H u n g a r i a n R e v i e w o f S p o r t s M e d i c i n e

Hungarian Review

of

Sports Medicine

52. évfolyam 2. szám (2011/2) HU ISSN 0209-682X

Tartalomjegyzék Contents Gyakorlati Sportorvoslás | Sport Medicine in Practice Jákó Péter: A sportorvoslás etikája Péter Jákó: Ethics of Sport Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Eredeti közlemények | Original articles Somogyi Péter, Berta Emese: D-vitamin szerepe a klinikumban Péter Somogyi, Emese Berta: The role of Vitamin D in the Clinical Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Pucsok József, Berta Emese: D vitamin-hormon József Pucsok, Emese Berta: Vitamin D Hormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Budavári Ágota: Az edző hatékonysága, magatartásának hatása a sportolóra Ágota Budavári: Coaches’ Effectiveness, Influence on their Athletes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Referátum | Review of Journal Articles Apor Péter: Tartós terhelés: szívkárosodás? Péter Apor: Endurance Strain: Cardial Damage? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Apor Péter: Veterán (master) sportolók fizikuma, egészsége Physical Condition and Health of Veteran (Master) Athletes (Compiled by Péter Apor) . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Beszámoló tanulmányútról | Conference Report Dobos József: Beszámoló az Ukrán Sporttraumatológiai, Térdsebészeti és Artroszkópos Társaság 2009. és 2010. évi kongresszusairól József Dobos: Report on the 2009 & 2010 Congresses of the Ukrainian Association of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Szerkesztői útmutató szerzőinknek | Editorial guidelines for authors . . . . . . . . . . . . 70

Impresszum Szerkesztőbizottság elnöke | Chairman of Editorial Board Pavlik Gábor Felelős szerkesztő | Editor in Chief Dobos József Szerkesztőbizottság | Editorial Board Farkas Anna Halasi Tamás Hidas Péter Jákó Péter Martos Éva Mikulán Rita Pavlik Attila Pucsok József Radák Zsolt Tanácsadó testület | Advisory Board Norbert Bachl (Ausztria / Austria) Frenkl Róbert † (Magyarország / Hungary) Daniel Fritschy (Svájc / Switzerland) Dusan Hamar (Szlovákia / Slovakia) Tihanyi József (Magyarország / Hungary) Jerzy Widuchowski (Lengyelország / Poland)

Borító fotó copyright / licence: © Sergey Kovalev / Shutterstock.com HU ISSN 0209-682X Kiadja a Magyar Sportorvos Társaság 1123 Budapest, Alkotás út 48. Kiadásért felel: Pavlik Gábor A borító és a címoldal a Krea-Fitt Kft. tervének felhasználásával készült. Tördelés, nyomdai előkészítés: S-Press Media Kft. Nyomdai munka: HVG Press Kft.

Gyakorlati Sportorvoslás | Sport medicine in practice

A SPORTORVOSLÁS ETIKÁJA ETHICS OF SPORTS MEDICINE

Jákó Péter Országos Sportegészségügyi Intézet

Összefoglalás

Bevezetés

A sportoló és a sportorvos kapcsolatát számos külső tényező befolyásolja. A klinikai orvoslásban az orvos döntéseit csak az általa kezelt beteg érdeke határozza meg. A sportorvos – keretorvos, vagy egyesületi orvos, sportorvosi hálózat orvosa – döntését egyéb érdekek befolyásolhatják, különösen akkor, ha függő helyzetben van. Az érdekek ütközése különféle lehet: más lehet az érdeke a sportoló edzőjének, egyesületi, vagy szövetségi vezetőjének, állami sportszervezet, vagy nemzeti olimpiai bizottság képviselőjének, mint a sportolónak. Konfliktust jelenthet, ha a sportoló eredményességének érdekében olyan eszközöket, módszereket kívánnak alkalmazni, ami egészségét veszélyezteti. További konfliktusa forrása gyakran az, ha sérülést, betegséget követően a sportoló edzése, vagy versenyeztetése nem egészségi állapotának megfelelően történik. Vitára adhat okot, ha valamilyen kóros állapot miatt annak eldöntése szükséges sportolhat-e egyáltalán a sportoló. Kényes kérdés az orvosi titoktartás, különösen akkor, ha elit sportolóról van szó. A sportoló és orvosa bizalmi viszonya megköveteli, hogy az orvos a sportoló állapotáról szóló információkat mind a média, mind a szakvezetés felé körültekintően kezelje. A sportorvoslás terén jelentkező etikai problémák jelentőségét mutatja, hogy számos nemzeti és nemzetközi testület dolgozott ki sportorvosi etikai kódexet. Az ezekkel foglalkozó közlemények hangsúlyozták, hogy figyelembe kell venni a sport sajátosságait, valamint nemzeti, kulturális, gazdasági különbségeket. A sportorvosi etika kódexét leginkább sportorvos társaságok dolgozták ki, ez a Magyar Sportorvos Társaság számára is kihívást jelent.

Az orvosi etika általános szabályai vonatkoznak minden orvosra, így a sportorvosokra is. Ez axióma szerűen fogadható el, azonban ennek a tételnek az elfogadása nem mond ellent annak, hogy a sport sajátos világa olyan környezetet teremt az ebben közreműködő orvos számára, amelyben nem mindig jelent eligazítást az orvosi etika szabálya. A Magyar Orvosi Kamara 2011. szeptember 24-én fogadta el etikai kódexét, amely 2012 január 1-én fog életbe lépni (11). Az etikai kódex meghatározza az alapelveket: ➢➢ az élet és az emberi méltóság tisztelete; ➢➢ mindig jót tenni a betegeknek és nem ártani; ➢➢ egyenjogúság és kölcsönös bizalom orvos-beteg és orvos-orvos kapcsolatában; ➢➢ a beteg autonómiájának tisztelete; ➢➢ az igazságosság;a betegek fokozott védelme.

Kulcsszavak: etika, sportorvos, érdekek ütközése, titoktartás, etikai kód

Sportorvosi Szemle | 2011  52. évfolyam, 2. szám

41


Salus Ægroti…

Summary The relation between the athletes and sports physicians is influenced by many external factors. In the clinical medicine the decisions of the doctors are determined only by the interest of the patients. The decision of the sports physicians – team or club doctors, doctors of the sportmedical services – can be influenced by other interests, especially if they are in a dependent position. The conflict of interests may be different: the interest of the coach, or leaders of the club, the national federation, or the national Olympic Committee, or governmental bodies can be different than the athletes’. It leads also to a conflict if to improve the performance of the athlete the leaders wish to apply health dangering methods or implements. A further frequent source of the conflicts if following a disease or injury the timing of the returnto play does not meet to the cluinical state of the athletes. A further discussed question the eligibility with an identified abnormality. The confidentiality and privacy is a delicate matter, especially in the case of elite athlets. The confidential relation between the athlete and doctor demands a prudent handling of all medical informations both to the media and to the management. The significance of the ethical problems in the sports medicine is well demonstrated by the numerous ethical code published by national and international bodies. The publications dealt with them emphasized that the sportmedical code has to take into consideration the characteristics of the sport and national, cultural, economical features.The medical code of sport was elaborated mainly by sportmedical societies and this is a great challenge for the Hungarian Society of Sports Medicine. Key words: ethics, sport physician, conflict of interests, confidentiality, ethical code Ugyancsak pontokba szedve megtalálhatóak az orvosi hivatás alapvető törvényei: ➢➢ az emberi élet tisztelete és védelme; ➢➢ salus ægroti suprema lex esto; ➢➢ az emberi élet a legnagyobb érték, amitől a többi érték függ; ➢➢ az orvosi hivatás célja az emberi élet védelme a fogantatástól a halálig. Az alapelvekben leírtak vélhetően minden orvos számára evidenciát jelentenek, a sportorvos számára csupán a következetesen használt „beteg” kifejezés jelzi a medicina – egyébként természetes és

42

történelmileg kialakult – sztereotípiáját, a sportorvos ugyanis többnyire nem „beteggel”, hanem egészséges sportolóval áll kapcsolatban. Hozzátenném, hogy a megelőzés, egészséges életmód egyre intenzívebb propagálásakor az orvos tevékenységét egyre inkább a „még egészségesek” körében kellene, hogy kifejtse. Ezen a nem csupán szemantikai, hanem szemléleti kérdésen túlmenően a betegekkel foglalkozó orvos és a sportorvos paciensével kapcsolatos attitűdjében egyéb, ennél kifejezettebb különbségek is kimutathatóak.

A betegeket kezelő klinikus tevékenységét valóban csak a beteg érdeke irányítja (ez persze ebben a viszonylatban sem teljesen igaz, hiszen jól tudjuk, hogy számos külső – elsősorban anyagi – körülmény határolja be az orvos beteg érdekében kifejtett aktivitását). Mindazonáltal optimális esetben döntéseiben egyetlen tényezőt kell figyelembe vennie: amit a beteg érdeke diktál. A sportorvos ezzel szemben tevékenysége során számos konfliktusforrással találkozik, amelyek mindegyike érdekellentéteket rejthet magába. Ilyen ellentétpárt alkothat az orvossportoló, orvos-sportoló családja, orvos-edző, orvos- sportvezető. Az orvos-sportoló viszonylatában, ha az orvosi etika vegytiszta szabályait tekintjük, az orvosnak például meg kellene akadályozni, az egészséget veszélyeztető nagy intenzitású, terjedelmű edzésterhelést; nem együttműködni a különféle bizonyítatlan hatású készítmények nyakló nélküli szedésében; tiltakozni nem teljesen egészséges állapotban való versenyzés ellen, stb. A gyakorlatban működő sportorvosok ismerik ezen elvek realizálásának korlátait. Az orvos-család viszonylatában főleg a gyermek, vagy serdülőkorban már élversenyzői követelményeknek kitett sportágak orvosai kerülhetnek konfliktusba a versenyző családjával. Számos szülő szeme előtt ugyanis csak a gyermek sportbéli sikeressége lebeg, amelyért semmiféle ár nem drága. Ha az orvos a gyermek/sportoló egészsége érdekében kíván fellépni, szembe találhatja magát a felbőszült mamával, vagy papával, akik foggalkörömmel küzdenek vélt igazukért. Orvos-edző páros ha harmonikusan tud együttműködni ez a sportoló sikerességét szolgálja. Ez azonban nem mindig van így, mert



nem ritkán az edző kompetenciájába való beavatkozásnak véli, ha például élettani paraméterek alapján az orvos edzésmódosítást javasolt, vagy a sportoló egészségi állapota miatt pihentetést ajánl. De konfliktust jelenthet az is, ha az orvostól nem megengedett eszközökkel várják el a teljesítőképesség fokozásában való közreműködést Orvos-sportvezető (ez lehet egyesületi, szövetségi, állami, stb.) kapcsolatában az orvos számára a legnagyobb nehézséget az jelenti, hogy ezen a szinten az elvárás – többnyire a sikeres nemzetközi szereplés – érdekében kifejtett nyomás sokkal erőteljesebb, az orvost egzisztenciálisan is veszélyeztetheti, ha ennek az elvárásnak etikai megfontolásokból nem tesz eleget. Melyek a leggyakoribb konfliktus források? Egészséget veszélyeztető módszerek alkalmazásának elvárása Az elmúlt négy évtizedben tanúi lehettünk annak, hogyan mérgezi meg a sportot a teljesítmény hajszolása, ami a teljesítőképesség fokozásához vezetett, minden eszközt igénybe véve. Sajnálatos, de be kell ismernünk, hogy ebben az orvosoknak nem kis szerepük volt. Kezdetben csupán a rehabilitáció meggyorsítása céljából, feltehetően jóindulatúan alkalmaztak a gyógyászatban már bevált készítményeket, s így került sor az anabolikus szteroidok kis dózisú alkalmazására. Mint a varázslóinas, egy szörnyet keltettek életre, amely felett elvesztették az uralmat és amely ma már megfékezhetetlenül uralja az élsport világát. A készítmények és módszerek egyre kifinomultabbak, ami egyértelműen bizonyítja,

hogy orvosok közreműködése nélkül „kreatív” alkalmazásuk ma is elképzelhetetlen lenne. A sportvezetés részéről igen korán jelentkezett az igény bevezetésükre, utalok a néhai NDK példájára, ahol állami szinten, szervezetten, orvosok közreműködésével nagyipari méretekben folyt a sportolók doppingolása. A gondolat a hazai sportvezetés számára sem volt teljesen idegen, de a gyakorlatban ezt végül is nem vezették be. 1976-ban Montrealban kérdezte meg tőlem egy magas beosztású sportvezető – az aranyérmek késése miatt pánik kezdett el uralkodni az olimpiai csapat vezetésében – hajlandó volnék-e a felkészítésben hasonló módszereket alkalmazni, mint a kelet-németek. Nemleges válaszomat elfogadta, de mint a későbbiekben kiderült, nem mindenki tudta az egyre erőteljesebb követelést megtagadni és a 80-as években, egészen az 1888-as olimpiáig, történtek is tétova kísérletek hazai szinten is államilag irányított doppingolásra. Érzésem szerint a sportorvosok mindmáig ki vannak téve hasonló – esetleg diszkrétebb – elvárásnak. Bizonyítják ezt az 1988-as doppingbotrányt követően 2004-ben megismétlődő többszörösen pozitív esetek. Sérülés/betegség utáni korai terhelés Sportolók sérülése, vagy betegsége miatt történő edzéskihagyás, illetve következményesen versenyeken – akár világversenyeken – való szereplés elmaradása, vagy az elvárt eredmény kockáztatása mindennapos vitára adhat okot orvos és edző, vagy szakvezető között. Az edzők jelentős hányada véli úgy, hogy a sportoló által elvégzett edzésmunka mennyisége és az eredmény között egyenes arányú összefüggés van és csak egy kisebbség tudja, hogy az edzésvezetés művészete a


nagyobb és kisebb terhelés illetve a pihentetés kellő arányának eltalálása, amely tervezhető tudományos alapon, élettani, vagy egyéb paraméterek segítségével, mégis inkább tekinthető az igazán kiemelkedő kvalitású edzők művészetének. Ebből következően a legtöbb edző csak fogcsikorgatva enged annak az orvosi javaslatnak, hogy a sportoló betegség, vagy sérülés miatt, illetve ezek lezajlását követően alkalmazott szakszerű rehabilitáció folyamán ne folytassa az előre megtervezett edzésprogramját. A sportorvoslásban szakmai érvek alapján kidolgozott ajánlások vannak arra vonatkozóan, hogy mikor térhet vissza a sportoló az edzéshez, versenyzéshez („return-to-play”), akár a gyakoribb belgyógyászati betegségek, akár sérülések után (4). További vitára adhat okot, hogy könnyebb sérülés okozta panaszok miatt adott helyi érzéstelenítés adása összeegyeztethető-e az orvosi etikával. Rutinos sportorvosok számos példát tudnak idézni arra vonatkozóan, amikor egy versenyző interkurrens betegség vagy kisebb sérülés miatt akár 7-10 napra is kihagyni kényszerült edzéseit, az ezt követő világversenyen mégis élete legjobb formáját mutatta. Nyilvánvaló, hogy a terhelés könnyítése segített az előzőleg túlhajtott szervezet regenerálódásban, akaratlanul is elősegítve formaidőzítését. A nem teljesen egészséges sportoló terhelésének nem csupán teljesítőképességet veszélyeztető hatása van, de komoly egészségkárosodásra is vezethet. Banális felső légúti vírus infekció, amely tüneteiről a laikus számára is jól felismerhető (torokfájás, nátha, köhögés, hőemelkedés) közben végzett edzés, vagy versenyzés következménye lehet a szívizom gyulladása, ami hosszabb ideig inaktivitásra kényszerítheti a sportolót, de akár komolyabb veszéllyel is járhat. A sportolás közben bekövetke-

43


zett halálesetek egy részének hátterében ez a kórkép mutatható ki. Ilyen esetekben tehát az orvos felelőssége messze meghaladja a sportbéli eredményesség problematikáját, ha megszegi az orvosi etika alapelvét (salus ægroti…) a gondjára bízott sportoló egészségét, vagy életét veszélyeztetheti. Ilyen esetekben tehát nem képzelhető el kompromisszum, akár presszió hatására, de a sportoló vélt érdekét figyelembe vevő hamisan értelmezett empátia alapján sem. Egészséget veszélyeztető kóros állapot esetén a versenysport engedélyezése Szinte nincs olyan szerv, vagy szervrendszer, amelyeknek bizonyos patológiás állapota nem lenne versenyszerű sportolást kizáró ok, amint azt részletesen tartalmazza a Sportegészségügyi Szakmai Kollégium 2005-ben kiadott irányelve (14). A kóros elváltozások megítélése a versenyzés szempontjából ma már jóval differenciáltabb, mint néhány évtizeddel ezelőtt. A sportorvosnak azt kell eldöntenie, hogy a diagnosztizált elváltozás veszélyezteti-e a sportoló vagy környezete egészségét/életét, bizonyos feltételek/kezelés mellett versenyezhet-e adott sportágban, vagy sem illetve versenysport esetén ellenjavallatot képez-e. A vélemény lehet az, hogy alkalmas/versenyezhet, vagy nem versenyezhet, illetve egyéni elbírálás alapján dönthető el a válasz. Míg például a zajló carditis egyértelműen versenyzési/sportolási tilalmat jelent, addig a szív és érrendszeri betegségek legnagyobb részében egyéni elbírálás alapján dönthető el lehetséges-e egyáltalán a versenyzés, vagy nem, illetve melyik sportágban nem és melyikben igen (1). A konfliktus sportorvos és sportoló, edző, vagy szakvezető között

44

akkor válhat élessé, ha a sportoló állapota teljes versenyzési tilalmat tesz szükségessé sportágában. A patológiás állapot többnyire nem a serdülő korcsoportban lévő versenyző esetében derül ki, hanem jóval később, esetleg már válogatott korában. Ez lehet akár azért, mert az alkalmassági vagy az időszakos vizsgálatok nem voltak kellően alaposak, de azért is mert az állapot a rutin sportorvosi vizsgálat alkalmával rejtve maradt és csak szofisztikáltabb eszközökkel deríthető ki, s előfordulhat az is, hogy csak a versenyző életkorának előre haladtával fejlődött ki. Ezekben az esetekben nem csak a versenyző anyagi egzisztenciája foroghat kockán eltiltás esetén, de a csapat vagy a szakszövetség eredményessége is veszélybe kerülhet. Ilyen esetekben igen nagy nyomás nehezedhet nem csupán a vizsgáló sportorvosra, de a sportegészségügyi rendszer további progresszív elemeire (megyei/fővárosi vezető főorvos, OSEI sportegészségügyi szakrendelésének vezető orvosa, OSEI főigazgató főorvos) is. Ez a presszió nem csupán a sport vonaláról, de az egészségügy felől is jelentkezhet, a szakmai hierarchiában magasan lévő szaktekintélyek részéről. Az elmúlt években bekövetkezett sajnálatos halálesetek arra intenek, hogy a sportorvos csak akkor jár el etikusan (ismét „salus ægroti…”), ha betartva a szakmai irányelveket ragaszkodik döntéséhez. Párhuzamos diagnózis / terápia Az egészségügy más területén sem ismeretlen az a beteg, aki orvostól-orvosig jár vélt vagy valós bajával kipróbálva nem csupán a diagnosztikus lehetőségek széles skáláját, de a terápia különböző lehetőségeit is. Sport vonatkozásában ezt leginkább sérülések, sportártalmak esetében tapasztalható,

amikor a sportoló a legkülönbözőbb képalkotó eljárások mellett a terápia tárházát is kimeríti. Ilyen esetekben természetesen az orvosi etika megkövetelné az orvostól, tisztázza, látta-e már más orvos ezen panaszok miatt a sportolót, milyen diagnózist állapított meg és milyen terápiát ajánlott. Ha ezzel egyetért leghelyesebb, ha visszairányítja az eredeti vizsgálatot végző orvoshoz, amennyiben nem, az etikus magatartás megkövetelné a kollégával történő konzultáció lehetőségének felajánlását, mind a sportoló, mind a másik orvos számára. Előfordulhat egyéb kóros állapot is, amelynek megítélése vitát válthat ki. A londoni olimpiát megelőzően derült fény egy olimpikon esetében kardiális rendellenességre. Az elváltozást illetően nem volt vita, annak megítélése azonban abból a szempontból, hogy versenyezhet-e a sportoló, különböző volt. Az igen alapos, a kórképet elemző konzílium alapján végül a sportolást lehetővé tévő álláspont kerekedett felül. A példa bizonyítja egyrészt azt, hogy vitás kérdésekben a szakmák (sportorvos, kardiológus, belgyógyász, stb.) közötti kollegiális véleménycsere, az érvek mérlegelése és csakis szakmai alapon történő döntés lehet etikailag elfogadható. Orvosi titoktartás Az orvosi etika megköveteli az orvos titoktartási kötelezettségét a sportoló irányában is. Az orvosi titoktartás ősrégi előírás, de privilégiuma az orvosnak is, amelyet a civilizált országokban törvény biztosít számára, a betegek védelmének érdekében. Elvileg helytelen tehát a sportoló egészségével összefüggő adatok, információk mások számára történő közlése, amelyek lehetnek bizalmas jellegűek, közreadásuk sértheti a sportoló érdekeit.



Már pedig az orvos csak ez utóbbit képviselheti („salus ægroti…”). A sportszervek (egyesület, szövetség, olimpiai bizottság, stb.) általában megkövetelik a sportoló egészségi állapotáról való tájékoztatást. A sportoló adhat is hivatalos felhatalmazást ilyen jellegű tájékoztatásra, azonban nem mindig kellően tájékozott mire adott felhatalmazást és az sem egyértelmű, az orvosi tájékoztatás milyen határig terjedhet ki. Voltaképpen ilyen esetekben az orvosnak a részletek mellőzésével csupán arról kell nyilatkoznia, meddig szükséges a sportoló pihentetése, mikor állítható edzésbe és milyen formában lesz terhelhető. Kritikus lehet a média tájékoztatása, amely csak a sportoló egyetértésével történhet, bizalmas információkat nem tartalmazhat, s az orvos semmiképpen nem válhat főszereplővé, önmagát reklámozva. A most lezajlott olimpiát követően is lehetett olvasni olyan riportokat a napi sajtóban, amelyben a nyilatkozó hangsúlyozta érdemeit aranyérmes sportolók felkészítésében. A sportorvosok számára az etika szabályainak ilyen durva megsértése elrettentő példa kell, hogy legyen. A leghelyesebb megoldásnak az látszik, ha az orvos a nyilvánosság tájékoztatását a sportolóra bízza és csak ha elkerülhetetlen – akkor is a sportoló írásbeli beleegyezésével – ad tájékoztatást a sportoló állapotáról (10). Irodalmi áttekintés – tanulmányok, állásfoglalások Sperryn 1980-ban publikált dolgozata (13) esetismertetésekkel színesítve írja le az orvos szerepét a sportban, szakmai vonatkozásait és a szakma el üzletesiedését, a csapatorvos több irá nyú lojalitási kötelezettségét, s mind ezek etikai relációit. Rávilágít arra, hogy a sportorvos helyzete igen

kényes, az etikai követelmények betartása esetén az egyik oldal tekinti ellenségének, míg ezek be nem tartása a másik oldal szemében teszi ellenséggé. A Brit Olimpiai Bizottság 2000ben adta ki állásfoglalását a sportolók egészségi állapotával összefüggő bizalmas információk etikus kezelésének fontosságáról (5). Hangsúlyozza, hogy az orvosi etikai kódex előírásainak betartása élvez prioritást bármi egyéb szemponttal szemben és felhívja a szakvezetők figyelmét ennek tiszteletben tartására. Hasonló problémát feszeget Anderson dolgozata (3), különös tekintettel azokra a sportorvosokra, akik valamilyen sportszervezettel szerződéses kapcsolatban állnak. Csak erős etikai kötelmek teszik lehetővé az orvos számára, hogy ellenálljon az edzők, vagy vezetők etikátlan követeléseinek. Dunn és mtsai történelmi hátterét is felvázolják ennek a problémának, kimutatva, hogy a sport és medicina konfliktusa az ókortól fogva fennáll, de ennek okai napjainkban számos tényezővel bővültek (6). Míg az ókorban csak két ellentétes cél állt egymással szemben – a sporté a győzelem, az orvosé az egészség védelme – két résztvevővel (orvos – sportoló), ma ez triáddá bővült (orvos – sportoló – csapat); hangsúlyossá vált a média szerepe az orvosi beavatkozások nyilvánosságra hozatalában, ez akár az orvos reklámozását is jelentheti, megjelent a dopping ennek összes etikai problémájával. Ahhoz, hogy a sportoló kezelése csakis a szakmailag legjobbnak ítélt módon történjék, az szükséges, hogy az orvos, az egészségügyi és a sporthatóságok a legkövetkezetesebben betartsák az etikai követelményeket. Dobos a Sportorvosi Szemlében fórumot kezdeményezett a titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos kérdésekről (8). Érdekessé tette, hogy


nyolc szerző különböző aspektusból (orvos, jogász, újságíró, sportvezető) fejtette ki egymással nem mindenben egyező véleményét. A Nemzetközi Sportorvos Társaság (FIMS) 2008-ban adta ki legutoljára etikai kódexét (7). Bevezetőjében kiemeli, hogy nem minden, ami legális morális is, és fordítva. Ezért a jog nem képes az orvosi etika minden részletét szabályozni, az etikának egyértelműen alapvető erkölcsi normákon kell nyugodnia. A FIMS kódex részletesen foglalkozik a sportoló-orvos viszonylattal, az edzéssel, versenyzéssel, betegségekkel, sérülésekkel kapcsolatban felmerülő etikai kérdésekkel. Taglalja az orvos viszonyát az egyesülethez, sportszervezetekhez, egyéb orvosi szakmák képviselőihez. Érinti a dopping és a kutatás problémakörét. Vezérlő motívuma, hogy bármilyen esetben elsődleges a sportoló egészségének védelme. 2009-ben adta ki a Nemzetközi Olimpiai Bizottság (NOB) orvosi kódexét (12). Ennek két fő fejezete foglalkozik a sportolók és azok kapcsolatával, akik egészségügyi ellátást biztosítanak illetve a sportolók egészségének védelmével. Kifejtett célja, biztosítani a legjobb orvosi ellátást a sportolók részére. Holm, McNamee és Pigozzi 2011ben megjelent dolgozatának konklúziója, hogy a sportorvoslás drámai fejlődése az elmúlt évtizedben szükségessé teszi a klasszikus etikai normák áttekintését, bővítését. A nemzeti és nemzetközi sportorvosi testületeknek nyilvánossá kell tenni mi az, ami csodálható, megengedhető és mi az, ami megengedhetetlen a sportorvoslásban. Ez elősegítené a legmagasabb színvonalú szakmai ellátás igényének kielégítését (9). Az American College of Sports Medicine (ACSM) 2012-ben kiadott etikai kódexe (2) igen pragmatikus összefoglalását adja a sportorvosok

45


számára támasztott etikai követelményeknek. Előírja a folyamatos továbbképzés kötelezettségét, a legmagasabb szakmai követelmények betartását, s akik ezt megszegik, a szakmai testületekből, így az ACSMből is kizárandók. Előírja a legszigorúbb tilalmat minden tiltott szer vagy eszköz alkalmazására. Az etikai követelmények megszegése esetén az ACSM vezető testületének (Board of Trustees) kétharmados többséggel kell határozatott hoznia a kizárásról. Áttekintve a már elfogadott sportorvosi etikai kódexeket megállapítható, hogy nemzetközi szervezetek mellett (FIMS, NOB) elsősorban nemzeti sportorvos társaságok dolgoztak ki etikai követelményeiket. Néhány példa: Swedish Society of Sports Medicine, American College of Sports Medicine, Australasian College of Sports Physicians, British Olympic Association, The Netherlands Association of Sports Medicine. Ezt a gondolatmenetet folytatva, valamint a sportorvosok védelmének érdekében, ajánlatosnak vélem, hogy a Magyar Sportorvos Társaság (MST) is dolgozza ki etikai kódexét, az általános etikai normákat követve, azonban a sport és a sajátos hazai körülmények figyelembe vételével. Néhány ajánlott szempont a Magyar Sportorvos Társaság etikai kódexének kidolgozásához ➢➢ Csak a sportoló egészségvédelmének szempontjai érvényesülhetnek, minden más megközelítés elvetendő (Salus ægroti suprema lex esto). ➢➢ Szakmai továbbképzési kötelezettség előírása. ➢➢ Szakmailag megalapozatlan beavatkozás kerülendő („best practice”).

46

➢➢ Kuruzslókkal/sarlatánokkal való minden kapcsolat kerülendő. ➢➢ A szakmai kompetencia határainak ismerete és betartása. ➢➢ Más szakvélemény („second medical opinion”) lehetőségének biztosítása. ➢➢ Sportolók azonos elbírálása, a sport hierarchiájában elfoglalt pozíciójuktól függetlenül. ➢➢ Doppinggal kapcsolatos szabályozás rigorózus betartása. ➢➢ Orvosi titoktartási kötelezettség betartása. ➢➢ Önreklámozás tilalma. ➢➢ Az etikai kódex megsértése esetén szankcionálás. Irodalom 36th Bethesda Conference. Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities. Journal of the American College of Cardiology, Vol 45, No 8 American College of Sports Medicine_Code of Ethics. www.acsm.org/join-acsm/ membership-resources/ code-of-ethics Anderson L.: Contractual obligations and the sharing of confidential health information in sport. J Med Ethics, 2008, 34, 10-15 A sportorvoslás alapjai. (Szerk. Jákó P), OSEI, Budapest, 2003 The British Olympic Association’s position statement on athlete confidentiality. Br J Sports Med 2000, 34, 71-72

Dunn W.R., George M., Churchill L., Spindler K.P.: Ethics in Sports Medicine. 2007,35, 840-844 FIMS: Code of Ethics. www.fims.org/ UV/general/code-of-ethics Fórum: Dobos J., Kolláth Gy., Zentai N., Jákó P., Rodics D., Nemes A., Simon E., Gallov R.: A titoktartási kötelezettséggel kapcsolatos etikai kérdésekről. Sportorvosi Szemle, 2007, 48, 167-175 Holm S., McNamee M.J., Pigozzi F.: Ethical practice and sports physician protection: a proposal. Br J Sports Med, 2011, 46, 1170-1173 Jákó P.: Érvényesek-e az etikai követelmények a sportegészségügyben? Sportorvosi Szemle, 2007, 48, 169-170 Magyar Orvosi Kamara Etikai Kódexe.www.mok.hu/ upload/mok/document/ MOK etikai kódexe Olympic Movement Medical Code. www.olympic.org/ medical-commission Sperryn O.N.: Ethics in sports medicine – the sport physician. Br J Sports Med, 1980, 14, 84-89 Sportorvosi alkalmassági és szűrővizsgálatok. Szakmai irányelv. Sportegészségügyi Szakmai Kollégium, Sportorvosi Szemle, 2005, 46. 119-179


Eredeti közlemények | Original articles

D-vitamin szerepe a klinikumban The role of Vitamin D in the Clinical Care

Somogyi Péter, BErta Emese Országos Sportegészségügyi Intézet, Mozgásszervi Rehabilitációs Osztály

Összefoglaló A D-vitamin jelentősége és sokoldalú klinikai vonatkozása ma már ismert és elfogadott tény. Az utóbbi években egyre több publikáció jelent meg, számos kutatás látott napvilágot, amely alapjában változtatott e témakörben korábbi ismereteinken. A magyarországi epidemiologiai adatok 50 év feletti nők körében tavasszal akár 70%-os D-vitaminhiányt is mutatnak. Számos kutatás és metaanalízis mutat rá, hogy a D-vitamin hiányában gyakrabban alakulnak ki bizonyos daganatos betegségek, kardiológiai betegségek, csökken az immunválasz, emelkedik a cukorbetegség rizikója, a depresszió, csökken a csonttömeg, gyengülnek az izmok, nő az eleséshajlam. A közlemény igyekszik a számos adat közül a lényeges téziseket a terjedelem adta keretek között a klinikusok számára érthetően és sokoldalúan megismertetni és felhívni a figyelmet a pótlás fontosságára. Kulcsszavak: D vitamin, D vitamin hiány, megelőzés


A D-vitamin epidemiologiája Magyarországon a D-vitamin hiányának felmérésére elsők között Horváth végzett vizsgálatot munkatársaival Somogy megyében idős szociális otthonban élő személyeknél, amelynek során a betegek 40%-ánál találtak D-vitamin hiányt (9). A normális tartományban levők nagy részének is az alsó tartományban voltak az értékei. Azóta a 25OH D-vitaminszint normál értékének alsó határát nemzetközileg is megemelték 75 nmol/l-ra, tehát, ha jelenleg meg-

47


Summary The importance and the versatility of the clinical implications of Vitamin D is a well-known and accepted fact today. In recent years several publications have been issued and numerous studies have been published that have fundamentally changed our previous knowledge on this subject. The Hungarian epidemiological data reveal an up to 70% Vitamin D deficiency among women over 50 in the spring. A number of studies and meta-analyses indicate that Vitamin D deficiency is more likely to foster the development of certain types of cancer, cardiac diseases, a decreased immune response, an increased risk of diabetes, depression, a decreased bone mass, the weakening of the muscles and an increased risk of fall. The publication aims at familiarizing clinicians with the most significant theses in a straightforward and versatile way as well as drawing attention to the importance of supplementation. Key words: vitamin D, vitamin D deficiency, prevention. mérnénk az eredmény becsülve is legalább 80-100% közötti D-vitaminhiányt mutatna. Fischer és Lakatos néhány évvel később – általuk definiált felső középosztálybeli – 65 év feletti budapesti nőket vizsgáltak. 42%uk D-vitamin szintje volt alacsonyabb és 19%-uké volt az alsó tartományban, továbbá minden ötödik nő szérum kalcium szintje is alacsonyabb volt (6). Bhattoa és munkatársai 319 postmenopauasas nőt vizsgáltak Debrecenben. Az akkori 50 nmol/l alatti 25OH-D-vitamin értéket – alsó mérési normál érték – 56,7 %-uknál mértek, ugyanakkor tavasszal ezt 71 %-osnak találták. Az alacsonyabb D-vitamin ellátottságú személyek körében a normális D-vitamin ellátottságú személyekhez képest alacsonyabbnak találták a csípőtáji ásványianyag tartalmat és a napi kalciumbevitelt is. Összegezve a postmenopausas személyek jelentős részét érinti D-vitamin hiány, alacsonyabb kalciumbevitel kö-

48

vetkezményes kalciumhiánnyal és megnövekedett csonttörési kockázattal, valamint a D-vitaminhiány okozta izomgyengeség. A napi bevitelt tekintve legcélravezetőbb az egyénre szabott bevitel meghatározása, amely a laborparaméterek, ezek közül is a 25-hidroxi-D-vitamin szint ismeretében történhet legpontosabban. Hazánkban a 60 év felettiek legalább 1/3-a D-vitamin hiányos, amely óvatos becslések szerint is több százezer embert érinthet. Az idős osteoporotikus és combnyaktörést szenvedett betegek kb. 50%-ában mutatható ki D vitaminhiány okozta szekunder hyperparathyreosis. Szövettani vizsgálatok szerint is legalább minden negyedik beteg érintett, a laboratóriumi vizsgálatok alapján a D-vitamin hiány csaknem 100%-os (13). Szintén szekunder hyperpara thyreosis mutatható ki különböző malabszorpciós szindrómákban, illetőleg antiepilepsziás gyógyszerek szedése következtében

valamint poszttranszplantációs betegekben. A szteroidot szedő betegek száma szintén több százezerre tehető, ennek jelentősége egyre nagyobb. Napjainkban új problémaként jelenik meg a biszfoszfonátok használata melletti elégtelen D-vitamin pótlás, ami a csonttörési kockázatcsökkentés kudarcát is eredményezheti. Ez utóbbi a költségviselő szempontjából sem mellékes kérdés, így mára jogszabály teszi kötelezővé minden esetben a basistherapia alkalmazását (a kalcium és D-vitamin pótlása kötelező bármilyen antireszorptív vagy anabolikus szer használata esetén). D-vitamin hiányra fokozott kockázatot jelentő állapotok: ➢➢ Osteomalacia, ➢➢ Osteoporosis, ➢➢ szekunder hyperparathyreosis, ➢➢ újszülöttkor (ha AP >500 U/L, illetve kilencéves korig >1000 U/L), ➢➢ malabszorpciós szindrómák, ➢➢ krónikus májbetegségek, ➢➢ krónikus vesebetegségek, ➢➢ bizonyos gyógyszerek tartós használata (például: retrovírus- és AIDS elleni szerek, antifungicid/ ketoconazol/glukokortikoid, cholestyramin, antikonvulzív hatású készítmények), ➢➢ graviditás és szoptatás, ➢➢ idősek többszörös elesése, ➢➢ túlsúly, ➢➢ emlő- es colontumor, ➢➢ hypertonia, ➢➢ krónikus szívelégtelenség, ➢➢ életmódjuk vagy betegségük miatt napsugárzást tartósan nem kapó egyének.



Csont- és izomrendszeri hatások: A vérben keringő 1,25(OH)2D3, vagyis a D-hormon legfontosabb szerepe a kalcium anyagcsere szabályozása. A D-vitamin közvetlenül csontsejtekre gyakorolt hatása rendkívül komplex, amely alapvetően az osteoblastokon és az osteoclastokon is érvényesül. A D-hormon növeli a RANKL men�nyiségét, ezen keresztül fokozza az osteoclastok érését. E mellett gátolja a kifejlett osteoblastok apoptózisát, fokozza a Cbfa1 és a BMP2,6 átíródását, gátolja az adipogenesist a PPAR gamma expresszióján valamint aktiválódásán keresztül, továbbá fokozza a csontképzést. A csont és izomrendszert célszerű egy egységként kezelni, mivel a Frost-féle mechanostatikus elmélet értelmében a csontra kifejtett erő csontképzést indukálhat. Sportélettani szempontból tehát egyértelműen szoros összefüggés van a fizikai aktivitás és a csonttömeg mennyisége között. Teniszezőknél ismert jelenség a csontdenzitás növekedés a domináns alkaron. Ugyanez a jelenség számos más sportág esetén is megfigyelhető és ami talán még fontosabb, hogy ennek ellenkezője is igaz, tehát az immobilizáció jelentős izom és csonttömeg vesztést eredményezhet. A modernkori űrutazások egyik legnagyobb problematikája a csont és izomrendszer atrófiája, ami a gravitáció megszűnése miatt az idő előre haladtával egyre nagyobb problémát jelent és ez még gyógyszeres prevenció mellett is megszabja az utazás maximális idejét. Az izomzat csökkenése azonban kihat a testegyensúlyra is, a járás és állás stabilitására, amely különösen idős korban komoly elesési kockázatot jelent.

A D-vitamin aktív formája serkenti az osteoblastok osztódását és differenciálódását, amely csontképzési folyamatokat indít be direkt módon. Az osteoclast prekurzorokra hatva azok számát csökkenti, így a reszorpcióra lassító hatást fejt ki. Mivel a D-vitamin receptorai számos szövetben megtalálhatók, nem meglepő, hogy az izomrendszerben D-vitamin hiánya esetén jellegzetes helyeken számolhatunk az izomerő gyengülésével. Különösen tartósan lakásukból ki nem mozduló személyek, bezárt helyeken tartózkodók körében gondoljunk D-vitamin hiányára és körükben megfigyelt proximális izomgyengeség – combizomzat – esetén feltétlen javasolt a kivizsgálás ilyen irányban. D-vitamint adva D-vitamin hiányos betegeknek csökkenthető az elesések száma, amelyben jelentős szerep jut az izomerő növelésének is. Nagyon lényeges azonban, hogy a törés és eleséscsökkentő hatás csak mintegy 800NE dózis felett mutattak összefüggést. D-vitamin hiányában az elesések száma is megnő mintegy 40%-kal, tehát mindkét irányban szoros korrelációt figyelhetünk meg (2). A D-vitamin hiánya gyermekkorban rachitist, felnőtt korban többnyire osteoporomalaciát eredményez. Tisztán osteomalaciát ritkán látunk, a legtöbb esetben a csontritkulás is megjelenik a szervetlen állomány csökkenése mellett. Sportélettani szempontból kiemelendők a monoton terhelések, a hormonhiány kialakulása, amelyek következményeként fáradásos csonttörések is létrejöhetnek. Ilyenkor az esetek jelentős részében D-vitamin hiánya is megfigyelhető a háttérben. Osteoporomalacia esetén a típusos csípőtáji, csigolyatest, csuk-


ló és proximális humerus törések mellett a bordatörések és a szeméremcsont törései is megjelenhetnek. A szeméremcsont törései a legtöbb esetben – nagy energiájú sérülést kizárva – D-vitamin hiány talaján alakulnak ki, vagy csontmetasztázis eredményeként, ami ezáltal differenciáldiagnosztikailag rendkívüli jelentőséggel bír. A D-vitamin adásával egyértelműen csökkenthető az izom atrofizáció. Stroke-on átesett betegek körében napi 1000 NE D-vitamin tartós alkalmazásával az izomrostok átmérőjét is képesek voltak növelni. Számos olyan egyszerűen megvalósítható és a napi gyakorlatban is alkalmazható teszt áll rendelkezésünkre, ami speciális műszerek nélkül is gyorsan képes gyors izomerő és koordináció felmérésre, viszonyításra. Ezeket elvégezve számos vizsgálatban igazolódott, hogy a D-vitamin hiányának a megszüntetése erősebb izomfunkciót és kevesebb elesést eredményez. Napi gyakorlatunk szempontjából megfontolandó ezen tesztek alkalmazása, mivel pénzbe nem kerülnek és bárhol bármikor elvégezhetők egy óra, vagy telefon segítségével. Immunrendszeri hatások Afrikából Európába bevándorlók körében gyakoribbnak találták az influenzát és TBC-t D-vitamin hiányos egyedek körében. Az eredmény nem meglepő, ha figyelembe vesszük, hogy a D-vitamin az immunrendszer több sejtvonalára is hat. Csökkenti azon gyulladásos citokinek felszabadulását, amelyek az osteoclastok aktiválódására hatnak. Megfigyelt tény az is, hogy immunmoduláns hatással bír az aktív D-vitamin for-

49


ma, amelynek eredményeként az immunszupresszív szerek használata csökkenthető. Idült gyulladásos kórképek és a napjainkban egyre növekvő számban megjelenő és túlélési időben is egyre sikeresebb szervtranszplantációk esetében az immunszupresszív kortikoszteroidokkal szemben gyakorlatilag számos ponton ellentétes hatással bír. Jelentőségét az is alátámasztja, hogy D-vitamin hiánya esetén számos autoimmun betegség – amely 1-es típusú helper lymphocyta mediálta – pl. gyulladásos bélbetegségek, szisztémás lupus erythematosus, 1-es típusú diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, sclerosis multiplex gyakorisága megnő (3). Hovatovább terhes nők esetében, akik elégtelen D-vitamin pótlást alkalmaznak, nagyobb számban figyelhető meg felnövő gyerekeikben 1-es típusú cukorbetegség kialakulása. A D-vitamin inzulinszekréciót befolyásoló szerepe tehát egyértelmű, állatkísérletekben már megerősítést is nyert, hogy nagyobb adag D-vitamin adagolásával csökkenthető a cukorbetegség kialakulása, ami humánoldalon óriási jelentőségű lehet. A fertőzésekkel szembeni védekező immunválaszt több ponton is fokozza, amely alapján nagyobb figyelmet kell szentelnünk ez irányban is a nagyfokú D-vitaminhiány megszüntetésének. Cardiovascularis hatások A D-vitamin autokrin- és parakrin hatásait valószínűsíti a car dio vas cu laris rendszerben a D-vitamin receptorának a jelenléte a szívizom sejtekben és a fibroblastokon ill. az 1-alfa-hidroxiláz valamint a

50

24-alfa-hidroxiláz jelenléte a szívizomban. Az aktív D-vitamin gyorsan, dózisfüggő módon serkenti a kalcium beáramlást a sejtekbe, feszültségfüggő kalcium csatornákon keresztül. A szívizomsejtek mellett hatással van a natriureticus peptid elválasztásra is. Klinikai vizsgálatban a D-vitamin-terápia csökkentette a vérnyomást, a plazma renin aktivitást, az angiotenzin II szintet és a myocardium hipertrófia mértékét is. Az aktivált D-vitamin befolyásolja az értónust, csökkentve a kalcium beáramlást az endothel sejtekbe. Alacsony D-vitaminszint esetén a stroke, a kongesztív szívelégtelenség és balkamra hipertrófia gyakoribb előfordulását figyelték meg. Akut myocardialis infarctust elszenvedett betegek körében a D-vitamin szintjét alacsonyabbnak találták a kontroll csoporthoz képest. A magas vérnyomás tekintetében fordított összefüggést vettek észre, tehát a D-vitaminhiányos betegek körében a vérnyomásértékeket magasabbnak találták (11). A kardiális hatások tekintetében kiemelendő a magasabb parathormonszint, amely közvetlen módon is hatással van negatív irányban a kardiális állapotra olyannyira, hogy tartós emelkedettsége komoly kockázati tényezőt jelent. Klinikai szempontból érdemes figyelnünk a kezelt páciens PTH értékét is, amelynek időnkénti monitorozásával a koleszterin- és trigliceridszinthez hasonlóan információt nyerhetünk a cardiovascularis események esetleges rizikójára is. Onkológiai vonatkozások Talán az egyik legnagyobb jelentőségű az a tény, hogy a D-vi-

tamin gátolja a tumorsejtek proliferációját és az, hogy fokozza differenciációjukat. Emlő, colon és prosztata karcinóma esetén megindítja az apoptózist, gátolja az angiogenezist. Hiányában gyakrabban alakulnak ki szervtranszplantációt követően is tumorok, így pl. Kaposi szarkóma, lymphoma, egyes rosszindulatú bőrdaganatok. Postmenopausaban lévő nőkben vizsgálva megfigyelték, hogy a napi 800 NE D-vitamin pótlásban részesülők körében az emlő- és vastagbél malignomák incidencia-csökkenésének köszönhetően jóval kevesebb rosszindulatú daganat fordult elő, mint a D-vitamin pótlásban nem részesülők körében. Egy nagy nemzetközi vizsgálatban mintegy 1000 colorectalis daganatban megbetegedett páciens túlélését elemezve megállapították, hogy a legmagasabb szérum 25(OH) D-vitamin szinttel rendelkezők körében szignifikánsan kisebb az összmortalitás és a colorectalis daganat okozta mortalitás a legalacsonyabb értékekkel bíró betegekhez képest. Tehát egyértelműen igazolódott, a D-vitaminszint optimális szinten tartásával növelhető a túlélés, ami figyelembe véve a D-vitamin pótlás csekély költségeit óriási jelentőséggel bírhat a jövőben (10, 12). Daganatos betegek esetében ma már kiemelt figyelmet kell, hogy kapjon a pótlása, illetve számos daganat esetén – pl. prosztata karcinóma – nagy adagban adott aktív változata olykor a kezelés szerves részét is képezheti. Megjegyzendő, hogy alacsony dózisú D-vitaminpótlás (napi 400 NE) esetén nem kaptak meggyőző eredményeket, számos ellentmondásos közlemény található az irodalomban. Ez érthető, ha figye-



lembe vesszük azt a tényt is, hogy a D-vitamin pótlására a legtöbb esetben ez a dózis elégtelen. Idegrendszeri vonatkozások Az idegrendszerben a D-vitamin szerepét az agyban az ideg- és gliasejtekben is jelenlevő D-vitamin receptor és mérhető CYP27B1 expresszió támasztja alá (5). A D-vitamin szerepe mára számos idegrendszeri betegség patomechanizmusában igazolódott. Bizonyított a szerepe schizophreniaban, sclerosis multiplexben és dementiaban. A D-vitaminhiány kóroki szerepe azonban számos más betegségben is felmerült (pl. Parkinson-kór, epilepszia, autizmus, stroke). Alacsony anyai prenatális D-vitamin-szint a schizophrenia fokozott kockázatával jár, illetve a téli-tavaszi születésűekben gyakoribb a schizophrenia a nyári-őszi születettekhez képest. A terhes anyák D-vitamin-pótlása csökkenti fiú gyermekeik körében a schizophrenia kockázatát (8). A fejlődéstani és immunológiai jellegű hatások mellett az idegrendszeri degeneratív betegségek kifejlődésében is igazolódott a D-hipovitaminózis kockázati szerepe. A kognitív teljesítmény romlása és a D-vitamin szint között szoros negatív korreláció áll fenn (14), illetve ezek alapján kapcsolat feltételezhető az Alzheimerkórban megfigyelhető idegsejt pusztulással is. A fentiek alapján a D-vitamin hiánya súlyos idegrendszeri eltérésekhez vezethet, megfelelő pótlásával számos betegség kialakulásának a kockázata csökkenthető. Elgondolkodtató,

hogy az igen gyakori és költséges kognitív betegségek jelentős része csekély költségű D-vitamin alkalmazásával megelőzhető lenne. A D-vitamin hiány népegészségügyi jelentősége A National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) adatai alapján (75 nmol/l normál érték mellett) a teljes lakosság csupán 25%-a rendelkezik megfelelő D-vitamin szinttel [71] és majdnem 10%-nál extrém súlyos a D-vitamin-hiány (<25 nmol/l) aránya (4). Hazai adatokat figyelembe véve nálunk sem sokkal jobb a helyzet, ha a tavaszi adatokat vesszük figyelembe. A D-vitamin-szint 15-20 ng/ ml-ról 30-40 ng/ml-re történő emelése, a rendelkezésre álló adatok alapján, a csípőtáji törések számát 26%-al, az 1-es típusú diabetes mellitus előfordulását 78%al, az összes daganat gyakoriságát 35%-al, az influenzás megbetegedések számát 90 %-al csökkentené. Ez a teljes mortalitást 7-10%-al mérsékelné és az átlagélettartam 2-3 évvel nőne (7). Ezeket az adatokat Magyarországra vetítve ez azt jelenti, hogy a teljes populáció D-vitamin-pótlásának 15 milliárd forintos költségével szemben az egészségügyi kiadások akár 250 milliárd forinttal is csökkenhetnének (15). A D-vitaminhiány kutatása hazai szinten az I. Belgyógyászati Klinikán indult meg elsőként. A Holló iskola tanítványai mára elérték, hogy a világon elsők között rendelkezünk közös szakmai konszenzus állásfoglalással a D-vitaminhiány kérdésében (15). Ennek azért van óriási jelentősége, mert


a tervek szerint a D-vitamin konferencia évenkénti megrendezése, és konszenzus megjelentetése aktuális információt tud szolgáltatni egyedülálló módon csaknem valamennyi társszakma bevonásával. A közlemény csaknem valamen�nyi pontjában figyelembe vette ezen ajánlásokat és utal is ezekre. Az ország számos pontján folynak ma már a témakörben kutatások, amik számos értékes adatot szolgáltatnak számunkra. Lakatos, Takács és Speer nevét külön ki kell emelnünk a sorból, akik a témakörben elsők között is maradandót alkottak. Irodalomjegyzék 1.

Bhattoa HP., Bettembuk P., Ganacharya S., Balogh Á.: Prevalence and seasonal variation of hypovitaminosis D and its relationship to bone metabolism in community dwelling postmenopausal Hungarian women. Osteoporos Int. 2004 Jun;15(6):447-51.

2.

Bischoff-Ferrari, H.A., E.J. Orav and B. DawsonHughes: Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med, 2006. 166(4): p. 424-430.

3.

Brown, S.J.: The role of vitamin D in multiple sclerosis. Ann Pharmacother, 2006. 40(6): p. 1158-1161

4.

Dawson-Hughes, B., R.P. Heaney, M.F. Holick

51


és mtsai.: Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int, 2005. 16(7): p. 713-716. 5.

Eyles, D.W., S. Smith, R. Kinobe és mtsai.: Distribution of the vitamin D receptor and 1 alphahydroxylase in human brain. J Chem Neuroanat, 2005. 29(1): p. 21-30.

6. Fischer M., Lakatos P.: A D-vitamin-ellátottság vizsgálata 65 év felettiek körében Ca és Csont 2000:1

52

7.

Grant, W.B., H.S. Cross, C.F. Garland és mtsai.: Estimated benefit of increased vitamin D status in reducing the economic burden of disease in western Europe. Prog Biophys Mol Biol, 2009. 99(2-3): p. 104-113.

8.

Harms, L.R., T.H. Burne, D.W. Eyles és mtsai.: Vitamin D and the brain. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2011. 25(4): p. 657-669

9.

Horváth Cs, Novothny Gy, Mészáros Sz, Lakatos P, Szűcs J. A.: D-vitaminhiány szerepe a gondozóintézetben ápolt betegek osteopeniájában. Ca és Csont 1998;1:S10-16

10. Jenab, M., H.B. Buenode-Mesquita, P. Ferrari és mtsai.: Association between pre-diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in European populations: a nested case-control study. BMJ, 2010. 340: p. b5500. 11. Kristal-Boneh, E., P. Froom, G. Harari és mtsai.: Association of calcitriol and blood pressure in normotensive men. Hypertension, 1997. 30(5): p. 1289-1294. 12. Lappe, J.M., D. Travers-Gustafson, K.M. Davies és mtsai.: Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr, 2007. 85(6): p. 1586-1591.

13. LeBoff MS, Kohlmeir L, Hurwitz S, Franklin J, Wright J, Glowacki J.: Occult vitamin D deficiency in postmenopausal US women with acute hip fracture. JAMA 1999;281:1505-11 14. Llewellyn, D.J., I.A. Lang, K.M. Langa és mtsai.: Vitamin D and risk of cognitive decline in elderly persons. Archives of Internal Medicine, 2010. 170(13): p. 1135-1141. 15. Takács I., Benkő I., Toldy E. és mtsai.: Hazai konszenzus a D-vitamin szerepéről a betegségek megelőzésében és kezelésében. Orv. Hetil. 10.1556/OH.2012.29410 2012. 153. suppl. 5-26

Levelezési cím: Dr. Somogyi Péter 1123 Budapest Alkotás u. 48. e-mail: [email protected] telefon: 06-1-4886100



D vitamin-hormon Vitamin D Hormone

Pucsok József, Berta Emese Országos Sportegészségügyi Intézet

Összefoglalás A D vitamin-hormon hiánya emberben az elégtelen táplálkozás és a bőrt érő ultraibolya sugárzás csökkenésével jöhet létre. A D vitaminhiányt gyermekkorban a rachitis és felnőtt korban az osteomalacia megjelenése jelzi. Az elméleti tanulmányok és a klinikai tapasztalatok bizonyították, hogy a csontbetegségeken kívül számos kórkép kialakulásában a D vitaminhiány szerepet játszhat. Receptorait több, mint 30 szövetben kimutatták. A VDR gén polimorfizmusai is ismerté váltak. A táplálkozással és a napozással összefüggő D vitaminpótlás mind a primer, mind a szekunder prevenció eszköze lehet. Kulcsszavak: D vitamin, D vitamin hiány, megelőzés, betegség Summary Insufficient level of vitamin D hormone can be due to malnutrition and lack of sunshine in human body. Traditionally characterised by rachitis in childhood and osteomalacia in adulthood, now it is proven by scientific studies and clinical experiences that except bone deformities, lack of vitamin D can be a factor in numerous other diseases. Vitamin D receptors were identified in more than 30 type of human tissues. VDR gene polymorphisms are also identified now. Supplementation of vitamin D by sunbathing and food can be an important tool in primary and secondary prevention. Key words: vitamin D, vitamin D deficiency, prevention, illness


Emberben a D vitamin hiányát elégtelen táplálkozás vagy a bőr ultraibolya fénnyel történő sugárzás hiánya vagy mindkettő okozhatja. A XIX. században Európa és az USA ipari centrumaiban a D vitaminhiányból adódó rachitis a lakosság jelentős részét sújtotta. Néhány nagyvárosban járványszerű méreteket öltött. Edward Mellanby 1920-ban csukamájolaj adásával megvalósítja a rachitis oki kezelését. 1936-ban Adolf Winthaus német vegyész ergoszterinből ultraibolya sugárzás hatására előállította a D vitamint. Ugyanebben az évben csukamájolajból is izolálta a D vitamint. A felfedezéseknek köszönhetően a járványszerű D vitaminhiány az egyes fejlett ipari országokban megszűnővé vált. Az utóbbi évtizedek kutatásainak köszönhetően jelentek meg olyan ismeretek, amelyek egyre meggyőzőbben bizonyítják, hogy az emberben valamennyi szervrendszerünk igényli

53


a D vitamin-hormon hatását és elégtelen ellátottság esetén számos betegség keletkezhet. Az ember D vitaminhoz (prehormon) részben táplálékkal jut, ez az ergokalciferol (D2), ami ergoszterinből képződik és főleg növények és állati eredetű tápanyagok tartalmazzák. A D3 vitamin (kolecalciferol) ultraibolyafény hatására a bőrben keletkezik 7-dehidro-koleszterinből. Ismeretes, hogy az endogén szintézis a vitaminokra nem jellemző, ami arra mutat, hogy a D vitamin hormonális természetű, mint hormon távolhatással rendelkezik, a receptorai a legtöbb sejtben, szövetben megtalálhatók. A 7-dehidrokoleszterin a Nap UVB sugarainak hatására D3-previtaminná alakul. A májban a D3 previtamin 25-s szénatomja aktiválódik és kialakul a 25(OH)-D3, a 25-hidroxikolekalciferol. A D3 vitamin végleges aktivációja a vesében történik az úgynevezett 1-alfa-hidroxiláz enzim hatására és így keletkezik az aktív D vitamin, az 1-25(OH)2-D3, az 1-25-dihidroxilkolekalciferol-a kalcitriol. Az aktív D3 vitamin lebontását a mitokondriális eredetű 24-hidroxiláz enzim végzi. Az aktív D vitamin-hormon ellátottság világszerte problematikus. Számos betegség, szív és érrendszeri, hirtelen szívhalál, magas vérnyomás, érelmeszesedés, kalcium anyagcserezavarok, neuropszichiátriai kórképek, autoimmun betegségek, stb. kialakulásában a D vitaminnak szerepe van (11, 12, 17). Jelentős nemzetközi tudományos fórumokon, konszenzus konferenciákon egyre többet foglalkoznak a D vitamin hiányának és ellátottságának problémájával. Természetesen adódik a kérdés, hogy Magyarországon milyen dózis ajánlható preventív céllal, és betegségek ese-

54

tén. A hazai és nemzetközi vélemények szerinti megfelelő dózis mellett kialakulhat-e intoxikáció? A D vitamin tartalmú gyógyszerek mellett foglalkozni kell a D vitamin tartalmú élelmiszerek hazai fejlesztésével és előállításával is. A D vitaminellátottság illetve hiány világszerte probléma, Magyarországon a 65 év felettiek D vitamin hiányát 70%-ra becsülik. D vitaminhiány kialakulhat a célsejtekben bekövetkező receptorszám és érzékenység csökkenése miatt, továbbá a felszívódás elégtelenségéből és a vese aktiváló kapacitásának csökkenéséből. A következmények súlyosak, fokozott súlyvesztés, izomerő csökkenés, neuronapoptózis, immunfunkciók zavara és a kalcium anyagcsere elégtelensége (5, 14). Az emberi szervezetnek napi 4000 NE D3 vitaminra van szüksége. A régi ajánlás 100 NE volt, amely egyenlő egy teáskanál csukamájolajjal. Az átlagos magyar táplálkozás napi 80 NE biztosít, a hiányzó mennyiség a Nap ultraibolya sugárzására keletkezik. A nyári napsugárzásnál a hiányzó mennyiség pótlására a testfelületet érő 15 perces direkt napozás elegendő, télen nem elég. Az ultraibolya B hatására a D vitamint termelő képesség nem függ lineárisan a fény mennyiségétől. Nagyobb fény hatására D vitaminképzés csökken és a szervezet első védő vonalával megakadályozza a D vitamin intoxikáció kialakulását. Az elégtelen D vitamin ellátás miatt felmerül a kérdés, hogy a növényi eredetű tápanyagok közül olyan növényeket kellene elsősorban fogyasztani, aminek magasabb a D2 vitamin tartalma. Úgy tűnik, hogy Magyarországon a gombák UV sugárzásával fokozható a növény D2 vitamin

tartalma. Ebből következik, hogy a gomba tápanyag-összetétele és magasabb D vitamin tartalma a zöldségfélék közül egyedüli és UV sugárzás hatására a D vitamin mennyisége a gombákban tovább növelhető. Táplálkozási ajánlások közül a napi mennyiség pótlására a következő tápanyagok javasolhatók: tengeri halak (lazac, hering, angolna, makréla) valamint egyes rákfélék hetente kétszeri fogyasztása ajánlott. Hetente 6 darab tojás, időnként marhaborjúmáj ugyancsak ajánlott. A tejtermékek naponta, esetenként margarin és mindez kiegészíthető a magasabb D vitamin tartalmú zöldségek és gombafélék fogyasztásával. (16, 17) A D3 vitamin aktivált formája endokrin, parakrin és autokrin hatással rendelkezik. Receptorai a sejtfelszínen és sejtmag intracelluláris membránjain található. A receptorokhoz való kötődésben a D2 és a D3 vitamin között különbség van. A D2 vitamin kevésbé kötődik a receptorokhoz, stabilitása alacsonyabb és hatóideje is rövidebb. Ebből következik, hogy biológiai értéke illetve hatása kb. 33 %-kal alacsonyabb, mint a D3 vitaminé. A D vitamin a gének 3-5%-nak átíródását befolyásolja. Szabályozza a DNS átíródást és hírvivő RNS módosulását is. A D vitamin aktív formája átjut a sejtmembránon, a sejtmag receptoraihoz kötődik és a retinoid X faktorral dimert képez és nukleáris transzkripciós faktorként szerepel. A gének aktivációját szabályozza, módosítja a gének által kódolt fehérjék szintézisét. A cardiovascularis szövődmények fellépését azáltal hozza létre, hogy a D vitamin részt vesz a renin-angiotensin tengely szabályozásában, a renin gén expressziójának gátlása révén.



Az erek simaizmában illetve az endothelben is D vitamin receptorok találhatók, amelyeken keresztül gátolja az simaizom sejtek és az endothel proliferizációját. A D vitamin élettani hatásához számos hormon szabályozott működése szükséges: a parathormoné, az ösztrogéneké, trophormonoké és a csontanyagcserére ható egyéb nem hormonális eredetű növekedésű faktoroké (11, 17). Vitára ad okot, a D vitaminhiány és a napozás bőrgyógyászati kapcsolata. Számos tanulmány igazolta, hogy a bőrrákok incidenciája az UVB sugárzással korrerál. A melanoma kialakulásában a rövid idejű erőteljes sugárzásnak, illetve a gyermek és felnőttkori nagyfokú leégéseknek lehet szerepe. Kimutatták, hogy a melanomás betegek D vitamin szintje a betegség negyedik stádiumában szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a betegség első stádiumában. A bőrt érő UVB sugárzás hatása függ az öltözködési szokástól, a bőr pigmentáltságától, a bőr öregedésétől, a levegő szen�nyezettségétől, évszakoktól valamint a földrajzi viszonyoktól és természetesen a fényvédők használatától is. A téli hónapokban a napi 800-1000 IU D vitamin szükségletünk pótlás nélkül 2-3 hónap alatt kimerül. A pótlás megkezdése 20 nanogramm/ml plazmakoncentráció alatt indokolt. Psoriasisban a D vitamin kezelés pozitív hatásáról több tanulmány beszámolt (1, 2, 4, 15, 17). A bőrrák és a melanoma több éves kutatása eredményeként juthatott el az emberiség a D vitamin ellátottság elégtelenségének felismeréséhez. Érdekes kapcsolat tisztázódott a D vitaminhiány és az elhízás között. Több vizsgálat igazolta, hogy a D vitamin

befolyásolja az adipogenezist és az adipocyták érését, a zsírszövetben szintetizálódó különböző citokinek termelését. Az elhízott egyéneknél, mind a szubkután, mind a viscelaris zsír calcidiol tartalmában alacsonyabb szintet találtak a normál testsúlyú egyénekhez viszonyítva. A metabolikus szindróma kialakulása is fokozottabb mértékben jelentkezett. Az elhízottakban nagyobb D vitamin bevitellel lehet optimális calcidiol szintet elérni. A D vitamin a zsírszövetben raktározódik, és mind a bőrben képződő, mind a zsírszövetben raktározott D vitamin lassabban jut ki a keringésbe. Valószínűleg az elhízottak nehezebben tudják a D vitamint aktív hormonná alakítani (11, 17). Figyelmet kell fordítani a táplálékból felszívódó D vitamin sorsára azáltal, hogy alapvetően biztosítva van-e a vékonybélből való felszívódás fiziológiás mechanizmusa. Minden fertőzésben, gyulladásban vagy az emésztőnedvet termelő szervek betegségében, különböző emésztési zavaroknál a D vitamin felszívódás zavarával találkozhatunk. Az utóbbi években a máj idült kórképeiben jelentkező csontbetegségek mögött is D vitaminhiány fordult elő. Az osteoporosis és a fokozott csontreszorpció mellett különböző növekedési faktorok (pl. IGF1) csökkenését észlelték, számos gyulladáskeltő citokinek jelenlétével. A közleményekből megállapítható, hogy a gyulladásos bélbetegek jelentős része D vitaminhiányban vagy elégtelenségben szenved (6, 7, 8, 10, 16). D vitaminhiány esetén 4-5-ször magasabb a cardiovascularis mor biditás és 7-szer magasabb a cardi ovascularis mortalitás. Emelkedik a vérnyomás, közvetlen hatással van


az érfal simaizomzatára és jelentősen befolyásolja a pitvari natriureticus faktort (ANF) szintézisét. A D vitamin receptora a VDR, amelynek génjét az elmúlt évtized kutatása igazolta. Az aktív D vitamin receptorát több mint 30 szövetben írták le. A VDR gén számos polimorfizmusa vált ismertté. A polimorfizmusok egy bázis cserén alapuló (single nukleotid) változatai a VDR génnek. Elsőként BsmI-polimorfizmus vált ismerté. A BsmI-polimorfizmus több allél variációval rendelkezik, ami an�nyit jelent, hogy a VDR génben többféle genotípus előfordulhat. A genotípusok kapcsolatba hozhatók különböző betegségekkel, elsősorban a csontanyagcsere vonatkozásában. A FokI-polimorfizmus alléljei meghatározzák mind a receptor, mind pedig receptor fehérjék funkcióit. A legújabb kutatások szerint VDR gén polimorfizmusai kapcsolatba hozhatók egyéb endokrin szervek működésével pl. pancreas, mellékpajzsmirigy funkciós zavarokkal (4, 9, 11, 13). D vitamin-hormon élettanának megismerése a hormon hatásával kapcsolatos molekulár-genetikai vizsgálatok a jövőben lehetővé teszik, hogy jobban megismerjük a vitamin kiterjedt hatásmechanizmusát és hiány vagy a receptor funkció zavarából adódó betegségek megelőzését illetve gyógyítását. Irodalomjegyzék 1. Aschcroft DM, Po AL, Williams HC, Griffits CE. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in traeting chronic plaque psoriasis. BMJ 2000;320:963-7.

55


2.

3.

4.

Barna M, Bos JD, Kapsenberg ML, Snijdewnit FG. Effect of calcitriol on the production of T-cellderived cytokines in psoriasis. Br J Dermatol 1997;136:536-41. Brown AJ, Dusso A, Slatopolsky E. Vitamin D. Am J Physiol 1999;277:F157-F175 Carling T, Kindmark A, Hellman P, Holmberg L, Akerstrom G, Rastad J. Vitamin D receptor alleles b, a, and T: Risk factors for sporadic primary hyperparathyroidism (HPT) but not HPT of uremia or MEN 1. Biochem Biophys Res Commun 1997;231:329-32.

5. Fischer M, Lakatos P. A D-vitamin ellátottság vizsgálata 65 év felettiek körében. Ca és Csont 2000;3:22-4. 6. Froicu M, Weaver V, Wynn TA, McDowell MA, Welsh JE, Cantorna MT. A crucial role for tha vitamin D receptor in experimental inflammatory bowel diseases. Nol Endocrinol 2003;17:2386-92.

56

7.

Guanabens N, Pares A. Liver and bone. Arch Biochem Biophys 2010;503:84-94.

8.

Guanabens N, Pares A. Management of osteoporosis in liver disease. Clin Res Hepatol Gastroeenterol 2011;35:438-45

9.

Haussler MR, Whitfield GK, Haussler CA, Hsieh JC, Thompson PD, Selznick SH, et al. The nuclear vitamin D receptor: Biological and molecular regulatory properties revealed. J Bone Miner Res 1998;13:325-49.

10. Kawelke N, Bentmann A, Hackl N, Hager HD, Feick P, Geursen A, et al. Isoform of fibronectin mediates bone loss in patients with primary biliary cirrhosis by suppressing bone formation. J Bone Miner Res 2008;23:1278-86. 11. Lakatos P, Speer G. A D-vitamin biológiai és klinikai hatásai. Lege Artis Medicinae 2002;12:8-17. 12. Miller WL, Portale AA. Vitamin D 1α-hydroxylase. TEM 2000;11:315-9.

13. Morrison NA, Qi CJ, Akifumi T, Kelly PJ, Crofts L, Nguyen TV, et al.Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. Nature 1994;367:284-7. 14. Nagy Z, Speer G, Kiss L, Horváth C, Takács I, Földes J, et al. Az alfacalcidol szerepe a glükokortikoidkezelés okozta osteoporosis megelőzésében. Hároméves követéses vizsgálat. Ca és Csont 1998;1:S20-S24. 15. Smith EL, Pincus SH, Donovan L, Holick MF. A novel approach for the evaluation and treatment of psoriasis: Oral or topical use of 1,25 dihydroxyvitamin D3 can be a safe and effective therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1998;19:516-28. 16. Zöld É, Bodolay E, Zeher M, Barta Zs. A D-vitamin szerepe gastrointestinalis kórképekben. Lege Artis Medicinae 2012;22:337-44. 17. Konszenzus Konferencia a D-vitamin szerepéről. 2011.04.14-15. Eger Obesitologia Hungarica 2011;12 szuppl. 1:S1-520



Az edző hatékonysága, magatartásának hatása a sportolóra Coaches’ effectiveness, influence on their athletes

Budavári Ágota Országos Sportegészségügyi Intézet

Összefoglalás

Bevezetés

Az edzőkkel folytatott pszichológiai vizsgálatok az utóbbi két évtizedben indultak el. Az edző viselkedésének hatása egyértelműen kimutatható volt a sportolók önbecsülésére, önbizalmára, sportbeli örömére. Azok a sportolók motiváltabbak, magabiztosabbak voltak, akiknek az edzői több pozitív vis�szajelzést adtak tanítványaiknak, mint azok, akik nem kaptak ilyen edzői bíztatást. Ajánlatosnak látszik, hogy az edzők megtanuljanak – speciális tréning során – hatékonyan kommunikálni a játékosaikkal, hogy pozitív visszajelzésekkel elősegítsék a mozgástanulást, a motivációjukat erősítsék.

Az élsportoló eredményességének faktorait csaknem ötven éve vizsgálják a sportpszichológusok, de a legközelebbi munkatársának, az edzőnek a szerepét csak az utóbbi években kezdik felfedezni. Az edző-sportoló kapcsolatának minősége jóval nagyobb jelentőségű a sikerek elérésében, mint gondolnák a sportvezetők. Az elmúlt húsz évben az edzői eredményesség/hatékonyság mérése, fejlesztése került a pszichológusok érdeklődési körébe, bár

Kulcsszavak: edző, pszichológia, magatartás


57


Summary Research with professional sport coaches is rare in sport psychology compared to studies with athletes. Impact of a coaching intervention on athletes’ satisfaction, enjoyment, self-confidence and intrateam attraction and their perceptions of their coaches’ socioemotional behaviors – following Mallett and Coté (3) avaluation model. Researchers found that young athletes who beleieved that their coaches offered positive feedback from coaches, perceived themselves as more highly motivated and confident. The coaches have to learn how to effectively communicate with their players and provide a positive sport environment to maximize learning and athletic potential. Keywords: coach, psychology, behaviour a professzionális edzőkkel foglalkozó kutatás még most is jóval ritkább, mint a sportolókkal folytatott tapasztalatszerzés (Hesse, Lavallee 2010). Az edzők beavatkozásai, érzelmi, viselkedésbeli eltérései nagyban befolyásolják a rájuk bízott gyerek/sportoló fejlődését, önértékelését, elégedettségét, önbizalmát, sőt még a beilleszkedését a környezetükbe. A gyerek és ifjúsági sportolók nevelésében az edzői magatartásnak kiemelt jelentősége van, amit nem hangsúlyozunk eléggé, ezáltal nincsenek is tudatában. Az edzők érzelmi, szociális érettsége, viselkedésüket meghatározó értékrend, saját önbecsülésük, saját magukhoz való viszonyuk stb., mind jelentős tényező a rájuk bízott sportolók nevelésében. Sok kutató (2, 3, 6, 7) világosan igazolta, hogy az edző intervenciója, az edző szocio-emocionális viselkedése, pozitív visszajelzései határozzák meg a sportoló önbecsülését, elégedettségét magával, ami jelentősen kihat a további fejlődésére. Az edzőtől származó pozitív visszajelzésekre épül a fi-

58

atal ember önelfogadása, ezáltal a serdülő a magára találásának, önazonosságának a kialakításában játszik meghatározó szerepet. Az edző viszonyulása a sportolóhoz Pszichológiai szempontból az edző-sportoló „diádikus” kapcsolatának jelentősége, egymásra utaltsága csak a szülő-gyerek kapcsolathoz hasonlítható. Feladatköre szerint ő az, aki az elvárást képviseli, aki számokban kifejezhető teljesítményt vár el nevelő edzőként a gyerektől. De az is az ő feladata, hogy a gyerekkorban lévő sportolókkal megszerettesse a mozgást, a rendszeres testgyakorlást, sőt a versenyzést is. Tehát kétféle, szögesen ellentétes feladatot kell megoldania egyidejűleg ahhoz, hogy jó edzőnek tartsák. Fel kell készülnie arra, hogy a fiatalok, a gyerekek számára vonzóvá tegye a fizikai aktivitást, későbbiekben, az ifjúkorban egyre inkább teljesítmény centrikus munka végzését irányítsa. Sok edző a kettő közül csak az egyik

feladatkört vállalja, mert azt érzi magához közel állónak, és lesz a gyerek torna vezetője, vagy éppen az élsportban dolgozó edző. Az edző racionális módszertani megfontolások mentén dolgozik, alkotja meg az edzéstervet, aminek a végrehajtásától nem tekinthet el. A férfias szigort arra használja, hogy a célhoz vezető úton végigvezesse a sportolót, a szükséges munkát levezényelje sokszor kegyetlen szigorral. Az edzőnek figyelnie kell a sportoló-edző közötti kapcsolat minőségére, hiszen együttműködésük emocionális légköre tartja meg a gyereket a klubban, ez adja a kötődését, a bizalmat. Ezt nevezhetjük anyai gondoskodásnak, odafigyelésnek, törődésnek, ami minél fiatalabb a sportoló annál fontosabb számára. Az edzésmunka során kapott dicsérő, elismerő visszajelzés adja meg a sportolónak a megelégedettség élményét, biztonságát. A közös munka során a serdülő sportoló azonosítási mintát keres az edzőben. Olyan értékeket sajátít el, amelyekért érdemes küzdenie, amelyek bizonyos szabályok betartását kívánják meg tőle, pl. kitartóan kell dolgoznia, hogy az akadályokat legyőzze, elkötelezettnek kell lennie, hogy a kudarcot elviselje, ugyanakkor az ellenfeleit megbecsülje, tehát az edzőjétől kapott értékeket építi be saját értékrendszerébe. A feladatok végrehajtásának folyamatában, főleg az elakadáskor, váratlan kudarc esetén bíztatást, támaszt igényel azoktól a szakemberektől, akik tőle a maximális erőfeszítést, koncentrációt várják el. Martine, Dale, Jackson (4) 2001-es vizsgálata szerint 58 %-ban az alapozza meg a sportolás pozitív élményét, ha az ifjú sportoló harmonikusnak érzi kapcsolatát az edzőjével, ha bízni tud benne, ha megértést tapasztal.



Optimális esetben az edzői feladat teljesítésében kétféle pedagógiai magatartás váltakozását látjuk: hol keményen racionális elvárásokat kell hangoztatnia, ahhoz, hogy a nehézségeket legyőzze a sportoló, más helyzetben meg engedékenyen megértést kell mutatnia. Gyakran tapasztaljuk, hogy a gyerekekkel foglalkozó edzők a serdülőkor elején 11-13 éves kor körül átadják tanítványaikat, az ún. „felnőtt” edzőknek, akiknek a stílusa, viszonyulása más lesz a sportolóhoz. Sokkal inkább a teljesítmény elvárás, a versenyeredmény elérése a cél, ehhez a sportág technikai tudásának átadása válik az edző feladatává. Tehát kettéválik az edzői ráhatás szerepköre, a dominánsan támogató, jutalmazó szerepre és a szigorú, követelő viszonyulást preferáló magatartásra. Úgy tűnik egyre kevesebb edző vállalkozik arra, hogy mindkét pedagógiai eszközzel éljen, hogy több rétegű legyen a kapcsolati ráhatása. Sajnálatosan megfeledkeznek arról, hogy a felnőtt sportolónak is szüksége van dicséretre, a kudarcok esetén támogatásra, bíztatásra – nemcsak szaktanácsra. Az ő céljuk jóval magasabb szintű eredmények elérésére, ami nagyobb erőfeszítést igényel tőlük – ezért várnak el differenciált viszonyulást az edzőtől, A sportoló-edző kapcsolat minősége rávetül a kommunikációjukra, a kapcsolat jellemzőjeként értékelhetjük. Kiderül belőle, hogy mennyire képesek egymás gondolatainak, tapasztalatainak a megbeszélésére. A kommunikáció két ember között több irányban zajlik, az un. egyirányú kommunikációban az edző instrukciókat ad, elvárásokat közvetít, amelyet jó esetben tanácsokkal egészíti ki, hogy a sportoló mit, hogyan csináljon a feladat végrehajtásakor (pl. mire figyeljen, hogyan módosítson bizonyos

mozdulatot). A legtöbb edző úgy érezheti, hogy beteljesíti a feladatát, ha jó edzéstervet ír és annak a napi lebontását diktálja, ellenőrzi. Jóval hatékonyabb a végzett munka, ha a sportoló irányából is érkezik információ hozzá (pl. milyen gyakorlat, mozgás elem végrehajtása milyen érzést, izomérzést keltett a sportolóban). Jóval bonyolultabb a kétirányú kommunikáció, amikor az edző meghallgatja a versenyző tapasztalatait, élményeit, és annak figyelembevételével alakítja az edzés adagot – tehát folyamatosan reagálnak egymásra. Az edző kommunikációs viselkedésének a befolyásolásakor gyakran tanácsoljuk, hogy kérdéseket fogalmazzon meg a sportolóhoz, hogy módot adjon arra, hogy elmondhassa személyes benyomásait. Megfelelő munkakapcsolatban, az edző a célkitűzéseket közösen alkotja meg a sportolóval és az elvárások kimondása mellett, a feladat végrehajtásához szükséges szakmai, lelki támogatást megadja. Munka közben éberen figyeli a sportoló jelzéseit (fáradtságát, unottságát, lelkesedését, megtorpanását), váratlan teljesítménybeli hullámvölgyeken átsegíti -, akkor nagy valószínűséggel célt érnek. Tehát a döntéseket nem egymaga hozza meg, hanem megbeszéli a tanítványával, sőt folyamatosan egyeztetik tapasztalataikat – akkor várhatóan a közös felelősségvállalással végigvitt munka meghozza gyümölcsét. Az edző szakmai felkészültségét most nem taglaljuk, egyértelműen korszerű ismeretekkel kell rendelkeznie. Edzői viselkedés tudatosításának tréningje A hatékony viselkedésre speciális tréning vezeti rá az edzőt, amely


során visszajelzéseket kap egy pártatlan, indulatilag semleges szakembertől. Megtudhatja, hogyan is reagált egy kritikus helyzetben, milyen érzéseket fejezett ki, hogyan kommunikált a tanítványával és mit értett meg a sportoló megjegyzéseiből stb. Tehát az edző működését figyeli meg egy pszichológus, aki regisztrálja az interakcióit, majd visszajelzi magatartásbeli jellegzetességeit az edzőnek, és megbeszélik kölcsönös benyomásaikat. Ebben a folyamatban az edző és a sportoló egymásra hatását, egy semleges szakértő megfigyelő regisztrálja, észrevételeit visszacsatolja számukra, sőt átbeszéli velük. Olyan önismerethez segíthetjük hozzá az edzőt, aminek révén saját személyiségében rejlő erőt tudatosan, tervezetten képes hasznosítani a pedagógiai munkájában. Megtanulja észrevenni a sportoló jelzéseit, hangulatait, ezáltal képes lesz disztingválni, melyik tanítványával milyen módon bánjon. Hogyan reagáljon kritikus helyzetekben, mikor lehet határozott, szigorú, milyen esetben támogató, empatikus. Legfontosabb átvilágítást érdemlő területek (5): ➢➢ hogyan érzékeli saját érzelmeit, indulatait ➢➢ saját viselkedését, fontos jelzésértékű gesztusait hogyan kontrollálja ➢➢ döntéseibe mennyire von bele mást ➢➢ sportolótól mennyiben fogad el módosítást ➢➢ hogyan épít kapcsolatot a sportolóval ➢➢ mikor érez bizalmat/bizalmatlanságot iránta

59


➢➢ elfogadó viselkedést milyen helyzetben tud mutatni, hogyan jelzi vissza ➢➢ elvárás- megértés közötti tengelyen hogyan mozog. Az elmúlt évtizedekben sport közegében végzett pszichológusi működésem hangsúlyos része volt az edzőkkel folytatott munka. Vis�szajelzést adtam megnyilvánulásaik hatásáról, ezáltal igyekeztem tudatosítani olyan megnyilvánulásaikat, amelyek spontán keletkeztek, de nagyobb megfontolást igényeltek volna. Az edzők jelentős része nem tudja egyenrangú partnerének tekinteni a sportolót, nem beszél meg vele fontos – közös munkájukat érintő – döntéseket. Ennek oka egyrészt az, hogy kímélje a gondjaitól a tanítványát (mint egy gyereket a szülő), másrészt saját tekintély pozícióját védje. Változóban van azonban a sportoló-edző kapcsolatának sémája. A professzionális sportoló és menedzsere, mint egy megrendelő vonja be az edzőt, az orvost, a pszichológust, a masszőrt, akiknek a szaktu-

60

dására igényt tart, a felkészítő munkába. Ebben a team felkészítésben a pszichológus koordinátor lehet, aki folyamatosan monitorozza szakemberek viselkedését, és kapcsolatuk harmóniáját igyekszik biztosítani.

5.

Irodalom: 1.

2.

4. Martine S.B. Dale G.A., Jackson A.W.: Youth coaching preferences of adolescent athletes and their parents. J. of Sport Behavior, 24.(2) 196-215. 2001.

Blom L.C., Watson J.C., Spadaro N.: The impact of a coaching intervention on the coach-Athlete dyad and athlete sport experience. Athletic insight.com/ Vol12Iss 3/ 2010 Jones R.L., Armour K.M, Potrac P. Constructing expert knowledge: A case studí of a top-level professional soccer coach. Sport, Education, and Society, 8, 213-229.

3. Mallett C, Cote J.: Beyond winning and losing. Guidelines for evaluating high performance coaches. Sport Psychologist, 20. 213-221. 2006.

Nakamura R.M.: The power of positive coaching. Sudbury, MA: Jones and Bartlett. 1996.

6. Smoll F.L., Smith R.E.: Educating youth sport coaches. An applied sport psychology perspective. In. J.M.Williams (ed), Applied sport psychology: Personal growth to peak performance (pp.36-57) Mountain View, CA: Mayfield 1993. 7. Smith R.E., Smoll F.L.: Coaching to coaches. Youth sport as a scientific and applied behavioral setting. Current Directions in Psychological Science, 6 (1), 16-21. 1997.


Folyóiratreferáló | review of Journal Articles

Tartós terhelés: szívkárosodás? endurance strain: cardial damage?

Apor Péter Semmelweis Egyetem Testnevelés és Sporttudományi Kara, Kineziológia Szak és Apor-Med BT

A „maraton-mítosz” szerint a tartós állóképességi edzést végzők – mint a hosszútávfutók – védettek a koronára betegségekkel, az infarktussal szemben. Fel-felmerül azonban, hogy a nem betegnek tudott sportolók extrém teljesítménye valóban nem károsítja(hatja)-e a szívizmot? Napjainkban e kérdést a szívizom károsodásának jelzésére specifikusnak ismert troponinok (I és T), az N-terminális agyi natriureticus fehérje (NT-proBNP), az ischemia-modified albumin szint (IMA), áramlás propagációs sebesség (Vp) mérésével, az echokardiográfiával (Doppler, szöveti echo, M-mód) és az MRI módszerekkel tanulmányozzák. A modell terhelés fél- vagy teljes (42,2 km, 130-180 perc alatt) maratoni táv lefutása, fél- vagy teljes Ironman távú triatlon (3,8 km úszás, 180 km kerékpározás, 42,2 km futás – folyamatosan) esetleg hegyi kerékpárfutam (pl. 95 km, 2340 m szintkülönbséggel) teljesítése, olykor magaslaton illetve hideg környezetben. A talált szérumszint-változások mértéke nem egybehangzó, bár 20-24 óra után minden esetben normalizálódást észleltek, olykor a szisztolés, leggyakrabban a diasztolés funkciókban napokig tartó csökkenést láttak, amelyek általában nem korreláltak a szérumszint változásokkal. Ezért tekintjük át az utóbbi évek közleményeit, amelyek végkicsengése többnyire azonos és egyezik a józan tapasztalatokkal: ha van is eltérés, az nem kórjelző, hanem az élettani alkalmazkodás valamilyen megnyilvánulása, persze egyedi esetekben bajt jelezhet. A felnőttek állóképességi terhelésének hatása a szívizom-specifikus biomarkerekre és a szívfunkciókra. A maratoni futás a troponin-I (cTnI) szintet megemelheti (a mérhetőség szintje alatti értékről) 0,09 ng/ml közelébe –


ez a szívizom károsodás jeleként elfogadott szint – vagy 0,5 ng/ml fölé is, amely az akut myocardialis infarktust jelzi a klinikumban. A troponin T (cTnT) esetében 0,03 és 0,5 ng/ ml a kórjelző határérték. A 16 év körüli gyakorlott távfutókon a 21 km-es táv után 2 – 4 órával következetesen emelkedett troponin szinteket mértek Tian és mtsai (18). Sokuknál, főleg a kevésbé edzetteken és mérsékeltebb aerob teljesítményűeken akár az infarktus-határ felett is, amelyek azonban 24 óra múlva normalizálódtak. A korábban terhelés során „troponin-pozitívnak” bizonyult húsz felnőtt (I:0,08-1,93, T:0,01-0,56 mikrog/l) egyórás, a ventilációs küszöbüknek megfelelő intenzitású és a 3 órás, 75 %-os intenzitású futása után fél – három órával marginális troponin-I emelkedést, azonos troponin-T szintet mutattak, de az NT-proBNP 9 illetve 30 ng/l-re emelkedett. A 3 órás szöveti Doppler echo és a delayed enhancement magnetic resonance-imaging kóros eltérés nem mutatott (13). Ugyancsak nem váltott ki az ötnapos hegyi kerékpárverseny eltérést az echon, a terheléses EKG-ban és a troponinT szintben, míg a proBNP 47-ről 75 pg/ml-re nőtt, amit a szerzők (6) az idősödéssel is összefüggő, reverzibilis, főként diasztolés funkcióromlásként értelmeztek. Másik vizsgálatban (12) 105, negyven év körüli, „egészséges” sportoló maratoni futása, 100 km-es futása és hegyi kerékpáros maraton versenye után 81 személynél mértek a normális küszöböt meghaladó proBNP emelkedést – legmagasabbat a 100 km futást követően: 200 ng/l-ra emelkedett a troponin I, 0,04 mikrog/l fölé 74 %-ukban, a troponin T 0,01 mikrog/l érték fölé 47 %-ukban nőtt, de nem volt korreláció a szintek között, csak a terhelés idejével korrelált a BNP. A biomarkerek emelkedését élettani jelenségnek tartják, amely nem volt következetesen jelen a személyeken, a szerepük sejtvédő és növekedést szabályozó hatás lehet. A

61


2004-es Londoni maraton 14 futóján a befutáskor, majd egy és huszonnégy óra múlva a korai és késői telődést tükröző E/A arány 1,82-ről 1,32-re, az áramlási sebesség (Vp) 67,5ről 60,2 cm/mp-re csökkent, a proBNP pedig 21,6-ról 47,18 pg/l-re emelkedett, mindez a diasztolés telődés zavarára utalva. A troponin T kilenc személyen emelkedett 0,023 – 0,37 mikrog/l közötti értékre, az IMA viszont csökkent 63,7-ről 44,9 Um/l-re, nem korrelálva a többi mutatóval. A szerzők interpretációja szerint szívizom ischaemia nem volt, a többi biomarker változás egyéb okból történhet. Lippi és munkatársai (8, 9) 35 nem edzett személy és 50 kerékpáros nagy terhelése után 12 – 24 órával a vázizom eredetű enzimek emelkedése mellett nem láttak troponin T változást, míg az IMA a sportolók felénél meghaladta a normál szintet (a nem sportolókon csak 7 %-nál), a proBNP pedig alacsonyabb volt a sportolók szérumában. A következtetésük az, hogy a vázizmot erősen igénybe vevő terhelés nem okozta a szívizom súlyos vagy változtathatatlan károsodását. Az IMA emelkedését tartják a terhelés mértékét jelző mutatónak, ezért felvetik, hogy az IMA-emelkedést kiváltó „küszöb”-terhelést is mérni kellene az albumin szinttel együtt, a potenciális szívbetegek terhelhetősége megállapításakor. Egy 95 km-es hegyi kerékpárverseny után, amely alatt az oxigén parciális nyomása többször változott, a troponin T szintje nem haladta meg az infarktus-küszöböt (0,5 mikrog/l), de a vázizom eredetű enzimaktivitások és a plazma urea jelentősen megnőtt. A szerzők (11) szerint szubklinikus szívizom károsodást váltott ki az amatőr kerékpározókon a számukra szokatlanul hatalmas igénybevétel. Shave és mtsai (16) nyolc triatlonosa normoxiás és hypoxiás (15% belélegzett oxigén) miliőben kerékpározott 50-50 mérföldet. Az echo mutatókban nem volt változás, míg a troponin T egy személyen emelkedett a normoxiás terhelést követően, a hypoxiás terhelés során nem. Ugyanez a munkacsoport (15) nulla valamint plusz 19 fokon végeztetett 100 mérföld kerékpározást nyolc edzett sportolóval. Csak a szobahőmérsékleten végzett terhelés után látták az E/A arány csökkenését, és két személyen a troponin T emelkedését 0,012 illetve 0,034 mikrog/l-re, de az eltérések nem látszottak összefüggeni. A félórás, 15 fokos lejtőn lefelé futás – amely igen nagyfokú tartós izomlázat okoz – a vázizom eredetű enzimek nagyfokú emelkedését váltotta ki, de a scpecifikus troponinok szintje nem emelkedett számottevően (17). A troponinok harmadik generációs meghatározását javasolják annak elkülönítésére, hogy a terhelés csak a vázizmot vagy a szívizmot is igénybe veszi-e. Egy 90-120 órán át csaknem folyamatos verseny (a kaliforniai Adrenalin Rush Adventure Race) után az echo-n a frakcionális rövidülés csökkenése 39,6-ról 32,2 %-ra, az E hullám lassulása 133-ról 160 msec-ra a kamraméretek és a teljes ellenállás változása nélkül jelezte a szisztolés és

62

a diasztolés funkció romlását, amit a pulzusszám növekedése kompenzált. A troponin I és a proBNP kismértékben emelkedett. Azt az érdekességet látták, hogy e cardialis változások azokon voltak kifejezettebbek, akik angiotenzinátalakító enzim (ACE) génje az intron-16 polimorfizmus tekintetében homozigóta (2). Jól edzett triatlonosok félironman távú versenye mindhárom terhelésmódja (1,9 km úszás, 90 km kerékpározás, 21,1 km futás) után és egy nap múlva, a bal kamra szisztolés funkciója csökkent, az E/A csak a futás után vált alacsonyabbá. A vázizom-enzimek szintje magasra nőtt, a troponin T a kilencből hat személyen nőtt meg átmenetileg. A szerzők enyhe szívkárosodásként és azzal járó szívműködés romlásnak interpretálták a mintegy ötórás igénybevétel után talált eltéréseket. (14). Négyórás, 132-141/perc pulzusszámmal teljesített kerékpározás után 15 és 120 perccel, valamint egy nap múlva az echo nem mutatott változást a szisztolés funkcióban: a vérnyomás/végszisztolés volumen 39 Hgmm/cm körüli értéket tartott, míg az E/A 1,82-ről 1,48-ra csökkent főleg a magas aerob kapacitású személyeken, de 24 óra után vis�szatért a diasztolés funkció az „előtte” értékre. A 16-ból csupán két személyen emelkedett átmenetileg kissé a troponin T (3). 51 sportoló 100 km-t futott 14 óra alatt, s ezt követően „sem a veseműködés, sem az elektrolit egyensúly, sem a váz- vagy szívizom nem sérült” (4). Konig (7) egy korábbi áttekintésben normális jelenségnek tartotta a szív-specifikus markerek emelkedését a nagy fizikai terhelés kapcsán. A troponin-pozitív betegeknek thrombocyta gátló szereket és heparint adnak, amely gyakorlatot a troponin-pozitív sportolók esetében káros tévedésnek minősítené. Összefoglalás: a néhány- vagy sokórás nagyintenzitású fizikai terhelések után órákon át szélesen szóródó gyakorisággal észlelnek troponin vagy proBNP emelkedést, utóbbit olykor a diasztolés funkcióra utaló E/A arány csökkenésével együtt. Néhány vizsgálatban a szisztolés funkció is csökkent, a telődés zavarára utaló jel nélkül. Ilyen eltérések extrém terhelések, extrém külső körülmények (hypoxia, hideg) közepette sem tűnnek gyakoribbnak vagy nagyobb mértékűnek, a szív-markerek csak egyes esetekben haladták meg a klinikailag súlyos szívizom károsodás jeleként ismert szintet, klinikai jel vagy következmény nélkül. Néhány vizsgálat történt a jelenség reprodukálhatóságára vonatkozóan, negatív eredménnyel. A szív biomarkerek 24 órán belül – sokkal hamarabb, mint infarktus után – normalizálódtak. A terhelések kapcsán közismert vázizom enzimszint emelkedések és a szív-markerek változása között nem láttak kapcsolatot. A nagymértékű marker-emelkedést mutató maratont futó személyek 3 havi és 4 éves kísérése során nem lépett fel szívesemény. Nem találtunk adatot arra vonatkozóan, hogy a troponin vagy a BNP szintet „küszöb-jelzőként” próbálták volna felhasználni, vagyis a „károsodást még nem okozó” terhelés intenzitása/tartama definiálására alkalmazni.



Irodalom: 1. Apple F.S , Quist H.E., Otto A.P., etc: Release characteristics of cardiac biomarkers and ischemiamodified albumin as measured by the albumincobalt-binding test after a maraton race. Clin Chem 2002, 48, 1097-1100. 2. Ashley E.A., Kardos A., Jack E.S., etc: Angiotensin-converting enzyme genotype predicts cardiac and autonomic responses to prolonged exercise. J Am Coll Cardiol 2006, 48, 523-31. 3.

Dawson E.A., Shave R., George K., etc: Cardiac drift during prolonged exercise with echocardiographic evidence of reduced diastolic function of the heart. Eur. J Appl Physiol 2005, 94, 305-9.

4.

Gerth J., Ott U., Funfstuck R., etc: The effects of prolonged physical exercise on renal function, electrolyte balance and muscle cell breakdown. Clin Nephrol. 2002, 57, 425-31.

5.

Herrmann M., Scharrhag J., Miclea M., etc: Post-race kinetics of cardiac troponin T and I and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in marathon runners. Clin Chem 2003, 49, 831-4.

6.

Konig D., Schumacher Y.O., Heinrich L., etc: Myocardial stress after competitive exercise in professional road cyclists. Med Sci Sports Exerc 2003, 35, 1679-83.

7.

Konig D.: Exercise-induced increases in cardiac troponins and prothrombin markers. Med Sci Sports Exerc. 2003, 35, 444-8.

8. Lippi G., Brocco G., Salvagno G.L., etc: Highworkload endurance training may increase serum ischemia-modified albumin concentrations. Clin Chem Lab Med 2005, 43, 741-4. 9. Lippi G., Salvagno G.L., Montagna M., etc: Influence of physical exercise and relationship with biochemical variables of NT-pro-brain natriuretic peptide and ischemia modified albumin. Clin Chim Acta 2006, 367, 175-80. 10. Middleton N, Shave R, George K. etc: Novel application of flow propagation velocity and ischemiamodified albumin in analysis of postexercise cardiac function in man. Exp. Physiol. 2006, 91, 511-9.


11. Ortega FB, Ruiz JR, Gutierrez A, Castillo MJ: Extreme mountain bike challenges may induce sub-clinical myocardial damage. J Sports Med Phys. Fitness 2006, 46, 489-93. 12. Sharhag J., Herrmann M., Urhausen A., etc: Independent elevation of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiac troponins in endurance athletes after prolonged strenuous exercise. Am Heart J 2005, 150, 1128-34. 13. Scharhag J., Urhausen A., Schneider G., etc: Reproducibility and clinical significance of exercise-induced increases in cardiac troponins and N-terminal pro brain natriuretic peptide in endurance athletes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006, 13, 388-97. 14. Shave R., Dawson E., Whyte G., etc: Altered cardiac function and minimal cardiac damage during prolonged exercise. Med Sci Sports Exerc 2004, 36, 1098-1103. 15. Shave R., Dawson E., Whyte G., etc. The impact of prolonged exercise in a cold environment upon cardiac function. Med Sci Sports Exerc 2004, 36, 1522-7. 16. Shave R.E., Dawson E., Whyte G., etc: Effect of prolonged exercise in a hypoxic environment cardiac function and cardiac troponin T. Br J Sports Med 2004, 38, 86-8. 17. Shave R., Dawson E., Whyte G., etc: The cardiospecificity of the third-generation cTnT assay after exercise-induced muscle damage. Med Sc Sports Exerc 2002, 34, 651-4. 18.

Tian X., Nie J., Tong T.K. és mtsai: Changes in serum cardiac troponins following a 21-km run in junior male runners. J Sports Med Physical Fitness 2006, 46, 481-8.

Levelezés: dr. Apor Péter 1016, Budapest, Czakó u 9, E-mail: [email protected]

63


Veterán (master) sportolók fizikuma, egészsége Physical Condition and Health of Veteran (Master) Athletes

Apor Péter Semmelweis Egyetem Testnevelés és Sporttudományi Kara, Kineziológia Szak és Apor-Med BT

A frail és a failure to thrive (törékeny, hízni képtelen) inaktív idős személy a jól összeállított étkezés és testmozgás hatására sem gyarapodik súlyban és erőben. Az izomrostok atrófiája az ötvenes években kezdődik, a nyolcvanas évekre a rostok fele vész el, a motoros egységek hasonlóan – azonos mechanizmussal? – kevesbednek. A megmaradó rostok atrófiája nagyban függ a fizikai aktivitástól. A veterán súlyemelők és futók teljesítménye is romlani kezd a negyvenes éveiktől, a nyolcvanas éveikre a korábbinak a felére. Drámai a korábban inaktív, de sportolásba kezdett idősek funkcionális javulása, a teljesítmény romlását azonban nem lehet megállítani, csak fékezni. Age-related changes in the structure and function of skeletal muscle. Faulkner JA, Larkin LM, Claflin DR, Brooks SV: Clin Exper Pharmacol Physiol 2007, 34 (11), 1091-6. A veterán dobóatléták 40, 50, 60, 75 éves csoportjainak térd- és karfeszítő ereje e sorrendben csökken; a vastus laterális és intermedius valamint triceps brachii vastagsága a negyveneseknél a legnagyobb; az erőkifejtés sebessége a korral csökken, különösen a térdhajlításkor. Ezek az értékek azonban messze meghaladják a nem sportolókon mért adatokat.

64

Ojanen T, Rauhala T, Hakkinen K: Strength and power profiles of the lower and upper extremities in master throwers at different ages J Strength Cond Res 2007, 21 (1), 216-22. Oxidatív stressz 24 órás kerékpározás során. Az Idro Lake körüli verseny hat, 45 éve körüli résztvevője vérében a dROM teszttel a reaktív oxigén anyagcseretermékeket, a BAP teszttel a biológiai antioxidáns potenciált határozták meg. A reaktív oxigén termékek szintje az első 8 óra és a befutás idejében 122 illetve 168 % volt, 1 és 2 nappal utána 158 és 144 %-on voltak a kiindulási adathoz képest, és még 4 nappal befutás után is 114 %-os volt a szint. A biológiai antioxidánsok szintje a befutáskor 128%, 2 nappal utána 114%. Az oxidatív stressz tehát igen jelentős és elhúzódó volt, csak részben védte ki a szervezet. Három nappal a befutást követően a két teszteredmény igen jelentősen eltért az egyének között, amiben valószínűleg a táplálkozással felvett antioxidánsok mennyisége is fontos szerepet játszhat. (Martarelli, POMPEI 20099 Martarelli D, Pompei P: Oxidative stress and antioxidant changes during a 24-hours mountain bike endurance exercise in master athletes. J Sports Med Phys Fitness 2009, 49, (1), 122-7.



A sportteljesítmény alakulása a korral a nem-használat következménye is lehet. Úgy tartják, hogy a vágta-teljesítmény nagyobb mértékben romlik, mint az állóképességi. Rittweger, di Prampero és mtsai (2009) elemzése szerint a korosztályos világrekordok azt mutatják, hogy az állóképességi számokban nagyobb a romlás, mint a sprintszámokban. Ha a teljesítményhez szükséges energiát tekintjük, a csökkenés mértéke azonos a sprint és az állóképességi rekordokban. Azt még nem tudjuk, milyen szabályozás érvényesül az idősödéssel járó teljesítményromlásban. Rittweger J, di Prampero PE, Maffulli N, Narici MV: Sprint and enurance power and ageing: an analysis of master athletic world records. Proc Biol Sci 2009, 276 (1657): 683-9. A veterán úszók (50-90 évesek) hét életkori csoportjában a 200 méteres távokon a világbajnokság közben végzett sebesség – kartempó – tempóhossz elemzése szerint a karcsapások gyakorisága és a sebesség is a második valamint harmadik 50 méteren csökkent minden korosztályban 11 illetve 4 %-kal. A csapáshossz a legfiatalabbak 1,39 méteréről a legidősebbeken 0,84 méterre csökkent, a másodpercenként karcsapások száma a fiatalokon 0,67/mp-ről 0,48-ra csökkent a legidősebbeken. A karcsapás frekvencia 2,5-szer gyorsabban csökkent, mint az egy karcsapással megtett távolság. Gatta G., Benelli P, Ditroilo M: The decline of swimming performance with advancing age: a crosssectional study. J Strength Cond Res 2006, 20 (4), 932-8. A master maratonisták elérték-e fejlődésük határait? A New York City maraton 1980 és 2009 közötti időszak 20-65 évesek korosztályainak 10-10 legjobb futóinak idejét elemezték. A 64 feletti férfiak és a 44 feletti nők futásideje rövidült, eleinte a nőké nagyobb mértékben, de az utóbbi évtizedben a férfi-nő különbség a futásidőben már nem csökkent. A veteránok valószínűleg még nem érték el a fejleszthetőség határát egyik nemben sem. Lepers R, Cattagni Z: Do older athletes reach limits in their performance during marathon running? Age (Dordr) 2011, May 27 e-publ. Az ellenmozgásos felugró erő csökkenése testsúlyra számítva 495, 35 év feletti futón mérve a korral arányosan csökkent versenyző személyeken mindkét nemben és minden távon, (rövid- közép- hosszútáv). A hosszútávot futó nők száma kicsi volt a megítéléshez.


Michaelis I, Kwiet A, Gast U. et al: Decline of specific peak jumping power with age in master runners. J Musculkoskelet Neuronal Interact 2008, 8 (1), 64-71. A szív alkalmazkodása a rendszeres ed zéshez az időseken mindkét szívkamrát érinti. A színes Doppler megjelenítés mutatja az állóképesen edzetteken a nagyobb transzmitrális és transztricuspidalis Doppler indexet, a magasabb E (m) és E/A arányt mindkét kamra laterális falán, nagyobb a balkamra verőtérfogata, nagyobb mindkét kamra végdiasztolés volumene. Az erő-edzettek a vastagabb kamrafallal különböznek az állóképességiektől. A jobb kamra korai diasztolés funkcióját kedvezően javítja az előterhelés az állóképesen edzetteken. Andrea A, Caso P, Scarafile R et al: Biventricular myocardial adaptation to different training proctocols in competitive master athletes. Int J Cardiol 2007, 115 (3), 342-9. A hipertónia és a hipertrófiás cardiomyo pathia elkülönítése master sportolókon integrált M-mód/kétdimenziós echokardiográfiával, a magasság 2,7-es hatványára számított balkamra tömeg révén lehetséges. A bal kamra vastagsága és a végdiasztolés átmérői nagyobbak a veteránokon, mint az azonos korú, negyvenes éveikben lévő nem sportolókon, de jóval nagyobb a hipertóniásokon és még inkább a HCM-eseken. A bal kamra geometriája normális a veteránok 73 %-ánál, a többinél koncentrikus remodelling látható. A szisztolés funkció normális a mastereken, kissé csökkent a hipertóniásokon, nagyobb a HCM-eseken. A diasztolés funkció a hipertóniásokon és a HCM-eseken rosszabb. A csúcs töltési sebesség és verőtérfogat aránya a diasztolés funkció relatíve független jelzője (peak filling rate/stroke volumen) a normális bal kamra geometriájú hipertóniásokon nagyobb, mint a nem-normális kamrájúaké. A masterek kamrafala vékonyabb, kamraméreteik kisebbek, kamratömegük kisebb, mint a hipertóniásoké és a HCM-eseké. Az abnormális remodellingú sportolóknak is normális a szisztolés és diasztolés funkciójuk. Limongelli G., Verrengia M, Pacileo G et al: Left ventricular hypertrophy in Caucasian master athletes: Differences with hypertension and hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2006, 111 (1) 113-9. Galanti és mtsai (2009) a kóros szívkamra eltérést a fiziológiás alkalmazkodástól a szöveti doppler módszerrel különíti el. A Pulse Wave Tissue Doppler Imaging szerint 80 master sportoló valamint 80 hipertó-

65


niás, de (PW Doppler alapján) normális diasztolés funkciójú nem sportoló személy bal kamratömege azonos volt (134 g/m2). A diasztolés mutatók a sportolókon a normális sávban voltak (E, 94+/-3 cm/sec, E/E, 7,8 +/-2.1), a hipertóniásokon ezek a mutatók kívül estek a normál határokon: E, 7,2, E/E, 10,6. Egyszerű és gyors e módszer. Galanti G, Toncelli L, Del Furia F et al: Tissue doppler imaging can be useful to distinguish pathological from physiological left ventricular hypertrophy: a study in master athelets and mild hypertensive patients. Cardiovasc. Ultrasound 2009, 7, 48. Izomtömeg és erő, testösszetétel és az étkezés a master erősportolókon: az 52 és a 71,8 év átlagos életkorú, 22,8 éve erőedzést végző veteránok az azonos korú nem sportolókkal összevetve nagyobb zsírmentes testtömeggel, nagyobb erővel, nagyobb izomkeresztmetszetre eső (specifikus) erővel rendelkeznek. Ezt nem magyarázza az étkezés, csak a folyamatos erőedzés. Ballinen J, Oljanen T, Karavirta L et al: Muscle mass and strength, body composition and dietary intake in master strength athletes vs untrained men of different ages. J Sports Med Phys Fitness 2008, 48 (2), 190-6. A csontrendszer is tükrözi a fizikai aktivitást. A 65 éves futók (mérsékelt impakt) csontsűrűsége nagyobb a nem sportoló kontrollokéhoz képest, különösen a sarokcsonté, de a csípőtáji csontok, az intertrochantericus régió és a felső harmadban a radius is sűrűbb, mint az úszóké. Már a kis impaktú aktivitás is jótékony a csont-izom integritásra. Velez NF, Zhang A, Stone B et al: The effect of moderate impact exercise on skeletal integrity in master athletes. Osteoporosis Int 2008, 19 (10), 1457-64. A csont. 300 master futó tibiáján 33 – 94 évesek között minden életkorban a diaphysis corticalis területén (ArCt) a rezisztencia poláris momentuma (RPol) és a trabecularis bone mineral density (vBMD) tekintetében erősebb csontot igazolt a vágtázó, középtávfutó és hos�szútávfutó master sportolókon a nem versenyző 75 főnyi kontrollokkal szemben. A növekvő életkorral csökken a csontok ereje a master atlétákon is. A radius erő-jellemzői nem különböztek a sportolók és nem sportolók között. Wilks DC, Winwood K, Gilliver SF et al: Agedependency in bone mass and geometry: a pQTC study on male and female master sprinters, middle and long distance runners, race-walkers and sedentary people. J Musculoskelet Neuronal Interact 2009, 9(4), 236-46.

66

Wilks DC, Winwood K, Gilliver SF et al: Bone mass and geometry…Bone 2009, 45 (1), 91-7 E publ. A kerékpárosok csontállománya jelentősen gyengébb, mint a nem-sportolóké. 7 éves megfigyelés során gyorsabban csökkentek, egyharmadukon osteoporosisnak feleltek meg a DEXA-val mért értékek a gerinc és a combcsont nyakán. Súlyzós és egyéb, magas impaktú erőedzéssel kell ez ellen védekezni a sérülésveszélynek amúgy is kitett kerékpárosokon. Nichols JF, Rauch ML: Longitudinal changes in bone mineral density in male cyclists and nonathletes. J. Strength Cond. Res. 2011, 25 (3), 727-34. Erőedzéssel kiegészítve a sprint tréninget, az 57-78 éves vágtázók dinamikus lábereje, ugrás teljesítménye, a futás közbeni erőkifejtése javult 20 hetes edzésperiódus során. Az ugrásjavulás megegyezett az integrál EMG aktivitás növekedéssel, de az izometrikus és dinamikus erőnövekedést nem kísérte iEMG növekmény. Elsősorban a IIa rostok (gyors, anaerob) területe nőtt meg, a rosttípus és a nehézlánc izoform eloszlása nem változott, mint ahogy a combizomból vett izomrost kontraktilis sebessége és ereje sem. A hozzáadott erőedzés hatása elsősorban a rosthipertrófia volt. Cristea A, Korhonen MT, Hakkinen K et al: Effects of combined strength and sprint training on regulation of muscle contraction at the whole-muscle and singlefiber levels in elite master sprinters. Acta Physiol. (Oxford) 2008, 193 (3), 257-89. Az optimális edzésintenzitás a veteránokon a szubjektív nehézség-megítélés (20 fokú Borg-skála) és a pulzustartalék (maximális mínusz nyugalmi pulzusszám) alapján is lehetséges: az első ventilációs küszöbnél a RPE 12,4 és 12,7 a hatvan év feletti férfi és női futókon, a pulzustartalék 59,3 és 59,7 százalék, a második ventilációs küszöbnél az RPE 15,2 és 15,3, a pulzustartalék 79,5 és 80,5 százalék. Deruelle F, Nourry C, Mucci P et al: Optimal exercise intensity in trained elderly men and women. Int J Sports Med 2007, 28 (7), 612-6. A veteránok izomműködését egy erőedzés előtt és után hasonlították a fiatalokéhoz. A maximális térdfeszítő erő (257 illetve 345 N) egyaránt csökkent az edzés után 13-16 százalékkal. Az ugyanolyan terhelésű nem-maximális 10 perces kerékpározás során az oxigén felvétel kinetikája nem különbözött a két



csoport között: lassú komponens 231 illetve 214 ml/ perc, a tau-érték 25-28 mp volt. Fáradt állapotban a lassú komponens 12-25 %-kal nőtt, a tau 15-14 %-kal rövidült. Arra következtettek, hogy a kisebb erő ellenére a master sportolók ugyanolyan képességgel rendelkeznek egy adott intenzitású feladat elvégzésére, mint a fiatalok. Louis J, Hausswirth C, Biuzen F, Brisswalter J: Muscle strength and metabolism in master athletes. Int J Sports Med 2009, 30,(10), 754-9. Az erőedzés javítja a kerékpározás hatásfokát a veteránokon, míg a fiatalokon ez csak tendencia: háromhetes, összesen 9 alkalommal végzett 10x10, a maximális erő 70 százalékával végzett térdfeszítő edzés a masterseken 17,8 %-os feszítőerő növekedést hozott, a fiatalokon 5,9 %-nyit. A kerékpározás hatásfoka az időseken javult jelentősen. Louis J, Hausswirth C. Easthope C, Brisswalter J: Strength training improves cycling efficiency in master endurance athletes. Eur J Appl Physiol. 2011 Jun 3 A kontraszt edzés az előzetes edzettségtől függetlenül javítja a felugrásos teljesítményt a hatvan éve felettieken is: a nagy ellenállású és explozív erőgyakorlatok kombinálásával mind a master atléták, mind a nem versenyző, de aktív idősek felugrás-teljesítményei (squat jump, countermovement jump, ugyanez 15 mp alatt, depth jump) 16 hét alatt 6-17 százalékkal javultak. Kissé csökkent a testzsír, 16-21%-kal megnőtt az izomtömeg és keresztmetszet. Gonzáles-Ravé JM, Delgado M, Vaquero M et al: Changes in vertical jump height, anthropometric characteristics, and biochemical parameters after contrast training in master athletes and physically active older people. J Strength Cond Res 2011, 25 (7), 1866-78. A master futók 55 km-es versenye után az izomműködés mutatóinak romlása és az izomeredetű enzimek szintje a vérben ugyanúgy változott, mint a fiataloké, csak a regenerálódás volt lassúbb az időseken. A trail futás károsítja az izmot, időseken ezt el kell kerülni. Easthope CS, Hausswirth C, Louis J et al: Effects of a trail running competition on muscular performance and efficiency in well-trained young master athletes. Eur J Appl Physiol 2010, 110 (6), 1107-16. A motoros egységek csökkenése, a spinalis neuronfogyás okai az apoptózis, az inzulin-like növekedési hormon-1 (IGF-1) jelcsökkenése, a keringő


cytokinek magasabb koncentrációja, a fokozott oxidatív stressz. Az izomrostok száma és nagysága ezzel párhuzamosan csökken, s ez elkerülhetetlen még a master sportolókon is. Maga az öregedés a maximális neuromotor tüzelési frekvencia, az agonista izom beidegzése, az antagonisták koaktivációja, az erőtartás a gerincvelői gátló körök zavaraiban nyilvánul meg. Az erőedzés hatékonyan hat ezek ellen még a nyolcvanas éveinkben is, s ez könnyebbé teszi a mindennapi feladataink elvégzését is. Aagaard P, Suetta C, Caserotti P et al: Role of the nervous system in sarcopenia and muscle atrophy with aging: strength training as a countermeasure. Scand J Med Sci Sports 2010, 20 (1), 49-64. A versenyeredményesség és a versenyben való részvétel egy-egy korosztályon belül hasonló, mint a gyermekkorban, csak éppen fordított: míg gyermekkorban az évjáraton belül az idősebbek – az év első felében születettek – többnyire eredményesebbek a biológiai érettségük folytán, a master sportolókon az 5 évnyi csoportokon belül a legfiatalabbak részvétele nagyobb a versengésben mind úszásban, mind atlétikában, és a fiatalabbak gyakrabban állítanak fel új rekordokat (Medic és mtsai, 2009, 2011). Medic N. Young B, Medic D: Participation-related relative age-effects in Masters swimming: a 6-year retrospective longitudinal analysis. J. Sports Sci. 2011, 29, (1), 29-36; Medic N. Young BW, Starkes JL et al: Gender, age, and sport differences in relative age effects among US Masters swimming and track and field athletes. J. Sports Sci. 2009, 27, (14), 1535-44. Az izomműködés és a cardiorespiratoricus rendszer egy olimpiai távú triatlon versenyt követően 24 órával a master sportolókon azonos mértékben csökkent teljesítményt mutatott, mint a fiatalokon (akik erő- és spiroergometriás értékei természetesen magasabbak). A csúcs-oxigén felvétel 9,5%-kal csökkent a veteránokon és 5,6%-kal a fiatalokon. A második ventilációs küszöb csak az idősökön jelentkezett alacsonyabb sebességnél a verseny után. Nem változott a térdfeszítő erő és a futás hatásfok. A relatív megterhelés az időseken sem nagyobb, mint a fiatalokon egy triatlon verseny során. Sultana F, Abbiss CR, Louis J. et al: Age-related changes in cardio-respiratory responses and muscular performance following an Olympic triathlon in well-trained triathletes. Eur. J. Appl. Physiol. 2011 Aug 19 E-publ.

67

Beszámoló tanulmányútról | Conference report

Beszámoló az Ukrán Sport traumatológiai, Térdsebé szeti és Artroszkópos Társaság 2009. és 2010. évi kongresszusairól Report on the 2009 & 2010 Congresses of the Ukrainian Association of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy Dobos József Országos Sportegészségügyi Intézet, Sportsebészeti osztály

1980-s évek végétől, főleg az 1990-s években, de még a 2000-s években is számos kelet-európai, elsősorban orosz, lengyel és ukrán térd- illetve sportsebész kolléga kereste fel az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti osztályát ESSKA ösztöndíj illetve egyéni továbbképzés keretében, elsősorban artroszkópiát tanulni. Lengyel és orosz nyelvek ismerete révén szoros együttműködés, alkalmanként barátság alakult ki a kollégák és köztem. Ennek köszönhetően számos meghívást kapok ottani kongresszusokra előadóként illetve referátumok tartására, így a címben megjelölt két ukrán tudományos összejövetelre is meghívtak. 2009 október 22-23 között a Magyar Artroszkópos Társaság támogatásával (ezúton is köszönöm a hozzájárulást), 2010 október 7-8 között „saját hatáskörben” vettem részt a kongresszusokon. Mindkét alkalommal mind a hallgatók, mind az előadók között érthető módon jelentős többségben voltak az orosz illetve a szláv nyelvterületiek (ukrán, orosz, fehérorosz, lengyel, cseh, szlovák), de a Baltikum összes országából (észt, litván, lett) is jöttek kollégák, volt moldáv, üzbég, kazah, finn, osztrák és magyar előadó és résztvevő is. Ugyanakkor több neves, ismert nyugati sport(térd)sebész (többek között C. Nick van Dijk, Giuliano Cerulli, Gideon Mann, Robert Schabus, Paco Biosca) illetve ukrán származású, évek óta Olaszországban dolgozó (Con Elizabeta) kutató előadásának összefoglalóját is megtalálhattam az absztrakt füzetben. Közülük azonban nem mindenki jelent meg, egyes előadásokat munkatársaik tartottak.

68

Az előadások tartalma és formája, „megjelenése” között meglehetősen nagy volt a szórás, egyes intézetbeli előadások megállták volna helyüket rangos nyugati szimpóziumokon is, néhány nem. Sajnálatos módon a reggeli szekciók nagy késéssel kezdődtek, az előadók többsége jelentősen átlépte az időhatárokat (szláv sajátosság, hogy a jelentős pozíciójú előadókat nem illik az idő múlására emlékeztetni), így az üléselnökök nagyon nehéz helyzetben voltak. Ennek következtében az előadóteremben 1 kérdésen kívül érdemi szakmai vitára gyakorlatilag nem volt lehetőség, csak a szekciók közti kávészünetekben, szűk körben. A csúszások (vagy egyéb okok miatt?) egyes előadások nem a program szerinti szekciókban voltak megtartva. Ez a hallgatóságot általánosságban nem zavarta, mert példamutató módon minden alkalommal mindenki gyakorlatilag végigülte a teljes szekciót illetve napot. Az is megemlítendő és elismerendő tény, hogy röpke egy év alatt is igen jelentősen, látványosan nőtt a szervezettség illetve előadások színvonala. Viszont ambivalens érzés volt tancéllal átadott saját diáimat forrásmegjelölés nélkül látni korábbi tanulmányutas fiatal kolléga nagy elismerést kiváltó előadása közben. A kongresszusok előadásai érintették többek között a chondrocyta autotransplantációt, magas tibia osteotomia helyét a gonarthrosis kezelésében, LCA pótlást, komputer navigált LCA pótlást, graft Rigidfix-es és endobuttonos rögzítésének rövid távú ös�szehasonlítását, osteochondritis dissecans kezelését


Beszámoló Tanulmányútról | Conference Report

kijev



Budapest

Alusta Map data © 2012 Basarsoft, Google, GIS Innovatsia, DATA+, GeoBasis-DE/BKG (© 2009)

mozaik plasztikával, idült térdízületi belhártya gyulladás kezelését, térdkalács félficamot, izomsérüléseket labdarúgásban, növekedési hormonok és lökéshullám kezelés alkalmazását sportsérülések kezelésében, stb., stb. Váll-, csípő-, ugró- és csuklóízületi diagnosztikus és terápiás artroszkópiáról (pl. ROK, Bankart) is tartottak előadást. Könyökízületi protézis beültetés 5 éves utánvizsgálatáról is beszámolt egy szaratovi kolléga. 2009-ben „Артроскопия коленного сустава у детей – gyermekek térdízületi artroszkópiája”, 2010ben másodszerzőként tartott (első: Halasi Tamás) „15-летний опыт чрезкожного сшивания Ахиллового сухожилья – Percutan Achilles tendorrhaphia. 15 év tapasztalata.” című előadásainknak pozitív visszhangja volt, a szünetekben nem különvéleményekkel kellett vitatkozni, hanem gyakorlati kérdéseket tettek fel, írott anyag után érdeklődtek. Sok kérdést tettek fel az előadásoktól függetlenül is, pl. a mozaik plasztikával szerzett tapasztalatainkra is kíváncsiak voltak. A következő néhány mondat miatt nem vagyok büszke, de a tanulság miatt nem titkolom el. A 2009s meghívás Alustába szólt. Egy, nálunk több alkalommal járt kijevi kolléga küldte, akinek osztályáról 3-4 további kolléga is vendégeskedett osztályunkon. Emiatt természetesnek vettem, hogy a kongresszus is ott lesz. Gondoltam, nem minden budapesti tudományos öszejövetelt tartanak a fővárosban, alkalmanként pl. a gödöllői kastélyban is vannak rendezvények, csak elvisznek a helyiek 20-30 km-t. El is vittek. 860 km-t.


A bizonyos Alusta (már tudom, lásd eső után köpönyeg…) a krími félsziget Kijevhez képest szinte legtávolabbi pontján van, csak 250 km-rel rövidebb a távolság, mint a Budapest és Kijev közötti. Bár a kijevi kolléga igen bátor sofőr volt és emlékeim szerint bátorságát tovább növelte, hogy radar előrejelzővel is rendelkezett, így is kb. 12 óra utazás (budapesti indulástól számítva 24 órás) után, hajnali 5 órakor érkeztünk meg. Az előadás a 9 órakor kezdődő első szekcióban volt… A társasági programok, elhelyezés, ellátás pazarak illetve nem szokványosak voltak (pl. lehetőség a hadi flotta szevasztopoli múzeumának, működő tengeralattjárónak a meglátogatása…). 2009 október végi jáltai összejövetel a későinek tűnő évszak ellenére az arra tudatosan készülőknek (lásd utazásom…) lehetőséget adott megmártózni a Fekete tengerben. Osztályunkon több hetes, de akár csak néhány napos látogatást tevő kollégák kivétel nélkül nagyon szívélyesek voltak, emlegették a közösen eltöltött időt, ismét megköszönték a lehetőséget, élénken érdeklődtek a többi sportkórházi kolléga után. A Dinamo Kijev és Sahtar Donyeck labdarúgó csapatainak orvosaival – meglepő, de nem csak játékosokat igazolt a Sahtar: a csapatorvos is idegenlégiós (!), a Primera Divison csapatainál több éves gyakorlatot szerző spanyol kolléga – a mindennapi sportorvoslásról is lehetett tapasztalatot cserélni. A nálunk járt, illetve nálunk jártaktól rólunk hallott kollégák jelezték további látogatási szándékukat, fenn akarják tartani a további együttműködést a kiépített csatornákon.

69

Szerkesztői útmutató szerzőinknek | Editorial guidelines for authors

70

Szerkesztői útmutató szerzőinknek

Editorial guidelines for authors

Az évente 4 számban megjelenő Sportorvosi Szemle eredeti cikkeket közöl a sportorvoslás területéről. Kérünk minden szerzőt, hogy beküldés előtt publikációját az alábbi útmutató segítségével készítse elő. Kérjük, vegye figyelembe, hogy kéziratokat nem tudunk megőrizni és/vagy visszaküldeni.

The quarterly issued Hungarian Review of Sports Medicine publishes original articles in the field of sports medicine. All our authors are cordially asked to prepare their articles in line with the guide below before sending it to us. Please note that we are unable to store or send back manuscripts.

A publikációk tagolása A cikk fejléce címmel kezdődik. Alá „dr.” előtag nélkül kerülnek a szerzők nevei, ez alá pedig azoknak az intézeteknek a neve, amelyeknek munkatársaiként a szerzők munkájukat végezték. Az intézményneveket – vesszővel elválasztva – rendre a város és ország megjelölése követi. A szerzőket és intézményeiket számozás köti össze (felső indexben). A cím, szerzők és intézmények után összefoglaló következik, mely a kérdésfelvetést, az eredményeket és a következtetést tartalmazza. Az összefoglalás végén a dolgozat tárgyából maximálisan 5 kulcsszót kérünk megadni. A dolgozat címét, az összefoglalót, valamint a kulcsszavakat kérjük angol nyelven is megadni. A szövegtörzs lehetőség szerint bevezetésre, a módszerek, majd az eredmények ismertetésére, az utóbbiak megbeszélésére, majd a következtetések összefoglaló tárgyalására tagolandó. A dolgozat végén a hivatkozásokat kell közreadni, mégpedig az első szerzők vezetéknevei szerint ABC-sorrendbe rendezve. A hivatkozások szintaxisa: szerzők neve, kettőspont, a dolgozat címe (eredeti nyelven), utána a folyóirat rövidített neve, évfolyamszám (vagy kötetszám), kezdő és záró oldalszám, valamint évszám. Könyv esetén a szerző neve, a könyv címe, a kiadás száma, a kiadó neve és városa, valamint a megjelenés éve jelölendő. Folyóirat és könyvreferálás esetén az irodalmi hivatkozáshoz hasonlóan kell eljárni, kiegészítve a referált mű magyar címével.

Articulation of Publications The article begins with a title. In a separate line it is followed by the names of authors without the abbreviation “dr.”; then the names of institutes the authors are affiliated with are coming, in separate line each. Respective municipalities and countries are also to be indicated and are separated from institution names by comma. Authors and their respective institutes are connected by numbering (in upper index). The head section is followed by a summary, which incorporates the purpose of the study as well as the results and the conclusions. At the end of the summary a few (no more than five) keywords are required in order to describe the content. If possible, the body text should be consisting of the following parts: introduction, presentation of methods, presentation of results, discussion, conclusions and summary. At the end of the paper references must be indicated in alphabetical order of surnames of first authors. References must meet the following synthax: authors' names, colon, title of paper (in original language), abbreviated name of journal, volume number, starting and ending page number. Books should be referenced as follows: authors' names, title of book, publisher's name and municipality, year of publication. Reviews of foreign language journals and books should be cited similarly, amended by the English title of the reviewed publication.

Táblázatok, ábrák A táblázatokat magyar szerző esetén magyar és angol nyelvű, külföldi szerző esetén angol nyelvű magyarázó feliratokkal kell ellátni. Grafikonokhoz feltétlenül kérjük a forrásadatok elküldését is (pl. Excel file-ban). A képeket lehetőség szerint maximális minőségben, külön file-okban (is) kérjük elküldeni. Figyelem: a nyomdai felbontás legalább 300 DPI. Ennek biztosításához a monitoron 100%-os nagyítás esetén kb. négyszeres hosszban és szélességben kell látni a képet a nyomtatási mérethez képest. Szükség esetén kérjen segítséget a [email protected] e-mail címen.

Tables & Figures Tables and figures must be accompanied by captions. Should you include a chart in your article, please, never forget to send us the corresponding source data (e.g. Excel file), too. Images must be of the highest quality and they must be sent in separate files. Please note that professional print resolution requires 300 DPI or above. In order to ensure this quality, one must see the image at least 4 times as high and 4 times as wide on the monitor (at 100% zooming) as what (s)he wants to see on paper. Contact [email protected] for help if needed.

Szerzők fotói A megjelenő cikket az első szerzők fotói kísérik. Ehhez egy olyan fotót kérünk beküldeni, ami legalább 800×1200 pixel méretű; se nem alul-, se nem felülexponált; éles; zaj- és bemozdulásmentes; szakmai lapban közzétehető; nem egészalakos; illetve amelyen a szerző egyedül látható, lehetőség szerint homogén háttér előtt. A fotó beküldése hozzájárulást jelent a cikk mellett történő megjelentetéséhez.

Authors' Photos The articles published are accompanied by the portraits of the first authors. The photos must meet the following criteria: sharp image with at least 800×1200 pixels; no under- or overexposure; no noise, no motion blur. Author must be alone in the picture, preferably in front of a homogenous background. By submitting a photo the author automatically approves its publication next to his/her paper.

A szerkesztőség elérhetőségei: Dobos József főszerkesztő Sportorvosi Szemle / Országos Sportegészségügyi Intézet 1123 Budapest, Alkotás u. 48. Tel.: 488-6100, fax: 375-3292, e-mail: [email protected]

Contact Details of the Editorial Board József Dobos Editor-in-Chief Sportorvosi Szemle / Országos Sportegészségügyi Intézet 1123 Budapest, Alkotás u. 48., Hungary Tel.: [+36 1] 488-6100, fax: [+36 1] 375-3292, e-mail: [email protected]


H u n g a r i a n R e v i e w o f S p o r t s M e d i c i n e

Recommend Documents