FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN (DOMESTIC CONTENT CALCULATION - COMBINED) FORMULIR No : SC-12 C NAMA PENYEDIA BARANG/JASA :
I. 1.
A. KOMPONEN BIAYA (Cost Component )
KDN
KLN
(a)
(b)
Rp/US$ (c)
3.
TKDN
TOTAL % (e=b/d)
(d=b+c)
Rp/US$ (f=dxe)
Barang (Goods ) Material Terpakai
US$ Rp
659,350.00
6,090,650.00
6,750,000.00
9.77%
659,350.00
(Installed Equipment)
US$ Rp
0.00
3,500,000.00
3,500,000.00
0.00%
-
Sub Jumlah (Sub Total ) I
US$ 659,350.00
9,590,650.00
10,250,000.00
6.43%
659,350.00
US$ Rp
85,500,000.00
270,000,000.00
355,500,000.00
24.05%
85,500,000.00
US$ Rp
3,375,000.00
8,625,000.00
12,000,000.00
28.13%
3,375,000.00
US$ Rp
162,000,000.00
63,000,000.00
225,000,000.00
72.00%
162,000,000.00
(Other Services)
US$ Rp
17,000,000.00
-
17,000,000.00
100.00%
17,000,000.00
Sub Jumlah
US$
(Sub Total ) II
Rp
267,875,000.00
341,625,000.00
609,500,000.00
43.95%
267,875,000.00
Jumlah Biaya Barang + Jasa
US$ 268,534,350.00
351,215,650.00
619,750,000.00
43.33%
268,534,350.00
(Material Used) 2.
PT.Budi Agung
Peralatan Terpasang
Rp II. Jasa (Services ) 1.
Personil/Konsultan
(Personnel) 2.
Alat Kerja/Peralatan
(Equipment) 3.
Konstruksi/Fabrikasi
(Construction/Fabrication) 4. 5.
III.
B.
C.
Jasa Umum, dll
(Total Cost Goods+Services)
Rp
Komponen Bukan Biaya
US$
(Non Cost Component)
Rp
Jumlah Nilai Penawaran
US$
Total Quoted Price
Rp
619,750,000.00
* Biaya Komponen Dalam Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen dalam negeri, dimiliki dan/atau dikerjakan WNI/Perusahaan Nasional. * Biaya Komponen Luar Negeri adalah biaya komponen yang dibeli dari produsen luar negeri, dimiliki/dikerjakan orang / perusahaan asing. % TKDN Gabungan =
Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri Barang + Jasa Jumlah Biaya Total
* TKDN Barang dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total A * TKDN Jasa dihitung berdasarkan nilai KDN dan Sub Jumlah Total B
LAMPIRAN I. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK MATERIAL TERPAKAI
Nama Penyedia Barang/Jasa
:
PT.Budi Agung
Alamat
:
Batam
Nama Gabungan barang dan Jasa
:
Platform Extension & Offshore Modification
Pemilik Gabungan barang dan Jasa
:
PT. ABCD
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa
:
1234 B I A Y A (Rp)
No.
Uraian
Spesifikasi
Pemasok / Negara Asal
TKDN (%)
Jumlah
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
PT.Adhika
0.00
1
1
Lot
2,500,000.00
-
2,500,000.00
2,500,000.00
Andy Jaya
0.00
1
1
Pcs
1,500,000.00
-
1,500,000.00
1,500,000.00
PT. Purnama
27.29
3
1
Pcs
500,000.00
409,350.00
1,090,650.00
1,500,000.00
PT. Bumi
20.00
5
1
Pcs
250,000.00
250,000.00
1,000,000.00
1,250,000.00
1
Welding Flux
2
Gasket Klingersil
C-4430 uk 1.5m x 2.0m x 2.0mm
3
Flat Gasket Non CAF Klingersil
C4430 T= 2mm 3"
4
Fuel Gas Filter for SWPG Platform
Satuan
Harga Satuan (Rp)
(7)
(8)
KDN
KLN (9)
-
SUB TOTAL
TOTAL
659,350.00
6,090,650.00
6,750,000.00
LAMPIRAN II. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG
Nama Penyedia Barang/Jasa
:
PT.Budi Agung
Alamat
:
Batam
Nama Gabungan barang dan Jasa
:
Platform Extension & Offshore Modification
Pemilik Gabungan barang dan Jasa
:
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa
:
PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)
No.
Spesifikasi
Pemasok / Negara Asal
TKDN (%)
Jumlah
(3)
(4)
(5)
(6)
Satuan
Harga Satuan (Rp)
(7)
(8)
KDN
KLN
TOTAL
Uraian (1)
(2)
1
Pressure Gauge
China
0.00
2
1
Unit
750,000.00
2
CCTV
China
0.00
2
1
Unit
1,000,000.00
SUB TOTAL
(9)
-
-
1,500,000.00
-
2,000,000.00 3,500,000
-
LAMPIRAN III. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERSONIL/KONSULTAN
Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa
: : : : :
PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)
No.
Uraian
(2)
(1) 1
Manajer Proyek
2
Site Manager
3
Administrasi & Umum
4
IT Engineer
Kualifikasi
(3)
Kewarganegaraa n
TKDN (%)
(4)
(5)
(6)
0.00
1
3.0 Bulan
75,000,000
Jumlah Satuan/ Durasi
Upah (Rp)
(7)
KDN
KLN (9)
(8)
S-1 Elektro
Singapore
S-1 Elektro
Malaysia
0.00
3
3.0 Bulan
5,000,000
S-1 Ekonomi
Indonesia
100.00
6
3.0 Bulan
3,000,000
S-1 T. Informatika Indonesia
100.00
3
3.0 Bulan
3,500,000
SUB TOTAL
TOTAL
-
225,000,000
225,000,000
-
45,000,000
45,000,000
54,000,000 31,500,000 85,500,000.00
270,000,000.00
54,000,000 31,500,000 355,500,000.00
LAMPIRAN IV. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA/PERALATAN
Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa
: : : : :
PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 Kepemilikan Alat Kerja
No.
Uraian
Spesifikasi / Pemasok
(1)
(2)
(3)
1
Power Generator
2
TELESCOPIC FORKLIFT
3
Mobil Kijang (Sewa)
B I A Y A (Rp.)
Jumla Alokasi h Dibuat Dimiliki KDN (%) (4)
Satuan/ Durasi
Biaya Depresiasi / Sewa Alat (Rp.)
(6)
(7)
(5)
KDN
KLN
TOTAL
(8)
LN
PN
0.00
1.00
3
bulan
1,500,000.00
-
4,500,000
4,500,000
4,5 Ton
LN
PN
0.00
2.00
2
bulan
750,000.00
-
3,000,000
3,000,000
XYZ
DN
PN
75.00
3.00
3
bulan
500,000.00
1,125,000
4,500,000
125 kVa
3,375,000 -
SUB TOTAL
3,375,000.00
8,625,000.00
12,000,000.00
LAMPIRAN V. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI/FABRIKASI
Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa
: : : : :
PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)
No.
Uraian Pekerjaan
Kualifikasi
(2)
(3)
(1)
Kewarganegaraa n
TKDN (%)
Jumlah
(6)
Satuan/ Durasi (7)
Upah (Rp)
(4)
(5)
1
Teknisi Instalasi
-
Singapore
0.00
2
3 bulan
7,500,000.00
2
Teknisi Instalasi
-
Indonesia
100.00
25
3 bulan
2,000,000.00
3
Teknisi Perawatan dan Perbaikan
-
Singapore
0.00
1
3 bulan
6,000,000.00
4
Teknisi Perawatan dan Perbaikan
-
Indonesia
100.00
2
3 bulan
2,000,000.00
KDN
KLN (8)
(8)
SUB TOTAL
TOTAL
150,000,000 12,000,000 162,000,000.00
45,000,000 18,000,000 63,000,000.00
45,000,000 150,000,000 18,000,000 12,000,000 225,000,000.00
LAMPIRAN VI. FORMULIR PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM
Nama Penyedia Barang/Jasa Alamat Nama Gabungan barang dan Jasa Pemilik Gabungan barang dan Jasa No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa
: : : : :
No.
Uraian
Spesifikasi / Kualifikasi
(1)
(2)
(3)
1
Jamsostek
2
Biaya Asuransi untuk pengiriman Mobil kijang
PT.Budi Agung Batam Platform Extension & Offshore Modification PT. ABCD 1234 B I A Y A (Rp)
Negara Asal / Kepemilikan / Warga Negara
TKDN (%)
(4)
(5)
(6)
100.00
1
PT Express Utama
Jumlah Satuan/ Durasi
Harga Satuan (Rp)
LN
TOTAL
DN
US$
100.00
(7) 3
(9)
(8) Bln
5,000,000.00
1 #### lump sum
2,000,000.00
15,000,000.00
-
15,000,000.00
2,000,000.00
-
2,000,000.00
-
SUB TOTAL
17,000,000.00
-
17,000,000.00
