Gezamenlijk product SEM. Onderwerp: Oesophaguscarcinoom

Gezamenlijk product SEM Onderwerp: Oesophaguscarcinoom Coaches: Jaap van den Berg Margriet Pol Groepsleden: Annelies van Berkum Arianne Gravesteijn Rosa Hol Suzanne van Vliet 05-02-2013

Inhoudsopgave Introductie ................................................................................................................................................................... 3 Behandeling Arts ....................................................................................................................................................... 4 Methode ........................................................................................................................................................................ 4 Resultaten................................................................................................................................................................ 4 Discussie .................................................................................................................................................................. 5 Verpleegkundige behandeling............................................................................................................................... 6 Methode ................................................................................................................................................................... 6 Resultaten................................................................................................................................................................ 6 Fysiotherapeutische behandeling ........................................................................................................................ 8 Methode ................................................................................................................................................................... 8 Resultaten................................................................................................................................................................ 8 Aanbevolen anamnese onderwerpen ....................................................................................................... 8 Na de operatie................................................................................................................................................. 11 Aanbevolen behandeldoelen en methoden ................................................................................................ 12 Wat zijn de gevolgen van een buismaag op de voedselopname en hoe kan de dieëtist(e) hierbij helpen? ........................................................................................................................................................................ 14 Methode ................................................................................................................................................................. 14 Wat is een buismaag .......................................................................................................................................... 14 Gevolgen van een buismaag............................................................................................................................. 14 Vitamine- en mineralendeficiëntie .......................................................................................................... 14 Gewichtverlies ................................................................................................................................................ 15 Dieëtiek .................................................................................................................................................................. 16 Adviezen................................................................................................................................................................. 16 Conclusie .................................................................................................................................................................... 17 Literatuurlijst............................................................................................................................................................ 18

2

Introductie Wat u nu gaat lezen is een multidisciplinair behandelplan aan de hand van de casus van meneer X die slokdarmkanker heeft. Hier wordt kort besproken wat slokdarmkanker inhoudt, hoe een multidisciplinair behandelplan er uit ziet en een toepassing op de casus. Slokdarmkanker is een vorm van kanker waarbij de primaire tumor gelokaliseerd is in de slokdarm. Er zijn 3 vormen van slokdarm kanker: plaveiselcelcarcinoom, adenocarcinoom en cardia tumor. Er worden jaarlijks ongeveer 2350 mensen gediagnostiseerd met slokdarm kanker. De prognose is negatief, bij een vroege ontdekking van de ziekte overleeft slechts 30%, als de kanker in een later stadium wordt ontdekt is de overlevingskans na 5 jaar nog maar 10%. In dit multidisciplinaire behandelplan spitst zich toe op de behandeling van de arts, verpleegkundige, fysiotherapeut en de diëtist. Aan de hand van een interview bij ervaringsdeskundige Meneer X hebben wij een casus opgesteld. Aan de hand van deze casus is een multidisciplinair behandelplan opstellen. Meneer X had last van zijn schouder en kreeg hiervoor diclofenac voorgeschreven. Na een lange tijd werd het niet beter en kreeg meneer X last van zijn maag. Meneer x kwam bij de arts en die dacht aan een maagzweer aangezien meneer X ook last had van donkere ontlasting. De huisarts dacht aan een maagzweer en zodoende werd er een endoscopie uitgevoerd. In maag was niets te zien, maar in de slokdarm zat een tumor. Er werd een biopt genomen. 2 weken later bleek dat het ging om een kwaadaardige tumor in de slokdarm. Na verder onderzoek naar uitzaaiingen, locatie en grootte van de tumor bleek dat er sprake was van 1 tumor zonder uitzaaiingen. De hulpvraag voor dit onderzoek luidt dan ook: Wat is het beste persoonlijke multidisciplinaire behandelplan voor niet uitgezaaide slokdarm kanker bij de casus van de heer X?

3

Behandeling Arts Arianne Gravesteijn Methode De manier waarop dit onderzoek is uitgevoerd is middels een literatuur studie. Hierbij heb ik verschillende artikelen vergeleken over voorgestelde behandeling bij kankerpatiënten. Er is gezocht met de termen: ‘cancer treatment’, ‘slokdarmkanker’, ‘behandeling kankerpatiënten’ en ‘esophageal cancer’. Bij het zoeken op de term slokdarm kanker is veel informatie te vinden over slokdarm kanker zelf en de medische behandeling . Het is natuurlijk belangrijk dat er rekening wordt gehouden met de behandeling via een buismaag. Wanneer men zoekt op termen als: ‘behandeling slokdarm kanker’ en ‘treatment esophageal cancer’ komen richtlijnen, systematic reviews en andere artikelen tevoorschijn. Er zijn veel artikelen te vinden zodoende is er besloten alleen maar sytematic reviews en guidlines te gebruiken. Vanzelfsprekend is uiteraard dat artikelen met de hoogste evidentie waarde worden gebruikt. Ook is het belangrijk om de nieuwste therapieën te vermelden. Daarom heb ik ervoor gekozen om artikelen vanaf 2009 te gebruiken. Ik heb gezocht KWF-kankerfonds en op richtlijn sites van andere landen. Ook heb ik gebruik gemaakt van de zoeksites: PubMed en Google Scholar.

Resultaten Meneer X Is kort geleden gediagnosticeerd met een tumor in de slokdarm zonder uitzaaiingen. Het werd duidelijk nadat er een endoscopie werd verricht bij verdenking op een maagzweer. Hierna is onderzoek gedaan naar uitzaaiingen en wat de exacte locatie is van de tumor en de grootte. Er zijn geen uitzaaiingen gevonden en er is besloten een buismaag te plaatsen. Een buismaag wordt vanaf oudsher al geplaatst. Volgens van Lanschot et al. (2003) wordt nu de voorkeur gegeven aan of een transhiatale resectie of een transthoracale resectie met 2-veldlymfeklierdissectie. Bij meneer X wordt de voorkeur gegeven aan de behandeling middels een transthoracale resectie met 2-veldlymfeklierdissectie. Deze operatie geniet de voorkeur bij patiënten die goed operabel zijn. Nu blijkt uit het artikel van Yang et al. (2012) dat er geen significant verschil is aangetoond tussen een transthoracale resectie of een niet transthoracale resectie. Ondanks het onderzoek van de lymfeklieren die worden weggenomen bij een transthoracale resectie is er geen significant verschil aangetoond in overlevingskans.

4

Nu blijkt ook uit de richtlijn van Stahl et al. (2010) dat de behandeling bij slokdarmkanker patiënten erg afhankelijk is van het stadium van de kanker, dus is er sprake van uitzaaiingen of is het doorgegroeid in de andere organen. Aangezien dat bij meneer X niet het geval is wordt de standaard behandeling gehanteerd. De behandeling die wordt gedaan bij goed operabele patiënten is het plaatsen van een buismaag. Waarbij een stukje van de lymfeklieren wordt meegenomen.

Discussie De behandeling die bij meneer X zal worden toegepast is het plaatsen van een buismaag. Een transthoracale resectie met 2 veldlymfeklierdissectie wordt door de meeste artikelen aangeraden als behandeling bij goed operabele patiënten als meneer X. Er is geen significante overlevingskans aangetoond tussen verschillende operatieve vormen van behandelingen maar volgens de richtlijn wordt aangeraden deze behandelingsvorm toe te passen. Een ander toekomstig onderzoek zou dus moeten aantonen of er daadwerkelijk sprake is van een grotere overlevingskans bij het plaatsen van een buismaag door de kans op recidief te verkleinen.

5

Verpleegkundige behandeling Suzanne van Vliet Methode Voor het opstellen van dit behandelplan is gebruik gemaakt van de informatie die vanuit het interview is verkregen met Meneer X, een ervaringsdeskundige. Vanuit zijn ervaring ben ik verder gaan kijken naar het beroepsprofiel van de verpleegkundige en verpleegkundige interventies bij oncologiepatiënten. Daarbij heb ik gebruik gemaakt van het handboek Verpleegkundige Interventies van Elsevier Gezondheidszorg. Daarnaast heb ik gebruik gemaakt van een landelijke richtlijn van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen over diagnose en behandeling bij patiënten met een oesofaguscarcinoom. Overige informatie heb ik via de Maag-Lever-Darmstichting en KWF-Kankerbestrijding verkregen. Resultaten Coördinatie en continuiteit Als oncologieverpleegkundige begeleid je Meneer X vanaf zijn ziekenhuisopname tot aan het ontslag. Daarom is het coördineren van de zorg een belangrijke taak van de verpleegkundige. De verpleegkundige vormt zich een beeld van de mogelijkheden die de verschillende disciplines de zorgvrager kunnen bieden en zorgt ervoor dat aan de zorgvrager de meest realistisch haalbare totaalzorg wordt geboden. Als lid van het multidisciplinair team informeert zij andere disciplines. Voor medeprofessionals vervul je een centrale rol (Oncoline, 2010). Voorlichting Een belangrijk onderdeel van de zorg is het geven van voorlichting aan Meneer X en zijn naasten over het ziektebeeld, de behandeling, de buismaag operatie, bijwerkingen en je geeft leefstijladvies naar aanleiding van het ziektebeeld en de behandeling. Voeding De verpleegkundige draagt, samen met de diëtist, reeds in een vroeg stadium zorg voor de bewaking van de voedingstoestand. Omdat de operatiewond zich moet herstellen, en Meneer X een aantal dagen lang enkel voeding door een maagsonde krijgt, neemt hij minder voeding tot zich dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid. Ook is door de buismaag operatie de opslagcapaciteit van de maag kleiner geworden waardoor meneer bij een kleine maaltijd al een verzadigd gevoel kan krijgen en dus vaker kleine hoeveelheden moet gaan eten. Daarnaast kan er door de operatie een smaakverandering optreden. Ondervoeding gaat meestal gepaard met gewichtsverlies. De patiënt kan spierzwakte en een hogere pijngevoeligheid ervaren. 6

Verpleegtechnische zorg De verpleegkundige biedt ondersteuning bij de persoonlijke zorg en stimuleert daarbij de zelfredzaamheid van Meneer X . De verpleegkundige voert 3 keer per dag vaste controles uit zoals bloeddruk, saturatie en pols. Daarbij wordt ook de vochtbalans bijgehouden, dus hoeveel de heer aan vocht tot zich neemt en hoeveel hij kwijtraakt (catheterzak). De verpleegkundige controleert of de catheter goed op zijn plaats blijft, controleert deze op eventuele infecties en observeert de urine. Meneer X ervaart bij het herstel ongetwijfeld pijnklachten. De verpleegkundige zorgt voor een effectieve pijnbestrijding. Het hebben van pijn veroorzaakt stress en kan het herstel belemmeren. Als de pijn te hevig wordt kan het bestreden worden met pijnmedicatie, zoals paracetamol of morfine (Bulechek et al. Verpleegkundige interventies, 2010). Psychosociale zorg De patiënt kan bij de ziekte angst ervaren. De buismaagoperatie is een risicovolle operatie. Meneer X loopt risico om dit niet te overleven. Er ontstaat ook angst door het ervaren van een verandering in de omgeving ten gevolge van de slokdarmkanker en de ziekenhuisopname. Ook zal Meneer X een zware periode van herstel tegemoet gaan. Dit alles zijn belangrijke redenen om met Meneer X en zijn familie te praten over zijn ziekte, de behandeling en het herstel en waar nodig psychosociale hulp te bieden. (Nursing, 2009).

7

Fysiotherapeutische behandeling Rosa Hol

Methode De onderzoeksvraag komt voort uit een interview met Meneer X, waaruit een casus is opgesteld. Meneer is inmiddels vijf jaar slokdarmkanker vrij en heeft gedurende zijn behandeling destijds geen fysiotherapie ondergaan. Het fysiotherapeutisch behandelplan richt zich op de behandeling die had kunnen plaatsvinden vanaf het moment dat Meneer X gediagnosticeerd werd met slokdarmkanker tot en met een jaar na de operatie. Om dit behandelplan op de kunnen stellen wordt gebruik gemaakt van informatie van de artikelen uit een eerder opgesteld verslag door Rosa Hol over lichaamsbeweging en (slokdarm)kanker waarin onder andere de richtlijn ‘Oncologische Revalidatie’ van de ‘Vereniging van Integrale Kankercentra’ wordt besproken. Ook zal gebruik worden gemaakt van de artikelen uit een eerder opgesteld verslag over fysiotherapeutische nabehandeling van slokdarmkanker door Arianne Gravesteijn. De reeds gevonden literatuur zal aangevuld worden met het artikel ‘Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients (Review)’ van Hulzebos et al. en met 3 artikelen die gevonden zijn in de online Cochrane databank met de zoekterm ‘physiotherapy and mental disorder’ en ‘psychometrics depression’. Naast de genoemde literatuur zal gebruik gemaakt worden van de verkregen informatie vanuit de afdeling Polifysiek van de Hogeschool van Amsterdam, waar momenteel fysiotherapie gegeven wordt aan patiënten met slokdarmkanker. Omdat voor het opstellen van een behandelplan informatie nodig is vanuit de diagnostiek, zal het diagnostisch proces eveneens besproken worden. Voor het opstellen van het diagnostische proces zal gebruik gemaakt worden van de KNGF richtlijn ‘Verslaglegging’ en bovengenoemde informatiebronnen zullen ook een rol spelen.

Resultaten Aanbevolen anamnese onderwerpen Omdat Meneer X een duidelijke diagnose heeft, en omdat het waarschijnlijk is dat meneer bij de fysiotherapeut terecht zou komen via een verwijzing, wordt de anamnese volgens het onderdeel ‘Vast te leggen gegevens bij een aanmelding met een verwijzing’ van de KNGF richtlijn bepaald. Bepaalde onderdelen zijn niet vermeld, omdat deze niet relevant genoeg zijn voor dit verslag (KNGF, 2011) De volgende onderdelen moeten verplicht voorkomen in de verslaglegging of worden aanbevolen om te bevragen, een kunnen daarmee in de anamnese worden uitgevraagd: 8

- Specialisme verwijzer, en verwijsdiagnose; in dit geval zou dat de arts zijn van Meneer X, zijn specialisme zou oncologie zijn, en de verwijsdiagnose zou naast zijn diagnose van slokdarmkanker eventueel de uitslagen van het hartonderzoek, bloedbeeldonderzoek en van de fiets ergometer test kunnen bevatten. - Aanvullende medische gegevens patiënt en beleid verwijzer tot nu toe; eventueel het medicijngebruik van Meneer X, verder informatie over de behandeling die hij zal ondergaan en informatie over belasting en belastbaarheid. - Dienst/ verrichting gewenst door de verwijzer, consultvraag en reden voor opname; de arts zou eventueel bepaalde doelstellingen of behandelmethodes kunnen voorstellen en kunnen uitleggen waarom hij Meneer X naar een fysiotherapeut heeft doorverwezen. De volgende onderdelen horen thuis in de aanvullende (hetero)anamnese: - Hulpvraag; in dit geval zal Meneer X zelf zijn hulpvraag of reden van contact zoeken met de fysiotherapeuten kunnen verwoorden, hier dient rekening mee gehouden te worden bij het opstellen van zijn behandeling, daarnaast zal gekeken worden naar de hulpvraag van de verwijzer. - Functioneringsproblemen; Meneer X zal omschrijven waar hij last van heeft, voor de operatie zal hij vrijwel geen stoornissen benoemen, daarbij zal vooral gekeken worden naar wat de arts voor advies geeft, na de operatie zullen de stoornissen die hij zelf aangeeft een grote rol spelen. - Factoren van invloed op functioneringsproblemen; in dit geval zal de operatie een grote factor zijn, maar wellicht dat er nog andere factoren een rol spelen, zoals gedrag, comorbiditeiten of omgeving, deze dienen goed uitgevraagd te worden. - Beloop van ervaren functioneringsproblemen; het beloop van de klachten is van belang voor het inschatten van het herstel en het bepalen van het niveau van de belasting, Meneer X is nog relatief jong, dus bij hem is een normaal beloop van herstel logisch. - Wijze van omgang met functioneringsproblemen en mening patiënt over gezondheidstoestand; de houding van Meneer X tegenover zijn klachten kan een belemmerende of juist gunstige factor voor herstel of het optimaliseren van zijn functies vormen, de heer B lijkt een normale houding te hebben en bereid te zijn om adviezen van specialisten na te leven. - Soort werk/ bezigheden, woonomgeving, thuissituatie, opleidingsniveau en leefstijl; met al deze factoren dient rekening gehouden te worden, zij kunnen eventueel gunstig of ongunstig zijn voor de therapie, Meneer X lijkt een stabiele woon en werk situatie te hebben met een omgeving die hem steunt. 9

- Andere eerdere zorg en gebruikte hulpmiddelen; in het geval van Meneer X zou de eerdere zorg in het ziekenhuis plaatsgevonden hebben of in een latere fase via de thuiszorg, de arts, verpleging en diëtist spelen een rol, qua hulpmiddelen heeft hij alleen een rolstoel gebruikt in de fase vlak na de operatie. Aanbevolen aangrijpingspunten en methodes onderzoek Het onderzoek van de fysiotherapeut is gebaseerd op de hulpvraag van de patiënt, de bevindingen uit de anamnese en de fysieke klachten en grootheden die volgens wetenschappelijk onderzoek relevant zijn. Dit laatste wordt zover relevant voor de heer B hier onder besproken. Voor de operatie Aangrijpingspunten van de fysiotherapeut voor de operatie: - Fysieke klachten: vermoeidheid, duizeligheid, kortademigheid (door bloedarmoede), maagklachten en daarmee gepaard gewichtsverlies - Mentale klachten: angst, onzekerheid en depressie (Ned. Ver. van MLD artsen, 2010) De diagnose van Meneer X werd gesteld op een moment dat hij net last kreeg van maagklachten en zwarte ontlasting, dus in zijn geval was er nog geen sprake van bloedarmoede en gewichtsverlies en ook niet van vermoeidheid of duizeligheid. Op deze lichamelijke klachten zal dan ook niet verder ingegaan worden. Of meneer destijds last van heeft gehad van mentale klachten, is niet aangetoond of uitgesloten, daarom zal dit nog wel besproken worden. Naast klachten die voor kunnen komen als gevolg van de slokdarmkanker, kan rekening gehouden worden met het beperken van eventuele complicaties van de operatie. Postoperatieve pulmonaire complicaties, zoals pneumonie (longontsteking), pleuraeffusie (toename vocht in de borstholte) en atelectase (samenvallen van de long) treden bij ongeveer 30% van alle operaties op (Ned. Ver. van MLD artsen, 2010). Aanbevolen meetinstrumenten : - In kaart brengen mentale klachten: Volgens een artikel van Hewitt CE et. al zouden de meetinstrumenten RDS (Raskin Depression Scale), de gecombineerde RDS en PIPS (Psychological Inflexibility in Pain Scale) en de GHQ-12 (General Health Questionnaire) de meest geschikte meetinstrumenten hier voor zijn. De KNGF standaard beweeginterventie Oncologie noemt de CESD (Center for Epidemiology Depression) vragenlijst voor het in kaart brengen van emotionele klachten (Hewitt, 2011, KNGF standaard, 2011). - In kaart brengen risico op cardiopulmonaire klachten: Volgens de richtlijn diagnose en behandeling van slokdarmkanker gebeurt het 10

identificeren van hoog risico patiënten door middel van longfunctieonderzoek en arteriële bloedgasanalyse in het ziekenhuis. Patiënten worden zo onderverdeeld in een laag, middelhoog en hoog risico voor postoperatieve pulmonaire complicaties (Ned. Ver. van MLD artsen, 2010). Bij het project van Polifysiek worden tijdens de screening verschillende metingen gedaan. In een brief naar de patiënten wordt verteld dat de spierkracht, het uithoudingsvermogen en de ademhalingsspieren getest worden. Daarnaast wordt verteld dat er vragenlijsten afgenomen worden die de vermoeidheid, dagelijkse activiteiten en kwaliteit van leven testen. Er zou eventueel nog een fietsergometer test uitgevoerd kunnen worden om de aerobe capaciteit in kaart te brengen. Dit zou eventueel door de fysiotherapeut uitgevoerd kunnen worden in deer vorm van een submaximale fietsergometertest van Åstrand. Volgens Macsween et al. is dit een valide en betrouwbare test voor het meten van de conditie (Macsween, 2001). Meneer X heeft nooit gerookt en leidt niet aan een vorm van longaandoening, dus de kans dat hij in de groep van een laag risico zou vallen, is groot. Bij Meneer X zijn destijds verschillende onderzoeken uitgevoerd in het ziekenhuis, waaronder hartonderzoek en een fietsergometer test. Voor zover bekend is zijn bij meneer geen hartafwijkingen geconstateerd. Waarschijnlijk waren zijn waarden volgens de fietsergometer test ook binnen de norm, anders wordt verondersteld dat daar een interventie op zou volgen. Na de operatie Aangrijpingspunten van de fysiotherapeut na de operatie: - Fysieke klachten op korte termijn: pijn, een uitgeput gevoel, ondergewicht - Fysieke klachten op lange termijn: vermoeidheid en een slechte conditie - Mentale klachten: depressie en angst (Land. richtlijnwerkgroep Pijn bij kanker, 2008, Ver. van Integrale Kankercentra, 2011) Of Meneer X van deze klachten dermate last heeft gehad, is niet vastgesteld of uitgesloten. Daarom worden deze klachten nog wel besproken. Meneer ging af en toe voor controle naar zijn behandelend arts, maar was na het ontslag uit het ziekenhuis niet meer onder behandeling. Aanbevolen meetinstrumenten: - In kaart brengen fysieke klachten op korte termijn: Het intergraal kanker centrum Nederland raadt de Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI) aan om kanker gerelateerde vermoeidheid te meten. Voor het meten van de lichaamsamenstelling wordt het meten van lengte, gewicht, buikomvang en vetpercentage aanbevolen. Voor effect evaluatie kunnen Body Mass Index (BMI), buikomvang, vetpercentage en percentage gewichtsverandering worden gebruikt (Ver. van Integrale Kankercentra, 2011). In de behandeling van de diëtist wordt verder ingegaan op het onderwerp ondergewicht. De richtlijn Pijn bij Kanker noemt de Visual 11

Analogue Scale (VAS), de Numerical Rating Scale (NRS) als beide betrouwbare en valide meetinstrumenten om de pijn in kaart te brengen (Land. richtlijnwerkgroep Pijn bij kanker, 2008). - In kaart brengen fysieke klachten om lange termijn: Voor het meten van de vermoeidheid op lange termijn zou ook de MVI gebruikt kunnen worden. Voor het in kaart brengen van de conditie zou de submaximale fietsergometertest van Åstrand gebruikt kunnen worden, net als voor de operatie. Het gebruik van dezelfde meetinstrumenten zorgt er voor dat de data vergeleken kunnen worden. De Borg schaal voor ervaren belasting kan een rol spelen om tijdens het trainen de vermoeidheid te meten (KNGF standaard, 2011) - In kaart brengen mentale klachten: De meetinstrumenten die voor de operatie gebruikt worden, zouden nu weer van toepassing kunnen zijn. Dit geldt wel, wanneer hiervoor een indicatie vanuit de hulpvraag, anamnese van de patiënt en of behandelend arts is. De meetinstrumenten die voor de operatie gebruikt worden, zouden nu weer van toepassing kunnen zijn. Dit geldt wel, wanneer hiervoor een indicatie vanuit de hulpvraag, anamnese van de patiënt en of behandelend arts is.

Aanbevolen behandeldoelen en methoden Voor de operatie - Beperken cardiopulmonaire complicaties: Omdat de conditie van Meneer X waarschijnlijk dermate goed was dat er geen fysiotherapie geïndiceerd was, wordt hier niet heel lang op ingegaan. Fysiotherapie ter beperking van cardiopulmonaire complicaties zijn kunnen bestaan uit longfunctie training, krachttraining van de extremiteiten en ademhalingsspieren en aerobe training. Deze training zou gegeven worden om de functie van de longen te en het uithoudingsvermogen te verbeteren. Of deze therapie effect zou hebben, is niet daadwerkelijk aangetoond bij patiënten met slokdarmkanker. Alleen in een studie van Hulzebos et. al over het effect van preoperatieve fysiotherapie bij patiënten die een thoraxoperatie ondergaan, zijn significante verschillen gevonden (Hulzebos, 2012). - Beperken mentale klachten: In een RCT van Carta et. al dat het effect van fysieke activiteit meet op vrouwen met een depressie (die reeds medicatie gebruikten) wordt als resultaat gevonden dat de groep vrouwen die fysieke activititeit ondergingen significant beter scoorde op een test die onder andere depressie meet. Nou is de heer B geen vrouw, en is het niet zeker of hij eventueel last heeft gehad van een depressie of andere mentale klachten, maar het is aannemelijk dat fysiotherapie met daarin fysieke activiteit een gunstig effect zou hebben op de klachten. Een RCT van Judith et. al heeft als uitkomst dat fysieke trainingstherapie een beter effect heeft dan hardloop therapie bij de behandeling van depressie (Carta, 12

2008, Haffmans, 2006). Na de operatie - Beperken pijn: In de richtlijn Pijn bij Kanker wordt fysiotherapie genoemd in de vorm van massage en manuele lymfedrainage. Volgens de richtlijn is het aannemelijk dat klassieke massage pijn vermindert bij patiënten met kanker of na de behandeling daarvan. Daarnaast is het aannemelijk dat manuele lymfedrainage pijn kan verminderen bij patiënten met borstkanker. Slokdarmkanker of maagkanker wordt niet genoemd, dus lymfedrainage zal daarop waarschijnlijk niet van toepassing zijn. Hoewel bewijs ontbreekt, raadt de richtlijn wel aan om bewegingstherapie, hydrotherapie, TENS en warmte- en koudetherapie te overwegen bij het behandelen van pijn bij patiënten na operatie of bestraling (Land. richtlijnwerkgroep Pijn bij kanker, 2008). - Beperken vermoeidheid: Volgens verschillende bronnen is het is aannemelijk dat inspanning bij patiënten met kanker het lichamelijk functioneren verbetert en dat inspanning vermoeidheid vermindert. In de KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie worden zowel aerobe training als progressieve weerstandstraining genoemd. De richtlijn Oncologsiche revalidatie adviseert een trainingsprogramma van tenminste matige intensiteit, bestaande uit een aërobe training (lopen en fietse) en progressieve spierkrachttraining (progressive resistance training (Ver. van Integrale Kankercentra, 2011, KNGF standaard, 2011) - Beperken mentale klachten: Voor het beperken van mentale klachten voor de operatie geldt hetzelfde bewijs als voor de operatie. Wel moet natuurlijk rekening gehouden worden met het verschil in situaties.

13

Wat zijn de gevolgen van een buismaag op de voedselopname en hoe kan de dieëtist(e) hierbij helpen? Methode Dit behandelplan is voortgekomen uit een interview met Meneer X. Daarin vertelde hij dat in het begin van het herstel de diëtist(e) betrokken was. Na verloop van tijd waren er geen consulten bij de diëtist(e) (meer) nodig. Zoals eerder vermeld is Meneer X geen doorsnee patiënt voor oesophaguscarcinoom. Daarom heb ik ervoor gekozen om verder te kijken naar wat de ingreep nu precies inhoudt. Wat is een buismaag De buismaag-operatie is de operatie die het meest wordt uitgevoerd bij slokdarmkanker. In de meeste gevallen gaat het om een tumor in het onderste deel van de slokdarm. De chirurg verwijdert de tumor en het omliggende weefsel. Vaak moet ook het bovenste deel van de maag verwijderd worden. Bij deze methode maakt de chirurg van de maag een soort buis (buismaag). De maag wordt naar boven geplaatst, zodat deze in de borstholte komt te liggen als een soort nieuwe slokdarm. Het overgebleven bovenste deel van de slokdarm, wordt aan de buismaag vastgemaakt, (maagleverdarm stichting).

Gevolgen van een buismaag Klachten die kunnen ontstaan door een kleine maag zijn een vol, opgeblazen gevoel na het eten en misselijkheid. Deze klachten kunnen al optreden na een kleine maaltijd, (maagleverdarm stichting). Meneer X kon niet aangeven of er bij hem een deel van de maag was verwijderd tijdens de operatie. In het geval van Meneer X waarschijnlijk niet omdat hij tot op heden (ongeveer 5 jaar na de ingreep) geen gezondheidsproblemen ervaart. Slechts de ongemakken van een buismaag. Gezien bij de plaatsing van de buismaag ook vaak een partiële resectie van de maag plaats vindt, heb ik dat opgenomen in mijn onderzoek. Vitamine- en mineralendeficiëntie Na een totale of subtotale gastrectomie kunnen er mogelijk vitaminen of mineralen tekorten ontstaan. Deze deficiënties leiden pas in een later stadium tot klinische verschijnselen. Tekorten kunnen worden aangetoond voordat er symptomen bestaan. Een tekort aan vitamine B12 ontstaat na een gastrectomie doordat intrinsieke factor die de maag normaliter produceert niet meer aanwezig is. Zonder deze intrinsieke factor kan vitamine B12 uit de voeding niet geresorbeerd worden. Door de voorraad van vitamine B12 in de lever, kan een deficiëntie mogelijk pas na 5 jaar of later ontstaan. 14

Na een gastrectomie wordt een vitamine B12 deficiëntie voorkomen door protocollair voorgeschreven vitamine B12 injecties. Sakuta (2005) onderzocht de status van homocysteïne, vitamine B12 en folaat. De hoeveelheid homocysteïne, vitamine B12 en folaat werd gemeten in het plasma van 31 gezonde mannen en in het plasma van 31 mannen die een gastrectomie hadden ondergaan. De plasma vitamine B12-waarden van mannen met een gastrectomie waren lager (p=0.010) en de homocysteïne waarden hoger (p=0,009) dan die van de controlegroep. Plasmawaarden voor folaat waren vergelijkbaar tussen de twee groepen. 22,6% van de patiënten tegenover 3,2% van de controlegroep hadden een te hoog gehalte aan homocysteïne, wat een risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Van vitamine B1 deficiëntie is het bekend dat het zich kan voordoen na een restrictieve chirurgische ingreep bij morbide obesitas. Iwase onderzocht of vitamine B1 (thiamine) deficiëntie ook voorkomt bij patiënten die een gastrectomie hebben ondergaan voor de behandeling van maagcarcinoom (Iwase 2002). De serum gehaltes vitamine B1 werden voor en na de operatie gemeten bij 25 patiënten. Een groep van 26 patiënten met een radicale operatie voor colorectale kanker diende als controlegroep. Een verlaagd vitamine B1 werd gevonden bij 13% van de patiënten met een subtotale en 16% met een totale maagresectie. Zelfs na het hervatten van de normale dagelijkse activiteiten bleef het postoperatief gehalte aan vitamine B1 in het serum van patiënten met een gastrectomie significant lager dan voor de operatie (p<0,05). Er waren geen significante verschillen in de pre- en postoperatieve waarden van de controlegroep. De resultaten suggereren dat zonder ondersteunende voeding het gehalte aan vitamine B1 achter kan blijven, vooral in de eerste 6 maanden na de operatie. Naast vitaminedeficiënties zouden er mogelijk ook mineraaldeficiënties kunnen optreden door verslechterde opname van voedingsstoffen na een gastrectomie. Kang vergeleek de absorptie van mineralen bij patiënten (n=20) voor en na een gastrectomie om te onderzoeken of er mineraaldeficiënties optreden na een gastrectomie (Kang 2007). De resultaten suggereren dat er vlak na een gastrectomie geen ernstige mineraaldeficiënties optreden. Het is niet duidelijk of er grotere tekorten kunnen ontstaan na een langere periode na de operatie. Opgemerkt moet worden dat de studie erg klein is. Gewichtverlies Doordat de patiënt minder kan eten per maaltijd, kan er gewichtsverlies ontstaan op het moment dat de patiënt hier niet op een juiste wijze mee omgaat. Er wordt dan ook aangeraden om meerdere malen (5/6 keer) per dag te eten en dan kleinere maaltijden te nuttigen. Daarnaast kan er door dumping te weinig voedingsstoffen opgenomen worden in het lichaam. Er moet dan ook goed gecontroleerd worden wat het gewicht van de patiënt is en of de patiënt op gewicht blijft en niet ondervoed raakt. In het algemeen wordt er gesproken over aan ziekte gerelateerde ondervoeding wanneer er bij ziekte sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 10% in de 15

laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte 2)) van kleiner dan 18,5. Ouderen (>65 jaar) zijn ondervoed bij een BMI van < 20kg/m 2. In het geval de patiënt ten gevolge van ziekte of operatie ondervoed is of dreigt te raken, kan er een voedingspreparaat worden voorgeschreven (stuurgroep ondervoeding). Dieëtiek Gezien het feit dat bepaalde vitaminen en mineralen niet meer (goed) worden opgenomen na de operatie zal hier een interventie voor nodig zijn, naast het voorkomen van (verder) gewichtsverlies. Vitamine B12 is een voorbeeld van vitaminen die niet meer door het lichaam worden opgenomen en daarom via injecties toegediend moeten worden. Adviezen  Eet regelmatig volle melkproducten, royaal belegde boterhammen met (room)boter, kaas, en ook koeken of snoep.  Verspreid uw maaltijden over de dag en eet in kleine porties. Dit geeft minder klachten dan wanneer u drie grote maaltijden per dag gebruikt.  Neem af en toe energierijke tussendoortjes.  Soms kan het nodig zijn om uw voeding aan te vullen met drinkvoeding, een voedingssuiker of een eiwitrijk poeder. (maagleverdarm stichting)

16

Conclusie De operatie die plaatsvindt bij curatief behandelbaar slokdarmkanker is een intensieve operatie met een grote impact op de conditie van de patiënt. Verschillende disciplines werken samen om een zo positief mogelijk beloop van de operatie, maar ook van de periode voor en na de operatie, te behalen. Voor de arts is het type operatie, het plaatsen van een buismaag, dat uitgevoerd zal worden belangrijk. De arts raadt een transthoracale resectie met 2 veldlymfeklierdissectie aan. Wel maakt de arts als notitie dat meer onderzoek nodig is om de meerwaarde van deze specifieke operatie aan te tonen. De diëtist richt zich op de gevolgen van de buismaag. Voor de diëtist is het belangrijk om te weten of tijdens het plaatsen van de buismaag ook een resectie van de maag heeft plaatsgevonden. Omdat dit niet precies bekend is bij onze casus, is het lastig om een compleet advies uit te brengen. In elk geval is een belangrijke taak die de diëtist vervult de patiënt leren omgaan met de verkleinde maaginhoud door de buismaag. Daarnaast kan deze discipline helpen om een gebalanceerde voeding uit te kiezen met voldoende eiwit- en energierijke voeding om ondervoeding tegen te gaan. De fysiotherapeut richt zich op de lichamelijke, en voor een deel geestelijke, conditie van de patiënt voor en na de operatie. Het advies van de fysiotherapeut is om de conditie en functie van de longen voor de operatie goed in kaart te brengen en waar nodig fysiotherapie toe te passen. Of deze interventie daadwerkelijk significant verschil oplevert bij onze patiënt met slokdarmkanker is echter niet specifiek aangetoond. Na de operatie is het belangrijk om de vermoeidheid en geestelijke gezondheid in de gaten te houden. Vooral op het gebied van vermoeidheid kan de fysiotherapeut een grote rol spelen. De verpleegkundige heeft een centrale rol in de zorgketen van de patiënt, omdat zij de zorg rondom meneer coördineert. Vanaf het begin van de ziekenhuisopname tot en met het ontslag, en mogelijk nog daarna, geeft de verpleegkundige begeleiding. Daarnaast zijn voorlichting, psychosociale zorg en controleren en stabiliseren van het lichamelijk welzijn taken van de verpleegkundige. Het is voor alle disciplines belangrijk om op bepaalde momenten onderling overleg te plegen. Op het moment dat de diagnose wordt gesteld worden de fysiotherapeut en verpleegkundige ingeschakeld. Zij zullen op dat moment en vlak voor de operatie overleg plegen met de arts. Na de operatie wordt de hulp van de diëtist ingeschakeld. Van vlak na de operatie tot aan ongeveer een jaar na de operatie zullen de fysiotherapeut en diëtist verslag doen aan de arts en aan elkaar. De verpleegkundige zal veelvuldig overleg plegen met de arts zolang de patient in het ziekenhuis verblijft, daarna zal deze rol wegvallen. 17

Literatuurlijst Op alfabetische volgorde: Bae JM, Park JW, Yang HK, Kim JP. Nutritional status of gastric cancer patients after total gastrectomy.World J Surg 1998; Bulechek, GM. Butcher, HK. McCloskey, J. Verpleegkundige interventies. Derde herziene druk. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg, 2010 Carpenito LJ. Zakboek verpleegkundige diagnoses. Derde druk. Groningen: WoltersNoordhoff, 2008 Carta MG, Hardoy MC, Pilu A, Sorba M, Floris AL, Mannu FA, Baum A, Cappai A, Velluti C, Salvi M, Improving physical quality of life with group physical activity in the adjunctive treatment of major depressive disorder, Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 2008 Haffmans JPM, Kleinsman ACM, Van Weelden C, Huijbrechts IPAM, Hoencamp E, Comparing running therapy with physiotraining therapy in the treatment of mood disorders, Acta Neuropsychiatrica, 2006 Hewitt CE, Perry AE, Adams B, Gilbody SM., Screening and case finding for depression in offender populations: a systematic review of diagnostic properties. Journal of Affective Disorders, 2011 Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, van Meeteren NL., Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients, 2012 Iwase K, Higaki J, Yoon HE, Mikata S, Miyazaki M, Kamiike W. Reduced thiamine (vitamin B1) levels following gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer 2002; Kang I, Kim YS, Kim C. Mineral deficiency in patients who have undergone gastrectomy. Nutrition 2007 KNGF richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging, 2011 KNGF-standaard Beweeginterventie Oncologie, 2011 KWF-kankerfonds, slokdarmkanker Lanschot JJB Tilanus HW Obertop H, Transhiatale of transthoracale resextie van een oesofaguscarcinoom: Afstemmen op tumorlocatie positieve hoog-thoracale lymfeklieren en preoperatieve fysieketoestand. Ned. Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2097-100

18

Macsween A., The reliability and validity of the Åstrand nomogram and linear extrapolation for deriving VO2max from submaximal exercise data., J Sports Med Phys Fitness, 2001 Maagleverdarm stichting via www.maagkanker.info Nursing. Vaktitel voor verpleegkundigen via www.nursing.nl Oncoline. Landelijke richtlijn Oesofaguscarcinoom. Nederlandse Vereniging van MaagDarm-Leverartsen. 2010 Oncologische revalidatie. Programma herstel na kanker Vereniging van Integrale Kankercentra, 2011 Pijn bij kanker. Landelijke richtlijnwerkgroep Pijn bij kanker, 2008 Richtlijn diagnose en behandeling van slokdarmkanker. Ned. Ver. van MLD artsen, 2010 Sakuta H, Suzuki T, Yasuda H, Wakiyama H, Hase K. Plasma vitamin B12, folate and homocysteine levels in gastrectomized men. Clin Nutr 2005 Stahl M Budach W Meyer HJCervantes A: ESMO guidelines working group, Esophageal cancer: Clinical practice guidelines for diagnosis, tretment and follow-up. Oxford Journals-annals of oncology, 2010. Stuurgroep ondervoeding Nederland via www.stuurgroepondervoeding.nl Yang K Chen H Chen X Lu Q Pan L Lu I … , … , … , Hu K, Transthoacic resection versus non transthoracic resection for gastroesophageal junction cancer: A meta-analuysis. 2012

19