Gépjármû kárbejelentõ lap
Biztosító Rt.
Biztosító Rt. 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. Tel.: 301-7100 Fax: 269-3996 Forródrót: 452-3232/452-3434
Tisztelt Ügyfelünk!
Érkezett:
Kárszám:
Kérjük, szíveskedjen a balesetre, káreseményre vonatkozó adatokat pontosan megadni!
A káresemény ideje:
A tulajdonos neve:
év
hónap
nap
óra
perc
A káresemény helye:
Címe: ország
helység
kerület
utca út
Lakott területen kívül:
kerület
házszám km
utca
házszám
utca
házszám
Születési dátuma:
Telefon: Bankszámlaszáma:
Az Ön(ök) gépjármûvének adatai: Forgalmi rendszáma:
Hányadik tulajdonosa a gépjármûnek?
Elõzõ forgalmi rendszáma:
A vezetõ neve:
Gépjármû felelõsségbiztosítója: Casco biztosítója:
Címe:
Elsõ forgalomba helyezés idõpontja: Érvényessége:
kerület
-ig
Fajtája: motorkerékpár, személygépkocsi, tehergépkocsi, autóbusz, különleges gépjármû, mezõgazdasági vontató, lassú jármû, segédmotoros kerékpár, egyéb: Gyártmánya:
Típusa:
Születési dátuma:
Telefon: Vezetõi engedélyének száma: Kategória:
Érvényessége:
Alvázszáma:
A káreseményben részt vevõ másik jármû: Forgalmi rendszáma: Színe: Gyártási év:
Típusa: cm 3
Hengerûrtartalom:
Üzemanyag fajtája:
gázolaj
Van-e a gépjármûvön elidegenítési tilalom, tulajdonjogi korlátozás, vagy egyéb terhelés?
Színe:
Tulajdonos neve:
benzin
gáz
igen
nem
Ha igen, akkor kinek a részére?
Címe: Vezetõ neve: Címe:
Volt-e a gépjármûnek korábban sérülése?
igen
nem
Ha igen, akkor melyik biztosítónál jelentette be?
Felelõsségbiztosítójának neve: Felelõsségbiztosítási kötvényszáma:
További résztvevõk:
A korábbi sérülés(ek)ben a jármû mely része sérült?
Forgalmi rendszáma:
Típus:
Szín:
Tanúk: Utas:
Név:
igen nem
Cím: Utas:
Név:
igen nem
Cím:
Történt-e hatósági intézkedés:
megyei városi kerületi
igen, a helyszíni bírság
rendõrség részérõl, mégpedig:
feljelentés
nem
Látási és útviszonyok a baleset idõpontjában (szükség szerint több X is tehetõ): Látási viszonyok:
normál nappali
borult nappali
szürkület
sötétség
köd
A burkolat minõsége:
aszfalt
beton
kockakõ
keramit
földút
Az út felülete:
száraz
nedves
sáros
vizes
latyakos
esõ
hóesés
havas
jeges
A baleset során megsérült személyek: Név: Lakcím: Név: Lakcím:
vezetõ
utas
gyalogos
könnyû
súlyos
halálos
vezetõ
utas
gyalogos
könnyû
súlyos
halálos
NY. SZ.: 1-05901
Helyszínrajz: Kérjük ábrázolja a káresemény helyszínét!
Írja be az utcaneveket, házszámokat, rendszámokat, és rajzolja be a közlekedési jelzéseket, féknyomokat!
Az ütközés pillanatában
tgk. busz
szgk.
Az ütközés után, ahogy megálltak a jármûvek
mkp.
kp.
egyéb
elsõbbség ad. köt.
Gépjármûvének haladási sebessége a baleset elõtt (fékezés elõtt):
zebra
lámpa
fõút
egyir. utca
féknyom
km/óra
A káresemény leírása:
Egyéb tárgyi károk: Sérült tárgyak:
A kár nagysága kb.:
Egyéb megjegyzések és kiegészítések:
Nyilatkozatok: Kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A biztosításom a káresemény idõpontjában érvényes volt, valamint a kártérítést kizáró ok (pl. ittasság) nem állt fenn, továbbá a korábbi sérüléseket feltüntettem. Jelen sérüléssel kapcsolatban javítási, értékcsökkenési vagy egyéb kártérítést más biztosítótól nem vettem fel. Meghatalmazom a biztosítótársaságot, hogy a jelen káreseménnyel kapcsolatos hivatalos iratokba betekintsen, és beleegyezem, hogy azokból másolati példányt kapjon. Hozzájárulok, hogy a kárrendezési eljárás során a biztosító a kárbejelentõ lap adatait és az egyéb felvilágosításokat a Ptk. 544. par. (1) bekezdése alapján – akár a biztosítási titokra vonatkozó rendelkezéseket maradéktalanul betartó külsõ szakértõ igénybevételével is – ellenõrizze. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szükséges felvilágosítás elmaradása illetve annak ellenõrizhetetlensége miatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító kötelezettsége a Ptk. 544. par. (2) bekezdésének megfelelõen nem áll be. Megítélésem szerint a káreseményért felelõs:
Jogosult-e áfa-visszatérítésre a tárgyi gépkocsival kapcsolatban?:
egészében saját magam
jogosult vagyok
részben saját magam
nem vagyok jogosult
egészében a másik fél egyéb:
Jármûvezetõ aláírása Kelt:
Tulajdonos aláírása (közületek esetén cégszerûen) ,
év
hó
nap
Ft
Gépjármû adatlap
Biztosító Rt.
Biztosító Rt. 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44. Tel.: 301-7100 Fax: 269-3996 Forródrót: 452-3232/452-3434
Érkezett:
(Biztosító tölti ki) Kárszám: Forgalmi rendszám:
Típusa:
Gyártmánya: Alvázszáma:
A jármû felszereltsége:
02
Blokkolásgátló rendszer (ABS)
03
Kipufogógáz visszavezetés
04
Vonóhorog
05
Automata sebességváltó Fokozatok száma:
56
gyári
nem gyári
3
4
06
Fedélzeti számítógép
07
Légzsák: Vez./Utas/Egyéb
5
db
Jobb oldali visszapillantó tükör
57
Belülrõl, mech. állítható visszapill. tükör
db
58
Elektr. állítható visszapill. tükör, fûthetõ
db
60
Fényszórómosó
61
Üveg tolótetõ (napfénytetõ)
62
Mechanikus tolótetõ
63
Elektromos tolótetõ
08
Színezett üveg
64
Harmonikatetõ
09
Riasztó /Lopásgátló
65
Szervokormány
69
Fûthetõ ülés
10
Fordulatszámmérõ
71
Önzáró differenciálmû (ASD)
11
Kipörgésgátló (ASR)
73
Sportülés
13
Elektronikus futómû-szabályozás
75
Parkolófûtés
15
Különleges keréktárcsa
82
Telefonbeépítés
83
Seb. szabályozó (tempomat)
Típusa:
Típusa: 17
Elektromos ablakemelõ
19
Kézi kapcsolású sebességváltó
26
Halogén pótfényszóró
27
Keménytetõ (hardtop)
28
Hátsó ablaktörlõ
30
Katalizátor
32
Automata légkondicionáló
db
33
Légkondicionáló
db
35
Fejtámla
db
37
Különleges fényezés
46
Szintszabályozás
Fokozatok száma:
db 4
5 pár
6
db db
85
Külsõ hõmérsékletmérõ
87
Indításblokkolás
89
Központi zár
91
Kiegészítõ berendezések (mûszerek)
Egyéb felszereltség
Fajtája: 47
Mûbõr kárpit (üléshuzat)
48
Bõrkárpit (üléshuzat)
49
Velúrkárpit (üléshuzat)
52
Rádiókészülék
55
Osztott hátsó ülés
Vezetett szervizkönyvvel rendelkezik: igen
nem
Ajtók száma:
2
3
Hajtóanyag:
Benzin:
4
5
Típusa: Gázolaj: Gáz:
Kelt: Tulajdonos aláírása
NY. SZ.: 1-05902
\
Mf, GIIATAL MA ZAS
Alulirott.............. ............, gdpjanniih:lajdonos, rneghalalmazom az IvanicsKi 1221Budapest, Ktutyau. 1-3.*t, hogy a ...........................forgaLrni rendsz6mfgdpkocsival2004. .....,....................-60 bekdvetkezett 6s bejelentett k6riigyben a Bi.aosit6 T6rsas6gndlhelyettem eljdrjo& nevembenegyezsdgetkdsstin ds a k6ddiit6sidsszegetaz IvarricsKft bankszrimlasz&rLaftAtutdla. Kijelentem, hogy a hal.dlyosjogszab6lyok 6rtelm6benezen gdpj6rmiivel kapcsolatos jogosuhvagyok AFA visszateriLdsre igeo nem Biintet6jogi felel6ssdgeir tudat6ban kijelentem, hogy a fenti gepjrimri firlaid6n.{, vrdv^L lgen nem a j amLivetbanki hilel terheli igen nem / .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. .. . .. Bark
Sze]zSdessz&rJ Ddtum, Meghatalmaz 6 a16i!6sadsedatai (c€gesetdbenbdlyegz6)
an)l a neveI aldiliis
>zcu.'ts.i2..
Meghatalnazotta16(isa6sadatai:
al6i#s
IvanicsKft. I(tutyau. 1-3. 1221Budapest,
Tanrik aldirdsai6sadatai:
1.tanualeirasa
dllanddlakasa: szem.19.sz.:
2. ta[ri alairesa
dllandolakisa: szem.rg.Sz:
Nyilatkozat
Alulirott...............
..
..
...kijelentem, hogya
.........................Forgalmirends2{m6g6pkocsi..........................._N_En bekdvetkezettbaleset6velkapcsolatban;javitrisi szriml6b6la biztosit6dltal levon tdteleket/p1.dm6sz,AFA, avuhs, kiegdszit6biztositrisok hiriny6b6lad6d6levondsok, stb./ a kdzldstkdvet6 15 naponbeliil ritutalomazlvardcsKer. dsSzolg.KA. (1221Bp, Kirtya u. 1-3.)rdszdre. Balkszamfasziln: 10400164-01603321-00000000. Tov6bbetudomdsulveszem,hogy amgDnyiben a biztosit6tfusas6gj ogalaphi6ny6bar:nem tdriti meg a keletkezettkrit, rigy a r6szenu6lkiadott meghatalmazistsesmisnektekintemds a tijekoztat6stkttvet6 15naponbeliir vdrlaloma teljesjavitdsi szrirnJa dsszegdnek 6tutal6s6taz Ivanics Ker. 6s Szolg.Kff..ftsz'te az allbbi bankszimlasz6mra:10400164_01603321_ 00000000.
Budapest,
Ugyfdl alairds4telefonsz6ma
