Waar zit de pijn? Waar ik het vanochtend met jullie over wil hebben is het ogenschijnlijk raadselachtige verband tussen lichamelijke en zielepijn. Dat het beeld op een fMRIscan bij lichamelijke pijn vergelijkbaar is met het beeld bij emotionele pijn was een onbegrepen verrassing voor de onderzoekers in 2011.
Pijn door een hitteprikkel gaf vrijwel dezelfde hersenactiviteit te zien als sociale uitsluiting1. Hoe kan dat, lichaam en psyche zijn toch verschillende fenomenen? Of een andere vraag: stel dat de hersenen bewustzijn produceren, en de meeste neurowetenschappers en leken zijn daarvan overtuigd, hoe kan dan dezelfde activiteit zo’n verschillende uitkomst hebben? Er is ook voorlopig geen bevredigende verklaring voor een ander probleem dat de psychosomatiek oplevert: wat is nu eigenlijk de samenhang tussen lichaam en ziel? En waarom uit de psychosomatiek zich zo vaak in de een of andere vorm van kramp? Waarom voel je emoties in bepaalde plaatsen in het lichaam? Ik wil jullie graag Michael Mosley voorstellen. Hij is presentator bij de BBC van medische programma’s. Hij was ooit huisarts, maar stopte daarmee omdat hij dat vak slecht vond voor zijn nachtrust. Daar kan ik me wel wat bij voorstellen. Hij presenteert programma’s waarbij hij zichzelf als proefpersoon inzet. Daar valt iets voor te zeggen. Het is goed om als arts of therapeut zelf ervaring te hebben met ziekte en pijn. Dat is goed voor de empathie. Maar het is onverstandig om daar mee te wachten tot je bent gestopt met je werk. Er zijn een aantal filmpjes van Mosley op youtube te vinden, maar niet het filmpje dat ik aan jullie wilde laten zien. Daarom zal ik dat zo nauwkeurig
mogelijk beschrijven. Het gaat om de aflevering over pijn. Mosley bevind zich in een zeer eigentijdse en ietwat gênante situatie. Namelijk ontkleed op zijn buik in een ontharingsstudio. Toen ik nog op de lagere school zat bad ik om een beetje borsthaar, maar tegenwoordig is elke lichaamsbeharing taboe geworden. We zien hoe de strenge dame zonder waarschuwing een harde ruk aan de waspleister op zijn kuit geeft en hij schreeuwt het uit om zich meteen te hernemen en ons het volgende mee te delen en nu komt het: ‘Ik denk nu wel dat ik pijn heb in mijn kuit maar in werkelijkheid voel ik het natuurlijk in mijn hersenen’. Ik wed dat de meeste mensen die dit zagen instemmend hebben geknikt. Want zo leren we dat op school. En dat is niet omdat we nu zo knap zijn dat we dat zo zien, in de 17e eeuw kwam Descartes die het lichaam als mechaniek beschouwde (Les Passions de l’ame), al met deze opvatting.
Zou Mosley, toen hij nog huisarts was, zo vroeg ik me af, een patiënt die hij gevraagd had waar het pijn doet, ook na zijn antwoord vervolgens terecht gewezen hebben: “Ja, dat denk je nu wel, maar eigenlijk….”.Want laten we eerlijk zijn: het is een vreemde mededeling. Juister zou zijn ‘Ik voel de pijn in mijn kuit, maar ik denk vanuit de theorie dat ik het in mijn hoofd voel’. Zoals je weet voelen de hersenen helemaal geen pijn. De neurochirurg kan patiënten die bij vol bewustzijn zijn, zonder pijn het mes in de hersenen zetten. Als je het gevoel nog ergens anders dan in de kuit zou willen lokaliseren, zou het in het bewustzijn gezocht moeten worden. Want pijn is een bewustzijnskwestie. Tegenwoordig denken we dat het bewustzijn in het hoofd zit. Maar waar moet je krabben als je jeuk hebt op je kuit? Toch niet achter je oren. Dat helpt niet. Dat pijn iets is dat deel uitmaakt van het bewustzijn wordt duidelijk wanneer je met pijn gaat slapen. Wanneer de pijn je niet wakker houdt en je in slaap valt, voel je de pijn ook niet meer. Als je de pijn weer voelt, komt dat omdat je weer wakker bent geworden. En dat is niet omdat de pijnprikkel tijdens de slaap niet in de hersens doordringt. Die prikkel gaat in de slaap dezelfde weg als wanneer je wakker bent, hij komt gewoon in de sensibele schors aan, alleen de hersencentra die iets met vermijdingsgedrag hebben te maken, reageren tijdens de slaap niet2. De stelling die ik hier wil aannemelijk maken is: het pijnbewustzijn zit in het hele lichaam. Het hele lichaam is bezield, niet alleen de hersenen. Of misschien moet je zeggen de ziel is belichaamd. Dat berust nu precies op het antroposofische concept , waarvan de leiding van dit congres gevraagd heeft om dat nog een keer te vertonen:
In de antroposofische geneeskunde wordt gekeken vanuit het zogenaamde ‘vierledige mensbeeld’ Er wordt dan gekeken naar de mens vanuit vier verschillende lagen: 1. Het fysiek lichaam materie, fysica, entropie. Dat wat overblijft na de dood. 2. Het etherlichaam, dat het leven verzorgt en een eigen ordening afschermt van de entropie. Uitwissseling van materie. Dat wat verdwijnt bij de dood.. 3. Een astraallichaam dat alles, lichamelijk en psychisch, verzorgt wat ons tot bezielde wezens maakt. Beweging, bewustzijn en gevoelens. 4. En het Ik, de individualiteit, dat gebruik maakt van de drie vorige en er helend op kan inwerken en ook tot uiting komt in ons immuunsysteem en eigen lichaamstemperatuur waarmee wij meteen reageren als een vreemd organisme onze eigenheid bedreigt. Maar het feit dat er een plek is in de sensibele schors is, die reageert op een pijnprikkel in de kuit, is dat niet een aanwijzing dat het de plaats in de hersenen is waar het allemaal om gaat? Dat lijkt een ernstige tegenwerping. Hoe zit dat? Zorgt het astraallichaam, ofwel het bewustzijn(slichaam) nu voor het gevoel, of doen de hersenen dat? Daar is een interessant onderzoek aan gewijd. Benjamin Libet onderzocht in de jaren zestig bij patiënten bij wie de schedel tijdens een hersenoperatie was geopend wat er gebeurde wanneer hij in de hersenschors de plek van de handrug prikkelde. Dan voelde de patiënt de prikkel in de handrug. Maar alleen wanneer de prikkel minstens 500 milliseconden werd toegediend (zeg maar een halve seconde). En nu komt het: hij ging dat vergelijken met een prikkel direct op de handrug. Daartoe prikkelde hij eerst de plek op de schors die hoort bij de rechter handrug en 200 milliseconden later de linker handrug direct op de hand. Wat zou je verwachten als het gevoel pas in de hersenen optreedt? Dat die prikkel links minstens 200 milliseconden later werd gevoeld dan die van rechts. En misschien nog later omdat eerst het hele traject van hand naar hersenen moet worden afgelegd. Maar dat was niet het geval: de prikkel op de linker handrug werd gevoeld op hetzelfde moment dat hij werd gegeven. De prikkel in de schors van de rechter handrug werd pas na 500 milliseconden gevoeld, dus 300 milliseconden later dan die van links!3 Dat is natuurlijk vreemd wanneer je ervn overtuigd bent dat bewustzijn pas in de hersenen ontstaat. Dan zou de prikkel in de schors eerder gevoeld moeten worden dan die op de huid van de hand die nog een traject naar de hersenen moet afleggen. Libet
opperde dat het gevoel geprojecteerd werd van de hersenen naar de hand, maar dat verklaart deze uitkomsten niet. Want dan moet je ook een teruggang in de tijd veronderstellen, wat Libet dan ook doet.
Libet formuleerde dat aldus: ‘Er is een automatische subjectieve verplaatsing van de bewuste ervaring terug in de tijd’ ‘Het specifieke projectiesysteem wordt al langer beschouwd als de verzorger van… de subjectieve terugvoer van sensibele ervaringen in de ruimte. (Zodat ik de pijn in mijn kuit voel en de boom buiten zie, en niet in mijn hoofd.) Onze huidige hypothese breidt de rol van dit systeem uit zodat het ook functioneert in de tijdsdimensie.’4 Maar hoe moet je je dat dan voorstellen? Beide vormen van projectie gaan in tegen de natuurwetten. De enige reden om zo’n vergezochte oplossing voor te stellen is de aanname dat bewustzijn pas in de hersenen optreedt. Er is volgens mij een veel eenvoudiger verklaring mogelijk. Alleen de optie dat het bewustzijn daar aanwezig is waar de aandacht is -‐in dit geval in de hand-‐, kan dit verschil verklaren zonder het poneren van projecties in tijd en ruimte. Dat veronderstelt een belichaamd bewustzijn, zoals we dat al in de eerste, hersenloze, stadia van de dierlijke evolutie aantreffen. Zenuwpijn Misschien vraag je je nu af hoe zit dat dan met zenuwpijn. Die voel je bijvoorbeeld in je been, terwijl daar niets aan de hand is. Je hebt immers twee soorten pijn: nociceptieve pijn die door weefselschade, bedreigde en beschadigde cellen, wordt opgewekt en daar ook gevoeld wordt en neuropathische pijn, zenuwpijn, die in het verloop van de zenuw gevoeld wordt, ook op plaatsen
waar niets aan de hand is. Maar in principe is er geen echt verschil. Neuropathische pijn wordt door weefselschade van de zenuw zelf opgewekt en wordt dan ook in het hele verloop van de zenuwuitloper, die immers behoort tot dezelfde cel die beschadigd is, gevoeld. Een zenuwcel is nu eenmaal heel erg lang. De enige reden om de beide vormen van pijn verschillende namen te geven is het feit dat gewone pijnstilling intacte zenuwen nodig heeft en voor neurogene andere middelen nodig zijn gebleken. Libets onderzoek is niet het enige dat suggereert dat er bewustzijn in het lichaam is dat pas secundair wordt gerepresenteerd in de hersenen. Een tweede onderzoek is minstens even verrassend: Stel je prikt in de wijsvinger, dan wordt de plaats van de wijsvinger in de sensibele schors geprikkeld en niet die van de duim die daar vlak naast ligt. De conclusie, of liever de kortsluiting, die dan wordt gemaakt is: de plaats in de sensibele schors bepaalt waar je het voelt. Er is bij aapjes (aapjes en katten zijn in het neurobiologisch onderzoek steevast de klos) het volgende experiment gedaan. De sensibele zenuwbundel naar de hand werd ergens in de arm doorgesneden en weer grof gehecht. Zenuwen groeien weer aan elkaar, al kan dat erg lang duren. Maar de zenuwuitlopers in de bundel die weer aan elkaar groeien hoeven niet dezelfde te zijn als degenen die van elkaar gesneden waren. De zenuw van de duim heeft veel meer kans met die van een van de andere vingers samen te groeien en dat geldt ook voor de zenuwen van die andere vingers, zodat na aangroeien een prikkel op de duim in de ringvinger gevoeld zou kunnen worden als de pijn weer terug geprojecteerd zou worden. Voordat de aapjes geopereerd werden, was hun sensibele schors in kaart gebracht, door achtereenvolgens de vingers te prikkelen en te kijken waar de reactie in de schors plaats vond. De verwachting was dat deze kaart na aangroeien geheel in de war zou zijn gebracht. Na zeven maanden werd de sensibele schors weer in kaart gebracht en ziedaar het wonder: aanraken van de duim gaf een reactie in het duimgebied! En dat gold ook voor de andere vingers5. Nu kun je niet aan apen vragen of ze het ook inderdaad in de betreffende vingers voelen. En mensen kun je zo’n experiment niet aandoen. En toch is dat gedaan. Voor de Eerste Wereldoorlog. De Engelse neuroloog William Rivers en psychiater Henry Head hebben dat gedaan en hebben daarover in 1908 gepubliceerd in het tijdschrift Brain. Head stelde zich als proefpersoon beschikbaar en Rivers deed bij hem hetzelfde als gebeurde bij de genoemde aapjes. Aanvankelijk waren hand en onderarm gevoelloos tenzij er een bepaalde grens in intensiteit werd overschreden. Dan was de pijn enorm. Wat zullen die aapjes hebben geleden! Na vijf maanden kwam het gevoel terug, maar nog niet op de juiste plaats. Pas na 576 dagen, d.w.z. bijna 20 maanden, was het gevoel weer op de juiste plaats aangeland6. Dat betekent dat het bewustzijn uiteindelijk bepaalt wat er in de hersenen gebeurt en niet andersom.
Rivers (r) snijdt in de zenuwbundel van Head (l) in 1903.
Het hele lichaam is dus bezield of de ziel is belichaamd. Dat zou ook wel eens de reden kunnen zijn dat pijn en zielepijn op dezelfde manier wordt verwerkt in de hersenen. Dat is iets waar geen regulier concept een verklaring voor kan geven. Maar dan zouden we onze ziel ook inderdaad lichamelijk moeten kunnen voelen. Is dat te ervaren? Laten we een oefeningetje doen. Als je mee wilt doen zou je nu je ogen dicht moeten doen en de emoties proberen te voelen die ik ga noemen . Het is niet de bedoeling dat je je lichaam laat bewegen. Van buiten mag er niets te zien zijn. Alleen de bewegingen van binnen proberen te voelen. Welnu probeer de volgende emoties op te roepen (laat iemand anders dat voor je oplezen, heel erg langzaam): teleurstelling -‐ opluchting – verdriet – vreugde – schaamte – trots – jaloezie – verliefdheid – angst -‐ geluk. Ik neem aan dat je hebt gevoeld hoe er iets van binnen achtereenvolgens kromp en weer ging zwellen. En wel iets dat geen enkele relatie vertoont met het zenuwstelsel of te verklaren valt met neurotransmitters. Wat voel je daar nu eigenlijk? Zou dat nu zijn wat vroeger de ziel werd genoemd? Die belichaming van de ziel begint ook in het reguliere psychologische onderzoek door te dringen. In december vorig jaar deden Finse onderzoekers verslag van een onderzoek naar de lichaamsgebieden waar verschillende gevoelens werden ervaren. Gevoelens als woede, angst, trots, verbazing en dergelijke bleken elk in een ander patroon lichamelijk beleefd te worden. Het blijkt dat deze patronen universeel zijn. Ze zijn althans voor West-‐Europeanen en Oost-‐Aziaten hetzelfde7.
In de antroposofische geneeskunde wordt dit het astraallichaam genoemd omdat ziel inmiddels een abstract en onbelichaamd begrip is geworden. Wat je hebt gevoeld doet je meteen snappen dat het astraallichaam kenmerken heeft die lijken op het gasvormige, het luchtelement. En dat kun je bijna letterlijk nemen: Het astraallichaam zorgt ervoor dat dieren en mensen hun lichaam op spanning hebben, in de vorm van spiertonus en voor de constante osmotische druk in de lichaamsvloeistoffen waar de nieren voor zorgen en eveneens voor de elektrische spanning ter weerszijden van de celwand. Wat er nu gebeurt bij pijn is vergelijkbaar met het krimpende gevoel bij verdriet: het astraallichaam krimpt op de pijnlijke plek en wel zo dat er weinig ruimte over blijft voor de stromende ether en zodat zelfs het fysiek ook krimpt zodat het a.h.w. ‘mineraler’ wordt. Het astraallichaam dat normaal een gezonde spierspanning verzorgt grijpt sterker in: het knijpt en krampt. Het zet ahw zijn tanden in het fysiek. Fysiotherapeuten worden daar experts in om dat te voelen. Ikzelf voelde bij patiënten hun pijnlijke plek meestal als een soort kou. En dat is niet zo gek: kou doet het astraallichaam ook krimpen, alsof het een gas is, en warmte uitzetten. Warmte helpt goed bij veel soorten pijn. Pijn is dus een verheviging van de activiteit van het astraallichaam. Een verhevigd bewustzijn. Een verhevigd gevoel. De therapieën voor pijn moeten dus met het dempen van het bewustzijn of het uit de kramp halen van het astraallichaam te maken hebben. En natuurlijk met het behandelen van de oorzaak. Maar daar gaat het vandaag niet over. Wanneer het astraallichaam zwelt, verdunt het, zou je kunnen zeggen, je excarneert. Vandaar dat veel pijnstillers een bewustzijn dempende, excarnerende en dus bij overdosering dodelijke werking hebben, zoals morfine bijvoorbeeld, maar ook paracetamol. Je kunt ook proberen de patiënt zelf de astrale kramp te laten opheffen. Bijvoorbeeld met sterk verdunde gifplanten die normaal heftige pijnen en soms de dood tot gevolg kunnen hebben. Zoals monnikskap, aconitum of Rhus toxicodendron, Poison Ivy. Om onze homeostase te kunnen handhaven moeten we steeds alle invloeden van buiten met een tegenbeweging opheffen. Van een koude douche worden we warm, een gele kleur beantwoorden we met de complementaire kleur paars. Die zien we eventueel als nabeeld. Maar dan moet die invloed van buiten niet te sterk zijn, zoals bij bevriezing of zoals bij morfine. Gifplanten zijn nooit giftig voor andere planten, alleen voor dieren en mensen. Wezens met een astraallichaam. Het kan natuurlijk ook met verdund slangengif. We hebben een preparaat met een verdunning van gemengd gif van vier slangen: de ratelslang, de cobra en twee soorten adders. Naja comp. Er bestaat ook zoiets als tegenpijn. Wanneer je pijn in je vingers hebt en je zet je nagel diep in je arm, voel je wel die nagel en niet meer de pijnlijke vinger. Ik meen me te herinneren dat volgens Rudolf Steiner het astraallichaam de vinger loslaat om zich met die aandacht vragende nagel te gaan bezighouden. Zo beschrijft hij ook hoe het astraallichaam zich om een splinter krampt zodat de splinter er uiteindelijk uitgeduwd wordt. Misschien is dat de achtergrond van de werkzaamheid van de acupunctuurnaald. Het feit dat het astraallichaam elders wordt gemobiliseerd betekent dat het etherlichaam (Chi voor de chinees) op de oorspronkelijke pijnlijke plek weer kan stromen. In de verloskundige praktijk wordt wel van een waterinjectie gebruik gemaakt om de pijn van rug weeën te verminderen. Zo’n waterinjectie is erg pijnlijk. En het water geeft het etherlichaam meer kans om weer te gaan stromen. Je hoort nu vaak van patiënten de teleurgestelde vraag: maar tegenwoordig hoef je toch geen pijn meer te hebben? Helaas is voor 10-‐20% van de verschillende vormen van pijn nog steeds geen reguliere oplossing. Bij bewustzijn blijven en toch pijnvrij zal niet altijd lukken. Daarom is het fijn als
er nog andere benaderingen zijn om met pijn te leren omgaan. Dat is vooral prettig bij pijn die echt geen functie meer heeft zoals chronische pijn of, nog bizarder: fantoompijn. Daar heeft de neuroloog Ramachandran een therapie voor bedacht die ook via het bewustzijn gaat. Hij geeft via een spiegel de indruk dat de geamputeerde arm nog steeds bestaat en bewogen kan worden. En dat zorgt er voor dat de kramp in het fantoom verdwijnt. Omdat pijn een bewustzijnskwestie is, is dat het gebied waar de hulp terecht moet komen. Het placebo-‐effect is bijvoorbeeld nergens zo groot als bij de pijnbestrijding. En daar moeten we blij mee zijn. Alles wat het astraallichaam tot rust kan brengen en uit de kramp kan helpen kan worden ingezet. Bij lichamelijke-‐ en zielepijn. Dat kan massage zijn, muziek (denk aan de harpmuziek waarmee David zijn depressieve koning Saul rust bracht), euritmie, kunstzinnige therapie en gesprekken waardoor de angst vermindert en het vertrouwen groeit. Met uitwendige therapie en massage wordt vaak extra nadruk gelegd op de nieren die, zoals we zagen, een belangrijke rol spelen in het geïncarneerd zijn van het astraallichaam, daar horen zeker ook de bijnieren bij en hun rol in het stresssysteem. Wat een speciale rol kan spelen is aandacht. Wanneer ik patiënten moest prikken, adviseerde ik ze altijd niet weg te kijken, maar juist al hun aandacht op de prik te richten. Dan is de pijn niet iets wat je overkomt maar iets waar je ahw zelf een rol in speelt. Alsof je het zelf kunt controleren. Het is een truc die fakirs ook hanteren. Je kunt de pijn controleren omdat je het met aandacht ahw buiten jezelf zet. Het is opmerkelijk hoeveel je soms de pijn kunt regelen door je aandacht er op te richten. Mijn mindfulness lerares hield me jaren geleden voor dat ik blij moest zijn als ik ergens pijn had. Dan kon ik me daarop focussen en kon het verdwijnen. Het wordt alleen moeilijk als de pijn je hele bewustzijn in beslag neemt. Pijn is namelijk meer dan een zintuigelijke waarneming. Dat een tomaat rood is trekken we ons gewoonlijk niet persoonlijk aan*. Pijn wel. Pijn kan het hele bewustzijn vullen. Pijn heeft met onszelf te maken. Dat gaat veel verder dan de alarmfunctie die iedereen snapt. Het kan ook een biografisch alarm zijn. Een reden voor verandering. Dat raakt aan het vraagstuk of ziek zijn zin heeft. Ik zou willen zeggen: nee. Niet de ziekte zelf heeft zin, maar de al of niet bewuste pogingen om beter te worden, die hebben zin. We noemen dat niet voor niets: beter. Ik denk nu aan een meisje uit mijn praktijk. Ik moet eigenlijk zeggen: vrouw, maar dat was nu precies haar probleem. Ze was altijd een pubermeisje gebleven. Met alle problematische emotionele en leefstijl aspecten die daarbij horen. Totdat ze baarmoederhalskanker bleek te hebben. Een wel heel wrede manier om iemand wakker te roepen. Maar inderdaad: vanaf dat moment was ze een volwassen vrouw. Ik vind het nog altijd hevig jammer dat er zo’n wake up call voor nodig leek te zijn. Ziekte en pijn maken deel uit van ons lot, op een intiemere manier dan waarop andere hinderpalen daar deel van uit maken. Hier kun je namelijk niet omheen. Het is een onvermijdelijke reden om iets te veranderen, om ons te ontwikkelen. Wanneer alles van een leien dakje gaat hebben we daar geen reden voor. Om die reden is pijn meer dan een lichamelijk alarm, het is een aansporing ons te ontwikkelen. Om die reden noemt de Duitse dichter uit de Romantiek Hölderlin pijn het mooiste geschenk van de allerhoogste geesten. En zijn land-‐ en tijdgenoot Novalis valt hem bij: “Men zou trots moeten zijn op zijn pijn. Iedere pijn is een herinnering aan onze hoge rang.”8 1
Kross E. et al Social rejection shares somatosensory representations wih physical pain. PNAS 108;15: 6270-‐ 6275. 2011.
2
Bastuji H. e.a. Filtering the reality: functional dissociation of lateral and medial pain systems during sleep in humans. Hum Brain Mapp 33(11); 2638-‐2649. 2012. 3 Libet B. e.a. Subjective referral of the timing for a conscious sensory experience. Brain 102, 193-‐224. 1979. 4 Libet B. e.a. Subjective referral of the timing for a conscious sensory experience. Brain 102, 193-‐224. 1979. 5 Paul R.L., Goodman H. en Merzenich M.M. Alterations in mechanoreceptor input to Brodman’s areas 1 and 3 of the postcentral hand area of Macaca mulatta after nerve section and regeneration. Brain Research, 39(1): 1-‐ 9. 1972. En zelfde auteurs: Representation of slowly and rapidly adapting cutaneous mechanoreceptors of the hand in Brodman’s areas 3 and 1 of Macaca mulatta. Brain Research 36(2): 229-‐249. 1972. 6 Rivers W.H.R. en Head H. A Human experiment in nerve division. Brain XXXI, 323-‐450. 1908. (en.wikisource.org/wiki/A_human_experiment_in_nerve_division/Chapter_1) 7 Nummenmaa L. et al. Bodily maps of emotions. PNAS 30 december 2013 (epub ahead of print) 8 H.J.Mahlin. Novalis Schriften, Band II, Stuttgart 1965.
