GE Healthcare Nieuws

GE Healthcare Nieuws

No. 2 2011

HET MAGAZINE VOOR KLANTEN EN ZAKENRELATIES VAN GE HEALTHCARE

Healthcare Re-imagined. RUWAARD VAN PUTTEN BOVENAAN met de Optima CT660 - PAG. 7

DE KEUZE VAN JEROEN BOSCH ZIEKENHUIS

Patiëntenmonitoring en -datamanagement binnen een OK-centrum - PAG. 10

APPSLINQ

Constant verbonden met de expert - PAG. 16

VENDOR NEUTRAL ARCHIVE

de keuze van de Isala Klinieken Zwolle - PAG. 21

GE FOTOWEDSTRIJD

maak kans op een Olympische sporttas - PAG. 26

1

GE Healthcare Nieuws Het tijdschrift voor klanten en zakenrelaties van GE Healthcare 2011 No. 2. GE Healthcare Nieuws wordt gepubliceerd in samenwerking met alle GE Healthcare vestigingen. Redactieadres: De Wel 18 3871 MV Hoevelaken Nederland Tel. (033) 254 12 22 Fax (033) 254 12 23 Hoofdredactie & vormgeving Marja van de Bunt, e-mail: [email protected]

Inhoud Voorwoord

3

Nieuwe GE CT-scanner Instituut Verbeeteren.

4

Redactiecommissie Diagnostic Imaging: Richard Monkel Ultrasound: Daniël Fagel, Marion Meijer Medical Diagnostics: Ton Witsenboer, Jacqueline Daniëls GE Healthcare IT: Richard Niessen Clinical Systems: Eric van Harten

Optima CT660 zet Ruwaard van Putten bovenaa

7

GEM Suite - Doorbraak in de spoelentechnologie

8

Fotografie artikel JBZ (pag. 10 - 14): © Betty van de Bunt, Fotokliks.nl.

Winschoten kiest voor Radiofarmaca Apotheek Zwolle

9

Gedrukt in Nederland, oplage: 4000 stuks

De keuze van het Jeroen Bosch Ziekenhuis

10

NeoCare Symposium 2011

15

AppsLinq

16

Voorkom infecties

17

Care4Tina

18

De Voluson Signature Series

20

GE, het GE Monogram en imagination at work zijn handelsmerken van General Electric Company.

Isala Klinieken kiezen voor ‘Vendor Neutral Archive’

21

BEPERKING VAN AANSPRAKELIJKHEID Hoewel GE Healthcare tracht in deze publicatie correcte informatie te verschaffen, kunnen de artikelen onvolledige informatie bevatten, de informatie kan fouten bevatten of de informatie kan verouderd zijn. Geen enkele garantieverklaring, hetzij expliciet of impliciet, is of was gedaan over de compleetheid, nauwkeurigheid of betrouwbaarheid van de informatie in deze uitgave of over de informatie of het materiaal van derden dat in deze uitgave mogelijk gepubliceerd is. De lezer erkent uitdrukkelijk dat deze uitgave onvolledige informatie kan bevatten, dat de informatie fouten kan bevatten of dat de informatie verouderd kan zijn. Verder erkent de lezer uitdrukkelijk dat het gebruik van of vertrouwen in de informatie in deze uitgave voor eigen risico van de gebruiker is. GE Healthcare zal onder geen enkele omstandigheid verantwoordelijk zijn voor enige directe, gevolg-, incidentele, secundaire of speciale schaden of verloren omzet als gevolg van deze uitgave of haar inhoud.

A Smarter Path tijdens de EANM 2011 in Birmingham

22

Introductie van CoreScan

23

Discovery CT750 HD in Sint Lucas Andreas Amsterdam

24

Kort Nieuws

25

Contactinformatie

27

GE Healthcare Nieuws wordt kosteloos verspreid onder de klanten en zakenrelaties van GE Healthcare. Wilt u op de verzendlijst terechtkomen, stuur dan een e-mail naar info.nl@ med.ge.com of stuur een briefje naar GE Healthcare, Postbus 22, 3870 CA Hoevelaken. Vermeld uw naam, functie en zakelijke adres. © 2011 General Electric Company - Alle rechten voorbehouden. Het copyright, alle handelsmerken en handelsnamen en andere intellectuele eigendomsrechten die inherent zijn aan of worden gebruikt in verband met en gerelateerd aan deze publicatie zijn, tenzij een andere eigenaar is vermeld, het eigendom van GE Healthcare. Niets uit deze publicatie mag vermenigvuldigd, overgedragen of in een opslagsysteem bewaard worden, in enige vorm of manier, elektronisch, mechanisch, middels fotokopie, opname of andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van GE Healthcare.

Over GE Healthcare GE Healthcare voorziet in innovatieve medische technologieën en diensten die vorm geven aan een nieuwe fase van patiëntzorg. Onze expertise op het gebied van medische beeldvorming en informatietechnologieën, medische diagnose, systemen voor patiëntbewaking, ontdekking van medicijnen en biofarmaceutische productietechnologieën, prestatieverbetering en performance oplossingen stelt medische professionals over de hele wereld in staat betere zorg te leveren aan meer mensen over de gehele wereld tegen lagere kosten. Daarnaast werken we samen met leiders in de gezondheidszorg, waarbij wij ons inspannen om invloed uit te oefenen op de mondiale beleidswijziging, die nodig is om een succesvolle overgang naar duurzame gezondheidszorg systemen te implementeren. Onze “healthymagination” toekomstvisie nodigt de wereld uit om ons te vergezellen op onze reis, waarbij we voortdurend innovaties ontwikkelen, gericht op het verlagen van kosten, toegankelijker maken van zorg en verbeteren van de kwaliteit en efficiency over de hele wereld. GE Healthcare, met hoofdkantoor in het Verenigd Koninkrijk, is een onderdeel van General Electric Company (NYSE: GE). Wereldwijd zetten GE Healthcare medewerkers zetten zich ten volle in voor professionals in de gezondheidszorg en hun patiënten in meer dan 100 landen. Bezoek voor meer informatie over GE Healthcare, onze website op www. gehealthcare.nl 2

GE Healthcare Nieuws

Voorwoord GE en de Olympische Spelen Met gepaste trots kan ik vermelden dat General Electric wederom hoofdsponsor is van de Olympische Spelen 2012 in Londen. Dat biedt voor GE een fantastische showcase, om in de praktijk een aantal innovaties op het gebied van Healthcare en Energie te laten zien. De nadruk ligt op het thema duurzaamheid. Ik noem een aantal voorbeelden die tot de verbeelding spreken: Het Olympische Stadion zal door GE Lighting worden uitgerust worden met 14.000 lampen op basis van LED technologie. GE Energy levert een groot netwerk van elektrische oplaadpunten, voor de vloot van honderden elektrische auto’s van BMW en Mini. De doelstelling voor dit wagenpark is nul emissie. Na de Spelen, worden de oplaadpunten geplaatst in Londen om aan de groeiende behoefte te kunnen voldoen. In de Olympische polikliniek zal GE Healthcare de meest moderne MRI, CT, X-Ray en Ultrasound apparatuur gaan leveren ten behoeve van de atleten en hun teams van medische specialisten. Aansluitend, is in deze uitgave door een aantal ziekenhuizen beschreven, waarom zij voor de GE Healthcare oplossingen hebben gekozen. Tevens wordt door GE Energy, de complete Olympische infrastructuur voorzien van noodstroom aggregaten en UPS units. Graag nodig ik u uit om meet te doen met onze GE fotowedstrijd (zie pagina 26) en kans te maken op een goed gevulde ‘Olympische’ sporttas. Veel leesplezier gewenst met deze nieuwe uitgave van GE Healthcare Nieuws. Richard Monkel Directeur GE Healthcare Nederland

3

Nieuwe GE CT-scanners dragen bij aan ambities van Instituut Verbeeten

Foto: v.l.n.r.: Bosko Smits, Annemiek Alberts, Evelien Peijs, Inge van der Heijden, Nicole Verbist, Arno van den Bijgaard

I

nstituut Verbeeten levert als specialistisch ziekenhuis topklinische zorg op het gebied van radiotherapeutische oncologie en nucleaire geneeskunde.

Instituut Verbeeten heeft locaties in Tilburg en Breda en Den Bosch. Deze laatste locatie opende 5 september jl. haar deuren voor de eerste patiënten. Op de locatie Tilburg vinden alle voorbereidingen voor de bestralingen plaats. Alle patiënten krijgen een CT-scan ter voorbereiding op de bestraling. Bij deze CT-scan wordt de bestralingshouding bepaald en aan de hand van deze ‘plannings-CT’ wordt het bestralingsplan gemaakt. Op onze afdeling hebben we de beschikking over 2 GE CT-scanners. Door: Inge van der Heijden en Bosko Smits, radiotherapeutisch laboranten team CT/V-sim

4

Ambities afdeling radiotherapie Binnen de afdeling radiotherapie hebben we de volgende ambities: 1. We willen onze patiënten de best mogelijke behandeling geven. 2. We willen dat de patiënt op een prettige manier op de behandeling terugkijkt. 3. We streven ernaar om de patiënten zo snel mogelijk te kunnen laten beginnen met de behandeling.

Virtueel simuleren Twee CT scanners op een radiotherapie afdeling is in de huidige tijd geen bijzonder verschijnsel meer. Toch heeft ons Instituut altijd een vooruitstrevende gedachte gehad met betrekking tot het gebruik van een CT-scan i.p.v. een simulator ten behoeve van radiotherapie planning. Het simuleren van het bestralingsplan gebeurde terwijl de patiënt een lange tijd (meestal een uur) stil op de behandeltafel moest liggen. Het doel was om een werkwijze te ontwikkelen waarbij de patiënt korter op de behandeltafel moest liggen én de kwaliteit van de bestralingsplanningen omhoog ging. Hierbij was de CTscan onmisbaar. Door de CT-scan waren we in staat om de ‘ligtijd’ voor de patiënt terug te dringen van 60 naar 20 minuten. Deze winst komt omdat we een werkwijze hadden ontwikkeld waarbij de simulatie geheel gebeurde zonder bijzijn van de patiënt. Deze werkwijze noemen we ‘virtuele simulatie’. Virtueel simuleren op CT-beelden zorgt ervoor dat we nauwkeuriger kunnen plannen en dus nauwkeuriger kunnen bestralen.

* Handelsmerk van General Electric Company.

In 2001 hebben we onze eerste CTscan gekocht, een GE NX/I dual slice CT-scan. Hierdoor waren we in staat om onze werkwijze ‘virtueel simuleren’ in de praktijk toe te passen. Dit was een succes en we hebben vervolgens in 2003 een tweede CT-scan aangeschaft, de GE LightSpeed* RT 4 slice. Deze tweede CT-scan was tevens de eerste klinisch in gebruik genomen large bore (grote gantry opening) CT in Europa. Kortom: de komst van de 2 GE CT-scanners heeft in grote mate bijgedragen aan de kwaliteit van de behandeling van de patiënt. Daarnaast zal de patiënt door de kortere ligtijd met een beter gevoel op de bestralingsvoorbereiding terugkijken. We dragen als CT team daardoor bij aan de eerste 2 ambities van ons Instituut.

One-stop, Consult en CT op één dag Om patiënten sneller met de behandeling te kunnen laten beginnen zijn we een paar jaar geleden begonnen met het ‘OneStop’ principe. Hierbij combineren we het intake gesprek met de behandelend radiotherapeut-oncoloog met de plannings-CT. Het voordeel hiervan is dat de patiënt voor zijn bestralingsvoorbereiding maar een keer ons Instituut hoeft te bezoeken Tot april 2011 beschikten we dus over een GE NX/I dual slice CT en een GE LightSpeed RT 4 slice. De NX/I was een small bore CT; daardoor konden niet alle patiënten in de gewenste bestralingshoudingen gescand worden. Een patiënt die door zijn houding niet

gescand kon worden op de NX/I moest worden gescand op de LightSpeed RT. Dit resulteerde regelmatig in een overbezetting van de capaciteit van de LightSpeed RT. Door deze beperking waren we niet in staat om alle patiënten het One-Stop principe aan te bieden. In het najaar van 2010 besloot het Instituut tot de vervanging van de NX/I en de LightSpeed RT. Wederom werd er gekozen voor een GE systeem, omdat we goede ervaringen met de CT-scanners van GE hebben. In april 2011 is de eerste GE Optima* 580 W geïnstalleerd en de komst van de tweede staat voor het voorjaar van 2012 gepland. Met de komst van de Optima in april beschikken we over 2 large bore CT’s. Beiden beschikken over een verschuifbaar laser systeem, de optie tot het maken van 4DCT’s bij longpatiënten en een contrastinjector. Door de beschikking van 2 CT-scanners die compleet aan onze gebruikerswensen voldoen, zijn we in staat een nog grotere bijdrage te leveren aan de derde ambitie van ons Instituut. De patiënten kunnen sneller aan hun behandeling beginnen. De komst van de 2 nieuwe GE CTscanners levert een grote bijdrage aan het verwezenlijken van de ambities van afdeling radiotherapie. Door de mogelijkheden van de GE CT-scanners zijn we in staat om patiënten een betere behandeling te geven, de behandeling van de patiënt aangenamer te maken en de wachttijd voor de behandeling te verkorten. Daarnaast zijn we als CT team gewoon erg blij met 2 gloednieuwe, gebruiksvriendelijke en kwalitatief goede CT-scanners!

5

Artikel uit “In goede handen”, uitgave van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis

Primeur in Nederland en België

Optima* CT660 zet Ruwaard van Putten bovenaan Sneller, minder stralen en energiezuinig. Radioloog Joop Poelman en radiodiagnostisch laborant Otto Vissers zijn razend enthousiast over de nieuwe CT-scan in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Poelman: “Met deze scan staan we als ziekenhuis weer bovenaan.” De CT-scan speelt in de diagnostiek een belangrijke rol. Tumoren, botbreuken, bloedvaten, bijna alles kan nauwkeurig worden ontdekt en onderzocht. Dus wanneer de huidige CT-scan toe is aan vervanging, dan ga je als ziekenhuis grondig op zoek naar het beste van het beste onder de CT-scans. Althans, zo gebeurde dat in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Otto Vissers: “Belangrijke eis was dat de nieuwe CT-scan nog zuiniger met stralen zou zijn. Dat is gelukt. Daarin onderscheidt hij zich van de andere CTscans in Nederland. Overigens zijn wij het enige ziekenhuis in Nederland en België met dit model scanner. Mochten andere ziekenhuizen interesse hebben, dan komen ze bij ons een kijkje nemen.” Volgens Poelman is ook aan de toekomst gedacht. “Allerlei bevolkingsonderzoeken gaan een rol spelen. Je hebt nu het borstkankeronderzoek, daar komt per 2013 het bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker bij. De CT-scan gaat veel vaker gebruikt worden. Het is best mogelijk dat er in de toekomst ook een bevolkingsonderzoek naar het hart en de longen komt. Met deze CT-scan zijn wij er in ieder geval klaar voor.” 3D beelden Een ziekenhuis als het Ruwaard heeft een kleiner budget dan een academisch ziekenhuis. Toch is het gelukt een nieuwe kosteneffectieve CT scanner te kopen met vergelijkbare capaciteiten als die van de duurdere apparaten. Poelman: “We kunnen nu meer onderzoeken doen, denk aan hartscans en een CT-scan van het colon, de dikke darm. Vooral dat laatste is voor de patiënt een vooruitgang. Het is minder belastend dan een scopie van de dikke darm. Niet alleen brengen * Handelsmerk van General Electric Company.

Foto van links naar rechts: Lidia van Haveren, Liesbeth ten Velde, Joop Poelman (zit), Tjerk Bloem, Conny van Dam (zit), Otto Vissers

we met een CT-scan de dikke darm in beeld, ook de hele buik wordt zichtbaar voor ons.” Vissers vult zijn collega aan: “Je maakt als het ware een virtuele reconstructie van de dikke darm in 3D zodat het lijkt alsof je een scopie van de darm doet.” Joop Poelman noemt nog een voordeel van de nieuwe CTscan. “Je hebt minder contrastvloeistof nodig. Dat krijgt de patiënt ingespoten

om bloedvaten en organen beter zichtbaar te maken. Hoe minder contrast er nodig is, hoe beter het is voor de nieren.” Visser concludeert: “Met deze CT-scan hebben we de nieuwste technieken in huis. Voor bepaalde scans kunnen patiënten voortaan hier blijven en worden ze niet meer doorverwezen naar een ander ziekenhuis.”

Wat is een CT-scan? CT is de afkorting van computertomografie. Het is een onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van röntgenstralen en een computer. Tijdens het onderzoek ligt de patiënt op een onderzoekstafel die langzaam in een tunnel schuift. De tunnel is ongeveer 50 centimeter diep. In de tunnel bevindt zich een röntgenbuis, waarmee foto’s worden gemaakt. Tijdens het maken van de foto’s draait de röntgenbuis rond. Vanuit de buis worden röntgenstralen door het lichaam gestuurd.

Die stralen worden opgevangen en omgezet in elektrische signalen. Die signalen worden verwerkt door een computer. Uit deze computerberekeningen stelt de computer dwarsdoorsneden van het lichaam samen. Ook is het mogelijk in elke willekeurige richting plaatjes te reconstrueren. De afbeeldingen worden op een beeldscherm weergegeven. Omdat er met röntgenstralen wordt gewerkt, is de patiënt alleen in de kamer aanwezig en heeft hij of zij via een intercom contact met de laborant. 7

Kwaliteit, Efficiënt en Comfort

GEM Suite – Doorbraak in de spoelentechnologie Bij de ontwikkeling van de GEM spoelentechnologie staan de patiënt en de laborant duidelijk in het middelpunt. Eenvoudige bediening, licht en aan de patiënten aangepaste spoelen met uitstekende beeldkwaliteit zijn de hoekstenen van deze volledig geherstructureerde nieuwe ontwikkeling. En niet in de laatste plaats profiteert de aanvragend arts hier ook van. GEM staat voor “Geometry Embracing Method”. Met deze naam moet benadrukt worden, dat de nieuwe, flexibele spoelentechnologie zich afhankelijk van het onderzoek aan de patiënten aanpast-en niet omgekeerd (automatische selectie van juiste combinatie van elementen). Niet “een grote voor alle”, maar “de passende grootte voor alle” is het centrale idee. Daarmee blijft GE Healthcare consequent de vorige filosofie trouw: prioriteit geven aan de hoge beeldkwaliteit. Tegelijkertijd hebben de ontwikkelaars het kunststuk volbracht, een niet eerder overtroffen combinatie van eenvoudige bediening, uitstekende beeldkwaliteit en hoog comfort voor de patiënten te realiseren. De GEM Suite is leverbaar op de Discovery* MR750w en de Discovery MR450w (w staat voor wide bore). Neem voor meer informatie contact op met Jack Jaspers, product specialist MRI, 06 29 34 98 58 / [email protected]

De eerste Nederlandse site waar de GEM suite en de Optima MR450w zijn te bewonderen, is het Erasmus MC - Daniel den Hoed in Rotterdam. Op de foto: Hanneke Muharam, Unithoofd MRI en Sita Ramman, MRI-laborante.

88

* Handelsmerk van General Electric Company.

Afdeling Nucleaire Geneeskunde Winschoten kiest voor GE Healthcare Radiofarmaca Apotheek Zwolle Door Alfred Eshuis, hoofd Nucleaire Geneeskunde

D

e afdeling Nucleaire Geneeskunde SSZOG te Winschoten is sinds 1 januari 2011 een nieuwe klant van de Radiofarmaca Apotheek te Zwolle van GE Healthcare Medical Diagnostics. De afdeling is onderdeel van de Stichting Samenwerking Ziekenhuizen Oost Groningen. Deze stichting is een samenwerking van het Refaja ziekenhuis te Stadskanaal en de Ommelander Ziekenhuis Groep met locaties in Winschoten en Delfzijl. De afdeling beschikt over twee camera’s, één dubbelkops SPECT en sinds juni 2011 over een SPECT/CT. De meest voorkomende onderzoeken worden uitgevoerd en een drietal therapeutische behandelingen. PET onderzoeken worden voor de SSZOG uitgevoerd in het UMC Groningen. Foto: Margriet Harms (links) en Karin Roelofs (rechts)

Sinds de start van de afdeling in 1978 werden de radiofarmaca gekocht van het Martini ziekenhuis, voorheen het RKZ, te Groningen. De radiofarmaca werden in flesjes geleverd en in het eigen laboratorium werden dan de spuiten uitgevuld. Het transport van de radiofarmaca werd al die jaren door het voormalig hoofd van de afdeling uitgevoerd. Gedurende de jaren was het Martini ziekenhuis een betrouwbare leverancier en was er een goede samenwerking. Enige tijd geleden is door het management van de stichting aangegeven om te zoeken naar mogelijkheden om de radiofarmaca toedieningsgereed te betrekken. Hier lag een aantal redenen aan ten grondslag. De kwaliteitseisen voor het bereiden van radiofarmaca worden steeds strenger en de verwachting is dat deze in de toekomst verder zullen toenemen. Ziekenhuizen die zelf radiofarmaca bereiden zullen daarom meer moeten investeren in mensen en faciliteiten.

Foto: Alfred Eshuis, Louke Que, Mira Blaauw, Karin Roelofs, Margriet Harms en Henk Wind. Zittend Ina Boutsioukis.

Door de noodzaak van ziekenhuizen om steeds beter op kostenbeheersing te letten zal de bereiding van radiofarmaca steeds vaker uitbesteed worden aan centrale apotheken of grote ziekenhuizen. Ook zou in verband met het aanstaande pensioen van het hoofd het transport anders geregeld moeten worden. Er werd een aantal eisen geformuleerd waaraan de leverancier zou moeten voldoen. De belangrijkste waren: • de radiofarmaca moeten voldoen aan de Europese Pharmacopee en/of de productspecificaties van de desbetreffende leveranciers • de bereidingen vinden plaats volgens de huidige GMP-z eisen • leveringsbetrouwbaarheid • eisen met betrekking tot transport en aflevertijdstip • de prijs was natuurlijk ook een belangrijk onderdeel. Na een periode van vergelijken werd uiteindelijk GE Healthcare als leverancier gekozen. Vanaf 1 januari 2011 levert GE Healthcare Radiofarmaca Apotheek Zwolle alle radiofarmaca. Na het eerste half jaar kunnen we vaststellen dat de levering van de radiofarmaca voldoet aan onze verwachtingen. Uiteraard zijn er in het begin altijd (kleine) dingen die verbeterd moeten worden, maar er wordt door GE Healthcare goed meegedacht. Ook hebben we ervaren dat voor de medewerkers van de Radiofarmaca Apotheek een goede samenwerking vanzelfsprekend is.

9

Patiëntenmonitoring en -datamanagement binnen een OK-centrum:

de keuze van het Jeroen Bosch Ziekenhuis Dr. Ad J.J. Maas, klinisch fysicus Dr.ir. Alina G. van der Giessen, klinisch fysicus i.o.

Foto: v.l.n.r. Ari van Gestel (GE), Ad Maas, Alina van der Giessen en Thom Jongenelis

Fotografie: Betty van de Bunt / Fotokliks.nl

Introductie

1010

Het is het najaar van 2010 als het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) aan de vooravond staat van de grote operatie om eind april 2011 twee locaties, het Carolus Ziekenhuis en het Groot Ziekengasthuis, te verhuizen naar één groot nieuwbouwcomplex aan de rand van ’s-Hertogenbosch. Het is niet alleen de bedoeling om in dit nieuwe ziekenhuis de twee OK-centra van de afzonderlijke locaties te herbergen, echter ook een OK-centrum te creëren dat qua capaciteit voorbereid is op de toekomst. In de plannen is sprake van de ingebruikname van 79 bewakingsplaatsen, een uitbreiding van 50%, en van een nieuw patiënt datamanagement systeem (PDMS) voor de afdeling Anesthesie bij inhuizing van het nieuwe complex. Het is het najaar van 2010, de huidige bewakingsmonitoren en het huidige PDMS voldoen al enige tijd niet meer aan de verwachtingen van de gebruiker, echter een concreet plan voor de inrichting van de nieuwbouw ontbreekt vooralsnog. Dit is het verhaal van het JBZ, dat voor de taak stond om het nieuwe OK-centrum in minder dan 6 maanden van de juiste medisch-technologische infrastructuur te voorzien ten behoeve van patiëntbewaking, en waar samenwerking de sleutel tot succes zou blijken te zijn.

Complexiteit

Projectgroep

Het kiezen van een nieuwe bewakingsmonitoringlijn en nieuw PDMS voor de wettelijke verslaglegging van de anesthesie zijn aan elkaar gerelateerd, immers de data curven (zoals hartritme en bloeddruk) geregistreerd door de bewakingsmonitor vormen de basis van de verslaglegging. Echter deze afhankelijkheid maakte het kiezen van een juiste combinatie van monitoren en PDMS complex, aangezien er verschillende aanbieders zijn voor beide componenten. Er waren echter nóg een aantal complicerende factoren.

In het najaar van 2010 was er nog geen beslissing gevallen over de inrichting van het nieuwe OK-centrum voor wat betreft patiëntenbewaking en patiëntendatamanagement. De zaak was complex, het geld schaars en de resterende tijd kort. Om tot een werkende oplossing te komen vóór de intrek van de nieuwbouw is een beslissingsteam samengesteld. Dit beslissingsteam was breed samengesteld uit toekomstige gebruikers van het OK-centrum, de vakgroep Anesthesie, de inkoopafdeling en de clusters ICT en Medische Technologie. Deze groep werd intern in het ziekenhuis geleid door de klinisch fysicus met een directe lijn naar de bestuursvoorzitter van het ziekenhuis.

Voor de patiëntenmonitoring en het PDMS op de intensieve verpleegafdeling (zoals spoedeisende hulp, intensive care, neonatologie en de hartbewaking) was reeds een keuze gemaakt voor een monitoringlijn van een nietGE-fabricaat. Een verschil in monitoringlijn tussen deze afdelingen en het OK-centrum zou tot gevolg hebben dat bij patiëntentransport connectoren van ECG-electroden en andere sensoren gewisseld zouden moeten worden, wat als lastig ervaren zou kunnen worden door de gebruikers. Daarnaast is data communicatie tussen verschillende PDMS-en zonder tussenkomst van overkoepelende software (zoals een ziekenhuisbreed elektronisch patiëntendossier) lastig, zo niet onmogelijk. Een keuze om verder te gaan op het OK-centrum met deze systemen die reeds in het JBZ in gebruik waren op de verpleeg intensieve afdelingen zou voor handen gelegen hebben, ware het niet dat er veel eerder al een keuze was gemaakt voor, en gebruik werd gemaakt van 16 beademingstoestellen, Aisys* Carestations met bewakingsmonitoren, van GE op de operatiekamers. Dit vergrootte de complexiteit om een juiste keuze te maken. Deze complexiteit en afstemming was ook de reden dat het niet eerder tot een beslissing was gekomen. De duur van een implementatie traject van een PDMS wordt over het algemeen geschat op een jaar of langer. Echter een jaar de tijd was geen optie. Een aantal van de huidige monitoren vertoonden tekenen van verval, echter deze op individuele basis vervangen was financieel geen aantrekkelijke optie. Daarnaast was het huidige PDMS, het GE ARK (Anesthesia Record Keeping), niet toereikend meer en aan vervanging toe. Verhuizen en uitbreiden van de bestaande situatie was dus niet wenselijk. De urgentie in het najaar van 2010 was groot en de ambities waren nog steeds hoog. Zoals vaak bij complexe projecten zijn de ambities van het ziekenhuis groter dan de beschikbare middelen, zo ook voor dit project. Hoewel de budgetoverschrijding van te voren goed ingeschat kon worden, waren er aan de financiële kant een aantal bruggen te slaan. Deze situatie legde een hoge druk op de financieel economische kant van het vraagstuk. In principe was elke te besteden euro er één te veel.

Beslissingstraject Dit beslissingsteam is in oktober 2010 gestart met het maken van een inventarisatie van verschillende aanbieders van patiëntenbewakingssystemen en PDMS-en. Er was een programma van eisen beschikbaar waarlangs de diverse aanbiedingen van verschillende leveranciers gelegd konden worden. De voorkeur ging naar een monitoringlijn en PDMS van dezelfde aanbieder om de complexiteit te beperken. Andere dominerende beslissingscriteria waren enerzijds de mogelijkheid van de aanbieder om binnen 5 maanden een PDMS te implementeren en anderzijds de kosten. Één van de aanbieders was GE Healthcare met het CARESCAPE* patiëntenbewakingssysteem en het Centricity* Anesthesia PDMS. Beide systemen voldeden wat functionaliteit betreft aan de gestelde eisen. Ook op het gebied van de kosten stak de aanbieding van GE Healthcare gunstig af bij de alternatieven. Na ruim een week van wikken en wegen werd besloten de aanbieding van GE Healthcare aan een uitgebreid doch kortdurend onderzoek te onderwerpen, immers vóór 1 december 2010 moest er een opdracht liggen bij één van de aanbieders om voldoende tijd te houden voor het implementatietraject. Dit onderzoek moest antwoord geven op de volgende vragen: 1. Kan de ICT infrastructuur van het ziekenhuis voldoen aan de eisen die door het PDMS gesteld worden? 2. Is de capaciteit van het PDMS toereikend voor verwerken van data voor 79 aansluitingen? 3. Wat is de minimale tijd die nodig is om het PDMS in het JBZ te implementeren? 4. Wat zijn de mogelijkheden (vangnet) wanneer door vertraging het niet mogelijk blijkt te zijn om de nieuwe monitoringlijn en PDMS tijdig beschikbaar te krijgen? Voor de beantwoording van deze vragen vond intensief communicatieverkeer plaats tussen de ICT-cluster van het ziekenhuis en de ICT afdeling van GE Healthcare. Deze informatie-uitwisseling werd gevolgd door een uitgebreide testsessie waarin de performance van ICT hard- en software

11

De anesthesiologen aan het woord: Als anesthesiologen van het JBZ waren wij op zoek Foto: Chris Langenberg naar een vervanger voor ons verouderde ARK (Anesthesia Record Keeper) en de afgeschreven bewakingsmonitoren. Bovendien wilden we een meer flexibel systeem, dat “live” aan te passen was, betere verslaglegging van data garandeerde en een beter overzicht gaf van ons verslag. Daarnaast moest het eenvoudig benaderbaar zijn om Foto: Thom Jongenelis bij Aisys Carestation ons inzicht te verschaffen over al onze verrichtingen op jaarbasis. Ook wilden Ook onze anesthesieapparaten we graag de mogelijkheid hebben zijn destijds door GE geleverd en om het te gebruiken voor meer dan aansluitingen en interfaces zouden alleen anesthesieverslaglegging, en dus geen problemen opleveren. bijvoorbeeld ook de pre-operatieve screening en OK-planning hiermee Na oplevering van het systeem dat gaan uitvoeren. tot stand kwam na een intensieve samenwerking tussen vele disciplines, Hiervoor hebben we ons licht bleek dat iedereen snel zijn weg kon opgestoken bij diverse leveranciers. vinden in het systeem en het een mooi Uiteindelijk hebben we onze keuze overzicht van de anesthesie geeft. laten vallen op GE Healthcare. Een Wel heeft de performance nog een overweging hierbij was dat we een boost nodig. Momenteel wordt er nog totaalpakket bij 1 leverancier voor een gewerkt om dit te optimaliseren. goede prijs konden bedingen: hardware en software uit 1 huis. getest werden op GE Healthcare specificaties. Ondanks een aantal kanttekeningen, die opgelost konden worden met opschaling van de ICT hard- en software, was het resultaat van deze testsessie voldoende positief om door te gaan. Hiermee waren de eerste twee vragen in principe beantwoord. De beantwoording van de derde vraag focusseerde op de inschatting van de tijd die nodig was om Centricity Anesthesia te configureren conform de eisen van het ziekenhuis. Door de bekendheid van de vakgroep Anesthesie en het OK-centrum met ARK was het mogelijk deze eisen nauw omschreven weer te geven en te 1212

vertalen naar de mogelijkheden van Centricity Anesthesia. De conclusie was dat als het voor het JBZ alleen mogelijk was om binnen 5 maanden een anesthesiologisch PDMS werkend te krijgen door met GE Healthcare in zee te gaan. De functionaliteit van Centricity Anesthesia zou dan minimaal gelijk zijn aan ARK. Hiermee was de derde vraag beantwoord. De vierde vraag betrof de mogelijkheid van een vangnet voor het geval gestelde deadlines niet gehaald zouden worden en/of dat de huidige patiëntenmonitoren voortijdig zouden uitvallen. GE Healthcare verklaarde zich bereid zorg te dragen voor voldoende vervangende bewakingsmonitoren en

Zo gauw dat op orde is, kunnen we verder met sleutelen aan de basis en uitbreiden van het systeem met andere modules, zodat we echt datgene krijgen wat we willen. Bij een goede aanpak zou dit systeem een basale ondersteuning kunnen gaan bieden bij o.a. ook de logistieke processen op de operatiekamers, naast de anesthesiologische verslaglegging. Met dank aan: Drs. Thom Jongenelis en dr. Chris Langenberg, anesthesiologen.

zo nodig ARK in de lucht te houden en te verhuizen in geval de implementatie zou stagneren. Er werden daarbij twee deadlines overeen gekomen. De eerste betrof een ‘go/no go’ besluit eind februari 2011 op basis van de configuratie resultaten. In geval van een ‘no go’ was overeen gekomen dat alle energie gestoken zou worden in de vangnetconstructie, maar daarbij de inspanningen voor Centricity Anesthesia niet te staken. De tweede deadline begin april 2011 betrof een ‘go live’ besluit op basis van de testresultaten met het systeem in de nieuwbouw situatie. Bij het uitblijven van een ‘go live’ besluit zou eveneens teruggevallen worden op AS/3 monitoren en het ARK PDMS.

Op grond van de antwoorden op de 4 kritische vragen werd begin december het besluit genomen met GE Healthcare in zee te gaan. Vlak voor de kerstdagen werd de formele order geplaatst en kon met de uitvoering van het inmiddels opgestelde plan van aanpak begonnen worden.

Implementatie De activiteiten van GE Healthcare werden gecoördineerd door een projectleider van de firma. Vanuit het ziekenhuis werd deze rol vervuld door de klinisch fysicus. Samen vormden zij de spinnen in het web en konden zij de voortgang monitoren, de planning van de firma en het ziekenhuis op elkaar afstemmen en er voor zorg dragen dat zowel bij GE als bij het JBZ de juiste mensen op de juiste plek waren op het juiste moment. Twee trajecten werden parallel aan elkaar gestart, enerzijds de aanschaf van bewakingsmonitoren en medische PC’s voor o.a. het PDMS en anderzijds de inrichting van het Centricity Anesthesia PDMS. Als eerste werd de ICT-omgeving voor het PDMS ingericht, zodat met de configuratie van Centricity Anesthesia begonnen kon worden. De inrichting van de ICT-omgeving was eind januari gereed. Essentieel voor de configuratie is het gegeven dat het JBZ

kon beschikken over een anesthesie medewerker die zeer goed bekend was met de ARK configuratie en deze kennis kon inzetten voor het configureren van Centricity Anesthesia. Eind februari was het duidelijk dat de eerste deadline gehaald zou worden. In maart werd voornamelijk gewerkt aan het tot stand brengen van de noodzakelijke hard- en software (netwerk, servercapaciteit etc.), de inrichting van de holding en recovery plaatsen en training van het anesthesiepersoneel. Deze werkzaamheden vereisen een voortdurende afstemming tussen de leverancier, anesthesie personeel van het OK-centrum, MT, ICT en het Projectbureau Nieuwbouw. Begin april was de inrichting zover gevorderd dat deze uitgetest kon worden. Na twee dagen van testen bleken de resultaten voldoende positief om een ‘go live’ besluit te kunnen nemen. Dit vond plaats één week voor de inhuizing van het nieuwe ziekenhuis. De ingebruikname van Centricity Anesthesia, de 62 CARESCAPE monitoren op de holding en recovery en de monitoren op de 16 OK’s is redelijk soepel en zonder noemenswaardige problemen verlopen. De gebruikers van het PDMS bleken zo snel met de gebruikersinterface overweg te kunnen, dat zij op dit moment sneller

willen werken dan het systeem kan, waardoor er de wens is om de performance op te schroeven. Voortschrijdende inzichten en de veranderlijkheid van de zorg vragen dat een PDMS continu meegaat met de wensen van de gebruiker en de eisen van de tijd. Goede samenwerking met GE om Centricity Anesthesia continu te optimaliseren is daarom onontbeerlijk gedurende de gehele levensduur van het systeem. Het JBZ kijkt terug op een geslaagde ‘tour de force’. Op dit moment is er een goed werkbaar systeem. Om bovengenoemde optimalisatie te bereiken is er een traject uitgezet in verschillende fasen, die zowel de functionaliteit als performance ten goede zal komen.

Tot slot Het bovenstaande laat zien dat het onmogelijke soms toch mogelijk blijkt te zijn. Twee voorwaarden zijn daarbij onontbeerlijk. Op de eerste plaats de soepele samenwerking tussen de verschillende partijen gecombineerd met de wil samen het einddoel tijdig te bereiken. Last but not least is de beschikbaarheid van inhoudelijke kennis over de werkwijze van de anesthesiologen en anesthesie verpleegkundigen een factor die aanwezig dient te zijn. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis had het geluk een enthousiaste medewerker met die kennis in zijn midden te hebben.

* Handelsmerk van General Electric Company.

13

De applicatiebeheerder aan het woord: Op 20 april 2011 zijn de eerste patiënten op het nieuwe OKC van het Jeroen Bosch Ziekenhuis geopereerd. Op dit nieuwe complex heeft het OKC de beschikking over 16 operatiekamers, 38 bewaakte recovery plaatsen en 24 bewaakte holding plaatsen. Bij de ingebruikname van het nieuwe Operatiecentrum (OKC) was het oude OKC ook nog in gebruik. Om de overgang soepel te laten verlopen, ter uitbreiding van het aantal bewaakte plaatsen en als vervanging van afgeschreven monitoren is besloten om het nieuwe OKC te voorzien van een nieuwe monitorlijn voor de patiëntenbewaking. In de oude situatie maakten wij bij de anesthesie gebruik van het ARK, het PDMS voor de anesthesie. Dit ARK was embedded in de bewakingsmonitoren. Voor de nieuwe monitoren konden we kiezen voor bewakingsmonitoren met embedded ARK of zonder ARK. Dit liet de mogelijkheid open om naar een nieuw PDMS te kijken. Vanwege eerdere ervaringen met ARK en GE, alsmede de garantie om binnen de gestelde termijn de implementatie van de monitoren en het PDMS rond te krijgen hebben wij gekozen voor Centricity Anesthesia, de opvolger van ARK, in combinatie met de CARESCAPE B650 monitoren voor de recovery/holding. Onze nieuwe afdeling heeft nu de beschikking over 62 CARESCAPE B650 monitoren, 17 Aisys Carestations en 3 CARESCAPE B30 transportmonitoren. De implementatie heeft in een zeer korte periode plaatsgevonden: de formele order voor Centricity Anesthesia en de bewakingsmonitoren heeft als datum 17 december 2010. Het hele systeem, inclusief de ICT infrastructuur en hardware was klaar voor ingebruikname op 20 april 2011. 14

Gedurende de tussenliggende periode is hard gewerkt aan de technische implementatie, configuratie en het testen van het systeem, daarnaast hebben we de scholing van de gebruikers in deze periode uitgevoerd. We zijn gestart met een basisconfiguratie die door GE gemaakt is op basis van de ARK Configuratie. In de maanden maart en april is deze gevormd tot een JBZ specifieke configuratie. Hiervoor zijn we met een team van 6 medewerkers afwisselend bezig geweest met configureren, hierbij ondersteund door GE Healthcare. De scholing van de gebruikers hebben we gedaan met behulp van een demowerkstation, waarbij we gebruik konden maken van de eigen Centricity configuratie. Deze configuratie werd zodoende tijdens de training getest op werkbaarheid en compleetheid. Hierdoor hebben we de uiteindelijke “start” configuratie goed werkend kunnen opleveren. Met name de recovery configuratie heeft veel tijd gekost, we hebben het systeem volledig ingericht zodat het ook op een 24 uurs recovery gebruikt kan worden, inclusief verpleegkundige observaties en scores. Dit alles heeft tot stand kunnen komen door een goede samenwerking tussen de betrokken afdelingen: ICT, Medische Technologie, het Operatiecentrum en natuurlijk GE Healthcare.

Een pluim is nog uit te delen aan de anesthesiemedewerkers en de recovery verpleegkundigen van het OKC. We hebben in de aanloop naar het gebruik geen mogelijkheden gehad om Centricity Anesthesia in een live situatie te testen, hierdoor is de overgang voor de gebruikers extra hevig geweest: niet alleen een nieuw ziekenhuis, maar ook nog eens nieuwe apparatuur en verslaglegging. Natuurlijk waren de eerste weken intensief voor zowel de medewerkers als voor de begeleiding, maar we zijn deze periode zonder noemenswaardige problemen doorgekomen. Een belangrijke factor hierin is de flexibiliteit en professionaliteit van de gebruikers. Nu is het JBZ, als een van de grootste GE locaties in Europa, referentieziekenhuis voor Centricity Anesthesia. Hierdoor krijgen we regelmatig gasten aan wie we met trots onze nieuwe locatie en het systeem presenteren. Inmiddels zijn we al aan het kijken naar de toekomst, en hebben we nog een aantal wensen voor ontwikkelingen en uitbreidingen. Hierin noem ik uitbreiding van Centricity Anesthesia naar de Pre-Operatieve Screening, de Acute Pijn Service (POS) en de sedatie bij coloscopiën en gastroscopiën (SAM). Met dank aan: Rob van der Velden (foto) Applicatiebeheerder Centricity Anesthesia Anesthesiemedewerker/ Zorginformaticus

NeoCare symposium 2011: wederom een groot succes In navolging van het succesvolle NeoCare symposium 2010 in Utrecht, vond op 8 september jl. het 2e NeoCare symposium plaats in congrescentrum De Reehorst te Ede. Evenals vorig jaar was de interesse voor het door de V&V geaccrediteerde symposium weer erg groot. De 200 beschikbare plaatsen waren al snel volgeboekt. Een groot deel van het programma was gebaseerd op de wensen van de deelnemers van NeoCare 2010. Zo gaven deze aan dat er meer behoefte was aan een verdieping van het Family Centre Care concept. Dit was de basis voor de eerste presentatie. Het NeoCare 2011 symposium werd afgetrapt met een presentatie van Margriet van Egmond en Peggy van Megen van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis. In hun presentatie met de titel “De uitdaging bij de implementatie van gezinsgerichte zorg op de couveusesuites” gaven zij beeld van de processen en leermomenten die zij hebben doorlopen bij de opzet van de 15 couveuse suites, waarbij het gezin centraal staat. Hoe was het eerst? Hoe heeft het CWZ het plan van aanpak gemaakt? Hoe zijn ze omgegaan met het veranderingsproces? En uiteraard aandacht voor de actuele resultaten. Denk daarbij aan actieve betrokkenheid van ouders bij de zorg; toegenomen privacy voor ouders; toegenomen samenwerking met de afdeling verloskunde (eenduidigheid naar ouders/verzorgers); verbeterde tevredenheid van de medewerkers etc. Het aantal vragen gaf duidelijk aan dat er nog voldoende valt te vertellen over dit onderwerp. De 2e presentatie werd verzorgd door Christ-jan Van Ganzewinkel (nurse practitioner) van het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven. De titel van zijn presentatie luidde: “Pijnbestrijding bij pasgeborenen: paracetamol en sucrose”. Met gebruik van wetenschappelijke studies gaf hij een kritische kijk op het gebruik van Paracetamol (oraal vs rectaal) en Sucrose. Voor velen was er duidelijk sprake van een eyeopener. Is het gebruik van paracetamol rectaal wel effectief en werkt Sucrose of is het een zoethoudertje? Christ jan gaf tot slot 2 punten om mee naar huis te nemen: “Paracetamol lijkt veilig, maar is het effectief?” en “Sucrose, doen!”

en toepasbare boodschap mee naar huis inclusief een concreet stappenplan van het Gouden Uur. Het middagdeel van de NeoCare symposium bestond uit 2 workshops die werden gegeven en interactief werden begeleid door kinderarts-neonatoloog Nikk Conneman en NIDCAP consulent Monique Oude Reimer, beide van het Sophia NIDCAP trainingscentrum. In workshop 1 “Liggen en Tillen” werd op interactieve wijze ingegaan op de positionering van de baby in de couveuse met gebruik van hulpmiddelen zoals een snuggle, bender etc.. Daarnaast werd ook het tillen en het tillen & verplaatsen met materiaal besproken. Workshop 2 was getiteld “Voeding voor prematuren, het gaat om de kwaliteit”. Hier o.a. aandacht voor EFS (Early Feeding Skills en de EFS voeding observatie (“klaar voor de voeding?”; “Voedingsvaardigheden” en “Observatie na voeding”). De vele foto’s en filmpjes waren erg praktijkgericht en illustratief.

Foto: Christ-jan van Ganzewinkel

Een leerzame dag waar de deelnemers vele concrete handvaten hebben gekregen om in eigen ziekenhuis weer te kunnen gebruiken. Uit de evaluatieformulieren is gebleken dat alle presentaties goed zijn beoordeeld voor hun inhoud en presentatie.

Wij zijn verheugd te zien dat voor de meeste deelnemers de dag heeft voldaan aan de verwachtingen. Daarnaast hebben e In de 3 presentatie werd door kinderarts-neonatoloog Twan de evaluatieformulieren ons veel ideeën/onderwerpen Mulder (aZM) “The Golden Hour” onder de loep genomen. Met opgeleverd voor een toekomstig NeoCare symposium. Wij name voor de bedreigde pasgeborene premature geboorte/ zijn er trots op dat we op deze wijze een bijdrage kunnen en mogen leveren aan kwaliteit van de neonatale zorg in asphyxie is het eerste uur een concentratie van instabiliteit Nederland. Naast het leveren van hoogwaardige neonatale die grote gevolgen kan hebben voor later. Mulder gaf een apparatuur, kunnen wij ook op deze wijze een bijdrage duidelijke structuur van wat er moet gebeuren in dit eerste soms “chaotische” uur. De deelnemers kregen een duidelijke leveren aan optimalisering van neonatale zorg. 15

Constant verbonden met de expert AppsLinq* AppsLinq is een remote klinische applicatie ondersteuning en training oplossing die de professionals in de gezondheidszorg op een aantal manieren zal helpen: het oplossen van applicatie-gerelateerde problemen, verbeteren van de efficiëntie en het ontwikkelen van belangrijke nieuwe vaardigheden op beeldvormende apparatuur. AppsLinq stelt gebruikers in staat om applicatie ondersteuning aan te vragen en assistentie te verkrijgen achter de console van de apparatuur. Buiten de directe horizon van trouble shooting bijstand, biedt AppsLinq traditionele online training en legt de nadruk op functionaliteit. Met GE Healthcare’s “screen sharing” technologie, Tip Virtual Assist*, kan een deskundige op afstand precies zien wat de gebruikers zien en coaching bieden door live voorbeelden te geven of te adviseren over efficiëntere manieren van werken. Daarnaast is deze oplossing ook beschikbaar op de Advantage Werkstations voor het meest optimale gebruik van software of nieuw ingezette technieken. Met deze innovatieve oplossing heeft u de volgende voordelen: • meer vertrouwen om geavanceerde scanning technologie te beheersen • minder patiëntenstroom verstoring, leidt tot betere productiviteit; • efficiënter gebruik van mensen en middelen: coaching sessies op het meest geschikte moment van de dag. AppsLinq is nu beschikbaar voor onze CT-en MRI-systemen met een breedband communicatie verbinding op afstand. Ga voor meer informatie, video of uitgebreide brochure naar: http://radiologynews.gehealthcare.com/en/services. Of neem contact op met onze afdeling Service Sales, telefoon 033 25 41 262.

16

* Handelsmerk van General Electric Company.

Voorkom infecties Wist u dat... • •

•

• •

•

•

•

Geen ander onderdeel van uw apparatuur vaker wordt gebruikt zonder juiste reiniging dan een NIBP manchet.1 Studies hebben aangetoond dat er in 100% van de gevallen een bacteriële kolonisatie is van NIBP manchetten op de OK en in 90% van de gevallen op de Intensive Care.2 Andere resultaten aangeven dat veel werknemers in de gezondheidszorg zich niet bewust zijn van de potentiële gezondheidsrisico’s die verbonden zijn aan het gebruik van NIBP manchetten.3 Er jaarlijks meer dan 2 miljoen patiënten in contact komen met nosocomiale infecties.4 In 20 jaar het aantal nosocomiale infecties per 1000 patiëntdagen met 36 procent is verhoogd, van 7.2 in 1975 naar 9.8 in 1995; het kost 4,5 miljard dollar en draagt bij aan meer dan 88.000 overlijdensgevallen - een overlijdensgeval per 6 minuten.5 Infecties de zorgkosten per patiënt kunnen doen oplopen tot $ 38.656 per besmetting en de sterftecijfers en lengte van verblijf aanzienlijk laten stijgen.6 Niet-disposable artikelen die niet kunnen worden gereinigd en gedesinfecteerd (bijv. zelfklevende tape, met stofbedekte bloeddrukmanchetten) per patiënt gebruikt zouden moeten worden.7 Een Intensive Care studie aantoont dat er een 3-voudige reductie van (nosocomiale) infecties is bij het gebruik van single-patient-use bloeddruk manchetten.8

Laat uw zorg ook onze zorg zijn! Neem contact op met onze Consumables & Parameter Solutions specialisten en laat u informeren over onze oplossingen of vraag de brochure aan. Ook informeren zij u graag over de interessante omruilactie voor NIBP-cuffs.

Referenties: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Beard M, McIntyre A, Roundtree PM. Sphygmomanometers as a reservoir of pathogenic bacteria. The Medical Journal of Australia. 1969;2:758-60. Base-Smith B. Nondisposable sphygmomanometers cuffs harbor frequent bacterial colonization and significant contamination by organic and inorganic matter. AANJ. 1996;64(2):141-145. de Gualluly C. Blood pressure cuff as a potential vector of pathogenic microorganisms: a prospective study in a teaching hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006;27(9). Centers for Disease Control and Prevention MMWR. 49 (8), 145-149 (2000). Weinstein R. Nosocomial Infection Update. Journal of Emerging Infectious Diseases. 4(3). Brown, D. Etrocardiography Wires: A Potential Source of Infection. NTI News. May 24, 2006:B. CDC MMWR 2001;50(RR-5):20-21. Sessler, Daniel I. MD: Mild Perioperative Hypothermia. New England Journal of Medicine. 336 (24):1730 1737, June 1997

17

Met dank aan Elise Niels en Tineke Mast, oprichters Care4Tina

Wie is Care4Tina? Care4Tina is een onafhankelijke organisatie die medische hulp verleent en ondersteuning biedt in sociaal en pedagogisch opzicht op het gebied van onderwijs aan kinderen in Xi’an China. Een aantal van deze kinderen verblijft in het Fosterhome ‘Throwing Starfish’ en ongeveer 500 in het Childrens Welfare Institute (CWI). Het zijn veelal kinderen met een ernstige medische beperking die te vondeling zijn gelegd. De behandelingen en operaties zijn van groot belang voor deze kinderen. Vaak kan een operatie op jonge leeftijd een levenslange handicap voorkomen. Met de steun van Stichting Care4Tina kunnen deze kinderen worden geopereerd. ‘Tina’ staat symbool voor alle kinderen met een special need in China. Ontmoet ‘Tina’ en u begrijpt waarom Stichting Care4Tina op 2 oktober 2009 is opgericht.

Wat doet Care4Tina? Het eerste doel van Stichting Care4Tina was om een plastische chirurg te vinden die naar Xi’an wil afreizen om de kinderen met een schisis te gaan opereren. In juni 2009 hebben we een afspraak gemaakt met een plastische chirurg van het UMC St. Radboud Nijmegen, dr. Johan Vehof. Na het horen van ons verhaal en het zien van de foto’s is hij direct bereid om te helpen. Naast Johan Vehof hebben ook dr. Gwan Kho, anesthesioloog in het UMC St. Radboud, de assistentes Astrid Paauwen, Elise van Haalen en Paulien Wenting toegezegd om zich geheel belangeloos in te zetten voor Care4Tina. Zij zullen 1 x per jaar met het Care4Tina team mee gaan naar Xi’an om er kinderen te opereren.

Foto: Dr. Gwan Kho aan het werk met ons eigen anesthesieapparaat. 18

Om een behandeling in werking te zetten huurt Care4Tina een operatiezaal van het Childrens Hospital in Xi’an af en wordt de ziekenhuisopname, de verzorging / verpleging en de nabehandeling van de kinderen door het Care4Tina team uitgevoerd.

Anesthesieapparaat Dit jaar ging onze wens in vervulling om een anesthesie-apparaat aan te schaffen voor de tweede medische missie naar Xi’an. De keuze viel op de Avance* van GE Healthcare. In april 2011 werd, na vele voorbereidingen, het apparaat in China geleverd en in gebruik genomen. “Begin april is ons anesthesieapparaat aangekomen in Beijing. Wij waren in de, misschien wel naïeve veronderstelling dat het apparaat meteen doorgestuurd zou worden naar Xi’an en dat het nog voor onze komst op 16 april 2011 volledig bedrijfsklaar zou zijn. Helaas, zo werkt het daar niet.” “Toen wij aankwamen in Xi’an hoorden wij dat er verschillende bedragen op de formulieren van het anesthesieapparaat waren ingevuld, waardoor de Chinese Customers (douane) het apparaat niet konden inklaren. Lan Louwe Wang, onze vertaalster uit Putten, werd vanuit China opnieuw door ons ingeschakeld. Zij heeft per omgaande uitgelegd wat de reden hiervan was. Vervolgens bleef het apparaat bij de afdeling Customers staan en werd het niet vrijgegeven. Reden onbekend!”

Frustratie “Ondertussen waren wij al een week in Xi’an om te opereren en beschikten nog steeds niet over ons eigen apparaat. * Handelsmerk van General Electric Company.

We werden ongerust en waren ook wel wat teleurgesteld. Met z’n allen hebben we immers zo hard gewerkt om het apparaat op tijd beschikbaar te hebben. In de eerste week van ons verblijf hebben we zelfs een aantal keren niet of maar een kortere tijd kunnen opereren, omdat het ziekenhuis het eigen apparaat op een andere afdeling nodig had. Frustrerend, maar je kunt er weinig aan veranderen. Vanuit onze westerse optiek is het onbegrijpelijk dat het zoveel tijd moet kosten en dat er zoveel regels zijn waar alle Chinezen zich aan houden, ook al staat er een Nederlands team klaar om kinderen te opereren. Maar goed, ‘s lands wijs, ‘s lands eer, zullen we maar denken.” “Pas op 23 april, een week later, kregen we bericht dat het apparaat nog dezelfde dag in het ziekenhuis geplaatst zou worden. Astrid Pauwen en ik (Tineke Mast) werden meegenomen naar een klein schuurtje op het ziekenhuisterrein en warempel daar stond ons apparaat. Ter plekke moesten we aantonen dat het een gloednieuw apparaat was omdat het anders niet geplaatst mocht worden. Gelukkig lukte dit en via het ziekenhuisterrein hebben we de machine op eigen kracht naar binnen gebracht.” “De volgende dag zouden we dan eindelijk ons eigen apparaat kunnen gebruiken. Even een nippeltje en aansluiting veranderen en klaar is ‘Kees’. Helaas, de installateur maakte een foutje en weg droom. Het apparaat moest terug naar Beijing om gerepareerd te worden. Gelukkig hebben we Gwan Kho, onze anesthesioloog, en die is zo ervaren en deskundig, dat hij zelfs onder de

gegeven omstandigheden gebruik heeft kunnen maken van het apparaat, hoewel hij de kinderen wel handmatig heeft moeten beademen.”

Gedenkwaardig moment “In de laatste week zijn de officiële overeenkomsten (vertaald in het Engels en Chinees) opgesteld door de Kempenaer Advocaten ondertekend door zowel dr. Zhounan namens het ziekenhuis en door mij (Tineke Mast) namens Care4Tina. Toch een zeer gedenkwaardig moment in de korte historie van Care4Tina, vinden wij.” “Bij dezen willen we iedereen die een steentje heeft bijgedragen aan de aanschaf van het anesthesieapparaat hartelijk bedanken. Onze dank gaat natuurlijk vooral uit naar Ari van Gestel van GE Healthcare. Zonder zijn betrokkenheid en hulpvaardigheid, ook tijdens ons verblijf in China, was het waarschijnlijk niet gelukt. Dank Ari, zeer zeker ook namens de kinderen.”

Steun Care4Tina! Door te doneren aan Care4Tina levert u een belangrijke bijdrage aan de gezondheid van Chinese kinderen die te vondeling zijn gelegd met een ernstige medische beperking. Uiteraard kunt u zelf kiezen voor een éénmalige gift of een automatische incasso. U kunt een bedrag overmaken op banknummer 40.69.73.725 t.n.v. Stichting Care4Tina te Zutphen Ook kunt u Care4Tina machtigen om – tot wederopzegging – éénmalig, maandelijks of jaarlijks een bedrag van uw rekening af te schrijven. Zie voor meer info: www.care4tina.nl. 19

De Voluson innovatie voor uw dagelijkse praktijk... buitengewone beeldkwaliteit

... voor een nog betere en snellere diagnostiek In het jaar 2000 introduceerde GE Ultrasound de Voluson* 730 serie echosystemen met de toen snelle 3D scanning. De invloed die deze innovatie op de verdere ontwikkeling van de prenatale diagnostiek zou hebben, was toen nog niet te overzien. Na 11 jaar en de productie van 24.000 systemen is nu de tijd gekomen voor een volgende stap. De opvolger van de Voluson 730 is uitgerust met nieuwe software die de voordelen van de recente hardwaretechnologie maximaal benutten. Deze nieuwe features worden gecombineerd met de bewezen, reeds bestaande eigenschappen. Het resultaat van deze combinatie is de nieuwe Voluson Signature Series: •

•

•

Advanced 3D/4D, Voluson innovatie, is nu ook beschikbaar op de S-serie in een gebruiksvriendelijk ontwerp. Een geheel nieuw adaptief ergonomisch design gespecialiseerd in prenatale diagnostiek en gynaecologie. Verbeterd gebruiksgemak en ruimere diagnostische mogelijkheden door: • Betere workflow door gestandaardiseerde metingen. • Automatische optimalisatie van de B-scan en Pulsed Wave Doppler • Verbeterde gevoeligheid en nauwkeurigheid in de weergave van de bloedstroom (high flow). • Optimalisatie van het 3D-oppervlak met 1 druk op de knop • SonoNT*, een nieuw accurate, semiautomatische tool voor een reproduceerbare nekplooi meting, FMF-approved!

Voluson S6 Ervaar zelf de mogelijkheden van de nieuwe Voluson Signature Series en test het systeem in uw praktijk. Mogelijk is uw interesse gewekt voor de Voluson Signature series, en overweegt u inruil van uw bestaande echosysteem. Wij kunnen u speciale kortingen bieden om uw overstap mogelijk te maken. Neem contact op met onze echospecialist: Kees Molenaar, tel. 06 53 30 98 01, [email protected].

20

* Handelsmerk van General Electric Company

Isala Klinieken kiezen voor ‘Vendor Neutral Archive’ oplossing in de cloud van PROACT en GE Healthcare IT Isala klinieken in Zwolle hebben onlangs een overeenkomst getekend met Proact en GE Healthcare om de zorg voor PACS archiefdata op OnDemand basis uit te besteden via Proact’s managed cloud services. Met deze overeenkomst hebben de Isala Klinieken zich voor de komende vijf jaar verzekerd van een schaalbare oplossing waarbij zij alleen afrekenen op basis van gearchiveerd onderzoek, per gebruikte capaciteit en afgesproken Service Level Agreement. De Isala klinieken in Zwolle zijn een van de grootste topklinische ziekenhuizen van Nederland. Door een toename aan modaliteiten op zowel de afdeling Radiologie als Nucleaire geneeskunde is er een toename ontstaan in het aantal onderzoeken. Daarnaast is er sprake van veel meer beelddata die een modaliteit produceert. Denk hierbij aan zeer geavanceerde CT scanners die in vergelijking met vroeger veel nauwkeuriger kunnen

scannen. Al deze data moet worden opgeslagen in het PACS archief. Het te vervangen PACS archief werd o.a. door deze ontwikkeling meer en meer geraadpleegd en werd daarmee op de proef gesteld qua performance en limiet van uitbreidingsmogelijkheden.

zorgt tevens voor het dagelijks beheer van de archiefomgeving en de beschikbaarheid van het archief overeenkomstig de afgesproken SLA. Op deze manier zijn de Isala klinieken te allen tijde beschermd door een beheerscontract.

“Na een zorgvuldige selectie is gekozen voor het concept van Proact en GE Healthcare. De schaalbare archiefoplossing, de te verwachten performance en de prijs/kwaliteit verhouding zijn belangrijke issues geweest”, zegt Wim Huurnink, coördinator PACS Radiologie Isala klinieken.

Het afnemen van diensten op basis van Managed Cloud Services biedt het ziekenhuis flexibiliteit en schaalbaarheid op het gebied van de archiveringsoplossing. In plaats van investeren in eigen hardware nemen Isala klinieken managed diensten af met garanties op beschikbaarheid. “Door het gebruik van het proactarchief zijn we binnen de Isala klinieken ontzorgd aangaande de capaciteit en de technologie van het dicom archief”, aldus Wim Kortekaas, Teamleider Centrale Infrastructuur Isala ICT. Uniek aan de oplossing is dat alle diensten op basis van ‘pay per use’ worden afgenomen. Tegen vaste en voorspelbare kosten per maand houdt het ziekenhuis grip op de kosten. Isala klinieken worden middels deze samenwerking letterlijk ontzorgd op het gebied van PACS archivering.

De archiveringsoplossing van GE Healthcare zal worden geplaatst op de locatie van de Isala klinieken in twee datacenters en is zowel op storage als op server niveau op beide locaties beschikbaar en veiliggesteld. Proact draagt zorg voor een juiste replicatie tussen deze twee datacenters en

Lucas den Os, Managing Director Proact Benelux, is tevreden met de overeenkomst: “Proact en GE Healthcare zien een toenemende vraag naar op prestatie en functionaliteit gebaseerde overeenkomsten. In onze visie is het leveren van een PACS archief dan ook niet meer het afzonderlijk leveren van hardware, software en diensten maar een op een Service Level Agreement gebaseerde levering van garanties. Het is erg mooi om te zien dat een topklinisch ziekenhuis als de Isala klinieken de keuze voor het afnemen van een PACS archief op basis van utiliteit heeft genomen.” Foto: Isala klinieken

21

“A Smarter Path” tijdens de EANM 2011 in Birmingham Van 15 tot en met 19 oktober vond in Birmingham het jaarlijks congres van de European Association of Nuclear Medicine (EANM) plaats. GE Healthcare was hier vertegenwoordigd met een gedeelde stand van Healthcare Systems (HCS) en Medical Diagnostics (MDx) en bevestigde hiermee weer een compleet portfolio te bezitten op gebied van de moleculaire beeldvorming. De getoonde producten varieerden van radiofarmacie, PET radiofarmacie productie, beeldvormende scanners, applicatie software en educatie en gaven goed weer dat GE Healthcare innoverend bezig is en dit in de toekomst zal blijven. Er werden dit jaar maar liefst vier nieuwe producten geïntroduceerd tijdens de eerste dag van de EANM. Op gebied van gamma camera’s werden de Brivo* NM 615, Discovery* NM 630 en Discovery NM750b gelanceerd. 22

* Handelsmerk van General Electric Company.

Deze laatste is een op CZT gebaseerde gamma camera en ondersteunt de visie van GE Healthcare om de solid state detector technologie te blijven doorontwikkelen voor nieuwe producten.

Verder waren er updates te zien voor Dexus*, Xeleris* 3 en software applicaties, bijvoorbeeld DaTQUANT* voor kwantificatie van DAT-scans, wat een samenwerkings project is tussen HCS en MDx.

De vierde introductie was de Discovery PET/CT 710. Met deze scanner wordt de volgende stap gemaakt in de ontwikkeling en gebruik van PET/CT scanners. Met behulp van Q.Suite wordt de PET/ CT scanner volwassener en verschuift het van primaire oncologische diagnostiek en stadiëring richting de kwantificatie en follow-up van patiënten. Een belangrijk onderdeel van Q.Suite is Q.Freeze. Hiermee kan bij iedere patiënt een bewegingsvrije acquisitie worden gemaakt, zonder dat er tijd verloren gaat vanwege een langere 4D acquisitie, maar met behoud van beeldkwaliteit en kwantificatieve informatie (bijvoorbeeld: SUV waarden).

Naast deze nieuwe producten was er voor het eerst tijdens een EANM congres een Technologie Paviljoen aanwezig. Hierin werd voor geïnteresseerden de visie van GE getoond ten aanzien van nieuwe neurologische, oncologische en technologische ontwikkelingen voor zowel HCS als MDx. Graag lichten we u persoonlijk de mogelijkheden toe die wij hebben laten zien tijdens het afgelopen congres en ontmoeten u volgend jaar graag tijdens EANM 2012 in Milaan. Voor meer informatie: Dennis van Dijk, productspecialist molecular imaging, tel. 06 44 68 86 55, email: [email protected].

Behoefte aan kennis. Vandaag de dag is er een dringende behoefte om meer te weten over het verband tussen visceraal vetweefsel, obesitas, en de metabole ziekten waar wereldwijd miljoenen mensen mee te maken hebben. Dat vraagt ​​om geloofwaardige meetgegevens. Reproduceerbaar. Nauwkeurig. Eenvoudig te verkrijgen. Een nieuwe standaard. Het is nu beschikbaar.

Introductie van CoreScan* CoreScan software is het eerste en enige systeem om visceraal vetweefsel te kwantificeren, met behulp van iDXA* technologie - waardoor u een meer diepgaand inzicht van de lichaamssamenstelling verkrijgt. Zodat u kunt helpen om klinische inzichten te bevorderen en beoordeling en behandeling kunt verbeteren. En de weg leidt naar een gezondere, vitalere toekomst.

Neem voor meer informatie contact op met: Luc van Dalen, productspecialist mammografie/ botdensitometrie, tel. 06 15 85 82 68 of stuur een e-mail naar: [email protected]

*) Handelsmerk van General Electric Company.

23 23

GE Healthcare feliciteert het

Sint Lucas Andreas in Amsterdam met de eerste Discovery CT 750HD in Nederland De Discovery* CT750 HD is DE eerste High Definition CT scanner. Deze sprong voorwaarts wordt veroorzaakt door een compleet nieuwe detector: de Gemstone* Detector. Deze Gemstone Detector zorgt voor een significante verbetering in de 4 gebieden die CT beeld kwaliteit bepalen: resolutie, low contrast detectability, ruis reductie en artifact reductie.

Standaard resolutie

High Definition Scanning

De Gemstone Detector zet nieuwe maatstaven voor CT snelheid, herstel en performance: Primaire snelheid, 100 X SNELLER De exclusieve structuur van de detector zorgt voor High Definition Imaging en snelle kV switching gedurende subseconde imaging. GE Gemstone GOS

0.03μs

3.0μs

Afterglow performance: 4 x SNELLER De herstel tijd is 4 x sneller, zorgdragend voor een verbeterde spatiele resolutie en significante artefact reductie. GE Gemstone 0.001% GOS

0.004%

Tevens biedt de Discovery CT 750HD het reconstructie algoritme: ASiR*, resulterend in een dosisverlaging tot 50% vergeleken met voorgaande CT systemen zonder dit reconstructie algoritme. Deze reconstructie methode heeft zich al bewezen in de klinische praktijk met meer dan 8 miljoen gescande patiënten wereldwijd. GE Healthcare ziet uit naar een bijzondere samenwerking met het Sint Lucas Andreas ziekenhuis.

Wilt u meer weten over dosisreductie? Bezoek dan onze website: www.gehealthcare.com/lowdoseCT 24

*) Handelsmerk van General Electric Company.

Kort Nieuws

Waterlandziekenhuis kiest voor nieuwe mammograaf GE Healthcare Het Waterlandziekenhuis in Purmerend heeft de Senographe* Essential inclusief de add-on stereotactie unit aangeschaft met het vacuum Encor Biopsy System van Bard (SenoRx). Met dit nieuwe systeem wordt de samenwerking voortgezet op mammografie gebied en kiest het Waterlandziekenhuis voor kwaliteit, service en gebruikersgemak. Ook wil het ziekenhuis volgend jaar de optie voor tomosynthese bekijken om hiermee nog meer ondersteuning te bieden aan de patiënten.

F ON T US

ED “MYR

Neem een voorsprong met SmartMail!

D” IA

SmartMail is een gratis service van GE Healthcare waarmee u waardevolle informatie over uw vakgebied kunt ontvangen. • Congres- en evenementen kalenders • Nieuwe producten en diensten • Nieuwe features • Studieverslagen • Testimonia en ervaringen van uw collega’s Registreer nu @ www.gehealthcare.nl Goed om te weten…. • Uw gegevens worden strikt beschermd volgens privacy-beleid. • U ontvangt maximaal 2 emails per week. • U kunt op elk moment uitschrijven.

25

Kort Nieuws Mammografie gebruikersdagen 2011 Dit jaar stonden de mammografie gebruikersdagen in het teken van Tomografie en Contrast Mammografie (SenoBright*). In de week van 31 oktober tot en met 4 november bekeken we naast de presentatie ook de beelden op een aantal werkstations waar de voordelen van deze technieken goed naar voren komen. Natuurlijk was er ook voldoende tijd ingeruimd om gebruikers specifieke vraagstellingen te beantwoorden en uit te leggen. Tijdens het rondje Nederland bezochten we het Ruwaard van Putten ziekenhuis te Spijkenisse, het AMC te Amsterdam, Ommelander groep te Winschoten en het AZM te Maastricht. Neem voor meer informatie contact op met Luc van Dalen.

Foto’s: links - opname conventionele techniek rechts - opname met SenoBright

Fotowedstrijd De digitale camera is dit keer gewonnen door Sophie Groenewegen (11 jaar). Nu hoeft ze niet meer elke keer het toestel van haar ouders te gebruiken. Van harte gefeliciteerd Sophie! Ook een een prijs winnen? Stuur een originele GE foto en maak kans op gevulde GE sporttas (cap, bidon, shirt, voetbal). Inzenden kan tot 1 maart 2012, naar de redactie: [email protected].

CT user dag 2011 Op 6 september waren de GE Healthcare CT gebruikers uitgenodigd voor de jaarlijkse CT user dag. Meer dan 30 personen namen deel aan deze dag in Hoevelaken, belangrijke speerpunten waren Low dose en CT colon. Dosis presentaties werden gegeven door o.a. Willy van Pinxteren (educatie GE Healthcare) en Gert Tempelman (Scheper Ziekenhuis Emmen). Tevens werden GE’ nieuwe iterative reconstructie algoritmen (ASiR/VEO) gepresenteerd en was er gelegenheid ervaringen uit te wisselen. Tot volgend jaar!

26

GE Healthcare, Healthcare Systems • Röntgenapparatuur (digitaal + analoog) • Moleculair Imaging (Nucleaire geneeskunde + PET/CT) • Magnetic Resonance • Computed Tomografie • Algemene echografie • Cardiologische echografie • Echografische Informatie Technologie • Bone densitometrie • Anesthesie monitoring en beademing • Intensive care monitoring en beademing • (non-) Invasieve cardiologie: cathlabs, carts, stress, holter, Muse • Neonatologie producten (o.a. couveuses) • Verbruiksartikelen en accessoires (Vital Signs Devices) • Radiologie informatiesysteem Centricity RIS, voicecontrol, diagnostische werkstations en postprocessing van digitale bestanden • Cardiologie: workflow informatiesysteem en diagnostische werkstations • Eén PACS voor alle (non)dicom beelden • Clinical Information Solutions: OK planningsysteem, PDMS voor OK, IC en SEH

Contactinformatie GE Healthcare Healthcare Systems / Healthcare IT De Wel 18 3871 MV Hoevelaken Postbus 22 3870 CA Hoevelaken Tel. (033) 254 12 22 Fax. (033) 254 12 23

GE Healthcare, Medical Diagnostics • Contrastmiddelen (röntgen en MRI) • Radiofarmaca (diagnose en therapie) • Optische marker (cystoscopie)

GE Healthcare Medical Diagnostics Cygne Centre, De Rondom 8 5612 AP Eindhoven Postbus 746 5600 AS Eindhoven Tel. (040) 299 10 00 Fax. (040) 299 12 99

Nummer gemist? Heeft u het vorige GE Healthcare Nieuws nummer niet ontvangen? Stuur dan een e-mail naar [email protected] en ontvang een exemplaar. Of download de PDF van onze website. U kunt ook contact met ons opnemen indien u een bijdrage wilt leveren aan een volgend nummer. 27

GE Healthcare Nieuws Antwoordformulier

Gebruik dit formulier om: aanvullende informatie aan te vragen, een correctie door te geven voor ons adressenbestand, ons te laten weten wat u van dit tijdschrift vindt en om ideeën aan te dragen voor toekomstige nummers. E-mail het formulier (maak eerst een kopie) naar: [email protected] of fax het naar (033) 254 12 23

Naam:

..............................................................................................................................................

Functie: Ziekenhuis/instelling: Adres: Postcode en woonplaats: E-mail: Stuur mij informatie over:

..............................................................................................................................................



..............................................................................................................................................



..............................................................................................................................................

Overige opmerkingen en ideeën voor volgende uitgaven:

..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. DOC 1059420

28