FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM Note: a. Semua kolom wajib diisi secara lengkap. / All fields are mandatory and must be filled out completely. b. Pilih N/A jika tidak sesuai. / Please indicate N/A when appropriate. c. Mohon centang/pilih kotak yang sesuai. / Please tick/choose all applicable boxes. d. Mohon gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. / Please use additional sheet(s) as necessary. e. Meskipun perubahan diijinkan, dilarang menggunakan penghapus/cairan penghapus. / Where alteration is permitted, using eraser/correcting fluid is prohibited. Pilih salah satu / Please tick :

Perusahaan / Entity

Sole Trader

1. Detail Perusahaan/Sole Trader / Entity/Sole Trader Details Informasi Perusahaan / Company Information Nama terdaftar Perusahaan/Sole Trader / Registered Name/Sole Trader Merek Dagang / "Trading As" or "Doing Business As" Name(s) Tanggal berdirinya Perusahaan / Date of Incorporation dd

mm

Sama dengan nama terdaftar Perusahaan / Same as registered name Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify): .................................................................... ...................................................................................................................................................... Negara dimana Perusahaan berdiri / Country of Incorporation

Negara dimana perusahaan terdaftar, jika berbeda dengan negara dimana Perusahaan berdiri / Country of Registration, if different from Country of Incorporation

yy Nama otoritas yang berwenang / Name of the issuing authority:

Dokumen pendirian/bukti pendaftaran Perusahaan dan otoritas berwenang yang menerbitkan / Registration/incorporation document and name of issuing authority

Nomor Pengesahan Pendirian / Certificate of Incorporation Number Registrasi usaha/Nomor Ijin Usaha / Business Registration/License Number Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify): .................................................................... ...................................................................................................................................................... Korporasi & Kemitraan / Corporate & Partnerships

Jenis Perusahaan / Entity Type

Reksa dana / Funds

Perdagangan Tunggal / Sole Traders

BUMN & BUMD / Government and State-Owned Bodies

Trusts / Trusts

Kendaraan Khusus / Special Purpose Vehicles

Institusi Keuangan Bukan Bank / Non-Banking Financial Institutions Usaha Jasa Keuangan / Money Service Business

Yayasan / Foundations Others / Lainnya .................................................. .............................................................................

Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange Ya / Yes

Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange

Tidak / No

Apakah Perusahaan dapat mengeluarkan saham atas bawa? / Is the business capable of issuing bearer shares?

(Berlaku untuk nasabah langsung dan untuk semua pemilik tidak langsung) / (Applicable for immediate customer and for all of it's intermediate owners) Ya, tetapi tidak ada saham atas bawa yang diterbitkan / Yes, but no bearer shares have been issued Ya, dan saham atas bawa telah diterbitkan / Yes, and bearer shares have been issued Tidak / No

01


Ya: Detail Badan Pengawas / Yes: Details of Regulatory Body Apakah perusahaan merupakan lembaga keuangan yang diawasi? / Is the business a regulated nancial institution?

Nama / Name: ........................................................................................................................ Negara / Country: .................................................................................................................. Nomor Referensi Pengawas / Regulatory Reference Number: .............................................. Tidak / No

Negara dimana Perusahaan merupakan subyek pajaknya / Country or Countries where the Business is subject to Tax Residence

Nomor Pokok Wajib Pajak / Tax Payer Registration Number

Apakah perusahaan atau pelanggan atau pemasoknya terlibat dalam industri permainan, misalnya perjudian daring, kasino? / Is the business or any of its customers or suppliers involved in the gaming industry, e.g. online gambling, casinos?

Ya - Perusahaan / Yes - Business Detail keterlibatan / Details of their involvement: ...................................................................... Ya - Pemasok / Yes - Suppliers Detail keterlibatan / Details of their involvement: ...................................................................... Ya - Pelanggan / Yes - Customers Detail keterlibatan / Details of their involvement: ...................................................................... Tidak / No

Negara dimana Perusahaan memiliki rekening HSBC (jika ada) / Countries with HSBC Business Account (if any)

Negara atau negara-negara dimana Perusahaan memiliki rekening HSBC: / Country or countries where Company have HSBC accounts: ............................................................................................................................................................ Nomor rekening utama HSBC / HSBC Primary HSBC account number Apakah Perusahaan merupakan bagian dari suatu grup usaha? / Is the business part of a group of companies? Ya, harap isi detail di tabel di bawah ini / Yes, please fill in details in the table below

Tidak / No

Nama dari Perusahaan Induk (sebutkan satu induk utama jika perusahaan induk tersebut adalah patungan): / Name of the Ultimate Parent Company (nominate one lead parent if it is a joint venture): ............................................................................................................................................................ Detail Perusahaan Induk, jika ada / Parent Company Details, if applicable

Apakah perusahaan induk merupakan nasabah PT Bank HSBC Indonesia? / Is the parent company an existing customer of PT Bank HSBC Indonesia? Ya, sebutkan negara rekening utama PT Bank HSBC Indonesia / Yes, please provide country of primary PT Bank HSBC Indonesia account ..................................................................................................................................................... Tidak / No Negara dimana Perusahaan Induk berada / Country where Parent Company is based:

Tidak ada rujukan/rekomendasi / No referral/recommendation Rujukan HSBC Group / HSBC Group Referral Rujukan dari kontak pribadi Relation Manager / Referred by Relationship Manager’s personal contact Rujukan dari nasabah Bank HSBC Indonesia lainnya / Referred by another Bank HSBC Indonesia customer Rujukan dari Entitas Profesional (harap isi detail di tabel di bawah ini) / Referred by a Professional Entity (please fill in details in the table below) ..................................................................................................................................................... Apakah Perusahaan dirujuk/direkomendasikan kepada PT Bank HSBC Indonesia? / Were you referred/recommended to PT Bank HSBC Indonesia?

Detail Badan Profesional yang merujuk (jika ada) / Details of Referring Professional Entity (if applicable) Nama Lengkap: / Full Name: ............................................................................................................. Alamat (termasuk negara): / Address (including country): ................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Sudah berapa tahun anda mengenal pihak yang merujuk? / How many years have you known the referring party? .............................................................. Apakah badan tersebut merupakan badan profesional yang diawasi? / Is the professional entity regulated? Ya / Yes

Tidak / No

Tidak diketahui / Unknown

02

Formulir Pembukaan Rekening Perbankan Komersial & Usaha Individu / Commercial Banking Relationship & Sole Trader Opening Form

Nama Bank: / Bank Name: ................................................................................................................. Nomor Rekening: / Account Number: ................................................................................................ Nama Cabang & Alamat: / Branch Name and Address: ..................................................................... ............................................................................................................................................................ ................................................................................... Negara: / Country: ........................................ Nama Bank: / Bank Name: ................................................................................................................. Nomor Rekening: / Account Number: ................................................................................................

Rekening Bank Lain (jika ada) / Accounts with Other Banks (if any)

Nama Cabang & Alamat: / Branch Name and Address: ..................................................................... ............................................................................................................................................................ ................................................................................... Negara: / Country: ........................................ Nama Bank: / Bank Name: ................................................................................................................. Nomor Rekening: / Account Number: ................................................................................................ Nama Cabang & Alamat: / Branch Name and Address: ..................................................................... ............................................................................................................................................................ ................................................................................... Negara: / Country: ........................................

2. Detail Komersial / Commercial Details A. Informasi mengenai Perusahaan / Business Information

Kegiatan Usaha Utama (Harap jelaskan secara singkat) / Principal Business Activities (please give brief desciption)

Perusahaan komersial atau Perusahaan Holding? / Commercial operating business or a Holding Company?

Kegiatan / Business Activity

% Pendapatan / % of Revenue

........................................................................................

..............................................................

........................................................................................

..............................................................

........................................................................................

..............................................................

........................................................................................

..............................................................

........................................................................................

..............................................................

Perusahaan komersial / Commercial Operating Business

Perusahaan Holding / Holding Company

Apa tujuan ekonomi dari Perusahaan Holding tersebut? / What is the Holding Company's economic purpose? ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................

Produk/Jasa yang ditawarkan (misalnya mainan/pakaian) / Nature of products/services offered (e.g. toys/garments) Tanggal mulai usaha / Date of business commenced

Lama menekuni usaha / Years of Experience in Business dd

mm

yy

Negara dimana bisnis utama dijalankan / Country of primary business operations

Tahun / Years Negara dimana kantor pusat berada / Country where Head Of ce is Located

Negara dimana bisnis utama dijalankan / Country of primary business operation*

*Negara dimana perusahaan anda beroperasional secara fisik termasuk semua anak perusahaan dan cabang / Countries where your business has physical presence including all subsidiaries and branches

Perusahaan / Entity Jumlah Pegawai / Number of Employees

Grup (jika berlaku) / Group (if applicable)

<20

51 - 100

<20

51 - 100

101 - 500

501 - 1000

101 - 500

501 - 1000

1001 - 5000

> 5000

1001 - 5000

> 5000

03


Hanya untuk Perusahaan Asing / For Non-Resident Companies Only Alasan membuka rekening di Indonesia / Reason(s) for setting up account in Indonesia

Alasan Perusahaan tidak memiliki pegawai, jika ada / Reason(s) why your business has no employees, if applicable

Perusahaan Start-Up / Start-up Company

Perusahaan Holding di bidang Investasi/Properti / Investment/Property Holding Company

Ketenagakerjaan / Outsourcing

Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify) :

Perusahaan berdasarkan Projek Khusus / Project-based Business

............................................................................. .............................................................................

Ya, berikan detail / Yes, please provide details ............................................................................ Apakah terjadi perubahan materiil di Perusahaan dalam lima tahun terakhir? / Have there been material changes to your business in the last ve years?*

..................................................................................................................................................... Tidak / No misalnya perubahan struktur kepemilikan, nama perusahaan, perusahaan induk, negara dimana perusahaan beroperasi, sifat usaha/produk/jasa / e.g. Changes to ownership, company name, parent company, countries of operation, nature of business/products/services

(Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Ritel/Pelanggan Individu / Retail/Individual Consumers Pemerintahan/Perusahaan Sektor Publik / Government/Public Sector Bodies

Karakteristik pelanggan / Nature of customer base

Bank & Institusi Keuangan Lainnya / Banks and other Financial Institutions Bidang Usaha Lainnya / Other Businesses .............................................................................

Nama Terdaftar / Registered Name ............................................................................................................................. "Nama Dagang" (jika berbeda dari Nama Terdaftar) / "Trading As" Name (If different from Registered Name) Pelanggan utama yang menguasai lebih dari 50% dari total penjualan (jika ada) / Key customer who accounts for more than 50% of total sales (if any)

........................................................................................................................................................................................... % dari Pendapatan Penjualan / % of Sales Revenue .............................................................................................. Karakteristik Usaha/Industri / Nature of Business/Industry ...................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................

Negara dimana pembelian, pendapatan dan aktiva yang dimiliki lebih dari 10% baik dari di tingkatan badan hukum perusahaan atau secara grup / Countries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level. Negara / Country

Prosentase Pendapatan/ Pendapatan / Percentage of Revenue/Intended Revenue

Prosentase Pembelian/ Pembelian tertentu / Percentage of Purchases/ Intended Purchases

Prosentase Aktiva yang dimiliki / Percentage of Assests Held

04


B. Informasi Keuangan / Financial Information (Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Pembiayaan Intra-Group / intra-group Financing

Perkiraan Sumber Dana Awal (misalnya dana awal perusahaan) / Expected Source of Funds (e.g. source of business initial deposits)

Investasi Pihak Luar / External Investment

Pinjaman Usaha Penjualan Properti/Aktiva / Business Loan Sale of Property/Asset Investasi dari Pemegang Saham Utama Perusahaan/Partner / Investment by Ultimate Beneficial Owner/Partner Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) / Business Income (accumalated profit/retained earning) Transfer dari rekening PT Bank HSBC Indonesia lainnya / Transfer from other PT Bank HSBC Indonesia account Lainnya (harap dijelaskan): / Others (please specify): .................................................................. .....................................................................................................................................................

Negara asal Sumber Dana Awal untuk Pembukaan Rekening / Country of Source of Funds for Account Opening

Bagaimana dana akan ditransfer ke rekening PT Bank HSBC Indonesia? / How are the funds going to be transferred into PT Bank HSBC Indonesia account(s)?

Tunai / Cash

Transfer Dalam Negeri / Domestic Wire Transfer

Cek / Cheque

Transfer Internasional / International Wire Transfer

Perkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan: / Approximate Amount to be Transferred and Currency: ................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply) Pembiayaan Intra-Group / intra-group Financing

Asal Sumber Kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan) / Initial Source of Wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits)


Pinjaman Usaha Penjualan Properti/Aktiva / Business Loan Sale of Property/Asset Investasi dari Pemegang Saham Utama Perusahaan/Partner / Investment by Ultimate Beneficial Owner/Partner Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) / Business Income (accumalated profit/retained earning) Transfer dari rekening PT Bank HSBC Indonesia lainnya / Transfer from other PT Bank HSBC Indonesia account Lainnya (harap dijelaskan): / Others (please specify): .................................................................. ..................................................................................................................................................... Apakah ini seterusnya akan menjadi sumber kekayaan utama perusahaan? / Will this continue to be the principle source of wealth for the business? Ya / Yes

Tidak / No

Tidak, pilih yang sesuai / No, please select all that apply. Pembiayaan Intra-Group / intra-group Financing Sumber Kekayaan yang berkelanjutan / Ongoing Source of Wealth


Pinjaman Usaha Penjualan Properti/Aktiva / Business Loan Sale of Property/Asset Investasi dari Pemegang Saham Utama Perusahaan/Partner / Investment by Ultimate Beneficial Owner/Partner Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) / Business Income (accumalated profit/retained earning) Transfer dari rekening PT Bank HSBC Indonesia lainnya / Transfer from other PT Bank HSBC Indonesia account Lainnya (harap dijelaskan): / Others (please specify): .................................................................. .....................................................................................................................................................

05


Indikator kondisi keuangan (pilih yang paling sesuai untuk usaha tersebut) / Relevant Financial Performance Indicator (select the most relevant for the business)

Perputaran Usaha Tahunan / Annual Business Turnover Perkiraan total perputaran bisnis. Jika perusahaan adalah perusahaan start-up, asumsi berdasarkan rencana bisnis. / Approximate total annual business turnover of the Company. If your company is a start-up business, please advise based on your business plan. Tahun Berjalan / Current Year:

Nilai Tukar / Currency

Jumlah / Amount


Jumlah / Amount

Besaran Aktiva / Asset Size Tahun Berjalan / Current Year:

Aktiva atas nama Manajemen / Asset under Management Tahun Berjalan / Current Year:


Jumlah / Amount


Jumlah / Amount

Lainnya / Other Tahun Berjalan / Current Year:

Apakah laporan keuangan Perusahaan diaudit oleh firma akunting internasional atau auditor eksternal? / Is the nancial report of your Company audited by an international rm of accountants or an external auditor?

Ya, sebutkan namanya / Yes, name ............................................................................................. ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Tidak / No

C. Informasi Transaksi Rekening / Account Transaction Information Tujuan pembukaan rekening (informasi mengenai aktivitas usaha Anda yang membutuhkan produk dan jasa PT. Bank HSBC Indonesia yang akan dilakukan melalui rekening ini) / Intended Purpose of Account (Information regarding your business activities that generate a requirement for PT. Bank HSBC Indonesia products and services transacted through this account/facility)

Transaksi Tunai / Cash Transactions Transaksi Cek / Cheque Transactions Transaksi Rekening Harian / Daily Operating Account Transfer Dalam Negeri / Domestic Transfers Transfer Internasional / International Transfers Lainnya / Others: ......................................................................................................................... .....................................................................................................................................................

Negara utama dimana rekening ini akan dipergunakan (Lebih dari 10% dari nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokal) / Where are the key countries that this sccount will be used in? (more than 10% of total Account transaction values in and out - in local currency) Nama Negara / Country Name

Arus Masuk / In ows

Transfer Dalam Negeri / Domestic Transfers

Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers

Transfer Internasional / International Transfer


Aktivitas Tunai / Cash Activity


Transaksi Cek / Cheque Transactions


Arus Keluar / Out ows

Volume bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly volume of expected transfers


06


Negara utama dimana rekening ini akan dipergunakan (Lebih dari 10% dari nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokal) / Where are the key countries that this sccount will be used in? (more than 10% of total Account transaction values in and out - in local currency) Nama Negara / Country Name Transfer Dalam Negeri / Domestic Transfers

Transfer Internasional / International Transfer

Arus Masuk / In ows

Arus Keluar / Out ows

Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Perputaran bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly turnover of expected transfers Volume bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly volume of expected transfers

Aktivitas Tunai / Cash Activity


Transaksi Cek / Cheque Transactions

Volume bulanan dari transfer yang akan terjadi / Monthly volume of expected transfers

Trend Musiman yang diharapkan akan terjadi / Expected Seasonal Trends

Ya, berikan detail / Yes, please provide details ............................................................................ ..................................................................................................................................................... Tidak / No

D. Informasi Bisnis Lainnya / Other Business Information Harap jelaskan jika anda atau anggota dari grup usaha anda (termasuk cabang, anak perusahaan, afiliasi dan usaha patungan) melakukan bisnis dengan atau berada di daftar negara berikut ini: / Please advise if you or any member of your group legal entity (include branches, subsidiaries, af liates and joint ventures) do business with/in any of below listed countries: - Cuba - Iran - Syria - North - Korea - Northern - Sudan - Crimea - Region - Myanmar - Zimbabwe - Belarus - Russia - Ukraine

Ya, Nama Negara: / Yes, Country name: ...................................................................................... Tidak, Perusahaan maupun anggota grup usaha Perusahaan tidak terlibat dengan individu atau entitas yang termasuk dalam daftar sanksi atau yang berada di negara yang terkena sangsi / No, the Company as well as its grup do not engage with any person or entity listed on a sanctions list or is located in a sanctioned country Karakteristik eksposur dengan negara yang terkena sangsi tersebut adalah / The nature of the exposure to the sanctioned country is Berdomisili di negara tersebut / Domiciled in country Dimiliki oleh pemegang saham yang berdomisili di negara tersebut / Owned by beneficial owners domiciled in the country Beroperasi di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Operated in country (please fill in details below) Pendapatan penjualan badan usaha yang beroperasi di negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Local sales revenue from the business entity that operates in this country (state currency and amount)

(silahkan gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan) / (please use another sheet as necessary) Total aktiva dari badan usaha yang beroperasi di negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Total assets of the business entity that operates in this country (state currency and amount)

07


Memiliki investasi di negara ini (harap isi detail di bawah ini) / Has investments in the country (please fill in details below) Apakah produk yang diberikan oleh PT Bank HSBC Indonesia kepada badan usaha tersebut menunjang investasinya? / Do the products that PT Bank HSBC Indonesia provides to the business entity support its investment? Ya / Yes Tidak / No Nilai investasi di negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of investment in this country (state currency and amount)

Prosentase dari total aktiva yang berkaitan dengan investasi tersebut / Percentage of total assets related to investments

Karakteristik Investasi / Nature of investments

Membeli dari pemasok yang ada di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Buying from suppliers in the country (please fill in details below) Nilai biaya produksi barang yang dibeli dari badan usaha tersebut (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of total cost of goods sold for this business entity (state currency and amount)

Nilai impor dari negara ini (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of imports from this country (state currency and amount)

Berapa prosentase biaya produksi barang yang dibeli dari negara ini? / What percentage of total cost of goods sold are purchased from this country?

Karakteristik produk/Jasa yang dibeli / Nature of products/services purchased

Penjualan kepada pelanggan atau menyediakan jasa di negara tersebut (harap isi detail di bawah ini) / Selling to customers or providing services in the country (please fill in details below) Nilai penjualan ekspor tahunan kepada badan usaha tersebut (sebutkan mata uang dan jumlahnya) / Value of annual export sales to this business entity (state currency and amount)

Berapa prosentase total pendapatan yang berasal dari negara ini? / What percentage of total revenue is from this country?

Karakteristik produk/Jasa yang dijual / Nature of products/services purchased

08


3. Detail Kontak / Contact Details

Alamat terdaftar di tempat pendirian / Registered address in place of incorporation Kota/Kota Madya / City/Municipality

Negara / Country

Sama dengan di atas / Same as above

Kode Pos / Postal Code

Alamat Lainnya: / Other address:

Alamat utama Perusahaan / Principal Business Address Kota/Kota Madya / City/Municipality

Alamat Terdaftar / Registered Address

Negara / Country

Alamat Utama Perusahaan / Principal Business Address


Alamat Lainnya: / Other address:

Alamat korespondensi & pengiriman rekening koran / Correspondence address and statement to be sent to Kota/Kota Madya / City/Municipality

Negara / Country


Nomor telepon kantor / Of ce telephone number Nomor faksimili kantor / Of ce fax number Alamat email Perusahaan / Business email address Alamat web Perusahaan (jika ada) / Business Website URL (if any) Tuan / Mr

Nyonya / Mrs

Jabatan / Job Title

Nona / Ms Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number

Detail Kontak (untuk informasi/konfirmasi Alamat email Perusahaan / mengenai rekening/pembayaran atas semua rekening PT Bank HSBC Indonesia) / Business email address Details of Contact Person(s) (for general account and payment inquiries/ Nyonya / Mrs Tuan / Mr con rmation on all of the company’s PT Bank HSBC Indonesia Accounts Jabatan / Job Title

Nona / Ms Nomor telepon / Telephone number Nomor telepon genggam / Mobile number

Alamat email Perusahaan / Business email address

09


4. Detail Informasi Kepemilikan Usaha / Details of Ownership Information Informasi Kepemilikan / Ownership Information 1. Harap berikan informasi detail mengenai semua Pemilik Manfaat Ekonomis Akhir dan Pemilik Tidak Langsung dengan kepemilikan 10% atau lebih dari total modal saham atau hak suara di Perusahaan yang membuka / memiliki rekening di PT Bank HSBC Indonesia. / Please provide details of all Ultimate Beneficial Owners and Intermediate Owners that own 10% or more of outstanding capital stock or voting rights of the entity opening/maintaining account with PT Bank HSBC Indonesia. 2. Perusahaan wajib menyerahkan salinan bukti identitas yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh kantor pemerintahan terkait atau instansi yang berwenang dan yang dilegalisir oleh Corporate Secretary atau Pejabat yang berwenang, yang ditentukan oleh Bank, untuk mereka yang memiliki setidaknya 10% atau lebih dari total modal saham atau hak suara di Perusahaan. / "The Company is required to submit copies of valid and updated government-issued identification which are authenticated by the Corporate Secretary or a relevant authority, as determined by the bank, for those owning at least 10% of outstanding capital stock or voting rights." 3. Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika perlu. / All fields are mandatory and must be filled out completely. Please use another sheet if necessary. Pemilik Manfaat Ekonomis / Beneficial Owner Pemegang Saham adalah individu atau entitas yang memiliki atau memegang kendali perusahaan yang berasal dari kepemilikan saham ataupun bentuk kepemilikan lainnya di perusahaan; ataupun memegang kendali atas hak suara; ataupun kendali lainnya terhadap komposisi dan/atau hak suara dalam Dewan Direksi. / A Beneficial Owner is an individual or an entity who owns or exercises control over the Company arising from their shareholding or other ownership interest in the Company; or from control over the voting rights; or from exercising other control over the composition and/or the voting of the Board of Directors. Pemilik Manfaat Ekonomis bisa juga merupakan pihak yang atas namanya suatu transaksi ataupun aktivitas dilakukan. / A Beneficial Owner can also be the party on whose behalf a transaction or activity is being conducted. Pemegang Manfaat Ekonomis Akhir / Ultimate Beneficial Owner (UBO) Biasanya adalah individu yang merupakan pemilik akhir suatu badan hukum dan/atau seseorang yang untuk kepentingan suatu transaksi dijalankan. UBO adalah orang perorangan ataupun lembaga pemerintahan yang menguasai, memiliki hak suara, ataupun kewenangan untuk menjual atau memerintahkan dijualnya suatu kumpulan efek dengan hak suara dari suatu/seorang Pemilik Tidak Langsung. / Usually an Individual who ultimately owns a legal entity and/or the person on whose behalf a transaction is being conducted. The UBO is any natural person or government body that owns, has the right to vote, or has the power to sell or direct the sale of a class of the business’ voting securities of an Intermediate Owner. Pemilik Tidak Langsung - Adalah badan hukum atau bentuk hukum lain (misalnya Trust, Yayasan, dan lain-lain) yang teridentifikasi ada dalam susunan organisasi perusahaan yang ada diantara Perusahaan dan UBO (seperti definisi diatas) dalam rantai kepemilikan usaha. Intermediate Owner - An entity or legal arrangement (e.g. structure such as a Trust, Foundation etc.) identified as existing within the corporate structure that sits between the Company and the UBO (as defined above) in the ownership chain.

A. Pemilik Manfaat Ekonomis Akhir & Sole Trader Information / Ultimate Bene cial Owner & Sole Trader Information Nama Lengkap 1 / Full Name 1 % Kepemilikan / Ownership %

% Hak Suara, jika berbeda dari kepemilikan / Voting Rights %, if different from ownership

Nama Lama/Nama Lainnya / Former/Other Name Tanggal Lahir / Date of Birth

dd

mm

Negara Tempat Lahir / Country of Birth

yy

Kewarganegaraan / Nationality

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah / Government issued ID Type Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah / overnment issued ID No. Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address

Alamat Tetap, jika berbeda dengan Alamat Tempat Tinggal saat ini / Permanent Address, if different from current residential address

Alamat tempat tinggal sebelumnya (dalam 3 tahun terakhir) / Previous residential address (last 3 years)

Jabatan dan karakteristik Pekerjaan, seperti VP Sumber Daya Manusia / Job Title and Nature of Work e.g., VP Human Resources

Sumber Dana Awal (jika ada) / Source of Funds (if applicable)

Sumber Kekayaan / Source of Wealth Negara Sumber Kekayaan / Country of Source of Wealth Apakah UBO adalah anggota keluarga? / Is the UBO a family member?

Ya / Yes

Tidak / No 10


Nama Lengkap 2 / Full Name 2 % Kepemilikan / Ownership %



dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No




dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No

11





dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No




dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No

12





dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No




dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No

13





dd

mm


yy








Ya / Yes

Tidak / No

B. Pemilik Tidak Langsung - Perusahaan Berbadan Hukum / Intermediate Owner - Corporate Entity Apakah terdapat Pemilik Tidak Langsung yang merupakan perusahaan berbadan hukum yang memiliki 10% atau lebih di perusahaan yang membuka/memiliki rekening PT Bank HSBC Indonesia? / Are there any corporate entity Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with PT Bank HSBC Indonesia? Ya, harap berikan informasi wajib dibawah ini. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. / Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form. Nama Terdaftar 1 / Registered Name 1 % Kepemilikan / Ownership % Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange

% Hak Suara, jika berbeda dari kepemilikan / Voting Rights %, if different from ownership Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No

Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation

14


Nama Terdaftar 2 / Registered Name 2 % Kepemilikan / Ownership % Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange


Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No

Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI) Kota dan Negara Alamat Terdaftar / City and Country of Registered Address Negara dimana Perusahaan Beroperasi / Country of Business Operation Nama Terdaftar 3 / Registered Name 3 % Kepemilikan / Ownership % Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange


Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No



Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No



Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No


15


Nama Terdaftar 6 / Registered Name 6 % Kepemilikan / Ownership % Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange


Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No


C. Pemilik Tidak Langsung - Trust atau Yayasan / Intermediate Owner - Trust or Foundation Apakah ada Pemilik Tidak Langsung yang termasuk kategori Trust atau Yayasan yang memiliki 10% atau lebih dari entitas yang membuka atau memiliki rekening di Bank Ekonomi ? / Are there any Trust and/or Foundation Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with Bank Ekonomi? Ya, harap lengkapi formulir tambahan untuk Pemilik Tambahan termasuk sebagai Trust/Yayasan. / Yes, please complete the supplementary form for Trust/Foundation Intermediate Owners. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form.

D. Kepemilikan Pemerintah dalam Perusahaan / Government Ownership on the Business Apakah terdapat Lembaga Pemerintahan yang merupakan Pemilik tidak Langsung yang memiliki 10% atau lebih di perusahaan yang membuka/memiliki rekening Bank Ekonomi? / Are there any Government Intermediate Owners that own 10% or more of the entity opening/holding account with Bank Ekonomi? Ya, harap berikan informasi wajib dibawah ini. Gunakan lembar tambahan jika diperlukan. / Yes, please provide the information required below. Please use another sheet as necessary. Tidak, silahkan lanjutkan ke bagian formulir berikutnya. / No, please proceed to the next section of the form. Nama Lengkap Badan Pemerintahan 1 / Full Name of the Government 1 % Kepemilikan / Ownership %


Negara Asal / Country of Incorporation Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country)

Nama Lengkap Badan Pemerintahan 2 / Full Name of the Government 2 % Kepemilikan / Ownership %


Negara Asal / Country of Incorporation Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country)

16


5. Detail Informasi Manajemen / Details of Management Information Informasi Manajemen / Management Information 1. Harap berikan detail dari orang-orang dibawah ini/perannya dalam Perusahaan. / Please provide the details of the following individuals/roles within the business. 2. Terkait dengan orang-orang/perannya dalam Perusahaan, Perusahaan dapat diminta untuk menyerahkan salinan bukti identitas diri yang sah dan terkini yang diterbitkan oleh Instansi Pemerintah dan telah dilegalisir oleh Corporate Secretary atau pejabat berwenang, yang disyaratkan oleh Bank. / For the following individuals/roles within the business, the Company may be required to submit copies of valid and updated government-issued identification documents duly authenticated by the Corporate Secretary or a relevant authority, as determined by the bank. 3. Semua kolom wajib diisi secara lengkap. Gunakan lembar kertas tambahan jika diperlukan. / All fields are mandatory and must be filled out completely. Please use another sheet if necessary. Harap pilih dari kotak untuk menentukan kategori peran individu dalam perusahaan. Pilih semua yang sesuai. / Please select from the tick box to appropriately classify the individual's role within the business. Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller Pemegang kendali utama adalah seseorang yang dipilih atau ditunjuk untuk memegang kendali langsung dalam Perusahaan, dengan turut serta dalam kegiatan tata kelola Perusahaan ataupun kegiatan yang dilakukan oleh manajemen senior Perusahaan. Pemegang kendali utama biasanya menentukan kebijakan strategis Perusahaan dan menjalankan kendali bersama dengan senior manajemen lainnya. Bisa juga berbentuk badan hukum. / Key Controller is someone who is elected or appointed to exercise more direct control over the Company, by participating in the governance or senior executive activities of the Company. Key Controllers typically set the strategic direction of the Company and exercises control jointly with other directors/senior executive management. It can be a corporate entity. Contoh Pemegang Kendali Utama termasuk, tetapi tidak terbatas pada jabatan di bawah ini, jika sesuai: / Examples of Key Controllers include, but are not limited to the following, where applicable: – Direktur/Wakil Direktur Dewan Direksi / Chairman/Deputy Chairman of the Board of Directors – Presiden Direktur / Chief Executive Officer (CEO)/President – Direktur Keuangan / Chief Financial Officer (CFO)/Treasurer – Direktur Operasional / Chief Operating Officer (COO)/Head of Operations – Dewan Audit/ Penggajian/ Komite Risiko / Chair of the Audit/Remuneration/Risk Committee – Managing Partner – Pengacara / Power of Attorney – Jabatan Lokal yang setara / Local equivalent Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointee Penerima Kuasa Langsung adalah orang yang diberi wewenang melalui suatu instrumen yang telah ditandatangani untuk bertindak atas nama Perusahaan dalam kaitannya dengan hubungan perbankan dan untuk mendelegasikan kepada pihak lainnya wewenang untuk mewakili Perusahaan dalam kondisi tertentu, misalnya Penerima Kuasa Langsung dapat menunjuk Penandatangan yang Berwenang. Corporate Secretary dari Perusahaan umumnya adalah Penerima Kuasa Langsung. / Direct Appointee is a person authorised under an executed instrument of the Company to act on its behalf with respect to the banking relationship and also to delegate authority to others to represent the Company in more limited circumstances, e.g. Direct Appointees may appoint Authorised Signatories. The Company Secretary is generally a Direct Appointee. Direktur / Director Direktur adalah anggota Dewan Direksi yang ditunjuk untuk menjalankan usaha dan bisa juga sebagai eksekutif ataupun non-eksekutif. / A Director is an appointed member of the Board of Directors for the business and may be either an executive or a non-executive. Penandatangan yang berwenang / Authorised Signatories Penandatangan yang berwenang adalah karyawan perusahaan yang menerima kewenangan delegasi terhadap produk dan jasa PT Bank HSBC Indonesia. / An Authorised Signatory is a Company staff member who receives delegated authority to the Company’s PT Bank HSBC Indonesia products and services. A. Informasi Manajemen - Individu / Management Information - Individual Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Direktur / Director

Penerima Kuasa Langsung / Direct Appointees

Penandatangan yang Berwenang / Authorised Signatories

Nama Lengkap 1 / Full Name 1 Nama Lama/Nama Lainnya / Former/Other Name Tanggal Lahir / Date of Birth

dd

mm

yy

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah / Government issued ID Type

Negara Tempat Lahir / Country of Birth Kewarganegaraan / Nationality

Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah / overnment issued ID No. Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address

17





Sumber Kekayaan (jika berlaku) / Source of Wealth (if applicable) Informasi wajib untuk Penandatangan yang Berwenang / Additional required nformation for Authorised Signatories

TIN/GSIS/SSS No. Detail Kontak / Contact Details Nomor telepon / Telephone number

Nomor telepon genggam / Mobile number

Alamat email Perusahaan / Business email address Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Direktur / Director




dd

mm

yy










18


Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Direktur / Director




dd

mm

yy










Direktur / Director




dd

mm

yy



Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah / overnment issued ID No. Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address




19






Direktur / Director




dd

mm

yy










Direktur / Director




dd

mm


yy


Nomor Identitas Diri yang diterbitkan Pemerintah / overnment issued ID No. 20


Alamat Tempat Tinggal saat ini / Current Residential Address








Direktur / Director




dd

mm

yy









21


Pilih semua yang sesuai / Please select All that apply. Pemegang Kendali Utama / Key Controller

Direktur / Director




dd

mm

yy










B. Perusahaan Berbadan Hukum - sebagai Pemegang Kendali Utama / Corporate entity - acting as Key Controller Tidak ada Perusahaan berbadan hukum yang merupakan Pemegang Kendali Utama / No corporate entity acting as Key Controller Nama Terdaftar 1 / Registered Name 1 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No

Nama Bursa Efek / Name of Stock Exchange Lembaga keuangan yang diatur oleh regulator di negara yang setara dengan anggota FATF / Equivalently Regulated Financial Institution (ERFI)

Alamat Tetap (termasuk nama negara) / Permanent address (including country)

22


Nama Terdaftar 2 / Registered Name 2 Terdaftar di Bursa Efek / Listed on Stock Exchange

Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No




Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No




Ya / Yes

Tidak / No

Ya / Yes

Tidak / No



6. Detail Informasi Rekening / Account(s) Information Details Mohon beri tanda [√] di kolom yang relevan dengan pilihan Nasabah dan tanda silang [x] di kolom yang tidak relevan / Please tick [√] within the relevant column and cross [x] for those that are not relevant Jumlah (mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia) / Quantity (please specify the number of book ordered within the columns below) No.

Mata Uang / Currency

Buku Cek (untuk Rupiah) / Cheque Book (For Rupiah currency)

Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro (Non-Cash cheque for Rupiah currency)

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing) / Payment Order (for foreign currency withdrawal)

1 2 3 4 5

23


A. Pengoperasian Rekening / Account Operation Orang-orang berikut ini berwenang secara sah untuk / The following person(s) are duly authorized to: i. Mengoperasikan dan mengelola (tidak termasuk memberikan perintah penutupan) atas setiap: / Operate and manage (excluding to give closing instruction) on any: 1. Rekening(-rekening) tunai, giro milik Perusahaan yang ditatausahakan pada PT Bank HSBC Indonesia; / Cash, current account(s) of the company with PT Bank HSBC Indonesia; 2. Rekening(-rekening) deposito berjangka atas nama Perusahaan pada PT Bank HSBC Indonesia (termasuk untuk memberikan perintah penempatan,memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka tersebut); / Time deposit account(s) of the Customer with PT Bank HSBC Indonesia (including to instruct placement, renew and/or terminate any such time deposit); ii. Menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau formulir, dokumen dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan setiap kewenangan di atas; / Sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time deposit form and/or any other form, document and/or instruction necessary for the discharged of any authority referred to above; iii. Memberikan perintah kepada PT Bank HSBC Indonesia untuk dari waktu ke waktu memberikan data dan/atau informasi mengenai rekening(Rekening) Perusahaan yang ditatausahakan pada PT Bank HSBC Indonesia dan/atau hubungan perbankan lainnya dengan PT Bank HSBC Indonesia (bila ada), sebagaimana yang diminta oleh kantor akuntan publik dan/atau pihak lainnya yang ditunjuk dan disampaikan secara tertulis kepada PT Bank HSBC Indonesia oleh Penandatangan Rekening yang tersebut di bawah ini (atau bila tidak ada penunjukkan khusus, oleh Penandatangan Rekening manapun di atas, tanpa tanggung jawab apapun di pihak PT Bank HSBC Indonesia) atau penggantinya sebagaimana dari waktu ke waktu akan diberitahukan secara tertulis kepada PT Bank HSBC Indonesia; / To provide PT Bank HSBC Indonesia with instruction to disclose from time to time, data and/or information concerning the Company’s account(s) maintained with PT Bank HSBC Indonesia and/or other banking relation with PT Bank HSBC Indonesia , as requested by the public accountant oce and/or other party appointed and notified in writing to PT Bank HSBC Indonesia by the appointed Account Signatory named hereunder (or if no specic appointment, by any Account Signatory, without any liability to PT Bank HSBC Indonesia) or its replacement which will from time to time be notified in writing to PT Bank HSBC Indonesia;

No.

*

Nama / Name

No Kartu Identitas yang diterbitkan pemerintah / Government issued ID No.

Grup / Group

Alamat sesuai kartu identitas yang diterbitkan Pemerintah / Residential Address as stated in Government issued ID

1

Ya / Yes

Tidak / No*

2

Ya / Yes

Tidak / No*

3

Ya / Yes

Tidak / No*

4

Ya / Yes

Tidak / No*

5

Ya / Yes

Tidak / No*

6

Ya / Yes

Tidak / No*

7

Ya / Yes

Tidak / No*

8

Ya / Yes

Tidak / No*

Mohon lampirkan dokumen(-dokumen) pendukung lainnya seperti tagihan listrik/air/telepon, SIM, tagihan pajak, kartu keluarga (KK), Surat Domisili dari kantor Kelurahan, laporan rekening koran/perbankan. / Please enclose other supporting document(s), e.g., utility bill, driving license, tax bills, family card, Domicile Letter from Kantor Kelurahan, account/banking statement.

Apakah di antara Penandatangan Rekening di atas ada yang memiliki alamat di Amerika Serikat? Does any of the Account Signatories above has US Address**?

Ya / Yes

Tidak / No*

Jika “Ya”, mohon berikan informasi lebih lanjut di bawah ini: / If “Yes”, please provide further information below: 1

Nama Lengkap / Full Name Alamat di Amerika Serikat / US Address

2


3


**

Permintaan informasi tambahan ini berkaitan dengan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) yang diberlakukan oleh United States Department of Treasury (Departemen Keuangan Federal Amerika Serikat) dan US Internal Revenue Service (IRS) (otoritas perpajakan Amerika Serikat). / This additional information are required in regards to Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) imposed by United States Department of Treasury and US Internal Revenue Services (IRS).


24

Pencantuman tandatangan(-tandatangan) oleh Penandatangan Rekening harus sesuai dengan ketentuan tersebut di bawah ini: / Signature(s) by Account Signatory(ies) must as according to the following signing terms: No.

Ketentuan Penandatanganan / Terms of Signing#

1

2

3

4

5

Ketentuan Penandatanganan / Terms of Signing#

No.

dan harus disertai dengan stempel Perusahaan / and must be accompanied by the Company’s chop Ya / Yes

#

Tidak / No***

sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda dalam 1 grup, dst / single, multiple different groups, or multiple 1 group, etc

*** Jika “Ya”, mohon cantumkan spesimen stempel Perusahaan pada kolom yang tersedia pada Kartu Tanda Tangan / If “Yes”, please attached the Company’s chop specimen on the provided space at Signature Card. B. Kewenangan Kon rmasi Call Back / Call Back Con rmation Orang (-orang) sebagai berikut diberikan kewenangan untuk memberikan konfirmasi melalui telepon atas segala jenis transaksi yang dilakukan atas nama Perusahaan. / The following person(s) is/are authorised to give con rmation through phone on any transaction conducted for and on behalf of the Company. No.

Nama / Name

Jabatan / Title

Nomor Telepon Kantor / Office Phone Number

1 2 3 4 5

C. Penunjukan Pengambil Dokumen / Appointment of Messenger for Document Collections Orang(-orang) sebagai berikut akan melakukan pengambilan dokumen (termasuk buku cek, bilyet giro) dari PT Bank HSBC Indonesia (untuk penunjukan selain penandatangan rekening) / The following person(s) will collect documents (including cheque or bilyet giro book) from PT Bank HSBC Indonesia (for appointment other than account signatory) No.

Nama / Name

No. Kartu Identitas yang diterbitkan Pemerintah / Government issued ID No.

1 2 3 4 5

25


D. Kewenangan Lainnya / Other Authority(ies) Untuk melakukan setiap tindakan yang diperlukan untuk efektivitas pelaksanaan kuasa yang diberikan dalam dokumen ini untuk kepentingan Perusahaan dan untuk mencapai tujuan dari kuasa tersebut, dengan cara yang dianggap sesuai oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas. Mandat ini diberikan dengan tunduk pada ketentuan – ketentuan sebagai berikut: / o do all actions necessary for effective exercise of the power hereby granted for the interest of the Company in order to achieve the above mentioned purpose, in such manner deemed fit by each person referred to above. This mandate is conferred on the following terms: 1. Perusahaan dengan ini meratifikasi dan menerima setiap tindakan yang dilakukan atau yang secara sah disebabkan untuk dilakukan oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas berdasarkan pada kewenangan atau yang dimaksudkan sebagai kewenangan dalam surat kuasa ini. / The Company hereby ratifies and accepts any action undertaken or lawfully caused to be done by each person referred to above under the authority or purported authority contemplated herein. 2. Mandat ini dan dokumen apapun yang ditandatangani dan/atau diajukan oleh setiap orang tersebut di atas untuk tujuan mandat ini merupakan bukti yang mutlak dan mengikat atas kewenangan setiap orang tersebut dalam melakukan hal-hal tersebut untuk dan atas nama Perusahaan. / This mandate and whatsoever documents signed and/or delivered by each person referred to above for the purpose of this mandate shall be conclusive and binding evidence of the due authority of each such person to undertake such actions for and on behalf of the Company. 3. Setiap kewenangan tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal di bawah ini hingga pejabat berwenang dari Bank Ekonomi menerima surat pengakhiran atau suatu surat penunjukkan baru untuk satu atau seluruh kewenangan tersebut di atas dari pejabat yang berwenang dari Perusahaan. / Each authority provided above is effective from the date set out hereunder until Bank Ekonomi ’s authorized officer have properly received a termination letter or otherwise a new mandate for one or all authorities provided above from the Company’s authorized person. Hanya Untuk Pihak Bank / For Bank use only

Nomor Nasabah: / Customer Number:

E. Kartu Tanda Tangan / Signature Cards Nama Perusahaan / Company Name Note: a. Mohon coret bagian yang tidak digunakan untuk menghindari pengisian yang tidak sah. / Please delete any unused section to avoid unauthorized filling. b. Perubahan(-perubahan) pada hal(-hal) yang sudah dinyatakan berikut tidak diperbolehkan. / Alteration(s) to matter(s) already declared below is(are) not allowed. c. Harap tanda tangan tidak melebihi kotak yang disediakan. / Please sign within the box provided.

1.

SpesimenTandaTangan Penandatangan Rekening / Signatures Specimen of Account Signatory Tanda Tangan / Signature

Tanda Tangan / Signature

Nama Lengkap / Full Name













Nama Lengkap / Full Name 26


Spesimen Stempel Perusahaan / Company's Chop Specimen

Hanya Untuk Pihak Bank / For Bank use only

Nomor Nasabah: / Customer Number:

Nama Perusahaan / Company Name

2.

SpesimenTandaTangan Pengambil Dokumen (untuk penunjukan selain Penandatangan rekening) / Specimen Signatures of Messenger to Pick Up Document (for appointment other than account signatory) Tanda Tangan / Signature












Hanya Untuk Pihak Bank / For Bank use only Stempel Bank dan Tanda Tangan Pejabat Berwenang / Bank Chop and Authorized Signature

Ketentuan Penandatanganan / Terms of Signing

Nama Lengkap Pejabat Berwenang / Full Name of Signatory

27


7. Pernyataan Nasabah / Customer Declaration Saya/Kami, untuk dan atas nama Perusahaan tersebut diatas ("Nasabah"), menyatakan dan menyetujui hal sebagai berikut: / I/We for and on behalf of the Company named above ("Customer"), represents, acknowledge and agree on the following: Informasi Manajemen / Management Information 1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) dengan setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan yang dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tarif atau perjanjian lainnya antara PT Bank HSBC Indonesia dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh PT Bank HSBC Indonesia kepada Nasabah. / The Customer authorize PT Bank HSBC Indonesia to debit the Customer’s account (immediately upon its opening) with any fee relate to any PT Bank HSBC Indonesia’s banking service(s) available for the Customer’s use from time to time. Such fees shall be as those and be subject to such conditions set out in Business Account Tariff or any other agreement between PT Bank HSBC Indonesia and the Customer with respect to certain banking facility granted by PT Bank HSBC Indonesia to the Customer. 2. Nasabah berikut orang-orang yang bertindak atas namanya akan memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar PT Bank HSBC Indonesia dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada PT Bank HSBC Indonesia, PT Bank HSBC Indonesia berhak untuk melakukan tindakan apapun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah. / The Customer as well as person acting on its behalf will provide all data and documents so equired to enable PT Bank HSBC Indonesia provides any banking services to the Customer in accordance with the applicable laws and regulations and until such data and/or document can be provided, PT Bank HSBC Indonesia reserves the right to take any action it reasonably deems necessary, including to refuse to open the Customer’s account, restrict any outgoing transaction and/or to close such account(s), with prior notice in writing to the Customer. 3. Orang(-orang) yang menandatangani formulir ini untuk dan atas nama Nasabah telah diberikan kewenangan untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya, dan oleh karenanya untuk mengikatkan Nasabah terhadap PT Bank HSBC Indonesia untuk tujuan yang dimaksudkan dalam formulir ini. / The person(s) signing on this form for on behalf of the Customer is duly authorized to sign on this application form as well as on any other document related thereto, hence to legally bind the Company with PT Bank HSBC Indonesia for the purpose hereof. 4. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC Indonesia berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh PT Bank HSBC Indonesia. / Any data and information provided herein are true, complete and correct and that PT Bank HSBC Indonesia entitles to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information with such means and from any source deemed appropriate by PT Bank HSBC Indonesia. 5. PT Bank HSBC Indonesia telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik hubungan perbankan bisnis dari PT Bank HSBC Indonesia dan Nasabah telah memahami fitur dan Karakteristiktersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya. / PT Bank HSBC Indonesia has provided me/us with proper and sufficient information on the features and characteristics of PT Bank HSBC Indonesia’s business banking relationship and the Customer have understood such features and characteristics and thus, accept all consequences which may arise thereto, including risks, merits and charges. 6. Nasabah bertanggung jawab untuk memeriksa, atau menyebabkan diperiksanya, laporan rekening atau pemberitahuan lainya pada saat diterima, yang berkaitan dengan hubungan perbankan bisnis antara Nasabah dengan PT Bank HSBC Indonesia dan jika hal tersebut tidak dilakukan sesuai dengan Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis PT Bank HSBC Indonesia, maka PT Bank HSBC Indonesia tidak memiliki tanggung jawab dalam bentuk apapun atas setiap klaim atau tanggung jawab yang dapat atau seharusnya dapat diketahui jika laporan atau pemberitahuan tersebut secara tepat waktu, dan Nasabah dengan ini mengesampingkan seluruh klaim yang dapat Nasabah miliki terhadap PT Bank HSBC Indonesia dan membebaskan PT Bank HSBC Indonesia dari setiap klaim dan tanggung jawab yang dapat ditimbulkan atau dibayarkan oleh PT Bank HSBC Indonesia, setelah terlampauinya waktu dimana laporan atau pemberitahuan tersebut seharusnya telah diperiksa, terlepas dari apakah setiap klaim atau tanggung jawab tersebut adalah akibat dari kelalaian PT Bank HSBC Indonesia ataupun tidak. / The Customer is responsible for reviewing, or to cause the review of, upon receipt all account statements or other notifications relating to the Customer’s business banking relationship with PT Bank HSBC Indonesia and, if the foregoing is not performed in accordance with the PT Bank HSBC Indonesia’s General Terms and Conditions for Business Banking Services, PT Bank HSBC Indonesia shall have no liability of any kind whatsoever for any claims or liabilites which would or should have been discovered had the statements or notifications can be reviewed in a timely fashion, and the Customer hereby waive all claims the Customer may have against PT Bank HSBC Indonesia and release PT Bank HSBC Indonesia from any claims and liabilities that PT Bank HSBC Indonesia would have arisen or contributed to after the time that such statements or notifications should have been reviewed, whether or not any of the claims or liabilities resulted from the negligence of PT Bank HSBC Indonesia. 7. Orang(-orang) berwenang dari Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis di PT Bank HSBC Indonesia termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut. / The Customer’s authorized person(s) have received, read, understood and therefore agree to be bound by the PT Bank HSBC Indonesia General Terms and Conditions for Business Banking Services, including the Relationship Terms of Business attaching to and forms an integral part of the said general terms and conditions. 8. Saya/kami dengan ini menegaskan bahwa perusahaan tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan Saya/Kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal (hal) tersebut terjadi. / I/We confirm that the Company has not been or is not in the process of being dissolved, struck-off, wound-up, terminated or placed under receivership or liquidation and I/we agree to immediately inform the Bank should any of the said events happen. 9. Formulir permohonan ini dibuat dalam versi bilingual antara teks Bahasa Indonesia dan teks Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan antara kedua teks, maka teks versi Bahasa Indonesia yang akan berlaku. / This application form is made in bilingual version of Bahasa Indonesia text and English text. In the event of inconsistency between the Bahasa Indonesia version and the English version, the Indonesia version shall prevail. 10. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan - peraturan pelaksananya./ The above terms have been in compliance with the prevailing laws and regulations, including the requirements of the Regulation of the Indonesian Financial Service Authority on Financial Services Consumer Protection including its implementing regulations. 28


8. Hal-Hal Penting pada Persyaratan dan Ketentuan Umum PT Bank HSBC Indonesia / Highlights on PT Bank HSBC Indonesia's General Terms and Conditions Berikut ini adalah beberapa hal penting mengenai Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”) yang memerlukan perhatian penuh anda. Hal-hal berikut ini tidaklah mencakup keseluruhan hal-hal penting tersebut. Untuk informasi penuh dan lengkap, mohon agar anda membaca Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis PT Bank HSBC Indonesia, yang dapat diakses melalui website kami di www.bankekonomi.co.id. / Herewith are some highlights that need your fullest attention on PT Bank HSBC Indonesia (”Bank”) General Terms and Conditions for Business Banking Services. The following are not exhaustive. For full and complete details, please read our General Terms and Conditions for Business Banking Services PT Bank HSBC Indonesia, which can be accessed via our website at www.bankekonomi.co.id. Ketentuan Umum / General Condition 1. Nasabah bertanggung jawab penuh atas keakuratan dan kelengkapan dokumen yang diserahkan kepada Bank , seluruh instruksi yang diberikan atas rekeningnya, termasuk instruksi yang diberikan oleh penandatangan rekening atau yang diberikan melalui layanan akses rekening. / Customer is fully liable for the accuracy and completeness of all documents submitted to Bank, all instruction effected upon its account, including those rendered by its account signatory or effected through any account service. 2. Nasabah dan wakil-wakilnya bertanggung jawab penuh atas keamanan dan kerahasiaan yang ketat atas buku cek, kata sandi, PIN, kartu dan alat keamanan yang memerlukan untuk mengakses rekening. / Customer and its representative are full responsible for the security and strict confidentiality of any cheque book, password, PIN, card and security tools required to access the account. 3. Salah satu atau seluruh rekening dapat ditutup dengan pemberitahuan oleh nasabah atau Bank. / Any or all account can be closed with notice by the customer or Bank. Pengoperasian Rekening dan Layanan Akses Rekening / Account Operating and Account Service 1. Nasabah harus memastikan rekeningnya selalu memiliki saldo dana yang cukup untuk setiap cek atau bilyet giro yang telah diterbitkan, untuk menghindari pencantuman dalam Daftar Hitam Bank Indonesia. / Customer must ensure that sufficient fund will always available in its account for any issued cheque or bilyet giro to avoid being included into Bank Indonesia Black List. 2. Setiap kehilangan atau penggunaan tidak sah atas instrumen Bank dalam mengakses rekening harus segera dilaporkan kepada Bank. / Any loss or fraudulent use of any Bank instrument to access the account must be immediately reported Bank. 3. Laporan rekening harus diperiksa dengan hati-hati dan setiap kesalahan atau perbedaan harus segera dilaporkan kepada Bank. / Account statement must be carefully examined and any error or discrepancies must be immediately notified to Bank. 4. Saldo debit dalam rekening akan menimbulkan biaya/bunga yang tinggi, yang harus dibayarkan oleh nasabah setelah diminta. / Any account’s negative balance will incur considerably higher fee/interest, payable on demand by the customer. Penggunaan layanan untuk mengakses rekening juga tunduk pada syarat dan ketentuan produk/layanan terpisah yang dapat diakses melalui www.bankekonomi.co.id / The use of any account services will also be subject to separate product/service terms and conditions accessible via www.bankekonomi.co.id Ketentuan Umum Lain / Miscellaneous General Provisions 1. Perubahan terhadap persyaratan dan ketentuan akan diberitahukan terlebih dahulu kepada Nasabah sesuai dengan peraturan yang berlaku. / Changes to the general terms and conditions will be priorly notified to the Customer in accordance with the prevailing regulations. 2. Seluruh uang yang disimpan oleh PT Bank HSBC Indonesia di Indonesia hanya dapat dibayarkan oleh kantor-kantor PT Bank HSBC Indonesia di Indonesia, sepanjang diijinkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. / All moneys deposited with PT Bank HSBC Indonesia in Indonesia will only be payable by PT Bank HSBC Indonesia's offices in Indonesia, to the extent permitted by prevailing laws and regulations. 3. PT Bank HSBC Indonesia dapat mengalihkan dan memindahkan hak-hak dan kewajiban-kewajibannya kepada pihak ketiga dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada para nasabah. / PT Bank HSBC Indonesia may assign and transfer its rights and obligations to third party with prior notification to the customers.

Tanda Tangan / Signature(s) Kami menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar. / We hereby con rm that the details given above are correct. Tanda Tangan / Signature


Stamp Duty IDR 6,000

Nama: / Name:

Nama: / Name:

Tanggal: / Date:

Tanggal: / Date:

29


Ketentuan Hubungan Bisnis / RelationshipTerms of Business 1. Dengan tunduk kepada kebijakan kerahasiaan dan keamaan yang ketat dan hanya untuk tujuan yang diijinkan, PT Bank HSBC Indonesia akan menerima, menggunakan dan mengungkapkan informasi mengenai nasabah, wakil-wakil dan orang-orang yang terkait dengan Nasabah. / Under a strict code of secrecy and security and for permitted purposes, PT Bank HSBC Indonesia will collect, use and disclose information on customer, its representatives and connected persons. 2. PT Bank HSBC Indonesia setiap saat harus mematuhi setiap kewajiban yang disyaratkan oleh peraturan dan kewajiban hukum, termasuk kewajiban-kewajiban terkait perpajakan (antara lain FATCA) dan yang dirancang untuk memerangi kejahatan finansial di negara-negara dimana HSBC Group melakukan kegiatan usahanya. / PT Bank HSBC Indonesia shall at all times comply with any regulatory and legal obligations, including those concerning tax (among others FATCA) and those designed to combat financial crime in various countries where HSBC Group operates. 3. Kewajiban kepatuhan PT Bank HSBC Indonesia dapat menyebabkan keterlambatan atau penolakan dalam menjalankan instruksi Nasabah. / PT Bank HSBC Indonesia compliance obligation may cause delay or refusal in affecting customer’s instruction. 4. Terkait dengan FATCA (yang merupakan ketentuan pajak Negara Amerika Serikat), PT Bank HSBC Indonesia harus memperoleh dokumendokumen pajak dari nasabah untuk menentukan status pajak nasabah sesuai aturan FATCA. Apabila nasabah tidak menyerahkan dokumen tersebut, PT Bank HSBC Indonesia tidak dapat memberikan layanan perbankan kepada nasabah dalam bentuk apapun. / Related to FACTA (a tax regulation of the US), PT Bank HSBC Indonesia must obtain certain tax document from customers to determine their tax status under the FATCA regulation. If customer fails to provide such documents, PT Bank HSBC Indonesia will not able to provide any banking services to the customer.

30


B-MAF-02-1116

Apabila anda memerlukan informasi lebih lanjut, anda dapat menghubungi Relationship Manager anda atau BECare (Call Centre) kami di 1500237 atau (021) 3048-9100. / If you need further details, please contact your Relationship Manager or our BE Care (Call Center) at 1500237 or (021) 3048-9100.

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERBANKAN KOMERSIAL & USAHA INDIVIDU COMMERCIAL BANKING RELATIONSHIP & SOLE TRADER OPENING FORM

Recommend Documents