Gyermektoxikológia Zacher Gábor Péterfy S. u. Kh. Toxikológia
enyhe 1 e mésztırendsze r hányás, hasmenés, fájdalom
köze pe s 2
súlyos 3
kifejezett/ elhúzódó hányás
masszív vérzés, perforáció
irritáció, I fokú égés a szájban
II-III fokú égés a szájban
súlyos diszfágia
endoszkópia: eritéma, ödéma
diszfágia
endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió
irritáció, köhögés, enyhe diszpnoe
elhúzódó köhögés, diszpnoe
manifeszt légzési elégtelenség
bronhospazmus
stridor
MRTG: súlyos kórós tünetek
MRTG: enyhe kóros tünet
MRTG: közepes tünetek
álmosság,ataxia, vertigo
eszméletlenség-fájdalomérzet
légzésdepresszió
nyugtalanság
rövid apnoe, bradipnoe
extrém agitáció
enyhe kolinerg tünetek
agitáció, delírium
GM, státusz epileptikusz, meningizmus
paresztézia
konvulzió
generalizált paralízis
vizuális, audiotorikus zavar
elhúzódó kolinerg tünetek
vakság, süketség
lokális paralízis
mély kóma ( GCS kisebb mint 8)
bradikardia/ tahikardia
Lown IV
endoszkópia: ulceratív lézió légzé s
ide gre ndsze r
k eringés
izolált ES enyhe hipo- hipertenzió
me ta bolizmus
pitvarfibrilláció I-II fokú AV blokk
aszisztólia
iszkémiás jelek
AMI
hipo- ill. hipertónia
III fokú AV blokk, hipertenzív krízis
enyhe sav-bázis zavar
sav/ bázis zavar (7,15/ 7,6)
pH 7,15 alatt v. 7,7 felett
enyhe elektrolit zavar
K 2,5/ 6,5
K 2,5 alatt v. 7,0 felett
enyhe hipoglikémia
hipoglikémia (2,5 alatt)
hipoglikémia (1,5 alatt )
rövid hipertermia
hosszabb hipertermia
veszélyes hipo ill. hipertrmia
má j
min. enzim emelkedés (2-5x)
enzim emelkedés 5-50x
májelégtelenség
v ese
min. protein ill. hematuria
v ér
izomre ndszer
masszív protein ill. hematuria
anuria
renalis inszuff. creat. 200-500
creat nagyobb mint 500
enyhe hemolízis
hemolízis, koag. zavar
masszív hemolízis, koag. zavar
10-30% metHb, HbCO 15%-ig
30-50% metHb, HbCo 15-30%
metHb nagyobb mint 50%
anémia, thrombocitopénia
HbCO nagyobb mint 30%
leukopénia
súlyos anémia, -pénia
enyhe fájdalom
rigiditás, faszcikuláció
extrém görcsök
CPK 250-1500
rhabdomiolízis (CPK 1500-10000)
kompartmant szindróma CPK nagyobb mint 10000
bır
szem
irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10%-ig II fokú égés 10-50%
II fokú égés nagyobb mint 50%
lokális duzzanat, prurItusz
III-IV fokú égések
regionális duzzanat
enyhe fájdalom
közepes fájdalom
extenzív duzzanat, légúti obstrukció
maghımérséklet 32 oC-ig
maghımérséklet 29-32 oC között
maghımérséklet 29 oC alatt
irritáció, lakrimáció
kornea abrázió, pontszerő fekély
perforáció
Fontosabb tünetek és okozóik
Elváltozások légzésszám szívfrekvencia rektális hımérséklet vérnyomás tudatállapot pupillák nyálkahártyák kültakaró reflexek bélhangok vizelés/vizelet kiválasztás egyéb
Adrenerg nı nı nı nı éber/agitált tág nedves hideg verejték élénk élénk nı görcsök
Antikolinerg nincs változás nı nı nincs változás/nı beszőkült/hallucináció tág száraz száraz normál csökkent csökkent görcsök
Antikolineszteráz nincs változás csökken nincs változás nincs változás beszőkült/zavart szők nedves verejtékes normál/csökkent élénk nı görcsök izom faszcikulációk
Opioid csökken normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent beszőkült szők normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent csökkent normál
Szedato-hipnotikus csökken normál/csökkent normál/csökkent normál/csökkent beszőkült normál normál normál normál/csökkent normál normál
Adrenerg toxinok • • • •
Asthma gyógyszerek Amfetamin származékok, kokain MAO inhibitorok Thyroid hormonok
Antikolinerg toxinok • • • •
Atropin, scopolamin (növények) Antihisztaminok Antipszichotikumok Ciklikus antidepresszánsok
Antikolineszteráz toxinok • Karbamát és organofoszfát inszekticidek • Nikotin származékok • Muszkarin tartalmú gombák
Opioid toxinok • Máktea • Morfin származékok
Szedato-hipnotikus toxinok • • • • • •
Benzodiazepinek Barbiturátok Meprobamat (Andaxin) Chloralhydrat Etanol GHB, GBL
Halálos mérgek-kis dózisok • • • • • • • • •
Benzocain Kámfor Chloroquin Clozapin Imidazolin vegyületek Organofoszfátok Lomotil Metil szalicilát TCA
Benzocain • Helyi érzéstelenítı (fogzás) • P.os és transzdermálisan is felszívódik • Anilinra és nitrosobenzénre bomlik, melyek methemoglobin képzık • 100 mg p.os súlyos methemoglobinémiát okoz • Na csatorna blokkolás miatt okozhat szívritmus zavarokat is
Kámfor • • • • •
Ben-Gay, Vicks Vaporub Aromás ciklikus terpén Lipofil, gyorsan ható neurotoxin 1 g halált okozhat Tünetek: – GI diszkomfort – Agitáció – Görcsrohamok
Chloroquin • Malária kezelés • Amıbiázis kezelés • Tbl. 300 mg, mely 30 kg-s gyermekig halálos lehet • Kardiotoxin, ionzavarok, tudatzavar
Clozapin • • • •
Palacsintás „gyilkosság” Antipszichotikum Anticholinerg hatások, bı salivatio 4-5 éves korig 100 mg halálos lehet
Imidazolin vegyületek • • • • •
Tetrahydrozolin (Visine) Naphazolin (Nafazolin) Oxymetazolin (Afrin) α-2 adrenerg agonisták-perifériás vazokonstrikció Hipotónia, bradikardia, miózis, CNS depresszió, légzési elégtelenség
Organofoszfátok • Lokálisan 1%-os oldat scabies ellen (Lindane) • Antikolineszteráz tünetek
Lomotil (Reasec) • Atropin, difenoxilát • Opioid effektusok dominálnak • Némi anticholinerg beütéssel
Metil szalicilát • Wintergreen olaj (teabogyó) • Súlyos szalicilát mérgezést okoz
TCA • 10-20 mg/kg már toxikus
Néhány készítmény Amitriptlin
TEPERIN
25 mg drg. (50)
50 mg/2ml inj.(10)
Clomipramin
ANAFRANIL
10, 25 mg tbl. (30), SR 75 mg (20)
25 mg/2ml inj.(10)
Imipramin
MELIPRAMIN
Dibenzepin
NOVERIL
10, 25 mg drg. (50), 25 mg/2ml inj.(10) 80 mg drg. (20), 240 mg tbl. (20)
Trimipramin
SAPILENT
25 mg drg. (50)
25 mg/2 ml inj.(10)
Maprotilin
LUDIOMIL
10 mg tbl. (50), 25, 50, 75 mg (30)
25 mg/5ml inj.(10)
MAPROLU
10,25,50,75 mg tbl. (20, 50, 100)
TOLVON
30 mg (20, 60 mg (30)
Mianserin
100),
Hatásmechanizmus • • • • • •
reuptake gátlás antikolinerg (antimuszkarin) antihisztamin α-receptor bénító GABA- receptor gátló membránstabilizáló („kinidinszerő”) hatás
Dekontamináció
Hánytatás • csak tiszta tudatú betegnél • közvetlenül a méreganyag bevételét követıen (határidı 60 perc) • 6 hónapos kor alatt TILOS • garat mechanikus ingerlése (csak 12 év felett) • meleg (sós) víz itatása (csak 12 év felett) • ipecacuana szirup
Ipecachuana szirup • Cephalis acuminata vagy c.ipecachuana gyökerébıl készült • Hatóanyagok: – emetin (metilcephalin) – cephalin
• A gyomor mucosa receptoraira hatva aktiválja az agy hányásközpontját • Direkt stimulálja az area postrema kemoreceptorait • Hatása 20 perc alatt alakul ki 6 hónap-1 év 10 ml 1-12 év 15 ml 12 év felett 30 ml, 1x ismételhetı
Szerencsére kiment a divatból!
Gyomormosás • csak életveszélyes mérgek bevétele esetén • kontraindikáció: – – – – –
nem biztosított légutak hidrokarbon mérgezés vérzés veszélye esetén perforáció veszélye esetén marószer mérgezés
Kortól függı és mérető szondával 10-250 ml testmeleg víz a gyomorban
Gyomormosás • Gyomor ürülését késleltetik: – – – –
aszpirin vaskészítmények barbiturátok anticholinerg szerek
• Csökkentik a bélrendszer motilitását – – – –
opiátok atropin antidepresszánsok phenytoin
Ezen esetekben 1 órán túl is indokolt lehet a gyomormosás
Endoszkópos gyomorvizsgálat • Nem vérzésforrást, Helicobactert, vagy malignus elváltozást keresünk • Kizárólagosan a redık és a gyomortócsa érdekel – Fal redıi közé ékelıdött szemcsék – Bezoárok (meprobamat)
Speciális esetek • • • • •
Albumin, tojásfehérje-rézgálic Szappanos víz-Sterogenol Paraffinolaj-benzin Liszt szuszpenzió-elemi jód, jódtinktúra Etanol (pl. konyak)-metanol, etilénglikol (5 év alatt NEM)
Hashajtás • nincs szerepük a mérgezett betegek ellátásában • súlyos mellékhatások – elhúzódó hasmenés – dehidráció – ion zavarok
Bélmosás • Indikáció: – – – – – – – – – – –
enteroszolvens gyógyszerek vaskészítmények body packers verapamil theophyllin ampicillin aspirin lítium paraquat növényi magvak arzén
Bélmosás • duodenumba v. jejunumba levezetett szondán keresztül • Max. 500 ml/h polietilén glikol • elıtte és alatta metoclopramid adása jav. • a beteg folyadék és ion háztartását nem zavarja
Orvosi szén • általános antidótum • adagja 1g/kg • kontraindikáció: – – – –
nem biztosított légutak vérzés veszélye perforáció veszélye marószer mérgezés
Orvosi szén • Ismételt 2-4 óránkénti adása javasolt: – – – – – –
carbamazepin digoxin nadolol barbiturátok gluthethimid theophyllin mérgezés esetén
Sebészeti dekontamináció • A betegnek nincs akut hasi katasztrófája, mégis a beavatkozás abszolút indikációjú – Bezoárok – Ólom idegentest nyelése – Gombelem, ceruzaelem nyelése
Antidotárium
MÉRGEZİ ANYAG
ANTIDÓTUM
ADAGOLÁS
GYÁRTMÁNY
BENZODIAZEPIN BÉTA-BLOKKOLÓ
flumazenil glucagon isoproterenol propranolol esmolol Antitoxin calcium-gluconicum atropin K1 vitamin natrium nitrosum natrium thiosulphat Digoxin immun Fab etilalkohol
iv. 0,2-0,5 mg iv. 3-10 mg bolus 70 ug/kg 0,5-1 ug/min. inf. max. 200 ug/min. iv. 0,5-3,0 mg iv. 500 ug/kg/ 1 perc alatt, majd 50-100 ug/kg/min 1-2 ampulla iv. 4h-ként 4-5x 10-20 mg/kg iv. 0,02 mg/kg, sze. Ismételhetı 1-5 mg iv. ismételhetı 0,15-0,3 ml/kg 5 perc alatt 1,65 ml/kg, 1 óra múlva ismételhetı 0,01 x se.digoxin x kg iv. 7,5 ml/kg mg iv. telítı dózis 10%-os oldatból, majd 1-2 ml/kg/h, dialízis alatt dupla adagot kell adni kezdı adag: 15 mg/kg/30 perc, majd 10 mg/kg/12 óránként 4x iv. 50 mg iv. 6x 1 ME/kg /nap 1 mg 100 NE heparinnal eqvivalens 0,1-0,2 ml/kg iv.
Anexate GlucaGen Isuprel Inderal Brevibloc Botulismus Antitoxin Calcimusc 10% Atropinum sulf. Konakion MM Natruim nitrosum Natriumthiosulphat Digibind Saletanol D 10
szükség szerint 0,05-0,1 mg/kg iv. bólus, majd 0,07 mg/h inf. 1g/1g Isoniacid iv. ismeretlen adag:1 g iv. 100 ml/h 50 mg iv. 4-6 óránként 1-2 mg/kg iv. 0,1 mg/kg, ismételhetı lsd. fent 25-50 mg/kg 30 perc alatt, ismételhetı 30% oldat /+20% mannisol 200 ml/1000 ml
Glucose 40 Gluca Gen Vitamin B6 Saletanol D 10 Folsaure forte Metilénkék Narcanti Atropinum sulf. Proto-PAM chloride Fuller Earth
BÉTA-STIMULÁNS BOTULIZMUS CA-CSATORNA BLOKKOLÓ KARBAMÁT KUMARIN CIÁN, CIANID DIGITÁLIS ETILÉNGLIKOL
fomepizol
AMANITA PHALLOIDES HEPARIN HIDROGÉNFLUORID ANTIDIABETIKUMOK ISONIACID METILALKOHOL METHEMOGLOBIN KÉPZİK ÓPIÁT, ÓPIOID ORGANOFOSZFÁT PARAQUAT, DIQUAT
fólsav benzylpenicillin protaminszulfát calcium-gluconicum lokálisan is glukóz glukagon pyridoxin etilalkohol fólsav metilénkék naloxon atropin pralidoximchlorid (PAM) Fuller föld
Antizol Folsaure forte Penicillin Protamin 1000 Calcimusc
MÉRGEZİ ANYAG
ANTIDÓTUM
ADAGOLÁS
GYÁRTMÁNY
ANTIDIABETIKUMOK
glukóz glukagon pyridoxin etilalkohol fólsav metilénkék naloxon atropin pralidoximchlorid (PAM) Fuller föld
szükség szerint 5-10 mg iv. bólus, majd 1-5 mg/h inf. 1g/1g Isoniacid iv. iv. 100 ml/h 50 mg iv. 4-6 óránként 1-2 mg/kg iv. 0,4-2,0 mg iv. lsd. fent 1-2 g iv. bólus majd 2 g/nap 1-2 napig 30% oldat /+20% mannisol 200 ml/1000 ml 250-250 ml 24 óránként 2-3 napig lsd. fent 20-30 mg/kg/nap 3 adagra osztva szájon át 3mg iv. 0,5-3 mg iv. ismételhetı 5-10 perc után lsd. fent 15-50 mg/kg/h iv.
Glucose 40 Gluca Gen Vitamin B6 Saletanol D 10 Folsaure forte Metilénkék Narcanti Atropinum sulf. Proto-PAM chloride Fuller Earth
ISONIACID METILALKOHOL METHEMOGLOBIN KÉPZİK ÓPIÁT, ÓPIOID ORGANOFOSZFÁT PARAQUAT, DIQUAT
RÉZ THEOPHYLLIN
VAS
BAL (dimercaptol) penicillamin adenosin propranolol esmolol deferoxamin
Byanodine Adenocor
Desferal
Hemodialízis • • • • •
kismolekula súlyú /500 D-ig/ víz oldékony kismegoszlási terő alacsony fehérje kötıdéső alacsony endogén clearance-ü szerek esetén
hemodialízissel eltávolítható toxinok valproa sav atenolol propranolol etanol etilénglikol metanol izoprpil alkohol szalicilát amfetamin MAO inhibitorok amanitin diquat DNOC kálium és nátrium sók
Hemoperfúzió • kis megoszlási terő • kis fehérje kötıdéső • alacsony endogén clearence-ü szerek esetén, melyek kötıdnek a kapszula anyagához • nagy felülető szőrı • jól adszorbeál • vizet és elektrolitot nem befolyásol
hemoperfúzióval eltávolítható toxinok barbiturát glutethimid promethazin acetaminofen INH amitryptilin amanitin dimetoát diquat paraquat diltiazem aminophyllin széntetraklorid
Plazmaferezis Magas fehérjekötıdéső szerek esetén pl. -kígyóméreg -amytriptyllin -Ca-antagonisták -amanita phalloides
Cseretranszfúzió • Csak újszülötteknél – – – – – – –
Acetaminofen Vas (1000 µg/dl felett) Koffein Metil szalicilát Methemoglobin képzık Ólom Theophyllin (90 mg/l feletti szérumszint esetén)
Extrakorporális májdialízis • MARS (molecular adsorbent recycling system) • PROMETHEUS • Eddig 1-1 eset • Hazánkban 5 felnıtt és 1 gyermek eset
