GENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ

GEN via genetické pracovištì

GENvia, s.r.o. PRACOVIŠTÌ LÉKAØSKÉ GENETIKY Sýkovecká 276/54, 198 00 Praha 9 Tel.: 266 315 592, 773 669 442, e-mail: [email protected], web: www.genvia.cz

DOTAZNÍK KE GENETICKÉMU VYŠETØENÍ (pro ženy)

ŽENA

OSOBNÍ DATA KLIENTKY PØÍJMENÍ

JMÉNO

DATUM NAROZENÍ

MÍSTO NAROZENÍ

RODNÉ ÈÍSLO

POJIŠOVNA

TELEFON (MOBIL)

E-MAIL

ADRESA UKONÈENÉ ŠKOLNÍ VZDÌLÁNÍ

ð ZÁKLADNÍ ð VOŠ

ð VYUÈENA ð VŠ

ð STØEDNÍ S MATURITOU

ZAMÌSTNÁNÍ

ZDRAV. RIZIKA

NÁRODNOST

STAV

DATUM SÒATKU

PØÍP. PØEDCHOZÍ MANŽELSTVÍ V LETECH

A. ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU Uveïte závažnìjší choroby, které jste mìla v dìtství a dospívání, do 18 let:

V dospìlosti, po 18. roce vìku, máte nebo jste mìla déle trvající (chronické) onemocnìní?

Pokud se léèíte nebo jste sledována pro nìjakou nemoc nebo poruchu, uveïte odbornost (specializaci) a adresu vašeho ošetøujícího lékaøe (specialisty) nebo pøíslušného pracovištì:

Pokud užíváte pravidelnì nìjaké léky, uveïte je:

Které operace a úrazy jste prodìlala?

Máte vrozenou vadu nebo odchylku?

ANO

NE

Jakou? STRANA 1/6

Formuláø BF52



B. ÚDAJE O RODINÌ Vyskytuje se ve vaší rodinì závažné onemocnìní nebo vada? Napište jaké, a u kterého pøíbuzného (napø. dcera mé sestry je neslyšící):

Byl ve vaší (i širší) rodinì uzavøen pøíbuzenský sòatek? Narodila se ve vaší (i širší) rodinì dvojèata? Napište celkový poèet vašich sester

Napište celkový poèet vašich bratrù

Uveïte celé jméno, rok narození a nemoci vašich sourozencù (i zemøelých)od nejstaršího k nejmladšímu. U nevlastních sourozencù oznaète, zda je spoleèná matka, nebo otec: Jméno a pøíjmení

Rok narození

Zdravotní stav, choroby, vrozené vady, pøíèiny vìk p øíèiny a v ìk úmrtí

Poèet dcer

Poèet synù

Napište celé jméno, rok narození a zdravotní stav vašich dìtí. Pokud jsou z rùzných manželství èi vztahù, uveïte jméno otce, èi matky: Jméno a pøíjmení

Rok narození

Zdravotní stav, choroby, vrozené vady, pøíèiny vìk p øíèiny a v ìk úmrtí

Poèet dcer

Poèet synù

Pokud mají vaše dìti nìjakou vadu nebo trpí nìjakým onemocnìním, uveïte, zda a kde jsou léèeny èi sledovány:

STRANA 2/6

Formuláø BF52

GEN via genetické pracoviště

GENvia, s.r.o. PRACOVIŠTĚ LÉKAŘSKÉ GENETIKY Sýkovecká 276/54, 198 00 Praha 9 Tel.: 266 315 592, 773 669 442, e-mail: [email protected], web: www.genvia.cz

Napište jméno, rok narození a zdravotní stav vašich rodičů: Jméno a příjmení (i rodové)

Rok narození

Zdravotní stav, choroby, vrozené vady, příčiny a věk úmrtí

Počet dcer

Počet synů

Počet dcer

Počet synů

Počet dcer

Počet synů

Matka

Otec

Napište jména, rok narození a zdravotní stav rodičů a sourozenců vaší matky: Jméno a příjmení (i rodové)

Rok narození


Matka matky Otec matky 1. sourozenec matky 2. sourozenec matky 3. sourozenec matky Další matčiny sourozence, pokud jsou, uveďte na další straně. Napište jména, rok narození a zdravotní stav rodičů a sourozenců vašeho otce: Jméno a příjmení (i rodové)

Rok narození


Matka otce Otec otce 1. sourozenec otce 2. sourozenec otce 3. sourozenec otce Další otcovy sourozence, pokud jsou, uveďte na další straně. Víte o vrozených vývojových vadách (VVV) u vašich bratranců a sestřenic a jejich dětí? Víte o VVV v širší rodině? Pokud ano, uveďte:

STRANA 3/6

Formulář BF52

GENvia, s.r.o.

GEN via

PRACOVIŠTÌ LÉKAØSKÉ GENETIKY Sýkovecká 276/54, 198 00 Praha 9 Tel.: 266 315 592, 773 669 442, e-mail: [email protected], web: www.genvia.cz

genetické pracovištì

DOTAZNÍK GYNEKOLOGICKÝ A TÌHOTENSKÝ (První stranu vyplòují všechny ženy, prùbìh tìhotenství vyplní žena tìhotná nyní nebo v minulosti)

OSOBNÍ DATA KLIENTKY JMÉNO

PØÍJMENÍ

Mìsíèky: 1) V kolika letech jste mìla mìsíèky poprvé? 2) Kolik dní trvá cyklus? 3) Kolik dní trvají mìsíèky? 4) Máte pøi menstruaci potíže? ANO

NE

Jaké?

5) Je váš menstruaèní cyklus vždy nebo témìø vždy pravidelný? 6) Užívala jste nìjaké léky k úpravì menstruaèního cyklu? 7) Byla jste léèena pro zánìty vajeèníku?

ANO

8) Prodìlala jste operaci ženských orgánù?

ANO

ANO

NE

NE

NE

ANO

NE

Kdy a jakou?

9) Užívala jste antikoncepci?

ANO

NE V jakých letech? Jak dlouho?

Hormonální

ANO

NE

Tìlísko

ANO

NE

Jinou

ANO

NE

10) Otìhotnìla jste snadno?

ANO

NE

STRANA 4/6

Formuláø BF52



TÌHOTENSTVÍ 1/2 Otázka

I.

II.

III.

IV.

V.

Poznámka

11) V kterém roce (a mìsíci) jste otìhotnìla 12) Otcem dítìte je (jméno a pøíjmení) 13) Byla jste v dobì tìhotenství nemocná? Jak? V kterém mìsíci tìhotenství? 14) Kouøila jste v tìhotenství? Kolik cigaret dennì? 15) Požívala jste alkohol? Drogy? Jaké? V jakém množství? 16) Užívala jste v tìhotenství léky? Jaké? V kterém mìsíci? 17) Kolik jste pøibrala na váze?

18) Trpìla jste v tìhotenství zvracením? V kterém mìsíci? 19) Trpìla jste v tìhotenství otoky? V kterém mìsíci? 20) Trpìla jste v tìhotenství vysokým krevním tlakem? V kterém mìsíci? 21) Objevila se vám v tìhotenství bílkovina nebo cukr v moèi? V kterém mìsíci? 22) Krvácela jste bìhem tìhotenství? Kdy? 23) Bylo tìhotenství ohroženo potratem? Ležela jste v nemocnici? Kdy?

STRANA 5/6

Formuláø BF52



TÌHOTENSTVÍ 2/2 Otázka

I.

II.

III.

IV.

V.

Poznámka

24) Pøišla jste bìhem tìhotenství do styku s chemikáliemi, RTG záøením, jinými škodlivinami? 25) Pøišla jste bìhem tìhotenství do styku s domácími zvíøaty? 26) Kolik týdnù tìhotenství trvalo?

27) Datum porodu nebo potratu 28) Skonèilo tìhotenství porodem zdravého dítìte? Nemocného dítìte? Potratem umìlým nebo samovolným? Porodem mrtvého dítìte? 29) Hmotnost a délka vašeho dítìte pøi narození 30) Jméno dítìte 31) Adresa zaøízení, kde jste porodila, nebo potratila? 32) Jak dlouho trval porod? Byl pøíliš pomalý? Pøekotný? 33) Byl porod samovolný hlavièkou, nebo koncem pánevním? 34) Byl porod císaøským øezem? 35) Byl porod pomocí kleští? 36) Bylo dítì po porodu køíšeno? 37) Bylo dítì po porodu déle v nemocnici? Kde? 38) (Pokud dítì zemøelo, uveïte datum úmrtí a adresu zaøízení, kde dítì zemøelo)

STRANA 6/6

Formuláø BF52

GENvia, s.r.o. ZÁKLADNÍ VYUÈENA STØEDNÍ S MATURITOU VOŠ

Recommend Documents