FPSA (frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce) v terapii akutního selhání jater. Disertační práce

Masarykova univerzita v Brně

Lékařská fakulta

FPSA (frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce) v terapii akutního selhání jater

Disertační práce

MUDr. Milan Ročeň

2010

MUDr. Milan Ročeň

FPSA (frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce) v terapii akutního selhání jater

Disertační práce

Vědní obor: Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie 5103VAIA

Brno 2010

Poděkování Děkuji svému školiteli MUDr. Wagnerovi,PhD., za metodické vedení v přípravě disertační práce, kolegům z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM, zvláště přednostce kliniky MUDr. Kieslichové za umožnění postgraduálního studia, MUDr. Mertovi a MUDr. Uchytilové za pomoc se zpracováním dat, Bc. Čápovi za odběr a zpracování laboratorních vzorků. Dále děkuji MUDr. Pavlové za laboratorní vyhodnocení vzorků.

Studie byla podpořena grantem IGA NR/9405-3 Ministerstva zdravotnictví České republiky.

Disertační práce byla vypracována v rámci doktorského studia oboru Anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně.

3

Obsah Obsah....................................................................................................................................................... 4 Seznam použitých zkratek ....................................................................................................................... 5 Úvod ........................................................................................................................................................ 7 Hypotézy a cíle studie............................................................................................................................ 16 Metody .................................................................................................................................................. 17 Analýza a statistické zpracování dat ...................................................................................................... 19 Výsledky................................................................................................................................................. 19 Diskuse .................................................................................................................................................. 22 Závěr ...................................................................................................................................................... 24 Grafy ...................................................................................................................................................... 25 Literatura ............................................................................................................................................... 35 Publikační činnost během přípravy disertace ....................................................................................... 38

4

Seznam použitých zkratek

angl.

- anglicky

ALT

- alanin aminotransferáza

AMC

- Amsterdam Medical Center

APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ASJ

- akutní selhání jater

AST

- aspartát aminotransferáza

AT III

- antitrombin III

BAL

- Bioartificial Liver

CI

- Cardiac Index

CO

- Cardiac Output

CPP

- Cerebral Perfusion Pressure

CRP

- C-reaktivní protein

CRRT

- Continuous Renal Replacement Therapy

CT

- Computed Tomography

ELAD

- Extracorporeal Liver Assist Device

FPSA

- frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce

HD

- hemodialýza

HGF

- Hepatocyte Growth Hormone

ICG

- Indocyanine green

ICP

- Intracranial Pressure – nitrolební tlak

IL

- interleukin

LD

- laktát dehydrogenáza

LF

- Liver Failure

LiMON

- Liver Monitor

MARS

- Molecular Adsorbent Recirculating Systém

MELD

- Model for End-Stage Liver Disease

MELS

- Modular Extracorporeal Liver Support

5

MODS

- Multiple Organ Dysfunction Syndrome

MOF

- Multiple Organ Failure

NO

- oxid dusnatý

OLT

- Orthotopic Liver Transplantation

PCT

- prokalcitonin

PDR

- Plasma Disappereance Rate

PFA

- Plasma Filtration Adsorption

PT

- protrombinový čas

RR

- Retention Rate

SIRS

- Systemic Inflammatory Response Syndrome

SOFA

- Sequential Organ Failure Assessment score

SPAD

- Single Pass Albumin Dialysis

SVR

- systémová vaskulární rezistence

SVRI

- indexovaná systémová vaskulární rezistence

TNF

- Tumor Necrosis Factor

Tx

- transplantace

UPV

- umělá plicní ventilace

6

Úvod Akutní jaterní selhání – obecná charakteristika Podstatou jaterního selhání je ztráta funkce hepatocytů. Z hlediska časového průběhu rozlišujeme jaterní selhání akutní a chronické. Akutní jaterní selhání je náhle vzniklým onemocněním způsobeným zánikem hepatocytů u pacientů bez známek onemocnění jater v předchorobí, charakterizované především vývojem jaterní encefalopatie, žloutenky a koagulopatie. Tento patologický

stav

může

dospět

k multiorgánovému

selhání

s vysokou

mortalitou.

Mezi

hlavní etiologické faktory patří virová hepatitida, otravy, drogy, toxiny nebo jaterní ischémie. V rámci akutního selhání jater rozlišujeme několik forem, a to podle časového intervalu mezi vznikem žloutenky a rozvojem encefalopatie. Rozlišujeme hyperakutní jaterní selhání, kdy je interval od vzniku ikteru do prvních příznaků encefalopatie kratší než 7 dní, dále akutní jaterní selhání, u kterého se encefalopatie rozvine za 7 – 28 dní od vzniku žloutenky a subakutní jaterní selhání, kdy je tento interval delší než 28 dní (viz tabulka č.1).(1) Zvláštní skupinu představuje akutní deteriorace chronického onemocnění jater (angl. acute-on-chronic liver failure). Jeho příčinou je vždy závažná komplikace preexistujícího jaterního onemocnění, jako například bakteriální infekce, renální dysfunkce nebo krvácení z jícnových varixů, klinicky se většinou manifestuje jako hepatorenální syndrom nebo jaterní encefalopatie. Subtyp LF

Hyperakutní

Akutní

Subakutní

Encephalopatie

ANO

ANO

ANO

Žloutenka-

0-7

8-28

29-72

Edém mozku

Častý

Častý

Vzácný

Protrombin.čas

+++

+++

+

Bilirubin

+

++

+++

Prognóza bez Tx

Střední

Špatná

Špatná

encephalopatie (dny)

Tab. č.1

7

Podkladem selhání funkce jater je strukturální poškození jaterní buňky a jejích organel (mitochondrie, endoplazmatické retikulum atd.), až nekróza hepatocytů, která má za následek ztrátu jejich funkce. Jaterní tkáň má velkou rezervní funkční kapacitu, jaterní selhání se tudíž klinicky projeví jen v případě rozsáhlé léze. Porucha až ztráta hlavních funkcí hepatocytu – metabolické, exkreční i detoxikační, má svůj charakteristický laboratorní korelát. Porucha syntetické funkce se projeví jako prodloužený protrombinový čas, snížení hladiny koagulačních faktorů, atd. Pro poruchu exkreční funkce je typický vzestup sérových hladin bilirubinu a žlučových kyselin. Porucha detoxikační funkce se projeví například jako elevace sérové hladiny amoniaku, aromatických mastných kyselin a fenolických substancí. Akutní selhání jater (ASJ) se projevuje charakteristickým klinickým obrazem. Mezi nejčastější subjektivní příznaky patří únava nebo slabost. Objektivně dominuje ikterus a neurologické symptomy jako jaterní encefalopatie, která se objevuje v pokročilých stádiích tohoto onemocnění, až koma způsobené elevací ICP (intracranial pressure – nitrolební tlak). V laboratorním nálezu dominují již zmíněné poruchy koagulace a metabolické projevy (typickými jsou hyponatrémie, laktátová acidóza a hypoglykémie) úzce související s poruchou funkce jaterní buňky. Výsledný obraz onemocnění může být ovlivněn primární noxou vyvolávající jaterní selhání. Komplikace akutního jaterního selhání jako metabolická mozková dysfunkce, intracerebrální vazodilatace, až eventuelní herniace mozkového kmene v důsledku mozkového edému jsou společně s infekcí hlavní příčinou smrti těchto pacientů. V rozvoji jaterní encefalopatie hrají klíčovou úlohu zejména amoniak, glutamin a bakteriální endotoxiny. Studie prokázaly úzkou souvislost mezi amonémií, intracerebrální koncentrací glutaminu a hodnotami ICP, podle některých hypotéz je podstatou neurotoxicity amoniaku indukce syntézy glutaminu v astrocytech při zvýšené amonémii, která způsobí osmotické zduření těchto buněk a následně zvýšení ICP až mozkový edém. V důsledku zvýšené syntézy NO jsou navíc omezeny autoregulační mechanismy mozkové perfuze, což má za následek mozkovou hyperperfuzi, která působí synergicky s toxickými účinky amoniaku a glutaminu, a vede tím k progresi nitrolební hypertenze a mozkového edému. Selhání jater bývá spojeno také se zhoršenou funkcí ledvin až renální insuficiencí, která je důsledkem cirkulačních změn. Při jaterním selhání dochází k arteriální vazodilataci ve splanchnickém řečišti, která má za následek aktivaci systému renin – angiotenzin – aldosteron a tudíž renální vasokonstrikci. Klesá efektivní průtok krve ledvinami, roste preglomerulární rezistence, klesá glomerulární filtrace. Pokles perfúze může vést až k ischemickému poškození ledvin, včetně tubulárních funkcí.

8

Toxiny, k jejichž masivnímu uvolnění dochází v rámci nespecifických obranných mechanizmů organizmu v přímé souvislosti s nekrózou jater, dále poškozují funkci jiných orgánů, a to především mozku, ledvin, plic, významnou měrou ovlivňují i oběhový systém a hemodynamiku.(2,3,4,5) Mohou vést až k obrazu SIRS a septického šoku. (6,7) Terapie symptomů akutního selhání jater je komplexní. Skládá se z neurointenzívní péče, v případě nutnosti umělé plicní ventilace, optimalizace hemodynamiky, optimalizace vnitřního prostředí a dalších nespecifických postupů, jako je nutriční podpora a antibiotická profylaxe nebo terapie. Neurointenzívní péče zahrnuje pečlivou monitoraci vědomí, opakované hodnocení encefalopatie, v případě progrese encefalopatie do stadia III a IV monitoraci ICP. K udržení optimální hodnoty nitrolebního tlaku se používají obecně platné přijaté doporučené terapeutické postupy. V případě vyšších stádií encefalopatie (III, IV) je indikována intubace a UPV. Obvyklým hemodynamickým obrazem při jaterním selhání je hyperdynamická cirkulace s vysokými hodnotami CO a nízkými hodnotami SVR. Pro ovlivnění hypotenze je lékem volby noradrenalin, při nejasných parametrech oběhu je doporučována rozšířená monitorace hemodynamiky. Korekce koagulační poruchy je doporučována jen při známkách krvácení. Koagulační faktory substituujeme podáváním čerstvě mražené plazmy. Protože při podávání většího množství plazmy může dojít k objemovému přetížení oběhu, je často nutné použít koagulační faktory protrombinového komplexu. U akutního selhání jater dochází velmi často k selhání ledvin s nutností použití eliminačních technik, které napomáhají úpravě vnitřního prostředí. Specifická terapie je možná u intoxikací identifikovanou látkou se známým antidotem (např. paracetamol – N-acetylcystein). Poruchu syntetické funkce jater je možné do určité míry farmakologicky korigovat, naopak detoxikační funkci běžnými postupy nikoliv. Vážné poškození jater bezprostředně ohrožuje život postiženého. K úmrtí může dojít buď v důsledku ztráty funkce jater pod únosné minimum, anebo v důsledku komplikací, které jaterní choroba vyvolala. Zásadní obrat v léčbě jaterního selhání přinesla možnost transplantace jater. Vzhledem k rizikům výkonu samotného a následné imunosuprese je transplantace indikovaná ve chvíli, kdy pravděpodobnost spontánní úzdravy je malá, avšak nemocný je ještě v natolik dobrém stavu, že je schopen podstoupit operační výkon i související léčbu. Velká část nemocných zmírá právě v době čekání na vhodný štěp v důsledku komplikací jaterního selhání, především mozkového edému a sepse. K překlenutí této doby je nutná náhrada funkce jater. Amoniak, hlavní etiologický faktor nitrolební hypertenze při jaterním selhání, může být účinně odstraněn konvenční hemodialýzou, ale náhlé změny osmolality při nevhodně ordinované dialýze mohou naopak ještě zhoršit osmotické zduření gliových buněk způsobené glutaminem. K jeho eliminaci je arteficiální podpora eliminační funkce jater nezbytná. Prozánětlivé cytokiny a toxiny mohou negativně ovlivňovat funkci dalších orgánů, navíc způsobují cerebrální vazodilataci, což dále prohlubuje nitrolební hypertenzi. Velké molekuly těchto mediátorů zánětu a toxinů konvenční hemodialýzou nelze odstranit, a proto je efektivní podpůrná přístrojová terapie nahrazující funkci jater k jejich eliminaci u nemocných

9

s akutním jaterním selhání zcela esenciální. Protože je často ortotopická transplantace jater jedinou šancí na pacientovo přežití, představuje podpůrná přístrojová terapie, která umožní bridging k tomuto výkonu, jeden rozhodujících faktorů úspěšné léčby akutního jaterního selhání. Metodou volby v kauzální terapii náhlé ztráty funkce hepatocytů je ortotopická transplantace jater (OLT– orthotopic liver transplantation). Pro skupinu pacientů splňující kritéria zařazení na čekací listinu (tj. s tak závažným stavem, kdy je minimálně pravděpodobná reparace a na druhé straně ještě stav reagující na zavedenou terapii) je transplantace jater jedinou šancí na přežití. Pro určení závažnosti akutního jaterního selhání byla vyvinuta řada schémat. Žádné z nich není ideální a všechna jsou zatížena chybou odhadu. Mezi nejčastěji používaná schémata patří tzv. King´s College kritéria a Clichy kritéria (8) (viz tabulky č. 2 a 3). Transplantace jater je indikována v případech, kdy je podle skórování předpoklad přežití pod 20%. Špatnou prognózu bez OLT mají nemocní s objemem jater zmenšeným pod 1000 ml (CT měření) a parenchymální nekrózou nad 50% (histopatologie) (9). Před vlastním provedením transplantace je dále nutné zhodnotit stav dalších orgánů, a to především neurologický stav, konkrétně stupeň encefalopatie a hodnotu ICP. Celkové roční přežití pacientů podstupujících OLT pro akutní selhání jater dosahuje 60%. Odhaduje se, že jen u 10% pacientů s akutním selháním jater proběhne transplantace jater.

Příčina selhání

Kritérium

Intoxikace paracetamolem

pH < 7,3 nebo PT > 100s a kreatinin > 300 µmol/l u nemocných s encefalopatií III. a IV. st.

Ostatní příčiny

PT > 100s nebo 3 z následujících kriterií: a) věk < 10 nebo > 40 let b) Jaterní selhání při non-A, non-B hepatitidě, halotanové hep., idiosynkratické lékové reakci c)

Ikterus

předcházející

encefalopatii d) PT > 50 sec e) Bilirubin > 300 µmol/l Tab. č.2 King´s College kritéria

10

o týden

jaterní

Encefalopatie

III - IV

Faktor V

< 20% < 30 let < 30% > 30 let

Tab. č. 3 Clichy kritéria

Přístrojová podpora jater K náhradě funkce jater byla použita řada metod a přístrojů.(10) Ideální náhrada jaterních funkcí by měla nahrazovat všechny funkce jaterní buňky. Měla by zabezpečit odstraňování toxinů (především aromatických aminokyselin a amoniaku), syntézu a produkci (koagulační faktorů a albuminu) a navíc zvrátit zánětlivý proces v játrech. Hlavní indikací pro použití podpůrné přístrojové terapie jaterního selhání v intenzivní péči jsou stavy s náhlým selháním jaterních funkcí, u kterých leze předpokládat rychlé zlepšení stavu nebo možnost radikální terapie (transplantace jater). Při akutním jaterním selhání jsou uvolňovány v rámci zánětlivé odpovědi organizmu pro- i protizánětlivé cytokiny (IL-1, IL-1β, IL-6, IL-10, TNFα), které společně s výpadkem jaterních funkcí spoluzapřičiňují nejzávažnější komplikace jaterního selhání – nitrolební hypertenzi a MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – syndrom multiorgánové dysfunkce). Jedním z přínosů použití eliminačních technik na principu albuminové dialýzy je možnost odstranění právě těchto substancí z organismu a rozvoji těchto závažných komplikací zabránit.(11,12)

Indikace k přístrojové terapii jaterního selhání (obecně): Akutní selhání jater Acute on chronic liver failure Akutní alkoholická hepatitida Hepatorenální syndrom Jaterní encefalopatie Bridging k OLT Primární dysfunkce štěpu po OLT Intoxikace na bílkoviny vázanými látkami Refrakterní cholestatický pruritus

11

Obecné terapeutické cíle při použití přístrojové podpory u akutního selhání jater jsou: 1. podpora funkce jater do spontánního zlepšení stavu bez nutnosti transplantace, 2. bridging (přemostění) k transplantaci, 3. podpora funkce jater při primární dysfunkci štěpu po transplantaci. Před příchodem éry transplantace jater bylo učiněno mnoho pokusů o úspěšnou léčbu akutního jaterního selhání. Jejich cílem bylo odstranění nahromaděných metabolitů a toxinů uvolněných v souvislosti s nekrózou jater. Byla použita plazmaferéza, výměna plné krve, zkřížená cirkulace se zvířetem, kontinuální veno-venózní hemofiltrace nebo hemodialýza, hemoperfuze přes aktivní uhlí. Všechny uvedené metody přinesly pouze přechodné zlepšení neurologického stavu nemocných s akutním jaterním selháním, ale selhaly ve snaze o snížení celkové mortality. Hlavní důvod selhání léčby byl z důvodu nemožnosti plné náhrady syntetické funkce jater a dále fakt, že toxiny způsobující rozvoj otoku mozku a encefalopatie nebyly dosud jasně identifikovány a metody nebyly dostatečně efektivní.

Přístroje pro podpůrnou přístrojovou terapii jaterního selhání

a) bioarteficiální (hybridní) systémy Nejblíže ideálu náhrady funkce jater jsou systémy obsahující živé jaterní buňky. Tyto systémy jsou označovány jako bioarteficiální (BAL) nebo hybridní.(10,13,14) Měly by nahradit nejen detoxikační, ale i všechny ostatní funkce hepatocytů. Obsahují kartridge s živými buňkami (bioreaktor) a to buď s normálními lidskými hepatocyty, liniemi hepatoblastomu C3A, nebo s hepatocyty zvířecími (prasečími). Získání lidských hepatocytů je technicky obtížné. Protože k zachování funkce jater je potřeba cca 10-30% tkáně z celkového množství (1500g je normální hmotnost jater) a zatím nelze získat dostatečné množství buněk z tkáňových kultur, jsou používány kryoprezervované dárcovské orgány nevhodné k transplantacím, nebo části jater. Zmražením a posléze ohříváním ale dochází k poškození hepatocytů. Další možností je použití změněných, rychle se množících hepatocytů, jako je například linie hepatoblastomu C3A. Tyto jaterní buňky však mají často sníženou funkci. Z tohoto důvodu jsou nejčastěji používány hepatocyty prasečí – buď čerstvé nebo kryoprezervované, a to i přesto, že teoreticky nelze u zvířecích buněk (i při nízké pravděpodobnosti) vyloučit přenos zvířecích infekcí na člověka. V literatuře je uváděna celá řada přístrojů – téměř každé centrum zabývající se touto problematikou používá jiný typ bioreaktoru. Mezi nejčastěji zmiňované systémy patří: Hepat Assist (Circe Biomedical, Lexington, MA) – systém s plazmaseparací, perfuzí přes aktivní uhlí s modulem s kryoprezervovanými prasečími buňkami, MELS (Modular Extracorporeal Liver Support – Hybrid Organ GmbH, Berlín, Německo) s bioreaktorem, dialýzou a modulem albuminové dialýzy, ELAD (Extracorporeal Liver Assist Device – VitaGen, La Jolla, CA) používající linii C3A lidského

12

hepatoblastomu, bioreaktor AMC (Amsterdam Medical Center, Nizozemí) využívající plazmatickou separaci a průchod plazmy bioreaktorem s prasečími hepatocyty. Bioarteficiální systémy jsou používány nejen v experimentu na zvířatech, v klinických studiích, ale byly použity i terapeuticky na člověku. Vzhledem k složitosti, technické náročnosti a obtížnosti získání a udržení

viability

dostatečné masy hepatocytů je publikované použití v řádu stovek aplikací na světě. Výše zmiňované metody nelze v současné době označit za standardní součást léčby jaterního selhání. V naší republice byl bioreaktor použit pouze v experimentu na zvířecím modelu.(15)

b) arteficiální systémy na principu albuminové dialýzy

Přístrojová náhrada renálních funkcí je v praxi dlouhodobě používána – v intenzivní medicíně se jedná především o CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy). Těmito metodami (hemodialýza, hemofiltrace) jsou účinně odstraňovány malé molekuly ve vodě rozpustné (urea, kreatinin, amoniak, laktát). Hemodialýza a hemofiltrace je pro náhradu detoxikační funkce jater nedostatečná, protože metabolity spojené s jaterním selháním mají různou molekulovou hmotnost a různé fyzikální a chemické charakteristiky. Řada z nich je vázaná na albumin (bilirubin, žlučové kyseliny, hydrofobní amino- a mastné kyseliny). V Evropě jsou nejčastěji používány přístroje MARS a Prometheus. Podstatou přístrojové náhrady funkce jater je albuminová dialýza. Koncept albuminové dialýzy vychází ze skutečnosti, že molekula albuminu je schopna chemicky vázat celou řadu hydrofobních látek, ať už endogenních metabolitů nebo exogenních toxinů i léků. Protože je albumin také hlavním transportním proteinem toxinů uvolněných z poškozené jaterní tkáně, a navíc velkého množství pro- i protizánětlivých cytokinů, jeví se albuminová dialýza jako náhrada detoxikační funkce jater jako nejúčinnější.

SPAD (Single Pass Albumin Dialysis). Principem tohoto přístroje je standardní kontinuální venovenózní hemodialýza, bez přídatné perfúzní pumpy. Pomocí dialyzačního roztoku obohaceného o albumin (koncentrace 4,4%) dochází k usnadnění přenosu látek vázaných na albumin z krve. U této metody je nutné použít high-flux dialyzátor. Efektivita této metody je nízká, je závislá na koncentraci albuminu v dialyzačním roztoku. Vzhledem k tomu, že u SPAD nedochází k recirkulaci dialyzačního roztoku, je nevýhodou této metody velká spotřeba albuminu.

13

MARS (Gambro, Německo). Molecular Adsorbent Recirculating Systém (MARS) byl vyvinut specificky pro léčbu akutního selhání jater.(16) Pracuje na principu albuminové dialýzy s vychytáváním látek vázaných na albumin ve filtrech (adsorbérech). Skládá se ze třech různých tekutinových kompartmentů: krevního okruhu, okruhu s lidským sérovým albuminem s adsorbéry, a z dialyzačního nebo hemofiltračního okruhu. Hlavním mechanismem odstraňování toxinů je tedy adsorpce látek vázaných na albumin na membráně v kombinaci s hemodialýzou (nebo hemofiltrací), kterou jsou odstraňovány látky rozpuštěné ve vodě. Přístrojem jsou odstraňovány současně jak látky rozpustné ve vodě (amoniak, urea, kreatinin), tak i látky silně vázané na albumin (bilirubin, žlučové kyseliny). Podle výsledků klinických studií zlepšuje MARS orgánové funkce a krátkodobé přežití pacientů s akutní dekompenzací chronického jaterního selhání. Jiné studie prokázaly terapeutický efekt MARS u pacientů s fulminantním jaterním selháním splňujících kritéria pro transplantaci. Při použití této techniky u nich došlo ke zlepšení jejich neurologického stavu, poklesu ICP a vzestupu CPP (cerebral perfusion pressure – mozkový perfuzní tlak) dále k vzestupu SVR (systemic vascular resistence - systémová vaskulární rezistence) společně se signifikantním vzestupem krevního tlaku, normalizací srdečního indexu (CI) a snížení potřeby katecholaminů.(17) Systém MARS se ukázal jako účinný v ovlivnění průtoku krve ledvinami, který signifikantně stoupá, zatímco klesá plazmatická koncentrace reninu. Výsledkem je zlepšení renálních funkcí a vzestup diurézy. Tento přístroj byl již v České republice terapeuticky použit.

Prometheus ® (Fresenius Medical Care AG, Bad Homburg, Německo). Principem eliminační techniky u tohoto systému je modifikovaná frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce (FPSA). Substance vázané na albumin jsou tímto systémem odstraňovány z krve přímo pomocí adsorbérů. Skládá se z dialyzačního přístroje (FMC 4008H) rozšířeného o modul pro frakcionovanou plazmatickou separaci s albuminovým filtrem a 2 adsorbery. Přístroj pracuje bez nutnosti náplně přístroje albuminem, lze na něm samostatně provádět i dialýzu.(18) Metoda, pomocí které se krev čistí ze substancí vázaných na albumin, vychází z frakcionované plazmatické separace a adsorpce.(19) Eliminační systém se skládá jednak z Albu flow filtru s polysulfonovou membránou propouštějící molekuly do 250kD včetně albuminu (albumin má velikost molekuly 68 kD). Ten propustí plazmatickou frakci obsahující albumin do dalšího okruhu, kde prochází přes neutrální pryskyřičný adsorbér Prometh 1 adsorbující žlučové kyseliny, aromatické aminokyseliny, fenolické substance a toxiny a iontový výměník Prometh 2 se styren-divinylbenzen kopolymerem s prostorovou sítí 100 µm, který vychytá negativně nabité ligandy (nekonjugovaný bilirubin). Tímto způsobem jsou z plazmy odstraněny toxiny vázané na albumin. Ve vodě rozpustné substance (amoniak) jsou odstraňovány dialýzou plné krve.

14

Tento přístroj je používán v praxi zhruba sedm let. Podle výsledků studie, která porovnávala extrakční kapacitu přístroje MARS a Prometheus, došlo k výraznější redukci plazmatických hladin bilirubinu, amoniaku a urey při použití přístroje Prometheus. Prometheus se rovněž ukázal jako účinnější v odstraňování substancí vázaných na proteiny v porovnání se systémem MARS. Pilotní studie prokázala zlepšení jaterní encefalopatie pomocí FPSA. Naopak pouze při použití MARS bylo zaznamenáno zlepšení hemodynamických parametrů – systémového krevního tlaku a vaskulární resistence, které korelovalo s poklesem reninové aktivity a zlepšením renálních funkcí. V klinické praxi se na začátku terapie akutního jaterního selhání provádí FPSA eliminace často, v případě nutnosti i denně. Postupně, po stabilizaci stavu, přibližně 2 – 3x týdně do reparace jaterní tkáně nebo transplantace. Doba trvání kúry je dána adsorpční kapacitou, která v čase klesá. Doba trvání je softwarově upravena na dobu až 10 hodin, kúru lze případně ještě prodloužit. Základní nastavení průtoků pro terapii je 180 - 220 ml/min pro krevní pumpu a o 50% vyšší průtok pro sekundární plazmatický okruh. Jako optimální antikoagulace se ukázala regionální citrátová antikoagulace, u které bylo prokázáno mnohem méně komplikací v porovnání se systémovou antikoagulací heparinem. Velkou výhodou přístroje Prométheus je možnost současné náhrady funkce jater i ledvin (součástí eliminace je i hemodialýza), častá kombinace jaterního selhání se selháním ledvin a rozvojem hepatorenálního syndromu byla již zmiňována. Mezi kontraindikace FPSA eliminace patří nekontrolovatelné krvácení, DIC a výrazná trombocytopenie, dále významná hemodynamická nestabilita nebo septikémie. Tyto kontraindikace jsou jen relativní, indikace FPSA závisí především na klinickém stavu pacienta.

15

Obr.1 schémata systémů (20)

Hypotézy a cíle studie

Pozitivní terapeutický vliv FPSA na pacienty s jaterním selháním je způsoben nejen snížením hladin koncových metabolitů (urea, kreatinin, amoniak, bilirubin), ale i ovlivněním hladin cirkulujících markerů zánětu a endotoxinů uvolněných v souvislosti s nekrózou jaterní tkáně podílejících se na SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome – syndrom systémové zánětlivé odpovědi) a vedoucích k MODS a MOF (Multiple Organ Failure – multiorgánové selhání) touto eliminační metodou. Lze předpokládat, že dochází k neselektivnímu vychytávání nejen pro-, ale i protizánětlivých substancí, jako k němu dochází i u jiných adsorpčních metod. (21,22,23)

16

Předpokládáme, že vzhledem k neselektivitě této adsorpční metody, ovlivňuje FPSA koncentrace celé řady tkáňových působků, které hrají důležitou roli jednak pro průběh onemocnění, nebo slouží jako důležité diagnostické markery. Cílem studie bylo zjistit, do jaké míry ovlivňuje terapie FPSA hladiny mediátorů zánětu (CRP a PCT) a markerů regenerace jaterních buněk (HGF, α1fetoprotein).(24) Plazmatické hladiny těchto mediátorů slouží jako důležité laboratorní ukazatele a hrají klíčovou roli v celkovém terapeutickém přístupu k nemocnému. Znalost dynamiky markerů regenerace a zánětu (IL 1a, 6, 8, 10, 12, 18, TNFα, HGF, α1fetoprotein) je důležitá nejen pro sledování efektu léčby, ale i pro odhalování pacientů, u kterých může dojít ke spontánní regeneraci jater bez nutnosti transplantace.

Metody

Klinická studie probíhala v letech 2005 – 2009, byla posouzena etickou komisí. Do sledovaného souboru bylo zařazeno 11 pacientů se selháním jater splňující kritéria k zařazení na čekací listinu k transplantaci jater. Podmínkou zařazení do studie byl podpis srozumitelného informovaného souhlasu s terapeutickým postupem a zařazením do studie. V rámci terapie selhání jater byly u všech sledovaných pacientů prováděny eliminační kúry na přístroji Prometheus za použití regionální citrátové antikoagulace, hodnoceny byly terapie trvající 5 – 12 hodin. Nejkratší interval mezi jednotlivými kúrami byl 48 hodin. Při zařazení na čekací listinu k OLT, tj. před zahájením první eliminační kúry FPSA, bylo nejprve u všech nemocných provedeno vyšetření clearance indocyaninové zeleně na přístroji LiMON. Neinvazivní měření clearence ICG je založeno na transkutánní pulzní denzitometrii (LiMON Pulsion). ICG v dávce 0,5 mg/kg (event. 0,25 mg/kg) je pacientovi podána do periferní žíly. Vlastní měření trvá 10-15 minut, sledován je pokles plazmatické koncentrace ICG v čase. Pro zjednodušení numerického vyjádření clearence je počáteční plazmatická koncentrace ICG normalizována jako 100% a negativní sklon linie graficky znázorňující její pokles v čase popisován v procentech změny v čase. Nazývá se hodnotou K, která vyjadřuje vlastní rychlost mizení plazmatické koncentrace ICG (PDR

ICG).

U

každého pacienta byly stanoveny hodnoty PDR a RR. PDR (plasma disappereance rate of ICG) je matematicky procentuální podíl podaného množství ICG, které je eliminováno z krevního oběhu v průběhu jedné minuty, normální hodnota je 18-25 %/min a RR 15 (retention rate of ICG extrapolated to 15min) je míra retence ICG extrapolovaná k 15 minutám s normální hodnotou 0-10%. (25,26)

17

Před zahájením a během procesu FPSA byli všichni nemocní stejným způsobem klinicky i laboratorně monitorováni. Z klinických parametrů bylo prováděno skórování APACHE II, SOFA, Child-Pugh, sledována byla encefalopatie (čtyřstupňová škála), případně ICP, oběhové parametry (tepová frekvence, krevní tlak, v případě monitorování srdečního výdeje i CI, SVRI) a dávka katecholaminů (noradrenalin). K získání laboratorních dat byly před zahájením, v tříhodinových intervalech během terapie (0:15h, 3h, 6h, 9h a po skončení eliminační procedury), odebírány vzorky venózní krve pacientů (á 9 ml), z nichž bylo bezprostředně po odběru odstředěním izolováno a zmraženo krevní sérum. Ve stejném časovém harmonogramu (intervaly 0:15, 3h, 6h, 9h a 12h) byly během eliminační procedury odebírány vzorky (á 5 ml) ze sekundárního okruhu přístroje Prometheus za Albu-flow filtrem a za oběma adsorbéry (P1, P2). Z nich byla izolována plazma a uchována do konečného zpracování v mrazícím boxu při teplotě – 40°C. Ve všech odebraných vzorcích séra od pacientů a plazmy z přístroje byly metodou ELISA stanovovány sérové hladiny chemokinů (IL 1a , IL 6, IL8, IL 10, IL 12, IL18, TNFα , HGF a α1fetoprotein), dále hodnoty PCT a CRP. Pro simultánní detekci koncentrací zvolených cytokinů (IL 1a, IL 6,IL 8, IL 10, 1L12,1L 18, HGF a TNFα) byl použit Luminex-based xMAP multiplex bead system (RD Systems, Minneapolis, USA. Technické provedení imunologické reakce bylo provedeno podle návodu výrobce. Barevně označené mikročástice nesoucí specifické protilátky proti hledaným cytokinům byly nejprve inkubovány s krevním sérem pacienta. Po odmytí nenavázaných antigenů byla směs protilátek specifických pro hledané substance rozdělena do reakčních jamek. Následovalo další promytí jamek, které odstranilo nenavázanou biotinylovanou protilátku a následně byl přidán konjugát streptavidinphycoerythrin (SAPE), který se specificky váže na biotinylované detekční protilátky. Po posledním promytí byly mikročástice resuspendovány ve standartním pufru PBS (Phosphate Buffered Saline). Fluorescence imunočástic byla měřena přístrojem Luminex100 IS 2,3 a hodnocena příslušným software, za pomoci standardních křivek získaných analýzou lidských rekombinantních cytokinů. Procalcitonin byl stanovován z krevního séra imunosoupravou Elecsys BRAHMS PCT (na základě elektrochemiluminiscenčního imunostanovení „ECLIA“) pro in vitro stanovení PCT v lidském séru a plazmě. Před a po skončení eliminační procedury byly u sledovaných pacientů stanoveny laboratorní parametry AT III, sérový bilirubin přímý i nepřímý, hladiny AST, ALT, laktátu, amoniaku, CRP, albuminu. Laboratorní stanovování bylo prováděno na přístrojích Architect c 16000 Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois, USA. Vzhledem k očekávané malé frekvenci nemocných s ASJ nebylo možno vytvořit kontrolní (neintervenční) skupinu. Pro alespoň rámcové porovnání vlivu léčby na transplantabilní období byla zpracována retrospektivní skupina pacientů zařazenými na čekací listinu transplantace jater před zahájením studie v desetiletém rozmezí (1995-2005).

18

Analýza a statistické zpracování dat

Hodnoty sérových koncentrací každé sledované látky před a po terapii byly vyjádřeny jako průměry +/- směrodatná odchylka (v případě nerovnoměrného rozložení dat jako medián) pro každý čas a místo v okruhu. Změna plazmatických koncentrací v čase byla graficky znázorněna pomocí krabicových grafů tak, že pro každou sledovanou látku byla průměrná koncentrace pro každý čas a místo vynesena osu y proti času. Statistické zhodnocení změn kinetiky sérových a plazmatických koncentrací sledovaných cytokinů, biochemických testů a klinických dat v průběhu jednotlivých léčebných procedur bylo provedeno metodou párových t-testů a neparametrických testů MannWhitney. Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu Statistica v.8 (StatSoft).

Výsledky Do historické skupiny 10 let před zahájením terapie přístrojem Prométheus (1995 -2005) bylo zařazeno celkem 31 pacientů splňujících kritéria pro zařazení na čekací listinu k transplantaci jater. U 22 z nich byla transplantace provedena. Jednalo se o 5 mužů a 17 žen, průměrný věk těchto pacientů byl 26,9 ± 11,7 let, na čekací listině strávili v průměru 2,68 dní. 6 pacientů po transplantaci jater zemřelo, průměrná doba jejich přežití byla 11,2 dne. 6 pacientů zemřelo po zařazení na WL v době čekání na vhodný štěp (1 muž a 5 žen, průměrný věk 26,7 ± 12,3 let). Tito nemocní strávili na čekací listině v průměru 2,5 dní. 3 pacienti byli z čekací listiny vyřazeni (1 muž a 2 ženy, průměrný věk 32,6 ±7,8 let), v průměru po 2,7 dnech od zařazení. Experimentální skupinu tvořilo 11 pacientů (3 muži a 8 žen), jejich průměrný věk byl 39,6 ± 12,1 roku, medián 37 let. Celkem bylo provedeno 37 terapeutických kúr (průměr 3,4 ± 3,8, medián 2,0 na pacienta. Doba trvání jedné kúry byla 10,9 ± 2,0 hodiny. Průměrná doba strávená na čekací listině těchto pacientů byla 7,5 ± 8,1 dne, medián 4,5 dne. Transplantace byla provedena u 9 z nich, 1 x došlo k spontánní reparaci jaterních funkcí, 1 pacient zemřel. Podíl diagnóz je zobrazen v grafu č.1, porovnání doby na čekací listině je zobazeno v grafu 2. Klinický stav nemocných experimentální skupiny byl monitorován pomocí vybraných parametrů. Závažnost jejich jaterní dysfunkce byla hodnocena pomocí Child-Pugh a MELD skóre. Průměrná hodnota CHild-Pugh skóre pacientů zařazených na WL byla 12,8 ± 0,8 bodu, průměrná

19

hodnota jejich MELD score 29,3 ± 4,1 bodu. Před první kúrou FPSA byla u zařazených pacientů vyšetřena clearance indocyaninové zeleně (test LiMON) s výslednou průměrnou hodnotou PDR 5,1 ± 1,9 %/min a R15 48,0 ± 11,9 %/min. (Tab. 4) Celkový stav sledovaných pacientů byl rovněž zhodnocen pomocí skórovacích systémů závažnosti onemocnění SOFA a APACHE II. Průměrná hodnota vstupní hodnota sledované skupiny APACHE II skóre byla 14,2 ± 8,1, SOFA před každou kúrou 12,7 ± 5,6 (Tab. 5) Před zahájením a po proběhlé terapii FPSA byl v rámci sledování neurologického stavu nemocných zařazených do experimentální skupiny zaznamenáván stupeň encefalopatie, v případě nutnosti UPV a sedace byla monitorována hodnota ICP. Před zahájením FPSA byl průměrný stupeň encefalopatie pacientů (n = 5) 1,47 ± 1,35 a po skončení 1,21 ± 1,40, rozdíl těchto hodnot dosahuje statistické významnosti (p≤0,05). Průměrná hodnota ICP u pacientů (n = 6) před FPSA byla 10,7 ± 7,7 mmHg a po skončení 11,0 ± 7,0 mmHg, tyto hodnoty však nejsou statisticky rozdílné. Výsledky ukazují, že terapie FPSA zlepšila neurologický stav (průběh encefalopatie) pacientů s akutním jaterním selhání zařazených na WL k transplantaci jater. (Grafy 3, 4) Stejným způsobem byly u sledovaných pacientů monitorovány parametry hemodynamiky, a to TK, TF, CVP, CI, SVRI a dávka katecholaminů (noradrenalin). Průměrná hodnota MAP před zahájením FPSA byla 84,8 ± 13,0 mmHg a po skončení 87,4 ± 12,5 mmHg, TF před FPSA 90,6 ± 11,3 t/min a po skončení 87,4 ± 15,9 t/min. Průměrná hodnota CVP před zahájením FPSA byla 7,3 ± 4,1 mmHg a po skončení 7,9 ± 3,9 mmHg, CI před FPSA 3,8 ± 1,1 l/min/m2 a po skončení 3,5 ± 1,0 l/min/m2, průměrná SVRI před FPSA byla 1684 ± 690 dyn.s.cm-5.m-2 a po skončení 1912 ± 908 dyn.s.cm-5.m-2. Dávka noradrenalinu za účelem podpory krevního oběhu před zahájením FPSA v průměru 0,18 ± 0,55 µg/kg/min a po skončení terapie FPSA 0,10 ± 0,22 µg/kg/min. Naše výsledky neprokázaly statisticky významný efekt terapie FPSA na hemodynamiku, ani jeden ze sledovaných hemodynamických parametrů nebyl po proběhlé terapii statisticky významně změněn. (Grafy 5 - 10) Hlavním cílem této studie bylo sledování clearance cytokinů a toxických tkáňových působků uvolňovaných v souvislosti s poškozením hepatocytů (IL, TNFα), které hrají důležitou roli v celkovém průběhu onemocnění, pomocí eliminační metody FPSA. Dále byl zkoumán vliv FPSA na koncentrace laboratorních markerů zánětu (PCT, CRP) a regenerace jaterní tkáně (HGF, AFP), jejichž sledování má klíčový význam pro další terapeutický přístup k pacientovi, případné zkreslení těchto hodnot účinkem FPSA rozhodně nelze zanedbat. Sérové koncentrace (IL 1a , IL 6, IL8, IL 10, IL 12, IL18, TNF, HGF AFP, PCT a CRP byly stanoveny před zahájením a po skončení terapie FPSA. Sérové hladiny IL 1a, IL 12, IL18 byly ve fyziologických mezích. Sérová koncentrace IL-6 před zahájením FPSA byla v průměru 589,5 ± 2192,0 medián 21,1 pg/ml a po skončení 796,5 ± 3056,8 medián 20,2 pg/ml, hodnota IL-8 před FPSA 470,0 ± 1466,8 medián 90,3 pg/ml a po 115,9 ± 87,2 medián 92,8 pg/ml, a hodnota IL-10 před FPSA 27,8 ± 79,3 medián 8,3 pg/ml a po skončení 10,8 ± 10,8 medián

20

6,7 pg/ml. Podle zjištěných výsledků eliminační kúra FPSA koncentrace těchto cytokinů ani v jednom případě významně neovlivnila. (Grafy 11 - 13) Naopak, průměrná sérová koncentrace TNFα před zahájením FPSA byla 8,09 ± 4,8 pg/ml a po skončení 5,54 ± 2,9 pg/ml, přičemž tento rozdíl dosahuje statistické významnosti (p≤0,05). (Graf 14) Průměrná koncentrace ukazatele regenerace jaterní tkáně HGF před zahájením terapie byla 8158,4 ± 10746,3 medián 3141,0 pg/ml, po skončení 15495,4 ± 15047,5 medián 8214,0 pg/ml, tento rozdíl je statisticky významný (p≤0,05), koncentrace AFP před a po FPSA byly (10,15 ± 18,07 medián 3,23 ng/ml, resp. 8,63 ± 16,97 medián 2,72 ng/ml) rovněž významně změněny (p≤0,01). Z výsledků je patrné, že eliminace FPSA zkreslila významně hodnoty obou markerů regenerace, HGF i AFP. (Grafy 15 - 17) Průměrná hodnota markeru zánětu PCT sledovaných pacientů byla před zahájením FPSA 3,82 ± 5,85 medián 2,23 ng/ml, po skončení terapie 2,70 ± 3,91 medián 1,50 ng/ml, hodnota CRP pak před zahájením 53,23 ± 49,38 mg/ml a po skončení 43,95 ± 41,72 mg/ml. Rozdíly hodnot obou těchto zánětlivých markerů před zahájením a po skončení eliminace FPSA dosahují statistické signifikace (p≤0,01) a lze tedy shrnout, že FPSA významně ovlivňuje jejich sérovou koncentraci. (Grafy 18, 19) Pro celkový přehled o klinickém stavu pacientů experimentální skupiny byly při terapii FPSA sledovány ještě další laboratorní parametry, týkající se zejména jaterních funkcí, renálních funkcí a hemokoagulace. Monitorovány byly hodnoty AT III, počty trombocytů, hladiny celkového a přímého bilirubinu, AST, ALT, laktátu, amoniaku a albuminu, před zahájeníma po skončení FPSA. Průměrná hladina AT III před zahájením FPSA byla 47,23 ± 26,86 % a po skončení 45,30 ± 27,82 %, a jejich rozdíl není statisticky významný, naopak průměrný počet trombocytů nemocných před zahájením eliminace 124,4 ± 71,3 x 109/l se po jejím skončení významně snížil 109,0 ± 62,5 x 109/l (p≤0,01). (Grafy 20, 21) FPSA mělo dále za následek významné snížení koncentrací celkového i přímého bilirubinu. Průměrné koncentrace celkového bilirubinu byly před FPSA 464,98 ± 251,97 µmol/l a po skončení 297,62 ± 164,97 umol/l, přímého 253,79 ± 157,55 µmol/l a 160,21 ± 123,06 µmol/l, tyto rozdíly jsou statisticky významné (p≤0,01). (Grafy 22, 23) Průměrná sérová aktivita AST experimentálních pacientů nebyla účinkem FPSA významně ovlivněna (10,31 ± 17,89 medián 3,53 µkat/l před zahájením a 6,99 ± 9,64 medián 3,37 µkat/l po skončení procedury), naopak aktivita ALT se po proběhlé eliminaci významně snížila (11,04 ± 19,69 medián 3,31 µkat/l před FPSA a 7,39 ± 12,30 medián 3,11 µkat/l po jeho skončení, p≤0,05). (Grafy 24, 25) FPSA neovlivnila plazmatickou hladinu laktátu experimentálních pacientů. Před zahájením eliminace byla průměrná hodnota 3,26 ± 3,33 medián 2,15 mmol/l a po skončení 2,88 ± 3,49 medián 1,85 mmol/l, tyto hodnoty nejsou statisticky rozdílné. (Graf 26) Naopak, amonemie byla po skončení FPSA eliminace u všech sledovaných nemocných významně snížena, průměrná koncentrace amoniaku před zahájením dosahovala 86,13 ± 69,85 µmol/l a po skončení 72,23 ± 44,61 µmol/l, na úrovni statistické signifikance p≤0,05. (Graf 27) FPSA neměla vliv na hodnoty albuminu nemocných s jaterním selháním. Průměrná koncentrace albuminu dosahovala před zahájením eliminace 24,75 ± 4,54 g/l a po

21

skončení 23,84 ± 5,26 g/l. Posledním ze sledovaných parametrů byly sérové koncentrace urey a kreatininu popisující renální funkce sledovaných pacientů. Před zahájením kúry FPSA byly průměrné koncentrace urey 9,38 ± 4,91 mmol/l a kreatininu 127,54 ± 97,94 umol/l, po skončení eliminace 2,87 ± 1,54 mmol/l a 60,76 ± 35,16 µmol/l. Snížení koncentrací jak urey, tak kreatininu účinkem FPSA je statisticky signifikantní (p≤0,01) a z tohoto zjištění vyplývá, že FPSA účinně nahrazuje eliminační funkci ledvin. (Grafy 28, 29) Během terapie FPSA byly v daných časových intervalech ke stanovení hladin cytokinů odebírány nejen vzorky krve pacienta, ale také z přístroje Prometheus, a to po průchodu Albu-filtrem a oběma adsorbéry. Pro několik sledovaných cytokinů jsou graficky znázorněny hodnoty jejich koncentrací v okruhu eliminačního přístroje během terapie společně se sérovými koncentracemi pacienta před a po skončení terapie. Grafy demonstrují adsorpční a eliminační schopnost přístroje. Např. AFP je eliminační metodou FPSA účinně odstraňován z krve pacienta, sérová koncentrace AFP je po skončení terapie významně snížena. Naopak HGF je v přístroji vychytáván minimálně. Systémem FPSA jsou dále účinně odstraňovány markery zánětu PCT a CRP, jejichž sérové koncentrace po eliminační kúře významně klesají. Zejména PCT je vychytáván především P1 adsorbérem. Pomocí přístroje Prometheus jsou z organismu eliminovány prozánětlivé cytokiny, účinně vychytáván je zejména TNFα, jehož sérová koncentrace je účinkem FPSA po skončení terapie významně snížena. I když počáteční sérové koncentrace IL -6, 8 a 10 nejsou od hodnot po skončení eliminační terapie významně odlišné, je vidět z grafů, že adsorpční systém Prometheus i tyto cytokiny vychytává. Dochází však k jejich rychlé resyntéze aktivovanými buňkami imunitního systému pacienta. Z grafů je dobře patrné postupné nasycení adsorpční kapacity přístroje Prometheus v čase. (Grafy 30 -37)

Diskuse Porovnávání dvou skupin pacientů z různého časového období je diskutabilní. Kritéria zařazení na čekací listinu byla sice shodná, nicméně způsob monitorace a metody orgánové podpory mohou vykazovat rozdíly. Historickou i experimentální skupinu tvořili pacienti středního věku, s mírnou převahou žen. V porovnání s historickou skupinou došlo při použití eliminační metody Prometheus k signifikantnímu prodloužení doby na čekací listině a tedy prodloužení transplantabilního okna pro tyto pacienty s akutním selháním jater. Klinické hodnocení stavu sledovaných pacientů s akutním jaterním selháním pomocí skórovacích schémat (APACHE II, SOFA) odpovídá závažnému stavu s vysokou mortalitou. Hodnocení jaterních funkcí pomocí schémat Child-Pugh, MELD je v souladu se skórovacími

22

schématy použitými k zařazení na čekací listinu pro OLT. Výsledky vyšetření clearance inocyaninové zeleně na přístroji LiMON vykazují rovněž významné poškození funkce jater. Naše studie prokázala příznivý vliv eliminační kúry Prometheus na průběh encefalopatie, jak bylo prokázáno v dříve publikovaných pracích (27, 28), nicméně naší skupinu tvořilo jen 6 pacientů (malý soubor) a hodnocení encefalopatie je ovlivněno subjektivně osobou hodnotitele. Vliv FPSA na ICP se v našem souboru prokázat nepodařilo. Je však nutné brát v úvahu malý počet pacientů, u kterých byl ICP monitorován. Vliv FPSA na hemodynamiku lze jen velmi obtížně hodnotit. Eliminační procedura je relativně dlouhá (průměrně 11 hod.) a hemodynamika podléhá celé řadě dalších faktorů, které nemají souvislost s eliminační metodou, nicméně její stav ovlivňují. Jedná se na příklad o vzestup teploty, objemovou terapii, korekci koagulační poruchy podáváním mražené plazmy apod.

Samotná FPSA terapie

ovlivňuje krevní oběh několika mechanismy. Úroveň ultrafiltrace reguluje volémii, nastavení teploty systémovou vaskulární rezistenci a tím i krevní tlak a dávku vazopresorů. V souladu se zjištěními Lalemana (29) prováděných ale u pacientů s akutní exacerbací alkoholického jaterního selhání se nám nepodařilo prokázat vliv na hemodynamické parametry. Výsledky provedené studie ukazují signifikantní pokles TNF-α na rozdíl od výsledků Stadlbauera a Rifaie u pacientů s akutním selháním jater na chronickém podkladě (30, 31). Ve zmiňované studii ale bylo k laboratornímu stanovení těchto parametrů užito jiných metod. Pokles sérové koncentrace zánětlivých markerů CRP a PCT při FPSA je nutno zohlednit v diferenciální diagnostice SIRS/sepse. Vzhledem k nízké produkci v selhávajících játrech není CRP při akutním jaterním selhání vhodným laboratorním markerem sepse. Prokalcitonin je díky vyšší senzitivitě i specificitě markerem vhodnějším, nicméně je specifický pro bakteriální infekci. U akutního selhání jater je vysoká incidence mykotických infekcí. Odstraňování PCT během CRRT bylo již popsáno.(32) α1 fetoprotein je systémem Prometheus odstraňován, na rozdíl od HGF. Vzestup HGF během terapie nelze jednoznačně interpretovat, je pravděpodobně způsoben degranulací z aktivovaných polymorphonukleárních lymfocytů, vliv může mít snížení koncentrace TNFα. Vyšší plazmatická koncentrace HGF by mohla být způsobena zlepšením podmínek pro regeneraci jaterní tkáně, sama může mít protektivní efekt na jaterní tkáň (ochrana hepatocytů před apopotózou, protizánětlivý efekt).(33) Porovnáním hladin HGF mezi terapiemi – tedy pouze u pacientů s více než 1 terapií nebyl shledán žádný rozdíl. Bilirubin, jak přímý tak i nepřímý je na přístroji Prométheus odstraňován a to významně, v souladu s dříve publikovanými daty.(18,19) Pokles bilirubinu může mít pozitivní vliv na regeneraci jater.(34) Albumin odstraňován není, nebyl shledán ani vliv na AT III – stejné výsledky byly

23

publikovány dříve. Pokles trombocytů v systému i přes pečlivě monitorovanou antikoagulační terapii citrátem lze vysvětlit tvorbou mikrotrombů v krevní části okruhu. Signifikantní snížení koncentrací urey a kreatininu není překvapením, jedná se o modifikovaný dialyzační přístroj a látky ve vodě rozpustné o malé molekulové hmotnosti jsou dobře dialyzovány. To se týká i amoniaku, který je rovněž dobře dialyzován. Protrombinový čas a hladiny koagulačních faktorů nebyly hodnoceny jako měřítko syntetické funkce jater, protože získané výsledky by byly ovlivněny terapeutickým podáním mražené plazmy, případně komplexy koagulačních faktorů. Delší terapeutická kúra (průměrně 11 hod.) byla zvolena za účelem dosažení pomalejších změn ve vnitřním prostředí u kriticky nemocných pacientů a udržení jejich oběhové stability. Pokles adsorpční kapacity adsorbérů v čase byl zaznamenán, ale nebyl významný. Nízké hodnoty sledovaných látek v sekundárním okruhu v čase 0 h 15 min jsou způsobeny pomalým vzestupem koncentrace albuminu v tomto kompartmentu, hodnot 80% plazmatické koncentrace je dosaženo za 1 hodinu terapie.

Závěr Eliminační kúra přístrojem Prométheus je podpůrnou terapií v léčbě akutního selhání jater. Vzhledem k metodě, na které je přístroj zkonstruován nepředstavuje ideální náhradu jaterních funkcí. Metoda FPSA významně zlepšila neurologický stav sledovaných pacientů s akutním jaterním selháním, konkrétně průběh encefalopatie. Přesto, že se nepodařilo prokázat vliv na ICP a oběhové parametry, podařilo se signifikantně prodloužit klíčovou dobu terapeutického okna využitelnou k transplantaci nebo regeneraci jater. Na našem souboru pacientů se podařilo dokázat, že během terapie na přístroji Prometheus dochází k statisticky významnému snížení sérových koncentrací bilirubinu, urey, kreatininu, amoniaku, některých zánětlivých cytokinů (TNFα), markerů zánětu CRP a PCT. HGF není ve statisticky významném měřítku odstraňován adsorpcí, terapie přístrojem Prométheus vede naopak ke zvýšení hladin HGF, toto zvýšení může být z hlediska regenerace jater výhodné.

24

Průměr 12,8 29,3 5,1 48,0

CH-P MELD PDR R15

Medián 13,0 30,0 4,8 48,7

Minimum Maximum Sm.odch. 12,0 14,0 0,8 21,0 35,0 4,1 3,2 9,6 1,9 23,7 61,9 11,9

SOFA APACHE II

Průměr 12,7 14,2

Medián 10,0 10,5

Minimum Maximum Sm.odch. 6,0 23,0 5,6 8,0 31,0 8,1

Tabulka č. 5

Tabulka č. 4

Krabicový graf z více proměnných Doba na WL v prometheus 2v*31c

Podíl diagnóz

Medián; Krabice: 25%-75%; Svorka: Rozsah neodleh 26

Halothan; 9% Budd-Chiari; 9%

24 22

Am anita; 9%

**

20 18

Wilson; 18%

16

autoimunní; 9%

14 12 10 8 6

toxická; 18%

4

Hep. B; 27%

2 0

** p < 0,01

-2 Kontrola

Graf č. 1

Graf č. 2

25

Studie

Medián 25%-75% Rozsah neodleh. Odlehlé Extrémy

Encefalopatie enceph. před vs. enceph. po

ICP [m mHg] ICP před vs. ICP po

4,5

35 *

4,0

30

3,5 25 3,0 20

2,5 2,0

15

1,5

10

1,0 5 0,5 0,0 * p < 0,05

-0,5 enceph. před

0

Medián 25%-75% Min-Max


-5

enceph. po

ICP před

Graf č. 3

ICP po

Graf č. 4

Akce [m in-1]

TKm [mm Hg]

P před vs. P po

TK_m před vs. TK_m po

130

120

120

110

110 100 100 90 90 80 80 70 70 60

60


50 P před


50 TK_m před

P po

Graf č. 5

Graf č. 6

26

TK_m po

CI [l/min/m 2]

CVP [mmHg] CVP před vs. CVP po

CI před vs. CI po

18

7

16 6 14 12

5

10 4 8 6

3

4 2 2


0 CVP před


1

CVP po

CI před

Graf č. 7

CI po

Graf č. 8

SVRI [dyn.s .cm -5.m 2]

Noradrenalin [ug/kg/m in] NA před vs. NA po

SVRI před vs. SVRI po 4500

3,0

4000

2,5

3500 2,0 3000 1,5 2500 1,0 2000 0,5 1500 0,0

1000


500 SVRI před


-0,5 NA před

SVRI po

Graf č. 9

Graf č. 10

27

NA po

IL-6 [pg/ml] IL-6 před vs. IL-6 po

IL-8 [pg/m l] Il-8 před vs. IL-8 po

16000

8000

14000

7000

12000

6000

10000

5000

8000

4000

6000

3000

4000

2000

2000

1000

0

0


-2000 IL-6 před


-1000

IL-6 po

Il-8 před

Graf č. 11

IL-8 po

Graf č. 12

IL-10 [pg/m l] IL-10 před vs. IL-10 po

TNF-a [pg/m l] TNFa před vs. TNFa po

450

24

400

22 20

350 18 300 16 250

14

200

12

150

10

*

8 100 6 50 4 0


-50 IL-10 před

2 * p < 0,05

0

IL-10 po

TNFa před

Graf č. 13

Graf č. 14

28

TNFa po


HGF [pg/ml] HGF před vs. HGF po

HGF [pg/ml] HGF po vs . HGFpřed

40000

40000 *

35000

35000

30000

30000

25000

25000

20000

20000

15000

15000

10000

10000

5000 * p < 0,05

0 HGF před

5000



0

HGF po

HGF po

Graf č. 15

HGFpřed

Graf č. 16

AFP [ng/ml] AFP před vs. AFP po

PCT [ng/ml] PCT před vs. PCT po

90

30

80 **

25

70 60

*

20

50 15 40 30

10

20 5 10 ** p < 0,01

0 AFP před


* p < 0,05

0

AFP po

PCT před

Graf č. 17

Graf č. 18

29

PCT po


CRP [mg/l] CRP před vs. CRP po

AT 3 [%] AT3 před vs. AT3 po

180

100 **

160

90

140

80

120

70

100

60

80

50

60

40

40

30

20 ** p < 0,01

0 CRP před

20



10

CRP po

AT3 před

Graf č. 19

AT3 po

Graf č. 20

Trombocyty [109/l]

Bilirubin [umol/l] bili před vs. bili po

tr před vs. tr po 1200

280 260 240

1000 **

220 200

800

180

**

160 600

140 120 100

400

80 60 200

40 20 ** p < 0,01

0 tr před


** p < 0,01

0 bili před

tr po

Graf č. 21

Graf č. 22

30

bili po


Bilirubin přímý [umol/l] bili. př. před vs. bili. př. po

AST [ukat/l] AST před vs. AST po

600

100 90

500 80

**

70 400 60 300

50 40

200 30 20 100

** p < 0,01

0 bili. př. před

10



0

bili. př. po

AST před

Graf č. 23

AST po

Graf č. 24

ALT [ukat/l] ALT před vs. ALT po

Laktát [mmol/l] lac před vs. lac po 20

80

18

70

16

* 60

14 50

12 10

40

8

30

6 20 4 10 * p < 0,05

0 ALT před

2



0

ALT po

lac před

Graf č. 25

Graf č. 26

31

lac po

Amoniak [um ol/l] am o před vs. amo po

Urea [mmol/l] urea před vs. urea po 20

350

18 300 16 250

14 12

*

200

10 150

8

**

6

100

4 50

* p < 0,05

0 amo před

2


urea před

Graf č. 27

Graf č. 28

Kreatinin [um ol/l] kreat před vs. kreat po 350

300

250

200

150 ** 100

50

** p < 0,01

0 kreat před

** p < 0,01

0

amo po


kreat po

Graf č. 29

32

urea po


AFP [ng/ml]

PCT [ng/ml]

9

1,6

8

1,4

7

1,2

6 1,0 5 0,8 4 0,6 3 0,4

2 pac. před Albu P1 P2 pac. po

1 0 0 hod

3 hod

6 hod

9 hod

pac. před Albu P1 P2 pac. po

0,2

0,0

12 hod

0 hod

Graf č. 30

3 hod

6 hod

9 hod

12 hod

Graf č. 31

CRP [mg/ml]

TNF-α [pg/ml] 30

4,5

28 4,0

26 24

3,5

22 20

3,0

18 2,5

16 14

2,0

12 10

1,5

8 1,0

6


0,5 0,0 0 hod

3 hod

6 hod

9 hod


4 2 0

12 hod

0 hod

Graf č. 32

Graf č. 33

33

3 hod

6 hod

9 hod

12 hod

HGF [pg/ml]

IL-6 [pg/ml]

20000

20

18000

18

16000

16

14000

14

12000

12

10000

10

8000

8

6000

6

4000

4


2000 0 0 hod

3 hod

6 hod

9 hod


2 0

12 hod

0 hod

Graf č. 34

3 hod

6 hod

9 hod

12 hod

Graf č. 35

IL-8 [pg/ml]

IL-10 [pg/ml] 4,0

70

3,5

60

3,0 50 2,5 40 2,0 30 1,5 20 1,0 pac. před Albu P1 P2 pac. po

10

0 0 hod

3 hod

6 hod

9 hod


0,5

0,0

12 hod

0 hod

Graf č. 36

Graf č. 37

34

3 hod

6 hod

9 hod

12 hod

Literatura

1. O´Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: Redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-275. 2. Sekiyama KD, Yoshiba M, Thomson AW. Circulating proinflammatory cytokines (IL-1 beta, TNF-alpha, and IL-6) and IL-1 receptor antagonist (IL1Ra) in fulminant hepatic failure and acute hepatitis. Clin Exp Immunol 1994; Oct 98(1): 71-77. 3. MutoY, et al. Enhanced tumour necrosis factor and interleukin-1 in fulminant hepatic failure. Lancet 1988; 2: 72-74. 4. Sheron N, Goka J, Wendon JA, et al. Highly elevated plasma cytokines in FHF: Correlations with multiorgan failure and death. Hepatology 1990; 12: 939 5. Simpson KJ. Cytokines, for better or worse? European Journal of Gastroenterology & Hepatology 1999; 11(9): 957-966. 6. Rolando N, et al. The systemic inflammatory response syndrome in acute liver failure. Hepatology 2000; 32: 734-739. 7. Billiau A, Vandekerckhove F. Cytokines and their interactions with other inflammatory mediators in the pathogenesis of sepsis and septic shock. Eur J Clin Invest 1991; 21: 559-573. 8. O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989; 97: 439-445. 9. Shakil AO, Jones BC, Lee RG et al. Prognostic Value of Abdominal CT scanning and Hepatic Histopathology in Patients with Acute Liver Failure. Dig Dis Sci 2000; 45: 334-339. 10. Liu JP et al. Artificial and bioarteficial support systems for liver failure. The Cochrane Library 2004; Vol (4). 11. Cole L, et al. Cytokine removal during continouous renal replacement therapy : an ex vivo comparison of convection and diffusion. Int J Artif Organs 2004; 27(5): 388-397. 12. Nagaki M, Hughes RD, Keane HM, et al. In vitro plasma perfusion through adsorbents and plasma ultrafiltration to remove endotoxin and cytokines. Cirk shock 1992; 38: 182-188. 13. Kjaergard LL, Liu J, Als-Nielsen B, Gluud C. Arteficial and bioarteficial support systeme for acute and acute-on-chronic liver failure: A systematic review. JAMA 2003; 289(2): 217-222. 14. Stange J, Mitzner SR, Klammt S, Freytag J, et al. Liver support by extracorporeal blood purification: a clinical observation. Liver Transplantation 2000; 6(5): 603-613. 15. Ryska M, Kieslichová E, Pantoflíček T, et al. Bioeliminace v léčbě akutního selhání jater v experimentu na velkém laboratorním zvířeti. Čes Slov Gastroent Hepatol 2006; 60: 157-162. 16. Sen S, Jalan R, Williams R. Liver failure: basis of benefit of therapy with the molecular adsorbents recirculating system. Int J Biochem Cell Biol. 2003; 35: 1306-1311.

35

17. Ironiemi H, et al. The effect of albumin dialysis on cytokine levels in acute liver failure and need for liver transplantation. Transplantation Proceedings 2005; 37(2): 1088-1090. 18. Rifai K, et al. Prometheus – new extracoporeal system for treatment of liver failure. J Hepatol 2003; 39: 984-990. 19. Falkenhagen D, et al. Fractioned plasma separation and adsorption system: A novel system for blood purification to remove albumin bound substance. Artif Organs 1999; 23: 81-86. 20. Ronco C, Tetta C. Extracorporeal blood purification: more than diffusion and convection.Curr Opin Crit Care 2007; 13: 662-667. 21. Bellomo R, et al. Coupled plasma filtration adsorption. Int Care Med 2003; 29(8): 1222-1228. 22. Winchester JF, et al. Sorbents in acute renal failure and the systemic inflammatory response syndrome. Blood Purification 2003; 21(1): 79-84. 23. Tetta C, et al. Removal of cytokines and activated komplement components in an experimental model of continous plasma filtration coupled with sorbent adsorption. Nephrology Dialysis Transplantation 1998; 13(6): 1458-1464. 24. Tomiya T, Nagoshi S, Fujiwara K. Significance of serum human hepatocyte growth factor levels in patiens with hepatic failure. Hepatology 1992; 15: 1-4. 25. Gottlieb ME, Stratton HH, et al. Indocyanine green- its use as an early indicator of hepatic dysfunction folloving injury in man. Arch Surg 1984; 119: 264-268. 26. Sakka S, Koeck H, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green plasma disappereance rate in critically ill patients. Chest 2002; 122. 27. Pares A, Deulofeu R, Cisneros L, Escorsell A, Salmeron JM, Caballeria J,Mas A. Albumin dialysis improves hepatic encephalopathy and decreases circulating phenolic aromatic amino acids in patients with alcoholic hepatitis and severe liver failure. Crit Care 2009; Jan28 13:R8. 28. Bustamante J, Rimola A, Ventura JP, Navasa M, Cirera I, Reggiardo V, Rodés J. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. J Hepatol 1999; 30: 890-895. 29. LalemanW, Wilmer A, Evenepoel P et al. Effect of the molecular adsorbent recirculating system and Prometheus devices on systemic haemodynamics and vasoactive agents in patients with acute-on-chronic alcoholic liver failure. Crit. Care 2006; 10(4):R108 30. Stadlbauer V, Krisper P, Aigner R et al. Effect of extracorporeal liver support by MARS and Prometheus on serum cytokines in acute-on-chronic liver failure. Critical Care 2006; 10: R169 31. Rifai K, Ernst T, Kretschmer U et al. Removal selectivity of Prometheus: A new extracorporeal liver support device. World J Gastroenterol 2006; 12: 940-944. 32. Level C, Chauveau P. Mass transfer, clearance and plasma concentration of procalcitonin during continuous venovenous hemofiltration in patients with septic shock and acute oligurin renal failure. Crit Care 2003; 7(6): 160-166. 33. Matsushima A, et al. Hepatocyte Growth Factor in polymorphonuclear leukocytes is increased

36

in patients with Systemic Inflammatory Response Syndrome. J Trauma 2004; 56: 259-264. 34. Chamuleau RA, Aronson DC, Frederiks WM, et al. Liver regeneration after partial hepatectomy in rats with defective bilirubin conjugation or biliary excretion. Dig Dis Sci 1991; 36: 510-512.

37

Publikační činnost během přípravy disertace Původní článek [1]Ročeň M., Přikryl P., Zenkner W., Machalová O., Vychodil P., Cvachovec K. Tekutinová terapie během anestezie – srovnání standardního a rozšířeného způsobu hemodynamického monitorování. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2004, 15, č.4, s.181-185. ISSN 1214-2158. (Původní sdělení) [2]Michálek, P., Ščigel, V., Kieslichová, E., Ročeň, M. The laryngeal mask airway (LMA) as an alternative to airway management in mentally retarded patients during dental procedures. Southern African journal of anaesthesia and analgesia, 2004, vol. 10, no. 4, p. 15-17. ISSN 1027-9148. (Původní sdělení). [3]Kieslichová, E., Ročeň, M., Trunečka, P., Paříková, H., Vychodil, P., Skibová, J. Vyšetřování funkce jater a jaterního štěpu v peritransplantačním období. Folia gastroenterologica et hepatologica, 2005, roč. 3, č. suppl. 1, s. S56-S61. ISSN 1214-4088. (Původní sdělení). [4]Ročeň, M. Enterální a parenterální výživa na JIP. Lékařské Listy, 2005, roč. 54, č. 21, s. 2-4. ISSN 0044-1996. Příloha Zdrav. Nov. ze dne 27.5.2005.(Přehled). [5]Kieslichová, E., Ročeň, M., Trunečka, P., Janoušek, L., Šperl, J., Petrášek, J., Vítko, Š. Úspěšná léčba akutního selhání jater pomocí přístrojové podpůrné terapie s následnou transplantací jater. Praktický lékař, 2006, roč. 86, č. 5, s. 275-277. ISSN 0032-6739. (Kazuistika). [6]Ročeň, M. Přístrojová náhrada funkce jater. Medical Tribune, 2007, roč. 3, č. 11, temat. příl., s. III. ISSN 1214-8911. Příloha: Moderní technologie a trendy v medicíně. (Přehled). [7]Ročeň, M., Krak, M., Fraňková, S., Kieslichová, E.Trunečka, P., Poslední halotanová hepatitida v České republice?. Anesteziologie a intenzivní medicína, 2008, roč. 19, č. 4, s. 187-189. ISSN 12142158. (Kazuistika). [8]Fraňková, S., Šperl, J., Ročeň, M., Adamec, M., Trunečka, P., Špičák, J. Reaktivace hepatitidy B jako komplikace léčby lymfomu. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, 2009, roč. 63, č. 6, s. 280-283. ISSN 1213-323X. (Kazuistika).

Kapitola ve sborníku CZ [9]Ročeň, M. Možnosti přístrojové podpory funkce jater. In: Zazula, R. Ročenka intenzivní medicíny 2005. Praha : Galén, 2005, s. 169-171. ISSN/ISBN 80-7262-344-3. (Kapitola v monografii). [10]Kieslichová, E., Ročeň, M., Viklický, O. Eliminační metody v intenzivní medicíně. In: Zazula, R. Ročenka intenzivní medicíny 2006. Sborník přednášek. Praha : ARK 1.LF UK, 2006, s. 63-69. ISSN/ISBN 80-239-7259-6. (Kapitola ve sborníku).

Monografie CZ [11]Trunečka, P., Adamec, M., Lake, JR., Filip, K., Šafka, V., Lata, J., Fraňková, S., Šperl, J., Oliverius, M., Kieslichová, E., Ročeň, M., Trotter, JF., Kerkar, N., Emre, S., Janoušek, L., Špičák, J., Drastich, P., Gottfriedová, H., Honsová, E., Filipová, H., Kautznerová, D., Novotný, J., Fendrych, P.,

38

Peregrin, J., Cindr, J., Červinková, Z. Transplantace jater. 1. vyd. Praha : Karolinum. 2009. 290 s. ISBN 978-80-246-1671-1. (Monografie).

Abstrakt [12]Tesfaye, H., Alušík, S., Jedličková, V., Paluch, Z., Ročeň, M. Serum digoxin levels and clinical state relationship: a retrospective data evaluation. 7th Congress of European Association for Clinical Phramacology and Therapeutics. Poznaň, PL, 25.-29.6.2005.In: Basic and clinical pharmacology and toxicology, Blackwell Munksgaard, 2005, vol. 97, no. suppl. 1, p.108, č.abstr. 397. ISSN/ISBN 17427835. - Abstract Book. (Přednáška s abstraktem). [13]Krak, M., Ročeň, M. Mýty a realita v ATB terapii. 9. Winterfórum SSAIM a 2. Slovensko - české dni anestéziológie a intenzívnej medicíny. Štrbské Pleso, SK, 07.03.2007 - 09.03.2007. In: 9. Winterfórum SSAIM a 2. Slovensko - české dni anestéziológie a intenzívnej medicíny, 2007. (Přednáška s abstraktem). [14]Levora, J., Ročeň, M., Němcová, D., Vavřinová, H., Teplan, V., Viklický, O. Etiology of severe community-acquired pneumonia in renal transplant patients. Poster. 13th Congress of the European Society for Organ Transplantation. 15th Congress of the European Transplant Coordinators Organization. Prague, CZ, 29.09.2007 - 03.10.2007. In: Transplant international, Blackwell Publishing, 2007, vol. 20, no. suppl. 2, p.244, č. abstr. P614. ISSN/ISBN 0934-0874. - Abstract Book. (Poster s abstraktem). [15]Ročeň, M., Kieslichová, E., Vychodil, P., Merta, D., Pavlová, Y., Trunečka, P., Adamec, M. Impact of fractionated plasma separation and adsorption on markers of inflammation in acute liver failure management. 14th Annual International Congress of ILTS. Paris, FR, 09.07.2008 - 12.08.2008. In: Liver transplantation, 2008, vol. 14, no. 7, suppl. 1, p.S194, č. abstr. P-453. ISSN/ISBN 15276465. (Přednáška s abstraktem). [16]Ročeň, M., Kieslichová, E., Vychodil, P., Merta, D., Pavlová, Y., Trunečka, P., Adamec, M. Vliv FPSA (frakcionová plazmatická separace a adsorpce) na markery zánětu u akutního selhání jater. 2. československý transplantačný kongres. Starý Smokovec, SK, 10.09.2008 - 12.09.2008.In: Orgánové transplantácie, 2008, vol. 4, no. 1, p.18, č. abstr. L.66. ISSN/ISBN 1336-7129. - Zborník abstraktov. (Přednáška s abstraktem). [17]Kieslichová, E., Ročeň, M., Schück, O., Merta, D., Trunečka, P. Renal replacement therapy in the early postoperative period after the orthotopic liver transplantation. LICAGE 2009: Third International Course on Anaesthesia and Critical Care for Liver Transplantation. Vienna, AT, 17.06.2009 19.06.2009. In: LICAGE 2009:Third International Course on Anaesthesia and Critical Care for Liver Transplantation, 2009, p.8, č. abstr. 04. - A+IC News, č. 59, suppl. 1. (Přednáška s abstraktem). [18]Ročeň, M., Kieslichová, E., Uchytilová, E., Merta, D., Vychodil, P., Pavlová, Y., Trunečka, P. The effect of Prometheus device on laboratory markers of liver tissue regeneration in acute liver failure management. LICAGE 2009: Third International Course on Anaesthesia and Critical Care for Liver Transplantation. Vienna, AT, 17.06.2009 - 19.06.2009.In: LICAGE 2009: Third International Course on Anaesthesia and Critical Care for Liver Transplantation, 2009, p.27, č. abstr. 21. - A+IC News, č. 59, suppl. 1. (Přednáška s abstraktem).

39

[19]Ročeň, M., Kieslichová, E., Merta, D., Uchytilová, E., Pavlová, Y., Trunečka, P. The effect of Prometheus device on laboratory markers of inflammation and tissue regeneration in acute lever failure management. 22nd Annual congress. Vienna, AT, 11.10.2009 - 14.10.2009.In: Intensive care medicine, 2009, vol. 35, no. suppl. 1, p.S217. ISSN/ISBN 0342-4642. (Přednáška s abstraktem). [20]Petrášek, J., Šperl, J., Fraňková, S., Ročeň, M., Kieslichová, E., Trunečka, P., Špičák, J. Manifestace Buddova-Chiariho syndromu v souvislosti s otravou jedovatým žampionem Agaricus sp. u mladého muže. Český gastroenterologický a hepatologický kongres s mezinárodní účastí. Hradec Králové, CZ, 10.-12.11.2005. In: Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2005, roč. 59, č. suppl. 2, s.58. ISSN/ISBN 1213-323X. (Přednáška s abstraktem domácí). [21]Trunečka, P., Adamec, M., Vítko, Š., Janoušek, L., Kieslichová, E., Ročeň, M., Špičák, J., Peregrin, J., Hačkajlo, D., Filip, K. Transplantace jater v IKEM - indikace a výsledky 10 let od zahájení programu. 12.výroční kongres České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně. Praha, CZ, 23.-25.10.2005. In: Vnitřní lékařství, Čes. lék. spol. J.E.Purkyně, 2005, roč. 51, č. 10, s.1189-1190. ISSN/ISBN 0042773X. - Abstrakta. (Přednáška s abstraktem domácí). [22]Trunečka, P., Vítko, Š., Adamec, M., Janoušek, L., Kieslichová, E., Ročeň, M., Špičák, J., Peregrin, J., Hačkajlo, D., Filip, K. Indikace a výsledky programu transplantace jater v IKEM za 10 let programu. 30. kongres Slovenskej a českej gastroenterologickej spoločnosti. 28. Slovenské a české endoskopické dni. 33. hepatologické dni. Bratislava, SK, 16.-18.6.2005. In: Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie, Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2005, roč. 59, č. suppl., s.40. ISSN/ISBN 1213-323X. (Přednáška s abstraktem domácí). [23]Ročeň, M., Kieslichová, E. Přístrojová podpora selhávajících jater jako bridging k transplantaci jater. 1. československý transplantační kongres. Brno, 16.-18.11.2006. In: 1. československý transplantační kongres. Sborník abstrakt s programem, B.m.: b.n., 2006, s.nestr., č. abstr. U4. ISSN/ISBN 80-239-8022-X. (Přednáška s abstraktem). [24]Ročeň, M., Kieslichová, E. Přístrojová podpora selhávajích jater jako bridging k transplantaci jater. 1. československý transplantační kongres. Sborník abstrakt s programem. 2006. Brno, 16. 18.11.. In: 1. československý transplantační kongres. Sborník abstrakt s programem, b.n., 2006, ISSN/ISBN 80-239-8022-X. [25]Kieslichová, E., Ročeň, M. Nové terapeutické postupy při akutním selhání jater. XV. národní kongres ČSARIM. Brno, CZ, 15.10.2008 - 18.10.2008. In: Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti 2008. Sborník článků a abstrakt, Praha: Galén, 2008, s.345-346. ISSN/ISBN 978-80-7262-589-5. (Přednáška s abstraktem). [26]Ročeň, M., Kieslichová, E., Merta, D., Cvachovec, K. FPSA v terapii akutního selhání jater. XV. národní kongres ČSARIM. Brno, CZ, 15.10.2008 - 18.10.2008. In: Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti 2008. Sborník článků a abstrakt, Praha: Galén, 2008, s.347-348. ISSN/ISBN 978-80-7262-589-5. (Přednáška s abstraktem). [27]Hyánková, O., Ročeň, M. Transplantace jater u dětských pacientů v IKEM. 16.kongres ČSARIM. České Budějovice,CZ, 01.10.2009 - 03.10.2009.

40

In: Anesteziologie a intenzivní medicína, Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 2009, roč. 20, č. 5, s.288-289. ISSN/ISBN 1214-2158. (Poster s abstraktem).

41

FPSA (frakcionovaná plazmatická separace a adsorpce) v terapii akutního selhání jater. Disertační práce

Recommend Documents