REFERÁLÓ ROVAT
HÁROM
JOGI ESET A Z O N O S TA N U L S Á G O K K A L ÉS KÉRDÉSEKKEL
1. A belgyógyász lüktetô felhasi terimét tapintott egy 46 éves férfin. Aortaaneurysma gyanújával ultrahangvizsgálatra küldte. A radiológus leletében leírta, hogy aneurysma nem ábrázolódott, de a jobb vesében echogén képletet talált, amely normális is lehet, klinikai gyanú esetén azonban CT-vizsgálat javallt. A beteggel ez után egy évig nem történt semmi, majd egy év múlva kiderült, hogy veserákja van. Az ügyben történt feljelentés után az érintett belgyógyász azt nyilatkozta, hogy az ultrahangvizsgálat eredménye iránt annak idején telefonon érdeklôdött, és a válasz az volt, hogy nem találtak aneurysmát. Leletet nem látott, többet nem tud az esetrôl. A kezelôorvossal való megfelelô kommunikáció elmulasztása miatt a radiológus maradt a pácban. Igaza tudatában sem mert vállalkozni a tárgyalásra, védôje tanácsára inkább a megegyezést választotta. 2. Egy 38 éves nô közlekedési baleset után került hasi-kismedencei CT-vizsgálatra. Ennek leletében a radiológus leírta, hogy a hasban és medencében nem látott elváltozást, de bal oldalon kevés mellûri folyadék ábrázolódott. Ez után a sürgôsségi osztály orvosa mellkas-röntgenfelvétel készítését kérte. Ezt a vizsgálatot mûszakváltás után már egy másik radiológus végezte: leírta a bal oldalon látható mellûri folyadékot egyéb elváltozás nélkül. A beteg három órával késôbb sokkos állapotba került és meghalt. A boncolás a mellkasi aorta szakadását mutatta ki. Minden érintett orvos feljelentése után a CT-t leletezô radiológusra hárították a felelôsséget. A vád lényege az volt, hogy elmulasztotta a sürgôsségi osztály orvosának figyelmét felhívni arra, hogy a mellûri folyadék a sérültben egyebek mellett aortaszakadás jele is lehet, és hogy szükséges lenne mellkasi CT-t is végezni. Ennek az álláspontnak vitatható volta ellenére a radiológus nem vállalkozott a tárgyalásra, inkább a megegyezést választotta. 3. Egy 51 éves nôbeteg mellkasi fájdalom és nehézlégzés miatt jelentkezett a sürgôsségi osztályon. Mellkas-röntgenfelvétel készült, amit elsôként a klinikus értékelt. Mediastinalis lymphadenopathiára gondolt, és a beteget hazaküldte azzal, hogy majd kezelôorvosa intézi további sorsát. Másnap a radiológus leletezte a képet, és hörgôrák gyanúját
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(2):85–89.
vetette fel. A beteg csak három hónap múlva jelentkezett újra orvosnál, de ekkor már elôrehaladott tüdôrák derült ki. Halála elôtt még feljelentést tett az érintett orvosok ellen. A radiológus ellen az volt a vád, hogy nem hívta fel a kezelôorvos figyelmét a hörgôrák gyanújára, csak a lelet leírására szorítkozott. Ô sem merte vállalni a tárgyalást, a megegyezést választotta. A referáló megjegyzése: Az egyébként korrekt leletet adó radiológus mindhárom esetben azért került bajba, mert a lelet leírása után nem lépett közvetlen kapcsolatba az érintett kezelôorvossal annak érdekében, hogy az biztosan tudomást szerezzen az eredményekrôl. A továbbiakban a közlemény részletesen foglalkozik a kérdés gyakorlati jogi vonatkozásaival. A szerzô álláspontját tükrözi már a cikk címe is: Nem túlzás a radiológiai leletek rendellenességeinek közvetlen közlésére irányuló igény a leletezésen túlmenôen? (Arról nem is szólva, hogy ez sok esetben csak jogi alibinek tûnik föl.) AJR 2003;181:375. dr. Laczay András
D AG A N AT T E R Á P I A Orrmelléküreg-daganatok összehasonlító besugárzástervezése konvencionális, háromdimenziós konformális intenzitásmodulált foton- és protonbesugárzással Mock U, et al. (Department of Radiotherapy and Radiobiology, University Hospital, Vienna, Austria) Int J Radiation Biol Phys 2004;58(1):147-54. Az orrüreg- és melléküreg-daganatok kezelése számos, a lokalizációból fakadó problémát vet fel. A sebészi megoldás a gyakori környezetre terjedés miatt ritkán ad radikális megoldást. Megavoltos röntgenbesugárzás mûtéttel kombinálva, meghosszabbíthatja a beteg élettartamát. Konvencionális sugárkezelést általában elülsô, oldalsó vagy kétoldali ékszûrôvel kiegészített mezôkben végeznek, 60–66 Gy dózissal, 30–33 frakcióban. A besugárzás összdózisát a különbözô kockázatnak kitett szervek („organs at risk”: OARs) befolyásolják, ideértve a szemek és az optikus pályák toleranciáját. A sugárterapeuta nemritkán nehéz döntés elé kerül: megmenthetôk-e a szemek, és ha nem, melyik essen áldozatul? A szemet azonban a daganat propagációja
85
is veszélyezteti, a kérdés tehát gyakran úgy hangzik: melyik szemet veszélyezteti kevésbé a tumor és a mûtéti, illetve a sugárkezelés; melyiknek a feláldozása jelenti a beteg számára a „kisebb” veszteséget? A kezelés okozta melléktünet csökkentésére különbözô besugárzástechnikai eljárásokat dolgoztak ki, igénybe véve a besugárzástervezés különbözô formáit, és a fotonkezelés mellett a protonterápia nyújtotta kedvezôbb fizikai és biológiai adottságokat. A protonok meghatározott szövetmélységbe hatolnak, ezáltal a céltérfogat körül egységes dóziseloszlás alakul ki, és csökken az ép szöveteket érô dózis. A protonsugárzást uveamelanoma, prostatarák, a nervus akusztikus neuromái, agyalapi tumorok, chordomák, orrgarati tumorok és agyi érmalformatiók esetében már eddig is eredményesen használták. A jelen dolgozat célja a proton- és fotonalapú sugárzások besugárzástervezésének összehasonlítása orrmelléküreg-daganatos betegeken. A következô módszereket alkalmazták: Konvencionális röntgensugárzás: Általánosan alkalmazott 6 MV-os fotonsugárzás, izocentrikus, koplanáris, hárommezôs technika, ékszûrôkkel és 0°-os, 90°-os és 270°-os gantry szögekkel. Háromdimenziós konformális röntgenbesugárzás: Hét, ékszûrôs vagy a nélküli, 6 MV-os fotonsugárzás. Mindegyik mezô egyformán járult hozzá az összdózishoz, az ékszûrôket egyénileg, a beteg anatómiai viszonyainak megfelelôen optimalizálták. Intenzitásmodulált röntgensugárzás: Hat-hét izocentrikus mezô. A kockázatnak kitett (OHRs) területek dózisát <55 Gy-ben határozták meg, a tervezett céltérfogat (PTV=planning target volume) dózisa 60–70 Gy, a PTV a 95%-os izodózistartományba esik. Protonalapú kezelési terv: Két vagy három, eltérô beesési szögû sugárnyaláb. A dózist az izocenterre vonatkoztatták. A céltérfogatba nem tartozó szövetek toleranciadózisai: könnymirigyek 30 Gy, szemlencsék 10 Gy, retina 45 Gy, optikai pályák 50 Gy, hypophysis 20 Gy, agy 55 Gy. A háromdimenziós konformális röntgenbesugárzás (3D-CRT) és az intenzitásmodulált sugárkezelés (IMRT) lényegesen elônyösebbnek bizonyult, összehasonlítva a konvencionális, hárommezôs besugárzással. A közép- és nagy dózisú besugárzásnál jelentôsen csökkent a besugárzott térfogat a 3DCRT- és az IMRT-technikánál, azonban az IMRTterveknél nem észlelték az épszövet-térfogat csökkenését, statisztikailag nem volt kisebb, mint a 3DCRT-technikánál.
86
A protontervek esetében kisebb volt az ionizáló sugárzásnak kitett szövettérfogat, mint bármely fotontechnikánál. Ez a csökkenés fôleg a közép- és alacsony izodózisszinteknél volt kifejezett, a magas dózistartományoknál a foton- és protonértékek egymáshoz közel voltak. A 90%-os izodózisszinten a normális szövetek besugárzott mennyisége valamennyi technikánál hasonló volt, de a 95%-os izodózistartományban a 3D-CRT-nél és az IMRTnél kevesebb volt, mint a protonbesugárzásoknál. A kockázatnak kitett szerveknél a fotonkezelésekkel összehasonlítva a protonsugárzás esetén tovább csökkent az átlagdózis. A protonbesugárzás kedvezô fizikai, biológiai és dóziseloszlási körülményei miatt alkalmas a mérsékelten sugárérzékeny, az ép szervek, szövetek közelsége és viszonylagos sugárérzékenysége, életfontosságú szervek (szem, nervus opticus stb.) érintettsége következtében bonyolult sugárterápiás beavatkozás morbiditásának csökkentésére.
Orrgaratrák a gyermekkorban: a Tata Memorial Hospital tízéves tapasztalatai Siddharta Laskar, et al. (Department of Radiation Oncology, Tata Memorial Hospital, Parel, Mumbai 400012 India) Int J Radiation Oncology Biol Phys 2004;58(1):189-95. Az orrgaratrák a gyermekkori malignomák 1%-át teszi ki. Elôfordulása nagymértékben függ az etnikai és földrajzi viszonyoktól. A betegség leggyakrabban a 40–50 év közötti életkorban fordul elô, de a klasszikus koreloszlás bimodális görbét mutat, amelynek elsô csúcsa a késôi gyermekkorra esik. A leggyakoribb szövettani forma a differenciálatlan rák (WHO Type III), amely leginkább elôrehaladott lokoregionális formában jelentkezik, gyakorta távoli áttétekkel. A betegek anamnézisében nem ritka az Epstein–Barr-vírus-fertôzés. Hosszú ideig a külsô sugárforrással végzett kezelés volt az elfogadott kezelési eljárás, azonban a jelentôs késôi, helyi morbiditással járó nagy sugárdózis ellenére a hosszan túlélô betegeknél gyakori volt a helyi kiújulás, távoli áttéttel vagy a nélkül. A rövid átlagos túlélés arra indította a klinikusokat, hogy a kezelési tervbe illesszék be a sugárkezelés elôtt, azzal együtt vagy az után adott kemoterápiát. A szerzôk 1990. január–2000. május között 81, 18 évesnél fiatalabb beteget kezeltek. A betegek között 60 fiú, 21 lány volt (férfi-nô arány 28:1). A legfiatalabb beteg nyolcéves, a legidôsebb 18 éves volt,
legtöbbjük India keleti részébôl származott. A tünetek az elsô vizsgálat elôtt 1–12 hónapja (átlag négy hónap) álltak fenn. A kezelési protokoll két ciklus neoadjuváns kemoterápiát, majd sugárkezelést tartalmazott. A betegek 10%-a (nyolc beteg) csak sugárkezelésben részesült. A kemoterápia során cisplatin (20 mg/m², 1. és 5. napon), bleomycin (10 V, 1. és 8. napon) és methotrexat (50 mg/m², 1. és 8. napon) kombinációt kapták a betegek. Mindegyik ciklust négy hét után megismételték. A sugárkezelés 60 Co vagy 6 MV fotonkezelésbôl állt. A besugárzási mezô az orrgaratot és a kétoldali nyirokutakat foglalta magába. Azoknál a betegeknél, akiknél a nyak alsó részét nem lehetett a kétoldali mezôkkel lefedni, egy kiegészítô elülsô mezôt alkalmaztak, a gége és a gerincvelô takarásával. Az összdózis 55–70 Gy, napi 1,8-2 Gy frakciókban, heti öt alkalommal. A gerincvelôt 46 GY után takarták, a hátsó nyirokutakat 6–12 MeV elektronokkal sugarazták be. A klinikailag érintett nyakterületeket 60–66 Gy-vel kezelték. A kórkép tüneteit illetôen 72 gyermeknél (89%) fájdalom (fejfájás, fülfájás vagy az áttétes nyirokcsomókban észlelt fájdalom) volt az elsô tünet, orrdugulás, orrvérzés 55%-ban, nyakduzzanat 68 gyereknél (84%), láz, fogyás 42%-ban volt jelen. Két betegnél (2,4%) a cranialis idegek bénulását is észlelték. Tapintható nyirokcsomó-megnagyobbodás az elsô jelentkezéskor 74 betegnél (91%), kétoldali nyirokcsomó-megnagyobbodás 45 betegnél (56%) volt kimutatható. Távoli áttétet (csont, tüdô, máj) négy betegnél (5%) észleltek az elsô jelentkezéskor. Az American Joint Commission stádiumbeosztás szerint T1-2 stádiumba 32 beteget (39%), T3 stádiumba 21 beteget (26%), T4 stádiumba 28 beteget (35%) soroltak. A 81 kezelt beteg közül 64-rôl (79%) nyertek megbízható túlélési adatokat. Közülük 57 (89%) kapott kombinált kemo-, sugárterápiát, hét beteg (11%) csak sugárkezelésben részesült. A neoadjuváns kemoterápiával kezeltek közül 24 (42%) ért el teljes remissziót, 25 beteg (44%) részleges remissziót, nyolc betegnél (14%) nem volt javulás vagy a betegség progrediált. Ötven hónapos medián követési idô után a tumormentes túlélés és az átlagos túlélés 45%, illetve 54% volt. Az utolsó felülvizsgálatnál 33 beteg (52%) volt tumormentes. A tumormentes túlélést szignifikánsan befolyásoló tényezônek bizonyult a beteg kora az elsô vizsgálat idején (p=0,031), a nyirokcsomók állapota (p=0,021), a TNM-stádium (p=0,020), a tumoros nyirokcsomók nagysága
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(2):85–89.
(p=0,004), a nyirokcsomók fixáltsága (p=0,002), a sugárzás dózisa (p=0,020) és a kemoterápiára adott válasz (p=0,000). A népcsoport, a T-stádium, a kétoldali nyirokcsomó-érintettség és a kezelés módja nem gyakorolt szignifikáns hatást a tumormentes túlélésre. A szerzôk tíz év tapasztalatai alapján úgy vélik, hogy a sugárkezeléssel együtt alkalmazott kombinált kemoterápia kielégítô eredményekkel jár a gyermekkori orrgaratdaganatok tünetmentes és átlagos túlélése vonatkozásában. Ennek ellenére korai stádiumban a gyerekek 30-40%-ánál, az elôrehaladott stádiumban 50-60%-ánál nem érhetô el hosszú ideig tartó gyógyulás. Ez a továbbiakban intenzitásmodulált sugárkezeléstôl, biológiai válaszmódosítóktól, illetve immunológiai beavatkozástól várható. A referáló megjegyzése: A szokásosnál hosszabb ismertetést az indokolja, hogy a kórkép gyermekkori elôfordulása hazánkban ritka és kevéssé ismert. Gondolni lehet esetleg arra is, hogy a Magyarországon is egyre gyakoribb ázsiai populáció körében elôfordulhat a betegség, így nem felesleges a fülorr-gégész és gyermekgyógyász kollégák figyelmét felhívni, hogy bizonyos esetekben erre a lehetôségre is gondolni kell.
Új paradigmák a hasnyálmirigyrák kezelésében Walter J. Curran Jr. (Department of Radiation Oncology, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, PA) Int J Radiation Oncol Biol Phys 2003;56(4 Suppl):10-6. Az American Society of Therapeutic Radiology and Oncology hivatalos lapja (Visit IJROBP online at www.radjournal.org) 2003. évi 4. szupplementuma az onkológia egyik legnehezebb gondjával, a pancreasrák kezelésének újabb lehetôségeivel foglalkozik. A szupplementumot hat szerzô írta, az USA leghíresebb egyetemeinek (Philadelphia, Baltimore, Ann Arbor, Pennsylvania, New York, Boston) sugárterápiás és klinikai onkológiai intézeteibôl. A recenzenst megdöbbenti az az epidemiológiai adat, amely szerint az Egyesült Államokban 2003ban 30 700 új pancreasrákos beteget észleltek, és mintegy 30 000-en haltak meg. Valamennyi stádiumra együttesen körülbelül 21% az egyéves és 5% az ötéves túlélés. Az átlagos túlélés áttétes daganatoknál 3–6 hónap, a pancreasra lokalizált kórformánál 6–10 hónap. [Megjegyzés: Magyarországon 2000ben 789 férfi és 757 nôbeteg (1546 beteg) halt meg pancreasrákban. 2001-ben mindkét nemre összesen 1466
87
bejelentett pancreasrákos beteg szerepel a Nemzeti Rákregiszterben. Magyar Onkológia 2002;246(2).] Ross A. Abrams (John Hopkins Hospital, Baltimore) felteszi a kérdést: Mi az adjuváns kezelés szerepe a hasnyálmirigyrák kezelésében? A kérdés megválaszolatlan és nem egyértelmû. Az Egyesült Államokban a pancreasrák a vezetô daganatos halálok, annak ellenére, hogy nôknél a kilencedik, férfiaknál a tizedik leggyakoribb daganat. (Megjegyzés: Magyarországon a férfiaknál a hetedik, a nôknél a hatodik hely.) A Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) 1985-ben prospektív randomizált klinikai vizsgálatot végzett pancreatomizált betegeken. A betegek egyik csoportját csupán megfigyelték, másik csoportjuknál hat hét alatt 40 Gy besugárzást, majd két hét szünet után újabb 20 Gy sugárkezelést végeztek, és 500 mg/m2 iv. adagban, majd két évig heti egyszeri bolusban 5-fluorouracil (5-FU) kezelést adtak. Az eredmények érdekesek, ugyanakkor ellentmondóak voltak. Jóllehet, a kombináltan kezeltek átlagos hosszú távú eredményei jobbak voltak a csak operáltaknál, de a vizsgálat végeredménye rossz volt (<50 beteg hét év alatt), és egészében tévesnek ítélték. A sebészi kezelés, pancreatoduodenoctomia, eredményei az 1960-1970-es évekhez viszonyítva javultak, az akkori 25%-os 30 napon belüli mortalitás mára 1–5%-ra csökkent. Ennek következtében több betegnél kell adjuváns kezelést végezni, ami így „az akadémikus érdekesség” körébôl a „sürgetô klinikai probléma” körébe került. A már említett ellentmondások közé tartozik, hogy míg ÉszakAmerikában a kemoterápia-sugárterápia felé tolódik a figyelem, Európában a kizárólagos kemoterápiáé az elsôbbség. A szerzô javaslata az RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) 97-04-es ajánlását javasolja: gemcitabin és 5-FU és sugárkezelés, amelyet további gemcitabinadagolás követ. Cornelius J. McGinn (Ann Arbor) sugárkezelés és heti egyszeri gemcitabinadagolásról közöl adatokat. Kimutatták, hogy a gemcitabinnak jelentôs sugárérzékenyítô hatása van olyan preklinikai vizsgálatokban, amelyek emberi tumorsejtvonalakat, köztük pancreasdaganat-sejtvonalakat is tartalmaznak. A szerzôk 1996-ban multicentrikus, I. fázisú vizsgálatsort indítottak, helyileg elôrehaladott, nem reszekálható és potenciálisan reszekálható tumoroknál. Ennek során a maximálisan tolerálható gemcitabinadag mellett 1,8 Gy frakciókkal 50,4 Gy összdózist sugároztak be. A gemcitabin hematológiai és gastrointestinalis dózishatárát 700 mg/m2nek találták. Az átlagos túlélés 11,6 hónapnak bizo-
88
nyult. Felhívják a figyelmet a nagyon pontos besugárzástervezésre, tekintettel a vékonybelek jelentôs részének közelségére. Daniel G. Haller (Pennsylvania) az elôrehaladott pancreasrák kemoterápiájáról a következô kérdéseket teszi fel: Mikor kezdjünk új kezelési eljárásokat? Elsô vagy második vonalban? Összehasonlítva vagy kombinálva gemcitabinnal? Mi a sugárkezelés szerepe? A gemcitabin és a sugárkezelés együttes hatása [Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) R 9704 adjuváns klinikai vizsgálat]: – Teljes dózisú sugárkezelés (5040 cGy) kis dózisú gemcitabinnal növeli a helyi gyógyulást. – Teljes dózisú gemcitabin (1000 mg/m2/hét) alacsony dózisú sugárkezeléssel fokozza a kemoterápia lehetséges hatását. – Szekvenciálisan adott gemcitabin és sugárkezelés/5-fluorouracil. A gemcitabin kombinációja más kemoterapeutikumokkal: – gemcitabin + 5-FU; – gemcitabin + cisplatin; – gemcitabin + irinotecan; – gemcitabin + docetaxel; – gemcitabin + oxaliplatin; – gemcitabin + pemetrexed. Következtetés: Preklinikai vizsgálatok alapján a gemcitabin számos sejtkultúrára fejt ki sugárérzékenyítô hatást. Jóllehet, a hatásmechanizmust még nem tárták fel teljesen, laboratóriumi adatok arra utalnak, hogy a gemcitabin csökkenti a sugárzás indukálta apoptózis küszöbértékét. III. fázisú vizsgálatok szerint a gemcitabin javítja a túlélést, összehasonlítva az egyes vagy kombinált gyógyszerhatásokkal. A gemcitabint az elôrehaladott pancreasrák standard kezelésének tekinthetjük. Christopher G. Willett és munkatársai (Boston) a pancreasrák klinikai kutatásáról számolnak be a Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) vizsgálatai alapján. Az újonnan diagnosztizált hasnyálmirigyrákos betegek mintegy felénél helyileg elôrehaladott folyamat mutatható ki. A betegek e csoportjánál gyakran végzik a nem reszekálható tumorok sugárkezelését. A Gastrointestinal Study Group elsôként demonstrált javulást a túlélésben sugár- és 5-FU kombinált kezeléssel, szemben a csak besugárzott betegekkel. Az RTOG további klinikai vizsgálatokat végzett kemoradiációs eljárásokkal, részint a helyi – regionális – gyógyulás elôsegítése, részben a progresszió
és az áttétek kialakulásának késleltetésére, megakadályozására. Ilyen az RTOG 98-12, a PA 00-20 és az RTOG 9209. Az RTOG 98-12 vizsgálatban 122 beteg vett részt. A kezelés sugárkezelésbôl és paclitaxel adásából állt. A paclitaxel a sejtciklus G2/M relatívan sugárérzékeny stádiumában szinkronizálja a sejteket. In vitro vizsgálatok szerint a paclitaxel még azoknak a sejteknek a sugárérzékenységét is fokozza, amelyek a magában adott paclitaxellel szemben rezisztensek. A betegek 50,4 Gy sugárkezelésben részesültek; 1,8 Gy/frakció, összesen 28 frakcióban a tumorra és az elvezetô nyirokutakra, -csomókra. Paclitaxelt 50 mg/m2/hét adagban adtak, egyórás infúzióban, hat héten keresztül az 1., 8., 15., 22., 29. és 36. napon. Az átlagos túlélés 11,3 hónap volt, az egyéves túlélés 48,1%. A PA 00-20 vizsgálatban a gemcitabint paclitaxellel kombinálták a sugárkezelés alatt, ezenkívül egy orális farnesyltranszferáz-inhibitort (R 115777) is adtak fenntartó kezelésként. A sugárkezelés dózisa 50,4 Gy, a paclitaxelé 40 mg/m2/hét, a gemcitabiné kezdeti adagként 75 mg/m2/hét, hat héten át. A helyi daganatpusztítás mellett az okkult áttétek kezelését is fontosnak tartották. Egy új RTOG protokoll (PA 00-20) a farnesylprotein-
transzferáz (FPTase) -gátló hatását hivatott kideríteni a kombinált paclitaxel, gemcitabin és sugárkezelés után. Az FPTase-inhibitor szerepe az, hogy megváltoztatja a ras onkogén és az általa dekódolt proteinek aktivitását. A ras gének a Ras-nak nevezett kis molekulatömegû fehérjéket dekódolják. A Ras proteinek normális körülmények között a guanozin-difoszfáthoz (GDP) kötött (inaktív) és a guanozin-difoszfáthoz (GTP) kötött (aktív) formában keringenek, és részt vesznek a sejtproliferációban és -differenciációban. A ras gének a pancreasdaganatok 90%-ában megtalálhatók. RTOG 92-09: gemcitabin és 5-FU és sugárkezelés: átlagos túlélés 7,4 hónap, egyéves túlélés 28,6%, 51 beteg. A referáló megjegyzése: Az összesen 37 oldalas, táblázatokkal és rajzokkal illusztrált teljes szupplementum részletesebb ismertetésére helyhiány miatt nem vállalkoztam. Látható az ismertetésbôl, hogy a hasnyálmirigyrák változatlanul az onkológia nagy problémája, az elôrehaladás a legfejlettebb eljárásokkal is csupán néhány hónapos túléléssel mérhetô. Jelenleg a gemcitabin az a kemoterápiás szer, amely fôként sugárkezeléssel kombinálva, a „legjobb” eredményeket nyújtja. dr. Gyenes György
AZ MRT HÍREI
A S Z A KO R V O S K É P Z É S R Ô L RÖVIDEN Jelenleg a szakorvosképzésben még párhuzamosan hatályosak az 1998. december 31. elôtt diplomát szerzett és szakképzésbe lépett kollégák szakvizsgáztatását szabályozó, többször módosított 9/1978. (XI. 29.) EüM számú rendelet, illetve az 1999. január 1. után képzésbe lépô radiológus rezidensek sorsát meghatározó szabályok. Tekintve, hogy a korábbi rendszer egyre kevesebb szakorvosjelöltre vonatkozik, most az „új” rendszerû szakorvosképzés lényeges elemeit kívánom ismertetni.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(2):85–89.
Az új rendszerû rezidensképzésre vonatkozó legfontosabb jogszabályok: – 11/1998. (XII. 11.) EüM rendelet az egészségügyi felsôfokú szakirányú szakképzésrôl és továbbképzésrôl, – 36/1999. (VIII. 13.) EüM rendelet az egészségügyi felsôfokú szakirányú szakképzésrôl … szóló 11/1998. (XII. 11.) EüM rendelet módosításáról, – 66/1999. (XII. 25.) EüM rendelet a szakorvos … szakképesítés megszerzésérôl, – 45/2003. (VIII. 6.) ESZCSM rendelet a szakorvos … szakképesítés megszerzésérôl szóló 66/1999. (XII. 25.) EüM rendelet módosításáról.
89
Ezeket a jogszabályokat összefésülve jelenleg a szakvizsgára készülôk számára a legfontosabb információk az alábbiak: 1. A vizsgára való felkészítés az egészségügyi felsôoktatási intézmények (általános orvostudományi karok) szervezésében történik. Ezek feladata a részletes képzési program kidolgozása, a képzésben részt vevô intézmények (kórházak, szakellátó intézetek) akkreditálása, a jelöltek felvétele, a képzési program végrehajtása, a teljesítés dokumentálása és a dokumentáció archiválása. 2. A szakképzés törzsképzési és szakgyakorlati idôbôl áll. A törzsképzési idôt a felsôoktatási intézménnyel határozott idôtartamra létesített közalkalmazotti jogviszonyban, a szakgyakorlati idôt akkreditált képzôhelyen, teljes munkaidejû munkavégzésre irányuló jogviszonyban, szakmai felügyelet alatt végzett tevékenységgel kell eltölteni. A jelölt a részképzési program befejezésekor vizsgát tesz. 3. A képzésre beíratkozott jelölt részére a felelôs intézmény leckekönyvet állít ki. 4. A jelölt szakvizsgára az ESZCSM Egészségügyi Szakképzési és Továbbképzési Tanács (ESZTT) hivatalánál személyesen vagy postán jelentkezik. Ehhez mellékelni kell a leckekönyvet, a képzô intézmény szakvizsgára bocsátási javaslatát, a vizsgadíj (a közalkalmazotti A-1 fokozat szerinti illetmény összege) befizetésérôl szóló igazolást. A jelentkezéskor meg lehet jelölni azt a felsôoktatási intézményt, ahol a jelölt szakvizsgát kíván tenni. Ennek hiányában ôt a munkahelyéhez legközelebb mûködô szakvizsgabizottsághoz kell beosztani. 5. A gyakorlati vizsga helyszínét az ESZTT elnöke jelöli ki, idôtartama legfeljebb öt nap lehet. Az elméleti vizsga és eredményének kihirdetése nyilvános. 6. A radiológiai szakképzési idô 62 hónap. Ebbôl a törzsképzési idô 26 hónap (ezen belül hat hónap sürgôsségi betegellátás, három hónap sebészeti típusú törzsképzés, három hónap belgyógyászati típusú törzsképzés, 12 hónap radiológiai alapképzési program + általános törzsképzési tanfolyamok), amelyet 36 hónap speciális radiológiai szakgyakorlati képzés követ. 7. Az egyetemi radiológiai klinikák vezetôi Péter Mózes professzor úr elôterjesztése alapján 2000-ben megállapodtak az alábbiakban:
90
A 12 hónapos radiológiai alapképzés programja: – három hónap nukleáris medicina, – kilenc hónap radiológia: a) ionizáló (röntgen-, gamma-, részecske-) sugárzások, keletkezésük; b) ionizáló sugárzások biológiai hatásai/kockázatai; c) a sugárvédelem alapjai; d) röntgenanatómia; e) a képalkotó módszerek fizikai alapjai; f) számítógépes alapismeretek (PACS, RIS, HIS, intranet, internet); g) radiológiai kontrasztanyagok – szövôdmények, elhárításuk; h) minôségbiztosítás; j) radiológiával kapcsolatos adminisztráció (beavatkozási adatbevitel, archiválás, menedzsment stb.); k) klinikai kutatási alapismeretek (irodalmazás, biometria, statisztika stb.); l) hagyományos röntgendiagnosztika, ultrahang, CT-MR alapmûveletek. A 36 hónapos radiológiai szakgyakorlati képzés programja: röntgendiagnosztika 17 hónap belgyógyászati 5 hónap sebészeti 5 hónap traumatológiai 5 hónap gyermekgyógyászati 2 hónap ultrahangdiagnosztika 8 hónap általános 4 hónap vascularis 2 hónap gyermekgyógyászati 2 hónap mammográfia 2 hónap komputertomográfia 2 hónap mágneses rezonanciás képalkotás 2 hónap angiográfia 2 hónap sugárterápia 3 hónap A képzési idôszak alatt elvégzendô egyhetes, az egyetemi klinikák által rotációs rendszerben szervezett ingyenes tanfolyamok: – radiológiai alaptanfolyam, – hasi-kismedencei szervek radiológiája, – mellkasi szervek radiológiája, – neuroradiológia, – musculoskeletalis radiológia. dr. Palkó András tanszékvezetô egyetemi tanár
