Fraud management v pojišťovnictví

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomick{ fakulta

Fraud management v pojišťovnictví Diplomov{ pr{ce

Vedoucí pr{ce: doc. Ing. Eva V{vrov{, Ph.D.

Bc. Tom{š Brychta

Brno 2013

R{d bych touto cestou poděkoval vedoucí mé diplomové pr{ce doc. Ing. Evě V{vrové, Ph.D. za vstřícný přístup, odborné vedení, užitečné rady a připomínky, které mi v průběhu zpracov{ní mé diplomové pr{ce poskytovala. Z{roveň bych r{d poděkoval svým rodičům za celkovou podporu po celou dobu mého studia.

Prohlašuji, že jsem svoji diplomovou pr{ci na téma Fraud management v pojišťovnictví vypracoval samostatně pod vedením vedoucí diplomové pr{ce s použitím pramenů, které uv{dím v seznamu literatury. V Brně dne 2.1.2013

_______________________

Abstract Brychta, T. Fraud Management in Insurance. Diploma thesis. Brno, 2013. This thesis deals with issues of insurance fraud. The thesis focuses on the importance of prevention and detection of insurance fraud, which enables easier and more efficient fight against this problem. The main aim of my thesis is to formulate recommendations applicable for the Czech insurance market, based on a complex analysis of insurance environment in the Czech Republic, Germany and Great Britain. The introduction chapters of this thesis identify essential conditions describing historical development, legislation and categorization of insurance fraud. The next chapters are devoted to prevention, analysing respective attitudes of involved subjects and also describing national and international organizations. The most important chapters deal with detection of insurance fraud with focus on fraud management system and other modern technological systems. The concluding chapters assess current situation in the compared countries, on the basis of which proper recommendations for the Czech insurance market are proposed. Keywords: insurance fraud, insurer, insured accident, prevention of insurance fraud, detection of insurance fraud, database of insurance claim. Abstrakt Brychta, T. Fraud management v pojišťovnictví. Diplomov{ pr{ce. Brno, 2013. Tato pr{ce se zabýv{ problematikou pojistného podvodu. Zaměřuje se na důležitost prevence a odhalov{ní pojistného podvodu, díky nimž se d{ proti těmto podvodům účinně bojovat. Hlavním cílem mé pr{ce je formulov{ní vhodných doporučení pro český pojistný trh na z{kladě komplexní analýzy prostředí pojistného podvodu, a to jak v České republice, tak v Německu a Velké Brit{nii. V úvodních kapitol{ch jsou identifikované podstatné souvislosti popisující historický vývoj, trestní úpravu a dělení pojistného podvodu. Další kapitoly jsou věnov{ny prevenci, rozebírají jednotlivé přístupy zainteresovaných subjektů a rovněž uv{dí n{rodní i nadn{rodní organizace zaměřující se na boj proti pojistnému podvodu. Důležité kapitoly tvoří odhalov{ní pojistného podvodu, kde je rozebír{n fraud management systém a další nejmodernější technologické systémy sloužící k odhalov{ní těchto podvodů. V z{věrečných kapitol{ch je poté zhodnocena aktu{lní situace v komparovaných zemích a na tomto z{kladě jsou vyvozena vhodn{ doporučení pro český pojistný trh. Klíčov{ slova: pojistný podvod, pojistitel, pojistn{ ud{lost, prevence pojistného podvodu, odhalov{ní pojistného podvodu, registr pojistných ud{lostí.

Úvod a cíl pr{ce

5

Obsah 1

2

3

4

Úvod a cíl pr{ce

7

1.1

Úvod .................................................................................................................. 7

1.2

Cíl pr{ce ............................................................................................................ 8

1.3

Metodika ........................................................................................................... 9

Pojistný podvod

11

2.1

Historie pojistného podvodu ....................................................................... 11

2.2

Související pr{vní předpisy .......................................................................... 13

2.3

Pojistný podvod ............................................................................................. 14

2.4

Dělení pojistných podvodů .......................................................................... 17

2.4.1

Dle předmětu útoku.............................................................................. 17

2.4.2

Dle způsobu sp{ch{ní........................................................................... 18

2.4.3

Klientský a interní pojistný podvod ................................................... 18

2.4.4

Dle okamžiku sp{ch{ní ........................................................................ 19

2.4.5

Další druhy dělení ................................................................................. 20

Indik{tory pojistného podvodu

22

3.1

Z{kladní dělení kriminogenních faktorů ................................................... 22

3.2

Kriminogenní faktory dle vybraných druhů pojištění ............................. 24

3.3

Uvítací telefon{ty a black list ....................................................................... 26

Prevence pojistného podvodu

28

4.1

Typy přístupů podle chov{ní pojištěného ................................................. 29

4.2

Zpracov{ní pojistné ud{losti........................................................................ 30

4.3

Zvyšov{ní efektivity rozhodovací procesu ................................................ 31

4.4

Kategorizace rizika ........................................................................................ 32

4.5

Organizace působící v tuzemsku ................................................................ 34

Úvod a cíl pr{ce 4.5.1

Česk{ asociace pojišťoven .................................................................... 34

4.5.2

Česk{ kancel{ř pojistitelů .................................................................... 35

4.5.3

Česk{ komora samostatných likvid{torů pojistných ud{lostí ....... 36

4.5.4

Spolupr{ce s Policií ČR......................................................................... 37

4.6

5

Mezin{rodní organizace ............................................................................... 39

4.6.1

Evropsk{ federace n{rodních asociací pojistitelů............................. 39

4.6.2

Mezin{rodní asociace agentur pro pojistný podvod ....................... 40

4.6.3

Evropsk{ síť prevence kriminality ...................................................... 40

Odhalov{ní pojistných podvodů 5.1

42

Fraud management ....................................................................................... 42

5.1.1

Datamining ............................................................................................. 46

5.1.2

Trendy fraud managementu................................................................ 47

5.1.3

Společnosti vytv{řející fraud management systémy........................ 48

5.2

Další systémy odhalov{ní pojistných podvodů ........................................ 50

5.3

Datové datab{ze............................................................................................. 51

5.3.1

Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech ............ 51

5.3.2

Registr pojistného podvodu ................................................................ 54

5.3.3

Datab{ze škod povinného ručení ....................................................... 55

5.4 6

6

Registry dlužníků .......................................................................................... 56

Mezin{rodní systémy boje proti pojistným podvodům

60

6.1.1

Německo ................................................................................................. 61

6.1.2

Velk{ Brit{nie ......................................................................................... 65

7

Diskuze

69

8

Z{věr

75

9

Seznam použité literatury

78

Úvod a cíl pr{ce

7

1 Úvod a cíl pr{ce 1.1 Úvod Pojistné podvody. Téma, které bylo aktu{lní, je aktu{lní a bude aktu{lní. Uvedené podvody se totiž prostřednictvím zvyšující se pojistné č{stky dotýkají vysokého počtu populace ve vyspělých zemích a je s nimi potřeba účinně bojovat. Pojistné podvody se neust{le modifikují a stejně jako celé pojistné odvětví i ony prošly rozs{hlým vývojem. Rozvinuly se do mnoha nových podob a forem. Získ{vají na st{le vyšší odbornosti a organizovanosti. Pojistné podvody jsou v dnešní době bezesporu glob{lním světovým problémem, způsobují miliardové škody, a to nejen pojišťovn{m, ale i jejich klientům. Rostoucí n{klady spojené s vypl{cením neopr{vněných pojistných plnění se logicky promítnou i do výšky pojistných sazeb. Pojistné podvody jsou tedy zakalkulov{ny do výše pojistného a ovlivňují přímo klienty. Dnes už nejsou pojistné podvody problém chybného řízení rizik, ale celého pojistného systému, pojišťovny se st{vají terčem organizovaných, často mezin{rodně organizovaných, skupin. Pojišťovací organizace celého světa sv{dějí tvrdý boj s touto než{doucí činností. K boji využívají různé technologické systémy pro detekci a analýzu pojistných podvodů, ale poř{dají i mezin{rodní konference, kde doch{zí k vz{jemné výměně poznatků o této problematice. Koordinační úlohu pak přejímají zejména n{rodní asociace pojišťoven. Bojovat proti p{ch{ní pojistných podvodů je v dnešní době naprostou nutností. V případě, že pojišťovna nebo přeneseně st{t nedisponují dostatečnými obrannými mechanismy, vystavují se tak nebezpečí útoku organizovaných skupin. Mnoho pojistitelů publikuje rozmanité statistiky zabývající se růstem počtu pojistných podvodů. To však působí poměrně klamavě, jelikož se nejedn{ o nijak z{sadní meziroční n{růst, ale pojišťovn{m se spíše daří odhalovat více pojistných podvodů na z{kladě nových moderních technologií. Pr{vě tyto technologie jsou velmi důležité k efektivnímu boji proti pojistným podvodům. V roce 2012 byl v České republice spuštěn Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech, který umožňuje pružnou výměnu informací s vysokou úrovní zabezpečení pr{ce s citlivými daty. Mnozí experti považují spuštění to-

Úvod a cíl pr{ce

8

hoto systému za klíčový prvek v boji proti pojistným podvodům na území České republiky.

1.2 Cíl pr{ce Moje diplomov{ pr{ce se zabýv{ problematikou pojistného podvodu. Zaměřuje se na důležitost prevence a odhalov{ní pojistného podvodu, díky čemuž se d{ proti těmto podvodům účinně bojovat. Hlavním cílem mé pr{ce je formulov{ní vhodných doporučení pro český pojistný trh na z{kladě komplexní analýzy prostředí pojistného podvodu ve vybraných zemích (Česk{ republika, Německo a Velk{ Brit{nie). Díky implementaci těchto doporučení by poté měla Česk{ republika mít vyšší úspěšnost prevence a odhalov{ní pojistných podvodů než země, které by změny do svého systému nezařadily. Za účelem dosažení hlavního cíle jsem si ve své pr{ci vytýčil i cíle dílčí. Prvním dílčím cílem mé pr{ce je komplexně pojednat o problematice pojistného podvodu k získ{ní uceleného přehledu, a to z pohledu jak n{rodního, tak nadn{rodního. D{le pl{nuji tyto podvody analyzovat z pohledu různých zainteresovaných subjektů (pojistník, pojistitel, dohledový org{n a příslušné asociace). Dalším dílčím cílem mé pr{ce je zhodnotit ekonomické dopady na komerční pojišťovny, jelikož pr{vě ekonomické dopady jsou pro pojišťovny klíčové a ovlivňují přímo i samotné pojistníky prostřednictvím změny pojistné č{stky. Za další dílčí cíl mé diplomové pr{ce si rovněž pokl{d{m zhodnotit pr{ci České asociace pojišťoven v souvislosti s problematikou pojistných podvodů a identifikovat jednotlivé výhody a nevýhody nově spuštěného systému pro výměnu informací o podezřelých okolnostech. Pr{vě spolupr{ce jednotlivých pojišťoven na českém trhu nastaven{ prostřednictvím České asociace pojišťoven je pro boj s pojistnými podvody klíčov{. Posledním dílčím cílem, který jsem si ve své pr{ci vytýčil, je zhodnotit spolupr{ci jednotlivých pojistitelů působících na českém trhu s Policií České republiky.

Úvod a cíl pr{ce

9

1.3 Metodika Téma své diplomové pr{ce jsem si zvolil z důvodu aktu{lnosti ot{zky pojistných podvodů a jejich značných dopadů na jednotlivé komerční pojišťovny i samotné pojistníky, protože pojistné podvody jsou hned druhým nejn{kladnějším zločinem po daňových únicích. První č{st mé pr{ce bude vytvořena metodou popisu a analýzy za využití prostudované literatury. Ve své pr{ci se zaměřím na historický vývoj pojistných podvodů v čase a vysvětlím jejich souvislosti s pojišťovnictvím. Na z{kladě dedukce pojedn{m o jeho problematičnosti a dopadech v dnešní době. D{le budu formulovat podstatné n{ležitosti pojistného podvodu a obecného podvodu z hlediska trestněpr{vního za použití hermeneutických metod výkladu pr{vních předpisů a provedu jejich vz{jemnou komparaci. Ve své pr{ci n{sledně popíši dělení pojistných podvodů dle dostupných způsobů a budu se zabývat jejich indik{tory. Indik{torů je cel{ řada, pro potřeby této pr{ce jsem vybral ty nejpoužívanější. V další kapitole se budu věnovat prevenci pojistného podvodu, kdy analyzuji používané procesy jednotlivých pojistitelů, st{tu a dalších n{rodních i nadn{rodních subjektů (Česk{ asociace pojišťoven, Česk{ kancel{ř pojistitelů, mezin{rodní asociace IAIFA a CEA). V souvislosti s prevencí popíši jednotlivé přístupy k této problematice, identifikuji proces zpracov{ní pojistné ud{losti a budu se zabývat tuzemskými i zahraničními subjekty, které se na preventivní činnost zaměřují. Odhalov{ní pojistných podvodů tvoří další důležitou kapitolu mé pr{ce, kde vymezím funkčnost a princip fraud management systému a na několika schématech graficky zn{zorním, jak daný systém funguje. Na z{kladě dedukce poté jmenuji aktu{lní trendy fraud management systému. V této kapitole se budu zabývat nejmodernějšími technologickými systémy a pomocnými datab{zemi. Souč{stí této kapitoly bude i popis systému pro výměnu informací o podezřelých okolnostech, který považuji za velmi důležitý. Další kapitolu věnuji mezin{rodním systémům boje proti pojistným podvodům, kde se zaměřím na dvě srovn{vané země – Německo a Velkou Brit{nii. U těchto zemí n{sledně mimo jiné vyhodnotím marketingový výzkum, na z{kladě kterého vynesu soudy o veřejném povědomí ve zkoumané oblasti. V předposlední kapitole, pojmenované Diskuze, se koncentruji na kritické č{sti problematiky – softwarové systémy, mezin{rodní spolupr{ci, ekonomické dopady, legislativní předpisy, kooperaci s policií a obecné povědomí obyvatel.

Úvod a cíl pr{ce

10

V neposlední řadě v této kapitole zhodnotím pojistné systémy ve srovn{vaných zemích a identifikuji jejich klady a z{pory. V z{věrečné kapitole své pr{ce na z{kladě diskuze vyvodím vhodn{ doporučení pro český pojistný trh. Metodiku mé pr{ce tvořilo nejprve získ{ní a nastudov{ní potřebné literatury, čl{nků a internetových zdrojů, které se zabývaly problematikou pojistných podvodů a boje proti nim. Uvedené podklady jsem pečlivě prostudoval a vz{jemně je neust{le konfrontoval. V souvislosti s čerp{ním informací jsem rovněž oslovil odpovědné z{stupce České asociace pojišťoven, Ministerstva vnitra a specialisty komerčních pojišťoven, kteří však nechtěli být jmenov{ni. Řadu cenných informací a podnětů jsem měl možnost načerpat od vedoucí své pr{ce doc. Ing. Evy V{vrové, Ph.D. Seznam použité literatury uv{dím v kapitole 9. V r{mci komplexní analýzy jsem se zaměřil na problematiku pojistných podvodů jak z n{rodního, tak nadn{rodního pohledu. Nadn{rodní pohled byl důležitý zejména s ohledem na zachycení nejnovějších trendů a technologií ve zkoumaném oboru, ale také k vymezení činností, ve kterých Česk{ republika oproti nejvyspělejším zemím zaost{v{. Pro toto srovn{ní jsem si ještě k České republice vybral Německo a Velkou Brit{nii, které jsou pr{vě za nejvyspělejší země pokl{d{ny. V mé pr{ci se budu také zabývat rozborem jednotlivých možností prevence, a to zejména prostřednictvím jednotlivých detekčních systémů a systému pro vz{jemnou výměnu informací o pojistných ud{lostech. Po komplexní komparaci poté vytýčím konkrétní doporučení pro český pojistný trh.

Pojistný podvod

11

2 Pojistný podvod 2.1 Historie pojistného podvodu St{ří pojistného podvodu lze vysledovat až do doby, kdy byla ještě n{mořní doprava dominantním dopravním způsobem. Mezi jedny z prvních pojistných podvodů patřily tedy podvody v n{mořním pojištění. Po nahl{šení ztr{ty lodi na širém moři bylo velice obtížné dok{zat, že se jednalo o podvod. Na území současné České republiky lze zaznamenat výskyt pojistných podvodů od doby vzniku prvních vz{jemně pojišťovacích spolků a n{sledně i prvních komerčních pojišťoven. Prvním skutečným pojistným podvodem v r{mci středoevropského regionu je zadokumentované zištné fingované paličství z konce 70. let 19. století.1 Jakmile se pojišťovnictví začalo rozšiřovat vlivem nových pojistných produktů a rostoucí popt{vky, začaly se objevovat i nové druhy pojistných podvodů. Nejvíce oblíbenými byly podvody vztahující se k ochraně majetku. Do zač{tku osmdes{tých let minulého století bylo pro pojišťovny výhodnější v důsledku škod zvyšujících pojišťovn{m n{klady pouze úměrně zvyšovat pojistné s vysvětlením, že pojistný podvod k pojišťovnictví přirozeně patří. Prostředky vynaložené na odhalov{ní podvodů byly podle pojišťoven příliš velké, než aby se vyplatilo proti nim bojovat. V průběhu osmdes{tých let ale Evropsk{ federace n{rodních asociací pojistitelů (d{le jen CEA) dospěla k rozhodnutí, že pojistné podvody na mnoha evropských trzích překročily únosnou mez a že je potřeba začít jim čelit. Dle kalkulace přišly pojišťovny v důsledku pojistných podvodů o 2% celkového ročního objemu přijatého pojistného. Pojišťovny tedy začaly zaměstn{vat na pozicích pro různé oblasti pojištění nové lidi, jejichž úkolem bylo vyměňovat si informace a zkušenosti.2 Devades{t{ léta byla však ve znamení prudkého růstu pojistných důvodů, a to zejména v souvislosti s výrazným n{růstem kr{deží motorových vozidel. Celkov{ škoda se vyšplhala na rekordních 8 mld. ECU. Na z{kladě uvedeného CEA prohl{sila pojistné podvody za jeden z největších problémů evropského pojišťovnictví konce dvac{tého století. V roce 1993 se valné shrom{ždění CEA rozhodlo vyhl{sit zah{jení boje s pojistnými podvody v celoevropském měřítku 1 2

PRŠAL, V. Historie pojistného podvodu. Pojistné rozpravy. 2003, č. 9, str. 17. KOLEKTIV AUTORŮ. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 1997, č. 1, str. 75.

Pojistný podvod

12

s tím, že se boj musí začít od jednotlivých pojišťoven a n{rodních trhů. CEA bude mít postavení org{nu, který bude tyto aktivity podporovat a koordinovat. Tyto poznatky byly jednotlivými pojistiteli přijaty za své a v polovině devades{tých let dvac{tého století tak došlo k významné aktivaci a zah{jení boje s pojistným podvodem. Samotné pojišťovny tedy musí bojovat s pojistným podvodem. Jejich podporu zajišťují legislativní opatření jednotlivých zemí (trestní kodexy).3 Historie trestní úpravy v ČR Před zahrnutím pojistného podvodu mezi trestné činy byl tento typ podvodného jedn{ní pr{vně téměř nepostižitelný. Co se týk{ historie trestní úpravy pojistných podvodů, je potřeba zmínit období po druhé světové v{lce, kdy se k moci dostali komunisté. V tomto období byla zavedena monopolní pojišťovna (od roku 1969 byly dvě). Postih za pojistný podvod byl velice tvrdý (trestný čin rozkr{d{ní majetku socialistického st{tu), kdy byly nepodmíněné tresty ukl{d{ny až ve dvojn{sobné délce oproti obecným podvodům. Značn{ novelizace trestního z{kona v roce 1990 zrušila ustanovení o rozkr{d{ní socialistického majetku a případy pojistných podvodů byly znovu klasifikov{ny jako obecné podvody. To se však neuk{zalo jako vhodné řešení a volalo po další úpravě, kter{ by vyřešila důkazní obtíže a umožnila postižení trestného činu podvodu v raném vývojovém st{diu. Proto se již od poč{tku 90. let považovalo za vhodné určit zvl{štní případy podvodu v hospod{řské praxi.4 V České republice byl čin pojistného podvodu (§250a) zařazen mezi trestné činy v r{mci novelizace trestního z{kona č.140/1961 Sb., nabývající účinnost od 1. 1. 1998. K 1. 1. 2010 vešel v platnost nový trestní z{kon 40/2009 Sb., jehož souč{stí jsou, oproti předchozí pr{vní úpravě, změny měnící skutkovou podstatu pojistného podvodu.

KOLEKTIV AUTORŮ. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 1997, č. 1, str. 75. TERYNGEL, J. Podnik{ní, hospod{řské a majetkové trestné činy. 1. vyd. Praha: Prospektrum, 1991. ISBN 80-85431-02-5, str. 86. 3 4

Pojistný podvod

13

2.2 Související pr{vní předpisy Pr{vních předpisů, které se dotýkají problematiky pojistných podvodů, je velké množství. Níže uv{dím ty nejpodstatnější v aktualizovaném znění předpisů.      

Trestní z{kon - č. 140/1961 Sb., Z{kon o pojišťovnictví - č. 277/2009 Sb., Z{kon o ochraně osobních údajů - č. 101/2000 Sb., Z{kon o pojistné smlouvě - č. 37/2004 Sb., Z{kon o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla - č. 168/1999 Sb., Z{kon o pojišťovacích zprostředkovatelích a likvid{torech pojistných ud{lostí - č. 38/2004 Sb.

Pojistný podvod dle z{kona o pojišťovnictví Podstatn{ souvislost pojistných podvodů vyplýv{ ze z{kona č. 277/2009 Sb., z{kon o pojišťovnictví, kde § 39 hovoří o mlčenlivosti v r{mci činností v oblasti pojišťovnictví (konkrétně odstavce 13 a 14). Pr{vě tyto odstavce se zmiňují o vz{jemné výměně informací mezi jednotlivými pojišťovacími institucemi, které jsou důležité pro odhalov{ní a dokazov{ní pojistných podvodů. Paragraf 39 mlčenlivost uv{dí: „Pojišťovny se mohou vz{jemně informovat o skutečnostech týkajících se pojištění fyzických a pr{vnických osob v případě: a) uvedení nepravdivých nebo hrubě zkreslených údajů, nebo zamlčení podstatných údajů při sjedn{v{ní pojištění, b) šetření nutného ke zjištění povinnosti pojišťovny plnit, c) z{niku pojištění z důvodů nezaplacení pojistného, a to i prostřednictvím pr{vnické osoby, kter{ není pojišťovnou ani zajišťovnou. Obecný podvod Pojistný podvod vych{zí z problematiky obecného podvodu, který je d{n předpisem uvedeným níže. Dle § 250 z{kona č. 140/1961 Sb., trestní z{kon, v platném znění, je pojistný podvod definov{n: 1.

Kdo ke škodě cizího majetku sebe nebo jiného obohatí tím, že uvede někoho v omyl, využije něčího omylu nebo podstatné skutečnosti zamlčí a způsobí tak na cizím majetku škodu nikoli nepatrnou, bude potrest{n odnětím svo-

Pojistný podvod

14

body až na dvě léta, z{kazem činnosti, peněžitým trestem nebo propadnutím věci nebo jiné majetkové hodnoty. 2.

Odnětím svobody na šest měsíců až tři léta nebo peněžitým trestem bude pachatel potrest{n, způsobí-li škodu nikoli malou na z{kladě činu uvedeného v odstavci 1.

3.

Pachatel bude potrest{n odnětím svobody na dvě léta až osm let, 3.1. sp{ch{-li čin uvedený v odstavci 1 jako člen organizované skupiny, nebo 3.2. způsobí-li takovým činem značnou škodu nebo jiný zvl{šť z{važný n{sledek.

4.

Pachatel bude potrest{n odnětím svobody na pět až dvan{ct let, pokud způsobí činem uvedeným v odstavci 1 škodu velkého rozsahu.

2.3 Pojistný podvod Pojistný podvod je v České republice vymezen jako speci{lní majetkový trestný čin. Oproti obecnému trestnému podvodu m{ tedy svoji leg{lní definici. Dříve tomu však tak nebylo a pr{vě tato nedostatečn{ definovanost oslabovala účinnou pr{vní ochranu společnosti před tímto činem, a to zejména ve spojitosti s rostoucí organizovaností jeho pachatelů. Pojistný podvod lze charakterizovat jako: „úmyslné klam{ní jedné strany (pojistitele) stranou druhou za účelem získ{ní výhody nebo obohacení z pojistné smlouvy, ke kterému by nedošlo, kdyby byl pravdivě vysvětlen skutkový stav."5 Zjednodušeně podle výkladového slovníku pojmů je pojistný podvod definov{n jako: „trestný čin, jehož se dopustí ten, kdo při sjedn{v{ní pojistné smlouvy nebo při uplatnění n{roku na plnění z takové smlouvy uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí.“

5

PRŠAL, V. Vývojový trend trestných činů poj. podvodů. Pojistný obzor. 2007, č. 8, str. 8.

Pojistný podvod

15

Trestný čin pojistného podvodu (§ 210 trestního z{kona) je definov{n takto6: 1.

Kdo uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí a) v souvislosti s uzavír{ním nebo změnou pojistné smlouvy, b) v souvislosti s likvidací pojistné ud{losti, nebo c) při uplatnění pr{va na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění, bude potrest{n odnětím svobody až na dvě léta, z{kazem činnosti nebo propadnutím věci nebo jiné majetkové hodnoty.

5.

Stejně bude potrest{n, kdo v úmyslu opatřit sobě nebo jinému prospěch vyvol{ nebo předstír{ ud{lost, s níž je spojeno pr{vo na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění, nebo stav vyvolaný pojistnou ud{lostí udržuje, a způsobí tak na cizím majetku škodu nikoli nepatrnou.

6.

Odnětím svobody na šest měsíců až tři léta bude pachatel potrest{n, sp{ch{li čin uvedený v odstavci 1 nebo 2 a byl-li za takový čin v posledních třech letech odsouzen nebo potrest{n.

7.

Odnětím svobody na jeden rok až pět let nebo peněžitým trestem bude pachatel potrest{n, způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 nebo 2 větší škodu.

8.

Odnětím svobody na dvě léta až osm let bude pachatel potrest{n, a) sp{ch{-li čin uvedený v odstavci 1 nebo 2 jako člen organizované skupiny, b) sp{ch{-li takový čin jako osoba, kter{ m{ zvl{šť uloženou povinnost h{jit z{jmy poškozeného, nebo c) způsobí-li takovým činem značnou škodu.

9.

Odnětím svobody na pět až deset let bude pachatel potrest{n, a) způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 nebo 2 škodu velkého rozsahu, nebo b) sp{ch{-li takový čin v úmyslu umožnit nebo usnadnit sp{ch{ní trestného činu vlastizrady (§ 309), teroristického útoku (§ 311) nebo teroru (§ 312).

10.

Příprava je trestn{. Mezi důležité změny v nové úpravě patří jistě znění třetího odstavce, kde se uv{dí, že odnětím svobody na šest měsíců až tři léta bude pachatel potrest{n, sp{ch{-li čin uvedený v odstavci 1 nebo 2 a byl-li za takový čin v posledních 6

Z{kon č. 140/1961 Sb., trestní z{kon, ve znění pozdějších předpisů.

Pojistný podvod

16

třech letech odsouzen nebo potrest{n. Příslušné org{ny doplnily podobu skutkové podstaty pojistného podvodu o kategorii trestní sazby, neboť dosud zhruba 20% činů bylo p{ch{no opakovaně. Odnětím svobody na jeden rok až pět let nebo peněžitým trestem bude pachatel potrest{n, způsobí-li činem uvedeným v odstavci 1 nebo 2 větší škodu. D{le došlo ke změně sedmého odstavce, kde je nově trestn{ i příprava pojistného podvodu. V trestním z{konu § 210 lze nalézt dvě z{kladní skutkové podstaty formulované ve dvou samostatných odstavcích vztahujících se na všechny druhy smluvního pojištění (dobrovolné a povinné).7 První odstavec konstatuje, že pachatel při uzavír{ní nebo změně pojistné smlouvy nebo při likvidaci pojistné ud{losti nebo při uplatnění pr{va na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje, případně podstatné údaje zamlčí. Trestní odpovědnost se týk{ jak okolností spojených se sjedn{v{ním nové smlouvy, tak také okolností týkajících se změny již uzavřené pojistné smlouvy, neboť se tím zpravidla podstatně změní podmínky plnění mezi pojistitelem a pojištěným pro případ vzniku pojistné ud{losti. Druhý odstavec pak poukazuje na úmyslné vyvol{ní pojistné ud{losti nebo předstír{ní ud{losti, či stav vyvolaný pojistnou ud{lostí, který pachatel udržuje v úmyslu opatřit sobě nebo jinému prospěch, přičemž se může v jednočinném souběhu dopustit všech forem jedn{ní. Trestnost není v tomto případě podmíněna tím, že pachatel pojistnou ud{lost již ozn{mil pojistiteli.8 Při porovn{ní termínu podvod a pojistný podvod v původním trestním z{koníku č. 140/1961 Sb. tak lze vidět, že v případě pojistného podvodu nebylo nutné (ve srovn{ní s trestným činem podvodu), aby pachatel svým jedn{ním způsobil majetkovou újmu, případně sebe nebo jiného obohatil, úmysl tedy jako takový se nemusel povinně dokazovat ani ve vývojovém st{diu pokusu. Z hlediska doktrin{lního výkladu se totiž jedn{ o trestný čin předčasně dokonaný. To znamen{, že k trestnosti postačuje pouh{ příprava pojistného podvodu. Například pachatel nahl{sí pojišťovně fiktivní pojistnou ud{lost, nebo požaduje úhradu škody, kter{ přímo nesouvisí s touto ud{lostí. Nový Trestní z{kon č. 40/2009 Sb., který je účinný od 1. 1. 2010, byl v této oblasti rozšířen – pouh{ Z{kon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících z{konů. ČÍRTKOVÁ, L., Podvody. Zpronevěry. Machinace. 1. vyd. Praha. ARMEX, 2005, ISBN 80-7179896-7. 7 8

Pojistný podvod

17

příprava podvodu i pojistného podvodu je trestn{ již v tomto vývojovém st{diu.

2.4 Dělení pojistných podvodů Pojistný podvod je nebezpečným hospod{řským krimin{lním činem, jehož jednotlivé způsoby jsou velice různorodé. K z{kladním způsobům pojistných podvodů patří uv{dění nepravdivých nebo neúplných údajů do pojistných smluv, z{měrné vyvol{v{ní pojistných ud{lostí, navyšov{ní škod a hl{šení škod, ke kterým vůbec nedošlo, nebo se odehr{ly jiným způsobem. Cílem pojištěného je uvést pojistitele v omyl a jednor{zově nebo opakovaně se obohatit.9 2.4.1 Dle předmětu útoku Jedno ze z{kladních dělení pojistných podvodů je dle typu předmětu útoku. Předmětem útoku jsou zde myšleny odvětví kategorie pojištění. Z{kladní kategorie pojištění jsou životní a neživotní, jak je popisuje z{kon č. 363/1999 SB., z{kona o pojišťovnictví, ve znění pozdějších předpisů. Každé z těchto odvětví m{ sv{ specifika. Z{kon o pojišťovnictví totiž popisuje 

pojištění škodové – n{hrada škody v důsledku pojistné ud{losti a



pojištění obnosové – získ{ní dohodnuté finanční č{stky v důsledku pojistné ud{losti, kter{ je nez{visl{ na objemu škody.

Škodovému pojištění pak v podstatě odpovíd{ pojištění neživotní. Zjednodušeně lze říci: jak velk{ škoda vznikne, tak velk{ je n{hrada od pojišťovny. Na druhou stranu u obnosového pojištění dostane pojištěný takovou sumu, jak{ je předem smluvena. Za výjimku lze považovat úrazové pojištění, které lze sjednat jak obnosově, tak škodově.10 Pr{vě výše uvedené rozlišení m{ význam ve spojitosti s pojistnými podvody, kdy u neživotního pojištění se může pojištěný pojistit u více poskytovatelů, tím p{dem může z fingované pojistné ud{lostí dostat o to více peněz. V tomto případě jsou pojišťovny na tyto „experty“ připraveny poměrně dobře – platí zde princip maxim{lního odškodnění, kdy pojištěný nemůže dostat více, než je materi{lní újma (škoda). Pojišťovny pak vypl{cí pojistné v dohodnuBLAND, D. Pojištění: principy a praxe. 1. vyd. Praha. Česk{ asociace pojišťoven, 1997. ČEJKOVA, V., NEČAS, S., ŘEZAČ, F. Pojistn{ ekonomika. 1. vyd. Brno. Masarykova univerzita, 2003. ISBN 80-210-32-88-X, str. 19. 9

10

Pojistný podvod

18

tém poměru. Pojištěný se tedy nesmí obohacovat. Jsou ale takoví jedinci, kteří spoléhají na špatnou komunikaci pojišťoven mezi sebou a nechají si vyplatit pojistné převyšující škodu. Vzhledem ke sdílenému kontrolnímu systému dovedou pojišťovny takové případy identifikovat a n{sledně viníka potrestat.11 2.4.2 Dle způsobu sp{ch{ní D{le můžeme dělit pojistné podvody dle způsobu p{ch{ní:  úmyslné způsobení škody (např. autonehoda, ublížení na zdraví, předstírané přepadení, vloup{ní či kr{dež atd.), kter{ je prezentov{na jako n{hodn{ ud{lost, s cílem získat pojistné plnění,  uvedení nepravdivých dat nebo zatajení údajů při sjedn{v{ní pojistné smlouvy (věk, zdravotní stav, velikost rizika, výše škody, důvod vzniku, doložené doklady atd.),  úmyslné nadhodnocení n{hodně vzniklé škody,  při uzavír{ní pojistné smlouvy dojde k nadhodnocení majetku a n{sledně je úmyslně vyvol{na pojistn{ ud{lost,  pojištění již poškozené věci jako nové (např. havarovaného vozidla), a různé kombinace těchto jedn{ní.12 2.4.3 Klientský a interní pojistný podvod Tento podvod může sp{chat pojištěný, poškozený i zaměstnanec pojišťovny. Trestný čin pojistného podvodu proto můžeme rozdělit z pohledu vyšetřov{ní podle osoby pachatele na vnější/klientský a vnitřní/interní pojistný podvod, n{sledně se člení i mechanismus boje podle příslušného druhu pojistného podvodu. Klientský podvod Činnost klienta nebo jiné osoby účastnící se pojištění týkající se předložení nepravdivých či pozměněných údajů s cílem získ{ní neopr{vněného pojistného. Nejčastějším typem obrany proti tomuto druhu podvodu je systém včasného varov{ní a vyhled{v{ní pojistných ud{lostí podle rizikových kritérií. D{le

ČEJKOVA, V., NEČAS, S., ŘEZAČ, F. Pojistn{ ekonomika. 1. vyd. Brno. Masarykova univerzita, 2003. ISBN 80-210-32-88-X, str. 19. 12 Česk{ asociace pojišťoven. Pojistný podvod. [online]. [cit. 2012-10-15]. Dostupný z www: . 11

Pojistný podvod

19

je možné vyhled{vat podezřelé souvislosti v klientském chov{ní ve zd{nlivě nesouvisejících případech i ve více pojišťovn{ch.13 Interní podvod Na interním podvodu se vždy podílí některý ze zaměstnanců pojišťovny. Ten se snaží neopr{vněně získat pojistné plnění z pojistné ud{losti (pro sebe nebo jinou osobu). Za účinný boj proti internímu fraudu se taktéž považuje systém vyhled{v{ní podezřelých pojistných ud{lostí za využití rizikových kritérií, v tomto případě se však jedn{ o kritéria, kter{ jsou přímo zaměřena na účast zaměstnance na podvodu.13 Vnitřní kontrolní a řídící systém je také nepochybně potřeba zařadit mezi obranné mechanismy. Jedn{ se o monitorov{ní, vyhodnocov{ní a upravov{ní původních kontrolních procesů. Pokud se prok{že podvodné chov{ní na straně zaměstnance pojišťovny, tak se procesně pokračuje stejně jako v případě klientského podvodu. V případě, že zaměstnanec nepochybil úmyslně, zah{jí s ním zpravidla procesní řízení sama pojišťovna. Za mezeru systému lze považovat situaci, kdy pojišťovna svého obchodního z{stupce propustí a jin{ jej přijme, jelikož nem{ dostatek informací o jeho minulosti – v tomto případě je o to důležitější mít spr{vně nastavený systém sdílení informací mezi jednotlivými pojišťovacími subjekty. Výše uvedený systém už funguje v jiných evropských zemích delší dobu u n{s byl zaveden až v tomto roce. 2.4.4 Dle okamžiku sp{ch{ní Při uzavír{ní pojistné smlouvy U tohoto typu podvodu se jedn{ o zatajov{ní jistých skutečností pro nižší ocenění rizika s cílem získat výhodnější podmínky nebo z obavy před odmítnutím poskytnout pojistnou ochranu. Do této skupiny lze rovněž zařadit podvody související s vícen{sobným pojištěním u více pojistitelů za účelem získ{ní více pojistných plnění.14 V neposlední řadě se sem řadí podvody, kdy se snaží pojistitel pojistit majetek neexistující nebo uv{dí vyšší hodnotu, než je re{ln{. Vzhledem k velkému množství pojistitelů na českém území mají podvodníci šanci v tomto jedn{ní uspět.

13 14

KOLEKTIV AUTORŮ. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 2011, č. 26, str. 7. KOLEKTIV AUTORŮ. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 1997, č. 1, str. 76-77.

Pojistný podvod

20

Při výplatě pojistného plnění Pojištěný nahlašuje ud{lost jako nahodilou, ale přitom ji způsobil z{měrně (ublížení na zdraví, přepadení, kr{dež). Jedn{ se tedy o ud{lost:  ke které vůbec nedošlo (falešn{ deklarace),  požadovan{ č{stka je vyšší než hodnota škody,  snaha získat peníze za ud{lost, kterou pojištění nekrylo. Pr{vě nadhodnocenost škody je velmi častým podvodem, kde vzhledem k faktu, že k ud{losti opravdu došlo, je velmi obtížné tento podvod dok{zat a příslušné org{ny k této situaci přistupují poměrně benevolentně a nepovažují ji za z{važné porušení z{kona.15 2.4.5 Další druhy dělení Nahodilé a organizované pojistné podvody  Nahodilé – podvody p{chají amatéři, dle svých znalostí a schopností. 

Organizované – vědomé a dopředu pl{nované s využitím nejnovějších poznatků, p{chané profesion{lními organizovanými skupinami.

Vnitrost{tní a mezin{rodní  Vnitrost{tní – mají dopad pouze na území daného st{tu. 

Mezin{rodní – přesahují hranice jak místem realizace, tak i samotnými pachateli.

Pr{vě mezin{rodně organizované skupiny pachatelů jsou nejnebezpečnější (p{chají největší škody), zaměřují se st{le na pojištění motorových vozidel a využívají otevřených hranic Schengenského prostoru. Pr{vě zde je tedy potřeba co největší spolupr{ce mezi jednotlivými zeměmi.

15

KOTRBATÁ, J. Nadhodnocení pojistné ud{losti. Pojistný obzor. 2002, č. 7.

Pojistný podvod

21

Oblasti pojištění napadané pojistným podvodem Dlouhodobě pojišťovny řadí na první místo podvody týkající se pojištění motorových vozidel a živelného pojištění. Pojistné podvody se mohou objevovat v r{mci n{sledujících oblastí životního a neživotního pojištění:          

16

havarijní pojištění motorových vozidel, důchodové pojištění, pojištění léčebných výloh, úrazové pojištění, pojištění v{žných onemocnění, pojištění podnikatelů a průmyslu, úvěrové pojištění staveb, pojištění dom{cností, pojištění odpovědnosti za škodu či cestovní pojištění.16

CHMELÍK, J., PORADA, V. a PRŠAL, V. Pojistné podvody. 1. vyd. Praha. Policie ČR, 2000.


22

3 Indik{tory pojistného podvodu Za indik{tory považujeme ukazatele pom{hající příslušným zaměstnancům pojišťovny (likvid{torům) identifikovat pojistné podvody, respektive je upozorňují na podezřelé ud{losti. Ukazatele lze popsat jako sledované informace a jejich hodnoty. Indik{tor, někdy také nazýv{n kriminogenním (rizikovým) faktorem, je rozšířením ukazatele, může být složen z několika ukazatelů, které se vz{jemně doplňují a zvyšují tak účinnost samotného indik{toru. Indik{tory, v souvislosti s pojistnými podvody, jsou souhrnem zjištěných okolností v praxi a mohou předznamen{vat úmysl pojištěného nebo pojistníka získat neopr{vněný majetkový prospěch, a to jak před uzavřením pojistného, tak v jeho průběhu. Každý indik{tor m{ nastaveny různé intervaly hodnot a lze k němu přiřadit bodové ohodnocení. Indik{tory pojistného podvodu jsou tedy faktory, profily nebo údaje pojistné ud{losti, poukazující na to, že se jedn{ o možnou podvodnou pojistnou ud{lost. Tyto faktory rovněž naznačují, zda se jedn{ o ojedinělý nebo opakovaný pojistný podvod. Výše uvedených indik{torů existuje velké množství a mohou poukazovat na spornou pojistnou ud{lost v jakékoli její f{zi. Mohou se vztahovat k celé řadě okolností, nejčastěji však k pojistné smlouvě, případně pojistníkovi. Indik{tory pojistných podvodů jsou použív{ny policií pro odhalov{ní podvodů v pojišťovnictví. Ve skutečnosti jsou ale více využív{ny pracovníky pojišťoven při likvidaci anebo revizi pojistných ud{lostí.17

3.1 Z{kladní dělení kriminogenních faktorů Z{kladní dělení kriminogenních faktorů je dle přístupu k pojistné smlouvě, pojištěnému nebo pojistníkovi n{sledující: Osobní indik{tory:17  zpoždění placení nebo neplacení z důvodu, že pojištěný m{ finanční problémy,  odvol{ní nahl{šené škody – avizuje obavu z odhalení podvodu,  tlak na rychlou výplatu pojistného plnění v hotovosti místo převodem na účet.

17



23

Indik{tory průběhu pojištění:18  více škod během jednoho kr{tkého období, kdy byla pod{na falešn{ nebo zkreslen{ prohl{šení a škoda vůbec nemusela nastat,  časté změny pojistitelů,  nemožnost dohledat pojistnou historii minulých pojištění. Dokumentační indik{tory:18 Slouží k posouzení skutku, většinou se vyžadují origin{ly (ne kopie). Do této kategorie se řadí například:  sporn{ originalita dokladů,  pozměněné dokumenty,  neodpovídající množství stvrzenek (méně nebo více),  ocenění majetku či věci v poslední době a  zahrnutí daně z přidané hodnoty, kter{ účetně nesouhlasí. Jednotlivých indik{torů je kolem dvou set, do skupiny aktivně využívaných v praxi se jich řadí ale zhruba pades{t. Vždy samozřejmě z{leží na situaci – někdy mohou indik{tory napomoci odhalení podvodu, jindy se zdají být zbytečnou aktivitou, kter{ stojí peníze a nic nepřin{ší. V dnešní době jsou indik{tory standardním n{strojem pojišťoven. Každý podezřelý případ ale musí být hodnocen zcela individu{lně. Podstatný je přístup, kdy by se mělo ke všem ud{lostem přistupovat jako k opr{vněným. V případě, kdy indik{tory naznačují možnost výskytu pojistného podvodu, je potřeba, aby likvid{tor vše prověřil a byl objektivní. Pojistné podvody jsou hned po daňových únicích druhým nejvíce n{kladným zločinem. Trendem Evropské unie je snaha o co největší propojištěnost. S touto aktivitou však současně roste výskyt pojistných podvodů. Zde samozřejmě platí, že čím je přísnější trestní úprava, tím více je odrazující pojistné podvody p{chat. Úprava v ČR není dostačující a měla by tyto prohřešky přísněji trestat. Důležité je, aby se brala v úvahu recidiva a každý trestný čin se hodnotil podle rozsahu a z{važnosti.

18



24

3.2 Kriminogenní faktory dle vybraných druhů pojištění Mezi indik{tory podvodu pro pojištění dom{cnosti a budov občanů patří:  škody zanedbatelné výše - pachatel vych{zí z přesvědčení, že pojistitel nebude tyto škody prošetřovat,  odcizení větší sumy peněz, jedn{ se však o fingovanou ud{lost,  škody vzniklé za neobvyklých okolností,  značné nadhodnocení pojištěného majetku, jelikož existuje možnost získat vyšší pojistné plnění,  nepřesné pops{ní odcizených věcí,  pojištěný se dožaduje co nejrychlejšího vyplacení pojistného.19 Indik{tory podvodu pro všechny typy úrazů, nemoci z povol{ní, denní podpory, pobyt v nemocnici zahrnují pojištění odpovědnosti, které vyplýv{ z níže uvedených rizik:  další souběžné pojištění,  časté změny pojistitele,  opakovaný n{růst pojistných č{stek. Indik{tory podvodu pro pojištění podnikatelů a obchodního majetku jsou:  vysok{ hodnota škody,  provozovna je na prodej, ale není možné ji prodat, proto je snadnější ji zap{lit a získat alespoň č{stečnou č{stku z hodnoty majetku prostřednictvím pojistného plnění,  špatný stav provozovny,  omezení provozu společnosti,  znateln{ změna ve výši obratu, neprodejnost výrobku nebo problémy s peněžními toky,  výrazn{ zadluženost,  selh{v{ní bezpečnostního sytému zvyšující možnost fingov{ní kr{deže,  nedůvěryhodn{ zdravotní dokumentace.19

19



25

Indik{tory podvodu pro motorov{ vozidla: Vzhledem k rozs{hlosti podvodů týkajících se motorových vozidel uv{dím pouze ty nejpodstatnější indik{tory:  diskutabilní místo nehody – m{lo frekventovan{ silnice v nočních hodin{ch, chybějící stopy po nehodě,  vozidla se střetla nepřímo,  vozidlo bylo nalezeno ohořelé,  špatný stav vozidla – nem{ technickou kontrolu nebo se blíží konci její platnosti,  nadhodnocen{ faktura za opravu vozidla,  chybějící dokumentace nehody,  časté změny mezi vlastníky vozidla,  pochybný způsob koupě vozidla,  po kontrole likvid{tora rozsah poškození vozidla neodpovíd{ poškození, které bylo dříve zaznamen{no,  v období, kdy vznikla škoda, je vozidlo na prodej,  vozidlo nebylo řízeno majitelem,  vozidlo neodpovíd{ potřeb{m a současnému životnímu stylu pojištěného,  použití vozidla v inkriminované době je sporné,  značně poškozené vozidlo bylo odtaženo z místa nehody, ale nebyl účtov{n poplatek za odtah,  nízký věk držitele vozu,  n{klad, který měl být ve vozidle, chybí, nebo není oceněn spr{vně.20 Indik{tory podvodu pro cestovní pojištění (pojištění léčebných výloh, pojištění stornopoplatků, pojištění zavazadel)     

20

doklady jsou nekompletní nebo chybějí, datum cesty je v rozporu s dobou platnosti, nebyla kontaktov{na asistenční služba, z{hadný vznik pojistné ud{losti, neodpovídající v{ha zavazadel.20



26

3.3 Uvítací telefon{ty a black list Uvítací telefon{ty Uvítací telefon{ty jsou v praxi použív{ny pro rychlou identifikaci pojistných podvodů zejména organizovaných skupin. Tyto hovory probíhají formou př{telského uvít{ní do programu pojištění do týdne po schv{lení pojistné smlouvy za z{stěrkou poděkovaní za využití služeb pojišťovny. Příslušný pracovník pojišťovny položí příjemci telefon{tu skryté ot{zky, pomocí kterých d{le hodnotí z{kazníka. Posuzuje se také, jestli pojištěný uvedl spr{vné a pravdivé kontaktní údaje. Tento systém lze také použít pro hodnocení spokojenosti z{kazníka se službami pojišťovny. Black list Black list, nebo-li česky čern{ listina, je termín využívaný v různých oblastech. Pro tuto pr{ci se jedn{ o black list, který vytv{řejí pojišťovny, aby evidovaly údaje v souvislosti s podvody a br{nily se tak proti recidivistům. Tato listina slouží k uchov{v{ní údajů o dok{zaných nebo podezřelých případech pojistného podvodu. Na z{kladě této listiny se pak může pojišťovna rozhodnout neuzavírat smlouvu s problematickým z{kazníkem nebo smlouvu se z{kazníkem vypovědět. Stejně se d{ tato listina využít při identifikaci podezřelých ud{lostí, které je poté potřeba důkladněji prověřit. Black list může mít různou podobu, jeden ze způsobů je vybrat jednotlivé kategorie black listu a přiřadit jim určité v{hy tak, jak je to patrné z n{sledující uk{zky na další straně.

Indik{tory pojistného podvodu Tab. 1

27

Ilustrativní příklad jednotlivých kategorií black listu

Z{važnost (1-4)

Kategorie

V{ha (0-100)

0

Whitelist – prověřený, dlouhodobý klient

0

1

Greylist – účastník pojistného šetření, neprok{zaný podvod

40

2

Upozornění jiného pojišťovacího ústavu na pojistníka

60

3 4

Blacklist – pojistník podezřelý z pojistného odvodu v minulosti Blacklist – prok{zaný podvod v minulosti, pojistník odsouzen

80 100

Zdroj: Vlastní pr{ce autora21

Pojišťovny si vedou evidenci na z{kladě:  rodného čísla pojistníka nebo identifikačního čísla firmy,  pojistné smlouvy pojistníka,  adresy nebo dalších z{kladních údajů pojistníka (telefon) nebo  podle identifikačních údajů auta pojistníka (VIN a SPZ). V ot{zce black listů hodnotím jako problém, že nelze stanovit přesn{ pravidla pro všechny pojišťovny – každ{ pojišťovna m{ svůj pohled a svoje metody.

Údaje v tabulce slouží pouze k n{zorné představě uvedené problematiky, nejedn{ se o používaný systém některé z pojišťoven. 21


28

4 Prevence pojistného podvodu Každý pojistitel by se měl zaměřovat na svoji bezpečnostní politiku a tedy i předch{zení pojistným podvodům, jejich odhalov{ní a v neposlední řadě jejich vyšetřov{ní. V praxi to funguje tak, že pojišťovna vyd{ ustanovení bezpečnostní politiky, od té se pak odvíjí další pr{ce pojišťovacích zprostředkovatelů a likvid{torů. Jedním z řešení, jak bojovat proti rostoucí profesionalitě podvodníků, je zavedení softwarových řešení, které se v dnešní době soustředí na prevenci a detekci podvodů a na podporu vyšetřov{ní.22 Pokud k pojistnému podvodu dojde i přes n{ležitou prevenci, je důležité, aby pojišťovna nevyplatila pojistné plnění, ale zdokumentovala tento případ a n{sledně podala trestní ozn{mení. Důležitým prvkem prevence je regulace ze strany st{tu, který m{ na starosti vytv{ření pr{vního prostředí zabraňujícího podvodným činnostem a odrazujícího od nich. To však samo o sobě nestačí a je potřeba, aby samy pojišťovny intenzivně proti podvodům bojovaly. Tento boj spočív{ zejména v posílení kontroly uzavír{ní pojistných smluv, likvidaci pojistných ud{lostí i vz{jemné spolupr{ci s ostatními pojistiteli a policií České republiky. Pr{vě úzk{ spolupr{ce s policií a dalšími pojišťovacími subjekty je považov{na za nejvýznamnější preventivní činnost.23 St{t a pojistníci by také ale měli aktivně působit na změnu n{hledu veřejnosti na pojistné podvody. Mezi lidmi st{le převažuje představa, že tento trestný čin není až tak z{važný, že se nejedn{ o nic špatného vzít peníze od bohaté pojišťovny, zvl{ště v případě, když pojištěný dlouho platí pojistné a nem{ ž{dnou pojistnou ud{lost. Pojištění klienti tak někdy ch{pou pojistný podvod jako možnost získat zp{tky č{st peněz zaplacených na pojistném. Pojistné podvody ale stejně nakonec zaplatí všichni pojištění, kdy se k hodnotě jejich pojistného plnění přičte pr{vě dílčí hodnota z pojistných podvodů.24

Wikipedie. Praní špinavých peněz. [online]. [cit. 2012-8-11]. Dostupný z www: . 23 PRŠAL, V. Spolupracovat s policií při vyšetřov{ní pojistných podvodů, nebo volit vlastní způsoby ochrany z{jmů pojišťovny? Pojistný obzor. 2007, č. 12, str. 15-17. 24 RŮŽEK, J. Jak předch{zet podvodům v pojišťovnictví? Pojistný obzor. 2005, č. 9, str. 12. 22


29

Z{kladním prvkem prevence by tedy mělo být trvalé působení na vědomí veřejnosti a ujištění o re{lné škodlivosti pro všechny pojištěné formou zvyšov{ní sazeb pojistného.

4.1 Typy přístupů podle chov{ní pojištěného Obr. 1

Čtyři segmenty klientů

Zdroj: Systém online25

Na obr{zku uvedeném výše je zn{zorněno schéma rozdělující klienty pojišťoven do čtyř segmentů podle zamýšleného a skutečného chov{ní ve spojitosti s pojistným podvodem. Schéma doporučuje vhodné přístupy pojišťoven k danému segmentu klientů. Je zřejmé, že pojišťovny se snaží mít co nejvíce klientů, kteří pravidla chtějí dodržovat a současně je dodržují. K tomuto klientovi přistupuje zpravidla pojišťovna velice př{telsky a nabízí mu nejlepší služby. Podobně je tomu u klienta, jenž pravidla dodržovat chce, ale z důvodu neinformovanosti nebo nevědomosSystém online. Fraud management aneb datamining v praxi. [online]. [cit. 2012-9-11]. Dostupný z www: . 25


30

ti tak nečiní. U tohoto klienta se pojišťovna soustředí na jeho systematické informov{ní a snaží se, aby se klient přesunul do segmentu, kdy dodržuje pravidla a nepl{nuje pojistné podvody. Zbylé dva segmenty jsou naopak pro pojišťovnu komplikací, jelikož je musí neust{le monitorovat a kontrolovat. Jedn{ se o klienty, kteří chtějí podv{dět, nebo už dokonce podv{dějí. Ve skutečnosti je ale pro pojišťovnu mnohem těžší identifikovat, do jakého segmentu daný klient patří. Pokud by tomu tak nebylo, pojišťovna by byla schopna problémové klienty jednoduše eliminovat a pojistné smlouvy s nimi neuzavírat.

4.2 Zpracov{ní pojistné ud{losti Důležitou č{stí prevence je i kvalitně nastavený interní systém likvidace pojistné ud{losti. Na obr{zku níže je tento systém zn{zorněn – popisuje vznik pojistné ud{losti až po uzavření pojistného případu. Důležitými prvky interního systému jsou registrace pojistné ud{losti a odhad škody. D{le z{leží na tom, jestli pojistnou ud{lost řeší samotný likvid{tor (z{leží pouze na jeho úsudku), nebo je ud{lost řešena sjednocením rozhodov{ní na z{kladě vytvořených pravidel se vzory podvodného chov{ní. V případě první možnosti, kdy řeší pojistnou ud{lost s{m likvid{tor, je problém v tom, že zde vznik{ prostor pro podvodnou činnost likvid{tora. Ve druhém případě se systém dělí na automatické likvidace pojistné ud{losti a na antifraud systém. Výhodou antifraudového systému je rychlost řešení a jeho objektivnost. Ud{losti, které jsou méně rizikové, tak nezabírají mnoho času, jelikož na rozdíl od rizikových ud{lostí není potřeba jejich podrobné vyšetřov{ní, které by s sebou neslo další n{klady.

Prevence pojistného podvodu Obr. 2

31

Proces řešení pojistné ud{losti

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě údajů společnosti SPSS ČR

Systém jistě dok{že likvid{torům usnadnit jejich pr{ci, avšak nikdy se na něj nelze plně spoléhat, proto signifikantní úlohu bude vždy hr{t lidský faktor. Zde je opět potřeba vyzvednout důležitost kooperace mezi jednotlivými pojišťovacími subjekty.

4.3 Zvyšov{ní efektivity rozhodovací procesu Každ{ pojišťovna se snaží o co největší eliminaci pojistných podvodů. To je logicky d{no, jelikož při nižším výskytu pojistných podvodů se z{roveň i sníží n{klady na výši pojistného. Pojišťovna, kter{ m{ míru podvodů vysokou, tak nejenže ztr{cí konkurenční výhodu kvůli vyššímu pojistnému, ale z{roveň k sobě l{k{ další podvodníky.26 Implementace interního rozhodovacího procesu na z{kladě hodnocení rizikovosti vyžaduje především rychlé rozhodov{ní o dalším postupu likvidace pojistných podvodů na z{kladě identifikace rizika. D{le je potřeba, aby byl celý proces maxim{lně transparentní a jednotný. V neposlední řadě je důležité, aby byl nastavený systém flexibilní a umožňoval změnu rozhodov{ní (například v důsledku sezónnosti).26

Systém online. Fraud management aneb datamining v praxi. [online]. [cit. 2012-9-12]. Dostupný z www: . 26


32

Odhalov{ní podvodů


4.4 Kategorizace rizika Je zřejmé, že ne v každém případě je možné vyj{dřit danou míru rizika v procentu{lním vyj{dření. Proto pro tyto případy lze využít segmentace na jednotlivé rizikové skupiny, které jsou identifikov{ny na z{kladě expertních zkušeností jednotlivých pojistitelů. Jednotlivé pojistné ud{losti jsou dle interního bodového systému zařazeny do příslušné rizikové skupiny. Samotný likvid{tor pojistitele pak může „ručně“ změnit příslušnou skupinu pojistné ud{losti. Celý systém kategorizace rizika pom{h{ k rychlejší identifikaci ud{losti – když je systémem ud{lost vyhodnocena jako bezrizikov{, nebo naopak vysoce rizikov{, tak m{ hned daný likvid{tor usnadněnou pr{ci a okamžitě ví, jak s konkrétní ud{lostí d{l postupovat.



33

Jednotlivé rizikové skupiny


Pr{vě u středových segmentů uvedených na obr{zku výše je potřeba individu{lního přístupu příslušného likvid{tora, jelikož tam se rozhoduje o dalším osudu pojistné ud{losti. Definice, co do jaké skupiny patří, tedy není fixní, ale flexibilní s možností reagovat na n{hlé ud{losti (přírodní katastrofy nebo třeba i velké množství nemocných likvid{torů u příslušného pojistitele). Prevence ze strany st{tu Jak už bylo výše řečeno, prevence ze strany st{tu je důležitým faktorem ovlivňujícím výskyt pojistných podvodů. St{t reguluje tento výskyt pomocí pr{vních předpisů, a to zejména od zakotvení novelizace trestného činu pojistného podvodu v roce 1998 (§ 250a), z{kona o pojišťovnictví č. 277/2009 Sb. D{le schv{lením legislativních opatření nutných pro zavedení systému sdílení informací SVIPO (systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech). Pr{vě poslední jmenovaný systém zavedený v roce 2012 znatelně zlepšil podmínky pro prevenci a odhalov{ní podvodů, díky němu je možné realizovat sdílený informační systém pro pojišťovny a vyměňovat si mezi pojišťovnami osobní i citlivé údaje z likvidačního souhlasu bez souhlasu klienta.



34

Prevence ze strany pojistitele Pojišťovny jsou v dnešní době nuceny investovat nemalé prostředky do preventivní činnosti, a to jak do informačních, vyhled{vacích systémů, tak i do profesion{lních detektivů a likvid{torů. Pokud tyto aktivity pojišťovna nekon{, tak přeneseně zvyšuje míru výskytu podvodů, zdražuje pojistné, l{k{ podvodníky a ztr{cí konkurenční výhodu. Pracoviště speci{lně vytvořené pro boj s pojistnými podvody je tak už v každé pojišťovně téměř samozřejmostí. K detekci podezřelého chov{ní používají pojišťovny zejména informační systémy a datab{ze, evidující problematické jedince, pojištěné osoby a předměty. Pr{vě účinný interní systém (kvalitní risk management) je považov{n za velice efektivní v identifikaci problémových klientů. Pojistitelé by se měli soustředit na všechny druhy pojištění, ne pouze na neživotní, jak tomu je většinou v této chvíli. Níže uv{dím pro představu seznam aktivit, které by měli pojistitelé pravidelně prov{dět:  interní nam{tkov{ kontrola zaměstnanců,  školení o problematice pojistných podvodů,  kontrola finančních toků,  kontrola smluv,  hodnocení kvality zaměstnanců,  výměna a sdílení informací s ostatními pojistiteli,  pl{novaní opatření dle aktu{lního vývoje.

4.5 Organizace působící v tuzemsku 4.5.1 Česk{ asociace pojišťoven Česk{ asociace pojišťoven (d{le jen ČAP) od roku 1997 zavedla sekci pro prevenci pojistného podvodu – jejím úkolem je prosazení společných z{jmů členských pojišťoven a těmto pojišťovn{m pom{h{ s prevencí a represí pojistných podvodů. ČAP d{le zastupuje pojišťovny před org{ny st{tní spr{vy (Policie ČR, soudy apod.). Svoji aktivitu směřuje i do n{vrhů legislativních opatření v oblastech trestního, občanského a spr{vního pr{va. ČAP nepůsobí samozřejmě pouze na tvorbu předpisů pro st{tní apar{t, ale také doporučuje členským pojistitelům preventivní a technick{ opatření na úrovni pojistného trhu i na


35

úrovni jednotlivých pojistitelů. ČAP je d{le členem mezin{rodní evropské organizace CEA.29 Za velice důležitý krok považuji zavedení systému pro výměnu informací o podezřelých okolnostech, který platí od roku 2012. Tento systém zahrnuje i výměnu zkušeností a informací mezi jednotlivými členskými st{ty, d{le pak analyzov{ní metod a způsobů kon{ní trestné činnosti a v neposlední řadě spolupr{ce pojistných trhů členských zemí. Vzhledem k jeho důležitosti jej budu podrobně popisovat později. ČAP m{ také informační povinnosti vůči obyvatelům České republiky. Snaží se budovat povědomí veřejnosti o problematice pojistných podvodů – tato činnost je poměrn{ širok{, například uv{dí statistick{ data počtu podvodů, hrozící trestní postihy pachatelům nebo změny ceny pojistného na z{kladě počtu podvodů a škod s nimi spojených. Hlavní činnosti ČAP – sekce pojistného podvodu:  prevence a represe pojistného podvodu,  zvýšení povědomí veřejnosti o pojistném podvodu,  připomínkov{ní k tvorbě pr{vních předpisů,  zastupov{ní pojistitelů před veřejnými org{ny v oblasti pojistného podvodu,  poskytov{ní metodických doporučení pro pojistitele,  výměna informací v r{mci členských pojišťoven,  organizov{ní mezin{rodní spolupr{ce.

ČAP poskytuje interní metodickou příručku pro pojistitele, kde popisuje možnosti prevence proti pojistným podvodům. V příručce lze nalézt jak obecné, tak i specifické indik{tory pro hlavní pojistné produkty. Tato příručka je přísně střežena, aby se důvěrné informace nedostaly do nepovolaných rukou. 4.5.2 Česk{ kancel{ř pojistitelů Česk{ kancel{ř pojistitelů (d{le jen ČKP) je profesní organizací pojišťoven. Mezi tyto pojišťovny se řadí ty, kterým bylo uděleno povolení k provozov{ní pojištění za škodu způsobenou motorovým vozidlem na území České republiky (nazývané též povinné ručení). ČKP byla zřízena z{konem č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla dne 30. července 1999. Česk{ asociace pojišťoven. Home. [online]. [cit. 2012-10-13]. Dostupný z www: . 29


36

V součinnosti s ČAP se podílí na prevenci proti pojistným podvodům ve výše uvedené oblasti pojistných podvodů. ČKP d{le spravuje garanční fond, informační středisko a další úkoly dané z{konem č. 168/1999 Sb.30 V situaci, kdy je způsobena nehoda nepojištěným řidičem, tak ČKP, pomocí garančního fondu, uhradí opr{vněné n{roky poškozenému subjektu a n{sledně se zabýv{ vym{h{ním škodné č{stky na viníkovi nehody. ČKP postupuje stejným způsobem, pokud došlo u nehody k újmě na zdraví nebo přímo usmrcení.30 4.5.3 Česk{ komora samostatných likvid{torů pojistných ud{lostí Česk{ komora samostatných likvid{torů pojistných ud{lostí (d{le jen ČKSLPU) je dobrovolnou organizací, kter{ sdružuje samostatné likvid{tory pojistných ud{lostí, vědecké pracovníky, ale i experty působící v oblasti pojistných ud{lostí. ČKSLPU je nepolitick{ organizace, podílí se na vypracov{v{ní a projedn{v{ní pr{vních předpisů. D{le formuluje profesní etický a mor{lní kodex z{sad, kterým jsou povinni se samostatní likvid{toři řídit. Pokud tito likvid{toři uvedený kodex zanedbají, hrozí jim penalizace.31 Hlavní úlohou zaměstnanců pojistitele je účinn{ obrana tohoto pojistitele před pojistnými podvody (škody z nich plynoucí), před poškozením jeho dobrého jména, prosazov{ní a obhajov{ní profesních z{jmů s tím souvisejících. Posl{ním ČKSLPU je zlepšení ekonomického a soci{lního postavení likvid{torů ve vztahu k jednotlivým pojistitelům, org{nům st{tní spr{vy a dalším souvisejícím organizacím. Vzhledem k faktu, že pojistné podvody p{chají i samotní likvid{toři, je dobré, že jsou odpovědni alespoň této instituci a rovněž mohou být sankciov{ni. Pokud likvid{tor pojme podezření, že se jedn{ o pojistný podvod, je jeho povinností danou ud{lost hlouběji prošetřit, zpracovat vyj{dření pro šetření této ud{losti a ozn{mit podezření ze sp{ch{ní trestného činu podvodu příslušnému org{nu.

Česk{ kancel{ř pojistitelů. Obecně o ČKP. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: . 31 Česk{ komora samostatných likvid{torů pojistných ud{lostí. Důvody vzniku. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z: < http://www.ckslpu.com/#vznik>. 30


37

Likvid{tor musí br{t zřetel v souvislosti s prevencí zejména na:  identifikaci nahl{šených více poj. ud{lostí nebo nadhodnocených škod,  ud{lost nast{vající brzy po sjedn{ní pojištění,  dlouhou časovou prodlevu mezi nahl{šením škody a její ud{lostí,  neshodující se výpovědi zúčastněných osob,  navýšení pojistné č{stky před vznikem ud{losti,  spornou zdravotní dokumentaci nebo na  situaci, kdy je pojištěný objekt ve špatném technickém stavu. ČKSLPU spolupracuje s Mendelovou univerzitou v Brně – Institutem celoživotního vzděl{v{ní, prostřednictvím kterého probíh{ vzděl{v{ní likvid{torů ve všech potřebných oblastech. 4.5.4 Spolupr{ce s Policií ČR Zač{tkem roku 2005 byla uzavřena spolupr{ce mezi Policií ČR a pojišťovnami. Týkala se účinnější ochrany majetku, života a zdraví občanů a obecně činností zaměřujících se proti p{ch{ní pojistných podvodů. Dohoda byla uzavřena mezi n{městkem Policejního prezidia ČR plk. JUDr. Jaroslavem Mach{něm a prezidentem České asociace pojišťoven Ing. Ladislavem Bartoníčkem, MBA. Cílem této kooperace je výměna informací při odhalov{ní i šetření pojistného podvodu za využití společných datab{zí (Policie ČR, Úřadu služby krimin{lní policie a vyšetřov{ní a Nejvyššího st{tního zastupitelství).32

Svět financí v souvislostech. ČAP a Policie ČR proti pojistným podvodům. [online]. [cit. 2012-1202]. Dostupný z www: . 32

Prevence pojistného podvodu Tab. 2

38

Pojistné podvody v České republice evidované Policií ČR

Objasněno

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Zjištěno Počet 77 73 183 181 382 381 396 390 634 540 617 577 611 576 489 452 496 455 582 470 408 303 429 283 354 245 378 273

Spácháno skutků % 94,81 98,91 99,74 98,48 85,17 93,52 94,27 92,43 91,73 80,76 74,26 65,97 69,21 72,22

Recidivisté 11 41 62 72 117 152 163 132 178 208 89 90 78 91

Děti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Stíháno, vyšetřováno osob Celkem 59 185 458 566 638 822 731 589 580 502 468 420 456 421

Recidivisté 12 23 53 69 106 153 155 118 138 119 96 89 87 81

Děti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mladiství 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

Mladiství 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0

Škody Ţeny

84 86 70 80 75 88

v tis. Kč Celkem Zajištěno 7082 287 39195 550 66987 758 74 105 20 182 411 120 121 376 345 115 035 0 86 205 410 93 335 40 74 502 75 92 409 1 136 614 0 102 858 0 177 270 203

Zdroj: Zpracov{no autorem dle dat z odboru bezpečnostní politiky Ministerstva vnitra


39

4.6 Mezin{rodní organizace Stejné podvodné praktiky v různých evropských st{tech a rostoucí problém s nadn{rodními organizovanými skupinami p{chajícími pojistné podvody daly vzniknout mezin{rodním organizacím, které proti pojistným podvodům bojují. Pr{vě prudký n{růst těchto podvodů s mezin{rodním přesahem působí největší škody. Jednotlivé evropské st{ty se také shodly, že boj s pojistnými podvody musí být veden prim{rně na úrovni jednotlivých n{rodních trhů a jejich pojistitelů. D{le je potřeba sjednocovat n{rodní aktivity na ž{doucí úroveň a rozvíjet společné metody boje – to si stanovil Evropský pojišťovací výbor. Tento výbor podporuje a koordinuje činnosti proti těmto podvodům. Jako jedno z prvních opatření byl n{vrat odcizených aut – tento problém řeší komplikace pojistitelů ohledně transportu vozidel do země původu. 4.6.1 Evropsk{ federace n{rodních asociací pojistitelů Evropsk{ federace n{rodních asociací pojistitelů (Comité Européen des Assurances, d{le jen CEA) je pojišťovací a zajišťovací neziskov{ federace evropských zemí. Jejím cílem je zvyšovat informovanost a před{vat zkušenosti svým členům, protože výměna informací je důležitou podmínkou prevence i represe pojistného podvodu. Snaží se zlepšovat bezpečnost a ochranu před negativními vlivy, které působí na pojistném trhu. CEA m{ aktu{lně 34 členů – n{rodních pojišťovacích organizací a sídlí v Bruselu.33 Misí CEA je zvýšit povědomí o problematice pojistného podvodu, získat pozornost všech pojišťovacích a zajišťovacích agentur a podporovat soutěžní a transparentní pojistný trh. CEA usiluje o:  participaci všech evropských pojišťovatelů a zajišťovatelů,  pozici leg{lního evropského pojistného trhu ve vztahu k vnitřním evropským předpisům a nařízením,  poskytov{ní prostor pro výměnu informací a zkušeností.

Insurance Europe. About us. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: . 33


40

4.6.2 Mezin{rodní asociace agentur pro pojistný podvod Mezin{rodní asociace agentur pro pojistný podvod (d{le jen IAIFA) začala svoji činnost v roce 1986. Jednotlivé členy organizace tvoří pojišťovací instituce, org{ny činné v trestním řízení, a ostatní z{jmové subjekty, které chtějí proti pojistným podvodům bojovat. IAIFA sídlí v americkém Kansas City a v současnosti sdružuje fyzické i pr{vnické osoby s více než sto členy, mezi kterými nechybí ani ČAP. Podobně jako CEA i IAIFA se zaměřuje na preventivní a represivní opatření, na výměnu zkušeností mezi jednotlivými zeměmi s cílem minimalizovat ztr{ty z pojistných podvodů. Její členové se setk{vají jednou do roka a soustředí se na výše uvedené činnosti.34 Odborníci v problematice pojistného podvodu si už nedok{ží představit zkoum{ní podvodů bez společných registrů, ty však musí být v souladu s pr{vní úpravou osobních údajů a lidských pr{v. Podle nich se vyplatí investovat do preventivních opatření začínajících už formulací všeobecných pojistných podmínek. N{klady na prošetřov{ní pojistných podvodů jsou poměrně velké, bylo však prok{z{no, že se vynaložené n{klady brzy několikan{sobně vr{tí. IAIFA se zaměřuje zejména na boj proti pojistným podvodům spojeným s pojištěním motorových vozidel. Uvedené pojištění totiž neblaze ovlivňuje i pojištění životní, zdravotní a úrazové. IAIFA také věnuje zvýšenou pozornost mezin{rodní činnosti organizovaného zločinu, kdy podporuje mezin{rodní spolupr{ci a organizaci příslušných policejních útvarů (rozšiřov{ní činnosti Interpolu a Europolu do oblasti pojistného podvodu). Podle IAIFA je klíčové vz{jemné budov{ní registrů (při respektov{ní ochrany osobních údajů), jelikož pojistné podvody často přesahují hranice jednoho st{tu. V n{vaznosti na uvedené je potřeba, aby se sjednocovala i legislativa v této problematice a mohlo doch{zet k bezproblémové výměně informací.

4.6.3 Evropsk{ síť prevence kriminality Evropsk{ síť prevence kriminality (d{le jen EUCPN) je mezin{rodní fórum zabývající se prevencí v trestné činnosti. EUCPN vznikla v roce 2001 rozhodnutím Rady Evropské unie č. 2001/427/JHA. V roce 2009 byl ale její status změněn a nahrazen novým rozhodnutím, který EUCPN zřizoval jako org{n Evropské komise. EUCPN pak měla zřízen sekretari{t v Bruselu a je financov{na

International Association of Insurance Fraud Agencies. Home. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: . 34


41

z rozpočtu Evropské komise. Česk{ republika m{ svého z{stupce – Mgr. Alenu Hor{kovou, odbor prevence kriminality.35 Administrativní, akademickou a technickou podporu Radě vykon{v{ st{lý Sekretari{t EUCPN se sídlem v Bruselu, na jehož financov{ní se podílí i jednotlivé členské st{ty. Výstupem Sekretari{tu je prevence kriminality, a to zejména zpracov{ním a analyzov{ním aktu{lních potřeb členských st{tů. V současné době se rozhoduje, jestli bude EUCPN působit samostatně, nebo bude souč{stí expertního centra pro prevenci kriminality.

Ministerstvo vnitra České republiky. O n{s. [online]. [cit. 2012-12-04]. Dostupný z www: < http://www.mvcr.cz/clanek/beta-prevence-mezinarodni-spoluprace.aspx>. 35

Odhalov{ní pojistných podvodů

42

5 Odhalov{ní pojistných podvodů Komerční pojišťovny za poslední roky hl{sí neust{lý růst pojistných podvodů. Jedn{ se ale spíše o růst počtu odhalených podvodů. To je d{no zejména propracovanějšími technologickými systémy boje proti nim. Pojišťovny jsou v tomto boji st{le schopnější a spolupracují už mimo český trh i na mezin{rodní úrovni, a to jak na úrovni EU, tak i celosvětově. Do procesu odhalov{ní pojistných podvodů lze bezesporu zařadit systémy detekce. Tyto online systémy jsou schopny v rychlém čase porovnat míru rizika na z{kladě expertních pravidel nebo klasifikačních modelů.

5.1 Fraud management Fraud management lze volně přeložit do češtiny jako řízení rizika podvodu. Česk{ legislativa zn{ pouze pojem podvod (trestní z{koník). Pojem fraud management je však použív{n v širším měřítku. Fraud management systém m{ za úkol pojistné podvody odhalit nebo jim přímo zabr{nit. Těchto systémů je více druhů – patří zejména k různým typům podvodného jedn{ní. Velice důležitou složkou obrany pojišťoven proti pojistným podvodům se uk{zaly být specializované softwary (antifraudové systémy). Tyto systémy na z{kladě analýzy dat o klientech (svých nebo ostatních pojistitelů) účinně pom{hají k odhalov{ní podezřelých pojistných ud{lostí. Uvedené systémy se každým rokem zefektivňují a vedou k vyššímu množství odhalených pojistných podvodů. Fraud management lze vytv{řet dvěma způsoby – na z{kladě expertních pravidel, anebo na z{kladě prediktivních modelů. Expertní pravidla Expertní pravidla charakterizují podezřelé ud{losti na z{kladě znalostí a zkušeností zaměstnanců pojišťoven. Výhodou expertních pravidel je srozumitelnost vstupů a výstupů, které vych{zejí ze zkušenosti formou jasně stanovených pravidel.


43

Prediktivní modely Prediktivní modely potřebují pro své fungov{ní dostatečně velké množství dat popisujících chov{ní a minulost jednotlivých klientů. Tato technika vych{zí z dataminingu a staví svůj princip na klasifikačních modelech (rozhodovací stromy, logistick{ regrese apod.). Výhodou těchto modelů je, že dok{ží objevit i skryté z{vislosti v datech, které nejsou explicitně zn{my – nemohou být tedy přeps{ny ve formě pravidel. Naopak nevýhodou je nedostatek podstatných dat pro tvorbu modelů. Není tedy jednoduché přesně určit, který přístup je vhodnější. Novodobě se dokonce začínají objevovat hybridy těchto systémů (sloučení obou principů v jeden).36 Antifraudové systémy jsou dnes založeny spíše na skupině expertních pravidel, reprezentované indik{tory a ukazateli, jejímiž podklady jsou dostupné informace o klientech, pojistných ud{lostech a smlouv{ch apod. K z{kladním ukazatelům podvodu se řadí škodní ud{lost uskutečněn{ těsně po uzavření smlouvy, opakované výplaty pojistného na jeden účet nebo změny účtu a obs{hl{ škodní historie. Do výše uvedeného systému tedy pojišťovna vloží maximum informací, které m{ k dispozici. Jejím výstupem jsou přehledy podezřelých pojistných ud{lostí s možností zobrazení detailu o podezřelém případu a jeho odůvodněním K antifraudovým systémům účinným v České republice se řadí „Adastra Fraud Management“. Tento expertní systém představuje propracovaný antifraudový systém lokalizovaný pro Českou republiku. Jeho kvality si chv{lí dvě velké pojišťovny – Kooperativa a ČSOB. Podle slov ředitele úseku interního auditu Josefa Škody (Kooperativa) úspěšnost nasazení systému předčila vešker{ oček{v{ní. Už během prvních tří měsíců fungov{ní systému Kooperativa odhalila pojistné podvody v hodnotě uvedeného specializovaného softwaru. Tento software od Adastry nejenže efektivně odhaluje podezřelé pojistné ud{losti (identifikace podezřelých klientů), ale také snižuje administrativní n{ročnost s jejich odhalov{ním spojenou.37 Systém Adastra chv{lí i druh{ zmíněn{ pojišťovna – ČSOB. Ta také zdůrazňuje velký přínos systému pro svou pojišťovnu. Manažer týmu pojištění voSystém online. Nižší pojistné s fraud managementem. [online]. [cit. 2012-15-11]. Dostupný z www: . 37 Adastra. Odhalov{ní pojistných podvodů v pojišťovně kooperativa. [on-line]. [cit. 2012-15-11]. Dostupný z www: . 36


44

zidel ČSOB Jaroslav Hořeňovský řík{, že se jim podařilo odhalit zejména řadu podvodů spojených s vyplacením té samé škody vícekr{t. Rozsah a efektivita se podle něj výrazně zvýšila a podvodníci mohou počítat s vysokým procentem odhalení.38 V současné době používají pojišťovny obvykle dva samostatné procesy – na detekci pojistných podvodů a druhý na automatickou likvidaci pojistné ud{losti. Snahou pojišťoven je tyto systémy integrovat dohromady a tím výrazně snížit svoje n{klady. Obr. 5

Struktura fraud managementu

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě materi{lů společnosti Adastra

Při použití prediktivních metod ale může nastat situace, kdy je za podezřelého klienta označen z{kazník, pro kterého jsou uvedené úkony standardní (pouze systém je vyhodnotí jako problematické). Je tedy na místě, aby daný prediktivní model byl doplněn o individu{lní informace týkající se standardního chov{ní klienta. Transakce, které by byly standardně vyhodnoceny jako rizikové, pro daného klienta nebudou považov{ny za potenci{lní podvod. Běžné chov{ní je Moderní obchod. Dokončena implementace řešení pro prevenci a odhalov{ní pojistných podvodů. [on-line]. [cit. 2012-20-11]. Dostupný z www: . 38


45

uloženo v tzv. profilech (viz obr{zek výše). Obecně lze tedy konstatovat, čím více informací je v systému uvedeno o konkrétním z{kazníkovi, tím funguje fraud management systém efektivněji. V dnešní době už existuje cel{ řada fraud management systémů, v čem je tedy který lepší? Systémy, které jsou založeny pouze na jedné proměnné (standardně prediktivním modelu), hodnotící pouze obecnou rizikovost z{kazníka nebo transakce, jsou méně účinné než systémy sledující více proměnných zar{z a soustřeďující se na monitoring z{kazníka z dlouhodobého hlediska. Rozlišujeme n{sledující typy systémů:  nejjednodušší expertní systém,  složitější systém generovaný na z{kladě údajů z historie klienta a  složité neuronové sítě a speci{lní statistické algoritmy. Nejjednodušší systém na z{kladě expertních pravidel je l{kavý pro svoji jednoduchou implementaci. Na druhou stranu systémy, které jsou generované na z{kladě dat, jsou spojeny s vyšší efektivitou odhalení podvodů a větší flexibilitou na nové druhy podvodů. Nejlepší systémy detekce nabízejí všechny uvedené metody a jsou schopny příslušným osob{m poradit nejvhodnější další postup v pojistné ud{losti. Jedním ze z{kladních měřítek kvality systému je úplnost prediktorů, které daný systém použív{. V případě, že nejsou prediktory nastaveny spr{vně, se velmi snižuje úspěšnost odhalov{ní. Tyto prediktory je potřeba nastavit přesně pro každou problémovou oblast (například pro region).

Odhalov{ní pojistných podvodů Obr. 6

46

Zjednodušený systém fraud managementu

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě údajů společnosti SPSS ČR.

Aplikace fraud management systému přin{ší pojišťovn{m znatelné úspory. Na obr{zku je uvedena standardní struktura tohoto systému. Dle dostupných statistik je zjištěno, že objem podvodů po zavedení fraud management systému kles{ o 60 až 90%. V n{vaznosti na uvedené je tedy zřejmé, že pokud se podaří pojišťovn{m snížit míru výskytu pojistných podvodů, mohou zlevnit i svoje pojistné produkty a tím se stanou konkurenceschopnější.39 5.1.1 Datamining Datamining lze definovat jako cílené hled{ní skrytých vztahů a struktur v datech s využitím pro obchodní účely. Dataminingovým úkolem je upozorňovat na problematické (podezřelé) případy (v našem případě na podezřelé pojistné ud{losti) a naopak ty, které jsou bezproblémové, doporučit d{l ne-



47

zkoumat. Výše uvedený přístup pracuje zejména s historickými daty o pojistných podvodech – tzv. supervizovaný přístup. Druhý typ přístupu je nesupervizovaný postoj – ten prezentuje přechod od expertního sytému k supervizovaným modelům a umožňuje detekci nových typů podvodného chov{ní.40 Aktu{lně používají pojišťovny kombinaci dataminingových modelů a expertních pravidel. Oba principy pracují samostatně a nemusejí se vždy shodovat. Dataminingový model zařazuje pojistné ud{losti do pěti kategorií. Expertní model na druhou stranu přiřazuje ud{lost jedné ze čtyř skupin dle získaného počtu tzv. trestných bodů. 5.1.2 Trendy fraud managementu Pro spr{vné řízení fraud managementu jsou důležité průběžné zdroje informací. Tyto informace mohou být buď interní, nebo externí. Mezi interní zdroje se řadí hodnocení údajů z vnitřního informačního systému, hodnocení stížností a zjištění kontrol a auditů. Externí zdroje jsou poté tvořeny informacemi poch{zejícími z centr{lní evidence pojistných ud{lostí, d{le pak informacemi od jiných pojišťovacích subjektů a expertů.41 Mezi aktu{lní trendy fraud managementu lze jistě zařadit meziroční růst pojistných podvodů, respektive růst odhalených případů (vlivem vyspělejších systémů). Poslední roky se daří navazovat hlubší spolupr{ce mezi jednotlivými pojišťovnami, a to na n{rodním i nadn{rodním trhu. Hlubší spolupr{ce mezi jednotlivými pojistiteli je umožněna zejména díky ČAP. Pojišťovny si také uvědomily, jak je důležité investovat do nových systémů, a zvyšují tak svoje technologické vybavení. Na druhou stranu za negativní trend lze považovat růst organizovaných skupin, jejichž počet za poslední léta díky volnému pohybu osob a zboží vzrostl. Pojišťovny by se měly snažit o co nejefektivnější řízení fraud managementu, jelikož pr{vě ten m{ klíčový vliv na snížení ekonomických dopadů, a tedy i ztr{t pojišťoven. Z{kladem by měla být jasně vymezen{ firemní kultura v každé pojišťovně. Tím m{m na mysli sjednocený a veřejný postup boje proti podvodům. S tím by měli být sezn{meni všichni zaměstnanci pojišťovny bez ohledu na jejich pozici. Vedení společnosti by mělo vysílat jasné sign{ly, že nebude sebemenší n{znak podvodného chov{ní tolerovat a že jej bude tvrdě Systém online. Fraud management aneb datamining v praxi. [online]. [cit. 2012-15-11]. Dostupný z www: . 41 Jak bojovat s pojistnými podvody – předn{ška, Mari{n Tat{r, 22.11. 2011. 40


48

trestat. Domnív{m se, že by měl být pojišťovnou určen jeden útvar, který bude tyto případy vyhled{vat a šetřit. V dnešní době mají už samy pojišťovny zaimplementov{n interní analytický systém, který usnadňuje vyhled{v{ní podobných problematických činností. Pojišťovna by měla rovněž rozvíjet spolupr{ci s externími subjekty (včetně těch mezin{rodních) s cílem spojit své síly (datab{ze) a bojovat proti pojistným podvodům společně. D{le je potřeba db{t na pravidelné a odborné školení zaměstnanců. 5.1.3 Společnosti vytv{řející fraud management systémy Adastra Group Adastra Group je nadn{rodní konzultační společnost, kter{ poskytuje softwarové řešení a služby. Adastra dod{v{ softwarové řešení přímo na míru tak, aby řešilo konkrétní problémy nebo přin{šelo konkrétní výnos. Společnost nabízí kromě zmíněného softwaru také konzultační služby, pokročilou datovou integraci nebo také komplexní řešení v oblasti systémové integrace. Adastra už realizovala celou řadu projektů jak z finanční sféry (pojišťovny), tak z telekomunikační, zdravotní nebo veřejné sféry. Centr{la společnosti sídlí v Praze, ale pobočky lze nalézt i v Londýně, Frankfurtu, Moskvě nebo třeba i v Torontu. Adastra fraud management systém Adastra fraud management systém (d{le jen AFMS) je dalším systémem od společnosti Adastra, který m{ za úkol automaticky detekovat podvody. Jeho uplatnění lze nalézt v pojišťovnictví, ale také v bankovnictví a telekomunikacích. Systém se d{ však nastavit i do jiných oblastí. Tento systém funguje na principu scoringu dat nastavených specialistou v datamartu, a to na z{kladě definovaných expertních indik{torů. Tyto indik{tory jsou shromažďov{ny do ucelených filtrů, ve kterých jsou nastavena bodov{ ohodnocení dle z{važnosti. Daný pojistitel si může s{m nadefinovat vlastní pravidlo. Systém umožňuje vést údaje o ud{lostech, jejich průběhu a výsledku šetření. Pojistitel pak může z{znamy prohlížet, delegovat úkoly jednotlivým oddělením a sledovat jejich výsledky. Systém najde uplatnění při odhalov{ní nestandardních situací, odhalov{ní podezřelých případů, ale nabízí i cestu k prevenci.


49

Adastra fraud management systém

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě údajů společnosti Adastra.

Příklady některých ukazatelů podvodu:  pojištěný m{ rozs{hlou škodní historii (jak u jedné pojišťovny, tak u více),  pojistn{ ud{lost n{sleduje v kr{tké době po uzavření poj. smlouvy,  nesoulad věcné a finanční výše škody,  opakovan{ výplata pojistitelů na jeden bankovní účet,  dodatečné navýšení pojistné hodnoty těsně před pojistnou ud{lostí. Falcon Fraud Manager Společnost FICO nabízí svoje řešení Falcon Fraud Manager. Uvedené řešení se využív{ při odhalov{ní podvodů spojených s platebními kartami a k detekci podvodů pokročilých analytických praktik využívajících miliardy informací. Řešení Falcon Fraud Manager nabízí:42  modelovací techniky pomocí neuronových sítí,  identifikaci klíčových transakcí pro každého držitele (lze pak rozeznat nestandardní chov{ní),  individu{lní modely pro specifické skupiny uživatelů,  spr{vu pravidel,  přiřazov{ní skóre jednotlivým transakcím a  glob{lní profily.

42

Společnost FICO. Home. [online]. [cit. 2012-11-19]. Dostupné z www: .


50

5.2 Další systémy odhalov{ní pojistných podvodů Early warning systém Early warning systém (d{le jen EWS) je systém včasného varov{ní. Pojistitelé musejí neust{le inovovat svoje bezpečnostní prvky a jít s nejnovějšími trendy pojistných podvodů. Pr{vě EWS jim k tomu pak napom{h{. Tento mechanismus v datech pojišťovny vyhodnocuje podobné nebo opakující se situace a upozorňuje poté příslušné útvary pojišťovny na nebezpečí pojistného podvodu. V součinnosti s uvedeným je potřeba sledovat hl{šení s průběhem pojistného plnění. Tato data se dají vyj{dřit geometricky jako trendov{ křivka – pokud se tato křivka začne odchylovat od svého trendu, pak je potřeba zvýšit pozornost a příslušné ud{losti prověřit. EWS tedy funguje jako matematický model, pomocí kterého lze identifikovat směr, kde problém hledat, avšak nedok{že konkrétní případ přesně identifikovat. Pokud m{ pojišťovna tento systém zaimplementovaný, tak je obvykle spuštěn 24 hodin 7 dnů v týdnu. Ve srovn{ní se systémem SVIPO není EWS tak účinný, jelikož SVIPO umí najít konkrétní podezřelé ud{losti a ještě je automaticky rozeslat příslušným pojistitelům. SVIPO také pracuje s mnohem větším množstvím dat, jelikož obsahuje data všech participujících pojišťoven, kdežto EWS pracuje pouze se svými interními daty. Virtual Crash a software na rozpozn{ní fotografií Virtual Crash patří v dnešní době mezi nejvyspělejší technologie sloužící k odhalov{ní pojistných podvodů spojených s pojištěním motorových vozidel. Tato technologie prov{dí několik dílčích analýz průběhu dopravní nehody (obdoba znalecké analýzy), kdy pracuje s informacemi, které jí poskytnou jednotliví účastníci ud{losti. K těmto informacím se řadí například lokalizace polohy, analýza stavu vozidel, stopy po nehodě apod. Díky této technologii může být tedy odhalena podvodn{ činnost. Systém Virtual Crash aktu{lně použív{ jen Česk{ pojišťovna a.s.43 Virtual Crash dok{že zobrazit všechny důležité údaje o tom, jak se dan{ ud{lost skutečně stala, a to na z{kladě informací od lidí účastnících se nehody a dalších informací z datab{ze. Systém dok{že přesně simulovat, jak se pojistn{ ud{lost odehr{vala (pokud m{ dostatek informací). Simulace by poté měla odhalit rozdíl mezi skutečností a výpovědí osoby požadující pojistné plnění. Finance.cz. Poradí si systém Virtual Crash s pojistnými podvody? [online]. [cit. 2012-11-19]. Dostupný z www: . 43


51

Další software, který testují pojistitelé na území ČR, je program VerifEyed, který dok{že během okamžiku rozpoznat, zda se nějakým způsobem manipulovalo s fotografiemi, někdy dokonce dok{že rozdělit fotografie na věrohodné a nevěrohodné. Likvidace pojistných ud{lostí se totiž často řeší elektronicky, kdy si likvid{tor vyž{d{ potřebné materi{ly (fotky a jin{ data) a na jejich z{kladě pojistnou ud{lost šetří. Pro lidské oko je velmi obtížně rozpoznat, jestli bylo se zmíněnými fotografiemi nějakým způsobem manipulov{no. Program m{ za cíl odhalovat různé typy fotomont{ží, kdy klient nebo i interní zaměstnanec prov{dějící šetření pojistné ud{losti předloží z{měrně upravenou fotodokumentaci. Uvedený software dok{že identifikovat i přístroj, ze kterého fotografie nebo její případn{ modifikace vznikla. Současně software určí konkrétní místo, kde byla fotografie pozměněna (vymaz{na osoba, upraven stav vozidla apod.). Systém mohou pojišťovny využít i při ověřov{ní naskenovaných dokumentů, které jsou jednotlivými klienty zasíl{ny (pravost not{řských z{pisů, výpisů z trestního rejstříku).

5.3 Datové datab{ze Pojišťovny mohou v dnešní době využít více zdrojů informací než jen své interní, spolupracují s veřejnými i neveřejnými registry a datab{zemi, vyměňují si zkušenosti s dalšími subjekty a prov{dí vlastní analýzy. Tato kapitola popisuje jednotlivé možnosti jejich získ{v{ní. Spolupr{ce s jinými pojišťovacími subjekty je nevyhnuteln{, a to jak se subjekty na n{rodní úrovni, tak se subjekty na úrovni mezin{rodní. Podvodníci často využívají pr{vě špatné komunikace mezi jednotlivými pojistiteli, kdy nejdříve p{chají trestnou činnost u jednoho z nich a poté se přesunou k dalšímu. Uvedené zdroje dat je pak potřeba napojit na fraud management systém dané pojišťovny (viz výše). 5.3.1 Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech Jednou z priorit České asociace pojišťoven je působení v oblasti prevence a odhalov{ní pojistného podvodu. Dalším neméně důležitým cílem je však zajišťov{ní vz{jemné výměny a sdílení informací týkajících se problematiky pojistných podvodů. Na z{kladě tohoto bylo prioritou ČAPu vyvinout systém, který by byl k dispozici pro všechny komerční pojišťovny působící na českém trhu bez ohledu na jejich participaci k ČAPu. Tento systém se podařilo spustit v roce 2012. Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech (d{le jen SVI-


52

PO) zastřešuje tedy Česk{ asociace pojišťoven. Pro ČAP po provedení studie proveditelnosti a analýzy mezi českými pojišťovnami dodala potřebný software SVIPO v roce 2012 společnost Adastra (viz d{le). Za podezřelou okolnost se například pokl{d{, když se VIN automobilu v šetřené pojistné ud{losti shoduje s identifikačním číslem vozidla, jehož majiteli už byl prok{z{n podvod v minulosti (vozidlo po tot{lní škodě bylo znovu havarijně pojištěno a posléze bylo nahl{šeno jeho odcizení nebo škoda na něm způsoben{). Dalším příkladem je například vícen{sobné uzavření havarijního pojištění na tu samou škodu a vyinkasov{ní pojistného od všech pojišťoven. SVIPO pojišťovn{m výrazně pom{h{ – umožňuje vz{jemnou spolupr{ci a sdílení údajů o nahl{šených ud{lostech. Systém data zpracov{v{ a vyhodnocuje, jestli se jedn{ o jednu ze sledovaných okolností, indikující sp{ch{ní pojistného podvodu. Jestliže ano, informuje dané pojišťovací subjekty, kterých se nahl{šen{ ud{lost týk{. Architektura řešení Tento systém od Adastry je vytvořen tak, aby zabezpečoval výměnu dat o šetřených a likvidovaných pojistných ud{lostech mezi členskými pojišťovnami. Je nastaven pro zabraňov{ní transferu citlivých dat bez dalšího užitku – tzn. tak, aby jej nemohly jednotlivé pojišťovny zneužít pouze k vlastnímu prospěchu. Informace o registrovaných pojistných ud{lostech jsou odesíl{ny po jednotlivých celcích zabezpečenými linkami do systému SVIPO. Stejným principem jsou pak odesíl{na další potřebn{ data do systému. Pojišťovna m{ určeno jedno místo, ze kterého data posíl{ – většinou se jedn{ přímo o útvar pro detekci pojistných podvodů uvnitř příslušné pojišťovny. Import informací ze systému SVIPO je opět prov{děn po zabezpečených link{ch. K těmto údajům mají přístup pouze opr{vnění zaměstnanci z příslušného útvaru pojišťovny.


53

Příklad zjednodušené spolupr{ce SVIPO se systémem pojišťovny

Zdroj: Vlastní pr{ce autora

Každ{ pojistn{ ud{lost bude prověřena systémem na z{kladě předem jasně definovaných pravidel a bude porovn{na s už dosud evidovanými ud{lostmi. Systém provede porovn{ní shody - času, místa, předmětů a osob nebo dalších signifikantních znaků avizujících nekalou činnost – například četnost pojistných ud{lostí. Pokud systém identifikuje shodu, tak o tom bude informovat všechny pojišťovny, kterých se tato ud{lost týk{. Tímto způsobem SVIPO zabezpečuje, že dané pojišťovně nebudou poskytnuty citlivé informace bez před{ní vlastních dat určených ke srovn{ní a také, že pojišťovna nebude pracovat s daty bez odesl{ní symetrické informace. Výměna dat pak probíh{ v předem stanovených intervalech (denní nebo týdenní exporty) či v online podobě. Z{konnou možností výměny informací o protipr{vním jedn{ní mezi pojistiteli se tedy ještě zvýší účinnost odhalov{ní pojistných podvodů. Dle slov Tom{še Síkory, výkonného ředitele ČAP: „Cílem SVIPO není nahradit dosud užívané systémy a metody na úrovni jednotlivých pojišťoven, ale systematicky odhalovat podvody, které jsou p{ch{ny napříč trhem, a doplnil tak v současné době využívané metody. Jedn{ se o takové podvody, které se z pohledu jedné pojišťovny nemusí na první pohled jevit jako podezřelé a k jejich odhalení je třeba mít informace o škod{ch daného subjektu u jiných pojistitelů.“ Systém je prozatím nastaven tak, aby pracoval s daty pojištění motorových vozidel (pojištění odpovědnosti a havarijní pojištění). V další etapě je pl{nov{no


54

rozšíření pole působnosti systému i na další typy pojištění, konkrétně na pojištění majetku. Se systémem SVIPO začalo pracovat devět pojišťoven, ale postupem času by jej do svého bezpečnostního systému měli aplikovat všichni pojistitelé. První výsledky budou zn{my už po prvním roce fungov{ní a většina pojistitelů hl{sí růst počtu odhalených podvodů. V r{mci uvedeného pl{novaného rozšíření na další oblasti pojištění by podle slov Tom{še Síkory (ČAP) mělo dojít k pokrytí oblasti neživotního pojištění a to je aktu{lní až v letech 2013-2014. Do budoucna by také mělo doch{zet k profesionalizaci jednotlivých oddělení pojišťoven, jež mají za úkol pojistné podvody odhalovat, nasazovat specializovaný analytický software a sjednocovat datové zdroje. Za problém lze ale pokl{dat, že ne všichni pojistitelé mají k dispozici data, které SVIPO pro svou maxim{lní účinnost potřebuje. Pro některé případy tedy není možné porovn{vat dostupn{ nebo historick{ data. To by se mělo ale postupem času zlepšit současně se zvýšením vz{jemné spolupr{ce pojišťoven. 5.3.2 Registr pojistného podvodu Datab{ze škod povinného ručení byla v ČR průlomovou z{ležitostí, jelikož se konečně podařilo sjednotit pr{vní n{roky a užitečnost pro pojišťovny. S různými datab{zemi týkajícími se pojištění je úzce spojena problematika osobních údajů. V n{sledujícím textu stručně popisuji jednotlivé faktory ovlivňující tuto problematiku. Ochrana osobních údajů není d{na jen legislativními předpisy v ČR, ale také směrnicí Evropské unie o ochraně osobních údajů. Jedn{ se o dva obtížně slučitelné cíle – volný oběh osobních údajů na jedné straně a ochrana osobních údajů na straně druhé. V souvislosti s problematikou pojistných podvodů jsou pojišťovny povinny dodržovat n{sledující z{sady:44  z{sada kvality zpracov{ní osobních údajů,  z{sada opr{vněnosti zpracov{ní osobních údajů,  z{sada odpovědnosti osob zpracov{vajících osobní údaje,  z{sada zachov{ní pr{v osob, jichž se údaje týkají, ve vztahu ke zpracovaným údajům. Data o klientech mohou být shromažďov{na za přesně daným účelem, tím je zde pojistný podvod. Dalším požadavkem je přesnost a aktualizovanost ucho44

Směrnice Evropského parlamentu a Rady 1995/46/ES.


55

v{vaných údajů po vymezenou dobu. Údaje musí být chr{něny před nepovoleným přístupem, ztr{tou, pozměněním nebo neopr{vněným rozšiřov{ním (před{v{ním dalším subjektům). Jednotlivé členské st{ty mají možnost vlastní úpravy – je však v z{jmu proevropské spolupr{ce tyto úpravy sjednocovat. Za registr pojistného podvodu lze v dnešní době považovat SVIPO, který byl zaveden v roce 2012 a jehož spuštění bylo tak vyvrcholením dlouholeté snahy České asociace pojišťoven. Pomocí tohoto registru, o kterém bylo pojedn{no v kapitole 5.3.1, můžou jednotlivé členské pojišťovny shromažďovat a sdílet informace o pachatelích pojistných podvodů a o dalších podezřelých subjektech. První pokus o zavedení registru skončil neúspěšně už v roce 1997 kvůli nesouladu s legislativními předpisy. Druhý neúspěšný pokus si zapsala ČAP v roce 2002, kdy do zavedení systému vstoupily rozs{hlé problémy týkající se řešení situace s povodněmi a priority ČAPu byly přehodnoceny. V roce 2007 vznikl registr škod povinného ručení provozovaný ČKP. Až konečně v roce 2012 byl zaveden systém SVIPO, jehož cílem bylo zavést společnou datab{zi členských pojišťoven, kter{ by pojišťovn{m pom{hala při odhalov{ní pojistných podvodů. U tvorby SVIPA byl kladen důraz na administrativně a technicky zvl{dnutelný projekt, který by byl navíc v souladu s platnou legislativou ČR. 5.3.3 Datab{ze škod povinného ručení ČKP zah{jila v roce 2007 společně se svými členskými pojišťovnami provoz datab{ze škod povinného ručení. Vedle systému SVIPO se jedn{ o jedinou datab{zi sdružující pojistitele v ČR. Všechny pojišťovny v ČR jsou povinny do ní ukl{dat data týkající se uzavřených pojištění povinného ručení. Před samotným zavedením datab{ze bylo potřeba splnit pr{vní požadavky dané ustanovením § 15 odst. 9 z{kona č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla. Z toho také vyplýv{, že se nejednalo o samotnou dohodu pojišťoven, ale o splnění z{kona.45 Datab{ze m{ za úkol zejména zpřístupňovat informace mezi pojišťovnami a pom{hat tak k lepší prevenci proti podvodům. ČKP použív{ pro identifikaci jednotlivých klientů a pojistných případů VIN a SPZ automobilu. Díky této datab{zi lze adekv{tně aplikovat bonus-malus dle požadavků z{kona. Před zave-

Povinné ručení. Aktuality. [online]. [cit. 2012-12-15]. Dostupný z www: . 45


56

dením datab{ze se mnozí řidiči snažili vyhnout tzv. malusu pr{vě změnou pojišťovny. Pojišťovny tedy pomocí této datab{ze můžou úspěšně čelit „malusové turistice“. Tuto datab{zi lze považovat za průkopníka ve sdílení informací mezi jednotlivými pojišťovnami, a to zejména díky souladu se z{konnými požadavky na ochranu osobních údajů. Datab{ze d{le neřeší, jestli jsou v ní uvedené údaje pravdivé či nikoliv – slouží pouze jako podkladový materi{l pro jednotliv{ rozhodnutí pojišťoven. Ty si pak samy rozv{ží, jak danou pojistnou č{stku klientovi upraví (jakou výši bonusu mu poskytnou). Data o pojistných podvodech ale eviduje i cel{ řada dalších subjektů, jako:  Ministerstvo financí ČR – vede registr ekonomických subjektů. Tento registr lze propojit s datab{zí pr{vnických osob pojišťovny po dobu trv{ní společnosti,  Ministerstvo vnitra ČR – vede datab{zi odcizených vozidel. Data o těchto ud{lostech jsou uchov{v{na po dobu tří let. Identifikace probíh{ přes VIN a SPZ automobilu,  CEBIE – poskytuje informace o automobilech a p{ruje je s jeho pojistnými ud{lostmi.

5.4 Registry dlužníků Pojišťovny si mohou ověřit pomocí jim dostupných registrů bonitu lidí ž{dajících o pojistný produkt. Podle sdružení SOLUS je opatrnost na místě, protože podle ní m{ každý des{tý Čech problémy se spl{cením svých z{vazků. Už poměrně dlouhou dobu se jedn{ o zpřístupnění bankovních registrů pojišťovn{m, ale moment{lně lze čerpat data pouze z registrů nebankovních. Ani tato data nejsou však příliš použív{na, jelikož za ně musí pojišťovna platit. Pr{vě z tohoto důvodu je použitelnost indik{torů velmi snížena – pojišťovny by musely vzhledem k objemu pojistných ud{lostí neust{le o dan{ data ž{dat, což by bylo nejen administrativně n{ročné, ale také velmi drahé. Navíc ještě musí mít pojišťovna souhlas klienta (toto lze řešit u podpisu smlouvy). Pojišťovna m{ řadu způsobů, které může použít – například vyž{dat si data pouze o klientovi, který je podezřelý z pojistného podvodu u jiného systému.


57

Solus Solus je sdružení jedné z největší tzv. negativních datab{zí. Počet členů sdružení rok od roku roste, do tohoto sdružení jsou zapojeny banky, pojišťovny, leasingové společnosti, ale také mobilní oper{toři, distributoři energie. Solus tedy sbír{ informace o všech subjektech, u kterých došlo k prodlení při placení finančních z{vazků. Respektive danou osobu do datab{ze zařadí, pokud bude subjekt vyzv{ní k zaplacení z{vazku ignorovat po dobu delší tří měsíců a z{roveň odmítne spolupracovat. Poté může oček{vat, že k němu jako k neplatiči budou přistupovat i ostatní organizace, které jsou členy sdružení. Aby se daný subjekt mohl z datab{ze dostat, musí samozřejmě svůj z{vazek splatit, poté stejně bude po dobu tří let v datab{zi figurovat.46 Přístup k datab{zi mají pouze členové, a to na z{kladě šifrovaných online dotazů, případně prostřednictvím server-server komunikace. Czech Credit Bureau Další rozs{hlou klientskou datab{zí je Czech Credit Bureau (d{le jen CCB). CCB udržuje v provozu dva registry. Jedn{ se o bankovní a nebankovní registr, kde každý z nich je využívaný jinými institucemi. CCB na rozdíl od sdružení SOLUS zaznamen{v{ do datab{ze i pozitivní údaje o klientech, což je z pohledu problematiky řízení rizika efektivnější, než když m{ instituce pouze údaje negativní. S tím ale také souvisí mnohem větší z{sah do klientova soukromí. Bankovní registr klientských informací Bankovní registr klientských informací (d{le jen BRKI) zah{jil činnost v červnu 2002 a v tu dobu se spojilo pět bank – ČSOB, ČS, GE Money Bank, KB a HVB Bank, které podepsaly dohodu o výměně informací o klientech. Tento registr zaznamen{v{ jak pozitivní, tak negativní data o podnikatelích a zaměstnancích. Tyto subjekty jsou pak evidov{ny podle rodného čísla nebo identifikačního čísla (u pr{vnických osob). Důležité je, že data mohou být do registru zapisov{na bez souhlasu uvedených subjektů.46

Finance.cz. K čemu slouží úvěrové registry? [online]. [cit. 2012-10-13]. Dostupný z www: . 46


58

Nebankovní registr klientských informací Nebankovní registr klientských informací (d{le jen NRKI) byl spuštěn v roce 2005. Je obdobou výše uvedeného BRKI, ale s tím rozdílem, že se na něm podílejí nebankovní instituce – leasingové a spl{tkové společnosti. K nahlížení jsou opr{vněny i třetí osoby. K uchov{ní informací je ale na rozdíl od BKRI potřeba souhlas klienta. Výpis je možné získat za 100 Kč. Data v NRKI jsou evidov{na po dobu čtyř let od zaplacení z{vazku a není možné z{znam dříve vymazat.41 Od roku 2006 BRKI a NRKI spolupracují. Jejich členové si tedy mohou vyměňovat informace – ale pouze na z{kladě dvojího souhlasu (souhlas pro evidenci údajů o klientovi i souhlas v případě ž{dosti klienta o nový úvěr). Další informace k těmto dvěma datab{zím (BRKI i NRKI) jsou uvedeny v přiložené tabulce. Centr{lní registr dlužníků Centr{lní registr dlužníků (d{le jen CERD) je veřejným registrem zaznamen{vajícím informace o skutečně neplatících klientech. Pokud subjekt opravdu z{vazky nesplní, dostane se s určitým časovým zpožděním pr{vě do tohoto registru. Centr{lní registr úvěrů Centr{lní registr úvěrů (d{le jen CRÚ) vede úvěrovou evidenci od roku 2002 a shromažďuje informace pr{vě o úvěrových z{vazcích podnikatelů a pr{vnických osob. Přístup do tohoto registru m{ ČNB a další banky. BPX – je firmou vedoucí dlužnickou datab{zi. Sbír{ data o dluzích z řad podnikatelů a pr{vnických osob.


59

Níže uveden{ tabulka shrnuje uveden{ data o příslušných registrech. Tab. 3

Z{kladní informace o datab{zích a registrech

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě údajů ze serveru investujeme.cz47

Centrale rischi finanziaria Centrale rischi finanziaria je jednou z předních společností specializujících se na vývoj a spr{vu úvěrových registrů s cílem usnadnit rozhodov{ní jednotlivým subjektům, které z něj čerpají. Jedn{ se o italskou společnost založenou v roce 1988. Její dominantní postavení je zejména v Evropě, kde více jak 1 500 finančních subjektů využív{ její služby. Investujeme.cz. Neplatíte z{vazky, připravte se na popularitu! [online]. [cit. 2012-09-12]. Dostupný z www: . 47


60

6 Mezin{rodní systémy boje proti pojistným podvodům Jedním z prim{rních cílů České asociace pojistitelů je výměna poznatků a zkušeností s ostatními členy Evropské unie s cílem zvýšit úspěšnost boje proti pojistným podvodům. Těchto cílů je možné dosahovat prostřednictvím nadn{rodních setk{ní, kter{ jsou pravidelně organizov{na jednotlivými evropskými zeměmi. Mezi pravidelné účastníky lze zařadit zejména země střední Evropy (Česk{ republika, Slovensko, Rakousko, Německo, Maďarsko a Polsko). Každ{ z účastnických zemí m{ svého z{stupce, který ji reprezentuje. Tímto z{stupcem jsou standardně asociace, které sdružují jednotlivé pojistitele ve své zemi. Vzhledem k rostoucímu počtu organizovaných pojistných podvodů je potřeba kooperovat a navz{jem si poskytovat maximum možných informací. Setk{ní z{stupců zemí mají jasně daný program, který se mění na z{kladě aktu{lního světového (evropského) vývoje problematiky pojistných podvodů. Například na posledních setk{ních se řešil pr{vě problém organizovaného zločinu, ale i trendy a nové formy podvodu.48 Na jednotlivých setk{ních jsou také jmenov{ny hlavní body, na které by se jednotlivé země měly zaměřit. Mezi takovéto body lze řadit například změny n{rodních legislativ, kde by měl být pojistný podvod jasně určen jako trestný čin, nebo třeba umožnění výměny informací mezi jednotlivými pojistiteli. Důležitým bodem, na který se poslední setk{ní zaměřovala, byla spr{va pojistných smluv. Standardizovaly se postupy, jak připravovat kvalitní smlouvy. Další vytýčené body jsou uvedeny pro přehled n{sledovně:  jednotný postup při likvidaci pojistných ud{lostí,  zřízení specializovaného oddělení pro odhalov{ní pojistných podvodů,  koncentrace pozornosti na sítě organizovaného zločinu,  prohlubov{ní spolupr{ce na mezin{rodní úrovni,  osvěta veřejnosti. V r{mci uvedených setk{ní je rovněž hodnocena úspěšnost boje proti pojistným podvodům jednotlivých participujících zemí. V tomto směru opět potvrdilo Německo svoji vyspělost a úspěšnost v detekci podvodů. Pracuje totiž s vysoce propracovanými informačními systémy detekce a nemusí řešit komplikace tý48

TROJANOVÁ, E. Pojistné podvody neznají hranice. Pojistný obzor. 2006, č. 11.


61

kající se osobních dat, se kterými mají jednotlivé země včetně ČR největší problémy. Stejně tak kladou velkou pozornost na výuku policistů a jednotlivých pojistitelů (mají k dispozici rozmanité uk{zky videa a další praktické příklady). V Polsku a na Slovensku se zav{dí informační technologie pro detekci pojistných podvodů – situace zde je podobn{ situaci v ČR (ta m{ ale n{skok díky SVIPU). Naproti tomu v Maďarsku mají problém s nevyhovující legislativou, pojistný podvod není pr{vně ošetřen. Nabízí se zde tedy ot{zka, jestli by nebylo nejjednodušší, kdyby byl stanoven jednotný legislativní r{mec pro všechny země Evropské unie. Poté by nastal problém, který souvisí s přesunem podvodných aktivit do zemí, které by na daných pravidlech nechtěly participovat. Dalším problémem by bylo samotné aplikov{ní pr{vních předpisů a jejich n{sledné odsouhlasení jednotlivými zeměmi. Zejména druhý zmiňovaný případ je věcí z{sadní, protože EU není schopna prosazovat své z{jmy ve všech členských zemích (vždy se objeví nějaké výjimky). Ani Spojené st{ty americké nemají implementov{no feder{lní opatření proti pojistným podvodům, což by mohlo být u tak dlouhotrvající federace oček{v{no. Evropské st{ty jsou ale na druhou stranu členy mnoha organizací bojujících proti pojistným podvodům, a tak mezi sebou mohou sdílet jednotlivé údaje, které lze použít zejména proti organizovaným nadn{rodním subjektům, jež se snaží co nejvíce těžit z otevřených hranic EU. Pro svoji pr{ci jsem zvolil dvě vyspělé evropské země, které budu porovn{vat s Českou republikou, a to Německo a Velkou Brit{nii. Tyto země jsou vybr{ny pr{vě z důvodu jejich dlouhodobé zkušenosti s řešením problémů s pojistnými podvody. 6.1.1 Německo Německý registr pojistného podvodu, provozovaný asociací německých pojistitelů (Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft, GDV), je určen k boji s pojistnými podvody a nese označení UNIWAGNIS. Podobně jako SVIPO, tak i UNIWAGNIS shromažďuje data o pojistnících, pojištěných, ale i o dalších subjektech účastnících se pojištění. Německý registr m{ oproti většině registrů fungujících v Evropě dlouholeté zkušenosti – funguje už od roku 1993. Původně měl sloužit k potřeb{m pojištění motorových vozidel, ale postupem času se rozšířil i na další typy pojištění.49 GDV. Hinweis und Informationssystem der Versicherungswirtschaft. [online]. [cit. 2012-12-10]. Dostupný z www: . 49


62

Po poměrně dlouhou dobu však byl nucen čelit kritice týkající se ochrany osobních údajů (ochr{nci spotřebitele a ochr{nci osobních dat). Další věcí, za kterou byl německý registr napad{n, byl způsob zařazov{ní jednotlivých klientů do varovné datab{ze. Klient může být do varovné datab{ze zařazen, pokud je účasten podezřelé škodní ud{losti – klientovi však nemusí být dok{z{n podvod. Systém dok{že zařazovat jednotlivé klienty do varovné datab{ze v případě, že jsou podezřelí ze sp{ch{ní pojistného podvodu. Pokud se chce některý z klientů zařazených do této varovné datab{ze účastnit nějakého druhu pojištění nebo se jej jiným způsobem týk{, tak je příslušný pojistitel informov{n. Stejně tak, když je pojistiteli klient podezřelý, může do registru nahlédnout a případně si potřebné informace dohledat (pokud je klient/podezřelý ve varovné datab{zi). Každý klient pojišťovny m{ u svého pojistitele vedeno tzv. bodové konto. Na uvedené bodové konto se klientovi přičítají body, jestliže se účastní nějaké podezřelé ud{losti. Jakmile konto klienta přes{hne stanovenou hranici, m{ pojistitel opr{vnění poslat ž{dost na registr pojistného podvodu, kter{ jej po dalších úprav{ch může zařadit do varovné datab{ze. Zde je potřeba poznamenat, že na bodovém kontu klienta nedoch{zí ke kumulaci nasbíraných bodů z jednotlivých podezřelých ud{lostí, ale body se vztahují pouze k jedné pojistné ud{losti. Pr{vě výše uvedený systém je velmi kritizov{n za svoji netransparentnost, neboť veřejnost ani klienti nemají přístup k informaci o svém bodovém kontu ani o metodice, podle které jsou zmíněné body přidělov{ny. To ale pojistitelé zdůvodňují tím, že nechtějí, aby stav klientova konta ovlivňoval jeho další chov{ní nebo vybízel k dalšímu nekalému jedn{ní (korupce). Klienti tak ztr{cejí možnost reagovat na zařazení do varovné datab{ze a nemohou se včas k celé z{ležitosti vyj{dřit. Díky tomu mohou být velmi překvapeni, když dojde ke zvýšení pojistné č{stky nebo přímo k odmítnutí pojistit je. Pokud klient cítí, že by mohl být do datab{ze zařazen, může se zeptat přímo příslušného pojistitele. Asociace pojišťoven provozující registr nem{ k poskytnutí informace opr{vnění. Nechť je příkladem automobilov{ nehoda – v případě vyhodnocení nehody jako podezřelé nemusí být bodově ohodnocen pouze řidič vozidla, nýbrž také jeho vlastník i svědci, pokud jejich výpověď vede k vyplacení pojistného plnění. Dalším zmiňovaným problémem registru je nedostatečn{ ochrana osobních dat. Německ{ asociace pojistitelů tento fakt řeší použitím číselných fonetických kó-


63

dů – tzn. podobně znějícím hl{sk{m je přidělov{n numerický kód. Pokud se pracovník pojišťovny do registru podív{, většinou nalezne více osob, kterým se jména shodně vyslovují, a proto mají přidělený stejný číselný kód. Zde je důležité, aby byl v registru uveden kontakt na pojistitele, který daného klienta nahl{sil – pokud tomu tak je, lze tedy po telefonu ověřit, zda se opravdu jedn{ o konkrétního podezřelého, což nemusí být na z{kladě kódov{ní vždy zřejmé. Tento postup se však jeví jako poměrně nestandardní. Navíc přiděl{v{ pojistitelům další pr{ci. I přes výše uvedenou kritiku (metodika udělov{ní bodů a ochrana údajů) funguje německý registr bez větších potíží. Díky své mnohaleté historii už eviduje více jak 15 milionů z{znamů. Někteří pojistitelé využívají registr více, někteří méně – ale postupně roste počet dotazů na registr s ot{zkou na podezřelost daného klienta. Pojistitel však ke kroku kontroly zpravidla přistupuje až po osobním zhodnocení celé podezřelé situace, to však také souvisí s konkrétním zatížením likvid{tora pojišťovny. Marketingový průzkum německého trhu Německ{ asociace pojistitelů si nechala provést marketingový výzkum od společnosti GfK (agentura pro výzkum), jehož výsledky jsou zpracov{ny v níže uvedeném grafu. Podle průzkumu vidí skoro každý obyvatel Německa pojistný podvod pouze jako přestupek. To také souvisí s tím, že tresty za podvodnou činnost jsou silně podhodnoceny. D{le je podle GfK 40% obyvatel přesvědčeno, že je možné pojišťovnu poměrně lehce oklamat.50

GDV. Geringes Unrechtsbewusstsein. [online]. [cit. 2012-08-10]. Dostupný z www: . 50

Mezin{rodní systémy boje proti pojistným podvodům Obr. 9

64

Průzkum trhu v Německu

Ot{zky:   

Ad 1 – 4% respondentů v posledních letech sp{chala pojistný podvod Ad 2 – 7% m{ zkušenost s pojistným podvodem ze svého okolí Ad 3 – 11% odmítlo na tuto ot{zku odpovědět

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě průzkumu společnosti GfK

Z výše uvedeného výzkumu je patrné, že by se měly pojišťovny v Německu zaměřit na plošné povědomí o pojistném podvodu jako nebezpečném trestném činu, na který pak budou všichni dopl{cet. Němci jsou si navíc vědomi, že p{ch{ním pojistných podvodů se poctivým pojištěncům zdražuje pojistné – tudíž lze konstatovat, že je narušen princip solidarity. Zajímavým zjištěním je, že v Německu na rozdíl od České republiky jsou nejčastějšími pojistnými podvody v oblasti pojištění dom{cnosti (v ČR vede suverénně pojištění motorových vozidel). Od roku 2011 spustili v Německu novou aktualizovanou verzi Hinweis und Informationsystem (HIS), který slouží k účinnějšímu odhalov{ní pojistných podvodů.


65

6.1.2 Velk{ Brit{nie Asociace britských pojistitelů (Association of British Insurers, d{le jen ABI) m{ ve Velké Brit{nii dlouholetou tradici (od roku 1985) a sdružuje více jak 400 pojistitelů, kteří představují cca 98% britského trhu. Pr{vě tato asociace je největší v Evropě a třetí největší na světě. ABI sídlí v Londýně a m{ pobočky po celé Brit{nii. Jejím cílem je prosazovat společné z{jmy, řešit běžné problémy a připravovat strategii do budoucích let. ABI m{ d{le na starosti informov{ní veřejnosti a zastupov{ní pojistitelů při tvorbě legislativních předpisů.51 Podle ABI stojí podvodné a přehnané pojišťovací n{roky pojistníky v Brit{nii téměř 2 mld. GBP, za vinu to d{vají zejména rostoucímu organizovanému podvodu a častým fingovaným dopravním nehod{m. Pr{vě tato vysok{ č{stka způsoben{ nekalým chov{ním tak vyjde pojistníky v Brit{nii cca o 5% dr{že oproti situaci, kdy by pojistné podvody p{ch{ny nebyly. Když tedy vezmeme ztr{tu ekonomiky jako celku, dostaneme č{stku blížící se 20 mld. GBP. Dle ABI existují tři hlavní bariéry br{nící odhalení značné č{sti podvodů: 

Objem – je téměř nemožné kontrolovat všechny n{roky do hloubky při tak velkém objemu případů. S tímto problémem se ale snaží pojistitelé bojovat zavedením automatických detekčních systémů.



Neust{lé změny – pachatelé podvodů neust{le svoje chov{ní mění a jednotlivé podvody mají složitou strukturu.



Systémy oddělených n{roků – každ{ pojišťovna použív{ svůj specifický systém detekce podvodů. Při aktu{lní analýze je tedy obtížné historicky získan{ data zpracovat.

ABI se v posledních letech zaměřuje mimo jiné na organizované skupiny používající vysoce sofistikované metody. Případy se týkají nahraných automobilových nehod, zakl{d{ní pož{rů nebo podvodů se smlouvami či dod{vkami zboží. Novým trendem, objevujícím se v posledních letech, je podle ABI množství malých nehod, kdy jsou podvody umožněny kvůli nedůsledné kontrole jednotlivými pojistiteli.

51

ABI. Home. [online]. [cit. 2012-12-10]. Dostupný z www: < http://abi.bcis.co.uk>.


66

Pr{vě u malých pojistných ud{lostí, kde se pojišťovně nevyplatí prověřovat podrobně všechny případy, je vhodné využití automatických detekčních softwarů, které dok{ží podezřelé ud{losti vyhledat a poté o nich zpravit příslušný odbor pojišťovny. Nižší n{roky se uplatňují např. v souvislosti s kr{deží mobilních telefonů, notebooků, digit{lních kamer a fotoapar{tů, kabelek, peněz a klenotů, nebo třeba také drahého oblečení od zn{mého n{vrh{ře. Obr. 10

Průzkum trhu ve Velké Brit{nii

  

Ad 1 – 48% oslovených lidí nevylučuje, že by vznesli podvodný n{rok na pojišťovnu Ad 2 – 40% oslovených shled{v{ za přijatelné chov{ní nebo chov{ní na hranici, když pojistník ohl{sí vyšší pojistnou č{stku, než je skutečn{ Ad 3 – 29% oslovených považuje vymyšlení si n{roku na pojišťovnu jako chov{ní na hranici přijatelnosti

Zdroj: Vlastní pr{ce autora na z{kladě údajů britské asociace pojistitelů

ABI ve svém prohl{šení považuje výsledky tohoto průzkumu za znepokojující. Spíše se však jedn{ o extrémně nevyhovující výsledky průzkumu lidí ve vztahu k vypl{cení pojistného plnění. Pojistitelé ve Velké Brit{nii v součinnosti s příslušnými org{ny st{tní spr{vy by se měli zaměřit na budov{ní širšího povědomí o této problematice, tedy o dopadech pojistných podvodů na ostatní


67

poctivé pojistníky a o tom, že pojišťovny nejsou jen další instituce získ{vající z klientů peníze apod. Dle průzkumu internetových str{nek moneysupermarket.com téměř 800 000 Britů okradlo své pojišťovny, a to nahl{šením nepravdivých údajů o pojistné ud{losti (navýšení škody, zkreslené výpovědi, úhrada neexistujících věcí apod.). I tento průzkum tedy nasvědčuje nepříznivému naklonění veřejnosti k poctivému pojištění – to dokl{d{ i fakt, že 10% oslovených uvedlo, že by klidně ohl{sili smyšlenou pojistnou ud{lost ve vlastní dom{cnosti. Dle ABI za posledních 5 let neust{le rostl počet podvodů, a to kolem 10% meziročně. Pro představu v roce 2010 odhalili pojistitelé zhruba 2000 podvodů, kde uplatňovan{ č{stka převyšovala 800 mil. liber. Jako už tradičně bylo nejčastějším typem podvodu pojištění automobilů, kde pojistné podvody byly kalkulov{ny na více jak 410 mil liber. Dle zpr{vy ABI se počet podvodů za posledních 5 let zdvojn{sobil. Mnozí odborníci kladou růst pojistných podvodů za vinu ekonomické krizi a jejímu n{slednému projevu formou opakované recese britské ekonomiky. Ekonomick{ krize jistě k poctivému chov{ní obyvatel příliš nepřispěje, ale data, kter{ byla uvedena, jasně ukazují, že je problém někde jinde – je potřeba pracovat na obecném povědomí lidí a jasně je informovat o dopadech pojistných podvodů. Dle výzkumu ABI z posledních let je téměř každ{ čtvrt{ nahl{šen{ pojistn{ ud{lost podvodem. Pokud by tomu tak opravdu bylo, je situace pro britské pojistitele kritick{. ABI uv{dí, že za poslední léta se čím d{l více ve Velké Brit{nii rozm{h{ podvod týkající se nedodržené bezpečné vzd{lenosti, kdy jedno auto předjede druhé a prudce zabrzdí. Pachatelé pak k těmto podvodům používají auta již bouran{ a tím na pojišťovn{ch vyděl{vají. Podle pojišťovny Admiral tyto škody přes{hly č{stku 500 mil. liber. Pr{vě pojišťovna Admiral se rozhodla proti tomuto způsobu pojistného podvodu bojovat a vybudovala vlastní výzkumný are{l, který se pr{vě na řešení těchto těžko dokazatelných podvodů soustřeďuje. V roce 2011 se sešel výbor pro pojišťovnictví Asociace britských pojistitelů, aby řešil neúnosnou st{vající situaci v oblasti pojistných podvodů. Cílem bylo prosadit tvrdší opatření proti pachatelům, zvýšit preventivní činnost a pobavit se o zřízení registru. ABI tak reaguje na situaci, kdy pojišťovny ve Velké Brit{nii stojí pojistné podvody téměř 2 mld. liber – když potom spočít{me, kolik bylo


68

uzavřených pojistek, dostaneme zvýšení každé pojistné č{stky zhruba o 44 liber, což lze hodnotit jako poměrně významnou č{stku. V souvislosti s výše uvedenou situací bylo rovněž rozhodnuto o investov{ní 9 mil. liber na financov{ní městského oddělení londýnské policie, kter{ bude mít na starosti odhalov{ní podvodného jedn{ní. Specializovaný tým, který tvoří 35 detektivů a další pomocný person{l, je financov{n Asociací britských pojistitelů. Tento tým dostane prostor po dobu tří let, kdy bude průběžně informovat ABI o výsledcích své činnosti. Po dvou letech bude jejich pr{ce analyzov{na a způsob financov{ní přezkoum{n. Specializovan{ jednotka bude úzce kooperovat s Insurence Fraud Burea a City of London Police’s National Fraud Intelligence Bureau. Pr{vě zřízení speci{lní jednotky považuje ABI za klíčové v boji proti pojistným podvodům. Za další důležitý krok v boji proti pojistným podvodům lze bezesporu pokl{dat zřízení pojistného registru (Insurance Fraud Register) – ten funguje od roku 2012 a obsahuje údaje o všech zn{mých pojistných podvodech. D{ se říci, že registr je velmi podobný systému SVIPO, který funguje taktéž od roku 2012 v České republice. Britsk{ regulační agentura (FSA) spustila projekt, který měl za cíl zjistit, kolik každ{ libra utracen{ za prevenci proti podvodům přinese na úspor{ch. Byl vybr{n testovací vzorek 30 malých a středních firem. Výsledek byl překvapivě velmi pozitivní, kdy agentura zjistila, že za každou libru investovanou na prevenci získ{ 3,8 libry na úspor{ch. Tím p{dem pojišťovny mohou díky větší preventivní činnosti dos{hnout vyšších zisků a n{sledovně tedy i snížit pojistné. Pr{vě výše uveden{ problematika prevence m{ důležitý dopad na konkurenceschopnost pojišťoven a na jejich schopnost získ{v{ní nových klientů. M{m na mysli konkurenceschopnější cenovou politiku. Dalším důležitým faktem je odl{k{ní potencion{lních podvodníků, kteří budou směřovat svoje nekalé aktivity k jiným pojistitelům.

Diskuze

69

7 Diskuze Výsledky pojišťoven za poslední léta, zvl{ště pak za poslední rok 2012, potvrzují st{vající trend pojišťoven, které se mnohem více zaměřují na boj proti pojistným podvodům, než tomu bylo dříve. Tímto bojem se rozumí využív{ní moderních technologických procesů a n{strojů sloužících k odhalov{ní pojistných podvodů. Důležitým faktorem, který rovněž motivuje pojistitele k větší aktivitě proti nekalé činnosti, je stagnace přijatého pojištění. V r{mci udržení konkurenceschopné nabídky pojistného jsou pojišťovny nuceny výskyt pojistných podvodů co nejvíce eliminovat. V opačném případě jsou nuceny pojišťovny pojistné zdražit. Pojišťovny zav{dí další útvary určené přímo k boji proti podvodům nebo rozšiřují řady zaměstnanců už st{vajících oddělení. Dalším způsobem boje jednotlivých pojistitelů je zaimplementov{ní fraud management systémů pro snadnější detekci rizikových ud{lostí. Vytvořené specializované útvary dost{vají větší prostor pro boj s organizovaným zločinem, jehož odhalov{ní a usvědčov{ní je velmi komplikované. Pojišťovny neust{le inovují svoje systémy detekce a snaží se mezi sebou kooperovat. Výsledkem tohoto úsilí je systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech, který byl zaveden v roce 2012 (SVIPO). Výhodou systému SVIPO je, že dok{že oproti jiným systémům informovat okamžitě všechny účastníky pojištění, kterých se dan{ pojistn{ ud{lost týk{. Problémem ale je, že SVIPO není připraveno na neživotní pojištění, což by bylo vhodné co nejdříve napravit (např. na pojištění majetku). Za další nedostatek systému lze považovat nedostatečn{ data pojišťoven (některé pojišťovny požadovan{ data neměly), tudíž SVIPO nemůže fungovat na 100%. Problém také je, že jej nevyužívají všichni pojistitelé na českém trhu, ale jen ti, kteří jsou členy ČAP (ti ovšem tvoří více jak 95% trhu). Za další problém je třeba považovat nedostatek schopných lidí, kteří by byli schopni s poskytnutými daty efektivně pracovat. Mezi klíčové osoby celého procesu odhalov{ní pojistných podvodů lze řadit datového a aplikačního matematika, kteří mají na starosti získan{ data a určují, na čem se bude pracovat. Tuto dvojici musí doplňovat detektiv a vyšetřovatel, kteří mají za úkol dokončit pr{ci aplikačního a datového analytika a pojistný podvod dok{zat, nejlépe dos{hnout odsouzení pachatele.

Diskuze

70

Pojistitelé v celé Evropě se poslední roky zaměřují na organizovanou kriminalitu p{chanou nadn{rodními skupinami pachatelů. Pom{hají jim v tom různ{ evropsk{ i světov{ sdružení pojistitelů a dalších subjektů bojujících proti pojistným podvodům (CEA, IAIFA nebo EUCPN). Pr{vě díky těmto organizacím a sdílením údajů o pojistných ud{lostech se daří držet organizované zločiny na únosné míře. V České republice činí podíl organizovaných skupin na pojistných podvodech kolem 5%, o to větší objem škod však způsobují, nelze je tedy podceňovat. N{klady na šetření pojistných podvodů jsou pro komerční pojišťovny poměrně vysoké, v poslední době jsou ale snižov{ny díky novým detekčním systémům, které šetří zejména čas jednotlivým likvid{torům. Pr{vě díky těmto systémům lze detekovat i malé podvody, kterými by se za jiných okolností likvid{toři ani nezabývali. Lze konstatovat, že investice finančních prostředků pojišťovny do detekčních systémů a dalšího softwaru jsou dobře investované. Například v České republice už po prvním půl roce fungov{ní systému SVIPO pojistitelé prohlašují, že se jim již investice do tohoto systému zaplatila. Dříve si pojišťovny najímaly externí odborníky na boj proti podvodům, za poslední léta už m{ ale téměř každ{ pojišťovna svoje vlastní oddělení zaměřující se pr{vě na boj proti podvodům. Přesné procento podílu pojistných podvodů na celkovém počtu pojistných ud{lostí není re{lné zjistit, jelikož se jednotliví pojistitelé dovědí pouze o prok{zaných pojistných podvodech. Dle odborníků n{rodních asociací se ale tento údaj může pohybovat okolo 10-15% dle druhu pojištění. Česk{ republika a Německo se dle expertů drží kolem hranice 10%, ve Velké Brit{nii je toto procento o cca 5% vyšší. Aktu{lní statistika asociace ČAP potvrzuje výše uvedený fakt, podle kterého je zhruba 10% pojistných plnění vyplaceno podvodně, což v České republice činí č{stku kolem 8 mld. Kč, o 1 mld. Kč vyšší, než tomu bylo v roce 2010. Tato č{stka tvořící ztr{tu jednotlivých pojišťoven musí být nějakým způsobem vykompenzov{na. Tato kompenzace je pak realizovan{ nejčastěji formou zvýšení pojistné č{stky, ale také i snížením zisku jednotlivých pojišťoven. Díky této souvislosti je pak zřejmé, že pojišťovna, kter{ disponuje lepšími systémy detekce podvodů, zaměstn{v{ zkušené detektivy a zaměřuje se na boj proti pojistným podvodům, dosahuje konkurenční výhody ve formě nižšího pojistného a odrazov{ní dalších případných pachatelů. Uvedený koloběh zn{zorňuje obr{zek níže.

Diskuze Obr. 11

71 Vliv zvýšení škodovosti na zvýšení pojistného

Zdroj: Vlastní pr{ce autora

Pojistné podvody způsobují pojišťovn{m znatelné ztr{ty – v České republice činí uv{děných 8 mld. Kč, ale například ve Velké Brit{nii dle ABI dokonce 1,5 mld. liber (45 mld. Kč), což znamen{ navýšení pojistné č{stky o 5% pro každého Brita, když kalkulujeme, že podvody stojí pojišťovnu zhruba 2 mld. liber, pojistn{ č{stka je tak pro každého Brita o 44 liber dražší. Ekonomické dopady jsou tedy znatelné a mezi porovn{vanými zeměmi tvoří přibližně stejné procento. Eliminace pojistných dopadů je možn{ zejména díky využív{ní st{le propracovanějších detekčních systémů a zkušenějších zaměstnanců. V této souvislosti by bylo vhodné zavést, aby se sami pojistitelé prostřednictvím Asociace českých pojistitelů více angažovali na funkčnosti uvedených systémů. Lze konstatovat, že evropským trendem poslední doby jsou vyšší investice pojistitelů do specializovaných n{strojů pro lepší odhalov{ní pojistných podvodů (za průlom je v ČR považov{n systém SVIPO). Pr{vě toto zaměření m{ pak na svém kontě vyšší počet odhalených podvodů. Dalším trendem, na který upozorňují zejména pojistitelé ve Velké Brit{nii, jsou malé fingované pojistné ud{losti, jelikož jednotliví pachatelé předpokl{dají, že se pojišťovn{m takto malé ud{losti nebudou chtít řešit. Nutno říci, že pachatelé nemají často ponětí, že všechny pojistné ud{losti jsou automaticky prověřov{ny systémy detekce, které ud{lost prověří, i když se jedn{ o nižší škodu. Podvody s malými pojistnými ud{lostmi jsou sice častější ve Velké Brit{nii, u n{s se však také začínají rozšiřovat. V České republice org{ny činné v trestním řízení samozřejmě s pojišťovnami spolupracují, ale jejich kooperace m{ znatelné mezery. Policie v ČR nem{ dostatek zkušených policistů zběhlých v této činnosti a nach{zí se v poměrně složité vnitřní situaci. Nedomnív{m se, že by se měla tato spolupr{ce výhledově výrazně zlepšit, jelikož policie nem{ na tento druh kriminality dostatek zdrojů. Je tedy potřeba, by Ministerstvo vnitra vyčlenilo určitou sumu ze svého rozpočtu, se kterou by poté byla schopna zaměstnat více policistů specializujících se pr{vě na trestnou činnost pojistného podvodu.

Diskuze

72

Ve st{vající situaci tak často ani nepomůže aktivní přístup likvid{torů pojišťoven, kteří vyšetřovatelům konkrétní kvalitně zpracované případy předají. Za problém lze tedy označit úbytek zkušených policistů místo trendu opačného. V této oblasti mají lepší zkušenosti ve Velké Brit{nii. V roce 2011 byl založen specializovaný policejní tým určený k boji s pojistnými podvody. Jeho financov{ní po dobu tří let zajišťuje Britsk{ asociace pojistitelů. Jasnou prioritou evropských pojistitelů bylo zařadit pojistný podvod mezi trestné činy. To se jak České republice, tak Velké Brit{nii i Německu povedlo. Další z{ležitostí, kterou bylo potřeba sjednotit s legislativou jednotlivých zemí, byla problematika ochrany osobních údajů. Tento problém byl vyřešen v ČR až v roce 2012, zbývající dvě srovn{vané země jej měly vyřešen už dříve. Je ale potřeba říci, že zejména Německo se dlouhodobě potýk{ s kritikou ochrany osobních údajů, kdy jejich bodový systém registru pojistných ud{lostí nebyl nastaven úplně transparentně. Po podrobné analýze české legislativy, zmiňované výše, lze konstatovat, že pr{vní předpisy jsou u n{s nastaveny dostatečně. Úroveň pr{vní úpravy ve vyspělých zemích z{padní Evropy je tak srovnateln{. Dle trestního z{koníku české legislativy hrozí pachateli až 10 let vězení a už pokus o pojistný podvod je trestným činem. Každý rok je za trestný čin pojistného podvodu odsouzeno zhruba 300 lidí, tyto tresty jsou však často podmíněné a to hodnotím jako velký problém. Pr{vě vlivem shovívavosti soudů a jejich mírného hodnocení jednotlivých případů se nemusejí pachatelé ob{vat tvrdých trestů a nebojí se tak někdy podvod prostě zkusit. Toto je problémem všech tří analyzovaných zemí (ČR, Německa i Velké Brit{nie). Obyvatelé jednotlivých zemí vidí p{ch{ní pojistných podvodů jako přestupek a ne jako příliš z{važný čin. Neuvědomují si důsledky a n{sledné zdražení pojistného všech pojistníků. ČR vych{zí ze zmíněného srovn{ní ještě nejlépe, jelikož situace ve Velké Brit{nii je vyloženě alarmující. Téměř polovina Britů totiž nevylučuje, že by vznesla podvodný n{rok na pojišťovnu, a obecně považují vymyšlení n{roku za akt na hranici přijatelnosti. V Německu jsou tresty za pojistný podvod podhodnoceny a ani v ČR není situace o moc lepší – pachateli sice hrozí postih až 10 let, ale odsouzeno nepodmíněně je jen velmi zanedbatelné procento pachatelů. Všechny tři země by se měly prioritně zaměřit na změnu veřejného povědomí, jinak budou pojistitelé a n{sledně i pojistníci na tento problém dopl{cet.

Diskuze

73

V České republice je dlouhodobě nejvíce pojistných podvodů spojeno s pojištěním motorových vozidel, které souvisí s uplatňov{ním malých škod, kdy se pachatelé domnívají, že malé případy pojišťovny neřeší. Na rozdíl od ČR jsou v Německu nejčastějšími pojistnými podvody v oblasti pojištění dom{cnosti. Ve Velké Brit{nii se zase mezi n{roky řadí uplatňov{ní pojistných plnění na kabelky, mobilní telefony apod. Podvody zaměstnanců a zprostředkovatelů jsou v poslední době poměrně časté, příliš se ale o nich ale neví, jelikož nejsou až tak medializov{ny. Ned{vno přišla pojišťovna Allianz se zajímavými daty, kter{ na tuto problematiku poukazují. N{sledně i ostatní pojistitelé potvrzují, že podvodů osob (pojistných zprostředkovatelů, zaměstnanců, nebo třeba i lékařů vystavujících neplatné doklady) je nezanedbatelné množství. Uk{zalo se, že pr{vě kooperace zaměstnanců při odhalov{ní podvodů jak interních, tak externích je klíčov{. Důležitým faktorem je dobré nastavení interního kontrolního systému, bez kterého se kvalitní systém prevence neobejde. Důležitý je rovněž postoj zaměstnavatelů, kteří by měli d{vat jasně najevo, že nebudou podvodné jedn{ní u svých zaměstnanců v ž{dném případě tolerovat a naopak za ně budou dotyčné tvrdě trestat. Za účinný boj proti zmíněnému podvodu se taktéž považuje systém vyhled{v{ní podezřelých pojistných ud{lostí s pomocí rizikových kritérií, tato kritéria jsou však přímo zaměřena na účast zaměstnance na podvodu. Vnitřní kontrolní systém je tak bezpochyby potřeba zařadit mezi obranné mechanismy. Jedn{ se zejména o proces monitorov{ní, vyhodnocov{ní a modifikov{ní původních kontrolních procesů. Jestliže se prok{že podvodné chov{ní na straně zaměstnance pojišťovny, procesně se pokračuje totožně jako v případě klientského podvodu. V případě, že zaměstnanec nepochybil úmyslně (není mu dok{z{n úmysl), zah{jí s ním zpravidla procesní řízení sama pojišťovna. Za slabé místo systému lze považovat situaci, kdy pojišťovna svého obchodního z{stupce propustí a jin{ jej přijme, jelikož nem{ dostatek informací o jeho minulosti – v tomto případě je o to důležitější mít spr{vně nastavený systém sdílení informací mezi jednotlivými pojišťovacími subjekty. Jako vhodné řešení se nabízí nasadit do pojišťovny osobu, kter{ bude tyto situace a problémové zaměstnance hledat. Tato osoba by pak měla být zodpovědn{ pouze vedení pojišťovny. V zahraničí mají některé pojišťovny dokonce vytvořený samostatný útvar, který toto podvodné jedn{ní odhaluje. Příkladem výše uvedeného podvodu je zneužití systému provizí. Externí prodejci mají totiž standardně vyšší provize něž zaměstnanci pojišťovny na přep{žce. V r{mci zvýšení vlastního obohacení pak zaměstnanci podepíší po-

Diskuze

74

jistnou smlouvu přes externího zprostředkovatele a provizi si n{sledně mezi sebou podělí. Z pohledu pojišťovny se pak jedn{ o podvod, který ve větším objemu těchto případů může způsobit významné ztr{ty. I proti těmto činnostem jsou však nastaveny fraud management systémy, takže pojišťovny mají obranné mechanismy. Za problém považuji pojistné podvody, kdy sami údajní pachatelé vůbec netuší, že se dopustili podvodu. Tato situace může nastat např. v případě, kdy subjekt onemocní a později to pak zapomene uvést ve svém prohl{šení pojišťovně při podepisov{ní pojistné smlouvy. Zvl{ště u nemoci, kter{ se odehr{la před několika desetiletími, se nemůže nikdo divit, že pojištěný zapomene na uvedení zmíněné nemoci. Mnohem z{važnějším případem je ale podvod lékařů. Typicky tento podvod probíh{ tak, že lékař zapíše do karty klienta jeho odesl{ní na nějaké vyšetření, to je však smyšlené a lékař inkasuje peníze od pojišťovny. Nejhorší dopad to m{ poté na klienta, kterému pojišťovna nechce vyplatit pojistné, jelikož zatajil např. vyšetření zad (neuvedl, že s nimi m{ problémy). Klient se samozřejmě může poté dožadovat opravy na z{kladě vyšetřov{ní celého případu, ale výplata pojistného plnění se výrazně prot{hne. Lékař navíc nebude chtít uznat, že udělal podvod, a tak dojde ke zkoum{ní z{znamů přímo na místě, kam měl být klient pozv{n. Pokud se s lékařem nedomluví na podvodu, tak je většinou lékaři podvod prok{z{n. Problémem je, že těchto případů podv{dějících lékařů může být mnoho, avšak m{lokterý z nich se podaří odhalit, či dokonce prok{zat. Tato problematika se sice týk{ nekomerčních pojišťoven, m{ však dopady i na pojišťovny komerční. Klienti jednoduše nedělí pojišťovny na komerční a nekomerční, ale vnímají je jako celek. Proto i pojistné podvody spojené s nekomerčními pojišťovnami mají dopad na celý pojistný trh a poškození klienti ztr{cejí důvěru k pojištění jako celku. V tomto případě doporučuji, aby byly nastaveny nam{tkové kontrolní mechanismy, které by prověřovaly, jestli daný pacient byl opravdu účasten určitého léčení či nikoliv. Uvedené kontroly by pak mělo mít na starosti přímo Ministerstvo zdravotnictví. Rovněž by měly být zpřísněny postihy za tuto podvodnou činnost a případy by měly být co nejvíce medializov{ny, aby odrazovaly od p{ch{ní trestné činnosti další subjekty. Samotný klient m{ také možnost nechat si vytisknout přehled o svém osobním vyúčtov{ní za poskytnuté zdravotní služby.

Z{věr

75

8 Z{věr Cílem mé diplomové pr{ce bylo zejména podrobně pojednat o problematice pojistného podvodu a analyzovat st{vající situaci této problematiky v porovn{ní s vyspělými evropskými st{ty – s Velkou Brit{nií a Německem. Na z{kladě uv{děného srovn{ní níže shrnuji z{sadní doporučení a opatření pro český pojistný trh, kter{ zvyšují úspěšnost odhalov{ní pojistných podvodů. Pojistitelé na celém světě jsou si vědomi z{važnosti problematiky pojistných podvodů. S cílem zmírnit ekonomické dopady vytv{řejí různé asociace a sdružení, a to jak na n{rodní, tak nadn{rodní úrovni. Na pravidelných setk{ních zmíněných asociací se řeší rozmanité problémy od sjednocení legislativních pr{vních předpisů jednotlivých zemí přes pomocné IT systémy, jednotný postup likvidací pojistných ud{lostí až po osvětu veřejnosti. Ve své pr{ci se zaměřuji na evropský pojistný trh, kde se speci{lně koncentruji na komparaci českého pojistného trhu s trhem německým a britským. Česk{ republika zaost{vala za porovn{vanými st{ty zejména v ohledu použív{ní sdíleného registru o pojistných ud{lostech, který už byl mnoho let funkční ve Velké Brit{nii a zvl{ště pak v Německu, ale v České republice k jeho zavedení došlo až v roce 2012. Srovn{vané st{ty mají tedy oproti ČR dlouholeté zkušenosti a měly možnost problematické č{sti systému postupně eliminovat. Přesto si ale myslím, že český systém SVIPO je nastaven velice kvalitně a už po půl roce fungov{ní hl{sí pojistitelé působící na území ČR úspory vyplývající z ušetřeného pojistného plnění, které by museli vypl{cet. Jeho zavedením tak došlo, podle mého n{zoru, ke zlomovému okamžiku, kdy se ČR vydala spr{vným směrem. SVIPO je prozatím na zač{tku své cesty a m{ ještě své nedostatky, ale po rozšíření na další typy pojištění, a tudíž k dalším pojistitelům, výrazně zlepší svou pozici. Doporučuji tedy na z{kladě výše uvedeného rozšířit působnost systému SVIPO i na neživotní pojištění, synchronizovat lépe data mezi jednotlivými pojistiteli a umožnit participaci na systému SVIPO pro všechny účastníky pojistného trhu. Pojistné podvody mají znatelné ekonomické dopady na jednotlivé komerční pojišťovny a tvoří jim významné ztr{ty, které se n{sledně promítají do vyšší pojistné č{stky konkrétních produktů. Nejúčinnějším prostředkem proti pojistným podvodům se uk{zaly detekční systémy (v ČR se jedn{ pr{vě o SVI-

Z{věr

76

PO). Ekonomické dopady lze snížit mimo uvedené systémy také příslušnou prevencí a zvýšením postihů za pojistné podvody. Využív{ní nejmodernějších technologií je samozřejmě důležité, přesto je potřeba, aby měla pojišťovna k dispozici zkušené odborníky na problematiku pojistných podvodů a aby rovněž policie rozšířila své řady o tyto odborníky. Dobrým příkladem je zde Velk{ Brit{nie, kde nechali zřídit specializovaný útvar detektivů zaměřujících se pr{vě na tuto podvodnou činnost. Lidský faktor je tedy st{le velmi důležitý. Doporučuji tedy, aby se jednotliví pojistitelé i příslušné org{ny policie zaměřili na n{bor expertů na problematiku pojistného podvodu a také aby výrazným způsobem zlepšili vz{jemnou komunikaci. Ačkoliv je mezi pojistnými likvid{tory cel{ řada bývalých policistů, je potřeba spolupr{ci s policií výrazně zlepšit. Klíčem je rozšíření policejních řad o nové příslušníky, kteří by se zabývali přímo pojistnými podvody. Jednotliví pojistitelé a policie ČR by mohli sdílet vz{jemné informace o podezřelých subjektech a okolnostech zejména prostřednictvím svých datových registrů. Česk{ republika m{ jako ostatní srovn{vané vyspělé st{ty problém přesvědčit veřejnost o z{važnosti pojistného podvodu. Toto tvrzení svorně podporují jednotlivé průzkumy jak v České republice, tak v Německu a ve Velké Brit{nii, kde velké procento populace považuje pojistný podvod za mor{lně přijatelný a připouští možnost jeho sp{ch{ní v budoucnosti. Tito lidé si však neuvědomují, že na nepoctivých klientech nebudou ztr{toví jednotliví pojistitelé, nýbrž dojde k příslušnému zdražení pojistného pro ostatní poctivé klienty. Situace v ČR sice není až tak alarmující jako ve Velké Brit{nii, přesto je tomuto tématu potřeba věnovat n{ležitou pozornost a situaci co nejdříve zlepšit. K zajímavému kroku se odhodlala Asociace britských pojistitelů, kter{ vybízí klienty pojišťoven, aby ve svém vlastním z{jmu (nižší pojistné) informovali o pojistných podvodech vyskytujících se v jejich okolí. K výše uvedenému účelu dokonce zřídila anonymní telefonní linku. Problém nedostatečného veřejného povědomí souvisí také s nedostatečným pr{vním postihem, kdy pachatelům hrozí jen 10 let odnětí svobody a v jen velmi malém zlomku případů je pachatel skutečně nepodmíněně odsouzen. Doporučení je zde poměrně jasné – je potřeba zpřísnit českou legislativu a přísněji trestat pachatele pojistných podvodů. Pojišťovny by měly věnovat nějakou č{st svého rozpočtu na preventivní činnosti a ne jen investovat do reklamy. V posledně zmiňovaném ohledu by bylo podle mého n{zoru vhodné, aby pojišťovny odv{děly nízké procento ze svých tržeb do fondu spra-

Z{věr

77

vovaného Českou asociací pojišťoven, kter{ by měla za úkol tyto peníze investovat do preventivní činnosti na území České republiky. Úkolem pojišťoven je tedy přesvědčit klienty, že podv{dět se nevypl{cí. Kladně lze hodnotit pr{ci České asociace pojišťoven, které se po dlouhých letech podařilo připravit a zprovoznit systém SVIPO. Ten je vytvořen v souladu s pr{vními předpisy a neporušuje tak ochranu osobních údajů klientů, což bylo dříve problematické. Poměrně úspěšně se jí také daří propojovat jednotlivé pojistitele, i když i zde by bylo ž{doucí činnost zdokonalit a Českou asociaci pojistitelů d{le rozšířit. Z{věrem lze konstatovat, že Česk{ republika je v oblasti boje proti pojistným podvodům na dobré úrovni, srovnatelné s ostatními vyspělými st{ty z{padní Evropy, a za poslední léta udělala velký pokrok. Existuje však řada nedostatků, které jsem uv{děl výše a které je potřeba napravit nebo prov{dět lépe. Není to jen úkol pro pojišťovny, ale rovněž pro st{tní apar{t vytv{řející příslušnou legislativu a koordinující činnost Policie ČR.


78

9 Seznam použité literatury Literatura 1.

BALOUN, V. Finanční kriminalita v České republice. Praha. Institut pro kriminologii a soci{lní prevenci, 2004. ISBN 80-7338-029-3.

2.

BIEGELMAN, M. T., BARTOW, J. T. Executive roadmap to fraud: preventation and internal control: creating a culture of compliance. Hoboken. John Wiley & Sons, 2006. ISBN 0471739278.

3.

BLAND, D. Pojištění: principy a praxe. 1. vyd. Praha. Česk{ asociace pojišťoven, 1997.

4.

ČEJKOVA, V., NEČAS, S., ŘEZAČ, F. Pojistn{ ekonomika. 1. vyd. Brno. Masarykova univerzita, 2003. ISBN 80-210-32-88-X.

5.

ČÍRTKOVÁ, L., Podvody. Zpronevěry. Machinace. 1. vyd. Praha. ARMEX, 2005. ISBN 80-7179-896-7.

6.

DUCHÁČKOVÁ, E. Principy pojištění a pojišťovnictví. 1. vyd. Praha. Ekopress, s. r. o., 2003. ISBN 80-86119-67-X.

7.

CHMELÍK, J., PORADA, V. A PRŠAL, V. Pojistné podvody. 1. vyd. Praha. Policie ČR, 2000.

8.

KONRÁD, Z. Metodika vyšetřov{ní jednotlivých druhů trestných činů. 3. vyd. Praha. Policejní akademie České republiky, 1999. ISBN 80-7251-1.

9.

KOVACICH, G. L. Fighting fraud: how to establish and manage an anti-fraud program. Boston. Elsevier Butterworth-Heinemann, 2008. ISBN 978-0-12370868-7.

10.

TERYNGEL, J. Podnik{ní, hospod{řské a majetkové trestné činy. 1. vyd. Praha. Prospektrum, 1991. ISBN 80-85431-02-5.

11.

WELLS, J. T. Fraud casebook: lessons from the bad side of business. Hoboken. John Wiley, 2007. ISBN 9780470134689.


79

Čl{nky 1.

KOLEKTIV AUTORŮ. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 1997, č. 1, str. 75.

2.

KOLEKTIV AUTORŮ. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 2011, č. 26, str. 7.

3.

KOTRBATÁ, J. Nadhodnocení pojistné ud{losti. Pojistný obzor. 2002, č. 7.

4.

LEHUTA, M. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy. 2002, č. 12, str. 133-141.

5.

PRŠAL, V. Historie pojistného podvodu. Pojistné rozpravy. 2003, č. 9, str. 17.

6.

PRŠAL, V. Vývojový trend trestných činů pojistných podvodů. Pojistný obzor. 2007, č. 8, str. 8.

7.

PRŠAL, V. Spolupracovat s policií při vyšetřov{ní pojistných podvodů, nebo volit vlastní způsoby ochrany z{jmů pojišťovny? Pojistný obzor. 2007, č. 12, str. 15-17.

8.

RŮŽEK, J. Jak předch{zet podvodům v pojišťovnictví? Pojistný obzor. 2005, č. 9, str. 12.

9.

TROJANOVÁ, E. Pojistné podvody neznají hranice. Pojistný obzor. 2006, č. 11. Z{kony a směrnice

1.

Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/60/ES.

2.

Z{kon č. 140/1961 Sb., trestní z{kon, ve znění pp.

3.

Z{kon č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví.

4.

Z{kon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a o změně souvisejících z{konů.

5.

Z{kon č. 61/1996 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti, ve znění pp.

6.

Z{kon č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou provozem vozidla, ve znění pp.


80

Internetové zdroje 1.

ABI. Home. [online]. [cit. 2012-12-10]. Dostupný z www: < http://abi.bcis.co.uk>.

2.

Adastra. Fraud Management aneb detekce podvodů v bankovnictví. [online]. [cit. 2012-11-12]. Dostupný z www: .

3.

Adastra. Odhalov{ní pojistných podvodů v pojišťovně kooperativa. [on-line]. [cit. 2012-15-11]. Dostupný na www: .

4.

Asociace českých pojišťovacích makléřů. Historie a posl{ní AČPM. [online]. [cit. 2012-10-03]. Dostupný z www: .

5.

CEA Insurers of Europe. About the CEA. [online]. [cit. 2012-11-03]. Dostupný z www: .

6.

Czech Credit Bureau. Úvěrové registry. [online]. [cit. 2012-11-14]. Dostupný z www: .

7.

Česk{ asociace pojišťoven. Home. [online]. [cit. 2012-10-13]. Dostupný z www: .

8.

Česk{ asociace pojišťoven. Pojistný podvod. [online]. [cit. 2012-10-15]. Dostupný z www: .

9.

Česk{ kancel{ř pojistitelů. Obecně o ČKP. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: .

10.

Česk{ komora samostatných likvid{torů pojistných ud{lostí. Důvody vzniku. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: .

11.

Finance.cz. Poradí si systém Virtual Crash s pojistnými podvody? [online]. [cit. 2012-11-19]. Dostupný z www: .

12.

Finance.cz. K čemu slouží úvěrové registry? [online]. [cit. 2012-10-13]. Dostupný z www: .


81

13.

GDV. Hinweis und Informationssystem der Versicherungswirtschaft. [online]. [cit. 2012-12-10]. Dostupný z www: .

14.

GDV. Geringes Unrechtsbewusstsein. [online]. [cit. 2012-08-10]. Dostupný z www: .

15.

Insurance Europe. About us. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: .

16.

Investujeme.cz. Neplatíte z{vazky, připravte se na popularitu! [online]. [cit. 201209-12]. Dostupný z www: .

17.

International Association of Insurance Fraud Agencies. Home. [online]. [cit. 2012-11-11]. Dostupný z www: .

18.

Moderní obchod. Dokončena implementace řešení pro prevenci a odhalov{ní pojistných podvodů. [on-line]. [cit. 2012-20-11]. Dostupný z www: .

19.

Povinné ručení. Aktuality. [online]. [cit. 2012-12-15]. Dostupný z www: .

20.

Společnost FICO. Home. [online]. [cit. 2012-11-19]. Dostupné z www: .

21.

Systém online. Nižší pojistné s fraud managementem. [online]. [cit. 2012-15-11]. Dostupný z www: .

22.

Systém online. Fraud management aneb datamining v praxi. [online]. [cit. 201215-11]. Dostupný z www: .

23.

Wikipedie. Praní špinavých peněz. [online]. [cit. 2012-8-11]. Dostupný z www: . Ostatní

1.

Jak bojovat s pojistnými podvody – předn{ška, Mari{n Tat{r, 22.11. 2011.

Fraud management v pojišťovnictví

Recommend Documents