Ge-FOBT: stront aan de knikker?
Alles over dikke darmkanker en het recent gestarte BVO.
Ronald Linskens, MDL-arts
Darmkanker ‘denk vooruit, kijk achterom’
Algemene opmerkingen • Een van de meest voorkomende gevallen van kanker, naast borstkanker, prostaatkanker en longkanker • Komt iets vaker voor bij mannen dan vrouwen • 14.000 nieuwe gevallen per jaar • 20% in endeldarm, 80 % hoger in dikke darm • 4500 patiënten overlijden per jaar • Goed behandelbaar mits diagnose op tijd wordt gesteld
Prevalentie Colorectaal carcinoom (CRC)
Anatomie
Oorzaken/ Risicofactoren Onbekend Leeftijd (>60 jaar) Poliepen Chronische ontstekingen (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) • Eerder darmkanker • Erfelijkheid (5-10%) • Leef- en eetgewoonten • • • •
Colorectaal carcinoom
2-5 jaar
5-10 jaar
Darmkanker
Erfelijke factoren • Lynch syndroom (voorheen HNPCC) – hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom • FAP – familiair adenomateuze polyposis • Familiaire CRC • Sporadisch
sporadisch Lynch
FAP familiair zeldzame vormen
Leef- en eetgewoonten • Overgewicht/ te weinig lichaamsbeweging • Rood vlees • Alcohol, roken • (Groene) groentes/ vezels/ fruit • Calcium • Foliumzuur • Aspirine
Symptomen/ klachten • • • • • • •
Veranderd ontlastingspatroon Bloed- en/of slijmverlies Loze aandrang Buikpijn Gewichtsverlies Bloedarmoede (vermoeidheid/ duizeligheid) Geen klachten…..
Aanvullend onderzoek • • • •
Bloed (CEA) Faeces (iFOBT) Endoscopie (sigmoïdoscopie, coloscopie) Radiodiagnostiek (CT-colonografie)
Stadiumindeling T -Tumorgrootte/ doorgroei in darmlagen •T1-T4 N -Uitzaaiing in lymfeklieren •N0-N2 M -Uitzaaiing in andere organen •M0-M1
Stadiumindeling • Stadium I:
T1-T2 tumor, geen lymfeklieruitzaaiingen
• Stadium IIa: IIb:
T3 tumor, geen lymfeklieruitzaaiingen T4 tumor, geen lymfeklieruitzaaiingen
• Stadium IIIa: IIIb: IIIc:
T1-2, lokale lymfeklieruitzaaiingen T3-4 tumor, lokale lymfeklieruitzaaiingen T1-4 tumor, lymfeklieruitzaaiingen op afstand
• Stadium IV:
T1-4, N1-2 met uitzaaiingen naar ander orgaan
Verloop/prognose Vijfjaarsoverleving: •Stadium I: •Stadium II: •Stadium III: •Stadium IV:
85-95% 60-80% 30-60% <5%
Bevolkingsonderzoek
Criteria verantwoord BVO • Screening gericht op belangrijk gezondheidsprobleem
• Screening leidt tot gezondheidswinst of andere voordelen voor de te onderzoeken personen • De screeningsmethode is betrouwbaar en valide • Deelname aan screening en vervolgonderzoek is gebaseerd op een geïnformeerde en vrijwillige keuze • Er is sprake van doelmatig gebruik van middelen
Risico voor CRC • Algehele populatie
5%
• Lynch
>80%
• FAP
100%
• Eerstegraads verwant met CRC 50-70 jaar
8,5%
• Idem <50 jaar
13,5%
• Beide
??
• Twee of meer eerstegraads verwanten met CRC 50-70 jaar
18,5%
• Idem, een <50 jaar
??
• Twee of meer eerstegraads verwanten met CRC <50 jaar
30%
Screeningsmethodes •Ontlasting testen op bloed •Sigmoïdoscopie
•Coloscopie •CT-colonografie
Waarom eerst een iFOBT? Coloscopie (Gouden standaard) Nadelen •
Minder deelname screening
•
Kosten
•
Wachtlijsten
•
Invasief
•
Pijnlijk
•
Complicaties
iFOBT Immunochemisch
• • • • •
Antilichaam tegen de eiwitketen (globine) van menselijk hemoglobine (Hb) Als Hb aanwezig is in ontlasting bindt dat aan de antilichamen Binding resulteert in troebeling in de testbuis Hoe meer troebeling, hoe meer Hb Kwantitative uitslag in nanogram Hb/ mL feces
iFOBT (FIT) vs gFOBT • Voordelen − Hoge specificiteit − Hoge sensitiviteit − Geen voedselrestricties (geen dieet) − Geautomatiseerde bepaling, high-throughput − Kwantitatief − Gebruiksvriendelijk (hogere participatie): 1 x monstername − Bij screening hogere detectie CRC • Nadelen − Duurder
'Fyra-test'
Toekomstig alternatief Faecale biomarkers – DNA (p-53, APC, k-RAS mutaties) – DNA methylatie, MSI markers – Proteins
Echter: • duur • complex • validatie in screeningspopulatie • effectiviteit (mortaliteitsreductie)
Note: Japanse labrador: adem en ontlasting, eNose
Bevolkingsonderzoek dikkedarmkanker •Start 2014 •Alle Nederlanders tussen 55-75 jaar (3,5 miljoen!) •Bedoeling om darmkanker in vroeg stadium te ontdekken en aantal sterfgevallen te verminderen •Ontlasting op bloed testen (elke 2 jaar) •Via post •50 per 1000 monsters zal bloed bevatten •Oproep voor aanvullend onderzoek
Invoering bevolkingsonderzoek darmkanker • Verwachte deelname 60% • Op termijn: voorkomen 2.400 sterfgevallen/jaar Uiteindelijk (2020) • 2,2 miljoen uitnodigingen/jaar • 78.000 iFOBT + • 66.000 coloscopieën extra • reguliere zorg 180.000 per jaar….
Organisatie en voorbereiding
Opdrachtgever: Ministerie van VWS Regie: RIVM – CvB Uitvoering: Screeningsorganisaties Start: Januari 2014 Start pilot: 2 september 2013
Kwaliteitseisen
• Kwaliteitseisen coloscopiecentrum • Kwaliteitseisen individuele endoscopisten • Kwaliteitseisen PA lab • Landelijke kwaliteitseisen, monitoring en evaluatie • Coloscopie uitsluitend in coloscopiecentra die aan de eisen voldoen
Gefaseerde invoering
Trend coloscopieën
Keten bevolkingsonderzoek
Bevolkingsonderzoek in 5 stappen
iFOBT: monstername
Test positief en nu?
Positief iFOBT en dan … • • • • • • • •
Kanker? Waar naar toe? Wat doen? Wachttijd? Kanker? Poliep? Scopie? ????
Huisarts en bevolkingsonderzoek darmkanker (1) • Uitslag iFOBT+ via Edifact naar huisarts • Brief uitslag + uitnodiging intake naar cliënt: 2 dagen later • Afspraak intake uiterlijk 10 werkdagen na versturen uitslagbrief • Cliënt kan afspraak wijzigen via SO • In brief: contact opnemen met huisarts, zodat deze, indien nodig, relevante (medische) gegevens door kan sturen naar coloscopiecentrum
Huisarts en bevolkingsonderzoek darmkanker (2) Exclusiecriteria coloscopie: • Te slechte conditie voor coloscopie/operatie • Ernstige (levensbedreigende) ziekte • Onder behandeling / controle darmkanker Advies: afmelden afspraak intake Hulp bij verzamelen relevante informatie op verzoek patiënt
Huisarts en bevolkingsonderzoek darmkanker (3) Medische gegevens: • Voorgeschiedenis • Medicijngebruik • Familiaire belasting • Evt. exclusieredenen Huisarts krijgt bericht bij no-show intake Evt. actie naar eigen inzicht
Zorg
Colonoscopie Mogelijke uitslagen • Kanker (2 op 1000 mensen uit doelgroep) • Poliepen (23 op 1000 mensen uit doelgroep) • Niets (25 op 1000 mensen uit doelgroep) • Ontsteking of andere afwijking
Positieve iFOBT bij 50 van de 1000 mensen
Poliepen
Poliepectomie
Voordelen BVO • Kostenbesparing • Mortaliteitsreductie • Kwaliteit-slag
Kwaliteit • • • • • • •
Darmvoorbereiding (split dose, BBPS) Coecumintubatie Adenoma detection rate (>20-30%) Terugtrektijd (> 6 min) CO2 Sedatie Poliepectomie techniek
Nadelen BVO • • • • •
Risico’s coloscopie (primum nil nocere) Onrust gezonde mensen Kosten Beperkte deelname (55-75 jaar) Commerciële iFOBT-testen
Beperkingen BVO • • • • • • •
Intervalkankers Vals-negatieve iFOBT-uitslag Beperkte deelname CT-colonografie als screeningsinstrument Rol ZKV, contractering Registratie gegevens via ColonIs Uitsluiting Nederlandse Antillen
Waardeloze shit? Piero Manzoni
Merda d’Artista
Sotheby’s 2007: €124.000
Take home messages • • • • • • •
CRC vaak voorkomende maligniteit BVO recent gestart 55-75 jarigen, gefaseerde instroom iFOBT screeningsinstrument Verwachte deelname 60% 5-6% vervolgonderzoek (coloscopie) 45% hiervan heeft poliepen, 5% kanker Echter: de helft heeft GEEN afwijkingen
ge-FOBT: laat je niet voor de gek houden!
Dank voor uw aandacht
