Lampiran 1
SURAT REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ___________________________________________
N I P.
: ___________________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ___________________________________________
Jabatan
: ___________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa : Nama
: ___________________________________________
N I P.
: ___________________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ___________________________________________
Jabatan
: ___________________________________________
memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Jabatan Terbuka Jabatan Pengawas di lingkungan BPS Provinsi Jawa Tengah, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud. _______, ______________ Mengetahui: *)
Menyetujui :
BPS Kabupaten/Kota ............. Pejabat Administrator
BPS Provinsi ……………………… Pejabat Tinggi Pratama,
.................................... NIP. .............................
………………………............... NIP. ………………………………
Keterangan: *) Khusus pelamar yang berasal dari BPS Kabupaten/Kota di Jawa Tengah
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ___________________________________________
N I P.
: ___________________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ___________________________________________
Jabatan
: ___________________________________________
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010. 2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yan tetap, karena melakukan suatu tindakan pidanakejahatan.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Terbuka Jabatan Pengawas di lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Jawa Tengah.
________________, ______________
Yang memberi Pernyataan,
______________________ NIP. _________________
Lampiran 3
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ____________________________________________
NIP.
: ____________________________________________
Pangkat/Golongan Ruang
: ____________________________________________
Jabatan
: ____________________________________________
Unit Kerja
: ____________________________________________
dalam rangka seleksi terbuka jabatan Pengawas di lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Jawa Tengah, dengan ini menyatakan : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan mengikuti proses seleksi secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik; 3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia menerima sanksi administratif, perdata dan/atau pidana.
________________, ______________ Pelamar,
_________________________
Lampiran 4
FORMAT SURAT LAMARAN ______________, _______________
Kepada Yth.: Panitia Seleksi Badan Pusat Statistik Provinsi Jawa Tengah di – Semarang
Sehubungan dengan pengumuman seleksi terbuka jabatan Pengawas nomor: ___________________ tanggal ______________, dengan ini saya mengajukan lamaran untuk mengisi jabatan : 1. ________________________________ 2. ________________________________
3. Bersedia/tidak bersedia* untuk ikut seleksi pada formasi lainnya. Sesuai dengan persyaratan sebagaimana disampaikan pada pengumuman, bersama ini saya lampirkan : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)
Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir; Fotokopi ijazah terakhir; Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS dan PNS; Fotokopi Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2014 dan 2015; Surat Pernyataan tidak sedang tersangkut kasus pidana; Surat rekomendasi; Pakta integritas yang telah ditandatangani; Fotokopi LHKASN Tahun 2015 dan bukti SPT Tahun 2014; Daftar Riwayat Hidup.
Dengan disampaikannya surat lamaran ini, maka saya menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan seleksi. Pelamar, Materai Rp.6000 _________________________
*(coret yang tidak perlu)
Lampiran 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.
KETERANGAN UMUM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
II.
III.
Nama Lengkap NIP. Tempat Lahir – Sesuai SK Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Satuan Organisasi Wilayah (Pusat/Prov./Kab./Kota)
: : : : : : : : :
STATUS KEPEGAWAIAN No.
Keterangan
TMT
(1)
(2)
(3)
1
CPNS
2
PNS
KARTU IDENTITAS a. b. c. d. e. f.
Nomor Karpeg Nomor Karsu Nomor Askes Nomor Taspen Nomor KTP Nomor SIM
: : : : : :
Surat Keputusan Nomor SK
Tanggal SK
(4)
(5)
g. Nomor Pasport IV.
:
KETERANGAN KELUARGA 1. Suami/Istri No.
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Tgl. Menikah
Pekerjaan
Keterangan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
2. Anak No.
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Tgl. Menikah
Pekerjaan
Ket.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
No.
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Tgl. Menikah
Pekerjaan
Ket.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
3. Bapak/Ibu Kandung
4. Bapak/Ibu Mertua No.
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Tgl. Menikah
Pekerjaan
Ket.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
No.
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Tgl. Menikah
Pekerjaan
Ket.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
5. Saudara Kandung
6. Saudara Kandung Suami/Istri No.
Nama
Tempat Lahir
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Tgl. Menikah
Pekerjaan
Ket.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
V.
ALAMAT DAN KEADAAN FISIK 1. Alamat Rumah a. Jalan (RT/RW, No, Dusun)
: :
b. c. d. e. f. g. h.
: : : : : : :
Desa/Kelurahan Provinsi Kota Kecamatan Kode Pos Nomor Telepon Alamat email
2. Keterangan Badan a. b. c. d. e. f. g. h.
Tinggi Badan Berat Badan Jenis Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri Khas Cacat Tubuh Golongan Darah
: : : : : : : :
3. Kegemaran/Hobby
:
4. Pekerjaan selain PNS
:
VI.
RIWAYAT JABATAN 1. Riwayat Jabatan No. (1)
2.
TMT
Surat Keputusan Nomor SK
Tanggal SK
Lokasi (Prop, Kab/Kota, Kec)
Status Jabatan
Satuan Organisasi
Ket.
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
Riwayat Kepangkatan No.
Golongan
TMT Gol.
Nomor SK
Tanggal SK
Jenis KP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
VII.
RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Dalam dan Luar Negeri No.
Jenjang Pendidikan
Jurusan
Tahun Lulus (tgl/bln/th)
Nama Sekolah/Akademi/Universitas
Kota/Negara
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri No.
Nama Kursus/Latihan
Pelaksanaan dari tgl s/d tgl
Lamanya (jam)
Instansi Penyelenggara
Tempat (Kota)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
3. Pendidikan dan Latihan Penjenjangan No.
Nama Kursus/Latihan
Pelaksanaan dari tgl s/d tgl
Lamanya (jam)
Instansi Penyelenggara
Tempat (Kota)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
VIII. TANDA JASA/PENGHARGAAN No.
Tahun
Nama Tanda Jasa/Penghargaan
Instansi
Negara
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
IX.
LAIN-LAIN 1. Riwayat DP3 Tahun
Kesetiaan
Prestasi
Tanggung Jawab
(2)
(3)
(4)
(1)
Unsur Penilaian Ketaatan Kejujuran (5)
(6)
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
(7)
(8)
(9)
Rata-rata (10)
2. Riwayat Kursus Teknis Jenis Kursus (1)
Jadwal Mulai
Selesai
(2)
(3)
Lamanya (4)
Penyelenggara Instansi
Tempat
(5)
(6)
3. Riwayat Penataran Jenis Kursus (1)
Jadwal Mulai
Selesai
(2)
(3)
Lamanya (4)
Penyelenggara Instansi
Tempat
(5)
(6)
4. Riwayat Cuti Deskripsi (1)
Mulai No. SK
TMT (2)
(3)
Tanggal SK
TMT
(4)
(5)
Aktif No. SK (6)
Tanggal SK (7)
5. Riwayat Hukuman Disiplin Jenis Pelanggaran
Jenis Hukuman
(1)
(2)
TMT (3)
Surat Keputusan Nomor (4)
Tanggal (5)
Keterangan (6)
6. Pengalaman Dalam Kepanitiaan Kegiatan Nama Kegiatan
Tempat Kegiatan
Keterangan
(1)
(2)
(3)
Mengetahui/Menyetujui : Atasan Langsung,
Telah diisi sesuai data yang sebenarnya,
______________________
______________________
NIP. _________________
NIP. _________________
