Gyakorlati tanácsok a digitális volumentomográfia implantológiai alkalmazásához I

IMPLANTOLÓGIA Dr. Plachtovics Márk

Gyakorlati tanácsok a digitális volumentomográfia implantológiai alkalmazásához I. 2006 ősze óta már Magyarországon is elérhető diagnosztikai eljárás a fogászati implantológiai tervezéshez a digitális volumentomográfia (DVT) [1, 2], vagy más néven cone beam CT. Mind a DVT-készülékek, mind az el készített DVT-felvételek száma rob banásszerűen emelkedett az elmúlt években. A felvételek kiértékeléséhez nyújtott konzultációk azonban szám talan, a gyakorlati alkalmazást alap vetően befolyásoló kérdést vetettek fel. Sokszor indokolatlanul – vagy nem a megfelelő kezelési szakaszban, ezért feleslegesen – készül DVTfelvétel a páciensről. Esetenként üz leti szempontok is szerepet játsza nak abban, hogy melyik diagnosz tikai centrumban és milyen felbon tással, beállítással, továbbá milyen nagy leképzett térfogattal (Field Of View: FOV) készül a felvétel. Gyak ran a fogorvos vagy implantológus indokolt esetben sem dönt a DVTfelvétel készítése mellett – a páci ens érdekeire hivatkozva, mond ván, hogy „ne tegyük ki felesleges sugárterhelésnek”, vagy hogy nem kívánja anyagilag tovább terhelni a páciensét. Számtalan esetben a fel vétel elkészítésének hiányában ki alakult szövődményért a felelősség az orvoson számon kérhető (1. és 2. ábra). Utólag már csak posztopera

22 Implantologia 2011-2.indd 22

1. a–b ábra: A kezelés szükséges fázisában készített DVT-felvétel hiányában kialakult szövődmény. Preoperatív DVT-felvétel felnagyított részlete mutatja a kiindulási állapotot, mely alapján megtervezték a csontfelépítést (A.). Ugyanerről a páciensről készített következő DVT-felvétel képei (B.), mely már a csontpótlás, illetve a második lépésben elvégzett implantációt követően készült. Fekete szaggatott vonal (a.) jelzi a behelyezett implantátum jelenlegi tengelyállását, míg a fehér (b.) a rekonstruálható ideális behelyezési irányt. Az implantátum palatinális oldalát közel 7 mm hosszan nem fedi a csontállomány. A helyes sorrend az lett volna, ha a csontaugmentáció után, de közvetlenül az implantáció elvégzése előtt készült volna a második DVT-felvétel, mert ennek birtokában optimálisabb lehetett volna a vizsgált implantátum tengelyállása. Ennek a helyes sorrendnek a megtartásával nem lett volna szükség az implantációt követő kontroll DVT-felvételre sem, és ugyanúgy két DVT-felvétel „sugárterhelésének árán”, de tökéletes eredmény lett volna elérhető.

tív DVT-felvétel készül. Alapvetően megállapítható, hogy a feleslege sen készített vagy hibásan kiérté kelt DVT-felvételek mellett ugyan úgy felelősség terhelheti az orvost, ha az anamnézis ismeretében nem kért a megfelelő időpontban DVTfelvételt. A DVT-felvétel elkészíttetése már a páciens vizsgálatával elkezdődik. A felvételt kérő orvosnak tisztában kell lennie a páciens elképzelésével, vala mint az aktuális klinikai állapotával, a DVT-felvétel lehetséges indikációi val, az általa a felvétel elkészítéséhez választott DVT-berendezés paramé tereivel, továbbá rendelkeznie kell minden, a felvétel szakszerű kiértéke léséhez elengedhetetlen technikai fel tétellel, illetve jártassággal, amelyre a gyakorlatban szüksége lehet. Csak ezt követően dönthet az orvos az adott DVT-felvétel mellett, és ekkor meg kell határoznia azt is, hogy mi

lyen beállításokkal készüljön a felvé tel. Majd neki is röviden tájékoztatnia kell a pácienst a DVT-felvétel előnye iről, a sugárterheléséről, a vizsgálat menetéről. A valóságban ez néha saj nos nem így történik. Most vegyük sorra ezeket a lépéseket részletesen. 1. A DVT-felvétel elkészíttetése már a páciens vizsgálatával elkezdődik. A felvételt kérő orvosnak tisztában kell lennie nemcsak a páciens aktu ális klinikai állapotával, hanem az elképzeléseivel is, azaz hogy milyen feltételek mellett milyen eredményt vár a tervezett beavatkozástól. A száj üreg és a panorámaröntgen-felvétel vizsgálata alapján kért DVT-felvétel kellemetlen meglepetésektől menthe ti meg a fogorvost (3., 4. és 5. ábra). Sajnos számtalan olyan esettel talál kozhatunk, amikor vélhetőleg a pá ciens iránti elkötelezettségből az or vos olyan esetekben is DVT-felvétel

www.dental.hu 10/10/11 1:20 PM

IMPLANTOLÓGIA

2. a–f ábra: A DVT-felvétel elkészítésének hiányában kialakult szövődmények közül néhány: az orális implantátum vége a canalis incisuvusba ér (A.), áthalad a canalis mandibulaen (B.), és a canalis palatinus majorban halad (C.). Az alsó képeken az implantátum a lágyrészekben végződik, mivel perforálja a mandibula corticalis állományát a buccalis (D.), a lingualis és bázis aljának határán (E.), illetve a lingualis oldalon (F.).

3. ábra: Fogászati góckutatás és orális implantáció tervezése céljából készített közepes térfogatú DVT-felvétel. A szájüreg vizsgálata során felvetődött a mandibula basis atípusos formája. Az axialis és harántmetszeti szeletsorozat képein kifejezett mindkét oldali torus mandibularis, illetve ettől caudalis irányban a mandibula homokóraszerű beszűkülése látható (nyilak). Ezen a foramen mentalétól mesialis irányban elhelyezkedő területen az állcsont jelzett beszűkülése ujjal nehezen lenne tapintható, a panorámaröntgen-felvételen sem lenne felfedezhető.

készítése mellett dönt, amikor már az előzőleg elkészített panorámarönt gen-felvétel – vagy csak a szájüreg vizsgálata is – kizárta annak lehető ségét, hogy az implantátumbeültetés csontpótlás nélkül is sikeres legyen (6. ábra). 2. A DVT-felvétel készítés indikációs listájának elején szerepel a fogászati implantáció tervezése [2, 3]. A DVT technika vitathatatlan előnye a pano rámaröntgen-felvételekkel szemben a

méretarányos térbeli leképzés lehető sége, a hagyományos CT-felvételek kel szemben pedig a kisebb effektív sugárterhelése (ami akár egy Buda pest–New York repülőút sugárterhe lésével egyenértékű) [2]. Szakmai ala pokon évek óta szükségesnek tartják élesen elválasztani a DVT-technikát a hagyományos CT-felvételektől (7. ábra) [2, 3]. Hazánkban a hétközna pi nyelvhasználatban tévedésre okot adóan sokszor még CT-nek írják (8. ábra), ahogy például a Magyar Fog

www.dental.hu Implantologia 2011-2.indd 23

orvosok Implantológiai Társasága honlapján olvasható ajánlásban is: „Orális implantáció tervezéséhez pa norámaröntgen-felvétel szükséges, esetenként CT-felvétel készíttetése ajánlott” [4]. Még itt is a CT kifejezés szerepel a DVT helyett. Sok esetben már a DVT-készülékek megjelenése előtt sem felelt meg a hagyományos CT a szájsebészet és az implantológia 3D-s diagnosztikai igényeinek, ezért jelent meg a CTkészülékeken a „dental CT” felvételi

23 10/10/11 1:20 PM

IMPLANTOLÓGIA

4. a–c ábra: A DVT-felvétel biztosította egyik legfontosabb előny a vertikális mellett a horizontális csontkínálat megismerése. Ennek hiányában csak a feltárás során szembesülhetne az implantológus a nem megfelelő csontkínálattal (A.), vagy ahogyan azt a B. és C. képek szemléltetik, még akkor sem. A csontfelszínről a processus alveolaris csontállományába beterjedő defektus (nyíl) sem a panorámaröntgen-felvételen (B.), sem az implantáció során a feltárás irányából nem lenne látható (C.).

5. a–c ábra: Annak ellenére, hogy a panorámaröntgen-felvételen tökéletes eredmény volt látható (A.), az implantológus kiegészítő DVT-felvételt is kért az implantáció előtt, mely kellemetlen meglepetésektől mentette meg. Ezen fedezte fel, hogy a csontpótlás területe nem homogén, hanem laza szerkezetű és kiterjedése sem egyenletes (B. és C.). A meglévő csontállományban keletkező hiány (nyilak) feltehetően az elégtelen kondenzáció következménye, mely a panorámaröntgen-felvételen (A.) nem volt diagnosztizálható.

pasztalatait leszűrve az implantoló gia talán az a terület, ahol megfelelő DVT-felvétel készíttetésével ritkán nyúl mellé az orvos.

6. ábra: A szájüreg klinikai vizsgálata is elég lett volna nagy térfogatú DVT-felvétel nélkül annak megállapítására, hogy 24, 25 és 26 pozícióban csontpótlás nélkül a kívánt implantáció nem végezhető el.

program lehetősége. Ez olyan, nagy felbontású CT-vizsgálat, amelynek során a FOV átmérőjét lehetőség sze rint 12 cm körüli értékre állították, és a felvétel az axiális szeleteken kí vül a processus alveolaris lefutásával párhuzamos, továbbá arra merőleges, ortoradiális szeletek sorozatát is tar talmazta. Felbontása még elmaradt a kívánatostól, a sugárterhelése pe dig azonos FOV és pozícionálás ese


tén hozzávetőleg 10-szer nagyobb a DVT-felvételekénél [2]. Ma már a DVT-vizsgálat könnyen elérhető, alkalmazásának elmu lasztásáért a kezelést végző fogor vos, szájsebész vagy implantológus ugyanúgy felelősségre vonható, mint az indokolatlan vagy nem megfe lelő térfogattal, vagy éppen nem a szükséges időpontban elkészíttetett DVT-felvételért. Az elmúlt évek ta

3. A felvételt kérő fogorvosnak vagy implantológusnak tisztában kell lennie a DVT-felvétel elkészí téséhez választott DVT-berendezés paramétereivel. Egyetlen fogásza ti implantátum tervezése nem lehet indikációja nagy térfogatú, majdnem az egész arckoponyát leképező DVTfelvétel készítésének. Ugyanígy az is elfogadhatatlan, ha a kezelést végző orvos azért dönt a kisebb térfogatú le képzés mellett, mert nem rendelkezik kellő jártassággal a DVT-felvételek kiértékelésében, vagy anyagi meg gondolásból, mivel a kisebb térfogat kedvezőbb árú. A különböző diag nosztikai centrumokban rendelke zésre állnak közepes és kis térfogatú DVT-felvételek készítésére alkalmas


IMPLANTOLÓGIA készülékek is, továbbá egyes gyár tók lehetővé teszik a DVT-felvétel térfogatának (FOV) egyedi beállítását vagy előre megadott értékek (például 6 cm, 8 cm és 13 cm magas FOV), vagy fokozatmentesen is a sugárka pu állítása révén. Így egy előzetes áttekintő kép tükrében tökéletesen

meghatározható és beállítható a szük séges FOV mérete, tudatosan csök kentve a páciens sugárterhelését (9. ábra). De soha ne azért kérjünk kisebb térfogatú felvételt, mert attól tartunk, hogy elnézünk vagy nem veszünk észre valami „kóros elváltozást” a kért DVT-felvételen!

Fontos a szakmai érvek alapján meg kívánt legkisebb FOV elhelyezésének szükséges ismerete is. Például: a nem zetközi szakirodalom szinuszeleváció előtt számos országban már szüksé gesnek tartja az orrüreg és az arc öböl közti természetes összekötte tés kontrollját (10. ábra). Az ostium

7. a–b ábra: Implantátumokkal és fémkerámia fogpótlással rendelkező páciens hagyományos CT-felvétele (A.) és DVT-felvétele (B.).

8. ábra: Melanoma malignum diagnózis miatt végzett PET-CT vizsgálatot négy hónappal megelőzően készült DVT-felvétel képei. A PET-CT vizsgálat leletében szerepel, hogy a bal oldalon a maxilla processus alveolarisában hátul kb. 1 cm-es diszkrét körülírt halmozódás ábrázolódott. A beteg utólag megkérdezte fogorvosát, hogy lehetséges az, hogy a korábban elvégzett Cone Beam CT-vizsgálat során nem diagnosztizálták a daganatot? A beteg emlékezetében a felvétel tévedésből csak, mint „CT” maradt meg, ezért fontos az egyértelmű névhasználat. A válasz magától adódik a szakember számára, a DVT-felvételi technika lágyrészelváltozások érdemi vizsgálatára nem alkalmas. A DVT-felvételen a bal felső második nagyőrlő palatinális oldalán csupán parodontális elváltozás képe volt látható (nyilak).


25 10/10/11 1:20 PM

IMPLANTOLÓGIA

9. a–c ábra: DVT-készülékekkel készített különböző beállítású felvételek képei. ún. standard beállítás és maximális, 13 cm magas leképzett térfogat (A.). A DVT-felvétel készítése alatt a szájban viselt implantációs tervezősablon miatt a vizsgált személy occlusiója megváltozott. Az implantátumok tervezett tengelyállását a radiopaque anyag jelöli.[3., 5.] Sinuselevatio tervezése céljából készített közepes térfogatú DVT-felvétel, ahol közel az occlusio síkja alá került pozicionálásra a FOV alapja (B.). Implantációt követően csak a teljes alsó állcsontról készített kontroll DVT-felvétel képe (C.). Itt a FOV magassága a vizsgált területnek megfelelően 6 cm magasságú. (Ugyanígy lehetséges a felső állcsont leképzése is.)

10. ábra: Ostium naturale képe (nyíl) sinus beállítású közepes térfogatú DVT-felvételen.

naturale átjárhatóságának hiányában a csontaugmentációt fül-orr-gégésze ti kezelésnek kell megelőznie, tehát ilyen céllal készített DVT-felvételen ennek szerepelnie kell a leképzett térfogatban, arról az effektív sugár terhelés csökkentése érdekében sem maradhat le. Elfogadhatatlan egyes röntgendiag nosztikai szolgáltatók azon eljárása, hogy mivel készülékük nem rendel kezik az állítható FOV lehetőségével, a teljes, például 11 cm magas és 15 cm átmérőjű leképzett térfogatú, relatíve nagyobb sugárterheléssel járó DVTfelvételből csökkentett áron csak egy töredék terület, például három nagy őrlőfog helyének megfelelő térfogat rekonstrukcióját adják ki, mintha az kis térfogatú felvétel lenne. Az sem nevezhető ideális eljárásnak, ha a pá ciensről egyszerre három kis térfo gatú DVT-felvételt készíttetünk egy közepes térfogatú helyett. 4. A vizsgálatot kérő fogorvosnak vagy implantológusnak rendelkez nie kell minden, a felvétel szakszerű kiértékeléséhez elengedhetetlen tech nikai feltétellel és gyakorlattal, ami re szüksége lehet. Részletezve: ren delkeznie kell a DVT-felvétel meg


11. a–d ábra: Ugyan mindkét páciensnél készült preoperatív DVT-felvétellel, mégis kevéssé sikeres az eredmény. Az első páciensnél a preoperatív felvétel gondos kiértékelése esetén (A.) érthetetlen a distalis helyzetű implantátum pozicionálása, hiszen a 45. és 46. pozíció közé behelyezett implantátum csúcsa a szokásostól kissé distalisabb elhelyezkedésű foramen mentale vonalában perforálja a canalis mandibulaet (B. és C.), továbbá a 44. pozícióba behelyezett másik implantátum eléri a 43. fog periodontalis rését (C.). A másik páciensnél a túlzott biztonságra törekvése miatt a 7 mm hosszú implantátumnak közel a fele nincs a csontban (D.).

tekintésére alkalmas számítógéppel (!), valamint programkezelési, illetve diagnosztikai jártassággal (11. ábra). Ha nincsenek meg a szükséges fel tételek, a DVT-felvétel elkészíttetése mérlegelendő. Amennyiben indokolt lett volna a DVT-felvétel készítte tése, és ez a kiértékelés szükséges feltételeinek a hiánya miatt maradt el, akkor ez adott esetben nem men

tesítheti az orvost az esetleges jogi következmények alól. A rendelke zésre álló diagnosztikai eljárásokat mindannyiunknak felelősséggel kell és szükséges alkalmaznunk. 5. Csak ezen feltételek együttes megléte esetén javasolhatja a kezelést végző fog orvos, szájsebész vagy implantológus a megfelelő DVT-felvétel készíttetését.


IMPLANTOLÓGIA

12. a–c ábra: Általánosságban bevett eljárás, hogy DVT-felvétel készítése előtt megkérik a pácienst, hogy távolítsa el kivehető fogpótlását a szájából, hiszen a páciensek nincsenek tisztában azzal, hogy tartalmaz-e fokozott műtermékképződést okozó fémet a kivehető fogpótlásuk. Ez a gyakorlat esetenként csökkent diagnosztikai értékű felvételhez vezethet. A fogpótlás nélkül a páciens fogatlan állcsontjaival szinte egymásra harap (A.), így az esetleges fogászati implantáció tervezése során a kollégának esélye sem lenne az alsó és felső állcsontba tervezett implantátumok protetikai felépítményeinek egymáshoz való viszonyát megítélni. Amennyiben a kivehető fogpótlás nem tartalmaz fémet, vagy annak műterméke elhanyagolható, akkor a felvételt kérő lapra a felvételt kérő orvos jegyezze fel kérését, hogy a vizsgált személy a felvétel alatt a kivehető fogpótlásokat viselje. Ajánlatos lehet továbbá régi, az állcsonton már nem megfelelően ülő fogpótlás esetében a harapás rögzítése például fogászati szilikon lenyomat anyaggal, hogy elkerüljük a DVT-felvétel alatt azok bemozdulását. A felvételt kérő orvos az implantáció tervezése céljából készített felvételt a kivehető alsó fogsor szájban hagyásával kérte (B.), hogy a habituális pozícióban szerepeljen a felvételen az alsó és a felső állcsont. Az implantáció tervezett helyét radiopaque anyaggal jelölte meg (nyíl). [3., 5.] A DVT-felvétel készítésének indikációja fogászati implantáció tervezése volt a premolaris régióban (C.). A páciensnek teljes fedőharapása volt, ezért a felvételt megelőzően a tervezett ideális, protetikai rehabilitáció eredményeként megvalósuló alsó-felső állcsont helyzet kis viaszlemezzel került beállításra (nyíl).

13. ábra: Titánhüvelyt helyeztek a radiológiai sablonba, de a páciens a DVT-felvétel előtt a sablont rosszul pozicionálta a szájában. Ezért fontos hangsúlyozni, hogy mindig a felvételt kérő orvos feladata, hogy megtanítsa a páciensnek az alkalmazott sablon szájba helyezését és tökéletes viselését.

6. A felvételt kérő orvosnak határo zott elképzeléssel kell rendelkeznie arról, hogy milyen beállításokkal és hogyan készüljön a felvétel. Itt nem csak az előzőekben már részletesen ismertetett felvételi paraméterekre kell gondolnunk – mint a FOV mére te, elhelyezése vagy az alkalmazott ideális képi felbontás –, hanem a páciensnek a DVT-felvételhez szük séges „felkészítésére” is, mint példá ul implantációs tervezősablon hasz nálata. Hiába lehet a csontkínálatot tökéletesen megvizsgálni a DVTfelvételeken, az elkészített felvételen a páciens beállításánál a protetikai elveknek is érvényesülniük kell (12. ábra). Ugyanígy a felvételt kérő or vos feladata a szájba behelyezett bár mely sablon vagy protézis viselésére megtanítani a pácienst (13. ábra).

7. A felvételt kérő orvosnak pár szó ban tájékoztatnia kell a pácienst a DVT-felvétel előnyeiről, sugárterhe léséről és a vizsgálat menetéről. A kért vizsgálatot pontosan meg kell nevezni (8. ábra), továbbá röviden el kell mondani a páciensnek azt is, hogy az miben tér el egy hagyomá nyos CT-felvételtől vagy a panoráma röntgen-felvételtől. Nem elfogadható az az eljárás, ha az asszisztens vagy a recepción dolgozó adminisztrátor a páciens kezébe nyomja a beutalót azzal a megjegyzéssel, hogy „CT-fel vétel” vagy „fog-CT” kell [2]. Az orvos által kiállított vizsgálatké rő lapon fel kell tüntetni, hogy mi lyen indikációval, milyen beállítással szükséges elkészíteni a felvételt, ne hogy a páciens, például egy másik röntgenszolgáltatót felkeresve, nem megfelelő felbontású vagy leképzett térfogatú DVT-felvételt készíttessen. DVT-felvételi technikát számta lan diagnosztikai centrum kínál az implantológusoknak, mégis sok kolléga „bátor” – sok esetben csak utólag derül ki számukra, hogy nem volt kifizetődő magabiztosságuk. A szakirodalom ismeretében és megfe lelő jártasság birtokában kimondhat juk, hogy az implantológiai tervezés céljából – az előzőekben ismertetett elveknek megfelelően – készíttetett DVT-felvétel nem olyan, aminek ké szíttetését utólag nem lehet észér


vekkel alátámasztani, ugyanakkor hiánya nem magyarázható, és eseten ként jogi felelősségre vonás lehet a következménye. Az elkészült felvétel kiértékelésének szempontjait terjedelmi okokból cik künk második részében fogjuk majd taglalni. (A cikkben szereplő ábrák és szöveg a szerkesztés alatt álló „Digitális Volumentomográfiai Atlasz” című könyvből származnak, szerzők dr. Plachtovics Márk és dr. Patonay Lajos.) Irodalom 1. Zöller, U., G.: Digitale Volumentomografie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Berlin: Quintessenz Verlags GmbH, 2007. 2. Plachtovics Márk: A digitális volu mentomográfia. Cone beam CT-k a fogászatban, az arc-, állcsont- és szájsebészetben. MRadiol 2009; 83 (4 ): 254–262. 3. Whaites, E.: Essentials of dental radiography and radiology. Fourth edi tion. Elsevier, 2007. 4. A fogászati implantológia aktuális irányelvei. 2011. március 10., for rás: www.mafit.org. 5. Dale, A. M.: Color Atlas of Cone Beam Volumetric Imaging for Dental Applications. Quintessence Publish ing Co, Inc, Chicago, 2008. n

27 10/10/11 1:20 PM

Gyakorlati tanácsok a digitális volumentomográfia implantológiai alkalmazásához I

Recommend Documents