Gegevens bevoegd gezag Referentienummer
Formulierversie 2014.01
Datum ontvangst
Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in. Aanvraagnummer
1742057
Aanvraagnaam
monument
Uw referentiecode
-
Ingediend op
-
Soort procedure
Onbekend
Projectomschrijving
monument
Gefaseerd
Nee
Overzicht bijgevoegde modulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen • Handelingen met gevolgen voor beschermde monumenten Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Pagina 1 van 1
Aanvrager bedrijf
Formulierversie 2014.01 1
2
Bedrijf
KvK-nummer
32091280
Vestigingsnummer
000016349334
Statutaire naam
Vocus architecten BNA bv
Handelsnaam
Vocus
Contactpersoon
Geslacht
3
4
5
Datum:7 april 2015 14:25
Man Vrouw
Voorletters
R.J.M.
Voorvoegsels
-
Achternaam
Custers
Functie
Eigenaar
Vestigingsadres bedrijf
Postcode
1406nz
Huisnummer
1
Huisletter
-
Huisnummertoevoeging
c
Straatnaam
Bussummergrindweg
Woonplaats
Bussum
Correspondentieadres
Postbus
107
Postcode
1400ac
Plaats
Bussum
Contactgegevens
Telefoonnummer
0356989135
Faxnummer
-
E-mailadres
[email protected]
Aanvraagnummer: 1742057
Pagina 1 van 1
Locatie
Formulierversie 2014.01 1
Adres
Postcode
2312GG
Huisnummer
172
Huisletter
-
Huisnummertoevoeging
-
Straatnaam
Haarlemmerstraat
Plaatsnaam
Leiden
Gelden de werkzaamheden in deze aanvraag/melding voor meerdere adressen of percelen? 2
Eigendomssituatie
Eigendomssituatie van het perceel
Uw belang bij deze aanvraag
Datum:7 april 2015 14:25
Ja Nee
Aanvraagnummer: 1742057
U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders aanvrager namens opdrachtgever
Pagina 1 van 1
Handelingen met gevolgen voor beschermde monumenten
Formulierversie 2014.01
Monument onderhouden, restaureren, veranderen of slopen
1
2
Datum:7 april 2015 14:25
Monument slopen, verstoren, verplaatsen of wijzigen
Waar gaat het om?
Rijksbeschermd monument Provinciaal beschermd monument Gemeentelijk beschermd monument
Om welk soort Rijksbeschermd monument gaat het?
(Gebouwd) monument Aangelegd monument Archeologisch monument
Wat is het monumentnummer?
24721
Wat is de naam van het beschermde monument?
onbekend
Gaat u het beschermde monument geheel of gedeeltelijk slopen?
Geheel slopen Gedeeltelijk slopen Niet slopen
Is er sprake van een functiewijziging van het monument?
Ja Nee
Ingreep aan het beschermde monument
Aan welke onderdelen van het beschermde monument gaat u werkzaamheden uitvoeren?
Daken en goten Kozijnen, ramen en deuren Gevels Casco en constructie Binnenwerk, interieurs Buitenwerk (bouwwerken) Orgel Bijzondere onderdelen (algemeen) Bijzondere onderdelen aan molens, gemalen en/of sluizen Dijken, dijklichamen Tuinen en parken Archeologisch monument Anders
Welke werkzaamheden gaat u aan de kozijnen, ramen en deuren uitvoeren?
Vervanging conform bestaand Verandering Onderhoud met wijziging (Gedeeltelijk) slopen
Aanvraagnummer: 1742057
Bevoegd gezag: Gemeente Leiden
Pagina 1 van 1
Toelichting Handelingen met gevolgen voor beschermde monumenten
Formulierversie 2014.01 1
Monument slopen, verstoren, verplaatsen of wijzigen Waar gaat het om? - Neem bij twijfel over het soort monument contact op met uw gemeente. Om welk soort Rijksbeschermd monument gaat het? - Bij een (gebouwd) monument kunt u naast gebouwen ook denken aan standbeelden of monumentale hekken. Bij een aangelegd monument kunt u denken aan monumentale tuinen en parken, dijken of boerenerven. Als het gaat om een Rijksbeschermd archeologisch monument hebt u geen omgevingsvergunning nodig. U moet wel op basis van de Monumentenwet 1988 een monumentenvergunning aanvragen bij de gemeente. Neem contact op met de gemeente voor meer informatie over de monumentenvergunning. Om welk soort provinciaal beschermd monument gaat het? - Bij een (gebouwd) monument kunt u naast gebouwen ook denken aan standbeelden of monumentale hekken. Bij aangelegd monument kunt u denken aan monumentale tuinen en parken, dijken of boerenerven. Archeologische monumenten zijn beschermde terreinen die van belang zijn vanwege de archeologische resten die in de bodem zitten. Het kan bijvoorbeeld gaan om een terrein met grafheuvels, scheepswrakken of nederzettingen uit de prehistorie tot aan recentere tijden. Om welk soort gemeentelijk beschermd monument gaat het? - Bij een (gebouwd) monument kunt u naast gebouwen ook denken aan standbeelden of monumentale hekken. Bij aangelegd monument kunt u denken aan monumentale tuinen en parken, dijken of boerenerven. Archeologische monumenten zijn beschermde terreinen die van belang zijn vanwege de archeologische resten die in de bodem zitten. Het kan bijvoorbeeld gaan om een terrein met grafheuvels, scheepswrakken of nederzettingen uit de prehistorie tot aan recentere tijden. Wat is het monumentnummer? - Als u dit niet weet, kunt u dit opvragen bij de gemeente. Wat is de naam van het beschermde monument? - Als uw monument geen naam heeft, hoeft u deze vraag niet te beantwoorden. Waarom wilt u gaan slopen? - Denk hier bijvoorbeeld aan verbouwen, het vergroten van de tuin of instortingsgevaar. Wat is de sloopmethode? - Omschrijf hoe er wordt gesloopt. Bijvoorbeeld: handmatig slopen zonder elektrische apparaten; handmatig slopen met elektrische apparaten (zoals een pneumatische voorhamer); slopen met behulp van groot materieel (zoals een bulldozer of sloopkogel), of een combinatie hiervan. Geef bij omvangrijke sloopwerkzaamheden ook aan of met een stut- en stempelplan wordt gewerkt en of er beschermende maatregelen worden getroffen voor naastgelegen panden. Welke materialen komen vrij bij de sloopwerkzaamheden en in welke hoeveelheden? - Geef hierbij per type materiaal ook de hoeveelheid aan. De afkomende materialen kunnen van monumentale waarde zijn. Deze moeten dan kunnen worden hergebruikt. Uit het type materiaal en de hoeveelheden kan vaak worden afgeleid of er sprake is van monumentale waarde en of hergebruik een optie is. U kunt deze informatie aangeven op de slooptekening of in een apart overzicht. Wat wordt de toekomstige functie van het monument? - Denk hierbij aan bijvoorbeeld wonen of kantoor.
2
Ingreep aan het beschermde monument Aan welke onderdelen van het beschermde monument gaat u werkzaamheden uitvoeren? - Denk bij bijzondere onderdelen aan bijvoorbeeld bliksemafleiding, brandtrappen, reclame en installaties ten behoeve van onder andere liften en verwarming. Welke werkzaamheden gaat u aan de daken en goten uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. U vervangt bijvoorbeeld de goten door nieuwe goten van hetzelfde materiaal, dezelfde vorm en dezelfde afmetingen. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. U vervangt bijvoorbeeld de zinken goten door plastic (PVC) goten. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Ontbrekende dakpannen vervangt u bijvoorbeeld door dakpannen in een afwijkende kleur. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente.
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Bevoegd gezag: Gemeente Leiden
Pagina 1 van 3
Welke werkzaamheden gaat u aan de kozijnen, ramen en deuren uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. U vervangt bijvoorbeeld de rotte houten kozijnen door nieuwe houten kozijnen met dezelfde verschijningsvorm. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. U vervangt bijvoorbeeld de houten kozijnen door kunststof kozijnen. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. U verft de kozijnen bijvoorbeeld in een andere kleur. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan de gevel(s) uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. U kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan volledige vernieuwing van het voegwerk met dezelfde voeg. Een Verandering treedt bijvoorbeeld op als de gevel op een andere manier wordt gevoegd dan nu het geval is. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. U herstelt bijvoorbeeld plaatselijk het voegwerk met een afwijkende soort voeg. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan het casco en de constructie uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. U vervangt bijvoorbeeld de rotte houten balken door nieuwe houten balken. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. U vervangt bijvoorbeeld de rotte houten balken door stalen balken. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan het binnenwerk / interieurs uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. U vervangt bijvoorbeeld een versleten historische steektrap door een nieuwe steektrap. Of u vervangt een versleten historische wandbekleding door een nagemaakte wandbekleding. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. U vervangt bijvoorbeeld een historische steektrap door een wenteltrap of een historisch stucplafond door een modern plafond. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument van monumentale waarde wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke activiteit(en) gaat u aan het buitenwerk (bouwwerken) uitvoeren? - Met buitenwerk (bouwwerken) worden onder andere hekken, bestrating, stoepen, trappen en keldertoegangen bedoeld. Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan het orgel uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Aan welke bijzondere onderdelen (algemeen) gaat u werkzaamheden uitvoeren? - Met bijzondere installaties worden bijvoorbeeld sanitair, leidingen, lift-, verwarmings-, en klokkeninstallaties bedoeld. Welke werkzaamheden gaat u aan de bliksemafleiding uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente.
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Bevoegd gezag: Gemeente Leiden
Pagina 2 van 3
Welke werkzaamheden gaat u aan de brandtrappen uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan reclame en bebording uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan bijzondere installaties uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan molens, gemalen en sluizen uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de materiaalsoort, kleur, vormgeving, detaillering of profilering van een onderdeel van het monument wijzigt. Het gaat om technisch noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Voor meer voorbeelden verwijzen wij u naar de factsheet over vergunningplichtige activiteiten van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed. De factsheet is te downloaden van de website van de rijksdienst (http://www.cultureelerfgoed.nl). Neem bij twijfel of voor meer informatie contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u aan tuinen of parken uitvoeren? - Met Vervanging conform bestaand worden herstelwerkzaamheden van enige omvang bedoeld, waarbij de aan te pakken onderdelen worden vervangen door identieke onderdelen. Dit komt veelal voor bij restauratie. U vervangt bijvoorbeeld de oude eiken van een historische eikenlaan door nieuwe eiken. Met Verandering wordt bedoeld dat het aan te pakken onderdeel wordt vervangen door een onderdeel dat afwijkt van het oude onderdeel. U vervangt bijvoorbeeld een historische kastanjelaan door een beukenlaan of u verandert een formeel Frans aangelegd park in een Engels landschapspark. Onderhoud met wijziging betekent dat door deze onderhoudswerkzaamheden de tuin- of parkaanleg wijzigt. Het gaat om noodzakelijke werkzaamheden op beperkte schaal. Hierbij kunt u denken aan het inboeten van beplanting met een andere beplantingsoort of -cultivar (variëteit). U kunt ook denken aan onderhoud van paden met een afwijkend type verharding. Neem bij twijfel of voor meer informatie over vergunningplichtige activiteiten contact op met uw gemeente. Welke werkzaamheden gaat u uitvoeren die het archeologisch monument kunnen verstoren? - Geef hier kort de hoofdwerkzaamheden aan. U kunt dit uitgebreid toelichten in de bijlage Omschrijving van de activiteit Welke andere niet eerder genoemde werkzaamheden wilt u gaan uitvoeren? - Gebruik deze optie alleen voor werkzaamheden die niet onder de eerder genoemde werkzaamheden vallen. U kunt deze optie gebruiken voor bijvoorbeeld werkzaamheden aan grenspalen, standbeelden, boerenerven, fabrieksterreinen en voor het verplaatsen van een monument. In de bijlage kunt u specificeren welke werkzaamheden u gaat uitvoeren.
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Bevoegd gezag: Gemeente Leiden
Pagina 3 van 3
Formulierversie 2014.01
Bijlagen Formele bijlagen Naam bijlage
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Bestandsnaam
Type
Datum ingediend
Status document
Pagina 1 van 1
Formulierversie 2014.01
Kosten Projectkosten Wat zijn de geschatte kosten voor het totale project in euro's (exclusief BTW)?
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Pagina 1 van 1
Formulierversie 2014.01
Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet
Ja Nee
De volgende bijlagen dien ik later in De volgende bijlagen dien ik niet in
compleet zijn
Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?
Ja Nee
Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
Ja Nee
Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?
Ja Nee
Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde
Handtekening aanvrager
bent
Datum Handtekening
Handtekening gemachtigde Datum Handtekening
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Pagina 1 van 1
Terugsturen van de aanvraag
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning Naam:
Gemeente Leiden
Bezoekadres:
Stadhuis Stadhuisplein 1 2311 EJ Leiden
Telefoonnummer:
Servicepunt Bouwen en Wonen Langegracht 72 2312 NH Leiden Postbus 9100 2300 PC Leiden 14 071
Faxnummer:
071-5165110
Emailadres:
[email protected]
Website:
www.leiden.nl/gemeente/
Contactpersoon:
S. Blokhuizen
Bereikbaar op:
maandag t/m vrijdag van 08.30-17.00 uur
Postadres:
Datum:7 april 2015 14:25
Aanvraagnummer: 1742057
Pagina 1 van 1