Gelijke monniken, gelijke kappen?

Gelijke monniken, gelijke kappen? Onderzoek naar de verschillen in beoordeling van Brzo-bedrijven en de effecten ervan

Afstudeerscriptie in het kader van de opleiding Management of Safety, Health & Environment

Theo de la Ruelle MoSHE-16

Document Datum Titel Auteur

: : : :

Opleiding Opleidingsinstituut Afstudeerbegeleider Co-lezer/begeleider Foto voorzijde

: : : : :

Definitieve scriptie – verkorte versie juli 2011 Gelijke monniken, gelijke kappen? Theo de la Ruelle BBA Hulpverleningsdienst Groningen MoSHE-16 Delft TopTech Dr. ing. Paul Lindhout MSHE Marion Kroeze Chemiepark Delfzijl – Hero Drent

Deze scriptie is opgemaakt met het lettertype Ecofont Vera Sans, het groene lettertype met gaatjes waardoor minimaal 25% inkt of toner bespaard wordt. Zie: www.ecofont.eu/nl

Schrijvende monnik – Bron: www.schoolplaten.com

Gelijke m onniken, gelijke kappen. Zoo bij v. Alkemade bl. 122, 197, Martinet 11, Braakënburg V. 4, Koning bl. 13, v. Duyse bl. 225, Modderman bl. 107, v. Hall bl. 301-304 en Roodhuijzen bl. 21-33. Met mönick zegt Gheurtz bl. 25: Ghelycke mönicke ghelycke cappen; met monik vindt men op 3 Julij, bij Gruterus I. bl. 106, in Sel. Prov. bl. 153, bij Sartorius pr. V. 75, sec. I. 15, X. 35 en Tuinman I. bl. 27, 117: Ghelijke Moniken, ghelijke kappen, en met munnik staat bij v. Alkemade bl. 169, in Magazijn 36, Winterv. bl. 45, bij Everts bl. 348 en v.d. Hulst bl. 13: Gelyke Munnikken, gelyke kappen. Op Campen bl. 112 leest men: Gelijcke Monnicken draegen gelijcke cappen. In Adag. quaedam bl. 27 worden de kappen vóór de monniken gebracht; maar die voorrang van het kleedingstuk boven zijn' drager moge eene beeltenis des gewonen levens zijn, hij doet het spreekwoord geen de minste verandering in beteekenis ondergaan. Zoo staat er: Gelijcke kappen, gelijcke monincken. Bron : Harrebomée, P.J. – Spreekwoordenboek der Nederlandsche taal (3 delen) – bl. 381. aanw. 3 – 1858-1862

Voorwoord Voor u ligt het resultaat van mijn afstudeeronderzoek van de opleiding Management of Safety, Health and Environment (MoSHE) bij Delft TopTech, School of Executive Education van de Technische Universiteit Delft. Het onderwerp van het onderzoek, het verschil in beoordeling van Brzo-bedrijven, komt recht vanuit mijn dagelijkse werkpraktijk als Brzo-inspecteur. Want waarom zit er verschil in de benadering en beoordeling van de bedrijven die we inspecteren? Waarom is ons oordeel bij het ene bedrijf harder dan bij het andere bedrijf? Kunnen we deze verschillen verkleinen of wellicht voorkomen? En welke effecten hebben deze verschillen op het toezicht en op de Brzo-bedrijven zelf? Een interessant onderwerp om nader te onderzoeken. Tijdens het onderzoek heb ik getracht om het onderwerp vanuit diverse invalshoeken en volgens verschillende methoden te benaderen, om een zo breed mogelijk beeld te krijgen. Gedurende die periode bleek al dat er niet zomaar een antwoord te geven is op de onderzoeksvragen. En dat maakte het des te interessanter. Uiteindelijk blijken de oorzaken op verschillende vlakken te liggen, die allemaal verband houden met de hele context van het Brzo en de inspectie. Met deze scriptie tracht ik hier enige duidelijkheid in te brengen.

Deze verkorte versie van mijn eindscriptie is bedoeld voor iedereen die meegewerkt heeft aan mijn onderzoek, collega’s en verdere belangstellenden. Daarbij is uitgegaan van een zekere basiskennis van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999. De bijlagen met betrekking tot de inhoud en strekking van het Brzo 1999 zijn daarom verwijderd. Meer informatie hierover is te vinden op www.latrb.nl. Om de digitale omvang van het bestand te verminderen, zijn verder enkele afbeeldingen verkleind. Verder zijn nog enkele minder relevante bijlagen en blanco tussenpagina’s verwijderd om het aantal pagina’s beperkt te houden. Mocht u interesse hebben in de gehele scriptie, dan kunt u die uiteraard altijd bij mij opvragen via [email protected]. Mijn dank gaat uit naar iedereen die heeft meegewerkt aan mijn afstudeeronderzoek en de totstandkoming van deze scriptie.

Tjuchem, juli 2011

Theo de la Ruelle

T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

1

Samenvatting Bedrijven die vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo 1999) worden jaarlijks bezocht door een team bestaande uit inspecteurs van de Arbeidsinspectie, het bevoegd gezag Wet milieubeheer en de brandweer. Doel van deze inspecties is te controleren en verifiëren of het bedrijf voldoende maatregelen treft om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken. Het inspectieteam beoordeelt daarbij onder meer het Veiligheidsbeheerssysteem van het bedrijf, zowel inhoudelijk als de manier waarop het bedrijf hier mee om gaat. In de loop der jaren is, onder andere uit onderzoeken en evaluaties, gebleken dat er verschillen zitten in de beoordeling door de inspectieteams. Bijvoorbeeld in de beoordeling van documenten of activiteiten. Waar sommige bedrijven eerst een goede beoordeling kregen, werden zij bij een latere inspectie geconfronteerd met een slechtere, zonder dat er inhoudelijk iets aan een document of activiteit gewijzigd was. Ook de weten regelgeving was in de tussentijd niet veranderd. En dat roept bij de bedrijven vraagtekens op. Maar ook bij de inspecteurs. Want de overheid hoort toch te werken vanuit het principe van gelijke monniken, gelijke kappen? Doel van dit onderzoek is het in beeld brengen van deze verschillen, de onderliggende oorzaken en de effecten van de verschillen. Daarbij is de aandacht uitsluitend uitgegaan naar de negatieve verschillen, dus daar waar een bedrijf eerst goed en later slechter scoorde. Het toezicht op de Brzo-bedrijven beoogt immers dat de bedrijven een zelflerend vermogen ontwikkelen en de resultaten op veiligheidsgebied beter worden. Positieve verschillen zijn daar een logisch gevolg van. Het onderzoek is verkennend van opzet om een zo breed mogelijk beeld te verkrijgen van de problematiek. Daartoe zijn er verschillende methodieken toegepast: • Bestudering rapportages van onderzoeken naar de uitvoering van het Brzo 1999. • Interviews met zowel inspecteurs als vertegenwoordigers van Brzo-bedrijven. • Enquête onder de regionale coördinatoren van de inspectiediensten. • Bestudering van een groot aantal inspectierapporten. • Een uitgebreid verkennend literatuuronderzoek naar oorzaken en effecten. Uit het onderzoek blijkt dat er diverse verschillen te onderscheiden zijn. Deze omvatten met name verschillende beoordelingen van documenten of activiteiten en verschillen in het al dan niet inzetten van een handhavingstraject. Er • • • •

zijn vele oorzaken aan te wijzen. Het gros daarvan kan geclusterd worden in vier thema’s: interpretatie van doelregelgeving veiligheids- en organisatiecultuur persoonskenmerken de feitelijke uitvoering van de inspecties

Deze thema’s bepalen voor een belangrijk deel de context waarbinnen een inspectie wordt uitgevoerd en zijn dus ook medebepalend voor de uitkomst van de inspectie. Er zijn verder zowel positieve als negatieve effecten te benoemen. Een belangrijk positief effect is het leren van deze verschillen, zowel door de inspectiedienst als het bedrijf. Het lerende effect komt onder meer voort uit de discussies die ontstaan na verschillen, maar ook doordat er vanuit verschillende invalshoeken naar het bedrijf, met het veiligheidsbeheerssysteem en alle daarmee verbonden documenten en activiteiten, wordt

2

T.de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

gekeken. Met name bij proactieve bedrijven zorgen de verschillen vaak voor een prikkel om weer verder te verbeteren. Ook wordt bedrijfsblindheid voorkomen. Een negatief effect is onder meer dat een bedrijf niet weet waar het aan toe is door tegenstrijdigheden in het toezicht. Daardoor is het lastig om te verbeteren en te groeien. Het komt ook voor dat bedrijven inspectiediensten tegen elkaar uitspelen. Verder kan de communicatie tussen beide partijen stoppen, omdat bijvoorbeeld het bedrijf zich in het geheel niet kan vinden in de verschillen. Het risico dat daarbij aanwezig is, is dat deze communicatiestop escaleert tot een conflictsituatie, die zou kunnen eindigen in een beroepsprocedure tot bij de Raad van State. Belangrijk is dan ook dat de communicatie altijd in stand blijft. Over het algemeen kan geconcludeerd worden dat binnen het Brzo-toezicht geen gelijke monniken bestaan. Verschillen in de beoordeling zullen niet te voorkomen zijn, daarvoor spelen te veel factoren een rol. Vaak zijn de verschillen ook te verklaren door de context van de beoordeling. Deze is niet altijd even duidelijk, waardoor het verschil niet geaccepteerd wordt. Door een goede argumentatie en formulering van de beoordelingen en bevindingen kan dit voorkomen worden. Er zal daarnaast altijd maatwerk noodzakelijk zijn. Verschillen kunnen wel verkleind worden tot binnen een acceptabele bandbreedte. Daardoor kan enerzijds voorkomen worden dat een meningsverschil over een beoordeling gaat escaleren. En anderzijds kunnen zowel bedrijf als inspectiedienst leren van deze verschillen. Mogelijkheden om tot een acceptabele bandbreedte te komen zijn onder meer: • Het creëren van een level playing field, waarbij rekening wordt gehouden met de “grote” en “kleine” Brzo-bedrijven. • Het verder verbeteren van de afstemming tussen de inspectiepartners. • Het verbeteren van het formuleren van heldere en duidelijke bevindingen en conclusies.


3

Inhoudsopgave Voorwoord .............................................................................................................................. 1 Samenvatting ......................................................................................................................... 3 Inhoudsopgave ....................................................................................................................... 5 1! Inleiding ............................................................................................................................ 5! 1.1! Het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 ................................................................ 5! 1.2! Het toezicht op de Brzo-bedrijven .............................................................................. 5! 1.3! Doel van het onderzoek .............................................................................................. 6! 1.4! Afbakening ................................................................................................................. 6! 1.5! Begrippenkader .......................................................................................................... 6! 2! Probleemstelling ............................................................................................................... 7! 2.1! Verschillen in het toezicht .......................................................................................... 7! 2.2! Wat is het probleem?.................................................................................................. 7! 2.3! Onderzoeksvraag ....................................................................................................... 8! 3! Model van de problematiek .............................................................................................. 9! 4! Opzet en uitvoering van het onderzoek .......................................................................... 14! 4.1! Inleiding .................................................................................................................... 14! 4.2! Vooronderzoek ......................................................................................................... 14! 4.3! Deelvragen ............................................................................................................... 14! 4.4! De werkwijze van het onderzoek .............................................................................. 17! 4.5! Interviews ................................................................................................................. 19! 4.6! Werkwijze bij de bestudering van inspectierapporten .............................................. 21! 4.7! Enquête coördinatoren ............................................................................................. 22! 4.8! Literatuur .................................................................................................................. 22! 5! Resultaten ...................................................................................................................... 24! 5.1! De interviews ............................................................................................................ 24! 5.2! Bestudering inspectierapporten ............................................................................... 30! 5.3! Enquête coördinatoren inspectiediensten ................................................................ 31! 5.4! Literatuuronderzoek ................................................................................................. 32! 6! Analyse ........................................................................................................................... 47! 6.1! Betrouwbaarheid van de resultaten ......................................................................... 47! 6.2! De deelvragen .......................................................................................................... 47! 6.3! Het antwoord op de onderzoeksvraag ...................................................................... 52! 7! Conclusie ........................................................................................................................ 55! 8! Aanbevelingen ................................................................................................................ 56! 8.1! Level Playing Field .................................................................................................... 56! 8.2! Afstemming tussen verschillende partners .............................................................. 56! 8.3! Heldere en duidelijke bevindingen ........................................................................... 56! Bronnenoverzicht ................................................................................................................. 57! Gebruikte afkortingen .......................................................................................................... 61! Bijlage 1! Het toezicht op Brzo-bedrijven ......................................................................... 63! Bijlage 2! Bestudering onderzoeksrapporten ................................................................... 69! Bijlage 3! Onderzoek inspectierapporten ......................................................................... 72! Bijlage 4! Vergelijking inspectierapporten van één bedrijf .............................................. 73!

4


1 1.1

Inleiding Het Besluit risico’s zware ongevallen 1999

Het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (Brzo 1999)1 is een vrij bijzondere regelgeving, aangezien deze vanuit verschillende wetten wordt aangestuurd, namelijk de Wet milieubeheer2, de Arbeidsomstandighedenwet3 en de Wet veiligheidsregio’s4. Dit heeft als direct gevolg dat het toezicht op Brzo-bedrijven ook door drie diensten wordt uitgevoerd: het bevoegd gezag ex Wet milieubeheer (bg Wm), de Arbeidsinspectie (AI) en de regionale brandweer. Voor verdere informatie over het ontstaan van het Brzo 1999, de ontwikkeling van het toezicht en de toegepaste inspectiemethodiek wordt verwezen naar de website www.latrb.nl. 1.2

Het toezicht op de Brzo-bedrijven

Het is in het kader van het onderzoek van belang dat duidelijk is hoe de Brzo-inspecties uitgevoerd worden. Daarom volgt hieronder een korte beschouwing. In bijlage 1 is meer informatie opgenomen hoe een Brzo-inspectie wordt voorbereid en uitgevoerd en hoe de totstandkoming van het inspectierapport plaatsvindt.

1.2.1 De wettelijke basis van Brzo-inspecties De basis voor de uitvoering van een Brzo-inspectie is te controleren of hetgeen in de inrichting wordt aangetroffen in overeenstemming is met de verplichtingen die voortkomen uit de artikelen 5, 6, 10 en 26 van het Brzo 1999. In het kort komt het erop neer dat: • degene die de inrichting drijft moet kunnen aantonen dat hij passende maatregelen heeft genomen om zware ongevallen te voorkomen; • degene die de inrichting drijft moet kunnen aantonen dat hij in passende middelen heeft voorzien om de gevolgen van zware ongevallen op en buiten het bedrijfsterrein te beperken; • de verstrekte gegevens en informatie de situatie in de inrichting trouw weergeven. 1.2.2 De uitvoering van de inspecties Een Brzo-inspectie richt zich met name op drie aspecten: • het preventiebeleid ter voorkoming van zware ongevallen (Pbzo), • het veiligheidsbeheerssysteem (VBS) en • de maatregelen en activiteiten. Daarbij wordt gekeken of de aanpak van het bedrijf voldoet aan de weten regelgeving en of de bedrijfsaanpak leidt tot een veilige situatie voor mens en milieu. Tijdens een inspectie kunnen nooit alle aspecten gedetailleerd aan bod komen. Daarom wordt bij iedere inspectie een of meerdere inspectieonderwerpen gekozen, onder meer op

1

Staatsblad 234 jaargang 1999 – Besluit van 27 mei 1999 tot vaststelling van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en tot herziening van enkele andere besluiten in verband met de uitvoering van Richtlijn nr. 96/82/EG van de Raad van de Europese Unie van 9 december 1996 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken – 27 mei 1999 2 Staatsblad 442 jaargang 1979 – Wet van 13 juni 1979 tot vaststellen van, houdende regelen met betrekking tot een aantal algemene onderwerpen op het gebied van de milieuhygiëne – 13 juni 1979 3 Staatsblad 184 jaargang 1999 - Wet van 18 maart 1999, houdende bepalingen ter verbetering van de arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandighedenwet 1998) – 18 maart 1999 4 Staatsblad 145 jaargang 2010 – Wet van 11 februari 2010, houdende bepalingen over de brandweerzorg, de rampenbestrijding, de crisisbeheersing en de geneeskundige hulpverlening. Deze wet is in werking getreden per 1 oktober 2010. Daarvoor was het Brzo 1999 onder meer gebaseerd op de Brandweerwet 1985 en de Wet rampen en zware ongevallen T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

5

basis van een meerjareninspectieplan (MIP). De doelstelling is om in een cyclus van vijf jaar alle onderdelen van het VBS te inspecteren. De resultaten van de inspectie worden vermeld in een gezamenlijk inspectierapport, dat aan het bedrijf wordt aangeboden. Het Brzo-toezicht is er op gericht dat bedrijven zelf met de resultaten van de inspectie aan de slag gaan en lering trekken uit de bevindingen en de conclusies. De gevolgen kunnen onder meer zijn dat het beleid, procedures of activiteiten moeten worden aangepast.

1.2.3 De samenstelling van het inspectieteam De Brzo-inspecties worden uitgevoerd door teams, bestaande uit vertegenwoordigers van de drie inspectiediensten. Een inspectieteam wordt samengesteld uit de inspecteurs die een betreffend bedrijf in de portefeuille hebben. Er is dus geen sprake van teams met een vaste samenstelling. Wel zit er enige mate van continuïteit in het team dat in achtereenvolgende jaren bij een bedrijf inspecteert. Met dien verstande dat ook deze samenstelling toch na enige jaren zal wijzigen. Het is namelijk een ongeschreven regel binnen de inspectiediensten dat men gedurende een maximum aantal jaren bij hetzelfde bedrijf inspecteert. Over het algemeen wordt deze termijn gesteld op vijf jaar. Maar ook binnen die termijn kan het dossier om verschillende redenen overgaan naar een andere inspecteur. 1.3

Doel van het onderzoek

Bij het toezicht op Brzo-bedrijven kunnen in de loop der tijd verschillen ontstaan in onder meer de beoordeling van het VBS en het Pbzo-document5. Het doel van het onderzoek is het in beeld brengen van de oorzaken van de verschillen, en de effecten die uit deze verschillen voortvloeien. Daarbij zullen zowel negatieve als positieve effecten worden belicht. Tevens zullen enkele aanbevelingen gedaan worden hoe met deze effecten omgegaan kan worden. 1.4

Afbakening

Het onderzoek heeft zich uitsluitend gericht op het toezicht bij Brzo-bedrijven en niet op het handhavend/sanctionerend optreden door de overheid op grond van het Brzo 1999. 1.5

Begrippenkader

Daar waar gesproken wordt over oorzaken, resultaten, gevolgen en effecten worden onderstaande verklaringen van deze begrippen bedoeld:

Oorzaken De omstandigheden die kunnen leiden tot verschillen in de beoordeling van Brzo-bedrijven Resultaten Het geheel aan bevindingen, conclusies en overtredingen als gevolg van een Brzo-inspectie. Gevolgen De gevolgen van de resultaten van een Brzo-inspectie. Effecten De effecten die voortvloeien uit de verschillen in de beoordeling van een Brzo-bedrijf.

5

6

Document waarin het Preventiebeleid zware ongevallen van een Brzo-bedrijf is beschreven T.de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

2 2.1

Probleemstelling Verschillen in het toezicht

Uit de tussenevaluatie van het programma BeteRZO, K+V, 20096, is onder meer gebleken dat er verschillen zijn in het toezicht bij de Brzo-bedrijven. In de praktijk blijken deze verschillen onder meer te bestaan uit het inzicht en oordeel van de drie Brzo-inspectiepartners ten aanzien van het Pbzo-document en het VBS. Bedrijven met meerdere vestigingen in het land, maar met één gemeenschappelijk Pbzo-document en VBS, worden soms geconfronteerd met deze verschillen. Maar het is bijvoorbeeld ook merkbaar in verschil in toezicht bij branchegenoten. Ook in de resultaten van de inspecties bij hetzelfde bedrijf over meerdere jaren kunnen verschillen bestaan. Maar er bestaan ook verschillen tussen het oordeel van inspecteurs onderling. Dat komt onder meer naar voren bij de overdracht van een dossier van de ene naar de andere inspecteur. De oorsprong van de verschillen zit niet in veranderingen in de wetgeving. Want hoewel er in de tussenliggende jaren wel wat kleine wijzigingen zijn geweest van het Brzo 1999, is het besluit in essentie gelijk gebleven7. Daardoor is het ook mogelijk om verschillen in inspecties over meerdere jaren te beschouwen. 2.2

W at is het probleem ?

Bedrijven, maar ook de Brzo-inspectiediensten, lopen tegen bovengenoemde verschillen aan. De overheid wordt daarbij door de bedrijven verweten enige willekeur in het toezicht te hanteren. Als er inderdaad sprake is van significante verschillen, strookt dit niet met het gelijkheidsbeginsel, een van de algemene beginselen van behoorlijk bestuur: de overheid moet gelijke gevallen op gelijke wijze behandelen8. Voor aanvang van het vooronderzoek heerste het beeld dat verschillen in toezicht zo veel mogelijk geëlimineerd of op zijn minst geminimaliseerd moesten worden. Volgens het gelijkheidsbeginsel kan er geen verschil zijn in de uitvoering van het Brzo-toezicht. Tijdens het vooronderzoek werd echter duidelijk dat er niet alleen nadelen kleven aan het bestaan van verschillen, maar dat deze ook positieve effecten kunnen hebben. De – negatieve – effecten op dit gebied kunnen zich beperken tot uitingen van ongenoegen van de bedrijven tijdens inspecties, maar kunnen ook leiden tot discussies met management van de inspectiediensten of bestuurders (zowel op gemeentelijk, provinciaal als landelijk niveau). Het zou daarnaast ook tot een beroepsprocedure bij de Raad van State kunnen komen. Maar er zijn nog meer redenen te noemen waarom verschillen in oordeel niet wenselijk zijn. De verschillen kunnen de integriteit en professionaliteit van de inspectiediensten in de weg staan. Bij een – strafrechtelijk – onderzoek van ernstige incidenten kunnen de rapportages van de Brzo-inspecties onderdeel uitmaken van de bewijslast. Als uit een incidentonderzoek blijkt dat een bepaald probleem wel bekend was bij de inspectiediensten, maar er geen handhaving is ingezet, zou dit kunnen leiden tot vervolging van de inspecteur(s). Daarnaast zou de overheid, als toezichthoudende instantie, medeverantwoordelijk kunnen worden gesteld voor het ontstaan of escaleren van het incident.

6 7 8

K+V organisatieadvies – Tussenevaluatie programma BeteRZO – 21 april 2009 http://wetten.overheid.nl/BWBR0010475/geldigheidsdatum_13-02-2011/informatie Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815, Artikel 1: Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan.


7

Een positief effect is onder meer dat bedrijven geprikkeld worden door de verschillen van inzicht van de inspecteurs. En dat kan weer leiden tot verdere verbetering van het VBS en dus bijdragen aan het voorkomen van zware ongevallen. Verschillen in het toezicht op en oordeel over Brzo-bedrijven lijken haast onvermijdelijk. Door de effecten te inventariseren en de daaruit voortkomende gevolgen te benoemen, kunnen deze wellicht ingezet worden om tot een hoger veiligheidsniveau te komen, zonder dat daarbij de algemene beginselen van behoorlijk bestuur en de integriteit en professionaliteit van de overheid uit het oog verloren worden. Voor zowel de Brzo-bedrijven als de inspecteurs is het wenselijk dat er helderheid is over de kaders waarbinnen verschillen kunnen optreden en de manier waarop met deze verschillen kan worden omgegaan. 2.3

Onderzoeksvraag

Dit leidde tot de volgende onderzoeksvraag:

Wat zijn de oorzaken van verschillen in het Brzo-toezicht, wat zijn de effecten en welke invloed kunnen deze effecten hebben op het toezicht op de Brzo-bedrijven en het voorkomen van zware ongevallen?

8


3

Model van de problematiek

Vanuit de geschetste problematiek uit het vorige hoofdstuk is een model ontwikkeld om een en ander inzichtelijk te maken. De basis is een eenvoudige weergave van het verloop van het inspectieproces. Daarbij komen het bedrijf en het inspectieteam samen bij de Brzo-inspectie. Uit deze inspectie volgt een rapport met daarin de resultaten (bevindingen, conclusies en overtredingen) van de inspectie. Deze resultaten hebben vervolgens bepaalde gevolgen (figuur 1).

figuur 1: eenvoudige weergave van het inspectieproces

Vervolgens wordt verder gekeken wat de gevolgen van de Brzo-inspectie zijn op het bedrijf. Het bedrijf wordt hierin voorgesteld als een organisatie waarin beleid is vastgesteld, een VBS functioneert en activiteiten worden uitgevoerd. Tijdens de inspectie wordt naar deze drie onderdelen gekeken. Dit resulteert in één of meerdere gevolgen die direct invloed kunnen hebben op een activiteit. Omdat activiteiten meestal geborgd zijn in procedures, zal er ook invloed zijn op het VBS en wellicht zelfs ook op het algehele beleid van de onderneming (figuur 2). Bij deze weergave valt de vergelijking op met het proces van de lerende organisatie, zoals die is beschreven door Argyris en Schön (19749 en 199610). Koorneef en Hale (200011, 200512) maken daarbij onderscheid tussen single-loop en double-loop learning (figuur 3).

figuur 2: eenvoudige weergave van de samenhang tussen inspectie, resultaten en gevolgen

9

Argyris, C., en Schön, D.A. – Theory in Practice: Increasing professional effectiveness – 1974 Argyris, C., en Schön, D.A. – Organizational learning II; theory, method, and practice – 1996 11 Koornneef, F. – Organised learning from small-scale incidents, Delft University Press – 2000 12 Koornneef, F., en Hale, A. – Organisational learning and theories of action, in How to manage experience sharing: from organisational surprises to organisational knowledge – 2005! 10


9

figuur 3: single en double-loop leerproces binnen organisaties (Bron: Koornneef, 2000, 2005)

De loop Activiteit  Resultaat  Gevolg  Activiteit kan daarbij gezien worden als singleloop learning (figuur 4).

figuur 4: single-loop learning in het inspectieproces

De loop via Beleid en VBS kan gezien worden als double-loop learning (figuur 5).

figuur 5: double-loop learning in het inspectieproces

De overeenkomst met het organisational learning model is niet toevallig. Van een Brzobedrijf wordt immers verwacht dat het bedrijf continu bezig is met het verbeteren van het eigen veiligheidsbeleid, onder andere door te leren uit de Brzo-inspecties, maar vooral uit interne audits en (bijna)ongevallen. Een belangrijk model in het doorvoeren van 10


verbeteringen in een organisatie is de PDCA-cirkel (Deming, 1986). De basis voor deze cirkel is de PDSA (Plan-Do-Study-Act), ook wel de Stewart- of Deming-cycle genoemd (figuur 6).

figuur 6: de PDCA-cirkel van Deming, de basis voor continu verbeteren

De cirkel bestaat uit vier stappen die continu doorlopen worden, bijvoorbeeld bij het invoeren van wijzigingen. Een fundamentele eigenschap van de cirkel is herhaling. Dit model biedt hiermee een basis voor continue verbetering in een organisatie. Succesvolle verbeteringen kunnen op andere plekken in de organisatie herhaald worden en niet-succesvolle verbeteringen kunnen aangepast worden en opnieuw doorgevoerd (Luning et al, 200213). Doordat de PDCA-cirkel continu doorlopen wordt, is er sprake van een iteratief proces dat, mits goed toegepast, leidt tot het continu verbeteren van de veiligheid in de onderneming. Dit proces van continue verbetering is uiteraard niet alleen van toepassing op het bedrijf. Ook de inspecteurs leren van de ervaringen bij de inspecties. Daarnaast kan het ook gevolgen hebben voor de inspectiediensten, bijvoorbeeld als het interne beleid bijgesteld wordt op basis van resultaten van inspecties (figuur 7).

figuur 7: ook het inspectieteam kent een verbeterloop

De invloedssferen, van zowel het inspectieteam als het bedrijf, bepalen enerzijds hoe inspecteurs naar de onderneming kijken en anderzijds hoe het bedrijf tegen het Brzo aankijkt, met alles wat daarbij hoort. Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op de Brzo-inspectie (bronnen 14, 15, 16, 17). Voor de inspecteurs spelen de waarnemingen uit de inspectie uiteraard een belangrijke rol, maar ook ervaringen (bij hetzelfde bedrijf of bij 13

Luning, P.A., Marcelis, W.J., en Jongen, W.M.F. - Food Quality Management, a techno-managerial approach - Wageningen Pers – 2002 14 www.brzo99.nl 15 Nathans, H. – Adviseren als tweede beroep – Kluwer – Tweede herziene druk - 2004 16 Lindhout, P. – Taalproblemen bij BRZO- en ARIE bedrijven, een onderschat gevaar? – Proefschrift – TU Delft – 2010 17 Wit, B. de en Meyer, R. – Strategy Synthesis – Cengage Learning EMEA – Hampshire – Derde editie – 2010 T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

11

andere bedrijven, van collega’s gehoord), de invloeden van de individuele inspecteurs (ervaring, opleiding, achtergrond, persoonskenmerken), het interne beleid van de eigen inspectiedienst en de invloed van de politiek (handhavingsbeleid), et cetera. Het bedrijf heeft te maken met diverse factoren, waarbij ervaringen met eerdere Brzo-inspecties een rol spelen. Maar bijvoorbeeld ook de invloed van stakeholders (raad van bestuur, nongouvernementele organisaties (NGO’s), aandeelhouders, omwonenden, media) en ervaringen van andere Brzo-bedrijven, bijvoorbeeld branchegenoten of bedrijven in de directe omgeving. De invloedsgebieden van zowel het inspectieteam als het bedrijf zijn weergegeven in figuur 8, met daarin een aantal invloeden.

figuur 8: een aantal invloeden op het bedrijf en het inspectieteam

De resultaten van een inspectie kunnen ook gevolgen hebben op het invloedsgebied van zowel het bedrijf als het inspectieteam. Als de figuren 2, 7 en 8 worden samengevoegd, ontstaat het complete beeld van een inspectie, inclusief de gevolgen voor het inspectieteam en het bedrijf (figuur 9).

figuur 9: het inspectiemodel met daarin de resultaten en gevolgen voor zowel bedrijf als inspectieteam 12


Als er een verschil bestaat tussen de resultaten van twee inspecties kunnen daar bepaalde effecten uit voortkomen. Effecten op zowel het bedrijf als op het inspectieteam. Maar ook effecten op de invloedsgebieden van beiden. Daar is dit onderzoek op gericht en dit is weergegeven in het uiteindelijke onderzoeksmodel in figuur 10.

figuur 10: het uiteindelijke onderzoeksmodel, waarin de effecten uit de verschillen tussen twee inspecties worden weergegeven


13

4 4.1

Opzet en uitvoering van het onderzoek Inleiding

De toe te passen onderzoeksmethode hangt samen met het onderzoeksdoel, de onderzoeksvraag en de daaruit voortvloeiende deelvragen. De onderzoeksvraag uit paragraaf 2.3 en het model uit figuur 10 vormen, samen met het in paragraaf 1.3 benoemde onderzoeksdoel, de basis waarop het onderzoek opgezet en uitgevoerd is. In dit hoofdstuk zal allereerst aandacht besteed worden aan het vooronderzoek dat heeft plaatsgevonden en dat als basis diende voor de probleemstelling. Daaruit is vervolgens het model uit hoofdstuk 3 ontwikkeld. Daarna wordt de onderzoeksvraag ontleed in enkele deelvragen om overzicht te krijgen in het onderzoek. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de keuze van de toegepaste methodieken en tot slot wordt verder ingegaan op de uitvoering van de verschillende onderdelen van het onderzoek zelf. 4.2

Vooronderzoek

Ter voorbereiding op de formulering van de onderzoeksvraag is er een kort vooronderzoek geweest, dat met name bestond uit de beschouwing van de problematiek en bestudering van eerder verschenen rapporten.

4.2.1 Beschouwing De eerste deelvraag van dit onderzoek zou eigenlijk moeten luiden: ”is er daadwerkelijk sprake van verschillen?”. Om hier een antwoord op te krijgen zijn er gedurende het vooronderzoek diverse korte informele gesprekken geweest met collega-inspecteurs en ook tijdens Brzo-inspecties zijn er enkele proefballonnetjes opgelaten bij de functionarissen die binnen het desbetreffende bedrijf verantwoordelijk zijn voor de naleving van het Brzo. Doel van deze gesprekken was een beeld te krijgen van de geschetste problematiek. Ook de eigen ervaringen uit de inspectiepraktijk speelden daarbij een rol. De algemene opinie was dat de problematiek aanwezig was en dat zowel de inspecteurs als de bedrijven de oorzaken, maar ook de gevolgen niet goed konden duiden. 4.2.2 Bestudering onderzoeksrapporten Daarnaast zijn verschillende onderzoeksrapporten bestudeerd die in de afgelopen tien jaar over het Brzo-toezicht zijn verschenen. Bestudering van deze documenten leerde dat er verbetering zit in het toezicht in het algemeen. Dit wordt ook onderkend door zowel de inspectiediensten als door de Brzo-bedrijven. Maar met name de laatste groep wordt toch regelmatig geconfronteerd met verschillen in de uitvoering van het toezicht. Een uitgebreidere analyse van de onderzoeksrapporten komt terug in bijlage 2. Uit dit vooronderzoek en de geschetste probleemstelling is vervolgens het model van de problematiek ontwikkeld, als beschreven in hoofdstuk 3. 4.3

Deelvragen

Om een goed antwoord te krijgen op de onderzoeksvraag is het noodzakelijk deze op te splitsen in enkele deelvragen. Voor het beantwoorden van deze deelvragen zijn verschillende onderzoeksmethodes gehanteerd. In figuur 11 is schematisch het verband tussen de deelvragen en de toegepaste onderzoekmethodes weergegeven. In deze paragraaf worden de deelvragen geformuleerd en in de volgende paragraaf komt de uitvoering van de deelonderzoeken verder aan bod.

14


figuur 11: De samenhang tussen de deelvragen en de toegepaste onderzoeksmethodes

4.3.1 Deelvraag 1 Allereerst moet duidelijk zijn welke verschillen bedoeld worden. Volgens Van Dale (2008)18 is een verschil een ongelijkheid of een onderscheid. Ongelijkheid kan verder worden herleid naar iets wat niet gelijk is. Onderscheid betekent volgens Van Dale een verschil in behandeling of waardering. Daarnaast is er ook een mathematische benadering van een verschil, namelijk de uitkomst als twee getallen van elkaar afgetrokken worden. Er is dan duidelijk sprake van een – al dan niet fysiek – aantoonbaar verschil. In het kader van het onderzoek zal voor verschillen de definitie van een “onderscheid” worden gehanteerd. Het gaat immers om de aanwezigheid van verschil in het Brzo-toezicht, wat verder impliceert dat er een verschil in behandeling of waardering aanwezig is. Het gaat in dit onderzoek met name om negatieve verschillen tussen de resultaten van twee inspecties. Aangezien het toezicht op de Brzo-bedrijven is gericht op het verbeteren van het beleid, het VBS en de activiteiten, worden de positieve verschillen (dus verbeteringen) in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Deelvraag 1: waaruit bestaan deze verschillen?

18

Van Dale Elektronisch Groot woordenboek Hedendaags Nederlands – Versie 1.0 - 2008


15

4.3.2 Deelvraag 2 Het onderzoek van deelvraag 1 zal een aantal verschillen opleveren. Uit de definitie van “verschil” in de vorige paragraaf valt te herleiden dat, als er sprake is van een verschil, veelal de oorzaak of het effect als het verschil aangeduid wordt en niet het (eventueel fysiek aanwezige en aantoonbare) verschil zelf. Ter verduidelijking een praktijkvoorbeeld. Bij een bedrijf wordt door twee Brzo-inspecteurs met enkele jaren ertussen hetzelfde bedrijfsnoodplan beoordeeld. De eerste keer waren er geen opmerkingen, de tweede keer heeft de inspecteur wel een aantal opmerkingen ter verbetering van het noodplan. In het noodplan is niets gewijzigd, dus daar zit geen verschil in. Ook in de onderliggende weten regelgeving is niks veranderd. Er is wel sprake van een verschil in de oorzaak, namelijk het feit dat er twee verschillende inspecteurs hetzelfde document beoordeeld hebben. Verschillende actoren is een van de mogelijke oorzaken, maar er kan ook gedacht worden aan andere invalshoeken, inzichten et cetera. Deelvraag 2: wat zijn de oorzaken van deze verschillen?

4.3.3 Deelvraag 3 Uit het onderzoeksmodel (figuur 10 in hoofdstuk 3) valt te herleiden dat verschillende resultaten van inspecties kunnen resulteren in één of meerdere effecten. Er zijn zowel effecten te onderscheiden richting bedrijf als richting inspectieteam. Deelvraag 3: wat zijn de effecten van deze verschillen?

4.3.4 Deelvraag 4 De effecten die uit deelvraag 3 voortkomen kunnen verschillend van aard zijn. Er kunnen effecten zijn die van negatieve invloed zijn op het bedrijf, maar ze kunnen ook een negatieve invloed hebben op het inspectieteam. En in beide gevallen is de invloed op de andere partij wellicht positief. Om een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag, is het dan ook van belang te weten welke risico’s mogelijk zijn als gevolg van deze effecten. En omdat de effecten ook positief kunnen zijn, is het van belang ook die te benoemen. Omdat er geen goed woord is voor het tegenovergestelde van risico, wordt hier het begrip verbeterimpuls gebruikt. Uitgangspunt daarbij is de invloed op de prestaties van en het toezicht op Brzobedrijven. Deelvraag 4: wat zijn de mogelijke risico’s en verbeterimpulsen van deze effecten?

4.3.5 Deelvraag 5 Het laatste deel van de onderzoeksvraag gaat in op het gevolg voor het voorkomen van zware ongevallen. Dat is immers het doel van Brzo-toezicht. Uit het onderzoeksmodel (figuur 10) valt te herleiden dat de effecten hun weerslag zullen hebben op het Brzo-beleid van het bedrijf en dus op het voorkomen van zware ongevallen. De verschillen kunnen echter ook effect hebben op de werkwijze van het inspectieteam of de wetgeving. Deelvraag 5: hoe kunnen de effecten een bijdrage leveren aan het voorkomen van zware ongevallen?

4.3.6 Deelvraag 6 Verschillen in toezicht en oordeel zullen vrijwel onvermijdelijk zijn. Het onderzoek zal dat ongetwijfeld bevestigen. De effecten uit de verschillen kunnen op verschillende manieren ingezet worden, wat ook in deelvraag vijf aan de orde komt. Deelvraag 6: aangezien verschillen nooit volledig te voorkomen zijn, hoe kan dan worden omgegaan met de resterende verschillen? 16


4.4

De werkwijze van het onderzoek

4.4.1 De toegepaste methodieken De toe te passen methodiek moet aansluiten bij het doel van het onderzoek. Bij het bepalen van de methodiek is gebruik gemaakt van de literatuur van Verschuren (198619), Baarda & De Goede (200120), Baarda et al. (200521) en Saunders et al. (200422). Het doel is in dit geval het in beeld brengen van de effecten die voortvloeien uit verschillen in het toezicht op bedrijven in het kader van het Brzo, waarbij zowel de negatieve als positieve effecten zullen worden belicht. Vanuit het analyserend vooronderzoek is het onderzoeksmodel ontwikkeld. Op basis van dit model is het eigenlijke onderzoek opgebouwd. Daarbij is gekozen voor een explorerend of verkennend onderzoek (Baarda et al., 2005). De probleemstelling gaat immers in op het verkennen van de verklaringen van de verschillen en de samenhang. Voor het vervolg van het onderzoek is een tweedeling gemaakt in enerzijds een empirisch onderzoek, waarbij middels interviews is gezocht naar de symptomen, en anderzijds een diagnostisch literatuuronderzoek om bij de oorzaken van de problematiek te komen. Volgens Saunders et al. (2004) is een inductieve benadering in dit geval de beste methodiek, waarbij de nadruk onder andere wordt gelegd op: • een goed begrip van de context van het onderzoek; • het verzamelen van kwalitatieve gegevens; • een flexibele structuur zodat in de loop van het onderzoek eventueel andere aspecten de nadruk kunnen krijgen en • het besef dat de onderzoeker een deel vormt van het onderzoeksproces. Allereerst is er daarom informatie verzameld door interviews te houden met inspecteurs en vertegenwoordigers van Brzo-bedrijven. Daarna is er een groot aantal inspectierapporten bestudeerd. Vervolgens is er een korte enquête uitgezet bij de regionale coördinatoren van alle inspectiediensten. Tot slot volgde het literatuuronderzoek, enerzijds op basis van de resultaten uit het vooronderzoek, anderzijds op basis van de informatie uit de interviews.

4.4.2 Betrouwbaarheid onderzoeksgegevens Bij ieder onderzoek spelen betrouwbaarheid en validiteit een belangrijke rol, zo ook – of misschien zelfs: zeker – bij interviews. Omdat er sprake is van een inductief onderzoek, moeten de resultaten worden getoetst op basis van het verificatiebeginsel, waarbij zintuiglijke waarneming het toetsingskader is. Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van de gegevens uit een kwalitatief onderzoek heeft volgens EasterbySmith et al. (2002) en Healy & Rawlinson (1994) (geciteerd in Saunders 2004:263) te maken met de vraag of een andere onderzoeker dezelfde informatie zal verkrijgen. Omdat volgens Marshall & Rossman (1999) (geciteerd in Saunders 2004:264) de te onderzoeken omstandigheden complex en dynamisch zijn, kan de informatie aan verandering onderhevig zijn, maar spiegelen ze wel de werkelijkheid op het moment dat ze zijn verzameld. Zo ook in dit onderzoek. De ervaringen van inspecteurs en bedrijven kunnen wijzigen door allerlei inen externe invloeden en na een bepaalde tijd zal het onderzoek niet meer reproduceerbaar

19

Verschuren, P.J.M. – De probleemstelling voor een onderzoek – Het Spectrum – Elfde druk 2007 Baarda, D.B., en Goede, M.P.M. de – Basisboek methoden en technieken, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek – Stenfert Kroese Uitgevers – Derde herziene druk 2001 21 Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de, en Teunissen, J. – Basisboek Kwalitatief onderzoek, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek – Stenfert Kroese Uitgevers – Groningen – Tweede, geheel herziene druk – 2005 22 Saunders, M., Lewis. P. en Thornhil, A. – Methoden en technieken van onderzoek – Pearson Education Benelux – Derde editie, vijfde druk 2007 20


17

zijn. Binnen een kort tijdsbestek, zoals in dit onderzoek, zal dit niet aan de orde zijn, zodat de gegevens in dit geval voldoende betrouwbaar zijn. Verder is de informatie uit de interviews getoetst in volgende interviews en zijn tussen de interviews door en erna de resultaten tevens globaal besproken met collega-inspecteurs die niet geïnterviewd zijn. De resultaten uit deze gesprekken bevestigden de informatie uit de interviews. De interviews zijn, om praktische redenen, in Noord-Nederland uitgevoerd. Daarom is het, naast de reproduceerbaarheid, ook van belang of de resultaten te generaliseren zijn naar heel Nederland. De basis voor de inspectiediensten is overal gelijk, namelijk het Brzo 1999 en onderliggende wetgeving, de Nieuwe Inspectiemethodiek (NIM) en de daaraan gerelateerde opleidingen. Voor de bedrijven geldt hetzelfde. Ook zij hebben allen te maken met dezelfde wetgeving. Wel zullen er nuanceringen te vinden zijn in de uitvoering van de inspecties. Maar door uitwisseling van inspecteurs en inzet van inspecteurs in grotere gebieden (zoals bijvoorbeeld bij de AI) blijven deze nuanceringen beperkt. Daarnaast bevestigen de reacties uit de enquête onder de coördinatoren de bevindingen uit de interviews. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden.

Bias De betrouwbaarheid van de gegevens heeft echter ook met de mogelijkheid van bias of vertekening te maken. Saunders (2004) onderscheidt daarbij de interviewerbias en de respondentbias. Bij de eerste kunnen door opmerkingen, toon of non-verbaal gedrag van de interviewer de antwoorden van de geïnterviewde vertekend worden. Het tweede treedt op als de geïnterviewde in principe wel bereid is mee te werken aan het onderzoek, maar bepaalde aspecten niet wil noemen of bespreken. In dit geval zijn de interviews gehouden door iemand met een aantal jaren ervaring op het gebied van Brzo-inspecties, waar interviews een belangrijk onderdeel van vormen. De interviewerbias is daardoor zo goed als mogelijk beperkt. De te interviewen personen zijn tevoren allemaal uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek en hebben zich vrijwillig aangemeld. Daarnaast zijn zij tevoren op de hoogte gesteld van de inhoud en doel van het onderzoek en hebben zij een document ontvangen waarin veel informatie over het onderzoek vermeld was. Omdat in dit geval ook geen sprake was van een diepte-interview of gevoelige thema’s of onderwerpen, mag worden verondersteld dat de respondentbias ook zo ver mogelijk geminimaliseerd is.

Validiteit De validiteit van kwalitatieve interviews hoeft volgens Saunders (2004) geen probleem te zijn, mits deze voldoende zorgvuldig worden uitgevoerd. Ook hier kwam tijdens de interviews de ervaring van de interviewer van pas. Er werd net zolang doorgevraagd tot de vragen voldoende beantwoord waren. Triangulatie Om de betrouwbaarheid van de gegevens uit de interviews verder te toetsen, kan triangulatie worden toegepast. Door data uit twee of meer bronnen met elkaar te vergelijken en te verifiëren, kan de consistentie van de data worden aangetoond. Denzin (1970, 200623) maakt daarbij onderscheid tussen vier verschillende vormen van triangulatie: • Onderzoeker : daarbij worden twee of meer onderzoekers bij het onderzoek betrokken. • Data: waarbij tijdens het onderzoek gebruik gemaakt wordt van verschillen in onder meer tijd en personen (bijvoorbeeld referentiegroepen). 23

Denzin, N. – Sociological Methods: A Sourcebook – Aldine Transaction – Vijfde druk 2006

18


• •

Theorie: daarbij wordt meer dan één theorie of hypothese gebruikt om een bepaald verschijnsel te onderzoeken. Methodiek: waarbij meerdere methodieken toegepast worden om data te verzamelen (zoals interviews, vragenlijsten en documenten).

Bij dit onderzoek is gebruik gemaakt van methodische triangulatie. Door op verschillende wijzen – interviews, enquête onder de coördinatoren en bestudering inspectierapporten – informatie te verzamelen is de betrouwbaarheid van de gegevens in dit onderzoek voldoende geborgd. Tevens heeft het toepassen van deze verschillende methodes bijgedragen aan het verkrijgen van een zo compleet mogelijk beeld van de verschillen, oorzaken en effecten. 4.5

Interviews

Het eerste deel van het onderzoek was exploratief van aard en bedoeld om zo veel mogelijk informatie over de symptomen, effecten en onderliggende oorzaken te vergaren. Vanuit het vooronderzoek en het daarop gebaseerde model was al duidelijk dat context en interpretatie twee belangrijke aspecten waren in het onderzoek. Een kwantitatief onderzoek, bijvoorbeeld middels een vragenlijst, zou in dit geval niet een juiste methode zijn. Er zijn veel oorzaken, verschillen en effecten te benoemen, waardoor de verkregen informatie te veel spreiding zou geven om een goed kwantitatief onderbouwd beeld te krijgen. Ook is het met een vragenlijst lastig om diep genoeg in de materie te gaan als een bepaald antwoord daar aanleiding toe geeft. De doelstelling van het onderzoek is niet gericht op het vinden van een waarheid of het verkrijgen van statistisch betrouwbare gegevens, maar om de aard en eigenschappen van de problematiek te doorgronden. Op grond van het voorgaande is er voor gekozen om deze informatie te verzamelen middels een kwalitatieve methode en wel door semigestructureerde interviews met Brzo-inspecteurs en medewerkers van Brzo-bedrijven, aangezien de meeste deelvragen betrekking hebben op de ervaringen van deze beide groepen. Bij semigestructureerde interviews wordt geen gebruik gemaakt van een tevoren opgestelde lijst met vragen, maar komt een aantal onderwerpen aan bod dat door de onderzoeker voorbereid is. Daardoor ontstaat de ruimte om door te kunnen vragen.

4.5.1 Inspecteurs De eerste stap was het uitnodigen van inspecteurs om aan het onderzoek deel te nemen. Van iedere dienst zijn er drie inspecteurs benaderd en allen hebben zij hun medewerking verleend. Het aantal van drie personen is gekozen om praktische redenen. Allereerst de tijd die gemoeid zou zijn met interviews. Voorbereiding, reistijd, interviewen en uitwerken van het interview kost bij elkaar per interview gemiddeld een werkdag van acht uur. Uitgaande van drie inspecteurs en drie diensten kwam dit dus neer op circa negen werkdagen. In de praktijk is gebleken dat dit een realistische benadering was. Ten tweede is er voor gekozen om de interviews te beperken tot inspecteurs die inspecteren in het noorden van het land. Dit heeft met name te maken met de reistijd. Op grond van de te besteden tijd en de beperking tot Noord-Nederland is drie eveneens reëel in verhouding tot het aantal inspecteurs. Van het bg Wm zijn er totaal acht inspecteurs in dit gebied, waarvan 37,5% geïnterviewd is. De AI heeft zeven inspecteurs (waarvan 42,9% geïnterviewd) en bij de brandweer zijn er vier inspecteurs, waarvan 75% geïnterviewd is. Van het totaal aantal inspecteurs zijn negen van de negentien geïnterviewd, wat neerkomt op 47,4%. Het aantal van drie inspecteurs per dienst is een redelijke doorsnede van het totale aantal inspecteurs in Noord-Nederland en voldoende om een goed beeld te krijgen. Doel van deze interviews was een beeld te krijgen hoe herkenbaar de problematiek is voor de Brzo-inspecteurs, hoe de verschillen ontstaan en wat de – zowel positieve als negatieve – effecten zijn. Daarnaast is ook gevraagd hoe zij met de vooren nadelen omgaan en hoe T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

19

bedrijven er mee omgaan. Tot slot is ook getracht een beeld te krijgen in hoeverre de beïnvloeding van andere teamleden een rol speelt bij het komen tot een oordeel. Deze doelstellingen hebben ook een rol gespeeld bij het bepalen van het aantal interviews. Meer interviews zouden voor het belangrijkste deel bevestigen wat in de voorgaande interviews reeds verteld is en weinig meerwaarde hebben; er treedt dataverzadiging op. Tijdens de interviews is dit ook zo gebleken, terwijl er wel een goed beeld verkregen is van de ervaringen van de inspecteurs.

4.5.2 Bedrijven Als tweede stap zijn twaalf bedrijven (zes Pbzo-bedrijven en zes VR-bedrijven) benaderd om medewerking te verlenen aan het onderzoek. Het aantal van twaalf had meerdere redenen. Ten eerste weer de tijd die gemoeid zou zijn met de interviews. Ook hier was de geschatte tijdsduur van acht uur per interview realistisch. Ten tweede zijn er, uit het oogpunt van objectiviteit, uitsluitend interviews gehouden bij bedrijven waarvan de onderzoeker op dat moment nog geen dossierhouder was. Op een totaal van 59 Brzo-inrichtingen in NoordNederland, minus de achttien uit het eigen pakket, vormen deze twaalf bedrijven 29% van het totaal. Verder is getracht een redelijk evenwicht te vinden tussen het soort bedrijven (o.a. PGS-15 opslag24, tankopslag, chemie). Twee bedrijven hebben meerdere vestigingen en een overkoepelend VBS. Tot slot was ook hier de verwachting dat het houden van meer interviews weinig meerwaarde zou hebben om een beeld te krijgen van de ervaringen van de bedrijven. Van negen bedrijven kwam een positieve reactie, vijf VR-bedrijven en vier Pbzo-bedrijven. Gezien de tijd die nodig was voor het inplannen van de interviews zijn geen andere bedrijven meer benaderd. Negen bedrijven vormen 15% van het totale aantal Brzo-bedrijven in NoordNederland. De interviews zijn gehouden met functionarissen die direct betrokken zijn bij de Brzoinspecties, bij de kleinere bedrijven betrof het meestal een directielid. De vragen die gesteld zijn bij de bedrijven zijn vergelijkbaar met die aan de inspecteurs, maar nu uiteraard vanuit de bedrijfskant bezien. Daarbij is ook gevraagd hoe zij de verschillen ervaren, of ze er vooren/of nadelen in zien en hoe ze daar mee omgaan. Tevens is gevraagd of ze risico’s of verbeterimpulsen zien in de verschillen en hoe het bedrijf leert op Brzo-gebied. De aard en omvang van deze bedrijven, alsmede de ervaring op het gebied van Brzo waren zodanig dat tijdens de interviews een goed beeld is gekregen hoe zij tegen deze problematiek aankijken en er mee omgaan. Ook hier geldt overigens dat er dataverzadiging optreedt naarmate er meer interviews gehouden worden.

4.5.3 Overige interviews Om de problematiek ook vanuit andere perspectieven te kunnen bekijken is er nog een drietal interviews gehouden. Allereerst bestond bij de start van het onderzoek het vermoeden dat niet alleen Brzo-inspecteurs, maar ook auditors op het gebied van managementsystemen als ISO 9001, ISO 14001 en OHSAS 1800125 tegen soortgelijke problemen aan zouden kunnen lopen. Daarom is ook een interview gehouden met een auditor. Ten tweede was het van belang inzicht te krijgen hoe inspectiediensten en bedrijven met de problematiek om zouden kunnen gaan. Dit is aan de orde geweest bij een interview met een organisatieadviseur. Om een beeld te krijgen wat er op strategisch niveau binnen de Brzo-inspectiediensten speelt is tot slot ook een beleidsmedewerker van de AI geïnterviewd. Deze aanvullende interviews hebben ieder ook een werkdag gekost.

24 25

PGS-15: Deel 15 uit de Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen: Opslag van verpakte gevaarlijke stoffen Internationale standaarden voor managementsystemen op het gebied van respectievelijk kwaliteit, milieu en arbeidsomstandigheden.

20


4.5.4 Uitvoering van de interviews Alle geïnterviewden hebben voorafgaand aan het interview een document toegestuurd gekregen met daarin het doel van het onderzoek, de probleemstelling met de deelvragen, de relevantie en de onderzoeksmethode. Dit document was gebaseerd op het plan van aanpak voor dit onderzoek. Ter voorbereiding is een lijst opgemaakt met aandachtspunten die in het interview aan bod zouden moeten komen om het model van verschillende kanten te kunnen beschouwen. Deze onderwerpen zijn gebaseerd op het onderzoeksmodel, de inhoud van de deelvragen en de resultaten van het vooronderzoek. Er was geen sprake van een vragenlijst met vooraf gedicteerde vragen, aangezien de doelstelling van de interviews was om een beeld te krijgen van de problematiek. Daarom is gebruik gemaakt van interviewtechnieken als het stellen van zo veel mogelijk open vragen, maar waar nodig ook gesloten vragen te gebruiken. En doorvragen, om zo de dieperliggende oorzaken te verkennen. De interviews zijn allen in een open, ontspannen sfeer gehouden en het grootste gedeelte op een locatie in de omgeving van de geïnterviewde. De geïnterviewden waren ook allemaal enthousiast over het onderwerp van het onderzoek en de wijze waarop het gesprek verliep. In totaal zijn er twintig interviews gehouden in een tijdsbestek van drie maanden, wat neerkomt op een tijdsbesteding van circa 160 uur. Tijdens de interviews zijn aantekeningen gemaakt, veelal steekwoorden maar ook letterlijke citaten in een verhouding van ongeveer 1:1. De aantekeningen zijn na het interview uitgewerkt. Nadat alle interviews achter de rug waren, zijn de uitgewerkte aantekeningen vergeleken en is een overzicht gemaakt van de belangrijkste uitspraken en steekwoorden. De uitspraken die vaker voorkwamen in de interviews hebben daarbij extra aandacht gekregen. Zij bepaalden voor een belangrijk deel de indeling in thema’s, die in de uitwerking van de resultaten is aangebracht. 4.6

W erkwijze bij de bestudering van inspectierapporten

Het tweede deel van het onderzoek bestond uit het bestuderen van een aantal rapporten van Brzo-inspecties. Daartoe zijn van zes VR-bedrijven en zes Pbzo-bedrijven inspectierapporten onderzocht. Het betreft hier bedrijven die allen in Noord-Nederland gevestigd. Twaalf bedrijven vormen in dit geval 20% van het totaal aantal Brzo-bedrijven in Noord-Nederland. Het betreft rapporten van inspecties die zijn uitgevoerd van 2006 tot en met 2010. De reden hiervoor is dat in 2007 door de komst van de Nieuwe Inspectiemethodiek (NIM) meer uniformiteit kwam in de rapportages, waardoor deze eenvoudiger te vergelijken waren. 2006 is er bij betrokken om in ieder geval een periode van vijf jaar te kunnen beschouwen, de periode waarbij in principe alle VBS-elementen geïnspecteerd zouden moeten zijn. In vrijwel alle gevallen is er jaarlijks geïnspecteerd, maar nog niet alle inspectierapporten uit 2010 waren afgerond. Daardoor betreft het in totaal 55 inspectierapporten. Bij het onderzoek is gekeken naar het algemene beeld uit de conclusies en bevindingen van de inspecties. Deze zijn per VBS-element en thema (noodplan, ATEX) en per jaar in een tabel gezet en er is een score toegekend. Een positieve bevinding of conclusie kreeg een score groen, daar waar de bevinding heeft geleid tot een overtreding is de score rood gehanteerd. Negatieve bevindingen, waar geen handhaving uit volgde, kregen een oranje score. Daardoor werd inzichtelijk hoe de verhouding was tussen de conclusies en bevindingen over de jaren en waar verschillen te zien waren. Deze verschilpunten zijn in de tabellen aangegeven met een dubbele pijl. Er is uitsluitend gekeken naar negatieve verschillen, dus die situaties waar een VBS-element, of een onderdeel daarvan, in een eerdere inspectie een goede beoordeling had gekregen en in een latere inspectie een slechtere beoordeling.


21

Daarbij moet wel de kanttekening geplaatst worden dat er niet in detail gekeken is waar de beoordeling op gebaseerd was of vanuit welke invalshoek de bevinding was gedaan. Dit deelonderzoek is overigens slechts indicatief. Tijdens een inspectie wordt slechts een gedeelte van een onderwerp vanuit een bepaald perspectief onderzocht en dat hoeft niet iedere keer hetzelfde perspectief te zijn. Terwijl er wel een wat algemener oordeel gegeven wordt. Daarnaast zijn er van een bedrijf met zes vestigingen – een VR-bedrijf en de overige zijn Pbzo-bedrijven – en een overkoepelend VBS alle inspectierapporten van 2007 tot en met 2010 gedownload uit de Gemeenschappelijke Inspectieruimte (GIR) en bestudeerd. Aangezien de rapportages pas vanaf 2007 in deze database zitten, is dat als startjaar gekozen. De vestigingen zijn niet allemaal jaarlijks geïnspecteerd en van sommige waren de inspectierapporten van 2010 nog niet beschikbaar. Daardoor komt het totaal aantal rapporten op 17 stuks. Bij dit deelonderzoek is met name gekeken naar de beoordeling van het Pbzo-document en de geschiktheid en gedocumenteerdheid van een drietal VBS-elementen. Deze zijn beoordeeld tussen de verschillende vestigingen enerzijds en per vestiging over het verloop van enkele jaren. De beoordeling van de bevindingen en conclusies in de rapporten en het toekennen van de scores is identiek als hiervoor vermeld. In totaal zijn er dus voor beide deelonderzoeken 72 inspectierapporten onderzocht. 4.7

Enquête coördinatoren

De interviews met de inspecteurs hebben, om praktische redenen zoals gemeld in paragraaf 4.5.1, uitsluitend in Noord-Nederland plaatsgevonden. Daarbij is de vraag legitiem of de resultaten uit deze interviews gegeneraliseerd kunnen worden naar heel Nederland. Ter verificatie van deze vraag, is een korte enquête verspreid onder alle coördinatoren van de maatlatregio’s van alle inspectiediensten. Tevens dient deze als ondersteuning van de resultaten uit de interviews met de inspecteurs. De enquête is verzonden naar in totaal 24 personen, 15 daarvan hebben deze ingevuld geretourneerd, wat overeenkomt met 63%. Deze respons wordt voldoende geacht voor het doel, namelijk controleren of de resultaten gegeneraliseerd kunnen worden naar heel Nederland. 4.8

Literatuur

Het literatuuronderzoek kan in twee delen gesplitst worden. Enerzijds tijdens het vooronderzoek om tot het model en de juiste onderzoeksvraag te komen. Anderzijds het zoeken naar literatuur op basis van de resultaten van de interviews.

4.8.1 Literatuur vooronderzoek De literatuur die gebruikt is voor het vooronderzoek bestaat voornamelijk uit documenten en onderzoeksrapporten met betrekking tot de uitvoering van het Brzo-toezicht, die in de afgelopen jaren verschenen zijn. Deze rapporten gaven een goed beeld van de problematiek en de ontwikkelingen op Brzo-gebied in de periode 2000 – 2009. De resultaten uit dit literatuuronderzoek hebben vervolgens bijgedragen aan de totstandkoming van het model en de daarop gebaseerde onderzoeksvraag. Tevens hebben de bevindingen uit deze rapporten als invoer gediend voor de vragen die tijdens de interviews gesteld zijn.

22


4.8.2 Literatuur hoofdonderzoek Vanuit de interviews is een aantal aandachtsgebieden naar voren gekomen, waar mogelijk de basisoorzaken van de verschillen te vinden zouden zijn. In figuur 12 is de spreiding van deze aandachtsgebieden weergegeven. Interpretatie regelgeving Achtergrond Wetgeving Opleiding en training Persoonskenmerken Bedrijfscultuur Context Ervaring inspecteur Wijze van inspectie Persoonlijke inzichten Voorbereiding inspectie Te verwachten weerstand Bevoegdheid inspecteur Invalshoek bij inspectie Stakeholders Wisselwerking met bedrijf figuur 12: spreiding van de aandachtsgebieden uit de interviews

Op basis van deze spreiding zijn de aandachtsgebieden verder geclusterd tot een viertal thema’s: • de opzet en inhoud van het Brzo 1999 als regelgeving • de organisatie- en veiligheidscultuur • de individuele inspecteur en het inspectieteam • de feitelijke uitvoering van het Brzo-toezicht Op deze vier thema’s is vervolgens een globaal, verkennend literatuuronderzoek gebaseerd, waarbij per thema is gezocht naar theorieën en ondersteuning van de resultaten uit de overige deelonderzoeken.


23

5

Resultaten

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de resultaten van de verschillende delen van het onderzoek. Ten behoeve van de overzichtelijkheid zijn de onderzoeksresultaten weergegeven per deelonderzoek: interviews met respectievelijk inspecteurs, bedrijven en overige personen, bestudering van de inspectierapporten, enquête onder de coördinatoren en tot slot het literatuuronderzoek. Daardoor is duidelijk welke bronnen ten grondslag liggen aan de verschillende resultaten. 5.1

De interviews

In deze paragraaf komen achtereenvolgens de reacties uit de interviews met de inspecteurs, met de bedrijven en de overige interviews aan de orde. Daarbij zijn enerzijds signalen van de geïnterviewden genoteerd en anderzijds zijn ook letterlijke citaten opgenomen. Zoals in hoofdstuk 4 is beschreven, was het doel een beeld te krijgen hoe herkenbaar de problematiek is, wat de ervaringen zijn en hoe er mee omgegaan wordt. Voor het overzicht zijn de resultaten van de interviews per onderwerp geclusterd.

5.1.1 Inspecteurs Wetgeving Een van de eerste aandachtspunten die bij de interviews naar voren kwam, was de manier waarop het Brzo 1999 als wetgeving is opgesteld. Het besluit bestaat voor het grootste deel uit doelvoorschriften. De verschillende wetgeving waar het Brzo op gebaseerd is, kennen allemaal een andere insteek. Een inrichting mag niet in werking zijn, tenzij een beschikking is afgegeven door het bevoegd gezag op basis van de Wet milieubeheer. In deze beschikking staan uiteenlopende voorschriften, waar het bedrijf aan moet voldoen. Kort gezegd: niks mag, tenzij vergund. De Arbeidsomstandighedenwetgeving kent een andere basis. Hoewel het Arbobesluit en de Arboregeling wel middelvoorschriften kennen, is het uitgangspunt van de Arbowet dat alles mag, mits voldaan wordt aan de zorgplicht. De aanwijsbeschikking voor een bedrijfsbrandweer op grond van artikel 13 van de Brandweerwet 198526 stelt duidelijke eisen aan de aanwezigheid en omvang van een bedrijfsbrandweer. Een bedrijf dient hier aan te voldoen, zonder mits of tenzij. Dit verschil in uitgangspunten van de wetgeving, de globale doelvoorschriften en de voortschrijdende deregulering zijn een voedingsbodem voor het ontstaan van verschillen. Vanwege het feit dat het Brzo 1999 voornamelijk doelvoorschriften bevat, is dit voor meerdere uitleg vatbaar. Er zijn immers meer wegen die naar Rome leiden, of zoals een van de geïnterviewden het verwoordde: “Er is geen waarheid”. Het ligt dus sterk aan de interpretatie van zowel de bedrijven als de inspecteurs hoe invulling gegeven wordt aan het Brzo 1999. De discretionaire bevoegdheid van zowel de individuele inspecteur als de inspectiediensten voegt daar nog een bron aan toe. Deze bevoegdheid is een belangrijk onderdeel van de deskundigheid van de inspecteur. De AI (200627) hanteert daarbij “Hard waar het moet, zacht waar het kan”. Maar de AI is zeker niet de enige die dit principe volgt: vele bevoegde gezagen Wm hebben dit credo overgenomen, ook bijvoorbeeld de Voedsel en Waren Autoriteit gebruikt het. Het al dan niet inzetten van een handhavingstraject is door het ontbreken van een verbijzondering van de begrippen “waar het moet” en “waar het kan” weer een reden voor verschillend optreden.

26 27

Sinds 1 oktober 2010 is dit artikel 31 van de Wet veiligheidsregio’s Arbeidsinspectie – Interventiebeleid Arbeidsomstandighedenwet – 2006

24


Handhaving Dit verschil in handhaven wordt vervolgens gevoed door politieke keuzes en de invloed van de bestuurders. Zij bepalen immers het beleid en met name lokale en provinciale bestuurlijke gevoeligheden kunnen invloed hebben op de uitvoering en resultaten van de inspectie. Dit heeft weer zijn weerslag op het al dan niet overgaan tot het benoemen van een overtreding door het inspectieteam. Na het constateren van een overtreding is het altijd nog de keuze van het betrokken bevoegd gezag om al dan niet handhavend op te treden. Daar waar er grote – economische – belangen mee gemoeid zijn, komt het voor dat een handhavingstraject uitgesteld of zelfs in het geheel niet ingezet wordt. Deze invloed van de bestuurders kan de inspecteurs frustreren en doen besluiten om een bevinding minder “zwaar” te omschrijven zodat er geen sprake is van een overtreding. Daarbij moet vermeld worden dat de inspecteurs uiteraard hun verantwoordelijkheid kennen en dat er bijvoorbeeld bij aantoonbare nalatigheid of dreigende kans op een ernstig ongeval wel degelijk opgetreden zal worden. Afzwakken of versterken van een bevinding of beoordeling Het afzwakken of versterken van een bevinding of beoordeling wordt ook genoemd als een van de oorzaken van verschillen. Daar kunnen verschillende oorzaken voor zijn. Een beoordeling “slecht” houdt namelijk in dat verbetering middels handhaving zal worden afgedwongen en er kunnen redenen zijn om dit pad – nog – niet te bewandelen. Bijvoorbeeld als er duidelijke signalen zijn van vooruitgang bij het bedrijf en een handhavingstraject deze progressie zou kunnen frustreren. Daarbij speelt het vertrouwen in het bedrijf een belangrijke rol, naast de opstelling van het bedrijf en ervaringen uit eerdere inspecties. Er wordt immers wel van een bedrijf verwacht dat men zich proactief opstelt en zelf met de bevindingen uit een inspectie actief aan de slag gaat. Bij het constateren van een overtreding en het starten van een handhavingstraject speelt ook de mate van te verwachten weerstand bij het bedrijf een rol. Dat geldt ook voor negatief gedrag van een bedrijf tijdens de inspectie. Daarbij kan het verloop van een inspectie ook sterk beïnvloed worden door de wisselwerking tussen het inspectieteam en het bedrijf. Aan de andere kant worden bevindingen en beoordelingen soms ook gebruikt om bij bedrijven die goed presteren de lat telkens iets hoger te leggen om ze zodoende te stimuleren hun VBS te verbeteren. Grote bedrijven – met vaak een QHSE28- of KAMV-afdeling29 – worden soms ook wat strenger aangepakt dan kleine bedrijven, waar bijvoorbeeld de eigenaar/directeur tevens verantwoordelijkheid is voor de uitvoering van Brzo-taken. De grotere bedrijven zijn vaak weliswaar complexer, maar hebben tevens meer mogelijkheden en middelen om een goed Brzo-beleid uit te voeren. Ook hebben zij vaak al ervaring met een kwaliteits- en milieuzorgsysteem. Bij kleinere bedrijven is men wel eens sneller tevreden.

Teamwork Het inspecteren van Brzo-bedrijven is teamwork en het inspectierapport is een gezamenlijk product. Daardoor zal er ook consensus moeten zijn over bepaalde bevindingen en beoordelingen en kunnen oordelen verzwakt of juist versterkt worden. Daar schuilt weer het gevaar in dat kleine afwijkingen te ver opgeblazen worden of bijvoorbeeld de openheid van een bedrijf afgestraft wordt, waardoor het bedrijf een volgende keer minder open zou kunnen zijn. Een paar geïnterviewden deelden dan ook de mening dat een goed ingespeeld team meer voor elkaar kan krijgen bij een bedrijf. Doordat de teams wisselen van samenstelling is er een groot lerend vermogen, zonder dat er sprake is van vervlakking. Het beeld van de ene inspecteur leert de andere weer om een onderwerp vanuit een ander perspectief te bekijken. 28 29

Quality, Health, Safety and Environment (andere volgorde en vormen komen ook voor) Kwaliteit, Arbo, Milieu en Veiligheid (andere volgorde en vormen komen ook voor)


25

Individuele inspecteur Naast de invloed van het team heeft uiteraard ook de individuele inspecteur invloed op het ontstaan van verschillen bij het Brzo-toezicht. Allereerst is het kennis- en opleidingsniveau daarbij van belang. De inspecteurs hebben veel verschillende achtergronden. Hoewel in de maatlat minimaal een technisch georiënteerde HBO-opleiding als eis is opgenomen, is dat niet altijd het geval. Maar ook de werkervaring vertoont grote variaties, ook op de eigen vakgebieden. De AI is wat dat betreft een uitzondering, maar deze dienst zit al van oudsher in de (industriële) veiligheid. De inspecteurs van het bg Wm hebben veel ervaring op het gebied van de wet Milieubeheer en de meesten komen voort uit reguliere toezichthouders. Bij de brandweer komt slechts een deel voort uit het brandweerveld, waardoor voldoende kennis en ervaring op het eigen vakgebied soms ontbreekt. Daarnaast is er ook een verschil op te merken in de ervaring als Brzo-inspecteur. De maatlat vereist ten minste twee tot drie audits per jaar, maar de geïnterviewden vinden dat dit veel te weinig is om voldoende ervaring te krijgen en te behouden. Het uitvoeren van meer inspecties geeft onder meer een beter referentiekader. De belangrijkste verschillen zitten bij de individuele inspecteurs echter meer in de persoonlijkheidskenmerken. Zo heeft iedere inspecteur wel een stokpaardje, is de ene wat eigenwijzer dan de ander en hanteren sommige bijvoorbeeld een meer holistische benadering waar andere juist meer op technische details gericht zijn. Deze kenmerken bepalen echter wel voor een belangrijk deel de benadering naar het bedrijf en de reacties op de waarnemingen. Een aantal geïnterviewden is van mening dat het toelaten van verschillen, naast de discretionaire bevoegdheid, het respect voor de inspecteur als deskundige verhoogt. Het hanteren van een checklist tijdens de inspectie, om zodoende verschillen te verkleinen, zien de inspecteurs als een inbreuk op de professionaliteit.

Het bedrijf De inspecteurs ervaren grote verschillen in de benadering door de bedrijven. Sommige zien de overheid als een “Big Brother” die op iedere slak zout legt. Andere zien de inspecties als een gratis audit van hun zorgsysteem, waar ze zelf van kunnen leren. Zoals eerder genoemd, heeft dat ook zijn weerslag in de benadering van de inspecteurs naar de bedrijven toe. En in het omschrijven van de bevindingen en beoordelingen. Er zit ook een duidelijk verschil in de interne benadering. Grofweg de helft van de bedrijven bestaat uit “doeners”, gekenmerkt door een pragmatische, vaak technische aanpak. Een zelfregulerend zorgsysteem, zoals vanuit het Brzo 1999 verlangd wordt, is voor dit soort bedrijven vaak te abstract. Bij bedrijven met meerdere vestigingen die onder het Brzo vallen, komen de verschillen vaker tot uiting. Bij één ervan wordt tegenwoordig een concernbenadering toegepast, maar ook daar geldt dat de lokale invulling en uitvoering van het concern-VBS kan verschillen. Er blijft hoe dan ook maatwerk nodig.

Argumentatie en motivatie De inspecteurs zijn van mening dat alle bedrijven van de verschillen kunnen leren. De helicopterview en ervaringen van de inspectieteams kunnen de bedrijven helpen vooruit te komen. De bedrijven kunnen er beter van worden, mits het team goed motiveert en beargumenteert hoe men tot een bepaalde beoordeling is gekomen. Daarbij wordt wel eens verweten dat de inspectieteams niet doorzichtig genoeg zijn, waardoor men de onderliggende argumenten niet boven water krijgt. Zeker bij handhaving zal een bedrijf dit gebruiken bij de bezwaar- en beroepsprocedure. Het is dan ook zaak bevindingen duidelijk te 26


beschrijven en te motiveren. Het “waarom” van de beoordeling. Als de context duidelijk is, is de beoordeling meestal ook goed te verklaren en wordt er eerder actie ondernomen door de bedrijven. Een verschil ontstaat dan ook vaak door de interpretatie omdat de context niet duidelijk is.

5.1.2 De bedrijven Relatie met de overheid en de wetgeving De ervaring van de inspecteurs over de verschillen in de relaties van de bedrijven met de overheid, wordt door de bedrijven bevestigd. Veel ondernemers staan niet geheel positief tegenover de overheid en doelen dan met name op de regelzucht en controles. Met name kleine bedrijven met weinig personeel zitten niet altijd te wachten op een Brzo-inspectie, naast de overige toezichtbezoeken en eventuele externe audits. Maar men is wel van mening dat overheid en bedrijfsleven gezamenlijk vooruit moeten en dat de relatie tussen beiden, waar nodig, verbeterd moet worden. Bedrijven zullen zich ook op Brzo-gebied moeten blijven ontwikkelen. De verschillen zijn voor sommige bedrijven ook goede prikkels om zichzelf weer te verbeteren. Bedrijven vinden de Brzo-regelgeving soms ook erg lastig. Met name omdat er geen concrete middelvoorschriften zijn opgenomen. Daardoor vindt men zich enerzijds volledig afhankelijk van de perceptie van de inspectiediensten. Anderzijds ervaren zij te veel regels ook als niet werkbaar en de trend is momenteel om onder meer Wm-vergunningen op hoofdlijnen te gaan verlenen. Daarbij is het echter wel van groot belang dat de kaders helder zijn, zowel voor het bedrijf als voor de toezichthouder of inspecteur. In de loop der tijd zijn er allerlei instrumenten ontwikkeld om het voor het bedrijfsleven gemakkelijker en overzichtelijker te maken, bijvoorbeeld de PGS-630. Dit document is opgesteld door zowel overheid als bedrijfsleven en bevat enige inhoudelijke eisen waaraan een goed VBS zou moeten voldoen. Voor veel bedrijven is dit een goed hulpmiddel, maar het is, ook gelet op de samenstelling van de redactie, geschreven voor de procesindustrie en grote opslagbedrijven en werkt dus niet helemaal voor de kleine Brzo-inrichtingen. Het wordt echter wel als pseudoregelgeving gebruikt en dus door menig inspecteur als toetsingskader toegepast.

De inspecteurs De bedrijven ondervinden de verschillen tussen de inspecteurs en teams aan den lijve. Met name in het verleden, voor de komst van de NIM, waren er vrij grote verschillen tussen de AI en het bg Wm. De AI-medewerkers zijn van huis uit technische inspecteurs, die in veel gevallen dit werk, maar dan op het gebied van de Arbeidsomstandighedenwetgeving, al jaren deden. De inspecteurs van het bg Wm zaten meer op de systeemgerichte inspecties. De brandweer heeft een grote inhaalslag moeten maken, maar de verschillen tussen de inspectiediensten beginnen nu aardig bij te trekken. Toch zijn er ook signalen opgevangen dat de “praktijkmensen (veelal de AI) het tenminste snappen”. De bedrijven geven ook aan dat de samenstelling van het team voor een belangrijk deel het verloop van de inspectie bepaalt. Er zijn ook verschillen merkbaar tussen de teams in de verschillende delen van het land. De “frisse” blik van nieuwe inspecteurs in het team werkt ook positief, ook al kan dit leiden tot een verschil van inzicht ten opzichte van de vorige inspecteur. De nieuwe inzichten kunnen dan wel leiden tot een prikkel bij het bedrijf om het VBS te verbeteren. De ervaringen met de inspectieteams zijn verder wisselend. Interviews worden soms gezien als een kruisverhoor en in andere gevallen is er sprake van een prettig, open gesprek. En hoewel de inspectie in gezamenlijkheid door het team wordt gedaan, de mening van een 30

PGS-6: Deel 6 uit de Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen: Aanwijzingen voor implementatie van Brzo 1999


27

enkele inspecteur kan toch voor een belangrijk deel het verloop of de toon van een inspectie bepalen. Daarbij kunnen de persoonlijkheidskenmerken van de inspecteur een belangrijke rol spelen. Ook al heeft een inspecteur of de vertegenwoordiger van het bedrijf goede opmerkingen, als de persoonlijkheden met elkaar in conflict zijn, zal het niet het gewenste resultaat opleveren.

De inspectie Hoewel door sommige bedrijven als extra druk ervaren, zien de meeste wel de meerwaarde van de Brzo-inspectie. Een directeur noemde dit “een gratis audit, terwijl ik voor mijn ISO9001-audit veel geld moet neertellen”. Een andere nodigde het team uit om te blijven komen inspecteren, ook als het bedrijf, door het afstoten van enkele bedrijfsonderdelen, niet meer onder het Brzo-regime valt. Toch zijn er uiteraard ook kritische geluiden te horen. Vooral bij kleine bedrijven wordt een inspectieteam van drie personen als te groot ervaren. Daarnaast heeft men de ervaring dat er soms te weinig op het systeem wordt gelet en te veel op “punten en komma’s”, terwijl daarmee het doel – het voorkomen van zware ongevallen – niet dichterbij komt. Hetzelfde geldt voor – te gedetailleerde – procedures. Men is van mening dat het niet belangrijk is hoe het beschreven is, maar hoe je er mee om gaat. Ook de nadruk die de laatste jaren wordt gelegd op kritische prestatie-indicatoren (KPI’s) wordt soms als overdreven ervaren. Bedrijven zien meer heil in het uitvoeren van veiligheidsstudies (bijvoorbeeld Hazop), leren van incidenten en kennis van procesveiligheid. Daarnaast is de Brzo-inspectie volgens hen ook een momentopname, dus zouden de inspectieteams er ook op die manier mee om moeten gaan. Soms kan geconstateerd worden dat het inspectieteam zich niet geheel aan de opdracht van het Brzo-toezicht houdt en de aandacht zich te sterk verplaatst naar een Wm-inspectie of toezicht op naleving van de Arbeidsomstandighedenwet. Daarbij begrijpt men wel dat er tijdens de inspectie overtredingen van deze wetgeving aan het licht kunnen komen, waar direct op ingegrepen moet worden. Maar het moet niet de focus van de inspectie worden. Inspectieteams werken soms ook te oplossingsgericht, waarbij het leereffect voor het bedrijf verloren gaat. Sommige bedrijven hebben zo’n duwtje in de goede richting wel nodig. Een geïnterviewde noemde juist het onvoldoende sturen van het team als een negatieve ervaring. Het bedrijf wist niet welke kant het op moest en was nog erg zoekende. Omdat het inspectieteam te weinig vooruitgang constateerde, besloot men daarop tot handhaving over te gaan. Hoewel het inspectieteam geen adviseursrol kan vervullen, had in dit geval een meer coachende opstelling het bedrijf wellicht meer geholpen. Ook wordt soms te veel nadruk gelegd op een enkele afwijking en wordt onvoldoende gecontroleerd of het bedrijf deze afwijking zelf al had opgemerkt en wat hun actie vervolgens geweest is. Een bedrijf dat meerdere vestigingen heeft, bevestigde het verhaal van de inspecteurs dat zij inderdaad verschillen ervaren tussen de inspecties bij hun vestigingen. Een andere organisatie echter, eveneens met meerdere vestigingen, had deze ervaring in het geheel niet. Door goed overleg en afstemming tussen de verschillende teams in het land en het feit dat de teams in de voorbereiding de inspectierapporten van de andere vestigingen erbij betrokken, werden niet echt verschillen opgemerkt. Behoudens dan de uniformiteit in de rapportages, want ondanks de GIR bleken daar toch nog veel verschillen in te bestaan.

Context en perceptie De context van de waarnemingen en bevindingen speelt volgens de geïnterviewden een belangrijke rol. Doordat niet altijd duidelijk blijkt uit het rapport wat er met een bevinding bedoeld wordt, kan er een verschil van interpretatie ontstaan. Door de context duidelijker te 28


maken, kan dit verschil verkleind worden. Bij de interpretatie spelen uiteraard ook de ervaringen uit het verleden een grote rol. Tijdens de afsluitende bespreking van een inspectie (de close-out) worden de bevindingen vaak nader toegelicht, maar niet allemaal. De toelichting komt ook niet altijd geheel terug in het rapport, waardoor weer onduidelijkheid ontstaat. Zoals ook de geïnterviewde inspecteurs ervaren, maakt het volgens de bedrijven ook uit wie de rol van QHSE-functionaris vervult. De directeur of bedrijfsleider van een klein bedrijf die dit in zijn pakket heeft kijkt er met heel andere ogen naar (bedrijfseconomisch oogpunt) dan de manager van een QHSE-afdeling of een staffunctionaris. Sommige bedrijven vinden dat de verschillen in inzicht het hen lastig maakt te groeien. Zij hebben soms het gevoel door het ene inspectieteam linksaf gestuurd te worden en door het volgende rechtsaf.

5.1.3 Overige interviews Naast inspecteurs en vertegenwoordigers uit het bedrijfsleven is er ook een aantal andere personen geïnterviewd om de problematiek ook vanuit andere invalshoeken te bekijken. De belangrijkste bevindingen staan hieronder in willekeurige volgorde om de anonimiteit van de geïnterviewden te waarborgen. De inspecteur Toezicht op bedrijven is kijken naar systeem én techniek. Inspecteren moet dan ook echt gezien worden als een vak, waarbij vooropleiding van belang is en verdere nieuwe vaardigheden, bijvoorbeeld auditen, aangeleerd moeten worden. Met name de aspecten achtergrond, opleiding en ervaring versterken het feit dat de inspecteurs na een inspectie met een verschillend beeld weggaan. Aan de andere kant zorgen deze aspecten er ook voor dat een inspecteur altijd met een bepaald vooroordeel of beeld een inspectie ingaat. Daarnaast is het goed dat inspecteurs na vier tot vijf jaar van bedrijven wisselen om de objectiviteit te bewaken en scherp te blijven. En een nieuwe inspecteur heeft weer nieuwe inzichten en daardoor een toegevoegde waarde.

Het bedrijf Bedrijven zijn niet hetzelfde. De beheersing van de risico’s bij een bedrijf moet afgestemd zijn op de risico-inventarisatie en -beoordeling. Bij de inspectie moet dat één van de uitgangspunten zijn. Het is maatwerk per bedrijf. Daardoor verschilt ook de uitvoering en aanpak van de inspecties. De weerstand van bedrijven komt vaak voort uit de beperking van de beïnvloedingsmogelijkheden. Het bedrijf voelt zich daardoor wellicht bedreigd door de ontwikkelingen vanuit de overheid en ziet haar kwetsbaarheid groter worden. Het duurt lang (vijf tot tien jaar) voordat nieuwe ontwikkelingen volledig geïntegreerd zijn in groeperingen, zoals bedrijven. Het is belangrijk dat de inspectiediensten de bedrijven deze tijd ook gunnen en de focus richten op de wil van het bedrijf om te leren, waarbij ze zich gesteund voelt door een goedwerkend systeem. Een goed gedefinieerde bevinding, onderbouwd met heldere argumenten, helpt om deze te laten accepteren door het bedrijf. De inspectie Tijdens een inspectie worden maar hele kleine stukjes van het bedrijf en het VBS geïnspecteerd. De kans dat een tweede inspecteur hetzelfde stukje van het bedrijf inspecteert of eenzelfde resultaat vindt, is ontzettend klein waardoor een inspectie niet of nauwelijks reproduceerbaar is.


29

Ook is het van belang om organisatiebreed te kijken bij inspecties, waarbij de factor “mens” niet uit het oog verloren mag worden. Het op zoek gaan naar de “blinde vlekken” bij het bedrijf en deze vervolgens te koppelen aan concrete situaties is een manier om het bedrijf bewust te maken van de hiaten in het eigen systeem. Want achter heel veel maatregelen die bedrijven treffen, zitten veel vooronderstellingen zonder dat deze getoetst zijn.

Maatwerk Net zoals bij kwaliteit- en milieuzorgsystemen, is een veiligheidsbeheerssysteem ook maatwerk. Geen bedrijf is het zelfde, dus het zorgsysteem zal dus ook altijd anders zijn. Er kunnen dus ook geen generieke procedures opgesteld worden die bedrijven ongewijzigd kunnen opnemen in hun systeem. Verschillen De context in het inspectierapport is erg belangrijk om interpretatieverschillen te voorkomen. Het is van belang te zorgen voor hetzelfde referentiekader, zeker als er sprake is van een overtreding en er handhaving uit voortkomt. Aan de andere kant moet er ook niet te rigide met verschillen worden omgegaan. Verschillen zijn niet erg, zolang ze maar verklaard kunnen worden. Verschillen in inzicht kunnen zelfs prettig en handig zijn om systemen te verbeteren. Daarnaast is het zichtbaar maken van verschillen van inzicht voor het inspectieteam en de inspectiediensten een mogelijkheid om kritisch naar de eigen processen te kijken. 5.2

Bestudering inspectierapporten

Dit onderdeel van het onderzoek bestond uit twee delen. Ten eerste een beschouwing van 55 rapporten van Brzo-inspecties van twaalf bedrijven over de afgelopen vijf jaar. Ten tweede de vergelijking tussen inspectierapporten van een bedrijf met meerdere vestigingen in Nederland met een overkoepelend VBS.

5.2.1 Eerste deel Bij vier van de twaalf bedrijven waarvan de inspectierapporten vergeleken zijn, is geconstateerd dat er een verschil is tussen de beoordeling over meerdere jaren. Bij drie bedrijven betrof dit een verschil op één VBS-element, bij één bedrijf betrof het twee VBSelementen, die in twee verschillende jaren beoordeeld waren. Grofweg zijn er dus vijf verschilpunten gevonden op een totaal van 55 inspecties. In drie gevallen zat er minimaal twee jaar tussen de betreffende inspecties, in één geval zat er een jaar tussen. In alle vier de situaties is de samenstelling van het team tussentijds gewijzigd. In geen van de gevallen heeft het verschil geleid tot acties (bijvoorbeeld klachten) vanuit het bedrijf richting inspectiedienst. Er is sprake van een verschil ten opzichte van een vorige inspectie en er worden dus telkens twee inspecties met elkaar vergeleken. Er is dus in 18% van de inspecties sprake van een geconstateerd verschilpunt ten opzichte van een vorige inspectie. Zie Bijlage 3 voor een voorbeeld van de resultaten van dit deelonderzoek. 5.2.2 Tweede deel Het tweede deel van dit onderzoek bestond uit bestudering van de rapporten van de inspecties van de afgelopen jaren bij een bedrijf met meerdere vestigingen in het land en een overkoepelend VBS. Wat meteen opvalt is de verschillende manier waarop de rapportages zijn opgesteld. Hoewel er sprake is van een vastgesteld format dat vanuit de GIR gegenereerd wordt, geeft toch iedere regio daar haar eigen invulling aan. Het gaat daarbij niet alleen om afwijkingen van de lay-out, maar ook hoe bepaalde zaken in het rapport ingevuld worden. Ook zijn er afwijkingen van de landelijke standaard onder welk VBSelement bepaalde activiteiten horen.

30


In de beoordelingen zijn er tussen de vestigingen duidelijk verschillen zichtbaar, vooral bij de beoordeling van het Pbzo-document. Waar er bij de ene vestiging geen opmerkingen zijn, wordt het document bij de andere vestiging als onvoldoende beoordeeld. Ook bij de VBSelementen zijn er verschillen tussen de vestigingen te vinden. Uit onderlinge vergelijking van de bevindingen blijkt wel dat de insteek van de verschillende inspecties verschilt, wat een deel van de verschillen in beoordeling verklaart. Hier en daar zijn er ook verschillen in oordeel te zien tussen inspecties in verschillende jaren. Zie Bijlage 4 voor een voorbeeld van de resultaten van dit deelonderzoek. Het bedrijf geeft aan geen verschillen te ervaren in het toezicht. Wel zien zij duidelijke verschillen in de rapportages. In de ene regio wordt namelijk als toelichting bij de bevindingen en conclusies gedetailleerd aangegeven wat er van het bedrijf verwacht wordt. In een andere regio gaat men uit van het zelflerend vermogen van de organisatie en staat er niks aangegeven. Daardoor is het voor het bedrijf lastig om te weten wat ze met de bevindingen en conclusies moeten doen. 5.3

Enquête coördinatoren inspectiediensten

Alle respondenten herkenden de problematiek en ook allemaal waren zij van mening dat verschillen niet altijd te vermijden zijn. Verschillen in toezicht en oordeel komen volgens de respondenten dan ook regelmatig voor. Op de vraag of de verschillen ongewenst zijn of niet, werd verdeeld gereageerd. Belangrijke reden dat de verschillen ongewenst zijn, was de onduidelijkheid richting de bedrijven. Aan de andere kant hoeft het geen probleem op te leveren, zolang de verschillen verklaarbaar en verdedigbaar zijn.

Positieve effecten voor de inspecteurs Vanuit de invalshoek van de inspecteurs gezien, zijn onder meer de volgende positieve effecten van verschillen genoemd: • Bredere kijk door nieuwe gezichtspunten, nieuwe invalshoeken en het delen van ideeën en kennis. • Bedrijfsblindheid wordt op deze wijze voorkomen. • Eigen waarnemingen en bevindingen worden versterkt en genuanceerd door de discussie en men leert daardoor. • Inspecteurs zijn beter in staat maatwerk te leveren. Negatieve effecten vanuit de inspecteurs Als negatieve effecten zijn onder meer genoemd: • De kans is aanwezig dat men te coulant of juist te streng gaat optreden. • Er treedt meer vervlakking op in de bevindingen ten koste van uniformiteit en helderheid. • Er ontstaat te veel discussie of zelfs tweestrijd in het team, wat het komen tot consensus kan hinderen. • Verschillen zijn slecht voor de professionaliteit van de inspectiediensten. • Bedrijven spelen diensten tegen elkaar uit. • Bij handhaven kan het tot problemen leiden, zeker als het draagvlak fragiel is. Positieve effecten voor de bedrijven Dit zijn onder meer: • Bedrijven krijgen een beoordeling vanuit verschillende invalshoeken, dus geen “stokpaardjesoordeel”. • Een nieuwe kijk op het bedrijf voorkomt bedrijfsblindheid en helpt het bedrijf weer te verbeteren. • Het verschil in benadering hangt mede af van de opstelling van het bedrijf, zodat het bedrijf daar ook zelf in kan sturen. T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

31

•

Bedrijven herkennen de eigen veiligheidsdiscussie.

Negatieve effecten vanuit de bedrijven De negatieve effecten vanuit het oogpunt van de bedrijven zijn onder meer: • Bedrijven weten niet waar ze aan toe zijn, bijvoorbeeld doordat er gehandhaafd wordt nadat ze eerst een aanbeveling van het inspectieteam uitgevoerd hadden. • Men verliest het vertrouwen in de overheid. • Het geeft een beeld van niet-consistent toezicht en een schijn van willekeur. • Bedrijven komen minder snel in actie. Tot slot is gevraagd naar mogelijke oorzaken van de verschillen. Daarbij kwamen opleiding, ervaring en achtergrond van de inspecteur erg vaak terug als antwoord. Daarnaast de verschillen in cultuur van zowel de inspectiediensten als de bedrijven. Verschillen in toezicht zijn inherent aan het beoordelen van organisaties, zeker als er geen eenduidige criteria gehanteerd worden. Inspecteurs moeten bij Brzo-bedrijven meer in de geest van de wet handelen. De wereld is ook niet zwart-wit, dus verschillen door nuanceringen zullen er altijd zijn. 5.4

Literatuuronderzoek

5.4.1 Gelijke monniken… Gelijke kappen: een eeuwenoud gezegde, ontstaan vanuit de verschillende kloosterorden die in de loop der eeuwen ontstaan zijn. Deze orden onderscheiden zich van elkaar door hun kleding. De verschillende orden hebben ook verschillende leefregels. Monniken van dezelfde orden dragen allen dezelfde kleding en houden er dus ook dezelfde regels op na. Naar het spreekwoord “gelijke monniken, gelijke kappen” wordt vaak gerefereerd als het gaat om de gelijke behandeling door de overheid van burgers of bedrijven. Aristoteles hanteerde het adagium: “Gelijke gevallen moeten gelijk behandeld worden, en ongelijke gevallen ongelijk naar de mate van hun ongelijkheid.”31 Dit beginsel ligt ten grondslag aan artikel 1 van onze Grondwet: “Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan.”32 De eerste zin geeft het gelijkheidsbeginsel aan; de tweede zin het verbod van discriminatie. Het gelijkheidsbeginsel is een van de formele algemene beginselen van behoorlijk bestuur: iedereen heeft gelijke rechten op voorzieningen en gelijke gevallen moeten gelijk behandeld worden. Dit beginsel geldt zowel voor individuele burgers als groepen burgers en dus ook bedrijven. Loenen (199833) geeft aan dat absolute rechtsgelijkheid onmogelijk wordt zodra wetgeving ontstaat: de paradox van de rechtsgelijkheid. Hoewel alle burgers gelijk zijn voor de wet, differentieert de wet voortdurend tussen (groepen) burgers. Er is dan ook een ontwikkeling merkbaar van een zeer formele gelijkheidsbenadering naar een meer materiële benadering. In een advies van de Sociaal-Economische Raad (SER) (200534) wordt een aantal argumenten benoemd om het gelijkheidsbeginsel wat minder rigide toe te passen. Doordat de samenleving steeds complexer en pluriformer wordt, is deze stelregel steeds minder toepasbaar. Burgers dragen in toenemende mate verschillende kappen: zij verlangen 31

Boek V Ethica Nicomachea Staatsblad 70 jaargang 1983 – Algehele herziening Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815 – 17 februari 1983 33 Loenen, T. – Het gelijkheidsbeginsel – Ars Aequi Libri – Nijmegen – 1998 34 Advies Ondernemerschap voor de publieke zaak - Sociaal Economische Raad – 15 april 2005 32

32


maatwerk voor hun specifieke situatie. De overheid moet daar met haar aanbod, binnen bepaalde randvoorwaarden, op kunnen inspelen. Daarnaast heeft de overheid wel wat uit te leggen als zij het gelijkheidsbeginsel opzij schuift. Zij zal er snel van beschuldigd worden dat daarmee het beginsel van rechtsgelijkheid met voeten getreden wordt. Maar het bieden van maatwerk voor burgers en bedrijven houdt expliciet in dat er enerzijds een grotere keuzevrijheid wordt geboden, maar anderzijds de burger of het bedrijf niet langer dezelfde voorzieningen kan worden geboden. Ofwel: geen gelijke kappen meer. Frissen (200835) zet ook vraagtekens bij de gelijke monniken. Hij verwijst daarbij naar Lucas36, die zich afvroeg waarin mensen gelijk zijn. Het feit dat ze biologische kenmerken delen, dat ze verstand hebben, rationeel zijn et cetera maakt ze gelijk. Maar ze zijn daarnaast verschillend in geslacht, lengte, intellect, leeftijd et cetera. Het feit dat mensen (of bedrijven) punten van overeenkomst hebben, maakt ze nog niet gelijk. Want er zijn wellicht net zoveel punten waarin ze niet overeenstemmen. Van der Vijver en Kouwenhoven (200437) noemen de tweestrijd tussen maatwerk en rechtsgelijkheid. Rechtsgelijkheid wordt gezien als massaliteit en standaardisatie, terwijl maatwerk gelijk staat aan inspelen op de individuele situatie en gerichte begeleiding. Maatwerk zou daarom niet gezien moeten worden als het tegengestelde van rechtsgelijkheid, maar eerder in elkaars verlengde: rechtsgelijkheid ontstaat door voor iedereen maatwerk toe te passen. Herman Wijffels, van 1999 tot 2006 voorzitter van de SER, vatte het samen als: ”Het spreekwoord “gelijke monniken, gelijke kappen” is niet meer van toepassing, want burgers zijn steeds vaker monniken met verschillende kappen. De vraag van afnemers is pluriform van karakter geworden. Het gaat er dan ook niet langer om dat alle burgers recht hebben op dezelfde dienstverlening; elke burger moet een gelijke kans krijgen om zijn voorkeuren te realiseren. Dát is een eigentijdse invulling van het gelijkheidsbeginsel. Eenheidsworst is niet meer van deze tijd.38”

5.4.2 Level playing field De laatste jaren hanteert de overheid een andere mogelijkheid om bedrijven te benaderen, en wel op grond van een zogenaamd level playing field, ofwel gelijk speelveld. De definitie van een level playing field is volgens Van Dale (2008): “gelijke marktomstandigheden voor de verschillende spelers in een markt, met name vanuit het oogpunt van concurrentieverhoudingen.” Appelman et al. (200339) geven aan dat er twee interpretaties onderscheiden kunnen worden van het begrip “gelijk speelveld”. Allereerst een gelijk speelveld in termen van regels, waarbij alle regels voor alle bedrijven hetzelfde zijn. Oftewel twee bedrijven in een gelijke situatie worden gelijk behandeld. De tweede interpretatie is een gelijk speelveld in termen van uitkomst, waarbij de overheid bij bedrijven met ongelijke kenmerken een gelijk speelveld in termen van uitkomst mogelijk kan maken door het ene bedrijf te compenseren, bijvoorbeeld

35

Frissen, P.H.A. – Grondwet, begrenzing en terughoudendheid – In: De Grondwet herzien, 25 jaar later – Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties – februari 2008 36 Lucas, J.R. – Against Equality – In: Pojman, L.P., Westmoreland, R. – Equality, Selected Readings – Oxford University Press - 1997 37 Vijver, C.D. van der, en Kouwenhoven, R.M. – Handhaven: eerst kiezen, dan doen – Deelrapport II – Expertisecentrum Rechtshandhaving – Den Haag - 2004 38 SER-bulletin nr. 3 – maart 2005 39 Appelman, M., Gorter, J., Lijesen, M., Onderstal, S., en Venniker, R. – Equal Rules or Equal Opportunities? Demystifying Level Playing Field – CPB Document No 34 - Centraal Planbureau – oktober 2003 T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

33

via subsidies. In sporttermen: een handicap toekennen. Appelman et al. concluderen dat een gelijk speelveld in termen van regels vanuit economisch oogpunt wenselijk is, aangezien de overheid op deze wijze gelijke condities creëert voor bedrijven en dat de markt de rest doet. Daarnaast concluderen zij dat een gelijk speelveld in termen van uitkomst nooit wenselijk is, maar dat er uitzonderingen zijn die deze regel bevestigen, bijvoorbeeld in geval van marktfalen. In de discussienota voor de vierde Keizerskroonconferentie40 op 8 april 2010 wordt een level playing field als ambitie geschetst, waarbij het uitgangspunt is dat de overheid landelijk uniform werkt op de gebieden vergunningverlening, toezicht en handhaving. De vraag voor dit gelijke speelveld komt nadrukkelijk uit het bedrijfsleven, dat een zelfde aanpak en hantering van de zelfde criteria over het hele land wil. In deze nota ziet men ook voor de overheid voordelen in de landelijke afstemming en coördinatie. De schaalgrootte biedt perspectieven voor een landelijke gemeenschappelijke database en het op landelijk niveau bundelen en inzetten van kennis. Daarnaast concludeert men dat een landelijk gelijk speelveld alleen gerealiseerd kan worden als er afspraken worden gemaakt die in de regionale uitvoering daadwerkelijk worden nagekomen. Een landelijke overkoepelende structuur is daarbij noodzakelijk, waarbij de samenwerking op het regionale vlak nog verder versterkt wordt.

5.4.3 Jurisprudentie Er is nog vrij weinig jurisprudentie op het gebied van Brzo 1999, waarbij een beroep werd gedaan op het beginsel van rechtsgelijkheid. In een zaak voor de Rechtbank in Middelburg41 met betrekking tot een aanwijzing bedrijfsbrandweer is door de eiseres tevergeefs beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel waarbij de rechter oordeelde dat er geen sprake was van gelijke gevallen. Overigens werd het beroep verder wel gegrond verklaard. Van der Hulst (200842) noemt enkele zaken tegen Brzo-inrichtingen waarbij gebrek aan eenduidigheid van overheidswege reden was voor vrijspraak voor een deel van de tenlastegelegde feiten. 5.4.4 Lastenreductie en deregulering Tot eind jaren zeventig waren lastenreductie en deregulering nog geen thema in het overheidsbeleid. Onder andere door de oliecrisis in de zeventiger jaren kwam daar verandering in. Voermans (200843) benoemt de eerste verschijnselen in de tachtiger jaren. De weten regelgeving moest aangepast worden om tot minder regeldruk voor de bedrijven te komen. De eerste aanzet hiertoe werd gegeven door de Commissie Geelhoed44, ingesteld door het kabinet Lubbers I (1982-1986), wat resulteerde in enkele voorstellen voor rigoureuze vereenvoudiging van de weten regelgeving. In de daaropvolgende kabinetten werd deze trend voortgezet, waarbij de focus de laatste jaren meer kwam te liggen op het meten van de administratieve lastendruk en vervolgens ook gerichter en effectiever bestrijden ervan. In 2006 meldde de Rekenkamer dat er inderdaad vooruitgang was geboekt en dat circa 20% reductie was behaald. Zij meldde echter ook dat er in de ogen van de bedrijven weinig vooruitgang leek te zijn geboekt45. Een van de oorzaken daarvan was dat

40

Concept eindbeeld BRZO-VT Chemie - Discussienota Keizerskroon IV conferentie – 8 april 2010 Rechtbank Middelburg – 17 december 2007 – LJN BC3523 (Bedrijfsbrandweer) 42 Hulst-Ouwerkerk, P.Y. van der – Op het raakvlak tussen bèta en gamma – Scriptie Management of Safety, Health and Environment – april 2008 43 Voermans, W.J.M. – De Sisyphussteen van de administratieve lasten; het Nederlandse lastenreductiebeleid van de kabinetten Balkenende – In: Controller en administratieve lasten; Wie is aan zet? – pagina 29-51 – Kluwer – 2008 44 Deregulering van overheidsregelingen. Eindbericht van de Commissie vermindering en vereenvoudiging van overheidsregelingen – Tweede Kamer 1983-1984, 17931 nr. 9 45 Rapport van de Algemene Rekenkamer, Reductie administratieve lasten voor het bedrijfsleven – Tweede Kamer 2005-2006, 30605, nrs. 1-2. 41

34


veel bedrijven zich bewuster werden van de administratieve lasten. Het werd steeds duidelijker dat de ondernemers ook de kosten van de naleving van regelgeving dwarszaten: de tijd en energie die gestoken moest worden in de verantwoording naar inspecties, toezichthouders en handhavingsautoriteiten. Voermans noemt dit het “Paarse krokodileffect”46. Vanaf 2006 is daarom de focus van het reductiebeleid verder verbreed, waarbij ook vergunningverlening en –toezicht in de reductieprogramma’s worden meegenomen. Deregulering is een van de mogelijkheden om tot lastenreductie te komen. Volgens Van Dale (2008) is deregulering “het van overheidswege vereenvoudigen of schrappen van ingewikkelde regels en procedures”. Minder regels betekent minder administratieve handelingen en dus reductie van de kosten. Maar deregulering betekent ook dat de regeldruk afneemt, doordat niet alles in minutieus opgestelde regels wordt vastgelegd. Deze trend van deregulering is uiteraard niet alleen een Nederlands fenomeen. Reason (199747) noemt de verschuiving van specifieke regelgeving hoe veilig gewerkt moet worden, naar wetgeving die de nadruk legt op het bereiken van veiligheidsdoelen. Een verandering die volgens Reason de afgelopen decennia in vele geïndustrialiseerde landen merkbaar is. Ook Hopkins (200048) merkt deze verschuiving op. Hij merkt daarbij wel op dat er geen logische verklaring is waarom deregulering zou moeten leiden tot minder toezicht van de overheid. Een fout die helaas te vaak gemaakt wordt. Daarnaast wijst Hopkins er op dat vooral kleinere ondernemingen moeite hebben met de onzekerheid die deregulering biedt. Zij willen vaak liever precies te horen krijgen hoe en wat ze moeten doen, zodat ze aan hun plichten voldoen en weer verder kunnen met hun werkzaamheden. In de milieuwetgeving is de trend van deregulering met de komst van de Wet milieubeheer in 1993 ingezet. In haar voorloper, de Hinderwet 1952, was nog expliciet vastgelegd dat de voorkeur uitging naar zogenaamde middelvoorschriften49. In de zestiger jaren ontstond hierop kritiek. Kocken (196650) stelde dat er sprake was van “een bevoogding, die niet meer in de hedendaagse maatschappij past”. Gemeenten (lees: bevoegde gezagen) zouden zich minder dwingend op moeten stellen en het bedrijfsleven zou in beginsel zelf de methode en middelen moeten kunnen kiezen. In de Wet milieubeheer is de mogelijkheid opgenomen om doelvoorschriften aan een vergunning te verbinden51. Met een zogenaamde vergunning op hoofdzaken gaat men nog een stap verder. Daarin worden zoveel mogelijk doelvoorschriften opgenomen om de vergunninghouder maximale flexibiliteit te bieden.

46

Het Paarse krokodileffect is genoemd naar een commercial van een verzekeringsmaatschappij, waarin een bureaucratische zwembadbeheerder pas na inleveren van een volledig ingevuld vermissingsformulier bij de dienst Recreatie de kwijtgeraakte opblaaskrokodil aan een kind wil teruggeven. En dat terwijl zij de krokodil al die tijd achter hem in het hokje ziet staan. 47 Reason, J. – Managing the Risks of Organizational Accidents – Ashgate Publishing Company – 1997 48 Hopkins, A. – Lessons from Longford: The Esso gas plant explosion – CCH Australia Ltd – april 2000 49 Hinderwet 1952 – Artikel 17: “Ingeval de vergunning voorwaardelijk wordt verleend, moeten de voorwaarden nauwkeurig het middel aangeven waardoor aan de bezwaren van gevaar, schade of hinder wordt tegemoet gekomen; indien zulks niet mogelijk of gewenst is, moet het beoogde gevolg nauwkeurig zijn aangegeven.” 50 Kocken, E.H.A. – Het vergunningstelsel in de Hinderwet en de Woningwet – Proefschrift – Alphen aan de Rijn – 1966, geciteerd in: Jongma, M.P. – De milieuvergunning: Een onderzoek naar het beschermingsniveau en de soorten voorschriften – Proefschrift – Instituut voor staats- en bestuursrecht Universiteit van Utrecht – 2002 – pagina 223 51 Artikel 8.12 van de Wet milieubeheer (tot 30-09-2010): “De aan een vergunning te verbinden voorschriften geven de doeleinden aan, die de vergunninghouder in het belang van de bescherming van het milieu op een door hem te bepalen wijze dient te verwezenlijken.” Met de inwerkingtreding van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) is dit artikel komen te vervallen en opgenomen in artikel 5.5 van het Besluit omgevingsrecht. T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

35

Timmer (200852) geeft een algemene formulering van een doelvoorschrift:

[object/subject] zodanig [kwaliteit], dat [doel/uitkomst] waarbij zowel de variabele “kwaliteit” als “doel” abstract of specifiek geformuleerd kan zijn en alle vormen daartussenin. De mate van concreetheid van een doelvoorschrift kan dus verschillen. Artikel 5 lid 1 van het Besluit risico’s zware ongevallen, het basisartikel van het Brzo 1999, is een duidelijk doelvoorschrift: “Degene die een inrichting drijft, treft alle maatregelen die nodig zijn om zware ongevallen te voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu te beperken.” Door het artikel tekstueel iets aan te passen, voldoet het aan de formulering, zonder dat de inhoud van het artikel wijzigt: “Degene die een inrichting drijft, treft zodanige maatregelen, dat zware ongevallen worden voorkomen en de gevolgen daarvan voor mens en milieu worden beperkt.” Westerman (200553) weerlegt de voordelen die doelvoorschriften lijken te bieden en stelt dat deze uiteindelijk leiden tot meer – vaak informele – regels. Doelvoorschriften zijn algemeen en leiden tot vaagheid. Het is moeilijk, zo niet onmogelijk, om te bepalen wanneer deze voorschriften worden overschreden, zo stelt Westerman. Hetzelfde geldt voor het toepassen van het ALARA-beginsel54. Wanneer heeft een bedrijf voldoende gedaan om een zo laag mogelijke emissie te veroorzaken? De vaagheid van de doelvoorschriften zorgt ervoor dat de toezichthouders zelf deze lacune gaan opvullen. Omdat de grens ofwel afwezig ofwel ongespecificeerd blijft in het doelvoorschrift, leidt dit vaak tot verdergaande specificatie, wat men nu juist tracht te voorkomen. Daardoor ontstaat pseudoregelgeving in diverse vormen. Een voorbeeld hiervan is de Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen, die op verschillende terreinen, soms op detailniveau, voorschriften kent en waarnaar in formele beschikkingen, bijvoorbeeld op grond van de Wet milieubeheer, wordt verwezen. Een ander voorbeeld zijn de NEN-normen, waarnaar wordt verwezen in weten regelgeving. De norm is niet bindend, maar normstellend. Andere methodes die minstens zo goed zijn, mogen ook toegepast worden. Vaak zijn deze normen echter zo gedetailleerd dat het haast onmogelijk is een andere methode toe te passen. Andere voorbeelden zijn brancherichtlijnen, convenanten en handboeken.

5.4.5 Gedeelde verantwoordelijkheid Van Vollenhoven (200855) pleit voor een maatschappelijk debat over de essentiële veiligheidsrelatie tussen overheid en samenleving. De overheid heeft volgens hem in de afgelopen decennia de eigen verantwoordelijkheid op het gebied van veiligheid gepropageerd, onder meer door het invoeren van meer doelregelgeving en deregulering. Maar zij heeft daarbij verzuimd om duidelijk te maken wat onder die eigen verantwoordelijkheid moet worden verstaan. Waar stopt de verantwoordelijkheid van de overheid en waar start de verantwoordelijkheid van de burger of het bedrijf? Hij refereert hierbij onder andere aan het eindrapport van de commissie Oosting56, waarin gesproken wordt over de overheid die enerzijds op afstand moet blijven en niet moet “betuttelen”, maar die anderzijds alle blikken op zich gericht krijgt en zich moet verantwoorden zodra zich een 52

Timmer, W.W. – Wat leert ons de zelfregulering voor doelregelgeving? – Paper NGI-congres – 10 november 2008 53 Westerman, P. – “The Emergence of a New Type of Norms” in “Essays in Legisprudence” – Wintgens, L.J. – Ashgate, Dartmore – mei 2006 54 ALARA is een acroniem voor As Low As Reasonably Achievable. Dit beginsel komt voort uit de regelgeving voor ioniserende straling, maar wordt nu algemeen gebruikt om een zo hoog mogelijke bescherming van het milieu te eisen. 55 Vollenhoven, P. van – Maatschappelijk Debat over de essentiële veiligheidsrelatie tussen overheid en samenleving – In: Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap – pagina 51-54 – 2008 nr. 2 56 Commissie “Onderzoek Vuurwerkramp”, onder voorzitterschap van de heer mr. dr. M. Oosting – mei 2000 – februari 2001 36


calamiteit voordoet. Van Vollenhoven pleit dan ook voor het voeren van het debat om tot een eensluidende opvatting te komen hoe inhoud moet worden gegeven aan de eigen verantwoordelijkheid. Daarnaast zal er ook een antwoord moeten komen op de vraag of er een balans te vinden is tussen het overheidstoezicht enerzijds en de eigen verantwoordelijkheid anderzijds. Een probleem dat hij daarbij signaleert is het feit dat veel veiligheidszaken slechts gedeeltelijk en fragmentarisch zijn geregeld in doelvoorschriften en er daarnaast een gedeelte is vastgelegd in informele richtlijnen, waar de overheid niet of nauwelijks op kan toezien. Het hoofdbestuur van de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK) (200857) reageert hierop door kritisch te kijken of de verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de private en publieke sector wel goed verdeeld zijn. Zij noemen ook – het toezicht op – doelvoorschriften en de versnippering van het toezicht als belangrijk struikelblok. “Het vereist grote deskundigheid om objectief op doelstellende regelgeving te handhaven, waarbij het niet vreemd is dat toezichthouders teruggrijpen op de zekerheid van middelvoorschrijvende eisen.” Vaak wordt die zekerheid gevormd door pseudoregelgeving en bijvoorbeeld vervallen verklaarde beleidsdocumenten zoals de Publicatiebladen. Daarnaast noemt de NVVK dat binnen de private sector de kennis van verschillende disciplines steeds meer geïntegreerd wordt, bijvoorbeeld in QHSE-medewerkers of –afdelingen, terwijl de overheid nog steeds een sterk verkokerde organisatie is en verschillende veiligheidsaspecten door verschillende departementen worden beheerd. Van Vollenhoven (200658) heeft in het verleden meerdere malen gepleit voor de komst van één minister van Veiligheid, waarbij hij in oktober 2005 er wel voor waarschuwde dat het werkterrein van deze minister zich niet alleen zou moeten beperken tot de sociale veiligheid, maar ook in hoge mate die van fysieke veiligheid. Nu, anno 2011, lijkt het er op dat met de komst van een ministerie van Veiligheid en Justitie een zekere integratie is ontstaan.

5.4.6 Organisatiecultuur Een belangrijke rol in het proces van het voorkomen van zware ongevallen is weggelegd voor de cultuur. Hoe belangrijk de Europese commissie dit vindt, blijkt uit het feit dat in het recente conceptvoorstel59 voor de wijziging van het Seveso II-richtlijn “safety culture” als nieuw element van het VBS wordt genoemd. Naar verwachting zal de Seveso III-richtlijn rond 2015 in werking treden, waarna dit vervolgens geïmplementeerd zal worden in het Brzo. Over cultuur is al veel geschreven en zijn er vele definities opgesteld. De meest gebruikte is die van Hofstede (199160) namelijk: “een collectieve mentale programmering, die de leden van de ene groep of categorie mensen onderscheidt van die van een andere”. Deze mentale programmering is gericht op het overdragen van waarden, normen en opvattingen. Waarden zijn de dingen die men collectief goed en juist vindt, die men graag wil en waarnaar men streeft. Deze zijn vooral dieperliggend en worden vaak niet openlijk uitgesproken. Normen daarentegen zijn concreet. Ze schrijven voor wat wel en niet kan. Cultuur geeft richting aan gedrag, maar er is geen dwingend causaal verband tussen die twee. En cultuur is altijd iets gemeenschappelijks en onderscheidt zich van persoonlijke opvattingen van mensen. Binnen

57

Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde – De (on-)balans in verantwoordelijkheid voor de veiligheid in Nederland – In: Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap – pagina 55-60 – 2008 nr. 2 58 Vollenhoven, P. van – Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van praktijkhoogleraar Risicomanagement aan de faculteit Bedrijf, Bestuur en Technologie aan de Universiteit Twente – 28 april 2006 59 Commission of the European Communities – Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on control of major-accident hazards involving dangerous substances – Brussel - 2010 60 Hofstede, G. – Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen – Uitgeverij Contact – Amsterdam – 1991 T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

37

een cultuur zijn er ook vaak verschillende subculturen te onderscheiden, die gezamenlijk de groepscultuur bepalen (Alblas en Wijsman, 200161). Als er binnen een organisatie gemeenschappelijke opvattingen, waarden en normen ontstaan, is er sprake van de ontwikkeling van een organisatiecultuur. Deal en Kennedy (198262) beschrijven organisatiecultuur als “de manier waarop we hier de dingen gewend zijn te doen”. Guldenmund (201063) noemt zeven karakteristieke kenmerken van een organisatiecultuur: • Er is sprake van een sociaal-wetenschappelijk construct en geen concreet fenomeen. Door dit kenmerk is cultuur lastig te duiden en dus ook lastig om er mee om te gaan. • Het is stabiel. In de literatuur (Guldenmund noemt bijvoorbeeld De Cock e.a., 198664) wordt over het algemeen een stabiele periode van vijf jaar gehanteerd. • Het kent verschillende dimensies, het is een samenhangend geheel van verschillende deelaspecten. • Het wordt gedeeld door (groepen van) mensen. Het is wederzijds en wederkerig. • Het bestaat uit verschillende aspecten, waardoor er meerdere verschillende culturen binnen een organisatie aanwezig kunnen zijn. • Het vertegenwoordigt verschillende gewoonten en gebruiken. • Het is functioneel in de zin dat het voorziet in een referentiekader voor het gedrag in de organisatie. Hofstede (198065) toonde aan dat een organisatiecultuur ook per land kan verschillen. Daarnaast kan bij een internationaal concern ook de nationale cultuur van het moederbedrijf van grote invloed zijn op de cultuur binnen een buitenlandse vestiging. Deze moedercultuur kan het dochterbedrijf echter ook tegenwerken. Het klakkeloos overnemen van Amerikaanse managementtechnieken kan een averechts effect hebben, aldus Van Bergen (200066). Guldenmund en Swuste (200167) noemen als voorbeeld het veiligheidssysteem STOP van het Amerikaanse DuPont dat niet of nauwelijks aansloeg bij Nederlandse bedrijven. Het meten en vaststellen van cultuur in een organisatie is geen eenvoudige zaak. Verschillende onderzoekers hebben in de loop der jaren getracht cultuur in beeld te brengen en dan met name de zogenaamde mentale programmering: de onderliggende waarden, normen en opvattingen. Deze bestaan uit de vanzelfsprekendheden waardoor “we (lees: de organisatie) de dingen nu eenmaal op deze manier doen”. Zowel Sanders en Neuijen (198968) als Schein (199269) hanteren een ui-model om cultuur te visualiseren. Sanders en Neuijen hanteren vijf schillen (figuur 13), Schein hanteert er drie (figuur 14).

61

Alblas, G., en Wijsman, E. – Gedrag in organisaties – Wolters-Noordhoff – Groningen – Derde druk 2001 62 Deal, T., en Kennedy, A. – Corporate cultures, the rites and rituals of corporate life – Penguin Books 1982 63 Guldenmund, F.W. – Understanding and Exploring Safety Culture – Proefschrift – Uitgeverij BOXPress – Oisterwijk – 2010 64 Cock, G. de, Bouwen, R., en Witte, K de – Organisatieklimaat: een opdracht voor het personeelsbeleid? – In: Praktisch Personeelsbeleid – Capita Selecta – pagina 1-20 – nummer 16 – 1986 65 Hofstede, G. – Cultures consequences; International differences in work related values – Sage Publications – Beverly Hills – 1980 66 Bergen, A. van – Elsevier – 10 juni 2000 67 Guldenmund, F.W., en Swuste, P.H.J.J. – Veiligheidscultuur: Toverwoord of Onderzoeksobject? – In: Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap – pagina 2-8 – nummer 4 – 2001 68 Sanders, G.J.E.M., en Neuijen, B. – Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeding – Van Gorkum – Assen – 1989 69 Schein, E.H. – Organizational culture and leadership – Jossey-Bass Publishers – San Francisco – Tweede editie – 1992 38


figuur 13: het cultuurmodel van Sanders en Neuijen met vijf schillen

figuur 14: het cultuurmodel van Schein met drie schillen

De buitenste schillen worden gevormd door de meest zichtbare aspecten van de cultuur. Bij Sanders en Neuijen zijn dit de symbolen, helden en rituelen, bij Schein de artefacten en deels de beleden waarden. De kern van de ui wordt gevormd door de waarden en grondbeginselen die ten grondslag liggen aan die zichtbare aspecten. Het gaat daarbij om opvattingen of vooronderstellingen die niet direct zichtbaar, maar ook vaak onbewust aanwezig zijn. Verschillende pogingen zijn gedaan om organisatieculturen te beschrijven en meestal in de vorm van typologieën. Voorbeelden hiervan zijn: • Harrison (197270) en Handy (197871), die zich richten op taken, personen, regels en macht. • Deal en Kennedy (1982), die vooral kijken naar de markt en het soort productie. • Kets de Vries en Miller (198472), die hun typologie baseerden op de persoonlijke kenmerken van leiders. • Quinn en Rohrbaugh (198373), die vier dimensies hanteren op basis van de concurrerende waarden van een organisatie. 70

Harrison, R. – Understanding our organization’s character – Harvard Business Review – pagina 119128 – 1972 71 Handy, C. – Gods of management, the changing world of organizations – Souvenir Press – Londen – 1978 72 Kets de Vries, M.F.R., en Miller, D. – De neurotische organisatie – M. Muntinga – Amsterdam – 1984 T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

39

Bij het begrijpen en verklaren van cultuur, zijn de kernwaarden het lastigst te meten, zowel kwalitatief als kwantitatief. Er zijn enkele instrumenten ontwikkeld om een oordeel te kunnen geven over een bedrijfscultuur. Uit het model van Quinn en Rohrbaugh is het Organizational Culture Assessment Instrument (OCAI) ontwikkeld door Cameron en Quinn (200274). Zij onderscheiden in dit model vier concurrerende waarden en brengen deze samen in een model met vier kwadranten, waarbij twee dimensies worden samengebracht (figuur 15): • flexibiliteit en vrijheid versus stabiliteit en beheersbaarheid • interne gerichtheid en integratie versus externe gerichtheid en differentiatie Ieder van deze vier cultuurvormen heeft haar specifieke eigenschappen. In elke organisatie zullen de vier vormen aanwezig zijn, maar één zal er altijd met kop en schouders bovenuit steken: de dominante cultuur.

figuur 15: het OCAI-model van Cameron en Quinn met de vier concurrerende waarden

Moussa (200775) vergeleek een viertal instrumenten voor het meten van organisatiecultuur (het Klinisch onderzoeksmodel, het Multifocusmodel, de Focus-vragenlijst en het OCAI) en concludeerde dat bij kleine organisaties een kwalitatief onderzoek, zoals interviews, een goed beeld kan geven. Bij een grote organisatie levert een combinatie van een kwalitatief en kwantitatief onderzoek het beste resultaat. OCAI is daarvoor een goed kwantitatief instrument, al zijn er volgens Moussa nog enkele verbeterpunten met betrekking tot de vragenlijsten.

5.4.7 Veiligheidscultuur In de kenmerken van Guldenmund is vermeld dat er meerdere culturen binnen een cultuur kunnen bestaan. Daarbij kan gedacht worden aan een leiderschapscultuur, een kwaliteitscultuur, maar ook een veiligheidscultuur (Guldenmund en Swuste, 2001). Guldenmund (200076) definieert veiligheidscultuur als “dié aspecten van de organisatiecultuur die een doorwerking hebben op de attituden en het gedrag met betrekking tot het verlagen of verhogen van risico”. ACSNI (199377) omschrijft de veiligheidscultuur van een organisatie als “de individuele en groepswaarden, -houdingen, 73

Quinn, R., en Rohrbaugh, J. – A spatial model of effectiveness criteria: Towards a competing values approach to organizational analysis – Management Science – pagina 363-377 – nummer 29 - 1983 74 Cameron, K.S., en Quinn, R.E. – Onderzoeken en Veranderen van Organisatiecultuur – Academic Service – Schoonhoven – Eerste druk, tweede oplage – maart 2002 75 Moussa, K. – “Meten van organisatiecultuur” kwantitatief en of kwalitatief? – Scriptie Master Arbeid, Organisatie en Management – Erasmus Universiteit – december 2007 76 Guldenmund, F.W. – The nature of safety culture: a review of theory and research – In: Safety Science – pagina 215-257 – nummer 34 – 2000 77 Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations, Human Factors Study Group – Third Report: Organising for Safety – HSE Books – december 1993 – geciteerd in: Ronday, R.– Auditing van Health, Safety & Environment – Kluwer – 2005 40


percepties, -competenties en -gedrag dat de betrokkenheid bij veiligheidsmanagement bepaalt”. Ellenbroek (200478) concludeert dat veiligheidscultuur niet een onderscheidbaar onderdeel van de organisatiecultuur is, maar daarin is geïntegreerd. Voor beide cultuurvormen gelden dezelfde basisassumpties. ACSNI (1993) geeft aan dat een positieve veiligheidscultuur te herkennen is “doordat omgangsvormen zijn gebaseerd op wederzijds vertrouwen, gedeelde percepties over het belang van veiligheid en door vertrouwen in de effectiviteit van preventieve maatregelen”. Een van de conclusies van Guldenmund (2010) is dat in de literatuur weinig te vinden is over de relatie tussen veiligheidscultuur en veiligheidsmanagement, terwijl er volgens hem wel een directe relatie is. “Veiligheidsmanagement heeft met name betrekking op organisatorische processen, maar zal ook herkenbaar zijn in de organisatiestructuur. […] Een veiligheidsmanagementsysteem kan daarnaast ook goed dienen als raamwerk dat betekenis en richting geeft aan (veilig) gedrag van de werknemers.” Ten Hove en Meems (200679) onderzochten de relatie tussen veiligheidscultuur en de werking van het veiligheidsbeheerssysteem bij Brzo-bedrijven. Zij hebben daarbij twee modellen onderzocht: het Safety Culture Maturity model van het Keil Centre (figuur 16), en Hearts & Minds (figuur 17) dat in 1998 opgezet is door Shell. Beide modellen zijn binnen de (petro)chemie vrij gangbaar, maar zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Ze kennen allebei vijf cultuurniveaus van pathologisch en erkennen tot en met genererend en continu verbeteren. Ten Hove en Meems concluderen dat beide methodes niet de cultuur meten, maar het gedrag, wat niet altijd hoeft overeen te komen met de basisassumpties van de organisatie. “Veiligheidscultuur heeft invloed op het functioneren van het veiligheidsbeheerssysteem, maar er is geen eenduidig oorzaak-gevolg mechanisme te beschrijven hoe cultuuraspecten hun invloed hebben op de werking van het veiligheidsbeheerssysteem.”

figuur 16: het Safety Culture Maturity Model van het Keil Centre figuur 17: de cultuurladder van Hearts & Minds

78

Ellenbroek, M. – Veiligheidscultuuronderzoek: over barrièremaatregelen gesproken – NVVK-congres – 11 maart 2004 79 Hove, J. ten en Meems, M. – Veiligheidscultuur en de werking van het veiligheidsbeheerssysteem bij BRZO-bedrijven – Scriptie Management of Safety, Health and Environment – juli 2006 T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

41

Een begrip dat nauw verwant is aan veiligheidscultuur, en wat er soms ook mee verward wordt, is het veiligheidsklimaat. Toch is dat niet hetzelfde. Hopkins (200280) geeft aan dat een deel van deze verwarring te wijten is aan het taalgebruik. Hij haalt daarbij Hale (200081) aan, die verklaart dat in de empirische wetenschap veiligheidscultuur lange tijd gebruikt is als synoniem voor veiligheidsklimaat. Hale schrijft echter dat er sprake is van twee verschillende taalkundige begrippen. Bij veiligheidsklimaat wordt er een “omgeving” voorondersteld die gunstig is voor de veiligheid. Veiligheidscultuur drukt een “omgeving” uit die gericht is op veiligheid. En dat zijn wezenlijk verschillende begrippen. Guldenmund (2010) ziet het veiligheidsklimaat als het zichtbare deel van de veiligheidscultuur en poneert een model waarbij beide met elkaar verenigd zijn. Het veiligheidsklimaat is dan gelijk aan de veiligheidsattituden en valt samen met de beleden waarden van Schein. Flin et al. (200082) onderzochten een groot aantal instrumenten om het veiligheidsklimaat te meten. Zij kwamen tot de conclusie dat er een vijftal thema’s te benoemen was die regelmatig terugkwamen in studies naar het veiligheidsklimaat. Drie daarvan (management, veiligheidssysteem en risico) kwamen in tweederde van de onderzochte methodes terug, terwijl werkdruk en competenties in een derde van de methodes te vinden waren. ACSNI (1993) noemt als elementen die de veiligheidscultuur kunnen beïnvloeden onder andere: • de houding van het management ten opzichte van veiligheid; • de snelheid waarmee het management op veiligheidsproblemen reageert en • veiligheidstraining en –voorlichting. Management, veiligheidssysteem en risico lijken dus voor een belangrijk deel het veiligheidsklimaat te bepalen en dus, vanuit het model van Guldenmund, het zichtbare deel van de veiligheidscultuur. Toezichthouders van de overheid kunnen een rol spelen in het proces van verbeteren van de veiligheidscultuur. Volgens Pérez (200283) zou dit zelfs een van de hoofddoelen van het toezicht moeten zijn. Binnen het toezicht op Brzo-bedrijven is in 2010 een pilot gestart om veiligheidscultuur als thema te gebruiken bij Brzo-inspecties. Het doel hiervan is waarnemingen en bevindingen uit de Brzo-inspectie te herleiden naar de veiligheidscultuur op basis van de systematiek van Hearts and Minds84. En het bedrijf te stimuleren de (veiligheids)cultuur verder te verbeteren. De veiligheidscultuur speelt ook een rol bij het ontstaan van verschillen in Brzo-toezicht. Bij vrijwel gelijke bevindingen zal het inspectieteam een bedrijf dat op de onderste treden van de cultuurladder staat – pathologisch of reactief – wellicht wat harder aanpakken dan een bedrijf dat hoger staat en proactief te werk gaat. Dat laatste bedrijf zal uit de bevindingen eerder zelf voldoende halen om te verbeteren, terwijl het eerste vaak externe prikkels nodig heeft.

80

Hopkins, A. – Safety Culture, Mindfulness and Safe Behaviour: Converging ideas? – Working Paper 7 – National Research Centre for OHS Regulation – december 2002 81 Hale, A. – Culture’s confusions – In “Safety Science” – pagina 1-14 – nummer 34 – 2000 82 Flin, R., Mearns, K., O’Connor, P. en Bryden, R. – Measuring safety climate: identifying the common features – In: Safety Science – pagina 177-192 – nummer 34 - 2000 83 Pérez, S.S. – The Role of the Regulator in Promoting and Evaluating Safety Culture – International Conference on Safety Culture in Nuclear Installations – Rio de Janeiro – Brazilië – 2-6 december 2002 84 Model voor veiligheidscultuur, in 1998 opgezet door Shell op basis van het model van de Veiligheidscultuurladder van Hudson, 1991. 42


5.4.8 Persoonskenmerken Net zoals organisaties een bepaalde cultuur hebben, hebben ook mensen een “cultuur” of beter gezegd persoonskenmerken. En deze bestaan ook uit – niet-zichtbare – basisassumpties en uiterlijke kenmerken. Een veelgebruikte methode om de persoonskenmerken te begrijpen is de toepassing van het Johari-venster van Luft en Ingham (195585). Dit model maakt gebruik van vier kwadranten, zie figuur 18.

figuur 18: Johari-venster van Luft en Ingham

De uiterlijke kenmerken zijn hier het beste zichtbaar in de “open ruimte”. De basisassumpties zitten voor een groot deel in het “onbekende gebied”. Graves (197486) ontwikkelde een theorie dat de houding en het gedrag van mensen in hoge mate wordt bepaald door waarden en overtuigingen. In deze waarden en overtuigingen, ofwel drijfveren, zijn volgens Graves acht waarden te onderscheiden. Mensen dragen al deze waarden bij zich, waarbij ook hier de vergelijking met een ui-model van toepassing is. De volgorde van de schillen ligt echter in dit geval niet vast en evenals intensiteit en inhoud van deze schillen, is deze per persoon verschillend. Het gedachtengoed van Graves werd nader uitgewerkt door Beck en Cowan (199687), die aan iedere drijfveer, management drive, een kleur toekenden. Deze kleuren lopen van paars naar turkoois en vertegenwoordigen ieder een wereldbeeld en een respons in termen van denken en doen. Ieder persoon heeft een voorkeur voor een bepaalde dominante drive (kleur). Personen van dezelfde kleur zullen weinig onderlinge spanning hebben. Tussen verschillende kleuren kunnen echter wel spanningen ontstaan, zie bijvoorbeeld het schema van Versnel en Koppenol (2003:3688). Een andere methode die veel toegepast wordt, is het MDI- of Insights-profiel. Dit is gebaseerd op de theorieën van Jung89, die door Marston90 doorontwikkeld zijn in het DISC-model. Ook dit model werkt met kleuren, in dit geval vier: rood, geel, groen en blauw. Tussen een inspecteur en bijvoorbeeld een directeur kunnen onderlinge spanningen ontstaan als gevolg van hun verschillende dominante management drives. Deze spanningen kunnen invloed hebben op enerzijds de waarnemingen en bevindingen van de inspecteur, en dus de resultaten van de inspectie. En anderzijds op de wijze waarop deze directeur met de resultaten zal omgaan.

5.4.9 Auditen en inspecteren Auditen en inspecteren: beide termen worden binnen het toezicht op Brzo-bedrijven vaak door elkaar gebruikt. Van Dale geeft als betekenis van auditen: “de bedrijfshuishouding 85

Luft, J., en Ingham, H. – The Johari window, a graphic model of interpersonal awareness – Proceedings of the western training laboratory in group development – Los Angeles – 1955 86 Graves, W.C. – Human Nature Prepares for a Momentous Leap – In: The Futurist – pagina 72-85 – april 1974 87 Beck, D.E., en Cowan, C.C. – Spiral Dynamics – Mastering values, leadership, and change – 1996 88 Versnel, H., en Koppenol, H. – Managing Drives – Pearson Education Benelux – Tweede druk – 2003 89 Carl Gustav Jung – 1875 - 1961 – Zwitsers psychiater en psycholoog en grondlegger van de analytische psychologie 90 William Moulton Marston – 1893 - 1947 – Amerikaans psycholoog en uitvinder T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

43

onderzoeken” en van inspecteren: “nauwgezet controleren”. De term auditen heeft zijn intrede gedaan vanuit de wereld van de accountancy en zich daarna verder verspreid, onder meer via de ISO-certificering. Volgens de norm ISO 1901191 is de definitie van een audit: “een systematisch en onafhankelijk onderzoek om te bepalen of activiteiten op het gebied van kwaliteit en de daarmee samenhangende resultaten overeenstemmen met de geplande maatregelen en of deze maatregelen op doeltreffende wijze zijn geïmplementeerd en geschikt zijn voor het bereiken van de doelstellingen.” Op de website van het Brzo92 wordt een definitie toegepast die is afgeleid van de ISO 14001:200493: “Systematisch, onafhankelijk en gedocumenteerd proces voor het verkrijgen van auditbewijsmateriaal en het objectief evalueren daarvan om vast te stellen in welke mate wordt voldaan aan de auditcriteria die de organisatie heeft opgesteld voor het veiligheidsbeheerssysteem.” Op deze zelfde website worden de termen audit en inspectie door elkaar toegepast, waarbij de term inspectie staat voor: ”een hulpmiddel om toezicht uit te oefenen op de naleving van gestelde voorschriften, bepalingen en/of voorwaarden.” Gay en New (199994) concluderen dat er geen algemeen geaccepteerde definitie is van de term “audit” en dat deze in de praktijk wordt gebruikt om zowel het toetsen van het managementsysteem als van de – fysieke – installatie aan te duiden. Er zijn weinig bronnen te vinden, waar het verschil wordt uitgelegd tussen inspecteren en auditen. Op de website van het Nationaal Centrum voor Preventie (NCP) 95 wordt dit verschil aangegeven vanuit het oogpunt van certificatie. Volgens deze definitie is er sprake van een inspectie als “een product, proces of dienst beoordeeld wordt aan de hand van vooraf vastgestelde eisen. Bij een inspectie doet men uitspraak over de kwaliteit op het moment dat de inspectie is uitgevoerd.” Bij een audit is er sprake van “een systematisch en onafhankelijk onderzoek om te bepalen in hoeverre men de kwaliteit van het interne bedrijfsproces heeft geregeld en gewaarborgd.” Leach en Route (200596) geven vanuit de wijze van werken een verschil aan tussen auditors en inspecteurs. Beiden werken ze toe naar het zelfde doel, maar ze doen dit op verschillende manieren die elkaar aanvullen. Auditors toetsen en verifiëren documenten en bestanden op nauwkeurigheid en hanteren een smalle focus. Inspecteurs zijn meer de ogen, oren en het geweten van de organisatie en kijken met een snelle blik naar een breed spectrum. Vanuit deze definitie zou gesteld kunnen worden dat auditing meer een diepteonderzoek is en inspectie een breedteonderzoek.

5.4.10 De inspecteur Toezichthouders zijn niet te benijden, volgens Reason (1997). Zij zijn zelden geliefd bij de bedrijven waar ze toezicht houden, maar daarnaast kunnen ze ook (mede)verantwoordelijk gesteld worden als er een ongeval bij een bedrijf plaatsgevonden heeft. Ze hebben dan ook een moeilijke en complexe rol in het proces om ongevallen te voorkomen. De toezichthouder 91

ISO 19011:2002 – Guidelines for quality and/or environmental management systems auditing – International Organization for Standardization – 2002 92 http://www.brzo99.nl/aspx/get.aspx?xdl=/views/brzo/xdl/page&ItmIdt=204932&SitIdt=220& VarIdt=88 93 ISO 14001:2004 – Environmental management systems – International Organization for Standardization – 2004 94 Gay, A.S., en New, N.H. – Auditing health and safety management systems: a regulator’s view – In: Occupational Medicine – pagina 471-473 – Volume 49 No. 7 – 1999 95 http://www.ncp.nl/sites.php?fb=site&mmid=2,26&desc=Wat is certificatie 96 Leach, R., en Route, R. – Auditors don’t inspect and inspectors don’t audit: A comparison of the Naval Audit Service and Naval Inspector General Functions – In: Defense AT&L – pagina 20-26 – mei/juni 2005 44


of inspecteur moet een professioneel oordeel kunnen geven, waarbij zowel in de diepte als in de breedte onderzoek gedaan moet worden. Het gebruik van een afvinklijst tijdens de inspectie is niet mogelijk, gezien de variëteit in activiteiten, processen en installaties. Daarnaast zou dit er volgens Reason toe kunnen leiden dat bedrijven uitsluitend gaan anticiperen op die zaken die op deze lijst voorkomen. De toezichthouders verkeren volgens Reason ook in een onmogelijke positie. Zij worden immers geacht zware ongevallen te voorkomen in omgevingen met geavanceerde technologieën, terwijl de kennis over de oorzaken van deze zeldzame en complexe gebeurtenissen nog volop in ontwikkeling is. In Nederland hanteert men het credo dat de eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid bij bedrijven niet door de toezichthouder kan worden genomen. Zoals Reason al aangeeft kunnen toezichthouders zware ongevallen immers niet zelf voorkomen, dat moeten de bedrijven doen. Aan de andere kant neemt een overheid die verantwoordelijkheid maatschappelijk gezien natuurlijk wel door het verlenen van een “licence to operate” aan potentieel gevaarlijke bedrijven. Maar niet alleen de toezichthouders van de overheid ondervinden hier een probleem. Een raad van toezicht in een bedrijf heeft bijvoorbeeld wel de eindverantwoordelijkheid maar niet de middelen om zelf direct in te grijpen. Ook in organisaties met een heel specifiek vakgebied wordt er een afstandelijk en onafhankelijk oordeel verwacht maar daarvoor is diepgaande en vertrouwelijke kennis uit de eigen organisatie nodig. De samenwerking in een meerhoofdige raad roept spanning op tussen enerzijds de noodzaak om tot eensluidende uitspraken te komen en anderzijds de kracht van de uitspraken gebaseerd op diversiteit in kennis van de leden.97 Hopkins (200598) heeft een aantal suggesties om de inspecteurs beter voor te bereiden op het toezicht op de naleving van doelvoorschriften zoals het Brzo 1999. Onder andere het auditen (en trainen) van de auditors en onderzoek naar signalen die tot een zwaar ongeval zouden kunnen leiden.

5.4.11 De feitelijke uitvoering van het Brzo-toezicht In de Werkwijzer Brzo 199999 is onder meer beschreven hoe het toezicht op de Brzo-bedrijven plaatsvindt. In bijlage 1 wordt dit verder uiteengezet. Uit deze wijze van uitvoering komt een tweetal bronnen voor verschillen naar voren. Allereerst het feit dat er tijdens een inspectie naar een of meer kleine onderdelen van het totale veiligheidsmanagementsysteem wordt gekeken. Het is in de beperkte tijd van de inspectie echter onmogelijk om een onderwerp over hetzij de volle breedte, hetzij in de diepte te onderzoeken. Daarom worden altijd kleine stukjes van het hele systeem beschouwd. Dat kan een deel van een VBS-element zijn. Bijvoorbeeld opleidingen en dan specifiek de opleidingen van de onderhoudsmonteur van een bepaalde unit binnen het bedrijf. Maar dat kan ook een specifieke maatregel zijn die voortkomt uit een scenario of een procedure voor het uitvoeren van interne audits. Dit zijn allemaal onderdelen van een groot geheel, in figuur 19 weergegeven als een taart.

Demb, A., en Neubauer, F.F. – The corporate board: confronting the paradoxes – In: Wit, B. de, en Meyer, R. – Strategy – pagina 621-629 98 Hopkins, A. – New Strategies for Safety Regulators: Beyond Compliance Monitoring – Working Paper 32 – National Research Centre for OHS Regulation – maart 2005 99 Werkwijzer Brzo 1999 I – Versie 2 – LAT Brzo – 2008 97


45

figuur 19: bij iedere inspectie worden er kruimels uit een taartpunt geïnspecteerd

Bij de voorbereiding wordt gekozen om een taartpunt te inspecteren, maar van die punt worden slechts een paar kruimels gedetailleerd beschouwd. Een volgende keer wordt een andere punt geïnspecteerd en weer andere kruimels. Het zal zelden voorkomen dat de kruimels meerdere keren vanuit dezelfde invalshoek beschouwd worden. De kans is dan ook klein dat een (andere) inspecteur bij een volgende inspectie hetzelfde stukje inspecteert vanuit eenzelfde invalshoek. Ten tweede is de beoordeling van een Brzo-bedrijf altijd maatwerk van het inspectieteam. Ondanks het toepassen van een waarderingsschaal voor de beoordeling (zie tabel 6 en tabel 7 in bijlage 1) blijft dit toch een subjectief gegeven.

46


6

Analyse

In dit hoofdstuk zal allereerst worden ingegaan op de betrouwbaarheid van de resultaten uit de verschillende deelonderzoeken. Vervolgens zal aan de hand van het beantwoorden van de deelvragen toegewerkt worden naar het antwoord op de onderzoeksvraag. 6.1

Betrouwbaarheid van de resultaten

In dit onderzoek is gebruik gemaakt van zowel een empirische onderzoeksmethodiek door het zoeken naar symptomen (verschillen en effecten) als een diagnostisch literatuuronderzoek om de oorzaken van de problematiek te achterhalen. Door data uit meerdere bronnen met elkaar te vergelijken en te verifiëren (triangulatie), kan een uitspraak gedaan worden over de consistentie en validiteit van de gegevens. De interviews met de inspecteurs leverden enkele complementaire en bevestigende resultaten op en er waren geen tegenstrijdigheden te ontdekken. De resultaten uit de enquête die verzonden is naar de coördinatoren bevestigen de resultaten uit deze interviews. Daaruit kan geconcludeerd worden dat de resultaten uit de interviews met de inspecteurs gegeneraliseerd kunnen worden. Er is geen soortgelijke enquête uitgezet bij meerdere bedrijven in heel Nederland. Praktische uitvoeringsproblemen lagen hieraan ten grondslag. Dit kan als een beperkende factor worden gezien. In navolging van de resultaten bij de inspecteurs zou, met inachtneming van enige onzekerheid, geconcludeerd kunnen worden dat de resultaten uit de interviews met de bedrijven ook gegeneraliseerd zouden kunnen worden. Nader onderzoek zal deze onzekerheid al dan niet kunnen wegnemen. De resultaten uit het onderzoek kunnen op grond van het bovenstaande als voldoende betrouwbaar worden beschouwd. 6.2

De deelvragen

6.2.1 Ontdek de verschillen De eerste deelvraag van dit onderzoek is het in kaart brengen van de verschillen in het toezicht op Brzo-bedrijven. Het blijkt dat deze zeer divers zijn. De volgende verschillen in het toezicht en oordeel kwamen naar voren: • Beoordeling “matig” of “slecht” van een document, terwijl dit eerder de beoordeling “redelijk” of “goed” had gekregen. Onder documenten kan in dit geval alle relevante documenten op Brzo-gebied verstaan worden. Denk daarbij aan Pbzo-document, procedures, instructies, bedrijfsnoodplan, stoffenlijst et cetera. Deze verschillen gaan dan met name over de geschiktheid en gedocumenteerdheid van de VBS-elementen. • Hetzelfde geldt voor het oordeel over de uitvoering van activiteiten vanuit het VBS, bijvoorbeeld het uitvoeren van de management review, interne audits, oefenen bedrijfsbrandweer, management of change, ongevalsonderzoek, opleidingen personeel. In dit geval gaat het om de implementatie van de VBS-elementen. • Verschil in het al dan niet omzetten van een slecht oordeel in een overtreding en daaruit volgend het al dan niet inzetten van een handhavingstraject. • Verschillen in het beoordelen van – onderdelen van – een overkoepelend VBS of Pbzodocument bij verschillende vestigingen van een concern. Het gaat dan zowel om de gedocumenteerdheid en geschiktheid. • Verschillen in het beoordelen van dezelfde procedures bij twee branchegenoten, niet behorende tot hetzelfde concern.


47

Hoewel het met name de Brzo-bedrijven zijn die deze verschillen merken, geven ook inspecteurs aan deze te herkennen. Op grond van het bovenstaande kan een antwoord gegeven worden op de eerste deelvraag: Waaruit bestaan deze verschillen? De verschillen zijn met name terug te vinden in het oordeel over documenten en uitvoering van activiteiten binnen alle onderdelen vanuit de verplichtingen van het Brzo 1999, dus zowel het VR, het Pbzo-document en het VBS en alle daarmee verband houdende documenten en activiteiten.

6.2.2 De oorzaken Vanuit de resultaten van met name het literatuuronderzoek en de interviews kunnen de oorzaken en achtergronden van de verschillen teruggevoerd worden op vier hoofdthema’s. Ten eerste de weten regelgeving die ten grondslag ligt aan de Brzo-inspecties. Dit blijkt onder andere uit de interviews, enquête en de literatuur. Door het gebruik van doelregelgeving is er geen harde normstelling en is deze op verschillende manieren te interpreteren en tot uitvoer te brengen. Pseudoregelgeving als de PGS-6, de NIM en de diverse handreikingen kunnen een hulpmiddel zijn voor zowel bedrijfsleven als inspectiedienst, maar niet meer dan dat. Daarnaast is er ook nog sprake van de discretionaire bevoegdheid van de inspecteur. Deze bevoegdheid, samen met onder meer de opleiding, ervaring en kennis, vormen diens deskundigheid en professionaliteit. Eenduidigheid zou verkregen kunnen worden door het inspecteren aan de hand van checklijsten. Maar dit zou de schijn kunnen wekken dat alle situaties identiek zijn en eigen inzicht van de inspecteur niet noodzakelijk is. Volgens Reason (1997) is het gebruik van deze lijsten bij deze diversiteit aan bedrijven zelfs niet mogelijk. Het blijft altijd maatwerk. Ten tweede de cultuur, zowel bij de Brzo-bedrijven als bij de inspectiediensten. Een cultuur in een organisatie is op diverse gebieden merkbaar. Een van die gebieden is de wijze hoe veiligheid in een organisatie is ingebed: de veiligheidscultuur. De verschillen in cultuur vereisen een verschillende benadering. Een reactief bedrijf zal eerder een beoordeling “slecht” krijgen dan een proactieve organisatie, terwijl de kwaliteit van het beoordeelde document op dat moment gelijk is. Verschil is namelijk dat de proactieve organisatie uit zichzelf verbeteringen zal aanbrengen, terwijl het reactieve bedrijf een extra prikkel nodig heeft. Hoe belangrijk (veiligheids)cultuur is, blijkt wel uit het feit dat er een voorstel is om dit op te nemen in de Seveso III-richtlijn. Ook de cultuur binnen de inspectiediensten speelt een rol. Alle drie de inspectiepartners hebben een eigen cultuur, maar ook tussen de verschillende regio’s bestaan cultuurverschillen, wat onder meer een effect heeft op de wijze van samenwerking, inspecteren en rapporteren. Ten derde de persoonskenmerken. Enerzijds de karakters, niet alleen van de inspecteurs, maar ook van de medewerkers van de Brzo-bedrijven. Doordat mensen allemaal verschillend van karakter zijn, zal dit ook doorwerken in een inspectie. Want hoewel een inspectie objectief en rationeel uitgevoerd zou moeten worden, is het haast onvermijdelijk dat er toch emoties en subjectiviteit meespelen. Als een manager en een inspecteur conflicterende dominante management drives hebben, heeft dit effect op de resultaten van bijvoorbeeld een interview, maar ook op de medewerking van de desbetreffende manager. Alhoewel de beoordeling door het gehele inspectieteam wordt opgesteld, kan dit effect hierop van invloed zijn. Anderzijds spelen opleiding en ervaring van de betrokken personen een rol. Ook hier geldt dit voor zowel de inspecteur als de medewerkers van het bedrijf. Een bedrijf waar de persoon 48


die verantwoordelijk is voor uitvoering van het Brzo nauwelijks kennis heeft van de materie, zal op een andere manier met de bevindingen van een inspectie omgaan dan een bedrijf waar bijvoorbeeld een ervaren veiligheidskundige aan het werk is. Ten vierde de feitelijke uitvoering van de Brzo-inspecties. Met name het feit dat er bij iedere inspectie slechts “kruimels van de taart” geïnspecteerd worden en de kans klein is dat bij een volgende inspectie dezelfde kruimel vanuit dezelfde invalshoek beschouwd wordt. Anderzijds de wijze waarop de beoordeling tot stand komt. Want hoewel er gebruik gemaakt wordt van een waarderingsschaal, spelen er ook nog andere krachten mee (bijvoorbeeld politieke keuzes ten aanzien van handhaving) die van invloed kunnen zijn op het verschil tussen de score “matig” (= (nog) niet handhaven) of “slecht” (= handhaven). De ervaringen uit eerdere inspecties spelen ook een belangrijke rol, onder andere de mate van vertrouwen in het zelflerend vermogen van het bedrijf en de te verwachten weerstand bij het bedrijf als een handhavingstraject wordt ingezet. Tot slot kan een juiste argumentatie en motivatie van bevindingen en conclusies een rol spelen. Zowel de NIM als de GIR zijn ontwikkeld om eenheid en eenduidigheid te scheppen in het Brzo-toezicht. Uit het onderzoek blijkt dat de eenduidigheid en uniformiteit er op een paar vlakken nog niet is. Zo zitten er verschillen in de opbouw van de inspectierapporten, hoewel uit de GIR een standaardrapport gegenereerd wordt. Deze verschillen zijn niet alleen lastig voor bedrijven met meerdere vestigingen, maar ook voor de inspecteurs die in meerdere regio’s inspecties uitvoeren. De verschillende oorzaken die gevonden zijn, zijn in tabel 1 thematisch gerangschikt. Interpretatie van doelregelgeving

Veiligheids- en organisatiecultuur

• • • •

Geen harde normstelling Regelgeving verschillend te interpreteren Discretionaire bevoegdheid inspecteur Pseudoregelgeving • Maatwerk

• (Veiligheids)cultuur in het bedrijf • Regionale cultuurverschillen (zowel vanuit het oogpunt van het bedrijf als de inspectiedienst) • Cultuur binnen de inspectiediensten • Wisselwerking met het bedrijf

Persoonskenmerken

Uitvoering van het Brzo-toezicht

Management drives Opleiding, training Ervaring Verschillen van inzicht Samenstelling van het inspectieteam en management • Stokpaardjes

• • • • • •

• • • • •

Inspecteren van “kruimels” Objectiviteit bij beoordeling Ervaringen uit eerdere inspecties Mate van vertrouwen in het bedrijf Te verwachten weerstand bij handhaving Politieke keuzes en gevoeligheid • Motivatie en argumentatie bevindingen en conclusies • Verschillen in gebruik van de NIM en de GIR

tabel 1: thematische indeling van de oorzaken

Door het hierboven genoemde overzicht van de oorzaken, wordt een antwoord gegeven op deelvraag 2 van het onderzoek: Wat zijn de oorzaken van deze verschillen? Deze zijn te clusteren in vier hoofdthema’s, namelijk: • interpretatie van doelregelgeving • veiligheids- en organisatiecultuur • persoonskenmerken • de uitvoering van het Brzo-toezicht T. de la Ruelle – MoSHE-16 – verkorte versie

49

6.2.3 De effecten De effecten van de verschillen in het toezicht zijn in vier soorten effecten op te delen, namelijk positieve en negatieve, vanuit het standpunt van het bedrijf en vanuit het standpunt van de inspecteur of inspectiedienst. Een effect, dat zowel negatieve gevolgen heeft voor het bedrijf als voor het inspectieteam, is dat de communicatie stopt en er een conflictsituatie ontstaat. Dit zou kunnen escaleren tot een bezwaar- en beroepsprocedure, die tot de Raad van State kan gaan bij publiekrechtelijke zaken en eventueel tot de Hoge Raad bij strafrechtelijke zaken. Maar ook de eventuele mogelijkheid tot vervolging van inspecteurs na een ernstig incident, wanneer deze een overtreding onvoldoende streng hebben beoordeeld waardoor er vervolgens niet handhavend is opgetreden. De effecten die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen, zijn weergegeven in tabel 2. Effecten

Positief

Overheid (Inspecteur, inspectieteam , inspectiedienst)

• • • •

Bedrijf

Voorkomen van bedrijfsblindheid Leereffect door discussie Beter in staat maatwerk te leveren Vergroting van respect voor de inspecteur als deskundige

• Voorkomen van blindheid voor eigen systeem • Oordeel uit verschillende invalshoeken • Geen stokpaardjesoordeel • Prikkel om te verbeteren • Proactief bedrijf wordt beter beoordeeld • Helpen te verbeteren op veiligheidsgebied

Negatief • Te coulant of te streng optreden • Kan bij handhaven tot problemen leiden • Slecht voor professionaliteit van de inspectiediensten • Onderlinge frictie in het team of de dienst • Vervlakking in bevindingen ten koste van helderheid • Uitspelen van inspectiediensten door bedrijf

Communicatie stopt Conflict • • • • • • •

Verlies van vertrouwen in de overheid Schijn van willekeur Bedrijf weet niet waar het aan toe is Lastig om te verbeteren en te groeien Bedrijf wordt gestraft voor openheid Bedrijven komen minder snel in actie Onduidelijkheid over inhoud inspectierapporten

tabel 2: de geconstateerde effecten die voortvloeien uit de verschillen

Deze tabel geeft een antwoord op deelvraag 3: Wat zijn de effecten van deze verschillen? Deze effecten zijn divers en kunnen zowel positief als negatief zijn, vanuit het oogpunt van het bedrijf en vanuit de visie van de overheid (inspecteur, inspectieteam en de inspectiedienst).

6.2.4 De risico’s en verbeterimpulsen Zoals bij de vorige deelvraag aangegeven, zouden verschillen uiteindelijk kunnen leiden tot een conflictsituatie, met mogelijk juridische stappen. Dat kan gezien worden als een risico. Een ander risico is, dat het bedrijf door de verschillende inzichten van de inspectieteams niet weet waar het aan toe is en vervolgens geen verdere verbeteringen in het eigen systeem meer uitvoert. Voor het inspectieteam wordt het dan erg lastig om dit bedrijf weer in beweging te krijgen. Aan de andere kant zijn er natuurlijk ook positieve effecten. Een proactief bedrijf zal deze positieve effecten als een kans zien om weer verder te ontwikkelen en te verbeteren. Ook 50


voor de inspecteurs zitten er positieve kanten aan, bijvoorbeeld het leren van deze situaties en het ontwikkelen van kennis. De positieve effecten kunnen, door zowel het bedrijf als de inspecteurs, ingezet worden om de negatieve effecten te verkleinen. Daarbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan het gebruik van best practices bij het stimuleren van bedrijven die minder goed presteren op Brzo-gebied. Met daarbij wel de kanttekening dat iets wat voor het ene bedrijf goed werkt, dit niet per definitie voor ieder bedrijf zo hoeft te zijn. Er zal altijd maatwerk nodig zijn. Dit alles leidt tot het antwoord op deelvraag 4: Wat zijn de mogelijke risico’s en verbeterimpulsen van deze effecten? Een van de grootste risico’s is het stoppen van de communicatie tussen bedrijf en inspectieteam, waarna dit kan overgaan in een conflict en kan escaleren tot juridische stappen of een situatie waarbij het bedrijf niet meer tot actie te bewegen is en er een patstelling ontstaat. Verbeterimpulsen zijn er ook, waarbij de kans hierop groter wordt naarmate het bedrijf of de inspecteur ook het positieve effect inziet.

6.2.5 Het voorkomen van zware ongevallen Bedrijven en inspectiediensten kunnen uit verschillen veel leren. Maar, zoals hierboven genoemd, moeten zij wel de kansen zien om lering te trekken uit de effecten. Die kansen hebben onder meer te maken met de cultuur van een onderneming of dienst, zowel op organisatorisch als op veiligheidsgebied. Zo zouden verschillen voor bedrijven een prikkel kunnen zijn om verder na te denken over hun Pbzo, VBS en de wijze waarop ze dit geïmplementeerd hebben en dagelijks gebruiken. En het zelflerend vermogen van de organisatie verder te ontwikkelen door onder meer interne audits uit te voeren. Voor de inspectiediensten kunnen de verschillende invalshoeken bijdragen tot het ontwikkelen van een schat aan informatie bij de inspecteurs wat enerzijds de inspecteur zelf verder helpt en anderzijds weer helpt om anderen (inspecteurs en bedrijven) verder te ontwikkelen. Verschillen in oordeel kunnen verder leiden tot een discussie en zolang de argumenten in de discussie gefundeerd zijn, zullen deze niet gauw leiden tot het stokken van de communicatie en escaleren tot een conflict. Belangrijk is dus dat de beoordelingen goed beargumenteerd worden, zodat de verschillen verklaarbaar zijn. Dan wordt de kans groter dat zowel het bedrijf als de inspectiedienst ervan leert en een bijdrage geleverd wordt aan het voorkomen van zware ongevallen. Waarmee een antwoord is gegeven op deelvraag 5: Hoe kunnen de effecten een bijdrage leveren aan het voorkomen van zware ongevallen?

6.2.6 En wat te doen met de restverschillen? Uit de diverse onderdelen van het onderzoek is gebleken dat verschillen in het oordeel niet te voorkomen zijn. Maar verschillen kunnen uiteraard niet onbeperkt zijn, er zullen marges moeten zijn waarbinnen deze mogen optreden. Deze bandbreedte is onder meer te versmallen door dezelfde werkwijze toe te passen, bijvoorbeeld zoals beschreven is in de NIM. Het creëren van een level playing field is één van de mogelijkheden. Maar ook door opleidingen, intervisie en uitwisselen van kennis en ervaringen. Hopkins (2005) geeft hier enkele suggesties voor. Daarnaast is de motivatie waarom het inspectieteam tot een bepaald oordeel is gekomen niet altijd even duidelijk, terwijl dat wel een verschil zou kunnen verklaren. Want bedrijven begrijpen best dat er verschillen kunnen zijn, als maar duidelijk is vanuit welk perspectief en waarneming het team tot dit afwijkende oordeel is gekomen.


51

Voorkomen moet worden dat een meningsverschil escaleert tot een conflict, want daar is de veiligheid niet bij gebaat. Een van de mogelijkheden om escalatie te voorkomen is door, op basis van de management drives, – tijdelijk – een andere inspecteur in te zetten. Als een van de oorzaken in conflicterende drives zit, kan er zo voor gezorgd worden dat de communicatie op gang blijft. Zolang de communicatielijnen open blijven, kan geprobeerd worden om het bedrijf naar een hogere trede op de ladder van de veiligheidscultuur te bewegen. Daarmee is een antwoord gegeven op de laatste deelvraag 6: Aangezien verschillen nooit volledig te voorkomen zijn, hoe kan dan worden omgegaan met de resterende verschillen? 6.3

Het antwoord op de onderzoeksvraag

Door middel van het beantwoorden van de deelvragen is ook een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag: Wat zijn de oorzaken van verschillen in het Brzo-toezicht, wat zijn de effecten en welke invloed kunnen deze effecten hebben op het toezicht op de Brzo-bedrijven en het voorkomen van zware ongevallen? Er zijn diverse uiteenlopende effecten gevonden die voortkomen uit verschillen in het Brzotoezicht. Vaak zijn deze verschillen verklaarbaar door de context van waaruit de beoordeling is gegeven, maar niet altijd is deze onderliggende motivatie duidelijk genoeg bij het bedrijf. De effecten kunnen daarnaast vrij miniem zijn, zoals een discussie, maar kunnen ook uitmonden in een conflictsituatie tussen het bedrijf en de inspectiedienst en leiden tot bezwaar- en beroepsprocedures. In dat geval is er sprake van een verstoorde relatie en is het de vraag of beide partijen nog “on speaking terms” komen. Dergelijke escalaties kunnen jarenlang doorwerken in de relatie tussen bedrijf en inspectiedienst en van grote invloed zijn op volgende inspecties. Een dergelijke ontwikkeling zal niet bijdragen aan het beleid ter voorkoming van zware ongevallen bij een bedrijf. Aan de andere kant zijn er ook positieve effecten te noemen die voortkomen uit de verschillen. Met name bedrijven die op de cultuurladder van Hearts & Minds op het niveau berekenend en hoger zitten, zullen in verschillen mogelijkheden zien om verder te ontwikkelen. Daarbij uiteraard wel de kanttekening dat de motivatie van het oordeel ook hier duidelijk moet zijn. Maar ook inspecteurs leren van verschillen in inzicht en oordeel, onder meer door het uitwisselen van ervaring. Het feit dat inspectieteams erg verschillend van samenstelling zijn en inspecteurs dus regelmatig met meerdere collega’s van de andere diensten samenwerken speelt hier een positieve rol in. Om de relatie tussen de oorzaken, de verschillen en de effecten aan te geven zijn deze in twee tabellen uitgezet. In tabel 3 is de relatie tussen de verschillen uit paragraaf 6.2.1 en de oorzaken uit paragraaf 6.2.2 aangegeven. In tabel 4 worden de relaties aangegeven tussen de verschillen uit paragraaf 6.2.1 en de effecten uit paragraaf 6.2.3.

52


OORZAKEN Beoordeling Brzodocumenten

Interpretatie van doelregelgeving Geen harde normstelling Regelgeving verschillend te interpreteren Pseudoregelgeving

Cultuur (Veiligheids)cultuur in het bedrijf Regionale cultuurverschillen Cultuur binnen de inspectiediensten

Persoonskenmerken Management drives Opleiding, training Ervaring

Uitvoering inspectie Inspecteren van “kruimels” Objectiviteit bij beoordeling Motivatie en argumentatie bevindingen en conclusies

Verschillen van inzicht Stokpaardjes Beoordeling implementatie en uitvoering

Regelgeving verschillend te interpreteren Pseudoregelgeving

(Veiligheids)cultuur in het bedrijf

Management drives

Inspecteren van “kruimels”

Regionale cultuurverschillen

Opleiding, training

Geen harde normstelling

Cultuur binnen de inspectiediensten

Ervaring

Objectiviteit bij beoordeling Motivatie en argumentatie bevindingen en conclusies

VERSCHILLEN

Verschillen van inzicht Stokpaardjes Handhaving ja/nee na slechte beoordeling

Discretionaire bevoegdheid inspecteur

Wisselwerking met het bedrijf

Management drives

Objectiviteit bij beoordeling

Geen harde normstelling

Cultuur binnen de inspectiediensten

Ervaring

Ervaringen uit eerdere inspecties Mate van vertrouwen in het bedrijf

Regelgeving verschillend te interpreteren

Te verwachten weerstand bij handhaving Politieke keuzes en gevoeligheid Verschillen bij overkoepelend VBS

Maatwerk

(Veiligheids)cultuur in het bedrijf

Management drives


Verschillen van inzicht

Stokpaardjes

Objectiviteit bij beoordeling Motivatie en argumentatie bevindingen en conclusies Verschillen in gebruik van de NIM en de GIR

Samenstelling van het inspectieteam en management Verschillend Maatwerk oordeel over documenten van branchegenoten

Ervaring

Objectiviteit bij beoordeling


Verschillen van inzicht

Motivatie en argumentatie bevindingen en conclusies

Wisselwerking met het bedrijf

Samenstelling van het inspectieteam en management

Verschillen in gebruik van de NIM en de GIR

Stokpaardjes

tabel 3: de relatie tussen de oorzaken en de geconstateerde verschillen


53

EFFECTEN

Beoordeling Brzodocumenten

Overheid (inspecteur, inspectieteam, -dienst) Positief Negatief Voorkomt Onderlinge frictie in bedrijfsblindheid team of dienst Leereffect door discussie

Vervlakking in bevindingen ten koste van helderheid

Bedrijf Positief Voorkomen van blindheid voor eigen systeem Prikkel om te verbeteren

Negatief Lastig om te verbeteren

Proactief bedrijf wordt beter beoordeeld

Bedrijven komen minder snel in actie

Geen stokpaardjesoordeel

Onduidelijkheid over inhoud inspectierapporten

Bedrijf weet niet waar het aan toe is

Oordeel uit verschillende invalshoeken

VERSCHILLEN

Beoordeling implementatie en uitvoering

Handhaving ja/nee na slechte beoordeling

Verschillen bij overkoepelend VBS

Verschillend oordeel over documenten van branchegenoten

Voorkomt bedrijfsblindheid

Onderlinge frictie in team of dienst

Prikkel om te verbeteren

Lastig om te verbeteren

Leereffect door discussie

Vervlakking in bevindingen ten koste van helderheid

Geen stokpaardjesoordeel

Bedrijf weet niet waar het aan toe is

Oordeel uit verschillende invalshoeken Helpen te verbeteren op veiligheidsgebied

Bedrijven komen minder snel in actie

Proactief bedrijf wordt beter beoordeeld

Bedrijf wordt bestraft voor openheid

Beter maatwerk leveren

Te coulant of te streng optreden Problemen bij handhaving

Leereffect door discussie Vergroting van respect voor inspecteur Leereffect door discussie

Verlies van vertrouwen in overheid Schijn van willekeur

Onderlinge frictie in team of dienst Slecht voor professionaliteit inspectiediensten Uitspelen van inspectiediensten door bedrijf Slecht voor professionaliteit inspectiediensten Uitspelen van inspectiediensten door bedrijf

Onduidelijkheid over inhoud inspectierapporten

Schijn van willekeur

Voorkomen van blindheid voor eigen systeem Proactief bedrijf wordt beter beoordeeld

Verlies van vertrouwen in overheid Schijn van willekeur Verlies van vertrouwen in overheid

tabel 4: de relatie tussen verschillen in oordeel en hun effecten op de overheid en het bedrijf

54


7

Conclusie

Gelijke monniken bestaan niet. In ieder geval niet binnen het toezicht op de Brzo-bedrijven. Dat is een van de algemene conclusies die uit dit onderzoek getrokken kan worden. Dit blijkt onder meer uit de interviews met de inspecteurs en dit wordt bevestigd door de verschillende bronnen in de literatuur. Bedrijven zijn onderling erg verschillend, geen enkel bedrijf is hetzelfde. Er kunnen wel overeenkomsten zijn, maar er zullen evenzoveel punten van verschil genoemd kunnen worden. En door deze verschillen tussen de bedrijven zal altijd maatwerk vereist zijn. Een complexe chemische fabriek vereist een andere benadering dan een opslagbedrijf of een distributiedepot voor propaangas. De bedrijven zullen hun preventiebeleid voor zware ongevallen ook altijd anders georganiseerd hebben. Andere procedures, andere werkwijzen, andere activiteiten. Generieke procedures, die bij ieder bedrijf ongewijzigd geïmplementeerd kunnen worden, zijn niet mogelijk. Een belangrijke oorzaak dat bedrijven niet over één kam geschoren kunnen worden is te vinden in de Brzo-regelgeving. Deze bevat voornamelijk doelvoorschriften, die verschillend geïnterpreteerd kunnen worden. Maar deze doelregelgeving maakt het wel mogelijk dat bedrijven hun eigen invulling geven aan het preventiebeleid ter voorkoming van zware ongevallen. En ook dat is weer maatwerk. Het creëren van een level playing field kan een manier zijn om dit maatwerk te kunnen leveren, waarbij voorop moet staan dat niet de uitkomst hetzelfde moet zijn, maar de wijze van benaderen. Ofwel de spelregels moeten voor ieder bedrijf gelijk zijn. En dat is het in feite ook, want het uitgangspunt is het Brzo 1999. Alleen laat het besluit veel ruimte voor eigen interpretatie. Daardoor hebben niet alleen de bedrijven, maar ook de inspectiedienst en de individuele inspecteurs hun eigen beeld van de werkelijkheid. Verschillen in het Brzo-toezicht zijn dan ook onvermijdelijk. Er zijn verschillende factoren die hierbij een rol spelen, maar zij vormen voor een belangrijk deel het referentiekader van alle betrokkenen. De verschillen zullen ook haast niet uit te bannen zijn en de vraag is of dat wel zou moeten. Zolang de verschillende inzichten onderbouwd worden met goede argumenten en er afspraken zijn over de bandbreedte van de verschillen, zal er grote kans zijn op acceptatie. En zullen zowel bedrijven als inspectiediensten en individuele inspecteurs van deze verschillen blijven leren. Waardoor de lat van het veiligheidsniveau telkens een beetje hoger komt te liggen en het risico op zware ongevallen en de gevolgen daarvan verder afneemt. En dat is het uiteindelijke doel van het Brzo 1999.


55

8

Aanbevelingen

Tot slot volgen nog enkele aanbevelingen op grond van de onderzoeksresultaten en conclusies. 8.1

Level Playing Field

De gedachte om een level playing field te creëren is een goed begin om tot meer eenduidigheid in het Brzo-toezicht te komen en afspraken te maken over de bandbreedte van de verschillen. Daarbij moet niet vergeten worden dat er twee partijen aan het spel meedoen: de overheid en de bedrijven. Met name de kleine bedrijven voelen zich in de ontwikkelingen buitengesloten en ervaren het Brzo eerder als een last dan een lust. Door de inspectieteams wordt er al veel energie in gestoken om deze bedrijven telkens weer een stapje vooruit te helpen en te laten ontwikkelen. Maar dit is een moeizaam proces. Bij het ontwikkelen van een level playing field zou daarom met name ook rekening gehouden moeten worden met de kleinere bedrijven. Daarbij is het wel van belang dat de term “kleine bedrijven” goed gedefinieerd wordt. Hakman100 heeft een model ontwikkeld waarin aan de hand van drie criteria wordt vastgesteld of er sprake is van een groot of klein bedrijf. Een dergelijk model zou in dit geval goed toepasbaar kunnen zijn. 8.2

Afstem m ing tussen verschillende partners

Vanuit het level playing field zou verder gebouwd kunnen worden aan schaalvergroting binnen het Brzo-toezicht. Door intensievere samenwerking en goede gegevensuitwisseling tussen de inspectiediensten zal ook de kwaliteit van de inspecteurs versterkt worden. Uit de interviews en inspectierapporten blijkt onder meer dat in verschillende regio’s de NIM en de GIR op verschillende wijze worden toegepast. Daardoor is er op sommige vlakken geen eenduidigheid in de wijze van inspecteren, maar ook niet in de wijze van rapporteren. Dit is niet alleen verwarrend voor de bedrijven met meerdere vestigingen in het land, maar ook voor inspecteurs die in meerdere regio’s inspecteren. Opleidingen kunnen nog beter op elkaar afgestemd worden. Deze ontwikkeling is al in gang gezet met de komst van de Brzo-Academie, maar kan nog verder uitgewerkt worden door opleidingen van de verschillende diensten meer te integreren. Door intensievere samenwerking, uitwisseling van gegevens en ervaringen en het afstemmen van opleidingen en trainingen kan de bandbreedte verder vorm krijgen. 8.3

Heldere en duidelijke bevindingen

Een van de opmerkingen van de bedrijven was dat niet altijd even duidelijk is wat er met de bevindingen bedoeld wordt. Dit heeft te maken met het formuleren van de bevindingen. Het is soms lastig om een bevinding zodanig te formuleren, dat deze duidelijk weergeeft wat geconstateerd is en of dit wel of niet aan een norm voldoet. De bedoeling van de bevinding is immers dat aangegeven wordt wat wel of niet goed is en waarom dit zo is. Door het niet vermelden van de waarnemingen die ten grondslag liggen aan een bevinding, kan de juiste context voor de bevinding ontbreken. Daardoor kan bij het bedrijf onduidelijkheid ontstaan waarom het inspectieteam tot een bepaald oordeel is gekomen.

100

Hakman, G. – Een veiligheidsbeheerssysteem, wat kunnen “kleine” bedrijven hiermee? – Scriptie Hogere Veiligheidskunde – september 2009

56


Bronnenoverzicht • Advies Ondernemerschap voor de publieke zaak – Sociaal Economische Raad – 15 april 2005 • Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations, Human Factors Study Group – Third Report: Organising for Safety – HSE Books – december 1993 • Alblas, G. en Wijsman, E. – Gedrag in organisaties – Wolters-Noordhoff – Groningen – Derde druk – 2001 • Appelman, M., Gorter, J., Lijesen, M., Onderstal, S., en Venniker, R. – Equal Rules or Equal Opportunities? Demystifying Level Playing Field – CPB Document No 34 – Centraal Planbureau – Oktober 2003 • Arbeidsinspectie – Interventiebeleid Arbeidsomstandighedenwet – 2006 • Argyris, C., en Schön, D.A. – Theory in Practice: Increasing professional effectiveness – 1974 • Argyris, C., en Schön, D.A. – Organizational learning II; theory, method, and practice – 1996 • Baarda, D.B., en Goede, M.P.M. de – Basisboek methoden en technieken, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van onderzoek – Stenfert Kroese Uitgevers – Derde herziene druk 2001 • Baarda, D.B., Goede, M.P.M. de, en Teunissen, J. – Basisboek Kwalitatief onderzoek, Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek – Stenfert Kroese Uitgevers – Groningen – Tweede, geheel herziene druk – 2005 • Beck, D.E., en Cowan, C.C. – Spiral Dynamics – Mastering values, leadership, and change – 1996 • Bergen, A. van – Elsevier – 10 juni 2000 • Cameron, K.S., en Quinn, R.E. – Onderzoeken en Veranderen van Organisatiecultuur – Academic Service – Schoonhoven – Eerste druk, tweede oplage – maart 2002 • Cap Gemini Ernst & Young – Werk aan uitvoering, interdepartementale evaluatie Brzo’99 – februari 2004 • Cock, G. de, Bouwen, R., en Witte, K. de – Organisatieklimaat: een opdracht voor het personeelsbeleid? – In: Praktisch Personeelsbeleid – Capita Selecta – pagina 1-20 – nummer 16 – 1986 • Commission of the European Communities – Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on control of major-accident hazards involving dangerous substances – Brussel – 2010 • Communiqué Keizerskroonconferentie I – 31 augustus - 1 september 2004 • Concept eindbeeld BRZO-VT Chemie – Discussienota Keizerskroon IV conferentie – 8 april 2010 • Deal, T., en Kennedy, A. – Corporate cultures, the rites and rituals of corporate life – Penguin Books – 1982 • Demb, A., en Neubauer, F.F. – The corporate board: confronting the paradoxes – In: Wit, B. de, en Meyer, R. – Strategy – pagina 621-629 • Denzin, N. – Sociological Methods: A Sourcebook – Aldine Transaction – Vijfde druk 2006 • Ellenbroek, M. – Veiligheidscultuuronderzoek: over barrièremaatregelen gesproken – NVVK-congres – 11 maart 2004 • Flin, R., Mearns, K., O’Connor, P., en Bryden, R. – Measuring safety climate: identifying the common features – In: Safety Science – pagina 177-192 – nummer 34 - 2000 • Frissen, P.H.A., – Grondwet, begrenzing en terughoudendheid – In: De Grondwet herzien, 25 jaar later – pagina 25-46 – Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties – februari 2008


57

• Gay, A.S., en New, N.H. – Auditing health and safety management systems: a regulator’s view – In: Occupational Medicine – pagina 471-473 – Volume 49 No. 7 – 1999 • Graves, W.C. – Human Nature Prepares for a Momentous Leap – In: The Futurist – pagina 72-85 – april 1974 • Guldenmund, F.W. – The nature of safety culture: a review of theory and research – In: Safety Science – pagina 215-257 – nummer 34 – 2000 • Guldenmund, F.W., en Swuste, P.H.J.J. – Veiligheidscultuur: Toverwoord of Onderzoeksobject? – In: Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap – pagina 2-8 – nummer 4 – 2001 • Guldenmund, F.W. – Understanding and Exploring Safety Culture – Proefschrift – Uitgeverij BOXPress – Oisterwijk – 2010 • Hakman, G. – Een veiligheidsbeheerssysteem, wat kunnen “kleine” bedrijven hiermee? – Scriptie Hogere Veiligheidskunde – september 2009 • Hale, A. – Culture’s confusions – In “Safety Science” – pagina 1-14 – nummer 34 – 2000 • Handy, C. – Gods of management, the changing world of organizations – Souvenir Press – Londen – 1978 • Harrison, R. – Understanding our organization’s character – Harvard Business Review – pagina 119-128 – 1972 • Hofstede, G. – Cultures consequences; International differences in work related values – Sage Publications – Beverly Hills – 1980 • Hofstede, G. – Allemaal andersdenkenden: omgaan met cultuurverschillen – Uitgeverij Contact – Amsterdam – 1991 • Hopkins, A. – Lessons from Longford: The Esso gas plant explosion – CCH Australia Ltd – april 2000 • Hopkins, A. – Safety Culture, Mindfulness and Safe Behaviour: Converging ideas? – Working Paper 7 – National Research Centre for OHS Regulation – december 2002 • Hopkins, A. – New Strategies for Safety Regulators: Beyond Compliance Monitoring – Working Paper 32 – National Research Centre for OHS Regulation – maart 2005 • Hove, J. ten, en Meems, M. – Veiligheidscultuur en de werking van het veiligheidsbeheerssysteem bij BRZO-bedrijven – Scriptie Management of Safety, Health and Environment – juli 2006 • Hulst-Ouwerkerk, P.Y. van der – Op het raakvlak tussen bèta en gamma – Scriptie Management of Safety, Health and Environment – april 2008 • ISO 14001:2004 – Environmental management systems – International Organization for Standardization – 2004 • ISO 19011:2002 – Guidelines for quality and/or environmental management systems auditing – International Organization for Standardization – 2002 • K+V organisatieadvies – Tussenevaluatie programma BeteRZO – 21 april 2009 • Kets de Vries, M.F.R., en Miller, D. – De neurotische organisatie – M. Muntinga – Amsterdam – 1984 • Koornneef, F. – Organised learning from small-scale incidents – Delft University Press – 2000 • Koornneef, F., en Hale, A. – Organisational learning and theories of action – In: How to manage experience sharing: from organisational surprises to organisational knowledge – 2005 • LAT Brzo – Werkwijzer Nieuwe Inspectiemethodiek II – 2008 • LAT Bureau – Resultaten BelanghebbendenTevredenheidsOnderzoek (BTO) inspectiejaar 2007 – 23 juni 2008 • Leach, R., en Route, R. – Auditors don’t inspect and inspectors don’t audit: A comparison of the Naval Audit Service and Naval Inspector General Functions – In: Defense AT&L – pagina 20-26 – mei/juni 2005 58


• Lindhout, P. – Taalproblemen bij BRZO- en ARIE bedrijven, een onderschat gevaar? – Proefschrift – TU Delft – 2010 • Loenen, T. – Het gelijkheidsbeginsel – Ars Aequi Libri – Nijmegen – 1998 • Lucas, J.R. – Against Equality – In: Pojman, L.P., Westmoreland, R. – Equality, Selected Readings – pagina 104-112 – Oxford University Press – 1997 • Luft, J., en Ingham, H. – The Johari window, a graphic model of interpersonal awareness – Proceedings of the western training laboratory in group development – Los Angeles – 1955 • Luning, P.A., Marcelis, W.J., en Jongen, W.M.F. – Food Quality Management, a technomanagerial approach – Wageningen Pers – 2002 • Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties – Uitvoering Brzo’99 n.a.v. BeteRZO – Circulaire 2007-0000060813 – 15 maart 2007 • Moussa, K. – “Meten van organisatiecultuur” kwantitatief en of kwalitatief? – Scriptie Master Arbeid, Organisatie en Management – Erasmus Universiteit – december 2007 • Mulder, R. – Cultuur en Auditor – Kluwer – 2004 • Nathans, H. – Adviseren als tweede beroep – Kluwer – Tweede herziene druk – 2004 • Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde – De (on-)balans in verantwoordelijkheid voor de veiligheid in Nederland – In: Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap – pagina 55-60 – 2008 nr. 2 • PGS-6:2006 – Deel 6 uit de Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen: Aanwijzingen voor implementatie van Brzo 1999 – versie 0.1 – februari 2009 • Pérez, S.S. – The Role of the Regulator in Promoting and Evaluating Safety Culture – International Conference on Safety Culture in Nuclear Installations – Rio de Janeiro – Brazilië – 2-6 december 2002 • Quinn, R., en Rohrbaugh, J. – A spatial model of effectiveness criteria: Towards a competing values approach to organizational analysis – Management Science – pagina 363-377 – nummer 29 - 1983 • Raad van de Europese Unie – Richtlijn 82/501/EU (Seveso-richtlijn) – Europees publicatieblad – 24 juni 1982 • Raad van de Europese Unie – Richtlijn 96/82/EG (Seveso II-richtlijn) – Europees publicatieblad – 14 januari 1997 • Raad van de Europese Unie – Richtlijn 2003/105/EG (1e amendement Seveso II-richtlijn) – Europese publicatieblad – 31 december 2003 • Reason, J. – Managing the Risks of Organizational Accidents – Ashgate Publishing Company – 1997 • Ronday, R.– Auditing van Health, Safety & Environment – Kluwer – 2005 • Ruelle, T. de la – Plan van Aanpak Masterthesis Management of Safety, Health & Environment – 20 januari 2010 • Sanders, G.J.E.M., en Neuijen, B. – Bedrijfscultuur: diagnose en beïnvloeding – Van Gorkum – Assen – 1989 • Saunders, M., Lewis. P., en Thornhil, A. – Methoden en technieken van onderzoek – Pearson Education Benelux – Derde editie, vijfde druk – 2007 • Schein, E.H. – Organizational culture and leadership – Jossey-Bass Publishers – San Francisco – Tweede editie – 1992 • Schreuders, L.H., en Kommer, V. van – Ondersteunen van veranderingsprocessen – Kluwer – 1999 • Staatsblad 70 jaargang 1983 – Algehele herziening Grondwet voor het Koninkrijk der Nederlanden van 24 augustus 1815 – 17 februari 1983


59

• Staatsblad 234 jaargang 1999 – Besluit van 27 mei 1999 tot vaststelling van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en tot herziening van enkele andere besluiten in verband met de uitvoering van Richtlijn nr. 96/82/EG van de Raad van de Europese Unie van 9 december 1996 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken – 27 mei 1999 • Staatsblad 442 jaargang 1979 – Wet van 13 juni 1979 tot vaststellen van, houdende regelen met betrekking tot een aantal algemene onderwerpen op het gebied van de milieuhygiëne – 13 juni 1979 • Staatsblad 184 jaargang 1999 – Wet van 18 maart 1999, houdende bepalingen ter verbetering van de arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandighedenwet 1998) – 18 maart 1999

• Staatsblad 87 jaargang 1985 – Wet van 30 januari 1985, houdende nieuwe regels met betrekking tot het brandweerwezen – 30 januari 1985 • Staatsblad 234 jaargang 1999 – Besluit van 27 mei 1999 tot vaststelling van het Besluit risico’s zware ongevallen 1999 en tot herziening van enkele andere besluiten in verband met de uitvoering van Richtlijn nr. 96/82/EG van de Raad van de Europese Unie van 9 december 1996 betreffende de beheersing van de gevaren van zware ongevallen waarbij gevaarlijke stoffen zijn betrokken – 27 mei 1999 • Staatsblad 88 jaargang 1985 – Wet van 30 januari 1985, houdende regels inzake de rampenbestrijding en de voorbereiding daarop – 30 januari 1985 • Staatsblad 145 jaargang 2010 – Wet van 11 februari 2010, houdende bepalingen over de brandweerzorg, de rampenbestrijding, de crisisbeheersing en de geneeskundige hulpverlening • Timmer, W.W. – Wat leert ons de zelfregulering voor doelregelgeving? – Paper NGI-congres – 10 november 2008 • Van Dale Elektronisch Groot woordenboek Hedendaags Nederlands – Versie 1.0 – 2008 • Verslag Keizerskroon IV – conferentie – PriceWaterhouseCoopers – 5 mei 2010 • Verschuren, P.J.M. – De probleemstelling voor een onderzoek – Het Spectrum – Elfde druk – 2007 • Versnel, H., en Koppenol, H. – Managing Drives – Pearson Education Benelux – Tweede druk – 2003 • Vijver, C.D. van der, en Kouwenhoven, R.M. – Handhaven: eerst kiezen, dan doen – Deelrapport II – Expertisecentrum Rechtshandhaving – Den Haag – 2004 • Voermans, W.J.M. – De Sisyphussteen van de administratieve lasten; het Nederlandse lastenreductiebeleid van de kabinetten Balkenende – In: Controller en administratieve lasten; Wie is aan zet? – pagina 29-51 – Kluwer – 2008 • Vollenhoven, P. van – Maatschappelijk Debat over de essentiële veiligheidsrelatie tussen overheid en samenleving – In: Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap – pagina 51-54 – 2008 nr. 2 • Vollenhoven, P. van – Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van praktijkhoogleraar Risicomanagement aan de faculteit Bedrijf, Bestuur en Technologie aan de Universiteit Twente – 28 april 2006 • VROM-Inspectie – Uitvoering Besluit risico’s zware ongevallen 1999 – augustus 2003 • VROM-Inspectie – Beter zo, dan als voorheen – 6 januari 2008 • VROM-Inspectie – Handhaving Brzo: Beter, maar nog niet goed genoeg – 4 februari 2009 • Werkwijzer Brzo 1999 I – Versie 2 – LAT Brzo – 2008 • Westerman, P. – “The Emergence of a New Type of Norms” in “Essays in Legisprudence” – Wintgens, L.J. – Ashgate, Dartmore – mei 2006 • Wit, B. de en Meyer, R. – Strategy Synthesis – Cengage Learning EMEA – Hampshire – Derde editie – 2010

60


Gebruikte afkortingen AI ATEX

Arbeidsinspectie ATmosphère EXplosive (Europese richtlijnen op het gebied van explosiegevaar) BIP Bestuurlijk Inspectieprogramma bg Wm Bevoegd gezag Wet milieubeheer Brzo Besluit risico’s zware ongevallen BTO Belanghebbenden Tevredenheids Onderzoek B&W (College van) Burgemeester en Wethouders BZK (Ministerie van) Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties CPB Centraal Planbureau DCMR Dienst Centraal Milieubeheer Rijnmond EVD Explosieveiligheidsdocument GIR Gemeenschappelijke Inspectieruimte GS (College van) Gedeputeerde Staten Hazop Hazard and Operability study (risicoanalysemethodiek) HSE (1) Health and Safety Executive (Britse equivalent van de Arbeidsinspectie) IPO Interprovinciaal overleg ISO International Organisation for Standardization Ivb Inrichtingen en vergunningenbesluit KAMV Kwaliteit, Arbo, Milieu en Veiligheid: afdeling of functie binnen een bedrijf (andere volgorde en vormen komen ook voor) KPI Key performance indicator (ook wel: Kritische prestatie-indicator) LAT Brzo LAndelijk regieTeam Brzo LOC Loss of Containment LOD Line of Defence MHC Major Hazards Control, directie van de Arbeidsinspectie belast met onder meer het toezicht op Brzo-bedrijven MIP Meerjareninspectieplan MRA Milieurisicoanalyse MTS-rondes Interne inspectierondes op veiligheidsgebied (Managing Total Safety) NIM Nieuwe Inspectiemethodiek NTA Nederlandse Technische Afspraak NVBR Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding NVVK Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde OHSAS Occupational Health & Safety Assessment Series Pbzo Preventiebeleid Zware Ongevallen Pbzo-document Document waarin het Preventiebeleid Zware Ongevallen van een Brzobedrijf is beschreven Pbzo-bedrijf Bedrijf in de lichte categorie van het Brzo op grond van bijlage I van het Brzo 1999 PDCA-cyclus Cyclus van Plan – Do – Check – Act (ook wel Deming-cirkel) QHSE Quality, Health, Safety and Environment: afdeling of functie binnen een bedrijf (andere volgorde en vormen komen ook voor) QRA Kwantitatieve risicoanalyse (ook: Quantitative Risk Assessment) RIB Rapport Informatie-eisen Brzo’99 (CPR-20) SER Sociaal-Economische Raad SZW (Ministerie van) Sociale Zaken en Werkgelegenheid VBS Veiligheidsbeheerssysteem VI VROM-Inspectie VNG Vereniging Nederlandse Gemeenten


61

VNO-NCW VR VR-bedrijf VROM WWBDA Wabo Wrzo Wvr

62

Werkgeversorganisatie (ontstaan uit de Vereniging Nederlandse Ondernemingen en het Nederlands Christelijk Werkgeversverbond) Veiligheidsrapport Bedrijf in de zware categorie van het Brzo op grond van bijlage I van het Brzo 1999 (Ministerie van) Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu Warenwetbesluit Drukapparatuur Wet Algemene Bepalingen Omgevingsrecht Wet rampen en zware ongevallen Wet veiligheidsregio’s


Bijlage 1 Het toezicht op Brzo-bedrijven 1. De uitvoering van de inspectie De komst van de NIM heeft onder meer voor meer structuur gezorgd in het toezicht op de Brzo-bedrijven en het rapporteren. In deze bijlage wordt verder ingegaan op de structuur van de uitvoering. Schematisch is dit weergegeven in figuur 20.

figuur 20: de verschillende stappen, werkzaamheden en beslissingen bij de Brzo-inspecties (Bron: www.brzo99.nl)

2. De voorbereiding Circa twee maanden voorafgaand aan de inspectiedatum vindt een vooroverleg plaats, waarbij alle betrokken inspecteurs aanwezig zijn. Tijdens dit overleg wordt het onderwerp van de inspectie en de agenda vastgesteld. Omdat het niet mogelijk is om bij een inspectie alle van belang zijnde aspecten aan de orde te laten komen, worden keuzes gemaakt met betrekking tot de aard en type van de te inspecteren onderwerpen. Het streven is om in een periode van vijf jaar alle VBS-elementen aan de orde te laten komen. De inspectie zelf wordt uitgevoerd op één of meerdere dagen. Het aantal dagen is afhankelijk van de omvang en complexiteit van de inrichting en de “prestaties uit het verleden”, ofwel de waarderingen voor de verschillende VBS-elementen uit vorige inspecties. Deze parameters worden ingevoerd in een toezichtsmodel (eveneens een onderdeel van de GIR), waaruit een toezichtlast berekend wordt, uitgaande van een team van drie inspecteurs. Door bijvoorbeeld met twee teams te inspecteren kan het aantal dagen verminderd worden. Ook mag, mits gemotiveerd, door het inspectieteam afgeweken worden van de berekende toezichtslast, zowel in positieve als in negatieve zin.


63

3. De inspectie Brzo-bedrijven behoren een goed functionerend VBS te hebben. In het VBS moeten in ieder geval de acht elementen uit Bijlage II van het Brzo aan de orde komen. De verschillende VBSelementen komen terug in procedures, werkinstructies, formulieren et cetera. Gezien de omvang van de VBS’en van sommige bedrijven zal duidelijk zijn dat niet ieder element bij iedere inspectie tot in detail getoetst wordt. Er wordt iedere keer een klein stukje van één of meerdere onderdelen beschouwd, waarover in het inspectierapport een beoordeling gegeven wordt. Om tot een oordeel over het VBS te komen, worden tijdens de inspectie interviews met medewerkers gehouden, documenten ingezien en meestal vindt er ook een visuele inspectie op locatie plaats. De inspectie wordt afgesloten met een zogenaamde close-out meeting, waarbij naast het inspectieteam ook een vertegenwoordiging van het bedrijf aanwezig is. Tijdens deze closeout worden de voornaamste resultaten van de inspectie kort medegedeeld. Daarbij wordt ook aangegeven – indien het team daar al een besluit over heeft genomen – of er redenen zijn om een handhavingstraject te starten. 4. De nabespreking en rapportage Uit de inspectie volgen vele waarnemingen, die ingevoerd worden in de GIR. Het betreft pure waarnemingen en deze bevatten nog geen oordeel. Een groot deel van de waarnemingen worden na de inspectie langs een norm gelegd, wat resulteert in een bevinding. Deze norm kan een harde in- of externe regel zijn (bijvoorbeeld een interne procedure of een voorschrift uit de Wm-vergunning), maar kan ook een “zachte” norm zijn op basis van een referentiekader van de inspecteur of het inspectieteam. Er zijn ook waarnemingen zijn die uitsluitend ter info worden genoteerd. Deze worden niet omgezet naar een bevinding. De waarnemingen worden per inspecteur ingevoerd, de bevindingen worden in gezamenlijkheid opgesteld. Zie ook figuur 21 voor het traject van waarneming tot oordeel.

figuur 21: van waarneming tot oordeel (Bron: www.brzo99.nl)

64


Een of meerdere bevindingen resulteren in een beoordeling. Per thema of inspectieonderdeel kunnen meerdere beoordelingen gegeven worden. Bij het beoordelen wordt gebruik gemaakt van drie beoordelingsgrondslagen: gedocumenteerdheid, geschiktheid en implementatie (zie tabel 5). Daarnaast wordt ook gekeken of er sprake is van een gesloten PDCA-cyclus (Plan – Do – Check – Act). Beoordelingsgrondslagen Gedocumenteerd

Geschikt

Geïmplementeerd

Er is sprake van een deugdelijke en volledige beschrijving: - deugdelijk: helder, inzichtelijk, goed leesbaar en actueel; - volledig: alle relevante aspecten zijn benoemd. Technische onderdelen voldoen aan de stand van de techniek, voor zover die redelijkerwijze te verlangen is, en zijn passend voor de aangetroffen situatie. Organisatorische en procedurele onderdelen voldoen aan de stand van de wetenschap en zijn eveneens passend. Er wordt gewerkt zoals beschreven is. Er is sprake van een goed functionerende managementloop, verbeteractiviteiten op alle onderdelen zijn structureel en onlosmakelijk aan de bedrijfsvoering verbonden

tabel 5: bij het beoordelen van de bevindingen wordt gebruik gemaakt van drie beoordelingsgrondslagen (Bron: www.brzo99.nl

Per beoordelingsgrondslag wordt een oordeel toegekend in de vorm van goed, redelijk, matig of slecht. Deze beoordeling is subjectief en de doelstelling van de inspectiemethodiek is dat er sprake is van een gelijke waardering in vergelijkbare situaties. Daarom wordt gebruik gemaakt van een waarderingsschaal, die gesplitst is in technische aspecten (tabel 6) en organisatorische aspecten (tabel 7). Ondanks het toepassen van deze waarderingsschaal blijft de beoordeling toch altijd de opinie van het inspectieteam en maatwerk.


65

Beoordelingsgrondslag

GOED

REDELIJK

MATIG

SLECHT

Gedocumenteerd

Er is sprake van een deugdelijke en volledige beschrijving. Deugdelijk: systematische aanpak aanwezig. Documentatie is helder, inzichtelijk, goed leesbaar en actueel. Volledig: alle relevante aspecten zijn benoemd.

Er is sprake van een redelijk deugdelijke en min of meer volledige beschrijving.

Er is sprake van een matige deugdelijke en onvolledige beschrijving.

Er is geen sprake van een deugdelijke en volledige beschrijving, er is geen of slechts een zeer summier document aanwezig.

betekent dat er sprake is van een systematische benadering, het Pbzo-document beschikbaar is, en de elementen van het VBS systematisch zijn uitgewerkt.

betekent dat een systematische benadering in principe aanwezig en min of meer volledig is, de uitvoering kan nog worden verbeterd.

Deugdelijk: systematische benadering in principe aanwezig, helderheid, inzichtelijkheid, leesbaarheid en actualiteit kan nog verbeterd worden. Volledig: alle relevante aspecten zijn min of meer benoemd.

Deugdelijk: er is nauwelijks een systematische benadering aanwezig, de helderheid, inzichtelijkheid, leesbaarheid en actualiteit van het document is aantoonbaar onvoldoende. Volledig: een aantal relevante aspecten ontbreken. Aanpassingen op deugdelijkheid en volledigheid zijn noodzakelijk. Kans op falen van de maatregel neemt sterk toe. Onvoldoende aantoonbaar passend voor de aangetroffen situatie. De stand der techniek is achterhaald.

Er wordt in mindere mate voldaan aan de stand der veiligheidstechniek. Er is een kleine kans op falen van de aanwezige maatregel. Op termijn ‘corrosie’ van de LOD. Nog passend voor de aangetroffen situatie De maatregelen zijn De maatregelen zijn De maatregelen zijn Geïmplemendaadwerkelijk daadwerkelijk aanwezig, staat van teerd aanwezig, staat van aanwezig, staat van onderhoud, keuring onderhoud, keuring onderhoud, keuring en ijking en ijking in orde. De en ijking redelijk in aantoonbaar niet in bedoelde orde. De bedoelde orde. maatregelen grijpen maatregelen grijpen Kans op goede daadwerkelijk in en niet aantoonbaar in. werking gemiddeld. helpen volgens Kans op goede Bedrijfszekerheid ontwerp mee een werking matig geborgd. LOC te voorkomen. bovengemiddeld. Bedrijfszekerheid Bedrijfszekerheid geborgd. redelijk geborgd. tabel 6: waarderingsschaal voor technische aspecten (Bron: www.brzo99.nl)

Geschikt

66

Er wordt voldaan aan de stand van de veiligheids-techniek, voor zover die redelijkerwijs te verlangen is, en aantoonbaar passend voor de aangetroffen situatie.

betekent dat het één en ander aanwezig is, maar dat er geen sprake is van een systematische benadering volgens de ‘regellus’, er zijn verschillende aanpassingen nodig.

betekent dat er niets of nauwelijks iets aanwezig is, en er dus veel aanpassingen nodig zijn

Fysiek niet aanwezig of in hoge mate niet passend voor de bedoelde beveiliging.

De maatregel is fysiek niet aanwezig of op zodanige wijze onderhouden, gekeurd en/of geijkt dat de kans op goede werking zeer klein is.


Beoordelingsgrondslag

GOED

REDELIJK

MATIG

SLECHT

Gedocumenteerd

Er is sprake van een deugdelijke en volledige beschrijving.

Er is sprake van een redelijk deugdelijke en min of meer volledige beschrijving.

Er is sprake van een matige deugdelijke en onvolledige beschrijving.

Er is geen sprake van een deugdelijke en volledige beschrijving. Er is geen of slechts een zeer summier document aanwezig dat niet deugdelijk of volledig is.

betekent dat er sprake is van een systematische benadering, het Pbzo-document beschikbaar is, en de elementen van het VBS systematisch zijn uitgewerkt.

Deugdelijk: helder, inzichtelijk, goed leesbaar en actueel. Volledig: alle relevante aspecten zijn benoemd.

betekent dat een systematische benadering in principe aanwezig en min of meer volledig is, de uitvoering kan nog worden verbeterd.

Deugdelijk: systematische benadering in principe aanwezig, helderheid, inzichtelijkheid, leesbaarheid en actualiteit te verbeteren. Volledig: alle relevante aspecten zijn min of meer benoemd.

Geschikt

Organisatorische factoren en human factors voldoen aan de stand van de veiligheidstechniek, voor zover die redelijkerwijs te verlangen is, en zijn passend voor de aangetroffen situatie.

Deugdelijk: er is nauwelijks een systematische benadering aanwezig, de helderheid, inzichtelijkheid, leesbaarheid en actualiteit van het document is aantoonbaar onvoldoende. Volledig: een aantal relevante aspecten ontbreken. Aanpassingen op deugdelijkheid en volledigheid zijn noodzakelijk. Organisatorische factoren en human factors zijn nauwelijks in beschouwing genomen.

De beschreven werkwijze wordt niet structureel gevolgd; De managementloop wordt incidenteel doorlopen. Verbeteractiviteiten worden incidenteel uitgevoerd en zonder duidelijke band met de bedrijfsvoering. tabel 7: waarderingsschaal voor organisatorische aspecten (Bron: www.brzo99.nl)

Geïmplementeerd

Er wordt aantoonbaar gewerkt zoals beschreven is. Er is sprake van een goed functionerende managementloop, verbeteractiviteiten zijn structureel en onlosmakelijk aan de bedrijfsvoering verbonden.

Organisatorische factoren en human factors zijn in beschouwing genomen en voldoen in mindere mate aan de stand van de veiligheidstechniek of zijn minder passend voor de aangetroffen situatie. De beschreven werkwijze wordt grotendeels gevolgd. De managementloop functioneert, maar men laat wel eens steken vallen. Verbeteractiviteiten worden niet altijd geïnitieerd of uitgevoerd.

betekent dat het één en ander aanwezig is, maar dat er geen sprake is van een systematische benadering volgens de ‘regellus’, er zijn verschillende aanpassingen nodig.

betekent dat er niets of nauwelijks iets aanwezig is, en er dus veel aanpassingen nodig zijn

Organisatorische factoren en human factors worden niet in beschouwing genomen.

Er wordt niet gewerkt zoals wordt beschreven of een eenduidige werkwijze ontbreekt. De managementloop functioneert niet of is niet aanwezig. Verbeteractiviteiten worden nauwelijks uitgevoerd.

De vervolgacties van de inspectie zijn afhankelijk van het oordeel (tabel 8). Bij een beoordeling “slecht” wordt altijd een handhavingstraject ingezet. Bij “matig” krijgt het bedrijf de mogelijkheid – meestal binnen een vastgestelde termijn – verbeteringen te realiseren. Als het bedrijf daar niet in slaagt, wordt alsnog overgegaan op handhaving.


67

Oordeel Goed Redelijk Matig

Slecht

Traject Geen verdere activiteit Een bedrijf dient uit zichzelf verbeteringen te realiseren (geen handhaving tenzij …) Afhankelijk van enkele nader te noemen factoren wordt verbetering door middel van handhaving afgedwongen, ofwel dient het bedrijf uit zichzelf verbeteringen te realiseren Verbetering wordt via handhaving afgedwongen

tabel 8: oordeel en vervolgtraject: het vervolgtraject is afhankelijk van het oordeel van het inspectieteam of de inspecteur (Bron: www.brzo99.nl)

Tot slot volgen er een of meerdere conclusies over het inspectiethema of –onderwerp(en). Tijdens de nabespreking van het inspectieteam wordt dit alles ingevoerd in de GIR, waarna er een rapport, volgens een standaardopmaak, gegenereerd wordt. Het rapport wordt, na goedkeuring van de betrokken inspectiediensten, vervolgens naar het bedrijf gestuurd.

68


Bijlage 2 Bestudering onderzoeksrapporten Tijdens het vooronderzoek zijn verschillende onderzoeksrapporten bestudeerd die in de afgelopen tien jaar over het Brzo-toezicht zijn verschenen. Hieronder staan de belangrijkste bevindingen uit deze rapporten in relatie tot het onderzoek. 1. Ministerie van VROM – Uitvoering Besluit risico’s zware ongevallen 1999 – augustus 2003 Dit onderzoek is uitgevoerd door de Vrom-inspectie (VI). Het had het karakter van een steekproef met als doel een beeld te krijgen van de manier waarop bedrijven en het bevoegd gezag Wm uitvoering gaven aan de verplichtingen uit het Brzo 1999. • In de observaties in dit rapport staat onder meer dat “bedrijven van een concern met vestigingen op verschillende locaties onverklaarbare verschillen ervaren in de wijze van Brzo-toetsing en het oordeel in vergelijkbare situaties”. Daarnaast “komt het voor dat instanties verschillende oordelen uitspreken over bepaalde onderzochte aspecten” en “het komt voor dat de gezamenlijke inspectie uitloopt op onderlinge onenigheid over onderzoeksopzet en uitkomsten”. Tevens wordt opgemerkt dat “de afstemming van de bevindingen en oordelen van de samenwerkende instanties er regelmatig toe leidt dat het erg lang duurt alvorens er een gezamenlijk resultaat is”. • De onderzoekers doen onder meer als aanbeveling dat “er voor bedrijven en het bevoegd gezag meer duidelijkheid moet komen over de wenselijke opzet, omvang en inhoud van het Veiligheidsrapport (…), zodat meer tijd vrijkomt voor inhoudelijke opstelling en toetsing van het VR”. In de conclusies en aanbevelingen zeggen zij onder meer: “De betrokken instanties zouden in een protocol moeten uitwerken hoe gezamenlijke inspecties en beoordelingen uitgevoerd worden teneinde bij te dragen aan de één-loketbenadering. Taken, rollen en bevoegdheden zouden in het protocol beschreven moeten worden.” Ook het bedrijfsleven krijgt een aanbeveling mee: “De VR-plichtige bedrijven en de brancheverenigingen zouden hun inzet voor de juiste uitvoering van het Brzo moeten intensiveren. Het bundelen en verspreiden van kennis en het verbeteren van intern toezicht binnen het bedrijf en de branche kan daarbij behulpzaam zijn.” 2. Cap Gem ini Ernst & Young – W erk aan uitvoering, interdepartem entale evaluatie Brzo’99 – februari 2004 Dit onderzoek is gericht op het gehele speelveld van het Brzo 1999. Het is in de periode december 2002 tot en met oktober 2003 uitgevoerd door een team van Cap Gemini Ernst & Young. Het ministerie van VROM fungeerde daarbij als formeel opdrachtgever en de ministeries van BZK en SZW als co-opdrachtgever. Alle overheden, zowel op centraal niveau (beleidsdirecties, departementale inspecties en AI) als op decentraal niveau (gemeente, provincies, gemeentelijke en regionale brandweren) zijn in het onderzoek betrokken. Daarnaast meerdere Brzo-bedrijven, alsmede een aantal koepelorganisaties als VNO-NCW, VNG en IPO. Dit rapport bevat een aantal belangrijke conclusies en aanbevelingen waar het gaat om verschillen in toezicht en oordeel. • In de hoofdconclusies geeft men onder meer aan: “De kennis bij de betrokkenen en de beschikbare informatie, normen en richtlijnen zijn voor overheden en bedrijven verre van voldoende om tot een goede uitvoering en handhaving te komen. Dit leidt tot onduidelijkheid, eigen interpretaties en regionale verschillen.” • Daarnaast concludeert men dat “de term verbrokkeling op veel zaken bij de uitvoering van het Brzo’99 van toepassing is”. Dit geldt onder meer voor “de verbrokkeling van kennis en de veelheid van documenten met steeds een iets andere inhoud die gebruikt worden voor de uitvoering en handhaving” en “van richtlijnen en criteria”.


69

•

•

•

•

•

•

•

In het rapport wordt aanbevolen te zorgen voor een “veel betere bundeling en uitwisseling van kennis, gekoppeld aan één goede handleiding voor overheden en bedrijven”. Ook wordt geadviseerd te “zorgen voor veel mindere vrijblijvendheid voor overheden, veel meer gerichte sturing middels regelgeving, verplichte opleidingen en sancties voor overheden wanneer niet aan de normen wordt voldaan”. Voor wat betreft de eerder genoemde veelheid aan documentatie komen de onderzoekers tot de volgende analyse: de inspectiediensten hebben allen hun eigen documentatie. “Veel wat in deze documentatie staat heeft een grote mate van vrijblijvendheid: niets moet, maar het zou zo kunnen. Dit draagt niet bij aan eenduidigheid en laat ruimte voor interpretatieverschillen. Dit wordt versterkt doordat vele verantwoordelijkheden zijn gedecentraliseerd”. Er wordt tevens geconcludeerd dat er “verschillen zijn in cultuur en deskundigheidsniveau tussen de actoren” en wordt aanbevolen “te onderzoeken hoe het (cultuur)verschil tussen AI en andere inspecterende partijen kan worden verkleind”. Een aanbeveling is verder om “na te gaan of integrale veiligheidswetgeving in de plaats kan komen van de huidige vier onderliggende wetten voor wat betreft het aspect veiligheid. Hierbij zou dan ook gedacht moeten worden aan één controlerende en handhavende veiligheidsautoriteit”. Voor wat de beoordelingen uit de inspecties betreft, blijkt het volgende: “gezamenlijke oordeelsvorming en rapportage verlopen gebrekkig. Dit leidt in een aantal gevallen tot tegenstrijdige aanwijzingen en acties van de verschillende inspecterende partijen (…)”. Tot slot wordt aanbevolen “te onderzoeken hoe inspecties op identieke bedrijven verspreid door het land efficiënter kunnen worden gemaakt voor de inspecterende en geïnspecteerde partij. Daarmee kunnen tegengestelde beoordelingen, aanwijzingen en acties voor identieke bedrijven worden voorkomen”.

3. Com m uniqué Keizerskroonconferentie 2004 De Keizerskroonconferentie was een gevolg van de hiervoor genoemde rapporten van de VI en Cap Gemini. Op 31 augustus en 1 september 2004 kwamen deelnemers van de betrokken overheden (VROM, BZK, SZW, VI, AI, brandweer, provincies en gemeenten) en van het bedrijfsleven bijeen, om te komen tot een breed gedeelde probleemanalyse en om mogelijke oplossingsrichtingen te bepalen. De centrale conclusie van de conferentie was dat de uitvoering van het Brzo-toezicht verbeterd moest worden, met een efficiënter samenspel van de deelnemende overheden. Op grond van de uitkomst van de Keizerskroonconferentie werd het verbeterprogramma BeteRZO gestart. Het doel hiervan was de uitvoering van het Brzo, zowel door de bedrijven als de overheid, beter en toetsbaarder te maken. Dit is verwoord in het zogenaamde “Eindbeeld 2010”. In dit eindbeeld komt tot uitdrukking dat de overheidspartijen willen voldoen aan kwaliteitscriteria op het gebied van “tijdig”, “eenduidig”, “uniform”, “juist” en “rechtvaardig” toezicht. Een belangrijke rol is daarbij weggelegd voor het Landelijk Regieteam Brzo (LAT Brzo). Meer informatie over het BeteRZOprogramma en de resultaten is te vinden op www.latrb.nl. 4. LAT Bureau – Resultaten Belanghebbenden Tevredenheids Onderzoek (BTO) inspectiejaar 2007 – 23 juni 2008 In 2008 heeft de werkgroep Monitoring van het LAT Brzo een enquête uitgevoerd naar de tevredenheid over het Brzo-toezicht bij 291 bedrijven waar in 2007 een inspectie was uitgevoerd. De respons van deze enquête was 42%. Naast algemene vragen over de voorbereiding, uitvoering en rapportage van de inspecties was er ook een specifieke vraag opgenomen voor bedrijven met meerdere vestigingen in Nederland: hoe beoordeelt u de uniformiteit van de Brzo-inspecteurs van de AI? De reden om deze vraag op te nemen in het onderzoek was dat de AI voor een aantal bedrijven met meerdere vestigingen een 70


accountfunctie kent. 24 bedrijven met meerdere vestigingen hebben deze vraag beantwoord. De antwoorden leverden een gelijkmatige spreiding op tussen goed (29%), redelijk (29%) en matig (33%). Twee bedrijven (8%) beoordeelden de uniformiteit als slecht. Opmerking van de respondenten was onder meer dat iedere (AI)-inspecteur toch eigen stokpaardjes heeft en inspecties daardoor een hele andere invulling kunnen krijgen. Daarnaast werd opgemerkt dat er in verschillende regio’s met verschillende maten gemeten wordt, wat tot een mogelijk lastig werkbare situatie kan leiden. Op basis van deze resultaten werd geadviseerd de accountfunctie verder uit te werken. 5. VROM-Inspectie – Handhaving Brzo: Beter, m aar nog niet goed genoeg – 4 februari 2009 In 2008 werd door de VI een onderzoek uitgevoerd om vast te stellen in hoeverre de handhaving van het Brzo tijdig, eenduidig, uniform en juist werd uitgevoerd, conform het “Eindbeeld 2010”. Aandachtspunt van het VI-onderzoek was niet het uitgevoerde toezicht, maar de opvolging van de handhaving door de individuele bevoegde gezagen. Onder handhaving verstaat men in het onderzoek de opvolging van de bevindingen uit de inspectie. Voor het onderzoek zijn 29 inspecties uit de eerste helft van 2008 doorgelicht. Per inspectie zijn maximaal tien bevindingen beschouwd op het oordeel van de toezichthouder en de afhandeling door het bevoegde gezag. Een aantal relevante waarnemingen, conclusies en aanbevelingen uit dit rapport is hieronder weergegeven. • Gelijke bevindingen leiden in veel gevallen niet tot gelijke overtredingen of een identieke wijze van optreden. • Bevindingen die in het inspectierapport als “Slecht” of “Matig” worden beoordeeld worden niet consequent als overtreding aangemerkt. • Volgens de VI draagt het hanteren van een eigen handhavingsbeleid en -instrumenten voor een belangrijk deel bij aan de verschillen in handhaving. Zij adviseert dan ook onder meer om intervisie en uitwisseling tussen de verschillende regio’s en bevoegde gezagen te ontwikkelen om de uitvoeringsverschillen te verkleinen. 6. K+V organisatieadvies – Tussenevaluatie program m a BeteRZO – 21 april 2009 Dit rapport is opgesteld als een voortgangsevaluatie van het programma BeteRZO. Doel van het onderzoek was het vaststellen of doorgegaan moest en kon worden met de ingezette activiteiten ter verbetering van de uitvoering van het Brzo. Het rapport is op 27 augustus 2009 door de toenmalige minister van VROM aangeboden aan de Tweede Kamer. • Een aandachtspunt dat met name genoemd wordt, is het verschil dat er bestaat tussen regio’s in de wijze waarop toezicht wordt uitgevoerd, waar met name bedrijven met meerdere vestigingen in heel Nederland mee geconfronteerd worden. Het toezicht is nog niet eenduidig. Deze bedrijven zien zich daarnaast ook geconfronteerd met een relatief hoge inspectielast door dubbelingen in inspecties. • Het verschil in organisatiecultuur tussen de inspectiepartners wordt door de onderzoekers gezien als een remmende factor. Naast eenheid van structuur van het Brzo-toezicht en de toe te passen instrumenten, vormt de cultuur een belangrijke voorwaarde in het verbetertraject. • Een laatste waarneming is dat er verschillen zijn in de rolopvattingen bij de verschillende inspectiediensten. Daar waar bij de AI gestreefd wordt naar borging en verdieping van deskundigheid op Brzo-gebied, streven andere organisaties, zowel bevoegd gezag Wm als brandweer, naar een meer generalistische insteek, waarvan toezicht op Brzo een onderdeel is.


71

Bijlage 3

Onderzoek inspectierapporten

Voor dit deel van het onderzoek zijn van twaalf bedrijven de inspectierapporten van de afgelopen vijf jaar vergeleken. Daarbij is gekeken naar de conclusies en – daar waar van toepassing – de overtredingen. Deze zijn per onderwerp gerangschikt en in tabellen gezet. In de eerste kolom staat het onderwerp (#a t/m #h zijn de VBS-elementen). De resultaten zijn geanonimiseerd. In de tabellen staat in de tweede kolom het meest recente jaar aangegeven. De daaropvolgende kolommen gaan dus terug in de tijd. Per inspectie-onderwerp is een score aangeven in de tabel: Een groen vlak geeft aan dat er redelijk tot goed gescoord is.

Een oranje vlak geeft aan dat er matig gescoord is.

Een rood vlak geeft aan waar handhaving is ingezet of een plan van aanpak is geëist.

Waar er sprake is van een verschil tussen conclusies of bevindingen uit twee inspecties, is dit met een rode pijl aangegeven: VERSCHIL In deze verkorte versie van de scriptie is slechts een tabel opgenomen ter indicatie. Bedrijf 3 Pbzo

2010

#a

Structuur zorgsysteem niet eenduidig.

2009

2008

#b

#c

#d #e

#f

Onvoldoende focus op noodorganisatie en interne BHV.

#g #h

Onvoldoende borging Opvolging van van regelmatig uitvoeren aanbevelingen uit van veiligheidsstudies. risicoanalyse en Hazop onvoldoende geborgd. Productievoorschriften aanpassen op uniformiteit. Wekwijze bij MOC-procedure wordt aanpassingen aan niet altijd toegepast. reactor niet vastgelegd (m.b.t. externe consultant). Controle en onderhoud brandbeveiliging reactor VERSCHIL onvoldoende. Status actiepunten uit interne audit niet duidelijk. VBS-elementen worden onvoldoende intern geaudit. Onafhankelijkheid auditor niet geborgd. VBSelementen komen onvoldoende terug in management review.

scenario's noodplan

2007 Pbzo niet volledig.

2006

Personeelsbeleid goed opgezet. Opleidingsplan ontbreekt.

Wijzigingsprocedure niet toegepast bij organisatorische wijziging.

Aangepaste MOCprocedure nog niet helemaal goed.

Werkwijze bij wijzigingen komt niet overeen met procedure en strookt niet met bedoelingen Brzo.

Programma van Eisen is Geen afwijkingen in goed en geborgd. blussysteem.

Selectiemethodiek nog niet volledig juist. Geen inventarisatie ten grondslag aan Bedrijfsnoodplan.

VERSCHIL

Selectiemethodiek voldoet niet. Bedrijfsnoodplan voldoet.

overig ATEX stoffenlijst

72

Aanpassen lijst. Bevat enerzijds overbodige info, anderzijds ontbreekt essentiële info.


Bijlage 4 Vergelijking inspectierapporten van één bedrijf In dit deelonderzoek zijn de inspectierapporten van één bedrijf met meerdere vestigingen (A tot en met F) over een aantal jaren vergeleken. In deze verkorte versie van de scriptie rapportage zijn twee van de vier vergelijkingen opgenomen, namelijk van het Pbzo-document en VBS-element b. Ook hier is alle informatie geanonimiseerd. In deze tabellen staan de jaren in de rijen, met het meest recente jaar onderaan. De verklaring van de kleuren is identiek aan die in bijlage 3. PBZO A 2007 PBZO%niet%duidelijk%

B

C

D

E

F PBZO%onvolledig

over%status%van%deze% vestiging

2008 PBZO%nog%niet% specifiek%voor%deze% vestiging

2009 PBZO%is%niet%volledig

PBZO%aanpassen,%o.a.% Organogram

PBZO%is%ingezien,%geen% opmerkingen

VERSCHIL PBZO%niet%volledig

PBZO%is%niet%volledig%

PBZO%niet%volledig

2010

#B 2007

PBZO%is%goed% gedocumenteerd

A

B

C

D

E

F Voldoende' gedocumenteerd

2008

Opleidingsplannen' Resultaat'informatie' opgesteld,'maar'geen' aan'medewerkers' relatie'tot'functies. wordt'niet'getoetst.'

2009

PDCA=cyclus'niet' gesloten'bij' werkzaamheden'door' derden

V E R S C H Bevoegdheden'niet' I opgenomen'in' L functiebeschrijvingen

2010 Opleidingen'en' trainingen'zijn'niet' geborgd'in'procedures


73

Gelijke monniken, gelijke kappen?

Recommend Documents