Gezondheidszorg. Point of View. De uitdaging zit in de multidisciplinaire samenwerking. nieuwe. modellen. in de zorg. Henk Snapper

Point of View

nieuwe

Gezondheidszorg

modellen in de zorg

Mette Lindgaard ‘Dankzij decentralisatie meer samenhang in jeugdbeleid’ Anton Zuure ‘Je moet echt je businesscases rond hebben’ Wander Blaauw ‘Integrale bekostiging bedreigt inkomen specialisten’

‘De uitdaging zit in de multidisciplinaire samenwerking’ Henk Snapper

business

Voorwoord colofon Deze Point of View Gezondheidszorg is een thematische uitgave van de Branchegroep Gezondheidszorg van Deloitte Nederland. Redactieadres Deloitte T.a.v. Letty Doornbos Postbus 2031 3000 CA Rotterdam [email protected]

Wat is het toch leuk om in deze periode van grote veranderingen in de gezondheidszorg te werken! Zowel de curatieve als de langdurige zorg ondergaan momenteel een grote transitie. Deze editie van Point of View Gezondheidszorg biedt professionals, beleidsmakers en bestuurders een platform voor discussie over de nieuwe businessmodellen die momenteel in de sector ontstaan. Scheiden van wonen en zorg dwingt instellingen om hun intramurale activiteiten te heroverwegen en laag complexe zorg in samenwerking met nieuwe marktpartijen aan hun cliënten aan te bieden. Door de decentralisatie van grote delen van de jeugdzorg en langdurige zorg, ontstaan nieuwe samenwerkingsvormen tussen zorgaanbieders, gemeenten en zorgverzekeraars, gericht op verhoging van de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De traditionele aanbieders van deze zorg kijken aan tegen aanzienlijke productiereductie en daarmee inkomstenderving. De instellingen scherpen hun focus aan, maken keuzes in hun productenportfolio en herverdelen hun activiteiten onder elkaar en met andere spelers in het veld. 2

In de curatieve zorg vindt momenteel een omwenteling plaats in de verhoudingen binnen de ziekenhuizen. Door de introductie van de integrale bekostiging vervaagt het onderscheid tussen honorarium en ziekenhuisbekostiging. In elk ziekenhuis moeten hierover nieuwe afspraken gemaakt worden. Dit heeft financiële en fiscale consequenties voor de vrijgevestigde medische specialisten en de ziekenhuizen, maar opent ook de discussie over de governance binnen de ziekenhuizen. Is vrije vestiging te prefereren boven een dienstverband, of juist andersom? De onzekerheid over de mogelijke toekomstige toepassing van de Wet Normering Topinkomens op de medische beroepen, vergroot de onduidelijkheid en onzekerheid over deze keuze. In deze Point of View Gezondheidszorg delen diverse bestuurders, beleidsmakers en professionals vanuit hun positie en ervaring in de zorg hun visie met Deloitte op de vraagstukken die hen op dit moment bezighouden. Wij werken dagelijks intensief samen met onze klanten aan deze onderwerpen en doen dat met plezier en passie voor zorg! Adriaan Lieftinck, Managing Partner Gezondheidszorg

Aan dit nummer werkten mee: Adriaan Lieftinck, Mathieu van Bergen, Remko Geveke, Menno ter Wal, Piet Klop, Letty Doornbos, Garrit Schumacher, Mette Lindgaard, Vincent Peeters, Sabine Bison, Joke Scholtens Vormgeving Deloitte Brand, Communications & Corporate Social Responsibility Druk Drukkerij Tuijtel, Hardinxveld-Giessendam Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen en/ of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Point of view Gezondheidszorg

Interviews

04 Henk Snapper: Een kijkje in de agenda van een academisch CFO

18 Wander Blaauw: ‘Invoering van het integraal tarief voor medischspecialistische zorg deugt niet’

08 Mette Lindgaard over de decentralisatie van de Jeugdzorg in Denemarken

22 Geert Tullemans en Frank Holtman: Meer regie naar de zorgprofessional

11 Anton Zuure: ‘Terug naar de basis en focussen op kerntaken’

14 Janko de Jonge (OMS): Principiële keuzevrijheid tussen dienstverband en vrij beroep

26 Point of View Visie: Remko Geveke over de positie van de vrijgevestigde medisch specialist na 2014

Deloitte refers to one or more of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, a UK private company limited by guarantee (“DTTL”), its network of member firms, and their related entities. DTTL and each of its member firms are legally separate and independent entities. DTTL (also referred to as “Deloitte Global”) does not provide services to clients. Please see www.deloitte.nl/about for a more detailed description of DTTL and its member firms. Deloitte provides audit, tax, consulting, and financial advisory services to public and private clients spanning multiple industries. With a globally connected network of member firms in more than 150 countries and territories, Deloitte brings world-class capabilities and high-quality service to clients, delivering the insights they need to address their most complex business challenges. Deloitte’s more than 200,000 professionals are committed to becoming the standard of excellence. This communication contains general information only, and none of Deloitte Touche Tohmatsu Limited, its member firms, or their related entities (collectively, the “Deloitte network”) is, by means of this communication, rendering professional advice or services. No entity in the Deloitte network shall be responsible for any loss whatsoever sustained by any person who relies on this communication. © 2014 Deloitte The Netherlands

3

‘Geld is bij ons een middel, geen doel’

Henk Snapper is lid van de Raad van Bestuur van het UMC Groningen met financiën en ICT in portefeuille. Deloitte spreekt met hem over kwaliteitsverbetering en kostenreductie, spreiding en concentratie, hub and spokes, De Librije en: de toekomst van de academische zorg. Een kijkje in de agenda van een academisch CFO. ‘Valorisatie wordt een nieuwe kerntaak voor ons UMC’s.’

Henk Snapper Tekst: Adriaan Lieftinck / Mathieu van Bergen Fotografie: Sabine Bison

4

Point of view INTERVIEW

5

Wat zie je als de prioriteiten in je agenda?

Wat is de vierde agendaprioriteit?

“Eigenlijk vier dingen. De lijnen uitzetten naar de toekomst, dat doen we vanzelfsprekend als Raad van Bestuur gezamenlijk. Mijn primaire aandachtsgebied daarbinnen is de visie op de bedrijfsvoering. Tweede prioriteit is financiering, derde is bekostiging. Om met dat laatste te beginnen: daar gebeurt heel veel de laatste tijd. We moeten voortdurend oppassen en lobbyen. De academies moeten blijven zorgen voor een adequate bekostiging van de academische component en het opleidingsfonds, want we zijn natuurlijk meer dan een ziekenhuis. Daarnaast hebben we dezelfde discussie met de zorgverzekeraars als de perifere ziekenhuizen, over de bekostiging van onze zorgproductie.”

“Dat is risicomanagement. Daarover krijg ik tegenwoordig elke week wel iets op mijn bureau. En niet zonder reden. Je ziet dat de risico’s in hoog tempo worden verlegd van de overheid naar de verzekeraars, en die schuiven ze weer door naar de zorgaanbieders. Het UMCG doet investeringen in infrastructuur voor tientallen jaren, maar we weten niet hoe de bekostiging van de bijbehorende zorg zich zal ontwikkelen in die periode. Wij moeten ons dus voortdurend afvragen of we wel over voldoende middelen beschikken om cumulerende tegenvallers op te vangen. Maar onder risicomanagement rekenen wij ook patiëntveiligheid en onderzoeksintegriteit. Dat ligt weer wat verder af van de financiële portefeuille. IT speelt daarbij een belangrijke rol. Papierloos werken komt eraan en we gaan toe naar een open infrastructuur, waarbij we op grote schaal informatie delen met patiënten, verwijzers en onderzoekers. Dat stelt hogere eisen aan de beveiliging van toegang en data.”

Hoe kijk je daar tegenaan? “Ik ben voorstander van spreiding en concentratie: spreiden waar het kan, concentreren waar het moet. Dat betekent wel dat wij als academie nog meer dan vroeger de complexe zorg zullen gaan verzorgen. Adequate bekostiging daarvan is en blijft een aandachtspunt. Het liefst zouden we dat in langjarige contracten met de zorgverzekeraars vastleggen.” Welke veranderingen hebben zich wat jou betreft aan de financieringskant voltrokken de laatste jaren? “Die wereld is compleet veranderd. Waar de banken vroeger stonden te trappelen om de risicoarme zorg te financieren, is dat nu even anders. Het is echt lastig om grote arrangementen af te spreken. Vaak willen de banken dat alleen in consortia, en dan is het nog maar de vraag of je uit meer dan één consortium kunt kiezen. Gelukkig is onze behoefte van een omvang die individuele banken nog aankunnen. Je ziet wel veel meer aandacht voor liquiditeit. Het is mijn uitdaging om in de organisatie het besef te creëren dat investeringen terugverdiend moeten worden. Bij elke investeringsaanvraag van enige omvang vragen we tegenwoordig dan ook een businesscase.”

6

Wat is er anders aan de CFO-rol in een academisch ziekenhuis? “Als accountant heb ik veel organisaties van binnen kunnen zien, maar hier ben ik alleen financieel bestuurder geweest. Hoewel mijn vergelijkingskader als bestuurder dus beperkt is, zie ik twee belangrijke verschillen. Ten eerste: geld is bij ons een middel, geen doel. Het is een randvoorwaarde waarbinnen je moet opereren. Ten tweede: een UMC is een verzameling van veel specialismen. Die moet je allemaal in dezelfde richting zien te krijgen. Je kunt een beetje bijsturen door de één wat te laten groeien en de ander wat in te krimpen, maar de uitdaging zit in de multidisciplinaire samenwerking. Een directieve Angelsaksische leiderschapsstijl wordt daarbij niet getolereerd. Het is een cultuuraspect. Een academie heeft zoals gezegd een bredere opgave dan een ‘gewoon’ ziekenhuis. Naast de zorgfunctie hebben wij de taak om fundamenteel en toegepast onderzoek te organiseren en faciliteren; we leiden hier honderden artsen en specialisten op. Bovendien hebben wij geen vrijgevestigde specialisten. De hele honorariumdiscussie die nu in veel ziekenhuizen speelt, gaat grotendeels aan ons voorbij.”

Point of view INTERVIEW

Zijn er beleidsmatige lessons learned die je wilt delen? “Twee vragen die we onszelf voortdurend stellen zijn: doen we wel de goede dingen, en doen we de dingen wel goed? Sinds 2007 werken we met de concepten van Lean Six Sigma aan het reduceren van de complexiteit in onze processen. In het begin hebben we daarbij de fout gemaakt dat we de verbeterprogramma’s, waarbij het eigenlijk gaat om verbetering van de kwaliteit, primair koppelden aan kostenreductie, gericht op efficiencyverhoging door het voorkomen van verspilling. Maar dat zijn inhoudelijk verschillende trajecten die je uit elkaar moet laten.” Hoe zal de rol van de UMC’s zich ontwikkelen in de keten van zorg, onderzoek en onderwijs? “In de toekomst zal de zorg georganiseerd zijn in netwerken van samenwerkingsverbanden. Ik verwacht een opkomst van de ‘anderhalvelijnszorg’, die buiten de ziekenhuizen wordt verricht. En door toenemende druk op de volumenormen komt er meer concentratie en spreiding van de medisch-specialistische zorg. Dat betekent dat ziekenhuizen meer keuzes gaan maken in wat ze nog wel en wat niet meer aan behandelingen aanbieden. Er zullen meer afspraken komen over de verdeling van de zorg. De diagnostiek zal voor de patiënt dicht bij huis moeten blijven, maar de behandeling van de complexe aandoeningen kan best plaatsvinden in specialistische centra, waar er dan niet meer zo veel van nodig zijn. Voorbeelden hiervan zie je al ontstaan in samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen onderling en met academies in de oncologische zorg. De academie fungeert dan als knooppunt, zoals in het hub and spokesvervoersconcept uit de luchtvaart, dat bedoeld is om de gemiddelde bezettingsgraad van de toestellen te verhogen. Hierbij vliegen passagiers met grote toestellen naar een hub, waarna ze met kleinere vliegtuigen naar hun uiteindelijke bestemming – de spoke – worden gebracht. Ik gebruik ook wel eens het voorbeeld van driesterrenrestaurant De Librije en het later geopende Librije’s Zusje als metafoor voor de samenwerking met de omliggende ziekenhuizen in de omgeving. Dezelfde kwaliteit, andere locatie. Het betekent wel geven en nemen voor alle partners in de samenwerking.

Dit zal meer vragen van de informatie-infrastructuur. De patiënt ontvangt verschillende onderdelen van de behandeling op verschillende locaties, maar mag verwachten dat zijn medische gegevens zonder drempel door alle behandelaren worden gedeeld. Dat is nu nog toekomstmuziek, al zie je regionale initiatieven ontstaan om dat te organiseren, zoals in Friesland. Welke rol spelen bedrijfsleven en universiteit in de toekomst? “Ik zie een toenemende samenwerking met partners uit het bedrijfsleven en de internationale universitaire wereld, met name op het gebied van innovatie. UMC’s en universiteiten weten elkaar steeds beter te vinden. Dat zien we nu rond onze speerpunt van Healthy Aging. Kennis moet naar de burger. Valorisatie wordt een nieuwe kerntaak voor ons UMC’s. Daarnaast werken we in Groningen aan de opzet van een R&D-hotel. De bedoeling is om jonge bedrijven naar de campus te trekken door ze een R&D-infrastructuur aan te bieden en zo een gunstig onderzoeksklimaat te creëren voor talentvolle onderzoekers. Dat gaat werken als een magneet. Je ziet nu al dat de beschikbaarheid van jong talent grote bedrijven aantrekt. Onlangs heeft IBM besloten haar Europese onderzoekcentrum hier in Groningen te vestigen. Daar zijn we blij mee – en ook een beetje trots op!”

7

Decentralisatie jeugdzorg in Denemarken

Meer beleidsmatige samenhang, beter passende voorzieningen De decentralisatie van de Jeugdzorg in Denemarken loopt zo’n acht jaar voor op Nederland. De gemeenten werden in 2007 verantwoordelijk voor de zorg voor jeugd; in Nederland gaat dat vanaf 2015 gebeuren. Hoe kijken de Denen terug op deze stap en hoe ontwikkelt de praktijk zich nu? We spreken met Mette Lindgaard, partner Deloitte Denemarken, die met haar team de Deense overheid heeft geadviseerd bij deze decentralisatie en de doorontwikkeling van het nieuwe stelsel. Wat hebben de nieuwe dienstverleningsmodellen bij gemeenten en zorgaanbieders gebracht en hoe kan Nederland leren van de ervaringen?

Een van de argumenten voor de gemeentelijke herindeling was de overtuiging dat de schaalgrootte van de gemeente suboptimaal was. Hoe keek men in Denemarken aan tegen de schaalgrootte in de jeugdzorg? “Het nieuwe speelveld in de uitvoering van het jeugdbeleid bestaat uit gemeenten, regio’s, ngo’s, private zorgorganisaties en vrijwilligersorganisaties. Ondanks overheidshervorming en schaalvergroting van gemeenten blijven er met regelmaat vragen opspelen over de juiste schaalgrootte om bepaalde zorg te organiseren of in te kopen. Ook de schaal waarop zorgorganisaties zich organiseren, verschilt. Sommige hebben een regionale, andere een meer lokale reikwijdte. Zorgaanbieders bedienen vaak meerdere gemeenten; zo realiseren ze 8

de minimale omvang die nodig is om een volwaardig zorgaanbod te kunnen leveren. Onderzoek wijst uit dat het deskundigheidsniveau van regionale zorgorganisaties niet per se groter is dan dat van lokale zorgorganisaties. Er is geen breed gedragen opvatting over de ideale schaalgrootte, maar in het algemeen wordt de herindeling en clustering wel gezien als een van de instrumenten om de dienstverlening te verbeteren.” Wordt er vanuit de centrale overheid nog ondersteuning geboden aan de gemeenten en instellingen? “Een belangrijke ondersteuning komt van VISO, een onderdeel van een zelfstandig bestuursorgaan van het ministerie van Sociale Zaken in Denemarken.

Point of view INTERVIEW

Mette Lindgaard Tekst: Adriaan Lieftinck Fotografie: Sabine Bison

Deze organisatie vergaart, ontwikkelt en verspreidt kennis om gemeenten en instellingen te adviseren. Daarnaast biedt VISO gratis begeleiding bij complexe vraagstukken en casuïstiek, aan zowel gemeenten als instellingen en burgers. De organisatie bestaat uit adviseurs die vast in dienst zijn en een breed netwerk van 140 experts die werkzaam zijn bij verschillende jeugdvoorzieningen. Als aanvulling op het aanbod heeft VISO een kennisportaal ontwikkeld waarin een overzicht wordt gegeven van zorgaanbieders op lokaal en regionaal niveau. De gemeente kan alleen een dienst aanbieden die geregistreerd staat in dit kennisportaal. Steekproefsgewijze inspecties, uitgevoerd door de centrale overheid, moeten de kwaliteit van de diensten waarborgen.”

Hoe behoudt men in het nieuwe stelsel überhaupt zicht op kwaliteit? “Zorgkwaliteit is natuurlijk het primaire aandachtspunt in de jeugdzorg. Zeker in een transitie als deze loop je echter risico’s op het vlak van continuïteit en kwaliteit. Er zijn nieuwe private zorg- en ondersteuningsorganisaties op het jeugdterrein actief geworden en cliënten zijn overgedragen of overgestapt. Niet alle zorgorganisaties voldeden aan de vereiste kwaliteitsstandaarden. Dit is breed uitgemeten in de Deense media. In de afgelopen periode is veel aandacht besteed aan een accountability reform. Deloitte heeft daarvoor een accountability framework helpen opzetten. Onderdeel daarvan is een raamwerk voor een zorgplan met concrete doelen en een verbetering van het casemanagement.” 9

Welke lessen kunnen we in Nederland van de Deense aanpak leren? “In de eerste jaren is te weinig aandacht besteed aan het versterken van het middenmanagement, de sleutelpersonen in de decentralisatie. Dit is de laag van CJG-coördinatoren, gemeentelijke programma- en projectmanagers, procesbegeleiders en kwartiermakers, die tegen de druk van tijdelijke onzekerheid en diffuse rollen kunnen. En niet minder belangrijk: die fungeren als buffer tussen de hoge verwachting van het bestuur en het verzet van de instellingen. Zeg maar de linking pin tussen gemeente en instelling. De ervaring in Denemarken leert dat het belangrijk is om in deze medewerkers te investeren. Leid ze op en laat ze kennis uitwisselen met hun relaties bij de instellingen in de gemeente en met collega’s uit andere gemeenten. De Denen hebben hiervoor een speciaal ondersteuningsprogramma ontwikkeld dat bestaat uit managementtools en een opleidings- en trainingsprogramma. Tweede leerpunt is het ontwikkelen van een afgestemd doelgroepenbeleid, aansluitend op de toenemende differentiatie van doelgroepen die we sinds de decentralisatie zien. De zoektocht naar passende en evidence of practice based interventies voor specifieke doelgroepen is nog steeds gaande, in Denemarken evenals in Nederland. Wij verwachten veel van de nieuwe mogelijkheden om met data analytics risicogroepen binnen de samenleving te identificeren en gerichte preventie in te zetten. In Nederland wordt daar ook mee geëxperimenteerd.” Wat heeft de stelselherziening de jeugdzorg gebracht? “Dankzij de decentralisaties is er meer samenhang gekomen in het jeugdbeleid en tussen jeugdbeleid en andere gemeentelijke beleidsterreinen. De ondersteuningsbehoefte wordt nu beter gestructureerd in kaart gebracht. Zowel ouders als kinderen zijn meer betrokken in alle fasen van het diagnose- en ondersteunings- of zorgproces. Verder geven zij aan dat er sprake is van een meer gestructureerde opvolging en dat de geboden voorzieningen zich kenmerken door een toegenomen doelgerichtheid.” Voor meer informatie Marly Kiewik 06 8355 5066 / [email protected] Garrit Schumacher 06 10999467 / [email protected] Anita Mikulic 06 1099 9121 / [email protected] 10

De gemeentelijke herindeling en decentralisatie jeugdzorg in Denemarken In 2007 vond in Denemarken een centraal gestuurde gemeentelijke herindeling plaats waarbij het aantal gemeenten is teruggebracht van 275 tot 98. Een gemeente telt sinds de hervormingen minimaal 25.000 inwoners, met een gemiddelde grootte van 55.000 inwoners. Ook werd het aantal regio’s teruggebracht van 14 naar 5. De voornaamste redenen voor deze transitie waren: 1) helderheid bieden over de verantwoordelijkheden van de verschillende overheden, 2) terugbrengen van de kosten, en 3) verhogen van de kwaliteit van voorzieningen en publieke dienstverlening. De jeugdzorg was een van die publieke diensten waarvan de kwaliteit versterkt moest worden. Kinderopvang en primair onderwijs (tot 15-16 jr) vallen in Denemarken ook onder de gemeentelijke verantwoordelijkheid. De hervormingen resulteerden in een herstructurering van het jeugdbeleid waarbij de meeste verantwoordelijkheden voor de specifieke voorzieningen werden overgeheveld naar de gemeenten. Alleen de gesloten instellingen bleven onder de verantwoordelijkheid van de regio’s vallen. De Deense gemeenten en regio’s maken nu afspraken over het aantal plaatsen in instellingen dat per regio beschikbaar is. Inhoudelijk betreft het een vergelijkbare beweging als de decentralisatie in Nederland, met als uitgangspunten: • Zorg dichterbij • Versterken van preventie • Versterken van eigen kracht • Eigenaarschap traject van kind en gezin zo mogelijk in één hand • Meer familiegerichte zorg • Nadruk op lichtere vormen van zorg In Nederland gaat de decentralisatie van de jeugd­ zorg gepaard met een forse besparings­doelstelling op termijn.

Survival of the smartest

Point of view VISIE

De werelden van wonen en zorg veranderen Stichting Woonzorg Nederland is een woningcorporatie, Stichting Espria een zorginstelling. Woonzorg Nederland verhuurt zo’n 27.000 zelfstandige woningen en daarnaast circa 170 intramurale objecten aan in totaal 90 zorgaanbieders. Espria is één van deze aanbieders en huurt 10 objecten bij Woonzorg. Sinds 2008 delen ze, via een personele unie, hun Raad van Commissarissen en Raad van Bestuur. Anton Zuure is lid van deze Raad van Bestuur en beheert de portefeuille financiën, in totaal goed voor € 3 miljard en met een omzet van € 1,1 miljard. Het gaat om 20.000 personeelsleden en 46.000 wooneenheden op de terreinen van wonen, kraamzorg, jeugdgezondheidszorg, geestelijke gezondheidszorg (psychiatrie, waaronder forensische), verpleging en verzorging, thuiszorg en gehandicaptenzorg.

snel, weet Anton Zuure, lid Raad van Bestuur Stichting Woonzorg Nederland en Stichting Espria. Zijn werk: beide stichtingen overeind houden in deze turbulente tijden. Zijn motto: Het zijn niet de sterksten die overleven, maar zij die zich het beste kunnen aanpassen. De ingrediënten: slimmere zorg, doortimmerde businesscases, goed communiceren met je stakeholders en vooral bij je kerntaak blijven. 11

Trends in de woningmarkt De overheid is van oordeel dat het volkshuisvestelijk vermogen van corporaties en dus ook van Woonzorg Nederland beschermd moet worden. Er mag geen geld uit de volkshuisvestingsector weglekken. Dit is geregeld in bestaande wet- en regelgeving en zal verder worden geactualiseerd in een nieuwe (Herzienings)wet voor woningcorporaties. Een en ander brengt met zich mee dat het speelveld en de voorwaarden van woningcorporaties scherper zal worden gedefinieerd en dat – naar het zich laat aanzien – personele unies op toezicht- of bestuurlijk niveau tussen woningcorporaties en zorginstellingen niet langer mogen worden voortgezet. Juridisch een ingewikkeld vraagstuk, maar daar is Zuure naar eigen zeggen aan gewend. Op dit moment is voor Woonzorg Nederland de vennootschapsbelasting uiterst actueel. Corporaties zijn weliswaar al sinds 2008 vennootschapsbelastingplichtig, maar voor zorgcorporaties als Woonzorg gold een vrijstelling. Deze zorgvrijstelling is echter per 1 januari 2012 vervallen. De keuze aan Woonzorg is om vanaf 2012 vennootschapsbelastingplichtig te worden óf met terugwerkende kracht. De inzet: bij start van de belastingplicht wordt Woonzorg fiscaal ‘geboren’. Hiervoor moet de corporatie een openingsbalans opstellen tegen marktwaarde. Bij de leningen wordt die erg beïnvloed door de lage rentestand. Zuure: “Daarnaast zijn we in gesprek met de belastingdienst over de vraag of de WOZ-waarde wel de juiste waarderingsgrondslag is voor het zorgvastgoed, mede gezien de vele veranderingen in de zorgmarkt. Waardering tegen de kasstromen lijkt beter. Om een idee te geven, het gaat hier voor Woonzorg om tientallen miljoenen euro’s aan vennootschapsbelasting die in potentie cash-out gaan.” Trends in de zorg Ook de zorgwereld staat niet stil. Nederland vergrijst en de zorgkosten moeten beheersbaar blijven. Zuure begrijpt dat het kabinet hier beleid op voert. “Het WMO-budget kalft flink

12

af, en aan de onderkant van de zorgmarkt melden zich steeds meer toetreders en concurrenten. De vraag naar traditioneel zorgvastgoed daalt omdat mensen geacht worden steeds langer zelfstandig thuis te wonen. De komende hervormingen in de zorg leidt bij de onderdelen van Espria in de komende jaren tot een omzetafname van minimaal € 100 miljoen. Dat is ruim 10 procent van onze totale omzet!” De onderdelen van Espria hebben meerdere scenario’s uitgewerkt. “Een rode draad is dat we opschalen in de waardeketen en ons aanbod anders invullen. Zo doen we een project in Veendam, Beter Buur. Geen zorg, maar beperkte ondersteuning. We streven ernaar om mensen zo lang mogelijk in hun eigen kracht te laten. Gaan uit van mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden. ‘Handen thuis’ is het motto bij ons zorgbeleid. Je kunt en moet niet op elke vraag direct een professioneel zorgaanbod bieden. We zien bijvoorbeeld een toenemende eenzaamheid en een afnemend veiligheidsgevoel bij ouderen, ook doordat de kinderen op afstand wonen en aan het werk zijn. We moeten het slimmer doen. Bijvoorbeeld door meer de directe omgeving te mobiliseren.” Stakeholdermanagement Hoe werkt Zuure aan het adaptatievermogen van zijn organisatie? Financiering staat hierbij hoog op de agenda: “Cash is king. Ik zie toenemende eisen gesteld door banken en de waarborgfondsen voor de zorg en de corporaties. Je moet echt je businesscases rond hebben. Het gaat niet alleen meer om jaar 1, maar zeker ook om jaar 10. Zogeheten impairments – bijzondere waardeverminderingen – gebaseerd op het verdienvermogen is een belangrijk issue geworden, zeker gezien de beweeglijke zorgmarkt. Het risicoprofiel van de zorg als sector is immers verhoogd, en dat blijft niet zonder gevolgen voor de financiering. Espria en Woonzorg Nederland zijn daarom onder meer actief met stakeholdermanagement. In dat kader hebben we onze visie op de toekomst gedeeld met onze financiële stakeholders zoals banken, verzekeraars en het Waarborgfonds voor de Zorgsector.”

Focus op kerntaken De strategie van Woonzorg Nederland en Espria spitst zich toe op kwetsbare mensen en senioren. Onderdelen bij Espria gericht op kraamzorg en kinderopvang passen niet meer in de huidige strategie en worden (of zijn inmiddels) afgestoten, aldus Zuure. “In de zorg willen we bestaande dingen slimmer doen, geen nieuwe dingen erbij. Terug naar de basis – waar we ook goed in zijn – en focussen op kerntaken. Dus investeren we bijvoorbeeld bij Woonzorg Nederland uitsluitend nog in bestaand vastgoed, gericht op de doelgroep. Het investeringsvolume bij Woonzorg Nederland is daarmee gedaald van € 200 miljoen van vooral sloop en nieuwbouw, naar € 60 miljoen in bestaand bezit. Nieuwe business heeft bij ons geen prioriteit en een acquisitieagenda hebben we niet nodig.” Hoge loan-to-value Het is de overheid die de regels voor zorgaanbieders verandert. Woonzorg Nederland heeft daar geen invloed op, maar merkt wel de gevolgen. Zoals de wens van zorginstellingen om, gedreven door de nieuwe eisen, hun huurcontract te beëindigen of de huur te verlagen. Zuure: “We zijn met diverse partijen in gesprek over voortzetting van het huurcontract en de voorwaarden. Ik besef dat de komende jaren niet gemakkelijk zullen worden voor zorgaanbieders. Maar ook wij worden geconfronteerd met financiële uitdagingen, door de overheid teweeggebracht. De verhuurderheffing, de saneringsheffing en de vennootschapsbelasting hakken er fors in. Voor zelfstandige woningen vragen we al zo’n 90 procent van de huur die we mogen vragen. Heel veel ruimte om de huur te verhogen en zo die heffingen te financieren, is er niet. Zeker als je beseft dat onze huurders senioren zijn met AOW en een bescheiden pensioentje. Woonzorg heeft overigens met 75 procent van de totale bedrijfswaarde een hoge loan-to-value ratio. Dit betekent dat driekwart van de investeringen nog moet worden terugverdiend. Ook dit beperkt de ruimte om onze zorgaanbieders financieel tegemoet te komen.”

Mensen bepalen het succes Het succes van Woonzorg Nederland en Espria in de nabije toekomst hangt volgens Zuure onder meer af van twee factoren: hoe snel gaan de veranderingen en kunnen de stichtingen het liquiditeitstechnisch overleven. “We hebben scenario’s opgesteld en voeren deze uit. Investor relations geven we serieus aandacht en er is bottom-up beleid gemaakt vanuit de werkmaatschappijen. We luisteren goed naar de huurders- en cliëntenraden en voeren twee keer per jaar bestuurlijk overleg met onder andere de zorgverzekeraars. Maar de sleutelfactor wordt gevormd door onze mensen. We voeren zo’n 40 bedrijven waar deskundige directies de leiding hebben. Contacten zijn gestructureerd in vier synergiebijeenkomsten per jaar, maandelijkse COO-overleggen en maandrapportages. In onze planning & control zijn we niet alleen geïnteresseerd in omzet en kosten, maar vooral in organisatieontwikkeling. De mensen bepalen namelijk ons vermogen om ons aan te passen aan de veranderende omstandigheden. In mijn ogen is een dashboard ook op soft controls noodzakelijk, daar wordt aan gewerkt. Het zijn niet de sterksten die overleven, maar degenen die zich het best kunnen aanpassen. Dat is onze uitdaging!” Voor meer informatie Remko Geveke 0612344930 / [email protected]

Anton Zuure Tekst: Remko Geveke/Piet Klop Fotografie: Sabine Bison

13

Samenwerken aan betere zorg Door de invoering van de integrale tarieven in de medisch-specialistische zorg moeten Raad van Bestuur en vrijgevestigd medisch specialisten in een ziekenhuis keuzes maken rond een nieuwe samenwerkingsvorm en gaan onderhandelen over de verdeling van geld. Een complexe taak, want de kostenberekening is niet eenduidig en de DOT-systematiek biedt weinig houvast. Bovendien leidt het nieuwe bekostigingssysteem tot onzekerheid over ondernemerschap. In deze context zet de Orde van Medisch Specialisten (OMS) in op principiële keuzevrijheid tussen dienstverband en vrij beroep, het nemen van verantwoordelijkheid en betere samenwerking, laat vicevoorzitter Janko de Jonge weten.

Janko de Jonge Tekst: Vincent Peeters Fotografie: Sabine Bison

14

Met het nieuwe bekostigingssysteem kan alleen een toegelaten instelling een integraal tarief bij de zorgverzekeraar declareren en verdwijnt het grensvlak van kosten- en honorariumdeel. Medisch specialisten in vrij beroep moeten dus met de Raden van Bestuur gaan onderhandelen over de verdeling van het tarief. Wat betekent dit voor de kwaliteit van zorg? “Goede kwaliteit van zorg leveren komt voor medisch specialisten altijd op de eerste plaats. Daar doen we het voor. Maar hoe je dat organiseert en bekostigt, zijn ook belangrijke vraagstukken die daar onlosmakelijk mee verbonden zijn.

Vier inhoudelijke thema’s zijn voor medisch specialisten van belang. Een: transparantie. Twee: verantwoording in het kader van de Kwaliteitswet. Daarbij is verantwoording voor het gesprek met de patiënt heel belangrijk voor ons, bijvoorbeeld over de vraag of het altijd zinvol is om tachtigplussers aan ingrijpende operaties te onderwerpen. Ten derde doelmatigheid met betrekking tot de kostenontwikkeling, en tot slot zorg in samenhang, oftewel een betere afstemming met huisarts, collega’s, verpleegkundigen en andere netwerkpartners. De vraag is: hoe organiseer en betaal je deze aspecten het best?”

Point of view INTERVIEW

15

16

Point of view INTERVIEW

Hoe draagt het onderscheid tussen enerzijds medisch specialisten in vrij beroep en anderzijds medisch specialisten in dienstverband bij aan het organiseren van die goede kwaliteit van zorg? “De wens om goede zorg te leveren is een wens van álle medisch specialisten. Of je nu in een universitair medisch specialist bent, een medisch specialist in vrij beroep of in dienstverband. De Orde van Medisch Specialisten vindt het belangrijk dat men moet kunnen kiezen. Die keuzevrijheid heeft bijgedragen aan de hoge kwaliteit van zorg die we in Nederland leveren. Overigens vinden wij dat niet alleen; die keuzevrijheid is vastgelegd in het Zorgakkoord dat alle partijen hebben ondertekend. De invoering van de integrale tarieven biedt er ruimte voor. Sterker nog, de nieuwe maatregel brengt de belangen van de verschillende karakters binnen de beroepsgroep meer op één lijn. In die zin draagt hij dus bij aan zowel goede zorgkwaliteit als kostenbeheersing.” Die keuzevrijheid is dus heel belangrijk. Ziet u in de praktijk dat medisch specialisten met de invoering van de integrale tarieven een andere keus maken, dus bijvoorbeeld overstappen van vrijgevestigd naar dienstverband? “Per 2015 vervalt het zelfstandig declaratierecht van vrijgevestigde specialisten, een belangrijke pijler onder het huidige fiscaal ondernemerschap van deze deelgroep. Dit betekent dat veel van hen niet langer als fiscaal ondernemer kwalificeren en in fictief dienstverband zijn van het ziekenhuis. De vrijgevestigd medisch specialist die als ondernemer werkzaam wil blijven, moet voldoen aan de reguliere criteria die de belastingdienst stelt aan fiscaal ondernemerschap. Daarvoor zijn modellen ontwikkeld die impact hebben op ziekenhuis, collectief én individu. In de praktijk zien we dat medisch specialisten samen met de ziekenhuizen modellen uitwerken voor zowel

behoud van het ondernemerschap als de overstap naar dienstverband. Ze houden dus vaak de opties open.” Hoe ziet de verhouding ten opzichte van de Raad van Bestuur eruit na de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem? “Medisch specialisten die ondernemer blijven, gaan meer samenwerken met de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en krijgen ook meer invloed op de besluitvorming. Als specialist behoor je die invloed te hebben, ongeacht of je in loondienst bent of vrij gevestigd. De dokter moet een immers een minimaal idee hebben over hoe het ziekenhuis er financieel voorstaat, wil hij zijn verantwoordelijkheid om goede kwaliteit van zorg te leveren kunnen waarmaken. Daarom is het belangrijk dat de medische staf meer bedrijfsmatige informatie ontvangt vanuit het bestuur.” Medisch specialisten en bestuur zijn straks samen verantwoordelijk voor de verdeling van het tarief. Dat lijkt me niet eenvoudig. Hoe ziet u dat? “Er is sprake van een herverdelingsvraagstuk op verschillende niveaus. De overheid bepaalt het totaalbedrag voor alle ziekenhuizen en stelt grenzen via het macrobeheersinstrument. De verzekeraars sturen via hun inkoop, die nu wat voorzichtiger zal zijn. Omdat er in het kader van de integrale bekostiging geen honorarium is gedefinieerd voor specialisten, is de verdeling binnen het ziekenhuis best lastig. En dat niet alleen, de kostprijsberekening binnen ziekenhuizen is een ander problematisch vraagstuk dat invloed heeft op de invoering van de integrale tarieven.” Waar ligt dat aan? “De kostenprijsberekening begint al op het moment dat de patiënt zijn auto parkeert. Slagboom, gebouw, verwarming, liften, balies – het maakt allemaal deel uit van de totaal te berekenen ziekenhuiskosten. De gehele infrastructuur moet worden

meegenomen, maar ook voorzieningen als ICT en schoonmaak. De kosten van de medische behandeling zijn niet zelden opgenomen als een percentage, bijvoorbeeld als een gemiddelde van alle behandelingen binnen de betreffende afdeling. Die zitten dus vaak op een niet-transparante wijze versleuteld in het totaaltarief. Daarom komt het voor dat dezelfde behandeling in het ene ziekenhuis € 600 kost en in het andere € 700. Soms zitten er ook afschrijvingen van faciliteiten in. Dat maakt het knap ingewikkeld om het tarief te bepalen.” En hoe zit het dan met het DOT-systeem? “Het DOT-systeem maakt het ook niet makkelijker, integendeel. Het is allesbehalve transparant, zeg maar gerust onbegrijpelijk. Ondertussen is het systeem leidend geworden voor de manier waarop we naar de zorg kijken. Maar we moeten het ermee doen, en we nemen dus onze verantwoordelijkheid om te zorgen dat het integrale tarief, hoe ingewikkeld ook, met succes wordt ingevoerd.” Tot slot, gaat het een succes worden? “Onlangs hebben we onderzocht hoe de invoering van het nieuwe bekostigingssysteem in de ziekenhuizen vordert. Het merendeel is, zoals ik al zei, één of meerdere modellen aan het uitwerken. Daarbij staat voorop hoe de zorg wordt ingericht. En dat verschilt natuurlijk per situatie. In een klein ziekenhuis zou men bijvoorbeeld minder geneigd kunnen zijn te kiezen voor ondernemerschap dan in een groter ziekenhuis. Ik zie dat medisch specialisten – vrijgevestigd en in dienstverband, in grote en in kleine ziekenhuizen – hun verantwoordelijkheid nemen. Voor een succesvolle invoering van de nieuwe maatregel, maar vooral voor het leveren van goede kwaliteit van zorg. Daar doen we het immers voor.” Voor meer informatie Adriaan Lieftinck 06 1201 0683 [email protected]

17

Wander Blaauw Tekst: Vincent Peeters Fotografie: Sabine Bison

18

Point of view VISIE

Bestuurlijke zorgen over nieuwe bekostiging ziekenhuiszorg

De politiek wil het & de politiek blokkeert het Hij zegt voorlopig meer vragen dan oplossingen te hebben als het gaat om de integrale bekostiging van de ziekenhuiszorg en wat dat betekent voor de bestuurlijke organisatie binnen instellingen. Toch is Wander Blaauw, voorzitter raad van bestuur Zorgpartners Friesland, allesbehalve onzeker in zijn eindoordeel: de invoering van het integraal tarief voor medisch-specialistische zorg per 2015 deugt niet. Dokters schieten in de stress, bestuurders kunnen hun fundamentele verantwoordelijkheid niet meer waarmaken. En Den Haag zit er bepaald dubbel in.

19

“Allereerst: dokters hebben een hekel aan verandering, tenminste waar het zaken buiten hun vakgebied betreft. En nu staan ze voor de uitdaging om, samen met het ziekenhuis, een model te verzinnen waarin hun fiscaal ondernemerschap, voor zover aanwezig, behouden blijft. Bij voorkeur wordt dat een model dat minimaal afwijkt van de status quo en dus zo weinig mogelijk onzekerheid teweegbrengt. Waar het sowieso in moet voorzien is een sleutel voor de verdeling van ziekenhuiskosten en honorariumdeel. Dat is de minimale eis. En het gaat niet om dat fiscale ondernemerschap op zich, maar om het feit dat men zich weer bedreigd ziet op het punt van behoud van een goed inkomen. Dat begrijp ik heel goed.” Merkwaardige paradox “Alle mogelijkheden overziend blijven er voor het MC Leeuwarden drie routes over. In de eerste plaats de samenwerkingsmodellen van de Orde van Specialisten en NVZ die er liggen; participatie is hier niet mogelijk. Ten tweede een alternatief model, want de voorliggende zijn simpelweg niet goed. En ten derde een moderne vorm van dienstverband, wat dan functiecontract heet. Dit is gebouwd om een basissalaris plus prestatiedeel op basis van KPI’s, aangevuld met een oplossing voor de goodwill. Mijn taxatie was dat de bestaande en alternatieve modellen bestuurlijk te ingewikkeld blijken te zijn – het samenwerkingsmodel bevat zo’n honderd pagina’s aan contracten over hoe je als bestuurder met een collectief moet omgaan – en dat rond oktober de specialisten wel zouden kiezen voor route drie. Een route die zo gek nog niet is, zou ik denken. Wij hebben hier al diverse specialisten in loondienst, met een meer dan keurig salaris: thoraxchirurgen, cardio-anesthesisten en intensivisten.”

20

“Toch leeft er onder de vrijgevestigden overwegend aarzeling. Die komt voor een deel voort uit emotie: ze vrezen een hiërarchische relatie met het ziekenhuis. Niet terecht, want geen van onze vaste-dienstverbanders voelt zich onder de knoet van de directie zitten. Anderdeels wordt die aarzeling veroorzaakt door minister Plassterk zelf. Hij ziet graag een overgang van vrije vestiging naar loondienst, maar werkt tegelijk deze beweging tegen via de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen, de WNT, waarin de hogere inkomens binnen de publieke en semipublieke sector worden gemaximeerd. Zo zitten we met de merkwaardige paradox dat de politiek iets wil en het tegelijkertijd zelf blokkeert. Dat niemand zich hier over opwindt, vind ik raar. En stel dat het kabinet de garantie afgeeft dat medisch specialisten buiten de WNT vallen, dan is die garantie slechts geldig voor de looptijd van dit kabinet. Dit drijft de dokters eerder richting zelfstandige beroepsuitoefening. Niet dat ik iets tegen vrije vestiging heb. Integendeel. De vraag is echter hoe je van een verzameling niet-dienstverbanders een bestuurbaar geheel kunt creëren. Met hun ondernemersrisico willen ze meer bestuurlijke inspraak. Logisch: als je je centen ergens insteekt, wil je wat te zeggen hebben. Maar zeggenschap is gekoppeld aan verantwoordelijkheid. En wie wordt er aangesproken op kwaliteit en patiëntveiligheid in het kader van de Kwaliteitswet: dan ben ik. Hoe verhoudt hun zeggenschap zich met mijn eindverantwoordelijkheid? Alleen het bestuur heeft eindverantwoordelijkheid en dus de uiteindelijke zeggenschap. Zeggenschap delen, niet gekoppeld aan verantwoordelijkheid, daar kan ik geen invulling aan geven.” Samenwerkingsmodel “Wat is bij verzelfstandiging de fiscale minimal substance waar de belastinginspectie genoegen mee neemt? Hoeveel extra risico

moeten maatschappen op zich nemen om fiscaal ondernemerschap te behouden? Hoeveel investering vereist dat? Het ziekenhuis zet 300 miljoen om, de specialisten 37 miljoen; het gaat dus om serieuze getallen. Hoeveel secretaresses moeten er op de payroll? Hoeveel debiteurenrisico moet je lopen? Hoeveel financiering moet erin zitten? En als je dat allemaal voor mekaar hebt, dan nog geldt: hoe is onze verhouding met zo’n collectief? Ook al ligt er een goedgekeurd fiscaal construct, dan heb je daarnaast een gedetailleerde overeenkomst nodig waarin wat hun betreft de zeggenschap wordt gereguleerd, en wat ons betreft kwaliteit en veiligheid worden gegarandeerd. Wel, dat contract is nog niet bedacht. Doen wij bijvoorbeeld zaken met het collectief of met de individuele specialist? Kunnen we de individuele specialist aanspreken? Wij hebben jarenlang gewerkt met secretaresses van de maatschappen. Zij zijn niet bij ons in dienst, dus: wie kan ze aansturen, aannemen en ontslaan? Het is onhandig. Heeft het collectief een relatie met de Raad van Toezicht, de cliëntenraad, de OR? Stel dat het een BV is met zo veel personeel, dat ze zelf een OR moeten hebben… Het wordt heel ingewikkeld zo. Wie heeft in hemelsnaam verzonnen dat dit een ‘samenwerkingsmodel’ heet? Dat specialisten en bestuur hierin nader tot elkaar komen? Dat de belangen convergeren? Die was toch volstrekt dronken?” “En laten we van die geformaliseerde zeggenschap niet zo’n punt maken. Ook al regel je niets, bestuur en staf zullen samen moeten optrekken. Een ziekenhuis kan alleen gerund worden als er basisovereenstemming is tussen bestuur en medische staf. We hebben hier nog nooit een besluit genomen waar geen draagvlak voor was. Daar hebben specialisten geen zetel in het bestuur voor nodig. Uiteindelijk word je het eens. Neem de oprichting van ons hartcentrum, toch een van

Point of view VISIE

de pareltjes van het MCL. Als de medische staf zich blijvend verzet zou hebben, was het er nooit gekomen. We doen dus feitelijk al wat men wil formaliseren!” Aanmatigend “Ik ben bang dat het allemaal geen doel heeft wat we verzinnen. Als de specialisten allemaal zelfstandig worden, verandert het ziekenhuis in een verhuurder van ruimtes – een verzamelgebouw. Dat ondermijnt je betrouwbaarheid op een gigantische manier. Mag ik alsjeblieft nog een beetje mijn werk blijven doen? Wat ik probeer, is op een listige manier uit de fuik te komen waar we zijn ingeduwd. Vrij beroep is één ding, maar waarom is het allemaal nodig: fiscaal ondernemerschap overeind houden? Ik zou die jaarlijkse vrijstelling van € 15.000 er zelf af kunnen halen. Dat kost me dan een paar miljoen extra. Hoe is dat uit te leggen in deze tijd van krimpende omzetten en budgetten? Bovendien, je gaat iets compenseren wat de fiscus juist wil afschaffen. Mijn grootste zorg is echter dat dat de bestuurlijke verantwoordelijkheid onvoldoende helder is.” “Er wordt gezegd, ook door verzekeraars: specialisten verdienen te veel. Dat vind ik aanmatigend. Ik heb geen oordeel over de hoogte van iemands inkomen. Twee ton, drie ton – daar wil ik niet aan komen. Maar alle nieuwe maatregelen bij elkaar opgeteld hebben nogal wat gevolgen voor de specialisten. Ik snap hun zorgen dus heel goed.”

Met iedereen gaan we in gesprek, waarbij elk model wordt getoetst op zaken als eigen verantwoordelijkheid, financiering en samenwerking. Hiervoor hebben we negen criteria opgesteld. Er is heel wat om af te wegen. Ga je bij de verdeling tussen ziekenhuisdeel en honorariumdeel uit van een kostprijsmodel per DOT? Kies je voor een vast percentage voor de specialisten? Praat je alleen over omzet, of bouw je ook een resultaatprikkel in? Je moet op mega-veel punten discussie voeren. Een discussie die vervuild is door het thema fiscaal ondernemerschap. Plus, de tijd dringt; het is al april.” “Een andere complicatie: wie van onze 250 dokters volgt dit debat? Nog geen 20 procent. Ik hoorde een specialist zeggen: ‘Ik snap er niets van: ik ben toch gewoon ondernemer, want ik neem de hele dag zelfstandig beslissingen’. Ben je daarmee in fiscale zin ondernemer? Nee. Eigenlijk moet je ze met dit soort zaken niet lastigvallen. Zelf denk ik ook liever over andere dingen. Bijvoorbeeld hoe je kwaliteit van zorg kunt verbeteren en de patiënt centraal stelt. Hoe er ketens per diagnose gaan ontstaan, over de muren van ziekenhuizen heen. Hoe door een toegenomen spreiding en concentratie de mobiliteit van dokters groeit, en wat dat betekent voor hun verdienmodel. Of hoe je kunt komen tot een bekostigingsmodel dat gezondheid stimuleert, zoals op sommige plekken in China, waar artsen niet meer betaald worden als hun klanten ziek worden. Dat vind ik als thematiek veel uitdagender!” Voor meer informatie

Patiënt centraal “De ene groep wil een Zelfstandig Behandel Centrum, de volgende een samenwerkingsovereenkomst, de andere een functiecontract.

Adriaan Lieftinck 06 12010683 / [email protected] en Remko Geveke 0612344930 / [email protected]

21

Minder ondersteunende staf, meer zelforganiserende lokale zorgteams

Keigoede zorg, dicht(er) bij de mensen Geert Tullemans (links) en Frank Holtman Tekst: Adriaan Lieftinck en Menno ter Wal Fotografie: Sabine Bison

Overheidsbezuinigingen en decentralisaties nopen zorgaanbieders tot strategische heroriëntatie en verfijning van de bedrijfsvoering. Ook Stichting Dichterbij, opererend in het stroomgebied van de Maas, ontkomt daar niet aan. Geert Tullemans en Frank Holtman, Raad van Bestuur van Stichting Dichterbij, praten over de keuzes die ze maken en wat dat voor hun organisatie betekent. ‘Heb ik vandaag gewerkt aan de Ode?’ 22

Point of view INTERVIEW

Hoe typeer je Stichting Dichterbij als organisatie? Frank Holtman: “Dichterbij ondersteunt mensen met een verstandelijke beperking, hun ouders en verwanten. De organisatie steunt daarbij op de Ode, een set aan waarden die ten grondslag ligt aan het handelen van alle medewerkers en bestuursleden. De Ode kun je zien als onze missie; hier staan en gaan we voor. Hij legitimeert het bestaan van Dichterbij als dienstverlener.” Frank Holtman: “De kernwaarden van de Ode zijn professioneel, open, betrokken en samen. Bij elkaar komt dat tot uitdrukking in ‘keigoede zorg’ die zich onder meer kenmerkt door een focus op klantbehoeften – en niet op organisatie of systemen –, het voorkomen van nieuwe onnodige instituties, minder verspilling en meer academisering. Werken volgens de Ode betekent weten voor wie je het doet; aansluiten bij de doelgroep en de wijk.”

Tullemans: “Dichterbij staat midden in de samenleving en ondersteunt mensen die dat nodig hebben. We helpen hen met het nastreven van hun dromen, want dromen geven richting aan persoonlijke groei. Daarbij zorgen we voor de middelen, relaties en begeleiding die de cliënt nodig heeft om met vertrouwen uitdagingen tegemoet te treden. Zo creëren we kansen om voldoening te halen uit het dagelijks leven.” De zorg voor ouderen, langdurig zieken en gehandicapten gaat naar de gemeenten en budgetten slinken. Wat betekent dat voor Stichting Dichterbij? Holtman: “Dat betekent dat wij niet achterover kunnen leunen en afwachten wat er gaat gebeuren. Dan ben je het konijn dat in de koplampen van een aanstormende auto blijft kijken. We hebben dus opnieuw gekeken naar onze strategie, vanuit de vraag

‘Waartoe zijn wij op aarde?’. De Ode is hierbij richtinggevend. Die helpt ons om ons telkens weer te richten op onze belangrijkste doelstelling: keigoede zorg, ook voor morgen. De vraag die we onszelf elke dag stellen: Heb ik vandaag weer gewerkt aan de Ode?” Hoe krijgt dit in de praktijk gestalte? Holtman: “Onze professionals moeten zich vooral op de zorg kunnen richten. De zorgeuro’s willen we echt aan onze zorgtaak kunnen besteden. Dat betekent minder ondersteunende staf en meer zelforganiserende lokale zorgteams, dicht bij onze cliënten. Staforganisaties hebben de neiging zichzelf in stand te houden. Eens in de zoveel tijd moet je de ondersteuning tegen het licht houden en bekijken of je alles wel echt nodig hebt om die goede zorg te kunnen bieden. We hebben daar een programma voor ingericht, waarbij we met de hele organisatie 23

overgaan naar zelforganiserende teams. Vanuit deze organisatiefilosofie richten we bottom-up, vanaf de werkvloer, de organisatie opnieuw in. Veel ondersteunende taken leggen we weer dicht bij de zorgprofessional. Daarmee versterk je het gevoel van de professional dat hij of zij de regie over het eigen werk kan nemen. Dat is een hele omslag, die zowel door cliënten en hun begeleiders als door het personeel als een fundamentele verbetering wordt gezien.”

24

opbouwen voor zeer specifieke cliëntengroepen. Samen vormen deze momenteel circa 80 procent van de zorg die Dichterbij levert. Dat zullen we ook zeker vasthouden en verder ontwikkelen, hoewel de zwaarste zorg moeilijk rendabel aan te bieden is in het huidige bekostigingsstelsel. Dat is een echte uitdaging voor ons. Maar we zien het als onze maatschappelijke opdracht om deze vorm van zorg te continueren.”

Voelt Dichterbij zich genoopt portfoliokeuzes te maken?

De markt voor extramurale, of ambulante zorg verandert sterk. Welke plaats is er binnen Dichterbij voor deze vorm?

Tullemans: “De maatschappelijke ontwikkelingen zijn voor ons een accelerator. Ze vragen om heroriëntatie van de strategie en verfijning van de bedrijfsvoering. We hebben natuurlijk ook gekeken of we de hele portefeuille van zorg die we in het verleden leverden, ook in de toekomst willen blijven leveren. Je moet doen waar je goed in bent en andere zaken overlaten aan partijen die daar weer goed in zijn.” Tullemans: “Dichterbij is een grote organisatie. Dat vraagt om samenhang, een efficiënte organisatie en het maken van keuzes. We kennen drie dienstverleningsvormen: verblijfszorg, ambulante zorg en specialistische zorg. In termen van omzet verhouden die zich als 66:17:17. Aan de hand van drie kernvragen – wat is ons DNA, waar zijn we goed in en wat is onze financiële motor? – hebben we een strategische portfolioanalyse uitgevoerd. Daaruit kwam naar voren dat verblijfszorg de kernactiviteit van Dichterbij vormt, zowel qua DNA als qua omzet. Al dertig, veertig jaar verlenen we intramurale zorg aan cliënten met een verstandelijke beperking, destijds veelal vanuit een medische invalshoek. De focus op deze vorm zal in de toekomst dus ook niet worden losgelaten.” Holtman: “Daarnaast hebben we een specialistische zorgpraktijk kunnen

Tullemans: “Hier zien we een andere rol voor onszelf. Als gevolg van de nieuwe regelgeving zal het volume dalen en we verwachten dat ook de vergoeding voor die zorg onder druk komt te staan. De risico’s worden groter. Geredeneerd vanuit de Ode is het onze rol ervoor te zorgen dat ambulante zorg in onze regio beschikbaar blijft, en dat de kwaliteit goed is. Dichterbij wil deze zorg ook blijven leveren, alleen al vanwege de samenhang met de andere zorgvormen. Maar dat doen we niet in alle gevallen alleen. We gaan dit echt op een andere wijze organiseren, door een complementaire samenwerkingspartner te zoeken. Er zijn spelers in de markt die gewend zijn te werken in andere businessmodellen, met een heel strak bedrijfsvoeringskader. Dat is nodig in de zorg van de grote aantallen, geringe complexiteit en krappe marges. Wil je succesvol zijn in het domein van de decentralisaties van de zorg naar de gemeenten – de Jeugdwet, participatiewet en de WMO –, dan moet je in die specifieke context kunnen werken. Wij gaan daarom allianties aan met partijen die daar meer ervaring in hebben.” Tullemans: “Daarbij kunnen wij de zorginhoudelijke kennis inbrengen. Gezamenlijk maken we dan nieuwe arrangementen voor de zorg die onder

regie van de gemeenten in de WMO geleverd gaan worden. Voor alle bedrijfsonderdelen geldt dat Dichterbij flink aan de bak moet!” Voorzie je hierbij nog ontwikkelingen in de bekostigingsstructuur? Holtman: “Op de lange termijn kun je verwachten dat het zwaartepunt van de bekostiging gaat verschuiven van een vergoeding voor geleverde prestaties naar een vergoeding voor gerealiseerde gezondheidswinst of verbetering van kwaliteit van leven. Dan kun je zorgaanbieders afrekenen op basis van het resultaat van hun interventies. De eerste tekenen daarvan zie je momenteel in de markt verschijnen.” Hoe is het om in deze roerige sector werkzaam te zijn? Tullemans: “Het zijn mooie tijden om in deze sector te werken. In de nieuwe omgeving van de extramurale zorg raak je als organisatie de regie kwijt, maar dat is niet erg. Dat brengt je juist tot nieuwe concepten en maakt je organisatie bovendien beter bestuurbaar. Er gaat nu echt iets veranderen.” Holtman: “Natuurlijk maakt dat ook conservatieve krachten los – ‘we doen het goed, waarom moet het dan anders?’ –, maar als organisatie onderschrijven we de onderliggende lijnen van het regeringsbeleid. Om anno nu onze Ode gestalte te kunnen geven, is een mooie opdracht en uitdaging. We zijn trots op de organisatie en op onze medewerkers en hebben vertrouwen in de toekomst.” Voor meer informatie Adriaan Lieftinck 06 12010683 / [email protected]

“Je moet ervan op aan kunnen dat jouw levensgeluk centraal staat. Elke dag opnieuw. Zelfstandigheid is het vertrekpunt. Samen zoeken we naar jouw specifieke mogelijkheden, met betrokkenheid, warmte en professionaliteit als werkwoorden. In alle openheid en eerlijkheid. Want zeg nou zelf, wie of wat geeft jouw leven betekenis? Dat ben jij zelf. Wat heb jij nodig om jezelf te zijn?”

25

26

Point of view VISIE

De positie van de vrijgevestigde medisch specialist

na 2014 Door de invoering van de integrale tarieven per 2015 in de ziekenhuiszorg zijn de Nederlandse ziekenhuizen momenteel het decor van onderzoeken en onderhandelingen over de toekomstige positie van de vrijgevestigde specialisten. Behoud van de fiscale ondernemersstatus is niet vanzelfsprekend, financiële participatie is niet mogelijk en een eventuele overgang naar loondienst is om meerdere redenen niet aantrekkelijk. Eén ding is zeker: dit jaar valt er nog genoeg te besluiten en te regelen. Financieel, organisatorisch, juridisch, fiscaal en administratief.

Remko Geveke Tekst: Remko Geveke Fotografie: Sabine Bison 27

Er zijn twee belangrijke argumenten waarom een deel van de specialisten liever niet in loondienst treedt bij een ziekenhuis: verlies van (beroeps)autonomie en verlies van de belastingfaciliteiten die horen bij de status van fiscaal ondernemer. Daar is sinds enige tijd een derde reden bijgekomen die steeds belangrijker wordt, namelijk vrees voor een inkomensval veroorzaakt door de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector (WNT). Deze wet stelt dat topfunctionarissen in de (semi)publieke sector niet méér mogen verdienen dan een minister. Voor de zorgsector is de WNT verbijzonderd naar de Regeling bezoldigingsmaxima topfuntionarissen (hierna: Regeling) die de maximumbeloningen afhankelijk heeft gemaakt van de klasse waarin de instelling valt waar de topfunctionaris voor werkt. Er zijn in totaal 10 klassen met ieder een eigen maximum (in 2014 maximaal € 85.590 voor de kleinste klasse zorginstelling en maximaal € 229.043 voor de grootste klasse, inclusief alle overige vergoedingen, auto en pensioenopbouw). In het huidige Zorgakkoord is bepaald dat medisch specialisten niet onder de WNT en de Regeling vallen. Dit akkoord loopt echter af in 2017 en het lijkt waarschijnlijk dat de medisch specialisten in loondienst daarna wel onder de WNT en de Regeling komen te ressorteren. Dit is voor de meeste vrijgevestigde medisch specialisten een schrikbeeld, aangezien zij nu doorgaans substantieel hogere inkomens hebben en er ook geluiden klinken dat de bezoldigingsnorm van de WNT en de Regeling nog naar beneden wordt bijgesteld. De WNT en de Regeling is verder van toepassing op topfunctionarissen die werkzaam zijn anders dan in een dienstbetrekking, mits dit meer dan zes maanden betreft in een periode van achttien maanden. Het is nog onduidelijk of ook vrijgevestigde medisch specialisten hierdoor onder de WNT en de Regeling kunnen komen te vallen na afloop van het huidige Zorgakkoord.

Goodwill Een vierde bedreiging die medisch specialisten op zich af zien komen is het einde aan de schaarste van hun beroep. Door de toenemende consolidatie in ziekenhuizen en de introductie van concentratie en spreiding binnen de ziekenhuiszorg, neemt het aantal posities voor medisch specialisten af en ontstaat er voor het eerst sinds jaren zowaar werkloosheid in deze beroepsgroep. Mede hierdoor komt de goodwill van vrijgevestigden onder druk te staan. Jonge medisch specialisten zijn bij toetreding tot een maatschap minder bereid voor goodwill te betalen, banken zijn minder bereid deze te financieren. Er is naar het schijnt een landelijk goodwillfonds in de maak. Deze voorziening moet het mogelijk maken om vrijgevestigde medisch specialisten tegemoet te komen in de (ooit) door hen betaalde goodwill, mochten ze willen overgaan naar een loondienstverband. Dit fonds zou naar verluidt een omvang gaan krijgen van circa € 500 miljoen en kan vergeleken worden met het goodwillfonds dat destijds voor huisartsen werd opgericht om hen te faciliteren bij het einde van de goodwillbetalingen in hun sector. Een aantal thans nog vrijgevestigden gaat hier waarschijnlijk gebruik van maken, maar dit lijkt vooralsnog een minderheid. Kartelvorming Willen vrijgevestigde specialisten fiscaal als ondernemer aangemerkt blijven, dan zullen zij zich anders moeten gedragen en opstellen jegens het ziekenhuis. Een van de mogelijkheden daartoe is zich vóór 2015 te verenigen in een zogenaamd medisch-specialistisch bedrijf (MSB). Zo’n MSB kan de vorm hebben van bijvoorbeeld een maatschap, BV of coöperatie en functioneert binnen een te sluiten samenwerkingsovereenkomst met één of meerdere ziekenhuizen. Een MSB mag overigens weer niet het karakter hebben van een zogenaamde regiomaatschap, want de ACM ziet dit al snel als kartelvorming. Het is overal nog afwachten of er één of meerdere MSB’s per ziekenhuis gaan ontstaan. Als in de loop van dit jaar eenmaal duidelijk is welke MSB’en er komen en welke specialisten daar wel en niet in zitten, gaat vervolgens de onderhandelingsronde over de hoogte van de beloningen en vergoedingen beginnen. Doordat er vanaf 2015 gewerkt wordt met nieuwe,

28

integrale tarieven zijn de huizen in beginsel vrij om die tarieven naar eigen inzicht toe te delen; er gelden dan geen voorgeschreven hoogtes van honoraria meer. Toch klinken er alweer geluiden dat bepaalde zorgverzekeraars eisen gaan stellen aan de hoogtes van de honoraria van vrijgevestigden. Behalve over de bezoldiging van vrijgevestigden zal er natuurlijk ook onderhandeld gaan worden over de faciliteiten en diensten die zij afnemen van de ziekenhuizen, zoals vastgoed, ICT, apparatuur, secretariaat, facturering, ondersteuning en personeel. Minimal fiscal substance Fiscaal dient een MSB een zekere omvang te hebben qua organisatie van personeel en/of investeringen, om te borgen dat de specialisten voldoende ondernemersrisico lopen in de ogen van de Belastingdienst. Hoeveel personeel, investeringen en risico een MSB minimaal dient te hebben, zal van geval tot geval bekeken worden; het lijkt er nu op dat de diverse lokale belastinginspecteurs dit gaan bepalen. Zodra de aard en omvang van de verschillende MSB’s duidelijk gaat worden, begint de zoektocht naar en afstemming van de minimaal vereiste fiscale substance. Ziekenhuizen zien het fiscale ondernemerschap van hun vrijgevestigde specialisten graag formeel en schriftelijk bevestigd, aangezien zij anders het risico lopen als werkgever van deze medici te worden aangemerkt, met alle inhoudingsen afdrachtsverplichtingen van dien. Overigens valt op dat de strijd om fiscaal ondernemerschap fel wordt gevoerd door specialisten die nu al via een (eigen) BV de winst uit de maatschap ontvangen. Die genieten echter nu al niet de fiscale ondernemersfaciliteiten. Als fiscaliteit voor hen de drijfveer is, kunnen zij die energie beter anders aanwenden.

Nadrukkelijke aandacht Er valt, kortom, in alle ziekenhuizen nog genoeg te doen en te besluiten om per 1 januari 2015 de zaken met de vrijgevestigde specialisten afgerond te hebben – financieel, organisatorisch, juridisch, fiscaal en administratief. Een deel van de ziekenhuizen is nu echter nog bezig – of net pas klaar – om de model-toelatingsovereenkomst uit 2011 volledig te implementeren. Als de implementatie van de overeenkomsten met de MSB’s of van een participatiemodel met dezelfde snelheid gaat verlopen, kunnen er nog lelijke problemen ontstaan. Wellicht is dat de reden dat men er hier en daar op aandringt om de invoering nog een jaar op te schuiven. Het is echter gevaarlijk om nu al van een mogelijk uitstel uit te gaan; vooralsnog behoeft dit dossier nadrukkelijke aandacht en actie in alle huizen. Niet op tijd klaar zijn met de implementatie van een door de Belastingdienst goedgekeurd model, leidt in beginsel tot inhoudingsen afdrachtsplicht van premies en loonbelasting bij de ziekenhuizen. Remko Geveke Partner gezondheidszorg TAX 06 1234 4930 / [email protected]

In eerste instantie leken bij een aantal ziekenhuizen de vrijgevestigde specialisten ook financieel te gaan participeren in het ziekenhuis zelf. Nu het wetsvoorstel Winstuitkering in de Zorg begin dit jaar vooralsnog is teruggenomen, is financiële participatie niet of nauwelijks mogelijk. Deze variant staat bij de meeste ziekenhuizen voorlopig in de ijskast. Het wetsvoorstel schijnt echter op heel korte termijn alsnog ter stemming in de Kamers te worden gebracht, voorzien van enkele aanpassingen die anticiperen op kritiek van enkele politieke partijen op het eerste conceptwetsvoorstel. Met de mogelijkheden van dit basismodel dienen we dus nog rekening te houden.

29

De nieuwe naam voor het Executive Programma van Deloitte. Around the Boardroom gaat in op relevante thema’s in uw agenda, verbindt inzichten, en voegt waarde toe. Ook in 2014 hopen wij u weer te mogen verwelkomen bij onze events en als deelnemer aan onze interview­ series en surveys. See you Around the Boardroom!

30

Contact

Adriaan Lieftinck Managing Partner Gezondheidszorg 06 12010683 [email protected]

Remko Geveke Partner TAX Gezondheidszorg 06 12344930 [email protected]

Mathieu van Bergen Partner Consulting Gezondheidszorg 06 12344818 [email protected]

Franklin Soetens Partner TAX Gezondheidszorg 06 12342858 [email protected]

Wil-Jan van de Rijdt Partner Audit Gezondheidszorg 06 55853309 [email protected]

Iwan Zuidberg Director FAS Real Estate Gezondheidszorg 06 52048388 [email protected]

Marco Walhout Partner Audit Gezondheidszorg 06 11002741 [email protected]

Salo van Berg Senior Manager Enterprise Risk Services Gezondheidszorg 06 53598393 [email protected]

Beter worden

Nieuwe ontwikkelingen stimuleren u te investeren in kwaliteit en efficiency. Deloitte biedt u de support die u zoekt. Met een breed en geïntegreerd dienstenpakket gericht op de uitdagingen waar de zorg voor staat. Georganiseerd in een industry team dat zich exclusief toelegt op de specifieke problematieken van de sector. Betrokken. Proactief. Thuis in de actuele thema’s. En met een niet-aflatende passie voor zorg. Dat is voor u een hele zorg minder! Neem contact op met Adriaan Lieftinck: [email protected] | 06 1201 0683 deloitte.nl

© 2014 Deloitte The Netherlands