Gyermekek esélyegyenlősége az egészség tekintetében avagy fontos-e a szegény családok gyermekeinek egészsége? Dr. Kósa Karolina Debreceni Egyetem OEC Népegészségügyi Kar Egészségfejlesztési Tanszék
W. Wordsworth 1802: „A gyermek a férfi apja.” T.S. Eliot 1936: „Kezdetemben a vég.” Montessori 1926: „Az ember életében a gyermekkor a legfontosabb időszak, mert az ember ekkor, élete első éveiben formálódik… A felnőtt egészségét, jólétét meghatározza az, hogy gyermekkorában milyen élete volt.”
Az egészség peremén – OEFI – 2013. február 14.
Társadalmi osztályok: I: hivatással rendelkező II: közbülső IIIN: szakképzett nem kétkezi IIIM: szakképzett kétkezi IV: betanított V: szakképzetlen Black-riport, 1980
Barker, 1998 magas közepes alacsony
Csecsemőhalálozás / 1000 élveszületés (log)
A Black-riport: jelentés az egészségben fennálló egyenlőtlenségekről Nagy-Britanniában
Koszorúér betegség okozta halálozás Angliában és Walesben 35-74 év közötti férfiakban 1968 és 1978 között
Csecsemőhalálozás Angliában és Walesben 1901 és 1910 között
Mire jók a régi egészségügyi nyilvántartások?
A Barker hipotézis A felnőttkori krónikus betegségek nagy része magzati eredetű: – – – – – – –
felnőttkori koszorúér-betegség magasvérnyomás & szélütés elhízás, lipid-anyagcserezavar, cukorbetegség vese és májműködési zavarok immunműködési zavarok, daganatok csökkent csonttömeg depresszió, szorongás, skizofrénia
Az intrauterin alultápláltság (indikátora: kis születési súly) és egyéb nem táplálkozási stresszhatások kockázati tényezői a felnőttkorban kialakuló betegségeknek. Ethel Margaret Burnside (1877-1953)
A Hertfordshire-nyilvántartás egy lapja
Magzati alultápláltság
Anyai táplálkozás
DJP Barker, 1998
Az Adverse Childhood Experiences (ACE) vizsgálat
Alkalmazkodás folyamata
Programozás: Takarékos fenotípus
Méhen belüli növekedés elmaradása → alacsony születési súly
Újszülött
A korai (szülés utáni) táplálás hatása
Csecsemő
Felnőttkor: metabolikus betegségek emelkedett kockázata
A Barker-elmélet. OBJECTIF NUTRITION 78, DECEMBER 2005.
• Cél: különféle gyermekkori traumák hatásának vizsgálata a felnőttkori egészségre és magatartásra az USA-ban • Adatgyűjtés: egészségbiztosítással rendelkező, vizsgálatra jelentkező személyek (> 17.000 fő) 1995-1997 közt • Válaszadási arány: 70% • Gyermekkori traumák: érzelmi, testi vagy szexuális erőszak; anya elleni erőszak; mentális beteg, börtönben lévő, vagy szerfüggő rokon(ok) a háztartásban; mindkét vérszerinti szülő hiányzik • Kimenet: felnőttkori kockázati magatartás, egészségi állapot, krónikus betegségek
Felnőttkori betegségek gyakorisága a gyermekkori traumák számának függvényében
Betegség gyakorisága (%)
Az ACE pontszám és a dohányzás összefüggése
Az ACE pontszám és a felnőttkori alkoholizmus összefüggése
Gyermekkori traumák száma
ISZB szélütés kr. hörgő- cukor májgyulladás betegség betegség
Felitti, 2005
Felitti 2004
Káros gyermekkori élmények hatása az egészségre a teljes élettartamon keresztül
Az ACE vizsgálat eredményei ACE gyakorisága: 1: a válaszadók 2/3-a; >3: a válaszadók 1/5-e Az ACE pontszám emelkedése szorosan és lineárisan összefügg az alábbiak kockázatával: Egészségkockázati magatartás: alkoholizmus, dohányzás, drogfogyasztás, öngyilkossági kísérlet, korán kezdett nemi élet, gyakori partnercsere, nem kívánt/tizenéves terhesség, családon belüli erőszak Egészségi állapot: magzati halálozás, ISZB, COPD, depresszió, májbetegség, nemi betegségek, egészséggel összefüggő rossz életminőség CDC 2013
A kora gyermekkori társadalmi-gazdasági helyzet összefüggése a halálozással 1944-1960 közt született svédek körében
Gyermekkori társadalmi-gazdasági helyzet és felnőttkori okspecifikus halálozás
A halálozás életkorra korrigált veszélye gyermekkorban manuális vs nem-manuális társadalmi osztályokba tartozók közt Férfiak (937.071 fő) Az elhalálozás oka
HR
95% MT
HR
95% MT
Összhalálozás*
1,31
0.29, 1.34
1,18
1.15, 1.21
Gyomorrák
1,30
1.06, 1.60
1,32
1.05, 1.66
Tüdőrák
1,44
1.28, 1.64
1,40
1.24, 1.57
Cukorbetegség
1,48
1.29, 1.70
1,59
1.32, 1.92
Mentális betegségek*
1,88
1.71, 2.06
1,41
1.18, 1.69
1,67
1.44, 1.94
1,10
0.84, 1.42
Keringési betegségek
1,43
1.37, 1.50
1,39
1.29, 1.49
Öngyilkosság*
2,11
1.73, 2.56
1,40
1.08, 1.82
Alkoholos májzsugor*
* Szignifikáns nemi különbség
Fejlődési szakasz életkor (évek)
1
Gyermekkor
2
3
• A legfontosabb mediátor az iskolázottság. Galobardes et al, Epidemiol Rev 2004;26(1):7-21. Galobardes et al, JECH 2008;62:387-390. The biology of disadvantage. Ann NY Acad Sci 2010; Vol 1186.
4
5
6
Felnőttkor
Serdülőkor
7
8
9
Expozíció (hatás) Pszichoszociális környezet
• Az összefüggés mindkét nemben és fiatalabb korosztályokban is mutatkozik.
Lawlor és mtsai, Am J Epidemiol 2006;164(9):907-915.
Csecse mőkor 0 1
• A gyermekkori társadalmi-gazdasági körülmények befolyásolják a felnőttkori halálozás kockázatát (gyomorrák, agyvérzés, szívkoszorúér-betegség, COPD).
Nők (886.993 fő)
ingerszegény környezet → csökkent agykérgi neurogenezis családi stresszforrás → korai pubertás (lányok) → későbbi egészségproblémák kockázata nő
1 0
1 1
1 2
1 3
1 4
1 5
1 6
1 7
1 8
1 9
A társadalmi-gazdasági helyzet és az egészség közti kölcsönös dinamikus kapcsolat az élet folyamán
2 0
Káros hatások érzékeny életkori szakaszokban (Cohen et al, 2010)
ólomexpozíció → csökkent agykérgi fejlődés → csökkent IQ Fizikai környezet
belégzett mérgező anyagok → szuboptimális tüdőfejlődés és tüdőérés alkoholfogyasztás → tartósan csökkent kognitív működés → → alkoholfüggőség
Magatartást érő hatások
túltáplálás → korai pubertás (lányok) alultáplálás → késői pubertás → szuboptimális csontfejlődés
alultáplálás, elégtelen testmozgás → szuboptimális csontfejlődés → csontritkulás, törések későbbi kockázata
születés
halál
A felnőttkori egészséget veszélyeztető gyermekkori kockázati tényezők 1. Intrauterin alultápláltság – kis születési súly 2. Gyermekkori traumák – diszfunkcionális család 3. Alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű családban nevelkedés
A Kauai vizsgálat
Mit lehet tenni gyermekekkel a felnőttkori egészségi állapot javításáért?
A Kauai-vizsgálat
• 1955-1995: 698, Kauai szigetén (Hawaii, USA) született gyermek követéses vizsgálata • Sok szegény & diszfunkcionális család • Szülők lelki egészsége rossz • Kedvezőtlen körülmények a gyermeknevelésre • Perinatális szövődmények Werner 2005
• Követés: 1,2,10,18, 31-32 és 40 éves korban • 80%-os követés • 40. életév után: többség stabil házasságban, munkában, felelős állampolgár • Kedvezőtlen életesélyek: szülői alkoholizmus v. pszichés betegség, főleg férfiak számára • Kis súllyal születettek: legtöbb egészségprobléma & depresszió, több felnőttkori betegség • Pszichoterápia: csak a mentális betegek 5%ának volt hasznos. Werner 2005
A High/Scope Perry Óvodai Program
A Kauai-vizsgálat Hátrányos gyermekkor leküzdésének feltételei: 1. Protektív tényezők az egyénben (pl. temperamentum) 2. Protektív tényezők a családban (közeli kapcsolat legalább egy „helyettes szülővel”) 4. Protektív tényezők a tágabb közösségben (pl. törődő tanár; „második esély”) Werner 2005
A High/Scope Perry Óvodai Program • Cél: intellektuális fejlesztés (érzelmi & társas helyett) • Aktív tanulás: gyermekek saját tevékenységeinek bátorítása • Formális tanulás: Ø • Felnőttek: támogatás, megfigyelés, koordinálás • A szülők bevonása a fejlesztésbe • Követés: 15, 19, 27, 40 éves korban (→97%) Schweinhart 2005
• Korai fejlesztő program (Ypsilanti, Michigan) 196267 közt • 123 afrikai-amerikai kisgyermek: szegény, iskolai kudarc szempontjából nagy kockázatnak kitett (IQ 70-85; hátrányos család) • 3 éves korban véletlenszerűen besorolva intervenciós (58) és kontroll (65) csoportba • 2,5 órás hétköznapi foglalkozások + heti családlátogatások 2 évig Schweinhart 2005
A High/Scope Perry Óvodai Program • • • •
Több gyermek vált iskolaéretté Többen végeztek középiskolát Kevesebben kerültek kisegítő iskolába Felnőttként kevesebben szorultak szociális juttatásokra • Felnőttként magasabb jövedelmet szereztek, több adót fizettek • Társadalmi megtérülés: 7-10 % Schweinhart 2005
Korai gyermekfejlődést segítő külföldi programok • • • • •
Családon belüli erőszak és gyermekbántalmazás Magyarországon NaNe Egyesület, 2006: • minden 5. nő olyan családban nőtt fel, ahol az apja verte az anyját. • A nők 23%-a élt át fizikai erőszakot jelenlegi v. volt férfipartnere által.
Best Start, Ontario, Kanada Early Years Centres, Kanada Head Start, USA Harlem Children’s Zone, USA Sure Start, Nagy-Britannia
Pandora szelencéje, 2011: 5-8. oszt. tanulók vizsgálata: • A tanulók 30%-a ismer olyan gyereket, aki szexuális erőszak áldozata volt. • A tanulók 17%-ával történt szexuális bántalmazás.
A szexuális zaklatás 18 éven aluli leány áldozatai egy hazai gyermeknőgyógyászati ambulancia adatai alapján (206 eset, 1996-2001) Csorba R. 2006
Indikátor kor
Kategória
12
11-14
47
>14
41
családtag
25
kapcsolat az elkövetővel ismerős
előfordulási gyakoriság
bizonyíték
következmény
Arány (%)
<10
41
idegen
34
többször
21
egyszer
79
fizikai jel
32
spermium
18
terhesség
0.5
feljelentés
60
jogerős ítélet
27
Nemzeti Környezetegészségügyi Akcióprogram 1997-1999 Ha a golyva gyakorisága meghaladja a 10%-ot: golyva-endémiás terület
Magyarországon a városokban élő gyermekek 15%-a, a falun élő gyermekek egyharmada szegény. (Ferge és mtsai, 2009)
Hazai intézmények • • • • • •
Családsegítő szolgálatok Gyermekjóléti szolgálatok Védőnői szolgálat Bölcsődék Óvodák (közoktatás) Biztos Kezdet Gyermekházak (eseti finanszírozás)
Külön intézmények
Nincs intézményes kapcsolat
Nincs intézményes kapcsolat
Egyes jóléti szolgáltatások hozzáférhetősége településméret szerint (Földessy és Scharle, 2011)
Az agy fejlődése és a közfinanszírozás
„Gazdaságunk jövőbeni erősítése és közösségeink élhetőségének javítása érdekében a legjobb fejlődési lehetőségeket kell nyújtanunk a következő generáció számára.” Early Years Study, Kanada, 1999
Az emberi erőforrások fejlesztésének kormányzati támogatási rendszere reformra szorul. Early Years Study, Kanada, 1999
Csak Kanadában?
