Gunaikeia. Vrouwelijke genitale verminking: en behandeling (2de deel) Jean-Jacques Amy, Fabienne Richard

Gu N aï K eia Gunaikeia

Vol 14 nr 5 - juni 2009 Maandelijks - Verschijnt niet in januari, juli en augustus Afgiftekantoor: Charleroi X - P301162

Jean-Jacques Amy, Fabienne Richard

A

V OG

N

V

K

Vrouwelijke genitale verminking: diagnostiek en behandeling (2de deel)

T E R

VVOG Lentevergadering, Keerbergen, maart 2009

Activiteitenverslag VVOG 2008 Jan Bosteels, Mireille Merckx


• Voormiddagsessie: prenatale diagnostiek

Verslag van Annelies Lust

Verslag van Silke Schockaert

Verantwoordelijke uitgever: V. Leclercq • Varenslaan 6, 1950 Kraainem

GUN_14_5_N_2009

• Namiddagsessie: Sectio Caesarea

Officieel tijdschrift Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

VVOG

Koninklijke Belgische Vereniging voor Gynaecologie en Verloskunde

ISSN 1373-6647

Editoriaal VVOG-Lentevergadering

Gu N aï K eia

Mireille Mercks

Gunaikeia

10 nummers per jaar (speciale edities inbegrepen)

Trouw aan haar traditie startte de VVOG haar lentesessie met een statutaire ledenvergadering. Na een bondig jaarverslag volgde een overzicht van komende wetenschappelijke activiteiten en tevens de aankondiging van het nieuwe ‘VVOG-jaarcongres’, dat nu als jaarlijkse happening in het kader van 50 jaar VVOG wordt opgestart. Het financiële jaarverslag was hoopgevend. De koppeling van de VVOG aan de beroepsvereniging VBS is aan zijn zilveren jubileum toe en heeft de gynaecoloog al menig financieel voordeel bezorgd. De voorzitter schetste tevens het toekomstperspectief en benadrukte het veranderende imago van de gynaecoloog, bij wie het belang van de persoonlijke levenskwaliteit de normen van het specialisme doet verschuiven.

Gunaïkeia is het officieel tijdschrift van de

Na deze introductie startte de ochtendsessie over perinatologie met Roland Devlieger als moderator. Paul Defoort volgde hem op in een namiddagzitting over het sectiobeleid in Vlaanderen.

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Het hoogtepunt van de dag was de state of the art-voordracht van Krystos Nicolaides over de perinatale diagnostiek van vandaag en morgen. In een retorische stijl die hem eigen is, gaf hij zijn visie over de benadering van de foetus bij anemie, thrombocytopenie, hypoxie, arythmie, chirurgie, lasergebruik,… Hij stelde levendig maar kritisch dat foetale celdetectie in het maternale bloed waardeloos is en dat de foetale DNA-dosering ter detectie van het Down-syndroom weliswaar een mooie droom, maar geen te volgen route is.

en is uitsluitend bestemd voor Gynaecologen en Obstetrici In samenwerking met de

Luc De Catte bracht de cijfers van de prenatale perifere en universitaire diagnosecentra in Vlaanderen. Hij schetste de evolutie van 1998 tot 2004 en benadrukte zijn teleurstelling, daar de eerste trimester triple test voor aneuploïdie de invasieve procedures niet liet dalen. Het kostenplaatje werd er niet beter op. Centrale uniforme registratie en kansberekening zijn nodig ter reëvaluatie.


Sindy Helsen gaf als psychologe haar mening over counseling bij prenatale testen. ‘De zuigende kracht’ van de prenatale screening en de grote complexiteit van de inherente beslissing, werd aangeklaagd. Het niet problematiseren en het vermijden van angstinductie zijn de doelstellingen. De illusie van het perfecte kind is fout. Uit statistische gegevens van de CRZ te Leuven scoort de gynaecoloog als counseler vrij goed, de huisarts en de vroedvrouw wijzen de patiënt beter op zijn recht om neen te zeggen. De samenwerking tussen elk van hen verhoogt de keuzevrijheid van de patiënt.

Hoofdredacteur Luc De Baene

[email protected]

Adjunct-hoofdredacteurs Geert Page Philippe Vantrappen

In het satelietsymposium besprak Johan Verhaeghe de rationale om het pilvrije interval te verkorten door middel van een 24+4 laag gedoseerd anticonceptivum op basis van drospirenone. Hier blijkt dat dit progestageen met langere t1/2 een betere follikelsupressie geeft bij pilvergetelheid en minder escape ovulaties. Het PMS-syndroom vaart er ook wel bij.

Redactieraad

Frédéric Amant Ivo Brosens Luc De Catte Petra De Sutter Philippe De Sutter Herman Depypere Roland Devlieger Marc Dhont Gilbert Donders Walter Foulon Piet Hinoul Yves Jacquemyn Patrick Neven Willem Ombelet Hetty Sonnemans Dirk Timmerman Ingrid Witters

Baptist Trimbos gaf een lezing over de heelkundige techniek bij sectio en stelde het incisietype in vraag. Complicaties worden bepaald door de openingstechniek, bij voorkeur met weefselschade a minima, door ‘doorlopend’ te hechten en ook door het type en de hoeveelheid hechtmateriaal: ‘grote happen met kleine stappen’. Ten slotte kwam met Hendrik Cammu en Guy Martens de sectio-ratio in Vlaanderen aan de beurt. Hun synthese van het verslag van het SPE wees erop dat de gegevens aan zoveel variabelen onderhevig zijn, dat hun interpretatie moeilijk is. De ratio blijkt met 120% te stijgen, namelijk van 9,1% in 1987 naar 19,2% in 2006. De WHO stelt 15% als streefdoel. In de Europese Unie springt België er niet echt bovenuit, wel in tegendeel. Hendrik Cammu vergeleek in een scherpe analyse de sectio-ratio doorheen de wereld. In de onderontwikkelde en zelfs in de iets meer ontwikkelde landen, krijgen de rijkeren bijna steeds een sectio-ratio die 10 keer hoger ligt dan bij het armere deel van de bevolking. Op zijn minst moet gesteld worden dat deze discordantie in Vlaanderen niet bestaat. Analyse van de cijfers toont eerder het tegendeel en de vraag (die Hendrik onbeantwoord liet) is: Waarom? Tot besluit, een zeer succesvolle vergadering op een mooie lentedag met een grote ledenopkomst en een mooi wetenschappelijk programma. GV150N_2009

De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Omwille van de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

Marleen Temmerman evalueerde de sectio in bijzondere omstandigheden. Stuitbevalling leidt heden ten dage frequenter tot sectio, zodat de vaginale expertise van de gynaecoloog erop achteruitgaat. De vele studies wijzen op 1,6% neonatale morbiditeit bij sectio tegenover 5% bij vaginale partus. Spijtig genoeg bestaan er voor de perinatale sterftecijfers van de pasgeborenen geen retrospectieve gegevens over morbiditeit door bijvoorbeeld simultane GBS-infectie.

Mireille Merckx Ondervoorzitter

134 3 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009

Inhoud Edito

VVOG-Lentevergadering

134

Mireille Merckx (Ondervoorzitter)

Gunaikeia

Oplage: 2.500 exemplaren Publicatiedirecteur Pierre-Emmanuel Dumortier [email protected] Vaste medewerkers Jan Bosmans Erik Briers Chantal De Boevere Jean-Yves Hindlet Micheline Van Migro Alex Van Nieuwenhove Productie Nathalie Denys

Vrouwelijke genitale verminking: diagnostiek en behandeling (2de deel) Jean-Jacques Amy (VUB), Fabienne Richard (vroedvrouw, Antwerpen)

De botten: soms te weinig, dan weer te veel… Dominique-Jean Bouilliez

Jean-Marc Minon, Maria Retz, Jean-Pierre Schaaps, Jean-Marc Senterre (CHR de la Citadelle, Liège), Vincent Bours (CHU de Liège, ULg), Jean-Michel Foidart (CHR de la Citadelle, Université de Liège)

Publiciteit Laurence Girasa

A

K

V

V OG


Activiteitenverslag VVOG 2008 T E R

153

Jan Bosteels, Mireille Merckx

• Voormiddagsessie: prenatale diagnostiek

Verslag van Annelies Lust (KULeuven)

• Namiddagsessie: Sectio Caesarea

financiën

Veiligheid en geld: een kwestie van gezond verstand! Jo Viaene (Optima Financial Planners)

De uitgever kan niet verantwoor delijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Omwille van de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

157 160 164

Verslag van Silke Schockaert (GSO KULeuven)

korte berichten Alle rechten voorbehouden, inclusief vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans.

147


Medical Director Dominique-Jean Bouilliez

Jaarlijks abonnement �120

141

Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder en klinische toepassingen

Coördinatie Stéphanie Hérion

Verantwoordelijke uitgever Dokter V Leclercq

136

9th European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, Athene, 18-21 maart 2009

N

Gu N aï K eia

166

uw Mooiste beeld in gunaïkeia

Echografie van een vaginaal uitgezakte arm bij een dwarsligging Jeroen Kaijser, Annie Pecceu, Jan Aerts (AZ Sint Jozef, Turnhout)

167

168

Agenda

Copyright

Lactobacillus acidophilus (108) - Estriol (0,03 mg)

Varenslaan 6 - 1950 Kraainem 02/785.07.20 - www.rmnet.be

135 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009

Jean-Jacques Amy

Fabienne Richard

Vrouwelijke genitale verminking: diagnostiek en behandeling (2de deel) Jean-Jacques Amy1, Fabienne Richard2 1. Professor emeritus aan de VUB, hoofdredacteur European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2. Vroedvrouw, MSc, Afdeling Volksgezondheid, Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen

Keywords: clitoridectomy – excision – infibulation – female genital mutilation

Artsen en vooral dan gynaecologen en vroedvrouwen moeten ingelicht worden over de omstandigheden van vrouwelijke genitale verminking, de gevolgen ervan voor de gezondheid, de mogelijke behandelingen en de preventie van die plaag. In dit artikel vindt u een beknopt, maar zo volledig mogelijk overzicht van die verschillende aspecten.

Techniek van desinfibulatie

Dit is een zeer eenvoudige ingreep. Men brengt een vinger of een gesloten Kocherklem in via de achterste opening van de vulva tot onder het litteken van de infibulatie. Dit laatste wordt dan over zijn hele lengte doorgesneden (Figuur 4) zonder de urethra en in voorkomend geval de clitoris te beschadigen. Zelfs bij ernstige vormen van infibulatie kan de clitoris immers nog aanwezig zijn. De wondranden van de grote schaamlippen worden met hemostatische hechtingen van resorbeerbare draad gehecht met Figuur 4: Desinfibulatie (voorste incisie).

aparte hechtingen (Figuren 5 en 6). Daarna wordt een klassieke postoperatieve zorg gegeven. Meerdere malen per dag dient een vulvatoilet te worden verricht. Men dient ervoor te zorgen dat de stompen van de grote schaamlippen niet met elkaar vergroeien. Als er na de desinfibulatie nog bloederige zones zijn, kan er een vaselinegaas (‘tulle gras’) op worden gelegd. De patiënte moet weten dat de urinelozing, de maandstonden en de geslachts gemeenschap anders zullen zijn na de desinfibulatie. Vrouwen die zich niet kunnen uitdrukken op het ogenblik van de interventie, moeten op langere termijn psychologische hulp krijgen. Ze moeten informatie krijgen over het associatieve en sociale netwerk dat ze kan helpen en advies geven, ook voor de andere problemen waar ze vaak mee te kampen krijgen (asielvraag, analfabetisme, isolatie…).

Re-infibulatie

De medische deontologie in België staat een re-infibulatie niet toe. In de landen van herkomst van die vrouwen wordt wel een re-infibulatie uitgevoerd na een bevalling of in andere omstandigheden. Artikel 409 van het strafwetboek over VGV verbiedt re-infibulatie niet uitdrukkelijk, maar leent zich toch voor interpretatie in die zin. We kunnen ook verwijzen naar artikel 400 van het strafwetboek, dat slagen en verwondingen bestraft, om te weigeren om een re-infibulatie uit te voeren.

G1200N_2009

‘Reconstructieve’ chirurgie van de clitoris Een Franse uroloog heeft een techniek uitgewerkt om de clitoris stomp naar beneden te halen. Die techniek wordt momenteel toegepast in verschillende ziekenhuizen in Frankrijk, Spanje en bepaalde landen in Afrika (Burkina Faso, Egypte) bij vrouwen die een excisie hebben ondergaan (15, 22). De huid over het distale


uiteinde van de clitorisstomp wordt weggesneden. De clitoris wordt dan vrijgemaakt uit het omliggende littekenweefsel, en het ligamentum suspensorium van de clitoris wordt doorgesneden om de clitoris naar beneden te kunnen halen. Het sectievlak van de clitoris wordt gefixeerd op de plaats waar hij zich normaal bevindt aan het uiteinde van de initiële huidincisie. Met een steek door het periost en interpositie van de twee musculi bulbocavernosi boven het distale gedeelte van de clitorisstomp wordt verhinderd dat die laatste weer naar omhoog zou trekken. Het bovenste gedeelte van de huidincisie wordt dan in twee vlakken gehecht (22).

Figuur 5: Hemostatische hechtingen na desinfibulatie.

Figuur 6: Dezelfde patiënte als in figuur 3 (zie 1ste deel). Uitzicht van de uitwendige geslachtsorganen onmiddellijk na een desinfibulatie uitgevoerd onder plaatselijke verdoving na premedicatie met midazolam en piritramide. De groeve die is ontstaan na het wegsnijden van de clitoris tijdens de VGV, is bijzonder goed te zien (© J.J. Amy).

Er is maar één studie gepubliceerd van de resultaten van de Franse ervaring. De auteurs rapporteren dat ze in 87% van de gevallen een clitorismassief hebben gezien zes maanden na de interventie; 75% van de patiënten zou gemeld hebben dat de seksuele functie van de clitoris verbeterd was. Die laatste werd geëvalueerd door ondervraging van de patiënte en niet door meting van het orgasme met de huidige technieken (MRI, thermische of vibratiesondes enz.). Zoals de auteurs onderstrepen, is het moeilijk de weerslag van VGV op de seksualiteit te ramen bij gebrek aan gegevens over wat normaal is ter zake. Daar komt bij dat de meeste vrouwen een excisie ondergaan op zeer jonge leeftijd voor ze geslachtsgemeenschap hebben gehad, zodat ze niet kunnen vergelijken met wat ze zouden hebben gevoeld met een intacte clitoris. Veel vrouwen vragen om geopereerd te worden om ‘de blessure te herstellen’, om ‘weer een volwaardig mens te worden’, om ‘hun identiteit als vrouw te herstellen’ (2). In het hoofd van die vrouwen die het slachtoffer zijn geweest van verminking, kan blijkbaar alleen een mes herstellen wat een mes heeft vernietigd. ‘Herstellen’ betekent voor hen opnieuw ‘het recht hebben om een vrouw te zijn’. Dat illustreert mooi de psychologische dimensie en de symboolwaarde van de operatie, ook als de functie van de clitoris niet herstelt (22). De vrouwen kunnen zich beter voelen na een operatie, maar het is moeilijk uit te maken in hoeverre dat te danken is aan de operatie zelf dan wel aan de andere aspecten van de behandeling die ze krijgen: consultaties bij een psycholoog en een seksuoloog, een luisterend oor, empathie. De behandeling van een vrouw die een excisie heeft ondergaan, mag immers niet worden teruggebracht tot een ‘reconstructie’ van de clitoris. Het is essentieel dat de vrouw haar verwachtingen kan uiten, dat ze wordt opgevangen door een multidisciplinair team en dat ze objectieve informatie krijgt over de resultaten die ze van de operatie mag verwachten. Een gesprek met de verschillende leden van de groep kan zeer verhelderend zijn. Sommige vrouwen verkiezen zich niet te laten opereren als er andere methoden zijn die hun probleem kunnen oplossen (gespreksgroepen, sessies met een seksuoloog…). Aan het Hôpital Trousseau in Parijs heeft slechts 30% van de vrouwen die aanvankelijk een reconstructie hadden gevraagd, zich daadwerkelijk laten opereren (23). Volgens een Franse collega, die deze operatie uitvoert, verwachten die vrouwen dat ze na die operatie weer intact genitaliën hebben, wat onmogelijk is. In een aantal gevallen is er een lichte, vrij esthetische verhevenheid op de plaats waar de clitoris werd vrijgemaakt; in andere gevallen is het uitzicht ongeveer hetzelfde als voor de operatie (2). Door de heling en de spontane epithelialisatie tijdens de eerste weken wordt de nieuw gevormde glans clitoridis weer naar binnen getrokken. Daarom raadt de Franse groep aan om op het einde van de operatie een zeer duidelijke neoglans te laten die groter is dan de normale, om te voorkomen dat het resultaat later ontoereikend zou zijn (22).

Preventie van VGV bij de dochters van de patiënte De preventie van VGV begint bij de zwangerschap van vrouwen afkomstig uit landen waar die praktijk wordt toegepast. In een


niet-onaanzienlijk aantal gevallen wordt de verminking immers uitgevoerd tijdens de eerste kinderjaren. Verloskundigen en vroedvrouwen staan dan ook in de frontlijn als het op preventie aankomt. Tijdens de prenatale visites zullen ze de vrouw helpen om het verband te leggen tussen eventuele complicaties die zich hebben voorgedaan voor of tijdens de zwangerschap, en de verminking die ze heeft ondergaan (last om te wateren, herhaalde urinaire infecties…). Stilaan wordt de toekomst van het meisje dat nog moet worden geboren, en van haar oudere zusjes, aangesneden. Men moet zeggen dat een excisie pijn doet en gevaarlijk is voor het kind, dat de godsdienst dat niet vereist en dat een excisie verboden is door de Belgische wet. Na die gesprekken moet men trachten van de ouders een formele belofte te krijgen dat ze zich zullen verzetten tegen verminking van hun dochter. Dit is geen gemakkelijk onderwerp, noch voor de vrouw zelf, die niet de gewoonte heeft om over intieme zaken te spreken met een vreemde, noch voor de gezondheidswerker, die niet altijd goed voorbereid is op die taak. Hij moet woorden kiezen die geen aanstoot geven. Men moet dus spreken van excisie, besnijdenis of infibulatie eerder dan van verminking. De vrouw zal zeggen dat ze gesloten of genaaid is.

Repressie, een onvermijdelijke stap bij de preventie Artikel 409 van de wet van 28 november 2000 over de bescherming van minderjarigen, die in voege is getreden op 1 april 2001, voorziet een gevangenisstraf en opsluiting voor iedereen die zich schuldig maakt of medeplichtig is aan een VGV. De straf is zwaarder als de verminking wordt uitgevoerd bij een minderjarige. Het principe van ‘uitgebreide territoriale bevoegdheid’ (dat al van toepassing is bij repressie van het ‘sekstoerisme’) slaat ook op VGV als het slachtoffer minderjarig is: de inbreuk die in het buitenland wordt begaan, kan in België worden vervolgd als de persoon die de inbreuk heeft begaan, in ons land is. Artikel 458bis van het strafwetboek stelt dat het beroepsgeheim kan worden opgeheven als het gaat om een minderjarige. In een dergelijk geval mag de procureur des konings worden ingelicht over een vastgestelde VGV of als er een ernstig risico dreigt dat er een VGV zou worden uitgevoerd. Als het risico op verminking bewezen is, kan de rechter in kort geding de hoede over het meisje toevertrouwen aan een ander familielid en het meisje verbieden het land te verlaten. Dat is een extreme maatregel, die zware gevolgen heeft: de ouders hebben het immers niet slecht voor met hun dochter en beide partijen zullen de scheiding ongewettigd vinden (24). Dankzij de mediabelangstelling voor de vervolgingen die in tal van onthaallanden werden ingesteld tegen de ouders en de ‘exciseuse’ is de frequentie van VGV in die landen sterk verminderd. Frankrijk kent sinds meer dan 30 jaar een uiterst strenge rechtspraak. De vrouwen die de excisie verrichten en de ouders van de slachtoffertjes verschijnen voor het assisenhof en worden veroordeeld

tot strenge celstraffen. Sporadisch gewaagt de pers nog van een verminking in een westers onthaalland. In januari 2009 werd een meisje van zeven jaar dat in Frankrijk verbleef, het slachtoffer van een ernstige bloeding na een poging tot excisie door haar eigen ouders (van Guinese oorsprong). Tot nog toe werd er nog niemand strafrechterlijk vervolgd in België; we weten echter niet of er ooit een klacht werd ingediend.

Tot wie kan men zich wenden

Als u verneemt dat een meisje riskeert te worden verminkt, moet u onverwijld contact opnemen met een vereniging die strijdt tegen VGV. De Groupement pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles (GAMS)-België (www.gams.be), die werd opgericht in 1996, bestaat hoofdzakelijk uit vrijwilligers. De GAMS geeft individuele informatie, informatie voor het grote publiek en informatie en opleiding voor gezondheidswerkers. De GAMS probeert ook de Afrikaanse gemeenschappen in België ervan te overtuigen om definitief af te zien van die praktijken. Ze helpt geëxciseerde vrouwen die in België leven om juridische, medische en psycho sociale hulp te krijgen. Ze zal ook proberen meisjes die in België leven, te beschermen als ze een risico lopen op excisie bij terugkeer naar hun land. Ze geeft Afrikaanse vrouwen les over hun lichaam en over de schadelijke effecten van VGV. Die lessen helpen hun sociale insertie te bevorderen. GAMS-België investeert in preventie en informatie en probeert de mentaliteit te veranderen bij bepaalde groepen van immigranten. Om niet het vertrouwen te verliezen dat ze van die immigranten krijgt, zal de GAMS feiten die haar ter ore komen, niet aan de kaak stellen. Dat is de taak van een andere, recentelijk opgerichte organisatie. Op 26 januari werd de vzw INTACT (www.intact-associations.org) boven de doopvont gehouden. Die vzw gaat juridisch de strijd aan tegen VGV, rekening houdende met de specificiteit van de problematiek en de culturele lading ervan voor diegenen die de verminking uitvoeren. De vereniging wil iedereen (slachtoffer, naast familielid, leerkracht, arts…) helpen die op de hoogte is van een al uitgevoerde VGV of een dreigende VGV. Om de ouders op andere gedachten te brengen, zal de vereniging ze eraan herinneren dat een dergelijke verminking bij wet verboden is. Ze zal de jeugdrechter vragen om een bedreigd meisje elders onder te brengen. Als de excisie riskeert te worden uitgevoerd tijdens een vakantie in het land van herkomst zal ze een zaak in kortgeding aanspannen om het meisje te verbieden het land te verlaten.

Vaststelling van de letsels, opstellen van een certificaat, bijhouden van het dossier Artsen en andere gezondheidswerkers hebben nog onvoldoende ervaring met VGV. Gezien het stijgende aantal migranten uit


Plaats, datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gegevens van de arts (stempel)

Medisch attest Aan de rechthebbende, Ik, ondergetekende, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , arts, verklaar te hebben onderzocht mevr./mej. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , geboren op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . origine en van . . . . . . . . . . . . . nationaliteit. Nr. SP (asielzoeker) of identiteitskaart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (indien een kind, de gegevens van de ouders invullen) Deze laatste heeft de volgende genitale verminking ondergaan (definitie van de WGO van 2007): Types (het type aankruisen)

Weggesneden zones in het rood

Aspect na helin

Type 1 ‘Clitoridectomie’: gedeeltelijke of gedeeltelijke ablatie van het clitoriskapje en/of de clitoris

Type 2 ‘Excisie’: gedeeltelijke of volledige ablatie van de clitoris en de kleine schaamlippen met of zonder excisie van de grote schaamlippen

Type 3 ‘Infibulatie’: vernauwing van de opening van de vagina door ablatie en tegen elkaar brengen van de kleine en/of de grote schaamlippen met of zonder excisie van de clitoris

Type 4 andere vormen (incisie, cauterisatie) Preciseer:

Gevolgen: ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Voorgestelde behandeling

Chronische pijn Keloïdlittekens Dermoïdcysten Urinaire of fecale problemen (dysurie, urinaire of fecale incontinentie…) Genitale of urinaire infecties Dysmenorroe, stoornissen van de seksualiteit, verminderd libido Steriliteit Problemen tijdens de zwangerschap of de bevalling Psychologische stoornissen: angst/depressie/ gedragsstoornissen Andere (preciseer)

❏ Regelmatige medische follow-up en geschikte behandeling(en) ❏ Chirurgische behandeling (marsupialisatie cyste, desinfibulatie…) ❏ Reconstructie van de clitoris ❏ Consult bij een psycholoog ❏ Consult bij een seksuoloog ❏ Andere (preciseer)

Commentaar

Handtekening

Medisch attest ‘genitale verminking bij vrouwen’.

9 naar schetsen van F. Richard (19). © GAMS België Editie 2009. Tekeningen Dimi Dumo (www.dimidumo.be)

landen waar die praktijken plaatsvinden, moet dat onderwerp echter worden behandeld tijdens de opleiding van huisartsen, kinderartsen, gynaecologen-obstetrici en vroedvrouwen in België. Artsen worden almaar vaker opgeroepen om de restletsels van een VGV of omgekeerd de integriteit van de vulva vast te stellen. Wij stellen voor om het hierbijgevoegde getuigschrift te gebruiken. Dat kan dan worden overhandigd aan de bevoegde administratieve instanties. Het document werd opgesteld door een groep vroedvrouwen en artsen die samenwerken met GAMS-België. Een gedetailleerde beschrijving van de vastgestelde letsels, bij voorkeur met een foto of een tekening en een omstandig verslag worden bij het medisch dossier gevoegd. Dat is van het grootste belang voor de follow-up van iemand die het risico loopt (opnieuw) een verminking te ondergaan.

Tekeningen Dimi Dumo (www.dimidumo.be) naar schetsen van F. Richard (19).

Referenties 1. UNICEF. Female genital mutilation/cutting, a statistical exploration. New York: UNICEF 2005. 2. Bellas Cabane C. La coupure – L’excision ou les identités douloureuses. Paris: La Dispute 2008, pp. 53, 181, 191, 194. 3. Amy JJ. Contexte socioculturel et religieux des mutilations génitales féminines. Bruxelles: Centre d’Action Laïque, Outils de Réflexion 2002;17:18-20. 4. Leye E, Deblonde J. Belgian legislation regarding FGM and the implementation of the law in Belgium. International Centre for Reproductive Health (ICRH), publication No. 9. Lokeren: De Consulterij 2004. 5. ONE. Registre des naissances Région Wallonie-Bruxelles 2007. 6. Leye E, Ysebaert I, Deblonde J, Claeys P, Vermeulen G, Jacquemyn Y, Temmerman M. Female genital mutilation: knowledge, attitudes and practices of Flemish gynaecologists. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13:182-90. 7. GGOLFB. La gynécologie-obstétrique face aux défis de la multiculturalité. GGOLFB: Communiqué de presse 15-11-2008 (cfr. Le Soir du 15 novembre 2008: Pas d’interdit sur le certificat de virginité). 8. Mager F, Noriega Tontor C. Les mutilations génitales féminines, mieux les comprendre pour mieux les prendre en charge. Mémoire de fin d’études pour l’obtention du diplôme de sage-femme. Liège: Institut St-Julienne 2003. 9. Henrion R. Mutilations génitales féminines, mariages forcés et grossesses précoces. Bull Acad Natle Méd 2003;187/6:1-9. 10. WHO. Female genital mutilation: an overview. Geneva: World Health Organization 1998. 11. WHO. A systematic review of the health complications of female genital mutilation including sequelae in childbirth. Geneva: World Health Organization 2000. 12. Okonofua FE, Larsen U, Oronsaye F, Snow RC, Slanger TE. The association between female genital cutting and correlates of sexual and gynaecological morbidity in Edo State, Nigeria. BJOG 2002;109:1089-96. 13. Alsibiani SA, Rouzi AA. Sexual function in women with female genital mutilation. Fertil Steril 2008; ter perse. (doi:10.1016/j.fertnstert.2008.10.035). 14. Catania L, Abdulcadir O, Puppo V, Verde JB, Abdulcadir J, Abdulcadir D. Pleasure and orgasm in women with Female Genital Mutilation/Cutting (FGM/C). J Sex Med 2007;4:1666-78. 15. Thabet S, Thabet A. Defective sexuality and female circumcision: the cause and the possible management. J Obstet Gynaecol Res 2003;29:12-9. 16. Behrendt A, Moritz S. Posttraumatic stress disorder and memory problems after Female Genital Mutilation. Am J Psychiatry 2005;162:1000-2. 17. WHO study group on female genital mutilation and obstetric outcome, Banks E, Meirik O, Farley T, Akande O, Bathija H, Ali M. Female genital mutilation and obstetric outcome: WHO collaborative prospective study in six African countries. Lancet 2006;367:1835-41. 18. Denholm N. Female genital mutilation teaching component. New Zealand FGM Education Programme 1998. 19. Richard F, Daniel D, Ostyn B, Colpaert E, Amy JJ. Vrouwelijke genitale verminking (vrouwenbesnijdenis) - Handleiding voor bij de bevalling/Mutilations génitales féminines: Conduite à tenir à l’accouchement. Technisch advies voor gezondheidspersoneel in België / Guide technique pour les professionnels de santé. Brussel: Ministerie van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000, 14 p. 20. Danish National Board of Health. Prevention of female circumcision. Albertslund: Sundhedsstyrelsens 2000. 21. Rouzi AA, Aljhadali EA, Amarin ZO, Abduljabbar HS. The use of intrapartum defibulation in women with female genital mutilation. Br J Obstet Gynaecol 2001;108:949-51. 22. Foldes P, Louis-Sylvestre C. Résultats de la réparation chirurgicale du clitoris après mutilation sexuelle: 453 cas. Gynécol Obstét Fertil 2006;34:1137-41. 23. Conseil de l’Ordre National des Sages-Femmes. Réparation de l’excision: la sage-femme au coeur du dispositif. Contact sages-femmes 2008;16:20. 24. Jaspis P. Les mutilations génitales féminines – Aspects juridiques. Lezing gehouden in het kader van een vorming door de Federale Politie georganiseerd, Brussel, 12 september 2005.


9th European Congress on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis, Athene, 18-21 maart 2009

De botten: soms te weinig, dan weer te veel… Dominique-Jean Bouilliez

Keywords: osteoporosis – compliance – pharmacoeconomics – bisphosphonate – frax – teriparatide – strontium ranelate – denosumab – raloxifene – vitamin d

Van alle reumatische aandoeningen komt artrose het meest voor. Artrose is een vorm van slijtage aan het kraakbeen van de gewrichten en vertaalt zich voor de patiënten klinisch in pijn met soms ernstige functionele beperkingen. Beperkingen die ook osteoporose creëert, een aandoening waarvan de frequentie onmiskenbaar exponentieel toeneemt met de leeftijd. Maar de organisatoren van het ECCEO-congres onder leiding van Jean-Yves Reginster (ULg) en John Kanis (WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, Sheffield) hadden vooral aandacht voor de socio-economische aspecten van deze twee aandoeningen. Een overzicht van de voltallige zittingen.

Osteoporose en therapietrouw: de kwadratuur van de cirkel (1)? Therapietrouw is een dagelijks probleem bij patiënten met osteoporose, net zoals bij veel chronische aandoeningen. “Toch kan het gebrek aan therapietrouw niet rechtstreeks worden toegeschreven aan vergeetachtigheid, aldus Stuart Silverman (Los Angeles), veel vaker is het een gevolg van het gebrek aan kennis van onze patiënten over hun ziekte, meer in het bijzonder omdat osteoporose meestal asymptomatisch verloopt. Daarom zijn patiënten die hun behandeling spontaan en vrijwillig stopzetten, legio.” En vooral bij

G1206N_2009

“Dit 9de congres gewijd aan de klinische en economische aspecten van artrose had meer dan 4.200 deelnemers, van wie 80% uit Europa, en we hebben hiermee de doelen die we ons bij de start hadden gesteld, zeker bereikt. Met dit congres wilden we artsen de kans geven om hun kennis over de aandoening aan te scherpen. Maar om die kennis in de praktijk te brengen, moet ze worden gekaderd in de economische realiteit; en precies daarover ging het in veel van onze presentaties. We bevinden ons op een scharnierpunt: 2009 is een uitgelezen jaar om osteoporose te herdefiniëren. We zeggen dit omdat we vaststellen dat de huidige situatie, waarin volgens de aanbevelingen alleen die patiënten moeten worden behandeld met een minerale botdensiteit ≤ -2,5SD, erg zwart-wit is. Dat gaf aanleiding tot een zeer (te) hoge incidentie van fracturen, meer in het bijzonder bij personen die lijden aan osteoporose en bijkomende klinische risicofactoren vertonen (familiale voorgeschiedenis van fracturen, roken,…). De ontwikkeling van het FRAX™-model lag dan ook voor de hand. Ik stel overigens tot mijn plezier vast dat de Belgische delegatie zeer aanwezig was, zowel in aantal (ze waren met meer dan 150) als qua aanwezigheid van de voornaamste universiteiten tijdens de voltallige zittingen of de presentatie van grote klinische studies, waarvan sommige wereldwijde premières zijn.” Jean-Yves Reginster


bejaarden komen daar nog twee specifieke problemen bij: het gebruik van verschillende geneesmiddelen (polymedicatie) – met de hele resem bijwerkingen die daarbij horen – en cognitieve beperkingen. In die omstandigheden is het logisch dat de industrie alles in het werk stelt om de therapietrouw te verbeteren: interactieve programma’s, websites, brochures die worden verspreid via artsen en apothekers… “Deze maatregelen hebben weliswaar een impact, maar die blijft beperkt – hoewel toch reëel, vervolgt Silverman, net als de impact van elektronische of andere berichten die artsen versturen om hun patiënten aan de behandeling te herinneren…” Silverman bekeek verschillende studies over middelen om de compliance te verbeteren en onthoudt dat er met slechts één methode goede resultaten worden geboekt: automonitoring na educatie van de patiënten over de details van hun aandoening. Deze educatie moet overigens continu zijn, niet gericht zijn op één enkele consultatie en het grootste deel van de tijd de arts-patiëntrelatie

verhouding van deze behandeling ten opzichte van therapeutische onthouding. Om de voortzetting van de behandeling (persistence) te evalueren, werden verschillende scenario's opgesteld. Er werden enkele persistence-modellen opgemaakt: optimaal of ‘realistisch’, met verschillende percentages drop-outs in de loop van de tijd. De compliance werd gekwantificeerd met behulp van de Medical Possession Ratio (MPR) en bedroeg 0 tot 100%. Literatuur gegevens werden gebruikt om de correlatie te bepalen tussen de compliance en de daling van het aantal fracturen. De analyses werden uitgevoerd bij vrouwen ouder dan 65 met een T-score van MBD ≤ -2,5SD zonder eerdere fracturen.

vertegenwoordigen. In deze context is het interessant om op te merken dat de consistente controle van de botresorptiemarkers de compliance minstens net zo sterk beïnvloedt als de continue aanwezigheid van een verpleegkundige (2) en dat ongeacht het gebruikte product. Hoe dan ook, concludeert Silverman, bieden veel interventies de beste garantie voor therapietrouw, zowel bij het begin van de behandeling als bij latere consultaties.

gedefinieerd als de inname van 100% van de geneesmiddelen voorgeschreven op één jaar en een ‘realistische’ persistence, vertegenwoordigden de winst op het vlak van QALY en aantal vermeden fracturen 48 en 42% van de cijfers berekend met een model van volledige compliance (optimale persistence). Voor een compliance (MPR) van 80% lagen de bijhorende cijfers nog lager: respectievelijk 27 en 23%. In het kader van een ‘realistische’ persistence steeg de kost van de behandeling met bisfosfonaten op het vlak van QALY progressief naarmate de compliance afnam: respectievelijk €19.068, €32.278 en €81.690 voor een geneesmiddeleninname (MPR) van 100%, 80% en 50% van de voorgeschreven geneesmiddelen. In het scenario van een optimale persistence, zonder één enkele stopzetting van de behandeling, stegen de kosten eveneens naarmate de compliance afnam, al lagen de cijfers iets lager: €16.997, €24.401 en €68.836 met een MPR van 100%, 80% of 50%. Deze studie bewijst dat gebrek aan trouw aan behandelingen tegen osteoporose niet alleen aanleiding geeft tot een achteruitgang van de gezondheidstoestand maar ook tot een significante stijging van de kosten-effectiviteitsverhouding van deze geneesmiddelen. Interventies om de therapietrouw van de patiënten te verbeteren, zijn dus essentieel.

Non-compliance: de gevolgen zijn ook economisch (3) Gebrek aan therapietrouw en staken van de behandeling – veel voorkomend gedrag bij langdurig behandelde patiënten – hebben grote klinische en economische gevolgen. Toch als we de onderzoeksresultaten van een Belgisch team onder leiding van Marc Hilligsmann (ULg) moeten geloven. Ze gebruikten een microsimulatiemodel van Markov om de impact van het niveau van trouw aan een behandeling met bisfosfonaten op de gezondheidstoestand van de patiënten te onderzoeken (evaluatiecriteria waren het aantal vermeden fracturen en QALY, Quality Adjusted Life Year of één jaar in goede gezondheid), alsook de kosten-effectiviteits-

De winst uitgedrukt in QALY en het aantal vermeden fracturen dankzij de behandeling stegen significant naarmate de compliance groter was en de behandeling werd voortgezet (persistence). Aan de hand van een simulatie van een perfecte compliance,


Behandeling van osteoporose op lange termijn met bisfosfonaat: veel aspecten die pleiten vóór (4), en enkele tegen ‘voor de vorm’… (5) Om een debat op gang te brengen, is een controverse nodig. En die is maar magertjes als men de langdurige behandeling van osteoporose met bisfosfonaten als uitgangspunt neemt. Dat paradigma, dat briljant werd verdedigd door John Bilezikian (Columbia University, New York) vindt zijn oorsprong in de onvergelijkbare resultaten op het vlak van werkzaamheid, die men vaststelt – en dat op alle onderzochte botzones – onder alendronaat, risedronaat en zoledronaat, alsook onder ibandronaat (maar in mindere mate omdat sommige analyses werden uitgevoerd op subgroepen). Voor die laatste twee beschikt men over gegevens van zelden meer dan 5 jaar follow-up. Daarom is het interessant om zich te buigen over de eerste twee bisfosfonaten, waarvoor we wel beschikken over gegevens die de werkzaamheid ervan op lange termijn bevestigen: 10 jaar voor alendronaat en 7 jaar voor risedronaat; de beste resultaten betroffen patiënten met een minerale botdensiteit bij baseline van ≤ -2,5SD. Maar wie langdurige behandeling zegt, zegt ook veiligheid. Op dat vlak is, van de potentiële risico's, alleen van dyspepsie en oesofagiale ulceratie (die worden bevorderd wanneer het geneesmiddel liggend werd ingenomen) aangetoond dat ze frequent voorkomen. Het risico op voorkamerfibrillatie kwam slechts in één studie aan bod, met zoledronzuur; resultaten over andere moleculen van deze geneesmiddelencategorie werden niet gerapporteerd. De FDA heeft dan ook besloten om met deze bijwerking geen rekening te houden. Op het vlak van het risico gerelateerd aan een excessieve botturnover is er veel te doen geweest rond osteonecrose van de kaak, een risico dat met dezelfde frequentie wordt teruggevonden in

de algemene bevolking bij patiënten die worden behandeld voor osteoporose. Dat is echter niet het geval in de oncologie, waar de gebruikte doses (heel) duidelijk hoger liggen. Men moet benadrukken dat deze osteonecrosen alleen worden gerapporteerd in bijzondere omstandigheden, met name wanneer er sprake is van een slechte tandhygiëne en/of een tandheelkundige ingreep. Subtrochantere fracturen, waarvan het bestaan nog niet zo lang bekend is, zijn zeer zeldzaam en houden waarschijnlijk verband met voorlopig nog onbekende factoren. Samenvattend kunnen we, zoals John Bizelikian, zeggen dat het aantal patiënten dat moet worden behandeld (Number Needed to Treat) om een bijwerking met een langdurig gebruikt bisfosfonaat te voorkomen, zeer klein is. Het aantal patiënten dat aan de behandeling moet worden blootgesteld om een bijwerking te kunnen vaststellen (Number Needed to Harm) ligt dan weer extreem hoog. De baten-risicoverhouding helt dus duidelijk over in het voordeel van deze geneesmiddelen, waarvan het belang op lange termijn is bewezen voor alendronaat en risedronaat. Nu is het uitkijken naar de gegevens over onderzoek met andere bisfosfonaten. Bij wijze van weerwerk tegen deze vaststellingen antwoordde Socrates Papapoulos (Universiteit Leiden) zuinigjes dat Amerikaanse oncologen zich grote zorgen maken over het risico op osteonecrose van de kaak, vooral wanneer de bisfosfonaten IV worden toegediend – het risico is hoger naarmate de cumulatieve dosis groter is. In zijn conclusies over de meer algemene aspecten baseert Papapoulos zich voornamelijk op FLEX; hij bevestigt dat alendronaat geen voordelen bleek te hebben als het werd toegediend gedurende 10 jaar ten opzichte van een kortere periode (5 jaar), behalve voor klinische wervelfracturen en wanneer de MBD ≤ -2,5SD bedraagt. “Maar die voortgezette studies werden niet uitgevoerd om de werkzaamheid tegen fracturen te onderzoeken, maar om de veiligheid te evalueren. En het veiligheidsprofiel is zeer geruststellend”, concludeert hij.


FRAX™ of MBD, of beide en in welke verhouding? We zullen het hier niet meer hebben over FRAX™, waar we al uitvoerig op zijn ingegaan in ons tijdschrift; al dient te worden opgemerkt dat aan FRAX al talloze presentaties zijn gewijd. Om het belang ervan in Groot-Brittannië, waar de toegang tot DXA beperkt is, beter te kunnen inschatten, analyseerde Eugene McCloskey (WHO Collaborating Centre for Metabolic Bone, Sheffield) (6) de gegevens van prospectieve cohorten, waarin de minerale densiteit van de botten en de risicofactoren voor osteoporose werden geregistreerd om met behulp van het FRAX™-model het risico op een heupfractuur en de mortaliteit bij vrouwen ouder dan 65 en dit op 10 jaar, te bepalen. Vervolgens voerde hij een simulatie uit op groepen van 1.000 vrouwen voor wie een meting van de MBD zou zijn uitgevoerd, en wel volgens drie scenario’s: bij alle vrouwen, bij geen enkele vrouw of in tussenverhoudingen om te bepalen vanaf welk moment een behandeling kosteneffectief werd. In de praktijk: als men het aantal onderzoeken naar MBD verhoogt van 0 naar 100% na indeling van het risico volgens FRAX™ stijgt het aantal vrouwen dat een hoog risico loopt. Maar de NNT om een heupfractuur te voorkomen, daalt. De evolutie van het NNT is niet lineair en gaat van 54 in geval van exclusief gebruik van de klinische risicofactoren tot 33 als dit systematisch wordt gecombineerd met een meting van de MBD. De meting van de MBD zonder dat rekening wordt gehouden met de klinische risicofactoren doet het NNT stijgen tot 47. Met andere woorden, het team van McCloskey kwam tot de conclusie dat het zinvol was – wanneer mogelijk – om de epidemiologische hulpmiddelen van FRAX™ (de risicofactoren) en de meting van de MBD te combineren om de populatie met een groot risico op fracturen van de heup op 10 jaar te identificeren en zo het NNT te verlagen. Als de toegang tot DXA beperkt is, moet deze techniek worden voorbehouden voor vrouwen van wie het risico berekend met FRAX™ de drempelwaarden voor verhoogd risico zo dicht mogelijk benadert.

In de lijn van het voorgaande bracht Juliet Compston aanvullende gegevens aan van de studie die is verschenen in Osteoporosis International (2008;19(10):1395-408) en waarin men op basis van FRAX™ trachtte te bepalen vanaf welke kans op fractuur een meting van de MBD of een therapeutische interventie aangewezen was. De kosten-effectiviteitsanalyses werden uitgevoerd voor vrouwen met een eerdere osteoporotische fractuur en de drempel voor een meting van de MBD kwam overeen met de aanbevelingen voor goede praktijken in het Verenigd Koninkrijk, waar proefpersonen worden beschouwd als ‘in aanmerking komend voor een BDM’ bij ten minste één klinische risicofactor (7). Op basis van de studieresultaten konden de auteurs een therapeutische interventie aanbevelen bij vrouwen van 50 jaar van wie de kans op een ernstige osteoporotische fractuur over 10 jaar ten minste gelijk is aan 7,5%. Die waarde stijgt geleidelijk met de leeftijd, tot 30% op een leeftijd van 80 jaar. De drempelwaarden vanaf welke een meting van de MBD wordt aanbevolen, stijgen eveneens met de leeftijd (van 6% op 50 jaar tot 18% op 80 jaar). Op basis van deze drempelwaarden en in het kader van een strategie voor de screening van personen met een hoog risico op fracturen, zou 6 tot 20% van de vrouwen in aanmerking komen voor een meting van de MBD in functie van de leeftijd, en 23 tot 46% van de vrouwen zou in aanmerking komen voor een behandeling.

Kort overzicht van enkele grote studies die werden voorgesteld tijdens mondelinge zittingen - Steven Boonen (KULeuven) combineerde de gegevens van de vrouwen ouder dan 75, die werden opgenomen in de studies HORIZON en HORIZON-HF, en kwam tot de conclusie dat zoledronzuur 5mg 1x/jaar werkzaam was. Het product reduceert het totale risico op een fractuur met 35% op 36 maanden; het risico op klinische wervelfracturen met 66% en het risico op niet-wervelfracturen met 27% (8).


- In een studie waarin de toediening van alendronaat 10mg/ dag werd vergeleken met de toediening van teriparatide 20µg/ dag bij patiënten met corticogeïnduceerde osteoporose stelde Jean-Pierre Devogelaer (UCL) vast dat teriparatide de MBD significant sterker verhoogde. Dat maakt een duidelijk en significant hogere reductie mogelijk van de incidentie van radiografische wervelfracturen (1,7% vs. 7,7%; p = 0,007) (9). - Voor diezelfde indicatie presenteerde Christian Roux (Hôp. Cochin, Parijs) de resultaten van een studie waarin het effect van zoledronzuur 5mg IV werd vergeleken met dat van risedronaat 5mg/dag op de lumbale MBD. Alle vooraf gedefinieerde subgroepen vertoonden een significant hogere stijging onder zoledronzuur (10). - Diezelfde Christian Roux onderzocht de evolutie van vrouwen onder alendronaat (gedurende ten minste 6 maanden), die vervolgens overschakelden op denosumab of de behandeling met alendronaat voortzetten. Uit deze studie (STAND), eveneens een studie van fase III, kwam een significant hogere verbetering van de turn-over en de MBD na overschakeling op denosumab naar voren; in de groep die verder alendronaat

innam, was dat niet het geval. Bovendien treedt die winst zeer vroeg op (vanaf de 6e maand voor de MBD en vanaf de 5e dag voor de turn-overparameters) en op alle plaatsen (11). - Olivier Bruyère (ULg) analyseerde de gegevens van jaar 6 tot 8 onder behandeling met strontiumranelaat en stelde niet alleen vast dat het effect van strontium op de minerale botdensiteit behouden bleef, maar ook dat er een duidelijk verband was tussen de stijging van de MBD en de daling van de incidentie van nieuwe wervelfracturen (12). - Raloxifeen werd onderzocht in verscheidene klinische studies (MORE, CORE, RUTH), waarvan de gegevens werden samengebracht door Deborah Grady (Pittsburgh). Zo wist zij aan te tonen dat dit SERM een reductie van 10% mogelijk maakt van de mortaliteit voor alle oorzaken samen (p = 0,053), voornamelijk door een daling van de niet-cardiovasculaire (p = 0,007) en niet-oncologische mortaliteit (p = 0,011) (13). - René Rizzoli (Genève) onderzocht de microarchitectuur van de botten in een vergelijkende analyse van alendronaat/ strontiumranelaat en stelde op één jaar vast dat strontium-

Besparen op vitamine- en calciumsupplementen is geen goed idee Er is een verband tussen een tekort aan vitamine D en een afname van de loopsnelheid. Dat verband kan worden verklaard door de effecten van hypovitaminose D op de spieren en de motorische coördinatie van de onderste ledematen; die effecten veroorzaken een stijging van het risico op vallen maar ook een daling van de mechanische weerstand van het skelet (Annweiler C et al. Poster P185). Het lijkt stilaan vast te staan dat vitamine D in het algemeen en alfacalcidol in het bijzonder het effect van alendronaat versterken, ook in de subgroep van postmenopauzale vrouwen met osteoporose (Böck O, et al. Poster P234). De werkzaamheid tegen wervelfracturen is ook duidelijk aanwezig ter hoogte van de perifere botten, waarvan alle botparameters (densiteit, corticale oppervlak en botweerstand)

significant worden verbeterd als men vitamine D combineert met alendronaat (Felsenberg D, et al. Poster P112). De nieuwe criteria van de FDA bevelen bij osteoporose een concentratie 25-hydroxyvitamine D (25(OH)D) > 60nmol/l vóór randomisering in klinische studies aan. Maar hoe kunnen we die concentratie snel bereiken? Om het antwoord daarop te vinden, analyseerde Hans Hoeck, van de afdeling endocrinologie van het ziekenhuis van Aalborg (Denemarken), de gegevens van 433 niet-geïnstitutionaliseerde vrouwen in de menopauze, van gemiddeld 68,5 jaar oud, die niet waren opgenomen in een ziekenhuis en die deelnamen aan een klinische studie naar osteoporose. Ze moesten daarvoor een in DXA aangetoonde osteoporose hebben met een T-score ≤ -2,5


SD of een score tussen -1, 0 en -2,5 SD in combinatie met een eerdere fractuur. Zonder in detail te treden over de cijfers kunnen we vaststellen dat een behandeling van 10 dagen met vitamine D3 in verschillende doseringen het mogelijk maakt om de concentratie 25(OH) D significant en volstrekt veilig te verhogen. Kennis van de kinetiek van de 25-hydroxylasen in de lever zou het mogelijk kunnen maken om nauwkeurigere aanbevelingen te formuleren om concentraties 25(OH)D > 60 nmol/l te bereiken tijdens de screeningperiode van een klinische studie. Hoe dan ook zou de duur van de behandeling om deze streefconcentraties te bereiken, kunnen worden verlengd tot meer dan 10 dagen (in plaats van nadien de dosis vitamine D3 te moeten verhogen) (Poster P186).

-

-

-

-

-

ranelaat een sterker effect had op alle parameters van deze microarchitectuur (14). In de studie MOBILE werd het effect van ibandronaat op 2 jaar onderzocht. Door deze behandeling nog 3 jaar langer voort te zetten, kon men een continue stijging van de minerale botdensiteit realiseren ter hoogte van de lenden (8,2% met 100mg en 8,4% met 150mg); de densiteit op andere plaatsen bleef behouden op een niveau dat op zijn minst vergelijkbaar was met het niveau dat werd verkregen na 2 jaar, concludeerde Dieter Felsenberg (La Charité, Berlijn) (15). Nogmaals in het kader van de studie FREEDOM, waarvan de uitzonderlijke resultaten waren voorgesteld op de ASBMR, vermeldde Steve Cummings (San Francisco) voornamelijk de reductie met 68% van het risico op nieuwe wervel fracturen, hoewel ook het risico op niet-wervelfracturen was gereduceerd met 20%, dat op heupfracturen met 40% en dat op ernstige osteoporotische fracturen met 35% (16). Denosumab bleek een voordeel te bieden op drie niveaus: werkzaamheid, tevredenheid en voorkeur. Oskar Ström vertaalde dat in farmaco-economische termen en berekende dat de kosten-effectiviteitsverhouding van denosumab respectievelijk €14.300 en €10.700 per QALY bedroeg bij vrouwen ouder dan 70 zonder andere risicofactor behalve een MBD ≤ -2,5SD ten opzichte van risedronaat en placebo… (17). Een gelijkaardige studie, maar dan versus placebo en op basis van de FREEDOM-studie, werd uitgevoerd in ons land door Marc Hilligsmann (ULg); hij kwam uit op een winst per QALY tussen €21.063 en €28.369 op basis van een behandeling van 3 jaar (18). En Yves Rolland (Universiteit Toulouse III) kon het nut bevestigen van strontiumranelaat bij ‘kwetsbare’ bejaarde vrouwen (19).

Referenties 1. Silverman S. Implications of improving adherence to osteoporosis treatment. Plenary Lecture 1. 19 mars 2009. 2. Clowes J, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1117-23. 3. Hiligsmann M et al. Clinical and economic implications of non-adherence with osteoporosis medications. Oral Communication 10. 19 mars 2009. 4. Bizelikian J. Debate: long-term treatment of osteoporosis with bisphosphonates: good. Plenary lecture 7. 21 mars 2009. 5. Papapoulos S. Debate: long-term treatment of osteoporosis with bisphosphonates: bad. Plenary lecture 8. 21 mars 2009. 6. McCloskey E et al. Impact of carrying BMD resources on prediction of hip fractures using FRAX™. P122, 19 mars 2009. 7. Compston J et al. Case finding for the management of Osteoporosis with FRAX™ - Assessment and intervention thresholds for the UK. Oral Communication 41. 21 mars 2009. 8. Boonen S, et al. Annual treatment with zoledronic acid is effective in elderly postmenopausal women. Oral Communication 14, 19 mars 2009. 9. Devogelaer JP, et al. Teriparatide versus alendronate for treating glucocorticoid-induced osteoporosis: results at 36 months. Oral Communication 15. 19 mars 2009. 10. Roux C, et al. Effect of single annual infusion of zoledronic acid (5mg) on lumbar spine bone mineral density versus daily oral risedronate (5mg) in subgroups of patients receiving glucocorticoid therapy. Oral Communication 16. 19 mars 2009. 11. Roux C, et al. Assessment of bone mineral density and bone turnover markers in postmenopausal women transitioned from alendronate to denosumab. Oral Communication 22. 20 mars 2009. 12. Bruyère O, et al. Relationship between changes in bone mineral density and vertebral fractures incidence: an analysis of the last 3 years of an 8-year treatment with strontium ranelate. Oral Communication 23. 20 mars 2009. 13. Grady D, et al. Effect of raloxifene on all-cause mortality across clinical trials. Oral communication 28. 20 mars 2009. 14. Rizzoli R, et al. Strontium ranelate has a more positive influence than alendronate on distal tibia cortical and trabecular bone microstructure in women with postmenopausal osteoporosis. Oral communication 31. 20 mars 2009. 15. Felsenberg D, et al. Efficacy of monthly oral ibandronate is maintained over 5 years: the MOBILE LTE study. Oral communication 32. 20 mars 2009. 16. Cummings S, et al. The effects of twice-yearly denosumab on fracture risk in women with osteoporosis. Oral communication 33. 20 mars 2009. 17. Ström O, et al. Cost-effectiveness model for denosumab incorporating FRAX™ and adherence in a UK setting. Oral communication 42. 21 mars 2009. 18. Hilligsmann M, et al. Cost-utility of denosumab for the treatment of postmenopausal osteoporotic women. Oral communication 34. 20 mars 2009. 19. Rolland Y, et al. Strontium ranelate reduces vertebral fractures in frail osteoporotic women. Oral communication 43. 21 mars 2009.

Jean-Marc Minon

Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder en klinische toepassingen Jean-Marc Minon1, Maria Retz2, Jean-Pierre Schaaps3, Jean-Marc Senterre1, Vincent Bours4, Jean-Michel Foidart3 1. 2. 3. 4.

Dienst Klinische biologie, CHR de la Citadelle, Liège Dienst Gynaecologie-Verloskunde, CHR de la Citadelle, Liège, ULg Afdeling Gynaecologie-Verloskunde, CHR de la Citadelle, Liège, ULg Centrum voor genetica, CHU de Liège, ULg

Keywords: alloimmunization anti-d – foetal rhd genotype – haemolytic disease of the foetus and newborn – anti-d prophylaxis We bespreken de plaats van foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder gekoppeld aan echodopplermeting van de maximale systolische snelheid in de arteria cerebri media (PSV-ACM) als directe indicator van foetale anemie bij de aanpak van hemolytische ziekte van de pasgeborene en de foetus (HZPF). Bij resusnegatieve vrouwen kan steeds een foetale RhDgenotypering op bloed van de moeder worden aangevraagd voor een beter gerichte verloskundige follow-up en profylaxe met anti-D-immunoglobulines (RhIg). De systematische preventie na 28 weken zwangerschap en het tijdschema voor opsporing van onregelmatige agglutinines (OOA) worden herzien in het licht van foetale RhD-genotypering.

G1141N_2008

Inleiding

immunisatie is het dus belangrijk om de resusgroep van de foetus te bepalen. Het bloed van de moeder blijkt vrij foetaal DNA te bevatten. Daardoor is het nu mogelijk het foetale RhD-gen op te sporen in het plasma van de moeder. Die techniek wordt sinds november 2002 in de klinische routine in ons laboratorium uitgevoerd bij het beleid bij resusnegatieve vrouwen (5).

Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder

Het D-antigeen (D of RhD) is het meest immunogene en dus belangrijkste erytrocytaire antigeen van het resussysteem. Gezien die immunogeniciteit is het D-antigeen naast het ABO-systeem het enige antigeen waarvoor een primaire preventie wordt gegeven bij transfusie van labiele bloedproducten (waarbij rekening wordt gehouden met het D-isofenotype) en bij een zwangerschap (door injectie van anti-D-immunoglobuline, RhIg). Tijdens de zwangerschap, een speciale ‘transfusiesituatie’, bedroeg het risico op allo-immunisatie tegen D voor het tijdperk van profylaxe met RhIg 13%, als een resusnegatieve (D-) moeder een resuspositieve (D+) baby ter wereld bracht (1). Ondanks een veralgemeende preventie met RhIg blijft anti-Dallo-immunisatie de frequentste en ernstigste oorzaak van hemolytische ziekte bij de foetus en de pasgeborene (2). Een ernstige HZPF wordt gedefinieerd als noodzaak tot transfusie in utero of bij de geboorte. In Frankrijk en Nederland bedraagt de incidentie van HZPF door anti-D-allo-immunisatie bijna 1 op de 1.000 geboortes (0,09% vrouwen/jaar) (3, 4). Een HZPF ontstaat als rode bloedcellen van het kind een antigeen dragen waar de moeder antilichamen tegen heeft. Bij anti-D-allo-

Die nieuwe techniek van bepaling van het foetale RhD-statuut stoelt op drie belangrijke elementen: – aanwezigheid van vrij foetaal DNA in het plasma van de moeder; – aanwezigheid van het gezochte gen in het foetale genoom en afwezigheid ervan in het genoom van de moeder: als het plasma van een resusnegatieve zwangere vrouw (die dus zelf het D-gen niet bevat) sequenties van het RhD-gen bevat, wijst dat dus op een resuspositieve foetus. Belangrijk om te onthouden is dat het RhD-genotype van de foetus kan worden bepaald door middel van moleculaire biologie, ongeacht de bron van het foetale DNA. Het verkregen genotype wordt dan gebruikt om het uitgedrukte RhD-fenotype (het foetale RhD-statuut) te voorspellen; – de gevoeligheid en de specificiteit van realtime PCRtechnieken (polymerase chain reaction) (t-PCR): zijn hoger dan die van de klassieke amplificatietechnieken, waarbij de detectie met elektroforese gebeurt. Met t-PCR kunnen zeer kleine hoeveelheden foetaal DNA (van de ordegrootte van pg/ml) in het plasma van de moeder worden onderzocht. Zoals bij elke diagnostische test moet rekening worden gehouden met de gevoeligheid (foutnegatieve uitkomsten) en de specificiteit (foutpositieve uitkomsten).


Het gevaar van een foutnegatieve uitkomst bestaat erin dat een foetus D-negatief wordt verklaard terwijl hij in feite D-positief is. De zwangerschap zal dan niet worden opgevolgd zoals het hoort of er zal profylactisch geen RhIg worden toegediend bij potentieel sensibiliserende evenementen. Om dat te voorkomen, wordt een concomitante amplificatie uitgevoerd van meerdere regio’s van het gen in meerdere exemplaren en wordt het SRY (gen van het Y-chromosoom) gebruikt als merker van foetaal DNA in geval van een mannelijke foetus. Het gevaar van een foutpositieve uitkomst zou kunnen zijn dat tijdens de zwangerschap overbodige en zelfs schadelijke medische handelingen worden verricht wegens een zogenaamd risico op HZPF of dat RhIg wordt toegediend waar dat in feite niet nodig is. Om dat te voorkomen, versterken we meerdere specifieke segmenten van het functionele RhD-gen. Na onderzoek van 1.662 plasmamonsters van moeders is de test bijzonder betrouwbaar gebleken bij het voorspellen van het foetale RhD-statuut. De gevoeligheid was 99,9% en de NVW 99,8% (wegens een foutnegatief resultaat bij een vrouwelijke foetus). De specificiteit en de PVW waren 100%. In de meta-analyse van GeifmanHoltzman met in totaal 2.293 patiënten was de totale accuraatheid 96,5% (95% BI: 95,6 – 97,2); in meerdere studies werd zelfs een diagnostische accuraatheid van bijna 100% aangetoond (6). De waarde bij het voorspellen van het foetale RhD-statuut op plasma van de moeder is vergelijkbaar met die bij meting op vruchtwatercellen (7, 8). De interne controle, die gebaseerd is op opsporing van SRY-gen, kan maar worden toegepast bij zwangerschappen met een mannelijke foetus. Als er geen amplificatie van de verschillende specifieke sequenties van het RhD-gen en het SRY-gen wordt vastgesteld, kan dat getuigen van een resusnegatieve vrouwelijke foetus of het kan een foutnegatieve uitkomst zijn doordat er weinig of geen foetaal DNA in het onderzochte monster zit. Veiligheidshalve voegen we sinds januari 2008 in geval van een RhD- vrouwelijke foetus steeds het volgende commentaar toe bij het protocol: “Bij gebrek aan interne controle die de aanwezigheid van foetaal DNA bevestigt (resultaten van de exonen RhD en SRY negatief), moeten we enige reserve aan de dag leggen wat de conclusie betreft. Het Collège National Français des Obstétriciens Gynécologues raadt in dat geval aan een tweede onderzoek te verrichten 2-3 weken later” (9). Het resultaat van een D- vrouwelijke foetus kan dan worden bevestigd met een tweede monster.

Nieuwe strategie bij de behandeling van een D-negatieve vrouw die geïmmuniseerd is tegen D Prenatale immunohematologische follow-up In het begin van de zwangerschap worden stelselmatig verschillende immunohematologische onderzoeken verricht: bepaling van de ABO-RhD-groep, Rh-Kellfenotypering en opsporing van onregelmatige agglutinines (OOA).

Als die laatste positief zijn, moet de specificiteit van de alloantistoffen worden bepaald om na te gaan of ze gevaarlijk zouden kunnen zijn bij HZPF. Als een zwangere vrouw alloantistoffen vertoont, ongeacht hun specificiteit, betekent dat daarom nog niet dat de foetus HZPF zal krijgen. Als de foetus het D-antigeen niet heeft, zal de alloimmunisatie zonder gevolg blijven. Maar als de foetus het antigeen wel heeft, moet worden getracht om een hemolytische anemie als gevolg van sensibilisering van de foetale rode bloedcellen door antistoffen van de moeder op te sporen en de ernst ervan te evalueren. Genotypering van foetaal DNA dat vrij in het plasma van de moeder circuleert, is de beste niet-invasieve techniek geworden om het foetale RhD-statuut bij resusnegatieve moeders te evalueren.

Evaluatie van het risico op anemie in utero Als bij bepaling van het RhD-statuut van de foetus blijkt dat hij drager is van het D-antigeen, moet tijdens de follow-up van de zwangerschap vooral aandacht worden besteed aan de foetale anemie. Een indirect teken van het risico op foetale anemie is de intensiteit van de hemolyse in utero. Gewoonlijk worden twee predictoren van hemolyse gebruikt: 1) de titer van maternele alloantistoffen en 2) de Liley-index (∆OD450) gemeten op vruchtwater. De combinatie van die twee indicatoren heeft een hoge voorspellende waarde. Maar gezien de complicaties die kunnen optreden bij een herhaalde vruchtwaterpunctie (foetaal verlies en verergering van de sensibilisering van de moeder), is men gaan zoeken naar niet-invasieve technieken. Echodoppleronderzoek van de maximale systolische snelheid in de arteria cerebri media (PSVACM) wordt nu beschouwd als de betrouwbaarste directe techniek en vervangt in ons centrum de Liley-index (10).

Dosering van de anti-D-alloantistoffen De antistoftiter bepaalt het risico op hemolyse, maar laat niet toe om de ernst van de foetale anemie te voorspellen. In de praktijk is het een screeningtest die wordt gebruikt om te bepalen wanneer de zwangerschap met andere middelen moet worden gevolgd dan met serologie. Als de foetus D-incompatibel is, stijgt de antistoftiter tijdens de zwangerschap, maar die stijging is niet constant. Omgekeerd is een stijging van de titer van maternele antistoffen een indirect bewijs van een foetoplacentaire incompatibiliteit. Het verloop van de titer is niet te voorspellen. Het onderzoek moet dan ook maandelijks worden herhaald tot 20 weken amenorroe, daarna om de 2 weken en zelfs wekelijks tot het einde van de zwangerschap. De frequentie van foetomaternele bloedingen stijgt immers met de zwangerschapsleeftijd en dergelijke bloedingen kunnen een vooraf bestaande allo-immunisatie verergeren. Wij gebruiken een grenswaarde van 1/16. Andere auteurs beschouwen een verviervoudiging van de antistoftiter als significant (van 1/4 tot 1/32 bijvoorbeeld).


gevoeligheid van 86,7%, een NVW van 97,8%, een specificiteit van 87,8%. Als criterium van ernstige foetale anemie zijn zij, net zoals Mari, uitgegaan van een Hb-gehalte van 0,55-maal de mediane waarde (18). De techniek wordt minder gevoelig na de 35e zwangerschapsweek en voorzichtigheid is geboden op het einde van de zwangerschap (19).

De klinische biologen moeten echter steeds de referentietechniek gebruiken om anti-D-alloantistoffen te doseren (11). Dat is de techniek die in een fysiologische zoutoplossing bij 37 °C wordt uitgevoerd met een indirecte Coombsreactie met een specifieke anti-IgG-immunoglobuline. Geltechnieken zijn niet goed, want er is in de literatuur geen duidelijke grenswaarde te vinden en bovendien is er geen correlatie met de titers gemeten met de referentietechniek op een proefbuisje. Als de patiënte door meerdere laboratoria wordt gevolgd die verschillende methoden toepassen, kan het bovendien gebeuren dat men op grond van de hogere titers die worden gemeten met geltechnieken, ten onrechte denkt dat de titer gestegen is. Voor een valabele follow-up wordt dus aanbevolen de antistoftiter steeds te bepalen in hetzelfde laboratorium, zodat het huidige monster samen met het vroegere monster kan worden getest. Na een invasieve handeling zoals een vruchtwaterpunctie heeft het weinig zin om de titer nog te volgen omdat de invasieve handeling zelf vaak de productie van maternele antistoffen opnieuw stimuleert.

Ter vergelijking: de Liley-index heeft een gevoeligheid van 76% (BI: 69 tot 82), een NVW van 80%, een specificiteit van 77% (BI: 67 tot 84%), een PVW van 73% en een accuraatheid van 76% (BI: 69 tot 82%). Meting van de PSV-ACM is significant correcter en gevoeliger dan de Liley-index. De verschillen zijn evenwel niet significant als alleen rekening wordt gehouden met metingen gedaan tijdens het tweede trimester van de zwangerschap (voor de 27e week) (17). Die twee niet-invasieve technieken, opsporing van het foetale RhD-gen in het plasma van de moeder en meting van de maximale systolische snelheid in de ACM, hebben het algoritme voor de follow-up van patiënten met een allo-immunisatie tegen D gewijzigd (Figuur 1).

Meting van de snelheid in de foetale arteria cerebri media Door een doppleronderzoek van de foetus met meting van de systolische pieksnelheid in de arteria cerebri media zijn sommige groepen erin geslaagd om het aantal invasieve ingrepen bij de behandeling van allo-immunisatie met ongeveer 70% te verlagen (12). Bij anemie vermindert de viscositeit van het bloed en past het lichaam zich aan door het te verhogen. Een gevolg van die fysiologische veranderingen is een toename van de bloedstroom, die met echodoppler kan worden onderzocht in de ACM. Bij dopplerechografie werd duidelijk aangetoond dat de ernst van de foetale anemie omgekeerd evenredig is met de toename van de PSVACM (13).

Figuur 1: Algoritme van de aanpak van een resusnegatieve patiënte die geïmmuniseerd is tegen D. Tegen D geïmmuniseerde resusnegatieve patiënte Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder vanaf week 12 Partner niet bekend of vaderschap niet zeker foetus RHD( 2x)

foetus RHD+

Stop

Het Rh-fenotype van de vader bepalen (het waarschijnlijkste genotype) RhD+

Kritische titer of 4x stijging?

RhDStop

ja neen Vruchtwaterpunctie voor De titer opnieuw foetale genotypering en $OD450 meten

Echo-doppler van de ACM RHD+ foetus RHD- foetus De groep van Mari heeft precieze criteria opgesteld om de PSV-ACM te meten (rustige foetus, proximale ACM, Stop Herhaalde vruchtwaterpuncties Sequentiële meethoek…) en stelt voor om foetale anemie echogra$OD450 echo-dopplers fisch te volgen. Invasieve onderzoeken worden alleen ■ Nieuw algoritme ■ Oud algoritme voorgesteld als de PSV-ACM hoger is dan 1,5 maal de mediane waarde voor de zwangerschapsleeftijd, wat overeenstemt met een hoog risico op ernstige anemie, en als een Als een patiënte bij OOA in het begin van de zwangerschap geïmtransfusie in utero wordt overwogen (14-16). muniseerd blijkt te zijn tegen D, wordt vanaf de 12e zwangerErnstige anemie wordt, afhankelijk van de auteurs, gewoonlijk schapsweek een foetale RhD-typering uitgevoerd op plasma van gedefinieerd als een hemoglobinegehalte (Hb) ≤ 5 SD onder het de moeder. Als de foetus RhD- is (controle indien vrouwelijke foegemiddelde voor de zwangerschapsleeftijd of een gehalte ≤ 0,55 tus), wordt de patiënte gerustgesteld en wordt ze op dezelfde manier gevolgd als een resuspositieve patiënte. Als de foetus RhD+ maal de mediane waarde. is en als er geen kritische titer van anti-D-antistoffen is, wordt de Oepkes et al hebben in hun prospectieve, multicentrische studie PSV-ACM gemeten bij de reglementaire echografische controles. een gevoeligheid gevonden van 88% (BI: 78 tot 93%), een NVW Maar als de antistoftiter een kritische drempel bereikt, wordt de van 89%, een specificiteit van 82% (BI: 73 tot 89%), een PVW van PSV-ACM regelmatig gemeten (om de week of om de 2 weken). 80% en een accuraatheid van 85% (BI: 79 tot 90%), als anemie Verdere meting van de antistoftiter is dan aanvechtbaar en van wordt gedefinieerd als een Hb-gehalte ≤ 5 SD (17). Die gegevens weinig belang. Als de stroomsnelheid sterk toeneemt, worden inzijn vergelijkbaar met de recente gegevens van Carbonne et al: vasieve technieken overwogen.


Profylaxe met RhIg in het tijdperk van foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder

De relatief geringe voorraad van RhIg is eveneens een argument voor foetale RhD-genotypering (24). Om al die redenen wordt er gepleit voor systematische foetale RhD-genotypering op bloed van de moeder bij resusnegatieve zwangeren (23, 25).

Context Als een adequate dosis van RhIg wordt geïnjecteerd binnen 72 uur na de geboorte en in situaties die een risico inhouden op foetomaternele bloeding, daalt de frequentie van anti-D-immunisatie tot 1-2% (20). Mislukkingen zijn merendeels te wijten aan een miskende foetomaternele bloeding opgetreden tijdens het 3e trimester van de zwangerschap en, in meer dan 30% van de gevallen, aan een niet-naleving van de regels van profylaxe (21). In België stoelt de profylaxe van foetomaternele anti-D-alloimmunisatie bij resusnegatieve moeders op een postnatale preventie bij de geboorte van een resuspositief kind en op een gerichte preventie in situaties die een risico inhouden op foetomaternele bloeding tijdens de zwangerschap. Om de frequentie van anti-D-immunisatie nog te verlagen, wordt in veel landen tevens systematisch een prenatale injectie van anti-D gegeven (RAADP of Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis) na 28-29 weken amenorroe. Als een systematische preventie wordt toegepast na de 28e zwangerschapsweek, daalt het risico met meer dan 60 tot 80% (22). Een economische evaluatie van systematische prenatale profylaxe valt buiten het bestek van deze studie. Dankzij foetale RhD-genotypering uitgevoerd op een bloedmonster van de moeder kan die prenatale profylaxe worden beperkt tot de patiënten die een resuspositieve foetus dragen.

Voordelen van opsporing van het foetale RhD-gen Als het RhD-statuut van de foetus bekend is, kan bij ongeveer 40% van de resusnegatieve vrouwen van wie ook de foetus D- is, niet alleen worden afgezien van een systematische preventieve injectie van immunoglobulines na 28-29 weken, maar ook van een gerichte preventie in situaties die een risico op foetomaternele bloeding inhouden. Doordat die D- moeders/D- foetussen geen injecties van RhIg hoeven te krijgen, kunnen de meerkosten daarvan met minstens 40% worden verlaagd. Die rationelere strategie verlaagt ook de kosten voor de verloskundige follow-up doordat er minder immunohematologische en echografische onderzoeken dienen te worden uitgevoerd (23). Bij het berekenen van de kostenbatenverhouding hangt het resultaat uiteraard af van de kosten van foetale RhD-genotypering, maar die test heeft nog geen nomenclatuurnummer en wordt dus nog niet terug betaald door het Riziv. Door genotypering kan ook worden voorkomen dat resusnegatieve vrouwen die drager zijn van een resusnegatieve foetus, nodeloos zouden worden blootgesteld aan een van humaan bloed afgeleid product, waarvan de infectieuze risico’s niet met absolute zekerheid kunnen worden uitgesloten.

Die genotypering moet worden ingeschreven in de lijst van de handelingen van klinische biologie (afdeling moleculaire biologie), want alleen dan kan een groter aantal patiënten baat vinden bij die nieuwe techniek (26). In België mag een laboratorium maar analyses van moleculaire biologie doen als het een 15189 accrediteringscertificaat heeft en deelneemt aan een externe kwaliteitscontrole.

Herziening van het tijdschema voor opsporing van onregelmatige agglutinines In het tijdperk van foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder en van systematische profylaxe met RhIg na 28 weken zwangerschap, moet het tijdschema voor OOA worden herzien (Tabel 1). Gewoonlijk In Frankrijk wordt de timing voor opsporing van alloantistoffen tegen erytrocyten bepaald door decreet nr. 92-143 van 14 februari 1992 (JO van 16 februari 1992) betreffende de onderzoeken die verplicht zijn tijdens de pre- en de postnatale periode. Onregelmatige agglutinines moeten tijdens de zwangerschap worden opgespoord: – 4-maal bij resusnegatieve patiënten: bij het 1e prenatale onderzoek (voor het einde van de 3e maand) en daarna tijdens de 6e, de 8e en de 9e maand; – minstens 2-maal bij resuspositieve primiparae zonder antecedenten van transfusie: voor het einde van de 3e maand en tijdens de 8e of de 9e maand; – 4-maal bij resuspositieve patiënten met antecedenten van transfusie of vanaf de 2e zwangerschap volgens hetzelfde tijdschema als bij resusnegatieve vrouwen. Bij de bevalling: – voor de injectie van RhIg bij resusnegatieve patiënten; – steeds als een transfusie moet worden gegeven. Ook in de VS en Nederland wordt een OOA aanbevolen bij alle zwangeren, ongeacht het RhD-fenotype, bij de 1e visite bij de verloskundige. Nadien zijn de eisen minder streng. Tijdens de zwangerschap: – resusnegatieve patiënten: controle in de 28e week van de zwangerschap; – resuspositieve patiënten: niet nodig.


Tabel 1: Voorstel voor een tijdschema voor opsporing van onregelmatige agglutinines bij zwangere niet-allogeïmmuniseerde vrouwen in 2008.

Visites 1e 4e 6e Maand 1 2 3 4 5 6 7 8 Zwangerschapsweek 28 RhD-negatief ↑ ↑ daarna RhIg RhD-positief ↑ ↑ primipara RhD-positief ↑ ↑ met transfusieaccidenten of 2e zwangerschap RhD-negatief ↑ ↑ ↑ ↑ ↑(↑) ↑(↑) ↑↑ ↑↑ anti-D-foetus RhD+ of + of + RhD-negatief ↑ ↑ anti-D-foetus RhD-

Bij de bevalling en voor injectie van RhIg: – advies van de AABB: OOA vereist voor injectie van RhIg en bij de bevalling; – advies van het ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists): de beslissing wordt overgelaten aan de verloskundige. Eenmalige opsporing van onregelmatige agglutinines bij een resuspositieve patiënte stoelt op twee studies. Rothemberg heeft een studie uitgevoerd bij 9.348 patiënten die in het 1e trimester geen onregelmatige antistoffen hadden. In het 3e trimester hadden 6 vrouwen (0,06%) een klinisch significante alloantistof ontwikkeld (27). De tweede studie werd uitgevoerd bij 17.468 patiënten, van wie er 58 (0,24%) voor het eerst een alloantistof hadden vertoond bij de bevalling (28). Bij geen enkele van de gevolgde 26.816 patiënten hadden alloantistoffen die voor het eerst werden ontdekt bij de bevalling, significante gevolgen voor de pasgeborene. Het British Committee for Standards in Haematology (BCSH) raadt aan een tweede keer onregelmatige agglutinines op te sporen bij D+ patiënten, hoewel er aanwijzingen zijn dat antistoffen die alleen tijdens het 3e trimester van de zwangerschap worden gedetecteerd, geen significante HZPF veroorzaken (29). De bevindingen van een zeer recente Nederlandse studie uitgevoerd bij 305.000 zwangerschappen zetten die aanbeveling kracht bij. Er werd immers aangetoond dat de gevoeligheid van screening tijdens het 1e trimester maar 75% was voor andere dan anti-D-alloantistoffen die een ernstige HZPF kunnen veroorzaken en vooral dan anti-Ken anti-c-antistoffen (4). De auteurs van die studie besluiten dan ook dat het gewettigd is onregelmatige antistoffen op te sporen na ongeveer 30 weken zwangerschap. In geval van een vroegere traumatische bevalling of erytrocytentransfusie is iedereen het erover eens dat extra bepalingen van de onregelmatige antistoffen verantwoord zijn, ongeacht het RhDfenotype van de patiënte. OOA blijft noodzakelijk als een transfusie moet worden gegeven.

Nieuwe voorstellen De experts van het Collège National des Obstétriciens Gynécologues Français zeggen dat “als er systematisch een profylaxe wordt

7e 9 ↑ (-7 d) (↑) (-7 d) (↑) (-7 d) ↑↑ of + (↑) (-7 d)

gegeven, er geen nieuwe OOA dient te gebeuren om anti-D-immunisatie op te sporen en dat tot de bevalling” (30). Dat advies sluit aan bij de Britse richtlijnen (BCSH), die werden geschreven voor het tijdperk van de RAADP: “All pregnant women should be ABO and D typed and screened for the presence of red cell antibodies early in pregnancy and at 28 weeks gestation – No further blood grouping or antibody screening is necessary after 28 weeks” (29). Als er geen sensibiliserend evenement en/of klinisch suggestief teken is, hoeft de OOA dus niet te worden herhaald na 8 en 9 maanden, als er na 28 weken stelselmatig een profylaxe wordt gegeven, voorafgegaan door een screening-OOA. L. Mannessier preciseert dat een bepaling van onregelmatige agglutinines tijdens de negende maand en zo dicht mogelijk tegen het einde, noodzakelijk blijft in geval van transfusiebehoefte (31). Wat is de definitie van ‘transfusiebehoefte’ in de verloskunde? In veel centra worden onregelmatige agglutinines opgespoord voor elke dringende of geprogrammeerde keizersnede. In een studie van Larsen bij 4.434 gevallen van keizersnede vertoonden 10 vrouwen (0,23%) een alloantistof die tijdens het 1e trimester niet was gedetecteerd, en hadden er 147 (3,3%) een transfusie nodig (32). De kans dat een vrouw een alloantistof heeft die voordien niet is gedetecteerd en een transfusie nodig heeft, is dus 1/11.050. Hij besluit dan ook dat het niet nodig is om voor een transfusie systematisch onregelmatige agglutinines op te sporen, als men tijd genoeg heeft om die test uit te voeren en wetende dat slechts 13% van de bestelde erytrocytenconcentraten wordt toegediend tijdens of binnen 2 uur na de keizersnede. Die Deense studie werd uitgevoerd voor de invoering van RAADP. Maar sinds de invoering van RAADP is het misschien toch raadzaam om een OOA uit te voeren op het einde van de zwangerschap als er een transfusiebehoefte zou kunnen rijzen. Injectie van RhIg en zeker systematische injectie van RhIg na 28 weken, leidt immers vaak tot een positief resultaat bij opsporing van onregelmatige agglutinines doordat monsters die worden afgenomen na 28 weken zwangerschap, een passieve anti-D-antistof kunnen bevatten. Die monsters moeten dan worden getest op een panel van rode bloedcellen om andere alloantistoffen op te sporen, die voordien niet waren gedetecteerd. Als er een transfusie zou nodig zijn bij een verloskundige urgentie, zou een positieve OOA tot gevolg kunnen hebben dat het veel langer zal duren om geschikte bloedzakjes te leveren. Om die tijd te verkorten en om op een veilige manier


bloed te kunnen leveren in geval van een verloskundige bloeding (die vaak plotseling en onverwacht optreedt), zou men kunnen aanraden om onregelmatige agglutinines op te sporen de laatste 7 dagen voor de bevalling om eventuele andere alloantistoffen dan een passieve anti-D-antistof op te sporen in het serum van de moeder (13). OOA enkele dagen voor de bevalling vergemakkelijkt ook de organisatie van de bloedbank. Die houding strookt vol ledig met de richtlijnen van het British Committee for Standards in Haematology, dat stipuleert: “It is recognized that there may be a problem obtaining samples from pregnant women, who, for example, are booked for elective caesarean section but may not arrive in the hospital until shortly before surgery. As immunization is more likely to occur during the last trimester of pregnancy, samples used for pretransfusion testing in these patients should never be more than 7 days old and must meet labelling requirements. Where possible, it is advisable that a sample taken immediately before transfusion be also made available for retrospective testing in the event of a transfusion reaction occurring” (34). In geval van klinisch relevante alloantistof moet een kruisproef worden uitgevoerd (31). De verschillende groepen volgen een vrij vergelijkbaar beleid wat de immunohematologische follow-up van een patiënte met een anti-D-allo-immunisatie betreft: identificatie en bepaling van de titer om de maand tot de 5e maand en daarna om de 2-4 weken tot de 28e week en vervolgens om de 2 weken of nog vaker tegen het einde van de bevalling. Dat tijdschema geldt voor moeders met een resuspositieve foetus. Als de foetus echter resusnegatief is, is de follow-up dezelfde als bij resuspositieve moeders.

Conclusie

Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder is een van de belangrijkste aanwinsten in de foetale geneeskunde en de verloskunde van de laatste jaren. Het foetale RhD-statuut kan zo goed worden voorspeld zodat foetale RhD-genotypering kan worden uitgevoerd in plaats van invasieve technieken en waardoor het onderzoek systematisch kan worden aangevraagd bij alle resusnegatieve vrouwen. Er worden zeer ernstige vragen gesteld bij de plaats van een vruchtwaterpunctie bij de evaluatie van het risico op hemolyse. Het is kennelijk beter om rechtstreeks de anemie te evalueren door meting van de maximale systolische snelheid in de arteria cerebri media. Het is nu tijd to put the needles away, om Moise te parafraseren, zowel bij de bepaling van het foetale RhD-statuut en de evaluatie van foetaal lijden, als bij de behandeling van resusnegatieve patiënten met een anti-D-allo-immunisatie (35). Foetale RhD-genotypering op plasma van de moeder is gewettigd bij de preventie van anti-D-allo-immunisatie met RhIg. Die laatste kan dan worden gereserveerd voor resusnegatieve patiënten met een resuspositieve foetus, zowel bij een gerichte profylaxe als bij een systematische profylaxe na 28 weken zwangerschap. Hopelijk kan deze studie bijdragen tot een multidisciplinaire consensus en tot een gelijkvormiger beleid in België op vlak van het beleid bij resusnegatieve zwangere vrouwen en profylaxe met RhIg.

Referenties 1. Bowman JM. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion 2003;43:1661-6. 2. Daniels G. Blood group antibodies in haemolytic disease of the fetus and newborn, in Alloimmune disorders of pregnancy. A. Hadley and P. Soothill, Editors. 2002, Cambridge Unversity Press: Cambridge. p. 21-40. 3. Brossard Y, Parnet-Mathieu F, Larsen M. Incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaires, in Transfusion sanguine: une approche sécuritaire, J. Lefrère and P. Rouger, Editors. 2000, John Libbey Eurotext: Montrouge. p. 294. 4. Koelewijn JM, et al. Effect of screening for red cell antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic disease of the fetus and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion 2008;48(5):94152. 5. Minon JM., et al. Routine fetal RHD genotyping with maternal plasma: a four-year experience in Belgium. Transfusion 2008;48(2):373-81. 6. Geifman-Holtzman O, Grotegut CA, Gaughan JP. Diagnostic accuracy of noninvasive fetal Rh genotyping from maternal blood--a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2006;195(4):1163-73. 7. Pereira JC, et al. Prenatal determination of the fetal RhD blood group by multiplex PCR: a 7-year Portuguese experience. Prenat Diagn 2007;27(7):633-7. 8. Goebel JC, et al. Prenatal diagnosis of the Rhesus D fetal blood type on amniotic fluid in daily practice. Arch Gynecol Obstet 2008;277(2):155-60. 9. Cortey A, et al. Prevention of fetomaternal rhesus-D allo-immunization. Perspectives. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35(1 Suppl):1S119-1S22. 10. Segata M, Mari G. Fetal anemia: new technologies. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16(2):153-8. 11. AABB. Standards for Blood Banks and Transfusion Services. 22nd ed. 2003, Bethesda, Maryland. 12. Mari G, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal redcell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000;342(1):9-14. 13. Delle Chiaie L, et al. Prediction of fetal anemia with Doppler measurement of the middle cerebral artery peak systolic velocity in pregnancies complicated by maternal blood group alloimmunization or parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):232-6. 14. Zimmerman R, et al. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002;109(7):746-52. 15. Detti L, Mari G. Noninvasive diagnosis of fetal anemia. Clin Obstet Gynecol 2003;46(4):923-30. 16. Mari G, et al. Middle cerebral artery peak systolic velocity: technique and variability. J Ultrasound Med 2005;24(4):425-30. 17. Oepkes D, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006;355(2):156-64. 18. Carbonne B, et al. Use of peak systolic velocity of the middle cerebral artery in the management of fetal anemia due to fetomaternal erythrocyte alloimmunization. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37(2):163-9. 19. Kumar S, Regan F. Management of pregnancies with RhD alloimmunisation. BMJ, 2005;330(7502):1255-8. 20. Ratsimbazagy V, Alba J, Cohen J. L’allo-immunisation foetomaternelle anti-D. Gynecol Obstet 2002;450:20-3. 21. Socol M, Porter T. ACOG practice bulletin. Number 4: Prevention of Rh D alloimmunization. Int J Gynecol Obstet, 1999;66:63-70. 22. Chilcott J, et al. Review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine anti-D prophylaxis for pregnant women who are rhesus-negative. Health Technol Assess 2003;7:1-72. 23. Carbonne B, et al. Non invasive fetal RhD genotyping: Time for use in all RhD negative pregnant women. Gynecol Obstet Fertil 2008;36(2):200-3. 24. van der Schoot CE, Hahn S, Chitty LS. Non-invasive prenatal diagnosis and determination of fetal Rh status. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(2):63-8. 25. Kumar S. Universal RHD genotyping in fetuses. BMJ 2008;336(7648):783-4. 26. Carbonne B, Marpeau L, Brossard Y. About: Prevention of fetomaternal anti-D alloimmunization: should should noninvasive fetal genotyping be instituted now? J Gynecol Obstet Biol Reprod, n 1-2006. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35(2):200-1. 27. Rothenberg JM, et al. Is a third-trimester antibody screen in Rh+ women necessary? Am J Manag Care 1999;5(9):1145-50. 28. Heddle NM, et al. A retrospective study to determine the risk of red cell alloimmunization and transfusion during pregnancy. Transfusion 1993;33(3):217-20. 29. Gooch A, et al. Guideline for blood grouping and antibody testing in pregnancy. Transfus Med 2007;17(4):252-62. 30. Cortey A, Brossard Y. Prevention of fetomaternal rhesus-D allo-immunization. Practical aspects. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35(1 Suppl):1S123-1S30. 31. Mannessier L. Immunohematologic surveillance of the pregnant woman and the new prevention policy of anti-RH1 allo-immunization. Transfus Clin Biol 2007;14(1):112-9. 32. Larsen R, et al. Cesarean section: is pretransfusion testing for red cell alloantibodies necessary? Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(5):448-55. 33. Sherman SJ, et al. Obstetric hemorrhage and blood utilization. J Reprod Med 1993;38(12):929-34. 34. Chapman JF, et al. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 2004;14(1):59-73. 35. Moise KJ, Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away? N Engl J Med 2006;355(2):192-4.


V

V OG VVOG Lentevergadering, Keerbergen, maart 2009

Activiteitenverslag VVOG 2008

N

K

A

T E R

Jan Bosteels, Eerste Secretaris Voorgedragen door Mireille Merckx, Ondervoorzitter

Jan Bosteels

Mireille Merckx

Data 2008

In 2008 telde de VVOG 487 effectieve leden, 118 assistenten, 76 senioren, 12 ereleden en 31 buitenlandse leden, wat een totaal opleverde van 724 leden.

Vergaderingen 2008

GV151N_2009

Trouw aan de traditie van het verleden blijft de VVOG een actieve vereniging. Om dit te illustreren enkele data over de frequentie van de verschillende vergaderingen. – De Raad van Bestuur vergaderde in 2008 8-maal. – In 2008 gaf voorzitter Piet Hinoul zijn ontslag omwille van een nieuwe carrière bij Johnson & Johnson. Binnen de Raad van Bestuur bleek Ignace Vergote bereid om de functie van voorzitter over te nemen. Deze beslissing werd door de Raad van Bestuur bekrachtigd. Aan Mireille Merckx werd gevraagd of zij bereid was om als eerste plaatsvervangend lid van de Raad van Bestuur een mandaat op te nemen. Dit mandaat werd door een bijzondere algemene ledenvergadering bekrachtigd. – Dit jaar werd door de Raad van Bestuur nadruk gelegd op een betere samenwerking met de verschillende werkgroepen en BIG’s. Een conclaafvergadering werd gehouden te Sint-Niklaas op 15 oktober 2008. Aan de voorzitters van de werkgroepen en BIG’s en aan de secretarissen werd de mogelijkheid gegeven tot inzage van de notulen van de Raad van Bestuur. Een beter gestroomlijnde samenwerking is noodzakelijk omdat de tendens tot verdere subspecialisatie risico’s inhoudt tot een te fel doorgedreven versplintering van de vereniging. – Op 12 december 2008 vond een zeer interessante overlegvergadering plaats te Sint-Niklaas tussen de besturen van de NVOG en de VVOG. Hierbij werd wederzijds informatie en ervaring uitgewisseld. Een aantal gezamenlijke projecten zoals aansluiting bij de Nederlandse bekkenbodemclub en gezamenlijke multicentrische studies worden gepland.

– Tevens werd de aanzet gegeven voor de oprichting van een ad hoc commissie opleiding onder impuls van Annelies Lust. Deze commissie kwam op 8 januari 2009 voor het eerst samen te Sint-Niklaas. – Binnen de Raad van Bestuur werd in 2008 ook gestart met een nieuwe cultuur van teleconferencing als antwoord op de drukke verplichtingen die op de bestuursleden rust tot het bijwonen van de vergaderingen op zaterdag. Via deze TC wordt trouwens efficiënter vergaderd. – De KWP, die traditiegetrouw is samengesteld uit leden van de Raad van Bestuur, de hoogleraren-diensthoofden van de 4 Vlaamse universitaire diensten gynaecologie en de voorzitters van de 4 VVOG-werkgroepen, vergaderde in 2008 driemaal. Het voorzitterschap van deze commissie wordt waargenomen door Mireille Merckx. Het Dagelijks Bestuur, bestaande uit de voorzitter, de penningmeester, de eerste secretaris en de vice-voorzitter vergadert volgens de urgentie van de zich aandienende problemen via intens e-mail of telefonisch contact. – De verschillende werkgroepen, namelijk VWV, VWAG, VWRG en VWOG vergaderden in 2008 elk drie- tot vijfmaal. – De verschillende BIG’s vergaderden elk minstens driemaal. – De Beroepsbelangencommissie vergaderde in 2008 tweemaal.

Wetenschappelijke activiteiten

Een bijzondere samenwerking tussen de verschillende universiteiten liet de VVOG toe ook in 2008 haar leden te vergasten op een rijk gevuld programma. Van veldafhankelijk tot grensverleggend, dat is in een notendop de evolutie die de VVOG via zijn werkgroepen weer aflegde. Een evolutie waardoor ze een alsmaar rijkere inhoud krijgt, onze website is daar het levend bewijs van. De vereniging bespeelt duidelijk alle registers die haar aanbelangen en vernieuwing is haar op het lijf geschreven. Zo komen we tot goed opgeleide gynaecologen die blijvend de professionele ladder beklimmen. Zij zijn trouwens de ruggensteun van onze bijeenkomsten en hun nooit aflatende aanwezigheid op


de vergaderingen is motiverend voor werkgroepen en bijzondere interessegroepen. De Lentevergadering op zaterdag 1 maart 2008 in de Lamot te Mechelen mocht rekenen op een opkomst van 133 ingeschrevenen. De VWAG organiseerde het wetenschappelijke programma. Obesitas en bariatrische heelkunde werden belicht vanuit het gynaecologisch-verloskundig perspectief. Collega Burger gaf een state-of-the-art lezing over de risico’s van de fertiliteitsbehandeling. Tevens werden twee topics besproken uit de sexuologie. Laat in de namiddag werd de Algemene Statutaire Leden vergadering gehouden waar echter een voor de Raad van Bestuur teleurstellende lage opkomst werd vastgesteld. Traditioneel werd het avondprogramma afgesloten door het VVOG-Lentebanket. Op 29 maart 2008 had de jaarlijkse assistentendag plaats in het Hof van Liere te Antwerpen. Na een blinde selectie hadden onze aspiranten de mogelijkheid zich te profileren via postersessies en mondelinge voordrachten. Andermaal werd het een geslaagd evenement. Op zaterdag 19 april 2008 werd te Brussel in het Radisson SAS Hotel het 14de colloquium Ethiek en Gezondheidseconomie georganiseerd met als thema “Ethische problemen in de gynaecologie-verloskunde”. Deze vergadering werd bijgewoond door 197 VVOG-leden. De interactieve cursus colposcopie en lage genitale tractus pathologie werd op 16 mei 2008 in het Elewijt Center te Elewijt gehouden. De organisatie van deze cursus in is handen van de BIG cervix/colposcopie. De verschillende sprekers stonden borg voor een degelijke wetenschappelijke bijscholing die werd bijgewoond door 36 aanwezigen waarvan 21 aspiranten. Van 28 tot 30 mei 2008 was de VVOG te gast en mede-organisator van de co-productie NVOG/VVOG Gynaecongres te Haarlem. Hoewel deze vergadering vanuit Vlaanderen een minimale opkomst kende, waren diegenen die het congres bijwoonden zeer enthousiast over de organisatie en het programma. Ook het sociaal evenement was een absoluut hoogtepunt. Vlaanderen zal moeten toegeven dat onze Calvinistische Noorderburen zeer goed weten ‘hoe zij uit de bol moeten gaan’. Dit voorbeeld verdient zeker navolging. In de marge van dit congres vond een kort formeel overleg plaats tussen de Raden van Bestuur van de VVOG en de NVOG. De organisatie van de Herfstvergadering op 27 september 2008 in Kinepolis Brugge was in de handen van de VWOG met als thematiek “VWOG in actie”. Ondanks enige kritiek op de organisatie van de wetenschappelijke programmatie, zowel binnen de Raad van Bestuur als vanuit de basis, was er toch een ruime opkomst van 164 ingeschreve-

nen. In de voormiddagsessie werd binnen de gynaecologische oncologie de tendens tot subspecialisatie en de rol van de algemene gynaecoloog belicht. In de namiddagsessie werd door verschillende VWOG-bestuursleden een state-of-the-art gegeven in de gynaecologische oncologie anno 2008. Deze voordrachten zullen de basis vormen van richtlijnen die via de VVOG website zijn vrijgegeven voor verdere lezing en opmerkingen alvorens te publiceren als richtlijn. Op 10 oktober 2008 werd in het Elewijt Center te Elewijt een nieuwe vulvacursus gehouden, bijgewoond door 63 leden. Op 18 oktober 2008 organiseerde de BIG gynaecologische endo scopie onder het VWAG vaandel voor het eerst een postgraduaat cursus endoscopische vaardigheden. Deze praktijkcursus werd georganiseerd in het Centrum voor Heelkundige Technologieën te Leuven als basiscursus voor de perifere gynaecoloog die zijn/haar niveau van endoscopische expertise wil optimaliseren. De ervaringen opgedaan uit deze eerste editie zijn zeer positief. Een beperkte groep van twaalf cursisten wordt bijgestaan door 4 tot 6 instructeurs bij het aanleren van endoscopische technieken op ‘droge’ modellen, een proefdiermodel en virtuele simulator. De mond-aan-mond reclame en de bestaande nood aan blijvende praktische postgraduaatopleiding in de endoscopische heelkunde gaven aanleiding tot een volledige bezetting van de tweede cursus op 14 februari dit jaar binnen de 6 dagen na elektronische mailing. Een derde basiscursus wordt georganiseerd op 16 mei 2009. Later dit jaar in september zal een eerste geavanceerde cursus worden georganiseerd voor een 20-tal deelnemers in het trainingscentrum te Elancourt in de buurt van Parijs. Voor komende edities staat een samenwerking op het programma met de European Academy en met EndoGent. Er wordt ook gedacht aan het maken van een eigen VVOGendotrainerbox die blijvende praktische training moet faciliteren. Het Elewijt Center te Zemst-Elewijt was op 13 november 2008 de locatie voor de Postuniversitaire Studiedag 2008, georganiseerd door de UZ Brussel met als thema: “PCO syndroom”. Deze vergadering kon ook rekenen op een grote belangstelling met 143 aanwezigen. De interactie tussen de zaal en de sprekers werd vergemakkelijkt door de sympathieke “sofazetelopstelling” geconcipieerd door Paul De Vroey. Op 15 november werd door de VWV de traditionele CTG-cursus georganiseerd. Hiervoor werden 51 inschrijvingen weerhouden, waarvan 40 aspiranten. Op 28 en 29 november 2008 organiseerde de VWV de cursus “Praktische Vaardigheden in de Verloskunde”. Deze editie was andermaal zeer succesvol met 56 aanwezigen waarvan 27 aspiranten.


Op 4 en 5 december 2008 werd de postgraduaatcursus van het Concilium van Hoogleraren Gynaecologie en Verloskunde in samenwerking met de VVOG gehouden in het Hotel Aldhem te Grobbendonk. Het thema van de postgraduaat cursus betrof “Het ovarium”. Deze vergadering werd bijgewoond door 61 aanwezigen waarvan 32 aspiranten.

Werking van de werkgroepen en BIG’s

De verschillende VVOG-werkgroepen hebben in 2008 op regelmatige basis vergaderd met de bedoeling om naast wetenschappelijke vergaderingen ook andere initiatieven te ontplooien. Een uiteenzetting van de genomen initiatieven van iedere werkgroep of BIG zou ons te ver leiden. Het volstaat om de grote hoeveelheid ingestuurde notulen op de VVOG-website te consulteren om dit te bevestigen.

BBC

Naast de organisatie van het 14de colloquium Ethiek en Gezondheidseconomie blijft de BBC een belangrijke commissie binnen de VVOG. Voorzitter Guy Verhulst neemt dit jaar de verantwoordelijkheid op zich om deze commissie grondig te herstructureren. Anno 2009 is het voor een moderne beroepsvereniging niet meer mogelijk om te cocoonen in het traditionele Vlaamse corporatisme zoals Jacob Van Artevelde en Frans Agneessens ons ooit hebben voorgedaan. Deze twee beroemde Vlamingen hebben hun corporatisme trouwens met hun leven moeten bekopen zoals de geschiedenis ons heeft geleerd. In de onderhandelingen met de gesprekspartners over onderwerpen van beroepsbelang zoals nomenclatuur, tarifering en honorering, staan naast gedegen diplomatie en lobbying ook gedegen dossierkennis en ‘value for medicine’ op het voorplan. De komende jaren zal moeten worden geïnvesteerd in het aantrekken en opleiden binnen de beroepsvereniging van gemotiveerde lobbyisten, die hun weg kennen in het labyrint van de vele bevoegde overheden die dit ingewikkelde land kent om onze beroepsbelangen te vrijwaren. De structuur van de BBC dient hierop te worden aangepast. Dit zal de VVOG ongetwijfeld meer slagkracht geven bij de te voeren onderhandelingen waarvan de resultaten zich vaak slechts op langere termijn laten gelden, getuige de recente herwaardering van de gynaecologische heelkunde.

Seniorencomissie

De seniorencommissie geleid door Dries Bekaert is binnen de VVOG nog steeds zeer actief.

De nog steeds belangrijke aanwezigheid op de vele symposia en congressen toont aan dat onze senioren weten dat wetenschap onderhouden moet worden. Bovendien zijn zij in 2009 van plan hun betrokkenheid bij de VVOG extra in de verf te zetten met een initiatief naar aanleiding van het 50-jarig lustrum van de VVOG.

Assistenten

Annelies Lust heeft dit jaar de aanzet gegeven tot het oprichten van de commissie opleiding. De Raad van Bestuur steunt haar volledig bij deze taak. In de komende periode zal de beroepsvereniging toezien op de kwaliteit van de opleiding van de nieuwe generatie gynaecologen. Samen met de aspiranten zullen de nieuwe Europese reglementen aangaande de recuperatietijd worden geëvalueerd en geïmplementeerd hopelijk zonder dat dit aanleiding zou geven tot het verder uitbreiden van de totale opleidingsduur. De voortschrijdende tendens tot subspecialisatie en de belangenconflicten die dit veroorzaakt met de algemene gynaecoloog, heeft zeker zijn weerslag op de ontwikkeling van het curriculum van morgen. Het is duidelijk dat wij hier op een keerpunt staan waar rekening zal moeten worden gehouden met persoonlijke factoren zoals interesse, feminisatie en levenskwaliteit maar ook algemene factoren zoals kwaliteit van beroepsbeoefening, opbouwen en onderhouden van expertise, betrokkenheid bij de beroepsgroep en verdediging van beroepsbelangen. Het is de hoogste tijd om een evenwichtsoefening te maken tussen de subspecialisatie en de algemene gynaecologie en om de huidige evolutie en behoeften te betrekken in deze denkoefening vanaf het begin van de opleiding. Wederzijdse communicatie en begrip zijn hier basisbegrippen met een zeer groot belang.

Reisclub

De vroegere reiscommissie wordt geleid door coördinator Geert De Bruyne. Van 25 tot 29 oktober 2008 werd een VVOG-reis gemaakt naar Thailand naar aanleiding van IGCS Bangkok. Voor 2009 staat van 27 september tot 02 oktober een reis naar Zuid-Afrika op het programma nav het FIGO-congres 2009.

Onze Website

Onze website was in 2008 alweer een drukke bedoening (4-5.000 bezoekers per maand, en sinds het opstarten reeds meer dan 1.200.000 bekeken topics). Onze verantwoordelijke Interne Communicatie en webmaster, Luc De Baene dankt alle leden die meer en meer gebruik maken van onze website om zich in te schrijven voor een VVOG-congres en om hun adresgegevens up to date te houden. Dit alles verlicht enorm de werkdruk op ons secretariaat.


Verenigingsleven

In het jaar 2008-2009 betreuren we het verlies van volgende collega’s: - Pieter Godts op 08/10/2008 - Jan Lantsoght op 23/02/2008 - Robert Peel op 02/03/2008 - Fernand Michiels op 12/09/2008 - J.Timmerman op 30/03/2008 - Prof Dirk Vandekerckhove op 02/01/2008 - René Meersseman in februari 2009

Woord van dank

Aan het einde van dit activiteitenverslag wil ik besluiten met een woord van dank. Dank aan de collega’s raadsleden en aan de administratief secretaressen van de VVOG Marleen Parisis en Katja Reyniers op wie de Raad van Bestuur en de VVOG steeds beroep kunnen doen bij allerhande activiteiten. Hartelijk dank aan Ria, Peter en Nancy van Orga-Med voor de vlotte samenwerking bij de organisatie van de verschillende wetenschappelijke VVOG-activiteiten. Hartelijk dank ook aan de verschillende sponsors van de farmaceutische industrie. Zonder de financiële en logistieke ondersteuning van deze partners zou het organiseren van VVOG-activiteiten niet meer mogelijk zijn in deze peniebele financiële tijden. Hartelijk dank voor jullie blijvende aanwezigheid op onze VVOG-activiteiten.

Vergeet niet te noteren dat onze vereniging dit jaar 50 jaar is geworden en dat wij dit uitgebreid gaan vieren in Gent op 23 en 24 oktober.


Voormiddagsessie: prenatale diagnostiek Annelies Lust

Verslag van Annelies Lust (KULeuven)

Keywords: obstetrics – prenatal screening – VVOG – spring meeting 2009

Counseling bij prenatale testen. Resultaten van de cRZ/VVOG-enquête

De lentevergadering van de VVOG deed dit jaar zijn naam wel alle eer aan. Op een van de eerste zonnige lentedagen van maart verenigden de Vlaamse gynaecologen zich in Keerbergen voor het lentecongres georganiseerd door de werkgroep Verloskunde. De lezingen werden één voor één bijzonder goed gesmaakt Roland Devlieger door het talrijk opgekomen publiek. Als organisator van de vergadering verwelkomde Roland Devlieger (UZ Leuven) iedereen op deze mooie groene locatie.

Sindy Helsen (KULeuven, cRZ) Sindy Helsen, medewerkster van het cRZ (centrum voor Relatievorming en Zwangerschapsproblemen), stelde de resultaten voor van de enquête georganiseerd door het cRZ, in samenwerking met de VVOG, Domus Medica, de VLOV en UVV aangaande de counseling bij prenatale testen. Het was de bedoeling een debat op gang te trekken, niet zozeer over de testen op zich, maar wel over de grotere toegankelijkheid die alom geboden wordt tot zwangerschapsafbreking en de complexiteit rond heel dit beslissingsproces. De enquête bevroeg gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen, aangezien ze allen betrokken partij zijn bij de counseling. (De resultaten van deze enquête kunt u terugvinden op de VVOGwebsite. Op de website van het cRZ (www.crz.be) kunt u terecht voor meer informatie.) Sindy Helsen

Invasieve prenatale diagnostiek in Vlaanderen

GV155N_2009

Luc De Catte (UZ Leuven), Anne Loccufier (AZ Sint Jan, Brugge) Als eerste spreker was Luc De Catte (UZ Anne Loccufier Leuven) aan het woord over de statistiek omtrent de prenatale diagnostiek. Aangezien deze gegevens nog niet officieel zijn, wachten wij nog even met het neerschrijven hiervan. Later volgt ongetwijfeld meer hierover… Aansluitend stelde Anne Loccufier (AZ Sint-jan, Brugge) de nieuwe VVOG-brochure over prenatale diagnose voor, waarin kort en in begrijpelijke taal uitleg gegeven wordt over echo. Tevens biedt het reeds een antwoord op enkele van de meest gestelde vragen door patiënten (bv. geen meerwaarde van meer dan drie echo’s, geen uitsluitsel van foetale afwijkingen ondanks normale echografische beelden, 3-dimensionele echo’s bieden maar in zeldzame gevallen een meerwaarde t.o.v. 2-D…). Er wordt ook uitgelegd voor wie prenatale diagnose bestemd is en wat het nut en de mogelijke consequenties hiervan zijn. Men hoopt op een wijd verspreid gebruik van deze praktische brochure om de patiënten te informeren.

De uiteindelijke boodschap is dat onder andere de gynaecoloog de bijzonder belangrijke taak heeft de patiënte en partner voldoende in te lichten, zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken zonder dat zij zich gedwongen voelen in de één of andere richting, noch onvoldoende op de hoogte zijn van de mogelijke gevolgen van een bepaalde test – en vooral van de resultaten ervan. Prenatale screeningstesten, zoals bijvoorbeeld de gecombineerde test voor risico op trisomie 21, zijn immers maar een eerste stap in een heel traject van testen die eventueel kunnen uitgevoerd worden wanneer een verhoogd risico vastgesteld wordt. De counseling kan echter ook gebeuren door de huisarts of vroedvrouw. Het is van belang de complementariteit van deze drie groepen (gynaecoloog-huisarts-vroedvrouw) te erkennen en hun taken op elkaar af te stemmen. Door een goede samenwerking kunnen ze de patiënte en partner nog beter sensibiliseren en informeren. Uit de enquête werd duidelijk dat deze drie groepen over het algemeen wel allemaal de medische en wetenschappelijke


van de ‘Infolijn Prenatale Diagnose’ in 2004, met de steun van de Vlaamse overheid in 2007 de enquête prenatale screening, en uiteindelijk in 2009 de mogelijkheid tot individuele begeleidingsgesprekken voor koppels na een zwangerschapsafbreking op medische indicatie, wat heel positief onthaald wordt.

De Infolijn Prenatale Diagnose, een initiatief van het cRZ, i.s.m. de vier Vlaamse Universitaire Centra Menselijke Erfelijkheid (UZ Leuven, UZ Brussel, UZ Gent, UZ Antwerpen). Van maandag tot en met donderdag, tijdens de kantooruren, kunnen (toekomstige) ouders naar het centrale nummer 078-153.555 bellen. De bedoeling van de Infolijn is een aanvullend aanbod te bieden, met een lage drempel om mensen voorbereidend of volgend op een afspraak te kunnen opvangen en zo volledig mogelijk te informeren. Deze Infolijn kan uiteraard nooit een gesprek met een deskundige zoals de eigen huisarts, gynaecoloog of vroedvrouw vervangen.

Fetal medicine: present and future Kypros Nikolaides (Kings College London, UK)

De voormiddagsessie werd afgesloten met een klapper van formaat: Kypros Nikolaides, oprichter van The Fetal Medicine Foundation. Een spreker die altijd goed is voor een beetje sensatie en wat ‘lichte overdrijvingen’, maar zeker stof tot nadenken aanreikt. We hoorden gedurende een halfuur een muisstille zaal, afgewisseld met uitbundige lachsalvo’s. Deze éminence grise schetste kort de successen maar ook de tekortkomingen van de foetale geneeskunde tot nog toe en wat we nog kunnen verwachten in de toekomst.

Begeleidingsgesprekken voor ouders na zwangerschapsafbreking op medische indicatie Ouders die kiezen voor een zwangerschapsafbreking op medische indicatie, moeten door een specifiek rouwproces. Het is niet altijd evident om hiervoor de aangepaste (professionele) psychologische begeleiding te vinden. Het cRZ biedt voor deze doelgroep individuele begeleidingsgesprekken aan, aanvullend op het aanbod vanuit de centra voor prenatale diagnose. Men kan een afspraak maken bij Sindy Helsen, psycholoog, systeemtherapeute en stafmedewerker cRZ, prenatale diagnose. Telefonisch via het nummer 0477/930.771 of via e-mail: [email protected]. De prijs voor een gesprek bedraagt 40 euro.

Foetale interventie bij foetale anemie obv rhesus-immunisatie, bij allo-immune thrombocytopenie, bij foetale arrythmie, open foetale chirurgie bij congenitale hernia diafragmatica, bij spina bifida ter preventie van paralyse, vesico-amniotische shunts bij obstrucFiguur 1: Screening for trisomy 21.

Nasal bone Present

kant belichten alsook de keuzevrijheid omtrent de testen, doch dat het voornamelijk de vroedvrouwen en in tweede instantie de huisartsen zijn die extra aandacht hebben voor de belevingsaspecten. Merken we echter op dat bijna 1/4 van de vroedvrouwen en huisartsen van zichzelf vindt onvoldoende kennis te hebben omtrent het puur wetenschappelijke en medische luik. Niet alleen de informatie zelf, maar ook het tijdstip waarop deze informatie wordt gegeven, is van belang! Daarbij kan men zich de vraag stellen of het niet nuttig zou zijn om al bij een preconceptieadvies de prenatale counseling te doen en de patiënten in te lichten omtrent de mogelijkheden rond de prenatale testen die hen zullen aangeboden worden. Zo kan misschien vermeden worden dat, zoals actueel het geval is, nog bij meer dan 1/10 van de gevallen de uitleg op het moment van de test zelf gegeven wordt… Daarnaast erkennen vooral de gynaecologen de meerwaarde van een infobrochure; desalniettemin wordt deze brochure maar weinig gebruikt in de praktijk. Het cRZ heeft sinds haar bestaan reeds een hele weg afgelegd en ook op het domein van prenatale diagnose intussen al een aantal initiatieven ontwikkeld. Hierin zien we als mijlpalen de oprichting


Absent

(%) 60 50 40 30 20 10 0

Euploid

Trisomy 21

conclusies kunnen worden gemaakt. De groep van Jan Deprest binnen de KULeuven (foetoscopische plugging voor congenitale hernia diafragmatica), zal deze fout niet maken en werkt aan een grote studie over de neonatale follow-up bij deze kinderen. Hiervan worden veelbelovende resultaten verwacht! Twin-to-twin transfusion-syndroom wordt er gelijkaardig aangepakt met grote follow-up-studies en ook deze resultaten zijn bemoedigend.

Figuur 2: Invasive diagnosis.

Abortions in the USA 1988-1997 (Bartlett et al. 2004)

Deaths/100.000 abortions

6

4

4

2 0,5 0 10 12 14 16 18 20 Gestation (weeks)

Amnio CVS 11

◆ ◆

16

20 Gestation (weeks)

40

2nd trimester amnio – miscarriage 1% TA CVS – No difference from amnio Randomized studies on safety, Cochrane Library

tieve uropathie… al deze technieken passeerden de revue en vele ervan werden als ontoereikend beschouwd. Naast technische problemen ontbreken vaak ook gegevens over neonatale follow-up bij kinderen bij wie foetaal ingegrepen werd, waardoor geen correcte

Nikolaides benadrukte tevens in zijn betoog dat we een andere weg zouden moeten inslaan qua prenatale diagnostiek voor trisomie 21. Ondanks het feit dat reeds in 1992 door hem beschreven werd dat Down-kinderen een verdikte nekplooi hebben en dit sinds 1999 met een maternale bloedafname (vrij bHCG en PAPP-a) gecombineerd werd in de ‘eerstetrimesterscreening’ (in 2001 nog uitgebreid met het al dan niet detecteren van het neusbot (Figuur 1), in 2005 met tricuspid flow en in 2008 met ductus venosus flow), worden toch nog teveel invasieve procedures uitgevoerd voor detectie van trisomie 21. Het veralgemeend toepassen van de eerstetrimesterscreening door middel van nekplooi en maternaal bloed, reduceert niet alleen zwangerschapscomplicaties te wijten aan de invasieve testen; het verhoogt tevens de detectieratio van trisomie 21, daar het grootste aantal voorkomt in de laagrisicopopulatie. Daarnaast stelde hij vast dat chorionvillus sampling (CVS) (onterecht) veel minder aan bod komt dan amniocentese (AC), ondanks het gelijke risico van zwangerschapsverlies van 1 (0,5)% (Figuur 2) en het extra voordeel van CVS van vroegere detectie rond 11 à 12 weken i.p.v. 16 weken bij AC. Nikolaides gaf ook een clear cut antwoord op de vraag hoeveel ingrepen je moet uitgevoerd hebben om de techniek te beheersen. Het antwoord was als volgt: de gevaarlijkste periode is als je er een tiental gedaan hebt: je denkt dat het niets inhoudt en je voelt je onfeilbaar. Als je er een stuk of vijftig uitgevoerd hebt, begin je al de mogelijke problemen te begrijpen en eens je er honderd achter de rug hebt, dan kan je het (of zal je het nooit kunnen). En zo is het met elke technische ingreep.


Namiddagsessie: Sectio Caesarea Verslag van Silke Schockaert (GSO KULeuven)

Silke Schockaert

Heelkundige technieken

keld voor de abdominale hysterectomie. Dit is een ‘scheurtechniek’ die streeft naar chirurgisch minimalisme en het beperken van weefselschade.

B Trimbos (LUMC, Leiden, Nederland) B Trimbos, pelvien oncoloog, lichtte een aantal belangrijke chirurgische aspecten van de keizersnede toe. De naam Sectio Caesarea wordt vaak verkeerdelijk toegeschreven aan een legende die beweert dat Julius Caesar zelf met deze techniek ter wereld kwam. De oorsprong van deze ingreep is echter de Lex Caesarea die stelde dat als een barende vrouw kwam te overlijden, het kind zo snel mogelijk door een buiksnede moest worden verlost, in de hoop het zo alsnog te redden. Stap voor stap werden we doorheen de procedure geloodst. Bij de keuze van de huidincisie en het openen van het abdomen, zijn er verschillende mogelijkheden (Figuur 3). De Pfannenstiehl-incisie (gekromde snede van 15cm met laagste punt 2cm boven de pubis) is bedacht als een wisselsnede waarbij een aantal lagen dwars en andere overlangs worden geopend. Dit gebeurt allemaal scherp (mes, schaar of diathermie) en het distale en proximale blad van de fascia worden losgemaakt van de onderste spierlaag. Daarnaast kan ook de Joel Cohen-techniek gebruikt worden, die in 1983 in het Misgav Ladach-ziekenhuis te Jeruzalem werd ontwikFiguur 3: Incisietechniek.

Midline incision

Mayland incision

GV155bN_2009

Cohen’s incision Pfannenstiehl incision

De huid wordt scherp recht ingesneden 3cm boven de pubis, waarna de subcutis stomp transversaal wordt opengescheurd. De fascia wordt vervolgens scherp ingesneden en stomp transversaal geopend. Het wordt in tegenstelling tot bij de Pfannenstiehl-techniek niet losgemaakt van de rectusspier. Het peritoneum wordt stomp longitudinaal geopend en het blaasperitoneum wordt in de volgende stap scherp transversaal geopend. Door het hoger openen van de huid lijkt het risico van blaaslaesies af te nemen. Het onderste uterussegment wordt scherp gemarkeerd en vervolgens digitaal transversaal geopend. Na de geboorte van het kind wordt de uterus geëxtracorporealiseerd, de placenta wordt manueel verwijderd en de uterus wordt in één laag voortlopend gefestoneerd gesloten. Na goede hemostase wordt het peritoneum open gelaten, om minder necrose en adhesievorming te veroorzaken. De fascia wordt in één laag doorlopend gesloten. Er worden geen subcutane hechtingen geplaatst. De huid wordt drie maal geknoopt gesloten. Deze techniek geeft een kortere operatietijd, minder bloedverlies en minder risico op infecties. Ook pijnstillingsbehoefte, risico van darmletsels, opnameduur en hervatten van de werksituatie scoren hierdoor beter. Maar de scheur techniek kan niet altijd worden toegepast: denk maar aan repeat-sectio’s, endometriose of veranderde anatomie. Voor zulke situaties blijft een goede beheersing van de scherpe techniek onontbeerlijk. De volgende stap die onder de loep werd genomen, is de uterusincisie. De dwarse incisie van het onderste uterussegment, is de gouden standaard. Hierbij wordt aanbevolen om scherp te markeren tot op de chorionvezels met een mes. Het gebruiken van een nieuw mes om risico’s van infecties te vermijden is niet bewezen zinvol. De incisie wordt vervolgens stomp geopend door digitale tractie in transversale richting. Tractie in longitudinale richting geeft significant meer risico van uitscheuren en meer bloedverlies. Door de dextropositie van de patiënte tijdens de ingreep gebeurt het inscheuren vaker aan de linkerzijde. Er zijn een aantal relatieve indicaties voor het uitvoeren van een corporeale incisie, met name extreme prematuriteit waarbij geen onderste uterussegment kan worden onderscheiden, PPROM, dwarsligging, een groot cervicaal myoom, ernstige adhesies in het kleine bekken en eventueel een placenta praevia met vaten over het onderste uterussegment.


Grote happen en kleine stappen, luidt het advies.

Figuur 4: Running figure of eight.

Het sluiten van de subcutis lijkt alleen zinvol te zijn als deze meer dan 2cm dik is. Het hechten geeft dan minder risico op bloeding en infecties. Maar bij een dunnere subcutis ontstaat door het hechten vaak een onesthetische intrekking door verkleving van de huid aan de fascia. Openen via het staircase-principe, waarbij elke laag iets hoger wordt geopend dan de vorige, kan hier preventief werken. Bij voorkeur wordt een ‘Vicryl rapide’ gebruikt. De huid wordt best intradermaal gesloten, waarbij Monocryl zowel esthetisch als functioneel de voorkeur geniet. De Egyptenaren zouden in de Oudheid al een soort nietjes hebben gehad: een mier werd op de wonde gelegd, er werd in het achterlijf geknepen zodat de mier haar kaken zou sluiten en dan werd de rest van het lijf afgesneden.

Voor het sluiten van de uterusincisie blijkt uit een Cochrane review van 2007 dat het voortlopend sluiten van de uterus in één laag sneller verloopt, een goede spanningsverdeling geeft over de wonde, gepaard gaat met minder bloedverlies en minder kans geeft op endometritis dan tweelagig sluiten. Uit de Caesar trial blijkt eveneens dat het niet méér risico geeft op uterusruptuur bij een volgende zwangerschap. Het festoneren van de hechting heeft geen meerwaarde. Belangrijk is wel om de hoeken van de incisie goed mee in de hechting te nemen. Het al dan niet vrijlaten van de decidua lijkt geen verschil te maken in het ontstaan van endometriose postoperatief. Bij de keuze van de draad voor het sluiten van de uterus, moet zoals altijd rekening worden gehouden met de fysische eigenschappen van de verschillende hechtdraden. Vicryl wordt in dit geval aanbevolen. De cruciale stap van de hele procedure is het sluiten van de fascia. De incidentie van dehiscentie varieert van 3 tot 12%, maar de mortaliteit ervan bedraagt 10 tot 30%! Een gewone voortlopende hechting kan een intra-abdominale druk van 198mmHg dragen alvorens er dehiscentie optreedt. Bij de zogenaamde running figure of eight-hechting (Figuur 4) kan de druk tot 230mmHg oplopen alvorens dehiscentie ontstaat. Toch gaat deze extra stevige hechting gepaard met een significant verhoogde mortaliteit (21 versus 8%) en meer risico van longembolieën (17 versus 5%). Wat de fascia wint aan stevigheid, moet hij weer inboeten door tekort aan elasticiteit. Bij verhoogde intra-abdominale druk, kan de fascia daardoor minder ‘meegeven’ en moet de druk zich op een andere manier ontlasten. Voor het sluiten van de fascia wordt dus een voortlopende hechting met een traag resorberend monofilament zoals bevoordeeld PDS aanbevolen. Belangrijk is het gebruik van voldoende draadlengte: minstens vier maal de lengte van de wonde. Daarnaast moet bij elke hechting een flinke rand weefsel worden genomen.

Trimbos sloot af met een aantal persoonlijke tips. Electieve sectio’s worden best uitgesteld tot na 39 weken om het risico van RDS van de foetus te minimaliseren. Het nut van antibiotica peroperatoir bij electieve sectio is bediscussieerbaar, bij secundaire sectio is er wel een consensus om het toe te dienen. Zo mogelijk wordt de Joel Cohen-techniek toegepast voor het openen van het abdomen. Intra-abdominaal hoeft de blaas niet steeds te worden afgeschoven. De placenta wordt verwijderd door spontane geboorte of controlled cord traction, omdat dit minder bloedverlies geeft en minder risico van endometritis. De uterus wordt niet systematisch geëxcorporealiseerd, alleen bij een moeilijk te onderscheiden caudale wondrand. De uterus wordt eenlagig voortlopend gesloten. Er wordt niet geperitonealiseerd. Drains worden best niet routinematig geplaatst. De keizersnede is een bijzondere ingreep en waarschijnlijk de laatste die door laparoscopisten zal worden overgenomen, besluit Trimbos!

Sectio’s in Vlaanderen: cijfers en trends Hendrik Cammu (UZ Brussel, VUB), Guy Martens (SPE) Na het praktische deel over de keizersnede, werden de trends in Vlaanderen geanalyseerd. Hendrik Cammu en Guy Martens gaven een onthullend overzicht op basis van de cijfers van het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE). Hendrik Cammu

Volgens de definitie van het SPE is een primaire sectio een sectio uitgevoerd op een gepland tijdstip, bij een zwangere vrouw met intacte vliezen en niet in arbeid. Alle overige sectio’s moeten als secundair worden beschouwd.


De 2,9% stijging van de ‘risicogroep’ is voor het grootste deel, nl. 1,9%, te wijten aan de toename van sectio’s voor Nederland stuitligging bij eenlingen. In de periode Noorwegen 1987-1991 bedroeg dit percentage nog Finland Zweden 55,5%, maar na het verschijnen van de Vlaanderen Term Breech Trial zien we in de periode Frankrijk van 2002-2006 een sterke toename Denemarken naar 89,9%. Dit betekent een stijging Engeland van 62%. De bijdrage aan deze risicoSchotland sectio’s door de pretermen onder 37 Polen Duitsland weken (stijging van 52%) en meerlingen Ierland (stijging van 37%) is beperkter, respecPortugal tievelijk 0,6% en 0,4%. Italië Maar zoals gezegd is het vooral de ana0 5 10 15 20 25 30 35 40 lyse van de stijging van het sectio-ratio bij de niet-risicogroep, nl. de à terme nullipara met inductie, die hoge ogen Figuur 6: Sectiotrends in Vlaanderen (1987-2006; gooit. In de periode 1987-1991 bedroeg het sectiopercentage nog verlossingen 1.177.322). 8%. In de periode van 2002-2006 was dit echter gestegen naar 20 17,6%, met andere woorden een stijging van zomaar 120%! Een 18 18,1 volgende zwangerschap is daardoor van in het begin gecompli16 15,4 ceerd met een littekenuterus. 14 Figuur 5: % keizersneden in EU (Peristat II, 2004).

12 10 8 6 4 2 0

12,7 10,1

1987-1991

1992-1996

1997-2001

2002-2006

Bij het begin van de registratie door het SPE in 1987, bedroeg het totaal aantal sectio’s in Vlaanderen 9,1%, waarvan 3,9% secundair en 5,2% primair waren. Bijna 20 jaar later wordt een totaal aantal sectio’s van 19,8% genoteerd, waarvan 8% secundair en 11,8% primair. Dit terwijl de aanbevolen frequentie/percentage keizersnedes volgens de WHO gesteld wordt op 10 à 15%. Als we de gegevens van de Peristat II uit 2004 bekijken, doen onze noorderburen het aanzienlijk beter. Nederland kent een sectio percentage van 15% en de drie Scandinavische landen blijven ver onder de 20%. De zuiderburen gaan duidelijk wat sneller naar het mes grijpen met een sectiopercentage van 34% in Portugal en 38% in Italië (Figuur 5). Maar er is geen reden tot groot jolijt. Analyse van de cijfers toont een flinke toename in de stijging van het percentage sectio’s. Daar waar in de periode 1987-1991 het percentage nog gemiddeld 10,1% bedroeg, zien we in de periode 2002-2006 een percentage van gemiddeld 18,1%. Dit betekent een toename van 8% en een stijging van 80% (Figuur 6)! Als we kijken hoe die toename van 8% onderverdeeld is, dan zien we in de ‘risicogroep’ voor sectio’s (stuitligging, pretermen, meerlingen) een stijging van 2,9%. Het is vooral het aantal sectio’s bij de ‘niet-risicogroep’ dat schrikbarend toeneemt met 5,1%.

Natuurlijk zijn er een aantal externe parameters die deze stijging beïnvloeden. De populatie van 2006 is niet meer die van 1987. De gemiddelde leeftijd van de vrouw bij haar eerste partus is toegenomen: 31,3% van de barenden is ouder dan 40 jaar. Daarmee gepaard zien we meer hypertensie en diabetes. Er zijn ook meer zwangerschappen na medische begeleiding. Maar toch kan hiermee niet alles worden verklaard. Een case control-studie uitgevoerd in 1997 en 2006 in hetzelfde ziekenhuis bij zwangere vrouwen met dezelfde leeftijd en dezelfde zwangerschapsduur, toont een beperkte daling van het aantal inducties, en toename van het aantal epidurale en een toename van zowel primaire als secundaire sectio’s. Naast de populatieveranderingen, zijn er ook belangrijke verschuivingen in de algemene cultuur. De gynaecoloog-patiënt-relatie is meer één van dialoog geworden, medico-legale aspecten wegen meer door, onze zorgverzekering werkt anders en, niet te onderschatten, de werkdruk in de verloskamer is veranderd: we hebben niet meer één vroedvrouw per patiënt. Michael Robson (National Maternity Hospital, Dublin, Ierland) ontwierp in 2001 een nieuw classificatiesysteem voor de indeling van sectio’s. Bedoeling hiervan is om duidelijker het aandeel van elk subtype sectio in de stijging van het totale aantal aan het licht te brengen en zo efficiënter te kunnen ingrijpen. Als we deze classificatie toepassen op de cijfers voor Vlaanderen in 2006 (Tabel 1), zien we duidelijk het belangrijke aandeel van de nullipara à terme met een eenling in hoofdligging en de repeatsectio’s. Het is dus niet de pathologie die het toegenomen aantal sectio’s verklaart! De Robson-classificatie werd verder toegepast op de sectiocijfers in de periode 2001-2005 van de verschillende universitaire cen-


tra en vier perifere centra met meer dan 2.000 bevallingen per jaar. Opvallend zijn toch de sterke individuele verschillen tussen de centra. Het besluit is duidelijk voor onze epidemiologen: het management van de à terme nullipare vrouw met een foetus in hoofdligging is van cruciaal belang. Niet te vroeg induceren en een afwachtende houding zijn beter dan onmiddellijk interveniëren. Door minder keizersneden uit te voeren bij nullipara, kunnen we het aantal littekenuterussen verminderen en zo het aantal repeat-sectio’s op termijn doen dalen. Tabel 1: Robson-classificatie (Vlaanderen 2006).

1. Nulli, eenling, hoofd, ≥ 37w, spontaan 2. Nulli, eenling, hoofd, ≥ 37w, inductie of prim. sectio 3. Multi, eenling, hoofd, ≥ 37w, spontaan (excl. vorige sectio) 4. Multi, eenling, hoofd, ≥ 37w, inductie (excl. vorige sectio) 5. Vorige sectio, eenling, hoofd, ≥ 37w 6. Alle sluitliggingen, nulli, eenling 7. Alle sluitliggingen, multi, eenling 8. Alle meerlingen 9. Alle dwarsliggingen 10. Alle eenlingen, hoofd, ≤ 36w (pretermen)

2,2 3,7 0,4 1,1 4,7 2,5 1,5 1,9 0,3 1,5

Het percentage sectio’s bij meerlingen in 2007 bedroeg 1,7%. Over de periode 1998-2007 vertoont dit een lichte daling. Dit hangt voornamelijk samen met een daling in het aantal meerlingen na medisch begeleide bevruchting. Toch zal bij 50% van de tweelingen met beide kinderen in hoofdligging een keizersnede worden uitgevoerd. Een nullipara met een meerling ondergaat in 57,6% van de gevallen een sectio. Bij een multipara zonder voorgaande keizersnede bedraagt dit 53,5%. Een multipara mét sectiolitteken gaat in 90% van de gevallen onder het mes.

Benadering van bijzondere situaties Marleen Temmerman (UZ Gent, UG)

Marleen Temmerman

door nieuw uitgevoerde retrospectieve studies. De studies van Herbst in 2001 en die van Rietberg in 2003 leidden tot beleidswijzigingen, zowel in de Scandinavische landen als in Nederland: de sectio werd de aanbevolen baringswijze. Ook een analyse van de SPE-gegevens voor de periode 2001-2005 concludeerde dat bij stuitligging de vroege neonatale sterfte vier keer hoger ligt bij een vaginale partus. Bij verdere analyse van de gevallen van neonatale sterfte, bleek dat dit voornamelijk te wijten was aan neonatale infecties in de vaginale groep. Dit was wel in een periode waarin er nog geen systematische screening voor GBS werd toegepast en er enkel werd behandeld volgens risicofactoren (Tabel 2). Het dilemma blijft: voor een foetus in stuitligging lijkt een primaire sectio beter te zijn, voor de moeder lijkt een vaginale baring beter te zijn. Het probleem van expertise met stuitbevallingen wordt steeds groter, gezien jonge gynaecologen vrijwel geen vaginale stuitbevallingen meer zien tijdens hun opleiding en dus ook de vaardigheden missen. Informed consent van de ouders i.v.m. modus partus bij een stuitligging is van cruciaal belang.

Marleen Temmerman sloot de namiddagsessie af met een analyse van de sectiocijfers bij de risicogroepen.

A terme ligt 4% van de foetussen in stuitligging. Het verminderen van het aantal sectio’s voor eenlingen in stuitligging zal dus geen grote impact hebben op het sectiopercentage in Vlaanderen. Sinds 2000, het verschijnen van de Hannah-studie, is het aantal primaire sectio’s voor stuitligging echter fors toegenomen. Voordien werd de voorkeur gegeven aan vaginale baring. Eerdere studies wezen op eenzelfde foetale uitkomst, maar een zeven maal hogere maternale morbiditeit na keizersnede (Collae 1980). Een onderzoek van Gimovsky in 1983 toonde geen verschil aan in de uitkomst voor zowel foetus als moeder en de conclusie was dan ook dat beide bevallingswijzen aan te bevelen waren. Maar in 2000 kwam de beruchte prospectieve Term Breech Trial waarbij een significant toegenomen neonatale mortaliteit en morbiditeit aangetoond werd, 1,6% bij keizersnede versus 5% bij vaginale partus. Maternaal bleek er geen verschil te zijn qua morbiditeit. De conclusie van de auteurs was dan ook heel scherp: ‘there is no place left for vaginal birth in singleton term breeches’. Deze studie wordt aangevochten wegens verschillende methodologische beperkingen. Maar de conclusie werd wel ondersteund

De laatste risicogroep wordt gevormd door de pretermen. Bij de extreem prematuren blijkt er uit een Cochrane review van 2007 onvoldoende evidence te zijn voor het uitvoeren van een primaire sectio ter preventie van neurologische sequellen. Bij analyse van de sectiocijfers voor preterme eenlingen in Vlaanderen, blijkt onder de 28 weken 24,7% via sectio te worden verlost, tussen 28 en 31 weken 49,5% en tussen 32 en 36 weken 27,4%. Conclusie: we kunnen nog een aantal sectio’s uitsparen door meer de vaginale weg te accepteren bij meerlingen en bij vroeggeboorte. Het laatste woord is nog niet gezegd over de beste modus partus bij stuiten, maar de belangrijkste winst moet gezocht worden in het minder medicaliseren van de bevalling, m.a.w. minder electieve inducties! Tabel 2: Stuit, sectio en kindersterfte in Vlaanderen (2001-2005).

A terme eenling in sluitligging Geplande keizersnede Secundaire keizersnede Vaginale partus


Totaal (N) %

Kindersterfte (N)

%

9.003

78,0 21

0,23

1.539

13,3 4

0,26

978

8,6

0,51

5

Korte berichten Roche voorziet kankerpatiënten van informatie De informatiebehoefte van patiënten rond een pathologie is des te groter wanneer het om ziektes gaat als kanker. De zoektocht naar goede informatie is evenwel niet gemakkelijk. Via de geschreven pers, radio, televisie en het wereldwijde web komt er een gigantische massa informatie af op de patiënt. Maar welke informatie valt er te betrouwen? Om aan deze informatiebehoefte tegemoet te komen, stelt Roche 2 gidsen ter beschikking voor twee frequent voorkomende kankers: borstkanker en colorectale kanker. De gidsen werden samengesteld door experten in het domein. “Begrijpen en behandelen van colorectale kanker” kwam tot stand onder de leiding van prof. Van Laethem en dr. Raphaël Marechal van het Erasmus Ziekenhuis, terwijl de gids “Begrijpen en behandelen van borstkanker” een samenwerking is tussen dr. Denys (UZ Gent) en dr. Stragier (HH Ziekenhuis Roeselare). Prof Van Laethem vat het nut van de gids als volgt samen “Patiënten geconfronteerd met de ziekte worden overrompeld door de diagnose en blijven met veel vragen zitten over wat er hen te wachten staat, over de behandeling en de prognose. Uiteraard speelt de behandelende geneesheer een sleutelrol in de voorlichting en begeleiding van de patiënt, maar deze gids zet alles nog eens op een rijtje en helpt de patiënt het gebeuren beter te begrijpen en de juiste vragen te stellen.” U kunt een exemplaar aanvragen via [email protected] Naar een persbericht van Roche.

Soja tijdens kinderjaren verlaagt kans op borstkanker met 60%

Nieuwe resultaten voor Gardasil® Begin mei werden nieuwe studieresultaten over het vier-type HPV vaccin Gardasil® voorgesteld op de 25th International Papillomavirus Conference (IPV) te Malmö (Zweden).

Vrouwen die als kind regelmatig soja aten, blijken 60% minder kans op borstkanker te hebben dan vrouwen die weinig tot geen soja aten als kind. Ook sojaconsumptie tijdens adolescentie en op volwassen leeftijd gaat gepaard met een daling van het risico op borstkanker. Dit blijkt uit een recente studie uitgevoerd bij ruim 1.500 Amerikaanse vrouwen van Aziatische afkomst.

De resultaten van de "Proof of Principle"-studie (fase II) ondersteunen de argumenten dat de bescherming geboden Gardasil® langdurig zou zijn. De studie bestudeerde het één-type HPV16 vaccin, component voor Gardasil®, en vond dat er gemiddeld 8 jaar en tot 9,5 jaar na de vaccinatie geen HPV 16-gerelateerde klinische ziekten (letsels van de baarmoederhals of voorstadia van kanker) werden waargenomen in de vaccingroep (1). Alle waargenomen ziekten traden op in de placebogroep. Bij sommige vrouwen duurde de follow-up reeds 9,5 jaar. Dit is de langste bescherming die gedocumenteerd werd voor een HPV vaccin.

In de studie is de sojaconsumptie van 597 vrouwen met borstkanker vergeleken met die van 966 vrouwen zonder borstkanker. Het betrof vrouwen tussen 20 en 55 jaar oud van Chinese, Japanse of Filippijnse afkomst, wonend in de VS. De sojaconsumptie tijdens kinderjaren (5-11 jaar), adolescentie (12-19 jaar) en op volwassen leeftijd (vanaf 20 jaar) is in kaart gebracht. Om de sojaconsumptie tijdens de kinderjaren na te gaan, werden de moeders, die ook in de VS wonen, gevraagd naar de soja inname van hun dochters op kinderleeftijd.

Een tweede studie toonde aan dat Gardasil® snel voordelen toont in het echte leven. De Australische observationele studie vergeleek het aandeel (de proportie) van het aantal diagnosen van genitale wratten op het totaal aantal diagnosen van seksueel overdraagbare aandoeningen in het Melbourne Sexual Health Centre in de periode voor en na de invoering van de vaccinatie met Gardasil®. Een vermindering met 48% van dit aandeel werd al opgetekend na slechts één jaar na de vaccinatie (bij vrouwen jonger dan 28 jaar) (2).

G1207N_2009

De resultaten van deze studie geven aan dat het borstkankerrisico daalt naarmate soja vaker geconsumeerd werd. Een sojaconsumptie van jongs af aan van minimaal 6 keer per maand ging gepaard met een 60% lager risico op borstkanker, vergeleken met een sojaconsumptie van minder dan 3 keer per maand. Dit effect was onafhankelijk van ras, onderzoeksregio en geboorteland (Azië of VS).

Referenties 1. Rowhani-Rahbar, A et al. Long-term efficacy of a prophylactic human papillomavirus type 16 vaccine. 25th International Papillomavirus Conference, May 8-14 Malmö, Sweden. 2. Fairley K. Decline in presentations of genital warts one year after implementation of a quadrivalent Human Papillomavirus vaccination program in young women.

Naar een persbericht van Alpro op basis van: Korde, LA, et al. Childhood soy intake and breast cancer risk in Asian American women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18(4).

Bron: persbericht van sanofi pasteur MSD.


Het UMC Sint-Pieter viert de inhuldiging van haar kliniek voor perineologie Op woensdag 6 mei heeft HKH prinses Astrid van België de Kliniek voor Perineologie van het UMC Sint-Pieter ingehuldigd.

Kliniek voor perineologie - UMC Sint-Pieter - Campus César De Paepe Cellebroersstraat, 11-13, 1000 Brussel Afspraken: 02/506.70.91

Men schat dat een vrouw op drie klachten heeft in het perineum (aandoeningen van de bekkenbodem) zoals urine-incontinentie, genitale prolaps, problemen met het legen van blaas of darm, seksuele en overgevoeligheidsklachten, en chronische pijnklachten. Lang waren deze aandoeningen verspreid over verschillende specialismen, zonder samenwerking of overleg tussen specialisten. Omdat ze verschillende specialisten moesten consulteren was het traject van de patiënten een zwaar parcours. Het UMC Sint-Pieter heeft het initiatief genomen om deze interdisciplinaire samenwerking in het leven te roepen dankzij de perfecte samenwerking van de verschillende betrokken diensten, het departement gynaecologie, en de diensten digestieve chirurgie, urologie, de gastro-enterologie, radiologie en kinesitherapie. Onder de leiding van Michel Degueldre en dankzij de inspanningen van Ann Pastijn, kunnen de patiënten voortaan rekenen op een globale benadering van hun klachten en dit binnen een eenheid van tijd en plaats, in een uniek multidisciplinair centrum. De bekkenbodemproblematiek tijdens de perinatale periode is eveneens in deze eenheid geïntegreerd.

Evista® verbetert de therapietrouw van de patiënt bij de behandeling van osteoporose De gegevens die werden bekendgemaakt tijdens het 8ste European Congress on Menopause (EMAS) toonden aan dat de meerderheid van de osteoporosepatiënten behandeld met Evista® (raloxifen) trouw bleef aan de therapie gedurende de eerste twee jaar. 300 postmenopauzale osteoporosepatiënten kregen een orale behandeling met Evista®. De patiënten werden beschouwd als therapietrouwe patiënten indien ze ten minste 80% van hun medicatie hadden ingenomen (1). Prof. Dr. P. Hadji (universiteitsziekenhuis van Giessen en Marburg, Marburg, Duitsland) vertelde dat “de resultaten aantonen dat na 12,

24 en 36 maanden respectievelijk 96,4%, 80,5% en 62% van de patiënten trouw bleef aan de therapie. De gemiddelde MPR was 52,8%. Uiteindelijk werd 38,5% van alle patiënten geclassificeerd als adherent”. De behandeling van osteoporose bij post menopauzale vrouwen vormt een enorme uitdaging op het gebied van de gezondheidszorg, omdat een langetermijnstrategie is vereist om fracturen en chronische invaliditeit te voor komen (2). De huidige resultaten benadrukken het belang van een goede therapietrouw bij het helpen bereiken van de therapeutische voordelen voor de patiënten en bij het


verminderen van de druk die osteoporose legt op individuen en de gezondheidszorg (3).

Referenties 1. Hadji P, Wetzel K, Ziller V et al. (2009) Compliance during osteoporosis therapy with raloxifene. Poster presented at EMAS 2009 2. Turbi C, Herrero-Beaumont G, Acebes JC et al. (2004) Compliance and Satisfaction with Raloxifene Versus Alendronate for the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis in Clinical Practice: An Open-Label, Prospective, Nonrandomized, Observational Study. Clin Therap 26; 245-256 3. Siris ES, Selby PL, Saag KG et al. (2009) Impact of Osteoporosis Treatment Adherence on Fracture Rates in North America and Europe. The American Journal of Medicine (2009) 122, S3–S13

Bron: persbericht van Daiichi-Sankyo.

Financiën

Veiligheid en geld: een kwestie van gezond verstand! Jo Viaene COO Optima Financial Planners

De financiële crisis heeft veel mensen met een forse kater opgezadeld. Euronext Brussel, de beurs voor de goede huisvader, donderde vorig jaar liefst 53% naar beneden. Paniek in vele huiskamers. Banken in moeilijkheden en spaargelden (tijdelijk) geblokkeerd. Dé hamvraag die zich opdringt: hoe kan u als vermogende particulier uw zuurverdiende centen beter beschermen? Hoe de veiligheid van het vermogen verhogen? Les één in vermogensbescherming: spreid uw vermogen! Beleggen is een combinatie van allerlei activa. Vastgoed is hierin een belangrijke component. In veel portefeuilles ziet men zware onevenwichten: teveel belegd in één activaklasse (bijvoorbeeld aandelen) en te weinig aandacht voor vastgoed als investering. Onroerend goed is nochtans opnieuw een vaste waarde gebleken in 2008. Private bankers besteden hier echter weinig aandacht aan, zij zijn vooral gefocust op roerende beleggingen.

Tot slot: bekijk de veiligheden van de partijen waarmee u vandaag werkt. Fantastische rendementen (cfr Kaupthing) houden vaak grotere risico’s in (een les die we collectief vergeten waren). Zoek systemen om uw veiligheid te verhogen. Spreiden door bij verschillende banken telkens een bepaald bedrag te beleggen is een mogelijkheid. Nog beter is structuren te zoeken (en vinden) die ervoor zorgen dat bij fraude of faling 100% van de dagwaarde aan de belegger wordt terugbetaald. De Luxemburgse levens verzekering is hier een voorbeeld van. Het is waarschijnlijk overbodig te stellen dat ook fiscaliteit en successierechten het vermogen aantasten. Het op een legale manier beperken van de impact van deze “belastingen” verhoogt uiteraard op een significante wijze de waarde van uw portefeuille.

G1211N_2009

Tip twee: beleg consequent in functie van uw risicoprofiel. Als u het geld niet kan missen (omdat het dient als toekomstig pensioen of omdat u straks gaat bouwen), vermijd dan elk risico op korte of middellange termijn. Ook als u wakker ligt van verlies, is een beursbelegging voor u uiterst ongeschikt. Uw risicoprofiel bepalen is meer dan het antwoorden op een aantal standaardvragen; het is een intense oefening (met uw partner of echtgeno(o)t(e) erbij) waarbij voor- en nadelen op een rij worden gezet. Ten derde raden wij aan te werken aan een gestructureerde pensioenvorming zonder risico. Als het gaat om uw toekomstige levensstandaard, is elk risico te vermijden. Pensioensparen, een spaarverzekering, een groepsverzekering of vrij aanvullend pensioenverzekering zijn producten die idealiter uw pensioen op een fiscaal optimale manier samenstellen en tegelijkertijd zorgen voor een risicovrije oude dag. Het kapitaal wordt gevormd door spaar inlagen die met een vast rendement beleggen op lange termijn. Uw pensioenvorming koppelen aan beursevoluties (wat technisch mogelijk is bij bepaalde van deze formules) is riskant en overbodig. Speculeren op beurzen – voor de mensen die het risico bewust willen nemen- dat doet u best met andere centen.


www.optima.be

Uw mooiste beeld in Gunaïkeia Echografie van een vaginaal uitgezakte arm bij een dwarsligging Jeroen Kaijser, Annie Pecceu, Jan Aerts Jeroen Kaijser

Dienst Gynaecologie & Verloskunde, AZ Sint Jozef, Turnhout

Een 24-jarige G4P2A1, met in haar obstetrische voorgeschiedenis een preterme partus bij 36 en 34+5 weken amenorroe, werd opgenomen in verband met een dreigende arbeid bij 30+3 weken amenorroe. Onderzoek toont een beweeglijk caput boven de bekken ingang (cbbbi). Transabdominale echografie laat geen afwijkingen zien. Transvaginale echografie toont cervicale verkorting tot 15mm zonder funneling. Er werd gestart met tocolyse (atosiban), longrijping (betamethason) en antibiotica. Na 48 uur behandeling werd de tocolyse gestaakt.

G1205N_2009

Bij 30+5 weken breken haar vliezen manifest met aflopend meconiaal vruchtwater van graad III. Bij uitwendig onderzoek blijkt er echter geen duidelijk aanwezig lichaamsdeel voelbaar. Transabdominale echografie ter hoogte van de symfyse in het midsagitale vlak, bevestigt een vaginaal uitgezakte rechterarm bij een dwarsligging (Figuur 1).

Figuur 1: Transabdominale echografie.

Figuur 2: Bijgevoegd ter visuele ondersteuning.

De vrouw ontwikkelt een fulminante arbeid. Bij vaginaal toucher is er sprake van 3cm ontsluiting met een drie kwart verstreken cervix en een tastbaar handje net voorbij de spinae ischiadicae. Er wordt besloten een secundaire sectio caesarea uit te voeren. Na een T-incisie wordt een stuitextractie verricht, waarbij een gezonde dochter geboren wordt van 1.695 gram.


Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie


Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de Belgique

Agenda VVOG Info: Marleen Parisis • Tel. 03/776.03.64 Fax 03/766.07.56 • E-mail: [email protected]

CTG cursus, Diegem 19/09/2009

VVOG JAARCONGRES, Het Pand, Gent 23-24/10/2009 Contact: Nancy Habils, [email protected]

GGOLFB Info: Jacqueline Coppée • 6, rue Jean Bury • 4000 Liège • Tél./Fax 04/372.03.54 • E-mail: [email protected]

Samedi 17 octobre 2009: «Le prolapsus génital»

11.10 11.40 11.50 12.20 Présidence: 13.30

08.30 Présidence: 09.00 09.15 09.30 09.50

14.00 14.20

Point Centre – Aéropole Gosselies Organisation scientifique: Didier Oberweis Organisation, informations, renseignements: Jacqueline Coppée ([email protected])

15.20

Autre date prévisionnelle: Samedi 5 décembre 2009: «Ethique: la loi sur les droits du patient: 7 ans après…» (Château du Lac de Genval)

GA1405F_2009

10.10 10.20 10.50

Accueil, enregistrement et visite de l’exposition Michel Degueldre (ULB) et Didier Oberweis (Charleroi) Introduction: l’enquête du GGOLFB (Didier Oberweis, Charleroi) Epidémiologie, facteurs de risque et prévention (Dario Bucella, ULB) Indications opératoires et alternatives (Stefan Smajda, Bruxelles) De la nécessité des examens paracliniques. Lesquels, quand et pourquoi? (Jean-Louis Pestiaux, Charleroi) Discussion Pause café et visite de l’exposition Les corrections chirurgicales classiques (Mireille Smets, UCL)

Les nouvelles corrections chirurgicales (Michel Cosson, Lille) Discussion Symposium satellite de BESINS Healthcare Walking lunch parmi les exposants Jacques Beco (Verviers) et Mireille Smets (UCL) Gestes associés: incontinence urinaire/hystérectomie (Renaud De Tayrac, Nîmes) Complications! (Michelle Nisolle, ULg) Table ronde: «Quelle intervention choisir? Vers un algorithme du GGOLFB» Modérateur: Didier Oberweis (Charleroi). Avec la participation de tous les orateurs. Clôture


Agenda NATIONALE vergaderingen XIIe Journées liégeoises de Gynécologie-Obstétrique 24-25 septembre 2009 – Palais des congrès: Esplanade de l’Europe, 2, 4020 Liège

Adaptation d’une discipline à un monde en mutation (première annonce) Une organisation du Département de Gynécologie-Obstétrique de l’Université de Liège Présidents du congrès: JM. Foidart et F. Kridelka Organisation, inscriptions, informations: Jacqueline Coppée ([email protected]) Secrétariat scientifique: Colette Gerday ([email protected]) www.jlgo.ulg.ac.be

Jeudi 24 septembre 2009 - Matinée Session 1: Ménopause: les nouvelles sont bonnes, les choses s’arrangent, mais ça ne va pas mieux… Session 2: High tech Jeudi 24 septembre 2009 - Après-midi Session 3: Oncologie pelvienne et mammaire Session 4: La salle de naissance Vendredi 25 septembre 2009 - Matinée Session 5: Un cycle et des femmes Session 6: L’obstétricien à la page Vendredi 25 septembre 2009 - Après-midi Session 7: Brèves d’imagerie Session 8: Vers quelques attitudes cohérentes…

INTERNATIONALE vergaderingen July International Workshop on the Molecular Pharmacology and Therapeutics of Bone Disease 06/07/09-08/07/09, Oxford, England (United Kingdom) Info: [email protected]

3rd International Consultation on Sexual Medicine 10/07/09-13/07/09, Paris (France) Info: [email protected], www.icms2009.org

22nd Annual In Vitro Fertilization and Embryo Transfer A Comprehensive Update – 2009 12/07/09-15/07/09, Santa Barbara, CA (United States) Info: [email protected]

Intense Breast MRI with PET Screening and Mammography Correlation

29/07/09-29/07/09, Seattle, WA (United States) Info: [email protected]

August Accelerated Partial Breast Irradiation Symposium 21/08/09-22/08/09, San Diego, CA (United States) Info: [email protected]

Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO)

22/08/09, Albuquerque, NM (United States) Info: [email protected]

September

Women’s Health with a Focus on Pre- and Post- Reproduction Issues

European Surgical Institute: Minimally Invasive Techniques in Gynaecology

18/07/09-26/07/09, Rotterdam (Netherlands) Info: [email protected]

07/09/09-10/09/09, Norderstedt (Germany) Info: [email protected]

Society for the Study of Reproduction: 42nd Annual Meeting

18th Annual Urogynecology and Disorders of the Female Pelvic Floor

18/07/09-22/07/09, Pittsburgh, PA (United States) Info: [email protected], www.ssr.org

50th Annual Short Course on Medical and Experimental Mammalian Genetics 19/07/09-31/07/09, Bar Harbor, ME (United States) Info: [email protected]

09/09/09-12/09/09, Scottsdale, AZ (United States) Info: [email protected] / [email protected] / [email protected]

18th Society of Laparoendoscopic Surgeons Annual Meeting and Endo Expo 2009

09/09/09-12/09/09, Boston, MA (United States) Info: [email protected]

169 50 GUNAIKEIA - Vol 14 nr 5 - 2009

European Society of Urogenital Radiology: 16th Symposium of the ESUR 10/09/09-13/09/09, Athens (Greece) Info: [email protected]

8th Congress of the European Society of Gynecology 10/09/09-13/09/09, Rome (Italy) Info: www.seg2009.com, www.seg-web.org

19th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 13/09/09-17/09/09, Hamburg (Germany) Info: [email protected]

European Surgical Institute: Complication Management in Gynaecology (MIS) 14/09/09-15/09/09, Norderstedt (Germany) Info: [email protected]

8th German Congress of Endometriosis 16/09/09-19/09/09, Muenster (Germany) Info: [email protected]

7th International Symposium on Minimal Residual Cancer 16/09/09-19/09/09, Athens (Greece) Info: [email protected]

10th ESC Seminar, Barriers to Modern Contraception Use and Possible Solutions 18/09/09-19/09/09, Belgrade (Serbia) Info: [email protected]

Gunaikeia. Vrouwelijke genitale verminking: en behandeling (2de deel) Jean-Jacques Amy, Fabienne Richard

Recommend Documents