FORMULIR PERMOHONAN
Nama Lengkap dan Gelar Akademis Program Studi Pilihan Jenjang Studi
[
] MAGISTER
[
] DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS ANDALAS TAHUN 2016
FORMULIR : A PERNYATAAN CALON
Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama
: ....................................................................................................................
NIK/SK Yayasan
: ................................................................... (bagi Dosen Tetap Yayasan)
NIP
NIDN
Jabatan
: .................................................................. (bagi Dosen PNS) : ...................................................................
: Pengajar/Dosen Yayasan /Dosen Dpk *)
Universitas/PT Asal : ..................................................................................................................... Fakultas
: .....................................................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................................................
Jurusan/Bagian Kopertis Wilayah
: ..................................................................................................................... : ............... (khusus PTS)
menyatakan berminat mengikuti program [ [
] Magister (S2) ] Doktor
(S3)
di Program Pascasarjana Universitas Andalas, dengan biaya pendidikan dari Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia Direktorat Jenderal Sumber Daya Ilmu IPTEK dan DIKTI, Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi, bekerjasama dengan Lembaga Pengelola dana Pendidikan (LPDP). Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. Yang Menyatakan, Materai Rp 6.000,(.......................................................)
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
1
FORMULIR : B-1 (Surat Penugasan PTN Pemilik Dosen) PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2016
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................................................. Rektor/Ketua/Direktur *) Perguruan Tinggi : ............................................................................................................ Menugaskan Saudara
: ............................................................................................................
NIP/NIK/SK Yayasan
: .............................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ............................................................................................................
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan beasiswa BUDI-DN, pada : Perguruan Tinggi
: Universitas Andalas
Minat/Kekhususan
: .............................................................................................................
Program Studi
Program/Strata
: ............................................................................................................. : Magister/Doktor *)
**) Mengetahui, Koordinator Kopertis Wilayah ………….
(.....................................................................)
...................................................., 2016
Rektor/Direktur/Ketua PT/Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(...............................................................) NIP. ................................................
*) Coret yang tidak perlu **) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
2
FORMULIR : B-2 (Penugasan Kopertis) PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2016
Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama Koordinator Kopertis
: ............................................................................................................. : ..........................
Saudara
: ............................................................................................................
dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja, kami menugaskan : Perguruan Tinggi
: ............................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ............................................................................................................ NIP/NIK/SK Yayasan NIDN
: ............................................................................................................. : .............................................................................................................
Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana dengan menggunakan beasiswa BUDI-DN, pada : Perguruan Tinggi
: Universitas Andalas
Minat/Kekhususan
: .............................................................................................................
Program Studi
Program/Strata
: ............................................................................................................. : Magister/Doktor *)
Menyetujui, Rektor/Direktur/Ketua PT Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(............................................................................) NIP/NIK: ……………………………………
...................................................., 2016
Koordinator Kopertis Wilayah …………….
(..................................................................) NIP/NIK …………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
3
Ksus dosen tetap yayasan/d
FORMULIR : C-1 (Surat Ijin PTN Pemilik Dosen) PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2016
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara
: ................................................................................................
Dosen Tetap Perguruan Tinggi *) : ............................................................................................ ...
NIP/NIK NIDN
:
................................................................................................
: ................................................................................................
Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada : Perguruan Tinggi
: Universitas Andalas
Program/Strata
: Magister / Doktor *)
Program Studi/Kekhususan
: ................................................................................................
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
**) Mengetahui, Koordinator Kopertis Wilayah ………….
(.....................................................................)
...................................................., 2016
Rektor/Direktur/Ketua PT/Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(...............................................................) NIP. ................................................
*) Coret yang tidak perlu **) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
4
FORMULIR : C-2 (Surat Ijin Kopertis) PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN DANA BUDI-DN TAHUN ANGGARAN 2016
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara
: ................................................................................................
NIP/NIK
: ................................................................................................
Dosen Tetap Perguruan Tinggi *) : ............................................................................................ ...
NIDN
: ................................................................................................
Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada : Perguruan Tinggi
: Universitas Andalas
Program/Strata
: Magister / Doktor *)
Program Studi/Kekhususan
: ................................................................................................
Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi. Menyetujui, Rektor/Direktur/Ketua PT Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi
(............................................................................) NIP/NIK: ……………………………………
...................................................., 2016
Koordinator Kopertis Wilayah …………….
(..................................................................) NIP/NIK …………………………………
*) Coret yang tidak perlu **) Khusus dosen tetap yayasan/dpk
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
5
FORMULIR : D
SURAT PERNYATAAN PELAMAR BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Pendidikan Indonesia : Nama
: ..........................................................................................................
No KTP/NIK
: ........................................................
Tempat, Tanggal Lahir Alamat Rumah/Asal
: .......................................................................................................... : ..........................................................................................................
.....................................................................................................................
Perguruan Tinggi Tujuan : .......................................................................................................... Negara Tujuan
: ..........................................................................................................
Bidang Keilmuan
: ........................................................
Jenjang Studi Lanjut
: Magister / Doktoral *)
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi, 2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain, 3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila 4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik Akademik, 5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia, 6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia 7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP 8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.
Apabila di kemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam oleh LPDP. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagimana mestinya. ____________, ______________________ 2016 Yang membuat pernyataan, Materai 6000
*) Coret yang tidak perlu
( _______________________________________________ )
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
6
FORMULIR : E RIWAYAT HIDUP DAN PENDIDIKAN DOSEN CALON PENERIMA BUDI-DN Riwayat Hidup
a. Nama Lengkap
: .....................................................................................................................
c. Tempat Lahir
: .....................................................................................................................
b. Tgl Lahir/Umur d. Jenis Kelamin
e. Golongan Darah f. A g a m a
: ..................................................................................................................... : (Pria/Wanita) *) : ..........
: .....................................................................................................................
g. Mobile Phone (HP) : ..................................................................................................................... h. Alamat E-mail Pendidikan
: .....................................................................................................................
a. Pendidikan Sarjana (S1) :
Lembaga Pendidikan : ......................................................... (dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan/PS/Bagian : ..........................................................................................
Tahun masuk,............................................... tahun lulus, .........................................................
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) : .......................................
b. Pendidikan Pascasarjana (S2) :
Lembaga Pendidikan : .......................................................... (dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu/Jurusan/PS : .......................................................................................................... Tahun masuk,................................................ tahun lulus, .........................................................
Status Akreditasi Program Studi (pada saat sedang studi ) : .......................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
7
FORMULIR : F-1 (500-700 kata) ESSAY tentang KONTRIBUSIKU BAGI INDONESIA
......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
8
FORMULIR : F-2 (500-700 kata) ESSAY tentang SUKSES TERBESAR DALAM HIDUPKU
......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
9
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. 2. 3.
4. 5. 6.
Hasil print out pendaftaran BUDI-DN online yang bisa diakses pada http://budi.ristekdikti.go.id/bppdn Hasil print out pendaftaran Pascasarjana Unand
Salinan Ijasah dan Transkrip Akademik Pendidikan Terakhir (S1/S2) dilegalisir.
Salinan Keterangan terkait informasi DOSEN TETAP yang bisa diunduh Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDPT) DITJEN SUMBER DAYA IPTEK & PENDIDIKAN TINGGI (http://forlap.dikti.go.id) Pas photo bewarna 4x6 sebanyak 2 lembar Fotokopi Capeg (Bagi PNS)
7.
Fotokopi SK Terakhir
9.
Fotokopi SK Fungsional bagi Dosen Kredit/Kum/Jenjang Jabatan Akademiknya);
8.
Fotokopi SK Dosen Tetap (bagi Dosen Swasta) Swasta (Yang
terdapat
Angka
Formulir & seluruh lampiran di fotokopi dan dijilid jadi satu, masing-masing sebanyak 2 rangkap (asli dan fotokopian).
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
10
DRAFT SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia (BUDI-DN), pada hari ini ……………….., tanggal ……………….. tahun 2016, yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ................................................................................................................................................. NIDN : ................................................................................................................................................. Univ/PT. Asal : ................................................................................................................................................. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Lengkap : ................................................................................................................................................. Jabatan : Direktur Program Pascasarjana Universitas Andalas Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pihak pertama dan ke dua mengadakan perjanjian sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA bertanggungjawab terhadap penggunaan Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia (BUDI-DN) dalam mendukung proses kegiatan belajar mengajar di Program Pascasarjana Universitas Andalas, serta ketepatan waktu penyelesaian studi. 2. PIHAK PERTAMA berjanji akan bekerja kembali ke Perguruan Tinggi Asal dan mengabdi paling tidak selama (1n+1) setelah menyelesaikan Program Beasiswa selama n tahun. 3. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan mengalihkan beasiswa kepada pihak lain. 4. PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program Studinya selama beasiswa belum selesai. 5. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyetorkan kembali dana Beasiswa ke PIHAK KEDUA untuk kemudian dikembalikan ke Kas Negara Wilayah setempat, apabila : (1) Tidak bisa menyelesaikan studinya. (2) Menerima beasiswa dari Kementerian lain (RI) 6. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan kemajuan studi setiap semester walapun beasiswa telah habis (24 bulan untuk S2 dan 36 bulan untuk S3) dengan melampirkan bukti surat keterangan aktif, Kartu Rencana Studi dan Kartu Hasil Studi, serta Berita Acara telah selesai Ujian Proposal Tesis/Disertasi, Seminar Hasil dan Ujian Akhir Tesis/Disertasi masing-masing sebanyak 1 exemplar kepada pihak KEDUA. 7. PIHAK KEDUA memberikan BUDI-DN pada pihak PERTAMA menurut ketentuan yang berlaku. 8. PIHAK KEDUA menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara. 9. PIHAK KEDUA berhak melakukan Monitoring dan Evaluasi (semesteran) terhadap kegiatan aktivitas studi mahasiswa terkait penggunaan dana beasiswa yang disalurkan kepada PIHAK PERTAMA. 10. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan tanggal dan bulan LULUS disertai Fotokopi Ijazah, Transkrip dan surat pengembalian ke Instansi asal untuk keperluan pelaporan PIHAK KEDUA ke pemberi beasiswa. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan. Padang, ............................. 2016
PIHAK PERTAMA, Materai Rp. 6.000,-
(.....................................)
PIHAK KEDUA, Materai Rp. 6.000,-
(..........................................................) SAKSI (Pimpinan Instansi Asal PIHAK KEDUA) (.................................................)
Lembar ini diisi dan ditandatangani setelah ada SK DIRJEN DIKTI tentang Penerima BUDI-DN Tahun 2016.
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
11
KETENTUAN BAGI CALON PENERIMA BUDI-DN Program Pascasarjana Universitas Andalas 1. Permohonan untuk memperoleh BUDI-DN harus mendapat persetujuan dan diajukan oleh Rektor/Ketua Perguruan Tinggi asal calon penerima BPP-DN kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Andalas. Bagi calon penerima BUDI-DN yang berasal dari PTS, persetujuan dan usulan calon penerima BUDI-DN harus memperoleh rekomendasi dari pihak Kopertis Wilayah setempat (Formulir B-2 & C-2).
2. Usia maksimum yang diperbolehkan untuk menjadi calon penerima BUDI-DN adalah 45 tahun untuk Program S2 dan 50 tahun untuk Program S3 pada bulan Desember tahun 2016. 3. Program Studi yang ditawarkan dalam BUDI-DN Tahun 2016 di Program Pascasarjana Unand adalah Program Studi yang akreditasinya masih berlaku & nilai akreditasi minimal B. 4. Calon penerima BUDI-DN hanya diperbolehkan mengajukan usulan kepada satu Perguruan Tinggi (PT) Penyelenggara PPs.
5. Beasiswa tidak diberikan kepada calon penerima yang pernah menerima BUDI-DN pada jenjang pendidikan Pascasarjana yang sama. 6. Beasiswa tidak diberikan kepada mereka yang sedang menerima beasiswa (yang meliputi: biaya hidup, biaya domisili, biaya buku, biaya penelitian & biaya pengelolaan/SPP) dari sumber dana Pemerintah RI.
7. Beasiswa diberikan kepada calon penerima BUDI-DN yang berstatus Mahasiswa Baru, dengan jangka waktu 24 bulan untuk Program Magister (S2) dan 36 bulan untuk Program Doktor (S3). 8. Calon penerima BUDI-DN yang akan distatuskan sebagai penerima harus telah LULUS seleksi sebagai mahasiswa baru pada PPs Unand Tahun Akademi 2016/2017. 9. Penerima BUDI-DN wajib menandatangani kontrak antara yang bersangkutan dengan Program Pascasarjana Universitas Andalas dan Pimpinan Instansi Asal.
10. Setelah menyelesaikan studi, penerima BUDI-DN diwajibkan untuk kembali mengabdi ke Perguruan Tinggi asal selama (1n+1) tahun (n adalah lama tahun menerima BUDIDN).
11. Penerima BUDI-DN diwajibkan untuk mengikuti seluruh ketentuan akademik yang berlaku di Program Pascasarjana Unand dan melaporkan tanggal serta bulan kelulusan pada bulan yang sama dengan tanggal kelulusan kepada PPs Unand. 12. Penerima BUDI-DN tidak diperkenankan untuk cuti akademik dalam menyelesaikan Program Studinya selama beasiswa belum selesai/habis.
13. Penerima BUDI-DN yang tidak memenuhi persyaratan tersebut di atas dikenakan sanksi, yaitu mengembalikan dana BUDI-DN sebesar yang dikeluarkan oleh Pemerintah di tambah 100% ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) melalui mekanisme pengembalian yang berlaku. Lembar ini hanya berupa informasi dan tidak dikumpulkan bersama formulir yang lain
Formulir Pendaftaran BUDI-DN Tahun 2016 |
12
