^ Gegevens bevoegd gezag Gemeente Papendrecht Referentlenumm@r
Datum ontvangst
IVIPGPD20120S0510560088
GPD
Formulierversie 2010.02
05.03.2012
.Mik ib
008S
Aanvraaggegevliis Let op: vul tiet formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving
D Ja n Nee
Gefaseerd indienen
Overzicht bijgevoegde modulebladan Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Bouwwerk brandveilig gebruiken • Melding brandveilig gebruik * Brandveilig gebruik Bijlagen Nawoord en ondertekening
Omgivingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
Gemeente Papendrecht Formulierversie 2010.02
Pagina 1 van 1
Gemeente Pa pendrecht
Aanvrager bedrijf
Formulierversie 2010.02 1
Bedrijf
4iil02A3 KvK-vestigingsnumnner
Siichfinqnq
Statutaire naam
üdmko
óffdifinq ina LOlSÏco Handelsnaam 2
Contae^arsoon
p<3 Man
Geslacht
□ Vrouw
3
Voorletters
Hum
Voorvoegsels
van
Achternaam
^x)d-en
Functie
hpshuiira.^er
/ ci_Afprh£iAr^
Vestigingsadres bedrijf
.^d>sz TH Postcode
A.
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
PcJcfjër/mo/e/l
Straatnaam
Omgevingsvergunning
a D tum:
Aanvraagnummir:
Gemeente Papendrecht Formulierversie 2010.02
a a P gin l va n 2
Papip/i
Woonplaats
dijpch-j-
Adres
4
Correspondentieadres
PnicijP.rmrilen
Adres
A^S^SLTH S
4
PopC^rJrorhJ-
Contactgegevens
o^c?-^/S"^/6^ Telefoonnummer
QjS-S
II
Faxnummer
'fnför^iX)nBlcn r\4 E-malladres
Adres berichtenbox
Omgevingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
Gemeente Papindrecht Formulierversie 2010.02
Pagina 2 van 2
Gemeente Papendrecht
Locatie
Formulierversie 2010.02 1
Adres
S^%^
ftA/
Postcode
100 Huisnummer
Huisnummertoevoeging
ircieJsm^'struat
Straatnaam
Pctppjnri.r&c-fUPlaatsnaam Gelden da werkzaamheden in deze aanvraag voor meerdere adressen of percelen?
D J^ > Specificeer hieronder de locBm(s) ^ Nee
Toelichting op locatie
üóQ£^n_ 2
Kadastraal piradêlnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie
Kadastraal perceelnummer
Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag voor meerdere adressen of percelen?
Omgevingsvirgunning
Datum:
Aanvraagnummer:
^
^
f], J^ ^ |s|©©
Qêmêentt Papendrecht Formulierversie 2010.02
Pagina l van 2
3
Eigendomssitu a tie Eigendomssituatie van het perceel
Uw belang bij deze aanvraag
Omgevingsvirgunning
a D tum:
a a a A nvr gnummer:
□ n ^ n
U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders 'xJetCX n hu^TrdM
i 'ïkhQJC^
Qemeentê Papendrecht Formuliifversie 2010.02
a a P gin 2 van 2
Gemeente Papendrecht
Brandveilig gebruik
Formulierversie 2010.01 1
2
Situatiis Welke situatie is van toepassing?
U verschaft bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverlijf aan meer dan 10 personen ^ U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen jonger dan 12 jaar n U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen met een lichamelijke of verstandelijke handicap
Welke situatie is van toepassing?
[ J Het gebouw is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen n Er is sprake van kamergewijze verhuur aan 5 of meer personen n Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Gebruiksbesluit voldaan [ j Geen van bovenstaande situaties
Naam
(J) Naam van het bouwwerk
3
n
^^ALfCr,JofPJ-FC
'f:
Ui^KK
Locatie Postcode
3554 SN
Huisnummer
IQO
Huisnummertoevoeging
T'o€/stras/7"U^.^^'
Straatnaam
pc^p ..(2D clr0O/\^^
Plaatsnaam
Kadastrale aanduiding
Omgevingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
A
.^9^3
Gemunte Papendrecht Formuliêrversie 2010.01
Pagina 1 van 3
4
Algimênê gêgêvent
(^
Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk?
' PJ^.
Totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk (In m2)? @ Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven nnaalveld In dm?
_
Seizoensgebonden en tijdelijke gebruik
Q
Gaat het om seizoensgebonden gebruik?
xjeÜJ^J^.^
f%y^i^ _ _
m(XK.Tmaa^{.
Q\ Voor hoeveel personen Is het bouwwerk bestemd?
5
C^(^h uAAfn/
/S
^xy
n Ja
Het bouwwerk wordt gebruikt van Het bouwwerk wordt gebruikt tot
n Ja M, Nee
g ) Is het gebruik tijdelijk? Geef het aantal jaren dat het bouwwerk zal worden gebruikt
6
Daadwirkêlijk gebruik
^ Dfi^rrpi^
g ) Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding?
f\n
g ) Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? Voor welke activiteiten word het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr
Activiteit
Aantal keer per jaar
Aantal deelnemers/ bezoekers
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7
BrandmeldlnstoÜaties
(J) Welke brandveiligheldinstallaties zijn er In het bouwwerk aanwezig? Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding?
Omgivingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
H Brandmeldinstallatie ^ Andere brandveiligheldinstallaties n ' Er zijn geen installaties aanwezig
n Nee n n
Ja, naarde brandweer Ja, naar een particuliere alarminstallatie
Gemeinte Papendrecht Formulierversit 2010.01
Pagina 2 van 3
8
Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie?
n Niet automatische detectie (alleen handmelders) P Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verköarsruimten en handmelders) □ Volledige detectie (aytomatische melders in het gehele gebouw en handmelders)
Welke andere brandveiligheJdJnstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig?
"^ n n n n n
Noodverlichting Noodstroomvoorziening Rook- en warmteafvoerinstallatie Overdryklnsta lla tle Aytoma tische brandblusinstallatie (sprinkler) Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm ter plaatse van doodlopend© einden □ Ontruimingsa al rminsta lla tie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmeldinstallatie) □ Geen van bovenstaande installaties
Algemeen Ruimte voor aanvullende informatie
Omgevingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
Gemeente Pa pindrecht Formulierversie 2010.01
Pagina 3 van 3
Gemeente Papendrecht
Toelichting Brandveilig gebruik
Formulierversie 2010.01 2
Naam Naam van hat bouwwerk - Benoem om welk bouwwerk het gaat Voorbeeld: Verpleeggebouw A of Hoofdkantoor
4
Algemene gegevens Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk? - Geef het aantal bouwlagen wiarop de aanvraag of melding betrekking heeft. Voorbeeld: in een gebouw van vijf verdiepingen waarbij alleen de onderste drie als kantoor worden gebruikt, geeft u drie bouwlagen op Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm? - Vul in op hoevéél decimeter boven het omliggende terrein de hoogste vloer ligt waarop het gebruik van toepassing is. Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd? - Geef het maximum aantal personen aan dat normaal gesproken in het bouwwerk verblijft of werkt. Voorbeeld: 60
5
Seizoensgebonden en tijdelijke gebruik Gaat het om seizoensgebonden gebruik? - Geef aan of het bouwwerk ieder Jaar alleen tijdens een bepaald deel van het jaar wordt gebruikt. Is het gebruik tijdelijk? - Geef in jaren aan of het bouwwerk voor een beperkte tijd wordt gebruikt.
6
Daadwerkelijk gebruik Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding? - Geef aan voor welke functie u een vergunning aanvraagt of een melding doet. Voorbeeld: Basisonderwijs met kinderopvang, Hotel of Café/restaurant Welk ander gebruik heeft het bouwwerk? - Geef aan welke andere functie het bouwwerk heeft. Het gaat om gebruik dat deel uitmaakt van het gebruik dat hierboven is ingevuld. Denk aan een kantine bij een kantoor of aan een kamer voor dagbehandeling bij een zorgcentrum.
7
Brandmeldinstallaties Welke brandveiligheidinstallaties zijn ér in het bouwwerk ianwezig? - Voor meer informatie over welke Installaties voor uw gebouw noodiakelljk zijn, wordt venA/ezen naar de tekst en de toelichting van het Gebruiksbesluit en Bouwbesluit 2003.
Omgevingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
Gemeente Papendrecht Formulierversie 2010.01
Pagina 1 van 1
Gemeente Papendrecht
Formulierversie 2010.02
Toe te voegen bijlagen Situatietekening Gebruik Plattegrond Gebruik
Omgivingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
Gemeenti Papendrecht Formulierversie 2010.02
Pagina 1 van 1
Gemeente Papendrecht
Formulierversie 2010.02
Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet?
' g Ja Q Nee
Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier In. Als blijkt dat voor één van de aangevraagde onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige aangevraagde onderdelen wel een vergunning ontvangen?
H J^ [ j Nee
Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
f j J^ |—^i Nee
^ H i e r b i j verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld ©n dat ik weet dat er kosten zijn verbonden aan het indienen van een aanvraag.
Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent.
Handtekening aanvrager Datum Handtekening
Hindtekening gemachtigde Datum Handtekening
Omgevingsvergunning
Datum:
Aanvraagnummer:
Gemunte Papendrecht Formulierversie 2010,02
Pagina 1 van 2
Ttrygsftiren van éê aanvriag U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag Gemeente Papendrecht Bevoegd gezag
Omgevingsvergunning
patum:
Naam:
Gemeente Papendrecht
Bezoekadres:
Markt 22 3361 PB Papendrecht
Postadres:
Postbus 11 3350 AA Papendrecht
Emailadres algemeen:
info@papendrechinl
Website:
www.papendrecht.nl
Contactpersoon:
Coördinator Wabo
Aanvraagnummer:
Gemtente Papendrecht Formulierversie 2010.02
Pagina 2 van 2
Ulttrtksel Kadastrale Kaart
Deze kaart is noordgericht 12345 Perceelnummer 2^'i Huisnummer Kadastrale grens Voorlopige grens Bebouwing Overige topografie Vüor Bon eensluidend uittreksel. Apeldoorn, 19 januari 2012 De bewaarder van hot kadaster en d© openbare registers
Schaal 1:500 Kadastrale gemeente Sectie Perceel
PAPENDRECHT B 3973
K
Aan dit uittreksel kunnen geen betrouwbare maton worden ontleend. De Dienst voor het kadaster en de openbare registers behoudt ^ich de intellectuele eigendomsrechten voor, waaronder het auteursrecht en het datnbankenrecht.
o
r|g'
I I
® O-^m^ 0 ^
- T > | —
|
—
p g ^ -o
Ü a ^
-° — C ë -B ë 'g
E i 3 ^ '^ S = s
I ï
^
i l l l Rj fe f i
u
i g
lil
I
I 1I { I I I I I ra
e
O af
ULJ
CL ^w M
z jSiiii
F"
z
Q
S
D ^
"O
O-
3 -S '^ "S ^ -
o 2 « Z ^ :
u ~ 2 E
5 J
I I
rans I® ®
ï
I
i
f Ë lad
h J «'T ^ 2 ffvO -i.Jfs -6~ i t m Q.ÖW Mm
