Geriatrická mozaika Z. Kalvach
Hospodářsky vyspělé země (World Population Aging, UN, 2002) Věk
1950
1975
2000
2025
2050
80+ (%)
1,0
1,8
3,1
5,4
9,6
100+ (tisíce)
-
-
140,5
681,8
2183,8
Obyvatelé ve věku 90+ v ČR (Kalvach, Burcin, Mikeš, Pavlík, 2004) 1869
1930
1997
2050
Ženy
988
2 400
20 794
154 031
Muži
844
1 222
6 214
75 102
1 832
3 622
27 008
229 133
celkem
Jak se člověk stane ruinou? I zbytečně? • • • • • • •
Postupně, nebo náhle? Zákonitě, nebo náhodně? Neodvratně, nebo odvratitelně? Ireverzibilně, nebo reverzibilně? Bez podílu zdravotníků, nebo iatrogenně? Přes všechnu snahu nebo naokraji zájmu? Odborně pochopen, nebo nechápán?
Senior versus geriatrický pacient Fatální nedorozumění? • Senioři – lidé 65+
• Geriatričtí pacienti – typicky lidé 75+ – specifické zdravotní problémy v území nikoho – nízká míra potenciálu zdraví (zdatnost, odolnost, adaptabilita) – „křehkost“ – prolomen rámec „disease model“ – profit ze specifického režimu (akutní geriatrická odd.) – vysoké riziko komplikací (hospitalismus, NÚL)
Heterogenita seniorů – všichni sice potřebují vše, ale ….. • Elitní • • • • • •
Fit Nezávislí Křehcí (frail) Závislí Zcela závislí Umírající
lehce modifikovaná medicína „ „ „ specifické krátké intervence „ „ „ „ „ „ služby služby paliativní péče
Co potřebují křehcí a závislí staří lidé? • Integrovaný systém účelných podpůrných služeb – long-term care (jak česky? – kompromitující zavádějící LDN: incluse vs. excluse) • Geriatricky poučené a geriatricky bezpečné akutní zdravotnické intervence • <5 % ve věku nad 65 let a <20 % >80 let dlouhodobé ústavnictví (LDN, ÚSP, DD)
Virtuálně verbální vývoj dlouhodobého ústavnictví • • • • •
Chorobince Interny II LDN NNP (Pseudo)geriatrie
• Nursing homes
• • • • •
Starobince Domovy důchodců Domovy pro seniory Horizontalizace ÚSP Ošetřovatelská centra, oddělení, zařízení (nursing homes?)
Role a transformace LDN kloaka maxima a diferenciace péče • • • • • •
Interna II – diagnostika, léčení Rehabilitace – stp. CMP, TEP + GEM Ošetřovatelství – imobilizační syndrom Sociální – azyl, syndrom demence Paliativní – vědomé překlady, asi 10 %? Akutní geriatrie? – časné překlady mimo areál nemocnic • Speciální péče? – lidé se sy. demence
Problémy LDN • Chybějí lékaři – zvláště kvalitní • Chybí personál – smutný evergreen imobilizace, tlumení, inkontinence, „jinak to nejde“?? • Chybí intenzivní rehabilitace • Chybí hospicové prostory („nadstandard“) • Chybí finance na akutní péči a výkony
Problémy ÚSP - DD • Mnohdy chybí soukromí • Chybí personál • Chybějí lékaři – Mohou vznikat bezlékařská gheta? – Formální role PL (předpisy na dálku) – Ústavní lékaři?
• Kde a jak umřít? RZP, nemocnice, LDN, mobilní hospic, bez lékaře?
Dlouhodobá péče - prvky LTC • • • • • • • • • •
Domácí péče, home care Pečovatelská služba Osobní asistence Fyzioterapie Ergoterapie Psychoterapie Paliativní péče Sociální práce Společnictví, komunikace Depistáž, dispenzarizace
• • • • • • • • •
LDN ÚSP Chráněné bydl. - DPS Ambient assissted living AAL – IT, tísňová péče Denní centra (respit) Geriatrická nem. odd. Hospice Praktický lékař Nutriční poradenství
Komplexní domácí péče? • • • • • • • • •
Home care Pečovatelská služba Osobní asistence Tísňová péče Fyzioterapie Ergoterapie Nutriční poradenství Paliativní péče Sociální práce
• Mnohdy větší ambice než znalosti, možnosti – Formalismus – Pokles kvality (rhb. ošetřovatelství, nutrice) – Monopolizace (mobilní hospic)
• Limitované možnosti PL (paliativní péče)
Chybí geriatrie (akutní) • Následná ani dlouhodobá (komunitní) péče nemají styčný bod s nemocnicemi. • PL nemají konzultační zázemí – pro multikauzální geriatrické syndromy – indikační váhání
• 20-30 % geriatrických pacientů je v území nikoho
Nebezpečí nemocnic bez geriatrie • Neúčelnost – Indukce imobilizačního syndromu – Indukce ztráty soběstačnosti – Indukce následné lůžkové péče – Indukce zbytečných výkonů (CT, endoskopie)
• Nebezpečnost – Neznalost geriatrické symptomatologie – Pozdní reagování (uzavření terapeut. okna)
Akutní dekompenzace geriatrického pacienta • Patognomické symptomy jsou nenápadné • Funkční rezervy malé (nízký potenciál zdraví: odolnost, zdatnost, adaptabilita) • Po 48-72 hodinách nereagování a chybného režimu je „vše ztraceno“ • Nemocniční velkovýroba ležáků bez šance • Pozdní nesmyslné převyšetřování
Akutní dekompenzace křehkého geriatrického pacienta • • • •
Imobilita Instabilita – pády Inkontinence Intelectual impairment – zmatenost, apatie
• Není to casus socialis, demence, ictus
Příčiny akutní geriatrické dekompenzace • • • •
Zánět Nežádoucí účinky léků Dehydratace Náhodný stresor u křehkého člověka
Co pacient nejčastěji potřebuje a dnes často nemá? • • • • • • • •
Geriatrické pochopení situace (i deliria) Nemocniční lůžko kam patří, kde ho chtějí Antibiotikum, možná krátce heparin Vodu Výživu – udržení příjmu potravy (bílkoviny) Pohyb – zabránění imobilizaci, křeslo Netraumatizaci – moč. cévky, kurty, sedace Rychle zpět domů (časný propouštěcí proces)
Kraj 1: Jedno z mála geriatrických pracovišť v ČR • Dlouhodobě máme nižší náklady a kratší ošetřovací dobu u geriatrických pacientů než interní klinika naší krajské (fakultní) nemocnice. • Roční úspory oproti „interně“ jsou 5 milionů Kč.
Kraj 2: LDN v areálu krajské nemocnice • Nyní u nás leží 27 rodičů lékařů z naší nemocnice – kolegové nás prosí, abychom rodiče vyšetřili a „srovnali“ u nás. • Dobré LDN v areálu nemocnic suplují chybějící geriatrická oddělení.
Kraj 3: Interní klinika Nemáme dost personálu ani rhb. pomůcek abychom • zajistili kvalitní krmení při poruše příjmu • kontrolovali příjem potravy • zabránili zbytečným močovým cévkám • vertikalizovali obtížně pohyblivé • minimalizovali podávání tlumivých léků. Máme výzkumné a speciální úkoly kliniky! Indukce imobility – kolik lidí smí zemřít kvůli vědě?
Kraj 4: Interní klinika Odmítnutí hospitalizace 92 leté ženy: Interní hospitalizace není nutná, zmatená, neschopná samostatné chůze, sanitou zpět do DD. Žena akutně zhoršená při uroinfekci, bydlí sama v DPS bez ošetřovatelského režimu.
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi – konec éry chorob? Překlad z traumatologie krajské nemocnice do LDN: žena, 90 let Závěr zprávy (bez bližšího ujasnění v textu): • Fraktura krčku femuru • Arteriální hypertenze • Hypercholesterolemie
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi – zápis geriatra u téže ženy • S72.10 Fractura pertrochanterica femoris l.dx. 5.1. 2010 operace AO-DHS, stehy in situ, ležící • R 29.6 Recidivující pády, vysoké riziko pádu • Very old senior - syndrom geriatrické křehkosti • M 15.0 Polyartroza nosných kloubů • R 32, R 15 Inkontinence moče a stolice III.st. F 01.1 Incipientní kognitivní porucha • E 86.0 Hypohydratace při přijetí a dále
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi – konec éry chorob? Překlad z neurologie krajské nemocnice do NNP: žena, 89 let Závěr zprávy bez bližšího ujasnění v textu: • Proběhlá ischemická ataka u pac. s fibrilací síní a CT nálezem povšechné atrofie mozku a leukoariozy, odeznělé fokální levostranné konvulze - susp. Jaksonovského typu a dále:
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi • • • • • • • •
Arteriální hypertenze Incip. renální insuficience při nefroskleroze Emfyzem plic Hyperurikemie Dyslipidemie ICHS s fibrilací síní Glaukom bilat. MIC na ATB terapii
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi – zápis geriatra u téže ženy • I64 Proběhlá ischemická ataka u pac. s fibrilací síní a CT nálezem povšechné atrofie mozku a leukoariozy, odeznělé fokální konvulze - susp. jaksonovského typu • Vysoká závislost v ADL, plegie LHK, těžká pareza LDK, dysartrie • F 01.1 Vaskulární demence s těžkou poruchou kognice • R 32, R 15 Inkontinence moče a stolice III. st., PMK – 11. den • Porucha p.o. příjmu, silná NGS při přijetí 9. den • E 48 Hraniční hypohydratace při přijeti • E 68 Obezita a dále
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi Pády v anamneze, nestabilita sedu či stoje, riziko pádu: geriatr u 27 pacientů, ostatní 1 pacient Závislost v ADL: geriatr u 32 pacientů, ostatní 0
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi Immobilizační syndrom: geriatr u 15 pacientů, ostatní 0 Delirium: geriatr u 10 pacientů, ostatní 1 Demence, kognitivní deficit: geriatr u 19 pacientů, ostatní 6
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi Inkontinence: geriatr u 23 pacientů, ostatní 0 Geriatrická křehkost (frailty): geriatr u 13 pacientů, ostatní 0 Syndrom terminální geriatrické deteriorace: geriatr u 5 pacientů, ostatní 0
Kraj 5: Geriatrická diagnostika v praxi Deprese: geriatr u 7 pacientů (4 neléčeni), ostatní 0 Poruchy výživy: geriatr u 20 pacientů, ostatní 0
Co potřebují geriatričtí pacienti a účelné zdravotnictví • • • •
Moderní geriatrické vzdělání na LF Myšlenkové oddělení geriatrie od LDN Integrovanou LTC v kompetenci obcí Nemocniční geriatrická odd. - soustředění personálu a pomůcek pro krátké bezpečné intervence se specifickým režimem • Pravděpodobně ošetřovatelské pojištění • Pro <5 % starších lidí ošetřovatelská lůžka
Zatím asi zbytečně umírají lidé se zbytečnými kardiostimulátory
Zdravotní priority sdělení „Demografická budoucnost Evropy“ • zdravotní stav mladých seniorů: zlepšení a prodloužení práceschopnosti • zdravotní a funkční stav osob 80+: omezení disability • výše veřejných výdajů na zdravotnictví a „stárnutí“: konsolidace rozpočtů • zdravotní stav a integrace migrantů
Konsolidace rozpočtů a modely služeb •
„Je třeba racionalizovat strukturu nabídky služeb zdravotnických systémů, která již často neodpovídá novým potřebám.“ • „Kontrolu výdajů by mohlo podpořit i větší využívání nových technologií.“ Sdělení strana 9 Rozumí ČR nové struktuře služeb?
