QBE Insurance (Europe) Limited Magyarországi Fióktelepe
EAR KÉRDİÍV
GÉP- és TECHNOLÓGIAI SZERELÉSBIZTOSÍTÁSI (E.A.R.) KÉRDİÍV ÉS NYILATKOZAT (MJK: A-EARKÉRDİÍV 001-2008) Az alábbiakban közölt adatokat a Biztosító bizalmasan kezeli ! 1. A SZERZİDÉS TÁRGYA: (Ha a szerelés több részbıl áll, azok leírása, amelyek biztositva lesznek.)
2. A szerelés helyszíne (pontos cím):
3. A MEGBIZÓ neve és címe:
4. A vállalkozó(k) neve(i) és címe(i):
5. Az alvállalkozó(k) neve(i) és címe(i):
6. A fıbb technológiai egységek gyártói: (nevek, címek)
7. A szerelést felügyelı vállalat neve és címe:
8. A mőszaki szakértı neve és címe:
9. A fenti 3. - 8. pontokban megjelöltek közül ki a biztosítási ajánlattevı ? Ki a Biztosított ?
a ..... pontnál szereplı a ........... pont(ok)nál szereplı(k)
10. A GÉP- és TECHNOLÓGIAI SZERELÉS PONTOS LEÍRÁSA. (használt egységek beszerelését kérjük külön jelölni). Gépeknél kérjük feltüntetni a gyártó nevét, gyártási számát, tipusát, méreteit, teljesítményét, súlyát, üzemi nyomását, hımérsékletét, fordulatszámát, a gyártás évét és a fıbb egységeit. Komplett technológia szerelésénél kérjük megadni a gyár fı összeállítási rajzát és (ha van) a mőszaki tervezés módját. 11. A BIZTOSÍTÁS IDİTARTAMA: A biztosítási idıszak kezdete: Az elıtárolás idıtartama: A szerelési munkák kezdete: A szerelés idıtartama: A próbaüzem idıtartama:
......................... ...... nap, a szerelési munkák megkezdéséig ......................... ...... hónap ...... hét (.............................-tól ..........................-ig)
A garanciális idıszakra is kiterjesztett fedezet esetén a garanciális idıszak tartama: Kívánt fedezeti mód: A biztosítási idıszak lejárata:
A-EARKÉRDİÍV 001-2008
Érvényes: 2008. október 1.-tıl
...... hónap .... 003. Záradék szerinti .... 004. Záradék szerinti .......................................
1/5
QBE Insurance (Europe) Limited Magyarországi Fióktelepe
EAR KÉRDİÍV
12. Felhasználták-e már a jelenlegi rajzokat, terveket, dokumentációt a/ korábbi szereléseknél b/ a vállalkozó(k), korábbi szerelési munkái(k)nál
.. igen
.. nem
.. igen
.. nem
13. Már meglévı épületben történik a szerelés ? Ha igen, a szerelés idıtartama alatt a meglévı egység mőködik ?
.. igen .. igen
.. nem .. nem
14. A mőszaki munkák és az építés befejezıdött már ?
.. igen
.. nem
.. igen .. igen
.. nem .. nem
Ha igen, kérjük részletezzék a korábbi szerelési munkákat:
15. Az alvállalkozó(k) által végzett munkák leírása:
16. A fedezetbe vett tevékenység során várható-e fokozott robbanás vagy tőzveszély ?
Tőz Robbanás
Ha igen, kérjük részletezze:
.........................................................
17. Talajvíz szintje:
......... m
18. A legközelebbi folyó, tó, stb.:
Neve Távolsága
............................................ .......................
Alacsony vízszint
Közepes vízszint
Legmagasabb vízszint, dátuma
............
...........
............. ................................
A szerelési helyszín átlagos szintje:
................................................
19. Meteorológiai viszonyok Maximális csapadékszint /mm/ : óránként naponta havonta
................. ................. .................
Maximális szélerısség:
.........................
Vihar kockázat:
.. kicsi
.. közepes
.. magas
20. Földrengés, vulkánosság kockázata: Megfigyeltek vulkánosságot, ezen a területen ? Megfigyeltek földmozgásokat ezen a területen ?
.. igen .. igen
.. nem .. nem
.. igen
.. nem
Ha igen, intenzitása (Mercalli skála szerint) ......................., magnitudója (Richter skála szerint) ..................... A biztosítani kívánt építmény tervezése megfelel a földrengésbiztos tervezési elıírásoknak ? Az altalaj:
szikla ...
kavics ...
homok ...
agyag ...
feltöltés ...
Van-e geológiai rendellenesség/törésvonal a környéken ?
A-EARKÉRDİÍV 001-2008
Érvényes: 2008. október 1.-tıl
egyéb ................. .. igen
.. nem
2/5
QBE Insurance (Europe) Limited Magyarországi Fióktelepe
EAR KÉRDİÍV
21. A becsülhetı legnagyobb kár káreseményenkénti értéke a biztosítási összeg százalékában (PML): Földrengés esetén: ....... % Egyéb elemi kár esetén:
Tőz esetén:
....... %
....... % (kérjük részletezze)
22. Kér fedezetet a szerelési eszközökre ? (állványzat, felvonulási épület, szerszámok, stb.)
.. igen
.. nem
.. igen
.. nem
.. igen
.. nem
.. igen
.. nem
- rendkívüli szállítási költségek, túlóra, éjszakai munka, munkaszüneti napokon végzett munka költségeire
.. igen
.. nem
- sürgıs légi szállításra
.. igen
.. nem
Kérjük, hogy a 28.pont I. Fejezetének 3. alpontjánál tüntesse fel a fenti eszközök újrabeszerzési értékét összesítve. Az eszközök rövid leírása:
23. Kér fedezetet a szereléshez szükséges berendezésekre ? (földmunkagép, daru, stb.) Ha igen, kérjük mellékelje a berendezések részletes listáját, megadva az újrabeszerzési értéküket külön-külön, és összesítve is.
24. Vannak biztosítani kívánt meglévı épületek és/vagy szerkezetek a szerelés területén, vagy annak szomszédságában, melyek a vállalkozó(k) vagy a megbízó birtokában, felelıs ırizetében vagy felügyeletében vannak, és tönkremenetelük felmerülhet a szerzıdéses tevékenység következtében ? Ha igen, kérjük az épület(ek), szerkezet(ek) pontos leírását, és a kártérítés felsı határának megadását a 28.pont, I. Fejezet 5. alpontjánál.
25. Kér fedezetet általános polgári jogi felelısségre ? Ha igen, kérjük a rövid leírását a környezı/meglévı épületeknek/ szerkezeteknek, melyek nem a vállalkozó(k) vagy a megbízó tulajdonában vannak. (Ha lehet, térképet is mellékeljen) A kártérítés felsı határát kérjük, jelölje a 28. pont, II. Fejezetnél.
26. Kér fedezetet kár esetén felmerülı többletköltségekre ?
A-EARKÉRDİÍV 001-2008
Érvényes: 2008. október 1.-tıl
3/5
QBE Insurance (Europe) Limited Magyarországi Fióktelepe
EAR KÉRDİÍV
27. Az alábbiak közül mely kockázatokra kér kiegészítı fedezetet ? - Sztrájkkockázat .... - Keresztfelelısség .... (a biztosítottak egymás közötti felelıssége) - Garanc.idısz. vonatk. felelısség .... - Garanc.idısz. kiterj. felelısség .... - Romeltakarítási költségek ....
- Szerelési berendezések - Felvonulási épületek
.... ....
- Föld alatti kábelek, csövek - Belf. fuvarozás elıtárolás - Szakértıi költségek
.... .... ....
28. A biztosítás összege, valamint a kártérítés felsı határának feltüntetése. (Lásd a kötvény I. Fejezet 1. elıírását, valamint a II. Fejezetet.)
I. FEJEZET - ANYAGI KÁROK Biztosítandó tételek
Biztosítási összeg (-eFt)
1. Szerzıdés szerinti munkák az alábbi bontásban:
.......................................
1.1 Szerelés értéke
.......................................
1.2 Szállítás értéke
.......................................
1.3 Vámköltségek és díjak
.......................................
1.4 A szerelés költségei
.......................................
2. Mőszaki munkák értéke
.......................................
3. Berendezések, eszközök
.......................................
4. Romeltakarítás (kártérítési limit)
.......................................
5. A megbízó birtokában, felelıs ırizetében, felügyeletében lévı, a szerelés helyszínén vagy szomszédságában található vagyontárgyak (kártérítési limit), (Lásd a bizt.szerz. 4. elıírását) . Az I. Fejezet biztosítási összege:
.......................................
Kérjük, töltse ki az alábbi veszélynemekre a kártérítési1 limit összegét: Speciális kockázat
1
Kártérítési limit
1
Földrengés, vulkáni tevékenység,
.......................................
Vihar, ciklon, árvíz, elárasztás, földcsuszamlás
....................................... .......................................
Szakértıi költségek
.......................................
A kártérítés felsı határa mindenféle kárra és veszteségre vonatkozóan és/vagy sorozatkárra, amely egy biztosítási esemény kapcsán merül fel
A-EARKÉRDİÍV 001-2008
Érvényes: 2008. október 1.-tıl
4/5
QBE Insurance (Europe) Limited Magyarországi Fióktelepe
EAR KÉRDİÍV
II. FEJEZET - FELELıSSÉGBIZTOSÍTÁS Kártérítés felsı határa2
Biztosítandó tételek Személyi sérülés – személyenként
.......................................
Személyi sérülés – összesen
.......................................
Dologi károk
.......................................
.
A II.Fejezet kártérítésének felsı határa:
.......................................
A biztosítási ajánlattevı nevében kijelentjük, hogy a Nyilatkozatban általunk közölt tényállapotok a valóságnak megfelelnek, az adatokat a legjobb tudásunk és ismereteink szerint közöltük. Tudomásul vesszük, hogy a Nyilatkozat az alapja és része a biztositási szerzıdésnek amely a fenti kockázatokkal kapcsolatban kerülhet megkötésre. Továbbá a vonatkozó szabályzatot átvettük, a szükséges tájékoztatást megkaptuk. A szabályzat tartalmát megismertük, azzal egyetértünk.
Kiállította:
Dátum
Aláírás
A Biztosító vállalja, hogy a biztosítási szerzıdés feltételeinek megfelelıen kártalanítja a Biztosítottat, amennyiben a káresemény a biztosítás hatálya alá esik. A Biztosított, a kockázatot növelı valamennyi eseményt köteles a Biztosítónak bejelenteni. A Biztosító fenntartja azt a jogát, hogy ilyen esetekben a biztosítási szerzıdést módosíthatja. A Biztosító a fenti adatokat bizalmasan kezeli.
1 2
A kártérítés felsı határa mindenféle kárra és veszteségre vonatkozóan és/vagy sorozatkárra, amely egy biztosítási esemény következtében merült fel. A kártérítés felsı határa mindenféle balesetre vagy sorozat balesetre vonatkozóan, amely egy biztosítási esemény következtében merült fel.
A-EARKÉRDİÍV 001-2008
Érvényes: 2008. október 1.-tıl
5/5
