Foto s voorkant: HIV, Aspergillus fumigatus, DNA helix. Staphylococcus aureus, Giardia lamblia

JAARVERSLAG 2013

Inhoudsopgave Inhoudsopgave .................................................................................................................. 1 1. Inleiding...........................................................................................................................2 2. Taak- en doelstelling Stichting Medische Microbiologie ...................................................3 3. Kwaliteitsbeleid ...............................................................................................................4 3.1 Externe kwaliteitscontrole ........................................................................................ 4 3.2 Behaalde kwaliteitsdoelstellingen 2011 ................................................................... 4 3.3 Arbo- en milieubeleid............................................................................................... 5 3.4 Jaargesprekken....................................................................................................... 6 3.5 Klachten en foutenregistratie ................................................................................... 6 4. Algemene gegevens laboratorium ...................................................................................9 4.1 Formatie .................................................................................................................. 9 4.2 Organogram ...........................................................................................................10 4.3 Overlegstructuren...................................................................................................10 4.4 Lidmaatschappen ...................................................................................................12 4.5 Samenwerkingsverbanden .....................................................................................13 5. Doelmatigheid en zorg ..................................................................................................14 5.1 Beleidsplan 2014 ....................................................................................................14 5.2 Budget en exploitatie, inclusief overhead ...............................................................15 5.3 Activiteiten ..............................................................................................................15 5.4 Uitbesteding van onderzoek ...................................................................................15 6. Opleiding en kwalificatie van personeel .........................................................................17 6.1 Bij- en nascholing ...................................................................................................17 6.2 Vakliteratuur ...........................................................................................................24 7. Aanschaf goederen .......................................................................................................25 8. Rapportage van onderzoeksgegevens ..........................................................................26 8.1 Materialen ..............................................................................................................26 8.2 Totaal aantal verrichtingen microbiologie en infectieserologie ................................27 8.3 Gemiddeld aantal verrichtingen totaal per analist ...................................................27 8.4 Aantal onderzoeken per specialismen (exclusief ordertarief) ..................................28 8.5 IUI’s........................................................................................................................29 8.6 Rijksverrichtingen ...................................................................................................29 8.7 Epidemiologie.........................................................................................................29 8.8 Gevoeligheidspercentages 2011, 2012 en 2013 CLSI/Eucastcriteria ......................31

Foto’s voorkant: HIV, Aspergillus fumigatus, DNA helix. Staphylococcus aureus, Giardia lamblia

1. Inleiding Voor u ligt het jaarverslag 2013 van de Stichting Medische Microbiologie Roosendaal-Bergen op Zoom (St. MMB). In dit jaar is de Stichting weer bezocht door de CCKL in verband met de tweejaarlijkse controle. De rapportage, het plan van aanpak en de heraccreditatie vallen in 2014. De artsen-microbioloog zijn als medisch specialist ook bezocht door de NVMM. Het oordeel was goed. In 2013 is ook de directeur van de Stichting benoemd als hoofd van de afdeling MMI in het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis met de bedoeling deze afdeling te integreren met de St. MMB. Uitwerking van deze samenwerkingsplannen zal in 2014 plaatsvinden. Met deze regionale samenwerking is ook dr. D.I.K. Versteeg als arts-microbioloog toegetreden tot de maatschap artsen-microbioloog Brabant/Zeeland en als staflid benoemd in de beide ziekenhuizen en de St. MMB. Onze medewerkster Esther Brands was dit jaar 12½ jaar in dienst. Hier is gepast aandacht aan besteed. Gedurende het jaar heeft de St. MMB zijn website gelanceerd (www.medische-microbiologiewestbrabant.nl). Hier worden zowel patiënten als zorgverleners geïnformeerd over alle activiteiten van de Stichting. De data en verslaggeving van het kwaliteitsbeleid zijn opnieuw vormgegeven door de kwaliteitsfunctionaris Jacqueline Janssens. Ten slotte wil ik nog onze secretaresse Mariëlle Peeters, onze hoofdanalist Sylvia van Leest en onze systeembeheerder Henry Richardson bedanken voor het verzamelen van de gegevens en het verwerken ervan tot in dit jaarverslag. R.G.F. Wintermans, Directeur Stichting Medische Microbiologie Roosendaal-Bergen op Zoom

Jaarverslag medische microbiologie 2013 -2-

2. Taak- en doelstelling Stichting Medische Microbiologie -

het begeleiden van aanvragen voor medisch microbiologisch onderzoek binnen de regio het optimaal uitvoeren van medisch microbiologisch onderzoek, conform de eisen van de tijd het interpreteren van resultaten van het medisch microbiologisch onderzoek het archiveren van de historie van het medisch microbiologisch onderzoek het adviseren van aanvragers over de behandeling van infectieziekten en gewenst vervolgonderzoek ten behoeve van infectieziekten het doen van afdelingsconsulten bij patiënten op verzoek van behandelaar danwel naar aanleiding van vraagstelling onderzoek of resultaat hiervan het doen van telefonische consulten in het kader van diagnostiek, behandeling en preventie van infecties begeleiding van de hygiëne en infectiepreventie van regionale ziekenhuizen en verpleeghuizen


3. Kwaliteitsbeleid 3.1 Externe kwaliteitscontrole Externe kwaliteitscontroles vinden plaats via: SKML: Bacteriologie/serologie: Kweek algemeen (4x per jaar) Lues/Borrelia (1x per jaar) Helicobacter-serologie Virologie/serologie: HIV (2x per jaar) Hepatitis A, B en C (2x per jaar) CMV, EBV, Toxoplasmose (1x per jaar) Exantheem (1x per jaar) Rubella (1x per jaar) Antibiotica: Gevoeligheden (2x per jaar) Fertiliteit Semenanalyse (4x per jaar) Mycologie: Determinatie (2x per jaar) Parasitologie Parasitologie (4x per jaar) QCMD: Neisseria gonorrhoeae DNA- NgDNA12 Chlamydia trachomatis DNA – CTDNA12A Methicillin Resistant S. aureus – MRSADNA12 Clostridium difficile DNA – CDDNA12 Borrelia burgdorferi DNA – BbDNA12 Enterovirus RNA- EVRNA12 VZV DNA- VZVDNA12 Parechovirus RNA-PeVRNA12 HSV DNA –HSVDNA12 Norovirus RNA-NVRNA12 Gastro Parasieten-GastroB12 (pilot) Gastro Bacteriën –gASTROb12 (Pilot) De resultaten van de externe kwaliteitscontroles worden besproken in het driewekelijks werkoverleg en genotuleerd. Tevens wordt er na iedere definitieve uitslag een formulier SKML ingevuld met evt. een actieplan. 3.2 Behaalde kwaliteitsdoelstellingen 2011 CCKL-accreditatie: Op 31 januari 2013 werd een extra controlebezoek CCKL uitgevoerd ivm de verhuizing naar een nieuwe locatie van de Stichting Medische Microbiologie. Het conceptrapport werd op 7 februari 2013 ontvangen. Het plan van aanpak is begin april verstuurd naar de CCKL. Het auditteam en de RvA/CCKL van mening dat de corrigerende maatregelen die getroffen zijn om de afwijkingen ongedaan te maken, voldoende waren. Op 22 april 2013 werd de accreditatie dan ook verlengd tot 30 september 2016. Op 10 oktober 2013 werd er systeemdocumentatie opgevraagd voor het reguliere controlebezoek. Dit controlebezoek zal 22 januari 2014 plaatsvinden.


Documentbeheer De kwaliteitsdocumentatie is opgebouwd uit een kwaliteitshandboek, algemene procedures, procedures per afdeling, protocollen, analysevoorschriften, bedieningsvoorschriften en bereidingsvoorschriften. Iedere twee jaar vindt er een revisie plaats volgens de procedure documentbeheer en de handleiding DKS. De status van de documenten is te raadplegen in DKS. In 2014 wordt DKS vervangen door I-document. DKS, Infoland: In december 2013 stonden de volgende documenten in DKS met de status definitief: Document 2012 2013

Kwaliteitshandboek Procedures Protocollen Analysevoorschriften:

bacteriologie/virologie fertiliteit infectieserologie moleculaire microbiologie mycologie parasitologie

Aantal 50 26 16 97 11 7 17

% 100 100 100 100 100 100 100

Aantal 50 26 16 93 11 7 15

% 100 100 100 100 100 100 100

20 100 18 100 19 100 19 100 Bereidingsvoorschriften 50 100 38 100 Bedieningsvoorschriften 27 100 28 100 Administratie handleiding Glims 10 100 10 100 Fertiliteit: het analysevoorschrift vitaliteit is komen te vervallen. Moleculaire microbiologie: analysevoorschriften zijn samengevoegd. Bereidingsvoorschriften: diverse kleurstoffen worden kant-en-klaar besteld. Dus deze zijn komen te vervallen. Bedieningsvoorschriften: het bedieningsvoorschrift Maldi Biotyper is toegevoegd. Alle 494 documenten, inclusief formulieren en logboeken die in DKS staan worden daar beheerd op locatie Roosendaal, volgens de handleiding DKS. Documenten die noodzakelijk zijn voor de dagelijkse werkzaamheden, zoals analysevoorschriften en bereidingsvoorschriften worden nog wel uitgeprint, de overige niet. De noodprocedure voor DKS is ziekenhuisbreed aangepast. Bij het uitvallen van DKS wordt onmiddellijk overgegaan op een andere server. Na het invoeren van een document wordt het document eerst beoordeeld en evt. nog aangepast door de kwaliteitsfunctionaris (mn de lay-out, afbeeldingen toevoegen etc.) voordat het document voor webbeoordeling wordt aangeboden aan de hoofdanalist en andere betrokkenen. De autorisatie vindt altijd plaats door de arts-microbioloog. De kwaliteitsfunctionaris, de hoofdanalist en de secretaresse arts-microbioloog zijn bevoegd voor DKS-documentbeheer. 3.3 Arbo- en milieubeleid Op 4 juni 2013 heeft er een risico inventarisatie en evaluatie (R.I.&E.) plaatsgevonden. Deze werd uitgevoerd door een hoger veiligheidskundige, RVK Kenniskern P&O, team Arbeid & Gezondheid. Op 7 juli 2013 werd het rondgangverslag van de RI&E Veiligheid en Gezondheid van de Stichting Medische Microbiologie toegestuurd. Tevens werden enkele onderliggende stukken toegevoegd waar naar vanuit het rondgangverslag wordt verwezen; zie ordner R.I.E..


Dit rondgangverslag was tevens het basisdocument voor de uitwerking van het definitieve plan van aanpak t.a.v. de veiligheid- en gezondheidsaspecten. Naar aanleiding van de R.I.&E. en het plan van aanpak zijn er geen openstaande actiepunten op het laboratorium. 3.4 Jaargesprekken Alle jaargesprekken hebben in 2013 plaatsgevonden volgens een jaarplanning. De verslagen zijn gemaakt en kopieën zijn verzonden naar P&O. Tijdens deze jaargesprekken worden tevens de bevoegdheden en opleidingsbehoefte van de medewerker besproken en eventueel geregistreerd. De jaargesprekken vinden plaats volgens een vastgestelde procedure, met vaste agendapunten en agendapunten aangeleverd door de werknemer. Deze maakt het conceptverslag dat door de leidinggevende wordt besproken en geaccordeerd en doorgestuurd naar P&O. De volgende agendapunten komen altijd aan bod.  Evaluatie vorig jaargesprek  Functioneren medewerker  Coaching en terugkoppeling leidinggevende  Werkdruk  Arbo zaken  Werkomstandigheden  Eventueel leeftijdsgericht personeelsbeleid.  Bespreken competenties dmv competentiescan 1/3 jaar  Persoonlijk ontwikkelingsplan ( POP )  Opleidingsbehoefte  Bevoegdheden  Tabellen opleiding en ervaring  Fusie medische microbiologie 3.5

Klachten en foutenregistratie

De externe klachten bestaan uit alle schriftelijke, telefonische of mondelinge klachten dan wel opmerkingen over producten en diensten die de afdeling voor anderen levert. De interne fouten zijn zaken die door de medewerkers zelf worden gesignaleerd en niet conform het kwaliteitsniveau zijn zoals de afdeling dat voor zichzelf heeft gesteld. Dit alles wordt verwerkt in “VIM-meldpunt” en geregistreerd als meldingen. Het type meldingen is onderverdeeld in 9 categorieën.  Aanvraag en identificatie materiaal en kaart  Apparatuur en materialen (bestellingen of defecten)  Autorisatie (arts-assistent of specialist)  Communicatie (bejegening, bereikbaarheid of overig)  Laboratoriumonderzoek  Overig  Registratie LIZ/ZIS/ICT  Transport en ontvangst patiëntenmateriaal  Uitslagen (incompleet, niet ontvangen, onjuistheid)


Meldingen Het aantal meldingen is gedaald van 279 meldingen in 2012 naar 225 meldingen in 2013 (daling van 19,4%). Er waren 68 meldingen over laboratoriumonderzoek algemeen (in 2012 nog 98, daling van 30.6%).

Meldingen 2013

Aanvraag en identificatie materiaal en kaart Apparatuur en materialen

80 Autorisatie

70

Communicatie

60

Laboratoriumonderzoek

Overig

50

Registratie LIZ/ZIS/ICT (inzender)

40 Registratie LIZ/ZIS/ICT (overig)

30

Transport en ontvangst patiëntenmateriaal

20

Uitslagen (incompleet)

10

Uitslagen (niet ontvangen)

Uitslagen (onjuistheid)

0 Categorie

Uitslagen (vertraagd)

Laboratoriumonderzoek 2012 35

Moleculaire microbiologie

30

Bacteriologie

25

Serologie

20 Mycologie

15 fertiliteit

10 5 0 Meldingen per afdeling


Moleculaire microbiologie: Het aantal meldingen is ten opzichte van 2012 gedaald van 34 naar 20 (daling van 41,2%). De groep analisten is in 2013 beperkt tot 12 en er is een pipetteerrobot aangeschaft. Daardoor is het aantal meldingen afgenomen. In 2014 wordt er een koppeling tussen apparatuur en LIS gerealiseerd. Dit project was al in 2013 opgestart. De 20 meldingen blijken na analyse incidenten. Bacteriologie: Na analyse blijken er 29 meldingen op de afdeling bacteriologie (in 2012 nog 24, stijging van 20,8% ). Deze worden beschouwd als incidenten. Infectieserologie: Op de subafdeling serologie betrof het 9 meldingen (in 2012 nog 22, daling van 44,8%). Doordat de meeste testen zijn overgeplaatst van de evolyzer naar de Liaison XL. Alle meldingen kunnen als incidenten beschouwd worden. Mycologie: Op de subafdeling mycologie betreft het 2 meldingen. Dit zijn incidenten Fertiliteit: Op de subafdeling fertiliteit betreft het 2 meldingen. Dit zijn incidenten (1 keer een uitslag verkeerd uitgedaan (0.8 miljoen bij een IUI ipv <1 miljoen, geen HTF-medium in stoof gezet). Verbetertrajecten naar aanleiding van geregistreerde meldingen: De meldingen worden ad hoc opgelost. Door het relatief lage totale aantal klachten en fouten is het niet goed mogelijk een ‘rode draad’ aan te geven en beleid hierop te ontwikkelen.


4. Algemene gegevens laboratorium 4.1

Formatie

2011

2012

Arts-microbioloog

fte 1,9

Secretaresse

0,72

1

0,72

1

0,72

1

Moleculair bioloog

0,6

1

0,6

1

0,6

1

Hoofdanaliste

2,0

2

1,0

1

1,0

1

Analist/kwaliteitsfunctionaris

0,89

1

0,89

1

0,89

1

Analisten

16,75

18

15,4

19

15,4

19

Deskundigen infectiepreventie

-

-

2,03

2

4,1*

4

Surveillance medewerker infectiepreventie

-

-

-

-

0,6

1

22,16

25

21,84

27

25,21

31

Totaal

aantal fte 2 1,9

2013

aantal fte 2 2,2

aantal 3

*vanaf 2013 zitten de deskundigen infectiepreventie FZR ook in de stichting

Voorzitter Raad van Bestuur Secretaris/penningmeester Leden Directeur Plv. directeur Secretaresse Kwaliteitsfunctionaris Moleculair microbioloog Hoofdanalist Senior analisten Analisten

Hygiëne & infectiepreventie

H. Ensing J. van den Brand I. Smalbraak, J. van Vliet R. Wintermans P. van Keulen M. Peeters J. Janssens A. Bergmans S. van Leest M. v.d. Ent, A. Hesbeens, J. de Ryck E. Brands, E. van Dorst, N. Dubbelman, R. Goddrie, L. van Hal, M. Hagenaars, I. Huiskens, S. Kapitein, A. Klaassen, C. Kriesels, R. Lameir, P. Lockefeer, A. van Nassauw, L. Qoubbane, E. Roeland, C. Rommens, N. ten Feld, H. Hamers, S. Machielse, E. Musters, P. v. Broekhoven


4.2

Organogram

Stichting Medische Microbiologie per 31-12-2013

Raad van Bestuur voorzitter

lid

directeur arts-microbioloog

Directie

secretaresse

teamleider moleculaire microbiologie, administratie

hoofdanalist

lid

plv directeur arts-microbioloog

kwaliteitsfunct.

teamleider bacteriologie, mycologie fertiliteit

analisten

4.3

secretaris/ penningmeester

moleculair microbioloog

teamleider serologie, parasitologie citolab

analisten

stagiair

analisten

Overlegstructuren

Overleg van het afdelingshoofd met deelnemers van buiten de afdeling Soort overleg

Deelnemers

Frequentie

Stichtingsoverleg

Raad van Bestuur, directie

Halfjaarlijks

Productieoverleg

Raad van Bestuur, stafbestuur, MOA-vertegenwoordiger en artsenmicrobioloog

Jaarlijks

MOA-overleg (FZR en LZB)

Hoofden MOA-afdelingen

Maandelijks

Maatschap/opleidingsoverleg

Artsen-microbioloog, artsassistenten in opleiding

Wekelijks

Dienstoverdracht

Artsen-microbioloog en agio’s Notulen hiervan worden gemaakt en besproken.


Wekelijks

hygiëne & infectiepreventie

Overleg op de afdeling Soort overleg

Deelnemers

Frequentie

Afdelingsoverleg

Hoofdanalist, analisten, secretaresse, moleculair microbioloog en hoofd afdeling

Driewekelijks

Kwaliteitsoverleg

Hoofd afdeling, hoofdanalist en kwaliteitsfunctionaris PCR overleg Hoofd afdeling, moleculair microbioloog en hoofdanalist Werkoverleg LZB Hoofd afdeling, deskundigen infectiepreventie LZB Werkoverleg FZR Hoofd afdeling, deskundigen infectiepreventie FZR Werkoverleg HIP Hoofd afdeling, deskundigen infectiepreventie FZR en LZB Notulen en actiepunten worden gemaakt en besproken.

Maandelijks Maandelijks

Driewekelijks Driewekelijks Tweewekelijks

Jaargesprekken afdelingshoofd Deelnemers

Frequentie

Hoofdanalist

Jaarlijks

Secretaresse

Jaarlijks

Kwaliteitsfunctionaris

Jaarlijks

Deskundigen infectiepreventie

Jaarlijks

Moleculair microbioloog

Jaarlijks

Surveillance medewerker infectiepreventie

Jaarlijks

Verslagen hiervan worden gemaakt, getekend en gearchiveerd.


4.4

Lidmaatschappen

R.G.F. Wintermans Intern: - directeur Stichting Medische Microbiologie Roosendaal-Bergen op Zoom - voorzitter commissie ziekenhuisinfecties (beide ziekenhuizen) - voorzitter vrije stafmaatschap (LZB) - lid MOA-vergadering (beide ziekenhuizen) - lid bestuur stafmaatschap (FZR) - lid stafmaatschap (beide ziekenhuizen) - lid medische staf (beide ziekenhuizen) - lid kwaliteitscommissie medische staf (FZR) - lid geneesmiddelencommissie m.b.t. antibiotica (beide ziekenhuizen) - redacteur antibioticarichtlijnen (beide ziekenhuizen) - lid commissie waterkwaliteit dialyseafdeling (beide ziekenhuizen) - lid bestuur botbank (beide ziekenhuizen) - TRIP-verantwoordelijke aangaande IUI (beide ziekenhuizen) Extern: - referentielaboratorium Mycologie binnen de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoria (SKML) - voorzitter Beroepsbelangen Commissie NVMM artsen-microbioloog - lid Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) - lid Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) - lid Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten (NVIZ) - lid European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) - lid American Society of Microbiology (ASM) - lid International Society of Infectious Diseases (ISID) - participant A-opleiding arts-assistenten medische microbiologie (Tilburg) - participant B-opleiding arts-assistenten medische microbiologie (Breda) - lid Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)/ Orde der Medisch Specialisten (OMS) - plaatsvervangend vertegenwoordiger medische staf in SMPS (FZR)

P.H.J. van Keulen Intern: - plaatsvervangend directeur Stichting Medische Microbiologie Roosendaal-Bergen op Zoom - buitengewoon staflid (FZR) - lid medische staf (LZB) - lid stafmaatschap (beide ziekenhuizen) Extern: - lid Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) - lid Orde van Medisch Specialisten (OMS) - lid Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en Internationale Gezondheidszorg (NVTG) - lid Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP) - lid Vereniging voor Infectieziekten - lid Vereniging voor Klinische Embryologie (VKE) Jaarverslag medische microbiologie 2013 -12-

-

lid American Society for Microbiology (ASM) lid European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) participant A-opleiding arts-assistenten medische microbiologie (Tilburg) participant B-opleiding arts-assistenten medische microbiologie (Breda)

D.I.K. Versteeg Intern: lid medische staf Stichting Medische Microbiologie Roosendaal-Bergen op Zoom buitengewoon staflid (beide ziekenhuizen) Extern: lid Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) lid Orde van Medisch Specialisten (OMS) lid Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)

4.5 Samenwerkingsverbanden - Maatschap artsen-microbioloog regionaal (Roosendaal, Breda, Goes en Tilburg) - Diensten artsen-microbioloog regionaal (Roosendaal, Breda, Goes en Tilburg)


5. Doelmatigheid en zorg 5.1

Beleidsplan 2014

Optimalisering logistiek diagnostiek laboratorium Kostprijsberekening totale diagnostische pakket Verbetering inzicht en toezicht op facturering en cashflow Stichtingskosten en –opbrengsten Opzetten infectieziekten basisdossier in HiX voor klinische consulten Uitbreiding van het diagnostisch pakket (testen > 100 per jaar) PCR atypische luchtweginfecties PCR pusverwekkers PCR HPV opzetten (in samenwerken met pathologie) Implementatie Bordetella serologie, rota/adeno Ag faeces, Clostridium difficile toxine faeces Liaison XL Implementatie Abbott SOA-PCR’s Evaluatie BD max voor sneldiagnostiek PCR’s MRSA, noro/rota, ESBL/CPE, atypische respiratoire luchtweginfectie Digitalisering routine microscopie in Jivex/Glims Overgang van breekpunten gevoeligheidsbepaling Eurocast (EU) 2013 naar 2014 Uitbreiding service en omzet huisartsen Uitbreiding service en omzet verpleeghuizen regio, met name STL met 5% Uitbreiding service en omzet ziekenhuizen en huisartsenlaboratoria door uitbreiding maatschap met 1 FTE arts-microbioloog Evaluatie verdere regionale samenwerking (Breda, Dordrecht en Tilburg) door uitwisseling diagnostiek dan wel uitbreiding van de maatschapregio Herintroductie ordermanagement nieuwe HiX Onderhouden kwaliteitsystemen CCKL, QCMD en SKML Uitbreiding service eigen ziekenhuizen Up to date houden regionaal antibioticumbeleid (App) Intensivering klinische consultatie Implementatie LEAN concept laboratorium ism Elisabeth Ziekenhuis Integratie moleculaire diagnostiek ADRZ in Roosendaal


Introductie nieuw LIS (Glims) ADRZ Uitwerken en implementatie samenwerking/fusie MMI ADRZ door notitie te schrijven en voor te leggen aan en bespreken met Raden van Bestuur FZR, LZB en ADRZ

5.2

Budget en exploitatie, inclusief overhead 2011

2012

2013

Budget

2.273.689

2.403.482

3.042.304*

Exploitatie

2.332.679

2.472.015

3.128.115*

* inclusief huur nieuw laboratorium

5.3

Activiteiten

Categorie

Onderzoek

2013

Bacteriologie

Microscopie

16.358

Kweek banaal

29.143

Kweek schimmel

1.096

Determinatie

11.798

Gevoeligheid

74.658

Ag bepalingen

4.774

Serologie

Ab/Ag bepalingen (Elisa + IB)

32.725

Moleculaire diagnostiek

PCR

27.175

Fertiliteit

5.4

16S

183

Semenanalyse

167

Uitbesteding van onderzoek

Onderzoek

Test

2011

2012

TBC

Kweek/PCR

Bordetella

2013

544

440

531

PCR/IgG

95

371

340

Mycoplasma pneumonia

PCR

80

0*

73*

Herpes Simplex

IgG/IgM/PCR

100

0*

0*

Q-koorts

IgG/IgM/PCR

109

429

851*

Adenovirus

PCR

79

17

1

Psittacosis

IgG/IgM/IgA/PCR

113

66

60

Yersinia

Immunoblot/IgG/IgA

302

403

396*

Bof

IgM/PCR

10

29

26

Varicella

IgG/IgM/PCR

150

0*

0*

Mazelen

IgM/PCR

13

10

55

Mazelen (ivm epidemie)

IgG

465


Influenza A en B

PCR

172

346

280

Parvo B19

IgG/IgM

0

0*

0*

Resp. Sync. Virus

PCR

75

0*

0*

Bartonella

IgM/PCR

100

93

86

Para-influenza 1, 2, 3, 4

PCR

225

307

132

HIV (confirmatie)

Western Blot

9

17

17

Coxsackie B

PCR

45

0*

0*

Borrelia

Immunoblot IgG/IgM

112

475

490*

Brucella

Agglutinatie

10

18

7

HBe Ab/Ag

ELISA

30

54

51

Legionella

IgG/IgM

1

137

248*

STEC

PCR

Echovirus

PCR

45

0*

0*

Norovirus

PCR

198

0*

0*

HMPV

PCR

200

136*

32

Trichomonas

PCR

50

93

134

Rhinovirus

PCR

200

0*

32

HCV

RNA

29

44

34

HCV

IBA

0

0

22

HCV

genotype

29

16

14

HBV

DNA kwantitatief

47

49

67

CMV

PCR kwantitatief

5

23

20

EBV

PCR kwantitatief

3

6

3.576

4.559

90

Totaal

3.177

* wordt door St MMB zelf gedaan

De 24% stijging van extern onderzoek wordt met name veroorzaakt door de (eenmalige) stijging van onderzoek op mazelen (465) ten gevolge van de mazelenepidemie en Q-koorts (851) vanwege de verhoogde aandacht gezien de Brabantse endemie. De onderzoeken worden door de volgende laboratoria/instellingen uitgevoerd: St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg afdeling medische microbiologie Amphiaziekenhuis in Breda afdeling medische microbiologie AZ Leiden afdeling parasitologie AZ Rotterdam afdeling virologie RIVM in Bilthoven CLB in Amsterdam AMC in Amsterdam referentielaboratorium meningitis


6. Opleiding en kwalificatie van personeel 6.1

Bij- en nascholing

R.G.F. Wintermans Bijgewoonde voordrachten streeklaboratorium Tilburg 30 januari Resistentie van gonokokken I.T.M.A. Overdevest Dr. J.J. Verweij Moleculaire diagnostiek van worminfecties 20 maart

Antibiotic stewardship Vergeten antibiotica

J. Sikkens B. van Herendael

24 april

Infectiepreventie risicoscan in verpleeghuizen Community-acquired MRSA in de Nederlandse bevolking: risicofactoren, dynamiek en stam karakteristieken

Dr. L.E. Willemsen

29 mei

MRSA in de varkenshouderij Kosteneffectiviteit infectiepreventie

B. van Cleef Prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans

26 juni

Lymfogranuloma venereum (LGV) Achtergronden bij fenotypische gevoeligheidsbepalingen

J. Beuving W. van den Bijllaardt

25 september

Antibiotica uit de grond Data warehousing met medische microbiologie

Prof. G. van Wezel J. Korbeeck

30 oktober

Q-koorts: niet voor alle diagnostische dilemma’s is een praktische oplossing Nitrofurantoïne

M.C.A. Wegdam-Blans

(Neuro)borreliose: klinische aspecten (Neuro)borreliose: diagnostische aspecten

Prof. dr. D. van de Beel Dr. W. Ang

27 november

M.M.L. van Rijen

E.M.L. Denie-Verhaegh

Bijeenkomsten/congressen - ECCMID, Berlijn, 27-29 april 2013 - TIMM 6th Trends in Medical Mycology , Kopenhagen, 11-14 okt

Gehouden voordrachten Dengue, klinische les analisten medische microbiologie St. MMB en Amphia, 21 maart Antibiotica, poortartsen Franciscus Ziekenhuis, 5 december


Publicaties Wintermans BB, Reuland EA, Wintermans RG, Bergmans AM, Kluytmans JA. The costeffectiveness of ESBL detection: towards molecular detection methods? Clin Microbiol Infect. 2013 Jul;19(7):662-5. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03998.x. Posters Anneke M.C. Bergmans, Sylvia van Leest, Robert G.F. Wintermans. Real-time PCR detection of dermatophytes: 5 years of experience in The Netherlands. EMMD Scheveningen, 2-4 okt. 2013.


P.H.J. van Keulen Bijgewoonde voordrachten streeklaboratorium Tilburg 30 januari Resistentie van gonokokken I.T.M.A. Overdevest Dr. J.J. Verweij Moleculaire diagnostiek van worminfecties 20 maart

Antibiotic stewardship Vergeten antibiotica

J. Sikkens B. van Herendael

24 april


Dr. L.E. Willemsen

29 mei



26 juni

Lymfogranuloma venereum (LGV) Achtergronden bij fenotypische gevoeligheidsbepalingen

J. Beuving W. van den Bijllaardt

25 september

Antibiotica uit de grond Data warehousing met medische microbiologie

Prof. G. van Wezel J. Korbeeck

30 oktober

Q-koorts: niet voor alle diagnostische dilemma’s is een praktische oplossing Nitrofurantoïne

M.C.A. Wegdam-Blans

(Neuro)borreliose: klinische aspecten (Neuro)borreliose: diagnostische aspecten

Prof. dr. D. van de Beel Dr. W. Ang

27 november

M.M.L. van Rijen


Bijeenkomsten/congressen Scientific Spring Meeting KVNM & NVMM, Arnhem, 16 en 17 april ASM, Denver, Colorado, USA, 18-21 mei Werkgroep HIP NVMM, 17 juli Workshop overgang CCKL praktijkrichtlijn naar ISO 15189, 19 september 3e opleiderbijeenkomst Medische Microbiologie, 7 oktober Malditof meeting, 31 oktober Gehouden voordrachten Parasitologie, klinische les analisten medische microbiologie St. MMB en Amphia, 1 oktober en 7 november


D.I.K. Versteeg Bijgewoonde voordrachten streeklaboratorium Tilburg 30 januari Resistentie van gonokokken I.T.M.A. Overdevest Moleculaire diagnostiek van wormDr. J.J. Verwij infecties 27 februari

Livestock-associated Staphylococcus Aureus in animal and human populations in Belgium Beta-lactamases voor gevorderden

S. Vandendriessche


Dr. L.E. Willemsen

29 mei



30 oktober

Q-koorts: niet voor alle diagnostische Dilemma’s is een praktisch oplossing Nitrofurantoïne

M.C.A. Wegdam-Blans

24 april

Dr. C.M. Verduin

M.M.L. van Rijen


27 november (neuro)borreliose; klinische aspecten Dr. D. van de Beek (neuro)borreliose: diagnostische aspecten Dr. C.W. Ang

Bijeenkomsten/Congressen - Scientific Spring Meeting KVNM & NVMM, Arnhem, 16 en 17 april - Nationaal Congres Antibiotica Stewardship, Ede, 29 mei, - Zorgvisiecongres Diagnose Technologie, Bussum, 20 september - HIV-neurologie, Goes, 31 oktober - Najaarsvergadering NVMM/VIZ, Utrecht , 21 november


A.M.C. Bergmans Bijgewoonde voordrachten streeklaboratorium Tilburg 30 januari Resistentie van gonokokken I.T.M.A. Overdevest Moleculaire diagnostiek van wormDr. J.J. Verwij infecties 27 februari

Livestock-associated Staphylococcus Aureus in animal and human populations in Belgium Beta-lactamases voor gevorderden

S. Vandendriessche


Dr. L.E. Willemsen

29 mei



30 oktober

Q-koorts: niet voor alle diagnostische Dilemma’s is een praktisch oplossing Nitrofurantoïne

M.C.A. Wegdam-Blans

24 april

Dr. C.M. Verduin

M.M.L. van Rijen


27 november (neuro)borreliose; klinische aspecten Dr. D. van de Beek (neuro)borreliose: diagnostische aspecten Dr. C.W. Ang Bijeenkomsten/Congressen - Wetenschappelijke Voorjaarsvergadering NVMM Papendal, Arnhem, 15 + 17 april - ECCMID, Berlijn, 27-29 april - Symposium “Medische Microbiologie 2020: over grenzen”, Maastricht, 13 september - Workshop “Overgang CCKL Praktijkrichtlijn naar ISO 15189”, Ulvenhout, 19 september - EMMD congres, Scheveningen, 2-4 oktober - WMDI bijeenkomst, Utrecht, 19 februari (thema: Molecular Typing) - WMDI bijeenkomst, Utrecht, 28 mei (thema: Vernieuwingen in het moleculair diagnostisch laboratorium) - WMDI bijeenkomst, Utrecht, 5 november (thema: CE-IVD en de moleculaire diagnostiek) - Wetenschappelijke Najaarsvergadering NVMM, Utrecht, 21 november - BD symposium “Hospital-Acquired Infections“, Rosmalen, 3 december Gehouden voordrachten -“Moleculaire diagnostiek van dermatofyten; 5 jaar real-time PCR”, Veterinaire Faculteit Universiteit Utrecht, 28 maart 2013 -“Moleculaire diagnostiek van dermatofyten; 5 jaar real-time PCR”, klinische les analisten FZR + Amphia, Roosendaal, 20 juni 2013 -“Snelle moleculair-diagnostische methoden voor detectie en identificatie van dermatofyten in nagels, schilfers en haren”, Nascholingscursus Dermatofyten NVML, Utrecht, 18 december 2013.


Publicaties Bergmans AM, Rossen JW. Detection of Bartonella spp. DNA in clinical specimens using an internally controlled real-time PCR assay. Methods Mol Biol. 2013;943:217-28. doi: 10.1007/978-1-60327-353-4_14. Wintermans BB, Reuland EA, Wintermans RG, Bergmans AM, Kluytmans JA. The costeffectiveness of ESBL detection: towards molecular detection methods? Clin Microbiol Infect. 2013 Jul;19(7):662-5. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03998.x. Posters Anneke M.C. Bergmans, Sylvia van Leest, Robert G.F. Wintermans. Real-time PCR detection of dermatophytes: 5 years of experience in The Netherlands. EMMD Scheveningen, 2-4 okt. 2013. Anneke M.C. Bergmans, Els Wessels, Inge E.M. Lomans, Judith J.G. Schelfaut, Peter H.J. van Keulen. Validation of a duplex real-time PCR for identification of Streptococcus pneumoniae. EMMD Scheveningen, 2-4 okt. 2013.


Symposia/Cursussen gevolgd door medewerkers Klinische les gegeven door R.G.F. Wintermans, onderwerp Dengue gevolgd door: E. van Dorst, N. Dubbelman, M v.d. Ent, R. Goddrie, M. Hagenaars, L. van Hal, A. Hesbeens, I. Huiskens, J. Janssens, S. Kapitein, A Klaassen, C. Kriesels, R. Lameir, S. van Leest, A. van Nassauw, E. Roeland, C. Rommens Klinische les gegeven door A. Bergmans, onderwerp 5 jaar dermatofieten PCR gevolgd door: E. van Dorst, M. v.d. Ent, L. van Hal, A. Hesbeens, S. Kapitein, A. Klaassen, C. Kriesels, R. Lameir, S. van Leest J. de Rijck Klinische les gegeven door P.H.J. van Keulen, onderwerp parasitologie gevolgd door: E. Brands, E. van Dorst M. v.d. Ent, A. Hesbeens, I. Huiskens, S. Kapitein, C. Kriesels, R. Lameir, S. van Leest, A. van Nassauw, J. de Rijck, C. Rommens Klinische les gegeven door S. Machielse, onderwerp infectiepreventie, een vak apart gevolgd door: E. Brands, E. van Dorst, N. Dubbelman, M.v.d. Ent, R. Goddrie, M. Hagenaars, L. van Hal, A. Hesbeens, I. Huiskens, S. Kapitein, A. Klaassen, C. Kriesels, R. Lameir, P. Lockefeer, A. van Nassauw, J. de Rijck, C. Rommens, E. Brands

BHV-training

M. v.d. Ent

BD symposium

A. Hesbeens

Workshop overgang CCKL – ISO 15189 Cursus serologie

I Huiskens

In company Malditof

J. Janssens

Conferentie Milieu en Veiligheid in Ziekenhuislaboratoria Workshop overgang CCKL – ISO 15189

A. Klaassen

Cursus stagebegeleiding

R. Lameir

In company Malditof

S. van Leest

Workshop overgang CCKL – ISO 15189 Cursus serologie In company Malditof WASP WHAMM

J. de Rijck

Workshop overgang CCKL – ISO 15189 In company Malditof Workshop NVML Malditof

C. Rommens

Cursus Malariadiagnostiek

Alle medewerkers

BHV light


Gegeven instructies A. Bergmans is als stagebegeleidster opgetreden van E. Koole van november t/m december 2013. S. van Leest, A. Klaassen en R. Lameir hebben instructies van Glims gegeven aan de analisten van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in Goes 6.2

Vakliteratuur

Tijdschriften in de medische bibliotheek St. Medische Microbiologie - Lancet - British Medical Journal - New England Journal of Medicine - Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Abonnementen medische microbiologie - Analyse - Infectieziekten Bulletin RIVM Abonnementen R.G.F. Wintermans - European Journal of Clinical Microbiology - Journal of Clinical Microbiology - Reviews of Clinical Microbiology - American Society of Microbiology - Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde - Clinical Microbiology and Infection - Richtlijnen Werkgroep Infectie Preventie (online) - Tijdschrift voor hygiëne en infectiepreventie (online) - Online toegang tot alle ASM tijdschriften


7. Aanschaf goederen Investeringen 2013 - Lightcycler 480: backup en capaciteitsuitbreiding voor de moleculaire diagnostiek (PCR) - MALDI-TOF: snelle determinatie bacteriën en gisten met grote besparing op klassieke diagnostica - Qiagility: pipetteerrobot voor moleculaire diagnostiek met tijdbesparing analystische handelingen en reductie pipetteerfouten en verhoogde nauwkeurigheid - Labhelp software: koppeling van alle moleculaire diagnostiek data binnen het laboratorium waardoor overschrijffouten en monsterverwisselingen sterk gereduceerd worden


8. Rapportage van onderzoeksgegevens

8.1

Materialen

Soort materiaal

2011

2012

2013

14.622

14.275

13.759

Sputum

3.012

2.971

2.632

Feces

5.055

5.398

6.949

19.808

18.332

19.929

7.971

8.273

8.582

Rest materialen

15.977

16.829

12.934

Totaal

66.445

66.078

64.785

Urine

Bloed (serologie) Bloed (kweek)

Het totaal ingezonden materialen over 2013 is licht gedaald (2%) ten opzichte van 2012.

Herkomst materialen - Kliniek Franciscus Ziekenhuis en polikliniek Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal, Oudenbosch en Etten-Leur - Kliniek Lievensberg Ziekenhuis en polikliniek Lievensberg Ziekenhuis in Bergen op Zoom en Steenbergen - Stichting Groenhuysen in Roosendaal, verpleeghuis Sancta Maria (Circonflex) in Zevenbergen, Stichting Tantelouise Vivensis in Bergen op Zoom, GGZWNB in Bergen op Zoom - Huisartsen Roosendaal, Nispen, Wouw, Oudenbosch, Hoeven, Steenbergen, Kruisland, St.Willebrord, Rucphen, Sprundel en Etten-Leur - Verloskundigen uit de regio Roosendaal en Bergen op Zoom - SHL (schimmelonderzoek) - Gelre Ziekenhuis (schimmelonderzoek) - Vlietland Ziekenhuis (schimmelonderzoek) - Starlab (schimmelonderzoek) - St. Elisabeth Ziekenhuis (schimmelonderzoek) - Amphia Ziekenhuis (schimmelonderzoek) - Admiraal de Ruyter Ziekenhuis


8.2

Totaal aantal verrichtingen microbiologie en infectieserologie

Totaal

2011

2012

2013

250.029

291.608

297.405

350000 300000 250000 2011

200000

2012

150000

2013

100000 50000 0 2011

2012

2013

Het totaal aantal verrichtingen van de Stichting Medische Microbiologie is in 2013 met 2% gestegen.

8.3

Gemiddeld aantal verrichtingen totaal per analist

Totaal

2011

2012

2013

13.335

13.008

14.162

16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

2011 2012 2013

2011

2012

2013

Het aantal verrichtingen per analist is in 2013 ten opzichte van 2012 met 9% gestegen.


8.4

Aantal onderzoeken per specialismen (exclusief ordertarief)

Specialisme e 1 lijn Anesthesiologie (IC LZB) Apotheek (dialyse) Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Hygiëne & Infectiepreventie Intensivisten (IC FZR) Interne geneeskunde Kaakchirurgie KNO Kindergeneeskunde Klinische chemie Longziekten Microbiologie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Pathologie Plastische chirurgie Psychiatrie Radiologie Reumatologie Urologie Totaal

2011 83.110 6.824 2.853 6.577 16.833 4.739 3.014 14.044 2.262 6.194 45.139 19 5.250 14.768 7 18.656 2.721 4.003 286 6.470 10 201 549 12 1.239 31.309 277.089

2012 87.671 7.536 3.416 6.233 16.588 6.404 3.895 15.065 1.889 7.807 45.163 68 5.478 14.904 2 18.808 1.719 4.243 318 7.554 16 103 285 20 1.595 27.841 284.621

300000 250000 200000 150000 100000

2011 2012 2013

50000 0


2013 88.249 7.644 1.877 5.262 16.715 6.784 4.207 14.129 3.121 7.786 47.771 56 5.049 13.615 6 17.553 3.968 5.402 293 6.517 3 164 130 12 1.185 26.611 284.109

8.5

IUI’s

Fertiliteit: recovery percentage Onderzoek 2013 FZR LZB Locatie IUI uitgevoerd 224 145 Terugplaatsingen 166 113 Gemiddelde recovery (%) 39.5 30.1 Zwangerschappen na IUI (%)* 11.3 5.1 Meldingen TRIP 0 0 *Bron: Maatschap gynaecologie FZR en LZB Overige gegevens Glims

8.6

Rijksverrichtingen

Onderzoek

2011

Bloedgroep Rhesus en irregulaire antistoffen (door klinisch chemisch hematologisch laboratorium) HBV + Lues + HIV (door St. MMB)

8.7

2012

2.266

1.588

1.644

2.266

1.588

1.644

Epidemiologie 2011

Urine E. coli E. faecalis S.epidermidis P. mirabilis K. pneumoniae P. aeruginosa S. agalactiae S. aureus Enterococcus Diversen

Bloed E. coli S. epidermidis S. aureus Diversen

2012

2013

n = 14622

n = 14275

n = 13759

2588 = 18% 395 = 3% 269 = 2% 407 = 3% 337 = 2% 175 = 1% 196 = 1%

2683 = 19% 413 = 3% 226 = 2% 401 = 3% 317 = 2% 183 = 1% 186 = 1%

2636 = 19% 363 = 3%

253 = 2% 1579 = 11%

159 = 1% 1369 = 10%

498 = 4% 355 = 3% 161 = 1% 149 = 1% 141 = 1% 142 = 1% 1444 = 11%

2011

2012

2013

n = 8014

n = 8273

n = 8582

315 = 4% 120 = 1% 102 = 1% 593 = 7%

349 = 4% 184 = 2%

256 = 3% 135 = 2% 134 = 2% 682 = 8%

644 = 8%


2013

Feces C. jejuni G. lamblia Salmonella Shigella Adenovirus Rotavirus Entamoeba coli C. difficile Noro

2011

2012

2013

n = 5055

n = 5398

n = 6949

91 26 20 3 Nb Nb

102 45 33 2 Nb Nb

130 22 14

9 Nb

Nb

Nb

Nb Nb 21

Nb = niet beschikbaar

Sputum H. influenza C. albicans P. aeruginosa M. catarrhalis S. pneumoniae E. coli S. aureus K. pneumoniae A. fumigatus E. cloacae P. mirabilis S. maltophilia S. marcescens Diversen

2011

2012

2013

n = 2962

n = 2971

n = 2632

276 = 9% 311 = 10% 192 = 6% 87 = 3% 102 = 3% 106 = 4% 99 = 3% 59 = 2% 74 = 2% 51 = 2% 60 = 2% 67 = 2% 41 = 1% 201 = 7%

276 = 9% 350 = 12% 178 = 6% 82 = 3% 61 = 2% 140 = 5% 104 = 4% 37 = 1% 86 = 3% 48 = 2% 45 = 1% 47 = 2% 39 = 1% 236 = 8%

214 = 8% 326 = 12% 155 = 6% 62 = 3% 65 = 3% 124 = 5% 98 = 4% 35 = 1% 98 = 4% 35 = 1% 28 = 1% 51 = 2% 29 = 1% 162 = 6%


8.8

Gevoeligheidspercentages 2011, 2012 en 2013 CLSI/Eucastcriteria

nitrofurantoine penicilline amoxicilline augmentin flucoxacilline piperacilline pip/tazobactam cefuroxime cefotaxime ceftriaxon ceftazidime meropenem ciprofloxacine ofloxacine trimethoprim trim/sulfa gentamicine tobramycine vancomycine erythromycine clindamycine metronidazol doxycycline

Staph. aureus 11 12 13 99 99 99

Enterococcus 11 12 13 81 81 75

21 92 92

82 84

23 95 94

92 92

92

95

92

84

85

83

96 99 97 100 93 88

96 98 98 100 88 88

96 99 97 100 83 87

93

94

94

0

83 84

0

85 85

Streptococcus 11 12 13 95 96 96 97 99 99 99 99

St. epidermidis 11 12 13 97 98 100

Escherichia coli 11 12 13 90 90 79

Klebsiella 11 12 13 35 38 43

12 38 38

46 75

46 74

86

86

90 84 93 93 93 100 77

87 88 84 86 93 94 93 93 93 94 100 100 76 80

65 67 93 85

66 67 93 90

92 84 90 91 92 99 92 83 79 82 98 92

91 91 84 90 92 97 92 97 92 97 99 99 93 92 100 100 79 67 82 88 98 99 92 96

12 41 40

6 37 35

0

98

98

38

40

36

60

50

55

51

0

0

0

76 69 82 96

0 98 20

0 98 21

0 99 3

99 87

99 87

67

80

81 97

71 67 100 49

76 63 75 99 48

62 58 61 100 44

81

79

58

47 76

55 67 94 93

93

nitrofurantoine penicilline amoxicilline augmentin flucoxacilline piperacilline pip/tazobactam cefuroxime cefotaxime ceftriaxon ceftazidime meropenem ciprofloxacine ofloxacine trimethoprim trim/sulfa gentamicine tobramycine vancomycine erythromycine clindamycine metronidazol doxycycline

Proteus 11 12 0 0

13 0

68 90

69 90

70 91

98 91 99 99 99 93 86 100 59 63 95 100

98 92 99 99 99 93 89 100 57 63 95 97

99 95 99 99 99 100 72

* Gram positieve anaëroben # Gram negatieve anaëroben

42 59 94 97

Haemophilus 11 12 13

Moraxella 11 12

13

Pseudomonas 11 12 13 0 0 0

88 99

86 99

81 97

5 98

5 98

4 99

0 0

0 0

0 0

98

99

92

87

83

93

95 0

96 0

91 0

100

92 96 86 89

94 97 89 96

93 93 85 75

95 100

94 100

78

78

98

94

99 97 83

88

100 85

95

100 100

100

72

67

89 97

88 98

Anaëroben 11 12 13 *87 *90 *93 #70 #78 #91 #97 #100 #100

94 98

76 89 85

99

99

99

94 87

Ov. Enterobact. 11 12 13 32 30 12 5 17

5 17

4 13

89 95 38 38 89 90 89 90 88 89 100 100 93 94

29 7 32 29 24 99 93

90 91 90 90

58 95 97 85

91 93 91 91

Foto s voorkant: HIV, Aspergillus fumigatus, DNA helix. Staphylococcus aureus, Giardia lamblia

Recommend Documents