300 301
1.
DIAGNOSTIEK
302 303
1.1.
Beeldvormende diagnostiek
304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350
1.1.2
Initiële beeldvorming
Uitgangsvraag (consensus based tekst) Welke technieken dienen te worden gebruikt bij initiële beeldvorming bij patiënten met een verdenking op een glioom? Samenvatting literatuur MRI-beeldvorming is gevoelig voor het aantonen van de aanwezigheid, uitgebreidheid en contrastaankleuring van gliomen. MRI is superieur ten opzichte van CT bij de beeldvorming van hersentumoren [Fiorentino 2013]. De basis van een MRI-protocol bij patiënten met hersentumoren bestaat uit een T2, T2-FLAIR (T2-gewogen MRI-sequentie met onderdrukking van liquorsignaal) en een T1-gewogen opname voor en na contrast [Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012, Law 2008, Soffietti 2010]. Conclusies Voor de initiële beeldvorming van gliomen: is aangetoond dat MRI-beeldvorming superieur is ten opzichte van CT-beeldvorming; is aangetoond dat T2-gewogen opnames, T2-FLAIR en T1-gewogen opnames voor en na contrast gemaakt dienen te worden. [Fiorentino 2013, Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012, Law 2008, Soffietti 2010] Overwegingen Om response metingen te kunnen uitvoeren op de follow-up opnames zijn T2-gewogen, T2-FLAIR gewogen MRI-opnames en T1-gewogen MRI opnames voor en na contrast belangrijk. De T2- en T2FLAIR gewogen opnamen zijn van belang voor het aantonen van de aanwezigheid en uitbreiding van (niet-aankleurende) tumor en oedeem. Enkel een T2-FLAIR opname volstaat niet, omdat deze een lagere sensitiviteit heeft voor het aantonen van afwijkingen in de achterste schedelgroeve en in de thalamus. Tussen niet-aankleurend tumorweefsel en oedeem kan met MRI-beeldvorming geen onderscheid worden gemaakt. T1-gewogen MRI-opnames voor én na contrast zijn belangrijk voor het aantonen van aankleuring van de tumor. Enkel T1-gewogen MRI-opnames na contrast zijn niet voldoende, aangezien geen onderscheid gemaakt kan worden tussen spontane hyperintensiteit in het T1-gewogen beeld (bijvoorbeeld door bloeding of calcificatie) en daadwerkelijke contrastaankleuring. Na contrast kunnen opnames in drie richtingen axiaal, coronaal, sagitaal het beste de precieze lokatie van de tumor aangeven evenals de relatie met de omgeving. 3D-volumetrische opnames worden vaak gemaakt voorafgaand aan een operatie ten behoeve van intraoperatieve neuronavigatie. Deze volumetrische opnames maken het tevens mogelijk tumorvolumes te meten. Subtiele zones van aankleuring zijn beter zichtbaar met subtractietechnieken, waarbij de T1-gewogen opname voor toediening van contrast wordt afgetrokken van de T1-gewogen opname na toediening van contrast [Ellingson 2014]. Bij initiële diagnostiek kunnen aanvullende diffusiegewogen opnames worden overwogen ter differentiatie van alternatieve diagnoses zoals infectie/abces of ischemie. CT kan in specifieke gevallen, zoals het aantonen van calcificaties, nog een aanvullende waarde hebben. Aanbeveling Bij patiënten met verdenking op een glioom dient initiële beeldvorming uitgevoerd te worden door middel van een MRI- onderzoek. Dit MRI-onderzoek moet ten minste bestaan uit een T2-gewogen, T2-FLAIR en een T1-gewogen MRI-opname voor en na toediening van MRI-contrastmiddel. Een T1 na contrast is vereist in verschillende richtingen: axiaal, coronaal en sagitaal. Als MRI-protocol kan het
[IKNL/Richtlijn Gliomen 2014 - conceptversie 30 september 2014]
Pag. 10
351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381
meer gedetailleerde MRI-protocol van de sectie neuroradiologie van de NVVR worden gevolgd (zie bijlage 13) en het vergelijkbare MRI-protocol beschreven in de kwaliteitsrichtlijn neuro-oncologie.
382 383 384 385 386
1.1.3
387 388 389 390
a) met betrekking tot differentiatie laag/hooggradig: is er nieuwe literatuur t.a.v. aankleuring? waarde van perfusie MRI? PET/SPECT? b) is aanvullende diagnostiek (perfusie MRI, PET/SPECT ) zinvol ter bepaling van de plaats van biopsie?
391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401
Samenvatting literatuur Hersentumoren zijn vaak heterogeen en kunnen bestaan uit regio's met lager- en hogergradige componenten. De tumorgradering, prognose en therapie zijn afhankelijk van de regio's van de tumor met de hoogste tumorgradering. Om de tumorgraad goed te bepalen is het daarom noodzakelijk om, indien mogelijk, een biopt te verkrijgen uit de lokatie van de tumor met de hoogste tumorgraad. Bij het bepalen van de plaats van het biopt kan beeldvorming ondersteunen. Als er conventionele MRIbeeldvorming wordt verkregen, waaronder een T1-gewogen MRI-opname voor en na contrast, dan kan op grond van aankleurende gebieden de lokatie van de biopsie worden bepaald met een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 65% voor het aantonen van hooggradigheid [Law 2003]. Echter, tot 30% van de hooggradige gliomen kleurt niet aan met contrast [Kondziolka 1993, Scott 2002]. Andere technieken, zoals MRI-perfusie, MRI-spectroscopie, MRI-diffusie en specifieke PET- en
Referenties Van den Bent MJ, Wefel JS, Schiff D et al. Response assessment in neuro-oncology (a report of the RANO group): assessment of outcome in trials of diffuse low-grade gliomas. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):583-93. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70057-2. Epub 2011 Apr 5. Review. Ellingson, B.M. et al. Recurrent Glioblastoma Treated with Bevacizumab: Contrast-enhanced T1weighted Subtraction Maps Improve Tumor Delineation and Aid Prediction of Survival in a Multicenter Clinical Trial. Radiology 2014 (In Press). Fiorentino A et al. clinical target volume definition for glioblastoma radiotherapy planning: MRI and CT. clin transl oncol 2013;15:754-758 Law M, Young RJ, Babb JS et al. Gliomas: predicting time to progression or survival with cerebral blood volume measurements at dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging. Radiology. 2008 May;247(2):490-8. doi: 10.1148/radiol.2472070898. Epub 2008 Mar 18. Soffietti R et al. Guidelines on management of low-grade gliomas: report of an EFNS-EANO task force. Eur J Neurol 2010;17:1124-1133 Vogelbaum MA, Jost S, Aghi MKet al. Application of novel response/progression measures for surgically delivered therapies for gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) Working Group. Neurosurgery. 2012 Jan;70(1):234-43; discussion 243-4. doi: 10.1227/NEU.0b013e318223f5a7. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DA et al. Updated response assessment criteria for high-grade gliomas: response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol. 2010 Apr 10;28(11):1963-72. doi: 10.1200/JCO.2009.26.3541. Epub 2010 Mar 15.
Aanvullende beeldvorming
Uitgangsvraag (consensus based tekst) Wanneer is bij een patiënt met een verdenking op een glioom aanvulling van standaard MRI met andere technieken zinvol?
[IKNL/Richtlijn Gliomen 2014 - conceptversie 30 september 2014]
Pag. 11
402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454
SPECT-methodes kunnen ondersteunen bij het bepalen van de lokatie met de hoogste tumorgraad en dus de lokatie voor een biopt [Soffieti 2010, Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012]. Vooral met MRI-perfusie (rCBV)-opnames is ervaring opgedaan [Law 2003, Law 2008]. Met MRI-perfusie werd in een grote retrospectieve studie met 160 patiënten een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 58% gevonden voor hooggradigheid. Dit had daarmee een hogere diagnostische waarde dan standaard MRI en MRI-spectroscopie, hoewel de beste resultaten werden verkregen met een combinatie van alle drie de methodes [Law, 2003]. Er is slechts beperkte literatuur specifiek ten aanzien van de waarde van PET voor het bepalen van de 18 biopsieplaats. Methionine-PET en FET-PET lijken waardevoller dan FDG-PET vanwege de hoge 18 achtergrondactiviteit van de hersenen op de FDG-PET. In een studie met 31 patiënten werd FETPET gecombineerd met MRI [Pauleit 2005]. Met name de specificiteit voor het vinden van de tumor bij 18 biopsie werd verhoogd en de sensitiviteit en specificiteit van MRI gecombineerd met FET-PET waren respectievelijk 93 en 94% [Pauleit 2005]. In een studie met 55 patiënten verdacht voor een laaggradig 18 glioom waren de sensitiviteit, specificiteit en positieve voorspellende waarde van FET-PET respectievelijk 96%, 94% en 92% voor hooggradigheid [Kunz 2011]. In een studie met 24 patiënten 11 met een glioom bij wie serieel C-MET-PET werd verricht, werd voor deze techniek een sensitiviteit en specificiteit van 90% en 92% gevonden voor maligne progressie [Ullrich 2009]. Directe vergelijking 11 van perfusie-MRI met C-MET-PET in een kleine retrospectieve studie liet een vergelijkbare diagnostische waarde zien van deze twee modaliteiten [Dandois 2010]. Conclusies Het is aannemelijk dat bij gedeeltelijk aankleurende tumoren, verdacht voor een glioom, een biopt het beste genomen kan worden ter plaatse van de aankleuring met gadolineum. [Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012] Er zijn aanwijzingen dat van de aanvullende MRI-technieken met name MRI-perfusie (rCBV) en mogelijk MR-spectroscopie opnames een extra bijdrage kunnen leveren aan het bepalen van de biopsieplaats bij niet-aankleurende tumoren. [Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012, Law 2003, Law 2008,Soffieti 2010] 11
18
Er zijn aanwijzingen dat aanvullende beeldvorming met C-MET-PET of F-FET-PET een extra bijdrage kunnen leveren aan het bepalen van de biopsieplaats bij niet-aankleurende tumoren. [Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012, Soffieti 2010, Nishashi 2013, Pauleit 2005, Kunz 2011, Ullrich 2009] Er zijn onvoldoende data om een voorkeur uit te spreken voor een van de bovengenoemde technieken. [Nishashi 2013, Dandois 2010] Overwegingen Wat betreft de initiële beeldvorming is de T1-gewogen MRI-opname voor en na contrast de dominante sequentie om aankleuring aan te tonen en daarmee een eerste inschatting te maken van de tumorgraad, met een sensitiviteit van 73% en een specificiteit van 65% voor het aantonen van hooggradigheid [Law 2003]. Andere beeldvorming is optioneel voor centra gespecialiseerd in de behandeling van gliomen vanwege beperkte standaardisatie, beperkte beschikbaarheid en beperkte klinische toegevoegde waarde met betrekking tot patiëntenuitkomsten [Wen 2010, Van den Bent 2011, Vogelbaum 2012]. Deze andere beeldvorming bestaat uit MRI-perfusie (relatief cerebraal bloed volume; rCBV) [Law 2003, Law 2008], MRI-spectroscopie [Law 2003, Law 2008], MRI-diffusie en PET-beeldvorming [Nishashi 2013, Pauleit 2005, Kunz 2011, Ullrich 2009]. Van de genoemde aanvullende MRI-methoden heeft in retrospectieve studies MRI-perfusiemeting van rCBV de hoogste voorspellende waarde voor een ongunstig klinisch beloop[Law 2003]. Het voorspellen van het beloop voor een individuele patiënt blijft echter problematisch. Bij hersentumoren zonder aankleuring kan aanvullende beeldvorming met MRI-perfusie, MRI-spectroscopie, MRI-diffusie en specifieke PET- en
[IKNL/Richtlijn Gliomen 2014 - conceptversie 30 september 2014]
Pag. 12
455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506
SPECT-methodes ondersteunen bij het bepalen van de lokatie met de hoogste tumorgraad en dus de lokatie voor een biopt. Nadeel van PET en SPECT is dat deze een extra onderzoek vereisen, terwijl bijvoorbeeld MRI-perfusie in hetzelfde scanprotocol kan worden uitgevoerd. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat aanvullende beeldvorming, naast T2-, T2-FLAIR en T1-gewogen MRI-opname voor en na contrast, niet noodzakelijk is, maar additionele informatie kan geven en kan worden overwogen op grond van de ervaring hiermee in centra gespecialiseerd in de behandeling van gliomen. Voor het bepalen van de plaats van een biopt voor hersentumoren met aankleurende gebieden volstaat conventionele MRI-opname, bestaande uit T2-, T2-FLAIR en T1-gewogen MRI-opnamen voor en na contrast. De werkgroep is van mening dat voor hersentumoren zonder aankleuring voor het bepalen van de lokatie van een biopt eventueel aanvullende beeldvorming met perfusie-MRI of MRI-spectroscopie kan worden gebruikt, afhankelijk van de lokale beschikbaarheid en ervaring. De werkgroep is van mening dat voor hersentumoren zonder aankleuring voor het bepalen van de 11 18 lokatie van een biopt eventueel aanvullende beeldvorming met C-MET-PET of F-FET-PET kan worden gebruikt, afhankelijk van de lokale beschikbaarheid en ervaring. Referenties Van den Bent MJ, Wefel JS, Schiff D et al. Response assessment in neuro-oncology (a report of the RANO group): assessment of outcome in trials of diffuse low-grade gliomas. Lancet Oncol. 2011 Jun;12(6):583-93. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70057-2. Epub 2011 Apr 5. Review. Dandois V, Rommel D, Renard Let al. Substitution of 11C-methionine PET by perfusion MRI during the follow-up of treated high-grade gliomas: preliminary results in clinical practice. J Neuroradiol 2010;37(2):89-97. Kondziolka D, Lunsford LD, Martinez AJ. Unreliability of contemporary neurodiagnostic imaging in evaluating suspected adult supratentorial (low-grade) astrocytoma. J Neurosurg 1993;79:533–536 Kunz M, Thon N, Eigenbrod S et al. Hot spots in dynamic (18)FET-PET delineate malignant tumor parts within suspected WHO grade II gliomas. Neuro Oncol 2011;13(3):307-316. Law M, Yang S, Wang Het al. Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2003 Nov-Dec;24(10):1989-98. Law M, Young RJ, Babb JSet al. Gliomas: predicting time to progression or survival with cerebral blood volume measurements at dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging. Radiology. 2008 May;247(2):490-8. doi: 10.1148/radiol.2472070898. Epub 2008 Mar 18. Nihashi T, Dahabreh IJ, Terasawa T. PET in the clinical management of glioma: evidence map. AJR Am J Roentgenol 2013;200(6):W654-W660. Pauleit D, Floeth F, Hamacher K et al. O-(2-[18F]fluoroethyl)-L-tyrosine PET combined with MRI improves the diagnostic assessment of cerebral gliomas. Brain 2005;128(Pt 3):678-687.
[IKNL/Richtlijn Gliomen 2014 - conceptversie 30 september 2014]
Pag. 13
507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524
Scott JN, Brasher PM, Sevick RJet al.How often are nonenhancing supratentorial gliomas malignant? A population study. Neurology 2002;59(6):947-949. Soffietti R et al. Guidelines on management of low-grade gliomas: report of an EFNS-EANO task force. Eur J Neurol 2010;17:1124-1133 Ullrich RT, Kracht L, Brunn A et al. Methyl-L-11C-methionine PET as a diagnostic marker for malignant progression in patients with glioma. J Nucl Med 2009;50(12):1962-1968. Vogelbaum MA, Jost S, Aghi MK et al.Application of novel response/progression measures for surgically delivered therapies for gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) Working Group. Neurosurgery. 2012 Jan;70(1):234-43; discussion 243-4. doi: 10.1227/NEU.0b013e318223f5a7. Wen PY, Macdonald DR, Reardon DAet al.Updated response assessment criteria for high-grade gliomas: response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol. 2010 Apr 10;28(11):1963-72. doi: 10.1200/JCO.2009.26.3541. Epub 2010 Mar 15.
[IKNL/Richtlijn Gliomen 2014 - conceptversie 30 september 2014]
Pag. 14
