Gastrointestinális fertőzések
Dr. Reiger Zsolt
Gastroenterocolitis acuta infectiosa • Definíció: ≥3 laza széklet/ 24 h ± láz, hányás, hasi fájdalom + infekciós eredet • Acut: <14 nap; perzisztáló: >14 nap; krónikus: >30 nap • Utazók hasmenése: iparilag fejlett országból kevésbé fejlett országba látogatóknál • Nosocomialis hasmenés: ≥3 napos kórházi tartózkodás után kezdődik
Epidemiológia Betegség
2006
Enteritis infectiosa
41307 29562 35600 29878
Salmonellosis
9752
6891
7166
6029
Campylobacteriosis
6829
5856
5563
6853
Dysenteria
107
87
107
66
2007
2008
2009
• 2009: össz. 42627 bejelentett enterális fertőzés • A korspecifikus morbiditás az 1-2 (0-5) éves korosztályban a legmagasabb
Patomechanizmus Infektív gastroenteritis
Gyulladásos
Nem gyulladásos
Patomechanizmus
Invazív fertőzés, nyh. destrukció
Toxin/vírus okozta lumeninfekció
Infekció helye
Vastagbél
Vékonybél
Széklet
Kis mennyiségű, nyákos, gennyes
Nagy mennyiségű, vizes jellegű
Székletben vér
gyakran
nincs
Leukocyta, lactoferrin
igen
nem
Tünetek
„dysenteriform”
„choleriform”
Klinikai jelentőség
Súlyosabb tünetek, szövődmények
Dehidráció!
Pathogének Etiologia
Nem gyulladásos
Gyulladásos
Baktérium
ETEC, EPEC Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens
Salmonella Campylobacter Shigella Yersinia EIEC, EHEC, EaggEC Clostridium difficile
Vírus
Rotavirus Adenovirus Caliciviridae Astrovirus
Protozoon
Giardia lamblia Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolytica
Diagnózis - Anamnézis • Epidemiológiai (mit?, mikor?, hol?, kik?, utazás, uszoda, állatok) • Immunológiai (életkor,cirrhosis, sarlósejtes anaemia, IgA-hiány, transzplantáció, AIDS, immunszuppresszió) • Alapbetegségek (IBD, máj, vese, DM, szív, autoimmun bet.-k, achlorhydria) • Gyógyszerek (antibiotikumok, gyomorsavcsökkentők, immunszuppresszív szerek)
Diagnózis – Fizikális vizsgálat • Hasi státusz (palpatio, auscultatio) • Nyomásérzékenység: Sigma: Salmonella, Shigella Periumbilicalis: vírusok, Salmonella Ileocoecalis: Yersinia, Campylobacter Peritonealis jelek: Clostridium difficile, EHEC, Campylobacter
Dehidráció tünetei Klinikai tünetek, jelek
Enyhe dehidráció
Középsúlyos dehidráció
Súlyos dehidráció
5%
6-10 %
11-15 %
3-4 %
5-9 %
10-12 %
Folyadékhiány
40-50 ml/kg
50-100 ml/kg
100-150 ml/kg
Kapilláris telődési idő
< 2 sec
2-3 sec
> 3 sec
Bőrturgor
normál
csökkent
jelentősen csökkent
Bőrszín
sápadt
sápadt-szürkés
márványozott
Légzésminta
normál
tachypnoe
hyperpnoe
Szemek
normál
beesettek, aláárkoltak
nagyon beesettek
Nyálkahártyák
enyhén szárazak
szárazak
szárazak
Végtagok
hűvösek
hidegek
hidegek, lividek
Pulzus
normál
tachycard
tachycard, gyenge
Könnyelválasztás
normál
csökkent
megszűnik
Kutacs
nívóban
enyhén süppedt
nagyon besüppedt
Általános állapot
kielégítő
elesett
súlyos, életveszélyes
Tudatállapot, neurológiai tünetek
élénk, nyugtalan
nyugtalan, irritábilis
apathia, somnolentia, coma, görcsök
Vizelet
normál
koncentrált
anuria
Testtömeg csökkenés
csecsemő gyermek
Diagnózis - laborvizsgálatok • Vér: vérkép, We, CRP, elektrolit, máj, vese • Vizelet: aceton, fajsúly, UBG, genny • Széklet: leukocyta, lactoferrin, Hgb, calprotectin • Víruskimutatás székletből: antigén (LA, ELISA); nukleinsav (PAGE, RT-PCR) • Toxinkimutatás székletből: Clostridium difficile A+B toxin ( ELISA) • Féregpete/protozoon kimutatás (3 minta) • Széklettenyésztés (korán, max. 2x, 1 hét múlva)
Diagnózis - Széklettenyésztés • • • • •
Járványügyi kivizsgálás Foglalkozás-egészségügyi szűrővizsgálat Gyulladásos kórformák („dysenteriform”) Az eredmény befolyásolja a kezelést (AB) Középsúlyos, súlyos tünetek, elhúzódó hasmenés (> 3 nap) • Súlyosabb lefolyásra hajlamosító tényezők • Gastroenterológiai differenciáldiagnózis
Differenciáldiagnózis • Akut hasi kórképek: appendicitis acuta!, invaginatio, hasűri tályog, peritonitis • Terhesség • Gastroenterológiai betegségek: nutritív allergia, coeliakia, IBD, májbetegségek • Egyéb hasi szervek gyulladásai • Tumorok • Gyógyszer mellékhatás, mérgezések • Egyéb infekciók (pl. influenza)
Salmonella Emberhez adaptálódott
Állathoz adaptálódott
Nem adaptálódott
Bacteraemia, relapsus, elhúzódó ürítés
Sepsis immunhiányosokban
Gastroenteritis, rirkán bacteraemia
S. Typhi S. Paratyphi
S. Choleraesuis S. Dublin
S. Enteritidis S. Typhimurium
• Átvitel: étel, feco-oral (beteg, hordozó) • Járványok (tojás, tej, hús, zöldség) • Kockázat: pH↑, colonizációs rezisztencia↓, immundeficiencia • Bél → nyirokrsz. → vér →szervek
Typhus abdominalis, paratyphus • • • • • • • • •
Kórokozó: Salmonella Typhi, S. Paratyphi A,B,C Endémiás: DK-Ázsia, D-Afrika, D-Amerika Száj - term. ileum - vér - máj, lép, csontvelő Lappangási idő: 10-14 nap Tünetek: magas láz, influenza-szerű tünetek, székrekedés, tudatzavar, hepatosplenomegalia, kiütés, leukopenia Szövődmény: bélvérzés, perforáció, relapszus, tartós ürítés Dg: HC, Widal-szerológia, széklet, vizelet, csv. teny. Th: 2. gen. fluorokinolon, 3. gen. cefalosporin Prevenció: aktív imm.: utazó, kontakt, foglalkozási
Salmonella gastroenteritica • • • • •
Kórokozó: S. Enteritidis, Typhimurium, Infantis Fertőző forrás: állat, ember, ételek, víz (járványok) vékonybél – colon – nyh. – nyirokrsz. – vér Lappangási idő: 6-48 h Tünetek: vizes, majd zöldes, véres nyákos széklet, láz, hányás, görcsös hasi fájdalom • Hasmenés 3-7 napig, ürítés: 4-5 hét (80%), >6 hó (12 %) • Szövődmény: sepsis, fokális infekciók, Reiter-sy.
Salmonellosis kezelése • • • • •
Általában önmagától gyógyul Bázistherapia: folyadékpótlás Enyhe/kp. súlyos esetekben nem kell AB! AB adása elhúzódó baktérium ürítést okoz AB th. Indikációi: >65 év, <1 év, immunhiány, vitium, műbill., protézis, Hgb-pathia, haemolyticus anaemia, IBD, sepsis veszély, extraintestinalis tü. • felnőtt: ciprofloxacin, Sumetrolim • gyermek: ampicillin, Sumetrolim, 3. gen. cefalosp. • Prevenció: állateü., élelmiszerhigiéne, járványügyi intézkedések, személyi higiéne
Campylobacteriosis • • • • •
Kórokozó: C. jejuni, C. coli, C. lari, C. fetus Fertőző forrás: ember, állat, étel (tej, hús, tojás) Colon nyálkahártya gyulladása Lappangási idő: 2-4 nap Tünetek: láz, hasmenés (nyákos-véres; max. 1 hét), tenesmus, jobb alhasi fájdalom • Ürítés: max. 1 hónap • Szövődmények: bacteraemia(1%), reaktív arthritis, Guillen-Barré-sy. • Th.: folyadékpótlás, AB (elhúzódó, súlyos esetek, óvodáskor): makrolid, fluorokinolon
Shigellosis • • • • •
Kórokozó: S. sonnei, flexneri, boydii, dysenteriae Fertőző forrás: ember kontaktus, víz, étel Fekélyes colitis (colon, sigma, végbél), toxin Lappangási idő: 2-4 nap Tünetek: láz, véres-gennyes széklet, tenesmus – ált. önmagától gyógyul • Szövődmény: bacteraemia (AIDS), Reiter-sy., HUS • Th.: felnőtt: ciprofloxacin, gyerek: ampicillin, Sumetrolim, azithromycin, ceftriaxon
Yersiniosis • Kórokozó: Y. enterocolitica, pseudotuberculosis (ileitis terminalis, mesenterialis lymphadenitis) • Fertőző forrás: ember, állat, étel, víz (tél) • Lappangási idő: 3-10 nap • Tünetek: enyhe, magától gyógyul; subfebrilitás, nausea, véres hasmenés (20-30%), pharyngitis • Szövődmény: sepsis, arthritis, erythema nodusum • Dg: tenyésztés, szerológia • AB th.: ritkán (fluorokinolon, aminoglikozid, doxycyclin, Sumetrolim)
Clostridium difficile • • • • • • • • •
Gram +, spóraképző, toxintermelő, anaerob Antibiotikum asszociált hasmenés Nosocomialis járványok (kórházhigiéne!) A + B toxin termelés Klinikum: tünetmentes; colitis (CDAD); pseudomambranosus colitis Szövődmény: toxikus megacolon, perforáció Dg: toxinkimutatás, tenyésztés, colonoscopia Th: AB elhagyás, metronidazol (10 nap), vancomycin per os 10-20%: relapsus (enyhébb, th:újabb metronidazol kúra)
Escherichia coli ETEC: utazók hasmenése EPEC: dyspepsia coli (csecsemők) EAEC: < 3 év gyerekek, akut/krónikus EIEC: dysenteria (Shigella virulencia gén) EHEC (O157:H7): hamburger; Shiga-like toxin • 75%: enyhe lefolyás • 20-25%: láz, hányás, véres széklet (colitis) • 5-10%: HUS v. TTP • Antibiotikum adása TILOS!
Utazók hasmenése • Kórokozó: ETEC (80%), EIEC, Campylobacter, Shigella, Salmonella, rotavírus, Giardia, Entamoeba • Tünetek: vizes hasmenés (max.3-5 napig), hányás, hasi görcsök, 10-20%: dysenteria • Szövődmény: exsiccatio, sepsis • Th: folyadékpótlás, loperamid, AB (súlyos állapot, életkor, alapbetegség): fluorokinolon, Sumetrolim, rifaximin, azithromycin 3 napig • Prevenció: higiéne, bizonyos étel/ital kerülése • Profilaxis (alapbetegség, speciális ok): fluorokinolon, rifaximin (fele dózis, folyamatosan), bizmut-szubszalicilát, probiotikum
Toxikoinfekciók • • • • •
Staphylococcus aureus (L.i.:2-6 h) Bacillus cereus (L.i.: 1-6 h) Clostridium perfringens (L.i.: 8-16 h) Preformált toxinok, rövid inkubációs idő Hányinger, hányás, vizes hasmenés (1 napig) Dg: kórokozó tenyésztés ételből, hányadékból, székletből Th: folyadékpótlás Clostridium botulinum – botulizmus (neurotoxin); L.i.:12-36 h Tünetek: nausea, szájszárazság, obstipatio, szemtünetek, dysphagia, dysarthria, szimm. végtagbénulás, légzőizmok bénulása, vizelet és székletincontinentia (láztalan, ép tudat, normál pulzus, intact érzőrsz.) • Dg: toxinkimutatás ételből, hányadékból • Th.: antitoxin, intenzív therapia • Prevenció: Konyhatechnika és élelmiszerhigiéne
Vírusenteritisek • Rotavírus – RNS < 5 éves kor, tél-tavasz, járványok, L.i.:1-3 nap Terjedés: foeco-oralis, légúti, étel, ital Hányás, vizes hasmenés, magas láz (dehidráció) Tünetek 3-7 napig tartanak • Calicivírusok (norovírus, sapovírus) – RNS járványok (kórház, iskola, idősek otthona) >5 éves kor, október-május (téli hányásos bet.) Terjedés: foeco-oralis, aeroszol, étel, víz • Adenovírus (<3 év, elhúzódóbb hasmenés) • Astrovírus (enyhe, hasmenés dominál) • Egyéb (coronav., bocav., parechov., enterov.)
Amoebiasis • Kórokozó: Entamoeba histolytica • Trópusokon endemiás, Mo.: enyhe, chr. • Cysta szájon át – trophozoita colonban – amoebás colitis – cysta széklettel ürül • Lappangási idő: 2-6 hét • Tünetek: hasi fájd., fogyás, hasmenés, dysenteria, láz: 40% • Dg: 3 friss széklet, tenyésztés, antigén kimutatás, szerológia, endoszkópia • Th: metronidazol 5-10 napig, ürítők kezelése!
Cryptosporidiosis • • • • • • • •
Kórokozó: Cryptosporidium parvum Fejlődő országokban endemiás Terjedés: állat, ember, víz, étel Oocysta→sporozoita vékonybélhez tapad L.i.:1 hét, tünet: vizes hasmenés (10-30 nap) HIV/AIDS betegben súlyos, elhúzódó tünetek Dg: oocysta kimutatás friss székletből Th: ?
Giardiasis • • • • • • • • •
Kórokozó: Giardia lamblia Fejlődő országokban endemiás Terjedés: víz, foeco-oralis, étel Cysta bélben→ trophozoita vékonybélben megtapad – cysta széklettel ürül Boholyatrophia, laktóz intolarencia, IgA-hiányban súlyosabb lefolyás L.i: 1-6 hét; 60%: tünetmentes Tünetek: vizes, bűzös széklet, hasfájás, puffadás elhúzódóan (szövődmény: fogyás, malabsorptio) Dg: cysta kimutatás székletből, antigén kimutatás Th: metronidazol 5 napig, tinidazol 1x, (spontán is gyógyul)
Orvosi ellátás szükségessége • Kifejezett tünetek (magas láz, hasmenés >8x/die vagy elhúzódó, profúz/csillapíthatlan hányás, dysenteria szindróma) • Életkor (<2 hónap, idős beteg) • Alapbetegség (pl. diabetes) • Kórházi felvétel indikációi: Súlyos általános állapot, shock, súlyos dehidráció Neurológiai tünetek Per os folyadékbevitel sikertelen (pl. hányás) Akut hasi kórkép gyanúja Otthoni ellátás nem megoldható (pl. szociális ok)
Kezelés általános elvei • Rehidráció (ORS, infúzió) • Adjuváns gyógyszeres kezelés: antiemetikumok motilitáscsökkentők (loperamide) KI: gyerek, gyulladásos patomechanizmus adszorbensek hatástalanok smectit probiotikumok (Lactobacillus, S. boulardii) cink (WHO, alultáplált gyerekek)
Étrend • Koplalás, speciális étrend tartása NEM SZÜKSÉGES!!! • Anyatejes táplálás folytatása • Speciális tápszer nem szükséges • Kerülendő: alkohol, kávé, szénsavas és magas cukortartalmú üdítők, fűszerek • Tej ?
Antimikróbás kezelés elvei NEM KELL ADNI ANTIBIOTIKUMOT: enyhe kórlefolyás (függetlenül a baktériumtól) Salmonella fertőzésben (kivételek!) vírusos gastroenteritis toxikoinfekciók tünetmentes ürítés (kivéve Entamoeba) profilaxis (kivéve: utazók hasmenése)
Empírikus antibiotikus kezelés Indikációk: • Súlyos (vagy kp. súlyos) gyulladásos patomechanizmusú gastroenteritisek • kolera • utazók hasmenése • Alapbetegség, hajlamosító tényezők (pl. <3 hó életkor, immundeficiencia) Ajánlott antibiotikumok: Felnőtt: 2. gen. fluorokinolonok 3 napig Gyerekek: azithromycin, 3. gen. cefalosporin
Célzott AB kezelés Kezelés
Patogén
Első választandó
Alternatíva
Előnyös
Shigella, EIEC
ciprofloxacin
TMP/SMX, ampicillin
Vibrio cholerae
doxycycline
TMP/SMX
Giardia lamblia
metronidazol
tinidazol
Entamoeba h.
metronidazol
Salmonella
ciprofloxacin
TMP/SMX, ampicillin
Campylobacter
macrolid
ciprofloxacin
ETEC
ciprofloxacin
TMP/SMX, rifaximin
EPEC
colistin, neomycin
TMP/SMX
Clostridium diff.
metronidazol
vancomycin, rifaximine
Megfontolandó
Gastroenteritisek prevenciója • Általános higiénés alapelvek (kézmosás!) • Élelmiszerhigiéne, konyhatechnika • Betegek elkülönítése • Járványügyi intézkedések • Specifikus prevenció: védőoltás - rotavírus Magyarországon 2 élő, attenuált oltóanyag Adagolás: per os, 6 hetes kortól - 6 hónapos korig Rotarix® (GSK) – humán, 2 x (4 hét kül.),1 törzs RotaTeq® (Sanofi) – humán+bovin, 3 x, 5 törzs
Köszönöm a figyelmet!
