Gyermek és serdülıkori evészavarok tünettana és diagnosztikai kritériumai Németh Laura Vadaskert Kórház
Evés szimbolikus értelmezése 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Szorongás, bőntudat, izgalom elhárítása Örömszerzés Menekülés a monotónia és unalom elıl Érzelmi helyettesítı Figyelemfelhívó aktus Lázadás eszköze
BMI • •
BMI = Body Mass Index (testtömegindex) Kiszámítása: testsúly (kg) / testmagasság négyzetével (m2) • Normális tartomány: nık: 18,5-25 kg/m2 férfiak: 20-25kg/m2 • Tartományok: a. Alultáplált b. Kívánatos egészséges 17,5kg/m2 alatt c. Kissé túlsúlyos d. Túlsúly e. Elhízott 28-30kg/m2 feletti
Jelenlegi klasszifikációs lehetıségek BNO-10 Csecsemı és gyermekkori táplálási zavarok F 98.2 Anorexia nervosa (AN) F 50.0 Atipusos AN F 50.1 Bulimia nervosa (BN) F 50.2 Atipusos BN F 50.3 Túl-evés, ami más pszichés zavarhoz társul F 50.4 Hányás, ami más pszichés zavarhoz társul F 50.5 Egyéb evészavar (tápl. zavar) F 50.8 Nem meghatározott evészavarok (tápl. zavarok) F 50,9
DSM-V • Pica • Rumináció • Elkerülı táplálékbevitel zavar • Anorexia nervosa • Bulimia nervosa • Túlevéses zavar • Egyéb mh.nmh. evészavar
Pica • Emberi táplálkozásra alkalmatlan anyagok elfogyasztása min. 1 hónapon keresztül. • 1,5 éves kor után kóros • Háttér: alultápláltság, érzelmileg deprivált helyzet, hiányos gondoskodás • Kezelés: életkorral megszőnhet, sebészeti beavatkozás, biztonságos környezet
Rumináció • „Kérıdzés” • Táplálék visszaöklendezése és újrarágása min. 1 hónapig • Kezelés: szakellátás, pszichoterápia
Elkerülı táplálékbeviteli zavar zavar Tápanyag, energiaszükséglet bevitelére való képtelenség - Testsúlyvesztés v. növ. Elmarad - Tápanyaghiány - Táplálékkiegészítı szükséges szondán v. szájon - Pszichoszoc f. károsodása
Túlevéses zavar • • • -
Falásroham (3hó heti1x) Kontrollvesztés 3 az alábbiak közül Gyors evés Kényelmetlen teltségérzésig tartó evés Nagy mennyiségő étel elfogyasztása éhség testi jeleinek megtapasztalása nélkül - Egyedüli étkezés, mert zavarban van - Önmagával kapcsolatos undor érzés, depr., bőntudat
Túlevés • Háttérben álló pszichés problémák 1. Depresszió 2. Szorongás a. Félelem az új helyzetben b. Meg fogok-e felelni? c. Bizonytalanság érzésbıl fakadó szorongás 3. Érzelmi helyettesítés 4. Korábbi nélkülözés pótlása
ANOREXIA ÉS BULÍMIA
Anorexia története • Kezdetben vallásos elképzelések: pl: éhezı szentek (pl. Szent Margit) • A soványság más formái: éhezımővészek, éhségsztrájk • 1873: Az AN elsı leírása önálló kórképként • Hírességek: Lord Byron, Sissy, Franz Kafka, Twiggy, Mary-Kate Olsen, Victoria Beckham
A bulimia története • • • •
Ókori hedonisztikus lakomák: nem bulimia Kezdetben az AN részjelenségének vélték 1979. Russell – BN mint az AN variánsa 1980: Megjelenik a DSM-III rendszerében is. • Hírességek: Lady Diana, („Bridget Jones”)
Epidemiológia • Korábban: 3W betegségei • Ma: terjed feketék között, nem nyugati országokban, férfiaknál is • Felsı és középsı társadalmi rétegek betegségei, de alacsonyabb rétegekben is terjed • Nık 10-50X gyakrabban betegszenek meg • DE! 2050-re eltőnhet a nemi különbség
Epidemiológia II. • Tizenéveseknél a 3 leggyakoribb betegség a. obesitas b. asthma bronchiale c. AN • Mindhárom pszichoszomatikus zavar • 18-35 éves nık között: 1-4% • BN 3x gyakoribb mint AN • Betegségkezdet: AN: 12-18 éves kor BN: 17-25 éves kor
Fokozott kockázatú populációk • Diákok (fıleg egyetemisták) • Karcsúság követelményének kitett csoportok: táncosok, manökenek • Diabetes mellitusban szenvedık • Férfiak között a homoszexuálisak
Fı jellemzık T = Testképzavar („Kövér vagyok!”) E = Evési zavar (éhezés vagy falásroham) S = Súlyfóbia T = Testsúlycsökkentı manipulációk (túlzott torna, mozgás, hánytatás, hashajtózás)
AN kritériumai a DSM-V szerint 1. Energiarestrikció, súlyvesztés 2. Súlyfóbia, félelem az elhízástól 3. Testképzavar
Gyanújelek • Hirtelen fogyás • Nem étkezik együtt a család többi tagjával • Csak kalóriaszegény ételeket eszik, lassan, apró darabokra vágva az ételt • Nagyon aktívvá válik, túlzott testmozgás • Hangulatváltozás: ingerlékeny, türelmetlen • Társas kapcsolatoktól visszahúzódik
AN további tünetei • Száraz bır, hajhullás, szırösödés • Alacsony vérnyomás, lassult vitális funkciók • Hormonzavarok, emésztési zavarok • Mozgásos hiperaktivitás • Személyiség: perfekcionizmus, teljesítményorientáció, túlkontrolláltság, kényszeresség, dac, depresszió
AN további tünetei • Kerülik az érzelmeket, a szexualitást is. • Betegségbelátás nincs • Az evés visszautasítása a családon belüli manipuláció formája lesz. • Étkezési bizarr szokások
AN altípusai • Restriktív: nincsenek falásrohamok, purgáló viselkedésformák • Purgáló: ismétlıdı falásrohamok + purgáló viselkedésformák: önhánytatás, túlzott testmozgás, hashajtózás stb.
BN kritériumai a DSM-V kritériumai szerint 1. 2. 3. 4.
Falásrohamok kontrollvesztéssel Önhánytatás, hashajtózás, stb. Hetente legalább 1x 3 hónapon át Az önértékelést befolyásolja a test alakja és súlya 5. Nem jár anorexiával
Gyanújelek • Nagy mennyiségő étel tőnik el a hőtıszekrénybıl (falásroham gyanúja) • Hányás nyomai vagy szaga érezhetı a fürdıszobában • Hashajtók üres dobozai a lakásban • Sok idıtöltés a fürdıben • Étkezések közben vagy után egybıl fürdıbe megy • Éjszaka gyakran használja a WC-t
Falásrohamok jellemzıi a. b. c. d. e. f. g.
Rövid idı alatt Akár 50000 kalória is Kontrollvesztés érzése Titokban zajlik Szénhidrát preferencia jellemzi Naponta többször is jelentkezhet Néha éjszaka jelentkezhet
BN további jellemzıi • Minden tápláltsági állapotban megjelenhet • Néha extrém mértékő: 10-20 önhánytatás • A fogak belsı felszínén a gyomorsav miatt zománchiány alakulhat ki • Kálium- és egyéb ionvesztés: életveszélyes szívritmuszavarok, görcsös rosszullétek • Ellenállhatatlan késztetés átmeneti örömérzés bőntudat, önvádlás
Multiimpulzív bulímia • a. b. c. d. e. f. •
Impulzuskontroll-zavarok is észlelhetık Önsebzés Öngyilkossági kísérletek Bolti lopás Alkoholizmus Drogozás Szexuális gátlástalanság Borderline személyiségzavar talaján áll
AN és izomdiszmorfia • AN a. Nıknél gyakoribb b. Veszélyes testsúlyhiány, soványság c. Súlyfóbia d. Karcsúságideál e. Kövérnek érzik magukat f. hashajtó-, fogyasztószer abusus
• Izomdiszmorfia a. Férfiakra jellemzı b. Súlytöbblet, izmos alkat c. Soványságfóbia d. Body builder ideál e. Soványnak érzik magukat f. Anabolikus szteroidabusus
Szövıdmények 1. Koplalás belek mozgása teltségérzés, székrekedés, hasfájás 2. Falásroham gyomor elhal, átszakad 3. Önhánytatás nyelıcsıgyulladás, - szükőlet, -vérzés, fültımirigy duzzadás 4. Hashajtás véres hasmenés, fehérjevesztés, hasnyálmirigy-gyulladás
Testi szövıdmények • Gyomor-bélrendszeri: teltségérzés, gyomor elhalása, nyelıcsıgyulladás • Szív, és érrendszeri: alacsony pulzusszám, szívritmuszavar • Nıgyógyászati: menstruáció elmaradása • Csontrendszeri: törések (borda, csigolya) • Bırgyógyászati: száraz, repedezett bır • Fogászati: fogkopás, nyálmirigy duzzanata
AN és BN közös jellemzıi • Rettegés az elhízástól • Kp. : kalória, testsúly, étkezés, „Mit, mikor, mennyit egyek?” • Fiatal nık • Torzult testkép • Depresszió • Szorongás • Éhség, fáradtság, szorongás, harag diff-a nehéz
AN és BN különbségei AN Betegség elıtti testsúly Testsúly Énideál Elhízásra hajlamosító genetika
Normális
BN
Normális vagy kissé felette Alacsony Normális vagy kissé alatta Aszketikus, Karcsú, nıies, perfekcionizmus vonzó Elhanyagolható Jelentıs
AN és BN különbségei Kontrollérzés
AN
BN
Túlzott
Hiányzik
Kontrollvesztés Fél tıle
Fennáll
Éhség
Tagadott
Beismert
Betegség kialakulása
Fiatalabb korban Idısebb korban
AN és BN különbségei Szociális viselkedés Személyiség
Tünetek Járulékos tünetek
AN
BN
Zárkózott
Nyitott
Éretlenebb, kényszeres, perfekcionista Demonstratív
Labilis, szor impulzív, depresszív, Rejtett
Kényszer, depr.
Depr, szenvedélyek, lopás
AN és BN különbségei Impulzivitás
AN
BN
Nem jellemzı
Jellemzı
Szülıkkel Jó kapcs. a betegség elıtt Családi kötıdés Erıs Családi konfliktus
Tagadják
Feszült
Lazább, erıs az autonómiaigény Felnagyítják
AN és BN különbségei AN
BN
Menstruáció
Hiányzik
Szexualitás
Korlátozott (aszexualitásig)
Sokszor szabálytalan Aktív
Komorbiditás • A depresszió élettartam prevalenciája 80 % is lehet • A kényszerbetegség, szociális fóbia, alkoholizmus, drogfogyasztás élettartam prevalenciája: 10-30% • Suicidiumkísérlet BN-ban a betegek 2030%-ában fordul elı.
Az EZ-kal kapcsolatban álló pszichiátriai zavarok OCD
Depresszió
addikciók
EZ Szociális fóbia
dysmorphophobia
pánikzavar Impulzuskontroll zavarai
személyiségzavarok
Evészavarok etiológiája
Biológiai tényezık
Pszichológiai tényezık Szociokulturális tényezık
Biológiai tényezık • Anorexia
• Bulimia
Hipotalamusz rossz mőködése /menstruáció és AN)
Szerotonin hiánya
Leptin szerepe
/depresszió és BN/
Pszichológiai tényezık •
Anorexia
• Bulímia
1. Stresszkeltı családi 1.Identitásérzés és követelményrendszer önértékelés hiánya 2. Étkezés megtagadása 2. étel: hiány és = önkontroll üresség kitöltése gyakorlása 3. Tagadott szexualitás
Szociokulturális tényezık Média Barbie baba Modellszemélyiségek Teljesítménykényszer
Etiopatogenezis • a. b. c. • •
Hajlamosító tényezık: Egyéni (genetikai, biológiai, személyiségbeli) Családi Szociokulturális kockázati tényezık Kiváltó tényezık: diétázáshoz vezetı stresszorok Fenntartó tényezık: betegség szociális következményei
Kezelés Integratív szemlélet 1. Szomatikus kezelés 2. Egyéni és csoportpszichoterápia 3. családterápia
AN kezelése • •
Kezdeti cél: testsúly helyreállítása Kórházi felvétel eldöntésének szempontjai: a. Súlyvesztés mértéke b. Család kooperációja c. Betegség tartama d. Beteg motiváltsága Alapelv: szükséges, de nem túlzott kontroll biztosítása család kezelésbe vonása
Szomatikus terápia • Nutritív rehabilitáció: súlyos esetben szondával történı táplálás • Farmakoterápia: kérdéses, antidepresszívumok
Pszichoterápia Egyéni pszichoterápia: 1. 2.
pszichodinamikusan orientált terápia:(pl. traumatikus elızmények, személyiségfejlıdés diszharmóniái esetén) viselkedés- és kognitív terápia: a tüneti viselkedés, az ítéletalkotás torzulásainak korrekciója a célja
Csoportterápiák: 1. 2.
a hatékony megküzdı viselkedés elsajátítása testorientált terápiák (mozgásterápia, videokonfrontáció): az érzelmi kifejezés, testképzavar oldását segítik elı.
Családterápia: 1. családi diszfunkciók korrekciója, szeparáció- individuáció elısegítése 18 éves kor alatti betegek számára hatékonyabb, mint az egyéni pszichoterápia.
BN kezelése Enyhébb zavarokban: • a táplálkozási szokásokat célzó pszichoedukáció, • önsegítı kalauzok, • önsegítı csoportok. Az utóbbiak veszélye: szubkultúra-képzıdés Ha ez nem elég: ambuláns kezelés, farmakoterápia, csoportterápia
Kórházi felvétel szükségessége • Tünetek súlyossága+ családi diszharmónia mértéke határoz meg Pl. napi többszöri hányás, szomatikus veszélyeztetés, öngyilkossági veszély, alkohol vagy drogabúzus stb. • BN-ban nagy (10%) a terápiából való lemorzsolódás
Szomatikus terápia • Kezdeti cél: testi szövıdmények (alultápláltság, káliumvesztés) korrekciója • Farmakoterápia: kérdéses, antidepresszívumok
Pszichoterápia • Egyéni • Csoport • Család
Mire figyeljünk? 1. AN-nak sose mondjuk: „De jól nézel ki!” „Milyen szépen kikerekedett az arcocskád!” „Úgy örülök, hogy egy kicsit sikerült felszedned magadra!” 2. Súlyrendezés esetén ne áruljuk el a mért testsúlyát, csak viszonyítási alapot. 3. Figyeljünk a trükkökre és beszéljünk róla!
Kórlefolyás • • • •
Krónikus betegség: évek Életminıséget súlyosan rontják Spontán javulás enyhe kórképben lehet Gyakori alakváltás: restriktív ANbulimarexia- normális testsúlyú BN • AN lefolyása testsúly tekintetében: a. túlkompenzáció, túlsúly b. Visszanyeri normál testsúlyát c. Alacsony testsúly marad fenn
AN prognózisa • Jó: 44%, közepes: 28%, rossz: 24% • Az AN mortalitása tíz éven belül 8 % körüli, 20 éves követés után a 20%-ot is eléri. (okok: súlyos alultápláltság, interkurrens fertızések, öngyilkosság, szívmegállás.) • Prognózist rontja: nagyon alacsony testsúly, BN tünetek, korábbi sikertelen kezelések, kifejezett családi feszültségek • Gyakori visszaesés: csak tüneti kezelés • Legjobb prognózis: rövid kórelızményő, restriktív AN
BN prognózisa • A tünetek jelentıs csökkenése a kezelt betegek kétharmadában észlelhetı. • A teljes tünetmentesség azonban ritka, jóval gyakoribb, hogy egyes tünetek évekig fennállnak (a testsúllyal és étkezéssel kapcsolatos aggodalmak, furcsa étkezési szokások). • Az enyhébb tünetekkel járó, ambulánsan is kezelhetı formák prognózisa jobb. • A kezeletlen betegek egyharmadában spontán tünetcsökkenés is regisztrálható, de a krónikus és hullámzó lefolyás a BN-ra is jellemzı. • Rossz prognózis: (lsd: AN, impulzus-kontroll zavarok, személyiségzavar
10 Parancsolat a megelızéshez 1. Ne fókuszáljunk annyira az evésre! Ne ez legyen a központi téma! Beszéljünk másról is! 2. Ne kövessünk el testi bántalmazást! 3. Mutassunk szeretet gyermekünknek anélkül, hogy túlságosan óvó vagy túlkontrolláló szülık lennénk! 4. Ne állítsunk teljesíthetetlen mércét gyermekünk elé! Fogadjuk el a hibázást! 5. Ne ragaszkodjunk mindig a tökéletes viselkedéshez!
10 Parancsolat a megelızéshez 6. Inkább jutalmazzuk a jelenben elért eredményeket, s ne hangsúlyozzuk a jövıbeli nagy célokat! 7. Bátorítsuk gyermekünk függetlenségét! 8. Bátorítsuk gyermekünket, hogy legyen társasága és keressen kapcsolatot más gyermekekkel! 9. Legyünk nyitottak problémáira és beszéljük meg vele! Törekedjünk ıszinte, bizalmas kapcsolat kialakítására! 10. Bátorítsuk az érzelmek kifejezését!
Egyéb meghatározott vagy nem meghatározott táplálkozási és étkezési zavar • Atípusos AN: AN tünetei kiv: jelentıs súlyvesztés • BN, csak idı kritérium kevesebb • Túlevéses zavar, csak idı kritérium nem teljesül • Purgálási zavar: purgálás van testsúly, alakészlelés miatt, de nincs falásroham • Éjszakai evészavar
Egyéb gyermekkorban kezdıdı evészavarok • • • • • • • •
Obesitas Szelektív táplálkozás Infantilis AN Poszttraumás táplálkozási zavar Korai kezdető AN, BN Restriktív evés Étel visszautasítása Fóbia
Obesitas
Obesitas mértéke • Magas testzsírtartalommal párosult magas testtömegindex (28-30 kg/m2 feletti) • Legalább 30 %-kal nehezebb a testfelépítésének és magasságának megfelelı testsúlynál
Epidemiológia • • • •
310 M elhízott ember a világon Felnıtt lakosság körében 30%, gyermek: 16% Nıknél gyakoribb Alsóbb rétegekben gyakoribb (kiv: fejlıdı országok: fordított tendencia
Jellemzık • • • • • • • • • • • •
Magas testzsírtartalom Magas testtömegindex (28-30 kg/m2 feletti) Fizikai aktivitás hiánya Lelassult anyagcsere Hormonváltozás Szív-érrendszeri zavar Ízületi megbetegedés Önértékelési probléma Depresszió Izoláció Érzelmi felfokozottság Külsı jelzésekre való érzékenység
Ördögi kör Plusz kilók Ügyetlenebb mozgás Csúfolás Lelki sérülés Agresszív vagy visszahúzódó Népszerőtlen Kevés sikerélmény Egyetlen öröm: evés Plusz kilók
Elhízás kialakulása ÖRÖKLETES HAJLAM Táplálkozásmód -Egyenetlen, nagy mennyiségő -Gyorséttermek -Sok szénhidrát
KÖRNYEZETI HATÁSOK Mozgásszegény életmód -Sok idı TV és számítógép elıtt - Sportolás hiánya
Obesitas kezelése Komplex feladat: 1. Megfelelı kalóriaszegény diéta 2. Fizikai aktivitás fokozása 3. Pszichés támogatás biztosítása: egyéni vagy csoportos formában 4. Társuló pszichés problémák kezelése 5. Célkitőzés: tartós életmód-változtatás, de fokozatosan.
Szelektív táplálkozás • Bizonyos ételek konstans visszautasítása íz, szag, forma, szín miatt (generalizálódhat!) • Kezdet: a vegyes táplálkozás bevezetése után • Más ételek fogyasztása problémamentes • Köv.: spec. táplálkozási hiányt (pl. vitamin, fehérje, vashiány), családi konfliktust okozhat
Szelektív táplálkozás Terápia: • Ha hiány van, akkor azt pótolni kell (fehérje, vitamin, vas, cink) • jutalmazási technika alkalmazása • a szülık szorongásának csökkentése
Chatoor, Surles, 2004
Infantilis anorexia Kezdet: 3 éves kor elıtt (9-24 hó) • szeparáció és az önállósodás kezdete Tünetek: (1 hónapnál hosszabb ideig fennállnak) • táplálék visszautasítása, (éhségérzet hiánya) • evés helyett inkább játszik vagy beszél • Köv.: elmaradás a testi fejlıdésben (IQ-ban nem)
Infantilis anorexia Jellemzı: • leány : fiú = 1 : 1 • anya-gyermek kapcsolat zavara (konfl., kontroll) Terápia • edukáció • étkezési program (3-4 órás szünetek) • család bevonása
Poszttraumás táplálkozási zavar • Az étel visszautasítása a pszichotraumát követıen (pl. fulladás, fuldoklás, excesszív hányás - vagy ennek látványa) • A szilárd ételek elutasítása - csak folyadékot vagy pépest fogyaszt • Anticipátoros szorongás az étkezéstıl ill., a fulladástól • Terápia: pszichoterápia (relaxáció, szoroldás)
Korai kezdető „klasszikus” evés-zavarok: A.N. és B.N. Kezdet: 7-8 ék. Epidemiológia • Ált. iskolások 6.9 %-a az Eating Attitude Test szerint kóros tartományban van • Korai kezdető AN-ban a fiúk aránya: 20-30 %
Korai Anorexia 1. Étel visszautasítása 2. Súlycsökkenés vagy súlygyarapodás elmaradása 3. A következıkbıl minimum 2: (a) testsúllyal való foglalatoskodás; (b) (b) az energia bevitellel való foglalatoskodás (c) torzult testkép; (d) félelem az elhízástól; (e) hánytatás; (f) fokozott testmozgás (g) purgálás, hashajtózás
Restriktív evés • Soha nem fogyasztott nagy mennyiséget • Nem érdeklik az ételek • Nincs hangulatzavar • Alacsonyabbak, vékonyabbak, de normál tartományon belül • Probléma pubertáskorban lehet
Étel visszautasítása • Kevésbé következetesek étel kerülésben • Kedvenc ételt bárhol, bármikor • 1-2 emberhez, szituációhoz köthetı • Nem foglalkozik testsúllyal, alakkal • Terápia: pszichés konfliktus feltárása
Félelem, fóbia • Nyeléstıl, hányástól, WC-re menéstıl való félelem • Sokszor beazonosítható averzív esemény a háttérben • Nincs súllyal alakkal kapcsolatos aggodalom • Terápia: pszichoterápia
Köszönöm a figyelmet!
