32144
MONITEUR BELGE -- 21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD
Art. 2. Darts l'arficle 2ter du m me arrft6, ins6r6 par i'an t6 royal du 31 jttillet 2004 et modifl6 par les arr t6s royaux du 12 avril 2005, du
Art. 2. In arfikel 2ter van hetzeKde besluit van 31 juli 2004 en
< pour < pour l'ann6e 2009 >, et le montant << 570 109,42 EUR >> est remplac6 par le montant < 588 005,65 EUR ,,. 5 avril 2006, du 9 avril 2007 et du 15 avril 2008, les roots
voor her c 570 109,42 EUR >> vervangen door her
cervangen door de woorden ,
l'ann6e 2008 >> sont remplac6s par les roots
Dit besluit healt uitwerking met ingang van 1 januari 2009.
Art. 3. Le pr6sent arr6t6 produit ses effets le 1 janvier 2009. Art. 4. La Mirdslxe qui a les Ind6pendants dans ses attributio cbarg6e de l'ex6cution du pr6sent arr t6. /
e
Art+ 4. De Minister bevoegd voor ZeIfstandigen is belast met de uitvoering van dit besluit.
Gegeven te Ch teaunenf-de
Donn6 a Chateauneuf-de-Grasse, le 14 avril 20
/
ALBER
koninklijk t van prJl 2008, worden de
rasse, 14 april 2009.
ALBERT Van Koningswege :
La MiniY d endan /i me K LARUELLE
De Minister van Zeffstandigen, Mevr. S. LARUELLE
,
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
SERVICE PUBLIC FEDERAL S ECLIILiTE SOCIALE
K 2009 -- 1434 6 AVRIL 2009.
_R
[C - 2009/22202] glement modifiant le r glement du 28 j uillet 2003
N. 2009 -- 1434
[C - 2009/22202]
6 APRIL 2009. -- Verordening tot wijziging van de verordening van
l'assurance 28 juli 2003 tot uitvoering van arfike122,11°, van de wet betieffende obligatoire soins de sant6 et indemnit4s, coordortn6e le 14 j uillet 1994 de verplichte verzekering voar geneeskundige verzorging en irdineerd op 14 juli 1994 uitkeringen, geco portant ex4cution de l'article 22, 11°, de la loi relative
Le Comit6 de l'assurance du Service des soins de sant6 de l'Institut national d'assurance maladie-invalidit6; l'asstrrance obligatoire soins de sant6 et Vu la loi relative
indermfit6s, coordonn6e le 14 juillet 1994, l'artide 22, 11°;
Vu i'arr t6 royal ctu 21 janvier 2009 portant ex6cution de l'artide 36 1 assurance obligatoire soins de sant6 et indernnit6s, de la Ioi relative coordonn6e le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins, l'article 5, § lC ;
Vu le r6glement du 28 juillet 2003 portant ex6cution de l'article 22, l'assurance obligatoire soins de sant6 et
11°, de la loi relative
indemrdt6s, coordonn6e le 14 juillet 1994;
Vu la proposition de la Commission nationale m6dico-mutualiste du
16 mars 2009; Apr6s en avoir d61ib4r6 au cours de sa s6ance du 6 avril 2009,
Her Verzekeringscomit6 van de Dienst voor geneeskundige verzor
ging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; Gelet op de wet betmffende de verplichte verzekering voor genees kunddge verzorging en uitkeringen, geco/Srdineerd op 14 juli 1994, artiKel 22, 11°;
Gelet op bet koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot tritvoering van
arfikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, geco6rdineerd op 14 juli 1994, wat betreft de zorgtrajecten, artikel 5, § 1; Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van arfike122, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskun
dige verzorging en uitkeringen, gecotirdineerd op 14 juli 1994; Gelet op her voorstel van de Nationale commissie geneesheren
ziekenfondsen van 16 maart 2009;
Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 6 april 2009,
ArrSte :
Besluit :
glement du Article 1 *. Un Chapitre XIUb 28 juillet 2003 portant ex6cution de l'article 22, 11°, de la loi relative
Artikel 1. Een Hoofdstuk XIIIb/s wordt ingevoegd in de verorde+ ning van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet
14 juillet 1994, et formul4 cornme suit :
ell uitkeringen, geco6rdineerd op 14 juli 1994, luidende :
est ins6r6 darts le r
i assurance obligatoire soins de sant6 et indemuit6s, coordonn6e le << Chapit
betreffende de verplichte verzekerlng voor geneeskundige verzorging << Hoofdstuk XIIIbis : Modellen van zorgtrajectcontracten.
< trajet de soins >>.
e XIIIbis : Mod61es de contrat
Art. 30bis. Le contrat << trajet de soins >, vis6 h l'article 5, § Ier, de
Art. 30b/s. Het zorgtrajectcontract zoals bedoeld in artikel 5, § 1, van
het koninldijk beslvdt van 21 januari 2009 tot uitvoering van arfikel 36 l'arrSt6 royal du 21 janvier 2009 portant ex6cution de l'article 36 de la loi
relative a l'assurance obIigatoire soins de sant6 et indemnit6s, coor
donn6e le 14 juillet 1994, concemant les trajets de soins, est 6tabli :
van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneesktmdige
verzorging en uitkeringen, geco6rdineerd op 14 juii 1994, wat betreft de zorg
l'annexe 72 en ce qui conceme les b6n6ficiaires atteints d'tme pathologie vis6e
1° conform6ment au mod61e contenu
l'article 3, 1=, de l'arrSt6 royal du 21 janvier 2009 portant ex6cution de l'arficle 36 de la loi relative h i'assurance obligatoire
soins de sant6 et inderarfit6s, coordonn6e le 14 jui]let 1994, concemant les trajets de soins; 2° conform6ment au mod61e figurant a l'annexe 73 en ce qui conceme les b6n6fic aires atteints d'une pathologie vis6e
t6 royal du 21 janvier 2009 portant ex6cution de l'artide 36 de la loi relative a l'assurance obligatoire soins de sant6 et indemrfit6s, coordonn6e le 14 juillet 1994, l'article 3, 2°, de l'ar
concemant les trajets de soins. >>
Art. 2. Les annexes 72 et 73 jointes au pr6sent r6glement sont ajout6es au re@me R glement. ArL 3. Ce r6glement en
e en vigueur le 1
juin 2009.
H. DE RIDDER
geneeskundige verzorging en uitkeringen, geco6rdineerd op
14 juli 1994, war betreft de zorgtrajecten; 2° conform her model vervat in bijlage 73 wat betreft de rechtheb benden met een pathologie zoals bedoeld in ar tikel 3, 2°, van het koninldijk besluit van 21 januari 2009 tot tfitvoering van arti kel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneesktmd ge verzorging en uitkeringen, geco6rdineerd op 14 juli 1994, war betreft de zorgtrajecten. >> Art. 2. In dezelfde verordening worden de hierbij gevoegde bijla
gen 72 en 73 toegevoegd+ Art. 3. Deze verordeuing
eedt in werking op 1 jtmi 2009.
Brussel, 6 april 2009.
Bruxelles, le 6 avril 2009. Le Fonctionnalre DLrigeant,
ajecten, wordt opgemaakt :
1° conform het model vervat in bijlage 72 war bereft de rechtheb benden met een pathologie zoals bedoeld in arfikel 3, 1°, van her koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van arti kel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
Le Pr6sident,
G. PERL
De Leidend Ambtenaar,
HJ DE RIDDER
De Voorzitter,
G. PERL
MONITEUR BELGE -- 21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD
32145
ANNEXE 72 CONI2
T TRAJET DE SOINS DIABITE TYPE 2
Vignette mutualit6 du patient
ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient --
onseil de ma
qui je demande de transmetire cette demande au m6decin
Mon m6decin g6n4raliste,
mutuelle, m'a expliqu6 aujottrd'hui les conditions du trajet de soins diab6te de type 2; --
J'al 6t6 inform6(e) par mon m6decin g4ndraliste que les b4n6fices et la r6ussite du cette fin
de ma participation active au plan de suivi. Je re'engage
ajet de soins d6pendent d6finir avec mon m6decin g6n6raliste
l'organisation pratique de ce plan de suivi; --
me avons parl6 des objectffs du traitement et de la faqon de les atteindre
Mon m6decin g6n6raliste et moi-m
en nous basant sur les informations d6crites en page 2 du pr6sent contrat; l
En outre, j'autorise mon m6decin g6n6raliste
ansmettre
donn6es anonymis4es me concernant qui se rapportent
l'Institut scienlifque de Sant6 Publique les
l' ge, au sexe, au poids,
art6rielle, et aux r4sultats de certaines analyses sanguines (Hb Alc, cholest6rol LDL) scientifique et dans le respect des dispositions r6glementalres relatives
la tension la taiUe, des fins d'6valuation
la vie ptiv6e
Date et signature []
mon m6decin g6n6raliste, signataire du pr6sent contrat, de g6rer mon dossier m6ddcal global :
Je demande
il/elle dolt
ajet de soins..
cette fin en attester les honoralres dans l'ann6e qui suit le d6but du
ENGAGEMENTS DE L'ENDOCRINO-DIABETOLOGUE / DE L'INTERNISTE J'accepte de parl/ciper au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe
--
risque (1), et plus prOcis6ment :
d'encadrer, d'un commun accord avec lui, le m6decin g6n6rafiste lots de l'61aboration, de l'6valuafion et de
Yadaptation d'un plan de suivi individuel pour le patient pr6sentant un diab6te de type 2; ce plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifiG des consultations m6dicales, des interventions param4dicales et des examens techrdques; --
de transmettre les rapports de rues consultations et examens techniques au m6decin g6n6ralJste;
--
d'entretenir, avec le m6decin g4n6raliste, une conu nunication efficace plus pr6cis4ment par e mail et p la demande du m6decin g6n6raliste, soit 1" occasion d'une transm/ssion des param6tres tbI4phone, soit
r
clirdques ou biologiques. Nora + Cachet
Date et signature
ENGAGEMENTS Did MEDECIN GENERALISTE ]'accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe
--
risque (1), et plus pr6cis6rnent :
d'61aborer, d'6valuer et d'adapter, d'un commun accord avec l'endocrino-diab6tologne, un plan de suivi
individuel qui comprend des objectifs, tun suivi planifi6, des consultations mfcficales, des interventions param6dicales et des examens techniques pour le patient pr6sentant un diabte de type 2; --
de transmettre au m6decin sp6cialiste mes observations et les r4sultats d'examens uti]es au suivi du patient;
--
dans le cas of 1 le patient ne la revolt pas via un centre de diab6te convenfiormG Iui prodiguer et entretenir me ou via l'6ducateur au l'6ducation n6cessaire concemant la maladie, le traltement et le suivi, moi-m
--
d'utifiser le dossier m6dical du patient;
--
de
diab6te; ansmettre copie du pr6sent contrat dfiment compI4t4 au m6decin
Nora + Cachet
Date et signature
onseil.
32146
MONITEUR BELGE
21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD
MEDECIN-CONSEIL de la mutualit6 Ia r6glementation portant sur le trajet de soins diab6te de
Je cortlirme r6ception du pr6sent contrat conform6ment type 2, applicable h parer du (date de r6ception conform6ment
Nora + Cachet
la demande) ..................... jusqu'au .....................
Date et signature
Nu_m6ro de compte sur lequel sont vers6s les honoralres du trajet de soins --
m6decin g6n6raliste : titulaire : .......................................................... nurn6ro : ..........................................................
--
m6decin sp6cialJste : titulalre : .......................................................... num6ro : ..........................................................
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page 2)
INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIABITE DE TYPE 2
I
I
OBJECTIF GENERAL Une bonne prise en charge de votre diab6te vous garantit tune vie plus saine et plus longue. l'obstrucfion des valsseaux sanguins.
Cette prise en charge 6vite pendant plus longtemps les complications dues
OBJECTIFS PERSONNELS Vos objectifs personnels vous gnident dans la prise en charge de votre diab6te. En concertation avec votre m6decin g6n6raliste, vous 6tablissez, pour votre trajet de soins, tm plan de suivi concret qui repose sttr les objeclifs stfivants : • Avoir un mode de vie sain : -- bouger r6guU6rement -- arr4ter de ruiner -- manger sainement
contr61er votre poids • Suivre et, si n6cessaire, traiter avec des m6dicaments :
e glyc6mie (glucose sanguin);
-- vo
-- voice cholest6rol et graisses darts le sang; -- volze tension art6rielle
-- le risque d'obstruction des vaisseaux sanguins grace a la prise de m6dicaments -- votre surpoids
ter de ftmler
-- votre tabagisme : arr
• Un examen sanguin : HbAlc (2) • Un contr61e chez votre m6decin g6n6raliste pour d6tecter les complications 6ventuenes : -- questionnaire (risque de malad
e cardiaque, dou]eurs nerveuses,...)
-- examen des pieds -- examen du sang et des urines
• Un examen des yeux chez votre ophtalmologne
• Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque (3) Mieux compmndre votre maladie et votre plan de soirts, h l'aide d'6ducation au diab Vu pour
tre annex6 au r
te.
glement du 6 avril 2009 modifiant le r6glement du 28 juillet 2003 portant ex6cution de
l'article 22, 11°, de la Ioi relative
l'assurance obligatoire soins de sant6 et hademrdt6s, coordonn6e le 14 juiUet 1994.
Le Fonctionnaire ditigeant H. DE RIDDER
Le Pr6sident G. PERL Notes
(1) Crit res d'haclusion pour un trajet de soL"as dJab -- 1 ou 2 injections d'insuline par jour
te de type 2
contr61e insuffisant sous Ixaitement oral maximal : darts ce cas, une insulinoth6rapie doit
tre envisag6e
Crit6res d'exclusion -- grossesse ou souhait de grossesse
-- plus de deux injections d'insuline par jottr
te de type 1 (2) HbAlc = H6moglobine Alc : hadJque si votre sucre (glucose) sanguin 6tait bien r6g16 au cours des txois derniers
-- dJab
mois.
(3) Le diab diab6te.
te diminue votre r6sJstance face
la grippe et aux maladies infectieuses; la grippe peut d4r6gler votre
MONITEUR BELGE
21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD
32147
ANNEXE 73 CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE CHRONIQL
Vignette mutualit6 du patient
ENGAGEMENTS DU PATIENT Nora du patient --
conseil de ma Mon m6decin g6n6raliste, h qui je demande de txansmettte cette demande au m6decin mutualit6, m'a expliqu6 aujourd'hui les conditions du lxajet de soir s instfffisance r6nale chronique;
--
J'ai 6t6 informS(e) par mon m6decin g6n6raliste que les b6ngtices et la r6ussite du trajet de soins d6pendent d6finir avec mort m6decAn de ma participation active au plan de suivi. Je re'engage h cette fin g6n6raliste l'organisation pratique de ce suivi optimal;
--
Mon m6decin g6n6raliste et moi m me avons parl6 des objectifs du traitement et de la faon de les atteindre en nous basant sur les informations d6crites en page 2 du pr6sent contrat;
--
lxansmettre
En outre, j'autorise mon m6decin g6n6rahsta
FInstitut scientifique de Sant6 Publique les
la tension art6rielle, et aux r6suitata de certains examens sanguins : (h6moglobine, cr6atiulne, e-GFR, parathormone ), a des fins d'6valuation scAentifique et dans le respect des dispositions r6glementaires relatives h la vie priv6e. donn6es anonymisfes me concemant qui se rapportent
l'age, au sexe, au diagnostic r6nal,
Date et signature
[]
Je demande il/elle doit
mon m6decAn g6n6ratiste, signataire du pr6sent contxat, de g6rer mon dossier m6dical global : cette fin en attester les honoraires darts l'ann6e qui suit le d6but du trajet de soins.
ENGAGEMENTS DU NEPHROLOGUE / DE UINTERNISTE J'accepte de particAper au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cable (1), et plus pr6cAs6ment : d'encadrer, d'tm conunun accord avec lui, le m6decin g6n6raliste lors de l'61aboration, de l'6valuation et de
l'adaptafion d'un plan de suivi individuel pour le patient pr6sentant une insuffisance r6nale chronique; ce plan comprend des objectifs, un suivi planifi6, des consultations m6dicales, des interventions param6dicales et des exame ns techniques; --
de transmettre les rapports de rues consultations et examens techniques au m6dedn g4n6raliste;
--
d'entretenir, avec le m6decin g6n6rahste, une communication efficace plus pr6ds6ment par e-mall et par 1 occasion d'une Ixansmissinn des param6txes la demande du m6decLn g6n6ratiste, soit t616phone, soit
cltuiques ou biologiques. Non, + Cachet
Date et signature
ENGAGEMENTS DU MEDECIN GENERALISTE J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cable (1), et plus pr6cAs6ment : --
d'61aborer, d'4valuer et d'adapter, d'un commun accord avec le ndphrologue, tm plan de suivi individuel qui
--
de transmettxe au m6decin sp6cAaliste mes observations et les r6sultats d'examens utiles au suivi du pationt
--
d'utiliser le dossier m6dical du patient;
--
de transmettre copie du pr6sent contrat dftment compl6t6 au m6decin-conseil.
comprend des objectifs, un suivi planifi6, des consultations m6dicales, des interventions param6dicales et des examerts techniques pour le patient pr6sentant une insuffisance r6nale chrouique;
Nom + Cachet
Date et signatntre
32148
MONITEUR BELGE -- 21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD MEDECIN4ZONSEIL DE LA MU'I ALITE la rdglementation portant sur le trajet de soins applicable
Je COllfirme rdception du pr6sent contrat cordorm6ment partir du (date de rdception conform6ment
la demande) ....................................... jusqu'au .......................................
Nom + Cachet
Date et signature
Num6ro de compte sur lequel sont vers6s les honoraires du trajet de soins --
m6decin g6n6raliste : titulaire : ........................................................ num6ro : ........................................................
--
m6decin spddallste : fitulaire : ......................................................... num6ro : .........................................................
CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE (page 2) t
INFORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DE UINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
[
OBJECTIF GENERAL Une bonne prise en charge de votre maladie r6nale vous garantit lme vie plus saine et plus longne. Cette prise en charge peut fortement ra]entir l'6volution de votre maladie. Elle permet 6galement de raaintenir le plus longtemps possible un fonctiolmement ,, correct , de vos milts et diminue votre risque de maladie cardio vasculmre.
VOS OBJECTIFS PERSONNELS Vos objectifs personnels vous guldent darts la prise en charge de votre maladie r6nale. En concertation avec votre m6decin g6n6raliste, vous 6tabiissez, pour votre trajet de sohas, un plan de sulvi concret qui repose stir les objeciffs suivants : • Avoir un mode de vie sain :
bouger r6g li
rement
arr ter de fumer -- manger sainement
-- perdre du poids si n6cessaire ]iser de m6dicaments (p. ex : antidouleurs) sans avis de votre m6decln : ils peuvent 6tre nodfs
-- ne pas u
po/
" VOS reins
• Suivre et, si n6cessaire, Baiter avec des m6dicaments :
votre glyc6mie (glucose darts le sang) voire tension art6rielle -- votre cholest6rol et graisses darts le sang -- votre prot6inurie : albmnine darts l'urine -- votre an6mie -- l'6tat de vos os et articulations -- votre tabagisme : arrfter de fumer
-- un r6gime adapt6 avee Paide d'un di6t6ticien exp6riment6 -- prendre les m6dicaments n6cessaires comme prescrits
• Un examen sanguln Votre sp6cialiste et votre g6n6rallste d6terminent la fr6quence des ces examens sangulns. ° Un examen de contcSle : d6pistage des complications au niveau d'au 4 Vaccinations contre la grippe, Ph6patite et le pnel
es organes
moeoque
tre annex6 au r6glement du 6 avril 2009 modifiant le r6glement du 28 julllet 2003 portant ex6culion de
Vu pour
Particle 22, 11°, de Ia loi relative
l'assurance obhgatoire soins de sant6 et indemrdt6s, coordormde le 14 juillet 1994.
Le Fonctiormaire dirigeant H. DE RIDDER
Le Pr6sident G. pERL Note
(1) CHt res d'fnclusion pour un trajet de soins insuffisance rdnale chronique : -- Avoir une insuffisance r6nale chronique d6finie par o une vitesse de
tration glom6rulaire calcu]6e <45 ml/min/1,73 m2 seIon la formule MDRD simplifi6e
confirm6e au moins 2 x avec un intervalle d'au moins 3 mois
et/ou o une prot6inurie de >1 g/jour confirm6e au moins 2 x avec un Lntervadle d'au moins 3 mois
--
tre ag6 de plus de 18 ans e en dialyse ni transplant6
-- ne pas fi
-- 6tre capable d'un follow up ambulant, c.O.d, consulter le n6phrologue/interniste darts son cabinet de consultation
MONITEUR BELGE
21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD BIJLAGE 72
ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2
Kleefbrie e ziekenfonds van de patient
VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIENT jn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 tfitgelegd;
--
Mijn huisarts, die ik verzoek om daze aanvraag aan de adviserend geneesheer van m
--
Ik ward op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en hat welslagen van het zorglraject afhangen van mijn actieve deeiname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn buisarts.
--
Mijn htfisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe zete bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract;
Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben : geslacht, Ieeftijd, gewicht, lengte, arteriole bloeddruk, en de resultaten van sommige
bloedonderzoeken (HbAlc, LDL-cholesterol) over te makan aan bet Wetenschappelijk Instituut Volks gezondheid met als doe] een wetenschappelijke evaluafie en met naleving van de reglementering van de persoordijke levenssfeer Datum en handtekerdng
[]
Ik vraag aan mijn huism'ts die dit contract onder tekent, mijn globaal medisch dossier te beheren : l'dj/zij moet dam-toe binnen hat jaar na de start van het zorgtrajeet hat honorarium aanrekenen
VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST meet Ik stem ermee in om deel te nemen aan hat zorgtrajeet van daze pafiGnt, die behoort tot de doelgroep (1), ea bepaald om:
--
in onderlinge overeenstemrding de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de pafiSnt met diabetes type 2. Dit omvat doelsteflingen, een geplande follow-up, medische raadpleginge l, paramedische tussenkomsten en techrdsche onderzoeken;
--
de verslagert van mijn raadplegingen ell technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen;
--
met de huisarts een doeItreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefordsch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters;
Naam + Stempel
Datum en handtekening
VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan her zorgtraject van deze patient die behoort tot de doelgroep (1) en meer bepaa]d om : - in onderlinge overeenstemming met de endoc rino-diab atolo og, een individueel zorgplan uit te werken, ta evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande foUow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patient met diabetes type 2; mijn observaties en de resditaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patient aan de geneeshear-speciKiist te bezorgen; --
indian de patient deze rdet via een geconventioneerd diabetescentrttm krijgt, de nodige educafie betreffende t te geven en te de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de pati onderhouden;
--
het medisch dossier van de patient te gebrdiken
--
kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen.
Naam + Stempel
Datum en handtekeding
32149
32150
MONITEUR BELGE -- 21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD ADV]SEREND GENEESHEER van het ziekenfonds Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) ..................................................... tot .....................................................
Naam + Stempel
ling
Datum en handteke
Bankrekeningnummer voor de betalLng van her zorgtrajecthonorarium --
huisarts : titu]aris : ................................................................... nmllmer : ...................................................................
--
speciahst : titularis : ................................................................... nurmner : ...................................................................
CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagdia 2)
I
INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2)
]
ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer 4n gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkefingen, die ontstaan door her dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen. PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte. Op basis van onderstaande doelsteilingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject : Gezonde leefstijl met aandacht voor -- Regelmafig bewegen -- Stoppen met roken
Gezonde voeding -- Gewicht
Opvolgen en behm delen, zo nodig met geneesmiddelen, van -- Bloedsuiker
Cholesterol en vetten in het bloed -- Bloeddruk
-- Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie
Overgewicht -- Tabakgebruik : stoppen met roken
Bloedonderzoek : HbAlc (2) Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen : -- Ondervraging (risico op hartlijden, zenuwpijnen,..) -- Onderzoek van de voeten -- Bloed- en urineonderzoek
Oogonderzoek bij de oogarts Inenfing tegen griep ell pneumokokken (3) • Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie Gezien om te worden gevoegd bij de verordening van 6 april 2009 tot wijziging van de verorderdng van 28 juli 2003
tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneesktmdige verzorging en
uitkeringen, gecogrdineerd op 14 juli 1994. De leidend ambtenaar
De Voorzitter
H. DE RIDDER
G. PERL Nota's
(I) Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2 -- 6 n of twee ins llne4njecties per dag -- onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insdiine behandelLng moet overwogen worden -- Exclusiecrlteria -- zwanger of zwangerschapswens
meer dan 2 insuline-injecties per dag -- type i diabetes
(2) Hemoglobine Alc: geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de voorbije 3 maanden goed geregeld was (3) door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen
MONITEUR BELGE -- 21.04.2009
BELGISCH STAATSBLAD
32151
BIJLAGE 73
ZORGTRAJECT CONTRACT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE
Kleefbrie e ziekenfonds van de patient
VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIENT --
Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject chrordscbe nierinsufficiEntie uitgelegd;
--
Ik werd door rrdjn huisarts op de hoogte gebracht dat de voordelen en her welslagen van het zorg athangen van mijn actieve deeiname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe om de prakfische orgmlisatie van het zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.
--
Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op de gegevens op
--
Bovendien geef ik mijn huisarts de toestenm'dng om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: leeftijd, geslacht, renale diagnose, arteriEle bloeddruk, de resditaten van sommige bloedonderzoeken (hemoglobine, creatLnine, eGFR, parathormoon) over te maken aan her Wetenschappelijk
aject
pagina 2 van dit contract;
instituut Volksgezondheid met als doel wetenschappelijke evaluafie en met naleving van de reglementerlng van de persoonlijke Ievenssfeer;
Datum en handtekening []
Ik vraag aan train huisarts die dit contract onder tekent, mijn globaal medisch dossier te beheren : hij/zij moet daartoe binnen her jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aaxtrekenen
VERBINTENISSEN VAN DE NEFROLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgh:aject van deze patient, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om: --
in onderlinge overeenstemming de hdisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de
--
de verslagen van mijn raadplegingen en tedmische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen;
--
met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters;
ntie. Dit omvat aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patient met ehronische nierinsuffici doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en techni sche onderzoeken;
Naam + Stempel
Datum - handtekening
VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS I1( stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiGnt, die behoort tot de doelgroep (1), en meet bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de nefroloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tie; tussenkomsten en techrdsche onderzoeken voor de pafibnt met chronische nierinsuffici mijn observafies en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patient aan de geneesheer-specialist te bezorgen; --
her medisch dossier van de patient te gebrdiken;
--
een kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen.
Naam + Stempel
Datum handtekening
32152
MONITEUR BELGE -- 21.04.2009 -- BELGISCH STAATSBLAD ADVISEREND GENEESHEER VAN HET ZIEKENFONDS Ik meld ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject chronische nierinsuffi
ci
ntiedat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) ........................................... tot ...........................................
Naam + Stempel
Datum - Handtekening
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonoralium --
huisarts : titularis : .................................................................... nummer: ....................................................................
--
specialist : titularis : ................................................................... hummer : ...................................................................
CONTRACT ZORGTRAJECT CHRONISCHE NIERINSUffNCIENT[E (pagina 2) INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN DE CHRONISCt-IE NIERINSUFFICIENTIE
l
ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw rderziekte verzekert u een langer 6n gezonder leven. Deze aanpak kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren zolang mogelijk behouden en uw kans op hart en vaatziekten verminderen.
UW PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject.
• Gezonde leefstijI -- Regelmatig bewegen -- Stoppen met roken -- Gezonde voeding
Gewicht verliezen indien nodig -- Geen geneesmiddelen gebruiken (b.v. pijnstlllers) zonder advies van uw dokter : zij kunnen schadelijk zijn voor uw rlieren
• Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van Bloedsttiker -- Bloeddruk -- Cholesterol en vetten in het bleed Protdfnurie : eiwit in de urine Bloedarmoede -- Toestand van uw beenderen en gewrichten
-- Tabakgebruik : stoppen met roken Aangepast dieet: met de hulp vml een ervaren diarist -- De nodige geneesmiddelen innemen zoals voorgeschreven
Bloedcontrole Uw specialist en huisarts bepalen de regelmaat waarmee de bloedcontroles moeten gebeuren Controle : opsporen van v
elingen in andere organen
• Inentingen : tegen griep, hepatilis en pneumokokken
Gezien om te worden gevoegd bij de verordening van 6 april 2009 tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003
tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet be
uitkeringen, gecoSrdineerd op 14 juli 1994.
:effende de verplichte verzekering voor geneesklmdige verzorging en
De leidend ambtenaar
De Voorzitter
H. DE RIDDER
G. PERL Nota
(1) Inclusiecriteria voor een zorg -- een chronische nierlnsuffici
aject chronische nierinsuffici
ntie :
nfie hebben, gedefinieerd als o een berekende glomerulaire filtratiesnelheid <45 ml/min/1,73 m2 volgens de vereenvoudigde MDRD formule minstens 2x bevestigd met een tussentijd van ten minste 3 maanden
en/of o een prote/nurie van >1 g/dag minstens 2x bevestigd met een tussentijd van ten minste 3 maanden -- ouder zijn dan 18 jaar
-- niet in dialyse zijn en niet getransplanteerd zijn -- in staat zijn tot ambulante follow up, d.w.z, neh:oloog/internist raadplegen in diens spreekkamer
