Conceptstandpunt Preventie van vrouwelijke genitale verminking

5

10

15

Conceptstandpunt Preventie van vrouwelijke genitale verminking

20

25

30

35

40

45

50

Bilthoven. versie 21 maart 2010

Bladzijde 1 van 40 Versie 3/23/2010 4:42 PM

5

10

15

Colofon 20

Titel Standpunt Preventie van Vrouwelijke Genitale Verminking

Een uitgave van RIVM/Centrum Jeugdgezondheid 25

i.s.m Pharos Auteurs Frans Pijpers, RIVM/Centrum Jeugdgezondheid Marja Exterkate, Pharos

30

Marlies de Jager, Pharos

Contact Frans Pijpers Senior adviseur Centrum Jeugdgezondheid 35

[email protected]

© RIVM/Centrum Jeugdgezondheid


Inhoudsopgave

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Kernpunten voor professionals in de jeugdgezondheidszorg............................................... 4 I. Inleiding ........................................................................................................................................ 6 II. Begripsomschrijvingen............................................................................................................. 8 a. Meisjesbesnijdenis of Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) ....................................... 8 b. Typen van VGV........................................................................................................................ 8 c. Jeugdgezondheidszorg........................................................................................................... 8 d. Meldcode geen meldplicht ..................................................................................................... 9 III. Achtergronden VGV............................................................................................................ 10 a. Incidentie en prevalentie....................................................................................................... 10 b. Gezondheidsrisico’s .............................................................................................................. 12 c. Sociaal-maatschappelijke aspecten ................................................................................... 13 IV. Juridische context............................................................................................................... 14 a. Relevante wetgeving in Nederland ..................................................................................... 14 b. Meldcodes............................................................................................................................... 15 c. Privacy en gegevensuitwisseling ........................................................................................ 15 V. Werkwijze Jeugdgezondheidszorg................................................................................. 17 a. Uitgangspunten...................................................................................................................... 17 b. JGZ-activiteiten inkaderen in brede aanpak VGV ............................................................ 17 c. Contactmomenten ................................................................................................................. 18 d. Gespreksvoering.................................................................................................................... 19 e. Vrijwillige verklaring van ouders tegen VGV van hun dochter........................................ 20 f. Voorkomen van mogelijke gevolgen van een uitgevoerde VGV.................................... 22 g. Meisjes ouder dan 14 jaar .................................................................................................... 22 h. Risicotaxatie ........................................................................................................................... 23 i. Registratie VGV in het digitale dossier JGZ (DD JGZ).................................................... 23 j. Samenwerking met kraamzorg en verloskundigen .......................................................... 25 k. Samenwerking AMK.............................................................................................................. 26 l. Samenwerking met het onderwijs ....................................................................................... 26 m. Rol van huisarts en andere hulpverleners ......................................................................... 27 n. Landelijke verwijsindex: Melden mag, afwegen moet! .................................................... 27 o. Landelijke sociale kaart ........................................................................................................ 28 VI. Randvoorwaarden voor Implementatie ......................................................................... 29 a. Selectieve preventie.............................................................................................................. 29 b. Voldoende tijd......................................................................................................................... 29 c. Aandachtsfunctionaris preventie VGV................................................................................ 29 d. Overleg in de regio ................................................................................................................ 30 e. Regionale sociale kaart ........................................................................................................ 30 f. Scholing en training............................................................................................................... 30 g. Risicotaxatie, registratie, BDS JGZ en DD JGZ ............................................................... 30 Bijlagen ............................................................................................................................................... 31 a. Lijst met afkortingen en definities .................................................................................. 31 b. Overzicht werkgroepleden, geraadpleegde organisaties en personen ................ 32 c. Referenties ............................................................................................................................ 33 d. Typen Vrouwelijke Genitale Verminking ....................................................................... 34 e. Aandachtspunten VGV in de verschillende contactmomenten .............................. 35 f. Begeleidend schrijven bij Vrijwillige verklaring tegen VGV van de dochter ....... 39 g. Verklaring tegen meisjesbesnijdenis............................................................................. 40

50


Kernpunten voor professionals in de jeugdgezondheidszorg Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV) is een ernstige, vaak onherstelbare vorm van mishandeling.

5

10

15

VGV is in Nederland bij wet verboden, vanwege de onaanvaardbare aantasting van de lichamelijke integriteit van meisjes, de rechten van het kind en de gezondheidsrisico’s. VGV is een misdrijf. JGZ medewerkers dragen deze boodschap eenduidig uit. In navolging van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) wordt in Nederland de term VGV gebruikt om er geen misverstand over te laten bestaan dat het een zeer ernstig probleem is en dat het niet wordt getolereerd. Deze term wordt daarom landelijk in alle beleidsdocumenten en professionele richtlijnen gebruikt. Het gebruik van deze term positioneert het probleem duidelijk. Bij een aantal mensen die VGV praktiseren kan de term echter zo confronterend werken dat een gesprek hierover niet meer mogelijk is. In gesprekken met ouders in de preventie ligt daarom de voorkeur bij de term ‘meisjesbesnijdenis’, omdat het minder veroordelend klinkt, en het daardoor de kans vergroot met groepen die het aangaat hierover in gesprek te raken. Voor de duidelijkheid, VGV is een oud cultureel gebruik waarvan de herkomst niet duidelijk is. Het besnijden van meisjes is geen gebruik uit de Islam en wordt niet in de Koran genoemd. VGV wordt ook gepraktiseerd bij mensen met een andere geloofsovertuiging.

20

25

30

35

40

45

50

55

Om deze vorm van mishandeling en verminking in Nederland uit te kunnen bannen is een brede aanpak met zowel preventieve als repressieve maatregelen ingezet; van vroegsignalering door professionals in jeugdgezondheidszorg en het onderwijs tot adequate opvolging van meldingen door het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het Openbaar Ministerie (OM). In de landelijke aanpak speelt JGZ een centrale rol bij de preventie van VGV, omdat zij in potentie in contact komt met alle meisjes die risico kunnen lopen. JGZ kan door voorlichting te geven en het gesprek aan te gaan bijdragen aan het voorkomen van VGV. De rol van de JGZ-professional is het bespreekbaar maken van VGV, het signaleren (taxeren van het risico op VGV) en het actie ondernemen bij een (vermoeden van) van een voorgenomen VGV en het hulp bieden bij eventuele problemen na de besnijdenis. JGZ heeft geen opsporingstaak. De ervaring in de VGV-pilots in de grote steden leert dat het bespreken van VGV niet moeilijker is dan het bespreken van andere lastige onderwerpen zoals kindermishandeling en niet door ouders onderkende ontwikkelingsproblemen. Ouders die het aangaat hebben er geen moeite mee om over VGV te praten. De vrees dat ouders weg blijven is geen waarheid gebleken. JGZ werkt in de preventie van VGV samen met ketenpartners zoals zelforganisaties, huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en AMK's. In een aantal contactmomenten zijn productgroepen van het Basis Taken Pakket Jeugdgezondheidszorg (BTP JGZ) aan de orde waarbij de voorlichting en het gesprek over VGV goed kan aansluiten. Dit wil niet zeggen dat er in de tussenliggende periode geen aandacht aan VGV zou moeten worden besteed, maar het verloop van de contacten en de gesprekken over dit onderwerp bepalen in hoeverre dit het geval zal zijn. De reguliere contactmomenten die geschikt zijn voor VGVpreventie, zijn: • Eerste huisbezoek/intakehuisbezoek • Eerste bezoek Consultatiebureau rond de leeftijd van 4 weken • Contactmoment rond 18 maanden • Contactmoment 3 jaar 9 maanden • Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 5 jaar • Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 10 jaar e • Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 2 klas voortgezet onderwijs • Contactmomenten in het speciaal onderwijs • Vanaf 14 jaar geen vast contactmoment, contact n.a.v. signalen: o uitvoering van het JGZ-standpunt Preventie van VGV bij jonger zusje o van leerkrachten of anderen Het doel van de contacten is primaire preventie (voorkomen van VGV). Secundaire preventie (voorkomen van de gevolgen van VGV) kan aan de orde zijn bij meisjes die besneden zijn. Doelen van het gesprek over VGV zijn:


• •

5

•

10

• •

Duidelijk maken dat VGV een normaal onderwerp van gesprek en voorlichting is in de contacten met het JGZ team en je aanbieden als gesprekspartner. Duidelijk maken dat VGV verboden is in Nederland. Ouders motiveren om een verklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat hun dochter niet besneden is en dat ze hun dochter niet laten besnijden. Deze ouderverklaring is ontwikkeld naar voorbeelden in Frankrijk. Landelijk is met alle partijen die betrokken zijn bij de preventie en bestrijding van VGV afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg deze verklaring met de ouders zal bespreken en hen zal motiveren deze te ondertekenen. Inschatten van het risico op dit moment dat dit meisje van deze ouders loopt om besneden te worden. Antwoord krijgen op de vraag of moeder besneden is en zo ja welke vorm van besnijdenis denkt moeder te hebben ondergaan, indien er geen informatie is. Signaleren van besneden meisjes en de gevolgen van de ingreep om vervolgens hulp te kunnen bieden.

15

20

25

Zelforganisaties van etnische groepen uit landen waar VGV een culturele gewoonte is, spelen een belangrijke rol in de preventie van VGV. VGV is een cultureel verschijnsel en normen en waarden laten zich zelden door alleen druk van buitenaf veranderen. De zelforganisaties hebben een belangrijke rol in de voorlichting door sleutelpersonen, zowel in de eigen gemeenschap als daar buiten. De werving van sleutelpersonen vindt meestal plaats via het bestuur van de zelforganisaties. Hierbij wordt een profielschets gebruikt, gemaakt door Pharos. Pharos kan vervolgens in samenwerking met de Federatie Somalische Associaties Nederland (FSAN) een training en bijscholing voor deze sleutelpersonen organiseren. Belangrijke randvoorwaarden voor een kwalitatief goede uitvoering van het standpunt zijn adequate deskundigheid, ingeplande tijd en een DD JGZ dat de risicotaxatie en registratie ondersteunt. Er wordt aanbevolen de aandachtsfunctionaris die zich bezig houdt met de preventie van kindermishandeling ook met de preventie van VGV te belasten

30


I. Inleiding 5

10

15

20

25

VGV is een ernstige en onherstelbare vorm van mishandeling. De Nederlandse maatschappij wijst elke vorm van geweld in afhankelijkheidsrelaties af en dus ook VGV. VGV wordt gezien als een fundamentele schending van de mensenrechten en de lichamelijke integriteit en dient te worden bestreden. Om deze vorm van mishandeling en verminking in Nederland uit te kunnen bannen is een brede aanpak van zowel preventieve als repressieve maatregelen ingezet; van vroegsignalering door professionals in jeugdgezondheidszorg en het onderwijs tot adequate opvolging van meldingen door het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het Openbaar Ministerie (OM). VGV is in Nederland eind jaren tachtig van de vorige eeuw bekend geworden met de komst van Somaliërs, de op een na grootste groep vluchtelingen in Nederland. In de jaren negentig zijn er verschillende malen Kamervragen gesteld, omdat het besnijden van Somalische en mogelijk ook andere migrantenmeisjes woonachtig in Nederland lijkt plaats te vinden. Deze meisjes worden waarschijnlijk buiten Nederland besneden. Er werd een discussie gevoerd over strafbaarstelling in combinatie met preventieve maatregelen. Daarom hebben de Vrije Universiteit en Defence for Children International samen een onderzoek gedaan naar strategieën ter voorkoming van genitale 1 verminking in Nederland . Door hun rapport is VGV hoog op de politieke agenda gekomen. De Nederlandse regering heeft in augustus 2005 een duidelijk standpunt ingenomen over VGV: het is “een vorm van geweld waar het kabinet zo snel mogelijk een einde aan wil maken in Nederland“. Het kabinet koos voor een tweesporenbeleid: maatregelen die de handhaving van het wettelijke verbod bevorderen en maatregelen die de preventie bevorderen. 2

30

De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gaf in 2005 het advies dat een belangrijk instrument voor verbeterde signalering is intensivering van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor àlle kinderen en dat alle kinderen in Nederland een aantal keren lichamelijk onderzoek krijgen aangeboden. Hoewel de JGZ elke vorm van VGV afwijst, heeft zij vanaf het begin dit advies afgewezen vanwege een groot drempelverhogend effect op alle kinderen. De discussie hierover heeft wel opgeleverd dat JGZ nadrukkelijk in beeld was voor de preventie van VGV.

35

In 2004 had de AJN al een stappenplan VGV uitgebracht waarin zij aangaf wat de rol van de jeugdarts en jeugdverpleegkundigen zou kunnen zijn. Deze rol is door de AJN in samenwerking met LVSV, LVT, LVW, GGD Nederland, MOA, Pharos en FSAN uitgewerkt in een gespreksprotocol meisjesbesnijdenis (2005).

40

In 2006 zijn pilots gestart met een intensieve aanpak van preventie en bestrijding van VGV in de zes steden met de grootste vertegenwoordiging uit de risicogroepen. De aanpak bestond uit een combinatie van voorlichting door sleutelpersonen uit de doelgroep zelf en preventieve activiteiten door de JGZ. Uitgangspunt was dat de JGZ een centrale rol in de preventie van VGV speelt in een keten met zelforganisaties, huisartsen, gynaecologen, verloskundigen, AMK's e.a. De evaluaties van de 3 4 pilots door B&A (2008) en het Bureau van Montfoort (2009) kwamen beide tot de conclusie, dat er veel in de pilots is bereikt, maar dat een aantal verbeterpunten nodig is.

45

50

Opdracht en werkwijze Het Programmaministerie voor Jeugd en Gezin heeft naar aanleiding van de VGV-pilots het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid opdracht gegeven om in samenwerking met Pharos, beroepsgroepen en JGZ-organisaties en afgestemd op de aanpak in aanpalende sectoren een 1 Kwaak, v.d. A. e.a. Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes, inventarisatie en aanbevelingen. Amsterdam Vrije Universiteit medisch Centrum 2003 2 Raad voor de volksgezondheid Bestrijding vrouwelijke genitale verminking, beleidsadvies van de speciale commissie van de RVZ. Zoetermeer maart 2005 3 J. van Koert, R. Rottier, M. Bosch - van Toor. Samen voor één doel: het voorkomen van besnijdenis van dat kleine meisje” Drie jaar pilots VGV (vrouwelijke genitale verminking) en nu? Evaluatie met een handreiking voor beleidsmakers. B&A Consulting bv , Den Haag 2008 4 Burik A.E. van, A.M. Persoon Opbrengsten pilotprojecten VGV . Eindrapport procesevaluatie preventieprojecten VGV. Van Montfoort . Woerden, juli 2009


5

10

15

practice based JGZ-standpunt preventie van VGV op te stellen. Het standpunt moet de JGZprofessional ondersteunen bij het voorkomen en signaleren van (de gevolgen van) VGV. In samenwerking met een Werkgroep JGZ Preventie van VGV bestaande uit medewerkers van AJN, fractie Jeugd van V&VN, NVDA, pilots, GGD Nederland, Actiz en GGD NL/PGA is een concept5 standpunt opgesteld. De Werkgroep kwam 3-4 maal bijeen. Het gespreksprotocol Meisjesbesnijdenis (2005) vormde de basis voor het standpunt. Dit gespreksprotocol is uitgetest in 6 pilotsteden met grote aantallen uit de doelgroep en geëvalueerd. door B&A en door Van Montfoort. Ook heeft Pharos een review van het gebruik gedaan door een aantal interviews. Daarnaast is gebruik gemaakt van een aantal recente documenten: de verklaring van ouders tegen VGV en het Handelingsprotocol vrouwelijke genitale verminking bij minderjarigen. De JGZ-standpunt Preventie van VGV is afgestemd op de JGZ-Richtlijn Secundaire Preventie van Kindermishandeling. In de toekomst zal bekeken moeten worden hoe beide tot één enkele richtlijn gesmeed kunnen worden. Vervolgens is deze conceptstandpunt voorgelegd aan de Richtlijn Advies Commissie (RAC) en 1 maand op de websites van het Centrum Jeugdgezondheid, koepelorganisaties en beroepsverenigingen voor consultatie van het veld gezet. Na verwerking van het commentaar is het standpunt voor goedkeuring voorgelegd aan en vastgesteld door de beroepsgroepen en geaccordeerd door de werkgeverkoepelorganisaties.

20

5

LATER INVULLEN


II. Begripsomschrijvingen a.

Meisjesbesnijdenis of Vrouwelijke Genitale Verminking (VGV)

5

10

6

In Nederland wordt de term vrouwelijke genitale verminking (VGV) gebruikt, in navolging van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), om er geen misverstand over te laten bestaan dat het een zeer ernstig probleem is en dat VGV niet wordt getolereerd. Het gebruik van deze term positioneert het probleem duidelijk, maar kan bij de mensen die VGV praktiseren zo confronterend werken dat een gesprek hierover niet meer mogelijk is. In de preventie ligt daarom de voorkeur bij de term ‘meisjesbesnijdenis’, omdat het minder veroordelend klinkt, en het daardoor de kans vergroot om met groepen die het aangaat hier over in gesprek te geraken. Het is wel de bedoeling de betrokkene met preventie te bereiken.

15 b.

20

25

30

35

40

VGV is een ernstige en vaak onherstelbare vorm van mishandeling, een ingreep aan de uitwendige 7 geslachtsorganen, waar geen medische noodzaak voor is. De volgende typen (WHO, 2008) worden toegepast. Zie ook de afbeeldingen in bijlage d. Type 1. Gedeeltelijke of totale verwijdering van de clitoris, en/of de voorhuid. Deze vorm wordt clitoridectomie genoemd. Type 2. Gedeeltelijk of totale verwijdering van de clitoris en de kleine schaamlippen, met of zonder verwijdering van de grote schaamlippen. Dit wordt ook excisie genoemd. Type 3. Vernauwen van de vaginale opening door wegsnijden en aan elkaar hechten van de kleine schaamlippen en/of de grote schaamlippen, met of zonder verwijdering van de clitoris. Dit wordt ook infibulatie genoemd. Type 4. Alle andere schadelijke handelingen aan de vrouwelijke geslachtsorganen om nietmedische redenen, zoals prikken, piercing, kerven, schrapen en wegbranden. Deze standpunt richt zich op VGV die uitgevoerd wordt als een culturele norm. Ook worden de termen defibulatie en herinfubilatie gebruikt. Defibulatie is het vergroten van de opening of het opheffen van de obstructie, meestal vóór het huwelijk of een bevalling. Herinfibulatie is het opnieuw hechten van de resterende delen van de schaamlippen, onder meer na een bevalling, waardoor de vaginale opening opnieuw verkleind wordt tot de oorspronkelijke opening van na de besnijdenis. Sunna: zou staan voor milde vorm van VGV, of slechts het prikken in de clitoris tot een druppeltje bloed ontstaat. Echter, in de praktijk blijkt ‘sunna’ een verzamelbegrip te zijn voor alle vormen van VGV. Daarom: altijd doorvragen!

c. 45

50

55

Typen van VGV

Jeugdgezondheidszorg

Jeugdgezondheidszorg (JGZ) is preventieve gezondheidszorg gericht op de veiligheid, groei en ontwikkeling van het kind en de jongere ter voorkoming van gezondheidsbedreigingen. De JGZ volgt de lichamelijke, psychische, sociale en cognitieve ontwikkeling van jeugdigen en stelt de bevordering hiervan op individueel en populatieniveau centraal. Daarnaast informeert de JGZ kind en ouder over gezond gedrag, signaleert (dreigende) stoornissen en zorgt voor adequate begeleiding of doorverwijzing. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de JGZ zijn neergelegd in de Wet Publieke Gezondheid. De JGZ geeft ook zorg aan kinderen van asielzoekers. De Medische Opvang Asielzoekers (MOA) is opgeheven. Deze zorg is nu reguliere jeugdgezondheidszorg, weliswaar met een andere financieringsbron. Het COA betaalt deze preventieve gezondheidszorg voor asielzoekers (PGA). 6

in het Engels: female genital mutilation, fgm of female genital cutting, fgc World Health Organization, Department of Gender and Women's Health. Female genital mutilation: a handbook for frontline workers. WHO, Geneva 2000

7


De JGZ heeft geen opsporingstaak gericht op strafrechtelijke vervolging.

5

10

15

20

d.

Meldcode geen meldplicht

Een meldcode geeft professionals een recht om te melden en voorkomt klachten met betrekking tot het beroepsgeheim als de code correct gevolgd is. In een meldcode moeten de stappen beschreven staan hoe een professional moet omgaan met het signaleren en melden van huiselijk geweld en kindermishandeling. In het basismodel van de meldcode staan de volgende stappen beschreven: signalering, gesprek met cliënt, collegiale consultatie of raadplegen Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, weging van geweld, hulp organiseren en effecten volgen of melden. Het basismodel kan gedownload worden op www.meldcode.nl. Een meldcode is iets anders dan een meldplicht. Bij een meldplicht moet de professional zijn vermoeden van geweld melden bij instanties, zoals bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling of de Steunpunten Huiselijk Geweld. Die verplichting bestaat niet bij een meldcode. Door te werken met een meldcode blijft de beslissing om vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling, dus ook VGV, wel of niet te melden, berusten bij de professional, maar wordt het recht vergroot om te melden. Het stappenplan van de meldcode biedt hem bij die afweging houvast. Organisaties in de zorg worden wettelijk verplicht een meldcode te hebben.


III. Achtergronden VGV a.

Incidentie en prevalentie

5 De World Health Organisation (WHO) schat het aantal besneden meisjes en vrouwen in de wereld tussen 100 en 140 miljoen. Elk jaar lopen 3 miljoen meisjes het risico besneden te worden.

10

VGV is een eeuwenoud gebruik in 28 Afrikaanse landen (zie kaart), en bij bevolkingsgroepen in een aantal landen in het Nabije Oosten (zoals Jemen) en Azië (Indonesië, Koerdistan). De prevalentie in de laatst genoemde landen is niet bekend. In Somalië, Djibouti, Eritrea en Noord-Soedan wordt meestal de meest ingrijpende vorm – infibulatie – toegepast. Door migratie van de praktiserende gemeenschappen is het gebruik meegenomen naar Europa, Australië, Nieuw Zeeland en NoordAmerika.

15 Besnijdenis vindt meestal plaats bij jonge meisjes. De leeftijd is afhankelijk van lokale tradities en omstandigheden, maar meestal op de leeftijd tussen 4 en 12 jaar. In een aantal culturen wordt een paar dagen na de geboorte al besneden. Ook tot vlak voor het huwelijk kan meisjesbesnijdenis nog plaatsvinden. Migratie kan ook bijdragen aan besnijdenis op een andere leeftijd. Bij Somalische de

20

25

30

de

meisjes ligt de leeftijd tussen hun 6 en 10 jaar, vóór de eerste menstruatie. Er gaan verhalen dat families in Nederland meisjes naar het buitenland sturen om de ingreep daar te laten uitvoeren. De ingreep gebeurt dan vaak tijdens schoolvakanties, zodat de meisjes kunnen herstellen. Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) blijkt dat er op 1 januari 2009 ongeveer 56.000 vrouwen in Nederland wonen die afkomstig zijn uit landen waar VGV van oudsher voorkomt. Het gaat hierbij vooral om vrouwen uit Somalië, Ghana en Egypte. Onder hen bevinden zich circa 25.000 meisjes jonger dan negentien jaar. Asielzoekers en niet legaal in Nederland verblijvende vrouwen en meisjes vallen buiten deze cijfers. Er zijn geen harde cijfers over het voorkomen van VGV in Nederland. In 2008 rapporteerden 8 verloskundigen een prevalentie van VGV, retrospectief gemeten gedurende zwangerschap, bevalling of kraambed in de verloskundigenpraktijk van ruim 3 besneden vrouwen op de 1000 zwangere vrouwen in Nederland.

35 Voorkomen VGV in het land van herkomst In de volgende kaart wordt aangegeven wat het percentage besneden vrouw in een aantal Afrikaanse landen is. Meer informatie is te verkrijgen op www.meisjesbesnijdenis.nl.

40 Landen in onderstaande kaart zijn (op alfabet:) Benin Gambia Burkina Faso Ghana Centraal-Afrikaanse Republiek Guinee Congo (Democratische Republiek) Guinee-Bissau Djibouti Ivoorkust Egypte Jemen Eritrea Kameroen Ethiopië

8

Kenia Liberia Mali Mauritanië Niger Nigeria Senegal

Sierra Leone Soedan Somalië Tanzania Togo Tsjaad Uganda

Korfker D., Snijder M., Detmar S. Retrospectief onderzoek naar de prevalentie van Vrouwenbesnijdenis of (VGV) Vrouwelijke Genitale Verminking in de verloskundigenpraktijk in 2008. TNO: Leiden 2009


Risicolanden en prevalentie Vrouwelijke Genitale Verminking


5

10

En verder blijkt uit onderzoek dat naast deze 29 landen VGV ook gepraktiseerd wordt in andere landen. In de volgende landen zijn gevallen van VGV gerapporteerd, maar zijn geen landelijke prevalentie cijfers bekend. Dit zijn India, Indonesië, Noord Irak (Koerdistan), Israël, Maleisië, Verenigde Arabische Emiraten. Daarnaast zijn er anekdotes bekend over VGV uit de volgende landen, maar deze kunnen niet worden onderbouwd: Colombia, Democratische Republiek Kongo, Oman, Peru en Sri Lanka. Overzicht van in Nederland wonende Afrikaanse meisjes naar land van herkomst De volgende tabel geeft de aantallen meisjes tot 19 jaar weer, gerangschikt naar het land van herkomst.

Land van herkomst (CBS: 2009) Benin Burkina Faso Centr-Afrik. Rep. Congo (DR) Djibouti Egypte Eritrea Ethiopië Gambia Ghana Guinee Guinee-Bissau Ivoorkust Jemen Kameroen

Totaal 60 103 13 1773 54 4081 221 1843 174 3826 541 49 269 103 491

Land van herkomst (CBS: 2009) Kenia Liberia Mali Mauritanië Niger Nigeria Senegal Sierra Leone Soedan Somalië Tanzania Togo Tsjaad Uganda

Totaal 654 648 67 46 52 2210 307 913 1133 4398 445 285 26 200

Totaal aantal meisjes tot 19 jaar: 24985

b.

Gezondheidsrisico’s

15 De kans op lichamelijke klachten en medische complicaties is bij VGV groot, zowel tijdens de ingreep als ook daarna. Bij infibulatie komen de meeste klachten voor. VGV kan ook psychische klachten en seksuele problemen veroorzaken.

20

25

30

35

Directe gevolgen tijdens en direct na de ingreep • extreme pijn (wanneer de ingreep zonder verdoving plaatsvindt); • klachten bij urinelozing (pijn bij plassen, ophoping urine in de blaas); • overmatig bloedverlies; • kans op infectie: • kans op overlijden van het meisje. Mogelijke gevolgen na de ingreep • pijnlijke seksuele gemeenschap; • medisch ingrijpen om seksuele gemeenschap en bevalling mogelijk te maken; • menstruatieklachten en moeilijke en/of pijnlijke urinelozing; • urineweginfectie; • chronische pijn in de onderbuik; • onvruchtbaarheid door gynaecologische infecties; • littekenvorming; • moeilijk inwendig onderzoek (uitstrijkje); • obstetrische complicaties; • in latere fase psychosomatische en psychosociale problemen.


c. 5

10

15

20

25

30

Sociaal-maatschappelijke aspecten

VGV is een oud cultureel gebruik waarvan de herkomst niet duidelijk is. Het besnijden van meisjes wordt niet in de Koran genoemd. VGV wordt ook gepraktiseerd bij mensen met een andere geloofsovertuiging. Ouders laten de besnijdenis uitvoeren omdat het meisje anders geen kans heeft ooit een man te krijgen, dus om haar toekomst veilig te stellen. Huwbaarheid is in de afwegingen de meest constante factor, naast collectiviteit. Mensen zitten gevangen in hun sociale norm: omdat alle anderen hun dochters laten besnijden, is een ieder gedwongen mee te doen. Het besnijdenisritueel wordt gezien als een vreugdevolle gebeurtenis, een feest, dat het meisje volwaardig toegang biedt tot de gemeenschap. Het gaat om een eeuwenoude traditie waarbij de familiedruk om deze in stand te houden groot is. De volgende redenen worden gegeven: • besnijden bepaalt mede de vrouwelijke etnische identiteit van het meisje. Het markeert de toetreding tot de eigen groep of samenleving. Dit heeft te maken met opvattingen, waarden en normen rond zaken als maagdelijkheid, kuisheid en reinheid. • besnijden beschermt de maagdelijkheid van het meisje. • besnijden vergroot haar huwelijkskansen. • besneden zijn lijkt voor de ouders de enige manier om dochters een respectabel leven te laten leiden. • niet besneden meisjes worden beschouwd als onrein. Er wordt hen ongeremd seksueel gedrag toegedicht en zij kunnen worden verstoten. Veel vrouwen ervaren klachten ten gevolge van besnijdenis niet als samenhangend met de besnijdenis, maar behorend bij het vrouw zijn. Het feit dat klachten niet gerelateerd worden aan de besnijdenis, maakt een gesprek over niet-besnijden onmogelijk. Wanneer vrouwen wel de relatie leggen tussen besnijdenis en gezondheidsrisico’s, is een gesprek mogelijk over het niet accepteren van VGV in Nederland. Besef wel dat na de bewustwording, zoals bij veel slecht nieuws boodschappen kan voor acceptatie een proces optreden van eerst woede, afzetten tegen…en schuld.

Protocol To The African Charter On Human And Peoples' Rights On The Rights Of Women In Africa Article 5b of the Elimination of Harmful Practices States Parties shall prohibit and condemn all forms of harmful practices which negatively affect the human rights of women and which are contrary to recognised international standards. States parties shall take all necessary legislative and other measures to eliminate such practices, including: b) prohibition, through legislative measures backed by sanctions, of all forms of female genital mutilation, scarification, medicalisation and para-medicalisation of female genital mutilation and all other practices in order to eradicate them.

35

Steeds meer Afrikaanse landen richten zich tegen VGV. Het Maputo protocol (2003) artikel 5b (zie kader) is gericht op het versterken en bevorderen van rechten van vrouwen op het Afrikaanse continent. Geweld tegen vrouwen, waaronder VGV, wordt hierin veroordeeld. Inmiddels hebben 45 van de 53 Afrikaanse landen het protocol ondertekend en hebben 27 het geratificeerd, waaronder 13 9 landen waar VGV wordt gepraktiseerd.

9

http://www.maputoprotocol.org/


IV. Juridische context a.

Relevante wetgeving in Nederland

5

10

15

20

25

De Nederlandse overheid heeft, evenals een aantal andere Europese landen, alle vormen van VGV verboden. VGV valt onder de generieke mishandelingdelicten uit het Wetboek van Strafrecht (WvSr). De straf bedraagt maximaal 12 jaar gevangenis voor zware mishandeling met voorbedachten rade. Wanneer de ingreep wordt verricht door een niet-arts die daartoe geen opdracht heeft gekregen van een arts, valt deze tevens onder het onbevoegd uitoefenen van een voorbehouden handeling in de zin van de wet BIG. Indien de besnijdenis door een ouder zelf wordt uitgevoerd, kan de straf met een derde worden verhoogd (WvSr artikel 304 sub 1). Ook in het geval dat de ouders opdracht geven voor een besnijdenis, hiervoor betalen, middelen leveren waarmee de besnijdenis wordt uitgevoerd en/of meehelpen tijdens de besnijdenis, zijn zij strafbaar. Deze handelingen worden beschouwd als mededaderschap, uitlokking dan wel medeplichtigheid (WvSr artikel 47 en 48). Artsen die meewerken aan meisjesbesnijdenis, kunnen bovendien worden berecht op grond van het medisch tuchtrecht. Meisjesbesnijdenis wordt gezien als een schending van het recht op leven, het verbod op marteling, het recht op gezondheid en het recht op lichamelijke integriteit. Dit volgt uit internationale en regionale rechtenverdragen zoals het VN-Vrouwenverdrag, het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind en het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden. VGV is een ernstige vorm van kindermishandeling. Alle wetgeving die van toepassing is op 10 kindermishandeling zoals het Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IRVK) is van toepassing op VGV. Voor uitgebreidere informatie verwijzen wij naar de JGZ-Richtlijn Secundaire Preventie Kindermishandeling. Deze is te downloaden op www.rivm.nl/jeugdgezondheid/bibliotheek/richtlijnen.

IRVK Artikel 19 Bescherming tegen kindermishandeling Het kind heeft recht op bescherming tegen alle vormen van lichamelijke en geestelijke mishandeling en verwaarlozing zowel in het gezin als daarbuiten. De overheid neemt maatregelen ter preventie en signalering hiervan en zorgt voor opvang en behandeling.

30 Vervolging Sinds 1 februari 2006 kan een verdachte worden vervolgd voor een in het buitenland uitgevoerde VGV, indien de verdachte de Nederlandse nationaliteit heeft of in Nederland een vaste woon- of verblijfsplaats heeft.

35 Vanaf 1 juli 2009 is de verjaringstermijn verlengd. De verjaringstermijn gaat in vanaf de 18e verjaardag van het meisje en bedraagt bij ernstige vormen van VGV 20 jaren. Een vrouw heeft tot het moment waarop zij de leeftijd van 38 jaar bereikt de mogelijkheid om aangifte te doen van haar besnijdenis.

40 De overheid heeft geen bevoegdheden om groepen burgers te verplichten mee te werken aan lichamelijk onderzoek met het doel VGV op te sporen. Bewijs verkregen bij afgedwongen controle zal in dit geval door de rechter onrechtmatig worden verklaard. Deze maatregel is dus niet effectief bij het opsporen en vervolgen van VGV.

45

50

Vreemdelingenrecht In het vreemdelingenrecht kan het risico van besnijdenis een reden zijn voor verblijfsrecht. De relatie tussen gezondheidskwesties, risico’s op mishandeling en verblijfsrecht is complex en voorlichting over het vreemdelingenrecht hoort dan ook niet thuis in dit gespreksprotocol. Wanneer in een gesprek met een asielzoek(st)er of een andere vreemdeling(e) een relatie wordt gelegd tussen verblijfsrecht in

10

website www.kinderrechten.nl


Nederland en vrouwenbesnijdenis kan de ouder of het meisje geadviseerd worden deze vragen voor te leggen aan de rechtshulp.

5

b.

Meldcodes

Meldcode en Stappenplan Artsen en Kindermishandeling van de KNMG 10

15

20

25

30

De Meldcode en het Stappenplan Artsen en Kindermishandeling van de KNMG (2008) vormt een handleiding voor de verantwoordelijkheden en stappen van artsen bij een vermoeden van kindermishandeling, dus ook bij (een vermoeden van) VGV. Bij de V&VN is een meldcode voor verpleegkundigen in ontwikkeling. De Meldcode en het Stappenplan van de KNMG kent drie artikelen over de signalering, vaststelling en aanpak van kindermishandeling en de omgang met dossiergegevens over kindermishandeling. In deze Meldcode is een Stappenplan opgenomen waarin wordt beschreven wanneer en op welke manier de arts het AMK moet inschakelen. Het AMK heeft specialistische kennis over kindermishandeling. Het AMK adviseert artsen ook over de manier waarop vermoedens van kindermishandeling met ouders besproken kunnen worden en neemt meldingen aan. Als het daartoe aanleiding ziet, stelt het AMK een onderzoek in. Volgens het stappenplan is het (anoniem) vragen van advies aan het AMK en eventueel aan een deskundige collega in alle gevallen een ´must´. Meldcode en stappenplan zijn te downloaden van http://knmg.artsennet.nl/Diensten/knmgpublicaties/. In de Meldcode van de KNMG wordt het belang van schriftelijke vastlegging van (vermoedens van) kindermishandeling, dus ook bij VGV, in het dossier benadrukt. Het belang daarvan is vooral gelegen in de continuïteit van de hulpverlening bij waarneming en opvolging. De arts (en de verpleegkundige) dient, aldus de Meldcode, in het dossier op zorgvuldige en objectieve wijze aantekening te houden van de aanwijzingen waaruit kan worden afgeleid dat het kind mogelijk wordt mishandeld, van de onderzoekingen die met het oog daarop zijn verricht en de uitkomsten daarvan, van de inhoud van het consult van de collega alsook van de contacten met andere collegae en/of instanties zoals het AMK en van de stappen die naar aanleiding daarvan zijn genomen.

Meldcodes Huiselijk geweld en Kindermishandeling 35

40

45

50

55

60

Vanaf eind 2010 moeten alle instellingen en organisaties waar medewerkers te maken hebben met slachtoffers van huiselijk geweld, kindermishandeling, VGV en/of eergerelateerd geweld, wettelijk beschikken over een meldcode huiselijk Geweld en kindermishandeling. Het basismodel komt overeen met de meldcode van de KNMG. Het basismodel kan gedownload worden op www.meldcode.nl.

c.

Privacy en gegevensuitwisseling

Gegevensverstrekking aan derden, speelt zeker bij VGV, is - vanwege beroepsgeheim en zwijgplicht in beginsel niet toegestaan. Op deze regel kan uitzondering worden gemaakt in drie situaties: 1. toestemming van de patiënt; 2. een wettelijk plicht tot spreken; 3. een conflict van plichten. Dit kan bij VGV spelen. Wanneer een JGZ-arts of -verpleegkundige meent (bij vermoedens van) VGV zijn zwijgplicht te moeten doorbreken omdat het belang van het meisje zwaarder weegt, dan moet een afweging worden gemaakt tussen het belang dat gemoeid is met handhaving van de zwijgplicht en de risico’s die het meisje loopt. De beslissing om al dan niet de zwijgplicht te doorbreken ligt bij de arts of de verpleegkundige. Besluit een jeugdarts of jeugdverpleegkundige met een geheimhoudingsplicht deze te doorbreken, dan is hij niet strafbaar als hij zich met succes kan beroepen op overmacht (artikel 40 WvSr), conform de meldcode heeft gehandeld en de stappen van de meldcode correct heeft gevolgd. Volgens rechtspraak en literatuur moet daarvoor aan de volgende voorwaarden zijn voldaan: 1. alles is in het werk gesteld om toestemming te verkrijgen; 2. de arts of verpleegkundige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht; 3. er is geen andere weg dan doorbreking van het geheim om het probleem op te lossen;


4. het niet doorbreken van de zwijgplicht levert voor een ander ernstige schade op; 5. het is vrijwel zeker dat door de geheimdoorbreking die schade kan worden voorkomen of beperkt.

5

Bij onzekerheid over de implicaties van handelen, kunnen (jeugd-)artsen die lid zijn van de federatie KNMG advies vragen bij de Artseninfolijn van de KNMG (030-2823322). De jeugdverpleegkundigen die lid zijn van V&VN kunnen hiervoor terecht bij de koepel Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN, tel 030-2919050)

10


V. Werkwijze Jeugdgezondheidszorg a.

Uitgangspunten

5 In Nederland zijn alle vormen van VGV bij wet verboden, ter bescherming van de gezondheid van het kind. Kinderen in Nederland hebben daarmee recht op bescherming door de JGZ.

10

15

20

25

30

35

40

45

JGZ speelt een centrale rol bij de preventie van VGV, omdat zij in potentie in contact komen met alle meisjes. Door voorlichting te geven en het gesprek aan te gaan kan JGZ bijdragen aan het voorkomen van VGV. JGZ werkt nauw samen met ketenpartners zoals zelforganisaties, huisartsen, gynaecologen, verloskundigen en AMK's. De rol van de JGZ-professional is bespreekbaar maken van VGV, taxeren van het risico op VGV, actie ondernemen bij (een vermoeden van) een voorgenomen VGV en het hulp bieden bij eventuele problemen na de besnijdenis. JGZ heeft geen opsporingstaak. JGZ medewerkers dragen een eenduidige boodschap uit dat VGV in al haar vormen in Nederland bij wet verboden is, vanwege de onaanvaardbare aantasting van de lichamelijke integriteit van meisjes, de rechten van het kind en de gezondheidsrisico’s. VGV is een misdrijf. Het is belangrijk deze boodschap goed uit te dragen. Bij vermoedens van een (dreigende) VGV: altijd melden tenzij……… VGV valt binnen het begrip mishandeling. Van een JGZ-professional wordt dan ook verwacht dat hij bij een vermoeden van een op handen zijnde of een al uitgevoerde besnijdenis handelt volgens de Meldcode Kindermishandeling van de KNMG en dit altijd meldt bij een Advies- en Meldpunt kindermishandeling tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dit niet te doen.

b.

JGZ-activiteiten inkaderen in brede aanpak VGV

Om deze ernstige vorm van mishandeling en verminking in Nederland uit te kunnen bannen is een brede aanpak van zowel preventieve als repressieve maatregelen ingezet; van vroegsignalering door professionals in jeugdgezondheidszorg en het onderwijs tot adequate opvolging van meldingen door het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) en optreden van de Raad voor de Kinderbescherming, de politie en het Openbaar Ministerie (OM). VGV is een cultureel verschijnsel. Normen en waarden laten zich zelden door alleen druk van buitenaf veranderen. Daarom is de inzet van vertegenwoordigers uit de betrokken etnische groepen belangrijk. Zij vervullen een belangrijke rol in de voorlichting door sleutelpersonen, zowel in de eigen gemeenschap als daar buiten. Sleutelpersonen leggen huisbezoeken af en organiseren voorlichtingsbijeenkomsten. Het huisbezoek biedt specifieke kansen en mogelijkheden. Huisbezoek is kleinschalig, en biedt meer mogelijkheden voor een vertrouwelijk gesprek dan voorlichtingsbijeenkomsten. De werving van sleutelpersonen vindt meestal plaats door het bestuur van zelforganisaties. Hierbij wordt een profielschets gemaakt door Pharos gebruikt. Pharos kan vervolgens in samenwerking met de Federatie Somalische Associaties Nederland (FSAN) een basistraining en bijscholing voor deze sleutelpersonen organiseren.

50

Gaandeweg de VGV-pilots werd ook steeds duidelijker dat de inzet van religieuze leiders cruciaal is om VGV tegen te gaan. Zij hebben niet alleen veel invloed maar ook een groot bereik binnen bepaalde etnische groepen. Zij zijn bij uitstek in de positie om de vermeende religieuze overwegingen over VGV aan de kaak te stellen.

55

De VGV-pilotprojecten hebben geleerd dat de volgende punten aandacht vragen: • Door afwisselend specifieke bijeenkomsten over VGV te organiseren en op andere momenten het onderwerp te integreren in bredere thematische bijeenkomsten, ontspanningsactiviteiten en tijdens feestactiviteiten bereiken de zelforganisaties méér mensen en een bredere groep mensen.


•

c.

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

De effectiviteit van de huisbezoeken wordt vergroot als meer wordt geïnvesteerd in de deskundigheid en in de toerusting van de sleutelpersonen.

Contactmomenten

Het onderwerp VGV komt niet éénmalig, maar verschillende keren ter sprake. In een aantal contactmomenten zijn productgroepen van het Basis Taken Pakket Jeugdgezondheidszorg (BTP 11 JGZ) aan de orde waarbij het gesprek over VGV goed kan aansluiten. Dit wil niet zeggen dat er in de tussenliggende periode geen aandacht aan VGV zou moeten worden besteed, maar het verloop van de contacten en de gesprekken over dit onderwerp bepalen in hoeverre dit het geval zal zijn. De reguliere contactmomenten die geschikt voor VGV-preventie zijn: • Eerste huisbezoek (na de neonatale screening)/intakehuisbezoek • Eerste bezoek Consultatiebureau rond de leeftijd van 4 weken • Contactmoment rond 18 maanden • Contactmoment 3 jaar 9 maanden • Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 5 jaar • Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 10 jaar e • Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) 2 klas voortgezet onderwijs • Contactmomenten in het speciaal onderwijs • Vanaf 14 jaar geen vast contactmoment, contact n.a.v. signalen: o uitvoering van het JGZ-standpunt Preventie van VGV bij jonger zusje o van leerkrachten of anderen Het basistakenpakket JGZ asielzoekerkinderen 0-19 jaar (PGA ) omvat de contactmomenten en de activiteiten die specifiek zijn voor deze doelgroep. Het basistakenpakket PGA is te vinden op www.ggdkennisnet.nl/35376. Voor de 0-4 jarigen geldt het reguliere pakket. Voor de 4-19 jarigen gelden de contactmomenten (op leeftijd, niet inhoud) zoals in het speciaal onderwijs. Met als aanvulling voor de instromende asielzoekerkinderen een verpleegkundige intake, medisch onderzoek door JGZ arts en het (inhaal-)vaccinatieprogramma. Het doel van de contacten ten aanzien van VGV is primaire preventie (voorkomen van VGV). Secundaire preventie (voorkomen van de gevolgen van VGV) kan aan de orde zijn bij meisjes die besneden zijn. Doelen van de voorlichting en het gesprek over VGV zijn: • Duidelijk maken dat VGV een normaal onderwerp van gesprek en voorlichting is in de contacten met het JGZ team en je aanbieden als gesprekspartner. • Duidelijk maken dat VGV verboden is in Nederland. Ouders motiveren om een verklaring te ondertekenen waarin zij aangeven dat hun dochter niet besneden is en dat ze hun dochter niet laten besnijden. Deze ouderverklaring is ontwikkeld naar voorbeelden in Frankrijk. Landelijk is met alle partijen die betrokken zijn bij de preventie en bestrijding van VGV afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg deze verklaring met de ouders zal bespreken en hen zal motiveren deze te ondertekenen. • Inschatten van het risico op dit moment dat dit meisje van deze ouders loopt om besneden te worden. • Antwoord krijgen op de vraag of moeder besneden is en zo ja welke vorm van besnijdenis denkt moeder te hebben ondergaan, indien er geen informatie is. Laat moeder beschrijven of als het mogelijk is op de afbeeldingen (zie bij begripsomschrijvingen) aanwijzen wat er besneden is. Pas wel op: de plaatjes kunnen afschrikken of schaamte oproepen. • Signaleren van besneden meisjes en de gevolgen van de ingreep om vervolgens hulp te kunnen bieden. De vraag over besnijdenis kan bijvoorbeeld goed ingepast worden als onderdeel van de vragen over de zwangerschap en bevalling. De directe relatie met kindermishandeling vermijd je om zo het

11

T. Dunnink, W. Lijs Rapport Activiteiten BTP per Contactmoment. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, Bilthoven 2008


gesprek open te houden. Met een inleidende zin binnen het thema zwangerschap en bevalling kan de vraag ingepast worden. Voorbeelden staan in het kader. Als het (uit overdracht) bekend is, dat moeder is besneden: • “Ik lees in de overdracht van de verloskundige, gynaecoloog of de kraamverzorgende dat u besneden bent. Kunt u mij daar wat meer over vertellen?” Vertelt moeder over haar besnijdenis dan kun je eventueel nog verdiepingsvragen stellen: • “Wilt u of uw partner uw dochter laten besnijden? Zo ja, waarom?” Als het niet bekend is, of moeder besneden is, maar moeder komt uit een land waar VGV gepraktiseerd wordt: • “Ik weet dat (sommige) vrouwen in uw land (land van herkomst benoemen) besneden zijn en het belangrijk vinden. Wat vindt u er zelf van? Wat vindt uw partner er van? Heeft u hier wel eens samen over gesproken? Kunt u mij daar meer over vertellen?”

5 In bijlage e wordt een aantal specifieke aandachtspunten voor de preventie van VGV in de verschillende contactmomenten beschreven.

10

d.

Gespreksvoering

Een letterlijk te volgen gesprekshandleiding is nooit mogelijk noch wenselijk. Elk gesprek zal verschillend verlopen. Wel zijn er een aantal uitgangspunten te geven.

15

Gevoelige onderwerpen stellen eisen aan de communicatieve vaardigheden van de arts en de verpleegkundige. Bij VGV is daarnaast uiteraard ook kennis over VGV nodig. Overigens leert de ervaring in de pilots dat het bespreekbaar maken van VGV niet lastiger is dan het bespreken van andere gevoelige onderwerpen zoals kindermishandeling en opvoedingsproblemen.

20

Het onderwerp VGV wordt open en actief aangekaart bij het eerste contact met een risicogezin als een normaal en gestructureerd gespreksonderwerp binnen de jeugdgezondheidszorg. Het moet gewoon worden om hier naar te vragen bij elk kind, net zoals de JGZ bij elke nieuw geboren kind vraagt naar de woonsituatie, familieomstandigheden en erfelijkheid. Als een JGZ medewerker het als vanzelfsprekend ervaart en ook zo brengt dan gaat de emotionele lading eraf.

25

30

35

40

45

Zoals in elk gesprek gelden uiteraard ook tijdens een gesprek over VGV de volgende aandachtspunten: • toon respect voor de persoon, de cultuur en de situatie; • toon geduld en respecteer het dilemma waarin de moeders/ouders verkeren; • zorg voor een veilige sfeer; • investeer tijd en moeite in een vertrouwensrelatie met betrokkene; • kaart het thema open en actief aan; • nodig jezelf uit als gesprekspartner met kennis van zaken; • stel je lerend en vragend op; Denk aan de volgende mogelijkheden ter ondersteuning van het gesprek over VGV: • maak gebruik van de binnen de reguliere contactmomenten bestaande aanknopingspunten • maak eventueel gebruik van de mogelijkheid van een extra onderzoek op indicatie • betrek de echtgenoot en andere belangrijke familie bij het onderwerp • maak gebruik van mogelijkheden binnen de sociale kaart, zoals sleutelfiguren, voorlichters eigen cultuur • maak gebruik van netwerken die zich om VGV bekommeren • maak gebruik van de tolkentelefoon of een in het onderwerp goed ingevoerde tolk tijdens het gesprek • hou het onderwerp levend door bijvoorbeeld terug te grijpen op eerdere gesprekken. Binnen de cultuur zijn de positieve aspecten belangrijk: feest, betere huwelijkskansen, ik hoor erbij, het is mooi. Er is extra aandacht gewenst als moeders zelf besneden zijn, omdat de kans op besnijdenis van het meisje dan groter kan zijn.


5

Het is belangrijk de ouder(s) niet te overvragen over dit onderwerp om verzet of onmiddellijke afwijzing te voorkomen. Doorvragen is echter wel belangrijk. De kans op sociaalwenselijke antwoorden is groot. Dit moet je altijd in het achterhoofd houden. Wees niet te snel tevreden. Een volledig beeld is nodig om de risico’s op een VGV goed in te kunnen schatten. Met andere woorden, pas op het moment dat alle gebieden geïnventariseerd zijn, kan het risico goed ingeschat worden. De praktijk in de pilots laat zien dat het risico te snel als ‘niet aanwezig’ inschat wordt, terwijl nog te veel niet bekend is om die uitspraak gefundeerd te kunnen doen. Zorg wel dat andere JGZ onderwerpen evenredig veel aan de orde komen.

10 Een aantal mogelijke reacties van ouder(s) op gestelde vragen zijn hieronder ter ondersteuning in een kader op de volgende pagina opgenomen, omdat deze reacties zich tijdens alle contactmomenten kunnen voordoen.

15

20

Ouders vinden het soms frustrerend als bij het derde kind weer naar VGV gevraagd wordt alsof er niet eerder over gesproken is. Een probleem hierbij kan zijn dat inzage van dossiers van andere kinderen niet is toegestaan, als dit nog niet goed in het privacyreglement geregeld is. Een voorbeeld hoe dit geregeld kan worden staat in het kader. Een alternatief is om ouders toestemming te vragen om dossiers van broertjes en zusjes in te mogen zien. En als er meer kinderen zijn die VGV risico lopen binnen één gezin en als die in zorg zijn bij verschillende JGZ-teams dan zal er afgesproken moeten worden wie wanneer het gesprek over VGV voert.

Dossiers van broertjes en zusjes Soms is het wenselijk de gegevens van overige gezinsleden te betrekken bij de zorgverlening aan een kind, bijvoorbeeld bij een verwijzing in het kader van een erfelijke aandoening of bij zorgen over de gezinssituatie. Het is altijd toegestaan om andere dossiers in te zien met toestemming van de ouder als die het broertje of zusje vertegenwoordigt of het oudere kind zelf. Natuurlijk moet er een zorginhoudelijke reden zijn. Wordt er geen toestemming verkregen of kan die niet worden gevraagd dan is in uitzonderingssituaties inzage mogelijk als zorgvuldig is afgewogen dat dit in het belang van het kind is en de inzage in proportie is De juridische basis hiervoor is de WGBO: zorgvuldig hulpverlenerschap. Bron: privacyreglement GGD Amsterdam/JGZ februari 2010

25

30

35

40

e. Vrijwillige verklaring van ouders tegen VGV van hun dochter NADER UIT TE WERKEN NA TEST ONDER REGIE VAN GGD NEDERLAND DIE IN MAART 2010 ZAL WORDEN UITGEVOERD Recent is er naar voorbeelden in Frankrijk een vrijwillige verklaring van de ouder(s) ontwikkeld waarin zij verklaren dat hun dochter niet is besneden en niet besneden zal worden. En dat zij begrijpen dat VGV schadelijk en strafbaar is. Dit laatste ook als zij daar opdracht toegeven, voor betalen of op andere wijze daarbij helpen. De aanbieding van de verklaring gaat vergezeld van een door de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Minister van Justitie ondertekende brief. Vele andere partijen hebben de brief mede ondertekend. De begeleidende brief en verklaring is in bijlagen e en f te vinden. Met alle partijen is afgesproken dat de jeugdgezondheidszorg deze verklaring met de ouders zal bespreken en hen zal motiveren deze te ondertekenen. Doelen van deze verklaring zijn: • Ouders te ondersteunen tegen de druk van de familie in het land van herkomst • Ouders bewust te maken van de nadelige gevolgen van VGV • Ouders bewust te maken van de strafbaarheid van VGV • Ouders bewust te maken van de rechten van een kind. • Een hulpmiddel te zijn voor JGZ en AMK bij gesprekken met ouders uit risicolanden.


Mogelijke reacties van moeder of vader Telkens zal de reactie van de moeder of vader bepalen hoe je verder te gaan met het gesprek. Let daarbij ook vooral op de non-verbale communicatie. Lees daar waar moeder staat ook vader of verzorger. Reactie moeder: Moeder klapt dicht of zegt dat ze het moeilijk vindt om erover te praten. Reactie arts of jeugdverpleegkundige (jvp): Ik zie of u zegt dat u het moeilijk vindt om over het onderwerp VGV te praten. Waarom vindt u het moeilijk om er over te praten. Is er iemand waarmee u daarover praat? Aanhaken waar mogelijk met sleutelfiguren of eigen cultuur voorlichters (VETC-ers). Reactie moeder: Moeder geeft aan dat ze het er niet over wil hebben, Het gaat je niks aan, ze wil je niets vertellen. Reactie arts of jvp: Gevoelens van moeder/ouders benoemen (angst, agressie, onzekerheid) en nogmaals uitleggen waarom je ernaar vraagt. Op de preventie van gezondheidsrisico’s de nadruk leggen om moeder aan het denken te zetten en het gesprek meer open te houden. (Bespreken van gezondheidsrisico’s is vooral een goede insteek bij infibulatie en excisie, daarnaast de rechten/bescherming van het meisje. Bij de lichtere vormen zal de nadruk moeten liggen op de rechten/bescherming van het meisje. Respecteer verder de wens en geef aan dat moeder, als moeder er zelf over wil praten of vragen heeft, er altijd op kan terug komen. Reactie moeder: Moeder vraagt wat u met die informatie gaat doen. Reactie arts of jvp: Registreren in het dossier van uw dochter vanwege continuïteit in de zorg bij verhuizing of overdracht. Er kan aan toegevoegd worden dat VGV gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. Reactie moeder: Moeder geeft aan dat ze niet wil dat haar dochter besneden wordt, maar haar man en familie/omgeving wil dat wel Reactie arts of jvp: Vraag naar andere ondersteuningmogelijkheden, belangrijke personen rond moeder of in de gemeenschap. Bespreek de mogelijkheden voor een gesprek met vader. Denk daarbij ook aan sleutelfiguren of voorlichters eigen cultuur Reactie moeder: Moeder geeft aan dat ze niet wil dat haar dochter besneden wordt, maar je hebt het gevoel dat ze een sociaal wenselijk antwoord geeft. Reactie arts of jvp: Ik begrijp dat u uw dochter niet wilt laten besnijden, graag kom ik er later nog eens op terug omdat het toch een heel moeilijke beslissing is die je niet zomaar neemt. Wijs op de gezondheidsrisico’s en het feit dat het bij wet verboden is in Nederland. Wees duidelijk dat je het in het dossier noteert. Reactie moeder: Moeder vertelt dat ze haar dochter wil laten besnijden Reactie arts of jvp: Ik begrijp dat u uw dochter wilt laten besnijden, maar begrijp niet goed waarom u uw dochter wilt laten besnijden? Wat zijn de voordelen van besnijdenis voor uw dochter en de nadelen? Weet u wat de gevolgen voor de gezondheid voor haar zijn? Daarna kan er eerst voorlichting over de gezondheidsrisico’s worden gegeven aansluitend op de antwoorden. Vervolgens erop wijzen dat de rechten van het kind op bescherming in Nederland bij de wet zijn geregeld. Wees duidelijk over de wet. Gedragsverandering is onder sociale druk erg moeilijk en wetgeving en gezagsgevoeligheid kunnen dan de eerste basis zijn om toch verder te komen.


Het is geen doel om de ouder verklaring als hulpmiddel te laten dienen bij vervolging. Er wordt dan ook benadrukt dat het een vrijwillige verklaring is en dat niet kan worden afgedwongen dat ouders hem tekenen.

5 f.

10

15

Voorkomen van mogelijke gevolgen van een uitgevoerde VGV

Besnijdenis als een genitale medische procedure is genoeg stressgevend om te leiden tot een posttraumatische stress stoornis (Menage,1998). Er is sprake van gevoelens van machteloosheid van het meisje, gebrek aan controle, gebrek aan instemming, gebrek aan kennis en intense pijnbelevenis. Na de ingreep worden de meisjes vaak introvert, stil, teruggetrokken en dalen de leerprestaties. Zij vertonen gedragstoornissen, zoals eetstoornissen en angsten. Een JGZ-medewerker betrokken bij een meisje bij wie een VGV is uitgevoerd, zal navragen of er klachten zijn en zo nodig verwijzen naar lichamelijke of psychische hulpverlening. Ook is het belangrijk om voorlichting te geven over mogelijke klachten en waar dan hulp te krijgen is. Conform de Meldcode Kindermishandeling van de KNMG wordt ook altijd gemeld bij het AMK. Aandacht voor jongere zusjes in het gezin is zeker gewenst. Het risico van VGV bij jongere kinderen zal ingeschat moeten worden.

20

Bij de confrontatie met een (jong) meisje met een recente besnijdenis dient allereerst zorg te worden gedragen voor acute opvang. Dit zal meestal in eerste instantie door de kinderartsen plaatsvinden met ondersteuning van gynaecologen en eventueel urologen of plastisch chirurgen. Tevens dient een melding bij het AMK te worden gedaan.

25

Vrouwen leggen zelf niet altijd de relatie tussen hun klachten en VGV. In elk consult bij klachten en complicaties bij een meisje of vrouw die VGV heeft ondergaan, moet daarom de relatie tussen haar klachten en VGV serieus geëxploreerd worden. Een open houding is essentieel om ruimte te creëren voor een gesprek over de klachten en de gevolgen daarvan. Er dient rekening gehouden te worden met de migratiegeschiedenis en herkomst van de betreffende patiënte. Indien er een taalbarrière is, is het aan te bevelen gebruik te maken van gecertificeerde tolken (liefst vrouwelijke tolken) of sleutelpersonen uit de eigen gemeenschap. Er wordt nagegaan welke psychologische, fysiologische of seksuologische factoren een rol spelen. In het gesprek wordt ook aandacht geschonken aan de eventuele cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale gevolgen van de klachten in het dagelijkse leven.

30

35

40

Denk bij het gesprek aan de volgende mogelijke factoren die van invloed kunnen zijn: Vorm van VGV Leeftijd waarop een meisje besneden is Omstandigheden waaronder een VGV is uitgevoerd: met of zonder verdoving, waar? Overtuiging: hoe denkt het meisje zelf over besnijdenis? Cultuur op zich: hoe makkelijk praten mensen erover? Migratie naar landen waar besnijdenis verboden is. Houding van echtgenoot / partner bij seks Middelengebruik (o.a. qat)

45

50

Naar traumatische ervaringen rondom de besnijdenis en bevalling in het verleden en eventueel traumatische (seksuele) ervaringen tijdens oorlog en vlucht wordt expliciet gevraagd. Bedenk wel dat de oorzaak van de psychische klachten multifactorieel kan zijn door meerdere traumatische ervaringen in het land van herkomst en ook door het vluchtverhaal zelf. Het analyseren van de psychische klachten is vaak moeilijk en is specialistisch werk. Meer informatie over lichamelijk onderzoek en behandeling is te vinden in het Modelprotocol medische zorg voor vrouwen en meisjes met VGV. Het modelprotocol is te downloaden op http://ajn.artsennet.nl.

55 g. 60

Meisjes ouder dan 14 jaar

Een aandachtspunt is dat de JGZ na het contactmoment op 12-13 jarige leeftijd geen vaste contactmomenten meer heeft met jongeren. JGZ zal in overleg met de gemeente voor deze


5

risicogroep een apart aanbod moeten maken in wat voor vorm dan ook. Mogelijkheden die zeker met de gemeente en het onderwijs verkend kunnen worden zijn een contactmoment voor de doelgroep en samenwerking met het onderwijs bijvoorbeeld in het kader van de ZAT’s. Een gesprek, of groepsbijeenkomst kan zinvoller zijn dan een onderzoek. Een contactmoment op 16-jarige leeftijd is landelijk nog in discussie.

h. 10

15

20

25

30

35

40

45

Risicotaxatie

Het is niet zo dat alle vragen direct beantwoord moeten worden in het eerste contact, maar ze dienen in de loop van de contacten aan de orde te komen om een goede inschatting te kunnen maken van het risico dat een meisje loopt om besneden te worden. De mate van risico op besnijdenis bij een meisje kan bepaald worden op basis van de volgende risico inventarisatie: 1. land van herkomst van moeder heeft hoog percentage meisjesbesnijdenis (zie tabel eerder in dit standpunt of www.meisjesbesnijdenis.nl; 2. land van herkomst van vader heeft hoog percentage meisjesbesnijdenis (zie tabel eerder in dit standpunt of www.meisjesbesnijdenis.nl; 3. moeder van het meisje is besneden (overdracht verloskundige); 4. zusjes zijn besneden; 5. partner en directe familieleden (moeder van moeder, moeder van vader) staan positief tegenover besnijdenis 6. omgevingsdruk: gezin met veel familie in Nederland die druk uitoefent VGV uit te voeren en/of gezin met veel contacten binnen dezelfde etnische groep en er wordt druk uitgeoefend door de groep en/of de vraagbaak, steun en toeverlaat van moeder als het om vrouwenaangelegenheden gaat oefent druk uit 7. regelmatig (familie)bezoek buitenland: gezin dat regelmatig op (familie)bezoek gaat in het buitenland, met name land van herkomst 8. gezin is niet of slecht geïntegreerd: spreekt geen Nederlands, geen of weinig sociale contacten, werkeloos Het risico neemt met het aantal geconstateerde risicofactoren toe. Vooral punten 3 en 4 zijn zwaarwegende risicofactoren. Daarnaast zijn de volgende punten van belang om in de overwegingen mee te nemen. • Groepen waarin meisjes besneden worden kunnen een verschillende sociale, culturele (laag tot hoog opgeleid) en religieuze achtergrond hebben. Zij kunnen ook een vluchtelingen- of migrantenstatus hebben. • Er kan een verschil zijn in de leeftijd waarop VGV wordt gepraktiseerd met die in het land van herkomst. Men kan de gegevens uit landen van herkomst niet als absolute waarheid aannemen voor Nederland. Door de migratieomstandigheden kan de huidige situatie anders zijn. Als bijvoorbeeld een kind in het land van herkomst gebruikelijk op een leeftijd van 5-10 jaar zou worden besneden, betekent dit niet automatisch dat het kind in Nederland tot 5 jaar geen risico loopt. • Wees alert op gemengde huwelijken. Denk bijvoorbeeld aan een andere nationaliteit dan een Nederlandse ouder met een Afrikaanse ouder. De ervaring in pilots leert dat er nog veel risicokinderen worden gemist, o.a. als de moeder blank is. Ook kennen ouders elkaars mening over VGV niet altijd.

50 i.

Registratie VGV in het digitale dossier JGZ (DD JGZ)

REGISTRATIE OUDERVERKLARING NA TEST VAN GGD NEDERLAND INVOEGEN

55

60

Volgens de Wet geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) moet een hulpverlener een dossier inrichten waarin hij verslag legt van al die gegevens die van belang zijn voor een goede hulpverlening aan de patiënt (artikel 7: 454 lid 1 BW). Dit geldt uiteraard ook bij VGV. Noteer alles in het digitale dossier. Alles wat genoteerd wordt, behoort tot het dossier in het kader van de wet op de privacy. Alleen eigen werkaantekeningen niet. Deze dienen buiten het JGZ-dossier gehouden te worden en zijn niet overdraagbaar aan collegae.


Hoe de te registreren items op het computerscherm verschijnen is afhankelijk van het gebruikte softwarepakket. Bij voorkeur bijeen onder de noemer VGV.

5

10

15

20

25

30

35

40

Risicofactoren • moeder afkomstig risicoland: ja/nee, vermelden land van herkomst • vader afkomstig risicoland: ja/nee, vermelden land van herkomst • moeder besneden: 0. niet onderzocht 1. niet besneden 2. is besneden 3. onbekend één of meer zusjes zijn besneden 0. niet onderzocht 1. ja 2. nee gezin gaat regelmatig op (familie)bezoek in het buitenland: 0. niet onderzocht 1. ja 2. nee gezin met veel familiedruk en/of omgevingsdruk 0. niet onderzocht 1. ja 2. nee gezin nog niet of slecht geïntegreerd 0. niet onderzocht 1. ja 2. nee In het algemene opmerkingenveld van het DD JGZ aangeven • welke beschermende en/of bedreigende factoren van toepassing zijn bij de risico-inschatting voor het meisje om besneden te worden Risico-inschatting • risico VGV op dit moment; zie kader voor definities 0. niet onderzocht 1. geen risico 2. twijfelachtig risico 3. reëel risico 4. vermoeden uitgevoerde VGV 5. vastgestelde VGV In het algemene opmerkingenveld van het DD JGZ aangeven • bij vermoeden uitgevoerde VGV waarop het vermoeden gebaseerd is

50

Bij risico 2, 3, 4 en 5 bij interventie noteren welke actie is ondernomen anders onderzoek op indicatie overleg JGZ aandachtsfunctionaris VGV inzet sleutelpersoon overleg AMK melding AMK

55

Meisje besneden Als het meisje besneden is, wordt dit geregistreerd bij genitalia/seksuele ontwikkeling. In het algemene opmerkingenveld van het DD JGZ aangeven • bij vastgestelde VGV door wie dit is vastgesteld

45

Ouderverklaring………..


Definities risico VGV op dit moment • •

Geen risico: meisje loopt geen risico om besneden te worden Twijfelachtig risico: meisje loopt op dit moment een twijfelachtig risico om besneden te worden, het risico om besneden te worden is (nog) niet weggenomen, maar er is op dit moment geen reëel risico om besneden te worden Reëel risico: meisje loopt op dit moment een reëel risico om besneden te worden, het risico dat ouder(s) hun dochter laten besnijden is niet weggenomen, er zijn signalen (vanuit het gesprek of via derden) die wijzen op een ophanden zijnde besnijdenis Vermoeden uitgevoerde VGV: er zijn signalen (vanuit het gesprek of via derden) die wijzen op een vermoeden dat het meisje is besneden Vastgestelde VGV: VGV is vastgesteld door JGZ zelf of door huisarts/medisch specialist die het aan JGZ heeft doorgegeven

• • •

j. 5

10

15

20

25

Samenwerking met kraamzorg en verloskundigen

De verloskundige signaleert conform het KNOV standpunt VGV (2007) tijdens de intake of de zwangere vrouw uit een land afkomstig is waar VGV voorkomt en vraagt zij of de vrouw besneden is. In de zwangerschap bespreekt de verloskundige/gynaecoloog de genitale verminking van de cliënte in relatie tot mogelijke lichamelijke klachten en het beleid rondom de baring. Bij de geboorte van een meisje brengt de verloskundige/gynaecoloog in het kraambed de mogelijke besnijdenis van de pasgeborene dochter ter sprake. Zij bespreekt daarbij: • de risico’s voor de gezondheid en het welzijn van meisjes en vrouwen; • het verbod op en de strafbaarheid van VGV in Nederland • de inhoud en het doel van de JGZ en haar taak in relatie tot voorkomen van VGV. Indien het kind aan de kinderarts is overgedragen, neemt de kinderarts deze taak op zich. Dan draagt 12 in beginsel de kinderarts de gegevens over aan JGZ . Het is wenselijk dat deze landelijke afspraken met kinderartsen in de regio bekrachtigd worden. Aan het einde van het kraambed, draagt de verloskundige de zorg over aan de JGZ en de huisarts. Ze vermeldt daarbij onder andere de besnijdenis van de moeder. Voor overdracht van informatie aan derden vraagt de verloskundige zoals gebruikelijk de toestemming van de cliënte. Als ze weigert, kan de verloskundige overleggen met het AMK wat te doen. Het doorgeven van mogelijke risico’s in een gezin met een pasgeboren kind verloopt bij voorkeur via 13 de betrokken verloskundige naar de JGZ . Het gaat daarbij om gegevens die relevant zijn voor de JGZ om gepaste zorg te leveren in het belang van het kind. In het geval van VGV wordt in ieder geval doorgegeven of de moeder besneden is en wat de opvattingen over VGV zijn.

30

Aandachtspunt is de overdracht door gynaecologen. Waar de verloskundigen de nazorg doet zullen zij de informatie overdragen. Afspraken met gynaecologen in de regio over de geboortes bij wie zij de nazorg doen zijn wenselijk.

35

Als een VGV-risico wordt gesignaleerd door kraamverzorgende en/of verloskundige wordt in overleg een signaal gegeven aan de JGZ. Bij verschil van mening tussen beiden wordt gehandeld vanuit de eigen professionele deskundigheid en verantwoordelijkheid. Beiden kunnen rechtstreeks bij de JGZ melden.

12

Werkgroep van de NVK en AJN SAMENWERKEN EN AFSTEMMEN. Samenwerking van kinderafdelingen van ziekenhuizen en jeugdgezondheidszorg. Januari 2009 13 RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. Richtlijn Overdracht Verloskundigen, Kraamzorg, JGZ. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. Bilthoven 2009


Het landelijke AMK telefoonnummer is 0900 – 123 123 0. Het AMK handelt volgens het handelingsprotocol VGV.

Werkwijze AMK na melding A. Een vermoeden van een dreigende VGV Nadat een melding is binnengekomen bij het AMK, zal deze het onderzoek starten en met de ouders en betrokken kinderen in gesprek gaan. Indien nodig, overlegt het AMK met de (zeden)politie en gaat direct op huisbezoek, al dan niet samen met de politie. Wanneer de ouders de Nederlandse taal niet beheersen wordt er een professionele tolk ingeschakeld via de tolkencentrale. Tijdens het gesprek met ouders door het AMK, wordt de inhoud van de melding besproken. 1. Ouders kunnen het risico overtuigend uitsluiten. 2. Ouders verklaren niet van plan te zijn hun dochter(s) te laten besnijden, bij het AMK blijft vermoeden bestaan. 3. Ouders verklaren hun dochter(s) in de toekomst wellicht wél te willen laten besnijden Afhankelijk van de conclusie van het onderzoek zal het AMK handelen B. Vermoeden van een uitgevoerde VGV • Het is van groot belang om te bekijken welk hulpverleningstraject voor de medische en psychosociale zorg voor het meisje kan worden ingezet. • De vertrouwensarts van het AMK adviseert over het uitvoeren van gecentraliseerd medisch onderzoek (door een arts met zowel kindergeneeskundige als forensisch geneeskundige expertise). Daarbij dient er naar gestreefd te worden om dit onderzoek in één keer te verrichten om zodoende het kind niet onnodig te belasten. • Als er zusjes zijn in het gezin, wordt hun risico ook meegenomen. • Als er sprake lijkt te zijn van een uitgevoerde VGV meldt het AMK de zaak altijd bij de Raad voor de Kinderbescherming. • Indien de ouders geen toestemming geven voor het doen van medisch onderzoek, zal de Raad voor de Kinderbescherming onderzoeken of er een kinderbeschermingsmaatregel moet worden gevraagd om dit mogelijk te maken. • Als VGV zeer waarschijnlijk heeft plaatsgevonden doet de Raad aangifte bij de politie. De politie maakt proces verbaal op, geeft dit door aan het Openbaar Ministerie, en deze laatste beslist over mogelijke vervolging.

k. 5

10

Gevallen van (dreigende) VGV moeten zo snel mogelijk bij het AMK worden gemeld. Het is ook mogelijk om alleen advies te vragen, zonder een melding te doen. Het AMK heeft op het gebied van VGV extra, deskundig personeel. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) zijn neergelegd in de Wet op de Jeugdzorg. Het AMK doet onderzoek en besluit tot repressie, gedwongen hulp of preventieve hulp, maar behandelt niet zelf. Het AMK valt onder de verantwoordelijkheid van het Bureau Jeugdzorg. Elk AMK hanteert in beginsel 14 het Handelingsprotocol vrouwelijke genitale verminking bij minderjarigen .

l.

15

20

Samenwerking AMK

Samenwerking met het onderwijs

Omdat kinderen normaal gesproken 5 dagen in de week op school aanwezig zijn, heeft de leraar een belangrijke signalerende functie voor allerlei soorten problematiek. Hij weet hoe een kind zich normaal gesproken tijdens schooluren gedraagt en functioneert. Als er bij een kind iets in dit gedrag of functioneren verandert, is de leraar één van de eersten die dit signaal op kan pikken. Hiermee heeft de leraar zeker met betrekking tot kindermishandeling en VGV een belangrijke signalerende functie.

14

Pharos. Handelingsprotocol Vrouwelijke Genitale Verminking bij minderjarigen. Pharos, Utrecht 2009


5

10

15

Dit geldt in nog grotere mate voor basisschoolleerlingen omdat zij langer bij één en dezelfde leraar in de klas zitten. Als een leraar mogelijk iets signaleert of een vermoeden op VGV heeft, kan hij indien nodig contact met de jeugdverpleegkundige of jeugdarts opnemen. Deze kan dan het kind (zo nodig meerdere malen) oproepen, buiten de reguliere controles om, om het kind en de ouders te spreken, te onderzoeken en eventueel door te verwijzen. Het is dan ook wenselijk dat JGZ met scholen afspreekt dat er gemeld wordt als een meisje uit een risicoland dreigt te gaan verzuimen, van school wisselt zonder duidelijke reden, er signalen zijn dat het gedrag van het meisje is veranderd of er andere signalen zijn (zie kader) de school contact opneemt met de JGZ. Als de jeugdarts of jeugdverpleegkundige zelf een vermoeden heeft dat een meisje risico loopt om besneden te worden, kan deze aan de docent vragen op signalen te letten. Aandachtspunten bij de samenwerking met scholen Verhalen en geruchten zijn niet altijd de juiste signalen. Probeer eerst na te gaan hoe de geruchten zijn ontstaan en waar de verhalen vandaan komen. Een valkuil is om elke vakantie te zien als een “risicovakantie” of elke vakantieziekte op te vatten als “ziek van de besnijdenis”. Realiseer je dat in Nederland ook ouders uit Afrika wonen die inmiddels tegen meisjesbesnijdenis zijn en daar voor uitkomen. Zij willen hun dochters niet meer laten besnijden.

20 Waak ervoor dat het meisje het slachtoffer wordt van haar eigen openhartigheid. Probeer signalen in overleg met de school bespreekbaar te maken met de ouders.

25

30

m.

Rol van huisarts en andere hulpverleners

Huisarts en andere hulpverleners vragen vrouwen uit risicolanden of er (andere) dochters zijn, die besneden zijn, en vragen hoe de ouders tegenover besnijdenis staan. Zij bespreken met de vrouw: • de risico’s voor de gezondheid en het welzijn van meisjes en vrouwen; • het verbod op en de strafbaarheid van VGV in Nederland • de inhoud en het doel van de JGZ en haar taak in relatie tot voorkomen van VGV.

n.

Landelijke verwijsindex: Melden mag, afwegen moet!

35 Alle gemeenten moeten vanaf uiterlijk 1 januari 2011 met de verwijsindex werken. Deze verwijsindex heeft tot doel om beroepskrachten die met dezelfde jongere te maken hebben met elkaar in contact te brengen

40

De wet bepaalt dat een professional een ‘redelijk vermoeden’ moet hebben dat een jeugdige één of meer van de in de wet genoemde problemen heeft. In het geval van VGV staat de jeugdige bloot aan geestelijk, lichamelijk of seksueel geweld, enige andere vernederende behandeling, of verwaarlozing. (Vermoedens van) VGV moeten dan ook gemeld worden. Melden in de verwijsindex Een meldingsbevoegde kan zonder toestemming van de jeugdige of zijn wettelijk vertegenwoordiger en zo nodig met doorbreking van de op grond van zijn ambt of beroep geldende plicht tot geheimhouding, een jeugdige melden aan de verwijsindex indien hij een redelijk vermoeden heeft dat de jeugdige door een of meer van de hierna genoemde risico’s in de noodzakelijke condities voor een gezonde en veilige ontwikkeling naar volwassenheid daadwerkelijk wordt bedreigd.

45 Standpunt KNMG

50

Behalve met toestemming van de cliënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) mag een arts alleen bij een conflict van plichten (zoals bij een vermoeden van kindermishandeling) het beroepsgeheim doorbreken. Dan moet wel de te voorkomen schade opwegen tegen het belang van geheimhouding. Ook moet die schade niet zijn te voorkomen zonder een melding aan de Bladzijde 27 van 40 Versie 3/23/2010 4:42 PM

VIR, moet de arts alles hebben gedaan om de toestemming van de betrokkene voor de melding te verkrijgen en moet de arts de geheimhoudingsplicht zo min mogelijk schenden. 5

10

De KNMG is dan ook van mening dat artsen zonder toestemming van de cliënt alleen aan de VIR mogen melden in situaties waarin volgens de KNMG Meldcode “Artsen en kindermishandeling”(2008) sprake is van (een vermoeden van) kindermishandeling en waarin de arts geen andere mogelijkheid ziet dan een melding aan de VIR om tot afstemming van hulp en/of verificatie van zijn vermoeden te komen. De VIR kan dus een sluitstuk zijn om tot afstemming van hulp of verificatie van een vermoeden van kindermishandeling te komen. Voor meldingen op grond van andere gezondheidsrisico’s die de jeugdige belemmeren in zijn ontwikkeling naar volwassenheid, is naar de mening van de KNMG altijd de toestemming van betrokkene (de jeugdige) of diens vertegenwoordigers vereist. Het KNMG standpunt is te downloaden op http://knmg.artsennet.nl/Artikel/Artsen-en-de-Verwijsindex-Risicojongeren-alleen-als-sluitstukzorgverlening.htm

15 o.

Landelijke sociale kaart

Focalpoint meisjesbesnijdenis van Pharos is telefonisch bereikbaar voor vragen van 09.00 tot 13.00 uur op werkdagen. Telefoon: 030-2349800, e-mail: [email protected]

20 Pharos heeft in samenwerking met de Federatie voor Somalische Associaties in Nederland (FSAN) verschillende vrouwen en mannen van o.a. Somalische origine getraind in het bespreekbaar maken en geven van voorlichting over meisjesbesnijdenis. Namen van sleutelpersonen zijn op te vragen bij FSAN; e-mail: [email protected].

25

30

35

Tolken. Een tolk is onafhankelijk, neutraal en heeft geheimhoudingsplicht. Het gebruik van een professionele tolk voorkomt oneigenlijke inmenging van verwanten. Mogelijkheden: ad hoc kan meestal en voor de meeste talen een telefonische tolk worden aangevraagd. Ad hoc aanvragen bij het landelijk tolkencentrum in Hengelo: 074-2555233 Een tolk bestellen kan via 074-2555222 Het is wel verstandig de mening van de tolk over VGV na te gaan. Er wordt gewerkt aan een landelijk overzicht van deskundige gynaecologen of verloskundigen op het gebied van meisjesbesnijdenis beschikbaar. In de eigen regio zal dit moeten worden uitgezocht en toegevoegd. De voorkeur kan naar een vrouw uitgaan. Kennis van, betrokkenheid met en openstaan voor dit onderwerp zijn echter van het grootste belang. Meer informatie kan verkregen worden bij Pharos via bovenstaand telefoonnummer of e-mailadres.


VI. Randvoorwaarden voor Implementatie 5

10

15

Implementatie van het standpunt Preventie van VGV vraagt zoals elke implementatie om een planmatige en projectmatige aanpak waarin aan belangrijke randvoorwaarden zoals scholen van de JGZ-professionals en reëel begroten van de noodzakelijke tijd voor de uitvoering. In dit hoofdstuk worden een aantal randvoorwaarden beschreven. De landelijke regie over de implementatie berust bij GGD Nederland.

a.

Preventie van VGV is selectieve preventie, dwz preventie gericht op een specifieke groep met bepaalde kenmerken. VGV-activiteiten zijn daarmee in beginsel onderdeel van het maatwerk van het BTP-JGZ en moeten ingebed worden in het lokale beleid om VGV te voorkomen. Er is meer nodig dan alleen de inzet van JGZ. Daarnaast zullen activiteiten ingezet moeten worden zoals massamediale voorlichting, inzet van sleutelpersonen uit de betrokken groepen en afspraken met ketenpartners. De JGZ-activiteiten zullen met de gemeente overlegd moeten worden.

b. 20

25

30

Selectieve preventie

Voldoende tijd

Een belangrijke randvoorwaarde voor een kwalitatief goede uitvoering van het standpunt is voldoende tijd. Op organisatieniveau speelt het aantal meisjes in het verzorgingsgebied dat het risico op VGV loopt, een rol. Cijfers over het geboorteland van de ouders kan een gemeente bij het CBS krijgen. In het standpunt is een aantal vaste contactmomenten vastgesteld waarin door de arts of verpleegkundige het risico op VGV bij meisjes van wie een of beide ouders in een risicoland geboren is, getaxeerd wordt. Eén van de volgende conclusie is mogelijk: 0. geen risico 1. twijfelachtig risico 2. reëel risico 3. vermoeden uitgevoerde vgv 4. vastgestelde vgv Bij geen risico wordt naast registratie geen verdere actie ondernomen tot het volgende vastgestelde contactmoment. Bij twijfelachtig en reëel risico, vermoeden en vastgesteld VGV worden vervolgstappen gezet.

35 De pilots hebben ervaring op gedaan met het uitvoeren van het gespreksprotocol meisjesbesnijdenis. Bij het ontwikkelen van een lokaal implementatieplan voor het standpunt kan men bij de GGD-en in Amsterdam, Den Haag, Eindhoven, Rotterdam Tilburg en Eindhoven informatie krijgen. In het volgende kader wordt als voorbeeld de tijdsindicatie die de GGD Amsterdam gebruikt weergegeven.

40 Uit de registratie van de GGD Amsterdam blijkt dat • 75% van de risicomeisjes 0-4 jaar ´geen risico op dit moment´, bij 23% ´twijfelachtig risico´ en bij 2% ´reëel risico´ loopt. • 92% van de risicomeisjes 4-19 jaar ´geen risico op dit moment´, bij 7% ´twijfelachtig risico´ en bij 1% ´reëel risico´ loopt. Het uitvoeren van het JGZ-standpunt Preventie van VGV duurt als de conclusie is • ‘geen risico op dit moment’ gemiddeld 25 minuten • ‘twijfelachtig risico op dit moment’ gemiddeld 2 uur en 25 minuten inclusief vervolgacties • ‘reëel risico op dit moment’ gemiddeld 4 uur en 25 minuten inclusief vervolgacties.

c. 45

Aandachtsfunctionaris preventie VGV

Preventie van VGV vraagt voortdurende aandacht binnen de organisatie vergelijkbaar met kindermishandeling. Er is in het geval van VGV echter niet alleen sprake van gevoelige situaties, de geringe frequentie in het grootste deel van Nederland kan de aandacht en de expertise gemakkelijk


minder doen worden. De taak van onder de aandacht houden kan goed belegd worden bij de aandachtsfunctionaris Kindermishandeling.

5

10

15

20

Taken van de aandachtsfunctionaris VGV zijn: a. kennis/ scholing medewerkers JGZ b. protocol regelmatig evalueren c. ketenafspraken en contact met contactpersonen ketenpartners warm houden d. verslaglegging e. casuïstiekbespreking medewerkers f. contact management/ leidinggevenden intern g. indien nodig andere beroepsgroepen erbij betrekken h. maken en implementeren van een regionale sociale kaart.

d.

Het is belangrijk om alle ketenbetrokkenen zoals zelforganisaties; JGZ 0-4; JGZ 4-19; AMK, politie, RvdK, gynaecoloog, verloskundige, huisarts regelmatig bij elkaar te brengen om de lijnen helder te krijgen en te houden. Dit kan bijvoorbeeld door het proces in casussen te bespreken. Het initiatief kan een taak van de aandachtsfunctionaris VGV zijn.

e. 25

35

Scholing en training

Ervaring met gesprekstechnieken is erg belangrijk. Respondenten in de review van het gespreksprotocol meisjesbesnijdenis die door Pharos is gedaan, geven aan dat veel aandacht voor motiverende gesprekstechnieken nodig is. Voor nieuwe medewerkers is het goed om VGV preventie standpunt in het inwerkprogramma op te nemen.

g. 40

Regionale sociale kaart

Preventie van VGV kan alleen succesvol zijn als alle betrokkenen met elkaar samenwerken en goed van elkaar weten welke boodschap een ieder uitdraagt en welke activiteiten worden ondernomen. Een actuele sociale kaart van het werkgebied is hierbij een belangrijk hulpmiddel.

f. 30

Overleg in de regio

Risicotaxatie, registratie, BDS JGZ en DD JGZ

Preventie van VGV bij een individueel kind kan zelden met volledige zekerheid in één enkele activiteit afgerond worden. Meestal zijn hier verschillende gesprekken en contactmomenten die zich in de tijd uitstrekken voor nodig. Opname in BDS JGZ en een DD JGZ dat de risicotaxatie en registratie ondersteunt, zijn van essentieel belang.


Bijlagen 5

10

15

20

25

a.

Lijst met afkortingen en definities

AJN Actiz AMK BDS JGZ BTP JGZ BW DD JGZ IRVK JGZ GGD Nederland GGD NL/PGA KNMG NVDA NVK OM RAC RvK Standpunt

30

35

VGV V&VN WBP Wet BIG WGBO WvSr

Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Koepelorganisatie van Thuiszorgorganisaties in Nederland Advies en Meldpunt Kindermishandeling Basis data set Jeugdgezondheidszorg Basis Taken Pakket Jeugdgezondheidszorg Burgerlijk Wetboek Digitale Dossier Jeugdgezondheidszorg Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind Jeugdgezondheidszorg Koepelorganisatie van GGD/en in Nederland Preventieve Gezondheidszorg Asielzoekers, afdeling GGD Nederland Koninklijke Maatschappij voor de Geneeskunde Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Openbaar Ministerie Richtlijn Advies Commissie Raad voor de Kinderbescherming,

Een standpunt is een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg, berustend op een inventarisatie van wat op dit moment de gangbare praktijk is en met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig handelen. Vrouwelijke Genitale Verminking Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Wet Bescherming Persoonsgegevens Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Wetboek van Strafrecht


b. 5

10

15

Overzicht werkgroepleden, geraadpleegde organisaties en personen

Werkgroepleden • H. Sachse en A. Nielen namens AJN • J. Sietsma en H. Duys namens de fractie Jeugd van V&VN • H. van Baggem en Y. van Straten namens NVDA • A. Nielen en P. van Velsen namens de VGV-pilots • S. Neppelenbroek namens GGD Nederland • J. de Vries namens Actiz • K. Slinger namens GGD NL/PGA. Geraadpleegde organisaties en personen

Verloskundigen Gynaecologen FSAN Inspectie Pilotsteden

M. Aitink I. Aalhuizen C. Vos Z. Naleie F. van Leerdam G. van Driesten T. Hummeling E. Ndiaga S. den Dulk J. Jansen

M. Ekkelboom M. Overmars

Adviescommissie handelingsprotocol VNG

A. Derksen W. Hoddenbagh


KNOV KNOV Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) FSAN IGZ GGD Ned trekker Utrecht trekker Eindhoven trekker Rotterdam trekker Den Haag trekker Amsterdam trekker Tilburg Branche commissie Bureaus Jeugdzorg van de MO-groep Jeugdzorg beleidsmedewerker

c.

5

10

15

20

25

30

35

40

Referenties 1. Assembly of the Union of African States. Protocol to the African Charter on human and peoples' rights on the rights of women in Africa. Union of African States, Maputo, 11 july 2003 2. Burik A.E. van, A.M. Persoon Opbrengsten pilotprojecten VGV . Eindrapport procesevaluatie preventieprojecten VGV. Van Montfoort . Woerden, juli 2009 3. Dunnink T., W. Lijs. Rapport Activiteiten BTP JGZ per Contactmoment. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid, Bilthoven 2008 4. Eerdenburg-Keuning I.A. van. Gespreksprotocol meisjebesnijdenis. AJN, Lisse 2005 5. IGZ. Brochure over hoe te handelen bij vermoedens van VGV. Den Haag 2008 6. KNMG. Artsen en kindermishandeling. Meldcode en stappenplan. KNMG, Utrecht 2008 7. Koert, J. van, R. Rottier, M. Bosch - van Toor “Samen voor één doel: het voorkomen van besnijdenis van dat kleine meisje”. Drie jaar pilots VGV (vrouwelijke genitale verminking) en nu? Evaluatie met een handreiking voor beleidsmakers. B&A Consulting, Den Haag 2008 8. Korfker D., M. Snijder, S. Detmar. Retrospectief onderzoek naar de prevalentie van Vrouwenbesnijdenis of (VGV) Vrouwelijke Genitale Verminking in de verloskundigenpraktijk in 2008. TNO: Leiden 2009 9. Kwaak, v.d. A. e.a. Strategieën ter voorkoming van besnijdenis bij meisjes, inventarisatie en aanbevelingen. Amsterdam Vrije Universiteit medisch Centrum 2003 10. Pharos. Ketenaanpak Handelen bij Vermoeden van dreigende of uitgevoerde VGV bij minderjarigen. Pharos, Utrecht 2009 11. Pharos. Concept-Modelprotocol medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking (VGV). Pharos, Utrecht 2009 12. Raad voor de volksgezondheid Bestrijding vrouwelijke genitale verminking, beleidsadvies van de speciale commissie van de RVZ. Zoetermeer maart 2005 13. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. Richtlijn Overdracht Verloskundigen, Kraamzorg, JGZ. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. Bilthoven 2009 14. Stouwe R. van der Standpunt Vrouwelijke genitale verminking. KNOV, Utrecht 2007 15. Surie R. P. Boeles “Bescherming bij vrouwelijke genitale verminking”. RU Leiden, Leiden 2004 16. Werkgroep NVK-AJN. SAMENWERKEN EN AFSTEMMEN. Samenwerking van kinderafdelingen van ziekenhuizen en jeugdgezondheidszorg van thuiszorginstellingen. Aanbevelingen en aandachtspunten bij het opstellen van een protocol over de overdracht vangegevens van kinderen met een gezondheidsrisico. Rapport van de werkgroep van de NVK en AJN ‘Overdracht en samenwerking bij pre - en dysmatuur geboren kinderen en andere kinderen met een gezondheidsrisico’. Lisse, 2009 17. World Health Organization, Department of Gender and Women's Health. Female genital mutilation: a handbook for frontline workers. WHO, Geneva 2000

Websites: www.meisjesbesnijdenis.nl www.kinderrechten.nl www.kindermishandeling.nl www.kindermishandeling.info

45


d.

Typen Vrouwelijke Genitale Verminking

5


e.

Aandachtspunten VGV in de verschillende contactmomenten

Een aantal specifieke aandachtspunten wordt per contactmoment beschreven.

5

1. Eerste huisbezoek/intakehuisbezoek (na de perinatale screening) Algemene doelen 10

Dit huisbezoek heeft diverse doelen zoals kennismaken, uitleg geven over de JGZ, het JGZ-team, privacy, klachten, nagaan hoe het met moeder en kind gaat, een risico inventarisatie maken en de zorgbehoefte inschatten.

Voorbereiding op het huisbezoek 15

Kondig bij het maken van de afspraak voor dit gesprek aan dat je over persoonlijke zaken vragen zal gaan stellen en zeg dat je graag ongestoord wilt praten zonder visite erbij. Geef aan dat jij dat prettiger vindt, ook als ouders zeggen er geen problemen mee te hebben. Benadruk dat het gesprek de basis is voor vervolggesprekken.

20

Moment om VGV aan de orde te stellen De vraag over besnijdenis kan goed ingepast worden als onderdeel van de vragen over de zwangerschap en bevalling. De directe relatie met kindermishandeling vermijd je om zo het gesprek open te houden.

25

2. Eerste bezoek Consultatiebureau Algemene doelen Tijdens dit bezoek ligt de nadruk op medische anamnese en onderzoek.

30 Moment om VGV aan de orde te stellen Aansluiten op bespreking van de punten die vanuit het huisbezoek zijn overgedragen.

VGV bespreken 35

De verpleegkundige heeft van het huisbezoek een notatie over dit onderwerp gemaakt in het dossier waarop kan worden teruggekomen. In dit consult zal waarschijnlijk slechts in een enkel geval al duidelijk worden hoe ouder(s) tegenover besnijdenis van hun dochter staan.

40

3. Contactmoment rond 18 maanden Algemene doelen 45

Het contactmoment rond 18 maanden is, afhankelijk van de regio, een contactmoment bij de arts of de verpleegkundige. De algemene doelen kunnen daardoor verschillen.

Moment om VGV aan de orde te stellen 50

55

Bij dit consult zijn verschillende productgroepen van het BTP aan de orde waarbij kan worden aangesloten voor de risicotaxatie VGV. In de regio’s waar bij dit consult een vragenlijst voor ouders wordt gebruikt met daarin vragen over het kind, over de ouders en over de omgeving kan daarbij worden aangesloten. De vragen kunnen passen binnen de volgende onderdelen: • Opvoeden, communicatie met de partner, gebeurtenissen (ruzie binnen het gezin) • Vragen over de omgeving (andere belangrijke personen voor de opvang en/of opvoeding van het kind)


•

5

Aan het einde van het bespreken van de vragenlijst kan het een goed moment zijn om nog in te gaan op VGV. Je hebt dan alle andere belangrijke dingen besproken.

Een folder in eigen taal kan hier een plaats krijgen. Je geeft de folder gericht mee om de informatie die al besproken is te herhalen. Thuis kan worden doorgelezen wat er is besproken. Ook al kan moeder of vader niet lezen dan kan de folder gebruikt worden om samen met partner of vertrouwenspersoon te lezen en te bespreken. Daarnaast kun je je als gesprekspartner aanbieden en de mogelijkheden aangeven die er voor de ouder(s) zijn om voorlichting te krijgen via eigen taal- en cultuurgroepen. Je kunt de ouder(s) over de drempel helpen.

10 De folder kan in de volgende contacten opnieuw worden meegegeven met aanpassing van de mogelijkheden binnen de sociale kaart op dat moment.

15

4. Contactmoment drie jaar en negen maanden op het CB Moment om VGV aan de orde te stellen

20

De overdracht naar de JGZ 4-19 jaar komt ter sprake. In de samenvatting aan de ouders kan duidelijk worden aangegeven dat VGV besproken is en het standpunt van de ouders ten aanzien van dit onderwerp.

VGV en Overdracht bespreken Geef een samenvatting van hetgeen besproken is met betrekking tot VGV. Controleer bij de ouders dat wat er in de samenvatting is opgenomen klopt.

25 “Mondeling” overdragen aan het JGZ-schoolteam bij een meisje waar de kans op besnijdenis wordt vermoed.

30

35

5. Preventief Gezondheidsonderzoek (PGO) groep 2 Het PGO groep 2 is niet altijd het eerste contact met de GGD. Het kan zijn dat er een eerste kort contact is met de doktersassistente voor bijvoorbeeld visus- of gehooronderzoek. Een gesprek over de overdracht vanuit het consultatiebureau komt hierbij niet aan de orde. In een aantal gevallen zijn JGZ 0-4 en JGZ 4-19 onderdeel van één organisatie. Daar waar op dit moment met risicogroepen en -factoren wordt gewerkt om leerlingen te selecteren voor “volledig” onderzoek, is het feit dat de risico inventarisatie VGV opnieuw moet worden bezien, een reden voor het oproepen van het meisje met de ouder(s).

40 Moment om VGV aan de orde te stellen

45

Het bespreken van de overdracht vanuit JGZ 0-4 is een neutrale manier om het onderwerp VGV op te pakken, als dit direct in het eerste contact met volledig onderzoek na de overdracht wordt gedaan. Laat je het onderwerp liggen, dan is het veel moeilijker op te pakken en kunnen ouders zich sneller en makkelijker verdacht voelen.

Nabespreking op school 50

Bij een meisje uit de risicogroep kan in de nabespreking met de leerkracht aandacht besteed worden aan signalen die wijzen op een ophanden zijnde besnijdenis of een vermoeden dat een meisje toch is besneden. Deze voorlichting kan met een folder “Signaalwijzer VGV” worden ondersteund. De leerkracht moet daarin direct kunnen vinden met wie en hoe zij/hij contact op moet nemen wanneer er signalen zijn die mogelijk wijzen op VGV.


6. Preventief Gezondheidsonderzoek PGO groep 6/7

5

Daar waar op dit moment met risicogroepen en -factoren gewerkt wordt om leerlingen voor “volledig” onderzoek te selecteren, is het feit dat de risico inventarisatie VGV opnieuw moet worden bezien een reden voor het oproepen van het meisje met de ouder(s).

Moment om VGV aan de orde te stellen De vragen kunnen aansluiten bij de vragen over menstruatie en seksuele ontwikkeling die in de vragenlijsten voorkomen en/of bij informatie uit eerdere contacten.

10 VGV bespreken Het gaat om een gesprek met ouder en meisje.

15

20

25

30

Vragen naar klachten wanneer meisje is besneden: • Heb je klachten? Welke klachten heb je? • Waar komen de klachten vandaan? • Hoelang duurt het plassen? (Vraag niet of het plassen normaal gaat, want voor een besneden meisje of vrouw is het normaal dat plassen lang duurt) Is snel plassen ook mogelijk? • Heb je het gevoel dat er urine achterblijft, zodat je weer moet plassen voordat je het toilet verlaat? • Verlies je urine als je hard moet lopen? Na de menarche: • Hoeveel dagen heb je bloedverlies? • Heb je het gevoel dat het bloed goed wegvloeit? • Hoe lang heb je pijn, bijv. dagen, uren? • Waar heb je baat bij om deze periode door te komen?

Nabespreking Bij een meisje uit de risicogroep kan in de nabespreking met de leerkracht zoals bij groep 2 aandacht besteed worden aan signalen die wijzen op een ophanden zijnde besnijdenis of een vermoeden dat een meisje toch is besneden.

35

7. Contactmoment Voortgezet onderwijs (meestal klas 2)

40

Daar waar op dit moment met risicogroepen en -factoren gewerkt wordt om leerlingen voor “volledig” onderzoek op te roepen, is het feit dat de risico inventarisatie VGV opnieuw moet worden bezien een reden voor het oproepen van het meisje. Bij voorkeur met ouder(s).


Het gesprek vindt in het algemeen plaats met het meisje alleen. Het is wenselijk dat de ouder erbij aanwezig is, als VGV besproken wordt. De vragen kunnen aansluiten bij de vragen over menstruatie en seksuele ontwikkeling die in de vragenlijsten voorkomen en/of bij informatie uit eerdere contacten met de ouders.

Mogelijke vragen over VGV Indien ouders aanwezig zijn kunnen vragen die vermeld staan bij PGO groep 6/7 gebruikt worden.

50 Meisje wil niet besneden worden maar is bang dat het toch gaat gebeuren. Geef handvatten mee, zoals telefoonnummer kindertelefoon, AMK zodat ze in staat is om zelf iets te doen. Kan ze bij decaan of mentor terecht? Zijn er anderen die haar kunnen steunen en die ze vertrouwt?

55 Moet de ouder(s) geïnformeerd worden over het besprokene? De belangen van het kind staan altijd centraal. Tot 12 jaar altijd met ouder(s) bespreken en dus bij reëel risico aanmelding AMK noemen.


Tussen 12 en 16 jaar in overleg met het meisje. Meisjes ouder dan 16 jaar zijn autonoom.

Nabespreking 5

Bij een meisje uit de risicogroep kan in de nabespreking, meestal met de leerlingencoördinator, aandacht besteed worden aan signalen die wijzen op een ophanden zijnde besnijdenis of een vermoeden dat een meisje toch is besneden. Bespreken kan alleen met toestemming van het meisje.

8. Preventief Gezondheidsonderzoek PGO Instroom meisjes 10

Een onderzoek met risico inventarisatie van nieuw ingestroomde leerlingen zonder gegevens is onderdeel van het aanbod van thuiszorginstellingen en GGD-en. Een deel van de nieuw ingestroomde leerlingen hebben een eerste contactmoment binnen de Preventieve Gezondheidszorg voor Asielzoekers (PGA) waarna overdracht plaatsvindt. Een meisje afkomstig uit een land van herkomst waar VGV wordt gepraktiseerd moet voor PGO worden opgeroepen. Bij voorkeur met de ouder(s).

15 Als het moment van uitvragen VGV bij de intake van een asielzoekermeisje niet heeft plaats gevonden moet dit gebeuren bij een ander contactmoment (PGO) gebeuren. Bij andere nieuwkomers/ nieuwe instromers gebeurt dit op dezelfde manier.

20 Voor meisjes in de leeftijd van 0 tot en met 10 jaar zie onder contactmomenten op 0/4, PGO groep 2 en 6/7. In de leeftijd van het voortgezet onderwijs zie onder contactmoment voortgezet onderwijs. Er is een grote kans dat het meisje al besneden is, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn.

25

30

Doel als het meisje besneden is Het doel als het meisje besneden is: • het tijdig onderkennen van klachten die met besnijdenis samenhangen; • het bieden van goede hulpverlening c.q verwijzing voor meisjes die vragen c.q klachten hebben t.g.v. een ondergane besnijdenis; • het bespreekbaar maken van VGV om een bijdrage te leveren aan het toekomstig voorkomen van besnijdenis (zij zijn de toekomstige moeders die besnijdenis kunnen voorkomen!).


Een goede ingang is bij vragen naar menstruatie(klachten) en de urinelozing.


f.

Begeleidend schrijven bij Vrijwillige verklaring tegen VGV van de dochter Den Haag, datum

5

10

Meisjesbesnijdenis strafbaar en schadelijk Meisjesbesnijdenis of vrouwelijke genitale verminking (VGV) is een ernstige fysieke vorm van schending van de rechten van het kind én van vrouwen (artikel 24 lid 3 van het VN-verdrag inzake de rechten van het kind en artikel 2 en 5 van VN-vrouwenverdrag). Het is een zware, ingrijpende en onomkeerbare vorm van kindermishandeling. Om deze vorm van kindermishandeling en verminking te bestrijden zet Nederland zich in te voorkomen dat meisjes (uit risicogroepen) worden besneden. In Nederland zijn alle vormen van meisjesbesnijdenis verboden. Het gaat om ernstige, onherstelbare vormen van lichamelijk letsel, met grote kans op lichamelijke en psychische klachten voor het meisje.

15 Meisjesbesnijdenis is in Nederland strafbaar als vorm van mishandeling (art. 300-304 van het Wetboek van Strafrecht).

20

25

Er staat een maximale gevangenisstraf van 12 jaar op. Als een meisjesbesnijdenis door een ouder zelf wordt uitgevoerd op zijn eigen dochter, of een kind over wie hij het gezag uitoefent of wie hij verzorgt of opvoedt als behorend tot zijn gezin, kan de straf met een derde worden verhoogd (art. 304 sub 1 van het Wetboek van Strafrecht). Ook in het geval dat de ouders opdracht geven voor een besnijdenis, hiervoor betalen, middelen leveren waarmee de besnijdenis wordt uitgevoerd of meehelpen tijdens de besnijdenis, zijn zij strafbaar. Deze handelingen worden volgens de Nederlandse strafwet beschouwd als mededaderschap, uitlokking dan wel medeplichtigheid (art. 47 en 48 van het Wetboek van Strafrecht).

30

Bovendien kan iemand die een meisje heeft (laten) besnijden in het buitenland of daarbij heeft geholpen, in Nederland vervolgd worden als hij of zij de Nederlandse nationaliteit heeft of in Nederland een vaste woon- of verblijfsplaats heeft.

35

Ik wil u er op wijzen dat meisjesbesnijdenis diverse onomkeerbare, ingrijpende en langdurige consequenties en gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. Het kan onder andere leiden tot ernstige pijn en shock, hevige bloeding, infecties, besmetting met bijvoorbeeld HIV, tetanus of hepatitis, blijvend ongemak bij plassen en menstruatie, pijn en ongemak tijdens het vrijen, complicaties tijdens een bevalling, gevaar voor het ongeboren kind en moeder, onvruchtbaarheid en de dood.

40

45

50

55

Niet alleen de Nederlandse overheid probeert VGV te voorkomen. Ook zelforganisaties leveren een waardevolle bijdrage, onder andere via voorlichting aan de risicogroepen en door het onderwerp bespreekbaar te maken. De afwijzing van VGV door de gemeenschap zelf is van het grootste belang bij de uitbanning van deze praktijk. Ook in de landen waar vrouwelijke genitale verminking wordt uitgevoerd, zijn er mensen en organisaties actief om het gebruik te bestrijden, vaak gesteund door de overheid of internationale organisaties. Nederland ondersteunt de verklaring ‘Eliminating Female Genital Mutilation’ van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). In deze verklaring geeft de WHO aan dat VGV op vele manieren schadelijk is voor meisjes en vrouwen. Ook worden in de verklaring regeringen, internationale en nationale organisaties, de civil society en gemeenschappen opgeroepen om specifieke en concrete acties te ontwikkelen, versterken en ondersteunen gericht op het stoppen van VGV. De verklaring is mede-ondertekend door vele organisaties zoals UNICEF, UNDP en UNHCR. Hoogachtend, de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Minister van Justitie, FSAN VON GGD NL V&VN KNOV MOgroep KNMG AJN NVOG ActiZ Pharos


g.

5

Verklaring tegen meisjesbesnijdenis

Ik, (naam), verklaar dat mijn dochter, (naam meisje), niet is besneden.

Ik, (naam), verklaar dat ik mijn dochter, (naam meisje), niet zal (laten) besnijden.

10 Ik heb de brief ‘Meisjesbesnijdenis strafbaar en schadelijk’ gelezen en begrepen. Ik verklaar dat ik de brief en deze verklaring meeneem tijdens familiebezoek in het buitenland.

15

Ik weet dat meisjesbesnijdenis of vrouwelijke genitale verminking in Nederland strafbaar is als ernstige vorm van mishandeling (art. 300-304 van het Wetboek van Strafrecht). Het is in Nederland ook strafbaar als de besnijdenis in het buitenland plaatsvindt. Er staat een gevangenisstraf op van maximaal 12 jaar. Als ik zelf de besnijdenis uitvoer kan de straf met een derde worden verhoogd (art. 304 sub 1 van het Wetboek van Strafrecht).

20

Ook als ik opdracht geef voor de besnijdenis, er voor betaal, middelen lever om de besnijdenis uit te voeren, of op enige andere wijze daarbij help ben ik strafbaar. Deze handelingen worden volgens de Nederlandse wet beschouwd als mededaderschap, uitlokking dan wel medeplichtigheid (art. 47 en 48 van het Wetboek van Strafrecht).

25

Ik ben op de hoogte van de negatieve gevolgen van meisjesbesnijdenis. Het brengt blijvende schade toe aan de geestelijke en lichamelijke gezondheid en is een ernstige schending van de rechten van meisjes. Plaats, datum,

30

Naam

35


Conceptstandpunt Preventie van vrouwelijke genitale verminking

Recommend Documents