GROEPSPSYCHOTHERAPIE ALS PROEFTUIN Drs. Joske van Huygevoort* * Joske van Huygevoort is klinisch psycholoog-psychotherapeut, werkzaam in eigen praktijk te Nijmegen en als universitair docent verbonden aan de vakgroep Klinische Psychologie & Persoonlijkheidsleer van de Katholieke Universiteit Nijmegen. Opleider, supervisor en leertherapeut van de VCgP. Opleider van de post-doctorale beroepsopleiding tot psychotherapeut te Nijmegen.
Samenvatting Inzichtgevende cliëntgerichte groepstherapie kan een bijdrage leveren aan het welzijn van mensen. Meer dan bij individuele therapie wordt het spanningsveld, inherent aan het existentiële dilemma van autonomie en verbondenheid, duidelijk invoelbaar en doet zich veel gelegenheid voor tot inzicht en ervaren. De neurotische interactiestijlen fuseren en/of isoleren openbaren zich steeds opnieuw in de intensieve interacties met groepsleden, therapeuten en de groep als geheel. Deze confrontaties kunnen tot inzicht, catharsis en nieuw gedrag leiden. Groepstherapie levert aldus correctieve emotionele ervaringen op die resulteren in meer contact met zichzelf en de ander.
1. Inleiding Het thema van het symposium van de vakgroep Klinische Psychologie & Persoonlijkheidsleer ** luidt in het studiejaar 1998-1999: ‘De Zorg voor het Goede Leven’. Maar wat is dat: het goede leven? In mijn bijdrage zal ik filosofische en moralistische antwoorden op deze vraag achterwege laten en haar
** De uitgave van de symposiumbundel zal weldra verschijnen. C. van der Staak en M. van Kalmthout (Red.), Zorg voor het goede leven. Utrecht: Bohn, Stafleu, van Loghum. 1999 1
benaderen vanuit mijn eigen vakgebied: de psychotherapie. Mensen die hulp zoeken bij een psychotherapeut, blijken vaak geen of gebrekkig contact te hebben met eigen emoties en cognities. Heeft de psychotherapie en, meer speciaal, de groepspsychotherapie in dit verband een bijdrage te leveren aan het verkrijgen van een goed, of tenminste beter leven? Ik ga ervan uit, dat mensen zich gelukkiger en gezonder voelen wanneer zij zich, met behoud van autonomie, kunnen verbinden met de ander; ik ga er ook van uit dat mensen in die situatie een goed contact hebben met hun eigen emoties en cognities; en tenslotte meen ik dat dit in psychotherapie en, meer speciaal in groepspsychotherapie, geleerd kan worden. Deze vooronderstellingen probeer ik hier aan de hand van de praktijk aannemelijk te maken.
2. Autonomie en verbondenheid als universele, existentiële thema’s Groepspsychotherapie kan een proeftuin zijn om de complexiteit van existentiële thema’s als autonomie en verbondenheid te doorleven en zelfs fysiek te ervaren. Het ‘goede leven’ heeft dus vanuit mijn perspectief te maken met de existentiële thematiek van autonomie en verbondenheid. In de meest brede zin van het woord gaat het hier over contact met jezelf en de ander. Daarmee samenhangend ook over liefde en geborgenheid: de noodzakelijke factoren om je als mens veilig te voelen en je te kunnen ontplooien in contact met jezelf én in contact met de ander. Veel mensen heeft het aan liefde en geborgenheid ontbroken; vaak is dat tekort al in de vroege jeugd ontstaan, met als gevolg dat men zich niet heeft durven hechten aan anderen of zich juist angstvallig is gaan vastklampen uit angst om weer in de steek gelaten te worden. Het vanzelfsprekende en natuurlijke vertrouwen in anderen is onmogelijk geworden. En daarmee ook het contact met zichzelf. Eigen intuïtie, gevoel en verstand worden gewantrouwd.
2
Op eigen kompas varen, een autonoom mens worden, wordt dan zeer moeizaam of onmogelijk. Globaal gezegd liggen twee extremen op de loer: jezelf kwijt raken door te versmelten met anderen of je terugtrekken uit het contact. Enerzijds dus: grenzeloosheid, het denken en voelen voor de ander en zichzelf kwijtraken; anderzijds té strakke grenzen, uit angst om gekwetst en verlaten te worden. Het ene noem ik fusie, het andere isolement (zie ook van Kalmthout 1997, en 1999 ); beide zijn neurotische gedragspatronen. Veel cliënten vertonen steeds hetzelfde gedrag: dus ofwel steeds fuseren, ofwel voortdurend isoleren. Vaak zien we ook mengvormen; fuseren en isoleren wisselen elkaar af. Dat is overigens niet zo vreemd wanneer je je realiseert dat beide in feite dezelfde voedingsbodem hebben: moeizaam contact met zichzelf. Een eerste vereiste is immers goed contact met jezelf: het is een voorwaarde om autonomie te kunnen ontwikkelen en verbondenheid te durven aangaan met anderen.
3. Uitgangspunten Sinds september 1994 werken Martin van Kalmthout en ik in een persoonsgerichte, inzichtgevende groepspsychotherapie met vrouwelijke en mannelijke cliënten, die worstelen met zichzelf in hun relatie tot anderen. Onze theoretische achtergrond is de persoonsgerichte psychotherapie; daarin wordt inzichtgevend en experiëntieel gewerkt aan existentiële thema’s. In dit kader ga ik daar niet uitgebreid op in, maar ik zal enkele begrippen wat nader toelichten (vgl.: Baker Miller 1992; Bohart et al 1998; van Kalmhout, 1997; Teyber 1997; Yalom 1980).
Met persoonsgericht bedoel ik dat cliënten contact proberen te krijgen met wie ze werkelijk zíjn. Daarvoor moet men experiëntieel en existentieel leven. Dat wil zeggen ervaren wat er intern en extern gebeurt en uitgaan van je eigen bestaan en daarvoor ook verantwoordelijk zijn. Zij leren gezonde interpersoonlijke relaties aangaan, waarin een goede balans bestaat tussen 3
autonomie en verbondenheid. Daarbij spelen ook de volgende vragen een rol: hoe kan een mens autonoom zijn zonder geïsoleerd of narcistisch te worden, hoe kun je je verbinden met een ander zonder je zelf, je eigenheid te verliezen. Met inzichtgevend wordt hier niet het louter cognitieve bedoeld. De nadruk ligt er juist op dat een cliënt experiëntieel inzicht krijgt in wat er zich in zijn eigen gevoel en in de buitenwereld afspeelt. Hoe vol woede, angst en verdriet hij werkelijk is. Dat het intrapersoonlijke écht gevoeld wordt, bijvoorbeeld het negatieve zelfbeeld. Dat het interpersoonlijke patroon aan den lijve ervaren wordt: bijvoorbeeld het voortdurend willen behagen, vermijden of strijden (Teyber 1997). We leggen de verantwoordelijkheid bij de cliënt zelf: hijzelf is verantwoordelijk voor zijn eigen leven en moet zelf het initiatief nemen in de groep om aandacht en ruimte te krijgen voor zijn problemen. Deze experiëntiële en existentiële aanpak vraagt veel van onze cliënten. Daarom is een goede indicatiestelling van groot belang. Ik kom daar later op terug.
Maar waarom nu groepspsychotherapie? (zie ook: Berk, 1991) De cliënten die deelnemen aan onze groep hebben meestal al een jarenlange individuele therapie achter de rug. Een bepaalde mate van introspectie en catharsis is ervaren, maar het therapeutisch proces stagneert. Ik vermoed dat de ‘één-op-één’ situatie er debet aan is dat, bij vrijwel alle individuele therapieën, het kernconflict van ‘Autonomie en Verbondenheid’ te weinig uitgediept en doorleefd kan worden. De exclusieve aandacht van de therapeut voor één cliënt is een poos goed en veilig en waarschijnlijk noodzakelijk, maar wordt uiteindelijk te gemakkelijk en te kunstmatig. Er is te weinig mogelijkheid om de complexe interacties uit de dagelijkse realiteit te doorgronden, te beleven en een andere kwaliteit te geven. Cliënten zijn al vaak tot het inzicht gekomen dat het streven naar autonomie op gespannen voet staat met het verlangen naar verbondenheid, maar zijn niet in staat hier een bevredigende oplossing voor te vinden.
4
In de loop der jaren ben ik er steeds meer van overtuigd geraakt dat een flink aantal individuele therapieën té lang duurt, gelet op de effectiviteit en de voortgang van het therapeutisch proces. Dat is de ervaring in mijn eigen psychotherapiepraktijk, maar van collegae hoor ik dezelfde berichten. We vermoeden dat we, ondanks onze goede bedoelingen, sommige cliënten individueel gewoon niet verder kunnen helpen; we belanden in een ‘status quo’ die uiteindelijk de cliënt én onszelf gaat frustreren. Het is goed om deze statische fase bijtijds te signaleren. Cliënten blijken op dit moment meer gebaat met een ‘proeftuin’ waarin ze de echte confrontatie en intimiteit met andere mensen leren aangaan. Contact met zichzelf, in relatie tot anderen, moet geleerd worden omdat het niet tot de normale ingrediënten van de opvoeding heeft behoord. Het creëren van een ‘nieuw gezin’ of ‘de maatschappij in het klein’ kan daarbij behulpzaam zijn. Groepspsychotherapie blijkt daarvoor wonderwel bruikbaar.
4. Opzet en werkwijze van onze groepstherapie. Het aantal deelnemende cliënten bedraagt maximaal 8 tot 10. Er zijn in principe evenveel mannen als vrouwen. De leeftijd varieert tot nu toe tussen 29 en 60 jaar. Er is een mannelijke en een vrouwelijke therapeut. De groepssessies zijn wekelijks en duren 2 uur en 15 minuten; met uitsluiting van schoolvakanties zijn dat 40 sessies per jaar. Het is een half-open groep, wat inhoudt dat cliënten zich steeds voor een blok van 12 sessies aan de groep verbinden. Aan het eind van zo’n blok vindt er een evaluatie plaats. Het is een moment waarop expliciet wordt stilgestaan bij het proces wat de cliënten de afgelopen weken hebben doorgemaakt en waaraan men verder wil werken. Mensen kunnen dan besluiten te stoppen met de groep; dat gebeurt in overleg met de mede-cliënten en de therapeuten. Er wordt ruim aandacht besteed aan goed afscheidnemen en aan de fase die daaraan voorafgaat. Dit blijkt een belangrijk therapeutisch thema te zijn. Dat is begrijpelijk wanneer 5
we beseffen dat cliënten met afstand-nabijheid problematiek, ook vaak twee extreme manieren hebben ontwikkeld om afscheid te nemen: ofwel abrupt vertrekken en emoties amper toelaten, ofwel te lang blijven hangen en daardoor ingezette groei en veranderingsprocessen laten stagneren. Het is een kunst voor ons als therapeuten, maar ook voor de cliënten zelf, om het juiste tijdstip van afscheidnemen vast te stellen. Gaandeweg hebben we er meer zicht op gekregen, óf en wanneer het therapieproces van een cliënt als afgerond beschouwd kan worden. In een enkel geval verschillen cliënten en therapeuten daarin van mening: hierover wordt gesproken tijdens de groepstherapiesessies. Wanneer er een plaats vrij is, krijgen nieuwe cliënten de mogelijkheid om te gaan deelnemen. De groep is half-gestructureerd; we maken geen gebruik van oefeningen. Een van de therapeuten zegt: ‘laten we beginnen’ en dan hebben de groepsleden zelf de verantwoordelijkheid om ruimte te maken voor zichzelf. Het laatste half uur van ieder sessie wordt besteed aan evaluatie; cliënten zeggen wat ze aan de avond ervaren hebben en hoe ze naar huis gaan. De taak van de therapeuten is het aanbieden van een klimaat waarin correctieve emotionele ervaringen mogelijk worden. Veiligheid, empathie, waarachtigheid, eerlijkheid en confrontatie zijn daarbij noodzakelijke ingrediënten. Aangezien we écht contact tussen de mensen onderling als meest leerzaam en confronterend beschouwen, stimuleren we interactionele- en groepsdynamische aspecten. Dat betekent dat we aanmoedigen dat er rechtstreeks op elkaar gereageerd wordt in het ‘hier-en-nu’. Daardoor ontstaat een sfeer waarin overdracht mogelijk en onvermijdelijk is; overdracht zowel ten opzichte van de therapeuten als de mede-groepsleden. Om de gewenste echtheid in het contact te verkrijgen zijn we congruent en transparant aanwezig; als zodanig fungeren we ook als rolmodel voor de cliënten. Door de directe confrontaties leren de cliënten dieperliggende conflicten en interactiestijlen te herkennen. Zij gaan veel gevoelens herbeleven, bijvoorbeeld de woede, de angst en het verdriet wat vaak 6
al in de jeugdjaren is ontstaan. Daarmee gepaard gaand komen ook aanhankelijkheid, afhankelijkheid en behoeftigheid naar boven. Vaak verwachten of eisen cliënten dan onze onvoorwaardelijke liefde en beschikbaarheid en zijn zij gefrustreerd wanneer die –weer- niet ingevuld wordt. Niet alleen op de therapeuten wordt geprojecteerd, maar uiteraard ook op de mede-groepsleden. Cliënten kunnen elkaar onderling als substituut ouders en/of broers en zussen ervaren, met alle heftige emoties van dien. Soms is het therapeutisch wenselijk en noodzakelijk dat we een ‘zondebok’ in bescherming nemen of een ‘verlegen kind’ aanmoedigen. Door het stimuleren van directe interacties in het ‘hier-en-nu’ en het uitwerken van positieve en negatieve overdrachtsgevoelens, kunnen veel neurotische kindouder en kind-kind patronen in de groep herbeleefd worden. We zien dat door het verkregen inzicht en de ervaren catharsis ‘gezonder’ gedrag en (persoonlijkheids-) verandering mogelijk worden.
5. Indicatiestelling Onze doelgroep betreft dus mensen met autonomie- en verbondenheidsproblematiek. Iedereen heeft individuele therapie gehad: bij een enkeling duurde die vrij kort (10 sessies) maar bij de meesten jarenlang. Zoals ik al eerder zei, stelt onze manier van werken hoge eisen aan de cliënt: het proces gaat diep en grondig. Men moet gemotiveerd zijn en een zekere mate van introspectie hebben. Bij een aantal cliënten heeft die introspectie in de individuele therapie geleid tot wéten wat er in verhouding tot de ander aan de hand is. De experiëntiële kant van het interpersoonlijke conflict is te weinig onderzocht en doorgewerkt: wéten is iets totaal anders dan vóelen en veranderen. Het merendeel van de cliënten blijft voor dit proces 2 à 2½ jaar in de groep. Die investering blijkt meestal noodzakelijk om de vaak zware problematiek effectief door te werken. In dit verband is het goed om de indicatiegegevens van de
7
cliënten te beschouwen. In Tabel 1 is te lezen welke DSM IV-diagnoses we gesteld hebben sinds we met de groepstherapie bezig zijn.
8
DSM IV –DIAGNOSE zowel AS I, II, III, IV problematiek, GAF 45-60 -
relationeel probleem gebonden aan een psychische stoornis of aandoening (22) ouder-kind relatieproblematiek (15) identiteitsstoornis (14) dysthyme stoornis vroeg begin (14) dysthyme stoornis laat begin (5) beroepsprobleem (13) seksuele problematiek (12) ontwijkende persoonlijkheidsstoornis (9) afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (7) paranoïde persoonlijksheidtrekken (5) passief-agressieve persoonlijkheid (2) reactieve hechtingsstoornis (5) posttraumatische stressstoornis (5) rouwreactie (5) seksuele aversie (3) angststoornis (2) paniekstoornis zonder agorafobie (2) paniekstoornis met agorafobie (1) bulimia nervosa (2) migraine (1) levensfaseprobleem (1) acuut myocardinfarct (1) alcoholafhankelijkheid (1)
Tabel 1: DSM IV-diagnoses zoals gesteld bij cliënten uit onze groepstherapie
Gezien het onderwerp van onze groepstherapie, wekt het uiteraard geen verbazing dat ontwijkende- en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen, evenals relationele problemen, identiteitsstoornis, depressie, beroepsproblemen en seksuele stoornissen hoog scoren. Met ‘ouder-kind relatieproblematiek’ kan hier zowel de cliënt in de hoedanigheid als kind, als in de rol van ouder bedoeld zijn. Vaak blijkt dat cliënten de relationele problemen die ze als kind ervaren hebben weer hebben doorgegeven aan hun eigen kind(eren). Onder ‘posttraumatische stressstoornis’ vallen degenen die een groot verlies hebben geleden en dit trauma niet te boven komen. Het kan het overlijden van een partner, moeder of vader zijn, maar ook het verlies van gezondheid en baan door een ernstige ziekte. Ook betreft het hier mensen die door (dreigende) echtscheiding in grote emotionele problemen geraken. Er lijkt vaak sprake te zijn van gestagneerde rouw. Bij nadere beschouwing blijkt dat vroegkinderlijke trauma’s, die tot dat
9
moment (adequaat) verdrongen waren, manifest worden door bovengenoemde ‘life events’.
6. Resultaten Deze betreffen de eerste vier jaar van onze groepstherapie, eindigende juli 1998, de hondervijfenzestigste groepssessie. In totaal hebben we in deze vier jaar tweeëntwintig cliënten gehad: tien mannen en twaalf vrouwen. De leeftijd varieerde van negenentwintig tot zevenenvijftig jaar. Op dit moment zijn veertien therapieën afgesloten. Over de resultaten tot nu toe kan ik het volgende vertellen. We hebben de vragenlijst die Mia Leijssen (1996) ontwikkeld heeft overgenomen en op enkele onderdelen veranderd. Op dit formulier geeft de cliënt na afsluiting van de groepspsychotherapie zijn oordeel over het therapeutische proces. THERAPIE-BEOORDELING CLIËNT
1.
Beschrijf de klacht (en) of problemen waarmee je in groepstherapie gekomen bent, of die in de loop van de therapie op de voorgrond gekomen zijn.
2.
In welke mate ben je, in verband met de hierboven vermelde problemen, veranderd door in groepstherapie geweest te zijn? 1.
Het gaat slechter met mij
2.
Ik ben niet veranderd
3. Het gaat een beetje beter met mij THERAPIE-BEOORDELING CLIËNT 4. Het gaat beter met mij
3.
veel met betermij met mij 1. 5. Het Het gaatgaat slechter Kun je nader2.toelichten op veranderd welke punten je je veranderd voelt en op Ik ben niet welke punten 3. (nog)Het niet. gaat een beetje beter met mij
4.
Wanneer je terugkijkt op de groepstherapie in haar geheel, wat vond je 4. Het gaat beter met mij hierin dan het5. meest voor jezelf waarom. Hethelpend gaat veel beter metenmij
5.
Wanneer je terugdenkt aan de therapeuten, herinner je je dan nog concreet wat je als zeer helpend ervaren hebt. Kun je dat zo gedetailleerd mogelijk beschrijven afzonderlijk voor de mannelijke en vrouwelijke therapeut.
6.
Wanneer je terugdenkt aan de therapeuten, herinner je je dan nog concreet wat je als storend ervaren hebt. Kun je dat zo gedetailleerd mogelijk beschrijven afzonderlijk voor de mannelijke en vrouwelijke therapeut.
10
Tabel 2: Therapie-beoordeling cliënt
Op dit moment zijn er twaalf vragenlijsten binnen: we hebben daarmee veel informatie en zicht op het proces wat de cliënten hebben doorgemaakt. Ik kan daar in dit bestek niet te diep op ingaan; er komen nadere publicaties in dezen. We zullen dan ook putten uit de uitgebreide verslagen die we na iedere groepssessie maken en waarin de overdrachtsfenomenen, interactie, groepsdynamica en ieders individuele proces beschreven staan. Om hier een illustratie te geven van wat cliënten over hun therapie opmerken, ga ik in op vraag twee van de vragenlijst: In welke mate ben je, in verband met de hierboven vermelde problemen, veranderd door in groepstherapie geweest te zijn ? De twaalf afgesloten cliënten hebben op deze vraag de volgende scores omcirkeld: één maal: het gaat slechter met mij; één maal: ik ben niet veranderd; twee maal: het gaat een beetje beter met mij; vier maal: het gaat beter met mij; vier maal: het gaat veel beter met mij. In het eerste jaar groepstherapie hebben vier cliënten voortijdig afgehaakt. In hun beleving had de therapie slecht tot matig resultaat gehad. De therapeuten en de mede-groepsleden waren overigens diezelfde mening toegedaan. Het is interessant om de cliënten te beschouwen die rapporteren dat het slechter met hen gaat, die niet veranderd zijn of die een beetje beter geworden zijn. We komen dan mogelijkerwijs contra-indicaties op het spoor, wat betreft onze aanpak en wat betreft een bepaald type cliënt of probleem.
6.1 Minder succesvolle therapieën Voor de veertigjarige man die vindt dat het nu slechter met hem gaat kwam de groep duidelijk op een té prematuur tijdstip, bovendien was zijn fysiek trauma nog te ‘vers’ en de angst op herhaling te groot. Na een hartinfarct heeft hij 11
begeleiding gehad van een revalidatiepsycholoog. Deze heeft hem na vijftien individuele gesprekken doorverwezen. De reden tot verwijzen naar de groepstherapie was: een afhankelijke persoonlijkheidsstructuur, dysthymie, onvermogen zich te uiten en een extreem ontwikkeld aanpassingsvermogen (hier in negatieve zin bedoeld: deze man veranderde als een kameleon van kleur afhankelijk van omgevingsvariabelen). Wanneer hij de groepstherapie verlaat rapporteert deze cliënt letterlijk: ‘Ik ben zevenendertig keer geweest en voelde me steeds meer opgesloten in mijzelf: ik was er nog niet klaar voor, had langer in individuele therapie moeten blijven De groep als afspiegeling van de maatschappij, vroeg om een strijdbaarheid die ik pas kan opbrengen als ik wat meer over mijn persoonlijkheid en karakter begrijp en accepteer. Verbondenheid wordt benauwend en maakt me stijfkoppig, wrokkig en eenzamer. Mijn bloeddruk steeg alsmaar meer en ik was bang voor een nieuw infarct. Uit onvermogen heb ik me in koppig stilzwijgen gehuld, geharnast in mijzelf’. De zevenendertigjarige vrouw die vindt dat zij ‘niet veranderd is’, verliet in de beginperiode van onze groepstherapie, na negen sessies de groep. Zij geeft aan ‘therapiemoe’ te zijn na vier jaar individuele therapie, die zij zelf als zeer geslaagd beschouwt. De reden tot verwijzen was haar symbiotische, grensoverschrijdende en seksualiserende gedrag tegenover mannen. Haar verwijzer (een vrouwelijke psychotherapeut) was van mening dat cliënte hierin nog veel te leren had. Er zat zeven maanden tijd tussen de verwijzing en de feitelijke deelname aan de groep. In de tussentijd was deze cliënte een liefdesrelatie aangegaan die ze als zeer helpend ervoer. Daardoor vond deze vrouw de groepstherapie overbodig geworden. In het nagesprek wat we met haar hadden, gaf ze aan vanaf het begin ambivalent te hebben gestaan ten opzichte van een groepstherapie, maar ze had haar therapeut, die haar ‘immers zo goed 12
kende, niet teleur willen stellen’. Door deze ervaring zijn we nog alerter geworden of groepsdeelname een wens van de verwijzende therapeut of de cliënt zélf is. Een tweeënvijftig jarige man vindt dat het ‘een beetje beter gaat’. Hij is in zijn jeugd jarenlang fysiek, seksueel en emotioneel mishandeld door beide ouders. Door zijn grote wantrouwen en vastklamp gedrag is hij niet in staat goede relaties aan te gaan: er is sprake van ernstige pathologie. Hij is universitair geschoold: omdat hij niet kan samenwerken is hij een aantal malen ontslagen. In verband met zijn psychische problematiek, psychosomatische klachten en hypochondrie zit hij nu tien jaar in de WAO. Sinds zijn jonge volwassenheid heeft hij diverse therapeuten bezocht. Zijn laatste psychotherapeut, met wie hij een jaar lang wekelijks een gesprek had, heeft hem doorverwezen omdat de therapie stagneerde. Deze cliënt had een vrij globale reden om zich aan te melden voor de groep. Citaat: ‘Ik ben ontevreden met eigen optreden als deelnemer in groepssituaties’.
Wanneer hij na tweeënzestig sessies de groep verlaat zegt hij als volgt veranderd te zijn: ‘Ik heb beter inzicht in hoe ik mensen op een afstand houd en hoe ik tegelijkertijd steeds appèls doe. Het frustreert mij erg dat ik alsmaar klachten krijg uit de groep omdat ik zoveel aandacht vraag en alle puntjes op de i wil zetten’.
Als reden om de therapie te beëindigen zegt hij: ‘Ik ben de confrontaties beu, het is zo voorspelbaar, ik sluit me af’.
13
Hij verwijt de therapeuten dat ze hem te weinig in bescherming hebben genomen tegen de aanvallen. Resumerend kunnen we stellen dat we tijdens de indicatiestelling te weinig zicht hadden op zijn passief-agressieve persoonlijkheidsstructuur en de té grote mate van externaliseren. Zijn hele leven had hij ‘buitenstaand kijkend naar de etalage die het leven is’ doorgebracht. Dat patroon bleek niet te doorbreken tijdens de groepstherapie. De overige groepsleden waren erg opgelucht dat deze man de groep verliet: zij voelden zich uitgezogen en waren zijn verwijten beu.
6.2 Meer succesvolle therapieën In de volgende paragraaf sta ik stil bij cases, waarvan we het therapieverloop als succesvol kunnen beschouwen. Ik heb deze cliënten om toestemming gevraagd: zij hebben dit artikel als eersten gelezen en van commentaar en aanvullingen voorzien. Zij gaan ermee akkoord dat ik hun biografie, diagnose en proces beschrijf en ook letterlijk citeer. Ik ben hen dankbaar dat ik, dankzij hun medewerking, de praktijk van onze groeppsychotherapie hier kan illustreren. Ik beschrijf uitgebreid de casuïstiek van een typische ‘isoleerder’: een man en globaal die van een ‘fuseerder’: een vrouw. Deze typische interactiestijlen lijken hier nu wellicht sekse-specifieker dan uit onze groepstherapie naar voren komt. We zien isoleren, fuseren en de mengvorm (beurtelings fuseren en isoleren) gelijkelijk over de beide seksen verspreid terug. Omdat we de mengvorm bij een kwart van de cliënten aantreffen, wil ik ook dit proces beschrijven.
6.2.1 Onno: isolatie De zich isolerende, in zichzelf opgesloten man, is zesenveertig jaar. Hij is de jongste uit een zeer groot katholiek gezin. Hij is twee jaar lang wekelijks, individueel in therapie geweest vanwege ernstige angst- en paniekstoornissen. Introspectie en verandering zijn daar in gang gezet. Het is Onno’s eigen wens om in groepstherapie te gaan: hij is zeer gemotiveerd om ‘verder te komen’ en 14
wil daarom de confrontatie met anderen actief opzoeken. Hij heeft drieënzestig groepstherapeutische sessies meegemaakt. Naast opmerkingen over het proces dat hij doorlopen heeft, wil ik enkele letterlijke citaten geven uit zijn hierboven genoemde evaluatieformulier. Terugkijkend beschrijft hij uitgebreid de problemen waarvoor hij in de groep kwam. ‘Ik leed aan totale eenzaamheid en ontheemdheid. Angst, angst, maar waarvoor? Té weinig basis en voortdurend op zoek naar erkenning, bevestiging en liefde. Kon onvoldoende structuur aan brengen in mijn leven omdat de (verborgen) jacht naar liefde en genegenheid te bepalend en te vermoeiend was. Emoties lagen opgesloten uit angst voor teleurstelling; van de andere kant schreeuwende behoefte aan toegeven aan de verlangens. Hoewel die niet precies onderkend werden. Rationele survival mentaliteit vanuit een ivoren toren en onder glazen stolp. Ik stelde mij niet kwetsbaar op in verband met te verwachten klappen. Het leven, de werkelijkheid was iets dat zich buiten mijzelf afspeelde: ik was geen deelnemer van de wereld. Het contact met anderen was voortdurend op spitsroeden en eieren lopen. Bang voor de beoordeling die ik constant voelde. Dit is dodelijk vermoeiend, slopend. Ik hou van de aanwezigheid van mensen, kan niet zonder. Van de andere kant was ik voortdurend op mijn hoede en vertoonde vermijdingsgedrag: trok mij terug. Ik voelde mij niet begrepen en ik begreep de anderen niet en voelde mij vaak veel onrecht aangedaan. Ik was niet in staat om diepgaande relaties met anderen aan te gaan, voor wat betreft partner, maar ook in bredere zin (vrienden, kennissen, familie). Angst en fascinatie tot obsessie voor het andere geslacht, als hoeders van de ontbrekende liefde, zorg, aandacht, bevestiging, genegenheid, warmte, en zingeving van het leven’. Onno geeft aan dat het door de groepstherapie ‘veel beter met hem gaat’. 15
Op de vraag op welke punten hij zich veranderd voelt en op welke (nog) niet, antwoordt hij: ‘Significante veranderingen en verbeteringen bij alle genoemde punten die ik bij ‘klachten’ noemde. Ten eerste het ontdekken en onderkennen van veel bij ‘klachten’ genoemde zaken en het kunnen ankeren van veel van deze negatieve zaken’.
We zien dat Onno hier tot inzicht gekomen is. In het volgende citaat geeft hij er blijk van in staat te zijn tot autonomie en verbondenheid. ‘Ik sta bol van warme gevoelens: er is veel van het hoofd naar de buik gezakt. Ik heb ontzettend veel liefde om weg te (gaan) geven. Ik ben in staat en bereid om veel liefde te krijgen. Ik zoek mensen op en ik vind mensen, dat is mijn lust en mijn leven en prioriteit geworden. En deze mensen zoeken op hun beurt mij steeds meer. Ik heb de vrouw van haar troon gehaald en op een gewone (zij het kwaliteits-) stoel geplaatst en vind het zalig om er mee om te gaan’.
De volgende uitspraak die hij doet is curieus en behoeft nadere uitleg. ’Ik ben minder avond-nacht mens geworden en veel meer gefocused op de ochtend-dag als tijd waar de actie is. Ik word wakker zonder ochtendangst’.
Onno heeft tijdens de groepssessies verteld dat hij zich al jarenlang als het ware ‘verschool’ in de nacht, waarmee hij bedoelde dat hij zijn eenzaamheid en depressie probeerde te ontvluchten door naar de kroeg te gaan. Daar consumeerde hij veel alcohol in de hoop dat het de omgang met mensen zou vergemakkelijken. Het door hem enerzijds zo gewenste en anderzijds zo gevreesde contact met anderen kwam echter niet tot stand. Overdag ontliep hij 16
emotionele confrontaties. Wanneer hij aangeeft een ‘ochtend-dag mens’ te zijn geworden, dan geeft Onno hier dus blijk van toegenomen vermogen om zich (letterlijk en figuurlijk) te laten zien en zich te durven verbinden. In het volgende citaat geeft hij aan het eerdere ‘zwart-wit’ beeld van zichzelf verlaten te hebben. Hij is niet eufoor en schetst een genuanceerd beeld van zichzelf. ‘Ik ben er nog niet, dat snap ik zeer wel, maar het verschil met vroeger is verbijsterend. Soms bekruipt het zwarte gat me: de verstikkende deken van het verleden dreigt over me heen te vallen. Met name als ik ’s nachts alleen wakker word, kan dat hard zijn. De oude controlemechanismen en verdedigingstactieken werken niet meer. Ik ben bloot en ongepantserd overgeleverd aan de actuele eenzaamheid van het bestaan en het bittere verdriet van het kind dat emotioneel totaal verwaarloosd werd. Er is op dat moment niemand om me te helpen, ik moet het alleen doen; zoals ik dat altijd deed en dat valt me zwaar. Ik realiseer me dan ook meer en meer dat dat gevoel een reden heeft, niet abnormaal is. Er is alle reden om me zo te voelen. Ik moet zelf leren zwemmen, de verantwoordelijkheid als volwassene op me nemen. Op deze manier slaag ik er in het algemeen in om de paniek er onder te houden. Tot voor enkele jaren terug kende ik geen paniek: ik had alles onder controle wat dat betreft. Samenvattend: ik ben er (nog) niet, maar het leven is onherkenbaar veranderd en ik ga vaak letterlijk (zingend) door het leven’.
Op de vraag , wat Onno als het meest helpend heeft ervaren, antwoordt hij: ‘De herkenning van mezelf in de ander. Het kwetsbaar mogen zijn, gevolgd door het kwetsbaar kunnen zijn. De erkenning (en de aandacht) door de ander van mijn eigen ik, en op die manier me toegelaten voelen als lid van de mensheid’.
Onno zegt het volgende over de therapeuten: 17
‘Ik heb mijn hele leven lang geprobeerd om het wiel weer uit te vinden; met weinig succes. Hun begeleiding en sturing was zeer waardevol en noodzakelijk. Ik besefte terdege dat beide therapeuten vanuit een professionele houding de groep begeleidden. Dat maakte het voor mij gemakkelijker om me (langzaam) te laten zien: de laboratoriumsituatie. Dat gold overigens voor mij voor het hele groepsgebeuren als zodanig: het is een training voor de werkelijkheid. Desondanks heb ik beide therapeuten ervaren als warme, oprecht belangstellende mensen die voor mij veel betekend hebben. De een trad minder sturend en begeleidend op dan de ander. Toch heb ik ook daarvan steeds het gevoel van warmte en begrip ervaren: iedere afwezigheid van veroordeling en afwijzing’.
Opvallend is dat Onno positief over de therapeuten spreekt wanneer het hun houding ten opzichte van hemzelf betreft. Hij laat een meer kritische noot horen wanneer hij het niet over zichzelf heeft maar het voor de andere groepsleden lijkt op te nemen. Dit verschil in beoordeling is mijns inziens te begrijpen wanneer we ons realiseren dat Onno zich, vanaf zijn vroege kinderjaren, zeer verantwoordelijk heeft gevoeld voor het welbevinden van andere mensen. Als storend gedrag van de therapeuten noteert hij: ‘Wanneer de therapeuten irritatie (= confrontaties) uitten naar (een) of meerdere leden van de groep ervoer ik dat op sommige momenten als onjuist en onrechtvaardig. Wij (de groepsleden) zitten er allemaal met een gekneusde ziel, juist vanwege het feit dat we veelal als kind dit soort ervaringen hadden. Een dergelijk reageren werkte in een aantal gevallen mijns inziens contraproductief en averechts’.
18
Dit waren de ervaringen van Onno die hij opschreef toen hij in april 1998 de groep verliet. In het nagesprek dat wij in juli 1998 met hem hadden blijkt zijn ‘goede leven’ zich voort te zetten: hij geeft aan écht te leven. Wanneer we naar de DSM-IV diagnose zien we het volgende beeld: As I :
Paniekstoornis zonder agorafobie; Dysthyme stoornis (vroeg begin)
As II:
Ontwijkende Persoonlijkheidsstoornis
As III:
Restanten van virale infectie (d.w.z. oververmoeidheid en storing van het afweersysteem)
As IV:
Relationeel probleem gebonden aan een psychische stoornis of somatische aandoening
As V:
GAF 50-55
Het proces dat Onno heeft doorgemaakt gedurende anderhalf jaar groepstherapie kunnen we als volgt beschrijven. Hij stelt zich aanvankelijk (ongeveer tien sessies) zeer terughoudend op, geeuwt veel, lijkt afwezig, weet zich ‘onzichtbaar’ te maken. Alleen zijn spierwitte gezicht, trillende handen en spastische armbewegingen ‘verraden’ zijn aanwezigheid. Bij navraag blijken zijn spastische trekken geen angstsymptomen, maar beginnende fysieke ontspanning te betekenen, na jarenlang een ‘kromme spanningsboog’ geweest te zijn. Hij is vitaal uitgeput en voelt zich ziek: hij zou graag thuis blijven van zijn werk, maar geeft zichzelf die toestemming niet. Zijn extreem ontwikkeld verantwoordelijkheidsgevoel speelt hem parten, maar vooral ook het onvermogen om zichzelf serieus te nemen in zijn fysieke en psychische lijden. Wanneer hij een enkele keer niet naar de groepssessie komt, biedt hij met veel omhaal van woorden, schuldbewust en verlegen, zijn excuses aan. De volgende fase (ongeveer twintig sessies) wordt ingeluid door het regelmatig maken van aantekeningen: uit zijn borstzakje haalt hij dan papier en potlood en zit in zichzelf gekeerd te schrijven. Dat begint sommige groepsleden te intrigeren en 19
te irriteren en zij vragen hem wat hij noteert en waarom hij vrijwel niet reageert. Hij doet wel pogingen om aan te haken bij anderen en zichzelf te onthullen, maar het lukt hem zeer moeizaam. Het blijkt geen onwil te zijn maar onvermogen: hij vindt het uitermate moeilijk de chaos in zichzelf in woorden uit te drukken. Hij is rusteloos, extreem moe, paniekerig en angstig en heeft veel lichamelijke klachten. Dan komt hij geleidelijk in een fase (ongeveer tien sessies) waarin hij zich als ‘observerend docent’ opstelt: hij geeft heldere analyses over hoe de groepsleden in elkaar zitten en zegt er bij dat hij zelf geen haar beter is. Hij doet dat op een humoristische en ietwat cynische wijze. Hoewel hij zeer rake opmerkingen maakt krijgen de mede-cliënten genoeg van het feit dat hij zich zelf emotioneel zo buiten schot houdt. Enkelen dagen hem uit door hem rechtstreeks te attaqueren, anderen nemen hem in bescherming. Vooral het ‘moederen’ ontroert hem zeer: hij wordt in zijn diepe behoefte geraakt. Daarnaast doet de acceptatie en de structuur (= confrontatie met zijn gedrag in de groep) van de therapeuten hem goed. Daarmee komt hij geleidelijk in zijn laatste groepstherapeutische fase (ruim twintig sessies). Hij zoekt contact met therapeuten en mede-groepsleden, is alert en attent. Langzamerhand durft hij zijn isolement te doorbreken en begint hij echt contact te maken: hij huilt, wordt woedend en lacht. Hij laat zich echt kennen en wordt daardoor een zeer gewaardeerd groepslid; hij geniet intens van het ‘samen-zijn’. Zijn toegenomen autonomie en zijn behoefte aan verbondenheid wordt ook zichtbaar in zijn dagelijks leven: hij krijgt intiemere vriendschappen en hij laat zich ook op zijn werk niet langer door angst en paniek blokkeren. Onno heeft niet alleen de symtoom- en probleemfases goed doorlopen, maar is ook bij de existentiële dimensie beland. Hij verwoordt dit aldus: ‘ik voel me niet langer eenzaam, besef dat ik al jaren erg ziek was, ben me zeer bewust van de eindigheid van het leven en leef daarom naar de toekomst’. Wanneer hij de groep verlaat rouwt vrijwel iedereen om zijn afscheid: hij durft dit te aanhoren en het doet hem zelfs goed.
20
Het toelaten van al deze emoties, zonder in paniek te raken, was anderhalf jaar daarvoor onmogelijk geweest. Met dit besef verlaat hij de groep.
6.2.2 Irene: fusie Zij is negenendertig jaar, alleenstaand. Haar vader, weduwnaar, bracht drie jonge kinderen mee toen hij met Irene’s moeder trouwde. Zij werd acht jaar daarna geboren en werd het geparentificeerde kind. Er was sprake van een zeer hechte moeder-dochter symbiose. Er ontstond een ingewikkelde situatie: enerzijds was Irene voor moeder ‘het centrum van het universum’ en werd zij in de watten gelegd, anderzijds stelde moeder erg hoge eisen aan haar en verwachtte zij dat Irene haar gemiste carrière ambities zou waarmaken. Daar kwam bij dat moeder bang was haar eigen dochter te bevoordelen boven de (stief-) kinderen wat er toe leidde dat zij hen een voorkeursbehandeling gaf. Door deze gezinssituatie leerde Irene dat zij zelf niets te willen had en geen eigen keuzes mocht maken. Evenals moeder droeg ook vader paradoxen met zich mee: hij was zowel een tiran als een gevoelig mens. Irene zag vader zelden: hij was een emotioneel afwezige man, die een kwade dronk over zich had, agressief werd en dan zijn vrouw sloeg. Moeder had hiertegen geen verweer. Irene voelde zich al op jonge leeftijd zeer verantwoordelijk voor het welzijn van moeder en de stiefbroers. Deze biografie leidde er toe dat we bij Irene het volgende beeld zien. Er is sprake van een zeer hoog streefniveau: zowel wat betreft intellektuele als emotionele vaardigheden. Irene wil een aardig mens zijn en het iedereen naar de zin maken, ze behaagt graag en is ‘het zonnetje in huis’. Conflicten voorkomt en vermijdt ze: in haar omvangrijke sociale netwerk is zij de (ver-)zorgende en zich opofferende moeder. Ze voelt haar grenzen niet, noch emotioneel noch fysiek: ze is vaak oververmoeid. Ze heeft een neurotische verhouding tot mannen: zij seksualiseert relaties en raakt het contact met zichzelf kwijt. Om die reden heeft zij een aantal verbroken verhoudingen meegemaakt en meldt zij zich aan voor psychotherapie. Zij heeft anderhalf jaar 21
individuele sessies gehad en beleeft dat contact als zeer intensief. Dan neemt Irene, in goed overleg met haar psychotherapeut, de beslissing om deel te gaan nemen aan groepspsychotherapie. Op het moment dat zij in onze groep komt is zij recent weer gescheiden en is haar moeder net (onverwachts) overleden. Irene verwijt zichzelf dat zij moeder’s dood niet heeft kunnen voorkomen; haar verdriet- en schuldgevoelens zijn extreem. Zij heeft veel inzicht in de ontstaansgeschiedenis van haar problematiek, maar het lukt haar niet haar interactiestijl te doorbreken. Zij is zeer gemotiveerd om in onze ‘proeftuin’ haar zorgpatroon af te leren, conflicten aan te gaan en grenzen te leren stellen. Ze wil haar enorme verdriet om het overlijden van haar moeder voelen en delen met anderen. Daaronder verstaat zij: er niet door overspoeld raken, maar het ook niet ontkennen. De gestelde DSM IV-diagnose is als volgt: As I:
Posttraumatische Stressstoornis Identiteitsstoornis
As II:
geen
As III:
geen
As IV:
Relationeel probleem gebonden aan een psychische stoornis of somatische aandoening
As V:
GAF 50-55
Ik citeer hier letterlijk wat zij ingevuld heeft op het evaluatieformulier. Bij vraag 1: ‘Klachten en problemen waarmee je in groepstherapie gekomen bent’, antwoordt zij als volgt: ‘Ik erken en herken mijn eigen behoeften en beperkingen niet. Wél die van anderen en ik ben altijd bezig me daarnaar te voegen. Hierdoor heb ik geen gevoel voor mijn eigen grenzen, en dientengevolge kan ik ze niet aan anderen stellen. Dit is allemaal uit angst om niet aantrekkelijk te zijn, als anderen rekening moeten houden met mijn prioriteiten en tekortkomingen’. 22
Wanneer zij na zesendertig sessies besluit om met de groep te stoppen, wordt dat door de therapeuten en mede-groepsleden als een logische en passende stap ervaren. Zij zelf geeft aan: ‘Het gaat veel beter met mij’.
Zij heeft een nieuwe (beginnende) relatie met een man. Irene voelt zich op de volgende punten veranderd: ‘Ik meen nu wel mijn behoeften en beperkingen te kennen, meestal te herkennen en vaak als legitiem te voelen en naar voren te brengen. Ben niet meer bang daarmee mensen teleur te stellen. Integendeel, ik zou door mijn behoeften en beperkingen weg te houden mezelf en anderen eerder tekort doen. Ik vind het nog wel moeilijk om mensen die mij minder interesseren ondubbelzinnig af te wijzen, maar daarvan ben ik me bewust en doe mijn best mezelf binnen mijn grenzen te houden en anderen die grenzen te laten respecteren.’
Over het meest helpend in de groepstherapie zegt Irene: ‘Een van de eerste grote ontdekkingen was toen ik erop gewezen werd dat ik er altijd maar vanuit ging dat anderen langs dezélfde gevoelslijnen gingen als ik. Ik zei blijkbaar heel vaak: ‘maar/want dat heeft iedereen natuurlijk wel’. Ik leerde voor mezélf te spreken en niet de legitimering voor mijn gevoelens bij anderen te halen door ze dezelfde of soortgelijke gevoelens toe te dichten. S. (een mede cliënte) wees me hier ondubbelzinnig op, al was het heel pijnlijk. Het tweede belangrijke punt was dat ik ervoer dat al mijn omstandig uitleggen eerder argwaan dan begrip wekte. Kortweg zeggen waar het op staat is genoeg, als ik zelf maar weet hoe het precies zit, dat hoeven anderen niet allemaal te 23
weten. Ik vond het heel verhelderend en bevrijdend dat ik me niet in mijn geheel verworpen hoef te voelen wanneer mensen balen van iets wat ik zeg of doe. De grootste bevrijding kwam van A.(een mede cliënte): zij liet mij inzien dat ik mijn allesoverheersende schuldgevoel t.o.v. iedereen en mijn moeder in het bijzonder, onnodig bleef meetorsen. Ik leerde mezelf in mijn onvermogen van vroeger te vergeven en wist dat ik, nu ik beter weet (omdat ik gehoor kan geven aan mijn eigen gevoel) vaker zal handelen naar wat ik juist acht: minder schuld, spijt etc. In het algemeen heb ik veel meer zicht gekregen op wat mannen kan bewegen (noemt twee mannelijke groepsleden en de therapeut), heel veel daarvan registreerde ik vroeger volstrekt niet’.
Irene heeft bij de therapeuten als helpend ervaren: ‘Zij hebben mij gedwongen stil te staan bij mijzelf, door mijn oeverloze woordenstroom te stoppen, me stil te laten staan bij mijn gevoel. Mijn verdriet, woede en pijn om het gemis van mijn vader en moeder te moéten en mógen voelen. Zij waren de liefdevolle en begrenzende ouders’.
Over de mede-groepsleden zegt zij: ‘Ik was blij met zoveel eerlijke broertjes en zusjes’.
Irene heeft een relatief korte periode (een jaar) aan de groep deelgenomen. Het is opmerkelijk dat zij zoveel correctieve emotionele ervaringen heeft beleefd en haar leven een andere richting heeft kunnen geven. Op dit proces terugkijkend is daar een aantal redenen voor aan te wijzen. Zij was uitermate ‘groepstherapierijp’ te noemen en had inzicht in haar innerlijke conflict: samen met haar individuele therapeut had zij zich goed voorbereid op haar hulpvraag. Haar
24
introspectieve en intellectuele vermogens waren goed ontwikkeld. Haar lijdenslast was erg groot door de twee recente verlies-ervaringen, die haar leven geheel dereguleerden. Haar verdriet en pijn lagen daardoor zo dicht onder de oppervlakte dat ze haar oude overlevingsmechanismen (behagen, vermijding en zichzelf wegcijferen) niet langer kon gebruiken. Zij was dus zeer gemotiveerd en zette zich iedere sessie in om de confrontaties met de mede-groepsleden aan te gaan. Buiten de groepstherapie zette dit nieuwe gedrag zich als vanzelfsprekend voort. Zij werd als het ware onmiddellijk beloond voor haar nieuwe gedrag: zij reageerde anders op mensen door haar autonomere opstelling en door grenzen te trekken. Daardoor reageerden anderen als vanzelfsprekend anders op haar. Haar grote angst dat zij mensen zou kwijtraken wanneer zij éigen keuzes zou maken werd dus niet bewaarheid. Enkele vriendschappen verdiepten zich juist. Irene leerde aldus te onderscheiden welke mensen haar voedden en door wie ze zich liet gebruiken. Het besluit om de groep te verlaten kostte haar veel moeite: haar kernconflict werd weer –ten dele- geactiveerd. Het lukte haar op haar eigen kracht te vertrouwen en grenzen te durven trekken: ze nam afscheid door middel van een zelf bedacht afscheidsritueel. Voor de medecliënten was het een groot gemis dat Irene de groep verliet, omdat zij in veel opzichten een positief voorbeeld was. Het proces dat zij doormaakte van fuserend naar autonoom gedrag was voor iedereen transparant en inspirerend.
6.2.3. Anne: fusie én isolatie Zij is achtendertig jaar, sinds zeven jaar gescheiden. Zij draagt alleen de zorg voor haar kinderen, omdat haar ex-man de kinderen negeert. Anne had aanvankelijk lesbische gevoelens en een liefdesrelatie met een vrouw: haar ouders wezen haar seksuele voorkeur af. Zij trouwde, overeenkomstig de wens van haar ouders, met een door hen goedbevonden (narcistische) man. Dit huwelijk strandde snel. Zij is de middelste dochter uit een streng katholieke, welgestelde familie, waar een normatieve kille sfeer heerste. De ouders stelden 25
hoge en onduidelijke eisen aan hun dochters. Anne was daar gevoelig voor, probeerde aan hun wensen tegemoet te komen, maar slaagde daar niet in. Zij vergeleek zichzelf met haar zussen en had voortdurend het idee de mindere te zijn. Dit alles had tot gevolg dat zij een zeer negatief zelfbeeld ontwikkelde en faalangstig werd. Sinds haar vroege jeugd lijdt zij aan depressies. Zij is het echte contact met haar eigen emoties en cognities kwijtgeraakt. Dat leidt er toe dat ze het ene moment erg haar best doet, er graag bij wil horen en het dan iedereen naar de zin probeert te maken. Ze gaat zich dan overeenkomstig de verwachtingen van de ander gedragen, bijvoorbeeld als de ‘voorbeeldige dochter’. Wanneer haar inspanningen op niets uit lopen, met andere woorden, wanneer ze zich nog steeds niet gezien en gewaardeerd voelt dan druipt ze af. Ze wordt depressief, bang en paniekerig en trekt zich vervolgens geheel terug in zichzelf (praat, slaapt en eet nauwelijks). Zij heeft gedurende zes jaar individuele therapie gehad, wat tot inzicht in haar levensloop heeft geleid; er heeft ook catharsis plaatsgevonden. Zij heeft een jaar antidepressiva geslikt en heeft dit, met ondersteuning van haar psychotherapeute, op eigen kracht afgebouwd. Omdat Anne zo geïsoleerd leeft, vrijwel geen contacten heeft (noch met familie noch met anderen), lijkt groepstherapie een goede oefenmogelijkheid. Haar wens is contact durven maken met zichzelf en anderen en grenzen te leren stellen. Ook de mogelijkheid van realiteitstoetsing, confrontatie, steun, herkenning en feedback spelen bij deze overweging een grote rol. Zij vindt de overstap van individuele- naar de groepstherapie logisch, maar ook moeilijk. Ervaart het als loslaten van veiligheid en het aangaan van een zware en angstige onderneming. Aangezien ze de psychotherapeute vertrouwt, durft ze uiteindelijk de stap te wagen. De volgende DSM IV-diagnose is gesteld toen zij zich voor de groep aanmeldde. AS I
Dysthyme stoornis, vroeg begin, gedeeltelijk in remissie Identiteitsstoornis 26
AS II
Ontwijkende Persoonlijkheidsstoornis
AS III
Surmenage, slapeloosheid, eetproblemen
AS IV
Ouder-kind relatieprobleem
AS V
GAF 45
Wanneer we naar het evaluatie-formulier kijken, zien we dat Anne het volgende heeft opgeschreven: ‘Ik kwam in de groepstherapie met de angst mezelf te laten zien, zoals ik ben. Ik was bang voor het commentaar en de afwijzing, met name wanneer het meerdere mensen zouden kúnnen zijn. Bang op te komen voor mijn eigenheid, ook als dat een discussie en verschil van mening betekent. Bang om conflicten aan te gaan. Vaak de neiging me terug te trekken en te omzeilen. Bang voor deelname in groepjes, groepen.’
Als zij vertrekt uit de groep heeft zij negenennegentig sessies deelgenomen. Zij geeft aan dat het dan ‘veel beter’ met haar gaat. Zij voelt zich op de volgende punten veranderd door de groepstherapie: ‘Ik ben steeds meer mezelf: ik durf beter voor mezelf op te komen, ik heb beter leren vechten voor mezelf en vooral ook verantwoording willen nemen voor dat wat (nog) niet gaat, tevens acceptatie ten aanzien van hetgeen nooit een sterk punt zal worden. Conflicten aangaan vind ik zeer moeilijk, hoewel ook op dat punt enige verbetering is te signaleren. Er blijft een licht stijgende lijn zichtbaar, omdat het tot me is doorgedrongen (eindelijk !) dat ik zelf mijn leven/beleving van mijn leven en de omgang met anderen positief kan beïnvloeden’.
Het meest helpend vond Anne in de groepstherapie:
27
‘De confrontaties met de ander. Het risico wat ik nam door als eerste een kritische opmerking te plaatsen ten opzichte van B. (mede cliënt). Te blijven deelnemen, zonder me terug te trekken, daarin oefenen. Inzicht in/acceptatie van het anders zijn van de ander en met name de mannen in de groep’.
Over de therapeuten merkt zij het volgende op: ‘De milde accepterende houding gaf mij het gevoel dat ik er mocht zijn, daardoor durfde ik de drempel over. Door hun warmte en het inlevingsvermogen en op het juiste (!) moment de kritiek en het commentaar wanneer ik me terugtrok, werd het voor mij wezenlijk en zat ik uiteindelijk graag in de groep.’
De groepstherapie van Anne kunnen we als zeer succesvol beoordelen, zeker wanneer we haar voorgeschiedenis en eerdere therapieverloop in ogenschouw nemen. Als zij na tweeëneenhalf jaar de groep verlaat is haar gevoel van eigenwaarde en autonomie sterk toegenomen. Ze heeft veel meer energie en is goed in staat haar kinderen alleen op te voeden. Het huishouden gaat haar gemakkelijk af, terwijl ze tijdens de individuele therapie, vijf halve dagen Gespecialiseerde Gezinszorg ter ondersteuning nodig had. Zij heeft diverse bevredigende sociale contacten en enkele hobby’s buiten de deur. Ze heeft goed afscheid kunnen nemen van haar moeder, die na een lang ziekbed is overleden. Het contact met haar vader is wat geïntensiveerd maar blijft enigszins afstandelijk. Er is sporadisch contact met de vader van haar kinderen: hij blijft weigeren emotionele zorg voor hen op zich te nemen. Hoewel Anne dit geen ideale situatie vindt, kan ze zich er meer bij neerleggen. Ze voelt zich vitaal en levendig en onderneemt pogingen om weer aan het arbeidsproces deel te nemen.
28
7. Slotwoord Wanneer we er vanuit gaan dat sommige aangeleerde normen en waarden in het stamgezin er toe kunnen leiden dat mensen vervreemden van zichzelf, en daarmee van de ander, dan valt wellicht ook te begrijpen dat onze groepstherapie behulpzaam kan zijn bij het herstellen van dat contact. De neurotische interactiestijlen: extreem willen behagen, vermijden en vechten (moving toward, moving away, moving against: Teyber 1997) komen zeer duidelijk naar voren bij een inzichtgevende cliëntgerichte groepspsychotherapie. Meer dan bij individuele therapie kunnen deze patronen ingezien en herbeleefd worden, omdat men zich immers permanent tot anderen móet verhouden en zélf aandacht moet vragen. Tijdens individuele therapie is dat in veel mindere mate het geval. De aandacht van de therapeut is een vanzelfsprekend gegeven, de rollen liggen vast: er is een hulpvrager en een hulpverlener en daar gedragen beiden zich naar. In groepstherapie in het algemeen, en de onze in het bijzonder, zal net als in een gezin (en de maatschappij) de taart verdeeld moeten worden. Omdat er in onze groepstherapie geen schema’s, programma’s en oefeningen zijn, worden cliënten voortdurend uitgedaagd om zich te laten zien. In het begin reageren veel cliënten met hun oude overlevingsmechanismen en worden zij geconfronteerd met hun onvermogen. Met name door de directe confrontaties met de mede groepsleden en therapeuten krijgen zij inzicht in zichzelf en waarom zij andere mensen zo afstoten of juist als vliegen om zich heen hebben zwermen. Dit inzicht in de interactie leidt tot catharsis, die meestal nog niet (of slechts gedeeltelijk) tijdens individuele therapie beleefd is. Het voortdurende appèl dat groepsleden op elkaar doen, leidt niet alleen tot herbeleving van ‘oud’ gedrag (isoleren en/of fuseren) maar daagt ook uit tot ‘nieuw’ en gezond autonoom gedrag. Omdat de cliënten zich veelvuldig in elkaar’s neuroses herkennen, zijn zij goed in staat dat af te wijzen en af te straffen. Met (figuurlijk) applaus wordt gezond gedrag beloond. Op deze manier 29
vinden er, iedere sessie opnieuw, veel correctieve emotionele ervaringen plaats. Daardoor is het mogelijk dat er langzaamaan ruimte komt voor nieuwe cognities en emoties: meer autonomie en verbondenheid zijn dan het gevolg. Het is een proces dat vaak veel inspanning en tijd vergt van de cliënten en van de therapeuten. Regelmatig vraag ik mij af óf en hóe dit proces te versnellen zou zijn; een antwoord heb ik (nog) niet. Ik vermoed dat een zo’n intensieve manier van werken, met mensen waarbij de pathologie meestal in de vroege jeugd ontstaan is, zijn tijd moet hebben.
drs. J. van Huygevoort Sumatrastraat 16 6524 KK Nijmegen
Literatuur Baker Miller, J. (1992) Het zelf-in-relatie. Nieuwe psychologie voor de vrouwenhulpverlening. Eindhoven: De Els Bohart, A.C., M. O’Hara, L.M. Leitner (1998) Emprical violated treatments: disenfranchisment of humanistic and other psychotherapies. Psychotherapy Research 8 (2) 141-157 Berk, T. (1991) Cliëntgerichte groepspsychotherapie. In: Swildens et al (red) Leerboek gesprekstherapie. Amersfoort/Leuven: Acco Kalmthout, M.A. van (1997) Persoonsgerichte Psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom
30
Leijssen, M. (1996). Focusingprocessen in cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. Proefschrift KU Leuven. Teyber, E. (1997, third edition) Interpersonal Process in Psychotherapie. California: Brooks/Cole Yalom, I. (1980) Existential Psychotherapy. New York: Basic Books
Summary Insight-oriented, client-centered group therapy can contribute to individuals’ well-being. The tension inherent in the existential dilemma revolving around autonomy and connection is more clearly understood and there is more opportunity for insight and experience than in individual psychotherapy. The neurotic styles of interaction involving fusion and/or isolation become visible again and again in the intensive interactions with group members, therapists and within the group as a whole. These confrontations can lead to insight, catharsis and new behavior. Group therapy thus provides corrective emotional experiences which result in more contact with oneself and with others.
31
