GENERALIZOVANÁ SLABOST na JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE. petr hon fakultní nemocnice ostrava

GENERALIZOVANÁ SLABOST na

JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE petr hon fakultní nemocnice ostrava

generalizovaná slabost na JIP

•

generalizovaná slabost – může být akutním problémem nejen kriticky nemocného v prostředí JIP

– ani v prostředí JIP nemusí být přímo problémem kriticky nemocného


• generalizovaná slabost kosterního svalstva kriticky nemocného – je pacient slabý ?

– proč je slabý ?

– co s diagnostikovanou slabostí ?

ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – základní diagnosa předurčuje oslabení kosterního svalstva mozek

mícha

nervosvalový přenos

periferní nerv

sval

trauma

trauma

myasthenia gravis

GBS

rhabdomyolysa

CMP

netraumatická komprese

LEMS

zánětlivé polyradikuloneuri tidy

myositida

encefalitida

cévní myelopatie

botulismus

porfyrie

toxické myopatie

absces

zánětlivá myelitida

myorelaxancia

paraneoplazie

kongenitální myopatie (svalové dystrofie

centrální pontinní myelinolysa

autoimunní myelitida

difterie

difusní lese předních rohů ČSIM ostrava 2014



mícha


periferní nerv

sval

trauma

trauma

myasthenia gravis

GBS

rhabdomyolysa

CMP


LEMS


myositida

encefalitida

cévní myelopatie

botulismus

porfyrie

toxické myopatie

absces


myorelaxancia

paraneoplazie




difterie




mícha


periferní nerv

sval

trauma

trauma

myasthenia gravis

GBS

rhabdomyolysa

CMP


LEMS


myositida

encefalitida

cévní myelopatie

botulismus

porfyrie

toxické myopatie

absces


myorelaxancia

paraneoplazie




difterie




mícha


periferní nerv

sval

trauma

trauma

myasthenia gravis

GBS

rhabdomyolysa

CMP


LEMS


myositida

encefalitida

vévní myelopatie

botulismus

porfyrie

toxické myopatie

absces


myorelaxancia

paraneoplazie




difterie



• je pacient slabý ? – jak poznám svalovou slabost u kriticky nemocného? • pacient je při vědomí: – klinické vyšetření – testování svalové síly: » MRC škála » dynamometr • pacient s poruchou vědomí: – klinické vyšetření – EMG

ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – neurologické vyšetření – svalový test ( MRC škála) • skórování

• testování

• hodnocení

0 žádná kontrakce 1 kontrakce ano, pohyb ne 2 aktivní pohyb s vyloučením gravitace 3 aktivní pohyb proti gravitaci 4 aktivní pohyb proti gravitaci a odporu 5 aktivní pohyb proti gravitaci a silnému odporu horní končetina extense zápěstí flexe předloktí abdukce ramene dolní končetina dorsiflexe nohy extense kolene flexe kyčle 0 – 36 kvadruplegie – těžká kvadruparesa 36 – 48 lehká kvadruparesa 48 – 60 normální síla ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – neurologické vyšetření - pacient při vědomí • diagnostika polyneuropatie, myopatie kriticky nemocných – – – – – – – –

symetrické postižení všech končetin absence příznaků centrální neurogenní lese ( Babinski, hyperreflexie) absence fokálních neurologických příznaků absence bulbární poruchy absence poruchy čití s hranicí absence fascikulací absence rychle progredujícího deficitu absence zhoršení svalové síly po zátěži

ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – neurologické vyšetření - pacient s poruchou vědomí, sedovaný • diagnostika polyneuropatie, myopatie kriticky nemocných – – – – – – – – – –

symetrické postižení všech končetin areflexie šlachookosticová absence příznaků centrální neurogenní lese ( Babinski, hyperreflexie) absence fokálních neurologických příznaků absence bulbární poruchy absence poruchy čití s hranicí absence fascikulací absence rychle progredujícího deficitu absence zhoršení svalové síly po zátěži obtížný, protrahovaný weaning

ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – elektrofysiologické vyšetření • kondukční studie – akční potenciál sensitivní či motorický rychlost vedení nerv • repetitivní stimulace

• elektromyografie (jehlová)

• diagnostika CIP (kondukční studie), CIM (EMG), dif.diagnostika poruchy nervosvalové ploténky (repetitivní stimulace) ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – elektrofysiologické vyšetření • komplikované v prostředí JIP (artefakty z přístrojů) • zkreslení výsledku kondukčních studií (otoky) • technické problémy při vyšetření (kanyly, fixace) • kontraindikace jehlové EMG (hypokoagulace) • vázané na zkušenost examinátora (repetitivní stimulace) • komplexní vyšetření je relativně dlouhé (60 – 90 min), pro pacienta nekomfortní ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – elektrofysiologické vyšetření • vyšetření jednoho motorického a jednoho sensitivního nervu – n. peroneus ( motorický) a n. suralis (sensitivní)

ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – elektrofysiologické vyšetření

• • • •

zjednodušení vyšetření 5 – 10 min. při normálním nálezu – je nepravděpodobná přítomnost CIPNM při patologickém nálezu – extense vyšetření, včetně jehlové EMG

• nutno vyloučit fokální lese ( kompresivní, traumatické) • nutno potvrdit na větším počtu pacientů • problém u preexistujících polyneuropatií ( diabetická)

ČSIM ostrava 2014


• je pacient slabý ? – elektrofysiologické vyšetření • zjednodušení vyšetření

• magnetickou stimulací n.femoralis vyšetření svalové síly kvadricepsu – signifikantní snížení svalové síly u ventilovaných pacientů – pilotní studie

ČSIM ostrava 2014


• proč je pacient slabý ? – jde o lézi centrálního nervového systému? • fokální neurologické příznaky ( hl. nervy, pyramidové jevy, hranice čití)

– jde o lézi periferního nervového systému? • šlachookosticová areflexie, symetrické postižení

– nejde náhodou o poruchu nervosvalového přenosu? • zhoršení po zátěži, okohybné poruchy, bulbární symptomatologie

– a co primární svalová lese? • svalové enzymy ČSIM ostrava 2014


• proč je pacient slabý ? – jde o lézi centrálního nervového systému? • fokální neurologické příznaky ( hl. nervy, pyramidové jevy, hranice čití)

– diagnostika zobrazovacími metodami • MRI mozku, míchy, CT + CTA mozku

– elektrofysiologická vyšetření • EEG, evokované potenciály

– laboratorní diagnostika • likvor, biochemie, toxikologie, mikrobiologie ČSIM ostrava 2014


• proč je pacient slabý ? – jde o lézi periferního nervového systému? • šlachookosticová areflexie, symetrické postižení

– elektrofysiologická vyšetření • kondukční studie, EMG,

– laboratorní vyšetření • biochemie, mikrobiologie, likvor, imunologie

ČSIM ostrava 2014


• proč je pacient slabý ? – nejde náhodou o poruchu nervosvalového přenosu? • zhoršení po zátěži, okohybné poruchy, bulbární symptomatologie

– elektrofysiologická vyšetření • repetitivní stimulace

– laboratorní vyšetření • biochemie, bakteriologie – toxiny, farmakologie, toxikologie, imunologie

ČSIM ostrava 2014


• proč je pacient slabý ? – a co primární svalová lese? – elektrofysiologická vyšetření • EMG vyšetření – jehla

– laboratorní vyšetření • biochemie – myoglobin, farmakologie, toxikologie, imunologie, endokrinologie

– svalová biopsie ČSIM ostrava 2014


proč je pacient slabý ? • semiologie periferní lese

upraveno dle Sharshar T et al, ICM 2014

motoneuron disease

neuropatie

myastenický syndrom

myopatie

symetrie

oboustranně, ±symetricky

variabilní: Mononeurop.multiplex::asymetrické Polyneuropatie: symetrické Polyradikuloneuropatie: symetrické

oboustranně,symetricky

oboustranně symetricky

proximální vs distální

proximální či distální

MM: distální PN: distální PRN proximální

proximální ++

proximální++

topografie

končetiny, bulbár.svaly respir.svaly

MM: ≥ 1 nerv PN: končetiny+respir.sv PRN:končetiny, trup bulbár., obličej, respir.

variabilní: končetiny, obličej, bulbár.,respir ptosa, diplopie (absence fotor. u botulismu)

variabilní: končetiny, bulbár respir., trup

tonus

chabý

chabý

chabý

chabý

šlachook.reflexy

chybí, či pyram.jevy (ALS)

sníženy či chybí

zachovány

zachovány

idiomuskulární odpověď

zachována

zachována

zachovány

chybí

atrofie

výrazné

výrazné

nepřítomny

mohou být přítomny

ostatní motorické příznaky

fascikulace

-

únavnost, fluktuace

myalgie myotonie

ostatní neurologické příznaky

křeče

± porucha čití ± dysautonomie

poruchy čití chybí (krom LEMS)

porucha čití nepřítomna


• proč je pacient slabý ? – farmaka s možným podílem na generalizované slabosti Antibiotika

Antiarytmika

Imunosupresiva

periferní nerv

aminoglykosidy clindamycin, vancomycin, nitrofurantoin, chloramfenikol, metronidazol

amiodaron

tacrolimus, cyklosporin A

nervosval ová ploténka

aminoglykosidy, chinolony, tetracykliny§ polymyxiny

betablokátor y, blokátory Ca kanálu, propafenon

sval

Kortikosteroi Anestetika dy

Myorelax ancia

vysoké dávky

thiopental, fentanyl, ketamin, propofos

nedepola rizující

vysoké dávky

thiopental

ČSIM ostrava 2014

statiny

statiny

antikonvulziva

minerály

barbiturátová, karbamazepin

magnesium


• proč je pacient slabý ? – nejčastější laboratorní abnormity ionty

ostatní

periferní nerv

↓K

↓vit.B12, ↓B1, ↓foláty, ↑porfyriny v moči,

nervosvalová ploténka

↓Mg, ↑Mg, ↑Ca, ↓P

sval

↓K, ↓P

ČSIM ostrava 2014

↑myoglobin, ↑CK, ↑LDH ↓fT4, ↑fT4, ↑kortisol


• proč je pacient slabý ? – sepse + slabost svalů (ne vždy) = CIPNM – kazuistika: žena, 27 let – – – – – – – – – – –

gravidita – amniocentesa 15.tý – febrilní stav + abort (19.tý) – kultivace plod, sputum Klebsiella pn. ESBL příjem na Gyn-Por. kliniku – klinicky i labor. známky sepse + slabost a bolesti svalů progrese septického stavu i přes cílenou ATB terapii – překlad na KAR – dg rhabdomyolysy ( myogl.>4024ug/l) – progrese generalizované slabosti končetin - pletence podezření na polymyositidu – kortikoidy – zlepšení – standard.neurologie následné zhoršení – infiltrát v dolním plicním poli – susp.pneumonie – progrese slabosti svalů končetin, zhoršena ventilace – JIP neurologie navýšení kortikoidů – zlepšení klinického stavu EMG – myogenní lese, svalová biopsie – zánět+nekrosa sval.buněk imunologie – posit. anti-Jo-1,a-Ro52, ↓C3, posit.PL proti Tt-RNA syntetase HRCT plic + pneumolog – atypická intersticiální bronchopneumonie resumé - revmatolog: dermatomyositida + antisyntetázový syndrom terapie: imunosuprese + rehabilitace – stabilní, svalová síla k normě

ČSIM ostrava 2014


• generalizovaná slabost kosterního svalstva kriticky nemocného – co s diagnostikovanou slabostí ? • terapie primární příčiny, pokud je známa • terapie polyneuro-, myopatie kriticky nemocných – razantní terapie sepse – optimalizace vnitřního prostředí, prevence malnutrice – eliminace rizikových farmak

ČSIM ostrava 2014

Unknown


•

generalizovaná slabost kosterního svalstva kriticky nemocného – co s diagnostikovanou slabostí ? • rehabilitace – časně – pasivní » pacienti v komatu, sedováni – aktivní » spolupracující – elektrostimulace » zlepšuje svalovou sílu » zvýšení svalové hmoty? – komplexní – končetiny, respirační svaly, časná vertikalizace, mobilizace

ČSIM ostrava 2014


• generalizovaná slabost kosterního svalstva kriticky nemocného – závěr: • význam neurologického vyšetření kriticky nemocných (včetně „neneurologických onemocnění“) – screening a diagnostika příčiny postižení nervosvalového aparátu – cílená terapie svalové slabosti zkracuje délku léčby na JIP – „všichni kriticky nemocní by měli podstoupit rutinní neurologické vyšetření“ (Sharshah T. et al, ICM 2014: Neurological examination of critically ill patients: a pragmatic approach.Report of an ESICM expert panel)

• význam prevence vzniku CIPNM • význam časné rehabilitace v terapii generalizované slabosti

ČSIM ostrava 2014

GENERALIZOVANÁ SLABOST na JEDNOTCE INTENZIVNÍ PÉČE. petr hon fakultní nemocnice ostrava

Recommend Documents