God straft niet onmiddellijk Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Het duurt soms even en dat is het verraderlijke
Delares 20111130 - | - . . . | . | - .
Risico • Iets met gevolgen • Iets met kansen
Fear of harm ought to be proportional not merely to the gravity of the harm, but also to the probability of the event
A. Arnoud, La Logique, or l’art de penser, 1662 Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
A. Arnoud, La Logique, or l’art de penser, 1662 Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Verwachtingswaarde R = p*c n
R pi *ci i 1
Bij een kans van 1*10-6 om een milioen Euro te winnen is dat 1*10-6*1*10+6 = 1 De verwachtingswaarde van met dobbelstenen gooien
6
6
i 1
i 1
R pi * ci 16 * i (1 2 3 4 5 6) / 6 3.5 DAT KAN JE NIET GOOIEN
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Pensioen • Er was een ABP wet – Die bevatte een artikel waarin de premie voor de komende decennia werd vastgelegd op 21.5%
• In 1982 kwam het kabinet Lubbers – Die kwamen met de zogenaamde “uitname wetten”
• Nu is er een probleem met de dekking • Zou er een relatie zijn?
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
140000
Hoogleraar Afdelingshoofd
120000
Directeur
Beleidsmedewerker 100000
onderzoerker 80000
salaris euro 2012 60000
assistent
40000
20000
0 1965
1970
1975
1980
1985
1990
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
1995
2000
2005
2010
2015
0 1971 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
1000
900
25
800
20
700
15
600
500 AEXindex
10 premie %
400 kapitaalmarktrente %
inflatie %
5 300
200
0
100
-5
1976 1981 1986 1991 1996
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - . 2001 2006 2011
1400000
1200000
1000000
800000
werkelijk abpwet werkelijke premie kapitaalmarktrente 600000
abpwet en werkelijke rente
400000
200000
0 1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
2000
2005
2010
2015
Leren Verkeerd besluit
Verkeerd ontwerp
Afwijkende condities
Verkeerde Handeling
Verkeerde Handeling
Verkeerde Handeling
Hier is alle tijd om na te denken Hier wordt meestal eerst de schuldige gezocht Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Ongeval
Deepwater Horizon • Al is er nog veel discussie • Eigenlijk was het een beginnersfout • Die iedereen kon zien aankomen.
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Houston 2005 • Ook al een beginnersfout • Die ze hadden kunnen zien aankomen
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
2003 Amercentrale • Niet goed uitgerekend • Maar had wel gekund
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
ETC…
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Waarom leren we dan niet van onze fouten • Omdat we het beter weten – WIJ maken geen fouten
• Omdat we het wel weten maar geen zin hebben er iets aan te doen – Dat moet toch even kunnen
• Omdat we niet met kansen kunnen omgaan – Het gaat toch altijd goed
• Omdat het ons niet kan schelen
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Vraag • Na elke ramp blijkt er een hoop niet te hebben gedeugd bij de instelling en de overheden die bij de ramp betrokken waren. • Dat HOEFT niets te zeggen – Het zou namelijk zo kunnen zijn dat je op een ramp afstevent als je je niet aan de regels houdt – En dat “geen ramp” = “volgt de regels” of “gedraagt zich”
• Het kan ook betekenen dat iedereen maar wat doet – En dat de kans dat er iets fout gaat gewoon laag is
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Model van Ap Dijksterhuis
Bewustzijn
proces INFORMATIE proces
proces
Centrale proces proces
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Zoek de verschillen
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Zoek de verschillen
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Denkmodel van Reason Vaardigheden
Regels
Kennis
OK ?
No ja
Nee
Nee Probleem
OK ?
Wat is het
Eerder gezien ?
Lijkt het ergens op?
ja
Ja
Nee Ja ja
Probleem opgelost?
Gebruik de opgeslagen regel
OK ? Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Denken Proberen en zien wat er van komt
We kunnen niet te veel tegelijk aan ons hoofd hebben • • • •
Als we worden afgeleid Vallen we terug op vaardigheden En vergeten dus dingen Die ons soms het leven kosten
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Afglijden • We merken veranderingen al niet echt op • Als een “afwijking” goed afloopt gaan we die normaal vinden – (speculeren met pensioengelden van anderen bijvoorbeeld)
• Zeker als we er geen verstand van hebben
Bhopal, 1983 Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Risicomaten •
Individueel risico
Kans per jaar dat een persoon die permanent aanwezig is overlijdt. •
Groepsrisico Kans per jaar dat zich een ongeval voordoet met minstens een bepaald aantal slachtoffers.
• Verwachtingswaarde Aantal doden per jaar •
Gesommeerd gewogen risico Som van de individuele risico’s bij elk huis.
Bij rampen altijd laag
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
1.e-2
Groepsrisico
1.e-3
Kans
1.e-4 1.e-5 1.e-6
1.e-7 1.e-8 1.e-9
0.1
1
10 100 1000 Gevolgen Deltares 20111130 - -... . -. |
|
|
Wij zijn slecht met kansen • Dat is meestal een goede overlevingsstrategie • Als je ziet dat een beer je neefje op eet is het wel handig als je er vervolgens van uitgaat dat dat hetgene is wat leeuwen doen: mensen opeten • Als vervolgens een leeuw zomaar voorbij loopt is dat niet meteen een reden om je mening over leeuwen te herzien. • Dat werk echter niet goed als iets gewoonlijk goed afloopt of een tijdje • Maar soms niet
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Mortaliteit • Roken
5*10-3
• Verkeer (1999)
8*10-5
• Bliksem
5*10-7
• Aardgas
4*10-7
• Bijensteek
2*10-7
• Dijkdoorbraak
1*10-7
• Schiphol
2*10-8
• Chemie
6*10-9
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Verplichte APK keuring voor Woningen? Lage mortaliteit dus de kans dat het onszelf overkomt is laag
Mortaliteit • • • • • •
Roken Verkeer (1999) Bliksem Aardgas Bijensteek Dijkdoorbraak
5*10-3 8*10-5 5*10-7 4*10-7 2*10-7 1*10-7
– Staatsloterij – Bankgiroloterij – Lotto
1*10-7 4*10-8 2*10-8
• Schiphol
2*10-8
– Postcodeloterij
• Chemie
1*10-8
6*10-9
– Sponsorloterij Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
3*10-12
Wat Maakt Het Oordeel Negatiever •
Gevolgen en kansen
•
rampzaligheid
•
onvrijwilligheid
•
onbillijkheid
•
(veronderstelde) onbeheersbaarheid van optreden of gevolgen (mate van persoonlijke invloed)
•
gebrek aan vertrouwen in of openheid van verantwoordelijke instanties
•
onvertrouwde, nieuwe technologie
•
verborgen, uitgestelde en onomkeerbare schade
•
onhelderheid over maatschappelijke voordelen van risicodragende
activiteit •
mogelijkheid tot identificatie met slachtoffers
•
Deltares 20111130 - - . . . . - . schadelijke intentie veroorzakers |
|
|
Vreselijk
Onbekend DNA
Microwave DES “pil”
X-ray pesticiden
antibiotica caffeine
Radioactief afval Kernenergie
DDT angstaanjagendd
Niet angstaanjagend roken
Dam alcohol
fiets vuurwerk auto
Niet vreselijk Bekend
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Identification
Quantification Consequences and Probabilities
Qualification Kind of Risk
Decision
Reduction (when required)
Monitor
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Volkskrant 11-10-2011 Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Je hoeft er geen verstand van te hebben • Dat hoeft inderdaad niet • En meestal loopt dat goed af • En het risico ligt toch bij een ander
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Hypotheken • Gaan er vanuit dat mensen genoeg gaan verdienen om in dertig jaar tijd de rente en de aflossing te betalen • En dat dat maar zelden mislukt • Dus kun je pakketten hypotheken doorverkopen • Tenzij de allemaal niet kunnen worden terugbetaald – Omdat je een bonus betaalde voo het verkopen van hypotheken – Of de aflossingsvrije hypotheek had bedacht
• Dan gaat er dus iets mis – Maar niet meteen, dan moet er iemand achterkomen die erover praat in plaats van het pakket meteen door te verkopen. Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Processturing • Veronderstelt dat er iemand is die weet wat de goede uitkomst is • Veronderstelt dat signalen kunnen worden doorgegeven • Veronderstelt dat fouten corrigeerbaar zijn, wat moeilijk kan zijn als – De foutenmaker dood is – De onderneming failliet Kies een actie
Diagnose correct
Terug naar de normale toestand
Het signaal wordt ontvangen
Afwijking van normaal Er wordt een signaal afgegeven
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
regelgeving • Is er niet voor niets gekomen • Is in veel gevallen een handleiding – Hoe bouw ik een gebouw dat in stort
• En een manier om iemand te verhinderen zich van het leven te beroven – “kom van het dak af”
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Oude kennis • • • • •
Zit vaak in hoofden Die met pensioen gaan Of hun job roteren We weten niet wat we weten En dat kan heel lastig worden
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Hazard Barrier Target model
HAZARD
BARRIER
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
TARGET
Zwitserse kaas model Verdedigingslinie
Defecten
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Zwitserse kaas model Verdedigingslinie
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
De mens en het management
Voorwaarden Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie
TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden Toezicht
Conflict-oplossing
Barriere of veiligheidsfunctie Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Voorwaarden
Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie
TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden
Toezicht
Conflict-oplossing
Oorzaak
Gebroken barriere 41 Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
gevolg
Primaire barrier
Voorwaarden
Procedures Spullen Ergonomie Beschikbaarheid Competentie Communicatie Motivatie
TAKEN Verschaffen Gebruiken onderhouden
Toezicht
Conflict-oplossing
Latente fout
Incentive structure Oorzaak
Preconditie
Aktieve fout
Oorzaak
Gevolg
Primary barrier
42 Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Incentive structuur
Incentive (neiging tot het nemen van risico’s)
Strijdige doelstellingeh
Onmiddellijke persoonlijke beloning
Gebrek aan regels
Gebrek aan confictoplossing
Uitgesproken beleid
Onmiddellijke ondernemings voordelen
motief
Risico’s nemen levert geld op
Het nemen van risico’s wordt geprezen door collegas’s
Het nemen van risico’s wordt geprezen door de bazen
gelegenheid Men is een misdadiger (of erger)
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
middel
Gebrek aan procedures
10-3
Frequentie F
De “BEVI” risico driehoek
Installaties Orienterende waarde
10-4 10-5 10-6
ALARA
10-7 10-8
1
10
100 1000
Onaanvaardbaar
Limiet IR = 10-6 Verwaarloosbaar
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Risico’s waar geen statistiek voor is • • • •
Global warming Bevolkingsgroei Watertekort En we kunnen ook niet experimenteren – Want er is maar een aarde – En we kunnen (nog) niet terug in de tijd
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Niet alles past op EEN A4tje
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Meestal is dit goed genoeg
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Maar niet altijd
Als je OP de maan moet zijn is het wel handig als jij en de maan ongeveer tegelijkertijd op dezefde plaats zijn met ongeveer gelijke snelheid
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Intractability
The law of requisite complexity
Inmaneagability
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Naar Eric Hollnagel, Esrel 2011
In search of excellence • • • • •
We kijken naar een tent die het goed doet En kopiëren dan de organisatiemethode En de management stijl Daar zit echter een belangrijke aanname onder: Namelijk dat het management iets met het succes te maken had.
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
DAT DACHT HET MANAGEMENT VAN BP EN NASA OOK
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Dat valt dan tegen
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Als het niet zo treurig was • Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan • Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor • “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Mensen zijn niet dom • Ze zijn behulpzaam • Ze vallen de baas niet graag lastig • Ze willen op tijd naar huis • Ze willen anderen ook op tijd thuis laten komen
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten. Oftewel “met de wetenschap van toen….” Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben (gegokt en verloren)
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Zoals de krediet crisis • Je kunt het ene gat best vullen met het andere gat • Maar dan moet niet iemand steeds een beetje materiaal achterover drukken • In de vorm van rente, commissie en andere bonuscreërende “kosten” • Dan wordt het gat namelijk steeds groter • Dat gat is nu zo’n 14.000.000.000.000 euro diep – Ongeveer 140miljoen hoogleraarsalarissen – En het wordt dieper.
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
En • Dat er wapening in gewapend beton hoort te zitten • Dat steigerdelen die op rek belast horen te worden niet kunnen verbuigen • Dat valhelmen niet voor niets worden uitgedeeld • Dat leuningen aan een trap een functie hebben • Dat een bodemafsluiter moet werken • En dat je de dijken maar beter in orde kunt hebben – (vooral als de zeespiegel alsnog gaat stijgen)
• ……….
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Verbetering
Extrapolatie
NU
Kosten Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Extrapolatie
Verbetering
NU
Kosten Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Waterschappen Schieland (1273) Rijnland (1286) Delfland (1319)
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Blijft: • • • •
Theorie gemeenschappelijk Praktijk verschillend De “devil is in de details” Je kunt er dus maar beter verstand van hebben
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Kortom • Wij doen het echt allemaal zelf • We kunnen van onze fouten leren en van die van anderen • Als we de moeite nemen bij risico’s stil te staan • En het ons genoeg kan schelen om er iets aan te doen • En er daarom blijvend aandacht voor hebben.
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
Deltares 20111130 - | - . . . | . | - .
