GEMEENTE ZUNDERT registratienr. : ingekomen op: behandelaar :
M&D
class.code
-1.851.09.2A
:
aantekeningen:
Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2015-2016 retourneren naar: Gemeente Zundert t.a.v. mevr. Ramona Kuiper Adres: Markt 1, 4881 CN Zundert / Postbus 10.001, 4880 GA Zundert Telefoonnummer: 076 – 5995506 Wij verzoeken u de toelichting te lezen voordat u dit formulier invult. Volledig invullen, ondertekenen en aankruisen indien van toepassing. Onvolledige/onjuist ingevulde aanvraagformulieren worden niet in behandeling genomen. U dient verklaring 3 (blz. 6) door de school te laten invullen en deze bij uw aanvraag te voegen. Vraag 1 Gegevens aanvrager / adres leerling Achternaam, voorvoegsel, voorletters aanvrager: .................................................................................................................................. Relatie tot leerling: vader, moeder, pleegouder , anders, namelijk…………………………… Adres:…………………………………………………………………………………………………………… ………….. Postcode:…………………………………………..Woonplaats:……………………………………………… ………… Als u de leerling zelf vervoert, dan kunnen wij u daarvoor een financiële tegemoetkoming verstrekken. Maakt de leerling gebruik van het aangepast vervoer, dan hebben wij het nummer van uw bankrekening niet nodig. Giro-/bankrekening (IBAN): ………………………………….. . Burger Service Nummer…………………………………….. Telefoonnummer: ………………………………………...Tweede telefoonnummer: ………………………. E-mailadres:……………………………………………………………………………………………………………………………… Vraag 2 Gegevens leerling Achternaam, voorvoegsel, voorletters leerling: .…………………………………………………….……………… Roepnaam:……………………………………………… jongen meisje Adres (Indien anders dan aanvrager)………………….……………………………………………………………………………………… Postcode: …………………………………………………………….Woonplaats:…………………………………………………. Geboortedatum:……………………………………..Burger Service Nummer………………………
1
Vraag 3 Aanvraag betreft: dagelijks vervoer weekend- en vakantievervoer
Vraag 4 Gewenste datum ingang bekostiging (vervoer):…....................................…………….
Vraag 5 Gegevens school Naam + richting: …………………………………..................... Indien van toepassing voeg verklaring 1 bij. Adres: ……………...............................................................………………………………………………… Locatie (Invullen als school meerdere locaties heeft): ………………………………………………………. Schoolsoort s.v.p. aankruisen: Basisonderwijs. Ga naar vraag 7. Speciale school voor basisonderwijs. Ga naar vraag 7. Speciaal basisonderwijs. (zmlk, zmok, lz, enz.) Ga naar vraag 7. Voortgezet (speciaal) onderwijs. (Ook praktijkonderwijs en leerwegondersteunend onderwijs) Ga naar vraag 6. Vraag 6 Handicap voortgezet (speciaal) onderwijs Heeft de leerling een lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap waardoor hij/zij niet of niet zelfstandig van het openbaar vervoer of de fiets gebruik kan maken? Ja. Vul verklaring 2 in. Nee. U heeft geen recht op een bekostiging op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer (U hoeft het formulier niet verder in te vullen).
2
Vraag 7 Gevraagde bekostiging (vervoer) Het leerlingenvervoer kent 4 vormen van vervoer: Fiets, openbaar vervoer (beiden met begeleiding), eigen vervoer en aangepast vervoer. In dit onderdeel worden u vragen gesteld om te bepalen welk soort vervoer het meest passend is voor de leerling. Is de leerling in staat om zelfstandig met de fiets naar school te gaan? Ja. U heeft geen recht op een bekostiging op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer (U hoeft het formulier niet verder in te vullen). Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege………………………………………………………. Nee, vanwege een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap Nee, vanwege……………………………………………………………………………………………………………………. Is de leerling in staat om zelfstandig met het openbaar vervoer naar school te gaan? Ja. U heeft geen recht op een bekostiging op basis van de gemeentelijke regeling leerlingenvervoer (U hoeft het formulier niet verder in te vullen). Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig vanwege…………………………………………………………. Nee, vanwege een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap Nee, vanwege………………………………………………………………………………………………………………………. Kunt u de leerling zelf vervoeren? (Hiervoor kunt u een financiële vergoeding ontvangen) Ja. (ga door naar vraag 8) Aanvrager is wel niet bereid ook leerlingen uit andere gezinnen te vervoeren. Aantal te vervoeren leerlingen: ..……………. Nee, vanwege………………………………………………………………………………………………………………………. Waarom is aangepast vervoer noodzakelijk? Openbaar vervoer ontbreekt. Vanwege een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap. Vul verklaring 2 in.
Vraag 8 Drempelbedrag Indien de leerling een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt, kan, afhankelijk van uw gecorrigeerde verzamelinkomen, van u een drempelbedrag worden gevraagd. Bij speciaal onderwijs en voortgezet (speciaal) onderwijs (handicap) wordt geen drempelbedrag gevraagd. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van (beide) ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2013: Meer dan € 24.750,-. U moet een drempelbedrag betalen van € 516,-. Minder dan € 24.750,-. Van beide ouders/verzorgers dienen IB 60-formulieren over 2013 bijgevoegd te worden. Deze formulieren dient u op te vragen bij de Belastingdienst (tel.nr. 08000543) en bij te voegen bij de aanvraag. U hoeft geen drempelbedrag te betalen.
3
Vraag 9 Eigen bijdrage Indien de leerling een basisschool of een speciale school voor basisonderwijs bezoekt die verder weggelegen is dan 20 km kan, afhankelijk van uw gecorrigeerde verzamelinkomen, van u een eigen bijdrage worden gevraagd. Bij speciaal onderwijs en voortgezet (speciaal) onderwijs (handicap) wordt geen eigen bijdrage gevraagd. De afstand van de woning naar school is minder dan 20 km. U hoeft geen eigen bijdrage te betalen. De afstand van de woning naar school is meer dan 20 km. U moet een eigen bijdrage betalen volgens het volgende schema: Inkomen: € 0-€ 33.000 € 33.000-€ 40.000 € 40.000-€ 46.000 € 46.000-€ 52.000 € 52.000-€ 59.000 € 59.000-€ 65.500 € 65.500 en verder
Eigen bijdrage: Nihil € 140 € 585 € 1.090 € 1.595 € 2.100 Voor elke extra € 5.000: € 515 erbij
Van beide ouders/verzorgers dienen IB 60-formulieren over 2013 bijgevoegd te worden. Deze formulieren dient u op te vragen bij de Belastingdienst (tel.nr. 0800-0543) en bij te voegen bij de aanvraag.
Vraag 10 Ondertekening De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld: Datum: ………………………………………….. Plaats: ……………………………………………
Handtekening: ………………………………….
4
Ruimte voor aanvullende opmerkingen:
5
Verklaring 1 Indien een vergoeding van de vervoerkosten wordt aangevraagd voor het bezoeken van een school, terwijl een of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichter bij de woning zijn gelegen, dient door de aanvragers schriftelijk verklaard te worden dat zij overwegende bezwaren hebben tegen het openbaar onderwijs of richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop de leerling is aangewezen. Geef hieronder aan: ………………………………………………………………………………………………………………
Verklaring 2 Geef hieronder aan wat de aard is van de handicap van uw kind, waardoor aangepast vervoer noodzakelijk is. Voeg medische verklaring(en) toe ter onderbouwing. ………………………………………………………………………………………………………………
6
Verklaring 3. IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL! ADVIES LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2015-2016 ____________________________________________________________________________________________ School: Naam ..........………………………………....................soort............………………………. Adres
............................................……………………………………………………………
Postcode + Vestigingsplaats ............................................…………………………………………………………. ____________________________________________________________________________________________ Leerling: Voornaam ............................... Achternaam ............................................... Geboortedatum
........................................….....
Adres
...............................................…………………………………………………………
Postcode + woonplaats
...............................................…………………………………………………………
____________________________________________________________________________________________ Is de leerling in staat met de fiets naar school te komen? O Ja O Nee, vanwege………………………………………………………………………………………………………… Is de leerling in staat met openbaar vervoer naar school te komen? O Ja O Ja, maar de leerling heeft begeleiding nodig O Nee, vanwege…………………………………………………………………………………………………………………………………………. Kan de leerling door ouders/verzorgers met de eigen auto naar school gebracht worden? O Ja O Nee Waarom is aangepast vervoer noodzakelijk (= taxi, taxibus, rolstoeltaxibus of touringcar)? reden:............................................................ ……………………………………………………… eventuele benodigde aanpassingen in taxi, taxibus of touringcar (b.v. rolstoelvervoer) ....................................................................………………………………………………………..
de schooldirectie / permanente commissie leerlingenzorg / commissie voor de indicatiestelling / de ambulante begeleider (omcirkelen wat van toepassing is) Plaats:........................…………….. Datum:.............................. Handtekening …………………………… Toelichting op het aanvraagformulier leerlingenvervoer 2015-2016. Algemeen Informatie over het leerlingenvervoer kan worden verkregen bij de afdeling Maatschappij & Dienstverlening op
7
werkdagen tussen 09.00 uur en 17.00 uur, mevr. Ramona Kuiper, tel. 076 – 5995506. Formulieren die onjuist of onvolledig zijn ingevuld, worden niet in behandeling genomen. Ze zullen naar de aanvrager worden teruggestuurd. De aanvrager wordt dan in de gelegenheid gesteld de aanvraag binnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet in behandeling genomen. De aanvraag dient door de gemeente Zundert te worden beoordeeld binnen 8 weken nadat de aanvraag compleet is ingediend. Aanvragers dienen wijzigingen gedurende het schooljaar die van invloed zijn op de bekostiging, direct schriftelijk door te geven (bijvoorbeeld: verhuizing, verandering van school, uit huis plaatsing etc.). Indien de gemeente het vervoer verzorgt, wordt geen bekostiging verstrekt. De leerling wordt in dat geval in de gelegenheid gesteld om gebruik te maken van het verzorgde vervoer. Om in aanmerking te komen voor een vervoersvergoeding dient de afstand van het verblijfadres van de leerling tot aan de onderwijsinstelling minimaal 6 kilometer te bedragen. Om deze afstand te bepalen, wordt de ANWB routeplanner gebruikt, gemeten via de kortste route. Vraag 3 De noodzakelijke kosten verbonden aan weekeinde- en vakantievervoer worden vergoed indien de leerling in een internaat of pleeggezin verblijft met het oog op het volgen van passend (voortgezet) speciaal onderwijs. Indien er andere redenen voor dit verblijf zijn, bijvoorbeeld sociale of medische redenen, dan komen de kosten van het vervoer niet voor vergoeding in aanmerking. Vraag 5 Richting Aanvragers kunnen in aanmerking komen voor bekostiging (vervoer) indien de afstand van de woning naar de school meer dan 6 kilometer bedraagt. Voor de toekenning van de vergoeding (vervoer) wordt uitgegaan van de kosten van het vervoer naar de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijke school in Nederland van de soort en de richting (= godsdienstige of levensbeschouwelijke inslag). Een onderwijskundige richting, bijvoorbeeld Jenaplan of Montessori-onderwijs, is geen reden om leerlingenvervoer toe te kennen. Indien de aanvrager bezwaar heeft tegen het openbaar onderwijs of de richting van het onderwijs van dichterbij gelegen bijzondere scholen, moet een schriftelijke verklaring bij de aanvraag ingevuld worden. Zie verklaring 1. Voortgezet onderwijs Met de categorie ‘voortgezet onderwijs’ worden alle vormen van voortgezet onderwijs bedoeld, zoals vmbo (waaronder praktijkonderwijs en leerweg ondersteunend onderwijs), havo, vwo en speciaal voortgezet onderwijs.. Leerlingen van voortgezet (speciaal) onderwijs komen slechts in aanmerking voor leerlingenvervoer indien zij een verstandelijke, lichamelijke en/of zintuiglijke handicap hebben en als gevolg daarvan niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen. Voor deze beoordeling kan door de gemeente een onafhankelijk medisch adviseur ingeschakeld worden. Alle overige leerlingen van het voortgezet (speciaal) onderwijs (incl. praktijkonderwijs en leerwegondersteunend onderwijs) komen niet in aanmerking voor leerlingenvervoer. Hieronder vallen bijvoorbeeld leerlingen die: - een handicap hebben, maar in principe zelfstandig met het openbaar vervoer naar school kunnen; - om andere redenen dan een handicap geen gebruik kunnen maken van het openbaar vervoer; - een tijdelijke handicap hebben, zoals bijvoorbeeld een gebroken been; - de school niet goed kunnen bereiken vanwege het ontbreken van of slecht openbaar vervoer. Persoonlijk gesprek Mocht u naar aanleiding van het invullen van dit formulier behoefte hebben aan een persoonlijk gesprek om uw aanvraag toe te lichten, dan kunt u daarvoor te allen tijde een afspraak maken. Hiervoor kunt u contact opnemen met mevrouw Ramona Kuiper, tel. 076-5995506 of e-mail
[email protected].
8
