Gegevens ouder (verzorger) 1 Gegevens ouder (verzorger) 2

Vragenlijst Beste ouder(s) (verzorger(s), Hierbij ontvangt u een formulier met vragen over de voorgeschiedenis van uw kind. Het is van belang dat u deze vragen voorafgaand aan ons intakegesprek beantwoordt. Deze vragen kunnen mij helpen een hypothese te stellen om uw kind zo goed mogelijk te kunnen begeleiden bij zijn moeilijkheden. Zou u zo vriendelijk willen zijn dit formulier een paar dagen voor het intakegesprek terug te zenden, zodat ik mij kan voorbereiden op ons intakegesprek?

Gegevens van het kind Voornamen:…………………………… Achternaam:…………………………… Geslacht:………………………………. Geboortedatum:……………………..… Adres:………………………………..… Postcode:………………………………. Woonplaats:…………………………… Telefoonnummer:……………………… Email:…………………………………. Gegevens ouder (verzorger) 1

Gegevens ouder (verzorger) 2

Voornaam:…………………………….. Achternaam:…………………………... Geboortedatum:……………………..… Adres:…………………………….…… Postcode:………………………………. Woonplaats:…………………………… Telefoon:…………………………...….. Beroep:……………………………..…..

Voornaam:…………………………….. Achternaam:…………………………... Geboortedatum:……………………….. Adres:……………………………..…… Postcode:………………………………. Woonplaats:…………………………… Telefoon:……………………………….. Beroep:………………………………….

Veerkracht: Praktijk voor Kindertherapie 1 Vegastraat 266 1033 JC Amsterdam Tel: 0630455890 [email protected] www.kindertherapieveerkracht.nl KvK nummer: 34328277 NVPA lidnr: 100732 AGB-code Zorgverlener :94-008416

AGB-code Praktijk :94-(0)57211 Licentiecode: 204516

Overige gezinsleden Naam …………. …………. …………. …………. ………….

Geboortedatum …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………

m/j …….. …….. …….. …….. ……..

Hoe is de gezinssamenstelling? Vermeld bijzonderheden zoals scheiding, adoptie, pleegouderschap. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Indien er meer zusjes en/of broertjes in huis zijn: hoe is de relatie tussen hen? ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Zijn er belangrijke derden voor het kind? Zo ja, wie? ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. Wat zijn de belangrijke items in de opvoeding? (normen, waarden, geloof) ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….

Algemene gegevens Naam huisarts:…………………………….. Adres:……………………………………… Telefoon:…………………………………... Zijn er bijzonderheden te melden over de gezondheid van uw kind? ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Is de huisarts ingelicht? Ja/nee Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener (geweest). Zo ja, bij wie, waarvoor en wanneer? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



Gebruikt uw kind medicijnen?zo, ja waarvoor? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Zwangerschap Hoe is de zwangerschap en bevalling van uw kind verlopen? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe heeft u de zwangerschap beleefd? (moeder) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe is de naam van het kind gekozen? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Onderwijs Naam School:………………………………………… Type onderwijs:…………………………………….... Adres:……………………………………………..….. Postcode/plaats:…………………………………….… Telefoonnummer:…………………………………….. Groep:………………………………………………… Leerkracht:…………………………………………… -Welke groepen heeft hij/zij daarvoor doorlopen? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… -Hoe is de relatie tussen uw kind en de leerkracht? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… -Wat zeggen de leerkrachten over de prestatie van uw kind? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… -Wat zeggen de leerkrachten over het gedrag van uw kind? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Veerkracht: Praktijk voor Kindertherapie 3 Vegastraat 266 1033 JC Amsterdam Tel: 0630455890 [email protected] www.kindertherapieveerkracht.nl KvK nummer: 34328277 NVPA lidnr: 100732 AGB-code Zorgverlener :94-008416


………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… -Op welke punten bent u het met de leerkracht eens en op welke punten niet? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Gaat uw kind met plezier naar school? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Maakt u gebruik van een of andere vorm van opvang, zo ja, welke vorm? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe is de relatie tussen uw kind en andere kinderen in het algemeen? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

De ontwikkeling van uw kind

Hoe was uw kind als baby? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe was uw kind als dreumes? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe was uw kind als peuter? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe was uw kind als kleuter? Veerkracht: Praktijk voor Kindertherapie 4 Vegastraat 266 1033 JC Amsterdam Tel: 0630455890 [email protected] www.kindertherapieveerkracht.nl KvK nummer: 34328277 NVPA lidnr: 100732 AGB-code Zorgverlener :94-008416


………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Waren er naar uw mening opvallende ontwikkelingen wat betreft: Zintuiglijke ontwikkeling: (zien, voelen, horen, ruiken, grijpreflex etc.) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Motorische ontwikkeling: (fijne en grove motoriek) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Cognitieve ontwikkeling: (denken) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Taalontwikkeling: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Sociale ontwikkeling: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Emotionele ontwikkeling: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Creatieve ontwikkeling: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Persoonlijkheidsontwikkeling: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Veerkracht: Praktijk voor Kindertherapie 5 Vegastraat 266 1033 JC Amsterdam Tel: 0630455890 [email protected] www.kindertherapieveerkracht.nl KvK nummer: 34328277 NVPA lidnr: 100732 AGB-code Zorgverlener :94-008416


Seksuele ontwikkeling: (zindelijkheid, verschil meisje jongen herkennen) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Gebeurtenissen Heeft uw kind naar uw mening ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt, zoals bijvoorbeeld Situatie wanneer hoe reageerde uw kind? verlies van een geliefd persoon …………… ………………………………… verlies van een geliefd dier …………… ………………………………… verhuizing …………… ………………………………… echtscheiding …………… ………………………………… ongelukken …………… ………………………………… ziektes / ziekenhuisopnames …………… ………………………………… mishandeling …………… ………………………………… Anders,nl……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… De aanmeldingsklacht Wat is de aanmeldingsklacht? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe uit deze zich? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe lang speelt dit al? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… In welke situaties komt dit voor? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………



Is er een aanleiding toe geweest? Zo ja, welke? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Hoe gaan anderen met het probleem om? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wordt deze klacht op school ook ervaren? Zo ja , hoe wordt hier op school mee omgegaan? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Ervaart uw kind de zelfde klacht of een andere, welke? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wat heeft u er al aan gedaan? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Wat zou u willen voor uw kind? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst.

Sjosjana Wetberg Integratief Kindertherapeute



Gegevens ouder (verzorger) 1 Gegevens ouder (verzorger) 2

Recommend Documents