Gerda Aerts Emmelyne Vasse

Interacties tussen voeding en medicijnen bij chronische harten vaatziekten: Preventieve maatregelen voor de eerste lijn om ongewenste effecten te voorkomen

Gerda Aerts Emmelyne Vasse Nijmegen, juni 2009

Voorwoord e

Wij, twee 3 jaars studenten van de opleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN), hebben dit rapport geschreven t.b.v. een praktijkopdracht, uitgevoerd voor de onderwijseenheden Health promotion en Toegepast onderzoek. Het is één van de producten die als bewijsmateriaal dienen om aan te tonen dat de competenties behorende bij de beroepstaken ‘Verrichten: werken aan preventie’ en ‘Richten: werken aan professionalisering’ worden beheerst op niveau 3. Op eigen initiatief hebben we voor deze praktijkopdracht contact gezocht met professor Jaap van Binsbergen, huisarts te Brielle en als bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde verbonden aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St. Radboud in Nijmegen. Deze afdeling van het UMC houdt zich naast het opleiden van huisartsen bezig met projecten ter verbetering van de kwaliteit van de eerstelijnszorg. Professor Jaap van Binsbergen is gespecialiseerd in voedingsvragen binnen de huisartspraktijk en houdt zich o.a. bezig met aspecten van ondervoeding bij chronische ziekten zoals COPD, diabetes en hartfalen. Het rapport is in eerste instantie bedoeld voor huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten die als behandelaar te maken hebben met patiënten die medicatie gebruiken voor chronische harten vaatziekten. De opgestelde adviezen zijn gericht op deze beroepsgroepen en bedoeld voor toepassing in de huisartsen diëtistenpraktijk. Vanwege het meer wetenschappelijke karakter van dit rapport hebben we tevens een adviesrapport geschreven. Hierin worden de bevindingen uit dit rapport samengevat en worden de adviezen vertaald naar praktische handelingen voor huisarts, praktijkondersteuner en diëtist. Dit en het bijbehorende adviesrapport kunnen tevens gebruikt worden voor scholing door de opleiding Voeding & Diëtetiek of relevante nascholingscursussen voor huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten. Daarnaast is het rapport bedoeld voor alle anderen die belangstelling hebben voor interacties tussen voeding en medicatie, zoals andere medici en verpleegkundigen. Voor onderzoekers kan dit rapport een goed uitgangspunt zijn voor het opzetten van verder onderzoek op het gebied van interacties tussen voeding en medicatie. Ten slotte willen we een aantal mensen bedanken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van dit rapport en het bijbehorende adviesrapport. Professor Jaap van Binsbergen willen we bedanken voor de deskundige begeleiding tijdens het onderzoek. Mede door steeds de link naar de praktijk te blijven benadrukken, heeft het onderzoek geresulteerd in praktische adviezen die door de eerste lijn kunnen worden toegepast. Ook Vivianne Ceelen, senior adviseur voor onze projectgroep vanuit de HAN, willen we bedanken voor haar begeleiding. Haar kritische tips en opmerkingen, zowel tijdens de intervisiebijeenkomsten als tijdens projectgroepspecifieke contactmomenten, hebben ertoe bijgedragen dat we steeds scherp bleven. Professor Renger Witkamp, hoogleraar Voeding en Farmacologie bij de afdeling Humane Voeding van de Wageningen Universiteit willen we bedanken voor de inbreng van zijn expertise op het gebied van interacties tussen voeding en medicatie. Mede door deze inbreng hebben we niet alleen een volledig beeld kunnen geven van de interacties die voor kunnen komen, maar ook uitspraken kunnen doen over de klinische relevantie ervan. Toos van Wanrooy-Stroeken en Rolf Kuilders (Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners) willen we bedanken voor hun hulp bij het benaderen van huisartsen resp. praktijkondersteuners voor ons veldonderzoek. Zonder hun hulp zouden deze beroepsgroepen waarschijnlijk onderbelicht zijn in het onderzoek. Ten slotte willen we ook onze medestudenten uit de intervisiegroep, en Esther Verhoeven in het bijzonder, willen bedanken voor hun kritische opmerkingen en feedback. Nijmegen, juni 2009

2

Inhoudsopgave Voorwoord ............................................................................................................................................ 2 Inhoudsopgave ..................................................................................................................................... 3 Samenvatting ........................................................................................................................................ 5 Verklarende woordenlijst ................................................................................................................... 7

1.

Inleiding ................................................................................................................................. 8

1.1

Aanleiding tot het onderzoek .................................................................................................. 8

1.2

Probleemstelling...................................................................................................................... 8

1.3

Projectgroep en werkwijze ...................................................................................................... 9

1.4

Leeswijzer ................................................................................................................................ 9

2.

Probleemanalyse en afbakening ..................................................................................... 10

2.1

Chronische aandoeningen in de huisartspraktijk .................................................................. 10 Definitie................................................................................................................................... 10 Prevalentie .............................................................................................................................. 10 Trends ..................................................................................................................................... 11

2.1.1 2.1.2 2.1.3

2.2 2.2.1 2.2.2

2.3 2.3.1 2.3.2

2.4

Medicijngebruik in de huisartspraktijk .................................................................................. 12 Vaak voorgeschreven medicijnen ............................................................................................... 12 Combinaties van medicijnen ...................................................................................................... 12 Interacties tussen voeding en medicijnen............................................................................. 13 Definitie................................................................................................................................... 13 Vormen van ‘drug-nutrient’ interacties ...................................................................................... 13

2.4.2

Risicogroep(en)...................................................................................................................... 13 Risicogroepen .......................................................................................................................... 13 Epidemiologie .......................................................................................................................... 14

2.5

Afbakening............................................................................................................................. 15

3.

Methoden ............................................................................................................................ 16

3.1

Literatuuronderzoek .............................................................................................................. 16 Medicijngebruik bij chronische harten vaatziekten .................................................................... 16 Ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten ............... 16

2.4.1

3.1.1 3.1.2

3.1.3 Maatregelen ter preventie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronisch harten vaatzieken................................................................................................................................... 17

3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6

Veldonderzoek....................................................................................................................... 17 Onderzoekstype en -ontwerp ..................................................................................................... 17 (Selectie van) onderzoekseenheden............................................................................................ 18 Beschrijving en verantwoording van de dataverzamelingsmethode .............................................. 18 Dataverzameling ...................................................................................................................... 18 Datapreparatie en –analyse ...................................................................................................... 19 Ethische aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid .......................................................................... 19 3

4.

Resultaten ........................................................................................................................... 20

4.1

Algemeen............................................................................................................................... 20 Literatuuronderzoek ................................................................................................................. 20 Veldonderzoek ......................................................................................................................... 20

4.1.1 4.1.2

4.2

Ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten. 20 Interacties tussen voeding en antilipaemica (statines) ................................................................. 20 Interacties tussen voeding en orale bloedglucoseverlagende middelen ......................................... 22 Interacties tussen voeding en antithrombotica ........................................................................... 24 Interacties tussen voeding en antihypertensiva ........................................................................... 25 Wie lopen risico op ongewenste interacties?............................................................................... 29 Met welke ongewenste interacties houdt de eerste lijn rekening? ................................................ 31 Verschillen tussen literatuur en de praktijk ................................................................................. 33

4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7

4.3 Maatregelen ter preventie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten ............................................................................................................ 33 4.3.1 In literatuur beschreven maatregelen ter preventie ..................................................................... 33 4.3.2 In de eerste lijn toegepaste maatregelen ter preventie ................................................................ 36 4.3.3 Verschillen tussen literatuur en de praktijk ................................................................................. 38

5. 6.

Conclusie en discussie ....................................................................................................... 40 Adviezen en aanbevelingen voor de praktijk ................................................................. 43

6.1

Algemene adviezen en aanbevelingen .................................................................................. 43

6.2

Praktische adviezen om ongewenste interacties te voorkomen of te behandelen .............. 44

Literatuurlijst ...................................................................................................................................... 46

Bijlagen Bijlage 1

Overzicht van chronische ziekten ..................................................................................... 56

Bijlage 2

Zoekstrategieën Pubmed .................................................................................................. 57

Bijlage 3a

Vragenlijst voor diëtisten .................................................................................................. 60

Bijlage 3b

Vragenlijst voor huisartsen en praktijkondersteuners...................................................... 63

Bijlage 4

Introductiebrief ................................................................................................................. 65

Bijlage 5

Overzicht van medicijnen ................................................................................................. 66

Bijlage 6 Preventieve maatregelen om interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten te voorkomen ....................................................................................................... 68

4

Samenvatting Inleiding In de wetenschappelijke literatuur worden frequent artikelen gepubliceerd die wijzen op het vóórkomen en de gevolgen van ongewenste interacties tussen voeding en specifieke medicijnen. Deze ongewenste interacties kunnen in patiënten die deze medicatie gebruiken leiden tot: 1. Een verminderde voedingstoestand doordat medicatie de absorptie en/of uitscheiding van bepaalde nutriënten (vitamines, mineralen) beïnvloedt; 2. Een verandering van de werking van een medicijn (verhoging of verlaging van de medicijnspiegel in het bloed) doordat medicijnen een interactie over en weer aangaan met voeding of (bestanddelen uit) voedingsmiddelen of supplementen. Het is echter onduidelijk in hoeverre in de diëtisten- en huisartspraktijk aandacht is voor deze ongewenste interacties tussen voeding en medicatie en welke preventieve maatregelen (kunnen) worden genomen. Dit hebben we onderzocht voor patiënten met chronische harten vaatziekten, hypertensie en/of diabetes mellitus type 2. Eerst zijn we nagegaan welke ongewenste interacties volgens de wetenschappelijke literatuur kunnen voorkomen tussen voeding en de medicatie die volgens de NHG-standaarden bij deze aandoeningen worden voorgeschreven. Daarnaast is onderzocht hoe op dit moment in de eerste lijn wordt omgegaan met deze ongewenste interacties. Einddoel van het onderzoek was het formuleren van praktische adviezen die door de eerste lijn aan patiënten met chronische harten vaatziekten gegeven kunnen worden om deze ongewenste interacties te voorkómen. Methoden Om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden is literatuur- en veldonderzoek uitgevoerd. Tijdens een uitgebreide literatuurstudie in Pubmed is gezocht naar Engels- of Nederlandstalige artikelen (metaanalyse, (systematische) review of RCT) over interacties tussen voeding en de medicijngroepen statines, antithrombotica, orale diabetica en/of antihypertensiva. In dezelfde literatuur is gekeken welke maatregelen worden aanbevolen ter preventie van de ongewenste interacties. Ter verificatie van de gevonden interacties is een expert op dit gebied geraadpleegd. Tijdens het veldonderzoek zijn vragenlijsten via de e-mail verstuurd naar 26 diëtisten, 40 praktijkondersteuners en 22 huisartsen. Via deze vragenlijsten is op kleine schaal geïnventariseerd met welke interacties diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen in de praktijk rekening houden en welke preventieve maatregelen zij nemen. De resultaten van het literatuur- en veldonderzoek zijn gebruikt om adviezen te formuleren die gebruikt kunnen worden in de eerste lijn ter preventie van de ongewenste interacties. Resultaten De zoekstrategieën in Pubmed leverden voor de 4 medicijngroepen samen 974 artikelen op die voldeden aan de zoekcriteria, hiervan waren er 224 relevant voor de literatuurstudie. Met name antihypertensiva kunnen een nadelig effect op de voedingstoestand hebben (hyper- en hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en thiaminedeficiëntie). Daarnaast kan en vitamine B12 deficiëntie voorkomen bij gebruik van metformine en acetylsalicylzuur. Voedingsmiddelen die de medicijnspiegel van één of meerdere medicijn(groep)en kunnen beïnvloeden zijn grapefruit(sap), Sevilla sinaasappels, Sint-Janskruid, pectinepreparaten/ tarwezemelen en ginkgo biloba-extract. Voor sommige medicijnen is ook het moment van inname van belang, voor/tijdens de maaltijd. Resultaten van het veldonderzoek lieten zien dat in de eerste lijn voornamelijk rekening wordt gehouden met de interactie tussen grapefruit(sap) en statines en hyper- en hypokaliëmieën bij gebruik van antihypertensiva. De overige, in de literatuur gevonden interacties worden niet of nauwelijks genoemd door diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen. De maatregelen die genomen worden ter preventie van deze twee interacties komen over het algemeen overéén met de aanbevelingen in de literatuur. Conclusie Niet alle interacties die in de wetenschappelijke literatuur worden beschreven tussen voedingsmiddelen en de medicijnen die worden voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten zijn bekend bij de diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen die deelnamen aan het veldonderzoek. Voor de interacties waarmee wel rekening wordt gehouden komen de door hen genomen maatregelen overeen met de aanbevelingen uit de literatuur. Hoewel er valt te discussiëren over de klinische relevantie van sommige interacties die beschreven zijn, zou meer kennis en aandacht in de eerste lijn over het vóórkomen en voorkómen ervan kunnen bijdragen aan een betere kwaliteit van leven bij individuele patiënten(groepen). Vooral patiënten met een verminderde nierfunctie,

5

ouderen en patiënten met hartfalen lijken meer risico te lopen dan andere medicijngebruikers. Hiertoe zijn adviezen opgesteld die door de eerste lijn aan patiënten met chronische harten vaatziekten gegeven kunnen worden ter preventie van de beschreven interacties. Zowel kennis over voeding als kennis over medicijngebruik zijn nodig bij een goede advisering aan patiënten die risico lopen. Daarvoor is een goede samenwerking tussen diëtisten- en huisartspraktijk belangrijk.

6

Verklarende woordenlijst Absorptie (van een geneesmiddel)

Het transport van een geneesmiddel van de plaats van toediening naar de algemene circulatie. Oraal en rectaal toegediende geneesmiddelen moeten eerst de darmwand passeren om in het bloed te komen.

Biologische beschikbaarheid

De fractie van de dosis van een medicijn die onveranderd de algemene circulatie bereikt. De biologische beschikbaarheid kan onvolledig zijn doordat het middel niet vrijkomt uit de toedieningsvorm, doordat het moeilijk oplosbaar is, doordat maagzuur of darmbacteriën het afbreken (bij orale toediening) of doordat het zogenaamde ‘first pass’-effect optreedt. De biologische beschikbaarheid kan ook veranderen door remmers of inductoren van het P-glycoproteïne (P-gp), een transporteiwit dat bepaalde geneesmiddelen vanuit de bloedbaan naar het darmlumen transporteert.

Dyspepsie

Gestoorde spijsvertering; symptomen zijn vooral een vol gevoel in de bovenbuik, pijn in de maagstreek, misselijkheid, braken, oprispen, zuurbranden en pijn achter het borstbeen.

Eliminatie

Afbraak en uitscheiding van een geneesmiddel waardoor de plasmaconcentratie in de loop van de tijd afneemt.

Enzyminductie

Leidt tot toename van de enzymactiviteit en daardoor tot versnelde afbraak van geneesmiddelen.

Enzyminhibitie

Remming van de afbraak van een geneesmiddel door enzymen doordat meerdere, gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen door dezelfde enzymen omgezet worden of doordat het enzym geremd wordt door specifieke enzymremmers.

Farmacokinetiek

De kennis van de wijze en snelheid van resorptie, distributie, metabolisme en excretie van geneesmiddelen m.b.t. hun farmacologische, therapeutische of toxische werking.

First-passeffect

Dat deel van een oraal gegeven geneesmiddel dat verloren gaat door omzetting in de darmwand en de lever.

Metabolisatie (= biotransformatie)

Omzetting van een geneesmiddel in afbraakproducten door de lever, nieren, darmen, longen of andere organen en weefsels. Het belangrijkste enzymsysteem voor de biotransformatie van geneesmiddelen is het cytochroom P450, een groep van isoenzymen; daarvan zijn CYP1A2, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1 en CYP3A4 voor de omzetting van geneesmiddelen de belangrijkste.

Multimorbiditeit

Het tijdens een ziekte optreden van meer dan één (chronische) ziekte in een individu.

Polymorfisme

Het bestaan van een grote variatiebreedte in de werkingssfeer van een biologisch systeem.

Rhabdomyolyse

Desintegratie van dwarsgestreept spierweefsel.

Therapeutische bandbreedte

De hoeveelheid geneesmiddel benodigd voor een therapeutisch en een toxisch effect.

7

1.

Inleiding

1.1

Aanleiding tot het onderzoek

In een oriënterend gesprek gaf professor Van Binsbergen, huisarts en als bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde verbonden aan de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het UMC St. Radboud in Nijmegen, aan dat in de huisartspraktijk een grote groep patiënten bestaat met één of meerdere chronische aandoeningen die daarvoor dagelijks één of meerdere soorten medicijnen gebruikt. Naast de positieve invloed die de medicijnen hebben op de gezondheidstoestand kunnen sommige medicijnen ook een negatieve invloed hebben. Dit komt onder andere doordat deze medicijnen op enigerlei wijze een ongewenste interactie aangaan met voeding. Volgens professor Van Binsbergen is er in de literatuur wel aandacht voor deze ongewenste interacties tussen voeding en medicijnen, maar is het niet duidelijk hoe klinisch relevant deze zijn en hoe hier in de praktijk door huisartsen en diëtisten mee wordt omgegaan. Door professor van Binsbergen zijn we daarom gevraagd om: a) te inventariseren òf, en zo ja welke klinisch relevante interacties er op kunnen treden tussen voeding en medicijnen die veel worden voorgeschreven in de huisartspraktijk b) deze kennis vervolgens te vertalen naar praktische adviezen voor huisarts, praktijkondersteuner en/of diëtist ter preventie van deze interacties.

1.2

Probleemstelling

Afbakening van het onderzoeksgebied (zie hoofdstuk 2) heeft geresulteerd in de volgende doelstelling: ’Het formuleren van praktische adviezen die in de eerste lijn door huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten aan patiënten met chronische harten vaatziekten gegeven kunnen worden ter preventie van ongewenste, klinisch relevante farmacokinetische interacties tussen voeding(sstoffen) en de bij deze ziekten veel gebruikte medicijnen c.q. ter preventie van ongewenste, klinisch relevante effecten van deze medicijnen op de voedingstoestand.’ Onder chronische harten vaatziekten worden in dit rapport zowel bestaande chronische harten vaatziekten zoals hartfalen, angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct en CVA/ TIA verstaan, als aandoeningen die het risico op chronische harten vaatziekten vergroten (dislipidemie, hypertensie, diabetes mellitus type 2). Onderzoeksvragen waarop dit rapport antwoord wil geven zijn: a) Kunnen ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicijnen voorkomen bij patiënten met chronische harten vaatziekten en zo ja, welke? Subvragen: 1. Welke medicijnen worden bij voorkeur bij deze aandoening gebruikt/voorgeschreven en hoe vaak? 2. Welke ongewenste interacties tussen deze medicijnen en voeding (‘drug-nutrient’ interacties) zijn bekend uit de literatuur? 3. Wanneer zijn deze ‘drug-nutrient’ interacties klinisch relevant? 4. Welke van de in de literatuur beschreven ‘drug-nutrient’ interacties zijn klinisch relevant voor wat betreft de werking van de medicatie (farmacokinetiek)? 5. Welke van de in de literatuur beschreven ‘drug-nutrient’ interacties zijn klinisch relevant voor wat betreft de voedingstoestand? 6. Welke patiënten met chronische harten vaatziekten lopen risico op ongewenste, klinisch relevante ‘drugnutrient’ interacties en waarom? b) Hoe wordt er op dit moment in de eerste lijn omgegaan met deze problematiek? Subvragen: 1. Is er in de huisartsen diëtistenpraktijk kennis over mogelijke ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicijnen bij patiënten met chronische harten vaatziekten? 2. Worden in de huisartsen diëtistenpraktijk maatregelen getroffen ter preventie van deze ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicijnen en zo ja, welke? 3. Worden in de huisartsen diëtistenpraktijk adviezen gegeven aan deze patiëntengroep ter preventie van ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicijnen en zo ja, welke? c) Hoe zou er in de eerste lijn met deze problematiek omgegaan moeten worden? Subvragen: 1. Zijn er op dit gebied al (evidence-based) interventies ontwikkeld?

8

2. Welke parameters zouden gemonitord moeten worden in de eerste lijn? 3. Welke praktische adviezen kunnen aan de betreffende patiëntengroep gegeven worden? 4. Wie moet deze adviezen geven? 5. Hoe kunnen deze adviezen geïmplementeerd worden in de eerste lijn?

1.3

Projectgroep en werkwijze e

De projectgroep bestaat uit twee 3 jaars studenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de HAN, t.w. Emmelyne Vasse en Gerda Wijnans-Aerts. Binnen de projectgroep is geen projectleider: de samenwerking is op basis van gelijkwaardigheid en beslissingen zijn unaniem genomen. Voor overleg over het project is regelmatig visà-vis overlegd in Nijmegen (locatie HAN). Daarnaast is zowel telefonisch als via e-mail contact onderhouden over de voortgang van het project. Vanuit de HAN is deze opdracht begeleid door een senior adviseur (Vivianne Ceelen). Overleg met deze senior adviseur heeft éénmaal plaatsgevonden op afspraak en verder tijdens intervisiebijeenkomsten in de HAN waarbij ook andere studenten aanwezig waren. Vanuit de praktijk is deze opdracht begeleid door de opdrachtgever (prof. Jaap van Binsbergen). Ook met de opdrachtgever heeft regelmatig overleg plaatsgevonden om de voortgang van het project te bespreken en deze waar nodig bij te sturen.

1.4

Leeswijzer

In het volgende hoofdstuk, hoofdstuk 2 “Probleemanalyse en afbakening”, wordt beschreven wat de achtergrond voor de opdracht is en wordt onderbouwd waarom is gekozen om specifiek de interacties tussen voeding en medicatie voor harten vaatziekten te onderzoeken. In hoofdstuk 3 “Methoden” wordt beschreven welke (onderzoeks)methoden zijn gebruikt om de probleemstelling en onderzoeksvragen te beantwoorden en waarom deze methoden gekozen zijn. Hoofdstuk 4 “Resultaten” beschrijft de resultaten van het literatuur- en veldonderzoek en in hoofdstuk 5 “Conclusie en discussie” worden conclusies hieruit getrokken en de resultaten bediscussieerd. Ten slotte, staan in hoofdstuk 6 “Adviezen en aanbevelingen voor de praktijk” de adviezen beschreven die op basis van dit rapport zijn opgesteld voor toepassing in de huisartsen diëtistenpraktijk.

9

2.

Probleemanalyse en afbakening

Gezien de veelheid aan chronische aandoeningen, de hierbij voorgeschreven medicijnen en mogelijke voedingsinteracties enerzijds en de (beperkte) beschikbare mankracht en tijd anderzijds, was een afbakening van het onderzoeksgebied noodzakelijk. In dit hoofdstuk wordt deze afbakening verder toegelicht.

2.1

Chronische aandoeningen in de huisartspraktijk

Om vast te kunnen stellen op welke chronische ziekten dit project zich zou gaan richten, is eerst gedefinieerd wat onder een chronische ziekte wordt verstaan en welke aandoeningen hieronder vallen. Op basis van literatuuronderzoek is vervolgens vastgesteld welke chronische ziekten veelvuldig in de huisartspraktijk voorkomen en wat de trends hierin zijn. De meest voorkomende en/of sterkst stijgende aandoeningen werden geselecteerd.

2.1.1 Definitie In de literatuur worden verschillende definities voor het begrip ‘chronische ziekte’ gehanteerd (1, 2, 3). In dit rapport wordt de omschrijving aangehouden zoals gegeven door het RIVM, te weten ‘irreversibele aandoeningen zonder uitzicht op volledig herstel en met een relatief lange ziekteduur en die zich onderscheiden van andere ziekten door een langdurig beroep op de zorg’. Hierbij worden onderscheiden: levensbedreigende ziekten aandoeningen die tot periodiek terugkerende klachten leiden aandoeningen die progressief verslechteren en invaliderend van aard zijn chronisch psychiatrische aandoeningen Voor een overzicht van de aandoeningen die door het RIVM tot de chronische ziekten gerekend worden zie bijlage 1. Door het RIVM worden ‘hypertensie’ en ‘hypercholesterolemie’ niet gerekend tot de chronische ziekten, maar zijn deze aandoeningen ondergebracht bij determinanten van gezondheid (4). Omdat deze aandoeningen echter wel als chronische ziekten zijn opgenomen in het document waarop het RIVM hun overzicht van chronische aandoeningen baseert, worden ‘hypertensie’ en ‘hypercholesterolemie’ in dit rapport ook beschouwd als chronische ziekten.

2.1.2 Prevalentie In de Nederlandse literatuur en databases worden verschillende resultaten gevonden voor het vóórkomen van chronische ziekten. Dit verschil wordt mede veroorzaakt doordat voor chronische ziekten verschillende selectiecriteria worden gehanteerd (zie ook ‘Definitie’). Verder speelt ook de setting (ziekenhuis, verpleeg- of verzorgingshuis of huisartspraktijk) binnen welke gekeken wordt naar de prevalentie van chronische ziekten een rol (5). Bovendien wordt in prevalentiecijfers voor ziekten en aandoeningen niet altijd een onderscheid gemaakt in chronische en (sub)acute aandoeningen. Volgens de gegevens afkomstig uit medische registraties, zoals de Nederlandse kankerregistratie (NKR) en registraties in de huisartspraktijk en op de spoedeisende hulp, hadden in 2003 nek- en rugklachten de hoogste prevalentie in Nederland, gevolgd door contacteczeem en artrose (zie tabel 2.1). Tabel 2.1. Top 10 van meest voorkomende ziekten in Nederland in 2003. Chronische aandoening 1. Nek- en rugklachten 2. Contacteczeem 1) 3. Artrose 4. Coronaire hartziekten 5. Diabetes mellitus 2) 6. Gezichtsstoornissen 7. Ouderdoms- en lawaaidoofheid 8. Astma 9. Depressie 10. COPD

Prevalentie (absoluut aantal personen) 1.612.800 802.200 629.700 675.500 608.900 542.800 533.600 519.800 360.000 316.400

Bron: Hollander e.a., Zorg voor gezondheid - Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006 RIVM-rapport 270061003. 1) Betreft alleen artrose van de ledematen. Nek- en rugartrose valt onder nek- en rugklachten 2) Betreft de volgende gezichtsstoornissen: maculadegeneratie, diabetische retinopathie glaucoom en staar

10

Ook coronaire hartziekten, diabetes mellitus, slechthorendheid en astma komen vaak voor. Zowel voor mannen als vrouwen zijn dit de zeven meest voorkomende ziekten, al verschilt de volgorde. Zo staan coronaire hartziekten bij mannen op nummer twee en bij vrouwen op nummer zes. Artrose komt juist bij vrouwen vaker voor dan bij mannen (6). Opgemerkt moet worden dat niet bij alle aandoeningen in tabel 2.1 sprake hoeft te zijn van een chronische ziekte. Zo zijn niet alle nek- en rugklachten chronisch. Men spreekt van chronische nek- en rugklachten wanneer deze langer dan 3 maanden aanhouden. Bij 90% van de mensen met rugklachten is sprake van aspecifieke rugklachten. Hiervan is zo’n 95 % binnen 3 maanden hersteld. Ook coronaire hartziekten kunnen worden onderverdeeld in acute (o.a. acuut myocardinfarct) en chronische (o.a. angina pectoris) vormen. Volgens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is hypertensie de meest voorkomende chronische aandoening in de huisartspraktijk, gevolgd door diabetes mellitus, astma/COPD en angina pectoris (7). Opvallend is dat contacteczeem en artrose niet in dit overzicht voorkomen (zie tabel 2.2). Tabel 2.2. Prevalentie van patiënten met een chronische aandoening in de huisartspraktijk. Chronische aandoening

Prevalentie (per 1.000 patiënten)

Astma/COPD Diabetes mellitus Hart- en vaatziekten - Angina pectoris - Andere/chronische ischemische hartziekten - Decompensatio cordis - Hoge bloeddruk - TIA/CVA

26,1 26,3 10,7 4,3 7,4 72,2 8,1

Bron: NHG-Standpunt: Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn (2005)

Uit tabel 2.3 blijkt dat patiënten met een veelvoorkomende chronische ziekte vaak te maken hebben met multimorbiditeit. Zo heeft 26% van de astmapatiënten eczeem en 18% van de mensen met diabetes heeft tegelijkertijd een coronaire hartziekte. Bij mensen met COPD is hartfalen een veelvoorkomende comorbiditeit. Een laatste voorbeeld is dat bij mensen met een depressie ook vaak een angststoornis voorkomt. Tabel 2.3. Top 5 van comorbiditeiten bij 15 veelvoorkomende aandoeningen in de huisartspraktijk indexziekte

1

(%)

2

(%)

3

(%)

4

(%)

eczeem astma 8,6 diabetes 4,9 depressie 4,7 CHZ astma eczeem 26,7 COPD 13,4 depressie 5,5 CHZ diabetes eczeem 19,2 CHZ 17,8 COPD 8,9 hartfalen depressie eczeem 21,1 angststoornis 9,3 astma 8,3 rugpijn CHZ eczeem 17,9 diabetes 17,8 hartfalen 12,4 COPD rugpijn eczeem 19,3 diabetes 8,8 depressie 8,6 CHZ COPD astma 25,6 eczeem 2,2 CHZ 15,7 diabetes artrose eczeem 21,2 CHZ 14,0 diabetes 13,1 rugpijn angststoornis depressie 22,0 eczeem 21,9 astma 7,8 rugpijn kanker eczeem 16,2 CHZ 12,9 diabetes 12,4 COPD hartfalen CHZ 37,3 COPD 25,1 diabetes 24,7 eczeem beroerte eczeem 19,9 diabetes 18,5 CHZ 16,2 COPD osteoporose eczeem 24,3 CHZ 15,9 COPD 13,6 diabetes reumatoïde artritis eczeem 22,2 CHZ 12,1 diabetes 11,0 rugpijn gezichtsstoornis CHZ 22,7 eczeem 22,0 diabetes 2,6 COPD Bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM

4,5 5,3 8,4 8,0 11,1 7,7 12,7 12,1 6,6 11,0 21,5 11,2 1,6 9,8 12,6

5 rugpijn diabetes rugpijn CHZ astma astma hartfalen COPD diabetes depressie astma hartfalen artrose artrose Beroerte

(%) 4,0 5,1 7,4 7,5 6,9 7,1 12,1 9,7 5,6 8,0 10,6 9,3 10,5 9,8 10,9

2.1.3 Trends De verwachting is dat in Nederland het aantal patiënten met een chronische ziekte toeneemt, vooral als gevolg van de vergrijzing van de bevolking. Vooral de chronische aandoeningen astma/COPD, diabetes en harten vaatziekten nemen in de periode 2000 – 2020 bij personen van 65 jaar en ouder toe (zie tabel 2.4) (7). Tabel 2.4. Prevalentie chronische ziekten in de bevolking van 65 jaar en ouder in 2000 en 2020 in absolute getallen. Chronische aandoening Astma/COPD Diabetes mellitus Hart- en vaatziekten

1

Prevalentie in 2000 125 98 140

1

Verandering van prevalentie in 2020 +37 +23 +16

Bron: NHG-Standpunt: Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn (2005) 1 Aantal patiënten per 1.000 personen van 65 jaar en ouder

11

2.2

Medicijngebruik in de huisartspraktijk

Om vast te kunnen stellen op welke medicijnen dit project zich zou gaan richten, is door middel van literatuuronderzoek vastgesteld welke medicijnen vaak worden voorgeschreven door de huisarts. Gezien het grote aandeel van patiënten met multimorbiditeit is tevens gekeken naar welke combinaties van medicijnen veel voorkomen.

2.2.1 Vaak voorgeschreven medicijnen Om na te gaan welke medicijnen vaak worden voorgeschreven is gebruik gemaakt van de cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Deze gegevens hebben betrekking op geneesmiddelen verstrekt door openbare apotheken. Het gaat daarom om het extramuraal geneesmiddelengebruik, dat wil zeggen de door huisartsen en specialisten poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen. De top tien van voorgeschreven geneesmiddelen in 2007 voor alle leeftijdsgroepen staat weergegeven in tabel 2.5. Tabel 2.5. Top-10 van meest voorgeschreven geneesmiddelen in 2007 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Stofnaam (ranking 2006) Metoprolol (1) Omeprazol (4) Oxazepam (2) Acetylsalicylzuur (3) Temazepam (5) Simvastatine (7) Diclofenac (6) Metformine (8) Carbasalaatcalcium (9) Pantoprazol (-)

Categorie Bètablokker Maagzuurremmer Anxiolyticum Antithromboticum Hypnoticum Antilipaemicum NSAID Orale bloedglucoseverlagende middelen Antithromboticum Maagzuurremmer

Aantal voorschriften 3.672.000 2.988.000 2.972.000 2.729.000 2.579.000 2.578.000 2.397.000 2.185.000 2.014.000 1.884.000

Toename voorschriften 11% 20% 3% 8% 4% 14% 2% 14% 5% 18%

Bron: Data en feiten, 2008 van Stichting Farmaceutische Kengetallen.

Het geneesmiddel dat in 2007 het meest is voorgeschreven aan ouderen van 65 jaar en ouder is eveneens Metoprolol met ruim 2,1 miljoen voorschriften. Op de tweede plaats staat de bloedplaatjesaggregatieremmer Acetylsalicylzuur (2,0 miljoen voorschriften), gevolgd door de cholesterolverlager Simvastatine (1,5 miljoen voorschriften). Op een vierde positie staat de plaspil Furosemide (1,4 miljoen voorschriften). Het slaapmiddel Temazepam sluit de top vijf af met 1,4 miljoen voorschriften (8). In hoeverre deze cijfers over het aantal voorschriften iets zegt over het aantal gebruikers van deze medicijnen is echter onduidelijk omdat voorschriften veel of weinig geneesmiddelen kunnen bevatten. Het aantal voorschriften zegt hoe vaak er geneesmiddelen worden voorgeschreven, maar niet hoeveel er wordt voorgeschreven (9).

2.2.2 Combinaties van medicijnen De SFK heeft een random steekproef uitgevoerd bij 50 openbare apotheken om te onderzoeken hoeveel verschillende geneesmiddelen patiënten kregen die in het jaar 2004 chronisch medicatie gebruikten. Chronisch gebruik was gedefinieerd als 3 of meer voorschriften per ATC5-code verstrekt in het afgelopen jaar, waarvan ten minste 1 voorschrift in het laatste halfjaar. Volgens deze definitie ontving 41% van de chronische geneesmiddelengebruikers 1 geneesmiddel en 20% gebruikte 2 geneesmiddelen langdurig. Ongeveer 17% van deze patiënten had in één jaar 5 of meer geneesmiddelen chronisch gebruikt (10). De top 10 van chronisch gebruikte geneesmiddelengroepen bij deze laatste groep patiënten bestond uit: antithrombotica, bètablokkers, antilipaemica, maagzuurremmers, ACE-remmers, orale bloedglucoseverlagende middelen, hypnotica en sedativa, "High-ceiling" diuretica, anxiolytica en selectieve calciumantagonisten met vnl. vasculaire werking (10). Uit een ander Nederlands onderzoek (2002-2003) naar de meest voorgeschreven medicijnen bij mensen van 65 jaar en ouder die 6 of meer medicijnen tegelijkertijd gebruikten kwam de volgende top 10 van geneesmiddelengroepen naar voren: antithrombotica, diuretica, antilipaemica, bètablokkers, nitraten, orale bloedglucoseverlagende middelen, inhalatietherapie (excl. ß-sympathicomimetica), ACE-remmers, maagzuurremmers (m.n. H2-receptor antagonisten/ protonpompremmers) en insuline (11).

12

2.3

Interacties tussen voeding en medicijnen

Om vast te stellen op welke interacties dit project zich zou gaan richten is eerst gedefinieerd wat onder ‘drugnutrient’ interacties wordt verstaan. Vervolgens is door middel van literatuuronderzoek vastgesteld welke vormen

van ‘drug-nutrient’ interacties er zijn.

2.3.1 Definitie Onder een ‘drug-nutrient’ interactie wordt verstaan: ‘het resultaat van een fysisch, chemisch, fysiologisch of pathofysiologisch verband tussen een geneesmiddel en voedingstoestand, voedingsstof(fen) of voeding in zijn algemeenheid’ (12). Een ‘drug-nutrient’ interactie wordt klinisch relevant beschouwd wanneer deze de therapeutische respons van het geneesmiddel verandert of wanneer de voedingstoestand in gevaar komt (12).

2.3.2 Vormen van ‘drug-nutrient’ interacties Er zijn verschillende manieren waarop voeding en medicijnen elkaar onderling kunnen beïnvloeden (‘drug-nutrient’ interacties). Grofweg zijn ‘drug-nutrient’ interacties in twee groepen te verdelen: 1) Interacties waarbij voeding(sstoffen) een effect hebben op de farmacokinetiek van geneesmiddelen. Dit betekent dat voedsel of bestanddelen daaruit de absorptie, de verdeling en/of de eliminatie van geneesmiddelen beïnvloedt of beïnvloeden, met als gevolg een verhoogde of verminderde biologische beschikbaarheid van het betreffende medicijn (13). De farmacokinetiek kan o.a. beïnvloed worden door:  de voedingstoestand van de patiënt  samenstelling van de voeding en/of moment van inname voeding t.o.v. inname medicatie  specifieke voedingsstoffen en/of voedingssupplementen (12). De klinische relevantie is afhankelijk van de mate waarin het farmacokinetische proces wordt beïnvloed en de therapeutische bandbreedte van het geneesmiddel. Bij een kleinere bandbreedte is de kans op klinisch relevante effecten groter (13). 2) Interacties waarbij geneesmiddelen een effect hebben op de voedingstoestand van de patiënt. Dit kan zowel een effect zijn op de algehele voedingstoestand als een effect op één of meerdere specifieke voedingsstoffen. Met een slechte voedingstoestand wordt bedoeld veranderingen in lichaamssamenstelling en/of –functies als gevolg van een onbalans in de behoefte aan voeding(sstoffen) en de inname daarvan (12). Een slechte voedingstoestand als gevolg van medicijnen kan veroorzaakt worden door:  effecten van medicijnen op smaak en reuk  effecten op eetlust en verzadiging (gewichtsafname/-toename)  metabole effecten en/of effecten op elektrolythuishouding  verstoring van resorptie of metabolisme van micronutriënten (14). De klinische relevantie van deze interacties is afhankelijk van patiëntspecifieke kenmerken in combinatie met de specifieke interactie die een medicijn kan veroorzaken (12).

2.4

Risicogroep(en)

Om vast te stellen op welke risicogroep(en) het project zich zal gaan richten, is door literatuuronderzoek eerst nagegaan bij welke patiëntenpopulaties (leeftijdscategorieën, geslacht) een chronische ziekte relatief vaak voorkomt. Vervolgens is nagegaan welke patiëntpopulaties een verhoogd risico lopen op nadelige gezondheidseffecten als gevolg van ongewenste onderlinge beïnvloeding van voeding en medicijnen.

2.4.1 Risicogroepen Patiënt populaties die een verhoogd risico lopen op nadelige gezondheidseffecten als gevolg van de onderlinge beïnvloeding van voeding en medicijnen zijn (12, 15): a) ouderen, door veranderingen in fysiologie (en dus in de farmacokinetiek van medicijnen) b) patiënten met niet/slecht functionerende maagdarmstelsel en/of andere organen, zoals lever en nieren c) patiënten met chronische ziekten die meerdere medicijnen gebruiken, m.n. medicijnen met een smalle therapeutische bandbreedte d) patiënten met een slechte voedingstoestand e) patiënten met een genetisch afwijkend metabolisme voor medicijnen f) jonge kinderen

13

2.4.2 Epidemiologie In Nederland heeft ruim een kwart van de mensen een of meer chronische ziekten. Dit komt neer op bijna 4,5 miljoen chronisch zieken (zie tabel 2.6). Tabel 2.6. Aantal chronisch zieken naar leeftijd

Totaal Mannen Vrouwen Per leeftijdscategorie 0-14 jaar 15-24 jaar 25-54 jaar 55-64 jaar 65-74 jaar 75 jaar en ouder

Aantal chronisch zieken Absoluut Relatief (%) 4.486.000 27,5 1.958.000 24,3 2.536.000 30,8 566.000 329.000 1.629.000 739.000 628.000 594.000

Aantal mensen met multimorbiditeit Absoluut Relatief (%) 1.310.000 8,0 535.000 6,6 778.000 9,5

18,8 16,9 22,9 38,1 50,0 57,5

56.000 39.000 351.000 247.000 279.000 328.000

1,9 2,0 4,9 12,7 22,2 31,7

Bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM

Chronische ziekten komen op alle leeftijden voor, maar vooral onder ouderen zijn relatief veel chronisch zieken. Van de 65-plussers heeft meer dan de helft een chronische ziekte. Absoluut gezien vinden we de meeste chronisch zieken echter tussen de 25 en 64 jaar oud. Vrouwen hebben gemiddeld vaker een chronische aandoening dan mannen. Bijna een derde van de chronisch zieken heeft meer dan één chronische ziekte (multimorbiditeit). Dit komt neer op 1,3 miljoen mensen ofwel 8% van de totale bevolking (zie tabel 2.6). Er zijn meer vrouwen met multimorbiditeit dan mannen. Tot ongeveer 55 jaar is multimorbiditeit nog relatief zeldzaam, maar onder ouderen komt het veelvuldig voor. Zo heeft bijna één op de drie 75-plussers meer dan één chronische ziekte onder de leden (16). Tabel 2.7. Prevalentie van chronische of langdurige aandoeningen in de voorgaande twaalf maanden bij zelfstandig wonende 35-plussers in 2002-2003, naar leeftijdsklasse (verticaal gepercenteerd). Leeftijdsklasse 35-54 55-64 65-74 75-79 >80 jaar jaar jaar jaar jaar Aandoening Hoge bloeddruk Gewrichtsslijtage van heupen en knieën Ernstige aandoening van nek of schouder Ernstige rugaandoening Migraine of regelmatig ernstige hoofdpijn Ernstige aandoening van elleboog, pols of hand a Ernstige harten vaataandoeningen Suikerziekte Astma, chronische bronchitis, longemfyseem, CARA Chronische gewrichtsontsteking Onvrijwillig urineverlies Duizeligheid met vallen b Overig (n) =

9 8 12 11 20 8 2 2 6 4 4 2 18 4757

23 20 14 14 12 10 7 6 6 6 5 4 17 1743

29 29 14 12 9 8 14 10 9 9 9 4 18 1213

38 38 11 17 10 8 20 11 12 11 12 7 21 378

29 42 11 14 7 8 17 12 10 12 17 13 17 303

Bron: Rapportage ouderen 2006: Veranderingen in de leefsituatie en levensloop. Alice H. de Boer. SCP a) Categorie omvat: vernauwing van bloedvaten in buik en benen, hartinfarct of andere ernstige hartaandoening, en (gevolgen van) beroerte, hersenbloeding, herseninfarct. b) Categorie omvat onder andere: chronische huidziekte, darmstoornis, kanker (allen < 10%).

Prevalenties van chronische aandoeningen als diabetes, gewrichtspijnen, harten vaatziekten en COPD zijn vele malen hoger in de bevolkingsgroep van 65 jaar en ouder dan in de gehele bevolking (zie tabel 2.7) (17). Daarnaast gebruiken Nederlanders van 65 jaar of ouder driemaal zoveel geneesmiddelen als de gemiddelde Nederlander (8). Bij personen van 75 jaar of ouder loopt het consumptiepatroon zelfs op tot 4 keer het niveau van de gemiddelde Nederlander. Ook worden geneesmiddelen in deze leeftijdsgroep overwegend chronisch gebruikt: ruim vier van de vijf recepten die 65-plussers inleveren bij de apotheek betreffen een herhaling van een geneesmiddel dat zij eerder

14

voorgeschreven hebben gekregen. De doorsnee 65-plusser gebruikt dagelijks drie verschillende geneesmiddelen naast elkaar (8).

2.5

Afbakening

Wanneer de resultaten van de literatuurstudies naar veel voorgeschreven medicatie wordt gecombineerd met de veelvoorkomende chronische aandoeningen in de huisartspraktijk dan wordt duidelijk dat de top 10 van meest voorgeschreven medicijnen (bètablokkers, diuretica, RAS-remmers, calciumantagonisten, orale bloedglucoseverlagende middelen, antithrombotica, antilipaemica) voornamelijk worden gebruikt door patiënten met chronische harten vaatziekten. Hieronder worden zowel verstaan de aandoeningen die het risico op harten vaatziekten vergroten (dislipidemie, hypertensie, diabetes mellitus type 2) als bestaande chronische harten vaatziekten (hartfalen, angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct, CVA, TIA). Om deze reden is besloten het onderzoek te beperken tot deze groep van aandoeningen en de bijbehorende medicijngroepen. Hierbij zal worden uitgegaan van de medicijngroepen die volgens de NHG-standaarden bij de betreffende aandoeningen worden voorgeschreven (zie tabel 2.8)(18, 19, 20, 21, 22, 23). Gezien de hoge prevalentie van chronische ziekten en multimorbiditeit, het relatief vaak voorkomen van polyfarmacie en het verhoogde risico op nadelige interacties tussen voeding en medicijnen door o.a. fysiologische veranderingen, komen deze interacties waarschijnlijk het vaakst voor bij oudere patiënten. Omdat echter geen precies afkappunt voor leeftijd te bepalen is waarboven interacties meer relevant zouden zijn, kunnen andere leeftijdscategorieën niet uitgesloten worden. Vooralsnog zal het onderzoek dan ook niet afgebakend worden naar leeftijd. Mogelijk dat tijdens het vervolgonderzoek deze afbakening alsnog plaatsvindt. Tabel 2.8. Medicijn(groep)en voorgeschreven volgens NHG-standaarden (18, 19, 20, 21, 22, 23) Medicatie Antilipaemica Antithrombotica Orale bloedglucoseverlagende middelen Antihypertensiva

Specifieke groepen Statine Acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium Biguanide Sulfonylureumderivaten Thiazolidinedionen ACE-remmer Angiotensine-II-antagonist Diureticum Bètablokker Calciumantagonist

Hoewel artrose tevens een veelvoorkomende aandoening is bij ouderen in de huisartspraktijk (tabel 2.3) en de daarvoor voorgeschreven medicatie (NSAID’s en maagzuurremmers) voorkomt in de lijst van veel voorgeschreven medicatie (tabel 2.1) wordt deze aandoening vooralsnog niet meegenomen in het verdere onderzoek, omdat deze aandoening niet voorkomt in de lijst van meest voorkomende chronische aandoeningen in de huisartspraktijk (tabel 2.2) of waarvan de prevalentie in de toekomst het sterkst zal toenemen (tabel 2.4). Hoewel ook astma/COPD een veelvoorkomende chronische aandoening is bij deze patiëntengroep wordt voorgesteld om deze aandoeningen niet in het onderzoek mee te nemen, omdat de hierbij voorgeschreven medicijngroepen (luchtwegverwijders zoals anticholinergica en β-sympathicomemetica, inhalatiecorticosteroïden) niet of nauwelijks in de top-10 van chronisch gebruikte geneesmiddelgroepen voorkomt (tabel 2.5).

15

3.

Methoden

Om de probleemstelling uit paragraaf 1.3 en de bijbehorende vraagstellingen en subvragen te kunnen beantwoorden heeft zowel literatuuronderzoek als veldonderzoek plaatsgevonden. De hierbij gevolgde methoden staan in dit hoofdstuk beschreven.

3.1

Literatuuronderzoek

Het literatuuronderzoek is uitgevoerd in 3 stappen: 1. Eerst is nagegaan welke medicijnen voorgeschreven worden bij chronische harten vaatziekten (zie 2.5 Afbakening) en hoe vaak deze worden voorgeschreven (onderzoeksvraag a1) 2. Vervolgens is nagegaan of bij patiënten met chronische harten vaatziekten ongewenste ‘drug-nutrient’ interacties kunnen voorkomen, en zo ja welke interacties dit dan zijn (onderzoeksvraag a2). Voor de gevonden interacties is diepgaander literatuuronderzoek uitgevoerd om na te gaan welke van deze interacties klinisch relevant zijn voor de huisartspraktijk en welke patiënten risico lopen op deze interacties (onderzoeksvragen a3 t/m a6). Als afsluitende stap van dit deel van het literatuuronderzoek is een Nederlandse expert het gebied van ‘drugnutrient’ interacties geraadpleegd namelijk professor Renger Witkamp, hoogleraar Voeding en farmacologie bij de afdeling Humane Voeding van Wageningen Universiteit. 3. Ten slotte is nagegaan òf en zo ja, welke preventieve maatregelen in de eerste lijn genomen zouden kunnen worden om de gevonden ongewenste, klinisch relevante interacties te voorkomen of het risico daarop te verminderen (onderzoeksvragen c1 t/m c5).

3.1.1 Medicijngebruik bij chronische harten vaatziekten Om na te gaan welke medicijnen worden voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten, zijn de relevante NHG-standaarden geraadpleegd. De website van de Stichting Farmaceutische Kengetallen is geraadpleegd om het gebruik van de medicijnen vast te stellen die verantwoordelijk kunnen zijn voor ongewenste, klinisch relevante ‘drug-nutrient’ interacties bij patiënten met chronische harten vaatziekten.

3.1.2 Ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten Om na te gaan of, en zo ja welke ongewenste ‘drug-nutrient’ interacties kunnen voorkomen bij patiënten met chronische harten vaatziekten, is aan de hand van een vooraf opgestelde zoekstrategie gezocht naar relevante publicaties. Om de klinische relevantie van de gevonden interacties voor de huisartspraktijk te onderzoeken zijn per interactie de volledige artikelen van de gevonden referenties bestudeerd, wanneer deze fulltext beschikbaar waren in de bibliotheek van de Hogeschool Arnhem Nijmegen of de Radboud Universiteit. Dierstudies en in-vitro studies werden niet verder onderzocht. Wanneer dit te weinig informatie gaf is aanvullend opnieuw in Pubmed gezocht naar literatuur over de specifieke interactie tussen voeding en medicijn(groep).

Bronnen Als bron voor het identificeren van relevante publicaties is voor Pubmed gekozen omdat dit voor (para)medici een relevante en bekende database is die vrij toegankelijk is en zowel publicaties met een hoge bewijskracht (metaanalyses en systematische reviews) als primaire onderzoeksartikelen bevat. Bovendien zijn in deze database ook de systematische reviews en meta-analyses opgenomen uit de Cochrane Library, welke worden gezien als de gouden standaard binnen het evidence-based handelen in de gezondheidszorg. Vanwege de beperkte tijd voor dit project is niet naar literatuur gezocht in andere databases dan Pubmed.

Zoekstrategie Voor de inventarisatie van ongewenste ‘drug-nutrient’ interacties die kunnen voorkomen bij patiënten met chronische harten vaatziekten zijn in Pubmed zoektermen op het gebied van voeding-medicijn interacties gecombineerd met de verschillende medicijngroepen die worden voorgeschreven door huisartsen aan patiënten met chronische harten vaatziekten. Hierbij is uitgegaan van de medicijnen, zoals vermeld in tabel 2.8. Waar mogelijk zijn de in Pubmed beschikbare MESH-termen gebruikt voor interacties of medicijn(groep)en. De exacte zoekstrategie staat per medicijngroep weergegeven in bijlage 2.

16

Wanneer de zoekstrategie voor een specifieke interactie weinig resultaat opleverde is aanvullend literatuur gezocht m.b.v. zoektermen die specifieker zijn voor de beschreven interactie, bv. Thiamin AND Diuretics en via de referentielijst van een reeds gevonden artikel over hetzelfde onderwerp.

In- en exclusiecriteria In eerste instantie is gezocht naar meta-analyses, (systematische) reviews en randomized controlled trials (RCT’s) in de Engelse of Nederlandse taal die gepubliceerd waren vanaf 1980. Wanneer niet of nauwelijks meta-analyses, systematische reviews of RCT’s gevonden werden voor een bepaalde medicijngroep, dan werd gekeken of wel publicaties met lager niveau van bewijs (o.a. case studies, meningen van deskundigen) te vinden waren. Op basis van titel en abstract zijn relevantie artikelen geselecteerd voor verder onderzoek. Wanneer van de relevante studies geen fulltext beschikbaar was is voor zover mogelijk relevante informatie uit de abstracts gehaald. Op basis van abstract en/of fulltext is vervolgens geïnventariseerd welke ongewenste interacties tussen de betreffende medicijn(groep) en voeding gemeld worden in de wetenschappelijke literatuur.

Validiteit en toepasbaarheid Validiteit en toepasbaarheid van de gevonden artikelen is beoordeeld, echter vanwege de beperkte tijd voor dit project niet aan de hand van gestructureerde beoordelingslijsten (zoals McMasterformats) (24). Bij het beoordelen van validiteit en toepasbaarheid van (systematische) reviews en meta-analyses is onder meer gekeken naar de relevantie van de vraagstelling(en), methodiek van de zoekactie (geraadpleegde databases) en de betekenis van de conclusie voor de huisartspraktijk. Bij het beoordelen van validiteit en toepasbaarheid van RCT’s is gekeken naar de onderzoeksgroep (leeftijd, ja/nee ziektebeeld), onderzoeksopzet (randomisering, duur van het onderzoek, dosering/intensiteit van de interventie, gemeten uitkomsten) en resultaten (significatie, generaliseerbaarheid).

Raadpleging expert Als afsluiting van bovengenoemd literatuuronderzoek zijn de bevindingen uit de literatuur en de conclusies die wij daaruit getrokken hebben besproken met professor Renger Witkamp, hoogleraar Voeding en farmacologie bij de afdeling Humane Voeding van Wageningen Universiteit. Zijn expertise op het gebied van ‘drug-nutrient’ interacties is gebruikt om na te gaan of tijdens het literatuuronderzoek belangrijke interacties gemist zijn. Ook zijn tijdens de afspraak de conclusies besproken die getrokken zijn omtrent de klinische relevantie van de gevonden interacties voor de eerstelijnszorg. Mogelijk relevante interacties die volgens professor Witkamp gemist zijn tijdens het literatuuronderzoek of niet voldoende uitgezocht, zijn aanvullend nog verder onderzocht door ons. Met deze raadpleging van een expert als aanvulling op het literatuuronderzoek is geprobeerd een nog betrouwbaarder beeld te schetsen van de ongewenste, klinisch relevante interacties die voor kunnen komen bij patiënten die medicatie gebruiken voor harten vaatziekten en/of diabetes in de eerste lijn.

3.1.3 Maatregelen ter preventie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronisch harten vaatzieken Om na te gaan òf en zo ja, welke preventieve maatregelen in de eerste lijn genomen zouden kunnen worden om de gevonden ongewenste, klinisch relevante interacties te voorkomen of het risico daarop te verminderen zijn de volledige artikelen van het bij 3.1.2 uitgevoerde literatuuronderzoek opnieuw bestudeerd. Alle genoemde maatregelen ter preventie of vermindering van een interactie die in deze artikelen genoemd werden zijn op een rij gezet. Deze inventarisatie van genoemde maatregelen in de literatuur is vergeleken met de maatregelen die in de praktijk genomen worden, zoals genoemd in het veldonderzoek.

3.2

Veldonderzoek

Tijdens het veldonderzoek is onderzocht hoe op dit moment in de eerste lijn (huisartsen diëtistenpraktijken) wordt omgegaan met de klinisch relevante interacties tussen voeding en medicijnen die tijdens het literatuuronderzoek geïdentificeerd zijn (onderzoeksvragen b1 t/m b4).

3.2.1 Onderzoekstype en -ontwerp Omdat in de literatuur nog weinig bekend is over welke preventieve maatregelen door de eerste lijn genomen worden om ongewenste, klinisch relevante interacties ‘drug-nutrient’ interacties te voorkómen bij patiënten met chronische harten vaatziekten is gekozen voor beschrijvend, kwalitatief onderzoek als onderzoekstype voor het veldonderzoek. Bij beschrijvend, kwalitatief onderzoek gaat het immers om het benoemen en inventariseren van

17

karakteristieken van de onderzoekseenheden (25). Als onderzoeksontwerp is gekozen voor een survey-onderzoek in de vorm van een gestructureerd schriftelijk interview (enquête), zodat een dwarsdoorsnede wordt verkregen van de preventieve maatregelen toegepast door de onderzoekseenheden.

3.2.2 (Selectie van) onderzoekseenheden Onderzoekseenheden Met behulp van het veldonderzoek willen we uitspraken kunnen doen over de huidige handelwijze van de eerste lijn ten aanzien van ongewenste, klinisch relevante ‘drug-nutrient’ interacties. Het gaat hierbij met name om huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten, m.a.w. deze (para)medische beroepsgroepen zijn onze onderzoekseenheden. Wat de diëtisten betreft, gaat het hierbij om diëtisten die voornamelijk cliënten krijgen doorverwezen via de eerste lijn (huisartsen) en niet om diëtisten die werkzaam zijn in ziekenhuizen of andere instellingen. Van deze 3 (para)medische beroepsgroepen is een aantal respondenten geselecteerd en geënquêteerd om informatie te krijgen over hun handelwijze met ‘drug-nutrient’ interacties.

Selectie Aan de hand van het veldonderzoek willen we uitspraken doen over de handelwijze van huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten in het algemeen, m.a.w. over grotere groepen die in belangrijke mate dezelfde kenmerken hebben. Daarom is bij de selectie van de respondenten, voor zover mogelijk, gebruik gemaakt van een niet-gerichte aselecte steekproef en is dus niet toegewerkt naar een specifieke samenstelling van de steekproef van de onderzoekseenheden. Diëtisten zijn door middel van een systematische steekproef met een aselect begin geselecteerd uit de ledenbestanden van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (1.135 leden) en Diëtisten Coöperatie Nederland (165 leden). De selectie van praktijkondersteuners is uitgevoerd door de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners middels een aselecte steekproef uit hun ledenbestand (ca. 1.400 leden). De steekproef van huisartsen was select (huisartsen van collega-studenten en andere bekenden). Voor deze benadering is gekozen omdat we niet de beschikking hadden over het ledenbestand van het Nederlandse Huisartsengenootschap.

Steekproefgrootte Bij kwalitatief onderzoek wordt de grootte van de steekproef bepaald door de complexiteit van het onderzoeksonderwerp en -eenheden, maar ook praktische factoren (tijd, bereikbaarheid van respondenten en bereidheid van respondenten om deel te nemen) (25). Hoewel het onderzoeksontwerp vrij complex is, zijn de onderzoekseenheden dit niet. We zijn er daarom vanuit gegaan dat een steekproef van ca. 25 personen per onderzoekseenheid (diëtisten, huisartsen, praktijkondersteuners) in eerste instantie voldoende is om een representatief beeld te kunnen krijgen van de huidige handelwijze in de eerste lijn omtrent ongewenste, klinisch relevante, ‘drug-nutrient’ interacties bij oudere patiënten met chronische harten vaatziekten. In overleg met de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners is de steekproefgrootte voor praktijkondersteuners uitgebreid naar 40 personen. Ook gezien de beschikbare tijd en planning voor het veldonderzoek werd deze steekproefgrootte haalbaar geacht.

3.2.3 Beschrijving en verantwoording van de dataverzamelingsmethode Om het survey-onderzoek uit te kunnen voeren zijn vragenlijsten opgesteld voor diëtisten, huisartsen en praktijkondersteuners (zie bijlage 3). Hoewel er bij mondelinge interviews sprake is van een grotere mate van flexibiliteit en de vragen aangepast kunnen worden aan de situatie, is toch voor een schriftelijke vorm van dataverzameling gekozen vanwege de beperkte beschikbare tijd voor het veldonderzoek. Met name het uitwerken van mondelinge interviews zou teveel tijd in beslag gaan nemen. Om er toch voor te zorgen dat relevante onderwerpen aan bod komen, bevatten de vragenlijsten ook open vragen. Hierbij is een suggestieve vraagstelling vermeden.

3.2.4 Dataverzameling De enquêtes zijn per E-mail toegestuurd aan de geselecteerde diëtisten, huisartsen en praktijkondersteuners. Hierdoor stellen we de respondenten in de gelegenheid deze op een zelfgekozen tijdstip in te vullen. Bovendien kost dit relatief weinig geld en tijd. Opgestuurde enquêtes leveren vaak een lage respons op (25). Door de respondenten al in een vroeg stadium (vóór

18

het ontvangen van de enquête) middels een introductiebrief te informeren over het onderzoek (zie bijlage 4), de benodigde tijd voor het invullen van de enquête te beperken en halverwege de inlevertermijn een reminder te sturen, is geprobeerd een zo hoog mogelijke respons te realiseren.

3.2.5 Datapreparatie en –analyse Omdat schriftelijke enquêtes gebruikt worden om nieuwe gegevens te verzamelen, is datapreparatie niet nodig. Immers, datapreparatie dient om niet-relevante informatie te schrappen (25) en de kans hierop is bij schriftelijke interviews kleiner dan bij mondelinge interviews. De antwoorden op de open vragen zijn beschouwd als fragmenten. Deze fragmenten zijn voorzien van labels, waarbij is gezorgd dat het label kenmerkend was voor het fragment en relevant voor het beantwoorden van de vraagstelling. Vervolgens zijn deze labels geordend, is een labelstructuur benoemd en zijn de kernlabels (thema’s) gedefinieerd. Om intersubjectiviteit bij het analyseren van de open vragen te voorkomen (en hierdoor de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten te vergroten) is een deel van de analyse door de twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar uitgevoerd. De antwoorden op de gesloten vragen zijn geturfd. Intersubjectiviteit speelt hierbij geen rol. Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn de frequentie van de antwoorden (gesloten vragen) resp. kernlabels (open vragen) bepaald en is gekeken of hier verbanden tussen bestaan.

3.2.6 Ethische aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid Veldonderzoek moet ethisch aanvaardbaar zijn, m.a.w. het mag de belangen van de deelnemers en opdrachtgevers niet schaden. De ethische aanvaarbaarheid van het veldonderzoek is gegarandeerd door te handelen conform de Gedragscode Gezondheidsonderzoek (26). Het veldonderzoek moet ook uitvoerbaar zijn. Om dit te verifiëren is een globale financiële, personele en tijdsplanning gemaakt. Wat betreft de bereikbaarheid van onze doelgroepen (huisartsen, diëtisten, praktijkondersteuners) voorzien we geen problemen omdat we naar verwachting gebruik kunnen maken van bestaande bestanden voor het trekken van een steekproef. Ook ten aanzien van de bereidheid van onze doelgroep om mee te werken aan het onderzoek voorzien we geen problemen, omdat het een niet-commercieel onderzoek betreft, met een duidelijk nut voor de cliënten van onze doelgroepen en een minimale tijdsbelasting.

19

4.

Resultaten

4.1

Algemeen

In dit hoofdstuk staan de resultaten van het literatuur- en veldonderzoek beschreven. In de paragrafen 4.1.1 en 4.1.2 is beschreven hoelang de onderzoeken hebben geduurd en hoe de resultaten worden weergegeven in dit hoofdstuk. Daarnaast staan in paragraaf 4.1.2 de kenmerken van de respondenten van het veldonderzoek beschreven. In paragraaf 4.2 wordt beschreven welke interacties in de literatuur worden beschreven en welke patiënten het meeste risico lopen, daarnaast zal worden beschreven met welke interacties in de huisartsen diëtistenpraktijk rekening worden gehouden. Deze paragraaf wordt afgesloten met een korte conclusie waarin de resultaten uit het literatuuronderzoek worden vergeleken met die uit het veldonderzoek. In paragraaf 4.3 wordt ingegaan op de resultaten van het onderzoek naar de maatregelen die in de literatuur worden aanbevolen en in de huisartsen diëtistenpraktijk worden genomen ter preventie of vermindering van ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicatie. Ook deze paragraaf wordt afgesloten met een conclusie waarin de bevindingen uit de literatuur worden vergeleken met die uit het veldonderzoek.

4.1.1 Literatuuronderzoek Het literatuuronderzoek heeft één maand in beslag genomen. De gevonden cijfers over gebruik en interacties staan beschreven in paragrafen 4.2.1 t/m 4.2.4 per medicijngroep en vervolgens per effect van de interactie: farmacokinetisch of voedingstoestand. De gevonden interacties zijn per medicijngroep opgenomen in een overzichtelijke tabel. In de tekst zal hiernaar worden verwezen bij de beschrijving van de resultaten van desbetreffende interactie. In bijlage 5 is een tabel opgenomen met de in dit hoofdstuk genoemde medicijnen, met daarin voor elk medicijn de stof- en merknaam, de medicijngroep waartoe het behoort en de situatie waarin het wordt voorgeschreven. In paragraaf 4.2.5 staan de in de literatuur gevonden risicogroepen beschreven. Maatregelen ter preventie van ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicatie, gevonden in de literatuur staan beschreven in paragraaf 4.3.1.

4.1.2 Veldonderzoek Ook het veldonderzoek heeft – inclusief data-analyse – ongeveer één maand in beslag genomen. Uit het ledenbestand van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten werden 22 diëtisten(praktijken) geselecteerd; uit het ledenbestand van de Diëtisten Coöperatie Nederland 4 diëtisten(praktijken). Van 4 van hen bleek het Emailadres onjuist of niet langer actief. Van 7 van de 22 resterende diëtisten(praktijken) werd een ingevulde vragenlijst retour ontvangen (respons = 27%). Gemiddeld werkten deze diëtisten 12,5 jaar (spreiding: 2 – 28 jaar) als diëtist. Alle diëtisten kregen hun patiënten doorverwezen door de huisarts. Eén van hen ook door een praktijkondersteuner. Uit het ledenbestand van de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners werden 40 praktijkondersteuners geselecteerd. Van 7 van hen werd een ingevulde vragenlijst retour ontvangen (respons = 17 %). Gemiddeld werkten zij 2,5 jaar (spreiding: 0,5 – 6,5 jaar) als praktijkondersteuner. In totaal werden 22 huisartsen benaderd. Van 7 van hen werd een ingevulde vragenlijst retour ontvangen (respons = 32 %). Gemiddeld werkten zij 16 jaar (spreiding: 3 – 34 jaar) als huisarts. Van de 14 huisartspraktijken hadden er 10 meer dan 3.000 patiënten; 1 praktijk had minder dan 2.000 patiënten en de rest (3 praktijken) tussen de 2.000 en 3.000 patiënten. Met welke ongewenste interacties tussen voeding en medicatie door huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten rekeningen gehouden wordt bij patiënten met chronische harten vaatziekten staat beschreven in paragraaf 4.2.6. Welke preventieve maatregelen zij op dit moment nemen om deze interacties te voorkomen is beschreven in paragraaf 4.3.2.

4.2

Ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten

4.2.1 Interacties tussen voeding en antilipaemica (statines) In 2008 gebruikten ruim 1,4 miljoen mensen een statine, waarvan ongeveer 700.000 simvastatine of pravastatine gebruikten (27).

20

De zoekstrategie voor antilipaemica (bijlage 1A) resulteerde in 157 artikelen die voldeden aan de zoekcriteria en waren gepubliceerd vanaf 1980. Hiervan waren 28 artikelen relevant op basis van de abstract en titel. Aanvullend literatuuronderzoek (bijlage 2B) leverde 2 extra, relevante artikelen op. Van de 30 relevante artikelen zijn de abstracts of fulltext verder bestudeerd en de bevindingen worden hieronder beschreven. De raadpleging van professor Witkamp leverde voor deze medicijngroep geen aanvullende interacties op.

Farmacokinetische interacties Van enkele statines (simvastatine, lovastatine en atorvastatine) wordt de biobeschikbaarheid verhoogd door consumptie van grapefruit(sap) doordat bestanddelen van grapefruit(sap) de werking van het isoenzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) in de dunne darm remmen. CYP3A4 enzymen in de lever worden niet geremd. Mogelijk speelt ook remming van het P-glycoproteïne een rol (zie tabel 4.1) (28). Ook (marmelade van) Sevilla sinaasappelen zouden vergelijkbare effecten veroorzaken (29). Behalve een versterking van het cholesterolverlagend effect van de statines, worden ook rhabdomyolyse en acuut nierfalen in de literatuur genoemd als mogelijke gevolgen van deze interactie (28, 29). De mate waarin de biobeschikbaarheid toeneemt, is afhankelijk van de mate waarin de betreffende statines gemetaboliseerd worden door CYP34A (first-pass effect). Deze varieert voor de verschillende statines. Hierdoor wordt in de literatuur voor verschillende statines een verschillende mate van remming door grapefruit(sap) gevonden. Er zijn diverse onderzoeken uitgevoerd met verschillende hoeveelheden grapefruit(sap) resp. met grapefruit(sap) van verschillende sterkte. Hieruit blijkt dat remming al optreedt bij regelmatige consumptie van normaal grapefruit(sap). Het grapefruit(sap) hoeft hierbij niet tegelijkertijd met de medicatie te worden ingenomen om de interactie te veroorzaken (28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36). Van simvastatine en atorvastatine wordt de biobeschikbaarheid verlaagd door dagelijks gebruik van Sint-Janskruid bevattende preparaten doordat deze de werking van het isoenzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en mogelijk ook het P-glycoproteïne kunnen versterken (zie tabel 4.1). Zo blijkt uit een double blind cross-over onderzoek (37) dat dagelijks gebruik van Sint-Janskruid bevattende tabletten (300 mg) door gezonde proefpersonen de biobeschikbaarheid van simvastatine en simvastatine-hydroxyzuur met een factor 0,48 verlaagt. Ook de maximale serumconcentratie en eliminatie-halfwaardetijd (t ½) in het plasma daalden significant. Door de verminderde biobeschikbaarheid verminderde het cholesterolverlagend effect van de betreffende statines. In twee verschillende RCT’s, beiden uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep, werd een significante toename gevonden van het serum-LDL-cholesterolgehalte en totaalcholesterolgehalte bij dagelijks gebruik Sint-Janskruid bevattend preparaat (2 x daags 300 mg actieve stoffen) gedurende 4 weken door patiënten met hypercholesterolemie die hiervoor met simvastatine resp. atorvastatine werden behandeld. De mate van reductie in serum-LDL-cholesterol is van belang voor het preventieve effect van statines op het cardiovasculair risico. Het is echter onduidelijk of er een drempelwaarde is voor het preventieve effect van LDL-cholesterolverlaging. Conclusies over het lange termijn effect op cardiovasculaire morbiditeit resp. mortaliteit konden daarom niet getrokken worden (38, 39). Consumptie van 2 – 10 gram oplosbare voedingsvezels zoals pectine, psyllium en haver verlaagt het totaal cholesterol- en LDL-cholesterolgehalte significant (40). Een toename van het serum-LDL-cholesterolgehalte werd echter waargenomen in patiënten bij gelijktijdige inname van lovastatine en pectinepreparaten of tarwezemelen. Deze toename was aanleiding om het onderzoek voortijdig af te breken. Na het stopzetten van pectine- resp. tarwezemelentoediening normaliseerden de farmacokinetiek en serumcholesterolgehaltes weer (41). Consumptie van fruit of vezels als onderdeel van een cholesterolverlagend dieet zou het risico op het falen van de behandeling met lovastatine daardoor vergroten (42). Naast deze farmacokinetische interacties met grapefruit(sap), Sint-Janskruid, pectinepreparaten en tarwezemelen, worden in de literatuur voor diverse statines ook verschillen in biobeschikbaarheid beschreven bij inname tijdens de maaltijd vs. inname op nuchtere maag. Zo leidt inname van rosuvastatine of pravastatine tijdens de maaltijd tot een significant lagere biobeschikbaarheid t.o.v. toediening op nuchtere maag (42, 43). De biobeschikbaarheid van lovastatine daarentegen neemt toe met 50% wanneer het wordt ingenomen tijdens de maaltijd. Inname van atorvastatine tijdens de maaltijd beïnvloedt wel de absorptiesnelheid en maximale plasmaconcentratie, maar de biobeschikbaarheid wordt niet beïnvloed. Er wordt geen verschil in LDL-cholesterolverlagend effect gevonden (44, 45).

Voedingstoestand Voor statines zijn in de literatuur geen interacties met voeding gevonden die van invloed zijn op de voedingstoestand of gezondheid van de patiënten die deze medicatie gebruiken.

21

Tabel 4.1. In de literatuur gevonden interacties tussen voeding en antilipaemica Interacties die de farmacokinetiek beïnvloeden Medicijn Interactie met Simvastatine Grapefruit(sap) Lovastatine Atorvastatine

Simvastatine Atorvastatine

Sint-Janskruid

Lovastatine

Pectinepreparaten/ Tarwezemelen

Rosuvastatine Pravastatine

Inname tijdens de maaltijd

Lovastatine


Mechanisme Furanocoumarines (o.a. bergamottin) en furanocoumarine-derivaten uit grapefruit(sap) remmen de werking van het isoenzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) in de dunne darm (vermindering first-pass effect). Mogelijk ook remming van het Pglycoproteïne (vermindering transport vanuit de bloedbaan naar het darmlumen). Sint-Janskruid bevattende producten kunnen de werking van het isoenzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) in de dunne darm en de lever induceren (versterking first-pass effect). Mogelijk ook inductie van het P-glycoproteine en/of versnelde uitscheiding. De vezels in pectinepreparaten of tarwezemelen kunnen bij gelijktijdige toediening statine binden.

Gevolg(en) Toename biologische beschikbaarheid. Versterking cholesterolverlagend effect. Rhabdomyolyse Acuut nierfalen

Afname biologische beschikbaarheid. Vermindering cholesterolverlagend effect

Afname biologische beschikbaarheid. Vermindering cholesterolverlagend effect Afname biologische beschikbaarheid. Vermindering cholesterolverlagend effect Toename biologische beschikbaarheid. Versterking cholesterolverlagend effect

4.2.2 Interacties tussen voeding en orale bloedglucoseverlagende middelen In 2008 gebruikten zo’n 675.000 mensen een geneesmiddel voor diabetes, waarvan 445.500 uitsluitend orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikten. Metformine wordt het vaakst voorgeschreven als oraal middel (8, 46). De zoekstrategie voor orale bloedglucoseverlagende middelen (bijlage 1A) resulteerde in 242 artikelen die voldeden aan de zoekcriteria en waren gepubliceerd vanaf 1980. Hiervan waren 55 artikelen relevant op basis van de abstract en titel. Aanvullend literatuuronderzoek (bijlage 2B) leverde 13 extra, relevante artikelen op. Van de 68 relevante artikelen zijn de abstracts of fulltext verder bestudeerd en worden de bevindingen hieronder beschreven. De raadpleging van professor Witkamp leverde voor deze medicijngroep geen aanvullende interacties op.

Farmacokinetische interacties Inname van gingko biloba extract (120 mg/dag gedurende 3 maanden) bevordert in glucose-tolerante personen de productie van insuline door de β-cellen. In diabetes type 2 patiënten met hyperinsulinemie die orale bloedglucoseverlagende medicijnen gebruikten leidde de inname van gingko biloba extract echter tot een verlaging van het seruminsulinegehalte met 26%. Het lijkt erop dat het gingko biloba extract niet alleen leidt tot een versnelde hepatische klaring van insuline, maar ook tot een versnelde hepatische klaring van de orale bloedglucoseverlagende middelen, hetgeen resulteert in een verminderde effectiviteit van de diabetesmedicatie en een verhoogd bloedglucosegehalte (zie tabel 4.2) (47). Omdat de fulltext van het artikel niet beschikbaar was, kon hier niet vastgesteld worden welke (orale) bloedglucoseverlagende middelen door de patiënten gebruikt werd. Gelijktijdige inname van Gingko biloba-extract EGb 761 (120 mg) en metformine (500 mg) door diabetes type 2 patiënten (10 deelnemers, 42 – 60 jaar) beïnvloedt de farmacokinetische eigenschappen van metformine echter niet (48) terwijl de inname van tolbutamide (125 mg) na inname van Gingko biloba extract (360 mg) gedurende 28 dagen door gezonde proefpersonen, leidt tot een geringe (16%), maar significante verlaging van de biobeschikbaarheid (49).

22

Tabel 4.2. In de literatuur gevonden interacties tussen voeding en orale bloedglucoseverlagende middelen Interacties die de farmacokinetiek beïnvloeden Medicijn Interactie met Mechanisme Gevolg(en) Tolbutamide Gingko biloba-extract Mogelijke inductie van het (hepatisch) Vermindering bloedisoenzym cytochroom P450 2C9 (CYP2C9) glucoseverlagend effect door Gingko biloba-extract; het effect van gingkolide A en B op hepatisch CYP2C9 is echter gering (163) Gliclazide Sint-Janskruid Mogelijke inductie van het (hepatisch) Vermindering van het isoenzym cytochroom P450 2C9 (CYP2C9) bloedglucoseverlagend door Sint-Janskruid c.q. versnelde effect uitscheiding Metformine Inname na laag-vet Afname biologische ontbijt beschikbaarheid Interacties die de voedingstoestand beïnvloeden Medicijn Effect(en) op de voedingstoestand Metformine Vitamine B12-deficiëntie Malabsorptie van vitamine B12 in ileum door een gewijzigd calciummetabolisme in het ileum (binding van het vitamine B12 – intrinsieke factor complex aan de receptoren in het ileum is calciumafhankelijk). Hierdoor verlaging serumgehalte vitamine B12 en depletie van vitamine B12-opslag Bij langdurige malabsorptie: beschadiging van perifere zenuwen (mogelijk te verwarren met diabetische neuropathie) Verlaging serumgehalte foliumzuur (mechanisme onbekend)

Metformine Sulfonylureumder ivaten

A.g.v. verlaging serumgehalte vitamine B12 en foliumzuur ontstaat een verhoging van het serumgehalte homocysteïne. Maag-/darmklachten Mechanisme onbekend Toename lichaamsgewicht

Behalve gingko biloba veroorzaakt ook Sint-Janskruid een verlaging van de biobeschikbaarheid van sommige orale bloedglucoseverlagende middelen. Zo leidde in een cross-over controlled onderzoek gelijktijdige inname van SintJanskruid en gliclazide (80 mg/dag) gedurende 15 dagen bij gezonde proefpersonen tot een significant versnelde uitscheiding van het gliclazide. De plasmaconcentratie insuline en glucose veranderden echter niet significant (50). In een RCT leidde gelijktijdige inname van Sint-Janskruid (capsules Esbericum, 240 mg/dag) en tolbutamide bij gezonde proefpersonen (18 – 55 jaar) echter niet tot een (klinisch) significante verlaging van de biobeschikbaarheid (51). Naast de invloed die kruiden zoals gingko biloba extract en Sint-Janskruid kunnen hebben op de farmacokinetiek van orale bloedglucoseverlagende middelen worden in de literatuur ook significante effecten op de farmacokinetiek beschreven voor de gelijktijdige inname van orale bloedglucoseverlagende middelen (i.c. metformine) met voeding. Zo leidde de inname van metformine door patiënten met diabetes nà een laag-vet (hoog-koolhydraat) ontbijt tot iets lagere biobeschikbaarheid (0,76 – 0,90, 90% CI) en maximale serumconcentratie van metformine in vergelijking tot inname van metformine op nuchter maag. Inname van metformine nà een laageiwit, laag-koolhydraat of standaard ontbijt was niet van invloed (52). In andere onderzoeken leidde de inname van combinatietabletten met metformine (500 mg resp. 1.000 mg metformine) nà een hoog-vet ontbijt niet tot een lagere biobeschikbaarheid, maar wel tot vertraging van de absorptie (hogere t(max) en lagere maximale serumconcentratie) (53, 54).

Voedingstoestand In de literatuur worden bij de orale bloedglucoseverlagende middelen vooral voor metformine effecten op de voedingstoestand beschreven (zie tabel 4.2). Zo blijkt uit een cross-sectioneel onderzoek dat bij 30% van de diabetespatiënten ( 71 personen, >60 jaar) die langdurig (4-6 jaar) metformine gebruiken vitamine B12 – malabsorptie voorkomt. De patiënten met vitamine B12malabsorptie hadden significant lagere Hb-waarden en significant hogere serum foliumzuurgehaltes; in 4 gevallen was sprake van vitamine B12 deficiëntie. Vitamine B12 absorptie werd weer normaal na het stopzetten van de metforminebehandeling (55). In een onderzoek bij diabetes type 2 patiënten (30 -80 jaar) leidde het gebruik van

23

metformine (3 maal 850 mg/dag, interventieduur 16 weken) tot significant lagere serumgehaltes aan vitamine B12 (-14%) en foliumzuur (-7%) in vergelijking tot het gebruik van een placebo en tot significant hoger serumgehalte aan homocysteïne (cardiovasculaire risicofactor). In hoeverre dit klinisch significant is, is volgens de onderzoekers niet duidelijk en moet nog verder worden onderzocht, maar is waarschijnlijk niet verwaarloosbaar. Het is mogelijk dat in deze studie het effect van metformine onderschat is, omdat het onderzoek is uitgevoerd bij vitamine B12- en foliumzuur replete proefpersonen (56). Ook in een onderzoek door Sahin et al leidde het gebruik van metformine (2 maal daags 850 mg; interventieduur 6 weken) bij patiënten met pas ontdekte diabetes type 2 (36 – 82 jaar) tot een verlaging van het serumgehalte vitamine B12 (- 20,17 pg/ml). Deze verlaging was echter niet significant. Wel werd een significant hoger serumgehalte aan homocysteïne (+ 2,36 µmol/l = 24,37%) en significant lager serumgehalte aan foliumzuur (-1,04 ng/ml) gevonden. Ook hier kon door de onderzoekers geen uitspraak gedaan worden over de klinische significantie van deze onderzoeksresultaten (57). Dagelijks gebruik van metformine (1  3 maal 850 mg/dag; interventieduur 3 maanden) leidde ook bij patiënten met diabetes type 2 (30 – 60 jaar) die overstapten van sulfonylureumderivaten op metformine tot significante afname in serum totaal vitamine B12 en serumholoTCII (holotranscobalamine, een maat voor vitamine B12 absorptie) (58). Behalve dat metformine een nadelig effect heeft op de vitamine B12-absorptie geeft metformine meer maagen e darmklachten dan bijv. thiazolidinedionen of 2 generatie sulfonylureumderivaten (2-63% vs. 0-36% resp. 0-32%) (59). Het gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen kan tot een toename van het lichaamsgewicht leiden. Zo leidt het gebruik van sulfonylureumderivaten of thiazolidinedionen tot een gemiddelde gewichtstoename van 3 kg (thiazolidinedionen) tot 3,8 kg (SU-derivaten) (59). Voor metformine daarentegen wordt in de helft van de studies bij patiënten met diabetes type 2 een significant een afname van het lichaamsgewicht gevonden t.o.v. een placebo of andere diabetesmedicatie wanneer gestart wordt met gebruik van metformine. Echter, pooling van de resultaten geeft geen significant verschil. Bij veel van de patiënten met diabetes type 2 is sprake van overgewicht of obesitas. Het gebruik van metformine kan dan een therapeutisch voordeel hebben ten opzichte van orale bloedglucoseverlagende middelen die een significante toename van het lichaamsgewicht bevorderen (60).

4.2.3 Interacties tussen voeding en antithrombotica De trombocytenaggregatieremmers acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium worden het vaakst voorgeschreven buiten het ziekenhuis als bloedverdunner (61). In 2007 werd acetylsalicylzuur ruim 2.700.000 voorgeschreven, waarvan 2.000.000 voor mensen van 65 jaar en ouder. Carbasalaatcalcium werd in 2007 2.000.000 voorgeschreven (8). De zoekstrategie voor antithrombotica (bijlage 1A) resulteerde in 281 artikelen die voldeden aan de zoekcriteria en waren gepubliceerd vanaf 1980. Hiervan waren slechts 11 artikelen relevant op basis van de abstract en titel. Aanvullend literatuuronderzoek leverde 5 extra, relevante artikelen op. Van de 16 relevante artikelen zijn de abstracts of fulltext verder bestudeerd en worden de bevindingen hieronder beschreven. De raadpleging van professor Witkamp leverde voor deze medicijngroep geen aanvullende interacties op.

Farmacokinetische interacties De terpenoïden in gingko biloba hebben een sterk antagonistische werking op de bloedplaatjesactiverende factor (platelet-activating factor, PAF). Hierdoor zijn sommige auteurs van mening dat de combinatie van gingko biloba met anticoagulantia of antithrombotica kan leiden tot een verhoogd gezondheidsrisico. In een review van RCT’s over dit onderwerp (62) concludeert de auteur echter dat er geen sprake is van een interactie tussen gingko biloba Egb 761 en aspirine. Zo blijkt uit één van de in de review beoordeelde RCT’s (dubbel-blind, dubbel-dummy, 50 gezonde mannen) dat Gingko biloba (240 mg/dag Egb 761) de werking van aspirine (500 mg/dag) niet versterkt (uitkomstenmaten: bleeding time, collagen-induced platelet aggregation en ADP-induced platelet aggregation) (63). Toevoeging van aspirine aan gingko biloba zou geen significant effect hebben op de bloedplaatjesaggregatie. Ook uit een ander RCT (dubbel-blind, placebo-controlled, 55 ouderen met PAD of cardiovasculaire risicofactoren, interventieduur 4 weken), en dat niet in deze review was meegenomen, blijkt dat gebruik van Gingko (300 mg/dag Egb 761) de werking van aspirine (325 mg/dag) niet klinisch of statistisch versterkt (uitkomstenmaten: bloedplaatjesfunctie, bloedplaatjesaggregatie) (64). Daarnaast lijken ook case studies niet te ondersteunen dat de combinatie van gingko biloba met anticoagulantia of antithrombotica kan leiden tot een verhoogd gezondheidsrisico: in 3 gevallen was er mogelijk sprake van een

24

ongewenste interactie van gingko biloba en aspirine, maar de kwaliteit van de bewijslast werd erg laag bevonden (41, 47, 62, 65).

Voedingstoestand In de literatuur worden verschillende effecten van acetylsalicylzuur (aspirine) op de voedingstoestand beschreven (tabel 4.3). Zo verhoogt langdurig gebruik van aspirine de kans op maagen darmbloedingen, maagzweren en andere maagen darmaandoeningen. Volgens een systematische review van 21 RCT’s (aspirine vs. placebo, dosering 50 – 1200 mg; ca. 20.000 personen, meest van middelbare leeftijd, diverse aandoeningen, interventieduur > 12 maanden) bedraagt de pooled odds ratio voor maag-darmbloedingen 1,5 – 2,0 (fatale bloedingen zeer zeldzaam), voor maagzweren 1,3 en de overige maag-darmaandoeningen 1,7 (66). Ook Derry en Loke vinden in een meta-analyse van 24 RCT’s (aspirine vs. placebo/geen behandeling, ca. 66.000 personen, vnl. mannen van middelbare leeftijd, dosering 50 – 1.500 mg, gemiddelde interventieduur 28 maanden) een pooled odds ratio van 1,68 voor maag-darmbloedingen. Maagdarmbloedingen kwamen voor bij 2,47% van de patiënten die aspirine gebruikten en bij 1,42% van de patiënten die een placebo gebruikten (67). Ten slotte wordt ook in een ‘population based nested case-control study’ van 367 huisartspraktijken in UK een odds ratio van 1,60 gevonden voor ‘adverse upper gastro intestinal events’ (maag-darmbloedingen, maagzweren) als gevolg van aspirinegebruik (68). Daarnaast blijkt uit een cross-sectioneel onderzoek van 255 patiënten die waren opgenomen in ziekenhuis i.v.m. cardiovasculaire aandoening, dat een klinisch deficiënt serumgehalte aan vitamine B12 relatief meer voorkomt bij gebruik van aspirine (69). Tabel 4.3. Interacties tussen voeding en antithrombotica Interacties die de voedingstoestand beïnvloeden Medicijn Effect(en) op de voedingstoestand Acetylsalicylzuur Maag-/darmbloedingen, maagzweren A.g.v. topisch effect van aspirine (beschadiging van maagen darmmucosa)

Acetylsalicylzuur

Overige maag-/darmaandoeningen (o.a. dyspepsie) A.g.v. systemisch effect van aspirine Vitamine B12-deficiëntie Maag-darmklachten (waaronder maagbloedingen en maagzweren) kunnen interfereren met het vitamine B12 absorptieproces, bijvoorbeeld door verminderde secretie intrinsieke factor of hypochloorhydria

4.2.4 Interacties tussen voeding en antihypertensiva In 2008 gebruikten 2,4 miljoen mensen één of meer antihypertensiva. Ongeveer de helft van hen gebruikte één antihypertensivum, de andere helft gebruikte er twee of meer, 54% (70). Van de antihypertensivagebruikers gebruikten ruim 1 miljoen een diureticum, waarvan ruim 170.000 als monotherapie. RAS-remmers werden gebruikt door ruim 1,5 miljoen mensen, waarvan 800.000 ACE-remmers en 700.000 angiotensine-II-antagonisten slikten. Dihydropyridines waren de meest gebruikte calciumantagonisten met bijna een half miljoen gebruikers (70). De zoekstrategie voor antihypertensiva (bijlage 2A) resulteerde in 261 artikelen die voldeden aan de zoekcriteria en waren gepubliceerd vanaf 1980. Hiervan waren 97 relevant op basis van de abstract en titel. Aanvullend literatuuronderzoek (bijlage 2B) en referenties van reeds gevonden artikelen leverden 13 extra, relevante artikelen op. Deze 110 artikelen zijn verder bestudeerd en de bevindingen worden hieronder beschreven. De raadpleging van professor Witkamp leverde voor deze medicijngroep 1 aanvullende interactie op, namelijk het veranderen van de smaak (metaalsmaak) bij mensen die ACE-remmers gebruiken. Voor deze interactie is daarom aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd (Bijlage 2B). Dit aanvullende onderzoek leverde 10 relevante artikelen over het onderwerp op.

Farmacokinetische interacties Het interactiemechanisme tussen grapefruit(sap) en de CYP3A4 enzymen in darm en lever (tabel 4.4) is ook van invloed op de biobeschikbaarheid van verschillende calciumantagonisten. De grootste effecten worden beschreven voor Felodipine, Nisoldipine en Nicardipine (28, 29, 42, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79). Minder grote

25

maar wel significante effecten zijn beschreven voor Nitrendipine, Pranidipine, Nimodipine, Nifedipine en Amlodipine (80, 81). Ook voor Verapamil en Diltiazem lijken de effecten significant maar studies melden wisselende uitkomsten (82, 83, 84). Een enkel glas grapefruitsap is voldoende om maximaal significante effecten te bewerkstelligen. Wanneer dagelijks grapefruitsap wordt genuttigd zal het maximale effect niet significant vergroten t.o.v. het effect van één glas. Over het algemeen lijken de calciumantagonisten met de laagste biobeschikbaarheid de grootste effecten te laten zien. Daarnaast zijn ook inter-individuele verschillen in expressie van het CYP3A4 enzym in darm en lever van invloed op de mate van interactie tussen grapefruit(sap) en calciumantagonisten. Echter, deze verschillen lijken niet van invloed te zijn op de significantie van het uiteindelijke effect. (28, 72, 77, 78, 81). Onderzoek naar het effect van grapefruitsap op de biobeschikbaarheid van Felodipine in 12 gezonde ouderen ( 77-83 jaar) liet zien dat ook in deze groep ouderen de biobeschikbaarheid significant toeneemt (85). Tabel 4.4. In de literatuur gevonden interacties tussen voeding en antihypertensiva die de farmacokinetiek beïnvloeden Medicijnen Calciumantagonisten: - Felodipine - Nisoldipine - Nicardipine - Nitrendipine - Pranidipine - Nimodipine - Nifedipine - Amlodipine - Verapamil - Diltiazem Calciumantagonisten: - Felodipine

Interactie met Grapefruit(sap)

Mechanisme Furanocoumarines (o.a. bergamottin) en furanocoumarine-derivaten uit grapefruit(sap) remmen de werking van het isoenzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) in de dunne darm (vermindering first-pass effect). Mogelijk ook remming van het Pglycoproteine (vermindering transport vanuit de bloedbaan naar het darmlumen).

Gevolg(en) Toename biologische beschikbaarheid. Versterking bloeddrukverlagende effect --> hypotensie

Sevilla sinaasappels

Gelijksoortige interactie als met grapefruit(sap)

Calciumantagonisten: - Verapamil

Sint-Janskruid

Bètablokkers: - Atenolol - Celiprolol Calciumantagonisten: - Manidipine - Nisoldipine Calciumantagonisten: - Nefidipine

Sinaasappelsap

Sint-Janskruid bevattende producten kunnen de werking van het isoenzym cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) in de dunne darm en de lever induceren (versterking first-pass effect). Mogelijk ook inductie van het P-glycoproteine en/of versnelde uitscheiding. Onduidelijk

Toename biologische beschikbaarheid. Versterking bloeddrukverlagende effect --> hypotensie Afname biologische beschikbaarheid

Diuretica: - Furosemide ACE-remmers: - Perindopril

Inname tijdens de maaltijd Inname tijdens de maaltijd

Afname biologische beschikbaarheid


Toename biologische beschikbaarheid


Toename biologische beschikbaarheid (sustained release vorm) Afname biologische beschikbaarheid (tablet, capsule) Afname biologische beschikbaarheid Afname biologische beschikbaarheid

Naast grapefruit(sap) is ook onderzoek gedaan naar het effect van Sevilla sinaasappels op de biobeschikbaarheid van Felodipine. Gelijktijdige inname van sap van deze specifieke sinaasappelsoort lijkt in gezonde vrijwilligers (2132 jaar) de biobeschikbaarheid van Felodipine ook significant te verhogen (86). Men vermoedt dat deze specifieke

26

soort sinaasappels de CYP3A4-enzymen ook kunnen remmen. Onderzoeken naar de biobeschikbaarheid van andere calciumantagonisten in combinatie met de Sevilla sinaasappel zijn niet gevonden. Naast citrusvruchten kan ook de inname van Sint-Janskruid (tabel 4.4) invloed hebben op medicatie die afgebroken wordt via de CYP3A4-enzymen in darm en lever. Een onderzoek bij acht vrijwilligers liet zien dat Sint-Janskruid de biobeschikbaarheid van R- and S-verapamil significant kan verminderen bij herhaalde inname van Sint-Janskruid met verapamil (65, 87). Voor de bètablokkers Atenolol en Celiprolol is het effect van gelijktijdige inname met gewoon sinaasappelsap op de biobeschikbaarheid van deze medicijnen onderzocht in gezonde vrijwilligers. Uit de studies kwam naar voren dat gelijktijdige inname met sinaasappelsap de piekplasmaconcentratie van zowel Atenolol als Celiprolol significant verminderde met respectievelijk 49% en 80-90% (88; 89). Beide onderzoeken zijn uitgevoerd door dezelfde onderzoeksgroep en het precieze mechanisme van de mogelijke interactie is onduidelijk evenals de klinische relevantie. Naast de invloed die grapefruit(sap) kan hebben op de farmacokinetiek van calciumantagonisten worden in de literatuur ook significante effecten op de farmacokinetiek beschreven voor verschillende soorten antihypertensiva wanneer deze gelijktijdig worden ingenomen met voeding. Onderzoeken bij gezonde vrijwilligers lieten voor de calciumantagonisten Manidipine en Nisoldipine CC een verhoogde maximale plasmaconcentratie zien wanneer gelijktijdig ingenomen met voeding t.o.v. ingenomen op een lege maag (90, 91, 92). Voor Nifedipine lijkt daarbij ook nog eens de toedieningsvorm van invloed te zijn op het effect van gelijktijdige inname met voeding. Wanneer Nifedipine als tablet of capsule wordt ingenomen met voeding vermindert de plasmapiek, terwijl gelijktijdige inname van voeding en Nifedipine in de sustained release vorm juist de biobeschikbaarheid lijkt te vergroten (42). Ook de relatieve biobeschikbaarheid en plasmapiek van Cordaflex 20 mg Retard neemt significant toe wanneer ingenomen met voeding (93). Voeding lijkt echter geen effect op Nifedipine te hebben wanneer toegediend in de modified release vorm (e.g. Adalat Retard®1) of controlled release (e.g. Adalat® Oros) vorm (94). Voor de diuretica Furosemide en Bumetanide zijn ook onderzoeken beschreven die de biobeschikbaarheid onderzoeken na gelijktijdige inname met voeding. Voor Furosemide werd een significante daling van de biobeschikbaarheid gevonden maar de biobeschikbaarheid van Bumetanide daalde niet significant. De precieze klinische gevolgen van deze resultaten zijn echter onduidelijk en dienen verder onderzocht te worden (42; 95). Voor de ACE-remmer Perindopril wordt in de literatuur ook een significante vermindering van de biobeschikbaarheid vermeld wanneer tegelijk ingenomen met voeding. Op de ACE-remmers Captopril, Cilazapril, Enalapril en Lisinopril lijkt gelijktijdige inname met voeding geen significante effecten te hebben op de biobeschikbaarheid (42, 78, 96).

Voedingstoestand In de literatuur worden voor zowel diuretica als ACE-remmers effecten van inname van deze medicatie beschreven op de voedingstoestand. Het gaat hier met name om effecten op de elektrolytenbalans maar voor diuretica wordt ook een verhoogd risico op een thiaminedeficiëntie (vitamine B1) beschreven. In verschillende reviews wordt geconcludeerd dat het gebruik van diuretica de excretie van thiamine via de urine verhoogt en dit geeft een verhoogd risico op een thiaminedeficiëntie, zie ook tabel 4.5 (97, 98, 99, 100, 101) (zie tabel 4.5). Cross-sectioneel onderzoek naar thiaminedeficiëntie in patiënten (leeftijd gem. 55 jaar) met hartfalen en diureticagebruik (Furosemide of Bumetanide) liet zien dat 8 van de 38 patiënten een deficiëntie hadden op biochemisch niveau (102). Geen significant verschil in thiaminestatus werd gevonden tussen patiënten die wel of geen Furosemide gebruikten in een studie uitgevoerd bij 70 oudere patiënten in het ziekenhuis. Hoewel vitaminesuppletie wel een significante verbetering gaf van de thiaminestatus (103). In een prospectieve studie waarin het effect van opname in een ziekenhuis op de overall biochemische vitaminestatus onderzocht is in patiënten boven de 50 jaar (n=149) werd gevonden dat alleen de thiaminestatus verslechterde tijdens opname en dat de enige significante factor die deze verslechtering voorspelde het gebruik van diuretica was (99). De effecten van zowel diuretica als ACE-remmers op de elektrolytenbalans, en met name de Kaliumbalans, zijn uitgebreid beschreven in de literatuur. In tabel 4.5 staan de verschillende interactiemechanismen beschreven. Voor patiënten die diuretica slikken wordt een verhoogde kans op het ontwikkelen van hypokaliëmie beschreven in diverse reviews, percentages van 50% van het totaal aantal patiënten worden genoemd. Daarbij wordt opgemerkt dat van alle soorten diuretica de thiazidediuretica de hoogste kans geven op een hypokaliëmie. Het vóórkomen van

27

hypokaliëmie door diuretica is tevens gerelateerd aan de dosis en duur van de behandeling (104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111). Eén review naar effecten van hypokaliëmie op bloedglucose concludeert dat hypokaliëmie veroorzaakt door thiazidediuretica geassocieerd zou zijn met een verhoogde bloedglucose. Behandeling van de hypokaliëmie zou mogelijk preventief kunnen werken voor het ontwikkelen van diabetes (110). Tabel 4.5. Interacties tussen voeding en antihypertensiva die de voedingstoestand beïnvloeden Medicijnen Effect(en) op de voedingstoestand Diuretica algemeen

Thiazidediuretica

Lisdiuretica Thiazidediuretica

Spironolacton

ACE-remmers algemeen

ACE-remmers algemeen Angiotensine II antagonisten: - Valsartan - Losartan - Candesartan Aliskiren

Thiaminedeficiëntie Toename van excretie van thiamine via de urine door gebruik diuretica. Hierdoor zou een mogelijke thiamine deficiëntie kunnen ontstaan. Een symptoom van thiamine deficiëntie (natte BeriBeri) is een verminderde hartfunctie. Thiaminedeficiëntie bij mensen die al hartfalen hebben zou daarom kunnen zorgen voor verergering van de aandoening. Hypokaliëmie (Thiazide) diuretica hebben hun werking in de distale tubulus van het nefron, effect: remming van het + + Na /2Cl -cotransport en daarmee van het passieve transport van Na met als gevolg een verminderde + + lokale resorptie van Na en water. Een hoger aanbod van Na in de distale tubulus en eerste deel van + + + de verzamelbuis activeert het Na /K -countertransport met een verhoogde K -uitscheiding. Daarnaast wordt aldosteron afgifte gestimuleerd wat zorgt voor extra stimulatie van K+ excretie. Dit veroorzaakt een verhoogde kans op hypokaliëmie. Hypomagnesiëmie Lisdiuretica werken in op de Na-K-2Cl transporter in het bredere gedeelte van het stijgend been van de lis van Henle en verhinderen zo de heropname van natrium- en chloride-ionen in het bloed. Daarnaast vermindert ook de heropname van calcium en magnesium. Hierdoor kan een hypomagnesiëmie ontstaan. Hyperkaliëmie Spironolacton verhindert de vorming van aldosteron-geïnduceerde eiwitten in de distale tubulus in de nier. Deze eiwitten verhogen de permeabiliteit van het lumen (de vaatholte) voor kalium. Zodoende vermindert Spironolacton de uitscheiding van kalium en daarmee de heropname van natrium en water. Dit kan hyperkaliëmie veroorzaken. Hyperkaliëmie ACE-remmers remmen de omzetting van Angiotensine I naar Angiotensine II, waardoor vaatvernauwing vermindert en bloeddruk daalt. Daarbij vermindert de afgifte van Aldosteron waardoor meer Na en water worden uitgescheiden en Kalium vastgehouden door de nieren. Dit kan hyperkaliëmie veroorzaken. Smaakveranderingen Smaakveranderingen

Diarree

Lisdiuretica zijn belangrijke remmers van de reabsorptie van Magnesium in de nieren, zie tabel 4.6. Maar ook thiazidediuretica kunnen een hypomagnesiëmie veroorzaken (112, 113, 114, 115, 116). In patiënten die thiazideen lisdiuretica gebruiken, zoals bij hartfalen, hebben een grote kans op het ontwikkelen van zowel hypomagnesiëmie als hypokaliëmie. Goede monitoring is belangrijk en herstel kan het beste bereikt worden door een combinatie van Kalium en Magnesium supplementen (109, 111, 117, 118, 119, 120). Hypomagnesiëmie op zichzelf kan tevens een negatieve kaliumbalans veroorzaken doordat het de uitscheiding van Kalium via de nieren verhoogd. Voldoende magnesium in de voeding kan in niet-acute omstandigheden hypomagnesiëmie meestal voorkomen of bestrijden. Bij patiënten die met lis- of thiazidediuretica worden behandeld, zeker indien zijn hypokaliëmie hebben en/of digoxine gebruiken, is het van belang ook aan een mogelijke hypomagnesiëmie te denken (111, 121). Kaliumsparende diuretica, waaronder Spironolacton, en ACE-remmers geven juist een verhoogde kans op hyperkaliëmie, zie tabel 4.5. Wanneer medicatiegebruikers ook regelmatig kaliumsupplementen of kaliumzouten toevoegen aan hun voeding is het risico op hyperkaliëmie verhoogd. Ook ouderen, diabetici en patiënten met nierinsufficiëntie hebben een verhoogde kans op hyperkaliëmie wanneer ze deze antihypertensiva gebruiken. Omdat ook NSAID’s de excretie van Kalium remmen wordt gelijktijdig gebruik afgeraden (42, 111, 122, 123). De

28

ACE-remmer Perindopril lijkt een uitzondering te zijn voor wat betreft het risico op hyperkaliëmie. Onderzoeken laten geen significante hyperkaliëmieën zien in mensen met verminderde nierfunctie die Perindopril gebruiken (124). Een andere bijwerking van ACE-remmers, waar in de literatuur melding van wordt gemaakt, is een verandering van de smaak. In twee verschillende reviews werden de bijwerkingen van Captopril en Enalapril vergeleken. Smaakveranderingen leken minder aanwezig te zijn bij gebruik van Enalapril in vergelijking met Captopril (125, 126). Andere reviews over werking en bijwerkingen van ACE-remmers beschrijven ook het vóórkomen van smaakveranderingen bij patiënten die deze medicatie gebruiken, al zou dit slechts zelden zo zijn (127, 128, 129, 130). Unnikrishnan et al beschrijven een casus van een 66-jarige verpleeghuispatiënt die de ACE-remmer Enalapril gebruikte. Bij deze patiënt deed zich een ernstige smaakverandering voor, die zijn kwaliteit van leven in hoge mate beïnvloedde (131). Verandering van smaak zou ook optreden bij gebruik van angiotensine II antagonisten als losartan, valsartan en candesartan (132). In hoeverre deze smaakverandering invloed heeft op de voedingstoestand van patiënten die deze medicatie gebruiken is niet duidelijk. Er zijn geen studies gevonden die smaakveranderingen relateren aan veranderingen in voedselinname. Een laatste effect van antihypertensiva op de voedingstoestand, gevonden in de literatuur, is die van de renineremmer Aliskiren op het maag-darmkanaal. Onderzoek naar de tolerantie van Aliskiren laat zien dat diarree gemeld wordt als één van de meest voorkomende bijwerkingen. De incidentie in klinische trials zou op 3% liggen bij een dosis van 300 mg/dag en zou toenemen tot 10% bij een dosis van 600 mg (133). Echter, in een zeer recente RCT naar het effect van Aliskiren op hypertensie vergeleken met hydrochloorthiazide werd geen melding gemaakt van diarree als bijwerking (134).

4.2.5 Wie lopen risico op ongewenste interacties? Bij de beschrijving van de in de literatuur beschreven interacties hierboven wordt in sommige gevallen ingegaan op groepen mensen die mogelijk een hoger risico hebben op nadelige gevolgen van een interactie dan andere mensen die de medicatie gebruiken. Hieronder wordt hierop verder ingegaan per medicatiegroep op basis van de beschrijvingen in de gevonden literatuur. In tabel 4.6 zijn de resultaten samengevat.

Interacties met antilipaemica Polymorfisme in zowel de CYP3A4-enzymen als de transporteiwitten (P-glycoproteïne) is mogelijk van invloed op de grootte van het first-pass effect van statines. Doordat de concentratie van CYP3A4 in het darmlumen kan verschillen voor verschillende personen is niet alleen de cholesterolverlagende werking van een statine individueel bepaald, ook de intensiteit van de interactie tussen grapefruit(sap) en statines kan hierdoor sterk verschillen. Hierdoor is het kwantitatieve effect van de interactie moeilijk te voorspellen (28, 31, 35). Statines (m.n. simvastatine of pravastatine) worden echter niet alleen voorgeschreven aan patiënten met bestaande harten vaatziekten, maar vormen ook vaak onderdeel van de medicamenteuze behandeling van (oudere) patiënten met diabetes mellitus type 2 om het risico op harten vaatziekten te verminderen (21, 38). Specifieke risicogroepen worden in de literatuur echter niet genoemd. Door bovengenoemd polymorfisme is mogelijk ook het effect van de interactie tussen statines en Sint-Janskruid individueel bepaald, maar hierover wordt in de literatuur niets gevonden evenmin als over mogelijke risicogroepen. Sint-Janskruid heeft een antidepressieve werking en wordt gebruikt bij depressiviteit, angststoornissen en slaapproblemen. Eén middel met Sint-Janskruid, Hyperiplant, is bij de overheid geregistreerd als officieel geneesmiddel. Dit middel is alleen verkrijgbaar in de apotheek, maar een recept is niet nodig. Daarnaast zijn er in de handel meer dan 20 verschillende kruidenmiddelen met Sint-Janskruid verkrijgbaar als extract of als gedroogd kruid, in capsules, dragees, tabletten, druppels en kruidenthee (135). Uit de literatuur is niet duidelijk hoeveel mensen in Nederland gebruikmaken van deze middelen en of zij dit chronisch of af en toe gebruiken. Ook m.b.t. de interactie tussen lovastatine en pectinepreparaten resp. tarwezemelen worden in de literatuur geen specifieke risicogroepen genoemd.

Interacties met bloedglucoseverlagende middelen Ginkgo biloba-extract is één van de meest populaire kruidenmiddelen wereldwijd vanwege zijn vermeende, maar niet bewezen, gunstige effecten, waaronder verbetering van het geheugen en de cognitieve functies (47). In Nederland wordt het wel voorgeschreven (Tavonin) ter verbetering van de loopvrije afstand bij perifere occlusieve

29

vaatziekten zoals claudicatio intermittens (136). Daarnaast zou het zowel in personen met een normale glucosetolerantie als in personen met diabetes mellitus type 2 de productie van insuline door de β-cellen in de pancreas verhogen (48). Patiënten met diabetes type 2 zouden daarom geneigd kunnen zijn ginkgo biloba te gebruiken naast hun normale orale bloedglucoseverlagende middelen ter (verdere) verlaging van hun bloedglucosegehalte. Echter, omdat ginkgo biloba de excretie van orale bloedglucoseverlagende middelen (tolbutamide) verlaagt, zou het tegenovergestelde effect bereikt kunnen worden. De meeste producten met ginkgo zijn zonder recept verkrijgbaar. De samenstelling van de beschikbare producten wisselt sterk en is onder andere ook afhankelijk van de vorm waarin het beschikbaar is (bijvoorbeeld als dragees, capsules, tabletten en als druppels). Ginkgo biloba is onder andere aanwezig in Tavonin en A. Vogel Geriaforce druppels. Voor Tavonin is wel een recept nodig (137). Voor Ginkgo biloba geldt hetzelfde als voor Sint-Janskruid, uit de literatuur is niet duidelijk hoeveel mensen in Nederland gebruikmaken van deze middelen en of zij dit chronisch of af en toe gebruiken. Tabel 4.6. In literatuur gevonden risicoverhogende factoren voor ongewenste interacties tussen voeding en medicatie Medicatie Interactie Risicoverhogende factoren Orale bloedglucoseverlagende middelen Metformine

Vitamine B12-malabsorptie

Hogere leeftijd en verminderde vitamine B12-status

Maag-/darmbloedingen

H. pylori-infectie

Diuretica algemeen

Thiaminedeficiëntie

Thiazidediuretica + Lisdiuretica

Hypokaliëmie en/of Hypomagnesiëmie

Hogere leeftijd Hartfalen Hartfalen

ACE-remmers Kaliumsparende diuretica

Hyperkaliëmie

Antithrombotica Aspirine

Antihypertensiva

Hartfalen Nierinsufficiëntie Hogere leeftijd (>70 jaar) Monotherapie Gebruik van K-zouten of K-supplementen NSAID-gebruik

Volgens Wulffele et al leidt behandeling met metformine in vitamine B12-replete diabetes type 2-patiënten tot een afname in het serum-vitamine B12-gehalte met 7%. Een langere behandelingsduur zou een groter effect kunnen hebben op de vitaminestatus (56). In de gemiddelde huisartspraktijk zou het effect echter veel groter kunnen zijn, omdat bij veel oudere patiënten al sprake is van een verminderde vitamine B12-status. Volgens experts zou het gaan om 10% van de huisartspatiënten van 65 jaar en ouder (138). In een recent gepubliceerd advies van de Gezondheidsraad wordt zelfs gesproken over een verminderde vitamine B12-status bij 12 – 25% van de Nederlanders van 65 jaar of ouder (139). Door Fransen et al werd geconcludeerd dat de verminderde vitamine B12-status bij ouderen niet zozeer het gevolg is van een verminderde inname, maar van een verminderde absorptie omdat er in de SENECA-studie onder oudere Europeanen geen significant verschil gevonden werd in inname van vitamine B12 tussen groepen met een voldoende of onvoldoende vitamine B12-status (138). Ook volgens een recente systematische review van Dhonukshe et al naar inname en status van o.a. vitamine B12 in diverse Europese landen blijkt er geen associatie te bestaan tussen inname en status van vitamine B12; ondanks een adequate inname van vitamine B12 is de vitamine B12 status van volwassen Nederlanders aan de lage kant (140). Doordat er al bij veel oudere patiënten sprake is van een verminderde vitamine B12-status zou het effect van metformine op de vitamine B12-status onopgemerkt kunnen blijven (56). Behalve bij ouderen kan een verminderde vitamine B12-status ook voorkomen bij vegetariërs en veganisten door een te lage vitamine B12-inname als gevolg van een voeding met weinig dierlijke producten en bij volwassenen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond; de oorzaak hiervan is nog onduidelijk (139).

Interacties met antithrombotica Aspirine wordt vaak voorgeschreven als secundaire preventiemaatregel bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Vaak is de gezondheidstoestand van deze patiënten al verminderd. Maag-darmaandoeningen als gevolg van aspirinegebruik kan deze gezondheidstoestand nog verder achteruit doen gaan (141).

30

Mogelijk verhoogt een infectie met Heliobacter pylori het risico op maag-/darmbloedingen (142). Met name oudere patiënten hebben een hoger risico op infectie met deze bacterie door de mindere hygiënische omstandigheden in hun jeugd. Vitamine B12-deficiëntie komt echter minder voor bij patiënten met een infectie met Heliobacter pylori (69).

Interacties met antihypertensiva Het slikken van diuretica heeft een hogere uitscheiding van thiamine via de nieren tot gevolg. Of dit ook leidt tot een thiaminedeficiëntie lijkt af te hangen van verschillende factoren. Vooral oudere diureticagebruikers en patiënten met hartfalen die diuretica gebruiken zouden volgens Nicholas (2004) een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een thiaminedeficiëntie. Dit zou komen omdat juist deze groepen patiënten over het algemeen vaak een verminderde inname hebben van voeding en daardoor ook een inadequate inname van thiamine (104). Een te lage thiamine-inneming komt op bevolkingsniveau ook voor bij oudere vrouwen (60-70 jaar) en allochtone kinderen en hun moeders (138). Onduidelijk is of in deze onderzoeken ook personen meegenomen zijn die diuretica gebruiken. Onderzoek naar de effecten van een nutriëntdicht melkdrankje op de gezondheid van verpleeg- en verzorgingshuisbewoners liet zien dat voor aanvang van de interventie de inname van thiamine gemiddeld 0,7 mg/dag was (N=43) en dat ongeveer 60% van de mensen onder 2/3 van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid zat (143). Uit verschillende onderzoeken naar het vóórkomen van thiaminedeficiëntie bij patiënten die diuretica gebruiken blijkt dat een deel van deze patiënten een deficiëntie heeft (99, 102). Uit deze studies blijkt verder dat tekorten aan thiamine in de voeding de kans verhoogt op een thiaminedeficiëntie maar dat deficiëntie ook voor kan komen wanneer de inname via voeding adequaat is (102). Wat betreft de effecten van antihypertensiva op de elektrolytenbalans, met name Kalium en Magnesium, geldt hetzelfde als voor thiamine. Het slikken van bepaalde medicatie op zich geeft een verhoogd risico op het ontstaan van hypo- en hyperkaliëmie en/of hypomagnesiëmie. Ook bij deze interacties hebben patiënten met hartfalen een verhoogd risico op zowel een hypomagnesiëmie als een hypokaliëmie. Dit zou komen doordat het aldosterongehalte verhoogd is bij deze patiënten door de verminderde bloeddoorstroming in de nieren, door de lagere druk i.v.m. de verminderde hartfunctie. Wanneer het aldosterongehalte verhoogd is, wordt ook meer Kalium en Magnesium uitgescheiden. Thiazide- en lisdiuretica vergroten dit effect (144). Milde hyperkaliëmie is veelvoorkomend bij patiënten die ACE-remmers slikken, met name in patiënten met nierinsufficiëntie of hartfalen en wanneer ACE-remmers als monotherapie worden voorgeschreven (145). Echter, bij patiënten onder de 70 jaar en met een normale nierfunctie zou een milde hyperkaliëmie zelden uitmonden tot ernstige hyperkaliëmie. Een leeftijd boven 70 jaar en een nierinsufficiëntie waren in een studie van Reardon en McPherson (1998) de belangrijkste voorspellers voor ernstige hyperkaliëmie (145). In een artikel van Ray et al (1999) zijn twee casussen beschreven van patiënten met een hoge bloeddruk die een hyperkaliëmie ontwikkelden door het tegelijkertijd slikken van ACE-remmers en het gebruiken van K-zout i.p.v. NaCl. In beide gevallen keerden K-waarden terug naar normaalwaarden na het stoppen van het K-zout (146). Op het gevaar voor hyperkaliëmie door het gebruik van kaliumsparende diuretica, waaronder Spironolacton, en ACEremmers, in combinatie met regelmatig gebruik van kaliumsupplementen of kaliumzouten wordt in verschillende artikelen gewezen. Daarnaast hebben ook ouderen, diabetici, patiënten met nierinsufficiëntie en patiënten die gelijktijdig NSAID’s gebruiken een verhoogde kans op hyperkaliëmie wanneer zij deze antihypertensiva gebruiken (42, 111, 122, 123). Het risico op een significant effect van de interactie tussen grapefruit(sap) en calciumantagonisten hangt niet zozeer af van kenmerken van de patiënt maar van de specifieke soort calciumantagonist die gebruikt wordt. Ditzelfde geldt voor de effecten van voeding op de biobeschikbaarheid van verschillende antihypertensiva, zoals reeds beschreven. Er zijn geen specifieke kenmerken in de literatuur beschreven die maken dat een patiënt meer of minder kans heeft op een dergelijke interactie.

4.2.6 Met welke ongewenste interacties houdt de eerste lijn rekening? Om inzicht te krijgen in de kennis van de eerste lijn over mogelijke interacties tussen voeding en de bij chronische harten vaatziekten voorgeschreven medicatie, is hen gevraagd voor de verschillende medicijngroepen aan te

31

geven of zij bij het voorschrijven of het gebruik daarvan rekening hielden met dergelijke interacties en zo ja, met welke interacties. Hierbij is eerst aangegeven wat in dit kader onder interacties tussen voeding en medicatie werd verstaan. De antwoorden op deze vragen zijn samengevat in tabellen 4.7 (ja/nee rekening houden met interacties) en 4.8 (type interactie waarmee men rekening houdt). Tabel 4.7. Aantal respondenten dat rekening houdt met ongewenste interacties tussen voeding en medicatie

Antihypertensiva Cholesterolverlagende middelen Orale bloedglucoseverlagende middelen Aspirine / Carbasalaatcalcium Totaal

Diëtisten (7 respondenten)

Huisartsen (7 respondenten)

Praktijkondersteuners (7 respondenten)

Totaal

5 6

1 3

4 5

10 15

5

4

4

13

0

0

0

0

16

8

13

38

Vrijwel alle respondenten zeggen rekening te houden met ongewenste interacties tussen voeding en één of meer van de genoemde medicijngroepen. Een uitzondering hierop vormen de huisartsen: hiervan zeggen er 2 geen rekening te houden met ongewenste voedingsinteracties. Wat opvalt, is dat geen van de diëtisten, huisartsen of praktijkondersteuners die de vragenlijst hadden ingevuld bij aspirine/carbasalaatcalcium rekening houdt met ongewenste voedingsinteracties. Tabel 4.8. Ongewenste interacties waarmee in de eerste lijn rekening gehouden wordt Antihypertensiva Diëtisten

- Effect van (kaliumsparende) diuretica op elektrolytbalans (3 diëtisten)

Cholesterolverlagende middelen - Interactie met grapefruit(sap) (2 diëtisten)

Huisartsen

- Effect van kaliumsparende diuretica op elektrolytbalans (1 huisarts)

- Interactie met citrusvruchten (1 huisarts)

Praktijkondersteuners

- Effect van diuretica / antihypertensiva op elektrolytbalans (4 praktijkondersteuners)

- Interactie statine met grapefruit(sap) (4 praktijkondersteuners)

Orale bloedglucoseverlagende middelen - Effect op vitamine B(12?)-status (1 diëtist) - Effect op ontlastingspatroon (1 diëtist) - Effect van voeding op biobeschikbaarheid medicatie (2 huisartsen) Geen genoemd

Soms werden effecten op de voedingstoestand genoemd die samenhingen met het doel van de medicatie (bijvoorbeeld te grote daling glucosespiegel door gebruik orale bloedglucoseverlagende middelen), bijwerkingen van medicatie (bijvoorbeeld vermindering nierfunctie) of fysiologische effecten van voedingsstoffen (bijvoorbeeld bloeddrukverhogende werking van zoethout en het effect van alcohol op de werking van antihypertensiva en orale bloedglucoseverlagende middelen). Omdat deze interacties niet vallen onder de in dit rapport gehanteerde definitie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie, zijn deze niet in tabel 4.8 opgenomen. Ook door respondenten genoemde ongewenste interacties tussen voeding en andere medicijngroepen (bijvoorbeeld ijzertabletten en melk/zuivelproducten of schildkliermedicatie en voeding) zijn niet in tabel 4.8 opgenomen. Om meer inzicht te krijgen in de kennis over ongewenste interacties tussen voeding en medicatie is aan huisartsen en praktijkondersteuners ook gevraagd naar de (mogelijke) gevolgen van de betreffende interactie. De praktijkondersteuners die rekening hielden met ongewenste interacties tussen voeding en antihypertensiva noemden hierbij als gevolg(en) van deze interactie: ‘te laag kalium’, ‘kaliumtekort’, ‘< kalium in bloed’ en ‘hartritmestoornissen’ (2x). Als gevolgen van de interactie tussen grapefruit(sap) en statine werden door hen niet alleen een ‘verhoging van het werkzame bestanddeel van statine in het bloed’ en ‘meer kans op spierpijnen’ genoemd, maar ook een

32

‘verminderde werking van het statine’. Eén praktijkondersteuner was wel op de hoogte van de interactie, maar gaf aan niet op de hoogte te zijn van de gevolgen. De huisarts die rekening hield met de ongewenste voedingsinteractie van kaliumsparende diuretica noemde ‘kaliumtekort’(!) als (mogelijke) gevolg van deze interactie. De vraag naar het gevolg van de interactie tussen grapefruit(sap) en statine, was door de huisarts die deze interactie noemde niet beantwoord.

4.2.7 Verschillen tussen literatuur en de praktijk Interacties met antilipaemica Van de in de literatuur gevonden interacties tussen voeding en antilipaemica wordt door de eerste lijn alleen rekening gehouden met de interactie tussen grapefruit(sap) en statines. Hierbij wordt door de eerste lijn echter geen onderscheid gemaakt naar de soort statine, terwijl uit de literatuur blijkt dat deze interactie niet bij alle statines optreedt resp. niet in dezelfde mate optreedt (28, 30, 31, 32, 34, 35, 36, 44). Van de mogelijke gevolgen van deze interactie werd door de eerste lijn meestal alleen het directe effect op de medicijnspiegel genoemd. De manifestatie ervan (rhabdomyolyse, acuut nierfalen) werd niet genoemd. De in de literatuur gevonden interacties tussen simvastatine en atorvastatine wordt door géén van de respondenten genoemd, evenmin als de interactie tussen tarwezemelen resp. pectinepreparaten en lovastatine. Dit laatste is begrijpelijk omdat lovastatine in Nederland niet wordt voorgeschreven.

Interacties met bloedglucoseverlagende middelen Door de eerste lijn wordt vrijwel geen rekening gehouden met de in de literatuur gevonden interacties met bloedglucoseverlagende middelen. Alleen één diëtist hield rekening met een mogelijke vitamine B(12?) deficiëntie bij patiënten die deze medicatie gebruiken en een vegetarisch eetpatroon hebben. De in de literatuur gevonden interactie tussen tolbutamide en ginkgo biloba resp. gliclazide en Sint-Janskruid werd door géén van de respondenten genoemd, evenmin als het effect van metformine op maag-/darmklachten.

Interacties met antithrombotica Hoewel in de literatuur ongewenste voedingsinteracties gevonden worden voor aspirine wordt hiermee door geen van de respondenten rekening gehouden.

Interacties met antihypertensiva Van de in de literatuur gevonden voedingsinteracties met antihypertensiva wordt door de eerste lijn alleen rekening gehouden met de invloed van diuretica op de elektrolytbalans. Net als bij de statines wordt hierbij geen onderscheid gemaakt naar het type diureticum (soms zelfs niet naar type antihypertensivum). Uitzondering hierop vormen de kaliumsparende diuretica: deze worden in een enkel geval door de respondenten specifiek genoemd. Opvallend is dat door de praktijkondersteuners die de vragenlijsten hebben ingevuld alleen rekening gehouden wordt met een mogelijke hypokaliëmie. Het in de literatuur gevonden risico op een hypomagnesiëmie werd door géén van de respondenten genoemd, evenmin als het effect van diuretica op de thiaminestatus. Ditzelfde geldt voor het mogelijke effect van ACEremmers op de elektrolytbalans (hyperkaliëmie) en de interacties tussen calciumantagonisten en grapefruit(sap) resp. sevillasinaasappels.

4.3

Maatregelen ter preventie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten

4.3.1 In literatuur beschreven maatregelen ter preventie Bij de beschrijving van de in de literatuur beschreven interacties worden in sommige gevallen ook preventieve maatregelen genoemd. Hieronder wordt hierop verder ingegaan per medicatiegroep op basis van de beschrijvingen in de gevonden literatuur. In tabel 4.9 zijn de resultaten samengevat.

Maatregelen ter preventie van interacties met antilipaemica Omdat het kwantitatieve effect van de interactie van de statines simvastatine, lovastatine en atorvastatine moeilijk te voorspellen is als gevolg van grote inter-individuele verschillen in de concentratie van CYP 3A4-enzymen in het darmlumen, wordt het gelijktijdig gebruik van grapefruit(sap) en deze statines afgeraden, zeker gezien de

33

mogelijke nadelige effecten als rhabdomyolyse en acuut nierfalen (28, 32, 34, 35, 147). In plaats van grapefruit(sap) zou gewoon sinaasappelsap gegeven kunnen worden (32). Alternatief is het aanpassen van de therapeutische dosis van de betreffende statine, maar dit heeft alleen zin wanneer op regelmatige basis grapefruit(sap) wordt gebruikt door de patiënt (147). Het gebruik van Sint-Janskruid bevattende preparaten wordt ontraden aan patiënten met hypercholesterolemie die hiervoor simvastatine of atorvastatine gebruiken (38, 39). Is behandeling met Sint-Janskruid toch noodzakelijk, dan kan een verhoging van de dosering van de statine noodzakelijk zijn (39). Aanbevolen wordt om de serumlipidengehaltes te monitoren op het moment dat Sint-Janskruid wordt voorgeschreven aan statinegebruikende patiënten (65). Gezien de lagere biobeschikbaarheid van rosuvastatine en pravastatine bij inname tijdens/na de maaltijd, lijkt inname van deze statines op nuchtere maag aan te bevelen

Maatregelen ter preventie van interacties met orale bloedglucoseverlagende middelen Omdat ginkgo biloba en Sint-Janskruid de excretie van orale bloedglucoseverlagende middelen (tolbutamide resp. gliclazide) versterken, en daarmee de farmacologische werking van deze medicatie kunnen verminderen, wordt geadviseerd om patiënten met diabetes mellitus type 2 die deze combinaties gebruiken, nauwgezet te monitoren om een eventuele verminderde effectiviteit tijdig te signaleren (50). De door metformine veroorzaakte vitamine B12 malabsorptie blijkt reversibel te zijn door suppletie met oraal calcium (1 maand, 1200 mg/dag). Met name diabetes type 2 patiënten die behandeld worden met metformine en niet dagelijks melk(producten) dan wel calciumsupplementen gebruiken, zouden aangemoedigd moeten worden hun calciuminname te verhogen en goed gemonitord moeten worden op vitamine B12-deficiëntie (58, 148). Een jaarlijkse controle van de vitamine B12-status bij langdurig gebruik van metformine wordt ook aanbevolen door Tomkin et al (1971), omdat de symptomen van een vitamine B12-deficiëntie gemakkelijk verward zouden kunnen worden met de symptomen van diabetische neuropathie (55). De meeste door inname van metformine veroorzaakte maagen darmklachten verdwijnen na verlaging van de dosis metformine. Bij 5% van de patiënten is stopzetten van de therapie echter noodzakelijk (149). Verlaging van de dosis is mogelijk door combinatie van metformine met bijvoorbeeld rosiglitazon (150). Metformine lijkt qua structuur op 5-HT3-receptoragonisten. Activering van deze receptoren heeft misselijkheid, overgeven en diarree tot gevolg. Behandeling van de door metformine veroorzaakte maag-/darmklachten met 5-HT3-receptorantagonisten is echter niet effectief gebleken (151).

Maatregelen ter preventie van interacties met antithrombotica Bij de preventie van maagen darmaandoeningen door aspirinegebruik moet een onderscheid gemaakt worden tussen de preventie van dyspepsie enerzijds en de preventie van maagzweren en de daaraan gerelateerde complicaties (bloedingen) als gevolg van beschadiging van de maagen darmmucosa anderzijds. Deze beschadiging ontstaat wanneer het schadelijke effect van het maagzuur groter is dan de afweereigenschappen van de mucosa (= topisch effect van aspirine). Patiënten met beschadigingen in het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal reageren positief op een behandeling die de secretie van maagzuur vermindert. Protonpompremmers zijn hiervoor het meest effectief. Dyspepsie is echter waarschijnlijk een systemisch gevolg van het aspirinegebruik. Behandeling met een protonpompremmer vermindert wel het maagbranden, maar niet de andere symptomen van dyspepsie veroorzaakt door aspirine (141). Verlaging van de dosis aspirine of het gebruik van een ‘modified release’ vorm zou het risico op maagdarmbloedingen niet significant verlagen (67). Dat maag-darmbloedingen al op kunnen treden bij lage aspirinedoseringen (50 - 325 mg/dag) wordt bevestigd door een meta-analyse van Weisman en Graham (2002) (142). Volgens deze meta-analyse is er zelfs bij het gebruik van een lage dosering aspirine een 2,5 keer hogere kans op maag-darmbloedingen. Het absolute risico op maag-darmbloedingen bedraagt ca. 2%. Deze waarden zijn vergelijkbaar met het risico en de incidentie, gevonden voor hogere doseringen aspirine (zie 4.2.3). In tegenstelling tot eerder genoemde meta-analyses van Roderick et al en van Derry en Loke (2000) werden in de meta-analyse van Weisman en Graham (2002) echter alleen RCT’s geïncludeerd waarbij aspirine als secundaire preventiemaatregel werd voorgeschreven aan patiënten met een doorgemaakt myocardinfarct of een beroerte (66, 67, 142).

34

Tabel 4.9. In literatuur gevonden maatregelen ter preventie van ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten Medicatie Antilipaemica Simvastatine, lovastatine, atorvastatine

Simvastatine, atorvastatine

Interactie

Secundaire preventie

2)

Grapefruit(sap)

- Gelijktijdig gebruik ontraden - Grapefruit(sap) vervangen door gewoon sinaasappelsap

- Aanpassen (verlagen) therapeutische dosis van het statine indien toch regelmatig grapefruit(sap) gebruikt wordt

Sint-Janskruid

- Gebruik van Sint-Janskruid ontraden - Monitoren van serumlipidengehalte

- Zo nodig aanpassen (verhogen) therapeutische dosis van het statine indien voorschrijven van Sint-Janskruid toch noodzakelijk is.

Rosuvastatine, Al dan niet gelijktijdige pravastatine inname met voedsel Orale bloedglucoseverlagende middelen Tolbutamide Ginkgo biloba Gliclazide Sint-Janskruid Metformine Vitamine B12malabsorptie Metformine Antithrombotica Aspirine

Maatregel(en) ter preventie 1) Primaire preventie

- Inname statine op nuchter maag

- Monitoren bloedglucosegehalte - Monitoren bloedglucosegehalte - Adequate calciuminname (voeding of supplementen) - Monitoring vitamine B12-status

Maag-/darmklachten

- Suppletie met calcium

- Lagere dosis metformine

Maagzweren, maag/darmbloedingen

- Bestrijden eventuele infectie Heliobacter pylori

- Gebruik protonpompremmer

Antihypertensiva Diuretica algemeen

Thiaminedeficiëntie

- Thiaminesupplementen

Thiazidediuretica

Hypokaliëmie

- Adequate inname thiamine (voeding, supplementen) - Monitoring thiaminestatus - Periodieke controle kaliumgehalte

Lisdiuretica

Hypomagnesiëmie

- Periodieke controle magnesiumgehalte

Calciumantagonisten

Grapefruit(sap)

- Gelijktijdig gebruik ontraden


Hyperkaliëmie

- Nagaan natriuminname - Nagaan eventuele hypomagnesiëmie - Gebruik kaliumen magnesiumrijke voedingsmiddelen of kaliumen magnesiumsuppletie - Gebruik magnesiumrijke voedingsmiddelen of magnesiumsuppletie - Aanpassen (verlagen) therapeutische dosis van calciumantagonist indien toch regelmatig grapefruit(sap) gebruikt wordt - Verlaging van dosis medicatie - Toevoeging van/Vervanging door thiazide- of lisdiureticum overwegen

- Periodieke controle kaliumgehalte - Waarschuwen voor het gebruik van kaliumrijke zouten en kaliumbevattende supplementen Antihypertensiva Al dan niet gelijktijdige Inname op vast moment t.o.v. algemeen inname met voedsel maaltijd 1) Primaire preventie: Ter voorkoming van een gezondheidsprobleem of aandoening; richt zich op het wegnemen van risicofactoren 2) Secundaire preventie (vroege opsporing): Ter identificatie van mensen met een voorstadium of een vroeg stadium van een bepaalde aandoening; richt zich op het voorkómen van erger Bron: Brug J, Assema P van, Lechner L, Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering: Een planmatige aanpak, Koninklijke van Gorkum BV, Assen, 2007

Gezien het positieve verband tussen het risico op maag-darmbloedingen en een infectie met Heliobacter pylori zou het behandelen van deze infectie een manier kunnen zijn om the risico op maag-darmbloedingen als gevolg van

35

aspirinegebruik te kunnen verminderen (142). Welke invloed deze behandeling heeft op het ontwikkelen van een vitamine B12-deficiëntie kan echter niet worden opgemaakt uit de literatuur.

Maatregelen ter preventie van interacties met antihypertensiva Ter voorkoming of verlaging van het risico op een thiaminedeficiëntie wordt aangeraden om bij het starten met diuretica te letten op een adequate inname van thiamine via voeding. Indien via voeding geen voldoende inname mogelijk is, kan suppletie uitkomst bieden. Daarbij is het nuttig de thiaminestatus te monitoren bij patiënten die diuretica gebruiken (97, 98, 101, 152). Als belangrijkste preventieve maatregel voor het voorkomen van de ongewenste interactie tussen grapefruit(sap) en calciumantagonisten wordt in artikelen voornamelijk genoemd dat wanneer gestart wordt met een calciumantagonist waarvoor in de literatuur een significant effect met grapefruit(sap) wordt beschreven, het drinken van grapefruit(sap) afgeraden moet worden. Op basis van de onderzoeksgegevens uit de literatuur kan geen onderscheid gemaakt worden tussen groepen patiënten die meer of minder risico lopen. In principe is bij iedere patiënt de kans op een klinisch relevant effect aanwezig bij deze calciumantagonisten. Alleen bij de calciumantagonisten waarvoor in de literatuur duidelijk is beschreven dat geen significante interacties zijn gevonden met grapefruit(sap) kan het veilig worden gedronken (28, 72, 77, 78, 80, 81, 82, 84). Het voorkómen van hypokaliëmie bij patiënten die diuretica slikken is mogelijk maar hiervoor is periodieke monitoring van het K-gehalte in het lichaam nodig. In de literatuur worden verschillende maatregelen bij hypokaliëmie genoemd. Zo zou bij patiënten met diuretica die hypokaliëmie ontwikkelen aandacht besteed moeten worden aan de Na-inname omdat een hoge inname van Natrium zorgt voor een hogere uitscheiding van Kalium. Wanneer een patiënt resistent lijkt voor de medicatie en ook een hypokaliëmie heeft is het verstandig de NaCl-inname goed na te vragen en via 24-uurs urine te bepalen (109). Met kaliumsuppletie kan succesvol een hypokaliëmie worden behandeld (153). Ook een hypomagnesiëmie kan bestreden worden met Mg-supplementen maar ook voldoende magnesium in de voeding kan in niet-acute omstandigheden hypomagnesiëmie meestal voorkomen of bestrijden (111, 121). Uit verschillende, gecontroleerde studies blijkt verder dat een hypokaliëmie beter herstelt wanneer een combinatietherapie van K en Mg-suppletie wordt gegeven dan wanneer alleen Kalium wordt gesuppleerd. Waarom dit precies zo is blijft nog onduidelijk, wellicht is bij deze patiënten ook een hypomagnesiëmie aanwezig. Bij het gelijktijdig voorkomen van een hypokaliëmie en hypomagnesiëmie zal suppletie van alleen Kalium geen zin hebben om de hypokaliëmie te bestrijden. Bij een hypokaliëmie moet dus ook aandacht geschonken worden aan het gelijktijdig aanwezig zijn van een hypomagnesiëmie (106, 154, 155, 156, 157, 158). Bij patiënten met hartfalen, die een verhoogd risico hebben op zowel een hypomagnesiëmie als een hypokaliëmie, is het erg moeilijk om alleen via de voeding deze tekorten terug te dringen. Dit zou komen doordat bij hartfalen het aldosterongehalte verhoogd is waardoor meer Kalium en Magnesium uit worden gescheiden via de urine (144). Ter preventie van een hyperkaliëmie in het geval dat ACE-remmers of kaliumsparende diuretica worden geslikt als monotherapie, is het wenselijk om het Kaliumgehalte te monitoren. Daarnaast moeten patiënten gewaarschuwd worden voor het gebruik van Kaliumrijke zouten en supplementen met Kalium. Wanneer het Kaliumgehalte te hoog wordt moet overwogen om de dosis te verminderen en/of een thiazide- of lisdiureticum toe te voegen aan de therapie (42, 111, 123). Om ongewenste interacties te voorkomen die veroorzaakt worden door de effecten van al dan niet gelijktijdige inname van voeding met verschillende antihypertensiva wordt aangeraden om medicatie altijd op een zelfde moment t.o.v. een maaltijd in te nemen. Schommelingen in biobeschikbaarheid worden zo grotendeels voorkomen en de effecten op de bloeddruk kunnen beter beoordeeld worden (78, 90, 92, 95, 96).

4.3.2 In de eerste lijn toegepaste maatregelen ter preventie Aan de diëtisten is, naast preventieve maatregelen die zij nemen, ook gevraagd in hoeverre zij in hun adviezen überhaupt rekening houden met eventueel medicatie- en supplementengebruik van patiënten. Alle 7 diëtisten in het veldonderzoek geven aan hierop te letten bij hun advisering. Eén diëtist geeft aan alleen rekening te houden met de medicatie die vermeld staat in de verwijsbrief, 5 diëtisten vragen altijd de medicatie na bij de patiënt of vragen het op bij de (huis)arts, 1 diëtist let alleen in specifieke gevallen op de medicatie, namelijk als dit vermeld staat in de verwijsbrief en als het gebruik van medicatie van belang is voor de behandeling zoals bij hypercholesterolemie, schildklierafwijkingen en diabetes mellitus. Het gebruik van supplementen wordt door 6 van

36

de 7 diëtisten nagevraagd aan de patiënt of de (huis)arts. Eén diëtist doet dit alleen in specifieke gevallen, namelijk wanneer patiënten onvolwaardig eten of bijvoorbeeld osteoporose hebben. Door diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen worden verschillende maatregelen/adviezen genoemd ter preventie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie. Vier diëtisten noemen maatregelen/adviezen ter preventie van interacties tussen voeding en antihypertensiva. Hierbij gaat het om het nagaan van kalium en natrium in de voeding wanneer diuretica worden gebruikt en het afraden van kaliumzout in het geval van kaliumsparende diuretica. Eén diëtist noemt als maatregel het minderen van de medicatie in het geval het gewicht van de patiënt afneemt en/of natrium vermindert. Het is niet duidelijk of hiermee het natriumgehalte in de voeding of het bloed wordt bedoeld. Van de praktijkondersteuners zijn er vijf die maatregelen/adviezen noemen ter preventie van interacties tussen voeding en antihypertensiva. Drie keer wordt het controleren van het kaliumgehalte in het bloed genoemd bij gebruik van diuretica, indien deze laag is worden kaliumrijke voedingsmiddelen geadviseerd, waaronder tomaten en bananen. Daarnaast wordt als maatregel bij een laag kaliumgehalte het stoppen met de medicatie genoemd of het gebruik van kaliumsparende diuretica. Eén andere praktijkondersteuner noemt naast de controle van het kaliumgehalte ook het controleren van het natriumgehalte in het bloed en het aanpassen van de dosering van medicatie wanneer deze waarden laag zijn, i.v.m. het gevaar op hartritmestoornissen. De vijfde praktijkondersteuner noemt als maatregel het zo min mogelijk gebruiken van drop, zoethout en alcohol i.v.m. een bloeddrukverhogend effect. Slechts 1 huisarts noemt een maatregel i.v.m. interacties tussen voeding en antihypertensiva. Dit is het prikken van bloed na 2 weken bij het gebruik van kaliumsparende middelen en op basis van de bloedwaarden het geven van voedingsadviezen. Welke adviezen dit precies zijn wordt niet gemeld. Maatregelen/adviezen m.b.t. voeding en cholesterolverlagende middelen worden ook door alle drie de groepen genoemd. De meest genoemde maatregel is het navragen en afraden van gebruik van grapefruit(sap) wanneer statines worden geslikt. Twee diëtisten en 4 praktijkondersteuners noemen dit als maatregel. Eén van de praktijkondersteuners merkt hierbij op dat 1x per week geen probleem is maar dagelijks gebruik wel. Eén huisarts noemt i.v.m. deze interactie dat dit vermeld staat op het etiket van de apotheek. Door de praktijkondersteuners worden geen andere maatregelen m.b.t. cholesterolverlagende middelen genoemd. Twee andere diëtisten noemen nog als maatregel bij cholesterolverlangende middelen het verminderen van de hoeveelheid verzadigd vet in de voeding of het verlagen van de medicatie wanneer een patiënt in gewicht vermindert. Eén andere huisarts noemt ook het belang van dieetadviezen bij het gebruik van cholesterolverlagende middelen en een laatste huisarts geeft aan dat uitleg gegeven moet worden aan de patiënt indien er geen/nauwelijks effecten zijn van cholesterolverlagende middelen. Wat deze uitleg inhoudt wordt niet duidelijk gemaakt. Maatregelen/adviezen m.b.t. interacties bij het gebruik van orale diabetica gaan voornamelijk over het op een juiste wijze afstellen van de medicatie, maaltijden en koolhydraten en het voorkomen van hypoglykemieën bij de patiënt. Door twee diëtisten, vier huisartsen en drie praktijkondersteuners wordt hierop ingegaan. Daarnaast is er één diëtist die noemt dat in het geval een patiënt orale diabetica gebruikt en vegetariër is er gelet moet worden op de inname van b-vitaminen. Een andere diëtist noemt nog dat metformine van invloed kan zijn op de darmwerking en waarschuwt patiënten dat hun ontlastingspatroon kan veranderen. Maatregelen m.b.t. aspirine/carbasalaatcalcium worden door geen enkele deelnemer aan het veldonderzoek genoemd en drie deelnemers aan het veldonderzoek noemen nog maatregelen/adviezen die geen betrekking hebben op medicatie bij harten vaatziekten of diabetes mellitus type 2. Eén huisarts noemt dat ijzertabletten slechter worden opgenomen wanneer deze worden ingenomen met zuivelproducten en adviseert daarom gelijktijdige inname met vruchtensap. Dezelfde huisarts noemt ook nog dat schildkliermedicatie slechter wordt opgenomen wanneer dit gelijktijdig met een maaltijd wordt ingenomen en de medicatie moet daarom een half uur voor de maaltijd worden ingenomen. Een laatste maatregel die genoemd wordt, door een praktijkondersteuner, is van algemene aard. Namelijk het controleren van het kreatininegehalte en de nierfunctie van patiënten. Wanneer het kreatininegehalte in het bloed verhoogd is moet medicatie eventueel worden aangepast of gestopt. Hierbij worden geen specifieke medicijngroepen genoemd. Naast het navragen van de maatregelen die men neemt ter preventie van interacties is ook aan de huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten die aan dit onderzoek deelnamen gevraagd bij wie volgens hen de verantwoordelijkheid ligt om te waken over mogelijke interacties tussen voeding en medicatie. Op deze vraag antwoorden alle diëtisten dat deze verantwoordelijkheid gedeeld wordt door zijzelf en de huisartspraktijk. Vijf van de 7 diëtisten vonden daarnaast dat ook de apotheek hiervoor verantwoordelijk is. Drie van de 7 praktijkondersteuners waren het hiermee eens. De overige vier vond dat de verantwoordelijk lag bij de huisartspraktijk en de apotheek en dus niet bij de diëtist. Van de huisartsen waren er 2 die vonden dat alleen de

37

apotheek hiervoor verantwoordelijk is. Drie vonden dat het een gedeelde verantwoordelijkheid is tussen apotheek en huisartspraktijk en de 2 overige huisartsen vonden dat naast de huisartspraktijk en apotheek ook de diëtist zou moeten waken over mogelijke interacties tussen voeding en medicatie.

4.3.3 Verschillen tussen literatuur en de praktijk In deze paragraaf worden de verschillen beschreven die tijdens het onderzoek naar voren zijn gekomen tussen de maatregelen die in de praktijk genomen worden en die in de literatuur worden aanbevolen ter preventie van de verschillende interacties. Daarnaast zullen die maatregelen uit de literatuur beschreven worden waarvan het wenselijk is dat die in de praktijk worden overgenomen maar waarvoor uit het veldonderzoek blijkt dat deze in veel gevallen nog niet worden toegepast.

Interacties met antilipaemica Van de in de literatuur gevonden maatregelen ter preventie of behandeling van ongewenste interacties tussen voeding en antilipaemica worden door de eerste lijn alleen maatregelen genoemd m.b.t. de interactie tussen grapefruit(sap) en statines. Hierbij komt het advies dat gegeven wordt overéén met het advies in de literatuur, namelijk het drinken van grapefruit(sap) afraden. Maatregelen m.b.t. ongewenste interacties door het gelijktijdig gebruik van Sint-Janskruid en simvastatine of atorvastatine worden niet genoemd door de respondenten. Gezien het mogelijke effect van deze interactie, een verminderd cholesterolverlagend effect, zou aandacht hiervoor in de eerst lijn wenselijk zijn. De aanbeveling om rosuvastatine en pravastatine op de nuchtere maag in te nemen in verband met de biobeschikbaarheid van de medicijnen wordt ook geen enkele keer genoemd. Mogelijk dat adviezen over het moment van inname van deze medicatie wel worden gegeven door de eerste lijn maar dat deze niet direct worden gezien als preventieve maatregel ter voorkoming van een ongewenste interactie tussen voeding en medicatie. Het is wenselijk dat adviezen over moment van inname van de statine en het afraden van gelijktijdig gebruik van Sint-Janskruid worden gegeven aan de patiënt door arts, praktijkondersteuner of diëtist. Het advies met onderbouwing waarom deze wordt gegeven zal bijdragen aan het optimaliseren van het effect van de therapie.

Interacties met bloedglucoseverlagende middelen Door de eerste lijn worden geen maatregelen genoemd die betrekking hebben op het voorkómen van ongewenste interacties tussen voeding en orale diabetica. De maatregelen die wel worden genoemd, zoals voorkomen van hypoglykemieën en afstellen van maaltijden en medicatie zijn uiteraard belangrijk maar hebben niet direct te maken met interacties tussen voeding en medicatie zoals bedoeld in dit onderzoek. Gezien de mogelijke effecten van het gebruik van ginkgo biloba en Sint-Janskruid op de werking van bepaalde orale diabetica zou het goed zijn wanneer kennis over deze mogelijke interacties aanwezig is bij huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten. De maatregel die in de literatuur wordt genoemd, het nauwgezet monitoren van patiënten die deze combinaties gebruiken om een eventuele verminderde effectiviteit tijdig te signaleren, lijkt in dit kader een nuttig en praktisch haalbaar advies voor de eerste lijn (50). Ook de in de literatuur genoemde maatregel ter preventie van een vitamine B12 deficiëntie door gebruik van metformine is nuttig en praktisch haalbaar. Het monitoren van de vitamine B12 status bij metformine-gebruikers en het nagaan of de dagelijkse voeding voldoende calcium bevat zijn maatregelen die overgenomen zouden moeten worden door de eerste lijn. Daarnaast moet er aandacht zijn voor mogelijke maagen darmklachten door het gebruik van metformine omdat deze de inname van voeding kunnen beïnvloeden. Uit de literatuur blijkt dat de meeste patiënten al baat hebben bij het verlagen van de dosis metformine (149). Dit kan bereikt worden door metformine te combineren met andere orale diabetica (150).

Interacties met antithrombotica Met interacties tussen voeding en antithrombotica worden door de respondenten geen rekening gehouden en dus worden ook geen maatregelen ter preventie ervan genoemd. Toch blijkt uit verschillende meta-analyses dat maagdarmproblematiek geen zeldzaam verschijnsel is bij patiënten die aspirine slikken en dat het risico erop al bij lage doses aanwezig is (66, 67, 142). In hoeverre hiervoor in de eerste lijn überhaupt aandacht is valt uit ons onderzoek niet op te maken. Het zou kunnen dat maag-darmklachten wel gemeld worden door patiënten maar niet altijd in verband worden gebracht met aspirinegebruik. Meer kennis over deze interactie is wenselijk omdat maagdarmklachten ertoe kunnen leiden dat patiënten anders of minder gaan eten en dit kan weer van invloed zijn op hun voedingstoestand. Aandacht hiervoor in de eerste lijn draagt bij aan een betere kwaliteit van zorg en leven voor de patiënt. De maatregelen die in dit verband in de literatuur worden genoemd lijken nuttig en praktisch haalbaar voor de eerste lijn. Het verminderen van de secretie van maagzuur door protonpompremmers en het

38

behandelen van een Heliobacter pylori wanneer sprake is van een infectie zijn interventies die over het algemeen al in de eerste lijn worden toegepast bij andere patiënten.

Interacties met antihypertensiva Van de interacties tussen voeding en antihypertensiva die in de literatuur gevonden zijn, wordt door de eerste lijn alleen rekening gehouden met de invloed van diuretica op de elektrolytbalans. Hierbij is de voornaamste maatregel het monitoren van het kalium en soms ook natrium in het bloed en het aanbevelen van kaliumrijke voedingsmiddelen bij een laag kaliumgehalte. Ook het aanpassen van medicatie wordt genoemd als maatregel ter preventie van een verstoorde elektrolytbalans. Deze maatregelen komen overéén met maatregelen die genoemd worden in de literatuur. Toch zouden de reeds genomen maatregelen kunnen worden geoptimaliseerd op basis van de bevindingen uit de literatuur. Zo wordt door de respondenten niet ingegaan op de mogelijkheid van een hypomagnesiëmie bij het gebruik van diuretica. Volgens de literatuur is aandacht hiervoor nodig omdat een hypomagnesiëmie van invloed is op het ontstaan en behandelen van een hypokaliëmie. Gelijktijdige suppletie van zowel kalium als magnesium is effectiever bij hypokaliëmie wanneer ook het magnesiumgehalte in het bloed laag is (154, 106, 155, 156, 157, 158). Daarnaast zou bij een laag kaliumgehalte aandacht kunnen worden besteed aan de hoeveelheid natrium die een patiënt via de voeding binnenkrijgt. Een hogere inname van natrium zorgt voor een hogere uitscheiding van kalium (109). Deze beide maatregelen die gesuggereerd worden in de literatuur zouden een waardevolle toevoeging kunnen zijn aan de al bekende adviezen ter preventie van hypokaliëmieën bij diureticagebruik. Hoewel door de respondenten niet wordt ingegaan op andere interacties bij antihypertensiva en maatregelen ter preventie zou dit op basis van de literatuur wenselijk zijn. Het gaat dan om het risico op een thiaminedeficiëntie bij diureticagebruik, hyperkaliëmieën bij ACE-remmers of kaliumsparende diuretica, het effect van grapefruit(sap) op de biobeschikbaarheid van calciumantagonisten en het innemen van antihypertensiva met of zonder voeding. Ter preventie van het risico op een thiaminedeficiëntie is het aan te bevelen om bij het starten met diuretica te letten op een adequate inname van thiamine via voeding. Ook het monitoren van de thiaminestatus bij patiënten die diuretica gebruiken lijkt zinvol, zeker wanneer het ouderen en/of patiënten met hartfalen betreft (97, 98, 101, 152). Om het risico op hyperkaliëmieën te beperken is het zinvol om patiënten die ACE-remmers of kaliumsparende diuretica gebruiken te waarschuwen voor het gebruik van teveel kaliumzouten, kaliumsupplementen en voedingsmiddelen die verrijkt zijn met kalium. Kennis en advisering over verantwoord gebruik van deze producten door huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten aan patiënten is nuttig en kan mogelijk hyperkaliëmieën voorkomen. Zeker in het geval patiënten 1 of meerdere risicofactoren bezitten die de kans hierop verhogen, zie ook tabel 4.3. Effecten van grapefruit(sap) op de werking van statines is, zoals uit dit onderzoek blijkt, bekend bij veel hulpverleners in de eerste lijn. Dat grapefruit(sap) daarnaast ook een interactie kan hebben met sommige calciumantagonisten lijkt nauwelijks bekend te zijn. De aandacht hiervoor zal dus vergroot moeten worden ter preventie van mogelijk ernstige hypotensie bij patiënten. Alleen bij de calciumantagonisten waarvoor in de literatuur beschreven is dat geen significante interacties zijn gevonden kan het veilig worden gedronken (28, 72, 75, 77, 78, 80, 82, 83, 84). Omdat in de gevonden literatuur niet voor alle calciumantagonisten duidelijk is of het nu wel of niet veilig ingenomen kan worden met grapefruit(sap), is het in principe het beste om gelijktijdig gebruik af te raden. Een laatste interactie waarvoor meer aandacht in de eerste lijn wenselijk is, is het innemen van antihypertensiva op vaste tijden en momenten t.o.v. maaltijden. Zo worden schommelingen in biobeschikbaarheid het beste voorkomen en kan het therapie-effect beter worden gecontroleerd (78, 90, 92, 95, 96).

39

5.

Conclusie en discussie

Uit literatuuronderzoek naar het vóórkomen van ongewenste interacties tussen voeding en de medicijnen die worden voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten (inclusief de aandoeningen die het risico op chronische harten vaatziekten vergroten) blijkt dat zowel interacties die de farmacokinetiek van de medicijnen beïnvloeden als effecten van de medicijnen op de voedingstoestand kunnen voorkomen. In tabellen 4.1 t/m 4.5 zijn deze gevonden interacties samengevat.

Zoekstrategie Bij het zoeken naar literatuur is uitsluitend gebruik gemaakt van de Pubmed-database, terwijl er voor paramedici ook andere relevante databases zijn, zoals bijvoorbeeld Cinahl (159). Daarnaast is tijdens de inventarisatiefase in Pubmed gezocht aan de hand van MESH-termen. Echter, de indexering van de Pubmed-database hoeft door de jaren heen niet altijd even consequent te hebben plaatsgevonden. Tenslotte zijn tijdens de inventarisatiefase artikelen van vóór 1980 geëxcludeerd. Veel van de bij chronische harten vaatziekte voorgeschreven medicijnen zijn echter al lang daarvoor ontwikkeld en mogelijke ongewenste interacties kunnen dus vóór 1980 beschreven en gepubliceerd zijn. Om deze redenen kunnen relevante artikelen gemist zijn. Daarom hebben we onze bevindingen voorgelegd aan een expert op dit gebied, Renger Witkamp, professor in Voeding en Farmacologie (Universiteit Wageningen). Uit deze raadpleging bleek dat de door ons gehanteerde zoekstrategie toch een nagenoeg volledig beeld opleverde. Alleen de door ACE-remmers veroorzaakte smaakafwijking werd bij het initiële literatuuronderzoek gemist.

(On)gewenste interacties Tijdens de inventarisatiefase werden ook voedingsinteracties gevonden die bij nader literatuuronderzoek niet relevant bleken te zijn, bijvoorbeeld omdat het wetenschappelijk bewijs ontbrak. Zo bleek uit een recente review van prospectieve vergelijkende studies en observationele cohortstudies dat, hoewel lang gedacht werd dat metformine het risico op de metabole aandoening melkzuuracidose vergrootte, hiervoor geen bewijs gevonden kon worden (160), bleek de vermeende interactie tussen aspirine en ginkgo biloba niet wetenschappelijk bewezen te kunnen worden (62) en werd het in eerdere onderzoeken gevonden effect van de renine-remmer Aliskiren op het maag-darmkanaal (diarree) in recente literatuur niet meer genoemd (134). De invloed van statine op het vitamine D-gehalte bleek bij nader literatuuronderzoek niet relevant, omdat het gebruik van statines juist een positieve invloed bleek te hebben op het vitamine D-gehalte in patiënten met een ischemische hartziekte en bleek samen te hangen met een verminderd risico op heupfracturen (161). Gevonden ongewenste voedingsinteracties met het hartmedicijn digoxine zijn niet verder onderzocht omdat digoxine niet voorkomt in de relevante NHG-standaarden (18, 19, 20, 21, 22, 23).

Klinische relevantie Een belangrijke vraag voor de praktijk is in hoeverre de gevonden interacties klinisch relevant zijn. In de literatuur en door experts worden hiervoor verschillende definities gehanteerd. Volgens Kuiper et al wordt onder klinische relevantie verstaan ‘de mate waarin onderzoek of de resultaten daarin van belang zijn voor de patiënt, en bijdragen aan verbetering van de praktijk of de oplossing van problemen van de patiënt’. Klinisch onderzoek kan weliswaar statistisch significante verschillen vinden tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep, maar dit verschil hoeft niet van praktische waarde te zijn voor de patiënt (159). Volgens professor Renger Witkamp is sprake van klinisch relevante, ongewenste interacties wanneer door de interactie de dosis-effect relatie van een medicijn verstoord wordt, hierdoor het therapeutisch resultaat van de medicamenteuze behandeling onvoldoende is en aanpassing van de dosis noodzakelijk. Klinisch relevante interacties hoeven volgens hem nog niet klinisch manifest te zijn; hiervan is pas sprake wanneer een interactie leidt tot ongewenste bijwerkingen. Een rol speelt hierbij onder andere de therapeutische bandbreedte van het betreffende medicijn. Bij een smalle therapeutische bandbreedte van medicijnen treden bij cumulatie of kleine overdosering al snel toxische effecten op (136). De vraag of de interacties die middels het literatuuronderzoek gevonden zijn ook klinisch relevant zijn hangt dus af van het belang van het effect voor de gezondheid van de patiënt en of er preventieve maatregelen zijn die deze interacties kunnen voorkomen dan wel het risico daarop kunnen verminderen. De in de literatuur gevonden interacties die op basis van deze definitie klinisch relevant zijn bevonden staan opgesomd in tabel 5.1. De effecten van acetylsalicylzuur op het vitamine B12-gehalte en van sulfonylureumderivaten op het lichaamsgewicht lijken ook klinisch relevant maar onduidelijk is hoe hier in de praktijk preventief mee moet worden omgegaan.

40

Tabel 5.1. Klinisch relevante interacties voor medicatie bij chronische harten vaatziekten Medicijnen Effect van medicijn op de voedingstoestand Diuretica algemeen Thiazidediuretica Lisdiuretica en thiazidediuretica Kaliumsparende diuretica ACE-remmers algemeen Metformine Acetylsalicylzuur

Thiaminedeficiëntie Hypokaliëmie Hypomagnesiëmie Hyperkaliëmie Hyperkaliëmie Vitamine B12-deficiëntie en maag-/darmklachten Maag-/darmaandoening: o.a. bloedingen, zweren, dyspepsie

Effect van voeding(smiddel) op de farmacokinetiek van medicijn Antihypertensiva Rosuvastatine en pravastatine Simvastatine en atorvastatine Simvastatine en atorvastatine Calciumantagonisten

Inname met/zonder maaltijd Inname tijdens de maaltijd Grapefruit(sap) Sint-Janskruid Grapefruit(sap)

Voor de overige ongewenste interacties beschreven in hoofdstuk 4 van dit rapport geldt dat ze niet klinisch relevant zijn, zoals de interactie tussen Sint-Janskruid en gliclazide en de inname van metformine met een laag-vet ontbijt. Voor andere interacties is de klinische relevantie onduidelijk, zoals de interactie tussen Ginkgo biloba en tolbutamide, de bètablokkers atenolol en celiprolol en sinaasappelsap, Aliskiren en diarree, RAS-remmers en smaakveranderingen en calciumantagonisten en Sint-Janskruid waar alleen voor Verapamil een significante interactie wordt beschreven in de literatuur. Enkele andere gevonden ongewenste interacties zijn wel klinisch relevant maar niet direct relevant voor de Nederlandse praktijk omdat medicatie hier niet wordt voorgeschreven (lovastatine) of het voedingsmiddel die de interactie veroorzaakt hier niet of nauwelijks wordt gegeten (Sevilla sinaasappels). In principe heeft elke patiënt die medicijnen slikt voor chronische harten vaatziekten kans om de ongewenste effecten uit tabel 5.1 te ontwikkelen. Voor sommige patiënten is het risico echter hoger dan voor anderen. De interactie tussen statines en grapefruit(sap) bijvoorbeeld, is patiënt-afhankelijk vanwege het polymorfisme in zowel de CYP3A4-enzymen als de P-glycoproteïnen, waardoor niet alleen het first-pass effect van de statines individueel bepaald is, maar ook de intensiteit van de interactie kan verschillen. Hoewel dit polymorfisme ook van invloed is op de mate van interactie tussen grapefruit(sap) en calciumantagonisten, lijken deze verschillen in dit geval niet van invloed te zijn op de significantie van het uiteindelijke effect. Andere risicoverhogende factoren zijn nierinsufficiëntie, hogere leeftijd en hartfalen. Vooral bij antihypertensiva zijn dit belangrijke risicofactoren om in de praktijk rekening mee te houden (zie ook paragraaf 4.2.5 Wie lopen risico op ongewenste interacties?).

Kennis eerste lijn Een voorzichtige conclusie op basis van het veldonderzoek is dat op dit moment door de eerste lijn (huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten) slechts in beperkte mate rekening gehouden wordt met mogelijke ongewenst interacties tussen voeding en de medicatie die wordt voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten. Vrijwel alle respondenten zeggen rekening te houden met ongewenste interacties tussen voeding en één of meer van de genoemde medicijngroepen, maar wanneer gevraagd wordt aan te geven welke interacties dit zijn, dan worden van de middels literatuuronderzoek gevonden relevante interacties door de respondenten eigenlijk alleen het effect van diuretica (antihypertensiva) op de elektrolytenbalans en de interactie tussen grapefruit(sap) en statines (cholesterolverlagende middelen) genoemd. Eén diëtist hield rekening met een mogelijke vitamine B(12?) deficiëntie bij patiënten die orale bloedglucoseverlagende medicatie gebruiken. In de meeste gevallen wordt het betreffende medicijn (of de medicijngroep) niet verder gespecificeerd. Of dit bij de respondenten dan niet bekend is of dat dit ligt aan de vraagstelling is niet helemaal duidelijk. Wat verder opvalt, is dat geen van de diëtisten, huisartsen of praktijkondersteuners die de vragenlijst hadden ingevuld rekening houden met ongewenste voedingsinteracties bij gebruik van aspirine/carbasalaatcalcium. Door de respondenten worden soms ook andere interacties genoemd dan de uit het literatuuronderzoek resulterende interacties. Het betreft hier echter geen interacties die vallen onder de definitie van ‘drug-nutrient’ interacties zoals in dit rapport gehanteerd wordt.

Maatregelen ter preventie door de eerste lijn Door diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen worden verschillende maatregelen/adviezen genoemd ter preventie van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie. Het vaakst genoemd worden maatregelen/adviezen ter voorkoming van interacties tussen antihypertensiva (diuretica) en effecten op de elektrolytbalans, zoals het monitoren van het serumkaliumgehalte, het nagaan van het natrium- en kaliumgehalte

41

in de voeding en het geven van voedingsadviezen. Ook vaak genoemd worden maatregelen/adviezen ter voorkoming van interacties tussen cholesterolverlagende middelen en grapefruit(sap), waarvan het navragen en afraden van het gebruik van grapefruit(sap) het vaakst genoemd worden. Door de respondenten worden soms ook andere maatregelen/adviezen genoemd dan de in de literatuur genoemde maatregelen/adviezen, zoals het op een juiste wijze afstellen van de medicatie, maaltijden en koolhydraten en het voorkomen van hypoglykemieën bij de patiënt. Het betreft hier echter geen maatregelen/ adviezen ter voorkoming van interacties die vallen onder de definitie van ‘drug-nutrient’ interacties zoals in dit rapport gehanteerd wordt en vallen dus buiten de scope van dit onderzoek.

Verantwoordelijkheid eerste lijn Wat opvalt, is dat in vergelijking met diëtisten en praktijkondersteuners, de huisartsen uit het onderzoek relatief minder rekening houden met mogelijke ongewenste interacties tussen voeding en de medicatie die wordt voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten. Toch is het merendeel van de huisartsen van mening dat zij mede verantwoordelijkheid zijn voor het voorkomen van deze interacties. Wat betreft deze verantwoordelijkheid valt verder op dat alle onderzochte diëtisten vinden dat zij, samen met de huisartspraktijk, medeverantwoordelijk zijn om te waken over mogelijke ongewenste interacties. Door de praktijkondersteuners en huisartsen wordt echter niet in alle gevallen aangegeven dat ook de diëtist medeverantwoordelijk is: slechts 5 van de 14 huisartsen en praktijkondersteuners noemen de diëtist als medeverantwoordelijk. Daarentegen wordt de apotheek door alle huisartsen en praktijkondersteuners genoemd als medeverantwoordelijk. Ook de apothekers zelf vinden dat zij een belangrijke rol kunnen spelen als het gaat om het waken over ongewenste interacties tussen voeding en medicatie (162). Echter, bij veel van de preventieve maatregelen/adviezen die genoemd zijn in hoofdstuk 6 kan de diëtist wel degelijk een grote bijdrage leveren. Als het gaat om kennis over het verhogen of verlagen van bepaalde voedingsstoffen in de voeding, zoals thiamine, calcium, vitamine b12, kalium, natrium en magnesium is de diëtist de aangewezen expert met kennis van zaken. De huisartspraktijk waakt over ongewenste interacties door de bloedwaarden en andere symptomen (misselijkheid, maagzuur e.d.) van de patiënt te monitoren. Wanneer de bloedwaarden van een patiënt aangeven dat ongewenste tekorten of verhogingen van voedingsstoffen aanwezig zijn of dat bepaalde klachten het voedingspatroon overheersen is doorverwijzing naar een diëtist aangewezen. Deze kan in samenspraak met de patiënt aanpassingen in het voedingspatroon doorvoeren ter preventie of vermindering van de ongewenste effecten van de medicatie. De kennis van de diëtist vult die van de huisarts en praktijkondersteuner daarom perfect aan als het gaat om het voorkomen en behandelen van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie voor chronische harten vaatziekten.

Representativiteit veldonderzoek Door de beperkte steekproefgrootte, de lage respons en het niet altijd select zijn van de steekproef (huisartsen), zijn de resultaten van het veldonderzoek slechts indicatief. In hoeverre ze dan ook representatief zijn voor de eerste lijn is op dit moment onduidelijk en grootschaliger onderzoek is dan ook gewenst. Daarnaast is onduidelijk wat het daadwerkelijke (risico op het) vóórkomen is van ongewenste voedingsinteracties met de medicijnen die voorgeschreven worden bij chronische harten vaatziekten. Dit is echter alleen vast te stellen door grootschalig veldonderzoek, waarbij niet alleen gekeken wordt naar de inname van relevante voedingsstoffen en het medicijngebruik maar ook naar het daadwerkelijk vóórkomen van de gevolgen van de ongewenste interacties. Dit soort onderzoek paste echter niet binnen het tijdsbestek en de mogelijkheden van dit project.

Conclusie Niet alle interacties die in de wetenschappelijke literatuur worden beschreven tussen voedingsmiddelen en de medicijnen die worden voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten zijn bekend bij de diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen die deelnamen aan het veldonderzoek. Voor de interacties waarmee wel rekening wordt gehouden komen de door hen genomen maatregelen overeen met de aanbevelingen uit de literatuur. Hoewel valt te discussiëren over de klinische relevantie van sommige interacties die beschreven zijn, zou meer kennis en aandacht in de eerste lijn over het vóórkomen en voorkómen ervan kunnen bijdragen aan een betere kwaliteit van leven voor individuele patiënten en bepaalde patiëntengroepen. Met name patiënten met een verminderde nierfunctie, ouderen en patiënten met hartfalen lijken meer risico te lopen dan andere medicijngebruikers. Hiertoe zijn adviezen opgesteld die door de eerste lijn aan patiënten met chronische harten vaatziekten gegeven kunnen worden ter preventie van de beschreven, klinisch relevante interacties. Zowel kennis over voeding als kennis over medicijngebruik zijn nodig bij een goede advisering aan patiënten die risico lopen. Daarvoor is een goede samenwerking tussen diëtisten- en huisartspraktijk belangrijk.

42

6. Adviezen en aanbevelingen voor de praktijk In dit hoofdstuk worden adviezen gegeven op basis van de onderzoeksbevindingen in dit rapport. Naast enkele algemene adviezen en aanbevelingen worden ook praktische adviezen gegeven welke diëtisten, praktijkondersteuners en huisartsen kunnen gebruiken om ongewenste interacties tussen voedingsmiddelen/ voedingsstoffen en medicatie die wordt voorgeschreven bij harten vaatziekten en diabetes mellitus type 2 te voorkomen of te behandelen bij patiënten.

6.1

Algemene adviezen en aanbevelingen

Vergroten kennis interacties Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat op het gebied van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie nog veel onduidelijk is, met name wat betreft de klinische relevantie van de risicoverhogende factoren voor deze interacties. Duidelijk is echter wel dat ongewenste interacties tussen voeding en medicatie bij individuele patiënten en patiëntgroepen nadelige gezondheidseffecten tot gevolg kunnen hebben. Het verdient dan ook aanbeveling dat het wetenschappelijk onderzoek naar ongewenste interacties tussen voeding en medicatie wordt voortgezet, met name voor die medicijnen die veel worden voorgeschreven of voor medicijnen met een kleine therapeutische bandbreedte. Wetenschappelijk onderzoek heeft echter alleen zin, wanneer de resultaten ervan ook beschikbaar gemaakt worden, niet alleen voor de behandelaars in de eerste lijn (zie paragraaf 6.2), maar ook voor de individuele patiënt. Het op een begrijpelijke manier informeren van de patiënt over mogelijke ongewenste interacties tussen aan hem/haar voorgeschreven medicijnen en voeding en de maatregelen die hij/zij kan nemen om deze interacties te voorkomen, is daarbij van groot belang. Medicijnfabrikanten kunnen hierbij een rol spelen door de resultaten van deze onderzoeken te verwerken worden in de bijsluiters van de betreffende medicijnen. Ook apothekers kunnen van deze informatie gebruik maken om te waken voor ongewenste interacties bij individuele patiënten. In dit onderzoek is alleen gekeken naar ongewenste interacties die zich voordoen bij de medicatie die wordt voorgeschreven bij bestaande chronische harten vaatziekten en de aandoeningen die het risico hierop vergroten. Uit de literatuur is echter bekend dat ook met andere medicijnen ongewenste voedingsinteracties kunnen voorkomen (14,15, 42, 47, 65). Het verdient dan ook aanbeveling het onderzoek uit te breiden naar andere (veel voorgeschreven) medicijnen, bijvoorbeeld in de vorm van een nieuwe afstudeeropdracht voor studenten Voeding en Diëtetiek of als project binnen een (nog te ontwikkelen) minor Voeding en Medicijnen.

Vergroten kennis en bewustwording eerste lijn Op basis van de onderzoeksresultaten is geconcludeerd dat op dit moment door de eerste lijn (huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten) slechts in beperkte mate rekening gehouden wordt met mogelijke ongewenst interacties tussen voeding en de medicatie die wordt voorgeschreven bij chronische harten vaatziekten. Het ontbreken van kennis en/of het zich bewust zijn van de gezondheidsrisico’s die deze ongewenste interacties met zich mee kunnen brengen, lijken hiervoor de meest voor de hand liggende verklaringen. Het verdient dan ook aanbeveling de kennis en de bewustwording van de eerste lijn voor mogelijke ongewenste interacties tussen voeding en medicijnen te verhogen. Middelen die hiervoor ingezet zouden kunnen worden zijn bijvoorbeeld het publiceren en/of presenteren van onderzoeksresultaten in relevante vaktijdschriften c.q. symposia, het (bij- en na)scholen van de betreffende beroepsgroepen of het verwerken van de informatie in richtlijnen en protocollen zoals de NHG-standaarden of Elsevier richtlijnen. Ook handzame desk-topkaarten voor verschillende aandoeningen met daarop per medicijn(groep) mogelijke interacties en de daarbij te nemen preventieve maatregelen, zouden kunnen bijdragen om de kennis en de bewustwording in de eerste lijn te vergroten. Het vakgebied is volop in beweging en het kritisch blijven volgen van deze ontwikkelingen is dan ook zeer raadzaam.

Bevorderen samenwerking in de eerste lijn Zoals in hoofdstuk 5 is aangegeven kunnen de kennis van de diëtist, de huisarts en de praktijkondersteuner elkaar

43

perfect aanvullen als het gaat om het voorkomen en behandelen van ongewenste interacties tussen voeding en medicatie. Echter, op dit moment zien niet alle beroepsgroepen in dat er sprake is van een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Met name de huisartspraktijk ziet op dit moment onvoldoende de toegevoegde waarde van de diëtist. Deels wordt dit veroorzaakt doordat huisartsen onvoldoende weten wat diëtisten doen en wat hun competenties zijn (164), anderzijds omdat deze disciplines niet gewend zijn samen te werken, geen gemeenschappelijke geschiedenis hebben, vaak op verschillende locaties werken en moeite hebben om elkaar te vinden. Ook is soms sprake van wederzijdse angst en wantrouwen wat kan leiden tot territoriumbeschermend gedrag (165). Een intensievere samenwerking tussen de huisartspraktijk en de diëtistenpraktijk kan echter leiden tot een vermindering van gezondheidsrisico’s en een verbetering van de kwaliteit van leven van individuele patiënten of patiëntgroepen. Het verdient dan ook aanbeveling om de samenwerking tussen huisartsen diëtistenpraktijk te bevorderen. Een proactieve houding en betere profilering van en door diëtisten en het actief ontwikkelen van (formele en informele) communicatiestructuren zou hieraan kunnen bijdragen (164, 165).

6.2

Praktische adviezen om ongewenste interacties te voorkomen of te behandelen

In deze paragraaf zijn per medicijngroep voor de klinisch relevante interacties adviezen geformuleerd volgens het volgende stramien: Wie doet wat bij wie en wanneer op welke wijze. Deze formulering maakt het makkelijker om ze daadwerkelijk in de praktijk toe te passen. In de onderstaande adviezen zal niet worden gesproken van diëtist, praktijkondersteuner of huisarts maar van “behandelaar”. Hiermee worden in principe alle drie de beroepsgroepen bedoeld. Het wordt als bekend verondersteld dat het voorschrijven van medicijnen en voedingssupplementen en het (laten) uitvoeren van bloedonderzoek is voorbehouden aan de huisartspraktijk. Welke behandelaar de voedingsadviezen geeft, is mede afhankelijk van de individuele situatie: een huisartspraktijk met praktijkondersteuner zal waarschijnlijk eerder geneigd zijn een patiënt zelf voedingsadviezen te geven en alleen in complexere situaties (bijvoorbeeld voor een gedetailleerde voedingsanamnese of behandeling van vitaminedeficiënties) door te sturen naar een diëtist. In bijlage VI zijn de adviezen samengevat in een overzichtelijke tabel.

Adviezen m.b.t. ongewenste interacties bij antilipaemica Wanneer een behandelaar simvastatine of atorvastatine voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt één van deze statines slikt dan moet de behandelaar deze patiënt voorlichten over de risico’s van het drinken of eten van grapefruit(sap) en het gebruik hiervan afraden. Wanneer toch op regelmatige basis grapefruit(sap) gebruikt wordt door de patiënt moet door de behandelaar nagegaan worden of hierdoor een versnelde spierafbraak of een vermindering in nierfunctie optreedt en overwogen worden de therapeutische dosis van de betreffende statine te verlagen Wanneer een behandelaar simvastatine of atorvastatine voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt één van deze statines slikt dan moet de behandelaar deze patiënt voorlichten over het effect dat de inname van SintJanskruid heeft op de cholesterolverlagende werking van de statines en het gebruik van Sint-Janskruid afraden. Wanneer behandeling met Sint-Janskruid noodzakelijk is bij een patiënt die simvastatine of atorvastatine gebruikt of gaat gebruiken dan moet de behandelaar de serumlipidengehaltes monitoren en bij onvoldoende effect van de statine een verhoging van de dosering overwegen. Wanneer een behandelaar rosuvastatine of pravastatine voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt één van deze statines slikt dan moet de behandelaar deze patiënt voorlichten over het belang van het innemen van deze statines op de nuchtere maag en afraden om de statines in te nemen vanaf een uur voor tot twee uur na een maaltijd. Wanneer dit niet mogelijk is dan moet de behandelaar de serumlipidengehaltes monitoren en bij onvoldoende effect van de statine een verhoging van de dosering overwegen.

Adviezen m.b.t. interacties bij orale bloedglucoseverlagende middelen Wanneer een behandelaar metformine voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt metformine slikt dan moet de behandelaar nagaan of de calciuminname van deze patiënt overéénkomt met de dagelijks aanbevolen hoeveelheid. Indien dit niet het geval is moet de behandelaar de patiënt aanraden de calciuminname te vergroten, bij voorkeur via de voeding en anders via calciumsupplementen.

44

Wanneer een behandelaar metformine voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt metformine slikt dan moet de behandelaar bij deze patiënt regelmatig de vitamine B12-status controleren. Wanneer een verminderde vitamine B12-status wordt geconstateerd moet de behandelaar overwegen om calciumsupplementen voor te schrijven. Wanneer een behandelaar metformine voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt metformine slikt dan moet de behandelaar nagaan of de patiënt last krijgt of heeft van maagen/of darmklachten die van invloed zijn op het voedingspatroon en/of de voedingsgewoonten van deze patiënt. Wanneer dit het geval is dan moet de behandelaar de volwaardigheid van de voeding nagaan en wanneer deze onvoldoende is de patiënt aanraden om de dosis metformine te verlagen door bijvoorbeeld metformine te combineren met andere orale diabetica.

Adviezen m.b.t. interacties bij antithrombotica Wanneer een behandelaar acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt één van deze medicijnen slikt dan moet de behandelaar nagaan of de patiënt last krijgt of heeft van maagen/of darmklachten, met name maagzuur, -zweer of bloedingen, die van invloed zijn op het voedingspatroon en/of de voedingsgewoonten van deze patiënt. De behandelaar moet nagaan of er bij de patiënt sprake is van een infectie met Heliobacter pylori en overwegen deze infectie preventief te behandelen. Wanneer er sprake is van maagen/of darmklachten dan moet de behandelaar de patiënt aanraden om de klachten te laten behandelen volgens de daarvoor geldende standaarden, zoals protonpompremmers bij maagzuur of maagzweren.

Adviezen m.b.t. interacties bij antihypertensiva Wanneer een behandelaar thiazideen/of lisdiuretica voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt deze medicatie slikt dan moet de behandelaar bij deze patiënt regelmatig het kaliumgehalte en magnesiumgehalte in het bloed controleren. Wanneer een laag kaliumen/of magnesiumgehalte wordt geconstateerd dan moet de behandelaar de patiënt aanraden om meer kalium en/of magnesium via de voeding in te nemen. In het geval van een laag kaliumgehalte moet een behandelaar de patiënt tevens aanraden om dagelijks niet meer dan 2,4 gram natrium (6 gram NaCl) via de voeding in te nemen. Wanneer een behandelaar bij een patiënt die thiazideen/of lisdiuretica slikt een hypokaliëmie of –magnesiëmie constateert dan moet een behandelaar de patiënt aanraden om kalium- of magnesiumsupplementen te gaan slikken. In het geval van een hypokaliëmie is het effectiever wanneer zowel kalium als magnesium tegelijk worden gesuppleerd. Wanneer een behandelaar diuretica voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt diuretica slikt dan moet de behandelaar nagaan of de thiamine-inname (vitamine B1) van deze patiënt overéénkomt met de dagelijkse adequate inname en op regelmatige basis de thiaminestatus van de patiënt te controleren. Indien de thiamineinname niet adequaat is of wanneer er sprake is van een verminderde thiaminestatus moet de behandelaar de patiënt aanraden de thiamine-inname te vergroten, bij voorkeur via de voeding en anders via thiaminesupplementen. Wanneer een behandelaar ACE-remmers of kaliumsparende diuretica voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt deze medicatie slikt dan moet de behandelaar deze patiënt voorlichten over de risico’s op het krijgen van een hyperkaliëmie wanneer kaliumzouten, kaliumsupplementen en/of kaliumverrijkte voedingsmiddelen worden ingenomen. De behandelaar moet adviezen geven t.a.v. het verantwoord gebruiken van deze producten. Indien de patiënt één of meerdere risicofactoren bezit die de kans op een hyperkaliëmie verhogen moet gebruik van deze producten worden afgeraden. Wanneer een behandelaar een calciumantagonist voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt een calciumantagonist slikt dan moet de behandelaar deze patiënt voorlichten over de risico’s van het drinken of eten van grapefruit(sap) en het gebruik hiervan afraden. Wanneer een behandelaar antihypertensiva voorschrijft aan een patiënt of merkt dat een patiënt antihypertensiva slikt dan moet de behandelaar deze patiënt adviseren deze medicatie in te nemen op een vast moment van de dag en vast moment t.o.v. een maaltijd en daarbij voorlichten waarom dit belangrijk is voor het effect van de therapie.

45

Literatuurlijst 1.

www.kiesbeter.nl

2.

www.thesausruszorgenwelzijn.nl

3.

http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Chronische ziekten en multimorbiditeit, 12 december 2008. Wat is een chronische ziekte en wat is multimorbiditeit?, opgevraagd 5-22005

4.

http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Chronische ziekten en multimorbiditeit, 12 december 2008. Selectie van chronische ziekten, opgevraagd 5-2-2009

5.

Schram MT, Frijters D, Lisdonk EH van de, Ploemacher J, Craen AJM de, Waal MWM de, et al. Setting and registry characteristics affect the prevalence and nature of multimorbidity in the elderly. J Clin Epidemiol, 2008; 61: 1104-1112

6.

Hollander AEM. de, Hoeymans N, Melse JM, Oers, JAM. van, Polder JJ. Zorg voor gezondheid - Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. RIVM rapport 270061003

7.

http://www..NHG.artsennet.nl. NHG-standpunt ‘Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn’ 27-4-2005, opgevraagd 5-2-2009

8.

http://www.sfk.nl/publicaties/data_en_feiten.html SFK data en feiten, 2008, opgevraagd 5-2-2009

9.

Batenburg-Eddes T van,Berg Jeths A van den, Veen AA van der, Verheij RA, Neeling AJ de. Slikken in Nederland 2002. RIVM-rapport 270556005

10. Stichting farmaceutische kengetallen. Polyfarmacie. Pharmaceutisch Weekblad, 2005, 140(32) 11. Vinks THAM, Koning FHP de, Lange TM de, Egberts TCG. Identification of potential drug-related problems in the elderly: the role of the community pharmacist. Pharm. World Sci. 2006 28:33-38 12. Santos CA, Boullata JI. An approach to evaluating drug-nutrient interactions. Pharmacotherapy 2005 12:1789800 13. Proost JH, Moolenaar F en de Graeff PA. Basisbegrippen in de farmacokinetiek die iedere arts zou moeten kennen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:B50 14. Brink G van den. Interacties tussen voeding en geneesmiddelen. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek 2005 15. Genser D. Food and drug interaction: consequences for the nutrition/health status. Ann. Nutr. Metab. 2008;52 Suppl 1:29-32 16. http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Chronische ziekten en multimorbiditeit, 12 december 2008, Hoeveel mensen hebben één of meer chronische ziekten?, opgevraagd 62-2009 17. Boer, AH de. Rapportage ouderen 2006: Veranderingen in de leefsituatie en levensloop. SCP-publicatie 2006/12 18. NHG-standaard: Angina pectoris (2004). Nederlands Huisartsen Genootschap. http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L730443008/AMGATE_6059_104_TICH _R1195991373945248//; Geraadpleegd: 19-2-2009

46

19. NHG-standaard: atriumfibrilleren (2003). Nederlands Huisartsen Genootschap. http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L730443008/AMGATE_6059_104_TICH _R1195991373945248//; Geraadpleegd: 19-2-2009 20. NHG-standaard: Beleid na doorgemaakt myocardinfarct (2005). Nederlands Huisartsen Genootschap. http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L730443008/AMGATE_6059_104_TICH _R1195991373945248//; Geraadpleegd: 19-2-2009 21. NHG-standaard: Diabetes mellitus type 2 (2006). Nederlands Huisartsen Genootschap. http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L730443008/AMGATE_6059_104_TICH _R1195991373945248//; Geraadpleegd: 19-2-2009 22. NHG-standaard: Hartfalen (2005). Nederlands Huisartsen Genootschap. http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L730443008/AMGATE_6059_104_TICH _R1195991373945248//; Geraadpleegd: 19-2-2009 23. NHG-standaard: Cardiovasculair risicomanagement (2006). Nederlands Huisartsen Genootschap. http://nhg.artsennet.nl/content/resources/AMGATE_6059_104_TICH_L730443008/AMGATE_6059_104_TICH _R1195991373945248//; Geraadpleegd: 19-2-2009 24. http://www.srs-mcmaster.ca/Default.aspx?tabid=630; geraadpleegd: 2-4-2009 25. Baarda DB, Goede MPM de, Teunissen J. Basisboek kwalitatief onderzoek. Wolters-Noordhoff Groningen/Houten, 2005 26. http://www.cbpweb.nl/downloads_gedragscodes/gedr_fmwv.pdf?refer=true&theme=purple, Gedragscode Gezondheidsonderzoek, opgevraagd 7-4-2009 27. Stichting farmaceutische kengetallen. Nieuwe voorwaarden cholesterolverlagers. Pharmaceutisch Weekblad, december 2008 (143:50) 28. Dahan A, Altman H. Food-drug interaction: grapefruit augments drug bioavailability-mechanism, extent and relevance. Eur J Clin Nutr , 2004, 58(1), 1 – 9 29. Straughan JL. Grapefruit-drug interactions. Cardiovasc J S Afr, 2007, 18(1) , 39 – 40 30. Neuvonen PJ, Backman JT, Niemi M. pharmacokinetic comparison of the potential of over-the-counter statins simvastatin, lovastatin, fluvastatin and pravastatin. Clin Pharmacokin, 2008, 47(7), 463 – 467 31. Ando H, Tsuruoka S, Yanagihara H, Sugimoto K, Miyata M, Yamazoe Y, Takamura T, Kaneko S, Fujimura A. Effects of grapefruit juice on the pharamcokinetiscs of pitavastatin and atorvastatin. Br J Clin Pharmac, 2005, 60(5), 494 – 497 32. Lilja JJ, Neuvonen M, Neuvonen PJ. Effects of regular consumption of grapefruit juice on the pharamcokinetics of simvastatin. Br J Clin Pharmac, 2004, 58(1), 56 – 60 33. Lennernas H. Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokin, 2003, 42(13), 1141 – 1160 34. Lilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice increases serum concentrations of atorvastatin and has no effect on pravastatin. Clin Pharmaccol Ther, 1999, 66(2), 118 – 127 35. Lilja JJ, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice-simvastatin interaction: effect on serum concentrations of simvastatin, simvastatin acid and HMG-CoA reductase inhibitors. Clin Pharmacol Ther, 1998 (64(5), 477 – 483 36. Rogers JD, Zhao J, Liu L, Amin RD, Gagliano KD, Porras AG, Blum RA, Wilson MF, Stepanavage M, Vega JM. Grapefruitjuice has minimal effects on plasma concentrations of lovastatin-derived 3-hydroxy-methylglutary coenzyme A reductase inhibitors. Clin Pharmacol Ther, 1999, 66(4), 358 – 66

47

37. Sugimoto K, Ohmori M, Tsuruoka S, Nishiki K, Kawaguchi A, Harada K, Arakwa M, Sakamoto K, Masada M, Miyamori I, Fujimura A. Different effects of St John’s wort on the pharmacokinetics of simvastatin and pravastatin. Clin Pharmacol Ther, 200), 70(6), 518 – 524 38. Eggertsen R, Andreasson A, Andrén L. Effects of treatment with a commercially available St John’s Wort product (Movina) on cholesterol levels in patients with hypercholesterolemia treated with simvastatin. Scan J Prim Health Care, 2007, 25(3), 154 – 159 39. Andrén L, Andreasson A, Eggertsen R. Interaction between a commercially available St John’s wort product (Movina) and atorvastatin in patient with hypercholesterolemia. Eur J Clin Pharmacol, 2007, 63(10), 913 – 916 40. Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition, 1999, 69(1):30-42 41. Izzo AA, Di Carlo G, Borrelli F, Ernst E. Cardiovascular pharamcotherapy and herbal medicines: the risk of drug interaction. Int J Cardiol, 2005, 98, 1 – 14 42. Schmidt LE, Dahlhoff K. Food-drug interactions. Drugs, 2002, 62(10), 1481 – 1502 43. Li Y, Jiang X, Lan K, Zhang R, Li X, Jiang Q. Pharamcokinetic properties of rosuvastatin after single-dose, oral administration in Chinese volunteers: a randomized, open-label, three-way crossover study. Clin Ther, 2007, 29(10), 2194 – 2203 44. Lennernas H. Clinical pharmacokinetics of atorvastatin. Clin Pharmacokin, 2003, 42(13), 1141 – 1160 45. Whitfield LR, Stern RH, Sedman AJ, Abel R, Gibson DM. Effect of food on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of atorvastatin, an inhibitor of HMG-CoA reductase. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2000 Apr-Jun;25(2):97-101 46. Stichting farmaceutische kengetallen. Rosiglitazon onderuit. Pharmaceutisch Weekblad, april 2009b (144:15) 47. Hu Z, Yang X, Ho PC, Chan SY, Heng PW, Chan E, Duan W, Koh HL, Zhou S. Herb-drug interactions: a literature review. Drugs, 2005, 65(9), 1239 – 128 48. Kudolo GB, Wang W, Javors M, Blodgett J. The effect of the ingestions of Gingko biloba extract (EGb 761) on the pharmacokinetics of metformin in non-diabetic and type 2 diabetic subjects: a double blind placebocontrolled crossover study. Clin Nut, 2006, 25(4), 606 – 61 49. Uchida S, Yamada H, Li XD, Maruyama S, Ohmori Y, Oki T, Watanabe H, Umegaki K, Ohashi K, Yamada S. Effects of Gingko biloba extract on pharmacokinetics and pharmacodynamics of tolbutaminde and midazolam in healthy volunteers. J Clin Pharmac, 2006, 46(11), 1290 – 1298 50. Xu H, Williams KM, Liauw WS, Murray M, Day RO, McLachlan AJ. Effects of St John’s wort and CYP2C9 genotype on the pharmacokinetics and pharamocodynamics of gliclazide. Br J Pharmac, 2008, 153(7), 1579 – 1586 51. Arold G, Donath F, Maurer A, Diefenbach K, Bauer S, Henneicke-von Zepelin HH, Friede M, Roots I. No relevant interaction with alprazolam, tolbutamide and digoxin by treatment with a low-hyperforin St John’s wort extract. Plant Med, 2005, 71(4), 331 – 337 52. Saffer F, Aiache JM, Andre P. Influence of food on the disposition of the antidiabetic drug metformin in diabetic patients at steady state. Methods Fond Exp Clin Pharmacol,1995, 17(7), 483 -487 53. He YL, Flannery B, Campstrini J, Leon S, Zinny MA, Ligueros-Saylan M, Jaragula V. Effect of food on the pharmacokinetics of a vildagliptin/metformin (50/1000 mg) fixed-dose combination tablet in healthy volunteers. Curr Med Res Opin, 2008, 24(6), 1703 – 1709

48

54. Marathe PH, Arnold ME, Meeker J, Greene DS, Barbhaiya RH. Pharmacokinetics and bioavailability of e metformin/glyburide tablet administerd alone and with food. J Clin Pharmacol., 2000, 40(12), 1494 – 1502 55. Tomkin GH, Hadden DR, Weaver JA, Montgomery DAD. Vitamin-B12 status of patients on long-term metformin therapy. BMJ, 1971, 2 -685 – 687 56. Wulffelé MG, Kooy A, Lehert P, Bets D, Ogterop JC, Borger van der Burg B, Donker AJM, Stehouwer, CDA. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteïne. Folate and vitamin B12 in type 2 diabetes mellitus: a randomized, placebo-controlled trial. Journal of Internal Medicin, 2003, 254, 455 – 463 57. Sahin M, Tutuncu NB, Ertugrul D, Tanaci N, Guvener N. Effects of metformin or rosiglitazone on serum concentrations of homocysteine, folate, and vitamin B12 in patient with type 2 diabetes mellitus. Journal of Diabetes and its complications, 2007, 21, 118 – 123 58. Bauman WA, Shaw S, Jayatilleke E, Spungen AM, Herbert V. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care, 2000, 23(9) 1227 – 1231 59. Bolen MPH, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh H-C, Marinopoulos S, Wiley C, Selvin E, Wilson R, Bass E, Brancati FL. Systematic review: Comparative effectiveness and safety for oral medications of type 2 diabetes mellitus. Annals of Inetrnal Medicine, 2007, 147(6), 386 – 399 60. Golay A. Metformin and body weight. Int J Obes, 2008, 32(1), 61 – 72 61. Stichting farmaceutische kengetallen. Regionale voorkeur voor bloedverdunners. Pharmaceutisch Weekblad, april 2006 (141:16) 62. Bone KM. Potential interaction of Gingko biloba leaf with antiplatelet or anticoagulant drugs: What is the evidence. Mol Nutr Food Res, 2008, 52(7), 764 – 771 63. Wolf HR. Does Gingko biloba special extract EGb 761 provide additional effects on coagulation and bleeding when added to acetylsalicylic acid 500 mg daily. Drugs R&D, 2006, 7(3), 163 -172 64. Gardner CD, Zehnder JL, Rigby AJ, Nicholus JR, Farquhar JW. Effect of Ginkgo biloba (EGb 761) and aspirin on platelet aggregation and platelet function analysis among older adults at risk of cardiovascular disease: a randomized controlled study. Blood Coag Fibrinolysis, 2007, 18(8), 787 – 793 65. Gardiner P, Phillips R, Shaughnessy A. Herbal and dietary supplement – Drug interactions in patients with chronic illnesses. Am Fam Physician, 2008, 77(1) 73 – 78 66. Roderick PJ, Wilkes HC, Meade TW. The gastrointestinal toxicity of aspirin: an overview of randomised controlled trials. Br J Clin Pharmac, 1993, 35, 219 – 226 67. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long-term use of aspirin: meta-analyse. BMJ, 2000, 321, 1183 – 1186 68. Hippisley-Cox J, Coupland C, Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclooxygenase-2 inhibitors or conventional NSAID’s: population based nested case-control analysis. BMJ, 2005, 331, 1310 – 1316 69. Oijen MGH, Laheij RJF, Peters WHM, Jansen JBMJ, Verheugt FWA. Association of aspirin use with vitamin B12 defeciency (Results of the BACH Study). The American Journal of Cardiology, 2004, 94, 975 – 977 70. Stichting farmaceutische kengetallen. Gecombineerde aanpak hoge bloeddruk. Pharmaceutisch Weekblad, januari 2009 (144:5)

49

71. El Desoky ES, Derendorf H, Klotz U. Variability in response to cardiovascular drugs. Curr Clin Pharmacol. 2006 Jan;1(1):35-46. 72. Kiani J, Imam SZ. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutr J. 2007 Oct 30;6:33. 73. Kane GC, Lipsky JJ. Drug-grapefruit juice interactions. Mayo Clin Proc. 2000 Sep;75(9):933-42. 74. Bailey DG, Malcolm J, Arnold O, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions. Br J Clin Pharmacol. 1998 Aug;46(2):101-10. 75. Fuhr U. Drug interactions with grapefruit juice. Extent, probable mechanism and clinical relevance. Drug Saf. 1998 Apr;18(4):251-72. 76. Ameer B, Weintraub RA. Drug interactions with grapefruit juice. Clin Pharmacokinet. 1997 Aug;33(2):103-21. 77. Sica DA. Interaction of grapefruit juice and calcium channel blockers. Am J Hypertens. 2006 Jul;19(7):768-73. 78. Harris RZ, Jang GR, Tsunoda S. Dietary effects on drug metabolism and transport. Clin Pharmacokinet. 2003;42(13):1071-88. 79. Langtry HD, Spencer CM. Nisoldipine coat-core. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and clinical efficacy in the management of ischaemic heart disease. Drugs. 1997 May;53(5):867-84. 80. Vincent J, Harris SI, Foulds G, Dogolo LC, Willavize S, Friedman HL. Lack of effect of grapefruit juice on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of amlodipine. Br J Clin Pharmacol. 2000 Nov;50(5):455-63. 81. Fuhr U. Drug interactions with grapefruit juice. Extent, probable mechanism and clinical relevance. Drug Saf. 1998 Apr;18(4):251-72. 82. Christensen H, Asberg A, Holmboe AB, Berg KJ. Coadministration of grapefruit juice increases systemic exposure of diltiazem in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 2002 Nov;58(8):515-20. 83. Fuhr U, Müller-Peltzer H, Kern R, Lopez-Rojas P, Jünemann M, Harder S, Staib AH. Effects of grapefruit juice and smoking on verapamil concentrations in steady state. Eur J Clin Pharmacol. 2002 Apr;58(1):45-53. 84. Ho PC, Ghose K, Saville D, Wanwimolruk S. Effect of grapefruit juice on pharmacokinetics and pharmacodynamics of verapamil enantiomers in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Dec;56(910):693-8. 85. Dresser GK, Bailey DG, Carruthers SG. Grapefruit juice--felodipine interaction in the elderly. Clin Pharmacol Ther. 2000 Jul;68(1):28-34. 86. Malhotra S, Bailey DG, Paine MF, Watkins PB. Seville orange juice-felodipine interaction: comparison with dilute grapefruit juice and involvement of furocoumarin. Clin Pharmacol Ther. 2001 Jan;69(1):14-23. 87. Tannergren C, Engman H, Knutson L, Hedeland M, Bondesson U, Lennernas H. St John’s wort decreases the bioavailability of R- and Sverapamil through induction of the first-pass metabolism. Clin Pharmacol Ther 2004;75:298-309. 88. Lilja JJ, Raaska K, Neuvonen PJ. Effects of orange juice on the pharmacokinetics of atenolol. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Jul;61(5-6):337-40. 89. Lilja JJ, Juntti-Patinen L, Neuvonen PJ. Orange juice substantially reduces the bioavailability of the betaadrenergic-blocking agent celiprolol. Clin Pharmacol Ther. 2004 Mar;75(3):184-90. 90. Heinig R. Clinical pharmacokinetics of nisoldipine coat-core. Clin Pharmacokinet. 1998 Sep;35(3):191-208. Review. Erratum in: Clin Pharmacokinet 1998 Nov;35(5):390.

50

91. Rosillon D, Stockis A, Poli G, Acerbi D, Lins R, Jeanbaptiste B. Food effect on the oral bioavailability of Manidipine: single dose, randomized, crossover study in healthy male subjects. Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1998 Apr-Jun;23(2):197-202 92. Langtry HD, Spencer CM. Nisoldipine coat-core. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and clinical efficacy in the management of ischaemic heart disease. Drugs. 1997 May;53(5):867-84. 93. Balogh Nemes K, Horváth V, Grézal G, Horvai G, Hrabéczy-Páll A, Kocsi E, Drabant S, Csörgö M, Renczes G, Klebovich I. Food interaction pharmacokinetic study of cordaflex 20 mg retard filmtablet in healthy volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther. 1998 May;36(5):263-9. 94. Schug BS, Brendel E, Wolf D, Wonnemann M, Wargenau M, Blume HH. Formulation-dependent food effects demonstrated for nifedipine modified-release preparations marketed in the European Union. Eur J Pharm Sci. 2002 Apr;15(3):279-85. 95. McCrindle JL, Li Kam Wa TC, Barron W, Prescott LF. Effect of food on the absorption of frusemide and bumetanide in man. Br J Clin Pharmacol. 1996 Dec;42(6):743-6. 96. Walter-Sack I, Klotz U. Influence of diet and nutritional status on drug metabolism. Clin Pharmacokinet 1996; 31: 47-64. 97. Wilcox CS. Do diuretics cause thiamine deficiency? J Lab Clin Med. 1999 Sep;134(3):192-3. 98. Leslie D, Gheorghiade M. Is there a role for thiamine supplementation in the management of heart failure? Am Heart J. 1996 Jun;131(6):1248-50. 99. Suter PM, Vetter W. Diuretics and vitamin B1: are diuretics a risk factor for thiamin malnutrition? Nutr Rev. 2000 Oct;58(10):319-23. 100. Sica DA. Loop diuretic therapy, thiamine balance, and heart failure. Congest Heart Fail. 2007 JulAug;13(4):244-7. 101. Wooley JA. Characteristics of thiamin and its relevance to the management of heart failure. Nutr Clin Pract. 2008 Oct-Nov;23(5):487-93. 102. Brady JA, Rock CL, Horneffer MR. Thiamin status, diuretic medications, and the management of congestive heart failure. J Am Diet Assoc. 1995 May;95(5):541-4. 103. Pfitzenmeyer P, Guilland JC, d'Athis P, Petit-Marnier C, Gaudet M. Thiamine status of elderly patients with cardiac failure including the effects of supplementation. Int J Vitam Nutr Res. 1994;64(2):113-8. 104. Nicholas M. Heart failure: pathophysiology, treatment and nursing care. Nurs Stand. 2004 Nov 2430;19(11):46-51; quiz 52, 54. 105. Chung MK. Vitamins, supplements, herbal medicines, and arrhythmias. Cardiol Rev. 2004 Mar-Apr;12(2):73-84. 106. Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemia--consequences, causes, and correction. J Am Soc Nephrol. 1997 Jul;8(7):1179-88. 107. Barri YM, Wingo CS. The effects of potassium depletion and supplementation on blood pressure: a clinical review. Am J Med Sci. 1997 Jul;314(1):37-40. 108. Robertson JI. Diuretics, potassium depletion and the risk of arrhythmias. Eur Heart J. 1984 Mar;5 Suppl A:25-8. 109. Mujais SK, Nora NA, Levin ML. Principles and clinical uses of diuretic therapy. Prog Cardiovasc Dis. 1992 NovDec;35(3):221-45.

51

110. Zillich AJ, Garg J, Basu S, Bakris GL, Carter BL. Thiazide diuretics, potassium, and the development of diabetes: a quantitative review. Hypertension. 2006;48:219 –224. 111. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. Blood pressure drug therapy and electrolyte disturbances. Int J Clin Pract. 2008 Oct;62(10):1572-80 112. Davies DL, Fraser R. Do diuretics cause magnesium deficiency? Br J Clin Pharmacol. 1993 Jul;36(1):1-10. 113. Quamme GA. Renal handling of magnesium: drug and hormone interactions. Magnesium. 1986;5(5-6):248-72. 114. Reyes AJ, Leary WP. Cardiovascular toxicity of diuretics related to magnesium depletion. Hum Toxicol. 1984 Oct;3(5):351-71. 115. Ryan MP, Brady HR. The role of magnesium in the prevention and control of hypertension. Ann Clin Res. 1984;16 Suppl 43:81-8. 116. Cocco G, Iselin HU, Strozzi C, Cesana B, Baumeler HR. Magnesium depletion in patients on long-term chlorthalidone therapy for essential hypertension. Eur J Clin Pharmacol. 1987;32(4):335-8. 117. Ryan MP. Magnesium and potassium-sparing diuretics, Magnesium. 1986;5(5-6):282-92. 118. Whang R. Magnesium and potassium interrelationships in cardiac arrhythmias. Magnesium. 1986;5(3-4):12733. 119. Dørup I. Magnesium and potassium deficiency. Its diagnosis, occurrence and treatment in diuretic therapy and its consequences for growth, protein synthesis and growth factor. Acta Physiol Scand Suppl. 1994;618:1-55. 120. Iezhitsa IN. Potassium and magnesium depletions in congestive heart failure--pathophysiology, consequences and replenishment. Clin Calcium. 2005 Nov;15(11):123-33. 121. de Valk HW, Haalboom JR, Struyvenberg A. Cardiovascular aspects of magnesium. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990 Dec 15;134(50):2425-8. 122. Anderson JR, Nawarskas JJ. Cardiovascular drug-drug interactions. Cardiol Clin. 2001 May;19(2):215-34 123. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin–angiotensin–aldosterone system. N Engl J Med 2004; 351: 585–92. 124. Clark LT. Safety profile of perindopril. Am J Cardiol. 2001 Oct 4;88(7A):36i-40i. 125. Irvin JD, Viau JM. Safety profiles of the angiotensin converting enzyme inhibitors captopril and enalapril. Am J Med. 1986 Oct 31;81(4C):46-50. 126. Vlasses PH, Larijani GE, Conner DP, Ferguson RK. Enalapril, a nonsulfhydryl angiotensin-converting enzyme inhibitor. Clin Pharm. 1985 Jan-Feb;4(1):27-40 127. Materson BJ. Adverse effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in antihypertensive therapy with focus on quinapril. Am J Cardiol. 1992 Apr 2;69(10):46C-53C 128. Antonios TF, MacGregor GA. Angiotensin converting enzyme inhibitors in hypertension: potential problems. J Hypertens Suppl. 1995 Sep;13(3):S11-6. 129. MacNab M, Mallows S. Safety profile of benazepril in essential hypertension. Clin Cardiol. 1991 Aug;14(8 Suppl 4):IV33-7; discussion IV51-5. 130. Robertson JI, Tillman DM, Ball SG, Lever AF. Angiotensin converting enzyme inhibition in hypertension. J Hypertens Suppl. 1987 Aug;5(3):S19-25.

52

131. Unnikrishnan D, Murakonda P, Dharmarajan TS. If it is not cough, it must be dysgeusia: differing adverse effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors in the same individual. J Am Med Dir Assoc. 2004 MarApr;5(2):107-10. 132. Tsuruoka S, Wakaumi M. Ioka T, Yamamoto H, Ando H, Sugimoto K, Fujimara A. Angiotensine II receptor blocker induces blunted taste sensivity: comparison of candesartan and valsartan. Br J Clin Pharmacol, 2005; 60(2): 204 – 207 133. Triller DM, Evang SD, Tadrous M, Yoo BK. First renin inhibitor, aliskiren, for the treatment of hypertension. Pharm World Sci. 2008 Dec;30(6):741-9. 134. Schmieder RE, Philipp T, Guerediaga J, Gorostidi M, Bush C, Keefe DL. Aliskiren-based therapy lowers blood pressure more effectively than hydrochlorothiazide-based therapy in obese patients with hypertension: sub-analysis of a 52-week, randomized, double-blind trial. J Hypertens. 2009 May 13 135. http://www.apotheek.nl/ Medische_informatie/Medicijnen/Medicijnen/sintjanskruid.aspx?mId=10698&rId=462; opgevraagd 8-5-2009 136. http://www.fk.cvz.nl/; opgevraagd 21-5-2009 137. http://www.apotheek.nl/ Medische_informatie/ Medicijnen/Producten/ inkgo_biloba.aspx?mId=10704&rId=1473; opgevraagd 8-5-2009 138. Fransen HP,Waijers PMCM, Jansen EHJM, Ocké MC. Voedingsstatusonderzoek binnen het nieuwe Nederlandse voedingspeilingsysteem. RIVM rapport 350050002, 2005 139. Gezondheidsraad. Naar een voldoende inname van vitamines en mineralen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/06. 140. Dhonukshe-Rutten RAM, Vries JHM de, Bree A de, Put N van der, Staveren WA van, Groot LCPGM de. Dietary intake and status of folate and vitamin B12 and their association with homocysteine and cardiovascular disease in European populations. European Journal of Clinicla Nutrition, 2009, 63: 18 – 30 141. Laheij RJF, Rossum LGM van, Jansen BMJ, Verheugt PWA. Proton-pump inhibitor therapy for acetylic acid associated upper gastrointestinal symptons: a randomized, placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther (2003) 18, 109 – 115 142. Weisman SM, Graham DY. Evaluation of the benefits and risks of low-dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events. Arch Intern Med (2002), 162, 2197 – 220 143. Manders M. Nutritional care in old age: the effect of supplementation on nutritional status and performance. Proefschrift Wageningen Universiteit, juni 2006 144. Laragh J. Laragh's lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens. 2001 Jan;14(1):84-9. 145. Reardon LC, Macpherson DS. Hyperkalemia in outpatients using angiotensin-converting enzyme inhibitors. Arch Intern Med 1998;158:26-32. 146. Ray K, Dorman S, Watson R. Severe hyperkalaemia due to the concomitant use of salt substitutes and ACE inhibitors in hypertension: a potentially life threatening interaction. J Hum Hypertens. 1999 Oct;13(10):717-20. 147. Kantola T, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Grapefruit juice greatly increases serum concentrations of lovastatin and lovastatin acid. Clin Pharmacol Ther, 1998, 63(4): 397 – 402 148. Heine RJ. Verdwijnt de vitamine-B12-deficiëntie veroorzaakt door metformine weer na staken van dit middel? Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146(46): 2213-14.

53

149. Stades AM, Holleman F, Hoekstra JB. Metformin efficious in poorly controlled diabetes mellitus type 2. Ned Tijdschrift Geneesk (2000), 144(40), 1897 – 1900 150. Bailey CJ, Bagdonas A, Rubes J, McMorn SO, Donaldson J, Biswas N, Stewart MW. Rosiglitazone/metformin fixed-dose combination compared with uptitrated metformin alone in type 2 diabetes mellitus: a 24-week, multicenter, randomized, double-blind, parallelgroup study. Clin Ther (2005), 27(10), 1548 – 15 151. Hoffman IS, Roa M, Torrico F, Cubeddu LX. Ondansetron and metformin-induced side effects. Am J Ther (2003) 10(6), 447 – 451 152. Shimon I, Almog S, Vered Z, Seligmann H, Shefi M, Peleg E, Rosenthal T, Motro M, Halkin H, Ezra D. Improved left ventricular function after thiamine supplementation in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy. Am J Med. 1995 May;98(5):485-90 153. Potter JM, Blake GM, Cox JR. Potassium supplements and total body potassium in elderly patients. Age Ageing. 1984 Jul;13(4):238-42. 154. Odvina CV, Mason RP, Pak CY. Prevention of thiazide-induced hypokalemia without magnesium depletion by potassium-magnesium-citrate. Am J Ther. 2006 Mar-Apr;13(2):101-8 155. Ruml LA, Gonzalez G, Taylor R, Wuermser LA, Pak CY. Effect of varying doses of potassium-magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. Am J Ther. 1999 Jan;6(1):45-50. 156. Ruml LA, Pak CY. Effect of potassium magnesium citrate on thiazide-induced hypokalemia and magnesium loss. Am J Kidney Dis. 1999 Jul;34(1):107-13. 157. Kohvakka A, Luurila O, Gordin A, Sundberg S. Comparison of potassium alone and potassium-magnesium supplementation in patients with heart failure using hydrochlorothiazide. Magnesium. 1989;8(2):71-6. 158. Dyckner T, Wester PO, Widman L. Effects of peroral magnesium on plasma and skeletal muscle electrolytes in patients on long-term diuretic therapy. Int J Cardiol. 1988 Apr;19(1):81-7. 159. Kuiper C, Verhoef J, Louw D de, Cox K. Evidence-based practice voor paramedici: Methodiek en implementatie. Lemma, Utracht, 2004. 160. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE. Risk of fatal and nonfatel lactid acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane database of Systematic Reviews 2006, Issue 1, Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub2 161. Aloia JF, Li-Ng M, Pollack S. Statins and vitamin D. Am. J. Cardiol. 2007, 100(8): 1329 162. Van der Kuy A, de Munck-Khoe LK. Medicijn kan voedingstekort veroorzaken. Rol voor apotheker om problemen te voorkomen. Pharmaceutisch Weekblad. 2009 febr; 9:22-26 163. He N, Edeki T. The inhibitory effects of herbal components on CYPC29 and CYP3A4 catalytic activities in human liver microsomes. Am J Ther 2004;11(3): 206 – 212 164. Geerts A. ‘Stel je assertief op’ zegt Liesbeth Mathus: huisarts zoekt diëtist van zijn dromen. Voedingsmagazine. 2006; 2: 22 – 23 165. Blom J. Barrières en mogelijkheden voor interdisciplinaire samenwerking. Voedingsmagazine. 2006; 2: 38 – 39

54

Bijlagen Bijlage 1

Overzicht van chronische ziekten

Bijlage 2

Zoekstrategieën Pubmed

Bijlage 3a

Vragenlijst voor diëtisten

Bijlage 3b

Vragenlijst voor huisartsen en praktijkondersteuners

Bijlage 4

Introductiebrief

Bijlage 5

Overzicht van medicijnen

Bijlage 6

Preventieve maatregelen om interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten te voorkomen

55

Bijlage 1

Overzicht van chronische ziekten

Ziekte Tuberculose HIV/AIDS Kanker Zweer van de maag of 12-vingerige darm Inflammatoire darmziekten (colitis ulcerosa) Gezichtsstoornis Gehoorstoornis Aangeboren hartafwijking Ischemische hartziekte met angina pectoris Hartfalen Beroerte (incl. TIA) Chronische nek- en rugaandoeningen Reumatoïde artritis Artrose Osteoporose Aangeboren neurologische afwijking Multiple sclerosis Parkinson Epilepsie Chronisch alcoholmisbruik Dementie Schizofrenie Angststoornis, andere neurose, PTSS Depressie Anorexia Verstandelijke handicap COPD Astma Eczeem Diabetes mellitus

ICPC-1 codea A70 B90 A79, B72, B73, D74, D75, D76, D77, L71, N74, R84, R85, S77, T71, U75, U76, U77, W72, X75, X76, X77, Y77, Y78 D85, D86 D94 F83, F84, F92, F93, F94 H84, H85, H85 K73 K74, K75, K76 K77 K89, K90 L83, L84, L85, L86 L88 L89, L90, L91 L95 N85 N86 N87 N88 P15 P70 P72 P74, P79 P76 T06 P85 R91, R95 R96 S87, S88 T90

a)

De International Classification of Primary Care (ICPC) is in Nederland geaccepteerd als standaard voor coderen en classificeren van klachten, symptomen en aandoeningen in de huisartspraktijk. Het beheer en onderhoud van de Nederlandse ICPC berust bij het NHG. Op dit moment gebruikt elk Huisarts Informatie Systeem (HIS) de ICPC-1, versie 2000 (www.artsennet.nl).

Bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Chronische ziekten en multimorbiditeit, 12 december 2008>

56

Bijlage 2 A.

Zoekstrategieën Pubmed

Inventarisatie ongewenste interacties tussen voeding en medicijnen

Antilipaemica (statines) 1.

"Anticholesteremic agents"[Mesh] AND ("Malnutrition"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Mesh]

2.

"Anticholesteremic agents"[Mesh] AND ("Signs and Symptoms, Digestive"[Mesh] OR "Appetite"[Mesh])

3.

"Anticholesteremic agents"[Mesh] AND (nutrient-drug interactions OR drug-nutrient interactions OR "FoodDrug Interactions"[Mesh] OR "Herb-Drug Interactions"[Mesh])

4.

"Anticholesteremic agents"[Mesh] AND drug-drug interactions

LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh]

Orale bloedglucoseverlagende middelen 1.

("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND ("Malnutrition"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Mesh])

2.

("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND ("Signs and Symptoms, Digestive"[Mesh] OR "Appetite"[Mesh])

3.

("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND ("Food-drug Interactions"[Mesh] OR "Herb-drug Interactions"[Mesh] OR nutrient-drug interactions OR drug-nutrient interactions)

4.

("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND drug-drug interactions


Antithrombotica (aspirines) 1.

"Platelet Aggregation Inhibitors"[Mesh] OR aspirin AND ("Malnutrition"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Mesh]

2.

"Platelet Aggregation Inhibitors"[Mesh] OR aspirin AND ("Signs and Symptoms, Digestive"[Mesh] OR "Appetite"[Mesh])

3.

"Platelet Aggregation Inhibitors"[Mesh] OR aspirin Mesh] AND (nutrient-drug interactions OR drug-nutrient interactions OR "Food-Drug Interactions"[Mesh] OR "Herb-Drug Interactions"[Mesh])

4.

"Platelet Aggregation Inhibitors"[Mesh] OR aspirin] AND drug-drug interactions


57

Antihypertensiva "Antihypertensive Agents"[Mesh] OR "Diuretics "[Pharmacological Action] OR "Diuretics"[Mesh] OR "Adrenergic beta-Antagonists"[Mesh] OR "Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors"[Mesh] OR "Calcium Channel Blockers"[Mesh] OR "Angiotensin II"[Mesh] AND "Malnutrition"[Mesh] OR "Nutritional Status"[Mesh] OR "Signs and Symptoms, Digestive"[Mesh] OR "Appetite"*Mesh+ OR “nutrient-drug” OR “drug-nutrient” OR "Food-Drug Interactions"[Mesh] OR "Herb-Drug Interactions"*Mesh+ OR “drug-drug” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])

B.

Klinische relevantie ongewenste interacties tussen voedingen medicijnen (aanvullend)

Antilipaemica (statine) 1. "Anticholesteremic agents"[Mesh] AND “grapefruit juice” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh]

2. "Anticholesteremic agents"[Mesh] AND “St. John’s Wort” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh]

Orale bloedglucoseverlagende middelen 1. “Metformin”*Mesh+ AND “Vitamin B 12”*Mesh+ LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh] 2. “Metformin”*Mesh+ AND “diarrhea” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Systematic Review 3. “Metformin”*Mesh+ AND “body weight”*Mesh+ LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Systematic Review 4. ("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND “grapefruit juice” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND Humans[Mesh] 5. ("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND “St. John’s wort” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND Humans[Mesh] 6. ("Hypoglycemic Agents"[Mesh] NOT "Insulin"[Mesh]) OR "Biguanides"[Mesh] OR "Sulfonylurea compounds"[Mesh] OR "thiazolidinediones"[Mesh]) AND “gingko” LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp]) AND Humans[Mesh]

58

Antithrombotica (asprines) 1. ("Salicylic Acids"*Mesh+OR “Platelet Aggregation Inhibitors”[Mesh]) AND "gastrointestinal hemorrhage"[Mesh] LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Systematic Review) 2. ("Salicylic Acids"*Mesh+OR “Platelet Aggregtion Inhibitors”*Mesh+) AND "Ginkgo biloba"[Mesh] LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh] 3. ("Salicylic Acids"*Mesh+OR “Platelet Aggregtion Inhibitors”*Mesh+) AND "Vitamin B 12"[Mesh] LIMITS: (English[lang] OR Dutch[lang]) AND Humans[Mesh]

Antihypertensiva 1. “wet beri-beri” *All fields+ 2. "Thiamine Deficiency"[Mesh] AND ("Diuretics"[Mesh] OR "Diuretics "[Pharmacological Action]) 3. hyperkal* [All fields] AND ACE-inhibitors [All fields] 4. "Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors"[Mesh] AND "Taste Disorders"[Mesh] 5. "Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors"[Mesh] AND taste [All fields]

59

Bijlage 3a

Vragenlijst voor diëtisten

Algemene gegevens 1.

Wat is de postcode van de praktijk waar u werkzaam bent? …………………………….

2.

Hoeveel jaren werkt u als diёtist? ...............

3.

Door wie worden cliënten naar u doorverwezen? (Meerdere antwoorden mogelijk)  Voornamelijk door huisartsen  Voornamelijk door specialisten  Anders, nl……………………………………………………………………….

Vragen over diëtistische anamnese 4.

In hoeverre let u bij de advisering aan een cliënt op de medicatie die de cliënt mogelijk gebruikt?  Ik let hier niet op  Ik houd alleen rekening met de medicatie die vermeld staat in de verwijsbrief  Ik vraag altijd de medicatie na bij de cliënt of vraag het op bij de (huis)arts  Alleen in specifieke gevallen let ik erop, nl: ........................................................................................................................................ .........................................................................................................................................

5.

In hoeverre let u bij de advisering aan een cliënt op voedingssupplementen/verrijkte voedingsmiddelen die de cliënt mogelijk gebruikt?  Ik let hier niet op  Ik houd alleen rekening met de supplementen die vermeld staan in de verwijsbrief  Ik vraag altijd het gebruik van voedingssupplementen/verrijkte voedingsmiddelen na bij de cliënt of vraag het op bij de (huis)arts  Alleen in specifieke gevallen let ik erop, nl: ........................................................................................................................................ .........................................................................................................................................

Vragen over interacties tussen voeding en medicatie De volgende vragen gaan over interacties tussen voeding en medicatie. Met deze interacties worden bedoeld: Het effect dat medicijnen kunnen hebben op iemands voedingstoestand doordat bepaalde nutriënten (vitamines, mineralen) minder goed worden opgenomen of doordat de uitscheiding daarvan door het gebruik van de medicatie verandert.

60

Het effect dat voeding kan hebben op de werking van medicijnen doordat medicijnen een interactie aangaan met voeding, (bestanddelen uit) voedingsmiddelen of supplementen, waardoor de werking van de medicatie wordt beïnvloed (verhoging of verlaging van de medicijnspiegel in het bloed).

6.

Worden cliënten naar u doorverwezen met als verwijsdoel advisering over/bij ongewenste interacties tussen medicijn(en) en voeding?  Nee  Ja Zo ja, hoe vaak komt dit voor per jaar (schatting): ..............

7.

Houdt u bij uw cliënten die de volgende medicatie gebruiken rekening met interacties tussen voeding en medicatie? Antihypertensiva (diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE- remmers)

Ja/ Nee

Cholesterolverlagende middelen

Ja/ Nee

Orale bloedglucoseverlagende middelen

Ja/ Nee

Aspirine/carbasalaatcalcium

Ja/ Nee

Indien u 4 x Nee heeft geantwoord kunt u vraag 8 overslaan en meteen door naar vraag 9 en 10. 8.

Met welke mogelijke interacties houdt u rekening en op welke wijze houdt u hier rekening mee in uw advisering? (A.u.b. per interactie noteren zoals hieronder aangegeven) Interactie tussen: Hiermee houd ik in het advies rekening door: Interactie tussen: Hiermee houd ik in het advies rekening door: Interactie tussen: Hiermee houd ik in het advies rekening door: Interactie tussen: Hiermee houd ik in het advies rekening door: Interactie tussen: Hiermee houd ik in het advies rekening door:

9.

Bij wie ligt volgens u de verantwoordelijkheid om te waken over mogelijke interacties tussen voeding en medicatie?  Huisartsenpraktijk  Diëtist 61

 Apotheek  Anders, nl ....................................

10.

Zou u geïnteresseerd zijn in meer informatie over mogelijke interacties tussen voeding en medicatie? (Meerdere antwoorden mogelijk)



Informatie over mogelijke interacties met bovengenoemde medicijnen



Informatie over mogelijke interacties met andere medicatie, nl ……..................................................................................................................... …………………………………………………………………………….................



(Voedings)adviezen die ik kan geven aan cliënten ter preventie van mogelijke interacties tussen voeding en medicatie



Anders, nl……................................................................................................ ………………………………………………………………………......................



Ik hoef geen aanvullende informatie; ik weet voldoende over dit onderwerp

HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING

62

Bijlage 3b Vragenlijst voor huisartsen en praktijkondersteuners Algemene gegevens 1.

Wat is de postcode van uw praktijk? ........

2.

Hoeveel patiënten heeft uw praktijk?

3.



< 2.000 patiënten



2.000 – 3.000 patiënten



> 3.000 patiënten

Hoeveel jaren bent u al praktiserend huisarts? ...............

Vragen over interacties tussen voeding en medicatie De volgende vragen gaan over interacties tussen voeding en medicatie. Met deze interacties worden bedoeld: Het effect dat medicijnen kunnen hebben op iemands voedingstoestand doordat bepaalde nutriënten (vitamines, mineralen) minder goed worden opgenomen of doordat de uitscheiding daarvan door het gebruik van de medicatie verandert. Het effect dat voeding kan hebben op de werking van medicijnen doordat medicijnen een interactie aangaan met voeding, (bestanddelen uit) voedingsmiddelen of supplementen, waardoor de werking van de medicatie wordt beïnvloed (verhoging of verlaging van de medicijnspiegel in het bloed).

4

Houdt u bij uw patiënten die de volgende medicatie gebruiken rekening met interacties tussen voeding en medicatie? Antihypertensiva

Ja/ Nee

Cholesterolverlagende middelen

Ja/ Nee

Orale bloedglucoseverlagende middelen

Ja/ Nee

Aspirine/carbasalaatcalcium

Ja/ Nee

Indien u 4 x Nee heeft geantwoord kunt u vraag 5 overslaan en meteen door naar vraag 6. 5

Met welke mogelijke interacties houdt u rekening en op welke wijze houdt u hier rekening mee? (A.u.b. per interactie noteren zoals hieronder aangegeven) Interactie tussen: Gevolg van interactie: Maatregel(en) ter preventie:

Interactie tussen: Gevolg van interactie: Maatregel(en) ter preventie:

63

Interactie tussen: Gevolg van interactie: Maatregel(en) ter preventie: Interactie tussen: Gevolg van interactie: Maatregel(en) ter preventie: Interactie tussen: Gevolg van interactie: Maatregel(en) ter preventie:

6.

Bij wie ligt volgens u de verantwoordelijkheid om te waken over mogelijke interacties tussen voeding en medicatie? (Meerdere antwoorden mogelijk)  Huisartsenpraktijk  Diëtist  Apotheek  Anders, nl ....................................

HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING

64

Bijlage 4

Introductiebrief Nijmegen, 20 april 2009

Geachte heer, mevrouw,

Graag willen wij, twee 3e jaars studenten Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, uw aandacht voor het volgende vragen. Voor onze afstudeeropdracht doen we in opdracht van Prof. J. van Binsbergen (bijzonder hoogleraar Voeding en Huisartsengeneeskunde, UMC St. Radboud) onderzoek naar het vóórkomen en de preventie van ongewenste, klinisch relevante interacties tussen voeding en medicatie bij oudere patiënten met chronische harten vaatziekten, hypertensie en/of diabetes mellitus type 2. Uiteindelijk doel van het onderzoek is ‘het formuleren van praktische adviezen die door huisartsen, praktijkondersteuners en diëtisten in de eerste lijn aan ouderen met chronische harten vaatziekten, hypertensie en diabetes mellitus type 2 gegeven kunnen worden ter preventie van deze interacties’. Om na te gaan òf en zo ja welke (aanvullende) preventieve maatregelen een bijdrage zouden kunnen leveren aan het verminderen van het risico op dergelijke ongewenste interacties in de eerste lijn, willen we inventariseren hoe er op dit moment door de eerste lijn met deze problematiek wordt omgegaan. Hiertoe zal begin volgende week een schriftelijke enquête, bestaande uit ongeveer 10 vragen, aan u worden toegestuurd. Graag willen wij uw medewerking vragen aan het onderzoek door deze enquête in te vullen en aan ons te retourneren.

Mocht u naar aanleiding van bovenstaande vragen hebben, dan kunt u deze sturen naar één van onderstaande e-mailadressen. Wij zullen dan z.s.m. reageren.

Alvast hartelijk dank voor uw medewerking,

Emmelyne Vasse en Gerda Aerts [email protected] [email protected]

65

Bijlage 5 Medicatie Stofnaam (merknaam) Acetylsalicylzuur (aspirine)

Overzicht van medicijnen Medicijngroep

Indicatie(s)* Angina pectoris, secundaire preventie van myocard infarct en na TIA/niet-invaliderend herseninfarct Essentiële hypertensie Angina pectoris, essentiële hypertensie

Atenolol Atorvastatine (Lipitor)

Thrombocytenaggregatieremmer Renineremmer Calciumantagonist (dihydropiridine) Bètablokker Statine

Bumetanide (Burinex) Candesartan (Atacand) Captopril

Diureticum Angiotensine II antagonist ACE-remmer

Carbasalaatcalcium (Ascal)

Thrombocytenaggregatieremmer Bètablokker ACE-remmer Calciumantagonist

Aliskiren (Rasilez) Amlodipine

Celiprolol (Dilanorm) Cilazapril (Vascase) Diltiazem (Tildiem) Enalapril (Renitec) Felodipine (Plendil) Furosemide (Lasix) Gliclazide (Diamicron) Lisinopril (Zestril) Losartan (Cozaar)

Lovastatine Manidipine Metformine (Glucophage) Metoprolol (Selokeen) Nicardipine (Cardene)

ACE-remmer Calciumantagonist (dihydropiridine) Diureticum Sulfonylureum-derivaat ACE-remmer Angiotensine II antagonist

Statine Calciumantagonist (dihydropiridine) Biguanide Bètablokker

Calciumantagonist (dihydropiridine) Nifedipine (Adalat) Calciumantagonist (dihydropiridine) Nimodipine (Nimotop) Calciumantagonist (dihydropiridine) Nisoldipine Calciumantagonist (dihydropiridine) * Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

Hypertensie, angina pectoris, acuut myocard infarct Primaire hypercholesterolemie, homozygote familiaire hypercholesterolemie, patiënten met veel kans op cardiovasculaire aandoening (preventief) Asthma cardiale en oedeem bij hartfalen Essentiële hypertensie, hartfalen Essentiële hypertensie, hartfalen, eerder doorgemaakt myocard infarct Angina pectoris, secundaire preventie van myocard infarct en na TIA/niet-invaliderend herseninfarct Hypertensie, angina pectoris Essentiële hypertensie, chronisch hartfalen Angina pectoris, lichte tot matige essentiële hypertensie Essentiële en renovasculaire hypertensie, hartfalen Essentiële hypertensie, angina pectoris Asthma cardiale en oedeem bij hartfalen Diabetes mellitus type 2 Essentiële en renovasculaire hypertensie, hartfalen Essentiële hypertensie, chronisch hartfalen bij ouderen, nierziekte bij patiënten met hypertensie en diabetes mellitus type 2 Wordt in Nederland niet voorgeschreven Wordt in Nederland niet voorgeschreven Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris, hypertensie, na hartinfarct, mild tot ernstig chronisch hartfalen Milde tot matig ernstige essentiële hypertensie Angina pectoris, essentiële hypertensie Profylaxe van ischemische uitvalsverschijnselen na aneurismatische subarachnoïdale bloedingen Wordt in Nederland niet voorgeschreven

66

Bijlage 5 Medicatie Stofnaam (merknaam) Nitrendipine (Baypress) Perindopril (Coversyl) Pranidipine

Overzicht van medicijnen - vervolg Medicijngroep

Indicatie(s)

Calciumantagonist (dihydropiridine) ACE-remmer

Essentiële hypertensie

Pravastatine (Selektine)

Calciumantagonist (dihydropiridine) Statine

Rosuvastatine (Crestor)

Statine

Simvastatine (Zocor)

Statine

Tolbutamide Valsartan (Diovan) Verapamil (Isoptin)

Sulfonylureum-derivaat Angiotensine II antagonist Calciumantagonist

Essentiële hypertensie, hartfalen, eerder doorgemaakt myocard infarct Wordt in Nederland niet voorgeschreven Primaire hypercholesterolemie, gemengde dyslipidemie, eerder doorgemaakt hartinfarct of instabiele angina pectoris met normale of verhoogd cholesterol (preventief) Primaire hypercholesterolemie, homozygote familiaire hypercholesterolemie Homozygote familiaire hypercholesterolemie, primaire hypercholesterolemie, primaire dyslipidemie, atherosclerotisch vasculair lijden of diabetes met normaal of verhoogd cholesterol (preventief) Diabetes mellitus type 2 Essentiële hypertensie, hartfalen Angina pectoris, lichte tot matige hypertensie, cardiomyopathie, doorgemaakt myocard infarct (preventief)

67

Bijlage 6 Preventieve maatregelen om interacties tussen voeding en medicatie bij chronische harten vaatziekten te voorkomen Medicatie Statines Simvastatine Atorvastatine

Pravastatine Rosuvastatine

Preventieve maatregelen Bij aanvang gebruik medicatie - Navragen gebruik grapefruit(sap) - Patiënt voorlichten over risico’s regelmatig gebruik grapefruit(sap) - Gebruik grapefruit(sap) afraden

- Navragen gebruik Sint-Janskruid bevattende preparaten - Patiënt voorlichten over risico’s gelijktijdig gebruik SintJanskruid - Gebruik Sint-Janskruid afraden - Patiënt adviseren om medicatie op nuchtere maag (ten minste 1 à 2 uur voor de maaltijd) in te nemen

Orale bloedglucoseverlagende middelen Metformine - Nagaan calciuminname - Patiënt informeren over belang adequate calciuminname - Patiënt zonodig adviseren calciuminname te verhogen via voeding - Wanneer adequate calciuminname via voeding niet mogelijk is calcium-supplementen voorschrijven - Patiënt voorlichten over mogelijk optreden van maagen darmklachten (m.n. diarree)

Monitoren tijdens gebruik

Bij (vermeende) interactie-effecten

Wanneer op regelmatige basis grapefruit(sap) wordt gebruikt: - Myoglobuline in urine (i.v.m. risico op rhabdomyolyse) - Nierfunctie (i.v.m. risico op nierfalen) Wanneer gelijktijdig Sint-Janskruid bevattende preparaten worden gebruikt/voorgeschreven: - Serumlipidengehalte

Wanneer op regelmatige basis grapefruit(sap) wordt gebruikt: - Verlaging therapeutische dosis statine overwegen

Wanneer medicatie niet op nuchtere maag ingenomen wordt/ kan worden: - Serumlipidengehalte

Bij onvoldoende cholesterolverlagende werking statine: - Verhoging therapeutische dosis statine overwegen

- Vitamine B12-status

Bij verminderde vitamine B12-status: - Voorschrijven calciumsupplementen

- Ontstaan van maagen darmklachten

Bij ontstaan van maagen darmklachten: - Nagaan invloed op voedingspatroon of voedingsgewoonten

Bij onvoldoende cholesterolverlagende werking statine: - Verhoging therapeutische dosis statine overwegen

Wanneer maag-/darmklachten van invloed zijn op voedingspatroon of voedingsgewoonten: - Nagaan volwaardigheid voeding In geval van onvolwaardige voeding als gevolg van aanhoudende maag-/darmklachten: - Verlaging therapeutische dosis metformine overwegen (bijv. door combinatie met andere orale bloedglucoseverlagende middelen)

Medicatie Antithrombotica Acetylsalicylzuur Carbasalaat-calcium Antihypertensiva Thiazide- en/of lisdiuretica

Preventieve maatregelen Bij aanvang gebruik medicatie

Monitoren tijdens gebruik

Bij (vermeende) interactie-effecten

- Patiënt voorlichten over mogelijk ontstaan maag/darmklachten (dyspepsie, maagzweren) - Behandeling infectie H. pylori (indien aanwezig)

- Ontstaan van maagzweren - Optreden dyspepsie

Bij ontstaan van maagzweren of in geval van maagzuur: - Voorschrijven protonpompremmer

Geen

- Serumkaliumgehalte - Serummagnesiumgehalte

Bij een laag serumkalium- of magnesiumgehalte: - Patiënt adviseren kaliumen magnesiuminname te verhogen via voeding Bij een laag serumkaliumgehalte: - Patiënt adviseren niet meer dan 6 gram NaCl via voeding in te nemen In geval van een hypokaliëmie: - Voorschrijven kalium-/magnesiumsupplement

Diuretica algemeen


Calcium-antagonisten

Antihypertensiva algemeen

- Nagaan thiamine-inname (vitamine B1) - Patiënt informeren over belang adequate thiamineinname - Patiënt zonodig adviseren thiamine-inname te verhogen via voeding - Wanneer adequate thiamine-inname via voeding niet mogelijk is thiamine-supplementen voorschrijven - Patiënt voorlichten over risico’s gelijktijdig gebruik van kaliumzouten, kaliumsupplementen en/of kaliumverrijkte voedingsmiddelen - Gebruik van kaliumzouten, kaliumsupplementen en/of kaliumverrijkte voedingsmiddelen afraden bij patiënten met hartfalen, nierinsufficiëntie, ouderen > 70 jaar en wanneer gelijktijdig NSAID’s worden gebruikt. - Navragen gebruik grapefruit(sap) - Patiënt voorlichten over risico’s regelmatig gebruik grapefruit(sap) - Gebruik grapefruit(sap) afraden - Patiënt adviseren om medicatie in te nemen op een vast tijdstip op de dag en op een vast moment t.o.v. de maaltijd

- Thiaminestatus

In geval van een hypomagnesiëmie: - Voorschrijven magnesiumsupplement Bij aanwezigheid van een lage thiaminestatus en verhoging van thiamine-inname via voeding is niet mogelijk: - Voorschrijven thiaminesupplementen Symptomen van een thiaminetekort: o.a. neuropathieën, cardiomyopathie, cognitieve stoornissen

- Serumkaliumgehalte

In geval van een verhoogd kaliumgehalte: - Verlaging van dosis medicatie - Toevoeging van/Vervanging door thiazide- of lisdiureticum overwegen

Wanneer op regelmatige basis grapefruit(sap) wordt gebruikt: - Bloeddruk

Wanneer op regelmatige basis grapefruit(sap) wordt gebruikt en hypotensieve klachten ontstaan: - Verlaging van dosis medicatie

Wanneer medicatie niet op vast moment t.o.v. maaltijd ingenomen wordt/ kan worden: - Bloeddruk

Wanneer effect op bloeddruk niet voldoende is: - Verhoging van antihypertensivum overwegen

69

Gerda Aerts Emmelyne Vasse

Recommend Documents