Miskolci Egyetem Egészségügyi kar OLKDA szak
Glioblastoma multiforme előfordulása a régiónkban
Konzulens:
Készítette:
Dr. Martos János
Bihon Ottó
Klinikai Radiológiai Tanszék
2014
Tartalomjegyzék
1. Bevezetés ................................................................................................................ 4 1.1.
A téma jelentősége .......................................................................................... 4
1.2.
Hipotéziseim .................................................................................................... 5
2. Szakirodalomi áttekintés ........................................................................................ 6 2.1.
Az emberi agy felépítése ................................................................................. 6
2.2.
Az agyféltekről általában................................................................................. 7
2.3.
A hemispheriumok kéregállománya ................................................................ 8
2.4.
Lobus frontalis ................................................................................................. 8
2.5.
Lobus parietalis ............................................................................................... 9
2.6.
Lobus temporalis ............................................................................................. 9
2.7.
Lobus insularis ................................................................................................ 9
2.8.
Lobus occipitalis............................................................................................ 10
3. Az agydaganat definíciója .................................................................................... 10 3.1.
A központi idegrendszer jó- és rosszindulatú daganatai ............................... 11
3.2.
Az agytumorok osztályzása ........................................................................... 11
3.3.
Gyakoribb agytumorok.................................................................................. 12
3.4.
Az agydaganatok-okozata idegrendszeri tünet együttesek ........................... 18
3.5.
Glioblastoma multiforméban szenvedő betegek célzott terápiás kezeléseik 20
4. Az agydaganatok képalkotó diagnosztikája ......................................................... 22 4.1.
Koponya MR vizsgálat műtéti leírása térszűkítő folyamatoknál .................. 23
4.2.
Koponya CT vizsgálat műveleti leírása térszűkítő folyamatoknál ............... 24
5. Anyag és módszertan ........................................................................................... 25 5.1.
A kutatás mintája ........................................................................................... 25
5.2.
A kutatás módszere ....................................................................................... 25
6. Eredmények ismertetése....................................................................................... 26 6.1.
A betegek nem szerinti megoszlása .............................................................. 26 2
6.2.
A betegek kor szerinti megoszlása ................................................................ 27
6.3.
A glioblastoma multiforme lebeny szerinti megoszlása ............................... 28
6.4.
A daganat kialakulása utáni kezelések .......................................................... 29
6.5.
Vizsgálati típusok .......................................................................................... 30
6.6. A glioblastoma multiforme jobb és bal oldal szerinti elhelyezkedése a vizsgált beteg adatai alapján .................................................................................... 31 6.7.
A glioblastoma multiforme térszűkületi megoszlása .................................... 32
6.8.
Esetbemutatás ................................................................................................ 32
7. Megbeszélés-következtetések .............................................................................. 37 8. Összefoglalás........................................................................................................ 38 9. Irodalomjegyzék ................................................................................................... 39 10. 11.
Ábrajegyzék................................................................................................... 40 Köszönetnyilvánítás .......................................................................................... 41
3
1. Bevezetés 1.1.
A téma jelentősége
A Miskolci Egyetem Egészségügyi Karán Képalkotó Diagnosztika szakos hallgatóként az agy diagnosztikájának megfigyelése során számos elváltozással találkoztam a CT és MR diagnosztika területén. A képalkotó diagnosztika rohamos fejlődésnek indult, egyre nagyobb felbontóképességű képalkotó vizsgálatok növekvő számban mutatják ki az agy tumoros elváltozásait, illetve a daganatok nyomon követésére is nagyobb lehetőség nyílik. Számomra elég nagy kihívás dolgozatot írni az agyról, mert igen kifinomult, bonyolult és máig is sok titkot magába foglaló rendszer. Számos agydaganat közül a glioblastoma multiformét találtam legérdekesebbnek, mert ez a leggyakoribb supratentoriális és egyben a legrosszabb prognózisú agydaganat. A kutatásom célja az, hogy tanulmányozzam: a komputertomográfiás és a mágneses rezonanciás vizsgálatok milyen mértékben teszik lehetővé a gliobastoma multiforme vizsgálatát. Célom, hogy minél többet megtudjak a daganatról, annak diagnosztikájáról, karakterizálásáról, morfológiájáról, kialakulásáról illetve terápiás lehetőségekről.
4
1.2.
Hipotéziseim
Feltételezem, hogy a glioblastoma multiforme elfordulási száma magasabb a férfiaknál, mint a nőknél a Borsod- Abaúj- Zemplén megyében. Feltételezem, hogy a daganat előfordulása az agy elülső régióiban a leggyakoribb. Feltételezem, hogy a glioblastoma multiforme elsősorban az idősebb korosztály érintő betegség Borsod Abaúj Zemplén megyében.
5
2. Szakirodalomi áttekintés
2.1.
Az emberi agy felépítése
A központi idegrendszer része az agy, ami agykoponyában (cranium) foglal helyet. Ez szervezetünk egyik legvédettebb része. További védelmet nyújt az agynak a csontos üregeken belül található erős és szívós burok, amely körülveszi őt. Orvosi kifejezéssel kemény agynak (dura mater) nevezzük. Érthető ez a különleges védettség, hiszen minden gondolatunk, mozdulatunk, cselekvésünk, emlékezetünk, magatartásunk, tudásunk, a környezetünkkel való kapcsolatunk, érzék- és egyéb szerveink működése, egyszóval létünk, emberi mivoltunk, egyaránt a központi idegrendszerünk zavartalan működésének függvénye. Az élet különös fintorának tekinthető az, hogy ezek a legfontosabb szerveink egy csontokból felépülő "börtönben" végzik létünket meghatározó tevékenységüket. Az emberi agy súlya körülbelül 1200 gramm. Az egész felszíne erősen tagolt. Agytekervények (gyrus) találhatók felületén, melyek keskenyebbek – szélesebbek, kanyargósak. Az agytekervényeket mély barázdák (sulcus), rések választanak el. Az agy 3 részből áll: nagyagy (cerebrum), a kisagy (cerebelum) és a agytörzs (truncus cerebri). Ez utóbbinak részét képezi a híd (pons cerebri), a nyúltagy, illetve a nyúltvelő (medulla oblongata). Ezeknek a részeknek egyedi feladatuk van, de szorosan együtt működnek. Mint tudjuk a nagyagy két úgy nevezet féltekből (hemispherium) áll. Mindegyik féltekének homloktáji (frontalis), fali (parietalis), halántéktáji (temporalis) és tarkótáji (occipitalis) lebenyét különítik el, és agyalapról is külön szokás beszélni. A két agyfélteke egy rostokból álló sarló alakú képlet, az ún. kérges test (corpus callosum) révén áll kapcsolatban egymással. Az agyalapi mirigy (hypophisis) 6
egy csontos kamrában található zártan az agyalapon. Mely a belső elválasztású (belső secretios) endokrin mirigyeink működését szabályozó folyamatokat végzi. Egy másik ezen a részen elhelyezkedő mirigy a tobozmirigy (glandula pinealis). Ennek a mirigynek a működése már kevésbé ismert. Az agy, mint tudjuk egy üreges szerv. Állományában négy különböző alakú agykamra (ventriculus) van melyeknek igen bonyolult a felépítésük, vékony hártyába zárt érfonatok, plexusok (plexus chorioideus) vannak. Itt zajlik az agy- és a gerincvelői folyadék (liqour cerebrospinalis) termelődése. [15] 2.2.
Az agyféltekről általában
„A két hemispheriumot a nagyagynak a fissura longitudinalis cerebri választja el egymástól, a kisagytól pedig nem más, mint a fissura tansversa cerebri. Egy – egy nyúlványa nyomul be a kemény agyburoknak mindkét hasadékba. Az agykéreg (cortex cerebri) köpenyszerűen borítja a nagyagyat kívülről. 3 felszíne van az agyféltekéknek domború, külső felszín: facies convexa cerebri agyalapi felszín, alsó: facies inferior (basalis) cerebri, egymás felé néző felszínek, medialis: facies medialis cerebri A nagyagy felépítésében részt vesznek: I.
A hemispheriumok kéregállománya.
II.
A törzsdúcok
III.
A nagyagy fehérállományú összeköttetései: a. asszociációs pályák, b. commissuralis rendszerek, c. fornix – boltozat, d. corona radiata, e. capsula interna – belső tok
IV.
A szaglóagy 7
V.
Az oldalkamák” [2]
2.3.
A hemispheriumok kéregállománya
„A féltekéken öt-öt lebenyt található melyeknek határa nem mindenhol kifejezett. 1. lobus frontalis – homloklebeny, 2. lobus parietalis – falilebeny, 3. lobus lempolaris – halantéki lebeny, 4. lobus insularis – szigetlebeny (vagy insula) 5. lobus occipitalis – nyakszirti lebeny ”[2]
2.4.
Lobus frontalis
Ez alkotja a nagyagy elülső részét. Legfejlettebb az embereknél. Medialis, domború és alsó felszíne van, amik elől a polus frontalisban találkoznak. Alsó határa egy mély hasadék, fissura lateralis cerebri vagy Sylvius hasadék, amely a tempoláris lebenytől választja el. Hátulsó határa a domború felszínén felülről lefelé húzódó központi barázda, a sulcus centrális. Vele párhuzamosan fut a sulcus precentalis, a sulcus centralis előtt. A két barázda az elülső központi tekervényt, a gyrus precentalist fogja közre. Ez előtt a homloklebenyen három vízszintes helyzetű tekervény látható, a gyrus frontalis superior, medius et inferior. A gyrus cinguli a homloklebeny mediális felszínén a kéregtest fölött húzódik, ami hátrafelé a parietális lebenyre is ráterjed. A gyrus cinguli felett találjuk a gyrus frontalis superior medialis felszíre áthajoló részt. A homloklebeny alsó felszínén kicsi, szabálytalan kis tekevények vannak, a gyri orbitales, melyeket medial felől egy sagitalis lefutású barázda, a sulcus olfactorius határol. [2]
8
2.5.
Lobus parietalis
A cerebrum domború és medialis felszínének alkotásában vesz részt. Elülső része a sulcus centralis, ami mögött, vele párhuzamosan halad a sulcus postcentrális. A két sulcus a hátulsó központi tekervényt, a gyrus postcentralist fogja közre. A parietalis lebeny hátulsó határa a domború felszínen nem kifejezett, csak a mediális felszínén látható élesen és a fissura parietooccipitalis jelzi. A facies convexán egy vízszintes barázda – a sulcus interparietális a fali lebenyt két részre osztja: alsó és felső lebenykére - lobulus parietalis superior et inferior. Az alsó lebenykén két jellegzetes ív található: a fissura lateralis cerebi ide nyúló végét körülölelő gyrus supramarginalis, és alatta a sulcus temporalis superior végét körülvevő gyrus angularis. A medialis felszínen a fissura parietooccipitalis előtti terület a precuneus, ami alatt a gyrus cinguli hátsó része húzódik [2]
2.6.
Lobus temporalis
A nagyagy alsó és domború felszínének alkotásában vesz részt. A nagyagy többi lebenyétől a fissura lateralis cerebri (Sylvius-hasadék) választja el. Elülső csúcsa a polus temporalis. Konvex felszínén három, majdnem vízszintesen haladó barázda három párhuzamos tekervényt választ el egymástól: a gyrus temporalis superiort, mediust és inferiort. Az alsó – basalis – felszínén mély hasadék látható, a fissura collateralis mely a sulcus temporalis inferiorral hosszú tekervényt fog közre, a gyrus occipitotemporalist. A fissura hippocampi az agyvelő állományát az oldalkamra alsó szarvába, annak mediális oldalán betüremíti, és ott egy szarv alakú képződményt hoz létre, a hippocampust vagy Ammon szarvat. Az agytörzset a temporalis lebenytől mély árok, a fissura hippocampi választja el, ami a fissura collateralissal a gyrus parahippocampalist fogja közre. Ennek elülső vége kapószerűen medial felé hajlik, ez az uncus. [2]
2.7.
Lobus insularis
Rejtett helyzetű agyrészlet. A Sylvius hasadék széthúzása után, annak mélyen válik láthatóvá. A három szomszédos lebeny (temporalis, frontalis, parietalis) elfedi. [2] 9
2.8.
Lobus occipitalis
Hátsó részét alkotja az agynak. Csúcsi része a polus occipitalis. Éles határa előrefelé csak a medialis felszínen van, a fissura parietooccipitalis. Konvex és basalis felszínén nem határolódik el élesen a szomszédos paritalis és temporalis lebenyektől. Az occipitalis lebeny medialis és alsó felszínének határán mély árok húzódik, a fissura calcarina (sarkantyúhasadék), mely a fissura parietooccipitalissal ék alakú agyrészt fog közre, a cuneust. A fissura calcarina vízszintesen fut a polus occipitalisig. [2]
3. Az agydaganat definíciója Agydaganatnak az a daganat nevezhető, amely magából az agyból, vagyis annak valamely sejtjéből indul ki. Akkor is agydaganatról beszélünk mikor nem magából az agyból, hanem valamely az agy közvetlen közelében levő szövetből, képletből ered. Így például az: agyalapi mirigyből (hypophysis), tobozmirigyből (glandula pinealis) az agyidegek valamelyikének a csontos koponyaüregen belüli szakaszából, az agyburkok (kemény és lágy agyburok) sejtes elemeiből indul ki. A koponyacsontokból kialakuló daganatokat nem sorolják az agydaganatok körébe, hiába
hasonló
tüneteket
okoznak.
Azok
a
daganatok
sem
tekinthetőek
agydaganatoknak melyek más szervek daganataiból a vérárammal az agyállományba bekerülő sejtekből alakulnak ki. Az áttéti daganatoknak a valódi, elsődleges agydaganattól való elkülönítése sok esetben nem könnyű feladat, mert azok az agyban való növekedésük során az elsődleges agydaganatokéhoz teljesen hasonló tüneteket mutathatnak. Ezzel magyarázható, hogy csak sokoldalú, műszeres kivizsgálás után jutnak el a helyes diagnózishoz a szakemberek, a daganat áttéti jellegének megállapításához és annak bizonyításához. Különösen így van ez akkor, ha még nem ismert, hogy a beteg elsődleges daganata hol van, mely szervéből indult ki az. Sajnos az is előfordul, hogy nem az elsődleges daganat, hanem annak az agyban keletkező áttétei okoznak először tüneteket. S csak miután kiderül, hogy a tünetekért felelős "agydaganat" valójában áttéti daganat, kezdődhet el az addig rejtve maradt elsődleges tumor keresése, keletkezési helyének felderítése. [15] 10
3.1.
A központi idegrendszer jó- és rosszindulatú daganatai
Az olyan daganatokat nevezzük jóindulatúaknak melyek a normál sejtekhez hasonló sejtekből épülnek fel, jól elhatárolódnak a környezetüktől, éles határokkal és többnyire tokkal rendelkeznek. A koponyaüregi daganatok esetében a "jóindulatúság" kritériuma még az is, hogy a daganat olyan elhelyezkedésű legyen, hogy az műtétileg az agy és az agyi erek károsítása, megsértése nélkül eltávolítható legyen. Azok a daganatok melyek a normál sejtektől eltérő kevésbé vagy épp egyáltalán nem hasonlító, átalakult „rákos” sejtekből épül, fel rosszindulatú daganatoknak nevezzük. Ezek a daganatok nem határolódnak el élesen a környezetüktől, hanem inkább beszűri a környező ép szöveteket. A daganatnak az agyban való lokalizációja esetén, annak jóindulatú volta – más szervektől eltérően – nem jelenti azt, hogy teljesen ártalmatlan. Ugyanis koponyaűri lokalizációja esetén életveszélyes lehet, hiába a szövettan azt mondja, hogy jóindulatú, ha például olyan helyen van, hogy nem távolítható el műtétileg az agy és/vagy az agyi erek károsítása, megsértése nélkül. [15]
3.2.
Az agytumorok osztályzása
„Az agytumorok osztályzási szempontjai különbözőek, a terápiás módszerekhez igazodnak. Eredetük szerint lehetnek primerek és szekunderek. A primer agytumorok egyharmada glialis eredetű. Ezek a gliómák. A gliómák fele rosszindulatú. Az agytumorok negyede szekunder áttét. Ezek ráterjedéssel, vagy hematogén szórással kerülhetnek az agyba.
11
Primer agytumorok: neuroepithelialis
eredetűek,
pl.
astrocytoma,
olygodendroglioma,
ependymoma, ganglioglioma idegburok eredetűek, pl. neurofibroma, schwannoma, agyhártya daganatai, pl. meningeoma egyéb tumorok, pl. primer lymphomák, éreredetű daganatok tumorszerű léziók, pl craniopharyngeoma, epidermoid, dermoid Szekunder agytumorok: regionális tumorok localis ráterjedése, pl. glomus tumor, chondroma metastasisok, pl. tüdő cc., vastagbél cc., vese., melanoma" [1] Lokalizáció szerint az agytumorok extracerebralis és intracerabralis csoportba osztjuk. A képalkotó diagnosztika elsődleges feladata eldönteni, hogy a tumor intravagy extracerebralis-e.
Megállapítható, hogy a tumor supratentoriális vagy
infratentoriális elhelyezkedésű-e, illetve, hogy lebenyben, vagy agyrészletben van. Az oligodendroglioma leginkább fronto-tempolárisak. A glioblastomák leginkább supratentoiálisak. [1]
3.3.
Gyakoribb agytumorok
A WHO négy csoportba osztja a gliómák rosszindulatúság mértékét. Az WHO I-II fokozatú tumorokat alacsony malignitású (low grade), míg a WHO III-IV fokozatú daganatokat magas malignitású (high grade) gliómáknak hívjuk. A kiindúló sejtcsoportok szerint a tumorokat astrocytomáknak, oligodendrogliomáknak, vagy a kevert típusú oligo-astrocytomáknak nevezzük. Az astrocytoma a gliomák közül a leggyakoribb. Két fő formája van, az infiltrative és a körülírt. Az infiltrative forma leggyakoribb típusa az ún. benignus astoctoma (WHO szerint: A2), de a malignus változatai is ide tartoznak. [1]
12
1. ábra: T2 súlyozott felvételen: Jobb insularis benignus astrocytoma „A tumor magas viztartalma miatt kiterjedt hyperintenzitást látunk (a). A posztkontrasztos T1-súlyozott felvételen halmozás nem látható (b). Diffúzióssúlyozott felvételen a tumornak megfelelően hyperintenzitás (c), ami diffúziós gátlásra utal, az ADC képen (d) látható, a diffúziós koefficiens nagy, tehát a hyperintenzitás csak az úgynevezett T2 áttűnés miatt van.”
13
A WHO I csoportba tartozó tumorok csak gyermekkorban, vagy fiatal felnőttkorban jelentkezhetnek, ezek jóindulatú daganatok, leggyakoribb formája a juvenilis pilocytás astrocytoma, ezeknek a tumoroknak teljesen eltér a viselkedésük a többi (WHO II-IV) gliómától. Ezek a daganatok teljesen meggyógyulhatnak, ha sebészi beavatkozással eltávolítjuk őket. A WHO II típusú
daganatok klinikailag semi-malignusak, melyek félig
rosszindulatúak és hosszú éveken keresztül lassan növekednek, tünetmentesen majd valami ok folytán WHO III-IV típusú daganattá válnak. A daganatok kezelése a daganat elhelyezkedésének, az életkor és a klinikai tüneteinek függvénye. Ha ezek a daganatok operálás szempontjából jól helyen vannak, és nem okoznak, bénulást vagy beszédzavart akkor általában megoperálják. De van olyan eset mikor csak szövetmintát (biopsziát) végzünk és kiegészítő kezelést, sugár- vagy kemoterápiát alkalmazunk. Eltávolítás után ezek a daganatok kiújulhatnak rosszindulatú formában, ezekben az esetekben újabb műtét, sugár- és kemoterápia jön szóba. A túlélés várhatóan 5-10 év lehet. A benignus astrocytoma a gliomák 20%-a. Jellegzetesen hypocelluráris, magas víztartalmú, hypovaszkularizált tumor, emiatt az MR-en jellegzetesen élénk T2 hyperintenzitást mutat, mérsékelt lokális térszűkítéssel. Nem okoz lényeges vér-agy gát károsodást, ezért nem mutat kontraszthalmozást. Peritumorális ödémája nincs, sokszor körülírtnak látszik, de a tumor túlér az MR jeleltérést mutató területen. A tumor lassan növekszik, sokszor évekig nem változik lényegesen, de malignizálódásra hajlamos. Ennek jele a gyorsabb növekedés és a kontrasztanyag halmozás megjelenése. A malignizálódás helyét perfúziós, diffúziós, vagy spektroszkópiás MR-rel tudjuk kimutatni, biopsziával bizonyítható. A WHO III típusú tumorok rosszindulatúak, melyeket ha felfedezük aktív kezelést igényelnek. Amennyiben sebészi eltávolítás lehetséges (elhelyezkedés, életkor, általános állapot), ezt választjuk. A műtét után kemoterápia vagy sugárkezelés következik. A betegség átlagos túlélése nem sok 1.5-3 év.
14
A
malignus
astrocytoma
(A3)
átmenet
nélkül
is
keletkezhet,
ilyenkor
kontrasztanyagot halmozó, esetleg necroticus területeket is tartalmazó, gyorsan növekvő tumort találunk.
2. ábra: Kontrasztos MR felvételek axiális (a) és coronális (b)” Jobb oldalon frontalisan kisméretű, enyhe térszűkületet okozó, nem halmozó tumor látható, kontrollvizsgálatnál apró halnozás jelent meg, ami malignizálódási jelnek tekinthető.”
A pilocytás astrocytoma jól körülhatárolt, de tokja nincs. Általában élénk kontraszthalmozást mutat, gyakran cystás, ezért az ún gyűrűszerű halmozás látható. Leggyakrabban az agytörzsben, cerebralisan, vagy a hypothalamusban fordul elő. Az oligodendroglioma leggyakrabban fronto-temporalisan, a kamrafal közelében, a cerebellumban, vagy a gerincvelőben fordul elő. Gyakran infiltrative növekvő tumor. A kontrasztanyagot nem, vagy kevésbbé halmozza. Meszesedést tartalmazhat, ami CT-vel kimutatható. Az MR-en jellemző kifejezett inhomogenitás látható. Gyakran keveredik astrocytomával (oligoastrocytoma), aminek dignitását a
15
malignusabb komponens határozza meg. Általában malignusabbak, mint az egyszerű formák. A WHO IV típusú daganat, a glioblastoma multiforme, a leggyakoribb supratentoriális és egyben a legrosszabb prognózisú agydaganat. A 40-60 éves kor betegsége. Előfordulása inkább idősebb férfiakban fordul elő. Bárhonnan kiindulhat, de leggyakoribb, kb. 50 %-ban, temporalis localisatiojú. Rövid - pár hetes prodromalis tünetek, esetleg ictalis kialakulás jellemző gócjelekkel, beékelődéses tünetekkel és gyors progressioval. Szövettanilag is infiltratív, a gliasejtek polymorphismusa mellett, óriássejtek, anisonucleosis, sok mitosis, necroticus területek és hypervascularisatio látható. CT (MR): gyűrűszerű, egyenetlen hyperdensitas (jelintenzitás fokozódás), fokozott kontrasztanyag halmozás, az elváltozás közepén necrosisnak megfelelő hypodensitással (alacsony jelintenzitással), nagy perifocalis oedema mellett, elég jó látható dislocatios jelek. A CT- és az MR kép eléggé változatos, mivel a daganatban sokszor találunk elhalást vagy bevérzést. A daganat gyűrűalakban vagy néha szokatlan formákban halmozza a kontrasztanyagot. Pillanagó-tumornak is szokták nevezni mikor a corpus callosumon keresztül az egyik oldalról a másikra is átterjed. [13]
16
3. ábra:” Kontrasztos MR felvételen glioblastoma multiforme. Jobb oldalán a törzsdúcok területén élénk gyűrűszerű halmozás látható, ami a kiterjedt ödémával együtt jelentős térszűkületet okoz.” Angiographian (amelyet már nem végzünk rutinszerűen): a daganat korai artériás fázisban finom erezettség látható (a pathológiás arteriovenosus shuntok miatt). A malignus astrocytomák és glioblastoma kezelésénél álláspontunk az, hogy jól localisalható, kiterjedt resectiot biztosító elhelyezkedés esetén, műtéti megoldást kell választani. Azonban a centralis régio, beszédközpontok, mély törzsdúci localisatio tehát eloquens agyterületek - esetén, műtéti megoldás a helyzeten - a neurológiai deficiten - nem javít. Ilyenkor cytostaticus kezelés jön esetleg szóba (BCNO, CCNU, methotrexat, cisplatin, stb.), sajnos mindeddig egységes cytostaticus séma a többi daganathoz hasonlóan még nem alakult ki. Emellett sugárkezelés is végezhető. Néhány prospektív vizsgálat e kiegészítő kezelések hatásosságát nem bizonyította. Gyorsan, hónapok alatt recidiválnak. Reoperatiojuk, ill. a recidiv tumor eltávolítása 17
még kérdésesebb, mivel a primeren egyértelműen diagnosztált glioblastoma multiformét sok intézetben és országban, első alkalommal sem műtétileg kezelik. A glioblastoma multiforme létrejöhet low grade (WHO II) tumorokból is, rosszindulatú átalakulás kapcsán, ezeket szekunder glioblastómáknak hívjuk, de megjelenhetnek azonnal WHO IV formában is ezeket de novo glioblastómáknak hívjuk. A tumor gyors növekedése miatt elég hamar okoz ideggyógyászati tüneteket (epilepszia, beszédzavar, féloldali gyengeség, látótérkiesés), melyekhez később koponyaűri nyomásfokozódás tünetei (fejfájás, hányás, aluszékonyság) jöhetnek létre. A műtéti kezelés lehetőségét bizonyos dolgok szabják, meg mint például a beteg életkora, neurológia állapota (van-e már bénulás, beszédzavar), a daganat elhelyezkedése, kiterjedése. Törekedni kell műtéti beavatkozásra amenyiben ez szóba kerülhet. Eltávolítás után kötelezően sugárterápiát, kemoterápiát, vagy egyes esetekben kombinált sugár-kemoterápiát kell alkalmazni. Ezek ellenére a tumor vissza szokott nőni, a túlélési idő nagyon rövid 12-15 hónap, de fiatalabb betegekben, jó sebészi eltávolítással, kemoterápiával és sugárterápiával az 5 éves túlélés 5-10 % is lehet. [13]
3.4.
Az agydaganatok-okozata idegrendszeri tünet együttesek
„Legfőbb jellemzők 1.
A neurológiai tünetek állandó - lényeges remissio nélküli - előrehaladó
súlyosbodása, progressziója. 2. A tünetek fokális - progresszív alakulása, vagyis az egymásután megjelenő tünetek az agy egy bizonyos pontjából minden irányba terjedő folyamatra utalnak. 3. Koponyaűri nyomásfokozódás.” [14]
18
További jellemzők „A neuroepithelialis tumorok többsége a nagyagyféltekben helyezkedik el melyek az agydaganatok 50 %-át teszik ki. Ezen belül a temporalisan és frontálisan közel 40-40 %, 20 % parietálisan és mindössze 1-2 % occipitalis localisatioban. A tumorok nagy része nem veszi figyelembe a lebenyhatárokat, ennek ellenére azonban, aránylag típusos tünetcsoportok jöhetnek létre, az általános koponyaűri nyomásfokozódás tünetei mellett. Első tünet lehet a frontális daganatnál a személyiség, ill. a magatartásváltozás, az intelligencia funkció, a kedélyállapot különböző depresszív változása, a szociális beilleszkedés, az etikai tartás, az ösztönélet károsodása, s természetesen a féltekének megfelelő hosszúpályatünetek is kialakulhatnak (domináns félteke esetén motoros aphasia), liberatios jelek, majd végül incontinentia alakul ki. A legjellemzőbb a motoros vagy sensoros focalis Jackson rohamok és korai súlyos hosszúpályatünetek kialakulása a centrália régióban. Parietalis lebeny tünettanára jellemző, domináns félteke esetén, a Gerstmann tünetcsoport: ujjagnosia, jobb-baltévesztés, alexia, acalculia. [14] Subdomináns félteke esetén: astereognosia, autotopagnosia, anosognosia, apraxia jellemző. Mindehhez társulhat a radiatio optica sérülése következtében kialakuló (alsó quadráns) látótérkiesés. Temporalis lebeny érintettségére: homonym hemianopsia (általában felső quadrans kieséssel kezdődik). Gyakoriak a temporalis epilepsia formák, memóriazavar, dementia; domináns félteke esetén: sensoros aphasia, ill. Gerstmann szindroma társulhat. Az occipitalis lebeny érintettsége esetén különböző látási hallucinációk, majd látótérkiesések formájában jelentkeznek a tünetek.” [14]
19
3.5.
Glioblastoma multiforméban szenvedő betegek célzott terápiás kezeléseik
A betegség kezelését jelenleg az idegsebészeti beavatkozást követő radiokemoterápia jelenti. Egyetlen hatékony terápia áll rendelkezésre, ha progresszió, illetve recidíva lépne fel, a vaszkuláris endotheliális növekedési faktort gátló monoklonális antitest, bevacizumab, amely erősen vaszkularizált tumorokban célzottan az angiogenezis gátlásán keresztül fejti ki kellő hatását. A legújabb vizsgálatok az újból kialakult daganat adjuváns kezelésének célzott terápiával történő kiegészítésére irányulnak. [7] Ezen túl, progresszió esetén, másodvonalbeli kezelésként adhatók angiogenezisgátló szerek. Ezek egy gyakran alkalmazott képviselője a bevacizumab, egy monoklonális antitest, amely a vaszkuláris endotheliális növekedési faktort gátolja. A terápiás válasz radiológiai értékelése általában a MacDonald kritériumrendszerrel történik, amely kontrasztanyag-halmozáson alapul, T1-súlyozott (T1w) mágneses rezonancia (MR) képeken. A tumor magas permeabilitású ereinek normalizálása bevacizumabkezelés után csökkent kontrasztanyag-halmozást eredményez, amely csökkent tumorvolumenként értelmezhető. A látszólag kedvező terápiás válasz ellenére tumorprogresszió előfordul kontrasztanyag-halmozás nélkül, infiltratívan növekvő tumorként bevacizumabbal kezelt betegeknél. Ez a bevacizumab-indukálta pszeudoregresszió
kihívást
sugárkezelés következtében
jelent
a
neuroradiológiában.
Hasonlóképpen,
a
kialakuló tranziens érpermeabilitás-növekedés a
kontraszthalmozás emelkedéséhez vezethet anélkül, hogy a mögöttes tumorvolumen növekedne,
ezt
pszeudoprogressziónak
nevezzük.
Mindkét
pszeudo-jelenség
problémát jelent a klinikai gyakorlatban, így ezek leküzdésére alternatív radiológiai módszerek valamint kritériumrendszer kidolgozására van szükség. [7,8] A glioblastoma multiforme elsősorban idősebb életkorban jelentkező daganatos betegség. Az összes malignus tumor kevesebb, mint 2 %-a. Az utóbbi pár évben folyamatosan növekszik, incidenciája 2-3/100000. A betegség elég rossz prognózisú, mely az adekvát terápia ellenére gyakran recidivál, illetve progrediál.
20
Az újonnan diagnosztizált daganat standard terápiáját jelenleg az EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) és NCIC (National Cancer Institue of Canada) fázis III vizsgálata alapján a műtétet követő konkomittáns kemo-radioterápia, majd temozolomid- monoterápia jelenti. A kemo-radioterápiás fázis során javasolt a betegnek adni Pneumocystis carinii-profilaxist. A betegek az idegsebészeti beavatkozást (műtét, biopszia) követően a STUPP protokoll alapján 6 héten át, összesen 60 (30x2) Gy irradációban részesülnek, amely mellett naponta 75 mg/m2 dózisban temozolomidot kapnak szájon át. A terápiás szünet után ami 4 hetes 6 ciklus TMZ-monoterápia követi, az első ciklusban 150 mg/m2 dózisban 5 napon át, majd a további ciklusban 200 mg/m2 dózisban, 28 naponta. A temozolomid a dakarbazin imidazotetrazin származéka. Az orálisan használható, vér-agy gáton átmenő alkiláló vegyület hozzáadása a postoperativ sugarterápiához szignifikánsan emelte a progressziómentes túlélést (PFS, progression-free survival) és a teljes túlélést. [9] Recidiváló, illetve
progrediáló esetekben a
vaszkuláris endotheliális
növekedési faktort (vascular endothelial growth factor)
gátló humanizált,
rekombináns monoklonális antitest, a bevacizumab az egyetlen hatékony terápia, mely az erősen vaszkularizált daganatban az angiogenezis gátlásán keresztül, célzottan fejti ki a hatását. Nagy affinitásal ragaszkodik a humán vaszkuláris endotheliális növekedési faktorthoz és semlegesíti a biológiai aktivitást, melyenek következtében normalizálja a daganat vaskulatúráját és csökkenti a hiperpermeabilitást. A
glioblastómában
jelenleg
elfogadott
és
alkalmazott
kombinált
kezelés
szignifikánsan javítja a betegek progresszió mentes és teljes túlélést a korábban alkalmazott (műtét + sugárkezelés) terápiához képest. A vér-agy gáton átmenő, a központi idegrendszerben megfelelően koncentrálódó alkiláló szer hozzáadása jelentős előrehaladást jelentett a betegség kezelésében. A terápiás protokoll a páciensek számára jól tolerálható, a temozoloid per os alkalmazhatósága további könnyebbséget jelent a kezelésben. [9,10]
21
A standard terápia mellett jelentkező recidiváló, illetve progrediáló esetekben egyedül a bevacizumab hatékonysága bizonyított. A humanizált monoklonális antitest a gazdagon erezett daganatban célzottan az érújdonképződés gátlásán keresztül fejti ki a hatását. A betegség teljes túlélésében azonban nem hozott előnyt. [10]
4. Az agydaganatok képalkotó diagnosztikája Az elsődleges szerep az agydaganatok képalkotó diagnosztikájában az MR vizsgálatoké mellékesen CT és PET vizsgálatot lehet készíteni. Az elmúlt néhány évben egyre jobban előtérbe kerültek a modern módszerek, a diffúziós, perfúzió képalkotás, a spektroszkópia és a funkcionális MRI alkalmazhatóságával kapcsolatos kutatások. Mindennapi használatba jött legújabban a szuszceptibilitás-súlyozott képalkotás (SWI). Az anatómiai képeket olyan funkcionális információkkal egészítik ki – mivel, hogy ezek fejlett technikák – amelyekkel a szövetek összetételére, vascularizáltságára, mikrostruktúrájára, anyagcsere-folyamataira és működésére tudunk következtetni. Ezáltal tudjuk lehetővé tenni a tumor diagnosztikában nagyobb specificitást és szenzitivitást, a műtét és a sugárterápia kivitelezését és tervezését. Valamint nyomon tudjuk követni a későbbiekben a terápiás hatást. [11] „Az agytumoros páciensek részletes vizsgálatához a következők tartoznak: Hagyományos szekvenciák: T1-, T2 súlyozott és FLAIR, valamint gadolínium kontrasztanyagos T1-súlyozott képek, az utóbbinál hasznos lehet a spinecho szekvencián kívül egy 3D akvizíciós gradiens T1 jellegű sorozat készítése, mellyel rendkívül vékony, 1-2 mm szeletvastagságú, részletgazdag képeket tudunk készíteni. Diffúziósúlyozott képalkotás (diffusion-weighted imaging – DWI). Diffúziós tenzor képalkotás (diffusion tensor imaging – DTI). MR-spektroszkópia (MRS).
22
Perfúziósúlyozott képalkotás (perfusion-weighted imaging – PWI), dynamic susceptibility contrast imaging (DSC), valamint dynamic contrast-enhanced T1-weighted imaging (DCE). Funkcionális MRI (fMRI). Szuszceptibilitás-súlyozott képalkotás (SWI).” [11]
4.1.
Koponya MR vizsgálat műtéti leírása térszűkítő folyamatoknál
„Indikáció: primer intracranialis tumor, postterápiás kontroll, metasztázis keresés és kontroll, tályog, meningitis. Műveleti leírás: 1. T2 – súlyozott FSE axiális a teljes agykoponyáról 2. Protondenzitás FSE axiális a teljes agykoponyáról 3. Flair FSE coronális (axiális) a teljes agykoponyáról 4. T1 – súlyozott SE sagittalis (coronális) a teljes agykoponyáról 5. Diffúziós (DWI/ADC) axiális a teljes agykoponyáról 6. Gd + T1 súlyozott SE mindhárom síkban Opcionálás: 1. T* súlyozott GE szekvenciákat, mellyel a tumor esetleges meszesedéséről, apró bevérzésről kaphatunk információt. 2. Posztkontrasztos FLAIR meningeális terjedés gyanúja esetén. 3. Pinéális elváltozás esetén vékonyszeletes sagittális felvételek. 4. A durális sinusok érintettsége esetén 2D PC angiográfia végzendő.
23
Megjegyzés:
A koponyacsont érintettsége, vagy annak gyanúja (metaszazis) esetén FS T2 – súlyozott végzendő, valamint T1 – súlyozott GE és a 3DFT mérések kerülendők.
Metaszázis gyanúja esetén a Gd + T1- súlyozott axiális mérés 3 mm szeletvastagsággal és 0 mm szelethézaggal készüljön. A postkontrasztos mérés legalább két síkban, melyek közül az egyik a natív T1- súlyozott síkkal megegyezően, de műtéti tervezéshez mindhárom sík szükséges.” [12]
4.2.
Koponya CT vizsgálat műveleti leírása térszűkítő folyamatoknál
Több művelet különbözhet a készülék típusa szerint (sequentialis, spiral – egy, vagy több szeletes), a szeletsík, szeletvastagság és a kontrasztanyag adás módjában. A gantry döntése a SOM (supraorbito-meatalis vonal legyen parallel, szemlencsét kímélendő) Ha döntünk a „szegmentáció” érvényét veszti = szeletvastagság Műveleti leírás: Hanyattfekvő beteg Fejrögzítés 1. mérés: natív range: basistól vertexig, szeletvastagság/szegmentáció: 3 vs 5 mm (8 mm) 2. mérés: kontrasztfokozásos range: basistól vetexig 1 ml/tskg (300 mg l/ml) kontasztanyag intravénásan, bolusban, 1-2 perc késleltetéssel, szeletvastagság/szegmentáció: 3 vs 5 mm (8 mm) Kiegészítő rekonstrukció: Szükség szerint sagittalis, coronalis, MIP, MPR” [12]
24
5. Anyag és módszertan 5.1.
A kutatás mintája
Kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai MR Laborjában végeztem 2013. 01. 01. – 2013. 12. 31. között időszak beteganyagát dolgoztam fel. Kutatásomban a Glioblastoma multiforme-val rendelkező betegekről készült CT és MR vizsgálatok eredményeit tekintettem át és dolgoztam fel a retrospektív analitika módszerét alkalmazva.
5.2.
A kutatás módszere
Összesen 164 páciens leletét tekintettem át, melyből végül 74 beteg adatait találtam megfelelőnek a kutatásomhoz. A többi betegek leleteikben nem voltak kellő információk a kutatásomhoz, mert a daganat típusok másak voltak. A 74 betegnél megvizsgáltam, hogy készült-e CT vizsgálaton kívül MR vizsgálat is. Megnéztem a vizsgált betegek nemét, életkorát a daganat elhelyezkedését, vizsgálati módszereket.
25
6. Eredmények ismertetése
6.1.
A betegek nem szerinti megoszlása
43% 57%
Nő Férfi
1. grafikon Kutatásomban a megmaradt 74 beteg adatait vontam vizsgálatok alá. A 74 betegből 32 férfi és 42 nő volt. A 1. grafikon jó mutatja, hogy a vizsgált populációban az agyban létrejövő glioblastoma multiforme - nél még ha nem kiemelkedő számban, de magasabb a nők száma, mint a férfiaké.
26
6.2.
A betegek kor szerinti megoszlása
Következőleg a vizsgált betegek korösszetételét vizsgáltam meg, melyek alapján ezeket az adatokat kaptam meg: 1 esetben 10 – 19 év közötti volt a beteg 6 esetben 20- 29 év közötti 9 esetben 30- 39 év közötti 14 esetben 40 - 49 év közötti 21 esetben 50-59 év közötti 15 esetben 60-69 év közötti 5 esetben 70-79 év közötti 3 esetben 80-89 év közötti volt a beteg életkora A legfiatalabb beteg 17 éves, míg a legidősebb 84 éves volt. Az átlag életkor 52,9 év volt.
Beteg/fő
80-89 év közötti
5
70-79 év közötti
3
60-69 év közötti
21
50-59 év közötti
15
40-49 év közötti
14
30-39 év közötti
9
20-29 év közötti
6
10-19 év közötti
1 0
5
10
2. grafikon 27
15
20
25
A 2. grafikon alapján megerősíthetem a szakirodalomban foglaltak mely szerint minden korosztályban előfordulhat a glioblastoma multiforme, de jól láthatóan 60-69 év közötti betegpopulációnál magasabb a betegszám a többi életkor megoszlásához viszonyítva. A negyvenes és ötvenes éveikben járó betegek száma majdnem megegyező. A grafikonból az is jól kivehető, hogy a húszas (20-29 év) éveikben járó és a középkorú (50-59 év) betegek között, az életkor emelkedésével folyamatosan emelkedik a betegek száma, ezt követően pedig folyamatosan csökken.
6.3.
A glioblastoma multiforme lebeny szerinti megoszlása
Ezt követően megvizsgáltam, hogy melyik lebenyben fordult elő legtöbbször a daganat.
A daganat lebeny szerinti elhelyezkedése
35
31
30 22
25 20
Elhelyezkedés 16
15 10 5 5 0 Temporalis
Frontalis
Parietalis
Occipitalis
3. grafikon
28
A megvizsgált 74 betegből kiderült, hogy a glioblastoma multiforme leggyakrabban a temporalis lebenyben alakul ki. Összesen 31 betegnél, ami 42 %-nak felel, meg amit a grafikon is jól mutat. Mintegy 22 betegnél frontalisan fordult elő, ami azért jóval kevesebb, mint a temporalisan. A parietalis régióban mindösszesen 16 betegnél alakult ki. A legkevesebbszer fordult elő a daganat az occipitalis régióban csupán 5 alkalommal.
6.4.
A daganat kialakulása utáni kezelések
Kezelések 33
35 30 25 25 20
16
Kezelések
15 10 5 0 Kemoterápia
Sugárterápia
Radiokemoterápia
4. grafikon A mellékelt grafikonon a következő adatok láthatóak: kemoterápiában részesült betegek száma 16. sugárterápiában részesült betegek száma 25. radiokemoterápiában részesült betegek száma 33.
29
6.5.
Vizsgálati típusok
11
19 44
CT MR Mindkettő
5. grafikon A fentiekben ábrázolt diagram alapján elmondható, hogy az esetek nagy részében 44 betegnél mindkét képalkotó eljárást alkalmazták. 11 esetben csak CT vizsgálatra volt szükség a glioblastoma felfedezésére. 19 esetben pedig csak MR-re volt szükség.
30
6.6.
A glioblastoma multiforme jobb és bal oldal szerinti elhelyezkedése a vizsgált beteg adatai alapján
Jobb és bal agyféltek szerinti elhelyezkedés
45 40 35 30 25
41
20
33
15 10 5 0 Bal
Jobb
6. grafikon A megvizsgált beteganyagból 41 (55%) páciensnél jobb oldali, míg 33 (45%) embernél baloldali elhelyezkedésű volt a tumor. A szakirodalmi leírások szerint, a jobb oldali elhelyezkedés a gyakoribb, amit a vizsgálatom alátámaszt.
31
6.7.
A glioblastoma multiforme térszűkületi megoszlása
Ezen az ábrán a 74 betegnél a térszűkítés nagyságát vizsgáltam meg. Túlnyomórészt (63 alkalommal) nagy térszűkületet okozó tumorféleség oka az infiltratív, gyors határt nem ismerő terjedés. Kis térszűkület 8 esetben fordult elő, míg 4 betegnél nem volt térszűkület.
Térszűkület 3
8
Nincs Kis Nagy 63
7. grafikon
6.8.
Esetbemutatás
Kórelőzmény 71 éves nőbeteg, kórelőzményéből kezelt hypertonia, jobb oldali csípőprothesis beültetés, hypercholesterinaemia emelhető ki.
Aktuális panaszok - Neurológiai tünetek Első felvételére 2 nappal korábban kezdődött, fokozódó beszédzavar miatt területi neurológiai osztályon került sor. Az első vizsgálatkor dysarthriát, enyhe baloldali centralis facialis paresist, bal felső végtagon kissé élénkebb sajátreflexeket találtak. Végtagi gyengeség nem volt. 32
Vizsgálati leletek Natív koponya CT vizsgálat készült, mely jobb oldalon frontalisan, a gyrus praecentralis alatt a kéreg közelében hypodenz (oedemás) területet mutatott, melyen belül egy körülírtabb, kerekded elváltozás volt sejthető, e mögött egy kisebb, bizonytalanabb hypodenz terület látszott. Koponya MR-en a gyrus praecentralis alatt 15 mm átmérőjű, ettől dorsalisan, a gyrus postcentralis alatt egy kisebb, kontrasztanyagot halmozó terime látszott oedemával körülvéve.
4. ábra: MR felvételeken a jobb féltekében többgócú, jelentős oedemával körülvett tumor látszik, mely a kontrasztos képeken (alsó sor) halmozást mutat.
33
Tüneti kezelés A képalkotókon látott morfológia illetve a folyamat mutiplicitása alapján elsősorban agyi metasztázis lehetősége merült fel. Tüneti kezelésként agyoedema csökkentő kezelést (mannitol = osmodiuretikum) kapott, majd a további teendők elbírálására idegsebészetre helyezték.
Műtét A metasztázisnak imponáló tumorok közül a dorsalisabban elhelyezkedő tumort craniotomia során műtétileg makroszkóposan totálisan eltávolították. A precentralis tumor eltávolítása a bénulás jelentős kockázata miatt nem volt indokolt (elokvens terület).
Szövettan Az eltávolított anyag szövettani vizsgálata – meglepő módon – nem metasztázist, hanem glioblastomát igazolt (WHO Grade IV.) A szövettani lelet birtokában a kivizsgálási és kezelési terv módosult. Primaer tumor további keresése feleslegessé vált.
Sugárkezelés – Kemothearapia A benn hagyott praecentralis tumor sugársebészeti kezelése (stereotaxiás besugárzás) helyett a temporo-parietalis regio frakcionált besugárzása mellett döntöttek. Napi 2 Gy frakciókkal 60 Gy összdózist kapott. A kezelés 6 hete alatt napi 140 mg temozolamidot (Temodal) szedett per os. Az agyoedema ellenes kezelést per os methylprednisolon és furosemide formájában alkalmazták. Új tünet: epilepszia A kezelés befejezése után 3 héttel otthonában a bal oldali végtagok rángásával járó epilepsziás rohama zajlott eszméletvesztés nélkül. EEG készült, mely a jobb félteke felett PLED-nek (Periodic Lateralized Epileptiform Discharge) megfelelő mintázatot mutatott, mely aktív epileptogén gócot jelzett.
34
Kezelés kiegészítése Carbamazepine-t állítottak be 2x200 mg adagban, rosszulléte nem ismétlődött. 2 héttel később a bal oldali végtagok napok alatt fokozódó elgyengülése miatt került felvételre. Fizikális vizsgálattal közepesnél súlyosabb fokú baloldali hemiparesist észleltek piramisjelekkel, élénkebb sajátreflexekkel. A kontroll képalkotó vizsgálatok (CT, MR) a tumor és a perifocalis oedema progresszióját igazolták.
5. ábra: Kontroll natív CT képen a tumor recidivája és jelentős progressziója látszik. A perifocalis oedema és a térszűkítő hatás kifejezett, az oldalkamra hátsó szarva komprimált. Idegsebész újabb műtéti beavatkozásnak nem látta értelmét. Tünetileg az agyoedema csökkentő kezelést, antiepileptikumot, thrombózis-prophylaxist folytatták.
35
A glioblastoma általában egygócú, azonban ritkábban előfordul látszólag elsődlegesen többgócú formája, mely feltehetően a tumorsejteknek a fehérállományi rostok mentén való terjedése révén jön létre. Betegünk esetében is ezzel a változattal volt dolgunk, mely kezdetben – érthető módon- metasztázis gyanúját keltette. A képalkotó vizsgálatokon látott morfológia soha nem alkalmas 100%-ban a tumor típusának meghatározására. A jó-illetve rosszindulatúság kérdése azonban a látott jellegzetességek alapján jó eséllyel megjósolható. A definitív diagnózist esetünkben a szövettan adta. Teljes eltávolítás nem lehetséges! A glioblastoma műtéti kezelése tulajdonképpen decompressio, a tumormassza megkisebbítése, esetleg makroszkóposan teljes eltávolítása, mely azonban soha nem jelenti az összes tumorszövet eltávolítását. Ennek oka az, hogy a tumorsejtek messze a tumor virtuális határától távol, az egészségesnek látszó agyban is jelen vannak, és szükségszerűen recidíva forrását jelentik. A rendkívül agresszív tumor műtét után igen gyorsan képes recidiválni, ennek megjelenését az irradiatio és az egyidejűleg alkalmazott kemoterápia hivatott késleltetni. Az eredmények a kombinált kezelés mellett sem jók, a túlélést többnyire néhány hónappal sikerül meghosszabbítani. Kombinált kezelés eredményei is szerények klinikailag egyértelmű, megfelel a tumor lokalizációjának és esetleg az EEG-n is látszanak izgalmi jelek, már az első roham után indokolt antiepileptikum beállítása, tekintettel a roham ismétlődésének igen nagy valószínűségére. A korábbi általános gyakorlattal ellentétben azonban ma már nem állítunk be preventív céllal antiepileptikumot minden, koponyaműtéten átesett betegnek.
36
7. Megbeszélés-következtetések
Mielőtt részleteibe menően tárgyalnám az általam kutatott és feldolgozott adatok végeredményeit, szeretném leszögezni, hogy a leletező radiológusok által leírtak tükrözik szubjektív véleményüket, így apró dolgok nem nyertek szerepet a diagnózis felállítása során, jelentőség hiányába. Kutatásom során a végül kiemelt 74 beteg CT és MR leleteinek leírásainak elemzése közben több radiológusnál állapítottam meg, hogy részletes leírással szolgált minden tekintetben a vizsgálatok közben látottakról. A kutatásomhoz nagyban segítettek a részletes beszámolók. A következőkben ismertetem az általam feltett hipotéziseket és az azokra kapott válaszokat. Elsősorban azt feltételeztem, hogy a glioblastoma multiforme előfordulása a férfiaknál nagyobb, mint a nőknél Borsod Abaúj Zemplén megyében. A kutatásomban 164 beteg leletét néztem át, amiből 74 volt a számomra hasznos. Statisztikám szerint kiderült, hogy a nőknél gyakoribb ez a daganat. Az arány nő-férfi 42-32. Ezzel a feltételezésem nem igazolódott be. A következtetés az, hogy a szakirodalom szerint a férfiaknál gyakoribb, de a kutatásom alapján Borsod Abaúj Zemplén megyében a nőknél gyakoribb. A következő feltételezésem az volt, hogy a daganat a leggyakrabban az agy előlső régióiban fordult elő. A kutatásomból kiderült az, hogy a 74 páciensből 31-nél temporalisan, 22-nél frontalisan, 16-nál parietalisan és occipitalisan mindösssze 5-nél fordult elő. Az adatokból kiderült, hogy a feltételezésem igaznak bizonyult. A harmadik hipotézisem az volt, hogy feltételeztem miszerint a glioblastoma multiforme elsősorban az idősebb korosztály érintő betegség a Borsod Abaúj Zemplén megyében. A kutatási adatokból kiderült az, hogy a betegek többségénél 60 év felett fordult elő a daganat. A 2. grafikon ezt jól ábrázolja. Ez az adat megegyezik a szakirodalomban leirtakal. A harmadik feltételezésem is beigazolódott.
37
8. Összefoglalás Kutatásomat a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai MR Laborjában végeztem 2013. 01. 01. – 2013. 12. 31. között időszak beteganyagát dolgoztam fel. Kutatásomban a Glioblastoma multiforme-val rendelkező betegekről készült CT és MR vizsgálatok eredményeit tekintettem át és dolgoztam fel a retrospektív analitika módszerét alkalmazva. Kezdeti vizsgálati csoportom 164 betegből állt, azonban ezeket leszűkítettem végül 74 főre. A megmaradt 74 főnél kor és nem szerinti előfordulását vizsgáltam az egyik legrosszindulatúabb agydaganatnál a glioblastoma multiforménel. Továbbá megvizsgáltam a daganat elhelyezkedését lebenyek szerint melyből kiderült, hogy a temporalis lebenyben a leggyakoribb. Korosztály tekintetében kiderült, hogy ez az agydaganat típus nagy többségben időskorban alakul ki. A vizsgálataim eredményeként a szakirodalomban foglaltakat tudom megerősíteni. A kutatásomból még az is kiderült, hogy a betegek elég nagy része kezelésként radiokemoterápiát kapott. A feldolgozott adatok azt mutatták, hogy a betegek 55 %nál (41) jobb oldalon helyezkedik el a daganat. A szakirodalom szerint a jobb oldali elhelyezkedés a dominánsabb, amit a vizsgálatom is alátámaszt.
38
9. Irodalomjegyzék 1. Prof. Dr. Lombay Béla: Radiophatológia tankönyv képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatók számára Kiadja a Miskolci Egyetem 2013.
2. Dr. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2010.
3. Prof. Dr. Kásler Miklós Onkoterápiás protokoll Spinger Hungarica Kiadó Kft., 1994. 4. Dr. Rodé Iván Klinikai onkológia Medicina Könykiadó, Budapest, 1984 5. Fráter Loránt Radiológia Medicina Könyvkiadó Zrt, 2009 6. Sipos L. Felnőttkori intracraniális daganatok. In: Hatóanyagok, készítmények, terápia – fókuszban az onkológia és onkohematológia. Szerk. Dank M, Demeter J. Melinda Kiadó és Reklámügynökség, Budapest 2006, pp. 351–357
7. Wong ET, Brem S. Taming glioblastoma: targeting angiogenesis. J Clin Oncol 25:4705–4706, 2007
8. Ananthnarayan S, Bahng J, Rooring J, et al. Time course of imaging changes of GBM during extended bevacizumab treatment. J Neurooncol 88:339–347, 2008
9. Chen HX, Cleck JN. Adverse effects of anticancer agents that target the VEGF pathway. Nat Rev Clin Oncol 6:465–477, 2009
10.
Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al. Phase II trial of single-agent
bevacizumab followed by bevacizumab plus irinotecan at tumor progression in recurrent glioblsatoma. J Clin Oncol 27:740–745, 2009
11.
Radiologia.hu
http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/az_agydaganatok___onco_update __2010.html
12.
Radiologia.hu
http://www.radiologia.hu/uploads/doc/69_CTMR_muveleti_leiras_2008.pdf
13.
Agydaganat.hu http://www.agydaganat.hu/daganattipusok/glioma/
14.
http://www.cnsc.hu/node/79
15.
http://daganatok.hu/agydaganat/az-agy-anatomai-felepitese 39
10.
Ábrajegyzék
1. ábra Prof. Dr. Lombay Béla: Radiophatológia tankönyv 133. oldal 2. ábra Prof. Dr. Lombay Béla: Radiophatológia tankönyv 134. oldal 3. ábra Prof. Dr. Lombay Béla: Radiophatológia tankönyv 135. oldal 4. ábra Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház archívuma 5. ábra Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház archívuma
40
11. Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni elsősorban konzulensemnek, Dr. Martos Jánosnak a Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológia tanszékvezetőjének, hogy segített szakmai tudásával és tanácsaival a szakdolgozatom megírásában! Valamint megköszönném a Borsod- Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neurológiai Labor dolgozóinak a segítséget!
41
