GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PENGUMUMAN
Nomor : 810/191/BKD/2013
TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG TAHUN 2013 Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 2013 berdasarkan ketetapan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/213.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 30 Agustus 2013 perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah untuk Pelamar Umum Tahun 2013 dan Keputusan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor : 188.44/811/BKD/2013 tanggal 12 September 2013 tentang Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNS) Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2013, Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung membuka pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN PELAMAR A. Persyaratan Umum : 1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat pelamaran. Usia pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah yang digunakan sebagai dasar untuk pelamaran; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 5. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 6. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan dibuktikan surat pernyataan; 7. Berkelakuan baik; 8. Sehat jasmani dan rohani; 9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 10. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun terhitung mulai tanggal sebagai CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp 6.000,sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini. B. Persyaratan Khusus : B.1. Persyaratan Khusus Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis 1. Memenuhi persyaratan kualifikasi (jenjang dan jurusan) yang sesuai dengan kebutuhan; 2. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang program studinya telah mendapatkan ijin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI dan bukan merupakan ijazah sementara; 3. Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Rincian Formasi CPNS Daerah Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang telah ditetapkan oleh Gubernur Kepulauan Bangka Belitung sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman;
4. Nilai rata-rata Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/ Sekolah Menengah Kejuruan minimal 6,50 (enam koma lima nol). B.2. Persyaratan Pelatih Olahraga Bagi Pelatih Olahraga, selain memenuhi persyaratan umum juga harus memenuhi persyaratan khusus sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pemuda dan Olahraga RI Nomor 0275 Tahun 2010 sebagai berikut : 1. Memiliki prestasi nyata dengan medali, yang dibuktikan dengan piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi cabang olahraga yang berwenang baik di tingkat Nasional maupun Internasional, pada : a. Asian Games, Olimpiade/Para Olimpic, atau Kejuaraan Asia/Dunia Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Internasional cabang olahraga, minimal Juara III/Medali Perunggu; b. Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, atau Kejuaraan Regional/ASEAN Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Regional cabang olahraga, minimal Juara II/Medali Perak;atau c. Pekan Olahraga Nasional (PON)/Pekan Olahraga Cacat Nasional (PORCANAS), atau Kejuaraan Nasional Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh induk organisasi cabang olahraga, sebagai Juara I/Medali Emas; 2. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan, dibuktikan dengan surat pernyataan dari yang bersangkutan.
II. KETENTUAN PENDAFTARAN 1. Pelamar
diwajibkan
mengisi Formulir Data Pelamar yang diisi secara online di situs : cpnsd.babelprov.go.id mulai tanggal 14 s.d. 28 September 2013 dengan teliti oleh Calon Pelamar sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, kemudian dicetak (print) sendiri oleh calon pelamar menggunakan kertas F4, dan waktu pendaftaran online sebagai berikut : a. Pukul 00.00 WIB s.d. 16.00 WIB b. Pukul 18.00 WIB s.d. 00.00 WIB
2. Lamaran dikirim melalui PT. Pos dengan Kilat Khusus (tercatat) mulai tanggal 16 s.d. 28 September 2013 stempel pos dan bagi pelamar yang mengirim lamaran sebelum dan sesudah tanggal ditetapkan tidak akan diproses. 3. Surat Lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar dengan menggunakan kertas HVS Folio yang dibubuhi materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) menggunakan huruf kapital/balok dengan mencantumkan : - Nama lengkap semua gelar pendidikan dituliskan dibelakang nama; - Jenis kelamin; - Tempat/Tanggal lahir; - Pendidikan Terakhir; - Alamat jelas : Jalan, Dusun/Kampung, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi; - Nomor telepon rumah dan HP bila ada telepon yang mudah dihubungi; - Kode Jabatan. Surat Lamaran dilampiri dengan : a. Pas photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 6 lembar dan dibaliknya ditulis nama dan alamat pelamar; b. Fotocopy ijazah yang dipersyaratkan, yang telah dilegalisir dengan ketentuan ijazah yang dikeluarkan oleh : 1. Universitas/Institut fotocopy ijazah dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik. 2. Sekolah Tinggi fotocopy ijazah dilegalisir oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik. 3. Akademi dan Politeknik fotocopy ijazah dilegalisir oleh Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik. 4. PT. Agama Islam fotocopy ijazah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. 5. PTS Agama Hindu/Budha/Kristen/Katholik fotocopy ijazah dilegalisir oleh Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/Kakandep Agama Kabupaten/ Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan. 6. Sekolah/ Akademi/ PT Kedinasan fotocopy ijazah dilegalisir oleh Kepala Sekolah/ Ketua/ Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten.
c. Asli Surat Keterangan pencari kerja/AK1 kartu kuning dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; d. Surat Pernyataan dan Formulir Data Pelamar yang diisi secara online dan dicetak (print) sendiri oleh calon pelamar menggunakan kertas F4. e. Menyertakan amplop balasan yang berukuran 23 x 11 cm berperangko kilat khusus / lainnya yang ditetapkan oleh PT. POS Indonesia dengan layanan perlakuan khusus, dengan menuliskan nama dan alamat surat menyurat pelamar serta nomor telepon yang dapat dihubungi Contoh penulisan terlampir, bagi yang tidak menyertakan amplop balasan dan alamat yang jelas tidak akan dibalas. 4. Berkas lamaran dimasukan ke dalam Map sesuai dengan warna Jenis formasi dan dimasukkan ke dalam amplop coklat ukuran 35 x 24,5 cm, ditujukan kepada : PO. BOX 33101 CPNS 2013 Pada ujung kiri atas amplop lamaran ditulis “Nomor Registrasi; Perihal : Lamaran CPNSD, Jenis Formasi, Nama Jabatan, Kode Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Kode Tingkat Pendidikan”. Contoh penulisan terlampir, Warna Map berdasarkan Kelompok Pendidikan : - Strata Dua ( S-2) = Biru - Strata Satu (D.IV/S-1) = Hijau - Diploma Tiga (D-III) = Merah - SMA / SMK = Kuning 5. Lamaran yang masuk melalui pos akan diberikan balasan surat dengan ketentuan: - Bagi surat lamaran yang Memenuhi Syarat (MS) diberikan jawaban berupa kartu peserta ujian. - Bagi surat lamaran yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) diberikan jawaban berupa surat TMS beserta alasannya.
III. PELAKSANAAN SELEKSI 1. Tahapan seleksi dengan sistem gugur, bagi pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi akan mengikuti seleksi berupa Test Kompetensi Dasar dengan materi Test Wawasan Kebangsaan, Test Intelegensi Umum dan Test Karakteristik Pribadi, yang rencananya akan dilaksanakan pada tanggal 3 Nopember 2013 dengan waktu dan tempat pelaksanaan ujian tertera dalam kartu peserta ujian. 2. Perlengkapan ujian yang harus dibawa pada waktu ujian diantaranya sebagai berikut : a. Kartu Peserta/Tanda Peserta; d. Alas untuk menulis; b. Pensil 2 B asli; e. Rautan; c. Karet Penghapus; f. Pulpen atau Ballpoin. 3. Keputusan kelulusan Test Kompetensi Dasar akan diumumkan lebih lanjut, keputusan tersebut bersifat mengikat dan tidak dapat diganggu gugat. Pengumuman dapat dilihat di : - Kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung - Koran Harian Daerah di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. - Website : www.bkd.babelprov.go.id atau www.babelprov.go.id IV.
KETENTUAN LAIN-LAIN 1. 2. 3. 4.
Berkas lamaran yang sudah dikirim menjadi milik panitia dan tidak dikembalikan. Pelamar yang tidak memenuhi syarat tidak akan diikutsertakan dalam test. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Bagi pelamar yang memberikan keterangan palsu akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 5. Agar para pelamar jangan percaya pada pihak-pihak yang menjanjikan kelulusan. Pangkalpinang, 13 September 2013 Plt. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG WAKIL GUBERNUR ttd. H. RUSTAM EFFENDI
LAMPIRAN II PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191/BKD/2013 TANGGAL : 13 September 2013
ALOKASI CPNS UNTUK TENAGA KESEHATAN/MEDIS JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2), STRATA SATU (S-1) DIPLOMA EMPAT (D-IV) DAN DIPLOMA TIGA (D-III)
NO
JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN
1
2
1 2 3
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Kesehatan Anak Dokter Spesialis Bedah
KODE ALOKASI JABATAN FORMASI
KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN
KODE PENDIDIKAN
KODE TINGKAT PENDIDIKAN
5
6
7
7181031
3
7199524
3
3
4
3004010
2
3004005
2
3004011
1
Dokter Spesialis Bedah
7199917
3
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Kesehatan Anak
4
Dokter Spesialis Kandungan
3004025
1
Dokter Spesialis Kandungan
7199526
3
5
Dokter Spesialis Anestesiologi
3031050
1
Dokter Spesialis Anestesiologi
7199324
3
6
Dokter Spesialis Radiologi
3004020
1
Dokter Spesialis Radiologi
7199381
3
3004023
2
7181010
3
3004016
2
7199326
3
3004002
2
7199845
3
3012001
6
D-IV/S-1
Profesi Ilmu Keperawatan
5190120
3
3012003
46
D-III
Keperawatan
4411050
2
7 8 9 10
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Dokter Spesialis Penyakit Syaraf Dokter Gigi Perawat
Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Dokter Spesialis Penyakit Syaraf Dokter Gigi
11
Bidan
3003001
4
D-III
Kebidanan
4411200
2
12
Perawat Gigi
3012002
3
D-III
Keperawatan Gigi
4411051
2
13
Perawat Anastesi
3024003
4
D-III
Keperawatan Anastesi
4470027
2
14
Radiografer
3016001
3
D-III
Radiologi
4411086
2
15
Perekam Medis
3013001
10
4411092
2
3022001
3
5191191
3
3022006
4
D-III
Analis Kesehatan
4411011
2
16
Analis Kesehatan
Rekam Medik dan Infokes Keperawatan / D-IV/S-1 SKM D-III
17
Terapis Wicara
3021001
2
D-III
Terapi Wicara
4411041
2
18
Nutrisionis
3009002
8
D-III
Gizi Klinis
4470160
2
19
Fisioterapis
3007002
3
D-III
Fisioterapi
4609080
2
20
Psikolog Klinis
4150003
2
S-2
7199925
3
21
Sanitarian
3018002
3
D-III
4411091
2
22
Apoteker
3002001
2
5107222
3
23
Asisten Apoteker
3002002
5
4431000
2
JUMLAH
122
Profesi Psikologi Klinis Kesehatan Lingkungan
Apoteker D-III
Farmasi
ALOKASI CPNS UNTUK TENAGA TEKNIS JENJANG PENDIDIKAN STRATA SATU (S-1), DIPLOMA EMPAT (DIV), DIPLOMA TIGA (DIII) DAN SLTA SEDERAJAT
KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN
KODE PENDIDIKAN
KODE TINGKAT PENDIDI KAN
5
6
7
Ilmu Keolahragaan
5110973
3
NO
JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN
1
2
3
4
1
Pelaksana Pembinaan Peningkatan Prestasi Olah Raga
4196336
1
S-1
2
Arsiparis
4008001
7
D-III
Kearsipan
4460010
2
2
D-III
Tata Boga
4404023
2
3
Penata Boga
4066238 2
SMK
Tata Boga
3171050
2
Teknik Elektro Medik/Atem
4470154
2
KODE ALOKASI JABATAN FORMASI
4
Instalatir Pemeliharaan Sarana & Prasarana
4196337
2
D-III
5
Pengendali Mutu Kesehatan
4196338
1
S-1
Manajemen Pelayanan Kesehatan
5191193
3
6
Medik Veteriner
3008001
2
S-1
Dokter Hewan
5190127
3
3008002
2
D-III
Kesehatan Hewan
4415312
2
4196348
1
S-1
Peternakan
5106400
3
D-III
Administrasi
4413000
D-III
Administrasi Perkantoran
4413040
7 8
9
Paramedik Veteriner Pengelola Data Potensi SDA dan Teknologi Peternakan
Pengadministrasi Umum
4077196
12
D-III
10
Analis Potensi Kehutanan
4006189
2
Manajemen Administrasi
2
4401059
D-III
Teknologi Hasil Hutan
4416117
D-III
Budidaya Hutan
4415130
D-III
Konservasi Sumber Daya Hutan
4470155
2
11
Mediator Hubungan Industrial
4193202
1
S-1
Hukum
5123000
3
12
Pengantar Kerja
4084001
1
S-1
Manajemen Sumberdaya Manusia
5101316
3
13
Pengawas Ketenagakerjaan
4087015
1
S-1
Hukum
5123000
3
S-1
Teknik Lingkungan
5109785
S-1
Biologi
5159000
S-1
Kimia
5107211
Teknik Lingkungan
4417020
4091001 14
15
Pengendali Dampak Lingkungan Pengawas Lingkungan
1
4087021
2
D-III
3
2
NO
JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN
1
2
KODE ALOKASI JABATAN FORMASI 3
KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN
KODE PENDIDIKAN
KODE TINGKAT PENDIDI KAN
5
6
7
4
S-1 S-1 D-IV 16
17 18
Pekerja Sosial
Verifikator Keuangan Penata Laporan Keuangan
4046003
2
Ilmu Sosiatri Kesejahteraan Sosial Kesejahteraan Sosial
5145004 5146000 5003000
S-1
Rehabilitasi Sosial
5130034
D-IV
Rehabilitasi Sosial
5009030
D-IV
Pekerjaan Sosial
5001300
D-IV
Pengembangan Sosial Masyarakat
5009040
4173007
2
D-III
Akuntansi
4401044
2
4066107
2
S-1
Akuntansi
5101201
3
Hukum
5123000
3
Perpustakaan
4416100
2
19
Analis Hukum
4006165
3
S-1
20
Pustakawan
4153001
3
D-III
1
S-1
Psikologi
6060000
S-1
Ilmu Sosiatri
5145004
21
Pekerja Sosial
4046003
1
S-1 D-IV
22
23
Pelatih Olahraga Atletik
Teknisi Mesin
4196335
4169055 4147032
24
25
26
27
Pranata Komputer
Analis Pengembangan Ekonomi Desa/Kelurahan
Peneliti
Instruktur
3
4147007
4196339
4072001
4026001
Kesejahteraan Sosial Kesejahteraan Sosial
5146000
3
5003000
SLTA/Sederajat+ Piagam/Sertifikat Tingkat Nasional/Regional/ Internasional
3004015
2
1
SLTA
2
S-1
Teknik Mesin
5110112
3
2
D-III
Teknik Mesin
4417015
2
1
S-1
Teknik Informatika
5109793
3
D-III
Manajemen Informatika
4450021
D-III
Teknik Informatika
4417093
3 3
S-1
1
S-1
1
S-1
1
S-1
1
S-1
1
D-IV/S1
1
D-III
1
D-III
Ekonomi Manajemen Teknologi Industri Pertanian Manajemen Sumberdaya Perairan Teknik Pertambangan Teknik Lingkungan Manajemen Pariwisata Kepariwisataan/ Pariwisata Teknik Elektronika
5101300 5106117
2
3
5101329 5109788
3
5109785 5101314 4404033
2
4609109
2
NO
JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN
1
2
28
Analis Tata Praja
29
Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan
30
31
Pengolah Data Bahan Tata Ruang dan Tata Guna Bangunan Pengawas Teknik Pengairan
KODE ALOKASI JABATAN FORMASI 3
4
4194068
1
4087185
1
KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN
KODE PENDIDIKAN
KODE TINGKAT PENDIDI KAN
5
6
7
S-1
Ilmu Pemerintahan
5144001
3
D-IV
Perancangan Jalan dan Jembatan
5010007
3
S-1
Teknik Sipil
5109100
3
4196340
1
S-1
Planologi
5191078
3
4087176
1
S-1
Teknik Sipil
5109100
3
1
S-1
Kimia
5107211
3
2
D-III
Kimia
4609108
2
32
Analis Kimia
4006143
33
Desainer Kemasan Produk Industri
4196350
1
S-1
Desain Grafis
5119030
3
34
Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan
4132004
2
S-1
Teknik Industri
5109791
3
35
Pengadministrasi Perijinan
4196558
1
D-III
Administrasi Niaga
4413101
2
4006173
2
S-1
Hubungan Internasional
5190229
3
4196351
1
S-1
Antropologi Sosial
5120632
3
D-III
Kepariwisataan/ Pariwisata
4404033
2
S-1
Hukum
5123000
S-1
Administrasi Negara
5126013
D-III
Logistik
4470156
S-1
Ekonomi
5101117
S-1
Akuntansi
5101201
36
37
Analis Kerjasama Luar Negeri dan Antar Lembaga Pengelola Urusan Kerjasama Pengembangan Seni dan Budaya
38
Pengelola Urusan Pengembangan Pasar Pariwisata
4196352
1
39
Verifikator Bidang Perizinan
4196353
1
40
Penganalisa Kebutuhan Barang
4196354
1
41
Analis Perencanaan dan Pelaksanaan Anggaran
4196560
42
Analis Berita
4006012
2
S-1
Ilmu Komunikasi
5153000
3
43
Jurnalis
4030001
1
D-III
Ilmu Komunikasi Periklanan
4470157
2
2
95
3
2
3
LAMPIRAN II PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191 /BKD/2013 TANGGAL : 13 September 2013
CONTOH SURAT LAMARAN PANGKALPINANG, SEPTEMBER 2013 KEPADA YTH. GUBERNUR KEP. BANGKA BELITUNG DI PANGKALPINANG
KODE JABATAN :
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA : JENIS KELAMIN : TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PENDIDIKAN / JURUSAN : ALAMAT : NO. TELP. RUMAH / HP : DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT : 1. FOTO COPY IJAZAH/STTB TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG. 2. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING/AK-1 ) YANG MASIH BERLAKU DARI DINAS TENAGA KERJA. 3. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR. 4. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp 6.000,- YANG SUDAH DIISI.**) 5. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN PENGALAMAN KERJA (BILA ADA). 6. FOTO COPY PIAGAM/SERTIFIKAT ATAS PRESTASINYA YANG DIKELUARKAN OLEH LEMBAGA/INDUK ORGANISASI OLAHRAGA YANG BERWENANG YANG TELAH DILEGALISIR.*) 7. FOTO COPY SERTIFIKAT/PIAGAM/SURAT KETERANGAN DARI INDUK ORGANISASI CABANG OLAHRAGA ATAU LEMBAGA YANG MEMBIDANGI KEOLAHRAGAAN YANG TELAH DILEGALISIR.*) 8. FORMULIR DATA PELAMAR.**) DEMIKIAN PERMOHONAN TERIMA KASIH.
INI
DISAMPAIKAN,
ATAS
PERHATIANNYA
SAYA
UCAPKAN
HORMAT SAYA, MATERAI RP 6.000,- TANDA TANGAN
( NAMA LENGKAP)
Catatan : *) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet **) Formulir dapat diunduh di situs : cpnsd.babelprov.go.id
LAMPIRAN III PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191 /BKD/2013 TANGGAL : 13 September 2013
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri; 3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; 4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta; 5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; 6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 7) Bebas Narkoba
dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat
Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang; 8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; 9) Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan;*) 10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………, …………………. Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,………………………………......
Catatan : *) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet
LAMPIRAN IV PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191/BKD/2013 TANGGAL : 13 September 2013
A. Contoh Penulisan Amplop Lamaran : amplop coklat ukuran 35 x 24,5 cm (Muka Depan)
CPNS - 1 Nomor Registrasi : ............... Perihal Jenis Formasi Nama Jabatan
: Lamaran CPNSD : Tenaga Teknis : Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Kode Jabatan : 4132004 Kualifikasi Pendidikan : S1 Teknik Industri Kode Tingkat Pendidikan : 4
Kepada : PO BOX 33101 CPNS 2013
Pengirim : Nama : ACHMAD AFANDI, SE. Alamat : Jl. Merpati No. 00 Rt.00 Rw.00 Air Itam Pangkalpinang - 33101 No. Telp : 081271441XXX
B. Contoh Penulisan amplop balasan : Penulisan Amplop Balasan Muka Depan (amplop kecil tertutup ukuran 23 x 11 cm, yang dimasukkan keamplop lamaran) Pengirim : PO BOX 33101 CPNS 2013
PERANGKO
Kepada : ACHMAD AFANDI, SE. Jl. Merpati No. 00 Rt.00 Rw.00 Air Itam Pangkalpinang-33102 No Telp : 081271441XXX
CPNS - 2
LAMPIRAN V PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191/BKD/2013 TANGGAL : 13 September 2013
No. Registrasi : ..................
FORMULIR DATA PELAMAR DATA DIRI Nama Lengkap
: .........................................................................................................
No. KTP
: .........................................................................................................
Tempat Lahir
: .........................................................................................................
Tanggal Lahir
: Tgl
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
Agama
: .........................................................................................................
Alamat Sesuai KTP
: .........................................................................................................
Bln
Thn
Kota / Prov. ................................................ Kode Pos ............... Alamat Surat Menyurat
: ......................................................................................................... Kota / Prov. ................................................ Kode Pos ...............
Nomor Telp.
: ........................................................................................................
Nomor Hp.
: .........................................................................................................
Alamat E-Mail
: .........................................................................................................
DATA LAMARAN Nama Jabatan Yang Dilamar : ......................................................................................................... Kode Jabatan
: .........................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan
: .........................................................................................................
Kode Tingkat Pendidikan
: .........................................................................................................
Nama Sekolah / PT
: ........................................................................................................
Tahun Lulus
: ........................................................................................................
Nilai rata-rata ijazah / IPK
: ........................................................................................................
No. Ijazah
: ........................................................................................................
No. Kartu Kuning
: ........................................................................................................
Tanggal Kartu Kuning
: Tgl
Bln
Thn
Instansi yang mengeluarkan : ........................................................................................................ Dengan ini Saya Menyatakan bahwa data yang saya isi adalah BENAR dan saya bersedia menerima sanksi apabila melanggar pernyataan ini.
Pangkalpinang, September 2013 Pelamar
(..................................................)
