GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN PMO.3 – Preventieve geneeskunde
VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST
INSTELLING: ................................................... ...... ...... Naam en voornaam van de aangeslotene:………………… ...... Personeelsnr.:………………… Naam en voornaam van de begunstigde:……… …………… Geboortedatum:………………. __________________________________________________________________________________________ Wij verzoeken u deze vragenlijst zeer zorgvuldig in te vullen, zo mogelijk met de hulp van uw behandelend arts. Deze vragenlijst zal een belangrijke basis vormen om te bepalen welke eventuele risico's uw gezondheid bedreigen en de efficiëntie van uw preventief onderzoek verhogen. Wij verzoeken u bij elke vraag "ja" of "nee" te omcirkelen en de aanvullende vragen te beantwoorden. De voorgestelde onderzoeken zijn facultatief: voor een doeltreffend preventief onderzoek is het echter raadzaam dat deze worden uitgevoerd. Aanvullende onderzoeken komen ten laste van de patiënt.
1. Uw leefwijze • Rookt u? JA Zo ja, wat?.....................................hoeveel per dag?......................... • Doet u minstens één keer per week aan lichaamsbeweging? Zo ja, welke?............................................................... Hoeveel keer per week?................................ • Hoeveel keer per week eet u: - rood vlees ..................................................... - vis ............................................................ - groenten en fruit........................................... - boter of margarine........................................ - granen, noten of zaden .................................
JA
NEE
NEE
• Draagt u regelmatig uw veiligheidsgordel?
JA
NEE
• Drinkt u alcoholhoudende dranken? JA NEE Zo ja, hoeveel glazen per week, alle soorten drank samen?.................. • Neemt u regelmatig of heeft u regelmatig drugs genomen?
JA
NEE
• Denkt u dat u het risico loopt een seksueel overdraagbare ziekte te krijgen?
JA
NEE
• Gaat u in de zon liggen tot u een zonneslag hebt of goed gebruind bent?
JA
NEE
• Gaat u op reis naar tropische gebieden?
JA
NEE
2. Uw familiale voorgeschiedenis • Komt er kanker voor in uw naaste familie? (bijvoorbeeld borstkanker, darmkanker of huidkanker) JA NEE Zo ja, Verwantschap
Soort kanker
Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan
• Komen er cardiovasculaire aandoeningen voor in uw familie? (bijvoorbeeld beroertes, infarcten, angina pectoris, plots overlijden vóór de leeftijd van 55 jaar, familiale hypercholesterolemie) JA NEE Zo ja,
Verwantschap
Soort ziekte
• Zijn er gevallen van suikerziekte in uw naaste familie?
JA
Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan
NEE
Zo ja, Verwantschap
Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan
• Komen er andere soorten ernstige erfelijke ziekten voor in uw naaste familie? JA NEE Zo ja, Verwantschap
Soort ziekte
3. Uw persoonlijke voorgeschiedenis • Hebt u reeds de volgende ziekte gehad of bent u reeds behandeld voor: - Verhoogde bloeddruk
JA
NEE
- Infarct of angina pectoris
JA
NEE
- Cerebrovasculair accident
JA
NEE
- Arteritis
JA
NEE
- Diabetes
JA
NEE
- Hypercholesterolemie
JA
NEE
- Kanker
JA
NEE
Zo ja, welke?....................................................op welke leeftijd?..................................... • Bent u reeds geopereerd?
JA
NEE
Zo ja, Waarvoor?
Op welke leeftijd?
• Hebt u reeds de volgende behandeling ondergaan: - een bloedtransfusie vóór 1992?
JA
NEE
- de verwijdering van een darmpoliep?
JA
NEE
• Gelieve de datum van uw laatste vaccinaties in te vullen: - Tetanus: ………………… - Difterie: ………………. - Poliomyelitis: ……………
- Infectie door pneumokokken: ………….. - Griep: ………………….. - 2e inspuiting tegen hepatitis A: …………….. - 3e inspuiting tegen hepatitis B: …………….. • Hebt u andere ernstige of tropische ziekten gehad?
JA
NEE
Zo ja, welke? Waardoor?
Op welke leeftijd?
• Voor vrouwen: - hebt u reeds gynaecologische problemen gehad? JA NEE Zo ja, welke? Waardoor?
Op welke leeftijd?
- hoeveel keer bent u zwanger geweest? ……………….. Eventuele complicaties: Welke?
Welke zwangerschap?
4. Uw huidige behandelingen • Anticonceptiepil: ……………………………………………………………………. • Hormonentherapie bij de menopauze: ……………………………………………………. • Behandeling van osteoporose: …………………………………………………………… • Andere voorgeschreven geneesmiddelen: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. • Geneesmiddelen die u zelf koopt: ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. 5. Uw eventuele symptomen Hebt u de voorbije maanden een van de volgende klachten gehad? - drukkende pijn op de borst JA - krampen in de kuit bij het lopen JA - wijziging van uw gewone darmhuishouding JA - bloed in de stoelgang JA - abnormale kortademigheid JA - hoest sinds meer dan 3 weken JA - bloed in het opgegeven slijm JA - ongewilde gewichtstoename of -afname: zo ja, + ………….kg sinds…………………………. - ………….kg sinds………………………….
NEE NEE NEE NEE NEE NEE NEE JA
- gehoorstoornissen JA - gezichtsstoornissen JA zo ja, welke?............................................................
NEE NEE
- abnormaal gynaecologisch bloedverlies JA - andere onrustwekkende symptomen JA ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
NEE NEE
NEE
6. Onlangs uitgevoerde onderzoeken - bloedonderzoek minder dan 1 jaar geleden - mammografie minder dan 1 jaar geleden - colonoscopie minder dan 3 jaar geleden zo ja, korte of volledige: …………………………… - meting van de botdensiteit minder dan 2 jaar geleden - elektrocardiogram bij inspanning minder dan 1 jaar geleden
Jaarresultaten JA JA JA
NEE NEE NEE
JA JA
NEE NEE
Indien u "ja" hebt geantwoord, gelieve dan zo mogelijk een kopie van het protocol van de uitgevoerde onderzoeken bij te voegen. Wij danken u voor het invullen van deze vragenlijst, die een belangrijk onderdeel van het programma van preventief onderzoek zal vormen.
