EMLŐ PATHOLOGIA
1
GYULLADÁSOS BETEGSÉGEK heveny szakban fájdalom nem társul fokozott carcinoma kockázattal ACUT MASTITIS A bacteriumok a ductusokon keresztül jutnak az emlőbe. Predisponáló tényezők: – besűrűsődőtt secretum – emlőbimbó fissurák (szoptatás első hetei alatt) – emlőbimbót érintő dermatitisek 2
GYULLADÁSOS BETEGSÉGEK Staphylococcus infectio: egy vagy több kis tályogot okoz. Ha nagyobbak tapintható hegesedéssel gyógyulnak. Streptococcus infectio: általában az egész emlőre terjed, fájdalmat, duzzanatot, érzékenységet okoz. Resolutio utáni residuális induratio ritka.
3
EMLŐ DUCTECTASIA (PLASMASEJTES MASTITIS) nem bacterialis gyulladás a fő ductusban lévő secretum besűrűsödéséhez társul ductectasia és ruptura reactiv elváltozásokat vált ki leginkább negyven éves már szülésen átesett nőkben az emlő induratioját, a bőr vagy emlőbimbó retractioját okozza rákot utánozva
4
EMLŐ DUCTECTASIA (PLASMASEJTES MASTITIS) Morphologia: A gyulladás az emlőbimbóhoz vezető egy vagy több kivezető cső által drenált körülírt területre lokalizált. A dilatált ductust sűrű „sajtszerű” secretum tölti ki.
5
EMLŐ DUCTECTASIA (PLASMASEJTES MASTITIS) Micro: A ductusok granularis szövettörmelékkel és lipid tartalmú macrophagokkal kitöltöttek. A bélelő hám általában elpusztul. Periductalis stromában kifejezett lymphocytas és plasmasejtes infiltratio néha granuloma képződés.
6
ZSÍRNECROSIS Trauma, műtét, radiatios kezelés után. A kezdeti necrosis gyulladást, majd fibrosist eredményez, tömött terime képződik, ami carcinomát utánozhat.
7
SILICON EMLŐ IMPLANTÁTUMOK Az implantátumok chr gyulladást, fibrosist válthatnak ki, különösen ha az rupturál. Autoimmun betegségekkel való egyértelmű asszociáció még nem kimutatott.
8
GYULLADÁSOS CARCINOMA
A dermalis nyirokutakat daganat embolusok zárják el, ami gyulladást utánoz. Gondolni kell rá, ha mastitis nem szoptató nőben jelentkezik.
9
FIBROCYSTÁS BETEGSÉG Klinikai megjelenés: tapintható csomó, rákot utánozhat mammographiával denzitások vagy calcificatio emlőbimbó váladékozás rák kialakulásának veszélye nem fokozott
10
FIBROCYSTÁS BETEGSÉG Pathogenesis ismeretlen. Relativ vagy abszolut ösztrogén túlsúly és progeszteron deficiencia fontosnak tünik.
11
FIBROCYSTÁS BETEGSÉG morphologiai elváltozások heterogén csoportja azok kombinációjával: cysta képződés apocrin metaplasia adenosis fibrosis cysta rupturát követően általában enyhe nem tapintható, de lehet csomó leggyakoribb 20-50 évesekben a nők > 50 %-ban előfordul 12
FIBROCYSTÁS BETEGSÉG
fibrosis
cysták
sclerotisáló adenosis a
apocrin metaplasia 13
FIBROCYSTÁS BETEGSÉG Három morphologiai kép: Cysták: általában multifocalisak és bilateralisak Fibrosis: amikor a cysta rupturál, törmelék kerül a stromába – gyulladás és fibrosis. Adenosis: acinus szám szaporulat a lobuluson belül. Az acinusok gyakran tágultak calcificatio lehet bennük.
14
PROLIFERATIV EMLŐ ELVÁLTOZÁSOK Az emlő proliferatív elváltozásai a fibrocystás betegség folyamatsorozatához tartoznak. De a proliferativ elváltozások fokozott carcinoma veszéllyel járnak.
15
PROLIFERATIV EMLŐ ELVÁLTOZÁSOK 1. Hyperplasiák: – Mérsékelt- un. florid epithel hyperplasia: a normalis két sejtréteg helyett a hámbélés legalább 4 sejtréteg vastag. Valószínű a sejtek nem pusztulnak el apoptosis révén. – Atypusos ductalis hyperplasia: az elváltozás ductalis carcinoma in situ (DCIS)-ra emlékeztet, de enyhébb. – Atypusos lobularis hyperplasia: az elváltozás az acinuson belül lobularis carcinoma in situ (LCIS)-ra emlékezett, de enyhébb. – A hyperplasia ductusba való terjedése esetén invasiv carcinoma kialakulásának veszélye fokozott. 16
PROLIFERATIV EMLŐ ELVÁLTOZÁSOK 2. Sclerotisáló adenosis: lubulusokban leglább kétszeresére emelkedik az acinusok száma a normálishoz viszonyítva + a környező stroma az acinusokat komprimálja, torzítja (csillag alakú heg). 3. Kis ductus papillomák: ductális hámmal fedett kötőszövetes vázzal rendelkező képletek a lumenbe emelkednek.
17
PROLIFERATIV EMLŐ ELVÁLTOZÁSOK Carcinoma rizikó: Nincs fokozott rizikó: cysták, apocrin metaplasia, adenosis, enyhe epithelial hyperplasia esetén. A nők döntő többségében soha nem alakul ki carcinoma. Ha kialakul a rizikó mindkét emlőt egyformán érinti.
18
PROLIFERATIV EMLŐ ELVÁLTOZÁSOK Carcinoma rizikó: Enyhén fokozott rizikó (1.5-2x): epithelial hyperplasia (mérsékelt - florid), sclerotisáló adenosis, papillomák Mérsékelten fokozott rizikó (4-5x): atypusos ductalis hyperplasia, atypusos lobularis hyperplasia
19
STROMALIS TUMOROK FIBROADENOMA az emlő leggyakoribb benignus tumora leggyakoribb a reproduktív életkorban bár benignus, proliferativ elváltozásokkal társulhat, ennek megfelelően ilyenkor enyhén fokozott a rákveszély
20
STROMALIS TUMORS FIBROADENOMA Klinikailag: jól kötülírt, tapintható terime terhesség alatt megnagyobbodhat, néha infarcerálódik idősebb nőkben elmeszesedhet
21
STROMALIS TUMOROK FIBROADENOMA Morphologia: A stroma többnyire monoclonalis, cytogeneticai eltéréseket mutathat, az epithelium polyclonalis. Macro: soliter, fehér, rugalmasan tömött csomó, d = 1 - 10 cm
22
FIBROADENOMA Micro: biphasos tumor, stroma + hámmal bélelt ductalis képződmények, amit a stroma helyenként komprimál.
23
FIBROADENOMA Pericanalicularis és Intracanalicularis Mintázat.
24
STROMAL TUMORS PHYLLODES TUMORS Specializált emlő stroma biphasisos daganata. A stroma gyakran túlnövi az epithelialis componenst, hasadékokat, levélszerű képződményeket hoz létre.
25
STROMAL TUMORS PHYLLODES TUMORS Diff dg fibroadenomától phyllodes tumor jellemzői : pleomorphismus mitoticus activitás stromalis komponens túlburjánzása invasiv növekedés szomszédos emlőállományba Többségük benignusként viselkedik, lokális excisioval gyógyítható, ritkán recidiva, tüdő áttét.
26
EPITHELIALIS TUMOROK INTRADUCTALIS PAPILLOMA (nagy ductus papilloma) általában soliter, a ductus lactiferusban van ritkán tapintható serosus vagy véres váladékozás az emlőbimbóban
27
EPITHELIALIS TUMORS INTRADUCTALIS PAPILLOMA multiplex papillomák fokozott carcinoma veszélyt jelentenek emlőbimbó váladékozás leggyakrabban benignus papillomákhoz társul de a fiatalok 7%-ban, idősebbek 30%ban rákhoz társul 28
EMLŐRÁK
29
EMLŐRÁK 1. Incidencia és Epidemiologia Gyakrabban található: Premenopausalis nőkben emlőrák családi halmozódása esetén. Genetikiailag öröklődő forma az emlőrákok <10%-ban.
30
EMLŐRÁK 2. Incidencia és Epidemiologia Gyakrabban található: Idősebb nőkben: átlagos életkor a diagnózis időpontjában 64 év. Proliferativ emlőbetegségben szenvedőkben különösen ha atypusos elváltozások vannak. Ellenoldali emlőrákban, endometrium rákban szenvedőkben.
31
EMLŐRÁK 3. Incidencia és Epidemiologia Gyakrabban található: Ha fiatal korban therápiás besugárzást alkalmaztak (pl Hodgkin kór kezelésére). Nyugati országokban élő nőkben, Ázsiában élőkkel szemben. Hosszú reproduktív időszak esetén.
32
EMLŐRÁK 4. Incidencia és Epidemiologia Gyakrabban található: Nem szült nőkben hasonlítva többször szült nőkhöz. Azon nőkben akik 30 év felett szültek először. Obes postmenopausalis nőkben.
33
EMLŐRÁK Etiologia és Pathogenesis Ok nem ismert a következő tényezők tünnek fontosnak: Geneticai factorok Hormonalis egyensúlyzavar: endogen ösztrogen hatás. + környezeti tényezők tápanyaggal bekerült zsírok oncogen virusok környezeti szennyező anyagok amelyek ösztrogén hatást eredményeznek 34
EMLŐRÁK Cellularis Elváltozások Emlőrák Progresszióban onkogének fokozott expressziója csökkent tumor supresszor gén expresszió vagy functio sejtadhézió elvesztése sejtciklus fehérjéinek fokozott expressziója angiogen factorok fokozott expressziója proteázok fokozott expressziója Ezen elváltozások mindegyike látható egyes tumorokban, de nem minden carcinoma esetében.
35
EMLŐRÁK LOKALIZÁCIÓJA Emlőrák Lokalizáció: 50% felső külső quadrans 10% a fennmaradó quadransokban külön 20% centralis vagy subareolaris regio
36
EMLŐRÁK
37
EMLŐRÁK
38
EMLŐRÁK Fő Típusok Klasszifikációja 1. In situ (noninvasiv) összes rák15-30% 2. DCIS (ductalis carcinoma in situ)
LCIS (lobularis carcinoma in situ) 2. Infiltráló (invasiv): összes rák 70-85% Infiltráló ductalis carcinoma (NOS) 79% Infiltráló lobularis carcinoma 10% Medullaris carcinoma 2% Colloid carcinoma (mucinosus carcinoma) 2% Tubularis vagy cribriform carcinoma 6% 39 Papillaris carcinoma 1%
EMLŐRÁK Mammographiás szűrés előtt a rákok < 5%-át diagnosztizálták in situ stádiumban. A szűrésen átesett populatioban a rákok közel 50%-ban invasiv stádium előtt kerül dg-ra. Jelenleg még a daganatok többsége invasiv szakban van amikor diagnosztizálják.
40
EMLŐRÁK
CARCINOMA IN SITU
41
DUCTALIS CARCINOMA IN SITU Kórtörténet: Kicsi nem comedo típusú DCIS esetek egyharmadában invasiv carcinoma alakul ki ha 30 évig követik. A rákok ugynazon emlőben ugyanazon quadransban képződnek mint ahol DCIS.
42
DUCTALIS CARCINOMA IN SITU Kórtörténet: Valószínűleg magasabb grádusú vagy kiterjedtebb DCIS magasabb százalékban válik invasiv rákká. DCIS-t leggyakrabban mammographiás calcificatio kimutatása alapján detectálják.
43
DUCTALIS CARCINOMA IN SITU
Micro: daganatsejt proliferatio a ductuson lobuluson belül, BM intakt: solid, cribriform, papillaris, micropapillaris és comedo típus. Grade: I-III
44
DCIS, comedo carcinoma
Infiltralo ductus carcinoma
Centralis necrosis, calcificatio
Dr Hajnal Papp Rozália, SZTE Pathologiai Intézet
45
DUCTALIS CARCINOMA IN SITU
Emlőbimbó Paget kórja: DCIS a ductus lactiferusból folytatólagosan az emlőbimbó bőrére terjed anélkül hogy a BM-t áttörné. Az emlőbimbó ekzemásnak tünik, kifekélyesedik.
46
LOBULARIS CARCINOMA IN SITU LCIS kis egyöntető sejtek proliferációja jellemzi a ductusokban, lobulusokban, ami egy lubulus acinus egységének > 50%-át érinti és BM által határolt. LCIS mindig incidentalis lelet mivel soha nem okoz terimét és ritkán jár calcificatioval.
47
LOBULARIS CARCINOMA IN SITU LCIS talaján invasive carcinoma 25-30%-ban alakul ki ha a beteget 20 évig követik. EllentétbenDCIS-val mindkét emlőben azonos a kockázat.
48
EMLŐRÁK Infiltráló (invasiv) carcinoma
49
INFILTRÁLÓ (INVASIV) DUCTALIS CARCINOMA NOS
Carcinomak többsége külön megjelölés nélküli, más altípusba nem sorolható (NOS).
50
INFILTRÁLÓ DUCTALIS CARCINOMA Micro: A daganatot alkotó sejtek tubulusokat, solid fészkeket, köteget alkotnak. Denz stromális reakció miatt a daganat tapintata kemény (scirrhosus carcinoma).
51
INFILTRÁLÓ DUCTALIS CARCINOMA
52
INFILTRÁLÓ LOBULARIS CARCINOMA Az invasiv carcinomák 5-10%-a. Gyakrabban multifocalis és bilateralis mint más carcinoma típusok. A tumor lehet scirrhosus vagy diffusan invasiv mintázatú amit nehéz klinikailag és mammographiaval kimutatni. Lobularis carcinomák okozta metastasisok: lágyagyhártya, serosai felszinek, ovarium, uterus és csontvelő.
53
INFILTRÁLÓ LOBULARIS CARCINOMA Micro: a daganatot kicsi egyöntetű sejtek építik fel, kötegekben infiltrálnak, egysejtsoros (libasorra emlékeztető) mintázatban, néha concentricusan a ductusok körül.
54
MEDULLARIS CARCINOMA
fiatalabb éltekorban mint a többi emlő carcinoma típus BRCA1, BRCA2 mutatiot hordozókban, ezen pupulatióban a carcinomák 13%-a
55
MEDULLARIS CARCINOMA Macro: relative nagy, puha jól körülírt tumor, d= 2-3 cm Micro: nincs desmoplasia mérsékelten denz lymphocytás infiltratum nagy, kötegekben növő pleomorph tumor sejtek
56
COLLOID VAGY MUCINOSUS CARCINOMA lassan nő leggyakrabban idősebb nőkben puha, gelatinosus tumor nyáktócsák benne jól differenciált tumorsejtek kis szigetei
57
TUBULARIS VAGY CRIBRIFORMIS CARCINOMA d = < 1 cm mammographián spiculált terimeként detektálják jól differenciált tubulusok alacsony grádusú magokkal ez a szövettani típus a legjobb prognózisú
58
EMLŐRÁK Invasiv Emlőrákok Közös Jellemzői szomszédos strukturákhoz rögzült emlőbimbó vagy bőr retractiója, behúzódása narancshéj tünet lymphoedema miatt, amit a nyirokerek tumoros érintettsége okoz gyulladásos carcinoma
59
EMLŐRÁK
60
EMLŐRÁK Invasiv Emlőrákok Közös Jellemzői Nyirokcsomó áttét: Külső felső quadrans tumorai axillaris nycs Belső quadrans és centralis tumorok mamma interna nycs Un. őrszem „sentinel” nyirokcsomó: első regionalis nyirokcsomó ahol áttét képződhet. Távoli metastasisok: bőr, csontok, tüdő, máj, mellékvesék
61
Emlőrák: mastectomiát és axillaris nyirokcsomók eltávolítást követően kialakult lymphoedema.
62
EMLŐRÁK Klinikai Lefolyás Prognosztikai tényezők, klinikai stádium meghatározásának szempontjai: tumor mérete helyi invasivitás mértéke nyirokcsomó metastasis távoli metastasis Általában a daganatok 2-3 cm-es tapintható terimék a dg időpontjában, egyharmadukban már axillaris vagy más nycs metastasis. 63
EMLŐRÁK Prognosztikai Tényezők 1.legfontosabb prognosztikai faktor a nyirokcsomó áttét: nincs áttét: 10 éves túlélés 70-80% 10 vagy több nyirokcsomóban áttét: 10 éves túlélés 10-15% 2. szomszédos strukturák infiltrációja: rosszabb prognózis 3. minél nagyobb tumor annál rosszabb prognózis
64
EMLŐRÁK Prognosztikai Tényezők 4. hisztologiai altípusok: az összes speciális szövettani típus jobb prognózisú, a tubularis és colloid carcinomák prognózisa a legjobb. 5. tumor gradus: rosszul differenciált carcinoma prognózisa a legrosszabb
65
EMLŐRÁK Prognosztikai Tényezők 6. ösztrogén/progeszteron receptor status: hormon receptor + tumorok valamelyest jobb prognózisúak 7. lymphovascularis invasio rosszabb prognózisra utal 8. proliferatio, átlagosnál magasabb érték rosszabb prognosztikai faktor 9. abnormalis DNS tartalom rosszabb prognosztikai faktor 66
Ösztrogén receptor 67
EMLŐRÁK Prognosztikai Tényezők 10. oncogen expresszió (e.g. c-erb-B2) és tumor supresszor gén expresszió elvesztése rosszabb prognózis 11. Her2/neu expresszió az emlőrákok 20-30%ban, pozitivitás rosszabb prognosisra utal. A 17q21 gén amplificatiója. HERCEPTIN: humanizált monoclonalis antitest a Her2/neu pozitív betegek kezelésére. Az első génre ható therapiás szer szolid tumorok estében. 68
EMLŐRÁK STÁDIUMAI pT1: tumor átmérő 2 cm vagy kisebb mint 2 cm pT2: tumor átmérő pT1-nél nagyobb, de nem több mint 5 cm pT3: a tumor nagyobb mint 5cm pT4: bármely méretű tumor ami a bőrhöz, mellkasfalhoz rögzült
69
THERAPIA Therápiás beavatkozás a lokális és régionális kontrollra irányul a következők kombinációjával: műtét (mastectomia vagy lumpectomia) +/- nycs eltávolítás postoperativ radiatio szisztémás: hormonalis kezelés, chemotherapia ill. mindkettő HERCEPTIN: humanizált monoclonalis antitest a Her2/neu pozitív betegek kezelésére 70
Core biopszia: CerbB2 3+, FISH-el igazolt HER-2 pozitív HERCEPTIN kezelés
CerbB2 Dr Hajnal Papp Rozália, SZTE Pathologiai Intézet
71
FÉRFI EMLŐ Gynecomastia: emlőállomány megnagyobbodása ösztrogén és progeszteron egyensúly zavar fontos indikátora előfordulás: pubertás Klinefelter syndroma cirrhosis + drogok, gyógyszerek mellékhatása (marihuana, anabolicus steroidok, egyes psychoactiv szerek) 72
GYNECOMASTIA Hisztologia: stromalis és epithelialis komponensek proliferációja, lobulusok soha nincsenek.
73
FÉRFI EMLŐRÁK ritka tumor rizikó és prognosztikai faktorok nőkben egyezőkkel ugyanazon szövettani típusok mindkét nemben
74
FÉRFI EMLŐRÁK férfiakban a tumor hamarabb infiltrálja a mellkasfalat mivel kevés a tumort övező emlőszövet stádium, prognózis mindkét nemben hasonló
75
