Gegevens bevoegd gezag Referentienummer
Formulierversie 2015.03
2 01 51012-1025 Datum ontvangst
201510121025
Aanvraaggegevens Let op: vul het formulier alstublieft volledig in.
Aanvraagnummer Aanvraagnaam Uw referentiecode Ingediend op Projectomschrijving Gefaseerd Overzicht bijgevoegde modulebladen
Aanvraaggegevens Aanvragergegevens Locatie van de werkzaamheden Werkzaamheden en onderdelen Bouwwerk brandveilig gebruiken • Brandveilig gebruik Bijlagen Kosten Nawoord en ondertekening
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van 1
Aanvrager bedrijf
Formulierversie
2015.03 1
Bedrijf
KvK-nummer
Q
Vestigingsnummer
tz. 3 8 3 o c /
fc i/é c
Statutaire naam
TETI & e /t 4 * r ie h '« 6 1 / /W Scot,
D€r Handelsnaam
2
S T ic , ia - ;
ai &
S c o U T rf^ e -
T~exe(
T(~x&C
Contactpersoon
Geslacht
i y Man I- ] Vrouw
Voorletters
Voorvoegsels
Achternaam
Functie
3
[/ô ô & Z Ï'T T & Ç
Vestigingsadres bedrijf
Postcode
Huisnummer
x d
m
-
Huisletter
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van 2
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
H+ r o Ca-aw
Woonplaats
P
Adres
fc e n rtU fa io U w b J /tfC ) —Ù M ______________ O
4
'r f j
Correspondentieadres
Adres
~Tt/nSJ€ C&A*/ . J P c*
5
/3 ü £ 6 -
/% ? /
/%
/J>
vo , . __________
Contactgegevens
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
A jv r
S ß (S SCOk7~ï O- 7~£XetC * *jL
Adres berichtenbox
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 2 van 2
Brandveilig gebruik
Formulierversie
2015.03
Bouwwerk brandveilig gebruiken 1
Situaties
Welke vergunningplichtige situatie(s) zijn van toepassing?
(?) Welke meldingplichtige situatie(s) zijn van toepassing?
|5? U verschaft bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf aan meer dan 10 personen U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen jonger dan 12 jaar U verschaft dagverblijf aan meer dan 10 personen met een lichamelijke of verstandelijke handicap
n n
□ □ □
> Als u een aanvraag en/of melding doet voor meerdere sublocaties kunt u deze en volgende pagina's kopiëren en per sublocatie invullen.
> Vul deze locatie alleen
2
Naam
®
Naam van het bouwwerk
3
Locatie
Het gebouw of het bouwwerk is bedoeld voor het verblijf van meer dan 50 personen Er is sprake van kamergewijze verhuur met 5 of meer wooneenheden Er wordt met behulp van een gelijkwaardige oplossing aan de rechtstreeks werkende voorschriften van het Bouwbesluit 2012 voldaan Geen van bovenstaande situaties
Sc
Scc>LA.TihtG- /&KS(
in als het gaat om een sublocatie met een ander adres dan de hoofdlocatie.
Postcode
Huisnummer
Huisnummertoevoeging
Straatnaam
Plaatsnaam
Kadastrale aanduiding
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Texel
Pagina 1 van 3
4
Algemene gegevens
(?) Hoeveel bouwlagen heeft het bouwwerk?
Wat is de totale bruto vloeroppervlakte van het bouwwerk in m2?
s8cf
M
(?) Wat is de hoogte van de hoogste vloer boven maaiveld in dm?
(?) Voor hoeveel personen is het bouwwerk bestemd?
5
"Z o o éo
penscAjSM /le v o e r/
( is e x S C y f ) 6 / e z U u u œ ) ________
Aanvang en einde van het gebruik
(?) Op welke datum zal het bouwwerk in gebruik worden genomen?
Geef eventueel een toelichting op de datum van in gebruikname
(?) Gaat het om seizoensgebonden gebruik?
| [ Ja
> Beantwoord de volgende twee vragen over de periode waarin het bouwwerk wordt gebruikt.
g j Nee Het bouwwerk wordt gebruikt van Het bouwwerk wordt gebruikt tot (?) Is het gebruik tijdelijk?
f~] Ja
>
Vul hieronder eerst in hoeveel hele jaren het bouwwerk
op de locatie blijft bestaan en vervolgens het aantal maanden (bijvoorbeeld: 0 jaren en 6 maanden of 1 ja a re n 3 maanden)
Nee Hoeveel hele jaren wordt het bouwwerk gebruikt?
Hoeveel maanden wordt het bouwwerk gebruikt?
Daadwerkelijk gebruik
©
Voor welk gebruik vraagt u een gebruiksvergunning aan of doet u een gebruiksmelding?
fc /l/te A ite r'Ü C ^ &0 ^
i / f t s/ a----------------------------
(?) Welk ander gebruik heeft het bouwwerk?
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Texel
Pagina 2 van 3
(?) Voor welke activiteiten wordt het bouwwerk incidenteel gebruikt? Nr
Activiteit
1.
S C O h jTc A/ 6
2. 3.
Aantal keer per jaar
Aantal deelnemers/ bezoekers
C c jfc l
cf> k o * -iiT
SCOUT//\16
2 * 3S- X
[/& (IU t iu /Z
/oo 3o~
4.
5.
6. 7
Brandmeldinstallaties
(?) Welke brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig?
IX Brandmeldinstallatie
> Beantwoord de vragen over
doormelding en detectie van de brandmeldinstallatie.
□ Andere brandveiligheidinstallaties
> Beantwoord de vraag over aanwezigheid van andere brandveiligheidsinstallaties in het bouwwerk
f- ] Er zijn geen installaties aanwezig
8
Heeft de brandmeldinstallatie een automatische doormelding?
10 Nee □ Ja. naar de brandweer □ Ja, naar een particuliere alarminstallatie
Welk soort detectie heeft de brandmeldinstallatie?
I- ! Niet automatische detectie (alleen handmelders) f"! Gedeeltelijke detectie (automatische melders in de verkeersruimten en handmelders) jg Volledige detectie (automatische melders in het gehele gebouw en handmelders)
Welke andere brandveiligheidinstallaties zijn er in het bouwwerk aanwezig?
P5 (53 fl □ (“ I I5J
Noodverlichting Noodstroomvoorziening Rook- en warmteafvoerinstallatie Overdrukinstallatie Automatische brandblusinstallatie (sprinkler) Rookdetectie die is gekoppeld aan het ontruimingsalarm ter plaatse van doodlopende einden 03 Ontruimingsalarminstallatie (bij nieuwe installaties geïntegreerd in de brandmeldinstallatie) □ Geen van bovenstaande installaties
Algemeen
Ruimte voor aanvullende informatie
Datum:
Aanvraagnummer:
Bevoegd gezag: Gemeente Texel
Pagina 3 van 3
Formulierversie
2015.03
Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet
Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet
Ëd Ja [-| Nee
De volgende bijlagen dien ik later in
De volgende bijlagen dien ik niet in
compleet zijn
Vul uw eventuele persoonlijke opmerkingen over uw aanvraag hier in. Als blijkt dat voor één van de onderdelen geen vergunning verleend kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een vergunning ontvangen?
^ Ja p Nee
Geeft u toestemming om persoonsen adresgegevens van de aanvrager/melder en, indien van toepassing, de gemachtigde openbaar te maken?
[5^ Ja p Nee
Geeft u toestemming om de geschatte projectkosten / kosten van de werkzaamheden openbaar te maken?
g j Ja p Nee
Hierbij verklaar ik dat ik de aanvraag/melding naar waarheid heb ingevuld en dat ik weet dat er kosten verbonden kunnen zijn aan het indienen van een aanvraag. Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde
Handtekening aanvrager
bent
Datum
//-
10-
'1 0 1 5 '______________________
Handtekening
Handtekening gemachtigde
Datum Handtekening
Datum:
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van 1
Terugstalen van de aanvraag
U kunt de aanvraag of melding inclusief bijbehorende bescheiden per post versturen naar onderstaand adres van het bevoegd gezag. Het e-mailadres is alleen bedoeld voor het stellen van vragen en niet voor het indienen van een aanvraag of aanvullende gegevens. Bevoegd gezag omgevingsvergunning
Naam:
Gemeente Texel
Bezoekadres:
Telefoonnummer:
Emmalaan 15 1791 AT Den Burg Postbus 200 1790 AE Den Burg 14 0222
Faxnummer
0222 36 22 87
Postadres:
Datum:
Emailadres:
gemeente@texel. nl
Website:
www.texel.nl
Contactpersoon:
Vergunningen
Bereikbaar op:
ma t/m do 8.30 uur -12.30 uur
Aanvraagnummer:
Pagina 1 van 1
ra «
SITUATIE schaal 1:1000 gem. TEXEL ged. Den Burg sectie S no. 486
f ictsci
PP PP
606
opdracht- Scouting Texel gever
K 0222-310493
p/a molenstraat 59 1791 DK Den Burg
ssssa
Schaal 1 1 0 0
