GUBERNUR BALI
PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 17 TAHUN 2008 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR BALI NOMOR 19 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH PROPINSI BALI NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR BALI,
Menimbang
: a.
bahwa Keputusan Gubernur Bali Nomor 19 Tahun 2003 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan sehingga perlu diadakan perubahan;
b. bahwa Surat Ketua Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Bali Nomor 188.34/DPRD tanggal 22 April 2008 perihal Rekomendasi; c. bahwa berdasarkan petimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Perubahan Atas Keputusan Gubernur Bali Nomor 19 Tahun 2003 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1649); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); 3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
-2-
4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 6. Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Propinsi Bali Tahun 2003 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Propinsi Bali Nomor 4); 7. Keputusan Gubernur Bali Nomor 19 Tahun 2003 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 4 Tahun 2003 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Provinsi Bali Tahun 2003 Nomor 20);
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN GUBERNUR TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR BALI NOMOR 19 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH PROPINSI BALI NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
Pasal I Beberapa ketentuan dalam Keputusan Gubernur Bali Nomor 19 Tahun 2003 tenang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Propinsi Bali Nomor 4 Tahun 2003 tentang Reribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Propinsi Bali Tahun 2003 Nomor 20) diubah sehingga dibaca sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.
-3-
Pasal II Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Bali.
Ditetapkan di Denpasar pada tanggal 22 Mei 2008 GUBERNUR BALI,
DEWA BERATHA
Diundangkan di Denpasar pada tanggal 22 Mei 2008 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BALI,
I NYOMAN YASA
BERITA DAERAH PROVINSI BALI TAHUN 2008 NOMOR 17.
LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR BALI TANGGAL 22 MEI 2008 NOMOR 17 TAHUN 2008 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN GUBERNUR BALI NOMOR 19 TAHUN 2003 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH PROPINSI BALI NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I.
BADAN PELAYANAN KHUSUS RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI A. RAWAT JALAN Bagi Pasien rawat jalan tarif pemeriksaan diagnostik dan tindakan medik dikenakan biaya sesuai tarif kelas II. B. RAWAT INAP.
NO
KELAS JASA SARANA
1 2 3 4 5
III II I Utama Pasien Asing
12.500 40.000 60.000 100.000 175.000
TARIF (Rp) JASA PELAYANAN VISIT ASUHAN KEPERAWATAN 7.500 5.000 20.000 10.000 25.000 15.000 35.000 15.000 70.000 30.000
JUMLAH
25.000 70.000 100.000 150.00 275.000
C. TINDAKAN / PEMERIKSAAN TINDAKAN JIWA N O.
JENIS TINDAKAN PEMERIKSAAN / TINDAKAN JIWA 1 Terapi supportif - Kelas III - Kelas II - Kalas I - Kelas Utama - Pasien Asing 2. Terapi Psikoanalier - Kelas III - Kelas II - Kalas I -Kelas Utama -Pasien Asing 3. Rehab Jiwa a. Seleksi - Kelas III - Kelas II - Kalas I - Kelas Utama b OT/Terapi kerja - Kelas III - Kelas II
JASA SARANA
TARIF (Rp) JASA PELAYANAN
JUMLAH
3.500 10.000 12.500 15.000 30.000 . 3.500 15.000 17.500 22.500 25.000
3.500 10.000 12.500 15.000 30.000
7.000 20.000 25.000 30.000 60.000
3.500 15.000 17.500 22.500 25.000
7.000 30.000 35.000 45.000 50.000
6.000 8.000 12.500 13.000
4.000 7.000 7.500 12.000
10.000 15.000 20.000 25.000
2.000 2.500
1.000 1.500
3.000 4.000
c
d.
e
F
g
- Kalas I - Kelas Utama Terapi Kelompok - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama Terapi Rohani - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama Terapi Gerak Permainan Dan Seni - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - Terapi Rekreasi - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama Terapi Evaluasi - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama
TERAPI ELEKTRO CONVULSI (ECT) a. ECT KONVENSIONAL - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD b. ECT BERMONITOR - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD -Pasien Asing
4
5. a.
PEMERIKSAAN PENUNJANG KHUSUS JIWA : Pemeriksaan Psikometri : Sederhana : - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD Sedang : - Kelas III - Kelas II - Kelas I
3.000 4.000
2.000 2.500
5.000 6.500
3.000 4.500 6.000 10.000
2.000 3.000 4.000 5.000
5.000 7.500 10.000 15.000
2.000 2.500 4.500 8.000
1.000 2.000 3.000 4.500
3.000 4.500 7.500 12.500
2.000 2.500 4.000 5.500
1.000 2.000 3.000 3.000
3.000 4.500 7.000 8.500
10.000 12.500 15.000 20.000
5.000 7.500 10.000 12.500
15.000 20.000 25.000 32.500
4.500 6.000 8.000 12.500
2.500 4.000 4.500 7.500
7.000 10.000 12.500 20.000
10.000 14.000 17.500 20.500 14.000
5.000 8.000 12.500 14.500 8.500
15.000 22.000 30.000 35.000 22.500
22.000 37.500 52.500 67.500 37.500 100.000
13.000 17.500 22.500 27.500 17.500 50.000
35.000 55.000 75.000 95.000 55.000 150.000
9.000 12.500 13.000 17.500 12.500
6.000 7.500 9.500 7.500 7.500
15.500 16.000 25.000
9.500 19.000 20.000
15.000 20.000 22.500 25.000 20.000 . 25.000 35.000 45.000
- Kelas Utama - IRD Canggih : - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD - Pasien Asing
No 6. a.
b.
c.
d.
e
f
JENIS TINDAKAN PEMERIKSAAN/ TINDAKAN JIWA PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK : Brain Atlas (Brain mapping): - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD - Pasien Asing PEMERIKSAAN STRESS ANALISA - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kalas Utama - IRD - Pasien Asing PHYSIOTERAPI: Pemeriksaan sederhana : - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD Pemeriksaan sedang : - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas utama - IRD Pemeriksaan Canggih - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD - Pasien Asing PEMERIKSAAN EKG DENGAN ANALISA - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD - Pasien Asing
32.500 16.000
.22.500 19.000
55.000 35.000
75.000 80.000 95.000 110.000 80.000 140.000
50.000 70.000 80.000 100.000 70.000 110.000
125.000 150.000 175.000 210.000 150.000 250.000
JASA SARANA
TARIF (Rp) JASA PELAYANAN
JUMLAH
60.000 87.500 100.000 115.000 87.500 120.000
30.000 42.500 55.000 65.000 42.500 80.000
90.000 130.000 155.000 180.000 130.000 200.000
20.000 30.000 35.000 45.000 30.000 90.000
15.000 20.000 25.000 30.000 20.000 60.000
35.000 50.000 60.000 75.000 50.000 150.000
8.500 15.000 14.000 20.000 15.000
4.000 5.000 8.500 10.000 5.000
25.000 27.500 32.000 40.000 27.500 . 30.000 32.000 43.000 45.000 32.000 90.000
5.000 7.500 10.000 14.000 7.500 6.000 8.000 10.000 15.000 8.000 30.000
12.500 20.000 22.500 30.000 20.000 . 30.000 35.000 42.000 54.000 35.000 . 36.000 40.000 53.000 60.000 40.000 120.000
10.000 15.500 25.000 35.000 15.500 70.000
5.000 9.500 15.000 20.000 9.500 40.000
15.000 25.000 40.000 55.000 25.000 110.000
g.
PEMERIKSAAN RONTGEN (RADIO DIAGNOSTIK) A- Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama -IRD -Pasien Asing B-Rotgen Gigi 7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM a. Pemeriksaan Darah Lengkap - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD -Pasien Asing b. Pemeriksaan Urine Lengkap - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD -Pasien Asing c. Pemeriksaan Facces - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD -Pasien Asing d. Pemeriksaan Kimia Klinik - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD -Pasien Asing e Pemeriksaan Lab Golongan Darah, Darah Malaria - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD - Pasien Asing f. Pemeriksaan Laboratorium Drug Test (dgn 3 stik) - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama - IRD -Pasien Asing g. Gigi dan Mulut : 1) Scalling - Kelas III
17.000 27.500 35.000 50.000 27.500 75.000 17.000
8.000 12.500 15.000 25.000 12.500 30.000 8.000
25.000 40.000 50.000 75.000 40.000 105.000 25.000
10.000 21.500 27.500 35.000 21.500 70.000
2.500 8.500 10.000 15.000 8.500 30.000
12.500 30.000 37.500 50.000 30.000 100.000
7.000 9.000 10.000 12.500 9.000 25.000
9.000 12.000 15.000 20.000 12.000 40.000
3.000 4.000 4.500 7.000 4.000 14.000
2.000 3.000 5.000 7.500 3.000 15.000 . 1.000 2.000 3.000 5.000 2.000 10.000
7.000 9.000 10.000 12.500 9.000 25.000
2.000 3.000 5.000 7.500 3.000 15.000
9.000 12.000 15.000 20.000 12.000 40.000
3.000 4.000 4.500 7.000 4.000 14.000
1.000 2.000 3.000 5.000 2.000 10.000
4.000 6.000 7.500 12.000 6.000 24.000
22.500 35.000 45.000 65.000 35.000 75.000
7.500 10.000 15.000 20.000 10.000 25.000
7.500
2.500
30.000 45.000 60.000 85.000 45.000 100.000 . . 10.000
4.000 6.000 7.500 12.000 6.000 24.000
i 1). -
- Kelas II - Kelas I - Kelas Utama -Pasien Asing Exo/ Pencabutan Gigi Exo Ringan - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama -Pasien Asing Exo Berat - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama -Pasien Asing Penambalan Gigi Penambalan gigi ( tindakan sedang) - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama -Pasien Asing Penambalan gigi ( canggih) - Kelas III - Kelas II - Kelas I - Kelas Utama -Pasien Asing CEK UP KESEHATAN JIWA Kunjungan Tanpa Surat Pengantar Kunjungan Poliklinik Tindakan/ wawancara Psikiater Psikotest
2). -
Kunjungan dengan surat Pengantar Kunjungan poliklinik Tindakan /wawancara Psikiater Psikotest
j.
SURAT KETERANGAN Surat keterangan sehat
2)
2).
3).
4).
1) 2). Surat keterangan sehat jiwa untuk calon legislatif, executif, hakim dll (F) 3). Surat keterangan Narkoba 4). Medical Report (dalam bahasa asing)
9.000 15.000 20.000 35.000
6.000 10.000 15.000 25.000
15.000 25.000 35.000 60.000
7.500 15.000 30.000 50.000 75.000 . 10.000 17.500 37.500 57.500 95.000
2.500 5.000 10.000 20.000 25.000
10.000 20.000 40.000 70.000 100.000
5.000 7.500 12.500 17.500 35.000
15.000 25.000 50.000 75.000 130.000
7.000 12.500 35.000 50.000 100.000 . 15.000 40.000 45.000 60.000 120.000
3.000 7.500 10.000 20.000 40.000
10.000 20.000 45.000 70.000 140.000
5.000 10.000 25.000 30.000 60.000
20.000 50.000 70.000 90.000 180.000
2.500 10.000 18.000 .
2.500 10.000 17.000
5.000 20.000 35.000
2.500 17.500 87.500
2.500 12.500 47.500
5.000 30.000 135.000
5.000
4.000
9.000
12.000
12.000
24.000
7.000 60.000
7.000 39.000
14.000 99.000
D. Di luar biaya tindakan dan pemeriksaan medik JENIS TINDAKAN No PEMERIKSAAN/ TINDAKAN JIWA 1. PERAWATAN JENAZAH a. WNI b. WNA
TARIF(Rp) JASA PELAYANAN
JASA SARANA 40.000 85.000
JUMLAH
30.000 45.000
70.000 130.000
Penggunaan ambulance dihitung 4.00/km minimal Rp. 40.000
II. BADAN PELAYANAN KHUSUS RUMAH SAKIT INDERA MASYARAKAT PROVINSI BALI A. RAWAT JALAN T A R I F (Rp) N O
JENIS KUNJUNGAN
JS SAR
JS PEL
KARCIS
JML
1 kunjungan klinik
4.500
4.500
1.000
10.000
2 gawat darurat
9.500
9.500
1.000
20.000
3 surat keterangan sehat indera
7.000
7.000
1.000
15.000
B. RAWAT INAP No .
KLS
TARIF JASA ( Rp. ) SARANA PELAYANAN
Jml
1
III
12.500
12.500
25.000
2
II
35.000
35.000
70.000
3
I
50.000
50.000
100.000
4
utama
75.000
75.000
150.000
C. TINDAKAN / PEMERIKSAAN NO
JENIS PELAYANAN
1. TINDAKAN MEDIK a. sederhana ( kecil ) -I - II - III
Sarana
5.000 10.000 20.000
JASA ( baru ) Pelayanan
5.000 10.000 20.000
Jumlah
10.000 20.000 40.000
b. c. d. -
sedang
I II III besar I II III Canggih I II III TINDAKAN MEDIK 2. OPERATIF a. sederhana ( kecil )
25.000 37.500 50.000
25.000 37.500 50.000
50.000 75.000 100.000
75.000 100.000 150.000
75.000 100.000 150.000
150.000 200.000 300.000
200.000 250.000 300.000
200.000 250.000 300.000
400.000 500.000 600.000
750.000
750.000
1.500.000
b.
sedang
1.000.000
1.000.000
2.000.000
c.
besar
1.250.000
1.250.000
2.500.000
d.
Canggih
1.500.000
1.500.000
3.000.000
2.000.000
2.000.000
4.000.000
5.000 10.000
5.000 10.000
10.000 20.000
15.000 20.000
15.000 20.000
30.000 40.000
25.000 50.000
25.000 50.000
50.000 100.000
100.000 150.000
100.000 150.000
200.000 300.000
e. 3. a. b. c. d. -
Khusus TINDAKAN PENUNJANG MEDIK sederhana ( kecil ) I II sedang I II besar I II Canggih I II
III. UPTD BALAI LABORATORIUM KESEHATAN PROVINSI BALI NO Jenis pemeriksaan A Pemeriksan Patologi Pemeriksaam Hematologi Katagori Sederhana 1 Hitung jumlah - Trombosit - Eosinopil - Retikulosit 2 Hitung jenis 3 LED 4 MCV ( Perhitungan ) 5 MCH ( Perhitungan )
Jasa sarana
4.275 4.275 4.275 5.430 3.225 1.925 1.925
T A R F (Rp) Jasa Pelayanaan
1.725 1.725 1.725 2.170 1.275 775 775
Jumlah
6.000 6.000 6.000 7.600 4.500 2.700 2.700
6 7 8 9 10 11 12 13
1 2
1 2 3
MCHC ( Perhitungan ) Hematokrit Serie Anemia ( 6 Parameter ) Rumpie Laade Test Waktu Pendarahan Waktu Pembekuan Cloth Lysis Time Waktu Retraksi Bekuan Katagori Sedang Kadar hemoglobin Darah Lengkap ( Sel Counter ) 10 Parameter Katagori Canggih LE Cell Hapusan Darah Darah Lengkap (Cell Dyne 1700) 18 Parameter
Pemeriksaan Sperma Analisa Katagori Sederhana 1. Spema Analisa Pemeriksaan Urinalisa Katagori Sederhana 1 Fisik Urine - Volume, Bau, Warna & Kekeruhan - PH - Darah Samar - Ovale Fat Bodies - Sedimen
1.925 2.865 11.750 3.570 3.570 3.570 3.570 3.570
775 1135 4.720 1.430 1.430 1.430 1.430 1.430
2.700 4.000 16.470 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000
3.925 21.450
1.575 8.550
5.500 30.000
11.250 11.250 26.775
4.500 4.500 10.725
15.750 15.750 37.500
21.350
8.650
30.000
1.925 3.570 3.570 3.570 3.570
775 1.430 1.430 1.430 1.430
2.700 5.000 5.000 5.000 5.000
1 2 3 4 5
Katagori Sedang Glukose ( Carik Celup ) Protein ( Carik Celup ) Billirubin ( Carik Celup ) Urobillin ( Carik Celup ) Urine Lengkap ( 10 Parameter )
3.925 3.925 3.925 3.925 12.150
1.575 1.575 1.575 1.575 4.850
5.500 5.500 5.500 5.500 17.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pemeriksan Kimia Klinik Katagori Sedang Albumin Protein Total Globulin Uric Acid Bilirubin Direct Bilirubin Total Urium Creatinin Glukosa Sewaktu Glukosa Puasa Glukosa /2 Jam PP Colesterol HDL Colesteriol LDL Colesterol Alkali Phospatase
8.250 8.925 8.925 13.250 11.800 11.800 11.800 11.800 9.025 9.025 9.025 9.025 10.625 14.150 14.150
3.300 3.575 3.575 5.300 4.700 4.700 4.700 4.700 3.625 3.625 3.625 4.250 5.650 5.650 5.650
11.550 12.500 12.500 18.550 16.500 16.500 16.500 16.500 12.650 12.650 12.650 13.275 16.275 19.800 19.800
B
16 17 18 19 20 21 22
14.150 13.000 13.000 16.100 33.775 23.550 12.425
5.650 5.200 5.200 6.400 7.075 9.450 4.975
19.800 18.200 18.200 22.500 40.850 33.000 17.400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Katagori Sederhana Bau Rasa Ammonia Warna Zat Terapung DHL Konduktiviti Kejernihan Kekeruhan Lapisan Minyak Zat Terendap Kesadahan Salinitas CO2 Agresif PH Kebasaan COD Sisa klor Chlorida Oksigen terabsorbsi Oksigen terlarut (DO ) KMn O4
2.520 2.520 2.520 4.680 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 3.600 12.600 4.680 3.960 3.600 3.600 3.600
980 980 980 1.820 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 1.400 4.900 1.820 1.540 1.400 1.400 1.400
3.500 3.500 3.500 6.500 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000 17.500 6.500 5.500 5.000 5.000 5.000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Katagori Sedang Debu Kebisingan TSS TDS Amonia Besi Fluorida BOD 5 ( Tetrimetri ) BOD 5 ( Elektrometri ) NO3 NO2 Sianida Sulfat H2S Detergen Penol Cholin Esterase Minyak Lemak Karbamat-BPMC Karbamat propoksur Karbamat Carbofur Deazinon
17.875 17.875 17.875 12.600 12.600 12.600 12.600 12.600 12.600 17.875 17.875 12.600 12.600 17.875 12.640 12.600 21.425 17.640 27.720 27.720 27.720 27.720
7.125 7.125 7.125 4.900 4.900 4.900 4.900 4.900 4.900 1.650 1.650 4.900 4.900 7.125 6.800 4.900 8.575 6.860 10.780 10.780 10.780 10.780
25.000 25.000 25.000 17.500 17.500 17.500 17.500 17.500 17.500 19.525 19.525 17.500 17.500 25.000 24.500 17.500 30.000 24.500 38.500 38.500 38.500 38.500
C
GOT GPT Trigliserida Gama GT Creatin / Creatinin Clearence Creatin Urine Pemeriksan Kimia Air, Toxikologi, dan Kimia Lingkungan
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
Diklopos Fenitrotion Fention Fentoat Karbofenation Clorfirefos Malation Aldrin Lindan Dieldrin Endrin DDT Endosulfan Chlordan Toxafen Asam Bongkrek Toxoflafin Sulfida Fosfat
27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 27.720 39.275 39.275 39.275 12.600 12.600
10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 10.780 15.725 15.725 15.725 4.900 4.900
38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 38.500 55.000 55.000 55.000 17.500 17.500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Katagori Canggih Arsen Aluminium Antimon/Sb Barium Besi Kadmium Kromium Mangan Natrium Kalium Nikel Perak Emas Raksa Selenium Seng Tembaga Timah putih/Sn Timbal/Pb Boron/B TOC Kobalt Karbamat Aldikarb Carbamat-BPMC Carbamat Propuksur Carbamat Carbofuron Deazinon Diklopos Fenitrotion Fention Fentoat Karbofenation Clorfirefos Malation Aldrin Lindan Dieldrin
20.880 17.280 17.280 17.280 15.120 16.560 19.440 15.120 12.680 13.680 16.560 20.880 20.880 35.280 18.000 15.120 15.120 16.560 16.560 22.320 14.400 16.560 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 82.150
8.120 6.720 6.720 6.720 5.880 6.440 7.560 5.880 5.320 5.320 6.440 8.120 8.120 13.720 7.000 5.880 5.880 6.440 6.440 8.680 5.600 6.440 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 32.850
29.000 24.000 24.000 24.000 21.000 23.000 27.000 21.000 19.000 19.000 23.000 29.000 29.000 49.000 25.000 21.000 21.000 23.000 23.000 31.000 20.000 23.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 115.000
38 39 40 41 42 43
Endrin DDT Endosulfan Chlordan Toxafen Merkuri / Air Raksa
82.150 82.150 82.150 82.150 82.150 36.000
32.850 32.850 32.850 32.850 32.850 14.000
115.000 115.000 115.000 115.000 115.000 50.000
14.400 14.400 14.400 14.400 14.400 14.400
5.600 5.600 5.600 5.600 5.600 5.600
20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000
208.080 212.400 246.960 144.720 30.960 90.720 90.480 277.200 15.120
80.920 82.600 96.040 56.28012.04035.280 37.520 107.800 5.880
289.000 295.000 343.000 201.000 43.000 126.000 134.000 385.000 21.000
25.500 14.775 26.850 18.978
10.200 5.725 10.650 7.522
35.700 20.500 37.500 26.500
11.514 11.514 22.500 52.707
4.486 4.486 9.000 21.093
16.000 16.000 31.500 73.800
64.375 111.800 79.700 89.390 80.810 34.950 16.810 57.200 40.070 45.700 45.700 46.080 45.700 90.000 90.000 90.000 90.000
25.625 44.700 31.900 35.610 32.190 13.800 6.690 22.800 15.930 18.300 18.300 17.920 18.300 35.000 35.000 35.000 35.000
90.000 156.500 111.600 125.000 113.000 48.750 23.500 80.000 56.000 64.000 64.000 64.000 64.000 125.000 125.000 125.000 125.000
D Pemeriksaan Kimia Obat dan Kosmetika
1 2 3 4 5 6
Katagori Sedang Morfin Cocain Tetra Hydrokanabinol Amphetamin Bensodiazepin Barbiturat
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pemeriksaan Paket Air Minum 22 pr. Air bersih 22 pr. Air Limbah 24 pr. Air Sungai 18 pr. Air kolam Renang 6 pr. Air bersih 10 pr. Air limbah 8 pr. Pestisida Cholinestrase
E Pemeriksaan Immunologi Katagori Sederhana 1 Anti Streptolisin O ( Asto ) 2 Beta HCG ( Tes kehamilan ) 3 C Reaktif protein ( CRP ) 4 Rhematoid Factor ( RF ) Katagori Sedang 1 TPHA 2 VDRL 3 WIDAL 4 Analisa batu Dengue Blood ( DHF/ Ig.G + 5 Ig.M ) 6 HB Core ( Corzym ) 7 Gono zyme 8 Anti HCV ( Elisa. ) 9 Clamidiazyme 10 HBS Ag ( Elisa ) 11 HBS Ag ( RPHA Cell ) 12 Anti HBS ( Elisa ) 13 Anti HBS ( PHA Cell ) 14 Anti HAV ( Elisa ) 15 HIV 16 Anti HCV ( Rapid test. ) 17 Anti HAV ( Elisa ) 18 Clamydia Elisa IgG/ IgM 19 Candida Elisa IgG/ IgM 20 Herpes.S. Elisa IgG/ IgM 21 Rubella Elisa IgG/ IgM
22 23 24 25 F
Toxoplasma Elisa IgG/ IgM Cytomegalo.V. Elisa IgG/ IgM T3/T4 Elisa TPHA ( Kuantitatif )
90.000 90.000 90.000 23.040
35.000 35.000 35.000 8.960
125.000 125.000 125.000 32.000
5.750 5.750 5.750
2.250 2.250 2.250
8.000 8.000 8.000
5.750 5.750 5.750 5.750 5.750 5.750 5.750
2.250 2.250 2.250 2.250 2.250 2.250 2.250
8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000 8.000
15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 30.000
6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 12.000
21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 42.000
15.000 30.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 30.000 30.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 33.750 52.500 33.750 45.000 45.000 63.000 30.000 30.000
6.000 12.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 12.000 12.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 6.000 13.500 21.000 13.500 18.000 18.000 12.000 12.000 12.000
21.000 42.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 42.000 42.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 21.000 47.250 73.500 47.250 63.000 63.000 75.000 42.000 42.000
Pemeriksaan Mikrobiologi Pemeriksaan Bakteriologi dan Parasitologi Katagori Sederhana 1 Gram Preparat 2 Corynebacterium diptheriae 3 Mycobacterium lepra/MH Mycobacterium Tuberculose 4 (BTA/TBC) 5 Amueba SP ( Faeces ) 5 Cacing /Telor Cacing ( Faeces ) 6 Mikrofilaria 7 Trichomonas Sp 8 Jamur Preparat/superficial 9 Malaria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Katagori Sedang Angka kuman ( Coloni Count/TPC ) Aeromonas Sp Bacillus Sp. Bacillus Cereus Bordetella pertusis Tes Kepekaan Terhadap Obat ( Sensitivity test ) Citrobacter Sp. Clostridium Sp. Coliporm tinja Coliporm Total Colynebacterium diptheriae Enterobacter Sp. Enrerococcus Sp. Escherechia Coli Kledsiella Sp. Mycobacterium TBC Neisseria Sp. Proteus Sp Psedumonas Sp. Salmonella Sp. Sigella Sp. Staphylococcus Sp. Streptococcus Sp. Vibrio Sp. Bateriologi Air ( Paket ) Pemeriksaan makanan ( Paket ) Rectal Swab ( Paket ) Pemeriksaan Usap Alat Pemeriksan Nosokomial Seterilisasi ruangan Candida Sp. Jamur Subkutan
33 Tes Sterilitas 34 Cacing/Telor Cacing ( Tanah ) 35 Darah Samar
30.000 15.000 18.000
12.000 6.000 7.000
42.000 21.000 25.000
Katagori Canggih Tes Resistensi M.tbc terhadap obat
56.700
22.050
78.750
IV
UPTD BPOTKOM
NO Jenis pemeriksaan Jasa sarana Pelayanan Pengobatan Tradisional 1. Pelayanan Sehat Pakai Air a. Katagori ringan - manycure - Padycure - Facial - Bali Body masage
T A R I F (Rp) Jasa Pelayanaan
Jumlah
A.
5.000 5.000 10.000 15.000
10.000 10.000 10.000 10.000
15.000 15.000 20.000 25.000
10.000 10.000
15.000 15.000
25.000 25.000
15.00
15.000
30.000
20.000 20.000
10.000 10.000
30.000 30.000
20.000
15.000
35.000
3. Akupresure dan Pijat Refleksi a. ringan b. sedang
5.000 10.000
10.000 20.000
15.000 30.000
4. pelayanan Supranatural a. Konsultasi b. Pengobatan * ) Karcis
5.000 15.000 500
10.000 10.000 -
15.000 25.000 500
5.000
10.000
15.000
15.000 10.000
15.000 10.000
30.000 20.000
b.
Kategori sedang - Bali Body masage + steam - Bali Body masage + scrub - Bali Body masage + steam and scrub
2. Pelayanan Akupuntur a. Kategori ringan - Akupuntur estetika - Akupuntur kebugaran b. Kategori sedang - Akupuntur teraphy
B. Pelayanan Kesehatan Olah Raga 1. Konsultasi 2. Pemeriksaan Medik a. Pengukuran vital sign b. Pemeriksaan EKG
3. Pengukuran Kesegaran Jasmani a. Daya tahan kardiovaskuler b. Daya tahan otot c. Kekuatan otot d. Kelenturan e. Komposisi tubuh
20.000 -
10.000 -
30.000 -
4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium sederhana * ) Karcis
15.000 500
10.000 -
25.000 500
GUBERNUR BALI,
DEWA BERATHA
LAMPIRAN TINDAKAN INDERA MENCAKUP I .TINDAKAN MEDIK A.
Tindakan Indera Penglihatan / Mata 1 Tindakan sederhana a. Sederhana I b. Sederhana II - aff hecting - irigasi - Epilasi c Sederhana III - benda asing - injeksi sub conjungtiva - scraping cornea 2 Tindakan sedang a. Sedang I Sedang b. II c Sedang III - lithiasis - injeksi intra vitrial - hordeolum - kalazion - granuloma 3 Tindakan Besar a. Besar I b. Besar II - robekan palpebra ringan - robekan konjungtiva ringan c Besar III - kista - pterigium - parasentese - intubasi duktus lakrimalis - xanthelasma - eksterpasi/biopsi tumor - robekan palpebra luas 4 Canggih a. Canggih I b. Canggih II c Canggih III - irigasi catarak skunder
B
Tindakan Indera Pendengaran / THT 1 Tindakan sederhana a. Sederhana I b. Sederhana II c Sederhana III - biopsi - insisi abses liang telinga - ekstraksi benda asing - tindik telinga - irigasi serumen - parasentesis/myringotomy 2 Tindakan sedang a. Sedang I Sedang b. II c Sedang III - ekstraksi benda asing tenggorokan - biopsi tenggorokan - insisi abses peritonsiler 3 Tindakan Besar a. Besar I b. Besar II - plastik lobulus - efusi perikondrial - insisi abses mastoid - ekstraksi polip telinga - ekstraksi polip tenggorokan c Besar III - antrostomi sinus maksilaris - ekstraksi polip lokal - etmoidektomi imtranasal lokal - reseksi septum - tonsilektomi lokal anaestesi - eksplorasi nasofaring
C.
Tindakan Indera Peraba / Kulit dan Kelamin 1 Tindakan sederhana a. Sederhana I - kompres/ganti perban - hecting (kosmetik) jahitan ke II - injeksi IM - fisioterapi umum tindakan III : IR - fisioterapi umum tindakan II : VS - fisioterapi kusta tindakan II b. Sederhana II
- ganti tampon - hecting (kosmetik) jahitan ke I - aff hecting < 5 jahitan - tindakan I : two, latihan fisik, ES c Sederhana III - aff hecting > 5 jahitan - injeksi kena cort / ID - botox per unit 2 Tindakan sedang a. Sedang I - elektrocouter minimal non wajah - comedo extraksi minimal Sedang b. II c Sedang III - injeksi vitamin C - elektrocouter minimal wajah - Facial whitening - mikrodermabrasi wajah - masker 3 Tindakan Besar a. Besar I - insisi - chimical pilling - elektrocouter non wajah - elektrocouter wajah - biopsi non wajah - biopsi wajah b. Besar II - mesotherapi - UVA / UVB kecil < 5 menit c Besar III - UVA / UVB > 5 menit - 10 menit 4 Tindakan Canggih a. Canggih I - UVA / UVB > 10 menit b. Canggih II - aptos per benang - filler oquamid ( 1 mm ) - filler restiline ( 1 mm ) c Canggih III - sirkum sisi tanpa / dengan penyulit I ITINDAKAN MEDIK OPERATIF A Indera Penglihatan / Mata 1 Tindakan sederhana - trabekulektomi - iridektomi - secondary implant - enteropion/tarsotomi - robekan kornea sklera - robekan konjungtiva luas - YAG LASER
- eviserasi/enukleasi - simble pharektomi - reposisi iris + ripair operasi - exterpasi pteridium + graf 2 Tindakan sedang - sics - argon laser 3 Tindakan besar - sics dengan GA - PHACO - eviscrasi OFG - ptosis - strabismus - skleral buckling 4 Tindakan khusus - triple procedure - vitrektomi - excentrasi bulbi B
Tindakan Indera Pendengaran / THT 1 Tindakan sederhana - tonsilektomi general anaestesi - esofagoskopi general anaestesi - tracheostomi - Timpanoplasti lokal anastesi 2 Tindakan besar - mastoidektomi - parotidektomi - Timpano plasti General Anastesi - Decomptusi dengan General anastesi - fronto etmoidektomi extranasal - caldwell luc - rekontsruksi hidung - rinoplasti - maksilektomi - FESS dengan General Anastesi - paltoplasti - bronkoskopi - angiofibroma nasofaring - laringektomi - tonsilo adenoektomi - Bedah laring mikroskopik
I I ITindakan Penunjang Medik A Indera Penglihatan / Mata 1 Sederhana - funduskopi direct - tonometri - keratometri - auto refrakometri 2 Sedang - refraksi - streak retinoskopi
- tonometri aplanasi - funduskopi indirect
3 Besar - kampimetri - retinometri 4 Canggih -V S G - fotofundus PFA B
Tindakan Indera Pendengaran / THT 1 Besar I Audiometri Dewasa Timpanometri Dewasa 2 Besar II Audiometri Anak - Skin test inhalan + ingestan
Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Bali 2. Pemerintah Provinsi adalah Gubernur beserta perangkat daerah otonom sebagai Badan Eksekutif Daerah. 3. Gubernur adalah Gubernur Bali.
yang lain
4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Provinsi Bali. 5.
Direktur adalah Direktur Badan Pelayanan Khusus Rumah Sakit Indera Masyarakat Provinsi Bali dan Badan Pelayanan Khusus Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali.
6. Badan Pelayanan Khusus Rumah Sakit Indera Masyarakat Provinsi Bali adalah Unsur Pelaksanaan Pemerintah Provinsi dalam Bidang Pelayanan Kesehatan Indera Masyarakat
yang meliputi indera penglihatan/mata, indera pendengaran/THT. peraba/kulit dan kelamin, selanjutnya disebut BPRSI.
Indera
7. Badan Pelayanan Khusus Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali adalah Bidang Pelayanan Jiwa yang menyelenggarakan dan melaksanakan pelayanan pencegahan, penyembuhan dan rehabilitasi termasuk ketergantungan obat ( Napza) selanjutnya disebut BPRSJ. 8. Unit pelaksana teknis Dinas Balai Laboratorium Kesehatan adalah unsur pelaksana teknis penunjang operasional pada Dinas Kesehatan Provinsi Bali yang melaksanakan pemeriksaan, dibidang laboratorium Kesehatan masyarakat yang selanjutnya disebut UPDT – BLK.
9.
Unit pelaksana teknis Dinas Balai Pengembangan Obat Tradisional dan Kesehatan Olah Raga Masyarakat adalah unsur pelaksanaan teknis penunjang operasional pada Dinas Kesehatan Provinsi Bali dalam Bidang Pengobatan Tradisional dan Kesehatan Olah Raga Masyarakat, selanjutnya disebut UPTD – BPOTKOM.
10. Pelayanan Kesehatan adalah segala pelayanan terhadap masyarakat yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan oleh unit pelayanan kesehatan meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi. 11. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh BPRSI, UPDT PLK, dan UPTD BPOTKOM atas pemakaian sarana fasilitas yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rahabilitasi. 12. Jasa medik adalah imbalan yang diperoleh oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien di BPRSI, BPSRJ, UPTD BLK, dan UPTD BPOTKOM dalam rangka observasi, diagnosis pengobatan, konsultasi visite doker, perawatan dan rehabilitasi medik. 13. Besaran tarif adalah seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di BPRSI, BPRSJ, UPTD BLK dan UPTD BPOTKOM yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa sarana dan jasa pelayanan yang diterimanya.
BAB II BESARAN TARIF Pasal 2 (1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan Tarif Retribusi meliputi jasa sarana dan jasa medik.. (2) Besaran tarif pelayanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini. Pasal 3 (1) Jumlah pendapatan dan jasa pelayanan kesehatan seluruhnya disetor ke Kas Daerah.
(2) Jasa medik seluruhnya dikembalikan kepada unit pelaksana melalui prosedur mekanisme anggaran.
BAB III JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 4 (1) Jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di BPSRI, BPRSJ, UPTD BLK dan UPTD BPOTKOM dikenakan tarif retribusi yang dikelompokan dalam pelayanan; a. b. c. d. e.
Rawat jalan. Rawat inap. Tindakan medik. Pemeriksaan penunjang khusus jiwa. Pemeriksaan penunjang khusus indera.
f. g. h. i. j. k.
Pemeriksaan Laboratorium. Kesehatan Olah Raga. Rujukan pasien. Perawatan jenazah; dan Surat Keterangan. Pasal 5
1)
Pembagian kelas perawatan di BPRSI dan di BPSRJ ditetapkan sebagai berikut ; a. Kelas III; b. Kelas II; c. Kelas I; dan d. Kelas Utama.
(2) Fasilitas masing-masing kelas perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. Pasal 6 (1) Besaran tarif rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal (4) ayat (1) huruf a di BRSI dan BPSRJ ditetapkan berdasarkan biaya akomodasi yang dihitung berdasarkan perhitungan unit cost rata-rata rawat inap. (2) Besaran tarif rawat inap dan rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) dan pasal 6 ayat (1) tidak termasuk biaya bahan / obat-obatan / alat habis pakai. (3) Besaran tarif rawat inap dan tarif rawat jalan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang tidak lepas dari Keputusan ini. (4) Besaran tarif pelayanan kesehatan bagi warga negara asing (WNA) dan tarif General check up pada BPRSI dan BPRSJ di tetapkan oleh Direktur sedangkan pada UPTD BLK dan UPTD BPOTKOM ditetapkan oleh Kepala Dinas diluar subsidi Pemerintah Daerah.
Pasal 7 (1) Pasien miskin dibebaskan dari biaya pelayanan kesehatan dengan syarat menunjukkan kartu sehat atau Surat Keterangan Miskin dari Kepala Desa / lurah yan disahkan oleh camat. (2) Pasien usia lanjut umur 60 tahun keatas diberikan keringanan biaya pelayanan kesehatan sebesar 50 % dari biaya akomodasi. (3) Besaran tarif pelayanan kesehatan bagi warga negara asing (WNA) dan tarif General check up pada BPRSI dan BPRSJ di tetapkan oleh Direktur sedangkan pada UPTD BLK dan UPTD BPOTKOM ditetapkan oleh Kepala Dinas diluar subsidi Pemerintah Daerah;
BAB IV PENERIMAAN DAN PENYETORAN RETRIBUSI Pasal 8 (1) Retribusi Pelayanan Kesehatan diterima oleh Bendaharawan Penerima pada masingmasing unit pelaksana.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan disetor seluruhnya pada Kas Daerah Provinsi Bali selambat-lambatnya 24 jam setelah penerimaan. BAB V PENUTUP Pasal 9 Dengan berlakunya Peraturan Gubernur ini maka Keputusan Gubernur Bali Nomor ….. Tahun ….. tentang ….. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 10 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Bali.
Ditetapkan di Denpasar Pada tanggal … GUBERNUR BALI,
DEWA BERATHA
Diundangkan di pada Tanggal
: Denpasar :
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI BALI,
I NYOMAN YASA
