Gyémánt fokozatú együttműködő Partner

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Kiállítók, támogatók

Gyémánt fokozatú együttműködő Partner

Bronz fokozatú együttműködő Partner

Kiállítók, támogatók

&

Numil Hungary Tápszerkereskedelmi Kft.

A rendezvény szervezôi ezúton fejezik ki ôszinte köszönetüket a támogatásokért!

1

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Köszöntő

Tisztelt Kollégák, Kedves Barátaink! Félelmetes, hogy repül az idő! Idén már a 13. DAN-t rendezzük. Munkatársaimmal – felbuzdulva a tavalyi gyakorlatorientált kurzusok sikerén – azt gondoltuk, hogy a programnak idén is legyen meghatározó része az, hogy az elméleti előadások mellett praktikus ismereteket is közvetítünk. Így történt, hogy a korábbi években már megszokott – és így már tradicionálisnak mondható – agyhalál-diagnosztikai és izomrelaxációval foglalkozó kurzusaink idén további hárommal egészülnek ki: Azt gondoltuk: hasznos lenne egy, az aneszteziológiában és intenzív terápiában alkalmazott brochoscopiával kapcsolatos, a helyszíni vesepótló kezelésekkel kapcsolatos és a vérzéscsillapítással kapcsolatos kurzussal is színesíteni az idei programot. Elméleti előadásaink fókuszában idén a perioperatív ellátás áll. Emellett persze egyéb témákkal is szolgálunk: a cardio-pulmonális rendszer monitorozásának aktualitásaival, az infekció-kontrollal és a perioperatív fájdalomcsillapítással kapcsolatosan hangoznak el előadások. A korábbi évekhez hasonlóan igyekeztünk valamennyi előadás megtartására a szakma hazai elismert előadóit megnyerni. A „Pro Anaesthesia Debreceniensi” Díj idei két kitüntetettje Dr. Janecskó Mária főorvos asszony és Prof. Iurie Acalovschi (Kolozsvár) lesznek. Számunkra nagy megtiszteltetés, amilyen kitüntetett szeretettel és támogatással viseltettek a debreceni anesztézia iránt az elmúlt évtizedben, ezért nagy megtiszteltetés, hogy átadhatjuk nekik a díjat. Ami a hátteret illeti: a professzionális szervező csapat (Convention) és a helyszín (Kölcsey Központ) nem változott, hiszen „a győztes csapaton ne változtass” elve is ezt diktálja. Mindannyian nagyon bízunk benne, hogy idén is tartalmas szakmai és hangulatos társasági programokkal üdvözölhetjük vendégeinket Debrecenben!

Dr. Fülesdi Béla egyetemi tanár

2

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Információ Fővédnökök: Dr. Velkey György, a Magyar Kórházszövetség elnöke Dr. Mátyus László dékán, Debreceni Egyetem AOK Szervezõ és Tudományos Bizottság: Elnök: Prof. Dr. Fülesdi Béla Tagok: Dr. Hallay Judit Dr. Koszta György Dr. Molnár Csilla Dr. Szűcs Gabriella Dr. Végh Tamás A kongresszus helyszíne: Kölcsey Központ 4026 Debrecen, Hunyadi u. 1-3., http://www.kolcseykozpont.hu/ A kongresszus hivatalos nyelve: Magyar Technikai információ: Regisztrációval és absztraktokkal kapcsolatban: Bokker Tamás ([email protected]) Kiállítással és szponzorációval kapcsolatban: Miklósi Ferenc ([email protected]) Convention Budapest Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 66. „A” lh., 4. em. Tel: (061) 299-0184, (061) 299-0185, (061) 299-0186, Fax: (061) 299-0187 www.convention.hu

A Továbbképző Tanfolyam orvosok részére DE/2015.II/00145-ös kódszámon, akkreditált. Sikeres tesztírás esetén orvos résztvevők 50 kreditpont szerezhetnek, s a kreditpontok az OFTEX portálon feltüntetett szakképesítéseknél szakma szerinti pontszámként kerülnek jóváírásra. A 63/2011. (XI. 29.) NEFMI rendelet az egészségügyi szakdolgozók továbbképzésének szabályairól 6. § (1) Szabadon választható elméleti továbbképzésnek minősül: az orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és az egészségügyi felsőfokú szakirányú szakképesítéssel rendelkezők folyamatos továbbképzéséről szóló miniszteri rendelet szerinti kötelező szakmacsoportos, valamint szabadon választható, akkreditált elméleti továbbképzésen történő részvétel. Folyamatos továbbképzés alapján megszerezhető legmagasabb pontértékek: 41–50 pontig minősített továbbképzés esetén: 20 pont.

3

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Kiállítói alaprajz

Fõbejárat

ió ztrác Regis Ká vé s

1- 2.

zig et

5.

6.

4. 3.

Bejárat az étterembe

8. 7.

9. 10. 15.

16. N agyterem (gála vacs ora)

S zekció terem

11.

18.

12.

13. 14.

Átjáró a Hotel Lyciumból

Ruhatár

Háts ó bejárat

Kölcsey Központ - földs zint Abbvie Kft. Anamed Kft. Baxter Hungary Kft. Biotest Hungaria Kft. COVIDIEN ECE s.r.o. Magyarországi Fióktelepe CSL Behring Kft. Dräger Medical Magyarország Kft. Fresenius Kabi Hungary Kft.

Fresenius Medical Care Magyarország Egészségügyi Kft. GE MEDIAL Kft. Medicina Könyvkiadó Zrt. Numil Hungary Tápszerkereskedelmi Kft. Orion Pharma Kft. Speeding Kft. Werfen Hungary Kft.

21 13 4 5, 6 18 7 1, 2 9

4

11 20 14 8 3 15 10 16

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Kiállítói alaprajz

Plenáris terem

Diacentrum

s llítá kiá Kép

20.

Mos dók

21. S zekció terem

S zekció terem

Kölcsey Központ - 1 . emelet

5

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Program | 2015. október 15. csütörtök

KISCSOPORTOS GYAKORLAT-ORIENTÁLT KURZUSOK DEOEC AITT Oktatóterme

AGYHALÁL-DIAGNOSZTIKA ÉS DONORELLÁTÁS Elnök: 10.00–10.30

A hazai donorhelyzet elemzése Mihály Sándor

10.30–11.00

Az agyhalál-diagnosztika Fülesdi Béla

11.00–11.30

Az agyhalál-diagnosztika során előforduló bizonytalanságok Molnár Csilla

11.30–12.00

Donorellátás, donorkondicionálás Ökrös Ilona

12.00–12.30

Szervkivételi riadók szervezése Magyarországon és az Eurotranszplantban Mihály Sándor

12.30–14.30

Kiscsoportos foglalkozás: esetismertetés, TCD diagnosztika megtanítása, kommunikáció a hozzátartozókkal Majláth Mónika, Molnár Csilla, Fülesdi Béla, Siró Péter

14.30–15.00

Tesztírás

6


DE AOK Szimulációs Központ

IZOMRELAXÁNSOK ÉS ANTAGONISTÁIK Elnök: Tassonyi Edömér 09.00–09.30

Az izomrelaxánsok farmakológiája Tassonyi Edömér

09.30–10.00

Kuráre antagonisták Tassonyi Edömér

10.00–10.30

Kávészünet

10.30–11.15

A klinikai alkalmazás kérdései Tassonyi Edömér

11.15–12.00

A relaxánshatás monitorizálásának lehetőségei Pongrácz Adrienn

12.00–13.00

Ebédszünet

13.00–14.00

Az acceleromyográfia gyakorlati bemutatása Pongrácz Adrienn, László J. Csaba

14.00–15.00

Az izomrelaxánsok alkalmazásának gyakorlása szimulátoron Tassonyi Edömér, Szűcs Zoltán, László J. Csaba

15.00–16.00

Vizsga, kiértékelés videófelvételek alapján Tassonyi Edömér, Pongrácz Adrienn, Szűcs Zoltán, László J. Csaba

7


Kölcsey Kongresszusi Központ 17.00–17.40

A tanfolyam megnyitója A „Pro Anaesthesia Debreceniensi Díj” és előadás Janecskó Mária, Iurie Acalovschi

17.40–18.00

PhD a régióban előadás Nemes Réka

19.00–20.00

Nyitókoncert

19.45

Nyitófogadás

8

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Program | 2015. október 16. péntek

Kölcsey Kongresszusi Központ

PERIOPERATIV ELLÁTÁS I. Elnökök: Babik Barna, Molnár Csilla 08.00–08.15

A pacemakerrel rendelkező beteg előkészítése műtétre Babik Barna

08.15–08.30

Stent-es betegek előkészítési stratégiája Gál János

08.30–08.45

Jobb szívfél elégtelenségben szenvedő beteg perioperatív ellátása Pálóczi Balázs

08.45–09.00

Bal szívfél elégtelenségben szenvedő beteg perioperatív ellátása Antek Csaba

09.00–09.15

Diszkusszió Kölcsey Kongresszusi Központ

PERIOPERATIV ELLÁTÁS II. Elnökök: Ökrös Ilona, Fülesdi Béla 09.15–09.30

Intra-és perioperativ ritmuszavarok okai és kezelése Szentkereszty Zoltán

09.30–09.45

Súlyosan alultáplált beteg műtéti előkészítése, refeeding syndroma Ökrös Ilona

09.45–10.00

Perioperativ stroke Fülesdi Béla

10.00–10.15

Idős betegek perioperativ ellátása Gál Judit

10.15–10.30

Diszkusszió

10.30–11.15

GE-show

9



PERIOPERATIV ELLÁTÁS III. Elnökök: Tassonyi Edömér, Csomós Ákos 11.15–11.30

Erythromycin for gastric emptying in emergency surgery Lysakowski Christopher, Genf

11.30–11.45

Posztoperativ reziduális neuro muszkuláris blokk Pongrácz Adrienn

11.45–12.00

Perioperativ O2-terápia Csomós Ákos

12.00–12.15

Perioperativ folyadékterápia Tánczos Krisztián

12.15–12.30

Diszkusszió

12.30–13.30

Ebédszünet, Numil Hungaria szendvics-szimpózium Táplálásterápia interdiszciplináris vetületei Levezető elnök: Fülesdi Béla Kritikus állapotú betegek táplálási igényei (15 perc) Sárkány Péter Beszámolók a saját területen lévő táplálási tapasztalatokról: Gasztroenterológia: Palatka Károly Neurológia: Bereczki Dániel Alapellátás: Sárkány Csaba Kölcsey Kongresszusi Központ

EGYNAPOS SEBÉSZET Elnökök: Janecskó Mária, Nagy Géza 13.30–13.45

Regionális aneszteziológiai technikák az egynapos sebészetben Orosz Lívia

13.45–14.00

Trombocita aggregáció gátlók és egynapos sebészet Iványi Zsolt

10


14.00–14.15

Thromboemboliás szövődmények előfordulása és megelőzése egynapos sebészeti beavatkozások során Sárkány Péter

14.15–14.30

Egynapos sebészeti beavatkozások gyermekeken Bolyos Aranka

14.30–15.00

Diszkusszió, szünet Kölcsey Kongresszusi Központ

A KARDIO-PULMONALIS RENDSZER MONITOROZÁSÁNAK ÉS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI AZ INTENZÍV OSZTÁLYON I. Elnökök: Molnár Zsolt, Végh Tamás 15.00–15.15

Funkcionális hemodinamikai monitorozás Rudas László

15.15–15.30

Van még létjogosultsága a pulmonalis katéternek az ITO-n? Molnár Zsolt

15.30–15.45

A szív pumpafunkcióját vizsgáló módszerek összehasonlítása kritikus állapotú betegekben Sira Gábor

15.45–16.00

Echocardiographia az intenzív osztályon Szűcs Attila

16.00–16.15

Tüdő- és mellkasi ultrahang az intenzív osztályon Reusz Géza

16.15–16.30

Volumetrikus kapnográfia Végh Tamás

16.30–17.00

Szünet

11



A KARDIO-PULMONALIS RENDSZER MONITOROZÁSÁNAK ÉS TERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI AZ INTENZÍV OSZTÁLYON II. Elnökök: Müller Mária, Juhász Mariann 17.00–17.15

Biomarkerek diagnosztikus szerepe akut kardiális eseményekben Fülöp László

17.15–17.30

Folyadék eltávolítás acut szívelégtelenségben: diuretikum vagy ultrafiltráció? Bobek Ilona

17.30–17.45

Tüdőembolia kezelése: új irányelv Müller Mária

17.45–18.00

Diszkusszió, szünet

18.00–18.30

Orion Pharma Kft. szimpózium

12


Kölcsey Központ II. emeleti 402-403-as szekcióterme

BRONCHOSCOPIA AZ ANESZTEZIOLÓGIÁBAN ÉS AZ INTENZÍV TERÁPIÁBAN HANDS-ON KURZUS Elnökök: Nagy Géza (Miskolc), Végh Tamás (Debrecen) 09.00–09.15

Tüdő-és bronchoscopos anatómia Vaskó Attila

09.15–09.30

A bronchoszkóp részei, használata, tisztítása. Bronchoszkópos intubálás nem mellkassebészeti beavatkozáshoz Pálóczi Balázs

09.30–09.45

A bronchoscopia szerepe a mellkassebészeti légútbiztosításban Végh Tamás

09.45–10.00

Bronchoalveoláris lavage. Mintavétel mikrobiológiai Tenyészésztéshez. Bronchoszkópia az intenzív terápiában. Surfactant kezelés kivitelezése László István

10.00–10.15

A mellkas anatómiája. Mellkas röntgen és CT képek elemzése. Mellkasi drainage. PTX-HTX ellátása. Mellkasi szívó rendszerek. Enyedi Attila

10.15–10.35

Diszkusszió, szünet Kölcsey Központ II. emeleti 402-403-as szekcióterme

FANTOMGYAKORLATOK (5 x 20 perc) 10.35–12.15

A felső és alsó légutak anatómiája. Bronchoszkópos anatómia. A bronchoszkóp részei, használata, tisztítása. Bronchoszkópos intubálás Vaskó Attila Kétlumenű tubusok, tubuscserélő katéter Pálóczi Balázs, Szamos Katalin Bronchusblokkerek Végh Tamás

13


Bronchoalveoláris lavage. Mintavétel mikrobiológiai tenyészésztéshez. Bronchoszkópia az intenzív terápiában László István A mellkasfal anatómiája. Mellkasröntgen és CT képek elemzése. Interkosztális blokád. Pleurális katéter. Mellkaspunkció. Mellkascsövezés. Ptx-Htx ellátása. Mellkasi szívó rendszerek Takács István, Enyedi Attila Kölcsey Központ II. emeleti 404-405-ös szekcióterme

KORSZERŰ VESEPÓTLÓ KEZELÉSEK GYAKORLATA AZ ITO-N WORKSHOP Elnökök: László István (Debrecen), Ökrös Ilona (Miskolc) 15.00–15.30

Alapfogalmak és közös terminológia a vesepótló kezelésekkel kapcsolatban Balla József

15.30–16.00

Vesepótló kezelések az ITO-n. Mit, mikor és hogyan? Bobek Ilona

16.00–16.15

Szünet

16.15–17.15

A CRRT készülék kezelése gyakorlással egybekötött bemutatás. Hibaüzenetek, hibaelhárítás Körtvélyesiné Bari Krisztina, Kiss Szilvia

14

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Program | 2015. október 17. szombat


INFEKCIÓ ÉS INFEKCIÓKONTROLL Elnökök: Szabó Judit, Kerényi Mónika 08.00–08.15

Vannak új antibiotikumok a látóhatáron? Szabó Judit

08.15–08.30

Mit tehetünk a multirezisztens patogének terjedése ellen? Orosi Piroska

08.30–08.45

Az inhalációs antibiotikumok szerepe az intenzív osztályon Szegő Eszter

08.45–09.00

A korszerű antifungális stratégia az intenzív osztályon Vitális Eszter

09.00–09.15

Antibiotikum kezelés a károsodott immunvédekezésű betegben Smudla Anikó

09.30–10.00


CARDIOVASZKULÁRIS SÜRGŐSSÉGI HELYZETEK A PERIOPERATÍV SZAKBAN ÉS AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Elnökök: Gál János, Antek Csaba 10.00–10.15

Perioperatív MI Molnár Csilla

10.15–10.30

Az acut coronaria syndroma thrombolitikus és intervenciós kezelésének szempontjai Varga István

10.30–10.45

Standby anaesthesia az acut coronaria intervenciók során Nagy Gergely

10.45–11.00

Az AMI mechanikus szövődményei Kertész Attila

15


11.00–11.15

IABP: működési elvek, indikációk, gyakorlati alkalmazás Szudi László

11.15–11.30

Assist device-ok: BIVAD, ECMO, arteficial heart Székely Andrea

11.30–11.45

A pozitív inotróp szerek – gyakorlati szempontú összefoglaló Koszta György

11.45–12.00

Új irányelv a pitvarfibrilláció kezelésében Berhés Mariann

12.00–12.15

Általános, vagy regionális anesztézia szívbetegekben? Mikor melyiket válasszam? Fülep Zoltán

12.15–12.30


FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ÉS SZEDÁCIÓ Elnökök: Bátai István, Szedlák Balázs 12.30–12.45

Analgézia procedurális beavatkozásokhoz. Van még mit tennünk? Bátai István

12.45–13.00

Perioperatív fájdalomcsillapítás, préemptív és preventív analgézia Szedlák Balázs

12.00–13.15

Szedáció az intenzív osztályon. Mit mondanak az ajánlások? Károlyi Mária

13.15–13.30

Gyermekek szedációja műtőn kívüli környezetben Hauser Balázs

13.30–13.45

Obstetric anesthesia in Southmed Bristol's Hospital/UK Rahat Amin

13.45–14.00

Diszkusszió

16



SZEPSZIS KEZELÉS Elnökök: Medve László, Sárkány Péter 14.00–14.15

Citosorb kezeléssel kapcsolatos klinikai tapasztalatok László István

14.15–14.30

Immunglobulin terápia Medve László

14.30–14.45

Szepszis kezelése immunkompromittált betegekben Fazakas János

14.45–15.00

És mi a hazai helyzet? Bogár Lajos

15.00–15.30

Tesztírás

17


Kölcsey Központ II. emeleti 402-403-as szekcióterme

HAEMOSTASIS ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS WORKSHOP Elnökök: Koszta György, Fazakas János 09.00–09.20

A véralvadás (élettani alapok) Babik Barna

09.20–09.40

Thrombocyta aggregáció gátlók alkalmazása, elhagyása a perioperatív szakban Molnár Csilla

09.40–10.00

Új oralis anticoagulansok használata a perioperatív szakban Sira Gábor

10.00–10.20

Perioperativ coagulopathiák Sárkány Péter

10.20–10.40

Transzfúziós trigger Szentkereszty Zoltán

10.40–11.00

Diszkusszió, szünet

11.00–11.20

Vérzéscsillapítás gyógyszeres lehetőségei a perioperatív szakban Simon Tünde

11.20–11.40

A „feljavított FFP” elve Fazakas János

11.40–12.00

„Point of care” haemostasis diagnosztika (ACT, INR, APTI, Multiplate) Koszta György

12.00–12.20

Döntési algoritmusok a „Point of care” haemostasis diagnosztikában Koszta György

12.20–12.40

Diszkusszió

12.40–14.40

Gyakorlatok: Fazakas János, Babik Barna, Koszta György Esetmegbeszélések, görbeanalízisek

18

13. DEBRECENI ANESZTEZIOLÓGIAI NAPOK Absztraktok

EGYNAPOS SEBÉSZETI BEAVATKOZÁSOK GYERMEKEKEN Bolyos Aranka Bevezetés: Az egynapos gyermeksebészeti beavatkozások világszerte, így hazánkban is egyre nagyobb teret nyernek. Megfelelő finanszírozás, az ellátás feltételeinek (személyi, tárgyi, cubatúra) biztosítása, a jogi környezet megteremtése, sebészeti és aneszteziológiai technikák fejlődése, célirányos protokollok kidolgozása (alkalmasság elbírálása, fájdalom-hányáscsillapítás, hazabocsátás kritériumai) tették lehetővé elterjedését. Megbeszélés: Az egynapos sebészeti beavatkozás különösen alkalmas a gyermekek számára, mert ebben a betegcsoportban még lényegesen kisebb a kísérő betegségek száma, a tervezett műtétek nem elhúzódóak, nem járnak nagy műtéti terheléssel, lerövidül a kórházi tartózkodási idő, a gyermekek pscychés terhelése csökkenthető. Egynapos sebészeti beavatkozásra aneszteziológiai szempontból az ASA I-II rizikó csoportba tartozó betegek alkalmasak. A beteg altathatóságát, az összes körülmény figyelembe vételével az Aneszteziológiai Ambulancián az altató orvos dönti el, megtervezi beavatkozáshoz alkalmazott altatási/érzéstelenítési technikát, a post operatív fájdalom – hányás csillapítás módszereit. A műtét után az ébredő szobában szakszemélyzet felügyeli a gyermek vitális paramétereit. A beteg kórházból való távozása 24 órán belül, legkorábban az ébredést követően 6 óra múlva történhet szigorú, írásban rögzített feltételek mellett. Beteganyag: A szerző ismerteti osztályának 5 éves beteganyagában az egynapos sebészeti beavatkozások arányának alakulását, a szövődményráta összehasonlítását nemzetközi adatokkal. Összefoglalás: Az egynapos gyermeksebészeti beavatkozások szövődménymentes kivitelezése, a hatályos jogi szabályozás betartása mellett, megfelelő személyi és tárgyi feltételek, gyermekbarát környezet, a műtét típusra alkalmas betegek kiválasztása és az elbocsátási kritériumok szigorú betartásával lehetséges. Irodalom: 1. Mark Thomas: Day surgery for children .Pediatric Anesth. Royal College of Anaesth, CPD Matrix 3A06 :2006. 2. Upadhaya M,Lander A.: Day case surgery in children .Surgery 2013,31. 140-4 3. Moncel JB.et al : Evaluation of the pediatric post anesthesia discharge scoring system in an Ambulantory surgery unit. Pediatric Anaesth. 2015.jun,25(6) 436-41

19


ÁLTALÁNOS VAGY REGIONÁLIS ANESZTÉZIA SZÍVBETEGEKBEN? MIKOR MELYIKET VÁLASSZAM? Fülep Zoltán A perioperatív időszakban felmerülő stresszhatások (emocionális, fizikai, vagy fájdalom által kiváltott) adaptív kardiovaszkuláris változásai az egészséges egyének esetében könnyen kezelhetőek, következmény nélkül viselhetőek. A beszűkült kardiovaszkuláris alkalmazkodás esetében viszont számos nem kívánt hatással kell számolnunk, amelyek egyértelműen befolyásolják a perioperatív teendőket. Ezen teendők optimális alkalmazásához egyre bővülő ismeretek, eszközök, módszerek állnak rendelkezésünkre mind műtéttechnikai, mind aneszteziológiai szempontból. A tervezett és sürgős műtétre kerülő betegek körében egyre nagyobb hányadot képviselnek a szív- és keringési problémával élő betegek részben az életkor kitolódása miatt, részben az egyre szélesebb körben elérhető diagnosztikus lehetőségek miatt. Ugyanilyen megközelítés alapján egyre több tervezett szívsebészeti beavatkozásra váró beteggel találkozhatunk nem szívsebészeti indikációjú beavatkozások anesztéziája során. Bizonyos műtéti típusoknál egyértelmű bizonyítékok vannak a regionális, avagy az általános anesztézia előnyei vonatkozásában, ugyanakkor csak a perioperatív kardiális események figyelembe vétele mellett az anesztézia típus megválasztását számos tényező befolyásolja. Alapvető szempont természetesen a műtét típusa és a beteg preferenciája. A magas kardiális rizikójú betegek anesztéziája esetében szükséges átlátnunk az aktuális patofiziológiai állapotot (pl. szívelégtelenség, billentyű betegség, ischaemiás szívbetegség) és az aneszteziológiai módszer potenciális ráhatását a folyamaton belül. Részletes ismeretekkel rendelkezünk az anesztézia technikák során alkalmazott gyógyszerek kardiovaszkuláris hatásairól, mellékhatásairól, továbbá figyelembe kell vennünk azok interakcióit a beteg kardiális gyógyszereivel. Az alapos kockázatfelmérést követően az anesztézia módszer helyes megválasztásával célunk a keringési stabilitás megtartása az anesztézia teljes időtartama alatt, a nem kívánt kardiális hatások mielőbbi felfedezése és kezelése, valamint a megfelelő posztoperatív körülmények biztosítása a beteg felépülése érdekében. A beteg biztonsága és kimenetele szempontjából nélkülözhetetlen a megfelelő patofiziológiai ismeretekkel és jártassággal rendelkező jól képzett aneszteziológus szerepe a teljes perioperatív időszakban.

20


BIOMARKEREK DIAGNOSZTIKUS SZEREPE AKUT KARDIÁLIS ESEMÉNYEKBEN Fülöp László Az akut koronária szindróma (ACS) diagnosztikája során jelenleg használt biomarkerek olyan myocardiális strukturális fehérjemolekulák, melyek a keringészavar során fellépő sejtmembrán károsodást követően hamar, kóros mennyiségben kerülnek a vérkeringésbe. Vizsgálatuk az ACS korai szakaszában a terápiás döntést segítő diagnosztikai, ill. prognosztikai jelentőségű, később pedig a károsodás mértékének vagy a kezelés hatékonyságának felmérését segíthetik. Térnyerésüket (az egyre pontosabb és gyorsabb analitikai eljárások mellett) a korai differenciáldiagnosztika, ill. ezzel együtt a koronária revascularizáció minél korábbi időzítésének igénye ösztönözte. Jelenleg az ACS-ben, ezen belül elsősorban az ST-elevációval nem járó myocardiális infarktusban (NSTEMI) a legelterjedtebben használt biomarkerek a kardiális troponinok (cTnI és cTnT). A tüneteket követően hamar, 4-6 órán belül jelzik a myocardium károsodást kiemelkedően magas specificitás (89%) mellett, szintjük ugyanakkor (a koronária reperfúzió idejétől, ill. az infarktus kiterjedésétől függően) hoszszú időn (cTnT: 5-14; cTnI: 5-10 nap) keresztül magas maradhat. A nagy érzékenységű (hs-cTn) tesztek továbbá kóros értéket mutatnak számos más, koronária betegség nélkül bekövetkező sejtmembrán károsodás során is: pl. egyes magas kamrai frekvenciával járó ritmuszavarok, szívelégtelenség, myocarditis, tüdőembólia, vagy subarachnoideális vérzés esetében. A negatív vagy pozitív cTn lelet prediktív erejének értékelésekor kiemelt jelentőséggel bír a tünetek kezdete és mintavétel között eltelt idő ismerete, ill. az adott időintervallumban az egymást követő vizsgálatok során az emelkedés dinamikája is. A kreatin-kináz (CK-MB) szenzitivitása és specificitása nem közelíti meg a cTn tesztekét, a lecsengés lényegesen gyorsabb kinetikája azonban lehetőséget ad a korai reinfarktusok, vagy pl. a szívsebészeti beavatkozást követően kialakult koronária elzáródás laboratóriumi diagnosztikájára. A nátrium-uretikus fehérjék (BNP, NT-proBNP) vazoaktív, hormontermészetű molekulák, melyek termelődése a myocardium feszülésének hatására fokozódik. Jelenleg ACS-ben jelentőségük inkább prognosztikai, nem- és korspecifikusan megválasztott referencia határok mellett ugyanakkor az akut szívelégtelenség laboratóriumi diagnosztikai markerei lehetnek. Irodalom: Filippatos G. et al., J Am Coll Cardiol., 2014 Apr; 63(16):1654-6. Jaffe A. S. et al., J Am Coll Cardiol., 2006 Jul; 48(1):1-11.

21


IDŐS BETEGEK PERIOEPRATIV ELLÁTÁSA Gál Judit Az idős, 65 év feletti betegek aránya az elmúlt évtizedekben jelentősen megnövekedett, becsült adatok szerint 20 éve múlva a lakosság 20–25%-a fog ebbe a korcsoportba tartozni Magyarországon. Az életkor növekedésével a társbetegségek száma is növekszik, így az idős betegek igénylik az orvosi ellátás legnagyobb részét. A műtéti beavatkozások száma folyamatosan emelkedik ebben a korcsoportban, melyhez hozzájárul a sebészi technika, diagnosztika és érzéstelenítés fejlődése is. Az öregedéssel a szervezet fiziológiás működése fokozatosan csökken, terhelhetősége korlátozott, emiatt az idős betegek könnyebben dekompenzálódnak. Az öregedéssel járó élettani változások érintik az idegrendszert, a cardiovascularis rendszert, a légzést, a vese és májműködést valamint a hőháztartás szabályozását is. Ezen változások ismerete szükséges ahhoz, hogy megértsük, hogyan változik az anesztetikumok farmakokinetikája, farmakodinámiája, illetve a szervek rezervkapacitásának csökkenése miatt hogyan reagálnak az idős betegek különböző beavatkozásokra, gyógyszeres terápiákra. Az idős betegek jóval érzékenyebben az anesztéziában és fájdalomcsillapításban használt gyógyszerekre, így mindig szem előtt kell tartanunk, hogy a legtöbb gyógyszerből kisebb dózis is elegendő a megfelelő hatás eléréséhez. Preoperativ kivizsgálás, előkészítés során legyen célunk, hogy a kísérőbetegségek okozta kockázati tényezőket csökkentsük, optimalizáljuk a beteg állapotát, hiszen a comorbiditás nagyobb szerepet játszik a perioperativ szövődmények kialakulásában, mint maga az anesztézia. A postoperativ szakban az idős betegek szoros observatiojára, monitorozására nagy hangsúlyt kell fektetni, hiszen ebben a korosztályban gyakoribb az AMI, pitvarfibrillatio, stroke, légzési elégtelenség kialakulásánk az esélye. Szintén gyakran fordul elő idős korban (70 év felett 10-15%) delírium, kognitív funkciózavar, így különös figyelmet kell fordítani ennek felismerésére, megelőzősére és kezelésére.

22


GYERMEKEK SZEDÁCIÓJA MŰTŐN KÍVÜLI KÖRNYEZETBEN Hauser Balázs Gyerekek és csecsemők egyre növekvő számban igényelnek narkózist olyan diagnosztikai és terápiás beavatkozáshoz (pl. CT, MRI, gasztro-/kolonoszkópia, bronchoszkópia, csontvelőbiopszia, irradatio, izotópvizsgálat, intrathekális gyógyszeradagolás, stb.), melyeket felnőttek esetében megfelelő kooperációval éberen vagy szedálásban el lehet végezni. Mivel az éber szedálás a megfelelő kooperáció hiányában nem kivitelezhető, ezért gyerekek esetében lényegében minden esetben aneszteziológus jelenlétéhez kötött altatásról beszélünk (az ASA beosztás szerinti III-IV mélységű szedálás). Az előadás során elsősorban az aneszteziológusok számára a legtöbb aggodalmat jelentő MRI altatást elemezzük. Az MRI vizsgálat fájdalmatlan, de igen hangos és a sikeres vizsgálathoz 20-60 perces mozdulatlanság szükséges a vizsgált testrégiók számától függően. MRI során anesztéziára korlátozottan alkalmas környezetben, a mágneses tér okozta korlátozások figyelembevételével végzünk narkózist. Sajnos hazánkban az MRI egységek töredékében állnak csak rendelkezésre a narkózis legminimálisabb feltételei illetve indukciós/ébredő helységek. Kötelező feltétel az MR környezetben jártas aneszteziológus szakorvos és asszisztens jelenléte teljes reanimációs felszereléssel, a vizsgálati térben oxigén forrás, működő szívó, biztonságos vénás kapcsolat, MR kompatibilis pulzoximéter megléte, és ideálisan kapnográf (speciális orrszondával) is rendelkezésre áll. Az anesztézia feltételei gyermekeknél lényegében megegyeznek az egyéb indikációval végzett narkózisok esetén alkalmazottakkal. Kiemelendő az éhgyomros állapot megléte (sürgős esetben, ha ezt nincs idő ezt kivárni, akkor elektív osztályos intubáció szükséges), és a tünetekkel járó légúti infekció/produktív köhögés hiánya. Mivel inhalációs anesztézia kivitelezésére megfelelő MR kompatibilis altatógép csupán néhány egységben áll rendelkezésre, ezért általában vénás narkózist alkalmazunk spontán légzés mellett (1 hónapos kor alatt tiopentállal – frakcionáltan 5-9 mg/kg, 1 hónap felett propofollal – frakcionáltan 2-5 mg/kg, vagy folyamatosan infúziós pumpában, alternatívaként szóba jön a midazolam-ketamin kombináció is). Spontán légzés esetén gyermekek pozícionáláson túl ritkán igényelnek a légút fenntartására szupraglottikus eszközöket (Mayo pipa, LMA, iGEL), azonban ekkor mélyebb narkózisra és gyakran lélegeztetésre is szükség van. Megfelelő indukciós helység hiányában elektív intubációra az MR-ben nincs lehetőség, ismert/várható nehéz légút esetén elektív műtői/osztályos intubáció/extubáció és lélegeztetve szállítás szükséges. Sikeres vizsgálat és obszerváció után kb. 30 perccel reziduális gyógyszerhatás hiányában a gyerekek általában már ihatnak, majd ehetnek és ambuláns megjelenés

23


esetén a távolság függvényében 1,5-2 óra múlva megfelelő kísérettel otthonukba távozhatnak. (Kiemelendő, hogy MRI vizsgálathoz a korábban gyakran alkalmazott klorálhidrátos szedálás aneszteziológiailag nem vezethető, és alkalmazása esetén 24 órán belül jelentkező szignifikáns deszaturációs eseményekről számoltak be, ezért ezt ambuláns vizsgálatra nem javasoljuk.) 4-5 éves életkor felett megfelelő kooperáció esetén az előkészítés során a vizsgálat körülményeit átkeretezve („űrhajózás”, stb.) fejhallgató zajvédelmében a szülő jelenlétében gyakran sikeres vizsgálat végezhető anesztézia nélkül is.

24


SZEDÁCIÓ AZ INTENZÍV OSZTÁLYON. MIT MONDANAK AZ AJÁNLÁSOK? Károlyi Mária Az intenzív osztályok kritikus állapotú betegeinek kezelésében szinte minden esetben nagy kihívást jelent a fájdalomcsillapítás és a megfelelő szedálási szint elérése. Amennyiben nem sikerül az intubált, lélegeztetett, műtéten vagy különböző fájdalmas procedúrákon átesett beteget nyugodt, fájdalommentes állapotba hozni, az alapbetegség kezelésén túl még meg kell küzdenünk a nyugtalanság és fájdalom okozta stresszhelyzet következményeivel, mint a hypertonia, tachycardia, vasoconstrictio, O2 felhasználás növekedése, stb. Az optimális éberségi szint beállításához elengedhetetlen a szedálás naponkénti megszakítása, a különböző skálák, esetleg műszeres mérések (BIS) alkalmazásával a megfelelő nyugalmi állapot elérése. Minden beteg esetében személyre szabott terv szerint kell meghatároznunk az alkalmazott gyógyszereket és azok dózisát.

25


AZ AMI MECHANIKUS SZÖVŐDMÉNYEI Kertész Attila Az akut miokardiális infarktus mechanikai szövődményei – a szabadfali ruptúra, – a posztinfarktusos szeptum ruptúra, – az akut mitralis regurgitáció, mely hátterében papilláris izom ruptúra, ínhúrruptúra és papilláris izom elégtelenség állhat. Pathomechanizmusuk általános jellemzője, hogy nagyobb szívizom szövetmennyiség nekrózisának következtében alakulnak ki, mely hátterében az elégtelen szöveti perfúzió áll. Az elégtelen szöveti perfúzió oka leggyakrabban a késői revaszkularizáció és / vagy a nem megfelelő kollaterális keringés. Emiatt gyakrabban fordulnak elő első eseményt követően, nem megfelelő kolletarális keringéssel rendelkező koronária anatómia kapcsán, illetve elkésett vagy el nem végzett revaszkularizáció után. A mechanikus szövődmények kialakulásához nagy mennyiségű nekrótikus szövet szükséges, mely kialakulásához idő kell, ezért előfordulásuk jellemzően az akut eseményt követő 3-5 nap közé esik. Mivel valódi szöveti integritási elégtelenséggel járnak, akut és jelentős, nem reverzibilis hemodinamikai változást okoznak, ellátásuk lehetőség szerint a szívműtét. A nekrózis helyének, kiterjedésének, a ruptúra következményének kimutatására a legalkalmasabb vizsgálat a szívultrahang. Szabadfali ruptúra esetén a bal kamra szívizom szabadfal nekrotizál, a magas nyomás hatására kireped, a szívüregben lévő vér a perikardiumba jut és akut perikardiális tamponádot okoz. Ezen szövődmény igen magas mortalitással jár, még szívsebészettel rendelkező intézetben is. Posztinfarktusos szeptum ruptúra esetén a nekrózis az interventrikuláris szeptumot érinti. Jelentős bal-jobb shunt alakul ki, hangos szisztolés zörej kíséretében, akut jobbszívfél terhelést és alacsony szisztémás perctérfogatot okozva. A shunt nagyságától függnek a beteg életkilátásai. A defektus ellátása szívműtéttel, vagy megfelelő anatómia esetén transzkatéteres occluder behelyezésével történhet. Akut mitralis regurgitáció következtében akutan megjelenő szisztolés zörej, emelkedett posztkapilláris tüdőnyomás, tüdőoedema, alacsony szisztémás perctérfogat észlelhető. A szívzörej hangossága nem áll arányban a regurgitáció fokával, igen súlyos esetben a nyomásviszonyok miatt akár alig hallható. Összefoglalva, mindhárom kórkép általános klinikai jellemzője, hogy a szubakut szakban jelentkeznek, jelentős, akut hemodinamikai változást okoznak, magas mortalitással járnak, diagnózisukban elengedhetetlen a szívultrahang vizsgálat és oki kezelésként szívműtét javasolt.

26


A POZITIV INOTRÓP SZEREK – GYAKORLATI SZEMPONTÚ ÖSSZEFOGLALÓ Koszta György Előadásomban áttekintem a hagyományos katekolamin szerkezetű pozitiv inotrop hatású szerek celluláris és szervezet-szintű hatásmechanizmusát, a leggyakoribb klinikai indikációkat és a mellékhatásokat. Ismertetem a phospho-diészreráz-gátlókat összehasonlítva az előző gyógyszercsoporttal, kiemelve azok klinikai előnyeit és használatuk speciális területeit. A Ca-érzékenyítők kapcsán ismertetem azok sejtszintű hatásait. Mik magyarázhatják az alkalmazásuk kapcsán tapasztalt kedvezőbb klinikai kimenetelt? Végezetül kitérek a kontraktilis apparátusra direkt ható, egyelőre kísérleti stádiumban lévő szerekre is.

27


CITOSORB© KEZELÉSSEL KAPCSOLATOS KLINIKAI TAPASZTALATOK László István A CytoSorb© hemadszorber (művese-kezelés részeként vagy attól függetlenül) igen nagy hatékonysággal csökkenti a különböző kórállapotok (infectio, polytraumatisatio, égés, acut pancreatitis, CPB-használat stb.) által kiváltott SIRS kialakulásában résztvevő középméretű citokin molekulák szérumszintjét, ezáltal az immunválaszt redirekcionálja a kórállapot által kiváltott „sérülés” helyére, csökkenti a (több)szervi működészavar / elégtelenség mértékét, ezáltal a szervtámogató kezelések igényét, végső soron pedig csökkenti a betegek mortalitását, az ITO-s tartózkodási időt és a kórházi költségeket. Mindezeket a hatásokat több állatkísérletes és human klinikai vizsgálat is alátámasztja, különösen septicus sokkos betegekben. Előadásom célja a DEKK intenzív osztályain szerzett saját tapasztalataink áttekintése és azok összevetése a nemzetközi eredményekkel. Saját gyakorlatunkban a CytoSorb© hemadszorbert septicus sokkos, MOF-os vagy afelé tartó (de mindenképp acut veseelégtelen) betegekben alkalmaztuk CiCa© CVVH vagy CVVHDF kezeléssel integráltan. Összességében elmondható, hogy tapasztalataink szerint, a CytoSorb© kezelés hatékonyan tompítja a gyulladásos válaszreakciót, pár órán belül jelentősen csökkenti a betegek katecholamin-igényét, javítja a hemodinamikát. A keringési paraméterek javulásához viszonyítva később (a kezelés befejezését követően, napok múlva) megfigyelhető volt a pulmonalis gázcsere és a vesefunkció javulása is. Mindezek ellenére az ITO-s mortalitást csökkentő hatása számunkra nem volt egyértelmű, ehhez azonban hozzájárulhatott, hogy a betegek egy részénél a kezelés kezdete kissé „megkésettnek” volt mondható. Eredményeink lényegében egybehangzanak a nemzetközi tapasztalatokkal, melyek hangsúlyozzák, hogy pozitív eredmények elsősorban a korai adszorber kezeléssel érhetőek el.

28


IMMUNGLOBULIN KEZELÉS SZEPSZISBEN Medve László A poliklonális intravénás immunglobulinok adása a súlyos szepszisben szenvedő betegek kezelésében még nem általánosan elfogadott terápiás lépés annak ellenére, hogy néhány meta-analízis igazolta, hogy az IgM-A-ban gazdag immunglobulin kezelés csökkenti a halálozási esélyt. A „Surviving Sepsis Campaigne” ajánlása szerint felnőttkori súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban nem indokolt az immunglobulinok alkalmazása. Ezen javaslat egy 8 évvel ezelőtti vizsgálatra, a SBITS-tanulmányra épül, melynek protokollja szerint a szeptikus állapotokban IgG-t alkalmaztak egy adagban és nem tapasztaltak javulást a klinikai végpontokon. Jogosan feltételezhetjük az azóta eltelt időszakban megjelent vizsgálatok eredményei alapján, hogy e terápiás ajánlás felülvizsgálata indokolt lehetne. Az utóbbi években több tanulmány értékelte az immunglobulinok szintjének alakulását szeptikus állapotokban. A vizsgálatok igazolták, hogy a szepszisben elhaltaknál az immunglobulinok szintje a kritikus érték alá csökkent, mind az IgG, IgM és IgA vonatkozásában, a szepszis diagnózisának felállítását követő első 72 órában. Ráadásul az immunglobulinok szintjének alacsony szintje külön-külön is rizikó tényezőt jelent a halálozást illetően, együtt pedig egyértelműen szinergista hatással bírnak. Azon klinikai tanulmányokat kiválogatva, amelyekben IgM-A-ban gazdag immunglobulinokat adtak a szepszis diagnózisának felállítását követő 72 órában, az alkalmazási előíratnak megfelelő adagban, igazolták a kezelés hatékonyságát mind gyermekkori, mind felnőttkori súlyos szepszisben és szeptikus sokkban. A vizsgálati eredmények továbbá kihangsúlyozzák a korai, a súlyos szepszis diagnózisának felállításakor megkezdett immunglobulin kezelés hatékonyabb voltát. Irodalom: 1. Werdan K et al. Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis:The SBITS study. Crit Care Med 2007,35(12): 2693-2701 2. Cavazzuti I et al. Early therapy with IgM-enriched polyclonal immunoglobulin in patients with septic shock. Intensive Care Med 2014,40:1888–1896 3. Bermejo-Martin JF et al. Immunoglobulins IgG1, IgM and IgA: a synergistic team influencing survival in sepsis. J Intern Med 2014,276(4):404-12 4. Giamarellos-Bourboulis EJ et al. Kinetics of circulating immunoglobulin M in sepsis: relationship with final outcome. Critical Care 2013,17:R247

29


VAN-E MÉG LÉTJOGOSULTSÁGA A PULMONÁLIS ARTÉRIA KATÉTERNEK AZ ITO-N? Molnár Zsolt Az invazív hemodinamikai monitorozás sok esetben nélkülözhetetlen az intenzív osztályos betegek kezelése során. Ennek alapvető oka az, hogy a rutinszerűen alkalmazott monitorozási eljárások, mint az invazív vérnyomás mérés, óradiurézis, centrális vénás nyomás mérése, nem nyújtanak, mert jellegükből adódóan nem nyújthatnak, kielégítő információt a keringési perctérfogatról, a verőtérfogatról, valamint a preload megítélésére, illetve a folyadékadásra adott válaszkészség eldöntésére is alkalmatlanok. A patofiziológiai racionalitás ellenére, mind az intenzív osztályon, mind a perioperatív kezelések során, elenyésző esetben fordulunk az invazív hemodinamika eszközeihez, annak ellenére, hogy számos klinikai vizsgálat támasztja alá, hogy a magasabb szintű hemodinamikai monitorozás mellett végzett kezelés, az élettani ésszerűség mellett, javíthatja a betegek kimenetelét. Az invazív hemodinamikai monitorozás a pulmonális artériába vezetett katéterrel végzett első mérések után kezdte meg diadalútját, és terjedt el világszerte. Eleinte kardiológusok használták, majd az intenzív terápiában, mint „arany standard” vonult be, és évtizedekig a töltőnyomások és a perctérfogat mérésének legfontosabb eszköze volt. Hátránya már a kezdetektől nyilvánvalóvá vált, mivel bevezetése időigényes volt, a beavatkozás során szövődmények gyakran előfordultak, folyamatos, ú.n. „real-time” mérésre a pulmonális nyomást leszámítva nem volt alkalmas, valamint a perctérfogat méréskor harmonizálni kellett a légzéssel. Egy retrospektív analízisben azt találták, hogy a pulmonális artéria katéterrel monitorozott betegek mortalitása rosszabb volt, hosszabb ideig igényeltek intenzív osztályos ellátást, és a betegek kezelése is többe került, mint a hasonlóan súlyos, de hagyományos monitorozással kezelt betegeké. Ez a közlemény nagy port vert fel, és hatására nagy mértékben csökkent a pulmonális artéria katéter használata a napi gyakorlatban. A transzpulmonális termodilúció megjelenésével, annak számos előnye miatt, több osztályról teljesen kiszorult, és „arany standarból” történelmi emlékké vált. Két előnye mégis van, a pulmonális artériás nyomás folyamatos mérése, ami fontos lehet a kardiológiában jobb szívfél elégtelen betegeknél, azonban az intenzív terápiában ennek kevés a diagnosztikai és terápiás relevanciája, és a kevert vénás vérgázból meghatározható paraméterek. Ettől függetlenül, az is igaz, hogy amennyiben egy osztály még mindig a pulmonális artéria katétert használja, és világszerte még mindig sok ilyen osztály van, ebben van gyakorlata, akkor még mindig jobb, ha a kritikus állapotú betegeknél ezzel végzik a magasabb szintű hemodinamikai monitorozást, mintha egyáltalán nem mérnének perctérfogatot, vagy kevert vénás vérgázt. Azaz, az eszköznél fontosabb, hogy mit mérünk, és azt hogyan interpretáljuk.

30


STANDBY ANAESTHESIA AZ ACUT CORONARIA INTERVENCIÓK KAPCSÁN Nagy Gergely György Az acut coronaria syndromák (ACS) és ezen belül az ST-elevációs és nem ST-elevációs acut myocardialis infarctus (STEMI és NSTEMI) kezelésének arany standardja a primer percutan coronaria intervenció (PPCI). Ezen betegek azonban igen nagy rizikójúak, gyakori köztük a cardiogen shock, tüdőoedema és tudatzavar, maga az intervenció pedig kritikus koszorúsér betegség (pl. főtörzs, proximális LAD érintettség, többérbetegség) esetén további terhet ró az infarctusos személyre. Az ilyen betegek korrekt multidiszciplináris ellátásához nélkülözhetetlen a standby anaesthesia, mely azonban speciális szemléletet igényel. Az előadás során áttekintjük a proaktív és reaktív szemléletű anaesthesiológiai gyakorlat különbségeit, valamint az ACS-es betegpopulációra jellemző, nagy kihívást jelentő pathophysiológiai folyamatokat és ezek kezelését.

31


REGIONÁLIS ANESZTEZIOLÓGIAI TECHNIKÁK AZ EGYNAPOS SEBÉSZETBEN Orosz Lívia Az ambuláns műtétek aránya folyamatosan emelkedik az elmúlt évtizedekben. Egyre nagyobb műtéteket, egyre súlyosabb állapotú betegeken végzünk egynapos sebészet keretében. Ez egyrészt felveti a betegszelekció szempontjainak változását, másrészt igényli az egyre simább posztoperatívumot, PONV, fájdalom nélkül, stabil kardiovaszkuláris állapotban. Az ultrahang vezérelt regionális aneszteziológiai lehetővé teszi új blokkok kivitelezését, biztosabbá teszi a régen ismertek beálltát. Neuraxiális technikák is használatosak egyre emelkedő számban, ahogy a műtét utáni fájdalomcsillapítás igyekszünk opioid-mentesre tervezni a hányinger valószínűségének csökkentése érdekében. Ebben nagy segítségünkre vannak a regionális technikák, akár katéterrel kivitelezve, otthoni analgézia céljából. A regionális anesztéziának tehát mind önálló entitásként, mind általános anesztézia mellett, fájdalomcsillapítási célból, létjogosultsága van az ambuláns műtétek aneszteziológiai ellátásában.

32


MIT TEHETÜNK A MULTIREZISZTENS PATOGÉNEK TERJEDÉSE ELLEN? Orosi Piroska Multirezisztens kórokozóknak nevezzük azokat a baktériumokat, amelyek az antibiotikumok egy vagy több csoportjával szemben in vitro rezisztenciát mutatnak. Jelentőségüket az adja, hogy korlátozott terápiás lehetőségünk marad, illetve a rezisztencia terjedésével nem is lesz hatékony antibiotikum a betegek meggyógyítására. A multirezisztens kórokozók megjelenése összefüggésben van a betegek nosocomiális infekcióival. A multirezisztens kórokozók folyamatos mikrobiológiai monitorozással deríthetők fel. Gram pozitív multirezisztens kórokozók a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin rezisztens Enterococcus (VRE). Gram negatív multirezisztens kórokozók az ESBL termelő Enterobacteriaceae csoport, carbapenem rezisztens Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia stb. Epidemiológiai szempontból a legfontosabb feladat a multirezisztens kórokozók előfordulásának a lehető legalacsonyabb szinten tartása. Ehhez használjuk az infekciókontroll eszköztárát, az izolálást, a szigorított kézfertőtlenítést, a környezet fertőtlenítését és a dekolonizációt. Ez nem valósítható meg az antibiotikumok racionális felhasználása nélkül, mert a túlzott antibiotikum felhasználás vezetett a multirezisztens kórokozók megjelenéséhez. Az infekciókontroll mellett az antibiotikum alkalmazás irányítása (antibiotikum stewardship), az irodalmi adatok alapján megfelelő eszköz a multirezisztens kórokozók elterjedésének megakadályozásában.

33


SÚLYOSAN ALULTÁPLÁLT BETEG MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉSE, REFEEDING SYNDROMA Ökrös Ilona Az alultápláltság szűrésére általánosan használt egyszerű teszt a MUST, mely a BMI, a testtömegvesztés üteme és a betegség akut voltának felmérésével alkalmas az alultápláltság mértékének meghatározására is. A súlyosan alultáplált beteg esetén műtét előtt 10-14 napig gondosan felépített táplálást kell alkalmazni, visszafogott kalória-bevitellel (10-20 kcal/kg/nap), elektrolit-korrekciókkal. A psychomotorium javulása, a testsúlynövekedés elsősorban a rehidráció következménye lesz, a preoperatív táplálás további eredménye – posztoperative folytatva – a szövődmények csökkenésében fog jelentkezni. A refeeding szindróma a súlyosan alultáplált betegek nem kellően vezetett táplálása során fellépő, potenciálisan halálos kimenetelű elektrolit- és folyadék-shift, metabolikus, kardiális és neurológiai zavarokkal. A glukóz alapú újratáplálás nátrium- és vízretencióval jár, mely a myocytákban a legszembetűnőbb. A kálium intracellularizálódik, a magnézium és a foszfor elhasználódik. Az ionok intenzív pótlása mellett a CHO metabolizmushoz B1 vitamin szükséges, visszafogott, fokozatosan építkező energiabevitel mellett.

34


POSZTOPERATÍV REZIDUÁLIS NEUROMUSZKULÁRIS BLOKK Pongrácz Adrienn A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk a műtétek után fennmaradó izomrelaxációt jelenti. A maradék izomrelaxáció lehet súlyos, amikor légzési elégtelenség észlelhető. Ez könnyen felismerhető, és a blokk megszüntethető. Azonban a felületes posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk is igen veszélyes, annak ellenére, hogy ekkor már a beteg légzése kielégítő lehet. Ennek oka, hogy a szervezet izmainak érzékenysége az izomrelaxánsok iránt igen eltérő. A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk következményei: • Egészséges önkénteseken bizonyították, hogy TOFR 0,9 alatti a garatizmok, a nyelvizmok és a nyelőcső felső harmada harántcsíkolt izomzatának működési elégtelensége a nyelés folyamatának zavarát okozza, amely aspirációhoz vezethet. Altatás után, a maradék anesztetikum és ópiát-hatás miatt az aspiráció előfordulásának kockázata még fokozottabb. Az idős kor tovább emeli az aspiráció rizikóját. Az aspiráció pedig posztoperatív atelektázia, pneumonia kialakulásához vezethet. • TOFR 0,9 érték alatt a m. genioglossus működési zavara következtében a felső légút „összeesésre való hajlama” nő. Ez hypoxiához, súlyosabb esetben negatív nyomású tüdőoedemához vezethet. • TOFR 0,9 érték alatt az izomrelaxánsok blokkolják a glomus caroticumban lévő kemoreceptorokat, amelyek a súlyos akut hypoxiára jelentkező légzésválaszt, azaz a percventilláció emelkedését vezérlik. Ez, akár súlyos hypoxia kialakulását okozhatja. • A maradék izomrelaxáns hatás igen kellemetlen szubjektív tünetekkel is járhat: általános gyengeségérzés, kettős látás, köhögési nehezítettség. Bizonyítást nyert, hogy mindezek következtében a posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk növeli a műtétek utáni pneumonia, atelektázia, légzési elégtelenség előfordulását, és emeli a posztoperatív mortalitást. Megelőzés: • A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk megelőzésére nem alkalmas a rövidebb hatású izomrelaxánsok alkalmazása, mivel azok hatását igen sok tényező befolyásolja, ezért hatástartamuk nem kiszámítható. • A posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk klinikai tesztekkel biztonsággal nem kizárható. • Az izomrelaxánsok monitorozás nélküli, rutinszerű felfüggesztése nem előzi meg teljesen biztosan a posztoperatív reziduális neuromuszkuláris blokk kialakulását. • Az egyetlen működő módszer a maradék izomrelaxáció felismerésére a neuromuszkuláris monitorozás, kvantitatív eszközzel. Ennek segítségével a blokk detektálható, majd szükség esetén antagonizálható. Így csökkenthető a posztoperatív mortalitás.

35


TÜDŐ- ÉS MELLKASI ULTRAHANG AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Reusz Géza Közismert, hogy a levegő az ultrahang ellensége, ezért sokáig úgy gondolták, hogy a tüdőbetegségek diagnosztikájában az ultrahangvizsgálatnak nincs szerepe. Az 1990-es évek második felében ismerték fel Daniel Lichtenstein és munkatársai, hogy a légtartó tüdő felszínéről származó műtermékek (amelyeket „A” és „B” vonalaknak neveztek el) indirekt módon információt szolgáltatnak a tüdő betegségeiről. Az általuk kidolgozott, pusztán az ultrahangdiagnosztikára támaszkodó „BLUE” protokoll intenzív kezelést igénylő akut légzési elégtelenségben 90,5%ban korrekt diagnózist tett lehetővé. A mellüreg leggyakoribb patológiáinak, így a PTX-nek és a mellkasi folyadéknak a kimutatásában az ultrahang-vizsgálat szenzitivitása magasabb, mint a mellkas röntgené. A tüdő betegségeit érdemes felosztani aszerint, hogy a légtartalom megtartott vagy sem. Légtartó tüdő (asztma/COPD, tüdőembólia, pneumonia egyes esetei, kisvérköri pangás) esetén az „A” és „B” vonalaknak van jelentőségük, a nem légtartó tüdő (konszolidáció, atelektázia) pedig ultrahanggal közvetlenül is vizsgálható. A mellkas ultrahangvizsgálata összességében a CT-nél kevésbé, a mellkas röntgennél azonban jóval informatívabb. A CT-vel szemben nagy előnye, hogy ágy mellett gyorsan elvégezhető és bármikor ismételhető, így különösen az akut tüdőbetegségek diagnosztikájában van fontos szerepe, elsősorban az intenzív osztályon és a sürgősségi betegellátásban.

36


A SZÍV PUMPAFUNKCIÓJÁT VIZSGÁLÓ MÓDSZEREK ÖSSZEHASONLÍTÁSA KRITIKUS ÁLLAPOTÚ BETEGEKBEN Sira Gábor A szív pumpafunkciójának vizsgálata és monitorozása az intenzív osztályon ellátott kritikus keringési állapotú betegek esetében nagy jelentőséggel bír. A haemodinamika ezen paramétereinek észlelésére, az elmúlt évtizedekben tapasztalható dinamikus fejlődésnek köszönhetően, manapság már számos vizsgálati módszer áll a klinikus rendelkezésére. Figyelembe véve a kínálkozó vizsgáló eljárások viszonylagosan nagy számát, a súlyos keringési zavart kiváltani képes kórállapotok rendkívül heterogén voltát, valamint a betegek állapotváltozásának gyorsaságát, nehézséget okozhat eldönteni, hogy adott klinikai szituációban mit alkalmazzunk. Előadásomban a téma irodalmában fellelhető tudásanyag áttekintésével hasonlítjuk össze a jelenleg rendelkezésre álló módszereket.

37


VANNAK ÚJ ANTIBIOTIKUMOK A LÁTÓHATÁRON? Szabó Judit A multirezisztens kórokozók előretörésével egyre kevesebb antibiotikumot tudunk alkalmazni. Újra elő kellett venni rég elfeledett szereket, mint például a colistint. A carbapenemek, vagy akár a vancomycin, amelyek sokáig sikerrel voltak bevethetők a legsúlyosabb nosocomiális fertőzésekben is, ma már nem mindig alkalmazhatók olyan nagy biztonsággal az empirikus terápiában, mint néhány évvel ezelőtt. Ugyanakkor nem sok új antibiotikum van a láthatáron, mert fejlesztésük hosszú és nagyon költséges folyamat. Mindez az antibiotikum éra végét jelenti, vagy mégis vannak új antibiotikumok a láthatáron? Néhány új antibiotikum esetében biztató klinikai kísérletek láttak napvilágot. A methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzések kezelésében új glycopeptidek, nevezetesen a dalbavancin, telavancin, és oritavancin lehetnek hatékony alternatívái a vancomycinnek. Egy lipopeptid, a daptomycin külföldön már elérhető, Magyarországon a magas ár korlátozza az alkalmazhatóságát. A linezolidhoz nagyon hasonló tedizolid az év vége felé már valószínűleg forgalomba kerül hazánkban. Az úgy nevezett ötödik generációs cephalosporinok közül a ceftobiprol és ceftarolin tűnik ígéretesnek az MRSA okozta infekciók kezelésében. A Gram-negatív baktériumok esetében újabb carbapenemek (faropenem, tebipenem) és fluoroquinolonok (garenoxacin, sitafloxacin, delafloxacin) jelentek meg, bár ezek alkalmazásának gátat szabhat a Clostridium difficile fertőzések kialakulásától való félelem. Harmadik és negyedik generációs cephalosporinok kombinációja új (vagy már ismert) béta-laktamáz gátlókkal (ceftazidim/avibactam, ceftolozane/tazobactam) hasznáhatónak tűnnek a kiterjedt spektrumú béta-laktamáz (ESBL) termelő baktériumok elleni terápiában. A makrolidok közül új fejlesztésű a solithromycin, az aminoglikozidok esetében pedig a legújabb szer a plazomicin. Az előadás megkísérli áttekinteni és összefoglalni mindazokat az információkat, klinikai adatokat, melyeket ezen új anitbiotikumokról jelenleg tudunk.

38


PERIOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS, PRÉEMPTÍV ÉS PREVENTÍV ANALGÉZIA Szedlák Balázs Az előadás áttekinti a perioperatív, a préemptív és a preventív analgézia fogalmát, a krónikus posztoperatív fájdalom kialakulásának mechanizmusát és megelőzésének lehetőségeit. A legújabb kutatási irányok és eredmények mellett a preventív analgézia komplex szemlélete, továbbá a személyre szabott és a beavatkozás specifikus fájdalomcsillapítás is ismertetésre kerül.

39


AZ INHALÁCIÓS ANTIBIOTIKUMOK SZEREPE AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Szegő Eszter Az inhalációs antibiotikumok használata közel 70 éve múltra tekint vissza. A cisztás fibrózisos (CF) betegek krónikus inhalációs antibiotikum terápiája kiterjedt irodalommal rendelkezik, OGYI engedéllyel rendelkező gyógyszerek használata mára már rutin. Az inhalációs adagolással növelhető a hatóanyag pulmonális koncentrációja, csökkenthető a gyógyszer szisztémás szintje, toxicitása. A multidrug rezisztens Gram negatív baktériumok (MDR GNB) terjedésével párhuzamosan alakult ki egyre nagyobb igény az intravénás terápia melletti adjuváns inhalációs antibiotikus kezelésre. A leggyakrabban használt gyógyszerek amingoglikozid, polymixin, béta-laktám, fluorokinolon csoportokból kerülnek ki. Az előadás nem tér ki az inhalációs antifungális és antivirális kezelésre. profilaxisra. Mind akut bakteriális fertőzésben (VAP: lélegeztetéshez társuló tüdőgyulladás), mind krónikus infekcióban (nem CF-es bronchiectasia) történtek klinikai vizsgálatok. Számos vizsgálat írta le intravénás terápia mellett adott adjuváns inhalációs antibiotikum mellett a klinikai tünetek javulását, növekvő mikrobiológiai sikert, de ez a különbség a mortalitásban nem mutatkozott meg. Inhalációs monoterápiával kapcsolatban eddig kevés jól felépített randomizált vizsgálatot végeztek, az eredmények alapján egyértelmű terápiás ajánlás még nem adható. Továbbra is nyitott kérdés az alkalmazott gyógyszerek dózisa, az aeroszol képzésre használt eszközök ideális működési mechanizmusa, a terápia időtartama. Az inhalációs antibiotikum terápia rezisztens kórokozók szelekcióját az eddigi vizsgálatok alapján nem növeli.

40


IABP: MŰKÖDÉSI ELVEK, INDIKÁCIÓK, GYAKORLATI ALKALMAZÁS Szudi László Működési elv: A IABP ballonja az aortában úgynevezett „ellenpulzációt” végez, azaz diasztoléban felfújódik, szisztoléban leereszt. Ezzel a keringő volumen redisztribúcióját eredményezi, a ballon felett (koronáriák, agy) és alatt (hasi szervek) fokozza a véráramlást. Fontos, hogy a ballon csúcsa a bal a. subclavia alatt, az alsó része a rekesz felett legyen, különben a hasi aorta ágainak vérellátását akadályozza. Fiziológiás hatás: Fokozza a szívizom oxigén ellátását és a koronária perfúziót diasztoléban. Szisztoléban a leengedő ballon csökkenti az afterloadot, a bal kamrai falfeszülést, így csökken a szívizom O2 igénye és nő a perctérfogat. A jobb kamra munkáját is segíti, részben az O2 ellátás javítása, részben a bal kamra és ez által a bal pitvari nyomás csökkentése révén, amely csökkenti a tüdő erekben uralkodó nyomást. Ennek révén a jobb kamra afterloadja csökken. A vese vérátáramlását és a vizeletürítést fokozza (ha csökken a vizelet, rossz helyen van a ballon). Indikációk: – Haemodinamikai instabilitással járó STEMI (ESC IIb, ACCF/AHA IIa) – Súlyos mitrális regurgitáció, amit AMI szövődményeként kialakuló papilláris izom ruptúra okoz, vagy AMI miatti VSD. – Refracter ventrikuláris ritmuszavarok AMI után – Kardiogén sokk (ESC IIb, ACCF/AHA IIa) – Gyógyszeres kezelésre nem reagáló instabil angina az intervencióig – Gyógyszeres kezelésre nem reagáló szívelégtelenség műszív beültetés, vagy transzplantációig. – Szívsebészet: tervezetten rossz balkamrás betegeknél, vagy az ECC megszüntetésének nehézségénél. Mint látható, a klasszikus indikációk közül a kardiogén sokkot és az instabil STEMI-t a 2012-es európai guideline IIb indikációba sorolta, (bár ez obszervációs tanulmányokon alapul), míg a 2013-as amerikai guideline IIa-ba sorolta, az addigi I-es indikációból. Kontraindikációk: – Abszolút: Aorta regurgitáció, aorta disszekció, végstádiumú krónikus betegség, aorta sztent. – Relatív: Nem kontrolált szepszis, hasi aorta aneurizma, tahiarritmiák, súlyos perifériás érbetegség, nagyér rekonstrukciós műtét. Felvezetési technika: A beteg magasságához válasszuk a ballon méretét, a bal a. subclavia alatt legyen a vége, de ne érjen a rekesz alá. Percután az art. femorálison vezetjük be. A ballon csúcsán sugárfogó jell van, ami mellkas rtg-n látszik. Beteg gondozás: Fontos a megfelelő beállítás, a felfúvódás-leeresztés rossz időzítése hemodinamikai instabilitáshoz vezethet. Antikoagulálás (aPTI 60-80 sec), aszeptikus sebkezeléls, a beteget tilos felültetni.

41


Szövődmények: Aorta disszekció, katéter trombózis, szepszis, bél, vese, máj alsóvégtag ischemia. Ballon ruptura. Leszoktatás: Fokozatosan csökkentjük a támogatást, obszerváljuk a beteg keringési paramétereit, vénás O2 szaturációt és a laktát szintet. Az IABP támogatás csökkentésével sokszor ACE-gátlót adunk feltitrálva a szívelégtelenség elkerülésére.

42


ECHOCARDIOGRAPHIA AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Szűcs Attila Az ultrahang első kardiológiai alkalmazása az 1950-s években történt és Edler ill. Hertz nevéhez fűződik. Az első kórkép, amelyet echokardiographiával diagnosztizáltak (M-móddal) a mitralis stenosis volt. Hazánkban az ECHO a klinikai gyakorlatba 1972-ben került bevezetésre. Az elmúlt évtizedekben a módszer folyamatosan és rendkívül gyorsan fejlődött. Ma már egyértelműen kijelenthető, hogy a módszer hatása a kardiológiára és egyben az egész orvoslásra rendkívüli. Az anaesthesiológia és intenzív terápia fejlődése során az utóbbi években az ultrahang széles körben elterjedt. A súlyos általános állapotú betegek kezelése során a gyorsan elvégezhető, relatíve olcsó, nem invazív, szélesebb körben hozzáférhető ultrahang vizsgálat segít differenciál diagnosztikus nehézségek esetén, valamint támogathatja a klinikai képre és az egyéb kiegészítő adatokra támaszkodó terápiás döntéseket. Egyértelműen kijelenthető, hogy az echocardiographia az intenzív osztályos kezelés szerves része kell, hogy legyen. Jelenleg Magyarországon a komplex ECHO vizsgálat végzése kardiológiai szakvizsgához és licensz megszerzéséhez kötött. Ez utóbbi szigorú kritériumok és vizsga függvénye valamint 5 évente megújítandó. A vizsgálat limitált elérhetősége, ugyanakkor az igény folyamatos megléte és az állandó elérhetőség szükséglete vezetett ahhoz a tényhez, hogy egyes országokban megfelelő gyakorlati és elméleti képzések birtokában a módszer az intenzív terapeuták kezébe is került. A vizsgálat végzésének alapvető feltétele az alkalmazott módszerek, síkok, metszetek és az így képzett anatómiai struktúrák, valamint a doppler áramlási hullámok felismerése, a normál értékek és paraméterek ismerete, a kialakult kóros eltérések detektálása, helyes értelmezése. Az ECHO intenzív osztályos alkalmazásának legfontosabb területei: a bal és jobb kamrai functio megítélése, noninvazív haemodinamikai paraméterek meghatározása, az acut coronaria syndroma diagnosztikája és a mechanikai szövődmények detektálása, a pericardium betegségeinek felismerése, pericardiumcentesis végzése, tompa mellkasi trauma esetén a szívsérülés kizárása, a volumenstatus megítélése, pulmonális embolia, infectív endocarditis és aorta dissectio diagnózisának felállítása, ismeretlen eredetű sokkos állapot, postresuscitatios ellátás. Leghamarabb a perikardiális folyadékgyülem, a durva strukturális eltérések és a volumenstatus felismerése tanulható meg. A vizsgálat intenzív osztályos alkalmazásának legfontosabb feltétele az elméleti és gyakorlati képzés rendszerének kialakítása, az alkalmazás kritériumainak és a kompetenciáknak a meghatározása.

43


PERIOPERATÍV FOLYADÉKTERÁPIA Tánczos Krisztián A nagy szöveti sérüléssel és következményes gyulladásos válasszal járó műtétek esetén szignifikáns morbiditással és mortalitással kell számolnunk. A perioperatív időszakban alkalmazott folyadékterápia jelentős hatással lehet a nagy műtéten átesett betegek kimenetelére. A hypovolémia rendezése és adekvát perfúzió biztosítása kulcsfontosságú, ugyanakkor a túlzott folyadék adása növeli a posztoperatív komplikációk számát [1]. A megfelelő keringő volumen elérése érdekében egyetlen, dedikált hemodinamikai paraméter illetve előre meghatározott folyadékterápiás protokoll használata helyett inkább többparaméteres hemodinamikai monitorozást és egy individualizált, az adott beteg igényeinek jobban megfelelő célvezérelt folyadékterápia vezetését javasolják [2]. Az alkalmazandó folyadékok típusa (kolloid vagy krisztalloid) továbbra is vita tárgyát képezi. A közelmúltban megjelent, kritikus állapotú, szeptikus betegeken végzett klinikai tanulmányokban nem sikerült igazolni a kolloidok „volumen-spóroló” tulajdonságát, illetve figyelembe véve a lehetséges mellékhatásokat a legújabb klinikai irányelvek ebben a betegpopulációban inkább a krisztalloidok használatát javasolják. Az érendothel funkciójának mélyebb megismerése, és a különböző kóros állapotokban (pl. súlyos szepszisben) bekövetkező károsodása feltárhatja a fent említett klinikai vizsgálatok eredményeinek kórélettani hátterét. Ami a perioperatív időszak és különösen a vérző betegek folyadékválasztását illeti, további vizsgálatok szükségesek a „kolloid-krisztalloid” vita eldöntéséhez [3]. Az előadás célja a perioperatív időszakban javasolt makro-hemodinamikai paraméterek alapján vezetett célvezérelt stratégia rövid ismertetése, illetve a folyadékválasztás különböző szempontjainak bemutatása. Referencia: 1. Khuri SF, et al. Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005; 242:326–41. 2. Navarro et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group. Perioperative Medicine 2015; 4:3 3. Perel P, etal. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2:CD000567.

44


KORSZERŰ ANTIFUNGÁLIS STRATÉGIA AZ INTENZÍV OSZTÁLYON Vitális Eszter Bár jelentőségük vitathatatlan, az invazív mycosisok menedzselése tapasztalatom szerint a legtöbb intenzíves szakember számára még mindig „szürke folt”. Előadásomban a 2 legjelentősebb gombainfekció: a candidaemia és az invazív aspergillosis korszerű kezelését ismertetem, elsősorban a 2012-es európai ajánlásra (ESCMID Guideline for the Diagnosis and Management of Candida Diseases – Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7)) támaszkodva. A candidaemia diagnosztikájában a hemokultúra jelenleg is a gold standard, de az újabb antigén-antitest vizsgálatok is elterjedőben vannak – ezeknek inkább a negatív prediktív értéke jelentős, de ha pozitívak, napokkal korábban jeleznek, mint a HK. A kezelés helyett azért helyesebb a menedzselés szó használata, mert nem csak az antifungális szer megválasztásán múlhat a siker, hanem a következőkön is: endocarditist TEE-val, candida ophthalmitist szemészeti vizsgálttal minden esetben kötelező kizárni. A centrális kanülök eltávolítása, de legalábbis cseréje legalább olyan fontos, mint az antimikotikus kezelés. A gyógyszerek közül AI erősségel, elsővonalbeli szerekként az echinocandinok (caspofungin, micafngin, anidulafungin) javasoltak, alternatívaként L-AMB vagy voriconazol (BI) adható. Fluconazole csak marginálisan javasolt, illetve stabil betegek orális kezelésére 10 nap echinocandin kezelés után. A fluconazole kezelés kérdéses hatékonyságát saját adataim (216 beteg 7 év alatt) is alátámasztják. A kezelés alatt naponta vett follow-up HK-kra azért van szükség, mert szövődménymentes esetben a terápia a vér sterilizálódása után 14 nappal leállítható. A kombinációs kezelésekre vonatkozóan nincs egyértelmű ajánlás, de egyre több sikerről számolnak be az irodalomban, elsősorban azokban az esetekben megfontolandó, ha az infekció forrása a gyógyszerek számára rosszul elérhető helyen van (ostomyelitis, endocarditis, meingitis stb.) Egy saját esetben is sikerült gyógyulást elérni micafungin és voriconazole heteken át adott kombinációjával egy olyan betegnél, ahol vélhetően az érprotézis, és a rajta képződött biofilm szolgált a gombák reservoire-jaként. Az aspergillosis életveszélyes, invazív formáját elsősorban hematológiai betegekben láthatjuk, de akár steroidok okozta immundefektus is állhat a háttérben. Jellemző a láz, a dyspnoe és a vérköpés, a CT-n jellegzetes eltérések vannak (halojel, levegő félhold). A diagnózisban segíthet a sorozatban vett antigén (Platelia) meghatározás, ami azért is fontos, mert a biztos diagnózishoz szükséges biopszia a thrombocytopenia miatt legtöbbször nem kivitelezhető. A kezelésben első helyen a voriconazole áll, de alternatív terápia gyanánt amphotericin-B, isavuconazole vagy caspofungin is megpróbálható. A profilaxisra posaconazole-t javasolnak a nagy rizikójú betegek számára. Súlyos szövődmény az agyi aspergillosis, melynek kezelése műtétből és voriconazol-ból, esetleg Amphotericinből áll.

45

Gyémánt fokozatú együttműködő Partner

Recommend Documents