• Fulladó beteg • Légútbiztosítás • Lélegeztetés
Dr. Rotyis Mária oxyologus szakorvos OMSZ D.A.R. Szeged
Az anyagcsere folyamatok a sejtekben zajlanak
Ezekhez a sejteknek
Az anyagcsere folyamatok a sejtekben zajlanak! SZÖVETI OXIGENIZÁCIÓ
Oxigénre van szükségük El kell távolítaniuk az anyagcsere során keletkezett széndioxidot Fenn kell tartaniuk a működéshez szükséges pH-t (savbázis egyensúlyt)
Légzési elégtelenség O2
CO2 RESP. INSUFF. -PARTIAL
A szöveti oxigenizáció A normális széndioxid szint A normális pH
O2 -GLOBAL O2 CO2
fenntartásának képtelensége a sejtekben
Klinikai tünetek: Hypoxia Hypercapnia
(szöveti oxigén hiány)
Idegrendszer
(magas széndioxid)
Nyugtalanság, zavartság, eszméletlenség
Bőr
Sápadt / szürke / cyanotikus
Fejfájás, szomnolencia, kóma Piros, meleg, izzadt
Keringés gyorsul: tachycardia, hypertensio Légzés gyorsul: tachypnoe A végén: lassulás, összeomlás
Légzési elégtelenség gyanúja
Orthopnoe Dyspnoe Cyanosis Kóros légzéstípusok Légzési hangjelenségek Köhögés, haemoptoe Mellkasi fájdalom
• Orthopnoe
– Fekvő helyzetben jelentkező nehézlégzés, mely a beteget felülésre készteti
• Dyspnoe – Panasz, pánik – Gyors légzés és pulzus – Légzési segédizmok használata
Súlyossági besorolás: KIPS
Stabil Potenciálisan instabil
A: veszélyeztetett légút
Stabil, de várható, hogy romlik
Eszméletlen Stridor Oedema Idegentest
Instabil
Fenyegető légzési vagy keringési elégtelenség és/vagy tudatzavar
Kritikus
Légzés vagy keringés hiánya
B: súlyos légzési distress
Légzészsám < 8/perc Légzésszám > 29/perc Szaturáció < 92%
A légzési elégtelenség okai lehetnek
VENTILATION DISTRIBUTION DIFFUSION
PERFUSION (TRANSPORT) (METABOLISM)
Ventillációs Disztribúciós Diffúziós Perfúziós Transzport Metabolikus zavarok Általában keverten A kulcs az elsődleges ok megoldása De gyakran csak a következményt tudjuk kezelni
Ventillációs zavarok
Nem jut elég levegő az alveolusokba
Normális: 500 ml Minimum: jól látható mellkas kitérés
Pl.
Teljes felső légúti elzáródás • légúti idegentest
Nem légzik • Lélegeztesse!
Nem légzik eleget • Asszisztáltan lélegeztesse!
Ptx esetén ne!
Disztribúciós zavarok
A tüdőben nem jól oszlik el a levegő Pl.
Általában • Az eszméletén lévő beteget hagyja abban a helyzetben, ahogy a legkönnyebben légzik!
Sok légúti váladék • Ha koperál, köhögtesse!
Egyoldali tüdőzúzódás • A sérült oldal legyen alul oldalfekvésben!
Diffúziós zavarok
Az alveolusok és az alveolus kapillárisok vére közötti gázcsere nehezített Pl.
ARDS Pneumonia Tüdőoedema
Minden (fulladó) betegnek mérjen szaturációt! Minden hypoxiás betegnek adjon oxigént! Minden K-I-P-(S) betegnek adjon oxigént, ha nem tudja bizonyítani, hogy a szaturáció nagyobb mint 95%! PEEP növeli a diffúziót
Perfúziós zavarok
Ha a perctérfogat jelentősen csökken, sem a tüdő, sem az egyéb szövetek nem kapnak elég oxigént Pl.
Súlyos brady-/tachycardia • Hívjon segélykocsit!
Kritikusan alacsony RR • Vérzés?
Ha igen, folyadékpótlás!
Ha a tüdő funkcionális keringése csökken, a vér oxigenizációja romlik
Tüdőembólia • Adjon oxigént!
Oxigén transzport zavarok
Az oxigént a tüdőből
a sejtekhez szállító vörösvértestek
Nem elegendő mennyiségűek • Anaemia • Vérzés
Nem jó minőségűek • Lsd kép
Foglalt az oxigénkötő helyük • Szénmonoxid mérgezés
Adjon sok oxigént!
Metabolikus zavarok
Gátolt az oxigén átadása a vérből a sejtbe vagy a sejten belüli felhasználás Pl.
Alkalózis (lúgosság) • Ne lélegeztessen gyorsan!
Lehűlés • Ne hagyja lehűlni a beteget! • Melegítés!
Cián mérgezés
A szaturáció: a haemoglobin (vörös vértestek) oxigén telítettsége
Szaturáció = telítettség A keringő vörösvértestek hány százalékban telítettek oxigénnel.
A légzés és keringés közös „eredménye”
Ez mérhető
Normális: legalább 95% Tűrhető: 90-95% 90% alatt biztosan szöveti hypoxia van! Jó szaturáció mellett is lehet szöveti hypoxia, ha perfúziós, transzport vagy metabolikus zavar van!
Technikai problémák
Alkalmas mérőeszköz kell (pulsoxymeter)
Fényelnyelés mérésen alapul
Világít-e a vörös fény?
A mérési helyen legyen jó keringés
A mérési hibahatár +/- 2% Lehetőleg hallgatni is! (Bip hangmagasság változás)
Ha nem jelez, az is információ Lehűlés, shock
Mozgás Értékelés
Folyamatosan Nem elnézően
Ha az oxigénnel nem telített vörösvértestek (sötétvörös) mennyisége meghalad egy bizonyos koncentrációt, a vér sötét színe kékes bőrhöz vezet. Ez biztosan súlyos szöveti hypoxiával társul! Nagyon késői jel, a hypoxemiát előbb kell észlelni!
Cyanosis
MINDEN ROSSZ ÁLLAPOTÚ ÉS/VAGY FULLADÓ BETEGNÉL MÉRJÜNK SATURATIOT!!!
Hypoxia, sápadtság, cyanosis Szöveti hypoxia esetén a bőrerek
összehúzódnak, csökken a bőr vértartalma, ezért a bőrszín sápadt. Ha a beteg kivérzett vagy súlyosan anemiás, nincs annyi vörösvértestje, hogy deszaturálódás esetén a kékülés látható legyen, így a bőrszín nem cyanotikus „csak” sápadt – viszont a szöveti hypoxia súlyos Minden sápadt betegnek adjon oxigént!
Mindig adjon OXIGÉNt, ha…
A szaturáció 95%nál kevesebb A szaturáció jó, de
Gyors a légzés Kivérzett, sápadt vagy cyanotikus a beteg Labilis a keringés Szénmonoxid mérgezés felmerül
• Orvosi (tisztaságú) gáz = gyógyszer • Palackban – Palack térfogata x a palackban lévő nyomás = a 100% oxigén gáz térfogata – Térfogat/áramlási sebesség = mennyi időre elég a palackban lévő oxigén – Pl. • 2 literes palack, 60 bar nyomás = 120 liter • 10 l/perccel adagolva csak 12 percre elég!
– Jó reduktor, jó áramlásmérő kell!
Oxigén: mikor és mennyit adjon?
Minél előbb
Mert minél előbb szünteti meg a hypoxiát, annál kevesebb szövődményre (pl. keringés leállás, ritmuszavar) számíthat
Amennyi a betegnek kell
és nem annyit, hogy a palackban maradt kevéske kitartson a kórházig!
Hogy jó (legalább 90, de inkább 95% felett) legyen a szaturáció
Ha a hypoxia rendeződött, majd csökkenti az áramlást…
Oxigén adagolás: 100%
Lélegeztető ballon – rezerv ballonnal Csak akkor 100%, ha az oxigén áramlás meghaladja a perventillációt
Pl. septicus beteg: 40 x 0,5 l = 20 l/perc! A rezervnek mindig teli kell lenni! • De ne feszüljön!
Súgó a rezervre nyomtatva…
Oxigén adagolás: magas koncentráció Arcmaszk
rezervoárral
Nem visszalégző magas áramlással – közel 100% Részleges visszalégzéssel ill. alacsonyabb áramlással 40% és magasabb
Oxigén adagolás: közepes koncentráció
Maszk rezervoár nélkül
5-10 l/perces áramlással 40%-ig
4 l/percnél alacsonyabb áramlást ne használjon, mert széndioxid gyülemet okozhat a maszk alatt!
Oxigén adagolás: alacsony koncentráció
Az orrkanül kényelmesebb a betegnek Nincs széndioxid retenció veszély
És szabadon hányhat, köphet
De csak alacsonyabb koncentráció érhető el vele
Durván minden l/perc áramlás + 3 %-ot jelent (a légköri 21 %-hoz képest)
Pl. 6 l/perc kb. 21 + 6 x 3 = 39%
6 l/percnél többet nincs értelme így adni
Sz.e. válasszon más adagoló rendszert
A: Airways Átjárható légút/ Szabad légút
3 kulcskérdés
Nyitva van-e? Nyitva marad(hat)-e? Veszélyezteti-e valami?
Megfontolandó
Eszméletlenség Nyaki gerincsérülés gyanúja Ostrukció lehetősége
A légút elzáródásának leggyakoribb oka
Az izomtónusát vesztett nyelv (keringésleállás, eszméletlenség) hátraesése
Traumás betegek ilyen okú megfulladása gyakoribb, mint a nyaki gerinc sérülése
A szabad légút biztosításának módjai
Számos módszer ismert
Airways
Eszköz nélkül Eszközzel
A legfontosabb 2 kérdés
Mennyire biztosan tartja szabadon a légutat? • Mennyire biztosít lélegeztethetőséget?
Mennyire véd az aspirációtól?
A szabad légút biztosításának módjai: fej hátra hajtás és áll (elő)emelés
‘Head tilt and chin lift’ Elemeli a hátraesett nyelvet a hátsó garatfalról
Probléma: a nyaki gerinc vongálása • Mindig finoman! • Nyaki gerincsérülés vagy gyanúja esetén (lehetőleg) ne!
A szabad légút biztosításának módjai: Esmarch műfogás
Nyaki gerincsérülés (vagy gyanúja) esetén a fej hátrahajtása tilos Az állkapocs szöglet megemelésével és a mandibula előre tolásával a légút szabaddá válhat
Ha nem • Eszközök • Kompromisszum
A szabad légút biztosításának módjai: orr-garat tubusok
A nasopharingealis (Wendl) tubus alig vált ki védekezést Bevezetés: könnyedén, a légzést füllel folyamatosan hallgatva Bevezetésekor sérülhet, vérezhet a nyálkahártya Csak a megfelelő méret biztosít szabad légutat
Túl kicsi nem ér túl az elzáródáson Túl nagy a gégét ingerli
Aspiráció ellen nem véd
A szabad légút biztosításának módjai: száj-garat tubusok
Az oropharingealis (Guedel, Mayo) tubus (pipa) elve hasonló az előzőhöz Méretezés
Szájszöglet – mandibula szöglet
Behelyezés
A nyelv felszínén vagy Görbülettel felfelé majd félig behelyezetten fordítással (lsd. ábra) A nyelvet ne tolja hátra!
A szabad légút biztosításának módjai: a laryngealis maszk
A gégemaszk/ laryngealis maszk (LM)/ Laryngeal Mask Airway (LMA) a gégére illeszkedő eszköz A felfújható perem tömít
ásosabb a Miért használjon Hat lélegeztetés mint arcmaszkkal LM-t?
Kisebb a gyomor felfújás veszélye Kicsit véd az aspirációtól
Főleg a garat-tartalométól
Nem kell hozzá a nyakat mobilizálni
Ha maszkos lélegeztetés nem lehetséges (lsd. ábra)
Nyaki gerinc sérültek
(„Nem intubálható, nem lélegeztethető” betegek esetén intubálás helyett)
A LM behelyezésének feltételei
Így NE!
Klinikai halál Mély eszméletlenség (Mély narkózis)
LM
méretválasztás
Csak a megfelelő méretű maszk illeszkedik jól a gégebemenetre
Túl nagy: ereszt Túl kicsi: ereszt
Testsúly becslés után mérettáblázat szerint
Férfi: 5 - 4 Nő: 4 - 3 Súgó a csomagoláson
A LM előkészítése és helyes tartása
Leszívás
Teljesen Bevezetés • teljesen leszívva (eredeti) • Harmadára felfújva (könnyebb)
Síkosítás
Csak a szájpadi felszínt
Tollszár fogás
A LM bevezetése
A tollszár fogást (lehetőleg) végig megtartva A síkosított felszínt a szájpadon, arra enyhén rányomva A középvonalban vezetjük Akadásig
A LM felfújása
A felfújható perem maximum 60 vízcmes nyomásig tömít Ehhez a kontroll ballonon írt mennyiségű levegővel kell felfújni
5-ös: 40 ml 4-es: 30 ml
Ha jó helyen van, ekkor kicsit kijjebb csúszik – ez normális
LM behelyezése Ha 30” alatt nem sikerül bevezetni, a utáni teendők beteget át kell
lélegeztetni! Behelyezés után légzésvizsgálat:
Könnyű lélegeztethetőség? Mellkasi kitérések mindkét oldalon? Levegő szökési zajok? • Kicsi elfogadható
Ha rendben, rögzítés Eltávolítás
Felfújt peremmel!
LM problémák, megoldások
Magas a légúti ellenállás (obes, asthmás) Max. 60 vízcm-ig tömít! Mellkaskompresszió alatt szivárog? Szinkron! Aspiráció ellen nem véd teljesen Figyelni, leszívni Védekező reflexek Ha nem elég eszméletlen, ne! Sikertelen behelyezés Kihúzás, ismétlés Légúti elzáródást okoz Eltávolítani, újra behelyezni
A légút elzáródásának leggyakoribb oka
Az izomtónusát vesztett nyelv (keringésleállás, eszméletlenség) hátraesése Ritkább okok
Légúti idegentest Gégevizenyő Asthmás roham
Idegentest okozta légúti elzáródás (Foreign Body Airway
Ítélje meg a súlyosságot!
Obstruction = FBAO)
Súlyos, ha a köhögés ineffektív • Eszméletlen
felnőtt
CPR
• Még eszméletén van
5 háti ütés 5 hasi lökés
Enyhe, ha effektív a köhögés • Biztassa köhögésre • Folyamatosan ellenőrizze, hogy nem válik-e súlyossá
A gégevizenyő
Tünetek
is elzáródás, csak nem idegentest okozza
Globus-érzés Fokozódó rekedtség, aphonia Fokozódó insp. dyspnoe, fulladás, (halál) Cyanosis Nyugtalanság, zavartság, eszméletvesztés
Terápia
Félig ülő helyzet Oxigén Segélykocsi • Gyógyszerek • Conicotomia???
Asthmás roham
is elzáródás, csak a kis légutakban
• Tünetek – Fokozódó nehézlégzés • Kezdetben csak a kilégzés megnyúlt, nehezített, sípoló • Később a belégzés is nehéz • Legsúlyosabb: a mellkas felfúvódva áll, a tüdő felett légzési hang nincs (néma tüdő)
– Fokozódó hypoxia – Emelkedett RR és P – Hirtelen összeomlik
• Terápia – Ülő helyzet – Oxigén – Hörgtágító spray
• Ha még van effektív légzés
– Lélegeztetés – Segélykocsi!
Berodual oldat 1.
Hatóanyaga
Sürgősségi javallatok
Hatása
Ipatropium (0,25 mg/ml) + fenoterol (0,5 mg/ml)
• • • •
Hörgtágítás
Mellékhatások
Remegés, izgatottság, tachycardia, palpitáció, vérnyomás emelkedés, mellkasi panaszok, szédülés Szájszárazság, pupilla tágulat Allergiás reakció
Hörgőgörccsel járó állapotok
COPD Bronchitis Akut aszthmás roham Status asthmaticus
Ellenjavallatok
6 éves kor alatt Tachycardia, tachyarrythmia Ismert túlérzékenység Terhesség első trimesztere, szoptatás
Berodual oldat 2.: adagolás Kizárólag inhalálás céljára, hígítva, inhalációs
eszközzel (nebulizátor) alkalmazható. A javasolt adagot célszerű 3-4 ml fiziológiás sóval hígítani (desztillált vízzel nem hígítható). 6-12 éves korig (22-44 ttkg):
Enyhébb esetben 0,5-1,0 ml (10-20 csepp), Súlyosabb esetben 2,0 ml (40 csepp),
12 éves kor felett:
Enyhébb esetben 1 ml (20 csepp) Súlyosabb esetben 2,5 ml (50 csepp) adható HÍGÍTVA, PORLASZTVA, INHALÁLVA
Berotec spray Szintén β2
receptor izgató Inhalációs spray Hatás, mellékhatás hasonló Lsd. a mentőápoló által adható gyógyszerek leírásában (gyógyszervizsga anyagban)
B: Breathing légzés, Befúvás lélegeztetés
A szabad légút felmérése, sz.e. biztosítása után Látni, hallani, érezni! Légzik? Ha nem
Lélegeztesse!
Ha igen
Normális/kielégítő? • Légzésszám? • Légzési térfogat? • Tud-e folyamatosan beszélni, mély lélegzetet venni, köhögni? • Mindkét oldal? (Ptx?)
Elég-e ez • Vagy lélegeztesse?
Elfogadható a légzés, ha-és-ha…
Jól látható mellkaskitérés van mindkét oldalon A szaturáció legalább 92% A légzésszám felnőttben
Kisebb mint 29/perc Nagyob mint 8/perc
Hogy lélegeztesse?
Késlekedés nélkül Oxigénnel
Jól látható mellkas kitérésig
Ne fújja fel a gyomrot!
Nyugodtan
Ez kb. 400-600 ml
Finoman
Minél előbb Lehetőleg 100%-kal
10-12/perc elég
Ne ellene!
Ha gyorsan légzik, elég minden 2.-3.-ra rásegíteni
A + B protokollja
A: szabad a légút? Ha nem, tegye szabaddá!
• Eszköz nélkül? • Egyszerű eszközzel? • LM?
B: légzik? Ha nem, lélegeztesse! B: jó az oxigenizáció? Ha nem, adjon oxigént! Ha így sem jó, lélegeztesse!
Ne veszítse el a légutat! Ne veszítse el a lélegeztethetőséget! Ne veszítse el a fejét! Így van ideje • Mérni • Gondolkodni • Beavatkozni • Segélykocsit hívni
