gelar SARJANA KEDOKTERAN DISUSUN OLEH : Puspita Muntiyarso PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

KADAR CREATINE KINASE-MB, TROPONIN T, DAN GAMBARAN ST DEVIASI SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR TERJADINYA MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA PASIEN SINDROM KORONER AKUT

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN

DISUSUN OLEH : Puspita Muntiyarso 1111103000006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF HIDATULLAH JAKARTA 1435H/2014 M

KADAR CREATINE KINASE-MB, TROPONIN T, DAN GAMBARAN ST DEVIASI SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR TERJADINYA MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA PASIEN SINDROM KORONER AKUT

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN

DISUSUN OLEH : Puspita Muntiyarso 1111103000006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI UIN SYARIF HIDATULLAH JAKARTA 1435H/2014 M

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia yang telah diberikan sehingga mengizinkan saya untuk dapat menyelesaikan penelitian yang berhudul “Kadar Creatine Kinase MB, Troponin T, dan Gambaran ST Deviasi Sebagai Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events Pada Pasien Sindrom Koroner Akut” ini. Sehingga saya haturkan terimakasih kepada : 1. Prof. Dr. (hc). dr. M.K. Tadjudin, SpAnd, selaku Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta yang telah memberikan kesempatan untuk menimba ilmu di Program Studi Pendidikan Dokter dan memberi semangat untuk selalu berjuang menjadi lebih baik dan lebih baik lagi. 2. dr. Witri Ardini, M.Gizi, SpGK selaku Kepala Program Studi Pendidikan Dokter yang telah memberi dorongan dan semangat untuk menjalani pendidikan di Program Studi Pendidikan Dokter. 3. dr. Femmy Nurul Akbar, SpPD-KGEH selaku pembimbing I yang selalu mendorong penulis untuk menyelesaikan riset dan senantiasa membimbing serta mengarahkan penulis dalam penyusunan riset ini. 4. dr. Dede Moeswir, SpPD-KKV selaku pembimbing II yang telah banyak menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk membimbing dan mengarahkan penulis dalam penyusunan riset ini. 5. dr. Hadianti, SpPD selaku penguji I sidang riset yang memberi masukan dan semangat untuk sidang pada tanggal 9 September 2014. 6. dr. Siti Nur Aisyah Jauharoh, PhD selaku penguji II sidang riset yang memberi masukan untuk riset penulis pada sidang tanggal 9 September 2014. 7. dr. Flori Ratna Sari, PhD selaku penanggungjawab riset PSPD 2011 yang senantiasa mengingatkan penulis untuk menyelesaikan riset.

v

8. Untuk seluruh dosen yang telah begitu banyak membimbing dan memberikan banyak pengetahuan selama penulis menjalani pendidikan di program studi pendidikan dokter. 9. Kedua orang tua penulis, Muntiyarso dan Reni Puji Rahayu yang selalu memberikan kasih sayang, perhatian dan doa yang tidak ternilai selama ini. 10. Kakak penulis, Roswitha Muntiyarso, yang menjadi pengingat serta pemberi motivasi dalam penyusunan riset ini. 11. Teman-teman angkatan 2011, terutama kelompok riset penulis (Aditiya Bagus Wicaksono, Andika Prasdipta, Debtia Rahmah, Siska Hestu Wahyuni, dan Vania Utami Putri) yang telah banyak memberi semangat dan dukungan baik moral maupun material untuk selalu bersama-sama menjalani pendidikan dokter. 12. Kepada semua pihak yang tidak sempat disebutkan satu per satu, yang telah banyak membantu baik secara langsung maupun tidak langsung dalam proses penyusunan penelitian ini.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkat dan rahmatnya kepada kita semua. Penulis menyadari bahwa hasil penelitian ini masih banyak kekurangan, namun semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi dunia pendidikan, medis dan masyarakat umum. Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Jakarta, 9 September 2014

Puspita Muntiyarso

vi

ABSTRAK Puspita Muntiyarso. Pendidikan Dokter. Kadar Creatine Kinase MB, Troponin T dan Gambaran ST deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya Major Adverse Cardiac Events pada pasien Sindrom Koroner Akut. Latar belakang Sindrom koroner akut (SKA) merupakan penyebab kematian utama. Major Adverse Cardiac Events (MACE) merupakan hasil luaran dari SKA meliputi kematian, infark miokard berulang, revaskularisasi intervensi koroner perkutan berulang, dan stroke. Kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi adalah faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA. Tujuan untuk mengetahui kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA. Metode Kohort retrospektif pada pasien SKA yang dirawat di Intensive Coronary Care Unit (ICCU) RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2011-Desember 2013 dan data diambil saat admisi. Analisis data menggunakan uji Chi-square. Hasil Risiko Relatif (RR) pasien SKA dengan peningkatan kadar CKMB sebesar 2,41 (IK 95% 1,588-3,673) p<0,001, Troponin T 6,54 (IK 95% 3,419-12,513) p<0,001 dan gambaran ST deviasi 1,98 (IK 95% 1,261-3,132) p=0,002 terhadap terjadinya MACE. Kesimpulan Peningkatan kadar CKMB, Toponin T, dan Gambaran ST deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya MACE. Kata Kunci : Creatine Kinase MB (CKMB), Troponin T, ST deviasi, Major Adverse Cardiac Events (MACE), Sindrom Koroner Akut ABSTRACT Puspita Muntiyarso. Medical Education. Creatine Kinase-MB levels, Troponin T levels and ST segment deviation as Predictor for Major Adverse Cardiac Events in Acute Coronary Syndrome. Background Acute coronary syndome (ACS) is the main causes of death. Major Adverse Cardiac Events (MACE) is outcome of ACS that defined as death, myocardial infarction, revascularization percutaneus coronary intervention, and Stroke. CKMB levels, Troponin T levels, and ST segment deviation is predictor for MACE in ACS. Aim is to know CKMB levels, Troponin T levels, and ST segment deviation as predictor for MACE in ACS. Methods Cohort retrospective with diagnose ACS in Intensive Coronary Care Unit (ICCU) RSUPN Cipto Mangunkusumo on January 2011-Desember 2013 and data on admission. Data analyze with Chi-square. Result Relative Risk (RR) elevated CKMB in Acute Coronary Syndrome is 2.41 (CI 95% 1.588-3.673) p<0.001, Troponin T is 6.54 (CI95% 3.419-12.513) p<0.001, and ST segment deviation is 1.98 (IK95% 1.2613.132) p=0.002 with MACE. Conclusion elevated CKMB levels, Toponin T levels, and ST segment deviation as predictor for MACE. Key words : Creatine Kinase MB (CKMB), Troponin T, ST segment deviation, Major Adverse Cardiac Events (MACE), and Acute Coronary Syndrome vii

DAFTAR ISI

Halaman LEMBAR PERNYATAAN .............................................................................ii LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................iii LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................iv KATA PENGANTAR ......................................................................................v ABSTRAK/ABSTRACT ..................................................................................vii DAFTAR ISI ......................................................................................................viii DAFTAR TABEL .............................................................................................x DAFTAR GAMBAR ........................................................................................xi DAFTAR LAMPIRAN .....................................................................................xii DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................xiv BAB I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang .................................................................................. 1 1.2. Rumusan Masalah .............................................................................. 2 1.3. Tujuan Penelitian .............................................................................. 3 1.4. Manfaat Penelitian ............................................................................. 4 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Landasan Teori ................................................................................... 5 2.1.1. Sindrom Koroner Akut ............................................................. 5 2.1.2. Major Adverse Cardiac Events ................................................ 7 2.1.2.1. Kematian Kardiovaskular dan non kardiovaskular .......... 7 2.1.2.2. Infark Miokard Berulang.................................................. 7 2.1.2.3. Stroke ............................................................................... 7 2.1.2.4. Revaskularisasi Intervensi koroner Berulang................... 8 2.1.3. CKMB ..................................................................................... 8 2.1.4. Troponin T............................................................................... 9 2.1.5. Gambaran ST deviasi .............................................................. 10 2.1.6. Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events .. 10 2.2. Kerangka Teori................................................................................... 16 2.3. Kerangka konsep ................................................................................ 17 2.4. Definisi Operasional........................................................................... 17 BAB III. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian................................................................................ 23 3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................. 23 3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ......................................................... 23 3.3.1. Populasi .................................................................................... 23 3.3.2. Sampel ...................................................................................... 23 3.3.2.1. Besar Sampel .................................................................... 23 3.3.2.2. Cara Pengambilan Sampel ................................................ 24 3.3.3. Kriteria Sampel ........................................................................ 24 3.3.3.1. Kriteria Inklusi ................................................................. 24 3.3.3.2. Kriteria Eksklusi............................................................... 24 3.4. Cara Kerja Penelitian ......................................................................... 24 3.4.5. Alur Penelitian.......................................................................... 25 viii

3.5. Alur Penelitian ................................................................................... 25 3.6. Pengolahan dan Analisa Data............................................................. 25 3.7. Etika Penelitian .................................................................................. 26 BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian .................................................................................. 27 4.1.1. Karakteristik Dasar Penelitian .................................................. 27 4.1.2. Analisis Bivariat ....................................................................... 28 4.2. Pembahasan ........................................................................................ 31 4.2.1. Hubungan Enzim jantung dengan MACE ................................ 31 4.2.2. Hubungan Gambaran ST deviasi dengan MACE .................... 32 4.3. Keterbatasan Penelitian ...................................................................... 33 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................. 34 5.1. Kesimpulan ....................................................................................... 34 5.2. Saran .................................................................................................. 34 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 35 LAMPIRAN ........................................................................................................ 39

ix

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian............................................................ 27 Tabel 4.2. Hubungan kadar CKMB dengan kejadian MACE ............................... 30 Tabel 4.3. Hubungan kadar Troponin T dengan kejadian MACE ........................ 31 Tabel 4.4. Hubungan gambaran ST deviasi dengan kejadian MACE................... 32

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Klasifikasi Sindrom Koroner Akut .................................................. 5 Gambar 2.2. Troponin T ketika terjadi nekrosis miokardium ............................... 10 Gambar 2.3. Hubungan antara nilai CKMB dengan mortalitas 30 hari dan 6 bulan ............................................................................................................................... 12 Gambar 2.4. Kurva Kapaln-Meier insidensi kumulatif MACE 30 hari berdasarkan nilai troponin ......................................................................................................... 13 Gambar 2.5. Kurva Kaplan-Meier kejadian MACE 1 tahun pada pasien tanpa depresi segme ST, depresi segmen ST 1 mm dan depresi segmen ST ≥ 2 mm. (A) pada studi PARAGON-A, (B) pada studi GUSTO-IIb. ........................................ 15

xi

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Formulir Penelitian...................................................................... 39 LAMPIRAN 2. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik ............................................... 40 LAMPIRAN 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP .................................................... 42

xii

DAFTAR SINGKATAN

APTS

: Angina Pektoris Tidak Stabil

CKMB

: Creatine Kinase MB

GRACE

: Global Registry of Acute Coronary Events

HR

: Hazard Ratio

IK

: Interval Kepercayaan

MACE

: Major Adverse Cardiac Events

NSTEMI

: non ST Elevation Miocardial Infarction

OR

: Odds Ratio

RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar RR

: Relative Risk

SKA

: Sindrom Koroner Akut

STEMI

: ST Elevation Miocardial Infarction

UAP

: Unstable Angina Pectoris

WHO

: World Health Organzation

xiii

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian utama di dunia pada tahun 2011. Menurut data World Health Organization (WHO), penyakit ini menyebabkan 1,7 juta kematian pada tahun 2011, hal ini menunjukkan bahwa 3 dari 10 kematian di dunia disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Bahkan, WHO memprediksi akan terjadi peningkatan kematian akibat penyakit kardiovaskular dari 17 juta jiwa menjadi 23,4 juta jiwa pada tahun 2030.1 Pada tahun 2004, penyakit kardiovaskular yakni penyakit jantung iskemik menyebabkan 7,2 juta (12,2%) kematian dari seluruh penyebab kematian di dunia.2 Prevalensi penyakit kardiovaskular di Indonesia sebanyak 7,2% dengan angka kematian sebesar 5,1% pada Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007.3 Pada tahun 1980, penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian ketiga di Indonesia. Kemudian, 1986 mengalami peningkatan sehingga menjadi peringkat kedua penyebab kematian dan tahun 1992, menjadi urutan nomor satu pada kelompok usia lebih dari 45 tahun. 4 Pada Intensive Coronary Care Unit (ICCU) Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tahun 2011, mortalitas salah satu penyakit jantung iskemik yaitu sindrom koroner akut selama menjalani perawatan sebesar 17,5%.5 Data tersebut menunjukkan bahwa sindrom koroner akut berhubungan dengan kejadian kematian. Sindrom koroner akut (SKA) merupakan kondisi mengancam nyawa yang bisa terjadi setiap saat pada pasien dengan penyakit jantung koroner. SKA terdiri dari Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), Infark miokard tanpa ST elevasi (NSTEMI) dan Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI), dimana bentuk dari SKA tersebut bergantung kepada derajat oklusi arteri koroner dan hubungannya dengan kejadian iskemia. Oklusi trombus parsial berhubungan dengan sindrom APTS dan NSTEMI. Sedangkan oklusi trombus total

1

2

berhubungan dengan iskemia berat dan terjadinya nekrosis luas yang bermanifestasi sebagai STEMI. 6 Major Adverse Cardiac Events (MACE) merupakan hasil akhir dari kejadian kardiovaskular yang terdiri dari kematian kardiovaskular dan non kardiovaskular, infark miokard berulang, tindakan intervensi perkutaneus koroner ulang dan stroke yang dialami pasien.7 Pada Gobal Registry Acute Coronary Events (GRACE), kejadian MACE selama perawatan di rumah sakit sebesar 4,6%.8 Pada penelitian yang dilakukan oleh Yan dkk mengenai nilai prognostik dari CKMB dan Troponin. Didapatkan odds ratio untuk CK/CKMB itu sendiri yaitu OR = 1.34 dan Troponin itu sendiri OR = 1.93 dengan prediksi 1 tahun kematian. Sehingga dapat disimpulkan bahwa peningkatan Troponin secara independen berhubungan dengan MACE pada 1 tahun.9 Sedangkan pada penelitian yang dilakukan oleh Ang, dkk didapatkan hasil bahwa pasien SKA dengan peningkatan hs Troponin T 15-2070 ng/L memiliki risiko terjadinya MACE 6 kali lebih besar dibandingkan dengan <7 ng/L selama 7 hari perawatan di rumah sakit dengan Risiko Relatif sebesar 6,11.10 Selain faktor penanda serum jantung, dari penelitian Kaul dkk, didapatkan gambaran depresi segmen ST yang menunjukkan adanya gejala iskemia, akan meningkatkan risiko MACE 6 kali lebih besar pada pasien SKA (OR 5,9).11 Penelitian ini ingin mengetahui enzim jantung seperti CKMB dan Troponin T serta gambaran ST deviasi dapat menjadi prediksi terjadinya MACE karena enzim jantung dan gambaran ST deviasi merupakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis SKA. Meskipun penelitian mengenai kadar CKMB, Troponin T dan ST Deviasi yang dihubungkan dengan kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut sudah banyak dilakukan, namun penelitian tersebut masih terpisah-pisah. Penelitian yang menggabungkan antara kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi dengan prognosis kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut akan lebih menggambarkan seberapa jauh kemungkinan untuk terjadinya MACE di Indonesia.

3

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang ada di atas maka rumusan masalah penelitian ini adalah : 1.2.1. Berapakah proporsi MACE pada pasien sindrom koroner akut di RSUPN Cipto Mangunkusumo pada bulan Januari 2011 – Desember 2013? 1.2.2. Apakah kadar CKMB, Troponin T dan Gambaran ST deviasi berperan sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut di RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tahun 2011-2013? 1.3 Hipotesis Pada penelitian ini hipotesis yang akan diuji yaitu : Kadar CKMB, Troponin, dan Gambaran ST Deviasi berperan sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut 1.4 Tujuan Penelitian Pada penelitian ini tujuan yang ingin dicapai yaitu : 1.4.1.

Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui proporsi kejadian MACE pada pasien SKA di RSUPN Cipto Mangunkusumo dari bulan Januari 2011 – Desember 2013.

1.4.2.

Penelitian ini bermaksud mengetahui peranan kadar CKMB, Troponin T, dan Gambaran ST Deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut.

4

1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1. Manfaat di bidang ilmiah Penelitian ini diharapkan memberikan data ilmiah mengenai peranan kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi untuk memprediksi terjadinya MACE pada pasien Sindrom Koroner Akut selama masa perawatan di ICCU. 1.5.2. Manfaat aplikatif Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai data untuk penelitian berikutnya mengenai faktor prediksi berupa Kadar CKMB, Troponin dan Gambaran ST Deviasi terhadap terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. LANDASAN TEORI 2.1.1. Sindrom Koroner Akut Sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu kondisi mengancam nyawa yang bisa terjadi setiap saat pada pasien dengan penyakit jantung koroner. SKA terdiri dari Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), Infark miokard tanpa ST elevasi (NSTEMI) dan Infark Miokard dengan ST elevasi (STEMI). Lebih dari 90% SKA terjadi karena adanya disrupsi dari plak aterosklerotik yang diikuti agregasi trombosit

sehingga

terbentuk

trombus

pada

pembuluh

darah

koroner.

Pembentukan trombus pada daerah yang sempit menyebabkan terjadinya oklusi pada pembuluh darah sehingga terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen (iskemia).6,7 SKA dibagi menjadi tiga yaitu, Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), Infark Miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) dan Infark Miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI), dimana bentuk dari SKA bergantung kepada derajat oklusi arteri koroner dan hubungannya dengan kejadian iskemia. Oklusi trombus parsial berhubungan dengan sindrom APTS dan infark miokard tanpa elevasi segmen ST, dimana perbedaan keduanya adalah ada atau tidaknya peningkatan penanda serum jantung seperti CKMB atau Troponin T pada darah, sedangkan oklusi trombus total berhubungan dengan iskemia berat dan terjadinya nekrosis luas yang bermanifestasi sebagai infark miokard dengan elevasi segmen ST. Pembentukan thrombus pada SKA merupakan interaksi antara plak aterosklerotik, endotel pembuluh darah, sirkulasi trombosit dan tonus vasomotor dinamik dinding pembuluh darah yang merupakan dasar mekanisme keadaan trombosis.6

5

6

Gambar 2.1. Klasifikasi Sindrom Koroner Akut. 16 Kejadian SKA bermula dari adanya cedera pada endotel arteri normal sehingga mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel. Adanya disfungsi pada endotel mengakibatkan terjadinya peningkatan permeabilitas diikuti inisiasi dan akumulasi dari lipid ekstra selular pada lapisan intima. Kemudian akumulasi lipid ekstraseluler berkembang menjadi lipid ekstraseluler termodifikasi (mLDL) sehingga akan menginduksi pengeluaran sitokin pro-inflamasi ke intima. mLDL dan sitokin pro inflamasi menginduksi ekspresi kemokin, salah satunya Monocyte Cemoattractant Protein-1 (MCP-1) sehingga monosit datang dan masuk ke intima dalam bentuk makrofag. Makrofag akan menempel pada reseptor scavenger dan membentuk foam cell. Kemudian, sel otot polos yang berada di tunika media akan bermigrasi juga ke tunika intima sehingga terjadi penebalan pada tunika intima. Sel otot polos ini senantiasa membelah dan memproduksi matriks ekstraselular sehingga terjadi akumulasi matriks ekstraselular pada plak aterosklerosis (fibrous cap). Sindrom koroner akut terjadi ketika plak mengandung banyak lipid, akumulasi makrofag, dan menipisnya fibrous cap mengakibatkan plak tersebut rentan (vulnerable plaque) untuk mengalami disrupsi. Pada saat terjadi disrupsi pada plak yang rentan, pembuluh darah akan mengalami iskemia hasil dari berkurangnya aliran darah ke arteri koroner. Berkurangnya aliran darah ke arteri koroner bisa disebabkan oleh trombus oklusi total atau trombus oklusi subtotal. Sehingga akan bermanifestasi kepada Sindrom Koroner. 12

6

7

2.1.2. Major Adverse Cardiac Events (MACE) Major Adverse Cardiac Events merupakan sebuah kejadian akhir (end point events) pada sebuah penelitian mengenai kardiovaskular, yang termasuk ke dalam MACE adalah kematian kardiovaskular dan non kardiovaskular, infark miokard, stroke dan tindakan intervensi kardiologi berulang. Pada Standardized data collection for cardiovascular trials didapatkan sebuah definisi mengenai kematian kardiovaskular dan non kardiovaskular, infark miokard, stroke, dan tindakan intervensi kardiologi berulang.13,14 2.1.2.1. Kematian Kardiovaskular dan non Kardiovaskular Kematian Kardiovaskular merupakan kematian yang berhubungan dengan kejadian penyakit kardiovaskular salah satunya infark miokard akut yang disebabkan oleh berbagai mekanisme seperti aritmia, gagal jantung, atau cardiac output yang tidak adekuat yang terjadi selama perawatan di rumah sakit. Sedangkan

kematian

non

Kardiovaskular

adalah

kematian

yang tidak

berhubungan dengan kejadian penyakit Kardiovaskular. Beberapa contoh kematian non kardiovaskular seperti keganasan, infeksi, trauma, dan gagal sistem organ selain kardiovaskular.13,14 2.1.2.2. Infark Miokard Berulang Kejadian Infark Miokard adalah ketika ditemukan bukti adanya nekrosis miokardium yang didahului kejadian iskemia pada miokardium. Secara umum, diagnosis Infark Miokard membutuhkan kombinasi dari adanya nekrosis miokardium yang dibuktikan dengan perubahan penanda jantung atau temuan patologis setelah kematian dan adanya perubahan elektrokardiograf atau dilihat dari hasil echokardiograf miokardium.13 2.1.2.3. Stroke Definisi stroke yaitu sebuah episode akut dari disfungsi neurologik yang disebabkan oleh cedera pada fokus otak, korda spina atau pembuluh darah retinal. Klasifikasi stroke yaitu stroke iskemik, stroke hemoragik, dan stroke yang tidak termasuk kedalam kategori keduanya. Stroke iskemik didefinisikan sebagai

8

episode akut dari disfungsi fokal serebral, spina, atau retinal yang disebabkan adanya infark dari jaringan sistem saraf pusat. Stroke hemoragik didefinisikan sebagai episode akut dari disfungsi fokal atau global pada serebral atau spinal yang disebabkan oleh adanya hemoragik pada intraparenkimal, intraventrikular, atau subarakhnoid tanpa traumatik. Sedangkan stroke yang lainnya ialah stroke yang terjadi dan tidak termasuk ke dalam kategori iskemik maupun hemoragik. 13 2.1.2.4. Revaskularisasi Intervensi Koroner Berulang Revaskularisasi

intervensi

koroner

merupakan

suatu

prosedur

yang

menggunakan kateter, prosedur operasi untuk meningkatkan aliran pembuluh arteri perifer. Caranya adalah dengan memasukkan guidewire melalui kateter hingga mencapai ke arteri perifer. Revaskularisasi intervensi koroner yang berulang dilakukan jika keadaan pasien SKA semakin memburuk. Kejadian infark miokard berulang bisa terjadi berhubungan dengan intervensi kardiologi, operasi jantung koroner, atau bisa terjadi secara spontan. Infark miokard diketahui melalui investigasi klinis pada pasien. Angka mortalitas jangka pendek pada pasien dengan SKA yang mendapat terapi reperfusi farmakologik agresif berdasarkan studi randomisasi berkisar 6,5-7,5%, dimana berdasarkan data observasional didapatkan nilai mortalitas pasien SKA pada komunitas berkisar 15-20%. Major adverse cardiac event 30 hari merupakan hasil akhir yang terdiri dari kematian oleh sebab apapun, infark miokard berulang, tindakan intervensi perkutaneus koroner ulang dikarenakan adanya gejala, stroke yang dialami pasien dalam 30 hari pertama setelah mengalami SKA.12 2.1.3. Creatine Kinase MB (CKMB) CKMB adalah enzim jantung yaitu Creatine Kinase (CK) yang disusun oleh subunit M dan/atau B. CK berperan sebagai pengatur produksi fosfat berenergi tinggi dan pemanfaatannya untuk kontraksi jaringan. Secara umum, CK berperan sebagai perantara ikatan fosfat berenergi tinggi melalui kreatin fosfat dari mitokondria ke sitoplasma. Sehingga, enzim ini terdapat pada jaringan yang memiliki kebutuhan energi yang tinggi seperti di tubulus ginjal dan otot jantung. CKMB banyak ditemukan di otot jantung, sehingga total serum CK dan

9

konsentrasi CKMB meningkat ketika terjadi cedera pada miokardium, namun CKMB lebih spesifik pada cedera miokardium dibandingkan CK. 15 Kadar CKMB normal adalah ≤ 24 U/L dan ketika terjadi miokardial infark maka kadar CKMB akan meningkat >24 U/L.16 CKMB terdeteksi dimulai pada 4-6 jam setelah adanya cedera dan mencapai puncak pada 12-24 jam, kemudian akan kembali normal setelah 48-72 jam. Kecepatan kembali ke normal pada CKMB dimanfaatkan untuk mendeteksi adanya infark berulang.15

2.1.4. Troponin T Troponin merupakan protein spesisfik yang berasal dari otot jantung yang terdiri dari 3 subunit yaitu T, I, dan C dimana fungsinya adalah untuk regulasi kontraksi otot jantung dan otot rangka khususnya pada regulasi aktin dan miosin di otot. Troponin T yang terdapat di intraselular berikatan dengan miofibril di miosit jantung, sehingga Troponin T yang berada di cytosolic pool sebesar 6-8% saja, fungsi dari cytosolic pool adalah sumber keluarnya Troponin apabila terjadi cedera pada pembuluh darah. Pelepasan troponin dimulai pada 4-6 jam setelah cedera, mencapai puncak pada 12-24 jam, kemudian akan menjadi normal kembali setelah 7-10 hari.15 National Academy of Clinical Biochemistry dan the Joint

ESC/ACC

Committee

for

Redefinition

of

Myocardial

Infarction

merekomendasikan troponin sebagai penanda untuk evaluasi Sindrom Koroner Akut.17,18

10

Gambar 2.2. Troponin T ketika terjadi nekrosis miokardium.19

2.1.5. Gambaran ST deviasi Iskemia yang disebabkan oleh adanya oklusi pada arteri koroner dapat menyebabkan cedera pada endotel dan dapat di deteksi sebagai deviasi segmen ST. Deviasi segmen ST terdiri dari ST depresi dan ST elevasi. Pada pasien Sindrom Koroner Akut, adanya oklusi yang dominan pada left anterior descending (LAD) dan arteri koronaria dekstra (RCA) dapat menyebabkan gambaran ST elevasi pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dan bila oklusi terdapat di non dominan left circumflex coronary (LCx) maka didapatkan gambaran ST depresi pada pemeriksaan EKG. Adanya gambaran ST deviasi menunjukkan adanya iskemia pada pembuluh darah koroner akibat dari oklusi trombus, baik total maupun parsial. 20 2.1.6. Faktor Prediktor Terjadinya Major Adverse Cardiac Events Faktor-faktor yang dapat menjadi prediksi terjadinya Major Adverse Cardiac Event diantaranya adalah seperti usia, jenis kelamin, riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular, diabetes, tekanan darah, denyut jantung, kadar asam urat, kadar kreatinin, kadar hemoglobin, jumlah leukosit, syok kardiogenik, kadar enzim jantung seperti Creatine Kinase-MB dan Troponin T serta gambaran

11

deviasi segmen ST. Masing-masing faktor berperan dalam terjadinya MACE dengan nilai kemungkinan yang berbeda-beda.21 Usia memiliki risiko mortalitas yang tinggi pada pasien yang lebih tua yaitu pada usia 55-64 tahun memiliki OR 1,83 (IK 95%, 1,25-2,67), usia 65-74 memiliki OR 3,54 (IK 95%, 2,36-5,30), usia 75-84 memiliki OR 5,97 (IK 95%, 4,13-8,63), usia ≥ 85 memiliki OR 13,47 (IK 95%, 8,63-21,01).22 Jenis kelamin memiliki risiko mortalitas lebih tinggi pada wanita dengan OR 1,90 (IK 95%, 1,60-2,26) daripada pria OR 1,03 (IK 95%, 0,80-1,33).23 Untuk riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner memiliki HR 1,41 (IK 95%, 1,09-1,82) p=0,009.24 Sedangkan pasien dengan riwayat diabetes memiliki risiko dengan OR 2,61 (IK 95%, 1,11-6,10).25 Pada pemeriksaan tanda vital, jika denyut jantung pada pasien SKA lebih dari sama dengan 130 kali per menit maka akan memiliki risiko mortalitas yang lebih tinggi dengan OR 1.93 (IK 95%, 1,69-2,22).26 Pada pemeriksaan laboratorium, jika kadar hemoglobin ≤12,1 g/dl maka risiko mortalitas lebih tinggi daripada normal dengan perbandingan 12% kejadian MACE pada kadar hemoglobin yang kurang dan 3,8% pada kadar hemoglobin yang normal.27 Enzim jantung sebagai penanda kejadian SKA seperti CKMB dan Troponin T masing-masing memiliki risiko kematian yang lebih tinggi pada keadaan yang meningkat dibandingkan dengan yang normal sebesar RR 6,11 (95% IK 2,98-12,50) untuk Troponin T.10 Sedangkan risiko pasien dengan syok kardiogenik terhadap MACE memiliki Hazard Ratio (HR 6,73, 95% IK 4,669,70).28 Gambaran ST deviasi pada pasien dengan SKA menunjukkan risiko kejadian MACE dengan OR 5,7 (95%, IK 2,8 - 11,6).29

2.1.6.1. Enzim jantung/Cardiac Biomarker dengan kejadian MACE Cardiac Biomarker merupakan salah satu penanda adanya kerusakan suatu pembuluh darah jantung. Adanya nekrosis pada miokardium akan disertai dengan pelepasan protein struktural dan makromolekul intrasel lainnya ke cardiac interstitium. Cardiac biomarker yang terdapat pada nekrosis miokardium yaitu CK MB, Troponin T atau Troponin I, Myoglobin, Lactate dehydrogenase, dan yang lainnya. Untuk mendeteksi adanya kerusakan miokardium maka troponin memiliki sensitivitas yang lebih tinggi daripada CK MB.9

12

2.1.6.1.1. kadar CKMB dengan kejadian MACE Peningkatan CKMB memiliki hubungan dengan peningkatan risiko kejadian MACE. Terdapat hubungan yang signifikan antara peningkatan CKMB dengan kematian pada kejadian MACE 30 hari dan 6 bulan. Pasien yang hanya menerima satu pengobatan (tanpa pembedahan) memiliki hubungan yang sama dengan MACE 30 hari dan 6 bulan. Pasien dengan nilai CKMB tinggi biasanya memiliki faktor risiko seperti usia lanjut, laki-laki dan seorang perokok dibanding pasien dengan nilai CKMB rendah.11

Gambar 2.3. Hubungan antara nilai CKMB dengan mortalitas 30 hari dan 6 bulan.11 Peningkatan nilai CKMB pada pasien SKA terjadi ketika adanya nekrosis pada miokadium yang berulang dimana sebagai penanda adanya ketidakstabilan pembuluh darah dan menghasilkan mikroemboli yang terus-menerus sehingga menyebabkan infark yang mikroskopik.11 Adapun keuntungan yang dimiliki oleh CKMB adalah pemeriksaan cepat, lebih ekonomis dan akurat, serta memiliki kemampuan yang cepat untuk mendeteksi adanya reinfark namun kelemahan dari CKMB adalah spesifisitas menjadi berkurang jika terdapat penyakit otot atau

13

tulang dan sensitivitas kurang untuk deteksi infark miokard <6 jam setelah onset gejala serta untuk kerusakan miokard minor.30 2.1.6.1.2. Troponin T dengan Kejadian MACE Salah satu penanda serum jantung yang memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi adalah Troponin T. Mekanisme peningkatan Troponin T yang menetap ataupun baru setelah ACS belum diketahui, namun usia, anemia dan faktor riwayat seperti hipertensi, diabetes dan gambaran abnormal EKG dapat menjadi faktor utama yang berhubungan dengan pelepasan troponin. Pada penelitian yang dilakukan oleh Ang, dkk didapatkan hasil bahwa pasien SKA dengan peningkatan hs Troponin T 15-2070 ng/L memiliki risiko terjadinya MACE 6 kali lebih besar dibandingkan dengan <7 ng/L selama 7 hari perawatan di rumah sakit (unadjusted RR 6,11, 95%Cl, 2,98-12,50).10

Gambar 2.4. Kurva Kaplan-Meier insidensi kumulatif MACE 30 hari berdasarkan nilai troponin.9 Pasien SKA dengan nilai troponin yang meningkat secara persisten memiliki risiko 3 kali lebih besar terjadinya MACE dibandingkan dengan yang memiliki nilai troponin rendah (unadjusted RR 3,39, 95%Cl, 2,02-5,68, p<0,001).

14

Hal inilah yang dapat menyebabkan risiko terjadinya MACE semakin meningkat. 9 Adapun keuntungan yang didapatkan dengan menggunakan troponin adalah lebih sensitif dan spesifik daripada CKMB, mampu mendeteksi kejadian infark miokard hingga 2 minggu pasca onset, mampu mendeteksi reperfusi, digunakan untuk pemilihan terapi. Namun kelemahan yang dimiliki oleh troponin adalah sensitivitas rendah pada infark miokard yang terjadi <6 jam setelah onset gejala timbul.30 2.1.6.2. Gambaran ST deviasi dengan Kejadian MACE Gambaran ST segmen merupakan faktor risiko paling kuat untuk memprediksi terjadinya MACE pada pasien sindrom koroner akut. Pasien dengan ST segmen depresi ≥ 2 mm memiliki risiko 10 kali lebih banyak daripada pasien tanpa ST segmen depresi dalam kurun waktu satu tahun. Dalam penelitian Padma Kaul dilaporkan bahwa pasien dengan ST segmen depresi ≥ 2 mm memiliki MACE 1 tahun sebanyak 14.1% dibandingkan dengan pasien tanpa ST segmen depresi 4.4% dan ST segmen depresi 1 mm sebesar 6.9% dengan OR 5,7 (IK 95%, 2,8 sampai 11,6).29

15

Gambar 2.5. Kurva Kaplan Meier kejadian MACE 1 tahun pada pasien tanpa depresi segmen ST, depresi segmen ST 1 mm dan depresi segmen ST ≥ 2 mm. (A) pada studi PARAGON-A, (B) studi GUSTO-IIb.29 ST segmen deviasi berhubungan dengan peningkatan risiko kematian, Infark berulang dan iskemia berulang pada 14 hari pertama. Pada pasien dengan ST segmen deviasi ≥ 2 mm memiliki kejadian penyakit kardiovaskular yang tinggi dan penyakit paru obstruktif kronik. Prediktor lain yang signifikan dalam kejadian MACE 1 tahun yaitu usia, diabetes, penyakit paru obstruktif kronik, dan yang

16

lainnya. Selain itu, dalam penelitian ini ditemukan bahwa pasien dengan ST segmen depresi ≥ 2 mm pada lebih dari satu regio dapat terjadi risiko kejadian MACE lebih tinggi daripada pasien yang hanya memiliki ST segmen depresi ≥ 2 mm pada satu regio saja. Hal ini dikarenakan jumlah pembuluh darah yang mengalami iskemik semakin banyak maka akan memicu kejadian MACE pada pasien ACS.29

2.2.

Kerangka Teori

17

2.3. Kerangka Konsep

Sindrom Koroner Akut

CKMB

Troponin T

MACE

Deviasi Segmen ST

2.4. Definisi Operasional No

Variabel

Definisi

Cara Pengukuran

Skala Pengukuran

1

Sindrom

Spektrum sindrom

Koroner

klinis yang disebabkan

Akut

oleh sumbatan mendadak pada arteri koroner akibat ruptur plak aterosklerosis.

 Sesuai tertulis dalam rekam medis  Diagnosis dibagi menjadi STEMI, NSTEMI dan UAP berdasar anamnesis, EKG

dan

pemeriksaan enzim

Nominal

18

 Infark miokard akut dengan elevasi ST

segmen

(ST elevation myocardial infarction

=

STEMI) Anamnesis: keluhan nyeri dada khas EKG: elevasi ST segmen Lab: kenaikan enzim jantung  Infark miokard akut tanpa elevasi ST segmen (Non ST elevation myocardial infarction = NSTEMI) Anamnesis: keluhan nyeri dada khas EKG: nonelevasi ST segmen Lab: kenaikan

19

enzim jantung  Angina pektoris tak stabil (unstable angina pectoris = UAP). Anamnesis: keluhan nyeri dada khas EKG: non elevasi ST segmen ST Lab: tanpa kenaikan enzim jantung 2

Angina

Pasien

yang

dirawat Sesuai dengan

Pektoris

memiliki rekam medis Rekam Medis

tidak

dengan beberapa serial

Stabil

EKG

dan

profil

biokimia. Memiliki 1 dari 3 kriteria: 

Angina

yang

muncul

pada

saat

istirahat

istirahat

dan

diperpanjang, biasanya selama > 10 menit 

Angina

onset

Nominal

20

baru

yang

memiliki tingkat keparahan klasifikasi

III

CCS Akselerasi angina yang direfleksikan oleh peningkatan derajat keparahan CCS kelas III. Pasien harus memiliki bukti biokimia dari nekrosis miokard 3

Infark

Indikasi bila ada elevasi

Sesuai dengan

Miokard

segmen ST baik baru

Rekam Medis

dengan

terjadi maupun yang

ST

sudah diduga

Elevasi

sebelumnya, LBBB

Nominal

baru, atau infark miokard inferobasal yang terisolasi sebelum adanya dilakukannya prosedur apapun maupun yang tidak lebih dari 24 jam pasca gejala awal. 4

Infark

Pasien yang mengalami

Sesuai dengan

Miokard

oklusif thrombus parsial

Rekam Medis

tanpa ST

(ada gejala seperti

Elevasi

angina pektoris tidak stabil) dengan positif biomarkers serum. Pada

Nominal

21

pemeriksaan EKG tidak ditemukan adanya elevasi ST 5

MACE

Major adverse cardiac

Sesuai dengan

event selama perawatan

Rekam Medis

Nominal

merupakan hasil endpoint yang terdiri dari kematian oleh sebab apapun, infark miokard berulang, tindakan intervensi perkutaneus koroner ulang dikarenakan adanya gejala, stroke yang dialami pasien setelah mengalami SKA 6

CKMB

Indikasi nilai awal

Pemeriksaan

CKMB. Nilai sampel

laboratorium

yang diperoleh pada 24 jam pertama ketika perawatan atau dari rumah sakit sebelum pasien tersebut dirujuk.

Nominal

Normal: nilai CKMB bila ≤ 24 U/L Meningkat: nilai CKMB bila > 24 U/L

7

Troponin

Indikasi hasil dari

Pemeriksaan

T

sampel pada 24 jam

laboratorium

pertama ketika perawatan atau dari rumah sakit sebelum

Normal : nilai Troponin T bila ≤

Nominal

22

pasien tersebut dirujuk. Tipe T menunjukkan sensitivitas tinggi.

14 pg/mL Meningkat : nilai Troponin T bila > 14 pg/mL

8

Deviasi

Adanya deviasi segmen

Elektrokardiografi, Nominal

Segmen

ST lebih dari atau sama

- Gambran Elevasi

ST

dengan 2 mm pada

segmen ST

minimal dua lead yang sesuai

Gambaran Depresi segmen ST

BAB III METODE PENELITIAN 3.1.

Desain Penelitian Desain penelitian ini adalah penelitian kohort retrospektif berdasarkan penelitian prognostik. Penelitian ini menggunakan data sekunder yang bersumber dari rekam medis.

3.2.

Waktu dan Tempat Penelitian Penelitian akan dilakukan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo dalam rentang waktu Januari – April 2014.

3.3.

Populasi dan Sampel penelitian 3.3.1. Populasi Populasi target penelitian adalah pasien dengan sindrom koroner akut. Sedangkan populasi terjangkau adalah pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2011 – Desember 2013. Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi pemilihan subyek penelitian. 3.3.2. Sampel 3.3.2.1. Besar Sampel Besar sampel dihitung menggunakan rumus besar sampel untuk penelitian prognostik, yaitu menggunakan rule of Thumb dengan patokan jumlah variabel independen yang diteliti.

Keterangan : n

= Besar sampel

23

24

VB

= Jumlah variabel bebas yang diteliti

p

= Prevalensi MACE pada pasien SKA

Pada penelitian ini akan diteliti 3 variabel prognostik yaitu kadar CKMB, Troponin T dan gambaran ST deviasi. Pada studi sebelumnya diketahui prevalensi kejadian Major Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut adalah sebesar 4,6 %8 sehingga besar sampel yang dibutuhkan adalah 652 subjek. 3.3.2.2. Teknik Pemilihan Sampel Teknik

pengambilan

sampel

penelitian

ini

menggunakan non-probability Sampling berupa consecutive sampling yaitu pengambilan sampel dari data rekam medis mulai dari Januari 2011 - Desember 2013 yang memenuhi kriteria inklusi. 3.3.3. Kriteria Sampel Penelitian 3.3.5.1. Kriteria Inklusi Pasien dengan Sindrom Koroner Akut yang dirawat di ICCU RS Cipto Mangunkusumo dari Januari 2011 – Desember 2013 3.3.5.2. Kriteria Eksklusi Pasien yang dirawat kembali ke ICCU RS Cipto Mangunkusumo dengan data rekam medis yang tidak lengkap.

3.4.

Cara Kerja Penelitian 1. Menyusun proposal penelitian 2. Mengurus izin penelitian 3. Mengambil data dari rekam medis pasien, meliputi : a. Identitas pasien (nama, usia, dan jenis kelamin)

25

b. Pemeriksaan laboratorium berupa Kadar CKMB, Troponin T dan pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) yaitu Gambaran ST deviasi saat admisi c. Jenis sindrom koroner akut yang diderita (UAP, STEMI, NSTEMI) d. Kejadian MACE selama perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo 4. Mengumpulkan, mengolah dan menganalisa data 5. Menyimpulkan hasil penelitian 3.5.

Alur Penelitian Pasien Sindrom Koroner Akut

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Memenuhi kriteria

Tidak memenuhi kriteria

Disertakan dalam penelitian

Dikeluarkan dari penelitian

Pengumpulan data

Kejadian Major Adverse Cardiac Events selama perawatan di rumah sakit Analisa dan Pengolahan data

3.6.

Pengolahan dan Analisis Data Pada penelitian ini, variabel penelitian berupa data kategorik sehingga dipresentasikan dalam bentuk frekuensi dan persentase. Pengolahan data menggunakan program SPSS versi 16.0. Pengolahan data menggunakan analisis bivariat berupa Chi-square antara masing-masing variabel dengan

26

kejadian Major Adverse Cardiac Events disertai perhitungan Risiko Relatif (RR) dengan Interval Kepercayaannya. 3.7.

Etika Penelitian Penelitian ini mendapatkan persetujun ethical approval dari komisi etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumh Sakit Cipto Mangunkusumo no.186/H2.F1/ETIK/2014 dan persetujuan izin penelitian dari bagian penelitian RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo. Semua data yang diambil dari rekam medis akan dijaga kerahasiaannya.

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian 4.1.1. Karakteristik Subjek Penelitian Data penelitian diambil dari Rekam Medis Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat berdasarkan data pasien yang mengalami sindrom koroner akut dan tercatat sebagai pasien dirawat dari bulan Januari 2011 hingga Desember 2013 serta memenuhi kriteria inklusi. Hasil penelitian secara terperinci adalah sebagai berikut : Tabel 4.1. Karakteristik subjek penelitian

Karakteristik Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Usia <65 tahun >65 tahun Kadar CKMB Meningkat Normal Troponin T Meningkat Normal Deviasi Segmen ST Ya Tidak Jenis SKA UAP NSTEMI STEMI MACE Ya Tidak

Frekuensi

Persentase (%)

487 260

65,2 34,8

536 211

71,7 28,2

231 516

30,9 69,1

378 369

50,6 49,4

381 366

51,1 48,9

369 192 186

49,4 25,7 24,9

77 670

10,3 89,7

27

28

Dari hasil yang didapatkan bahwa jumlah pasien yang diambil dari Januari 2011 – Desember 2013 sebanyak 747 orang dengan jumlah laki-laki sebesar 487 orang (65,2%) dan perempuan 260 orang (34,8%), dengan usia <65 tahun sebanyak 536 orang (71,7%) dan usia >65 tahun sebanyak 211 (28,2%). Pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RS Cipto Mangunkusumo diperiksa kadar enzim jantungnya dan dalam penelitian ini, kadar enzim jantung yaitu CKMB dan Troponin T dibagi menjadi dua kategori, yakni meningkat dan normal, dimana frekuensi kadar CKMB yang normal lebih banyak dibandingkan dengan kadar CKMB yang meningkat yaitu sebanyak 516 orang (69,1%), kadar Troponin T yang meningkat sebanyak 378 orang (50,6%), dan pasien dengan gambaran ST deviasi yaitu sebanyak 381 orang (51,1%), dari seluruh data penelitian, jumlah pasien yang mengalami MACE sebanyak 77 orang (10,3%) dan yang tidak mengalami MACE sebanyak 670 orang (89,7%) seperti terdapat pada tabel 4.1. Berdasarkan 77 orang yang mengalami MACE didapatkan jumlah laki-laki sebanyak 42 orang (54,5%), wanita 35 orang (45,5%), usia <65 tahun 46 orang (59,7%), usia >65 tahun 31 orang (40,3%), pasien dengan riwayat keluarga penyakit jantung koroner 8 orang (10,4%) dan tanpa riwayat keluarga penyakit jantung koroner 69 orang (89,6%). Jenis SKA yang terjadi pada pasien yang mengalami MACE yaitu STEMI sebanyak 34 orang (44,2%), NSTEMI 32 orang (41,6%), dan UAP 11 orang (14,3%). Kadar CKMB yang meningkat pada pasien SKA yang mengalami MACE sebanyak 40 orang (17,3%), kadar Troponin T yang meningkat sebanyak 67 orang (17,7%) dan gambaran ST deviasi 52 orang (13,6%). 4.1.3. Analisis Bivariat Analisis bivariat dalam penelitian ini yang digunakan adalah uji hipotesis komparatif dengan skala pengukuran kategorik tidak berpasangan dalam bentuk tabel B x K. Hasil analisis bivariat pada penelitian ini adalah sebagai berikut :

29

Tabel 4.2. Hubungan kadar CKMB dengan kejadian MACE MACE Ya

CKMB

Tidak

P

n

%

n

Meningkat

40

17,3

191 82,7

Normal

37

7,2

479 92,8

RR (IK 95%)

% <0,001 2,415(1,588-3,673)

Dari tabel tersebut dapat terlihat bahwa jumlah pasien yang terkena MACE adalah 77 orang (10,3%), dengan 40 orang (17,3%) yang memiliki kadar CKMB yang meningkat dan 37 orang (7,2%) lainnya memiliki kadar CKMB yang normal. Pada uji kemaknaan dengan menggunakan Chi-square didapatkan nilai P sebesar <0,001 yang menunjukkan p < 0,005 maka dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar CKMB dengan kejadian MACE dan nilai RR yang didapat adalah sebesar 2,415 (IK 95%, 1,588-3,673) hal ini menunjukkan bahwa resiko relatif seorang pasien untuk terkena MACE dengan kadar CKMB yang meningkat adalah 2,4 kali daripada pasien dengan kadar CKMB yang normal. (Tabel 4.2) Tabel 4.3. Hubungan kadar Troponin T dengan kejadian MACE MACE Ya

Troponin T

Tidak

P

n

%

n

Meningkat

67

17,7

311 82,3

Normal

10

2,7

359 97,3

RR (IK 95%)

% <0,001 6,540 (3,419-12,513)

Hubungan kadar Troponin T dengan kejadian MACE dapat dilihat bahwa dari 77 pasien yang terkena MACE, 67 orang (17,7%) dengan kadar Troponin T yang meningkat dan 10 orang (2,7%) dengan kadar Troponin T yang normal. Pada

30

uji kemaknaan dengan menggunakan Chi-square didapatkan nilai P<0,001 yang berarti terdapat hubungan yang signifikan antara kadar Troponin T dengan kejadian MACE namun nilai RR yang didapat yaitu 6,540 (IK 95%, 3,419-12,513) hal ini menunjukkan bahwa resiko relatif seorang pasien untuk terkena MACE dengan kadar Troponin T meningkat adalah 6,5 kali dari pasien dengan kadar Troponin T yang normal. (Tabel 4.3). Tabel 4.4. Hubungan gambaran ST deviasi dengan kejadian MACE MACE Ya

Gambaran deviasi

ST Iya Tidak

Tidak

N

%

n

52

13,6

330 86,4

25

6,8

340 93,2

P

RR (IK 95%)

0,002

1,987(1,261-3,132)

%

Dari tabel 4.4 terdapat 52 orang yang mengalami MACE dengan disertai adanya gambaran ST deviasi pada EKG, 25 orang yang mengalami MACE namun tidak disertai adanya gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG, 330 orang tidak mengalami MACE namun terdapat gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG dan 340 orang tidak mengalami MACE dan juga tidak terdapat gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG. Pada uji kemaknaan didapatkan nilai P sebesar 0,002 hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan bermakna antara adanya gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG dengan kejadian MACE dan nilai RR yang didapat adalah 1,987 (IK 95%, 1,261-3,132) dengan demikian risiko relatif seorang pasien untuk mengalami MACE dengan adanya gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG sebesar 1,987 kali dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki gambaran ST deviasi pada pemeriksaan EKG.

31

4.2. Pembahasan 4.2.1. Hubungan Enzim Jantung dengan kejadian MACE Berdasarkan analisis bivariat ini didapatkan p<0,001 pada peningkatan kadar CKMB terhadap terjadinya MACE, hal ini menunjukkan bahwa adanya hubungan peningkatan kadar CKMB dengan kejadian MACE. Selain itu, seorang pasien yang mengalami SKA dengan peningkatan kadar CKMB memiliki risiko untuk terjadinya MACE yaitu sebesar 2,415 kali lebih besar daripada pasien yang mengalami SKA dengan kadar CKMB yang normal. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Alexander,dkk. didapatkan hasil bahwa peningkatan kadar CKMB memiliki hubungan yang signifikan dengan laju kematian, semakin meningkat kadar CKMB pada pasien SKA, maka risiko terjadinya MACE semakin meningkat dibandingkan dengan pasien SKA yang memiliki kadar CKMB yang normal. 11 Pada penelitian Goodarce, dkk. mendapatkan bahwa kejadian MACE pada pasien SKA dengan kadar CKMB yang meningkat dibandingkan dengan yang normal yaitu RR 2,84 (IK 95%, 1,15-7,02).31 Peningkatan kadar Troponin T terhadap terjadinya MACE pada analisis bivariat menunjukkan p<0,001, hal ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara peningkatan kadar Troponin T dengan kejadian MACE. Sehingga, pasien SKA dengan peningkatan kadar Troponin T memiliki risiko 6,45 kali lebih besar daripada pasien dengan kadar Troponin T yang normal. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian Ang, dkk. pada penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa pasien dengan peningkatan Troponin T memiliki risiko terjadinya MACE 6 kali lebih besar dibandingkan dengan pasien yang memiliki kadar Troponin T yang normal dengan unadjusted RR 6,11 (IK 95%, 2,98-12,50).10 Selain itu, pada penelitian Yan, dkk disebutkan bahwa kadar Troponin yang meningkat secara persisten pada pasien SKA memiliki risiko untuk terjadinya MACE sebesar 3 kali dibandingkan dengan pasien SKA yang memiliki kadar Troponin normal dengan unadjusted RR 3,39 (IK 95%, 2,02-5,68) p<0,001.9

32

Hal ini disebabkan karena enzim jantung merupakan salah satu penanda adanya nekrosis pada miokardium dan bila terjadi peningkatan kadar enzim jantung pada pasien SKA menunjukkan adanya nekrosis pada miokardium yang berulang sebagai tanda adanya ketidakstabilan pembuluh darah, sehingga akan menyebabkan mikroemboli yang terus-menerus dan menyebabkan adanya infark yang mikroskopik.11 4.2.2. Hubungan Gambaran ST deviasi dengan kejadian MACE Adanya gambaran ST deviasi pada pasien SKA dapat berisiko terjadinya MACE sebesar 1,987 kali dibandingkan dengan pasien SKA tanpa adanya gambaran deviasi segmen ST pada pemeriksaan EKG. Hasil penelitian ini sesuai dengan Kaul, dkk. pada penelitian tersebut di dapatkan hasil bahwa pasien dengan adanya deviasi segmen ST memiliki risiko terjadinya MACE sebesar 14,1% dibandingkan dengan yang tidak memiliki gambaran deviasi segmen ST pada gambaran EKG dengan p<0,001. Hal ini dikarenakan jumlah pembuluh darah yang mengalami iskemia semakin banyak.29 Sedangkan pada penelitian Jeong dkk, mendapatkan pasien SKA dengan adanya gambaran ST deviasi dibandingkan dengan tanpa adanya gambaran ST deviasi memiliki risiko untuk terjadinya MACE dengan RR 1,402, p = 0,037.32

33

4.3. Keterbatasan Penelitian Penelitian ini memiliki keterbatasan, antara lain : 1. Lokasi Penelitian Penelitian ini hanya diambil pada satu rumah sakit. 2. Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan desain kohort retrospektif, akan lebih baik apabila penelitian menggunakan desain kohort prospektif. Pada kohort retrospektif, peneliti hanya sanggup melihat pengukuran yang telah dilakukan orang lain di masa lalu. 3. Lama Pengamatan Penelitian ini hanya mengamati kejadian MACE selama perawatan di ICCU.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1. Kesimpulan 1.

Proporsi MACE pada pasien SKA di RS Cipto Mangunkusumo pada Januari 2011 – Desember 2013 adalah sebesar 10,4%.

2.

Peningkatan Kadar CKMB admisi sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA dengan RR 2,4 (IK 1,5883,673), p<0,001

3.

Peningkatan Kadar Troponin T admisi sebagai faktor prediktor terjadianya MACE pada pasien SKA dengan RR 6,5 (IK 3,41912,513),p<0,001

4.

Gambaran ST deviasi sebagai faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA dengan RR 1,9 (IK 1,261-3,132), p = 0,002

. 5.2. Saran 1.

Penelitian ini dapat dijadikan sebagai data dasar oleh para klinisi pada pasien SKA agar lebih memperhatikan faktor enzim jantung dan gambaran ST deviasi terhadap terjadinya MACE untuk stratifikasi awal dan penatalaksanaan yang lebih agresif sehingga mengurangi angka kejadian MACE.

2.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor yang memprediksi terjadinya MACE dan tidak hanya tiga faktor saja namun bisa ditambahkan dengan faktor lainnya

34

35

DAFTAR PUSTAKA 1. WHO. The top 10 causes of death. Updated July 2013. 2. WHO. The Global Burden of Disease. 2004 update 3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Laporan hasil riset kesehatan dasar (RISKESDAS) nasional. 2007. 4. SKRT. DepKes RI. Survei kesehatan rumah tangga. 1995 5. Setyawan, Wawan. Validasi skor TIMI dalam memprediksi mortalitas pasien sindrom koroner akut di Indonesia. Jakarta: Universitas Indonesia, 2011. Tesis 6. Leonard S. Lilly. Pathophysiology of heart disease a collaborative project of medical students and faculty fifth edition. Lippicott Williams & Wilkins. 2011 7. American

Heart

Association.

2012 ACCF/AHA

focused

update

incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction : a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2013;127:663828 8. Granger CB, Robert JG, Omar D, Karen SP, Kim AE, Christopher PC, et all. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003;163:2345-53 9. Yan AT, Raymond TY, Mary T, Chi-Ming C, David F, Eric S, Anatoly L, Shaun GG. Troponin is more useful than creatine kinase in predicting oneyear mortality among acute coronary syndrome patients. European Heart Journal 2004; 25: 2006e-2012 10. Ang DSC, Michelle PCK, Ellie D, Chim L, Allan S. The prognostic value of high sensitivity troponin T 7 weeks after an acute coronary syndrome. Heart 2012;98:1160-1165 11. Alexander JH, et al. Association between minor elevation of creatine kinase-MB level and mortality in patients with acute coronary syndromes without ST-segment levation. JAMA 2000; 283(3) : 347-353

36

12. Antman EM. ST segment elevation myocardial infarction : pathology, pathophysiology, and clinical features. In Bonow RO,Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E, editors. Heart disease : A textbook of cardiovascular medicine. Ninth edition. Philadelphia : Elsevier, 2012 13. Hicks KA, Hung HMJ, Mhaffey KW, Nissen SE, Stockbridge NL, Targeum SL, Temple R. Standarized definitions for end point events in cardiovascular trials. Circulation 2010; 20 : 1-37 14. Cannon CP, Brindis RG, Chaitman BR, et al. 2013 ACCF/AHA Key data elements and definitions for measuring the clinicall management and outcomes od patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease. Circulation 2013;127 : 1052-1089 15. Kemp. M, J. Donovan, H. Higham, J. Hooper. Biochemical markers of myocardial injury. Br J Anaesth 2004; 93(1): 63-73 16. Sood, Ramnik. Textbook of medical laboratory technology. Jaypee Brothers. 2006 17. Wu AHB, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R. National academy of clinical biochemistry standards of laboratory practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery disease. Clin Chem 1999; 45:1104±21 18. Ayed SB, Godet G, Foglietti MJ, Bernard M. Specific of cardiac markers troponin I and T in excluding postoperative myocardial infarction. Ann Clin Biochem 1997; 34: 559±60 19. Gaze DC, Paul O Collinson. Multiple molecular forms of circulating cardiac troponin : analytical and clinical significance. Ann Clin Biochem 2008; 45(4): 349-355 20. Martin TN, et. al. ST-segment deviation analysis of the admission 12-lead electrocardiogram as an aid to early diagnosis of acute myocardial infarction with a cardiac magnetic resonance imaging gold standard. J A Coll Cardiol 2007;50:1021-1028 21. Erne P, Felix Gutzwiller, Philip Urban, Marco Maggiorini, Pierre-Frederic Keller, Dragana Radovanovic. Characteristic and outcome in acute coronary syndrome patients with and without established modifiable

37

cardiovascular risk factors: Insights from the Nationwide AMIS Plus Registry 1997-2010. Cardiology 2012; 121:228-236 22. Annika R, Lars W, Maarten S, Anselm KG, Solomon B, Alexander B, et al. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart Acute Coronary Syndrome Survey. European Heart Journal 2006;27,789-795 23. Boonchu S, Permyos R, Kitipan V, Sopon S, Wiwun T, Pattannapang I. Impact of gender on treatment and clinical outcomes in acute ST elevation myocardial infarction patients in Thailand. J Med Assoc Thai 2007;90 (suppl 1):65-73 24. Choongki K, Hyuk JC, Iksung C, Ji MS, Donghoon C, Myung HJ. Impact of family history on the presentation and clinical outcomes of coronary heart diseases: data from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry. Korean J Intern Med 2013;28:547-556 25. Carolina L, Natalia A, Rogerio T, Fatima S, Elisabete J, Rui B. Predictors of adverse outcome in a diabetic population following acute coronary syndromes. Rev Port Cardiol 2011;30(03):263-275 26. Bangalore S, Messerli FH, Ou FS, Holland JT, Palazzo A, Roe MT. The association of admission heart rate and in-hospital cardiovascular events in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: Results from 135164 patients in the CRUSADE quality improvement initiative. European Heart Journal 2010;31:552-560 27. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, Burton PB, Murphy SA, McCabe CH, et all. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005; 111: 2042-2049 28. Milena SM, Cihan S, Sannake P.M. de Boer, Ron T. van Domburg, Robert-Jan van Geuns, Peter de Jaegere. Short-and long-term major cardiac events in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cardiology 2012;121:47-55

38

29. Kaul P, et al. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndrome : Insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. JACC 2001; 38(1) : 64-71 30. Amit K, Christopher PC. Acute coronary syndromes : diagnosis and management, Part I. Mayo Clin Proc. 2009; 84(10) : 917-938 31. Goodacre, Steve, et.al. Which diagnostic tests are most useful in a chest pain unit protocol?. BMC Emergency Medicine 2005; 5:6 32. Jeong HC, et.al. Long-term clinical outcomes according to initial management and thrombolysis in myocardial infarction risk score in patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction. Yonsei Med J 2010; 51(1) : 58-68

39

LAMPIRAN 1. Formulir Penelitian Kadar Creatine Kinase MB (CKMB), Troponin T, dan Gambaran ST deviasi sebagai Faktor Prediktor Major Adverse Cardiac Events Pada Pasien Sindrom Koroner Akut Data dasar Nama Lengkap

Rekam Medis

Usia

Jenis Kelamin Diagnosis

UAP / NSTEMI / STEMI

Pemeriksaan Laboratorium CKMB Troponin T Gambaran ST deviasi

...... U/L ..... pg/mL Ya/Tidak

MACE Ya / Tidak Jenis MACE

Kematian / Infark Miokard berulang / Revaskularisasi ulang / Stroke

Kejadian MACE

Hari perawatan ke- .....

40

LAMPIRAN 2. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik

41

42

LAMPIRAN 3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama

: Puspita Muntiyarso

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir

: Tangerang, 23 Mei 1993

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Kutai III blok D/5 Alam Cireundeu RT 004/012 Pisangan Ciputat Timur, Tangerang Selatan-Banten 15419

Nomor Telepon/HP

: 021-7432028 / 0818496704

Email

: [email protected]

Riwayat Pendidikan : -

Taman Kanak-kanak Ketilang Jakarta (1998 – 1999)

-

Madrasah Ibtidaiyah Pembangunan UIN Jakarta (1999 – 2005)

-

Madrasah Tsanawiyah Pembangunan UIN Jakarta (2005 – 2008)

-

Madrasah Aliyah Pembangunan UIN Jakarta (2008 – 2011)

-

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta (2011 – sekarang)