Hartveroverende Heerlyckheit
gemeente Hilvarenbeek
Aanvraagformulier Evenementenvergunning Met dit formulier kun u een vergunning aanvragen voor het houden van een evenement op basis van artikel 2:25 van de Algemene Plaatselijke Verordening Gemeente Hilvarenbeek. _________________________________________________________________________________ 1. EVENEMENT Naam evenement: ……………………………………………………………………………………………………..……… ________________________________________________________________________________ 2. GEGEVENS AANVRAGER De heer / Mevrouw Voorletters: .................................................................................................................................. Tussenvoegsel: …………………………………………………………………………………………. Achternaam: ................................................................................................................................ Namens vereniging/stichting/onderneming: ................................................................................. Adres: .......................................................................................................................................... Postcode en woonplaats: ............................................................................................................. Mobiel telefoonnummer: ............................................................................................................... Telefoonnummer: ......................................................................................................................... E-mailadres: ................................................................................................................................ Website: ...................................................................................................................................... _________________________________________________________________________________
3. GEGEVENS CONTACTPERSOON TE BEREIKEN TIJDENS HET EVENEMENT De heer / mevrouw Naam:.......................................................................................................................................... Mobiel telefoonnummer: ............................................................................................................... _________________________________________________________________________________
4. GEGEVENS EVENEMENT 4.1 Beschrijving van het evenement en alle activiteiten: · Geef een duidelijke omschrijving van het evenement (dus niet: zie afgelopen jaar). · Voeg het programma, draaiboek en veiligheidsplan toe. Let op: deze zijn optioneel voor kleine en middelgrote evenementen en verplicht voor grote evenementen. · Voeg, indien een route wordt afgelegd (bijvoorbeeld een optocht of wandeling), deze toe. ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... N.B. Een eventueel te verlenen vergunning geldt uitsluitend voor de uitdrukkelijk vermelde activiteiten. _________________________________________________________________________________ 4.2 Op welke datum of data vindt het evenement plaats: .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur Datum opbouw evenement: van ............................................ uur tot .................................. uur Datum afbouw evenement: van ............................................. uur tot .................................. uur _________________________________________________________________________________
4.3 Aantal te verwachten bezoekers: O Minder dan 100 personen O Tussen 100 en 1000 personen O Meer dan 1000 personen _________________________________________________________________________________ 4.4 Wat is de doelgroep van het evenement? (meerdere opties mogelijk) Alle leeftijden O 0 - 12 jaar (zonder ouders / begeleiders) O 0 - 12 jaar (met ouders / begeleiders) O 12 - 18 jaar (zonder ouders / begeleiders) O 12 - 18 jaar (met ouders / begeleiders) O 18 - 40 jaar O 40 - 65 jaar O Ouder dan 65 jaar _________________________________________________________________________________
5. LOCATIE EVENEMENT 5.1 Op welke locatie wilt u het evenement houden? Locatie (straatnaam en/of kadastraal nummer): ……………………………………….……………………………….....................................………… …………………………………………………………………………………………………………….. _________________________________________________________________________________ 5.2 Wilt u het evenement houden op particulier terrein? O Nee O Ja Indien ja, u dient schriftelijke toestemming van de eigenaar mee te sturen. _________________________________________________________________________________
6. VERKEER 6.1 Bent u van mening dat er vanwege het plaatsvinden van het evenement verkeersmaatregelen nodig zijn (bijvoorbeeld een wegafsluiting, parkeerverbod of wegomleiding)? O Nee O Ja Indien ja, welke straat/straten: ………………………………………………………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………………….………………… ………………………………………………………………………………………….………………… Indien ja, voeg een mobiliteitsplan toe. Let op: deze is optioneel voor kleine en middelgrote evenementen en verplicht voor grote evenementen. _________________________________________________________________________________ 6.2 Maakt u gebruik van verkeersregelaars ten behoeve van de veiligheid van de deelnemers en/of de weggebruikers op de openbare weg? O Nee O Ja Indien ja, u dient uiterlijk 3 weken voor het evenement per verkeersregelaar een kopie van ‘certificaat verkeersregelaar’ mee te sturen. Dit certificaat is verplicht. Indien uw verkeersregelaars nog niet zijn gecertificeerd, kunt u informatie over de certificering vinden op de website ////////////////////////////////////// _________________________________________________________________________________
7. ETEN EN DRINKEN 7.1 Wilt u tijdens het evenement zwak alcoholhoudende drank (zoals bier en wijn) buiten een reguliere horeca-inrichting, verstrekken? O Nee O Ja Indien ja: u dient een ‘ontheffing tijdelijk schenken alcohol’ (artikel 35 van de Drank- en Horecawet) aan te vragen. Het aanvraagformulier hiervoor kunt u vinden op de website _________________________________________________________________________________
2
7.2 Wilt u gebruik gaan maken van: Bak- en/ of braadinstallatie O Nee O Ja Indien Ja: O Elektrisch O Barbecue O Vuurkorf Indien ja, aantal: …………………………………………………………………..…………………….. Anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………... _________________________________________________________________________________
8. BOUWWERK, AFZETTING, TENT EN GELUID 8.1 Wilt u een podium, tribune dan wel enig ander tijdelijk bouwwerk plaatsen? O Nee O Ja Indien ja, aantal: ……………… lengte ……………… breedte: ……………. hoogte …………………. lengte ……………… breedte: ……………. hoogte …………………. ______________________________________________________________________________ 8.2 Wilt u een tent of overkapping plaatsen? O Nee O Ja Indien ja, aantal: ……………… lengte ……………… breedte: ……………. hoogte …………………. lengte ……………… breedte: ……………. hoogte …………………. lengte ……………… breedte: ……………. hoogte …………………. Indien ja, verschaft deze tent of overkapping toegang aan meer dan 50 personen? O Nee O Ja Indien ja, voeg een tekening toe van de tent (schaal 1:100) waarin de afmetingen en indeling van de tent alsmede de locatie(s) aangegeven worden van: De (nood)uitgangen (breedte aangeven) De nood- en transparantieverlichting(en) De blusmiddelen: soort en hoeveelheid Eventuele tappunt(en) en het podium Eventuele bak/braad locatie(s) Eventuele opstelplaats van tafels en stoelen _________________________________________________________________________________ 8.3 Wilt u muziek ten gehore brengen? (meerdere opties mogelijk) O Nee O Ja, niet versterkt O Ja, versterkt door middel van geluidsapparatuur O Ja, live muziek Indien ja, live muziek, voeg de programmering toe. Indien ja, op welke datum of data wilt u muziek ten gehore brengen? .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur _________________________________________________________________________________ 8.4 Wilt u mededelingen omroepen? (meerdere opties mogelijk) O Nee O Ja, onversterkt O Ja, versterkt door middel van geluidsapparatuur O Ja, door middel van een geluidswagen Indien ja, op welke datum of data wilt u mededelingen doen? .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur .......................................................... van ............................. uur tot .................................. uur ________________________________________________________________________________ 8.5 Wilt u een kansspel gaan houden? (meerdere opties mogelijk)
3
O Nee O Ja, bingo O Ja, loterij O Ja, anders Indien ‘ja, anders’ soort kansspel: ………………………. Indien ja: het kansspel moet worden uitgevoerd conform de ‘regeling kleine kansspelen’. Deze is te vinden via ___________________________________________________________________________ 9 RECLAME 9.1 Wilt u vlaggen of banieren gaan plaatsen? (meerdere opties mogelijk) O Nee O Ja, vlaggen O Ja, banieren Indien ja, locatie: ………………………………………………….. ................... periode: van ......................................... tot ………………………… wijze van plaatsing: O Op de grond door middel van potten O Verankerd in de grond ______________________________________________________________________________
10. VOORZIENINGEN EN BEVEILIGING 10.1 Wilt u tijdelijke sanitaire voorzieningen (toiletten) op het evenemententerrein gaan plaatsen? O Nee O Ja Indien, ja: aantal: ………… _________________________________________________________________________________ 10.2 Wilt u EHBO’ers inzetten? O Nee O Ja Indien ja, aantal: ………. _________________________________________________________________________________ 10.3 Wilt u gebruik maken van een particulier gecertificeerd beveiligingsbedrijf? O Nee O Ja Indien ja, voeg een beveiligingsplan toe. Indien ja: Naam bedrijf: ............................................................................................................................... Adres: .......................................................................................................................................... Postcode en plaats: ..................................................................................................................... Meldcode bedrijf: .......................................................................................................................... _________________________________________________________________________________
11. ONDERTEKENING 1. Het onjuist of niet volledig invullen van dit formulier kan tot gevolg hebben dat vertraging optreedt in de behandeling, geen vergunning wordt verleend, de vergunning wordt ingetrokken of dat de werkelijk ondernomen activiteit(en) niet door de verleende vergunning worden gedekt. 2. Om tot een goede beoordeling te komen, kan de gemeente Hilvarenbeek u verzoeken aanvullende gegevens te leveren. Plaats: ……………………………………………………………………………………………………. Datum: ……………………………………………………………………………………….…………... Handtekening: ……………………………………………………….......................................................................... _________________________________________________________________________________
4
12. BIJLAGEN Bij deze aanvraag dient u de volgende documenten bij te voegen: Ingetekende plattegrond waarop alle elementen (bijvoorbeeld tent, podium, kraam, af te zetten straat) staan aangegeven. Concept programma, draaiboek en veiligheidsplan. Let op: deze zijn optioneel voor kleine en middelgrote evenementen en verplicht voor grote evenementen. Indien een route wordt afgelegd, een routebeschrijving. Indien u het evenement houdt op particulier terrein, een schriftelijke ‘toestemming van de eigenaar’. Indien er vanwege het plaatsvinden van het evenement verkeersmaatregelen nodig zijn, een concept mobiliteitsplan. Let op: deze is optioneel voor kleine en middelgrote evenementen en verplicht voor grote evenementen. Indien u een tent of overkapping plaatst die toegang biedt aan meer dan 50 personen, een tekening met hierop: • De (nood)uitgangen, inclusief breedte • De nood- en transparantieverlichting(en) • De blusmiddelen: soort en hoeveelheid • Eventuele tappunt(en) en het podium • Eventuele bak- en braadlocatie(s) • Eventuele opstelplaats van tafels en stoelen Indien u live-muziek ten gehore wilt brengen, een concept programmering. Indien u gebruik wilt maken van een particulier gecertificeerd beveiligingsbedrijf, een concept beveiligingsplan. Indien van toepassing, dient u uiterlijk 8 weken voor het evenement de volgende documenten te overleggen: Indien u tijdens het evenement zwak alcoholhoudende drank buiten een reguliere horeca-inrichting verstrekt, een ingevuld en ondertekend aanvraagformulier ‘ontheffing tijdelijk schenken alcohol’. Indien u het verkeer laat regelen, dient u uiterlijk 3 weken voor het evenement kopieën van de certificaten van de verkeersregelaars te overleggen. _________________________________________________________________________________
5
