GANGGUAN KESEIMBANGAN PADA NEUROMA AKUSTIK *Mulyaningrum, Widayat Alviandi Departemen Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumoo Jakarta-Indonesia
Abstrak Neuroma Akustik yang sekarang disebut Vestibular Schwannoma 1,2 adalah tumor jinak dari nervus vestibulokoklearis yang muncul di bagian medial kanalis auditori internus atau lateral cerebellopontine angle (CPA).1,2 Pasien dengan tumor ini biasanya mengalami gejala gangguan pendengaran, tinnitus, vertigo dan gangguan keseimbangan1 Pada makalah ini akan lebih difokuskan pada masalah gangguan keseimbangan dan tatalaksananya yaitu VRT (Vestibular Rehabilitation Therapy) Kata Kunci: neuroma akustik, gangguan keseimbangan, vestibular rehabilitation therapy Abstract Acoustic neuroma or schwannoma vestibular is benign tumour from vestibulocochlear nerve which is arising from medial side of internus auditory canal or lateral side of cerebellopontine angle (CPA). The patient who has this kind of tumour, usually has symptomps like hearing disturbance, tinnitus, vertigo, and balance disorder. In this paper we will focus on therapy at balance disorder problem in acoustic neuroma which is VRT (Vestibular Rehabilitation Therapy) Keywords: acoustic neuroma, balance disorder, vestibular rehabilitation therapy PENDAHULUAN Gangguan keseimbangan dapat diakibatkan oleh berbagai penyebab. Salah satu penyebab dari gangguan keseimbangan seperti rasa melayang dan terkadang vertigo adalah tumor jinak yang disebut juga neuroma akustik. Neuroma Akustik yang sekarang disebut Vestibular Schwannoma, adalah tumor jinak dari nervus vestibulokoklearis yang muncul di bagian medial kanalis auditori internus atau lateral cerebellopontine angle (CPA).1,2. Neuroma akustik merupakan 6-8% dari semua tumor intrakranial dan sekitar 85% dari seluruh tumor yang lokasinya di sudut serebelopontin. Di Amerika Serikat,
insidensinya 1/100.000 populasi, dan setiap tahunnya ditemukan 200-300 kasus baru. Neuroma akustik ditemukan dalam dua bentuk yaitu sporadik atau herediter. Sebanyak 95% kasus ditemukan sporadik unilateral dan 5% bersifat diturunkan dan berhubungan dengan Neurofibromatosis tipe 2. 1,2 Sebutan yang tepat untuk tumor ini ialah vestibular schwannoma karena berasal dari sel schwann, yang melapisi bagian vestibuler dari nervus VIII. Tetapi karena nervus VIII mempunyai 2 bagian, yaitu bagian akustik (pendengaran) dan bagian vestibuler (keseimbangan) serta karena tumor ini jenis jinak (neuroma), maka sebutan neuroma akustik lebih sering digunakan
Neuroma akustik tumbuh di dalam kanalis auditorik internal yang kemudian meluas ke daerah sudut serebelopontin (CPA, sehingga dapat mengenai nervus VIII. Gejala yang paling sering ditemukan adalah hilangnya pendengaran pada satu telinga. Dengan bertambahnya ukuran tumor, tumor ini dapat menimbulkan gejala-gejala akibat kompresi struktur penting lain di sekitarnya, seperti saraf kranial yang berdekatan, serebelum dan batang otak. 3,4,5,6 ANATOMI Cerebellopontine angle (CPA) adalah ruang potensial berbentuk irregular pada fosa posterior otak. Batas anteriornya adalah permukaan posterior tulang temporal dan batas posteriornya adalah permukaan anterior serebelum. Batas medial dibentuk oleh inferior olive dan batas superior adalah pinggir inferior pons dan pedunkel serebelar. Serebelar tonsil membentuk batas inferior. Saraf kranial ke tujuh dan ke delapan mengarah ke superior dan ke lateral menuju kanalis auditori internus, dibungkus oleh jaringan arachnoid. Di bagian superior saraf ke lima dapat dilihat, dengan saraf kesembilan, sepuluh dan sebelas berada di bagian inferior. Struktur penting lainnya adalah flokulus, celah lateral dari ventrikel empat (foramen Luschka) dan arteri serebelar anterior inferior. Lengkungan arteri serebelar anterior inferior meluas ke dalam kanalis auditori internus pada 40% spesimen. Arteri labirintin biasanya merupakan cabang dari arteri serebelar anterior inferior. End arteri ini mensuplai koklea dan labirin. Saraf ke tujuh dan ke delapan terbungkus oleh jaringan glial di intrakranial. Sel Schwann di sekitar saraf ini bermula pada kanalis auditori internus, dekat porus. Glialschwann junction disebut juga Obersteiner-Redlich zone. Ganglion Vestibularis (Ganglion Scarpa) berada dekat midportion kanalis auditori internus.
Gambar 1. Potongan aksial tengkorak melalui level kanalis auditori internus dan cerebellopontine angle.
Sedangkan berdasarkan lokasi dan ekspansi ke struktur sekitarnya, neuroma akustik dibedakan atas 4 stadium: stadium pertama ialah intrakanalikular yaitu tumor yang terletak di dalam kanalis auditori internal, yang kedua ialah cisternal yaitu tumor yang meluas keluar kanalis auditori interna, sedangkan yang ketiga ialah compressive yakni tumor mendesak serebelum atau batang otak, serta yang keempat ialah hydrocephalus yaitu tumor yang telah mengobstruksi aliran likuor di daerah ventrikel I. stadium intrakanalikular memberikan gejala gangguan pendengaran, tinnitus, dan disfungsi vestibuler. Bila tumor tumbuh di CPA, gangguan pendengaran memburuk dan muncul disequilibrium. Bila tumor menekan batang otak, saraf kranial kelima akan terlibat (midface hypesthesia). Bila kompresi lebih luas lagi, muncul hydrocephalus, menyebabkan sakit kepala dan gangguan penglihatan.4,6 Sistem keseimbangan pada manusia terdiri dari 3 komponen: apparatus sensori perifer, prosesor sentral, dan mekanisme untuk motoric output. Aparatus perifer ialah gabungan dari beberapa gerakan sensorik yang mengirim informasi ke system saraf pusat, yaitu nucleus vestibuler kompleks dan serebelum, tentang gerakan angular kepala dan akselerasi linear.
A
B Gambar 3. Sistem keseimbangan manusia
C
D
Gambar 2. .Pembagian neuroma akustik berdasarkan lokasi dan ekspansi ke jaringan sekitar
Nukleus vestibuler merupakan batas antara system saraf pusat dan perifer. System saraf pusat memproses informasi ini dan mengkombinasikannya dengan informasi sensorik lainnya untuk menentukan orientasi tubuh dan kepala. Output dari system vestibuler sentral ini diteruskan ke otot-otot bola mata dan medulla spinalis untuk menjalankan tiga refleks penting, yaitu vestibulookuler refleks (VOR), vestibolokolik refleks (VCR), dan vestibulospinal refleks. VOR berfungsi untuk menstabilkan pergerakan mata saat kepala dalam keadaan bergerak. VCR berfungsi pada otot leher guna menstabilkan kepala. Sedangkan VSR berfungsi untuk kompensasi gerakan tubuh untuk menjaga stabilisasi kepala dan postur tubuh. Kerja dari VOR, VCR, dan VSR inilah yang dikendalikan oleh system saraf pusat. Terdapat tiga sistem yang mengelola pengaturan keseimbangan tubuh yaitu: sistem vestibular, sistem proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular meliputi labirin (aparatus vestibularis), nervus vestibularis dan vestibular sentral.
Labirin terletak dalam pars petrosa os temporalis dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan aparatus vestibularis (alat keseimbangan). Labirin yang merupakan seri saluran, terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.6 Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis. Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis adalah saluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus semisirkularis adalah saluran labirin selaput berisi endolimfe. Ketiga duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus.6 Sistem vestibular terdiri dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis kedelapan (nervus vestibularis, bagian nervus vestibulokokhlearis), dan nuklei vestibularis di bagian otak, dengan koneksi sentralnya. Labirin terletak di dalam bagian petrosus os tempolaris dan terdiri dari utrikulus, sakulus, dan tigan kanalis semisirkularis. Labirin membranosa terpisah dari labirin tulang oleh rongga kecil yang terisi dengan perilimf; organ membranosa itu sendiri berisi endolimf. Urtikulus, sakulus, dan bagian kanalis
semisirkularis yang melebar (ampula) mengandung organ reseptor yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan.4
Gambar 4. Organ keseimbangan
pendengaran
demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor pergerakan).6
dan Gambar 5. Krista ampularis FISIOLOGI
Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang yang berbeda. Kanalis semisirkularis lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. Karena aksis os petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama (bidang horizontal). Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus. Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis. Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yangmemanjang yang disebut kupula, yang tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimf di kanalis semisirkularis menstimulasi rambutrambut sensorik krista, yang dengan
Sistem vestibuler terdiri dari labirin (utrikulus, sakulus dan tiga kanalis semisirkularis) dan saraf vestibularis. Sedangkan sistem auditoris terdiri dari koklea yang mengandung organ korti, dan saraf koklearis. Proses perifer dari neuron sensorik primer nervus VIII ini berlangsung mulai dari reseptor sensorik yang terdapat di koklea dan sistem vestibuler menuju badan sel di dalam koklea dan bagian basal kanalis semisirkularis yang kemudian membentuk ganglion spiral dan vestibularis. Selanjutnya saraf koklearis dan saraf vestibularis membentuk nervus VIII (nervus vestibulokoklearis) yang menghantarkan proses sentral melalui meatus/kanalis auditori internal, berjalan bersama-sama dengan nervus VII, kemudian masuk ke batang otak pada perbatasan medula oblongata dan pons tepat di lateral nervus VII. 7,8 Neuroma akustik merupakan tumor jinak nervus VIII dari komponen vestibular divisi superior yang disebabkan adanya produksi berlebihan dari sel schwan . Sel schwan ini merupakan lapisan sel yang fungsinya sebagai pembungkus saraf dan sumber nutrisi saraf tersebut. Tumbuh pada tempat dimana selubung saraf pusat (jaringan
glial) dan selubung saraf perifer (sel Schwan) bertemu di dalam kanalis auditori internal. Lokasi ini disebut zona Obersteiner-Redlich yang lokasinya 8-12 mm disebelah distal batang otak.Dilihat dari asalnya, neuroma akustik sebenarnya bukanlah suatu ”neuroma” karena bukan suatu neoplasia sel saraf tetapi berasal dari sel schwan yang membungkus N.VIII. Juga istilah ”akustik” pada neuroma akustik tidaklah tepat karena ternyata berasal dari komponen vestibular dari N.VIII. Sehingga istilah yang tepat adalah vestibular schwannoma. 3,9 Informasi yang berguna untuk alat keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh respetor vestibuler visual dan propioseptik. Dan ketiga jenis reseptor tersebut, reseptor vestibuler yang punya kontribusi paling besar, yaitu lebih dari 50% disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil konstibusinya adalah propioseptik.4 Arus informasi berlangusng intensif bila ada gerakan atau perubahan gerakan dari kepala atau tubuh, akibat gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya bulu (cilia) dari sel rambut ( hair cells) akan menekuk. Tekukan bulu menyebabkan permeabilitas membran sel berubah sehingga ion Kalsium menerobos masuk kedalam sel (influx). Influx Ca akan menyebabkan terjadinya depolarisasi dan juga merangsang pelepasan NT eksitator (dalam hal ini glutamat) yang selanjutnya akan meneruskan impul sensoris ini lewat saraf aferen (vestibularis) ke pusat-pusat alat keseimbangan tubuh di otak.6 Pusat Integrasi alat keseimbangan tubuh pertama diduga di inti vertibularis menerima impuls aferen dari propioseptik, visual dan vestibuler. Serebellum selain merupakan pusat integrasi kedua juga diduga merupakan pusat komparasi informasi yang sedang berlangsung dengan informasi gerakan yang sudah lewat, oleh karena memori gerakan yang pernah dialami masa lalu diduga tersimpan di
vestibuloserebeli. Selain serebellum, informasi tentang gerakan juga tersimpan di pusat memori prefrontal korteks serebri.4 KEKERAPAN Neuroma akustik sebanyak 95% ditemukan unilateral dan sporadik, biasanya terjadi pada usia pertengahan, rata-rata usia 40-50 tahun. Sedangkan neuroma akustik yang diturunkan insidensinya jarang yaitu sekitar 5%. Neuroma akustik jenis ini berhubungan dengan Neurofibromatosis tipe 2 dan harus dicurigai pada pasien dengan usia muda dan terdapat riwayat keluarga yang memiliki tumor neural. Seperti pada pasien ini, usianya tergolong muda yaitu 24 tahun, sehingga perlu dipikirkan kemungkinan suatu NF tipe 2, meskipun tidak ditemukan riwayat keluarga yang menderita tumor neural.1,5,8,12 Tuli sensorineural dapat terjadi pada 20% pasien dengan vestibular schwannoma 12, , namun hanya 1% pasien dengan tuli sensorineural yang mepmpunyai vestibular schwannoma. 50% pasien dengan vestibular schwannoma dan tuli sensorineural dapat sembuh spontan. Tinitus merupakan gejala kedua yang umum ditemui pada vestibuler schwannoma dan dapat terjadi dalam berbagai variasi. Dapat terjadi tanpa gangguan pendegngaran, dan dapat dideskripsikan sebagai suara keras, bunyi berdenging, atau suara berbisik, serta dapat terjadi pada telinga yang tidak terkena lesi tumor. Sehingga seseorang dengan gangguan pendengaran unilateral, harus dievaluasi dengan audiogram. Keluhan gangguan keseimbangan terdapat pada 36-50% pasien dan dideskripsikan sebagai perasaan yang melayang. Vertigo terjadi pada sekitar 27% pasien dan biasanya dihubungakn dengan massa tumor yang lebih kecil. Hipestesia area wajah hanya terdapat pada 4% pasien dan
dihubungkan dengan massa tumor yang lebih besar (>2cm) serta biasanya pertama kali mengenai cabang maksilaris dari nervus V. Reflek kornea biasanya merupakan gejala pertama ular schwannoma. Dan bila ada, biasanya merupakan tumor jenis lain. Keluhan pada mata biasanya jarang, dan dapat bervariasi PATOGENESIS Gejala klinis yang timbul pada neuroma akustik disebabkan karena kompresi komponen koklear dari nervus VIII yang berlangsung progresif lambat. Terdapat triasgejala yang khas pada neuroma akustik yaitu tuli sensorineural ipsilateral, tinitus dangangguan keseimbangan. Pada 95% pasien menunjukkan gejala awal berupagangguan pendengaran unilateral pada sisi lesi, terutama untuk diskriminasipercakapan. Karena melibatkan sistem vestibularis dapat terjadi nistagmus. Gejala serebelar seperti ataxia dan gangguan gait dapat terjadi pada ukuran tumor yang besar yang mendorong serebelum. Juga dapat timbul gejala akibat kompresi nervus V berupa hipestesi wajah dan menurunnya refleks kornea. Bila tumor cukup besar mengisi daerah sudut serebelopontin dapat menyebabkan blok aliran likuor menyebabkan tandatandapeningkatan tekanan intrakranial berupa nyeri kepala, muntah dan papiledema. Karena lokasinya yang berdekatan dengan N.VII maka dapat timbul gejala kelemahan otot-otot wajah dan gangguan pengecapan pada 2/3 anterior lidah, tetapi hal ini jarang terjadi. 2,3,8
dari hilangnya refleks kornea sampai dengan nistagmus arah sisi yang sakit, diplopia akibat keterlibatan nervus VI, dan penglihatan kabur karena hidrosefalus yang pada akhirnya menyebabkan edema papil dan atrofi nervus optikus.
Schwannoma tergantung pertumbuhan dan ukuran tumor. Tumor intrakanalikular memberi gejala gangguan pendengaran, tinitus, disfungsi vestibular (termasuk vertigo). Bila tumor tumbuh di CPA, gangguan pendengaran memburuk dan muncul disequilibrium. Bila tumor menekan batang otak, saraf kranial kelima akan terlibat (midface hypesthesia). Bila kompresi lebih luas lagi, muncul hydrocephalus, menyebabkan sakit kepala dan gangguan penglihatan.4,5,9 Gejala klinis yang ditemukan bergantung pada jenis dan ukuran neoplasma yang timbul. Gejala yang paling sering muncul pada tumor CPA ialah tuli sensorineural (26%) serta tinitus (66%). Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik keadaan umum telinga, hidung, tenggorok yang diperlukan untuk mengetahui sejauh mana struktur yang terlibat. Pemeriksaan neurotologi yang lengkap diperlukan untuk mendiagnosis letak kelainan yang terjadi pada saraf kranial. Pemeriksaan Penunjang Radiologi Computed Tomography (CT)
DIAGNOSIS Anamnesis Gejala khas Vestibular Schwannoma yang klasik adalah tuli sensorineural asimetris progresif5,7 tinitus dan gangguan keseimbangan (disequilibrium), klinisi harus waspada sebab lesi ini dapat muncul dengan berbagai macam gejala atau simptom. Gejala klinis Vestibular
CT scanning dapat menunjukkan erosi tulang pada kanalis auditori internus. Pasien yang tidak dapat diperiksa dengan MRI (claustrophobia, pacemaker jantung) dapat di scan dengan CT.2,7 Dengan penambahan Iodine intravena, terjadi enhancement Vestibular Schwannoma 90%, sehingga lebih meningkatkan keakuratan diagnostik dengan CT. Vestibular Schwannoma terlihat sebagai
massa oval yang berada di tengah kanalis auditori internus dengan nonhomogeneous enhancement
Audiologi
Magnetic Resonance Imaging (MRI) 7
Audiometri nada murni konvensional dan audiometri tutur merupakanpemeriksaan yang efektif untuk menentukan pasien mana yang harus menjalani pemeriksaan lanjutan seperti ABR atau pencitraan. Audiometri khas asimetris, frekuensi tinggi, down sloping hearing loss dengan word recognition score (WRS) di bawah dari yang diharapkan 3,7 Audiometri dapat membantu menentukan kegunaan dan prognosis konservasipendengaran dengan pendekatan bedah mikro.3 Audiometri pada pasien Vestibular Schwannoma menunjukkan SNHL(sensorineural hearing loss), walaupun 5% pasien mempunyai pendengaran normal.
MRI adalah gold standard dalam diagnosis Vestibular Schwannoma Karakteristik MRI adalah massa globular yang hipointens di tengah kanalis auditori internus. Penambahan gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid meningkatkan akurasi diagnostik scanning MRI. Gadolinium lebih baik penyerapannya oleh Vestibular Schwannoma, sehingga dapat memvisualisasikan tumor yang sangat kecil. Dengan MRI jarang terjadi false negatif, kecuali bila dipakai irisan tebal (> 10 mm). False positif juga jarang, dan paling sering berhubungan dengan neuritis viral saraf ke tujuh atau ke delapan.3,7 Pemeriksaan Histopatologi Secara makroskopis neuroma akustik merupakan tumor berbatas tegas dengan kapsul kolagen, dan lebih sering ditemukan dalam bentuk konfigurasi globular disbanding konfigurasi fusiform. Pada tumor ukuran kecil dapat terlihat saraf induk di dalam substansi tumor, tetapi pada tumor yang berukuran besar saraf induk sudah bercampur atau menyatu dengan massa tumor. Sedangkan secara mikroskopis gambarannya dibedakan menjadi 2 macam pola: 1. Antoni A : terdapat sel-sel bipolar memanjang yang padat, tersusun dalam lapisan/lembaran, kadang membentuk gambaran palisade seperti pagar kayu (verocay bodies). 2. Antoni B : terdapat area jaringan longgar menyerupai pons/bunga karang, kadang dengan penampakan degeneratif.
Audiometri
Auditory Brainstem Responses (ABR)3 ABR pada pasien Vestibular Schwannoma bervariasi, yang paling sering semua gelombang muncul, tetapi dari penelitian Selters dan Brackmann tahun 1977 didapatkan interaural latency difference (ILD) gelombang V ≥ 0,3 msec pada telinga yang terlibat. Sebelum kemajuan teknik MRI, tes ABR digunakan sebagai kunci diagnosis dan efisiensinya telah dipelajari secara luas. Pemeriksaan dengan ABR kurang sensitif mendeteksi tumor yang kecil, Schmidt et al melaporkan sensitivitas tes ABR hanya 58% untuk mendeteksi lesi ≤ 1cm. Karena keterbatasannya dan biaya yang tidak begitu berbeda antara ABR dan MRI, maka pemeriksaan ABR sebagai bagian dari diagnosis Vestibular Schwannoma berkurang secara signifikan.3,7,9 Tes ABR diperlukan untuk memberikan informasi prognostik untuk pelestarian pendengaran setelah tindakan bedah mikro
Pemeriksaan Vestibular • Pemeriksaan Neurologik: Pemeriksaan neurologic meliputi : - Pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda paralisis nervus, tuli sensorineural, nistagmus. 17 Nistagmus vertical 80% sensitive untuk lesi nucleus vestibular atau vermis cerebellar. Nistagmus horizontal yang spontan dengan atau tanpa nistagmus rotator konsisten dengan acute vestibular neuronitis. - Gait test 1.Romberg’s sign Pasien dengan vertigo perifer memiliki gangguan keseimbangan namun masih dapat berjalan, sedangkan pasien dengan vertigo sentral memilki instabilitas yang parah dan seringkali tidak dapat berjalan. walaupun Romberg’s sign konsisten dengan masalah vestibular atau propioseptif, hal ini tidak dapat digunakan dalam mendiagnosis vertigo. Pada sebuah studi, hanya 19% sensitive untuk gangguan vestibular dan tidak berhubungan dengan penyebab yang lebih serius dari dizziness (tidak hanya erbatas pada vertigo) misalnya drug related vertigo, seizure, arrhythmia, atau cerebrovascular event3. Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.
Gambar 6. Uji Romberg
2. Heel-to- toe walking test 3.Unterberger's stepping test 1 (TPasien disuruh untuk berjalan spot dengan mata tertutup – jika pasien berputar ke salah satu sisi maka pasien memilki lesi labirin pada sisi tersebut) . 18 Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.
Gambar 7. Uji Unterberger
4. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk
tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi. Tes Kalori Tes ini membutuhkan peralatan yang sederhana. Kepala penderita diangkat ke belakang (menengadah) sebanyak 60º. (Tujuannya ialah agar bejana lateral di labirin berada dalam posisi vertikal, dengan demikian dapat dipengaruhi secara maksimal oleh aliran konveksi akibat endolimf). Tabung suntik berukuran 20 mL dengan ujung jarum yang dilindungi oleh karet ukuran no 15 diisi dengan air bersuhu 30ºC (kira-kira 7º di bawah suhu badan) air disemprotkan ke liang telinga dengan kecepatan 1 mL/detik, dengan demikian gendang telinga tersiram air selama kira-kira 20 detik. Bola mata penderita segera diamati terhadap adanya nistagmus. Arah gerak nistagmus ialah ke sisi yang berlawanan dengan sisi telinga yang dialiri (karena air yang disuntikkan lebih dingin dari suhu badan) Arah gerak dicatat, demikian juga frekuensinya (biasanya 3-5 kali/detik) dan lamanya nistagmus berlangsung dicatat.Lamanya nistagmus berlangsung berbeda pada tiap penderita. Biasanya antara ½ - 2 menit. Setelah istirahat 5 menit, telinga ke-2 dites. Hal yang penting diperhatikan ialah membandingkan lamanya nistagmus pada kedua sisi, yang pada keadaan normal hampir serupa. Pada penderita sedemikian 5 mL air es diinjeksikan ke telinga, secara lambat, sehingga lamanya injeksi berlangsung ialah 20 detik. Pada keadaan normal hal ini akan mencetuskan nistagmus yang berlangsung 2-2,5 menit. Bila tidak timbul nistagmus, dapat disuntikkan air es 20 mL selama 30 detik. Bila ini juga tidak menimbulkan nistagmus, maka dapat dianggap bahwa labirin tidak berfungsi. Tes ini memungkinkan kita menentukan
apakah keadaan labirin normal hipoaktif atau tidak berfungsi. Elektronistagmogram Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara ku Pemeriksaan ENG pada pasien Vestibular Schwannoma adalah untuk menentukan prognosis dalam memprediksi vertigo posca operasi dan kemungkinan konservasi pendengaran. Tes ENG (elektronystagmography) abnormal pada 70% sampai 90% pasien Vestibular Schwannoma dan respon ipsilateral menurun dengan nistagmus horizontal.antitatif. Posturografi Dalam mempertahankan keseimbangan terdapat 3 unsur yang mempunyai peranan penting : sistem visual, vestibular, dan somatosensorik. Tes ini dilakukan dengan 6 tahap : a.Pada tahap ini tempat berdiri penderita terfiksasi dan pandangan pun dalam keadaan biasa (normal) b.Pandangan dihalangi (mata ditutup) dan tempat berdiri terfiksasi (serupa dengan tes romberg) c.Pandangan melihat pemandangan yang bergoyang, dan ia berdiri pada tempat yang terfiksasi. Dengan bergeraknya yang dipandang, maka input visus tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk orientasi ruangan. d.Pandangan yang dilihat biasa, namun tumpuan untuk berdiri digoyang. Dengan bergoyangnya tempat berpijak, maka input somatosensorik dari badan bagian bawah dapat diganggu. e.Mata ditutup digayang.
dan
tempat
berpijak
f.Pandangan melihat pemandangan yang bergoyang dan tumpuan berpijak digoyang. Dengan menggoyang maka informasi sensorik menjadi rancu (kacau;tidak akurat) sehingga penderita harus menggunakan sistem sensorik lainnya untuk input (informasi) 2. Fungsi Pendengaran a. Tes garpu tala : Rinne, Weber, Swabach. Untuk membedakan tuli konduktif dan tuli perseptif b. Audiometri : Loudness Balance Test, SISI, Bekesy Audiometry, Tone Decay. PENATALAKSANAAN18 Penatalaksanaan neuroma akustik tergantung pada beberapa faktor: ukuran tumor, gejala, umur pasien dan harapan hidup. Tujuan utamanya adalah kontrol tumor, yaitu untuk mencegah pertumbuhan tumor. Pengobatan sekunder bertujuan untuk mengurangi gejala dan meminimalkan komplikasi. Secara tradisional outcome yang diinginkan adalah menyelamatkan fungsi pendengaran dan saraf fasialis.Vestibular Schwannoma adalah tumor yang tumbuh lambat; sehingga manajemen konservatif dengan MRI secara periodik dapat diterima. Pada penelitian meta analisis, didapatkan mean pertumbuhan tumor 1,9 mm per tahun. Sayangnya kebiasaan tumor secara individual sulit diprediksi. Beberapa mungkin menyusut secara spontan, sedangkan yang lain mungkin tumbuh 10 kali lipat. Vestibular (VRT)
Rehabilitation
Theraphy
Disebut dengan latihan Cathrone-Cooksey, telah dikembangkan oleh Cawthrone dan Cooksey untuk mengobati pasien dengan kerusakan labirin akibat pembedahan atau trauma kepala.17,18 Mereka menjumpai bahwa latihan yang didesain untuk
mendorong pergerakan kepala dan mata akan memacu kesembuhan dari pasien. Latihan yang mereka kembangkan dalam mengatur semua bentuk penyakit vestibular perifer segera menjadi sesuatu hal yang berharga, dan latihan ini sekarang menjadi bentuk terapi utama pada kelompok pasien ini. Latihan untuk rehabilitasi vestibular dapat dikelompokkan menjadi dua tipe: 1. Terapi fisik untuk hipofungsi vestibular, 2. Terapi reposisi kanal untuk benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). Ulasan ini berfokus pada terapi fisik untuk hipofungsi vestibular, yang juga dikenal sebagai VRT, terapi rehabilitasi keseimbangan, dan terapi pengembalian keseimbangan. Prinsip latihan Sebelum latihan dimulai, teknik sederhana untuk mengurangi ketegangan leher mungkin diperlukan (misalnya, bahu mengangkat bahu, bahu / lengan rotasi, dan latihan peregangan lembut khusus untuk daerah leher).Gerakan kepala harus didorong baik untuk mendorong adaptasi vestibular dan untuk habituasi gejala yang diprovokasi oleh gerakan.Pasien harus berlatih berbagai tugas fungsional dalam berbagai konteks, termasuk menjaga keseimbangan dengan support dasar yang dikurangi, mempertahankan keseimbangan saat mengganti orientasi kepala dan tubuh, dan menjaga keseimbangan saat melakukan berbagai gerakan ekstremitas atas. Latihan untuk VRT meliputi penguatan umum dan latihan fleksibilitas, gerakan mata secara volunter dan fiksasi (latihan stabilisasi visual), gerakan kepala secara aktif (kalibrasi ulang dari VOR), gerakan tubuh secara aktif (peningkatan regulasi vestibulospinal), latihan pengganti untuk penggunaan berbagai indra (terutama somatosensori) dan pandangan, latihan yang bergantung pada penglihatan, latihan
yang bergantung pada somatosensori, latihan pembiasaan, edukasi untuk menggunakan alat bantu, dan teknik keamanan kesadaran untuk menghindari jatuh. Komponen latihan Latihan kunci untuk meningkatkan stabilitas tatapan, meningkatkan gerakan mata,meningkatkan stabilitas postural, dan meningkatkan vertigo dijelaskan di bawah ini: Latihan-latihan kunci untuk VRT didasarkan pada tujuan dijelaskan sebagai berikut: 1. Latihan untuk meningkatkan stabilitas tatapan 1) Kepala bergantian: Memutar sisi kepala ke sisi horizontal dengan tatapan terpaku pada target stasioner. Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal 2) Kepala-batang bergantian: Memutar kepala dan tubuh bersama-sama (en block) horisontal dengan tatapan tertuju pada ibu jari sambil lengan bergerak bersama-sama dengan tubuh [dimodifikasi dari latihan Zee] 3) Kepala diputar sambil berjalan: Sementara berjalan dalam garis lurus, pasien memutar kepala secara horizontal untuk tatapan mata kiri dan kanan tetap pada target stasioner. Lakukan latihan yang sama dengan putaran kepala vertikal 2. Latihan untuk meningkatkan gerakan mata 1) Saccade: kepala tetap diam dan yang bergerak hanya mata. Bayangkan secara horizontal ditempatkan dua target cukup dekat namun melihat langsung pada satu target. Lihatlah satu target dan secara cepat lihat target lain, tanpa menggerakkan kepala. Gerakan ini diulang beberapa kali (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey)
2) Pursuit: Jaga kepala tetap dan bergerak hanya mata. Luruskan satu lengan ke depan dan angkat ibu jari (target), dan ubah sisi lengan ke samping sambil memfokuskan pada ibu jari (dimodifikasi dari salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) 3) Saccade dan refleks vestibulo-okuler: secara horisontal bayangkan terdapat dua sasaran. Sebagai contoh, dua lengan diluruskan ke depan dengan dua jempol (target) diangkat. Lihatlah target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan target. Kemudian, lihatlah target lain dan putar kepala secara perlahan ke target. Ulangi ke arah yang berlawanan. Ulangi kedua arah beberapa kali. 4) Imagery pursuit (latihan target yang diingat). Lihatlah langsung pada target, pastikan bahwa kepala sejajar dengan target. Tutup mata, dan kepala perlahanlahan menjauh dari target sambil membayangkan bahwa orang tersebut masih melihat target. Lalu, buka mata dan apakah target masih terlihat dalam fokus. Jika tidak, sesuaikan tatapan pada target. Ulangi ke arah yang berlawanan. Hal tersebut harus seakurat mungkin. Ulangi kedua arah beberapa kali 3. Latihan untuk meningkatkan stabilitas postural. 1) Berdiri di atas satu kaki selama 15 detik. Beralih ke kaki yang lain (salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) 2) Berdiri dengan kaki dengan kedua lengan direntangkan selama 15 detik. Beralih ke kaki lainnya. 3) Bergoyang bolak-balik. Tempatkan pasien di belakang kursi dan di dekat dinding. Hal ini untuk mencegah pasien jatuh. Pasien memulai dengan membungkuk rendah dan memindahkan pusat tubuh ke belakang dengan jari-jari kaki ke atas. Selanjutnya membungkuk ke belakang dan memindahkan tengah tubuh
ke depan dengan tumit ke atas. Ulangi 10 kali 4. Latihan untuk mengurangi vertigo Berdiri dengan satu tangan diangkat di atas kepala, dengan mata melihat tangan yang terangkat. Membungkuk dan ayun lengan secara diagonal dengan mata terus melihat ujung tangan sampai tangan tiba di kaki yang berlawanan. Ulangi 10 kali 5. Latihan untuk kegiatan meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari
complete labyrinthectomy kemudian dilakukan dengan medial skeletonization dari dura middle fossa dan posterior dan dekompresi sinus sigmoid ke foramen jugularis. Setelah bony skeletonization dari kanalis auditori internus, dura dari kanalis auditori internus dibuka dan saraf fasialis diidentifikasi medial dari transverse crest (Bill`s bar). Bila saraf fasialis sudah diidentifikasi pada fundus atau aspek lateral dari kanalis auditori internus, pengangkatan tumor mulai dari arah lateral ke medial sepanjang kanalis auditori internus.7 Pendekatan Middle fossa
1) Berjalan dengan tikungan tajam atau lebar ke kanan dan kiri 2) Berpindah dari duduk ke posisi berdiri, kemudian kembali ke duduk (Salah satu latihan Cawthorne-Cooksey) Bedah Mikro Ada 3 pendekatan bedah mikro: 1. Translabirintin (TL) 2. Retrosigmoid (RS) 3. Middle fossa (MF)5,7,9 Pendekatan bedah yang sesuai untuk pasien tergantung status pendengaran, ukuran tumor, luas kanalis auditori internus yang terlibat, dan pengalaman ahli bedah.7 Pendekatan Translabirintin Pendekatan utama untuk mengangkat Vestibular Schwannoma adalah pendekatan translabirintin. Batas-batas dari pendekatan ini adalah saraf fasialis mastoid, akuaduktus koklearis di bagian anterior, middle fossa dura di bagian superior, posterior fossa dura di bagian posterior dan foramen jugularis di bagian inferior. Tindakan complete canal mastoidectomy dibuat dengan mengidentifikasi inkus, tegmen, sinus sigmoid dan saraf fasialis. Tindakan
Pendekatan middle fossa unik dibandingkan dengan kraniotomi fossa posterior karena seluruh kanalis auditori internus dapat diakses tanpa mengganggu telinga dalam. Dengan cara ini tumor intrakanalikular dapat diangkat sementara pendengaran juga dapat diselamatkan. Pendekatan ini terbatas pada pasien dengan ukuran tumor kurang dari 1,5- 2 cm, termasuk bagian intrakanalikular.5,9 Kekurangan pendekatan ini adalah retraksi lobus temporalis, atau kemungkinan letak saraf fasialis terhadap tumor yang kurang baik. Retraksi lobus temporalis dapat menyebabkan gangguan bicara dan memori sementara dan halusinasi auditori. Manipulasi saraf fasialis yang berlebihan menimbulkan resiko parese saraf fasialis.9 Pendekatan Retrosigmoid-Suboksipital Pendekatan ini berguna pada pasien dengan pendengaran yang baik pra operasi. Dua pertiga bagian kanalis auditori internus dapat diakses tanpa mengganggu telinga dalam sehingga pendengaran dapat diselamatkan.7 Keuntungan utama dari pendekatan ini hampir mirip dengan pendekatan translabirintin dengan kemampuan menjaga fungsi pendengaran4,7 dan dapat mengangkat semua ukuran tumor. Melalui pendekatan
ini didapatkan visualisasi yang baik dari batang otak dan lower cranial nerve. 4
PROGNOSIS OPERASI REHABILITASI
Kerugian pendekatan adalah sakit kepala persisten pasca operasi, kesulitan untuk mengatasi kebocoran CSF, perlu retraksi serebelar dan tidak memungkinkan akses langsung terhadap saraf fasialis.4,7
Gangguan pendengaran, imbalans dan kelumpuhan saraf fasialis merupakan masalah pasien Vestibular Schwannoma. Faktor yang penting untuk pelestarian pendengaran adalah ukuran tumor dan ambang pendengaran pra operasi. Pelestarian pendengaran antara 20% sampai 70%. Hampir setengah dari pasien akan mengalami vertigo atau imbalans pasca operasi, tetapi gejala ini hanya memiliki dampak minimal pada aktivitas sehari-hari. Kecepatan kompensasi vestibular ditentukan oleh usaha pasien untuk latihan, bila disequilibrium berlanjut maka dilakukan terapi rehabilitasi vestibular. Fungsi saraf fasialis juga bisa diprediksi dengan ukuran tumor. Pada tumor yang lebih kecil, lebih dari 90% pasien mengalami House Brackmann Grade I atau II. Rehabilitasi terhadap saraf fasialis tergantung dari prinsip umum yaitu kerusakan saraf, pemulihan dan rehabilitasi. Jika saraf fasialis ditranseksi intraoperasi, saraf tersebut harus di repair lebih dulu. Fungsi saraf fasialis pasca operasi dapat diprediksi dengan menstimulasi saraf intraoperasi.
Stereotactic radiosurgery dan radioterapi Tujuan Stereotactic radiosurgery adalah untuk mencegah perkembangan tumor lebih lanjut sementara fungsi pendengaran dan saraf fasialis dapat diselamatkan. Mekanisme Stereotactic radiosurgery bergantung pada radiasi yang sampai ke target intrakranial spesifik dengan memakai ionizing radiation yang tepat. Ionizing radiation menyebabkan nekrosis dan fibrosis vaskular dan diperlukan waktu selama 1-2 tahun.7 Karena tumor ini tumbuh lambat, intervensinya dapat ditunggu sampai pertumbuhan tumor dapat diperlihatkan dengan serial pencitraan. Secara umum, radioterapi direkomendasikan untuk tumor yang lebih kecil dan individu yang lebih tua, sedangkan individu yang lebih muda direkomendasikan untuk bedah mikro tanpa memperhatikan ukuran tumor. Bedah mikro direkomendasikan untuk pasien dengan tumor yang lebih besar (> 3 cm) karena radioterapi menyebabkan resiko edema dan gejala kompresi batang otak sekunder. Tumor yang diterapi dengan radioterapi memerlukan monitoring dengan MRI. Stereotactic radiosurgery atau radioterapi umumnya digunakan untuk Vestibular Schwannoma yang rekuren setelah bedah mikro. Rerata angka rekurensi setelah pengangkatan total hanya 3%, tetapi meningkat menjadi 30% setelah reseksi subtotal. Dari semua kasus pengangkatan parsial, tumor harus dimonitor secara hati-hati terhadap adanya rekurensi dengan pencitraan serial
DAN
DIAGNOSIS BANDING Meningioma7,8 Biasanya berasal dari basis permukaan posterior tulang temporal atau dari petrous ridge tetapi biasanya bukan di tengah kanalis auditori internus. Pada pemeriksaan radiologi dapat terjadi hiperostosis atau erosi tulang temporal tetapi ekspansi ke meatus auditori internus tidak sering terjadi. Kolesteatoma Primer Kolesteatoma primer muncul pada dari sisa epitel kongenital pada tulang temporal atau fossa kranial posterior. Pada pemeriksaan radiologi sering terdapat destruksi tulang temporal.Pada CT khas
tidak ada enhancement dengan kontras karena lesinya avaskular. Kista arachnoid 7 ,8 Kista arachnoid pada fossa posterior dapat muncul pada CPA, berdinding tipis dan berkembang di antara lapisan arachnoid. Schwannoma saraf fasialis. Penyakit ini biasanya ditandai dengan gejala dan tanda saraf fasialis.Space occupying lession pada CPA yaitu lipoma, choroid plexus papilloma, hemangioma, hemangioperisitoma7,8 Tumor basis kranii yang meluas ke CPA yaitu tumor glomus jugulare, karsinoma telinga luar dan tengah, post nasal space.8 Sindroma CPA yang disebabkan vaskular yaitu basilar artery ectasia, aneurisma dan kompresi nervus VIII oleh lengkungan arteri serebelar anterior inferior. KESIMPULAN Vestibular Schwannoma, atau neuroma akustik, adalah tumor jinak dari sel Schwann pembentuk mielin dari saraf vestibulokoklearis yang umumnya muncul dari cerebellopontine angle. Neuroma Akustik merupakan 6% dari seluruh tumor intrakranial dan lebih dari 90% dari semua lesi di cerebellopontine angle. Gejala khas Vestibular Schwannoma yang klasik adalah tuli sensorineural asimetris progresif, tinitus dan gangguan keseimbangan (disequilibrium). Pada masalah gannguan keseimbangan pada neuroma akustik, pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah pemeriksaan keseimbangan sederhana dan pemeriksaan koordinasi. Selain itu dapat dilakukan pula pemeriksaan elektronistagmografi serta posturografi. Sedangkan, pemeriksaan yang dapat dipergunakan untuk menegakkan diagnosis Vestibular Schwannoma adalah: audiometri, audiometri tutur, Auditory Brainstem Responses (ABR), reflek akustik, Computed Tomography (CT) dan
Magnetic Resonance Imaging (MRI). Ada tiga pilihan penatalaksanaan pasien Vestibular Schwannoma: 1. Observasi dengan pencitraan serial 2. Bedah mikro, terdiri dari: a. Translabirintin (TL) b. Retrosigmoid (RS) c. Middle fossa (MF) 3.Stereotactic radiosurgery atau radioterapi LAPORAN KASUS Pasien perempuan usia 46 tahun datang ke poliklinik Neurotologi THT RSCM dengan dikonsulkan dari bagian Bedah Saraf RSCM dengan tumor CPA dan direncanakan untuk pengangkatan tumor CPA. Pasien dengan keluhan rasa goyang saat berjalan sejak 1 tahun yang lalu Pasien tidak mengeluhkan adanya telinga berdenging, keluar cairan dari telinga, muka mencong, gangguan menelan, gangguan gerak bahu maupun lidah pelo. Keluhan gangguan pendengaran, vertigo, maupun parese nervus fasialis disangkal. Pembesaran kelenjar getah bening juga tidak ditemukan. Pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran komposmentis kooperatif, frekuensi nafas 18 kali permenit, frekuensi nadi 72 kali permenit, tekanan darah 120/80 mmHg dan suhu 36,9°C. Pemeriksaan telinga kanan didapatkan liang telinga lapang, membran timpani perforasi subtotal. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kedua liang telinga lapang, tidak tampak sekret maupun serumen, membran timpani intak serta reflek cahaya baik. Tes penala didapatkan Rinne pada telinga kanan dan kiri positif. Weber tidak ada lateralisasi. Schwabach telinga kanan dan kiri
sesuai.Hidung didapatkan kedua kavum nasi lapang, konka inferior dan media eutrofi, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada. Tenggorok didapatkan arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1T1 tenang, dinding posterior faring tenang. Audiometri telinga kanan: ambang dengar 18,75 dB dan telinga kiri: ambang dengar 16,25 dB. Pemeriksaan BERA tidak dapat dikerjakan karena pasien tidak dapat tidur.. Sedangkan, pada periksaan speech audiometry, didapatkan hasil yang normal pada kedua telinga. Untuk pemeriksaan keseimbangan sederhana seperti tes Romberg dan Stepping, pasien tidak dapat melakukan. Pada tes Gaze didapatkan nistagmus fase cepat kanan. Sedangkan pada tes head thrust didapatkan hasil negatif. Pada MRI kepala (31/7/2013) didapatkan tampak lesi CPA kiri mendesak batang otak ke kanan dan menutup porus acusticus internus kiri, akan tetapi kedua nervus acusticus masih normal, tidak tampak infiltrasi tumor ke nervus tersebut. Tampak tumor melekat pada meningen dan medesak serebelum serta ventrikel IV dengan ukuran 4,7 x 4,5 x 3,8 cm. Tak tampak perifokal oedem di sekitar lesi tersebut. Kesimpulan tumor CPA kiri melekat pada meningen sugestif meningioma yang mendesak ventrikel IV, batang otak serta serebelum. Ketika pasien datang kembali pada tanggal 3 Desember 2013, didapatkan hasil elektronistagmografi yaitu pada tes gaze tidak diapatkan nistagmus, tes sakadik didapatkan overshoot, tes tracking didapatkan gelombang tipe 3 yang khas pada kelainan system saraf pusat, tes optokinetik didapatkan asimetris antara telinga kanan dan kiri, tes posisi tidak ada kelainan, serta tes kalori didapatkan kelemahan sebesar 11% pada sisi kiri. Pemeriksaan timpanometri didapatkan timpanogram telinga kanan tipe A dengan compliance 0,44 ml dan refleks akustik ipsilaeral dan kontralateral positif serta telinga kiri didapatkan timpanogram tipe A dengan compliance 0,30 ml serta reflek
akustik ipsilateral hasil negatif contralateral didapatkan hasil positif
dan
DISKUSI Telah dilaporkan kasus wanita usia 45 tahun dengan keluhan pendengaran di telinga kiri terasa menjauh disertai rasa goyang ketika berjalan, yang mengindikasikan bahwa massa tumor telah mendesak nervus vestibulokoklearis (N. VIII). Tujuan tatalaksana dengan Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT) ialah tercapainya stabilisasi pergerakan dan postural serta meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari. VRT memfasilitasi mekanisme pengembalian keseimbangan melalui adaptasi dan substitusi keseimbangan, dengan pergerakan bola mata, substitusi melalui pengelihatan, somatosensoris, gerakan badan, dan kebiasaan Prognosis penyakit ini sulit diperkirakan karena bergantung dari ketekunan pasien menerapkan latihan rehabilitasi vestibuler. Latihan dapat dilakukan beberapa kali sehari setiap hari, bahkan latihan yang singkat dapat mengembalikan pemulihan keseimbangan. Latihan yang berhubungan dengan mata dan gerakan kepala adalah kunci untuk meningkatkan stabilitas tatapan, sedangkan latihan dilakukan sambil berdiri di atas alas yang sempit atau bantal dengan mata tertutup adalah kunci untuk meningkatkan stabilitas postural. VRT dapat digunakan pada pasien dengan lesi vestibular stabil dengan fungsi vestibuler terkompensasi secara buruk, terlepas dari usia mereka, penyebab lesi mereka, dan durasi gejala dan intensitas. Penggunaan obat yang bekerja secara sentral dan kekurangan penggunaan visual/somatosensori harus dihindari. Keselamatan adalah perhatian utama, sehingga terapis harus selalu memantau pasien selama sesi pengobatan. Edukasi
dan instrumen untuk keselamatan harus selalu dapat diakses oleh pasien. VRT mengurangi biaya pengobatan vertigo dengan mengurangi obat yang tidak perlu dan dengan memperpendek periode
pemulihan. Memang, VRT aman, efektif, dan tanpa melaporkan efek samping. Saat ini merupakan alat yang paling berguna untuk tatalaksana gangguan keseimbangan dan vertigo.
DAFTAR PUSTAKA 1. 1. Lal S, DeMonte F. Surgicallly curable brain tumors of adults. Dalam: Noseworthy JH. Neurological Therapeutics Principles and Practice. Volume 1. London: Martin Dunitz, 2003; 697-702. 2. Janus TJ. Yung WK. Primary neurological tumors. Dalam: Goetz GC. Textbook of Clinical Neurology. Philadelphia: Saunders, 2003; 1030-1. 3. Arthurs B J et al. Gamma Knife radiosurgery for Vestibular Schwannoma: case report and review of the literature. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:100 4. British Association of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeon. Clinical Effectiveness Guidelines Acoustic Neuroma (Vestibular Schwannoma). Spring 2002, 1-21 5. Labuguen, RH. 2006. Initial Evaluation of Vertigo ini Journal American Family Physician January 15, 2006 ◆ Volume 73, Number 2 6. Agrawal SK MD, Blevins N H MD, Jackler R K MD. Vestibular Schwannoma and Other Skull Base Neoplasms In: Otorhinolaryngology 17 Head and Neck Surgery Centennial Edition. Bc Decker Inc.2009: 418-426 7. Derald E. Brackmann DE, Crawford JV, Green JD. Cerebellopontine Angle Tumors in- Bailey BJ (Ed) Head and Neck Surgery-Otolaryngology.4th Ed. Volume 2. Philadelphia. JB. Lippincott Company. 2006: 2208-2230 8. Gimsing S. Vestibular Schwannoma: when to look for it? The Journal of Laryngology & Otology (2010), 124, 258– 264 9. Suryanarayanan R et al.Vestibular Schwannoma: role of conservative
management. The Journal of Laryngology & Otology (2010), 124, 251–257. 10. Johnson J MD, Lalwani Anil K A MD. Vestibular Schwannoma (Acoustic Neuroma) In : Lalwani AK, ed. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 2008:765-774 11. Ramsden R T. Vestibular Schwannoma In: Scot-Brown`s Otolaryngology. Volume3. Sixth Ed. ButterworthHeinemann International Editions; 3/21/13/21/38 12. Matthew L Bush; Raleigh O Jones; Jennifer B Shin. Auditory brainstem response threshold differences in patients with Vestibular Schwannoma: a new diagnostic index. Ear, Nose & Throat Journal; Aug 2008; 87,21 13. Stangerup SE , Thomasen P C, Tos M, Thomsen J. Change in hearing during „wait and scan‟ management of patients with Vestibular Schwannoma. The Journal of Laryngology & Otology (2008), 122, 673–681. 14. Shelfer J, Zapala D, Lundy L. Fall Risk, Vestibular Schwannoma and Anticoagulation Therapy: J Am Acad Audiol 19:237–245 (2008) 15. Mandl ES, Vandertop WP, Meijer OWM, Peerdeman SM. Imagingdocumented repeated intratumoral hemorrhage in Vestibular Schwannoma: a case report. Acta Neurochir (2009) 151: 1325-1327 16. Sura, DJ, Newell, S. 2010. VertigoDiagnosis and management in primary care, BJMP 2010;3(4):a351 17. Lempert, T, Neuhauser, H. 2009. Epidemiology of vertigo, migraine and vestibular migraine in Journal Nerology 2009:25:333-338
18. Byung In H, Hyun Seok S, Ji Soo K. Terapi Rehabilitasi Vestibular (VRT) :Ulasan Mengenai Indikasi, Mekanisme, dan Latihan Inti. Available at www.scribd.com
