FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG

FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

SALINAN

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI DALAM NEGERI, Menimbang:

Mengingat

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 dan Pasal 103 Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil, perlu menetapkan Peraturan Menteri Dalam Negeri tentang Formulir dan Buku Yang Digunakan Dalam Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674); 3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4916); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736); 5. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil; MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI TENTANG FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL.

2

-2-

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1.

Penduduk adalah Warga Negara Indonesia dan Orang Asing yang bertempat tinggal di Indonesia.

2.

Warga Negara Indonesia, yang selanjutnya disingkat WNI, adalah orang-orang bangsa Indonesia asli dan orang-orang bangsa lain yang disahkan dengan undangundang sebagai Warga Negara Indonesia.

3.

Orang Asing adalah orang bukan Warga Negara Indonesia.

4.

Izin Tinggal Terbatas adalah izin tinggal yang diberikan kepada Orang Asing untuk tinggal di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dalam jangka waktu yang terbatas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5.

Izin Tinggal Tetap adalah izin tinggal yang diberikan kepada Orang Asing untuk tinggal menetap di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

6.

Biodata Penduduk adalah keterangan yang berisi elemen data tentang jatidiri, informasi dasar serta riwayat perkembangan dan perubahan keadaan yang dialami oleh Penduduk sejak saat kelahiran.

7.

Kartu Keluarga, yang selanjutnya disingkat KK, adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta identitas anggota keluarga.

8.

Kartu Tanda Penduduk, yang selanjutnya disingkat KTP, adalah identitas resmi Penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

9.

Pindah adalah berdomisilinya Penduduk di alamat yang baru untuk waktu lebih dari 1 (satu) tahun atau berdasarkan kebutuhan yang bersangkutan untuk waktu kurang dari 1 (satu) tahun.

10. Penduduk Rentan Administrasi Kependudukan, yang selanjutnya disebut Penduduk Rentan Adminduk, adalah penduduk yang mengalami hambatan dalam memperoleh dokumen penduduk yang disebabkan oleh bencana alam dan kerusuhan sosial. 11. Penduduk Pelintas Batas adalah penduduk yang bertempat tinggal secara turun temurun di wilayah kabupaten/kota yang berbatasan langsung dengan negara tetangga yang melakukan lintas batas antar negara karena kegiatan ekonomi, sosial dan budaya. 12. Daerah Perbatasan adalah daerah batas wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan daerah batas wilayah negara tetangga yang disepakati bersama berdasarkan perjanjian lintas batas (crossing border agreement) antara Pemerintah Republik Indonesia dan pemerintah negara bertetangga berdasarkan peraturan perundang-undangan. 13. Buku Harian Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting, yang selanjutnya disebut Buku Harian, adalah buku yang digunakan untuk mencatat kegiatan harian di desa/kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota berkaitan dengan pelayanan terhadap pelaporan peristiwa kependudukan dan peristiwa penting atau pengurusan dokumen kependudukan. 14. Buku Induk Penduduk, yang selanjutnya disingkat BIP, adalah buku yang digunakan untuk mencatat identitas dan status kependudukan yang dimiliki oleh seseorang yang dibuat untuk setiap keluarga dan dimutakhirkan setiap terjadi peristiwa

3

-3kependudukan dan peristiwa penting bagi penduduk WNI maupun penduduk WNI yang kawin dengan Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Tetap. 15. Buku Mutasi Penduduk, yang selanjutnya disingkat BMP, adalah buku yang digunakan untuk mencatat peristiwa kependudukan dan peristiwa penting yang dialami seseorang yang mengakibatkan perubahan jumlah penduduk sesuai dengan nomor urut KK dalam BIP. 16. Buku Pendaftaran Penduduk Pelintas Batas adalah buku yang digunakan untuk mencatat penduduk daerah perbatasan yang telah memiliki Buku Pas Lintas Batas dan melakukan kegiatan lintas batas antara negara bertetangga sesuai dengan perjanjian lintas batas (crossing border agreement). 17. Buku Register WNI di Luar Negeri adalah buku yang digunakan untuk mencatat WNI yang telah pindah ke Luar Negeri dan melapor ke Perwakilan Republik Indonesia. 18. Surat Keterangan Pengganti Tanda Identitas, yang selanjutnya disingkat SKPTI, adalah identitas sementara dan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil diberikan kepada pengungsi dan penduduk korban bencana di daerah sebagai salah satu syarat pengurusan KK dan KTP yang musnah atau rusak. 19. Surat Keterangan Orang Terlantar, yang selanjutnya disingkat SKOT, adalah identitas yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil diberikan kepada orang terlantar yang telah didata. 20. Surat Keterangan Tanda Komunitas, yang selanjutnya disingkat SKTK, adalah identitas sementara yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil diberikan sebelum dokumen kependudukan resmi diterbitkan kepada komunitas terpencil yang telah didata. 21. Pencatatan Sipil adalah pencatatan peristiwa penting yang dialami oleh seseorang pada register catatan sipil oleh unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk dan pencatatan sipil. 22. Pejabat Pencatatan Sipil adalah pejabat yang melakukan pencatatan Peristiwa Penting yang dialami seseorang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang pengangkatannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 23. Register Akta Catatan Sipil adalah daftar yang membuat data outentik mengenai peristiwa penting meliputi kelahiran, kematian, perkawinan, perceraian, pengakuan anak yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 24. Kutipan Akta Catatan Sipil adalah kutipan data outentik yang dipetik sebagian dari register akta Catatan Sipil yang diterbitkan dan disahkan oleh pejabat berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 25. Petugas Registrasi adalah pegawai negeri sipil yang diberi tugas dan tanggung jawab memberikan pelayanan pelaporan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting serta Pengolahan dan Penyajian Data Kependudukan di Desa/Kelurahan. 26. Data Pribadi adalah data perseorangan tertentu yang disimpan, dirawat dan dijaga kebenarannya serta dilindungi kerahasiaannya. 27. Lahir mati adalah kelahiran seorang bayi dari kandungan yang berumur paling sedikit 28 (dua puluh delapan) minggu pada saat dilahirkan tanpa menunjukkan tanda-tanda kehidupan. 28. Unit Pelaksana Teknis Dinas Instansi Pelaksana, yang selanjutnya disingkat UPTD Instansi Pelaksana, adalah satuan kerja di tingkat kecamatan yang melaksanakan pelayanan Pencatatan Sipil dengan kewenangan menerbitkan akta. 29. Arsip dinamis adalah arsip yang dipergunakan secara langsung dalam perencanaan, pelaksanaan, penyelenggaraan kehidupan kebangsaan pada umumnya atau dipergunakan secara langsung dalam penyelenggaraan administrasi negara.

4

-430. Arsip statis adalah arsip yang tidak dipergunakan secara langsung untuk perencanaan, penyelenggaraan kehidupan kebangsaan pada umumnya, maupun untuk penyelenggaraan sehari-hari administrasi negara. 31. Peristiwa Penting adalah kejadian yang dialami oleh seseorang meliputi: kelahiran, lahir mati, kematian, perkawinan, perceraian, pembatalan perkawinan, pembatalan perceraian, pengangkatan, pengakuan dan pengesahan anak, perubahan nama, perubahan kewarganegaraan dan peristiwa penting lainnya. 32. Pengakuan Anak adalah pengakuan seorang ayah terhadap anaknya yang lahir diluar ikatan perkawinan sah atas persetujuan ibu kandung anak tersebut. 33. Pengesahan Anak adalah pengesahan status seorang anak yang lahir di luar ikatan perkawinan sah pada saat pencatatan perkawinan kedua orang tua anak tersebut. 34. Pengangkatan Anak adalah perbuatan hukum untuk mengalihkan hak anak dari lingkungan kekuasaan keluarga orang tua, wali yang sah atau orang lain yang bertanggung jawab atas perawatan, pendidikan dan membesarkan anak tersebut kedalam lingkungan keluarga orang tua angkatnya berdasarkan putusan atau penetapan pengadilan. 35. Perubahan Nama adalah perubahan nama sebagai identitas diri berdasarkan penetapan Pengadilan Negeri. 36. Peristiwa Penting Lainnya adalah peristiwa yang ditetapkan oleh Pengadilan Negeri untuk dicatatkan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, antara lain perubahan jenis kelamin. 37. Pembetulan Akta adalah pembetulan akta pencatatan sipil oleh pejabat pencatatan sipil terhadap akta yang mengalami kesalahan tulis redaksional pada saat akta sudah selesai proses, baik sebelum diserahkan atau setelah diserahkan kepada subyek akta. 38. Pembatalan Akta adalah pembatalan akta pencatatan sipil berdasarkan putusan pengadilan atas akta yang mengalami cacat hukum karena dalam proses pembuatannya didasarkan pada keterangan yang tidak benar dan tidak sah. 39. Catatan Pinggir adalah catatan mengenai perubahan status atas terjadinya peristiwa penting dalam bentuk catatan yang diletakkan pada bagian pinggir akta atau bagian akta yang memungkinkan (di dalam/bagian muka atau belakang akta) oleh pejabat Pencatatan Sipil. 40. Perkawinan adalah ikatan lahir batin antara laki-laki dan perempuan sebagai suami isteri dengan tujuan membentuk keluarga/rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa. 41. Perceraian adalah putusnya hubungan suami dan isteri berdasarkan putusan pengadilan. 42. Pembatalan Perkawinan adalah pembatalan ikatan suami isteri dalam suatu perkawinan berdasarkan putusan pengadilan. 43. Pembatalan Perceraian adalah bersatunya kembali suami isteri dalam ikatan perkawinan berdasarkan penetapan pengadilan. 44. No Carbon Required yang selanjutnya disingkat NCR adalah kertas yang tidak memerlukan karbon. 45. Perubahan Kewarganegaraan adalah penetapan hukum dari instansi yang berwenang untuk memberikan persetujuan pemberian kewarganegaraan yang berbeda dengan kewarganegaraan sebelumnya. 46. Pencatatan Perubahan Kewarganegaraan adalah keseluruhan proses pelaporan kegiatan yang meliputi permohonan, penelitian berkas dan persyaratan yang diperlukan, serta melakukan proses pencatatan pinggir pada Akta Kelahiran atau Akta Perkawinan terhadap orang yang telah melakukan perubahan pewarganegaraan baik dari WNA menjadi WNI ataupun dari WNI menjadi WNA.

5

-547. Kehilangan Kewarganegaraan adalah apabila seseorang WNI yang berada di dalam negeri atau di luar negeri menyatakan keinginannya atas kemauan sendiri untuk menjadi WNA dan melepas status Warga Negara Indonesianya. 48. Naturalisasi adalah proses perubahan pewarganegaraan bagi penduduk WNA yang ingin menjadi WNI. 49. Perkawinan campuran adalah perkawinan antara dua orang di Indonesia tunduk pada hukum yang berlainan, karena perbedaan kewarganegaraan dan salah satu pihak berkewarganegaraan Indonesia. 50. Anak Ganda Terbatas adalah anak yang dilahirkan dari perkawinan campuran yang sah menurut undang-undang yang usianya belum mencapai delapan belas tahun. BAB II JENIS DAN SPESIFIKASI FORMULIR DAN BUKU DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK Bagian Pertama Jenis Formulir Pasal 2 Jenis Formulir yang digunakan dalam pendaftaran penduduk terdiri atas: 1. formulir biodata Penduduk WNI, dengan kode F-1.01; 2. formulir kelengkapan pencatatan biodata Penduduk WNI, dengan kode F-1.02; 3. formulir Surat Kuasa Pengisian Biodata WNI, dengan kode F-1.03; 4. formulir Pencatatan Biodata Penduduk WNI yang Datang dari Luar Negeri, dengan kode F-1.04; 5. formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan WNI, dengan kode F-1.05; 6. formulir Biodata Penduduk untuk perubahan data WNI, dengan kode F-1.06; 7. formulir Penerbitan Biodata Penduduk WNI, dengan kode F-1.07; 8. formulir Biodata Penduduk Orang Asing (Foreigner Biodata Form), dengan kode F-1.08; 9. formulir Surat Kuasa Pengisian Biodata Orang Asing, dengan kode F-1.09; 10. formulir kelengkapan pencatatan Biodata Penduduk Orang Asing, dengan kode F-1.10; 11. formulir Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan Penduduk Orang Asing, dengan kode F-1.11; 12. formulir Perubahan Biodata Penduduk Orang Asing (Foreigner Biodata Change Form), dengan kode F-1.12; 13. formulir Surat Kuasa Pengisian Perubahan Biodata Penduduk Orang Asing, dengan kode F-1.13; 14. formulir Penerbitan Biodata Penduduk Orang Asing, dengan kode F-1.14; 15. formulir permohonan KK Baru, dengan kode F-1.15; 16. formulir perubahan KK, dengan kode F-1.16; 17. formulir permohonan KK Baru, dengan kode F-1.17; 18. formulir perubahan KK, dengan kode F-1.18; 19. formulir permohonan KK Baru, dengan kode F-1.19; 20. formulir perubahan KK, dengan kode F-1.20;

6

-621. formulir Permohonan KTP, dengan kode F-1.21; 22. formulir Permohonan KTP, dengan kode F-1.22; 23. formulir Permohonan Pindah Datang WNI, dengan kode F-1.23; 24. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI, dengan kode F-1.24; 25. formulir Permohonan Pindah WNI, dengan kode F-1.25; 26. formulir Surat Keterangan Pindah WNI, dengan kode F-1.26; 27. formulir Permohonan Pindah Datang WNI, dengan kode F-1.27; 28. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI, dengan kode F-1.28; 29. formulir Permohonan Pindah WNI di desa/kelurahan asal, dengan kode F-1.29; 30. formulir Surat Keterangan Pindah WNI di kecamatan asal, dengan kode F-1.30; 31. formulir Permohonan Pindah Datang WNI di desa/kelurahan tujuan, dengan kode F-1.31; 32. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI di kecamatan tujuan, dengan kode F-1.32; 33. formulir Surat Pengantar Pindah Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi di desa/kelurahan asal, dengan kode F-1.33; 34. formulir Permohonan Pindah WNI di desa/kelurahan asal, dengan kode F-1.34; 35. formulir Surat Pengantar Pindah Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi di kecamatan asal, dengan kode F-1.35; 36. formulir Permohonan Pindah WNI di kecamatan asal, dengan kode F-1.36; 37. formulir Surat Keterangan Pindah WNI di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah asal, dengan kode F-1.37; 38. formulir Permohonan Pindah Datang WNI di desa/kelurahan tujuan, dengan kode F-1.38; 39. formulir Permohonan Pindah Datang WNI di kecamatan tujuan, dengan kode F-1.39; 40. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah tujuan, dengan kode F-1.40; 41. formulir Permohonan Pindah WNI, dengan kode F-1.41; 42. formulir Surat Keterangan Pindah WNI, dengan kode F-1.42; 43. formulir Permohonan Pindah Datang WNI, dengan kode F-1.43; 44. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI, dengan kode F-1.44; 45. formulir Permohonan Pindah WNI di desa/kelurahan asal, dengan kode F-1.45; 46. formulir Surat Keterangan Pindah WNI di kecamatan asal, dengan kode F-1.46; 47. formulir Permohonan Pindah WNI Datang di desa/kelurahan tujuan, dengan kode F-1.47; 48. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI di kecamatan tujuan, dengan kode F-1.48; 49. formulir Surat Pengantar Pindah Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi di desa/kelurahan asal, dengan kode F-1.49; 50. formulir Permohonan Pindah WNI di desa/kelurahan asal, dengan kode F-1.50; 51. formulir Surat Pengantar Pindah Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi di kecamatan asal, dengan kode F-1.51;

7

-752. formulir Permohonan Pindah WNI di kecamatan asal, dengan kode F-1.52; 53. formulir Surat Keterangan Pindah WNI Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah asal, dengan kode F-1.53; 54. formulir Permohonan Pindah Datang WNI di desa/kelurahan tujuan, dengan kode F-1.54; 55. formulir Permohonan Pindah Datang WNI di kecamatan tujuan, dengan kode F-1.55; 56. formulir Surat Keterangan Pindah Datang WNI di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil daerah tujuan, dengan kode F-1.56; 57. formulir Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk Orang Asing dalam wilayah NKRI, dengan kode F-1.57; 58. formulir Surat Keterangan Pindah Penduduk Orang Asing dalam wilayah NKRI, dengan kode F-1.58; 59. formulir Surat Pengantar Pindah ke Luar Negeri di desa/kelurahan, dengan kode F-1.59; 60. formulir Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, dengan kode F-1.60; 61. formulir Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri, dengan kode F-1.61; 62. formulir Pendaftaran Orang Asing Tinggal Terbatas, dengan kode F-1.62; 63. formulir Kartu Surat Keterangan Tempat Tinggal, dengan kode F-1.63; 64. formulir Pendaftaran Orang Asing Tinggal Tetap, dengan kode F-1.64; 65. formulir Keterangan Pindah ke Luar Negeri, dengan kode F-1.65; 66. formulir Surat Pengantar Permohonan desa/kelurahan, dengan kode F-1.66; dan

Penerbitan

Pas

Lintas

Batas

di

67. formulir Pendataan Penduduk Pemilik Buku Pas Lintas Batas di Pos Lintas Batas, dengan kode F-1.67. Pasal 3 Formulir dengan kode F-1.01, kode F-1.02, dan kode F-1.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 1, angka 2, dan angka 3 digunakan untuk Pencatatan Biodata Penduduk WNI. Pasal 4 Formulir dengan kode F-1.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 4 digunakan untuk pencatatan biodata penduduk WNI yang datang dari luar negeri karena pindah. Pasal 5 Formulir dengan kode F-1.05 dan kode F-1.06 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 5 dan angka 6 digunakan untuk perubahan Biodata Penduduk WNI. Pasal 6 Formulir dengan kode F-1.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 7 digunakan untuk penerbitan biodata Penduduk WNI.

8

-8-

Pasal 7 Formulir dengan kode F-1.08, kode F-1.09, dan kode F-1.10 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 8, angka 9, dan angka 10 digunakan untuk Pencatatan Biodata Penduduk Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas dan Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Tetap. Pasal 8 Formulir dengan kode F-1.11, kode F-1.12, dan kode F-1.13 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 11, angka 12, dan angka 13 digunakan untuk Pencatatan Perubahan Biodata Penduduk Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas dan Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Tetap. Pasal 9 Formulir dengan kode F-1.14 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 14 digunakan untuk penerbitan biodata Penduduk Orang Asing. Pasal 10 Formulir dengan kode F-1.15 dan kode F-1.16 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 15 dan angka 16 digunakan untuk permohonan KK bagi Penduduk WNI. Pasal 11 Formulir dengan kode F-1.17 dan kode F-1.18 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 17 dan angka 18 digunakan untuk permohonan KK bagi Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Tetap, baik untuk penerbitan nomor KK baru atau penerbitan KK karena perubahan susunan anggota keluarga. Pasal 12 Formulir dengan kode F-1.19 dan kode F-1.20 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 19 dan angka 20 digunakan untuk permohonan KK bagi Perkawinan Campuran. Pasal 13 Formulir dengan kode F-1.21 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 21 digunakan untuk permohonan KTP untuk Penduduk WNI. Pasal 14 Formulir dengan kode F-1.22 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 22 digunakan untuk permohonan KTP untuk Penduduk Orang Asing. Pasal 15 Formulir dengan kode F-1.23 dan kode F-1.24 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 23 dan angka 24 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI dalam satu desa/kelurahan. Pasal 16 Formulir dengan kode F-1.25 dan kode F-1.26 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 25 dan angka 26 digunakan untuk formulir pendaftaran pindah datang WNI antar desa/kelurahan dalam satu kecamatan, di desa/kelurahan asal.

9

-9Pasal 17 Formulir dengan kode F-1.27 dan kode F-1.28 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 27 dan angka 28 digunakan untuk formulir pendaftaran pindah datang WNI antar desa/kelurahan dalam satu kecamatan, di desa/kelurahan tujuan. Pasal 18 Formulir dengan kode F-1.29 dan kode F-1.30 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 29 dan angka 30 digunakan untuk formulir pendaftaran pindah datang WNI antar kecamatan dalam satu kabupaten/kota, di kecamatan asal. Pasal 19 Formulir dengan kode F-1.31 dan kode F-1.32 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 31 dan angka 32 digunakan untuk formulir pendaftaran pindah datang WNI antar kecamatan dalam satu kabupaten/kota, di kecamatan tujuan. Pasal 20 Formulir dengan kode F-1.33, kode F-1.34, kode F-1.35, kode F-1.36, dan kode F-1.37 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 33, angka 34, angka 35, angka 36, dan angka 37 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI antar kabupaten/kota atau antar provinsi, di daerah asal. Pasal 21 Formulir dengan kode F-1.38, kode F-1.39, dan kode F-1.40 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 38, angka 39, dan angka 40 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI antar kabupaten/kota atau antar provinsi, di daerah tujuan. Pasal 22 Formulir dengan kode F-1.41 dan kode F-1.42 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 41 dan angka 42 digunakan untuk pendaftaran pindah datang Penduduk WNI yang bertransmigrasi antar desa/kelurahan dalam satu kecamatan, di desa/kelurahan asal. Pasal 23 Formulir dengan kode F-1.43 dan kode F-1.44 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 43 dan angka 44 digunakan untuk pendaftaran pindah datang Penduduk WNI yang bertransmigrasi antar desa/kelurahan dalam satu kecamatan, di desa/kelurahan tujuan. Pasal 24 Formulir dengan kode F-1.45 dan kode F-1.46 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 45 dan angka 46 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI yang bertransmigrasi antar kecamatan dalam satu kabupaten/kota, di kecamatan asal. Pasal 25 Formulir dengan kode F-1.47 dan kode F-1.48 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 47 dan angka 48 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI yang bertransmigrasi antar kecamatan dalam satu kabupaten/kota, di kecamatan tujuan.

10

- 10 Pasal 26 Formulir dengan kode F-1.49, kode F-1.50, kode F-1.51, kode F-1.52, dan kode F-1.53 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 49, angka 50, angka 51, angka 52, dan angka 53 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI yang bertransmigrasi antar kabupaten/kota atau antar provinsi di daerah asal. Pasal 27 Formulir dengan kode F-1.54, kode F-1.55, dan kode F-1.56 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 54, angka 55, dan angka 56 digunakan untuk pendaftaran pindah datang WNI yang bertransmigrasi antar kabupaten/kota atau antar provinsi, di daerah tujuan. Pasal 28 Formulir dengan kode F-1.57 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 57 digunakan untuk pendaftaran pindah datang Penduduk Orang Asing dalam wilayah NKRI, dalam satu kabupaten/kota. Pasal 29 Formulir dengan kode F-1.58 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 58 digunakan untuk pindah datang penduduk Orang Asing dalam wilayah NKRI. Pasal 30 Formulir dengan kode F-1.59 dan kode F-1.60 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 59 dan angka 60 digunakan untuk pendaftaran Penduduk WNI yang akan pindah ke luar negeri. Pasal 31 Formulir dengan kode F-1.61 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 61 digunakan untuk pendaftaran WNI yang datang dari Luar Negeri. Pasal 32 Formulir dengan kode F-1.62 dan kode F-1.63 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 62 dan angka 63 digunakan untuk pendaftaran Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas, pendaftarannya dilakukan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Pasal 33 Formulir dengan kode F-1.64 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 64 digunakan untuk Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas yang berubah status menjadi Izin Tinggal Tetap. Pasal 34 Formulir dengan kode F-1.65 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 65 digunakan untuk Orang Asing yang memiliki Izin Tinggal Terbatas atau Izin Tinggal Tetap yang akan pindah ke Luar Negeri. Pasal 35 Formulir dengan kode F-1.66 dan kode F-1.67 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 66 dan angka 67 digunakan untuk pendataan penduduk pelintas batas antar negara.

11

- 11 Bagian Kedua Spesifikasi Formulir Pasal 36 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.01 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 1 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Double Folio (32 cm x 42,5 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 37 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.02 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 2 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 38 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 3 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 39 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 4 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Double Folio (32 cm x 42,5 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 40 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.05 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 5 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 41 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.06 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 6 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap

12

- 12 -

Pasal 42 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 7 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 43 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.08 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 8 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Double Folio (32 cm x 42,5 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 44 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.09 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 9 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 45 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.10 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 10 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 46 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.11 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 11 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 47 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.12 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 12 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap

13

- 13 Pasal 48 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.13 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 13 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 49 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.14 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 14 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 50 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.15 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 15 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 51 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.16 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 16 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 52 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.17 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 17 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 53 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.18 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 18 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap

14

- 14 Pasal 54 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.19 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 19 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 55 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.20 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 20 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 56 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.21 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 21 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 57 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.22 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 22 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 58 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.23 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 23 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 59 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.24 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 24 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap

15

- 15 Pasal 60 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.25 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 25 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 61 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.26 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 26 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 62 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.27 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 27 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 63 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.28 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 28 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 64 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.29 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 29 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 65 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.30 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 30 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 66 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.31 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 31 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR

16

- 16 b. c.

ukuran jumlah rangkap

: Folio (21,5 cm x 33 cm) : 2 (dua) rangkap. Pasal 67

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.32 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 32 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 68 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.33 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 33 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 69 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.34 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 34 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 70 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.35 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 35 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 71 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.36 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 36 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 72 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.37 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 37 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap

17

- 17 Pasal 73 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.38 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 38 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 74 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.39 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 39 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 75 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.40 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 40 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 76 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.41 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 41 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 77 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.42 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 42 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 78 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.43 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 43 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 79 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.44 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 44 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR

18

- 18 b. c.

ukuran jumlah rangkap

: Folio (21,5 cm x 33 cm) : 3 (tiga) rangkap Pasal 80

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.45 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 45 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 81 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.46 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 46 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 82 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.47 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 47 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 83 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.48 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 48 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 84 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.49 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 49 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 85 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.50 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 50 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap

19

- 19 Pasal 86 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.51 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 51 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 87 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.52 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 52 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 88 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.53 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 53 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 89 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.54 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 54 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 90 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.55 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 55 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 91 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.56 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 56 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 92 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.57 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 57 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR

20

- 20 b. c. d.

ukuran jumlah halaman jumlah rangkap

: Folio (21,5 cm x 33 cm) : 2 (dua) lembar : 2 (dua) rangkap Pasal 93

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.58 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 58 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 3 (tiga) lembar d. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 94 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.59 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 59 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 95 (1)

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.60 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 60 meliputi 2 (dua) bentuk: a. bentuk formulir: 1. bahan baku kertas 2. ukuran 3. jumlah halaman 4. jumlah rangkap

: HVS : Folio (21,5 cm x 33 cm) : 2 (dua) lembar : 4 (empat) rangkap

b. bentuk lipat:

(2)

1. bahan baku

: Karton Manila

2. ukuran

: 100 mm x 140 mm

3. bentuk

: Persegi panjang melipat

4. ketebalan

: 169 ± 10 micron

5. tampak luar

: Bagian atas terdapat tulisan ”SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI” dengan warna dasar merah, bagian bawah dengan warna dasar putih.

6. tampak dalam

: Hasil print out dengan warna dasar putih

7. jumlah rangkap

: 1 (satu) rangkap

Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b digunakan untuk pelaporan penduduk di Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri. Pasal 96

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.61 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 61 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS

21

- 21 b. c.

ukuran jumlah rangkap

: Folio (21,5 cm x 33 cm) : 1 (satu) rangkap Pasal 97

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.62 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 62 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 98 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.63 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 63 meliputi: a.

bahan baku

: Kertas Security

b.

ukuran

: 90 mm x 65 mm

c.

bentuk

: Persegi panjang

d.

laminasi

: 98 mm x 73 mm

e.

tampak depan

: 1. Bagian atas a) pada bagian atas sebelah kanan terdapat gambar lambang Garuda dengan warna hitam. b) di samping kiri lambang Garuda dituliskan: 1) Republik Indonesia; 2) Surat Keterangan Tempat Tinggal; dan 3) Kartu Tinggal Sementara (Temporary Residential Card). 2. Bagian Tengah Gambar kepulauan Indonesia berwarna orange dengan garis hitam. 3. Bagian bawah Terdapat tulisan catatan berwarna hitam: a) Kartu ini wajib dibawa pada saat berpergian dalam wilayah NKRI; b) Bila berpergian tidak membawa kartu ini dikenai denda administratif sesuai Pasal 91 ayat (2); dan c) UU Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.

f.

warna dasar depan

: hijau

g.

tampak belakang

: polos

h.

warna dasar belakang : hijau muda

i.

jumlah rangkap

: 1 (satu) rangkap Pasal 99

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.64 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 64 meliputi:

22

- 22 a. b. c.

bahan baku kertas ukuran jumlah rangkap

: HVS : Folio (21,5 cm x 33 cm) : 1 (satu) rangkap Pasal 100

Spesifikasi formulir dengan kode F-1.65 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 65 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 4 (empat) rangkap Pasal 101 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.66 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 66 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 3 (tiga) rangkap Pasal 102 Spesifikasi formulir dengan kode F-1.67 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 67 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Bagian Ketiga Jenis Buku Pasal 103 Jenis Buku yang digunakan dalam pendaftaran penduduk terdiri atas: 1. Buku Harian Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting Penduduk WNI, dengan kode Bk-1.01; 2. Buku Mutasi Penduduk WNI, dengan kode Bk-1.02; 3. Buku Induk Penduduk WNI, dengan kode Bk-1.03; 4. Buku Harian Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting Penduduk WNI untuk Kecamatan, dengan kode Bk-1.04; 5. Buku Harian Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting Penduduk WNI untuk Kabupaten/Kota, dengan kode Bk-1.05; 6. Buku Register WNI di Luar Negeri, dengan kode Bk-1.06; dan 7. Buku Pendaftaran Penduduk Pelintas Batas, dengan kode Bk-1.07. Pasal 104 Buku dengan kode Bk-1.01, kode Bk-1.02, dan kode Bk-1.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 1, angka 2, dan angka 3 digunakan untuk pendaftaran penduduk di Desa/Kelurahan.

23

- 23 Pasal 105 Buku dengan kode Bk-1.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 4 digunakan untuk pendaftaran penduduk di Kecamatan. Pasal 106 Buku dengan kode Bk-1.05 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 5 digunakan untuk pendaftaran penduduk di Kabupaten/Kota. Pasal 107 Buku dengan kode Bk-1.06 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 6 digunakan untuk pendaftaran penduduk di Luar Negeri. Pasal 108 Buku dengan kode Bk-1.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 7 digunakan untuk pendaftaran penduduk di Penduduk Pelintas Batas. Bagian Keempat Spesifikasi Buku Pasal 109 Spesifikasi buku Bk-1.01 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 1 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 110 Spesifikasi buku Bk-1.02 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 2 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 111 Spesifikasi buku Bk-1.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 3 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 112 Spesifikasi buku Bk-1.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 4 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover

24

- 24 Pasal 113 Spesifikasi buku Bk-1.05 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 5 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 114 Spesifikasi buku Bk-1.06 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 6 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 115 Spesifikasi buku Bk-1.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 103 angka 7 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 116 Jenis dan spesifikasi formulir dan buku yang digunakan dalam pendaftaran penduduk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, Pasal 36 sampai dengan Pasal 102 tercantum dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 117 Redaksi Petunjuk Penulisan formulir dan buku sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dan Pasal 103 tercantum dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan dari Peraturan Menteri ini. BAB III JENIS DAN SPESIFIKASI FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENCATATAN SIPIL Bagian Pertama Jenis Formulir Pasal 118 Jenis Formulir yang digunakan dalam pencatatan sipil terdiri atas: 1. formulir surat keterangan kelahiran bagi peristiwa kelahiran yang terjadi di tempat domisili ibunya, dengan kode F-2.01; 2. formulir surat keterangan kelahiran bagi peristiwa kelahiran yang terjadi di luar domisili ibunya, dengan kode F-2.02 ; 3. formulir surat keterangan kelahiran bagi anak yang tidak diketahui asal usulnya atau keberadaan orang tuanya, dengan kode F-2.03. 4. formulir Surat Keterangan Kelahiran Orang Asing, dengan kode F-2.04; 5. formulir pelaporan kelahiran, dengan kode F-2.05;

25

- 25 6. formulir surat bukti pencatatan kelahiran, dengan kode F-2.06; 7. formulir pencatatan kelahiran, dengan kode F-2.07; 8. formulir pelaporan lahir mati, dengan kode F-2.08; 9. formulir surat keterangan lahir mati, dengan kode F-2.09; 10. formulir pelaporan lahir mati, dengan kode F-2.10; 11. formulir surat keterangan lahir mati, dengan kode F-2.11; 12. formulir Pencatatan Perkawinan, dengan kode F-2.12; 13. formulir pelaporan perkawinan, dengan kode F-2.13; 14. formulir surat bukti pencatatan perkawinan, dengan kode F-2.14; 15. formulir pencatatan perkawinan, dengan kode F-2.15; 16. formulir data perkawinan, dengan kode F-2.16; 17. formulir Pembatalan Perkawinan, dengan kode F-2.17; 18. formulir Surat Keterangan Pembatalan Perkawinan, dengan kode F-2.18; 19. formulir Perceraian, dengan kode F-2.19; 20. formulir pelaporan perceraian, dengan kode F-2.20; 21. formulir surat bukti pencatatan perceraian, dengan kode F-2.21; 22. formulir pencatatan perceraian, dengan kode F-2.22; 23. formulir data perceraian, dengan kode F-2.23; 24. formulir pelaporan pencatatan perceraian WNI di luar negeri, dengan kode F-2.24; 25. formulir surat bukti pelaporan pencatatan perceraian WNI di luar negeri, dengan kode F-2.25; 26. formulir Pencatatan Pembatalan Perceraian, dengan kode F-2.26; 27. formulir Surat Keterangan Pembatalan Perceraian, dengan kode F-2.27; 28. formulir Pelaporan Kematian, dengan kode F-2.28; 29. formulir Surat Keterangan Kematian, dengan kode F-2.29; 30. formulir pelaporan kematian, dengan kode F-2.30; 31. formulir surat keterangan kematian, dengan kode F-2.31; 32. formulir pelaporan kematian, dengan kode F-2.32; 33. formulir Surat Keterangan Kematian, dengan kode F-2.33; 34. formulir Pencatatan Kematian, dengan kode F-2.34; 35. formulir Pelaporan Pengangkatan Anak, dengan kode F-2.35; 36. formulir Pelaporan Pengangkatan Anak Warga Negara Asing, dengan kode F-2.36; 37. formulir Surat Keterangan Pengangkatan Anak, dengan kode F-2.37; 38. formulir Pelaporan Pengakuan Anak, dengan kode F-2.38; 39. formulir Surat Pernyataan Pengakuan Anak, dengan kode F-2.39; 40. formulir Pelaporan Pengesahan Anak, dengan kode F-2.40; 41. formulir Pelaporan Perubahan Nama, dengan kode F-2.41; 42. formulir Pelaporan Perubahan Kewarganegaraan dari WNA menjadi WNI di Indonesia, dengan kode F-2.42; 43. formulir pelaporan status kewarganegaraan ganda terbatas, dengan kode F-2.43;

26

- 26 44. formulir Permohonan Pencatatan Kewarganegaraan Republik Indonesia, dengan kode F-2.44; 45. formulir pelaporan perubahan kewarganegaraan dari WNI menjadi WNA, dengan kode F-2.45; 46. formulir surat pernyataan melepaskan kewarganegaraan Republik Indonesia di luar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, dengan kode F-2.46; 47. formulir surat Keterangan Pelepasan Kewarganegaraan Republik Indonesia, dengan kode F-2.47. 48. formulir Pelaporan Peristiwa Penting Lainnya, dengan kode F-2.48; 49. formulir Pelaporan Pembetulan Akta Pencatatan Sipil, dengan kode F-2.49; dan 50. formulir Pelaporan Pembatalan Akta Pencatatan Sipil, dengan kode F-2.50. Pasal 119 Formulir dengan kode F-2.01, kode F-2.02, dan kode F-2.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 1, angka 2, dan angka 3 digunakan untuk pencatatan kelahiran bagi penduduk WNI. Pasal 120 Formulir dengan kode F-2.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 4 digunakan untuk pencatatan kelahiran bagi penduduk Orang Asing. Pasal 121 Formulir dengan kode F-2.05, kode F-2.06, dan kode F-2.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 5, angka 6, dan angka 7 digunakan untuk pelaporan dan pencatatan kelahiran WNI di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pasal 122 Formulir dengan kode F-2.08 dan kode F-2.09 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 8 dan angka 9 digunakan untuk pencatatan lahir mati bagi WNI. Pasal 123 Formulir dengan kode F-2.10 dan kode F-2.11 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 10 dan angka 11 digunakan untuk pencatatan lahir mati bagi Orang Asing. Pasal 124 Formulir dengan kode F-2.12 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 12 digunakan untuk pencatatan perkawinan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atau UPTD Instansi Pelaksana. Pasal 125 Formulir dengan kode F-2.13, F-2.14, dan kode F-2.15 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 13, angka 14, dan angka 15 digunakan untuk pelaporan dan pencatatan perkawinan WNI di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pasal 126 Formulir dengan kode F-2.16 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 16 digunakan untuk data perkawinan oleh Perwakilan Republik Indonesia yang disampaikan

27

- 27 kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil melalui kementerian yang bidang tugasnya meliputi urusan pemerintahan dalam negeri. Pasal 127 Formulir dengan kode F-2.17 dan kode F-2.18 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 17 dan angka 18 digunakan untuk pencatatan pembatalan perkawinan pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atau UPTD Instansi Pelaksana. Pasal 128 Formulir dengan kode F-2.19 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 19 digunakan untuk pelaporan pencatatan perceraian pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atau UPTD Instansi Pelaksana. Pasal 129 Formulir dengan kode F-2.20, kode F-2.21, dan kode F-2.22 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 20, angka 21, dan angka 22 digunakan untuk pelaporan dan pencatatan perceraian WNI di Luar Negeri. Pasal 130 Formulir dengan kode F-2.23 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 23 digunakan untuk data perceraian oleh Perwakilan Republik Indonesia yang disampaikan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil melalui kementerian yang bidang tugasnya meliputi urusan pemerintahan dalam negeri. Pasal 131 Formulir dengan kode F-2.24 dan kode F-2.25 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 24 dan angka 25 digunakan untuk pencatatan perceraian WNI di Luar Negeri yang digunakan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atau UPTD Instansi Pelaksana. Pasal 132 Formulir dengan kode F-2.26 dan kode F-2.27 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 26 dan angka 27 digunakan untuk pencatatan pembatalan perceraian pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil atau UPTD Instansi Pelaksana. Pasal 133 Formulir dengan kode F-2.28 dan kode F-2.29 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 28 dan angka 29 digunakan untuk pencatatan kematian bagi penduduk WNI. Pasal 134 Formulir dengan kode F-2.30 dan kode F-2.31 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 30 dan angka 31 digunakan untuk pencatatan kematian bagi penduduk WNI di luar domisili dan bagi Orang Asing. Pasal 135 Formulir dengan kode F-2.32, kode F-2.33, dan kode F-2.34 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 32, angka 33, dan angka 34 digunakan untuk peleporan dan pencatatan kematian WNI.

28

- 28 Pasal 136 Formulir dengan kode F-2.35 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 35 digunakan untuk pencatatan pengangkatan anak di Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pasal 137 Formulir dengan kode F-2.36, kode F-2.37, dan kode F-2.38 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 35, angka 37, dan angka 38 digunakan untuk pelaporan pencatatan Pengangkatan Anak Warga Negara Asing oleh Warga Negara Indonesia di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pasal 138 Formulir dengan kode F-2.39 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 39 digunakan untuk pelaporan pencatatan Pengangkatan Anak Warga Negara Asing oleh Warga Negara Indonesia di luar wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pasal 139 Formulir dengan kode F-2.40 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 40 digunakan untuk pencatatan Pengesahan Anak. Pasal 140 Formulir dengan kode F-2.41 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 41 digunakan untuk pencatatan Perubahan Nama. Pasal 141 Formulir dengan kode F-2.42 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 42 digunakan untuk pencatatan perubahan status kewarganegaraan dari WNA menjadi WNI di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Pasal 142 Formulir dengan kode F-2.43 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 43 digunakan untuk pelaporan status kewarganegaraan bagi anak yang berkewarganegaraan ganda terbatas. Pasal 143 Formulir dengan kode F-2.44 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 44 digunakan untuk pencatatan perolehan kewarganegaraan untuk penduduk pemukim Keturunan Asing. Pasal 144 Formulir dengan kode F-2.45, kode F-2.46, dan kode F-2.47 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 188 angka 45, angka 46, dan angka 47 digunakan untuk pencatatan perubahan status kewarganegaraan dari WNI menjadi WNA di luar negeri, di Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri.

29

- 29 Pasal 145 Formulir dengan kode F-2.48 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 48 digunakan untuk pencatatan Peristiwa Penting Lainnya. Pasal 146 Formulir dengan kode F-2.49 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 49 digunakan untuk Pencatatan Pembetulan Akta Pencatatan Sipil. Pasal 147 Formulir dengan kode F-2.50 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 50 digunakan untuk Pencatatan Pembatalan Akta Pencatatan Sipil. Bagian Kedua Spesifikasi Formulir Pasal 148 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.01 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 1 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 4 (empat) rangkap Pasal 149 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.02 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 2 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 150 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 3 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 151 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 4 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 152 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.05 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 5 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS

30

- 30 b. c.

ukuran jumlah rangkap

: Folio (21,5 cm x 33 cm) : 1 (satu) rangkap Pasal 153

Spesifikasi formulir dengan kode F-2.06 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 6 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 154 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 7 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 155 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.08 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 8 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 156 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.09 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 9 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 4 (empat) rangkap Pasal 157 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.10 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 10 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 158 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.11 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 11 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap

31

- 31 Pasal 159 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.12 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 12 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 4 (empat) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 160 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.13 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 13 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 3 (tiga) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 161 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.14 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 14 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 162 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.15 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 15 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 4 (empat) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 163 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.16 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 16 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 164 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.17 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 17 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 3 (tiga) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap

32

- 32 Pasal 165 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.18 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 18 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 166 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.19 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 19 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 167 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.20 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 20 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 168 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.21 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 21 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 169 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.22 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 22 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 170 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.23 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 23 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap

33

- 33 Pasal 171 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.24 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 24 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 172 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.25 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 25 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 173 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.26 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 26 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 174 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.27 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 27 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 175 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.28 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 28 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 176 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.29 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 29 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 4 (empat) rangkap Pasal 177 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.30 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 30 meliputi:

34

- 34 a. b. c.

bahan baku kertas ukuran jumlah rangkap

: HVS : Folio (21,5 cm x 33 cm) : 1 (satu) rangkap Pasal 178

Spesifikasi formulir dengan kode F-2.31 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 31 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 179 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.32 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 32 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 180 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.33 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 33 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 181 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.34 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 34 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 182 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.35 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 35 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 183 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.36 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 36 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap

35

- 35 -

Pasal 184 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.37 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 37 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 185 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.38 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 38 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 186 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.39 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 39 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 187 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.40 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 40 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 188 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.41 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 41 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 189 Spesifikasi Formulir dengan kode F.2.42 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 42 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 3 (tiga) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap

36

- 36 Pasal 190 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.43 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 43 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 191 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.44 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 44 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 192 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.45 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 45 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah halaman : 2 (dua) lembar d. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 193 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.46 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 46 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 194 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.47 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 47 meliputi: a. bahan baku kertas : NCR b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 2 (dua) rangkap Pasal 195 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.48 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 48 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap

37

- 37 Pasal 196 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.49 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 49 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Pasal 197 Spesifikasi formulir dengan kode F-2.50 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 angka 50 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah rangkap : 1 (satu) rangkap Bagian Ketiga Jenis Buku Pasal 198 Jenis Buku yang digunakan dalam pencatatan sipil terdiri atas: 1. buku daftar kelahiran WNI di wilayah NKRI, dengan kode Bk-2.01; 2. buku daftar pencatatan perkawinan WNI di luar wilayah NKRI, dengan kode Bk-2.02; 3. buku daftar pencatatan perceraian WNI di luar negeri yang pencatatannya di luar wilayah NKRI pada Perwakilan Republik Indonesia, dengan kode Bk-2.03; 4. buku daftar pencatatan perceraian WNI di luar negeri yang pencatatannya di wilayah NKRI pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, dengan kode Bk-2.04; 5. buku daftar kematian WNI di luar wilayah NKRI, dengan kode Bk-2.05; 6. buku daftar pengangkatan anak di luar wilayah NKRI, dengan kode Bk-2.06; 7. buku daftar pencatatan anak berkewarganegaraan ganda di wilayah NKRI pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, dengan kode Bk-2.07; 8. buku daftar pencatatan perolehan kewarganegaraan Indonesia bagi orang pemukiman keturunan asing di wilayah NKRI pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, dengan kode Bk-2.08; 9. buku daftar pencatatan WNI yang melepaskan kewarganegaraannya di luar wilayah NKRI pada Perwakilan Republik Indonesia, dengan kode Bk-2.09. Bagian Keempat Spesifikasi Buku Pasal 199 Spesifikasi buku Bk-2.01 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 1 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover

38

- 38 Pasal 200 Spesifikasi buku Bk-2.02 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 2 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 201 Spesifikasi buku Bk-2.03 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 3 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 202 Spesifikasi buku Bk-2.04 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 4 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 203 Spesifikasi buku Bk-2.05 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 5 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS 80 gram b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 204 Spesifikasi buku Bk-2.06 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 6 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 205 Spesifikasi buku Bk-2.07 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 7 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar per buku : 50 (lima puluh) lembar d. cover : Hard cover Pasal 206 Spesifikasi buku Bk-2.08 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 8 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS

39

- 39 b. c. d.

ukuran jumlah lembar perbuku cover

: Folio (21,5 cm x 33 cm) : 50 (lima puluh) lembar : Hard cover Pasal 207

Spesifikasi buku Bk-2.09 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 198 angka 9 meliputi: a. bahan baku kertas : HVS b. ukuran : Folio (21,5 cm x 33 cm) c. jumlah lembar perbuku : 2 (dua) lembar d. cover : Hard cover Pasal 208 Jenis dan spesifikasi formulir dan buku yang digunakan dalam pendaftaran penduduk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118, Pasal 148 sampai dengan Pasal 207 tercantum dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 209 Redaksi Petunjuk Penulisan buku sebagaimana dimaksud dalam Pasal 118 dan Pasal 198 tercantum dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan dari Peraturan Menteri ini. Bagian Kelima Catatan Pinggir Pasal 210 Jenis catatan pinggir terdiri atas: 1. akibat pembatalan perkawinan pada register akta dan kutipan akta perkawinan, dengan kode CP-2.01; 2. akibat pembatalan perceraian pada register akta dan kutipan akta perceraian, dengan kode CP-2.02; 3. akibat perceraian pada register akta dan kutipan akta perkawinan, dengan kode CP-2.03. 4. Perubahan Status Kewarganegaraan dari WNA menjadi WNI, dengan kode CP-2.04; 5. akibat Perubahan Status Kewarganegaraan dari WNI ke WNA, dengan kode CP-2.05; 6. akibat Penegasan Status Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Orang Pemukim Keturunan Asing, dengan kode CP-2.06; 7. akibat Perolehan Status Kewarganegaraan Republik Indonesia Bagi Anak Kewarganegaraan Ganda sebelum terbitnya Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006, dengan kode CP-2.07; 8. akibat Perolehan Status Kewarganegaraan Republik Indonesia berdasarkan Pasal 19 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006, dengan kode CP-2.08; 9. pengangkatan anak pada Register akta kelahiran dan Kutipan Akta Kelahiran, dengan kode CP-2.09; 10. pengakuan anak pada Register dan Kutipan Akta Kelahiran yang berdasarkan surat pernyataan pengakuan anak dari ayah biologisnya, dengan kode CP-2.10; 11. pengesahan anak pada Register dan Kutipan Akta Kelahiran yang berdasarkan Akta Perkawinan Orang Tua, dengan kode CP-2.11; 12. pengesahan anak pada Register Akta Perkawinan, jika pencatatan pengesahan dilaksanakan setelah pencatatan perkawinan orang tua, dengan kode CP-2.12;

40

- 40 13. pengesahan anak pada Register dan Kutipan Akta Kelahiran, jika pengesahan anak dilakukan setelah pencatatan perkawinan orang tua, dengan kode CP-2.13; 14. Perubahan Nama pada Register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Pencatatan Sipil, dengan kode CP-2.14; 15. Perubahan Peristiwa Penting Lainnya pada Register Akta Pencatatan Sipil dan Kutipan Akta Pencatatan Sipil, dengan kode CP-2.15; dan 16. Jenis Catatan Pinggir pembatalan akta catatan sipil pada Register Akta Pencatatan Sipil, dengan kode CP-2.16. Pasal 211 Redaksi Penulisan Catatan Pinggir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 210 tercantum dalam Lampiran yang menjadi satu kesatuan dari Peraturan Menteri ini. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 212 Pada saat berlakunya Peraturan Menteri ini, maka: 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil di Daerah; dan 2. Pasal 2 butir b dan Pasal 3 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2006 tentang Pedoman Administrasi Desa; dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 213 Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 9 Pebruari 2010 MENTERI DALAM NEGERI, ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM,

PERWIRA Pembina Utama Madya (IV/d) NIP. 19530721 198103 1 001

41

LAMPIRAN LAMPIRAN : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 19 TAHUN 2010 TENTANG : FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

42

FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK

43

F 1.01 (A3)

44

F-1.02

F-1.02 FORMULIR KELENGKAPAN PENCATATAN BIODATA PENDUDUK WNI 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Nama Lengkap Nama Gelar Akademis a. Dicantumkan di depan nama b. Dicantumkan di belakang nama Nama Gelar Kebangsawanan a. Dicantumkan di depan nama b. Dicantumkan di belakang nama Nama Gelar Keagamaan Pencantuman Gelar dalam Dokumen Kependudukan (KK dan KTP) Tidak Dicantumkan Dicantumkan Bukti Kepemilikan Gelar Akademis a. Gelar Akademis Setingkat Guru Besar a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal SK c. Nama Pejabat yang mengesahkan

:

b. Gelar Akademis Setingkat S3 a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : :

c.

Gelar Akademis Setingkat S2 a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : :

d. Gelar Akademis Setingkat S1 a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : :

e.

:

Gelar Akademis Setingkat Diploma/ Akademi a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : : : :

: : : :

: : :

………………,………………………200.. Pemohon, ________________________ (Nama Jelas) Catatan : Mohon dilampirkan fotocopy Ijazah atau Surat Keputusan atas gelar-gelar yang dimiliki dimaksud.

45

F-1.03F-1.03 SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap

:

.........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia

:

.........................................................................

Pekerjaan

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

Memberikan kuasa kepada : Nama lengkap

:

.........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia

:

.........................................................................

Pekerjaan

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

Untuk mengisi biodata sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan kondisi saya dalam keadaan sakit/buta huruf/lainnya*). ..................., ....................200… Yang diberi kuasa,

Yang memberi kuasa, Materai Rp 6.000,-

(………………….........…………..)

(……………………….........……..)

*) coret yang tidak sesuai

46

F 1.04 (A3)

47

F-1.05F-1.05 F-1.05 SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN SURAT PERNYATAAN DATA KEPENDUDUKAN WARGAPERUBAHAN NEGARA INDONESIA WARGA NEGARA INDONESIA Yang bertandatangan di bawah ini : YangNama bertandatangan di bawah ini : lengkap : .............................………………........................................ N I K lengkap :: ...............................................………………...................... Nama .............................………………........................................ Alamat rumah : ...........................……………............................................. NIK : ...............................................………………...................... ...........................……………….......................................... Alamat rumah : ...........................……………............................................. ...........................……………….......................................... Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai : Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai : Pendidikan Terakhir Pekerjaan Pendidikan Terakhir Agama Pekerjaan Perubahan Lainnya, Agama sebutkan.........................................................................................*) Perubahan Lainnya, sebutkan.........................................................................................*) Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : 1. Pendidikan Terakhir 1. Semula Pendidikan Terakhir :....................................................................................................................... Semula :....................................................................................................................... :....................................................................................................................... Menjadi Menjadi :....................................................................................................................... Dasar Perubahan :......................................... No.:........................ Tgl……………….... Dasar Perubahan :......................................... No.:........................ Tgl……………….... 2. Pekerjaan 2. Semula Pekerjaan :.........................................................., menjadi :.............................................. Semula :.........................................................., menjadi :.............................................. Dasar Perubahan :.............................................. No.:..................... Tgl……………….. Dasar Perubahan :.............................................. No.:..................... Tgl……………….. 3. Agama 3. Semula Agama :........................................................., menjadi :.............................................. Semula :........................................................., menjadi :.............................................. Dasar Perubahan :........................................... No.:..................... Tgl…………………. Dasar Perubahan :........................................... No.:..................... Tgl…………………. 4. Perubahan Lainnya, sebutkan................................................................................... 4. Semula Perubahan Lainnya, sebutkan................................................................................... :......................................................., menjadi :................................................. Semula :......................................................., menjadi :................................................. Dasar Perubahan :........................................ No.:.......................... Tgl………………… Dasar Perubahan :........................................ No.:.......................... Tgl………………… Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahanperubahan tersebut. Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahanperubahan tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang Surat saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan yang Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, keadaan apabila dalam sebenarnya, saya saya bersedia dikenakan ketentuan peraturan perundangketerangan yang berikan terdapatsanksi hal-halsesuai yang tidak berdasarkan keadaan yang undangan yang berlaku. sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. ................., .....................200.. Yang membuat pernyataan, ................., .....................200.. Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000,Materai Rp 6.000,(……………………..................………..) (……………………..................………..) Keterangan : *) Perubahan Keterangan : Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang adanyaini, kesalahan waktuuntuk pengisian Formulir Biodata maupun *) diakibatkan Perubahan Lainnya juga dapatpada digunakan merubah data kependudukan yang kesalahan saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud. diakibatkanpada adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud. 48

F-1.06

F-1.06 FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK PERUBAHAN DATA WARGA NEGARA INDONESIA I. DATA WILAYAH

1.Kode-Nama Propinsi 2.Kode-Nama Kabupaten/Kota 3.Kode-Nama kecamatan 4.Kode-Nama Keluruhan/Desa

II. DATA KELUARGA

1.Nama Kepala Keluarga 2.No. Kartu Keluarga 3.Alamat Keluarga

RT

RW

RT

RW

Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari Kode Pos

Telepon

III. DATA INDIVIDU

1. Nama Lengkap 2. Gelar

a. Gelar Akademis, sebutkan : b. Gelar Kebangsawanan, sebutkan : c. Gelar Keagamaan, sebutkan

:

Untuk Pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 3.No.KTP/Nopen/ 4.Alamat sebelumnya Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari Kode Pos

Telepon

5.Nomor Paspor 6.Tanggal Berakhir Paspor 7.Jenis Kelamin

1 Laki-laki

2 Perempuan

8.Tempat Lahir 9.Tanggal Lahir 10.Umur

Tahun

11.Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir

1 Tidak Ada

2 Ada

12.Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 13.Golongan Darah

1 A

2 B

11 O+

3 AB

12 O-

14.Agama/Kepercayaan 1 Islam

4 O

5 A+ 6

A- 7

B+ 8

B- 9

AB+

10 AB-

13 Tidak Tahu

2 Kristen

3 Katholik

4 Hindu

5 Budha

6 Khong Hucu

7 Penghayat Kepercayaan, sebutkan 8 Lainnya, sebutkan 15.Status Perkawinan

1

Belum Kawin

16. Akta Perkawinan/Buku Nikah

2 Kawin

3

Cerai Hidup

1 Tidak Ada

2

4

Cerai Mati

Ada

17.Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah 18.Tanggal Perkawinan 19.Akta Perceraian/Surat Cerai

1 Tidak Ada

2 Ada

20.Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai 21.Tanggal Perceraian 22.Status Hubungan dlm Keluarga

1 Kepala Keluarga

(Jika Pemohon Kepala Keluarga, tidak perlu mengisi yang lain)

E

23.Kelainan Fisik dan Mental

2 Suami

3 Isteri

4 Anak

5

Menantu

6 Cucu

7 Orang Tua

8 Mertua

9

Famili Lain

10 Pembantu

11 Lainnya

1 Tidak Ada

2 Ada

2

24.Penyandang Cacat 25.Pendidikan Terakhir

1

Cacat Fisik

2

Cacat Netra/Buta

3

Cacat Rungu/Wicara

4

Cacat Mental/Jiwa

5

Cacat Fisik dan Mental

6

Cacat lainnya

1 Tidak/Belum Sekolah

2 Tidak Tamat SD/Sederajat

3 Tamat SD/Sederajat

4 SLTP/Sederajat

5 SLTA/Sederjat

6 Diploma I/II

7 Akademi/Diploma III/S. Muda

8

DilpomaIV/Strata I

9 Strata II

10 Strata III

49 1

26.Jenis Pekerjaan No. A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

:

Jenis Pekerjaan Umum Belum/Tidak Bekerja Mengurus Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiunan Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/Pekebun Peternak Nelayan/Perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan Swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh Harian Lepas Buruh Tani/Perkebunan Buruh Nelayan/Perikanan Buruh Peternakan Pembantu Rumah Tangga Tukang Cukur Tukang Listrik Tukang Batu Tukang Kayu Tukang Sol Sepatu Tukang Las/Pandai Besi Tukang Jahit Penata Rambut Penata Rias

No. 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Jenis Pekerjaan Penata Busana Mekanik Tukang Gigi Seniman Tabib Paraji Perancang Busana Penterjemah Imam Masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/Mubaligh Juru Masak Promotor Acara Anggota DPR-RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet/Kementrian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kabupten/Kota

No. B

Jenis Pekerjaan Profesi Selain Pegawai Negeri dan Mandiri

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/Psikolog Penyiar Televisi Penyiar Radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Wiraswasta Lainnya

IV. DATA ORANG TUA 1.N I K Ibu 2.Nama Lengkap Ibu 3.N I K Ayah 4.Nama Lengkap Ayah

V. DATA ADMINISTRASI 1.Nama Ketua RT*)

:

2.Nama Ketua RW*)

:

*)Diisi oleh Petugas PERNYATAAN Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………….., ……………………..…….. 200.. Mengetahui, Kepala Desa/Lurah………………………..

Pemohon, Foto Pemohon

Nama : NIP. :

Nama :

Mengetahui,

Mengetahui, Camat…………………………..

Nama : NIP. :

50

F-1.07 F-1.07

No. KK : NIK :

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Pendidikan Akhir Pekerjaan Penyandang Cacat Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah Alamat Sebelumnya Alamat Sekarang

: : : : : : : : : : : : : : : : :

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18. 19. 20 21. 22. 23. 24 25.

Nomor Kartu Keluarga (No. KK) Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nomor Akta/Surat Kenal Lahir Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah Tanggal Perkawinan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Tanggal Perceraian

: : : : : : : :

………………,………………………200.. Yang Bersangkutan

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota…………

NIP.

51

F 1.08 (A3)

52

F-1.09F-1.09 SURAT KUASA PENGISIAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap

:

.........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia

:

.........................................................................

Pekerjaan

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

Memberikan kuasa kepada : Nama lengkap

:

.........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia

:

.........................................................................

Pekerjaan

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

Untuk mengisi biodata sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan kondisi saya dalam keadaan sakit/buta huruf/lainnya*). ..................., ....................200… Yang diberi kuasa,

Yang memberi kuasa, Materai Rp 6.000,-

(………………….........…………..)

(……………………….........……..)

*) coret yang tidak sesuai

53

F-1.10

F-1.10

FORMULIR KELENGKAPAN PENCATATAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING 1. 2. 3. 4. 5.

6.

Nama Lengkap Nama Gelar Akademis a. Dicantumkan di depan nama b. Dicantumkan di belakang nama Nama Gelar Kebangsawanan a. Dicantumkan di depan nama b. Dicantumkan di belakang nama Nama Gelar Keagamaan Pencantuman Gelar dalam Dokumen Kependudukan (KK dan KTP) Tidak Dicantumkan Dicantumkan Bukti Kepemilikan Gelar Akademis a. Gelar Akademis Setingkat Guru Besar a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal SK c. Nama Pejabat yang mengesahkan

:

b. Gelar Akademis Setingkat S3 a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : :

c.

Gelar Akademis Setingkat S2 a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : :

d. Gelar Akademis Setingkat S1 a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : :

e.

:

Gelar Akademis Setingkat Diploma/ Akademi a. Nama Perguruan Tinggi b. Nomor dan Tanggal Ijazah c. Nama Rektor yang mengesahkan

: : : : : :

: : : :

: : :

………………,………………………200.. Pemohon, ________________________ (Nama Jelas) Catatan : Mohon dilampirkan fotocopy Ijazah atau Surat Keputusan atas gelar-gelar yang dimiliki dimaksud.

54

F-1.11 F-1.11

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN PENDUDUK ORANG ASING Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap/Sure Name : .............................………………......................................... N I K/Number of Population Identity : ...............................................………………....................... Alamat rumah/Family Address : ...........................……………............................................... ............................................................................................ Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai : Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin Agama/Religion Pekerjaan/Occupation Perubahan Lainnya/Others, sebutkan.................................................................................*) Adapun perubahannya adalah sebagai berikut : 1.

Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin Semula/fierst :....................................................................................................................... Menjadi/become :........................................................................................................................ Dasar Perubahan :...................................... No.:............................ Tgl………………..............

2.

Agama/Religion Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :...................................... Dasar Perubahan :.................................... No.:............................... Tgl……………….............

3.

Pekerjaan/Occupation Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :...................................... Dasar Perubahan :................................... No.:................................. Tgl……………….............

4.

Perubahan Lainnya/Others, sebutkan.................................................................................*) Semula/fierst :.........................................................., menjadi/become :...................................... Dasar Perubahan :.................................... No.:.................................. Tgl……………….............

Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ................., .....................200…. Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

Keterangan :

(……………………..................………..)

*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.

55

F-1.12

F-1.12

FORMULIR PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING (FOREIGNER BIODATA CHANGE FORM) DATA WILAYAH/REGION DATA Kode-Propinsi / Code-Province Kode-Kabupaten/Kota /Code-Regency/Municipality Kode-Kecamatan/ Code-Sub-District Kode-Kelurahan/Desa/ Code-Village Nama Dusun/Dukuh/Kampung/ Sub-Village

DATA KELUARGA/FAMILIY DATA No. Kartu Keluarga/Family Card Number Nama Kepala Keluarga/Family Head Name Alamat Keluarga/Family Address

RT

Kode Pos/Post Code/ZIP

RW

Tel.

DATA INDIVIDU/PERSONAL DATA NIK/Number of Population Identity Nama Keluarga/Family Name Nama Pertama/First Name Gelar/Title Jenis Kelamin/Sex

1 Laki-laki/Male

2 Perempuan/Female

1 Islam

3 Catholic

Tempat Lahir/Place of Birth Tanggal Lahir/Date of Birth Kewarganegaraan/Nationality Agama/Religion

2 Christian

6 Khong Hucu Golongan Darah/Blood Type

1 A

2 B

11 O+ 12 OStatus Perkawinan/Marital Status

4 Hindu

5 Buddhism

7 Others, sebutkan :

3 AB

4 O

5 A+ 6

A- 7

B+ 8

B- 9

AB+

10 AB-

13 None

1 Married

2 Single

3 Divorce

4

Other

Status Hubungan dlm Keluarga/Relationship of Familiy Members 1 Kepala Keluarga/Head of Familiy

7 Orang Tua/Parent

2 Suami/Husband

8 Mertua/Parent in Law

3 Istri/Wife

9 Famili Lain/Relative

4 Anak/Child

10 Housemade

5 Menantu/Child in Law

11 Lainnya/Others

6 Cucu/Grand Child Pendidikan Terakhir/Education

Pekerjaan/Occupation

1 Elementary

5 Bachelor

2 Junior High School

6 Master

3 Senior High School

7 Dr/PhD

4 Diploma

8 Others

1 Perdagangan dan Industri/Trading and Industry 2 Kehutanan/Forestry 3 Pertambangan dan Energi/Mining and Energy 4 Pekerjaan Umum/Public Work 5 Pertanian/Farming 6 Keagamaan/Religion 7 Bank dan Keuangan/Bank and Financial 8 Kesehatan dan Sosial/Health and Society 9 Pariwisata/Tourism 10 Transportasi dan Komunikasi/Transportation and Communication 11 Kebudayaan dan Pendidikan/Culture and Education 12 Lainnya/Others

56

DATA KEIMIGRASIAN/IMMIGRATION DATA Datang dari/Coming from Tujuan Kedatangan/Purpose of Visit Nomor Paspor/Passport Number Tanggal Paspor/Passport issued Tanggal Berakhir Paspor/Date of expire Dokumen Imigrasi/Immigration documents

1 Kartu Ijin Tinggal Terbatas (KITAS)/Limited Stay Permit Card 2 Kartu Ijin Tinggal Tetap (KITAP)/Permanent Stay Permit Card

Nomor Dokumen/ Register number Tempat Diterbitkan/Place of issue Tanggal Penerbitan/Date of issue Tanggal Berakhir/Date of expire Tempat Kedatangan Pertama/First Place of Arrival Tanggal Kedatangan Pertama/First Date of Arrival Nomor Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)Police Report Number

DATA SPONSOR/SPONSOR DATA Nama Sponsor/Sponsor Name Tipe Sponsor/Type of Sponsor

1 Organisasi Internasional/International Organization 2 Pemerintah/Government 3 Perusahaan/Company 4 Perorangan/Personal 5 Tanpa Sponsor/None

Alamat Sponsor /Sponsor Adress Kode Pos/Post Code/ZIP

Foto/Photo Applicant

RT

RW

Tel.

DECLARATION I certify that the statements made by me on this form are true, complete and correct. I understand that any false statements may have consequences.

…………,…………………………………. Applicant,

Tanda Tangan/ Signature Nama/Name

Do not write in this space for official use only Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Nama NIP Nama Petugas Entri Data NIP Tanggal Entri Data

57

F-1.13F-1.13 SURAT KUASA PENGISIAN PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama lengkap

:

.........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia

:

.........................................................................

Pekerjaan

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

Memberikan kuasa kepada : Nama lengkap

:

.........................................................................

Tempat/tgl lahir/usia

:

.........................................................................

Pekerjaan

:

.........................................................................

Alamat

:

.........................................................................

Untuk mengisi biodata sesuai keterangan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarenakan kondisi saya dalam keadaan sakit/buta huruf/lainnya*). ..................., ....................200… Yang diberi kuasa,

Yang memberi kuasa, Materai Rp 6.000,-

(………………….........…………..)

(……………………….........……..)

*) coret yang tidak sesuai

58

F-1.14 F-1.14

No. KK : NIK :

BIODATA PENDUDUK ORANG ASING DATA PERSONAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Nama Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama Pendidikan Akhir Pekerjaan Penyandang Cacat Status Perkawinan Status Hubungan Dalam Keluarga NIK Ibu Nama Ibu NIK Ayah Nama Ayah Alamat Sebelumnya Alamat Sekarang

: : : : : : : : : : : : : : : : :

DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18. 19. 20 21. 22. 23. 24 25.

Nomor Kartu Keluarga (No. KK) Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor Nomor Akta/Surat Kenal Lahir Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah Tanggal Perkawinan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Tanggal Perceraian

: : : : : : : :

………………,………………………200.. Yang Bersangkutan

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota…………

NIP.

59

F-1.15 F-1.15

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

1. Nama Lengkap Pemohon

:

2. N I K Pemohon

:

3. No. KK Semula

:

4. Alamat Pemohon

:

: :

: :

*) Diisi oleh petugas RT: a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos 5. Alasan Permohonan

RW:

Telepon

1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

orang

6. Jumlah Anggota Keluarga 7.

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui :

Pemohon,

Camat

Kepala Desa/Lurah

………………………………………………………… NIP…………………………….

(………………………………………………………………) NIP……………………………..

(………………………………………………………..)

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln.

Thn.

Paraf Petugas

60

F-1.16 F-1.16 FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

1.

Nama Lengkap Pemohon

2.

NIK Pemohon

3.

Nama Kepala Keluarga

4.

No. KK

5.

Alamat

6.

Nama Kepala Keluarga Lama

7.

No. KK Lama

8.

Alamat Keluarga Lama

: :

: :

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos 9.

Alasan Permohonan

RT:

RW:

RT:

RW:

Telepon

1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

orang

10. Jumlah Anggota Keluarga 11.

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja) No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

………………………………………………………… NIP…………………………….

Camat (………………………………………………………………) NIP……………………………..

Pemohon, Kepala Desa/Lurah (………………………………………………… NIP…………………………………

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln.

(………………………………………………………..)

Thn.

Paraf Petugas

61

F-1.17 F-1.17

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TETAP Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

1. Nama Lengkap Pemohon

:

2. N I K Pemohon

:

3. No. KK Semula

:

4. Alamat Pemohon

:

5. Nomor KITAP

:

6. Tanggal Berakhir KITAP

:

7. Alasan Permohonan

: :

: :

RT: a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

1. Perubahan Status Kewarganegaraan dari Izin Tinggal Terbatas menjadi Izin Tinggal Tetap

3. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

2. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

4. Lainnya

orang

8. Jumlah Anggota Keluarga 9.

RW:

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui :

Pemohon,

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/kota …

(………………………………………………………………) NIP…………………………….

(………………………………………………………..)

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln.

Thn.

Paraf Petugas

62

F-1.18 F-1.18 FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TETAP Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

1.

Nama Lengkap Pemohon

2.

NIK Pemohon

3.

Nomor KITAP

4.

Tanggal Berakhir KITAP

5.

Nama Kepala Keluarga

6.

No. KK

7.

Alamat

8.

Nama Kepala Keluarga Lama

9.

No. KK Lama

: :

: :

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

10. Alamat Keluarga Lama

11. Alasan Permohonan

RT:

RW:

RT:

RW:

1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

orang

12. Jumlah Anggota Keluarga 13.

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja) No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui :

Pemohon,

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil …………………………………………………………………...…… NIP…………………………….

(………………………………………………………..)

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln.

Thn.

Paraf Petugas

63

F-1.19 F-1.19

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU BAGI PERKAWINAN CAMPURAN Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

1. Nama Lengkap Pemohon

:

2. N I K Pemohon KK

:

3. No. KK Semula

:

4. Alamat Pemohon

:

5. Nomor KITAP

:

6. Tanggal Berakhir KITAP

:

: :

: :

RT: a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

7. Alasan Permohonan

1. Perubahan Status Kewarganegaraan dari Izin Tinggal Terbatas menjadi Izin Tinggal Tetap

3. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

2. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru

4. Lainnya

orang

8. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut 9.

RW:

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja) No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui :

Pemohon,

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/kota …

(………………………………………………………………) NIP…………………………….

(………………………………………………………..)

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln.

Thn.

Paraf Petugas

64

F-1.20 F-1.20

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BAGI PERKAWINAN CAMPURAN Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

1.

Nama Lengkap Pemohon

2.

NIK Pemohon

3.

Nomor KITAP

4.

Tanggal Berakhir KITAP

5.

Nama Kepala Keluarga

6.

No. KK

7.

Alamat

8.

Nama Kepala Keluarga Lama

9.

No. KK Lama

: :

: :

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

a. Desa/Keluarga

b. Kecamatan

10. Alamat Keluarga Lama

c. Kabupaten/Kota

d. Propinsi

Kode Pos

Telepon

11. Alasan Permohonan

RT:

RW:

RT:

RW:

1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

orang

12. Jumlah Anggota Keluarga 13.

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja) No.

NIK

Nama Lengkap

SHDK**)

……………………………, ……………………………………………………………………

Mengetahui :

Pemohon,

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota….. (………………………………………………………………………...…) NIP………………………………………………

(………………………………………………………..)

Tanggal Pemasukan Data Tgl. Bln.

Thn.

Paraf Petugas

65

F-1.21 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA PERMOHONAN KTP

: :

: : A. Baru

B. Perpanjangan

C. Penggantian

1. Nama Lengkap 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat RT

RW

Cap Jempol

Pas Photo (2 x 3)

Kode Pos:

Specimen Tanda Tangan

…………………., ……………………………………………

Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )

Ket :

Cap Jempol/Tanda Tangan Mengetahui, Camat……………………………………………………….

Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(………………………………………………………...…….)

(…………………….……………………………………….)

NIP.

NIP.

gunting disini

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA PERMOHONAN KTP

: :

: : A. Baru

B. Perpanjangan

C. Penggantian

1. Nama Lengkap 2. No. KK 3. NIK 4. Alamat RT

Pas Photo (2 x 3)

RW

Cap Jempol

Specimen Tanda Tangan

…………………., ……………………………………………

Pemohon,

Atau -->

Bidang Lem

( …………………………………………….. )

Ket :

Cap Jempol/Tanda Tangan Camat……………………………………………………….

(………………………………………………………...…….) NIP.

Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah……………………………………….

(…………………….……………………………………….) NIP.

66

F-1.22 F-1.22

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG ASING Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.

PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

: :

: :

PERMOHONAN KTP

A. Baru

B. Perpanjangan

C. Penggantian

1. Nama Lengkap 2. NIK 3. No. KK 4. Nomor KITAP 5. Tanggal Berakhir KITAP 6. Alamat RT Pas Photo (2 x 3)

RW

Cap Jempol

Kode Pos:

Specimen Tanda Tangan

…………………., ……………………………………………

Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )

Ket :

Cap Jempol/Tanda Tangan Mengetahui,

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota ……

(…………………….……………………………………….) NIP. gunting disini

F-1.22

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG ASING Perhatian : 1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. PEMERINTAH PROPINSI PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA KECAMATAN KELURAHAN/DESA

: :

: :

PERMOHONAN KTP

A. Baru

B. Perpanjangan

C. Penggantian

1. Nama Lengkap 2. NIK 3. No. KK 4. Nomor KITAP 5. Tanggal Berakhir KITAP 6. Alamat RT Pas Photo (2 x 3)

RW

Cap Jempol

Specimen Tanda Tangan

Kode Pos: …………………., ……………………………………………

Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )

Ket :

Cap Jempol/Tanda Tangan Mengetahui,

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota ……

(…………………….……………………………………….) NIP.

67

F.1-23 F.1-23 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Dalam Satu Desa/Kelurahan No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Pemohon

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas;

68

F.1-24 F.1-24

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI Dalam Satu Desa/Kelurahan

No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)

69

F.1-25 F.1-25 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Jenis Kepindahan 4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status KK Bagi Yang Pindah

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas.

70

F.1-26 F.1-26

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI DATA DAERAH ASAL

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. ……………………………………….

1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan. ………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)

71

F.1-27 F.1-27 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO .

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Pemohon

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas;

72

F.1-28 F.1-28

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)

73

F.1-29 F.1-29 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas.

74

F.1-30 F.1-30

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI DATA DAERAH ASAL

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ……………………………………….

1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan. ………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat (…………………………………………….)

75

F.1-31 F.1-31 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Mengetahui : Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………)

Pemohon

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas; - Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

76

F.1-32 F.1-32

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat

(…………………………………………….)

77

F.1-33

F.1-33

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK

:

2. Nama Lengkap

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Alamat Sekarang

:

6. Alamat Tujuan Pindah

:

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah

: ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

............., ............................. Kepala Desa/Lurah ...........................................,

____________________

Keterangan : Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.

78

F.1-34 F.1-34 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status KK Bagi Yang Pindah

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas - Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan. - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.

79

F.1-35

F.1-35

SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK

:

2. Nama Lengkap

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Alamat Sekarang

:

6. Alamat Tujuan Pindah

:

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah

: ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

............., ............................. Camat .......................,

____________________

80

F.1-36 F.1-36 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) -

Diisi Oleh Petugas Formulir ini diisi di Kecamatan Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 untuk pemohon. Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.

81

F.1-37

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

F.1-37

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI DATA DAERAH ASAL

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

……………………, ……………..…. Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)

82

F.1-38 F.1-38 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Mengetahui : Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………)

Pemohon

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas. - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.

83

F.1-39 F.1-39 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Mengetahui : Camat

(…………………………………………)

Pemohon

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas; - Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.

84

F.1-40 F.1-40

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten/Kota dan Antar Provinsi No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)

85

F.1-41 F.1-41 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas.

86

F.1-42

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

F.1-42

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI DATA DAERAH ASAL

Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan No. ……………………………………….

1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan. ………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)

87

F.1-43 F.1-43 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Pemohon

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas;

88

F.1-44

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

F.1-44

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI Yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kepala Desa/Lurah

(…………………………………………….)

89

F.1-45 F.1-45 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ………………………………………. DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas.

90

F.1-46 F.1-46

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos

3. Jenis Kepindahan 4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan. ………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat

(…………………………………………….)

91

F.1-47 F.1-47 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Mengetahui : Kepala Desa/Lurah

Pemohon

(…………………………………………)

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas; - Untuk klasifikasi 3 (antar kecamatan dalam satu Kabupaten/Kota) selain ditandatangani oleh Pemohon juga diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

92

F.1-48

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

F.1-48

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat

(…………………………………………….)

93

F.1-49 F.1-49

SURAT PENGANTAR PINDAH YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK

:

2. Nama Lengkap

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Alamat Sekarang

:

6. Alamat Tujuan Pindah

:

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah

: ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

............., ............................. Kepala Desa/Lurah ...........................................,

____________________

Keterangan : Surat Pengantar ini dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.

94

F.1-50 F.1-50 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ………………………………………. DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

SHDK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas - Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan. - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.

95

F.1-51 F.1-51

SURAT PENGANTAR PINDAH YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI Nomor : …………………..........................

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Permohonan Pindah Penduduk WNI dengan data sebagai berikut :

1. NIK

:

2. Nama Lengkap

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Alamat Sekarang

:

6. Alamat Tujuan Pindah

:

7. Jumlah Keluarga Yang Pindah

: ............ Orang

Adapun Permohonan Pindah Penduduk WNI yang bersangkutan sebagaimana terlampir. Demikian Surat Pengantar Pindah ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

............., ............................. Camat ........................,

____________________

96

F.1-52 F.1-52 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ………………………………………. DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

1. Alasan Pindah

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

……………………, ……………..…. Petugas Registrasi

(…………………………………………………..)

Pemohon

(…………………………………………………..)

Keterangan : *) Diisi Oleh Petugas - Formulir ini diisi di Kecamatan - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.

97

F.1-53 F.1-53

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah

1. Pekerjaan 2. Pendidikan

3. Keamanan 4. Kesehatan

5. Perumahan 6. Keluarga

7. Lainnya (sebutkan) ………………………

2. Alamat Tujuan Pindah

RW

RT Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 3. Jenis Kepindahan

1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga

3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

5. Status KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

6. Keluarga Yang Pindah

NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari kerja sejak SKP diterbitkan.

……………………, ……………..…. Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)

98

F.1-54 F.1-54 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Mengetahui : Kepala Desa/Lurah

Pemohon

(…………………………………………)

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas. - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Desa/ Kelurahan.

99

F.1-55 F.1-55 PROVINSI

:

*)

KABUPATEN/KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA/KELURAHAN

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ……………………………………….

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..…. Mengetahui : Petugas Registrasi

(…………………………………………)

Pemohon

Camat

(…………………………………………)

(…………………………………………)

Keterangan : *) Diisi oleh petugas; - Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. - Lembar 2 untuk pemohon - Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan.

100

F.1-56 F.1-56

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI

:

KABUPATEN/KOTA

:

KECAMATAN

:

DESA/KELURAHAN

:

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG

:

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Yang Bertransmigrasi Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ………………………………

DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga

RT

3. Alamat

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi Telepon

Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah

1. Numpang KK

2. Membuat KK Baru

3. Nomor KK Tetap

2. Nomor Kartu Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Nama Kepala Keluarga 5. Tanggal Kedatangan 6. Alamat

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

7. Keluarga Yang Datang NO.

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP S/D

SHDK

………………, ……………..….

Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

(…………………………………………….)

101

F.1-57

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI PROVINCE

:

*)

KABUPATEN/KOTA REGENCY / CITY

:

*)

KECAMATAN DISTRICT

:

*)

DESA/KELURAHAN VILLAGE

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG SUB VILLAGE

:

F.1-57

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA INFORMATION LETTER OF THE FOREIGNER MOVING INTO THE UNITY STATE OF INDONESIAN REPUBLIC

NO: …………………………………. DATA DAERAH ASAL ORIGIN TERRITORY DATA

1. NIK Pemohon Number of Population Identity 2. Nama Lengkap Full Name 3. Nomor Kartu Keluarga (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card Number (Filled by the foreigner who stay permanently) 4. Nama Kepala Keluarga (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Head of Family Name (Filled by the foreigner who stay permanently) RT

5. Alamat Address

RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi Province Telepon Phone

Kode Pos Post Code 6.

Nomor & Tgl KITAS/KITAP Number and date of TSPC/ PSPC ***)

DATA KEPINDAHAN THE MOVEMENT DATA 1. Alasan Pindah The Reason of Moving

1. Pekerjaan / Occupation 2. Pendidikan / Education

3. Keamanan / Security 4. Kesehatan / Healthy

5. Perumahan / Housing 6. Keluarga / Family

2. Alamat Tujuan Pindah Destination Moving Address

RT

7. Lainnya (sebutkan) Other (mention) RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota **) Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi **) Province Kode Pos Post Code

3. Klasifikasi Pindah Moving Clasification

Telepon Phone

1. Dalam satu Desa/Kelurahan / In One Village 2. Antar Desa/Kelurahan / Between Village 3. Antar Kecamatan / Between District

102

4. Nama Sponsor (Diisi oleh OA Tinggal Terbatas) Sponsor’s name (Filled by the foreigner who stay temporary)

1. 2. 3. 4. 5.

5. Tipe Sponsor (Diisi oleh OA Tinggal Terbatas) Sponsor’s Type (Filled by the foreigner who stay temporary) 6. Alamat Sponsor (Diisi oleh OA Tinggal Terbatas) Sponsor’s Address (Filled by the foreigner who stay temporary)

Organisasi Internasional/International Organization Pemerintah/Government Perusahaan/Company Perorangan/Personal Tanpa Sponsor/None RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village

a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota **) Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi **) Province Telepon Phone

Kode Pos Post Code 7. Jenis Kepindahan (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Kind of Movement (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. 2. 3. 4.

Kep. Keluarga / Head of Family Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga / Head of family and all of the family member Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga / Head of family and some of the family member Angg. Keluarga / Family member

8. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card Number Status For Those Who Didn’t Move (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. Numpang KK / Join the family card 2. Membuat KK Baru / Making the new family card 3. Nomor KK Tetap / Permanent family card number

9. Status KK Bagi Yang Pindah (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card Number Status For Those Who Move (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. Numpang KK / Join the family card 2. Membuat KK Baru / Making the new family card 3. Nomor KK Tetap / Permanent family card number

10. Keluarga Yang Pindah The Family Who Move

NO.

NIK

NAMA NAME

Number of Population Identity

MASA BERLAKU KITAS/KITAP s/d Expire of TSPC/PSPC Until

SHDK R of FM ****)

………………, …………………… Pemohon The Applicant

(…………………………………)

Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Published by Head of Population and Civil Registration

(…………………………………)

103

F.1-58

(Kop Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil) PROVINSI PROVINCE

:

*)

KABUPATEN/KOTA REGENCY / CITY

:

*)

KECAMATAN DISTRICT

:

*)

DESA/KELURAHAN VILLAGE

:

*)

DUSUN/DUKUH/KAMPUNG SUB VILLAGE

:

F.1-58

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA INFORMATION LETTER OF THE FOREIGNER MOVING INTO THE UNITY STATE OF INDONESIAN REPUBLIC

NO: …………………………………. DATA DAERAH ASAL ORIGIN TERRITORY DATA

1. NIK Pemohon Number of Population Identity 2. Nama Lengkap Full Name 3. Nomor Kartu Keluarga (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card Number (Filled by the foreigner who stay permanently) 4. Nama Kepala Keluarga (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Head of Family Name (Filled by the foreigner who stay permanently) RT

5. Alamat Address

RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi Province Telepon Phone

Kode Pos Post Code 6.

Nomor & Tgl KITAS/KITAP Number and date of TSPC/ PSPC ***)

DATA KEPINDAHAN THE MOVEMENT DATA 1. Alasan Pindah The Reason of Moving

1. Pekerjaan / Occupation 2. Pendidikan / Education

3. Keamanan / Security 4. Kesehatan / Healthy

5. Perumahan / Housing 6. Keluarga / Family

2. Alamat Tujuan Pindah Destination Moving Address

RT

7. Lainnya (sebutkan) Other (mention) RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota **) Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi **) Province Kode Pos Post Code

3. Klasifikasi Pindah Moving Clasification

Telepon Phone

1. Antar Kab/Kota / Between Regency/City 2. Antar Provinsi / Between Province

104

4. Nama Sponsor (Diisi oleh OA Tinggal Terbatas) Sponsor’s name (Filled by the foreigner who stay temporary)

1. 2. 3. 4. 5.

5. Tipe Sponsor (Diisi oleh OA Tinggal Terbatas) Sponsor’s Type (Filled by the foreigner who stay temporary) 6. Alamat Sponsor (Diisi oleh OA Tinggal Terbatas) Sponsor’s Address (Filled by the foreigner who stay temporary)

Organisasi Internasional/International Organization Pemerintah/Government Perusahaan/Company Perorangan/Personal Tanpa Sponsor/None RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village

a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota **) Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi **) Province Telepon Phone

Kode Pos Post Code 7. Jenis Kepindahan (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Kind of Movement (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. 2. 3. 4.

Kep. Keluarga / Head of Family Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga / Head of family and all of the family member Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga / Head of family and some of the family member Angg. Keluarga / Family member

8. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card Number Status For Those Who Didn’t Move (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. Numpang KK / Join the family card 2. Membuat KK Baru / Making the new family card 3. Nomor KK Tetap / Permanent family card number

9. Status KK Bagi Yang Pindah (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card Number Status For Those Who Move (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. Numpang KK / Join the family card 2. Membuat KK Baru / Making the new family card 3. Nomor KK Tetap / Permanent family card number

10. Keluarga Yang Pindah The Family Who Move

NO.

NIK

Number of Population Identity

MASA BERLAKU KITAS/KITAP s/d Expire of TSPC/PSPC Until

NAMA NAME

SHDK R of FM ****)

Pelaporan di daerah tujuan paling lambat 30 hari kerja sejak diterbitkannya Surat Keterangan Pindah Datang (SKPD) di daerah asal. (Reporting in the purpose territory not late for 30 workdays from the information moving letter published in the origin territory)

………………, …………………… Pemohon The Applicant

(…………………………………)

Dikeluarkan oleh : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Asal Published by Head of Population and Civil Registration (Origin Territory)

(…………………………………)

105

DATA DAERAH TUJUAN PURPOSE TERRITORY DATA 1. NIK Pemohon Number of Population Identity 2. Nama Pemohon Applicant’s Name 3. Nomor Kartu Keluarga Pemohon Di daerah asal (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Family Card number in the Origin territory (Filled by the foreigner who stay permanently) 4. Nama Kepala Keluarga Pemohon Di daerah asal (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Head of Family Name (Filled by the foreigner who stay permanently) 5. Status KK Bagi Yang Pindah (Diisi oleh OA Tinggal Tetap) Card Number Status for the moving one (Filled by the foreigner who stay permanently)

1. 2. 3.

Numpang KK / Join the family card Membuat KK Baru / Making new family card Nomor KK Tetap / Permanent family card number

6. Tanggal Kedatangan Arrival Date 7. Alamat Address

RT

RW

Dusun/Dukuh/Kampung Sub Village a. Desa/Kelurahan / Village

c. Kab/Kota **) Regency/City

b. Kecamatan / District

d. Provinsi **) Province Kode Pos Post Code

Telepon Phone

8. Keluarga Yang Datang Family who Arrive

NO.

NIK

Number of Population Identity

NAMA NAME

MASA BERLAKU KITAS/KITAP s/d Expire of TSPC/PSPC Until

SHDK R of FM ****)

………………, …………………… Dikeluarkan oleh : Pemohon The Applicant

(…………………………………)

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Tujuan Published by Head of Population and Civil Registration (Purpose Territory)

(……………………………………)

Keterangan : Note *) **) ***) ****)

Filled by the official Filled if moving between regency/city or between province TSPC = Temporary Stay Permit Card and PSPC = Permanent Stay Permit Card R of FM = Relationship of Familly Members

106

F.1-59

Kode : F-1.59 PROVINSI KABUPATEN / KOTA KECAMATAN DESA / KELURAHAN

: : : :

*) *) *) *)

SURAT PENGANTAR PINDAH ke LUAR NEGERI NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1. NIK

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Jenis Kelamin

:

6. Tempat Lahir

:

7. Tanggal Lahir

: Tgl. :

8. Agama

1 Laki-laki

2 Perempuan

Bln. : 1 Islam

:

Thn. :

2 Kristen

3 Katholik

7 Penghayat Kepercayaan

9. Status Perkawinan

:

10. Alamat terakhir

:

a. Desa/Kelurahan

:

b. Kecamatan

:

c. Kode Pos

:

d. Nomor Telepon/HP.

:

11. Pindah ke Negara (nama negara)

:

a. Alamat

:

b. Penanggung Jawab

:

1 Belum Kawin

8 Lainnya (sebutkan) ……………………………………

2 Kawin

3 Cerai Hidup

4 Cerai Mati

*)

kode kecamatan

*) kode negara

13. Rencana Pindah tanggal

: Tgl. :

No.

6 Kong Hucu

*)

:

15. Pengikut/Anggota Keluarga **)

5 Budha

kode desa/kel.

12. Alasan Pindah

14. Bidang Pekerjaan

4 Hindu

:

:

Nama

1 Pekerjaan

3 Keamanan

5 Keluarga

2 Pendidikan

4 Kesehatan

6 Lainnya (sebutkan) ………………………….

Bln. :

Thn. :

1

Industri/Perdagangan

7

Keuangan/Perbankan

2

Kehutanan/Perkebunan

8

Kesehatan/Sosial

3

Pertambangan/Energi

9

Pariwisata

4

Pekerjaan Umum/Konstruksi

10 Transportasi/Komunikasi

5

Pertanian/Peternakan/Perikanan

11 Pendidikan/Kebudayaan

6

Keagamaan

12 Jasa dan Lainnya (sebutkan) …………………………………………………

NIK

Jenis Kelamin L/P

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Status Hubungan dengan Pemohon

bermaksud pindah ke luar negeri. Surat Pengantar ini dibuat untuk keperluan pengurusan Surat Keterangan Pindah ke Luar Negeri (SKPLN). ……………………………………………………

Pemohon,

Lurah / Kepala Desa,

Pas Foto 3x4

sppln-wni/JMS

Mengetahui : Camat,

Catatan : Surat Pengantar ini rangkap 2 (dua) ; Lembar 1 untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 arsip desa/kelurahan.

NIP. :

NIP. :

*) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam Kartu Keluara (KK) yang sama dengan Pemohon.

107

Kode : F-1.60

Logo

F.1-60

NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA NAMA INSTANSI PELAKSANA

Pem. Kab/Kota

PROVINSI KABUPATEN / KOTA

:

*)

:

*)

SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI NOMOR *) : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : 1. NIK

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Nomor Kartu Keluarga

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Jenis Kelamin

:

6. Tempat Lahir

:

7. Tanggal Lahir

:

8. Agama

:

9. Status Perkawinan

:

10. Alamat Sebelumnya

:

1 Laki-laki

Tgl. :

2 Perempuan

Bln. : 1 Islam

Thn. :

2 Kristen

3 Katholik

4 Hindu

5 Budha

6 Kong Hucu

7 Penghayat Kepercayaan

8 Lainnya (sebutkan) ………………………………………………………. 1 Belum Kawin

2 Kawin

3 Cerai Hidup

4 Cerai Mati

(di Indonesia)

a. Desa/Kelurahan

:

b. Kecamatan

:

c. Kode Pos

:

d. Nomor Telepon

:

kode desa/kel.

*)

kode kecamatan

:

11. Negara tujuan

kode negara

a. Alamat

:

b. Penanggung Jawab

:

12. Alasan Pindah

:

13. Rencana Pindah

: Tgl. :

14. Bidang Pekerjaan

:

*)

1 Pekerjaan

3 Keamanan

5 Keluarga

2 Pendidikan

4 Kesehatan

6 Lainnya (sebutkan) ……………………………

Bln. :

*)

Thn. :

1 Industri/Perdagangan

5 Pertanian/Peternakan/Perikanan

9 Pariwisata

2 Kehutanan/Perkebunan

6 Keagamaan

10 Transportasi/Komunikasi

3 Pertambangan/Energi

7 Keuangan/Perbankan

11 Pendidikan/Kebudayaan

4 Pekerjaan Umum/Konstruksi

8 Kesehatan/Sosial

12 Jasa dan Lainnya (sebutkan)

…………………………………

15. Pengikut/Anggota Keluarga **)

:

orang

a. bagi pemohon dan pengikut terdaftar dalam Kartu Keluarga yang sama : Nama

No.

Jenis

NIK

Kelamin

L/P

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Hubungan dengan Pemohon

b. bagi pemohon dan pengikut terdaftar dalam Kartu Keluarga yang berbeda : No.

Nama

Jenis

NIK

Kelamin

L/P

Tempat dan Tanggal Lahir

Nomor Kartu Keluarga dan Nama Kepala Keluarga

Alamat Kepala Keluarga

Hubungan dengan Pemohon

yang bersangkutan bermaksud pindah ke luar negeri. ……………………………………………….

Pemohon,

Petugas,

NIP. :

Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, skpln-wni/JMS

NIP. :

Catatan :

Surat Keterangan ini rangkap 4 (empat) ; Lembar 1 : untuk pengurusan Paspor. Lembar 2 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 3 : untuk arsip Kecamatan. Lembar 4 : untuk arsip Kelurahan/Desa. *) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP.

108

Kode : F-1.60 Kode : F-1.60

SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI (Bentuk lipat)

TAMPAK LUAR

BAGIAN ATAS

LIPATAN

140 mm

BAGIAN BAWAH

100 mm

109

Kode : F-1.60

Kode : F-1.60 TAMPAK DALAM (hasil print-out melalui SIAK) NAMA PROVINSI NAMA KABUPATEN/KOTA SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI Nomor : ………………………. BAGIAN ATAS NIK

: …………………………………………………………..

Nama Lengkap

: …………………………………………………………..

Nomor Kartu Keluarga : ………………………………………………………….. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………….. Jenis Kelamin

: …………………………………………………………..

Tempat & Tanggal Lahir

: ……………………….………………………………….

Agama

: …………………………………………………………..

Status Perkawinan

: ……………………………….………………………….

LIPATAN

140 mm Alamat sebelumnya (di Indonesia) :

BAGIAN BAWAH

Kelurahan/Desa

: ……………………………………………………………

Kecamatan

: ……………………………………………………………

Kode Pos

: ……………………………………………………………

Negara Tujuan

: ……………………………………………………………

Rencana Tanggal Pindah

: ……………………………………………………………

Bidang Pekerjaan

: ……………………………………………………………

Jumlah Pengikut

: ………. Orang

1.

…nama pengikut… (L/P) NIK : ……………………. No. KK : ……………………..

*)

2.

…nama pengikut… (L/P) NIK : ……………………. No. KK : ……………………..

*)

………..…….., …………………...…. Pemegang

Pas foto 2x3

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,

NIK. : *) diisi jika pemohon dan pengikut terdaftar dalam KK yang berbeda

100 mm

Spesifikasi : 1. 2. 3. 4. 5.

Bahan baku Ukuran Bentuk Ketebalan Tampak Luar

6. Tampak Dalam

: : : : :

Karton Manila 100 mm x 140 mm Persegi panjang melipat 169 + 10 micron Bagian atas terdapat tulisan “SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI” dengan warna dasar merah. bagian bawah dengan warna dasar putih. : polos dengan warna dasar putih

110

F.1-61

Kode : F-1.61

NAMA PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

LOGO Pem Kab/Kota

NAMA INSTANSI PELAKSANA

PROVINSI KABUPATEN / KOTA

:

*)

:

*)

SURAT KETERANGAN DATANG dari LUAR NEGERI NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1. NIK

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Nomor Kartu Keluarga (KK)

:

4. Nama Kepala Keluarga

:

5. Jenis Kelamin

:

6. Tempat Lahir

:

7. Tanggal Lahir

: Tgl. :

8. Status Perkawinan 9. Golongan Darah 10. Agama

1

Laki-laki

:

1

Belum Kawin

:

1

A

2

7

B+

1

Islam

7

Penghayat Kepercayaan

:

11. Nama Ibu Kandung

:

12. Nama Ayah Kandung

:

13. Alamat sekarang/tujuan (di Indonesia)

:

a. Desa/Kelurahan

:

b. Kecamatan

:

c. Kode Pos

:

d. No. Telp./HP.

:

14. Dokumen Perjalanan

2

Perempuan

Bln. :

Thn. : 2

Kawin

B

3

AB

8

B-

9

AB+

2

Kristen

3

3 4

Cerai Hidup 5

O

10 ABKatholik 8

11 O+ 4

Hindu

16. Pindah dari Negara

:

17. Alamat terakhir di luar Negeri

:

18. Alamat sebelumnya (di Indonesia)

:

c. Kode Pos

:

d. No. Telp./HP.

:

19. Alasan pindah dari Luar Negeri

:

20. Bidang Pekerjaan/Kegiatan di luar negeri

:

1

Paspor, No. :

2

Lainnya :

Nama

Budha

6

Kong Hucu

*)

Tgl/Bln/Thn :

Tgl/Bln/Thn :

Bln. :

Thn. : *) Kode negara

*)

Kode desa/kel. Kode kecamatan

1 2

Pekerjaan Pendidikan 1 2 3 4 5 6

3 4

Keamanan Kesehatan

5 6

Jenis Kelamin L/P

NIK

*)

Keluarga Lainnya (sebutkan) …………………………………..

Industri/Perdagangan Kehutanan/Perkebunan Pertambangan/Energi Pekerjaan Umum/Konstruksi Pertanian/Peternakan/Perikanan Keagamaan

21. Pengikut/Anggota Keluarga **) : Nomor Urut

5

Lainnya (sebutkan) …………………………….

Nomor :

:

13 Tidak tahu

12 O-

*)

: Tgl. :

:

Cerai Mati A-

Kode kecamatan

15. Tanggal Kedatangan

b. Kecamatan

4 6

Kode desa/kel.

:

a. Desa/Kelurahan

A+

7 8 9 10 11 12

Keuangan/Perbankan Kesehatan/Sosial Pariwisata Transportasi/Komunikasi Pendidikan/Kebudayaan Jasa dan Lainnya (sebutkan) ……………………………………………..

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Hubungan dengan Pemohon

bermaksud memperoleh dokumen kependudukan. …………………...……………………………….

Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Pemohon,

skdln-wni/JMS

Petugas, NIP. :

Catatan : NIP. : Surat Keterangan ini rangkap 4 (empat) : Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan Lembar 3 : untuk arsip Desa/Kelurahan Lembar 4 : untuk arsip RT/RW *) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak kandung pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP.

111

F.1-62

Kode : F-1.62 PROVINSI / PROVINCE KABUPATEN/KOTA / REGENCY/CITY

:

*)

:

*)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. NIK

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tempat Lahir

:

Number of Population Identity

Full Name

1

2

Laki-laki/ Male

Perempuan/ Female

Sex

Place of Birth

5. Tanggal Lahir Date of Birth

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

:

6. Kewarganegaraan

*)

Nationality

Kode Negara

7. Status Perkawinan

:

8. Bidang Pekerjaan

:

1

2

Belum Kawin/ Single

3

Kawin/ Married

Cerai/ Divorced

Marital Status

1

Occupation

Perdagangan / Industri

7

Bank / Keuangan

8

Kesehatan / Sosial

9

Pariwisata

Trading / Industry

Bank / Finance

2

Kehutanan/Perkebunan

3

Pertambangan / Energi

Forestry/Plantation

Health / Society

Mining / Energy 4

Tourism 10 Transportasi / Komunikasi

Pekerjaan Umum Publik Work

Transportation / Communication

5

Pertanian/Peternakan/Perikanan

6

Keagamaan

11 Kebudayaan / Pendidikan Culture / Education

Agriculture/Ranch/Fishery

12 Lainnya (sebutkan) ……………………

Religion

Others

:

9. Nomor & Tanggal Paspor

Number and Date of Passport

Bln/MM

Tgl/DD

10. Masa berlaku Paspor

:

11. Nomor KITAS

:

12. Dikeluarkan tanggal

:

13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal

:

14. Pengikut/Anggota Keluarga **)

:

Expire date of Passport

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Thn/YY

KITAS Number

Issued on

Permitted to stay in Indonesia until

Orang / Person

Accompanied by

Nomor Urut

Nama Name

Number

NIK

Number of Population

Jenis Kelamin Sex

Tempat Lahir

Place of Birth

Tanggal Lahir

Date of Birth

Hubungan dengan Pemohon Relationship

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.

Mengetahui : Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

……………………….………, ………………

Pemohon Applicant

POA-Tas/JMS

NIP. : Catatan :

Formulir pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil *) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

112

Kode : F-1.63

Kode : F.1-63

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL (SKTT) TAMPAK DEPAN

REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL TEMPORARY RESIDENTIAL CARD

6.5 mm

TAMPAK BELAKANG Kartu ini wajib dibawa pada saat bepergian dalam wilayah NKRI sesuai Pasal 20 ayat (4) Bila bepergian tidak membawa kartu ini dikenai denda administratif sesuai Pasal 91 ayat (2) UU Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan.

9 mm TAMPAK BELAKANG

(hasil print-out melalui SIAK) NAMA PROVINSI / PROVINCE NAMA KAB./KOTA / REGENCY CITY Nomor SKTT

:

NIK/Number of Population Identity Nama/ Name Jenis Kelamin/ Sex Tempat dan Tanggal Lahir/ Place and Date of Birth Kewarganegaraan/ Nationality Pekerjaan/ Occupation Alamat/ Address Kelurahab/Desa/ Village Kecamatan/ District Nomor KITAS/ KITAS Number Masa Berlaku s.d / Expire date

: : : : : : : : : : :

Pas foto 2x3

6.5 mm

………….., ………….…. Pemegang / Holder

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,

( ……………………… )

( ………………………… )

9 mm Spesifikasi : a. Bahan baku b. Ukuran c. Bentuk d. Laminasi e. Tampak depan

f. Warna dasar depan g. Tampak belakang h. Warna dasar belakang

: : : : :

kertas security 90 mm x 65 mm persegi panjang melipat/tertutup 98 mm x 73 mm 1. Bagian atas a) pada bagian atas sebelah kanan terdapat gambar lambang Garuda dengan warna hitam. b) disamping kiri lambang Garuda dituliskan : 1) Republik Indonesia 2) Surat Keterangan Tempat Tinggal; dan 3) Kartu Tinggal Sementara (Temporary Residential Card) 2. Bagian tengah : gambar kepulauan Indonesia berwarna orange dengan garis hitam. 3. Bagian bawah : terdapat tulisan catatan berwarna hitam : a) Kartu ini wajib dibawa saat bepergian dalam wilayah NKRI sesuai Pasal 20 ayat (4) b) Bila bepergian tidak membawa kartu ini dikenai denda administratif sesuai Pasal 91 ayat (2) UU Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan : hijau (Model Warna :RGB, Red 0, Green 218, Blue 0) : hasil print out melalui SIAK : Hijau muda (Model Warna : RGB, Red 209, Green 255, Blue 209)

113

Kode : F.1-64 Kode : F-1.64

PROVINSI/ PROVINCE

:

*)

KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY

:

*)

FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP REGISTRATION FORM FOR PERMANENT STAY NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. NIK

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tempat Lahir

:

Number of Population Identity

Full Name

Sex

Place of Birth

1 Laki-laki/ Male

5. Tanggal Lahir

Tgl/DD

Date of Birth

6. Kewarganegaraan

:

7. Status Perkawinan

:

8. Bidang Pekerjaan

:

2 Perempuan/ Female

Bln/MM

Thn/YY *)

Nationality

kode negara

1 Belum Kawin/ Single

2 Kawin/ Married

3 Cerai/ Divorced

Marital Status

1 Perdagangan / Industri

Occupation

7 Bank / Keuangan

Trading / Industry

Bank / Finance

2 Kehutanan/Perkebunan

8 Kesehatan / Sosial

Forestry/Plantation

Health / Society

3 Pertambangan / Energi

9 Pariwisata

Mining / Energy

Tourism

4 Pekerjaan Umum

10 Transportasi / Komunikasi

Publik Work

Transportation / Communication

5 Pertanian/Peternakan/Perikanan

11 Kebudayaan / Pendidikan Culture / Education

Agriculture/Ranch/Fishery

6 Keagamaan

12 Lainnya (sebutkan) ……………………………..

Religion

Others

:

9. No. & Tgl. SKTT

Number and Date of SKTT

10. Masa berlaku SKTT s.d.

:

11. No. & Tgl. Izin Tinggal Tetap (KITAP)

:

12. Masa berlaku KITAP s.d.

:

Expire date of Temporary Residential Card

Tgl/DD

Bln/MM

Expire date Imigration Document

Tgl/DD

:

14. Masa berlaku Paspor

:

15. Pengikut / Anggota Keluarga **)

:

Bln/MM

Tgl/DD

Accompanied by

Nomor Urut

Number

Nama Name

NIK

Number of Population

Bln/MM

Thn/YY

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Thn/YY

Number and Date of Passport Expire date of Passport

Bln/MM

Thn/YY

Number and Date Imigration Document

13. No. & Tgl. Paspor

Tgl/DD

Thn/YY

Orang/ Person

Jenis Kelamin Sex

Tempat Lahir

Palce of Birth

Tanggal Lahir

Date of Birth

Hubungan

dengan Pemohon Relationship

Formulir ini dipergunakan untuk memperoleh Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Asing. Mengetahui : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

…………………………………, …………………… Pemohon

POA-Tap/JMS

Applicant

NIP. : Catatan :

Formulir Pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil *) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

114

Kode : F.1-65 Kode : F-1.65 PROVINSI/ PROVINCE

:

*)

KABUPATEN/KOTA/ REGENCY/CITY

:

*)

FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI

NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1. NIK

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tempat Lahir

:

Number of Population Identity

Full Name of Applicant

1 Laki-laki / Male

2 Perempuan / Female

Sex

Place of Birth

5. Tanggal Lahir

Tgl/DD

Bln/MM

Thn/YY

Date of Birth

6. Kewarganegaraan

:

*)

Nationality

kode negara

7. Alamat terakhir di Indonesia

:

Address

a. Kelurahan/Desa/ Village

:

b. Kecamatan/ District

:

c. Kode Pos/ Postal Code

:

d. No. Telp./ Phone Number

:

8. Pindah ke Negara

*) kode desa/kel.

*) kode kecamatan

:

*)

Migrate to State

kode negara

9. Bidang Pekerjaan (di Indonesia)

:

1 Perdagangan / Industri

Occupation

2 3 4 5 6

10. Pengikut/Anggota keluarga **) Accompanied by Nomor Urut

Nama Name

Number

:

7

Trading / Industry Kehutanan/Perkebunan Forestry/Plantation Pertambangan / Energi Mining / Energy Pekerjaan Umum Publik Work Pertanian/Peternakan/Perikanan Agriculture/Ranch/Fishery Keagamaan Religion

Bank / Keuangan Bank / Finance

8

Kesehatan / Sosial Health / Society 9 Pariwisata Tourism 10 Transportasi / Komunikasi Transportation / Communication 11 Kebudayaan / Pendidikan Culture / Education 12 Lainnya Others

Orang/ Person

NIK

Number of Population

Jenis Kelamin Sex

Tempat Lahir

Place of Birth

Tanggal Lahir

Date of Birth

Hubungan dengan Pemohon Relationship

yang bersangkutan bermaksud pindah ke luar negeri. …………..……………………………………

Petugas,

Pemohon, Applicant

kpln-wni/JMS

NIP. : Catatan :

Formulir Keterangan ini rangkap 4 (empat) ; Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan. Lembar 3 : untuk arsip Desa/Kelurahan. Lembar 4 : untuk Pemohon. *) diisi oleh petugas. **) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

115

Kode : F-1.66

LOGO

Kode : F.1-66

NAMA PEMERINTAH KAB/KOTA NAMA INSTANSI PELAKSANA

Pem Kab/Kota

PROVINSI

:

*)

KABUPATEN / KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA / KELURAHAN

:

*)

SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PENERBITAN BUKU PAS LINTAS BATAS NOMOR *) : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

:

2. Nama Lengkap Pemohon

:

3. Jenis Kelamin

:

4. Tempat Lahir

:

5. Tanggal Lahir

:

6. Alamat

:

1 Laki-laki

Tgl.

2

Perempuan

Bln.

Thn.

a. Desa/Kel.

:

*)

b. Kecamatan

:

*)

7. Pekerjaan

:

8. Status Perkawinan

:

9. Kewarganegaraan

:

10. Agama

1 Belum Kawin

:

1 Islam

2

2 Kawin

Kristen

3 Katholik

7 Penghayat Kepercayaan

11. Nomor Kartu Keluarga

:

12. Nama Kepala Keluarga

:

13. Pengikut/Anggota Keluarga **)

:

NO.

NIK

NAMA LENGKAP

1

2

3

JENIS KELAMIN L/P 4

3 Cerai Hidup

4 Cerai Mati

4 Hindu

5 Budha

6 Kong Hucu

8 Lainnya (sebutkan) ……………………………………

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SHDK

KETERANGAN

5

6

7

8

Surat pengantar permohonan ini dipergunakan untuk pengurusan penerbitan Buku Pas Lintas Batas. ……………………………………………. Mengetahui : Camat,

NIP. :

Kepala Desa/Lurah,

NIP. :

Keterangan :

Surat Pengantar ini rangkap 3 (tiga) ; Lembar 1 : untuk Kantor Imigrasi di Pos Lintas Batas; Lembar 2 : untuk Arsip Kecamatan; Lembar 3 : untuk Arsip Desa/Kelurahan. *) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak yang berusia dibawah 16 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam Kartu Keluara (KK) Pemohon (Pemohon sebagai orang tua atau wali).

116

Kode : F-1.67

Kode : F.1-67

NAMA PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA NAMA INSTANSI PELAKSANA

LOGO Pem Kab/Kota

PROVINSI

:

*)

KABUPATEN / KOTA

:

*)

KECAMATAN

:

*)

DESA / KELURAHAN

:

*)

LOKASI / TEMPAT PEMERIKSAAN IMIGRASI

:

FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK PEMILIK BUKU PAS LINTAS BATAS NOMOR *) :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

:

2.

Nama Lengkap Penduduk

:

3

Jenis Kelamin

:

4.

Tempat Lahir

:

5.

Tanggal Lahir

:

6.

Alamat

:

1

Tgl

Laki-laki

2

Perempuan

Bln

Thn

a. Desa/Kelurahan

:

*)

b. Kecamatan

:

*)

7.

Pekerjaan

:

8.

Status Perkawinan

:

9.

Kewarganegaraan

:

10. Agama

1

:

11. Nomor & Tanggal Pas Lintas Batas

:

12. Masa Berlaku Pas Lintas Batas

:

13. Tanggal Keluar Wilayah NKRI

:

14. Tanggal Masuk Wilayah NKRI

:

15. Keperluan

:

Belum Kawin

2

2

Kawin

1

Islam

7

Penghayat Kepercayaan

Kristen

3

3

Cerai Hidup

Katholik 8

4

4

Hindu

16. Nomor Kartu Keluarga

:

17. Nama Kepala Keluarga

:

Bln

Tahun

Tgl

Bln

Tahun

Tgl

Bln

Tahun

5

Budha

6

Kong Hucu

Lainnya (sebutkan) ……………………………………

Tgl Tgl

Cerai Mati

Bln

Tahun

1

Kunjungan Keluarga

4

Tugas Pemerintah

2

Kegiatan Sosial/Budaya

5

Lainnya (yg disepakati oleh kedua negara)

3

Perdagangan Perbatasan

sebutkan : …………………………………………….

18. Pengikut/Anggota Keluarga **) : NO.

NIK

NAMA LENGKAP

1

2

3

JENIS KELAMIN L/P 4

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SHDK

KETERANGAN

5

6

7

8

Yang bersangkutan telah memiliki Buku Pas Lintas Batas untuk dicatat kedalam Buku Pendaftaran Penduduk Pelintas Batas. …………………………………………………. Penduduk,

Petugas Pendaftar Penduduk,

NIP. : Catatan : Formulir pendataan ini rangkap 2 (dua) ; Lembar 1 : untuk Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil/TPDK; Lembar 2 : untuk arsip desa/kelurahan. *) diisi oleh petugas **) Hanya untuk anak yang berusia dibawah 16 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam KK Penduduk ybs.(Penduduk dimaksud sebagai Orang Tua atau Wali).

117

118

3

2

1

4

NIK 5

Alamat 6

Keperluan 7

Hasil Pelayanan

: …………………………… TAHUN 20…

: ……………………..

Keterangan : Setelah selesai dalam 1 hari ditutup dengan garis dan diparaf petugas di ujung paling kanan.

Nama Lengkap Pemohon

Hari/ Tanggal

No.

Bulan

DESA/KELURAHAN

BUKU HARIAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING (BUKU HARIAN)

8

Petugas Registrasi

9

Keterangan

(………………………….)

Kode Arsip

BK - 1.01 BK - 1.01

119

1

No.

Rt : …………….

2

Nama Lengkap

Rw : ………….

4

Jenis Kelamin

Identitas Penduduk

3

NIK 4

Jenis Kelamin

6

Mati

7

Pindah

8

Datang

8

Datang

Peristiwa Yg Menyebabkan Perubahan Jumlah Penduduk (Tgl-Bln-Thn) Lahir 5

7

Pindah

Alamat : ……………………………………

6

Mati

Provinsi : ………………………….

5

Lahir

Peristiwa Yang Menyebabkan Perubahan Jumlah Penduduk (Tgl-Bln-Thn)

Provinsi : ………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………...

3

NIK

Kabupaten/Kota : ……………………

No. KK : ………………..

2

Nama Lengkap

Identitas Penduduk

BULAN : …………..

Alamat : ……………………………………

KECAMATAN/DISTRIK : …………………..

Nama Kepala Keluarga : ……………………...

Kabupaten/Kota : ……………………

No. KK : ………………..

Rw : ………….

No. Urut : ……………

1

No.

Rt : …………….

No. Urut : ……………

DESA/KELURAHAN/SEBUTAN LAIN : ……………………..

BUKU MUTASI PENDUDUK (BMP)

BK - 1.02

( ……………………………………… )

Petugas Registrasi

9

Kode Arsip

9

Kode Arsip

TAHUN : ………

BK - 1.02

120

2

1

2

1

3

NIK

5

Tgl/Bln/Th 6

Kelamin

Jenis

7

S H D K *)

9. Famili; 10. Pembantu; 11. Lainnya.

4

Tempat Lahir 5

Tgl/Bln/Th

Tempat dan Tgl Lahir

6

Kelamin

Jenis

7

S H D K *)

9

Kewarganegaraan

8

Agama/ Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

9

Kewarganegaraan

10

Terakhir

Pendidikan

10

Terakhir

Pendidikan

Alamat : ……………………………………

8

Agama/ Kepercayaan Terhadap Tuhan YME

Provinsi : ………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………...

4

Tempat Lahir

Tempat dan Tgl Lahir

Kabupaten/Kota : ……………………

*) Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : 1. Kepala Keluarga; 5. Menantu: 2. Suami; 6. Cucu; 3. Istri; 7. Orang Tua; 4. Anak; 8. Mertua;

Nama Lengkap

3

NIK

No. KK : ………………..

Rw : ………….

No.

Rt : …………….

No. Urut : ……………

Nama Lengkap

11

Pekerjaan

11

Pekerjaan

TAHUN : ……………………….

Alamat : ……………………………………

Provinsi : ………………………….

Nama Kepala Keluarga : ……………………...

Kabupaten/Kota : ……………………

No. KK : ………………..

Rw : ………….

No.

Rt : …………….

No. Urut : ……………

DESA/KELURAHAN/SEBUTAN LAIN : ………………………… KECAMATAN/DISTRIK : ……………………….

BUKU INDUK PENDUDUK (BIP)

13

Ibu

13

Ibu

( ………………….. ………………….. )

Petugas Registrasi

12

Ayah

Nama Orang Tua Kandung

12

Ayah

Nama Orang Tua Kandung

BK -- 1.03 BK 1.03

121

Nama Lengkap Pemohon

3

Hari/ Tanggal

2 `

4

NIK 5

Alamat

Keterangan : Setelah selesai dalam 1 hari ditutup dengan garis dan diparaf petugas di ujung paling kanan.

1

No. 6

Keperluan 7

Hasil Pelayanan

BUKU HARIAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING (BUKU HARIAN) KECAMATAN : …………………………… TAHUN 20… Bulan : ……………………..

Petugas Pendaftar

9

Keterangan

( ………………………………………………. )

8

Kode Arsip

BK - 1.04

BK - 1.04

122

Nama Lengkap Pemohon

3

Hari/ Tanggal

2 `

4

NIK 5

Alamat

Keterangan : Setelah selesai dalam 1 hari ditutup dengan garis dan diparaf petugas di ujung paling kanan.

1

No. 6

Keperluan 7

Hasil Pelayanan

BUKU HARIAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING (BUKU HARIAN) KABUPATEN/KOTA : …………………………… TAHUN 20… Bulan : ……………………..

Petugas Pendaftar

9

Keterangan

( ………………………………………………. )

8

Kode Arsip

BK - 1.05

BK - 1.05

123

2.

:

TAHUN

1.

:

KODE NEGARA

PELAPORAN TGL/BL/TH

:

BULAN

NO.

:

PERWAKILAN RI

3.

NIK

4.

NAMA

BUKU REGISTER

5.

NOMOR

SKPLN 6.

NOMOR

PASPOR 8.

9.

PINDAH ke NEGARA

Kantor Perwakilan RI Petugas,

BK-Reg-WNI/JMS

(DI LUAR NEGERI)

(DI INDONESIA) 7.

ALAMAT SEKARANG

ALAMAT SEBELUMNYA

WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI

10.

KETERANGAN

BK BK--1.06 1.06

Kode : Bk-1.06

124

NIK

2

NOMOR URUT

1

Kabupaten / Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Nama TPI Bulan / Tahun

: : : : :

3

NAMA LENGKAP

4

5

JENIS TEMPAT KELAMIN DAN TANGGAL (L / P) LAHIR 6

TANGGAL KELUAR WILAYAH NKRI 7

TANGGAL MASUK WILAYAH NKRI 8

NOMOR & TGL PAS LINTAS BATAS

BUKU PENDAFTARAN PENDUDUK PELINTAS BATAS

10

KEPERLUAN

11

KETERANGAN

NIP. :

(……… …………………………...)

Petugas Pendaftar Pos Lintas Batas,

an. Kepala Dinas s Kependudukan dan Pencatatan Sipil

9

ALAMAT

Kode : Bk-1.07 BK - 1.07

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK

125

A3 PETUNJUK (F 1.01)

126

A3 PETUNJUK (F 1.04)

127

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK UNTUK PERUBAHAN DATA WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.06) 1. 2. 3. I.

II.

III.

Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM Untuk kolom Pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. Misalnya: Untuk jenis kelamin laki-laki beri tanda X pada kotak pilihan 1. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas pendaftar. DATA WILAYAH Untuk nama Propinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan, dan Kelurahan/Desa atau yang sejenis, harap diisi sesuai dengan alamat pemohon. Sedangkan kode wilayah akan diisi oleh petugas pendaftar. DATA KELUARGA 1.

Nama Kepala Keluarga Diisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar, baik gelar akademis, kebangsawanan maupun gelar agama.

2.

Nomor Kartu Keluarga (KK) Diisi jika pemohon sebagai anggota baru dari keluarga yang sudah mempunyai Kartu Keluarga (KK)

3.

Alamat Keluarga Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampung atau dusun/dukuh/lingkungan atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, disertai dengan kode pos dan nomor telepon jika ada. DATA INDIVIDU 1. Nama Lengkap Diisi dengan nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar, baik gelar akademis, kebangsawanan maupun gelar agama. 2. Gelar Diisi dengan gelar yang dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. Untuk gelar akademis harus dibuktikan dengan ijazah yang dimiliki. Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 3.

No KTP/Nopen (jika sudah memiliki dokumen tersebut) Diisi dengan nomor KTP atau Nopen yang saat ini masih berlaku.

4. Alamat Sebelumnya Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang. Ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau kampung atau dusun/dukuh/lingkungan atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, disertai dengan kode pos dan nomor telepon jika ada. 5.

Nomor Paspor Diisi dengan Nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku.

6.

Tanggal Berakhir Paspor Diisi dengan tanggal berakhir paspor yang dimiliki dan masih berlaku.

7. Jenis Kelamin Lingkari kode angka pada formulir sesuai dengan jenis kelamin pemohon. 8.

Tempat Lahir Diisi dengan Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum di Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kampung, maka dituliskan terlebih dahulu nama Kabupaten/ Kota selanjutnya dituliskan nama tempat lahir yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir/Akte Kelahiran. Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek).

9.

Tanggal lahir Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir. Jika pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.

10. Umur. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir. 11. Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemlikian dokumen kelahiran yang dimiliki, memiliki dokumen kelahiran atau tidak. Jika jawaban “tidak” langsung ke pertanyaan mengenai Golongan Darah. 12. Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir Diisi dengan Nomor Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir yang dimiliki 13. Golongan Darah. Lingkari angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yang dimiliki pemohon. 14. Agama/Kepercayaan Lingkari angka pada formulir sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang dianut pemohon. Apabila pemohon adalah penganut Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, maka harus dituliskan nama Organisasi Penghayat Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa dimaksud. 15. Status Perkawinan Lingkari angka pada formulir sesuai dengan status perkawinan pemohon. Jika statusnya “belum kawin” langsung ke pertanyaan mengenai status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya “kawin” langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya “cerai hidup” langsung ke pertanyaan Akta Perceraian/Surat Cerai. 16. Akta Perkawinan/Buku Nikah Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemlikian dokumen perkawinan yang dimiliki, memiliki dokumen perkawinan atau tidak.

128

17. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki 18. Tanggal Perkawinan Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya 19. Akta Perceraian/Surat Cerai Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemlikian dokumen perceraian yang dimiliki, memiliki dokumen perceraian atau tidak. 20. Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Diisi dengan Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki 21. Tanggal Perceraian Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian dari Pengadilan Agama atau Pengadilan Negeri 22. Status Hubungan dalam Keluarga Diisi sesuai dengan status pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga. Jika Pemohon Kepala Keluarga, diisi kolom Kepala Keluarga dan tidak perlu mengisi yang lain. Sedangkan yang bukan Kepala Keluarga mengisi sesuai dengan pilihan. Misal: Jika pemohon adalah kepala keluarga tersebut maka beri tanda silang (X) pada kotak pilihan 1, jika pemohon adalah isteri, maka beri tanda silang (X) pada kotak pilihan 3. 23. Kelainan Fisik dan Mental Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon. 24. Penyandang Cacat. Apabila ada/memiliki kecatatan, maka lingkari angka pada formulir sesuai dengan jenis kecacatan yang dimilikinya. 25. Pendidikan Terakhir Lingkari angka pada formulir sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon. 26. Jenis Pekerjaan. Lingkari angka pada formulir sesuai dengan jenis pekerjaan yang dimiliki pemohon.

IV.

DATA ORANG TUA 1. NIK Ibu Diisi Nomor Induk Kependudukan Ibu Kandung pemohon. 2. Nama Lengkap Ibu Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 3. NIK Ayah Diisi Nomor Induk Kependudukan Ayah Kandung pemohon. 4. Nama Lengkap Ayah Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.

V.

DATA ADMINISTRASI 1.

Tanda Tangan dan Nama Jelas Pemohon Yang Bersangkutan atau Pengampu Setelah mengisi formulir, pemohon atau pengampu membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya.

2.

Nama Kepala Desa/Lurah atau Camat Diisi dengan nama Kepala Desa/Lurah atau Camat yang ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku.

3.

Nomor Induk Pegawai (NIP) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), jika Kepala Desa/Lurah atau Camat adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS).

4.

Nama Lengkap Ketua Rukun Tetangga (RT) dan Ketua Rukun Warga (RW) Setelah formulir diisi secara lengkap, pemohon menuliskan dengan lengkap nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili.

129 4

A3 PETUNJUK (F 1.08)

130

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERUBAHAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING (FOREIGNER BIODATA CHANGE FORM)

F-1.12

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM. 2. Untuk kolom Pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. Misalnya: Untuk jenis kelamin lakilaki beri tanda X pada kotak pilihan 1. 3. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas pendaftar. I.

DATA WILAYAH/REGION DATA Untuk nama Propinsi, kabupaten/kota, kecamatan, kelurahan/desa serta nama dusun/kampung/dukuh harap diisi sesuai dengan alamat pemohon. Sedangkan kode wilayah akan diisi oleh petugas pendaftar.

II. DATA KELUARGAFAMILIY DATA 1. Nomor Kartu Keluarga/Family Card Number Diisi sesuai dengan Nomor Kartu Keluarga yang masih berlaku 2. Nama Kepala Keluarga/Family Head Name Diisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 3. Alamat KeluargaFamily Address Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampungatau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, disertai dengan kode pos dan nomor telepon jika ada. III.

DATA INDIVIDU/PERSONAL DATA 1. Nomor NIK/Number of Population Identity Diisi oleh Petugas 2. Nama Keluarga/Family Name Diisi nama keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama diletakkan di belakang nama yang bersangkutan. 3. Nama Pertama/First Name Diisi nama pertama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 4. Gelar/Title

Diisi dengan gelar yang dimiliki oleh pemohon yang bersangkutan, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. Untuk gelar akademis harus dibuktikan dengan ijazah yang dimiliki.

5. Jenis Kelamin/Sex Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai dengan pilihan jawaban. 6. Tempat Lahir/Place of Birth Diisi dengan Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum di KTP atau Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuannya. 7. Tanggal lahir/Date of Birth Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir. Jika pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.No KTP/Nopen (jika sudah memiliki dokumen tersebut) Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang saat ini masih berlaku. 8. Kewarganegaraan/Nationality Ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon 9. Agama/Religion Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban. 10. Golongan DarahBlood Type Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban 11. Status Perkawina/Marital Status Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban. 12. Status Hubungan dalam Keluarga/Relationship of Family Members Diisi sesuai dengan status pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga Misal: Jika pemohon adalah seorang istri dari kepala keluarga tersebut maka beri tanda silang (X) pada kotak pilihan 3 13. Pendidikan Terakhir/Last Education Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban. 14. Jenis Pekerjaan/Occupation Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai pilihan jawaban.

131

IV.

DATA KEIMIGRASIAN/IMMIGRATION DATA 1.

Datang dari/Coming From Ditulis dengan nama negara tempat asal dari pemohon

2. Tujuan Kedatangan/Purposed Visit Ditulis dengan maksud kedatangan ke Indonesia 3. Nomor Passport/Passport Number Diisi dengan Nomor Passport yang dimiliki dan masih berlaku. 4. Tanggal Paspor/Date of issue Diisi dengan tanggal diterbitkannya paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 5. Tanggal Berakhir Passport/Date of Expire Diisi dengan Tanggal Berakhir Paspor yang dimiliki dan masih berlaku. 6. Dokumen Imigrasi/Immigrations documents Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai dengan kondisi kepemlikian dokumen imigrasi yang dimiliki, KITAS atau KITAP. 7. Nomor Dokumen/Register Number Diisi dengan Nomor KITAS atau KITAP yang dimiliki 8. Tempat Diterbitkan/Place of Issue Diisi sesuai dengan tempat diterbitkannya KITAS atau KITAP. 9. Tanggal Penerbitan/Date of Issue Diisi dengan Tanggal Penerbitan dari KITAS atau KITAP yang dimiliki dan masih berlaku. 10. Tanggal Berakhir Dokument/Date of Expire Diisi dengan Tanggal Berakhir KITAS atau KITAP yang dimiliki dan masih berlaku. 11. Tempat Kedatangan Pertama/First Place of Arrival Diisi sesuai dengan tempat Kedatangan Pertama kali di Indonesia 12. Tanggal Kedatangan Pertama/First Date of Arrival Diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Kedatangan pertama kali di Indonesia 13. Nomor Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)/Police Report Number Diisi dengan Nomor SKCK yang dimiliki V.

DATA SPONSOR/SPONSOR DATA 1. Alamat Sponsor/Sponsor Adrress Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampungatau dusun atau dukuh atau lingkungan dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW, Kelurahan/Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 2. Nama Sponsor/Sponsor Name Diisi dengan nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia. 3. Tipe Sponsor/Type of Sponsor Beri tanda silang (X) pada kotak sesuai dengan tipe sponsor yang mensponsori kedatangannya di Indonesia.

VI.

DATA ADMINISTRATIF 1. Nama Petugas Diisi oleh Petugas Pendaftar yang berada di Desa/Kelurahan atau Petugas Lain yang ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku. 2. Nomor Induk Pegawai (NIP) Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP), jika Petugas adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS). 3. Tanggal Entri Data Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan pendaftaran (pencatatan) data identitas penduduk yang bersangkutan. 4. Tanda Tangan dan Nama Jelas Pemohon Yang Bersangkutan atau Pengampu Setelah mengisi formulir, pemohon atau pengampu membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya. 5. Tanda Tangan dan Nama Jelas Kepala Instansi yang membidangi Pendaftaran Penduduk Setelah formulir diisi secara lengkap, Kepala Instansi yang membidangi Pendaftaran Penduduk membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya. 6. Tanda Tangan dan Nama Jelas Petugas Pendaftar Entri Data Setelah formulir diisi secara lengkap, Petugas Pendaftar membubuhkan tanda tangannya pada tempat yang sudah tersedia dan menuliskan nama jelasnya.

132

TATACARA PENGISIAN PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.15) 1.

Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi pemohon

2. 3. 4.

Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota pemohon Kecamatan : diisi nama Kecamatan Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa

1. Nama Lengkap Pemohon : Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon : diisi dengan NIK pemohon KK (sebagai Kepala Keluarga baru) 3. No. KK semula : diisi dengan nomor kartu keluarga yang lama. 4. Alamat : Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 5. Alasan Permohonan : Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan. 6. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga 7. Daftar Anggota Keluarga Pemohon : Diisi anggota keluarga yang ikut pemohon * * Diisi dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga 01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 03 Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga 02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu 03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menyesuaikan. 04

Anak

08

Mertua

133

TATACARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.16) 1.

Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi pemohon

2. 3. 4.

Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota pemohon Kecamatan : diisi nama Kecamatan Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa

1. Nama Lengkap Pemohon : Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 2. NIK Pemohon : diisi dengan NIK pemohon 3. Nama Kepala Keluarga : Ditulis nama kepala keluarga yang akan diikuti secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 4. No. KK : diisi dengan nomor kartu keluarga yang ikuti 5. Alamat : Ditulis dengan alamat tetap terakhir Kepala Keluarga yang akan diikuti Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 6. Nama Kepala Keluarga Lama : Ditulis nama kepala keluarga yang lama secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 7. No. KK Lama : diisi dengan nomor kartu keluarga yang lama. 8. Alamat Keluarga Yang Lama : Ditulis dengan alamat Kepala Keluarga yang lama. Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 9. Alasan Permohonan : Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan. 10. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga 11. Daftar Anggota Keluarga Pemohon : Hanya diisi dengan anggota keluarga yang dibawa pemohon. * * Diisi dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga 01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 03 02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga 03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya yg menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menyesuaikan. 04

Anak

08

Mertua

134

TATACARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TETAP (F-1.17) 1. 2. 3. 4.

Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi pemohon Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota pemohon Kecamatan : diisi nama Kecamatan Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa

1.

Nama Lengkap Pemohon : Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.

2.

Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon KK : diisi dengan NIK pemohon KK (sebagai Kepala Keluarga baru)

3. 4.

No. KK semula : diisi dengan nomor kartu keluarga yang lama. Alamat : Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh : Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis :

5.

Nomor KITAP : diisi dengan Nomor KITAP yang dimiliki pemohon

6.

Tanggal berakhir KITAP : diisi dengan tanggal berakhirnya KITAP yang dimiliki pemohon

1

7

2

5

0

7.

Alasan Permohonan :

8.

Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga

9.

Daftar Anggota Keluarga Pemohon : Diisi anggota keluarga yang ikut pemohon

* * Diisi dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 03 01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga 02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menyesuaikan. 03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya 04 Anak 08 Mertua

135

TATACARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) ORANG ASING YANG MEMILIKI IZIN TINGGAL TETAP 1.

Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi pemohon

2. 3. 4.

Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota pemohon Kecamatan : diisi nama Kecamatan Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa

(F-1.18)

1. Nama Lengkap Pemohon : Ditulis nama secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 2. NIK Pemohon : diisi dengan NIK Pemohon 3. Nomor KITAP : diisi dengan Nomor KITAP yang dimiliki pemohon 4. Tanggal berakhir KITAP : diisi dengan tanggal berakhirnya KITAP yang dimiliki pemohon 5. Nama Kepala Keluarga : Ditulis nama kepala keluarga yang akan diikuti secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 6. No. KK : diisi dengan nomor kartu keluarga yang ikuti 7. Alamat : Ditulis dengan alamat tetap terakhir Kepala Keluarga yang akan diikuti Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 8. Nama Kepala Keluarga Lama : Ditulis nama kepala keluarga yang lama secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 9. No. KK Lama : diisi dengan nomor kartu keluarga yang lama. 10. Alamat Keluarga Yang Lama : Ditulis dengan alamat Kepala Keluarga yang lama. Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 11. Alasan Permohonan : Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan. 12. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga 13. Daftar Anggota Keluarga Pemohon : Hanya diisi dengan anggota keluarga yang dibawa pemohon. * * Diisi dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga 01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 03 02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga 03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya yg menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menyesuaikan. 04

Anak

08

Mertua

136

TATACARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU BAGI PERKAWINAN CAMPURAN (F-1.19) 1. 2. 3. 4.

Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi pemohon Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota pemohon Kecamatan : diisi nama Kecamatan Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa

1.

Nama Lengkap : Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.

2.

Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon KK : diisi dengan NIK pemohon KK (sebagai Kepala Keluarga baru)

3. 4.

No. KK semula : diisi dengan nomor kartu keluarga yang lama. Alamat : Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon. Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon.

5. 6. 7.

Contoh : Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : Nomor KITAP : diisi dengan Nomor KITAP yang dimiliki Tanggal berakhir KITAP : diisi dengan tanggal berakhirnya KITAP yang dimiliki Alasan Permohonan :

1

7

2

5

0

8.

Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan. Jumlah Anggota Keluarga/Pengikut : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga

9.

Daftar Anggota Keluarga Pemohon : Diisi anggota keluarga yang ikut pemohon

* * Diisi dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 03 01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga 02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu yang menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menye03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya suaikan. 04 Anak 08 Mertua

137

TATACARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) BAGI PERKAWINAN CAMPURAN (F-1.20) 1.

Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi pemohon

2. 3. 4.

Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota pemohon Kecamatan : diisi nama Kecamatan Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa

1. Nama Lengkap Pemohon : Ditulis nama secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 2. NIK Pemohon : diisi dengan NIK Pemohon 3. Nomor KITAP : diisi dengan Nomor KITAP yang dimiliki pemohon 4. Tanggal berakhir KITAP : diisi dengan tanggal berakhirnya KITAP yang dimiliki pemohon 5. Nama Kepala Keluarga : Ditulis nama kepala keluarga yang akan diikuti secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 6. No. KK : diisi dengan nomor kartu keluarga yang ikuti 7. Alamat : Ditulis dengan alamat tetap terakhir Kepala Keluarga yang akan diikuti Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 8. Nama Kepala Keluarga Lama : Ditulis nama kepala keluarga yang lama secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 9. No. KK Lama : diisi dengan nomor kartu keluarga yang lama. 10. Alamat Keluarga Yang Lama : Ditulis dengan alamat Kepala Keluarga yang lama. Diisi Nama Jalan atau Kampung atau Dusun atau Dukuh dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, Kelurahan/Desa, Kabupaten.Kota dan provinsi Contoh : Jl. Potlot No. 35 Kelurahan Duren Tiga, Kec. Pancoran, Jakarta Selatan RT.003 RW.003, JL. Potlot NO. 35 KEL. DUREN TIGA, KEC. PANCORAN, JAKARTA SELATAN Maka ditulis : RT. 003 RW. 003 Kode Pos : Ditulis sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat Pemohon. Contoh Kode Pos Kelurahan Duren Tiga 17250, maka ditulis : 1 7 2 5 0 11. Alasan Permohonan : Beri kode angka pada kotak sesuai dengan alasan permohonan. 12. Jumlah Anggota Keluarga : Diisi banyaknya anggota keluarga yang akan terdaftar di dalam KK tidak termasuk Kepala Keluarga 13. Daftar Anggota Keluarga Pemohon : Hanya diisi dengan anggota keluarga yang dibawa pemohon. * * Diisi dengan menuliskan nomor Susunan Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) : yaitu status kekeluargaan pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga 01 Kepala Keluarga 05 Menantu 09 Famili Lain Contoh : Jika pemohon adalah Suami, tetapi sekaligus Kepala Keluarga maka ditulis 01 dan istrinya 03 02 Suami 06 Cucu 10 Pembantu Jika yang jadi Kepala Keluarga adalah Istri, maka suaminya tersebut ditulis 02 dan istrinya 01. Sehingga 03 Isteri 07 Orang Tua 11 Lainnya yg menjadi patokan adalah siapa yang menjadi Kepala Keluarga, anggota keluarga lainnya menyesuaikan. 04

Anak

08

Mertua

138

UNTUK ARSIP TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.21) 1. Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 3. Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 4. Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal 5. Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian 6. Nama Lengkapdiisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 7. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon 8. NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon 9. Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon. 10. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya 11. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis 12. Mengetahui Kepala Desa/Lurah, dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah 13. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon

UNTUK PEMOHON TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.21) 1. Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 3. Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 4. Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal 5. Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian 6. Nama Lengkapdiisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 7. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon 8. NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon 9. Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon. 10. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya 11. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis 12. Mengetahui Kepala Desa/Lurah, dengan mebubuhkan tanda tangan dan nama jelas Kepala Desa/Lurah 13. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon

139

UNTUK ARSIP TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG ASING (F-1.22) 1. Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 3. Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 4. Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal 5. Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian 6. Nama Lengkap : diisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 7. NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon 8. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon 9. Nomor KITAP : diisi sesuai dengan Nomor KITAP yang dimiliki 10. Tanggal Berakhir KITAP : diisi sesuai dengan tanggal berakhirnya KITAP 11. Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon. 12. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya 13. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis 14. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon

UNTUK PEMOHON TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ORANG ASING 1. Pemerintah Propinsi : diisi nama Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 2. Pemerintah Kabupaten/Kota : diisi nama Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 3. Kecamatan : diisi nama Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 4. Kelurahan/Desa : diisi nama Kelurahan/Desa dimana pemohon bertempat tinggal 5. Permohonan KTP : diisi sesuai dengan kebutuhan, yaitu : (A) Baru; (B) Perpanjangan; (C) Penggantian 6. Nama Lengkap : diisi nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. 7. NIK : diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon 8. Nomor Kartu Keluarga : diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga (No. KK) pemohon 9. Nomor KITAP : diisi sesuai dengan Nomor KITAP yang dimiliki 10. Tanggal Berakhir KITAP : diisi sesuai dengan tanggal berakhirnya KITAP 11. Alamat : diisi sesuai dengan alamat tempat tinggal terakhir pemohon. 12. Tempelkan Pas Photo ukuran 2 x 3 pada tempatnya 13. Bubuhkan Cap jempol atau bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis 14. Gunting Formulir Permohonan KTP ini pada tempat yang telah ditandai, 1 (satu) lembar untuk arsip dan 1 (satu) lembar lagi sebagai Resi Pemohon

140

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI DALAM SATU DESA/KELURAHAN (F-1.23) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

2.

3

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh :

3.

1

Himawan Putranto

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan

Pondok Kelapa Duren Sawit

Kode Pos 4.

1

4

5

Telepon

0

Jakarta Timur

d. Provinsi

DKI Jakarta

0

2

1

8

6

4

4

0

3

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

c. Kab/Kota

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang (No. 1

pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" atau No. ). 2

2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

141

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. Contoh :

RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

RW

2

0

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

142

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI DALAM SATU DESA/KELURAHAN (F-1.24)

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

143

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

144

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.25)

PINDAH

WNI

ANTAR

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

145

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

146

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI ANTAR SATU KECAMATAN (F-1.26)

DESA/KELURAHAN DALAM

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2. 3.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

147

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

148

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI ANTAR DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.27) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Duren Sawit

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Pondok Kelapa

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

149

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. 0

Contoh :

6

0

8

2

0

0

7

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. Contoh :

RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

150

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.28)

DATANG

WNI

ANTAR

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

151

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

152

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.29) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

153

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

154

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.30) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2. 3.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

155

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

156

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.31) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

RT

0

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

Kode Pos 4.

3

4

5

0

0

Telepon

2

1

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

1

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

157

6.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. 0

RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

4

Kode Pos

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

158

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.32)

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

159

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

160

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.33) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA 1.

NIK Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

2.

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

4.

5.

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

4

3

0

Nama Kepala Keluarga Ditulis nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto Alamat Sekarang Ditulis alamat berdomisilinya pemohon sekarang dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

6.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

7.

Jl. H. Naman No. 24, RT. 001/RW.003 Kelurahan Pondok Kelapa, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos. 13450

Jl. G. Gede No.2 RT.002/RW.001 Kelurahan Pasir Kaliki, Kecamatan Cimahi Utara, Cimahi, Jawa Barat Kode Pos. 40510

Jumlah Keluarga Yang Pindah Ditulis jumlah keluarga yang pindah. Contoh : 6 orang

161

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.34)

PINDAH

WNI

ANTAR

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

162

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

163

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.35) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA 1.

NIK Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

2.

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

4.

5.

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

4

3

0

Nama Kepala Keluarga Ditulis nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto Alamat Sekarang Ditulis alamat berdomisilinya pemohon sekarang dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

6.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

7.

Jl. H. Naman No. 24, RT. 001/RW.003 Kelurahan Pondok Kelapa, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos. 13450

Jl. G. Gede No.2 RT.002/RW.001 Kelurahan Pasir Kaliki, Kecamatan Cimahi Utara, Cimahi, Jawa Barat Kode Pos. 40510

Jumlah Keluarga Yang Pindah Ditulis jumlah keluarga yang pindah. Contoh : 6 orang

164

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.36)

PINDAH

WNI

ANTAR

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

165

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

166

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.37) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2. 3.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

167

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

168

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.38) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

Kode Pos 4.

1

4

5

0

0

Telepon

DKI Jakarta

2

1

8

6

4

0

4

0

3

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

Jakarta Timur

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. 1 atau No. ). 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

169

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh : 6.

0

6

0

8

2

0

0

7

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. Contoh :

RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

0

Telepon

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

170

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.39) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

2.

3.

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

Kode Pos 4.

1

4

5

Telepon

0

0

2

1

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

171

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. 0

Contoh :

6

0

8

2

0

0

7

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

172

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.40)

PINDAH

DATANG

WNI

ANTAR

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3 1 7 5 0 7 1 0 1 0 6 0

4

0

Contoh : 4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, agama. Himawan Putranto Contoh : 5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

3

4

kebangsawanan atau gelar

7

173

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

174

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI BERTRANSMIGRASI ANTAR DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.41)

YANG

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

175

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

176

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.42) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2. 3.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

177

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

178

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.43)

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

179

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. Contoh :

RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

180

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR DESA/KELURAHAN DALAM SATU KECAMATAN (F-1.44)

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3 1 7 5 0 7 1 0 1 0 6 0

4

0

Contoh : 4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, agama. Himawan Putranto Contoh : 5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

3

4

kebangsawanan atau gelar

7

181

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

182

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI BERTRANSMIGRASI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.45)

YANG

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

183

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

184

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI YANG KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.46)

BERTRANSMIGRASI ANTAR

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2. 3.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

185

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

186

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.47) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

Kode Pos 4.

1

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

187

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

188

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI BERTRANSMIGRASI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA (F-1.48)

YANG

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. 3

Contoh :

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

189

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

190

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENGANTAR PINDAH YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.49) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA 1.

NIK Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

2.

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

4.

5.

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

4

3

0

Nama Kepala Keluarga Ditulis nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto Alamat Sekarang Ditulis alamat berdomisilinya pemohon sekarang dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

6.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

7.

Jl. H. Naman No. 24, RT. 001/RW.003 Kelurahan Pondok Kelapa, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos. 13450

Jl. G. Gede No.2 RT.002/RW.001 Kelurahan Pasir Kaliki, Kecamatan Cimahi Utara, Cimahi, Jawa Barat Kode Pos. 40510

Jumlah Keluarga Yang Pindah Ditulis jumlah keluarga yang pindah. Contoh : 6 orang

191

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.50)

WNI YANG BERTRANSMIGRASI

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

192

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

193

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENGANTAR PINDAH YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.51) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA 1.

NIK Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

2.

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

4.

5.

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

4

3

0

Nama Kepala Keluarga Ditulis nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto Alamat Sekarang Ditulis alamat berdomisilinya pemohon sekarang dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

6.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi dan kode pos . Contoh :

7.

Jl. H. Naman No. 24, RT. 001/RW.003 Kelurahan Pondok Kelapa, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, DKI Jakarta Kode Pos. 13450

Jl. G. Gede No.2 RT.002/RW.001 Kelurahan Pasir Kaliki, Kecamatan Cimahi Utara, Cimahi, Jawa Barat Kode Pos. 40510

Jumlah Keluarga Yang Pindah Ditulis jumlah keluarga yang pindah. Contoh : 6 orang

194

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.52)

BERTRANSMIGRASI

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

3.

Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan 1

4

5

Telepon

0

0

DKI Jakarta

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

Jakarta Timur

d. Provinsi

Duren Sawit

Kode Pos 4.

c. Kab/Kota

Pondok Kelapa

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

195

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

196

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KECAMATAN DALAM SATU KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.53) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2. 3.

Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

4.

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

3

4

5

Telepon

0

0

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

Pondok Kelapa

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA KEPINDAHAN 1.

Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya (perubahan alamat karena pemekaran wilayah) 7

2.

Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh :

Jl. G. Gede No. 2

0

RT

0

2

0

RW

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

197

3.

Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2



Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. 

Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2



6.

Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili Lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

198

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.54) A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

199

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

200

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI YANG BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.55)

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh :

3

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

5.

3

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

0

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

201

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

202

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI BERTRANSMIGRASI ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI (F-1.56)

YANG

A. UMUM 1.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak.

2.

Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1.

Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. 3

Contoh :

1

7

5

0

7

0

2

0

2

0

7

4

0

3

0

2.

Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

3.

Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. H. Naman No. 24

0

RT

0

1

RW

0

0

3

5

4

3

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pondok Kelapa

c. Kab/Kota

Jakarta Timur

b.

Kecamatan

Duren Sawit

d. Provinsi

DKI Jakarta

1

Kode Pos 4.

4

5

0

0

Telepon

2

1

0

4

8

6

4

8

NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3

Contoh : 5.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

3

4

Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Himawan Putranto

DATA DAERAH TUJUAN 1. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. atau No. ). 1 2 2. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi.  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 3. NIK Kepala Keluarga Ditulis NIK Kepala Keluarga di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh :

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

4. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, Contoh :

3

4

kebangsawanan atau gelar agama.

Himawan Putranto

5. Tanggal Kedatangan Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di Daerah Tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh :

0

6

0

8

2

0

0

7

203

6. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. RT

Jl. G. Gede No. 2

Contoh :

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Kode Pos

4

0

5

1

Telepon

0

0

2

2

2

0

0

0

2

4

0

7. Keluarga Yang Datang Ditulis NIK, Nama, Masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 7 pada Data Kepindahan.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 7 (Data Kepindahan) nama tersebut ditulis, maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah di Daerah Asal dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

0

1

0

6

0

4

0

3

4

Himawan Putranto

10-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

5

1

0

8

6

5

3

5

7

3

Susanti Dewanti

11-08-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

8

0

9

9

3

7

0

8

4

Dimas Nugroho

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

6

6

0

7

9

7

7

7

4

5

Andini

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

1

1

0

4

0

1

5

4

3

2

Aditya Dewantoro

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

204

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (F-1.57) A. UMUM 1. 2. 3.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak. Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pencabutan KTP/SKTT di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP/SKTT selama KTP/SKTT baru belum diterbitkan.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL / ORIGIN TERRITORY DATA 1.

NIK Pemohon / Number of Population Identity Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh : 3 1 7 4 0 8 1 1

1

0

6

0

3

7

1

2.

Nama Lengkap / Full Name Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Noah Spenser

3.

Nomor Kartu Keluarga / Family Card Number Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh : 3 1 7 5 0 7 0

7

0

3

0

7

4

0

5

3

4

4.

Nama Kepala Keluarga / Head of Family Name Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Noah Spenser

5.

Alamat / Address Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota, provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. G. Puyuh No. 5

0

RT

0

3

RW

0

1

8

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan Kode Pos

6.

c. Kab/Kota

Rawajati

d. Provinsi

Cimahi Selatan 4

0

5

Bandung

1

Telepon

5

0

Jawa Barat 2

2

7

9

0

2

1

4

0

Nomor & Tgl KITAS/KITAP / Number and Date of TSPC/PSPC Ditulis nomor dan tanggal, bulan, tahun penerbitan KITAS/KITAP yang dimiliki dan masih berlaku.

DATA KEPINDAHAN / The Movement Data 1.

Alasan Pindah / The Reason of Moving Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis 1 angka 1 (satu).

Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7 7. Lainnya perubahan alamat karena pemekaran wilayah 2.

Alamat Tujuan Pindah / Destination Moving Address Ditulis sesuai alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota, provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan

Kode Pos

c. Kab/Kota

Pasir Kaliki

d. Provinsi

Cimahi Utara 4

0

5

Bandung

1

0

Telepon

0

Jawa Barat 2

2

2

0

0

0

2

4

0

205

3. Klasifikasi Pindah / Moving Clasification Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia terkait dengan pengisian pada butir 2. Contoh : yaitu antar kecamatan 3 4. Nama Sponsor / Sponsor’s Name Ditulis nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia Contoh : Thomas Peterson 5. Tipe Sponsor / Sponsor’s Type Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : 4 Apabila yang mensponsori kedatangannya di Indonesia adalah perorangan 6. Alamat Sponsor / Sponsor’s Address Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab/kota, provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : 0

RT

Jl. TMP. Kalibata No. 3

0

3

RW

0

1

1

4

8

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Rawajati

b.

Kecamatan

Pancoran

Kode Pos 7.

1

2

7

Jakarta Selatan

c. Kab/Kota d. Provinsi 5

Telepon

0

0

DKI Jakarta 2

1

7

9

0

2

0

Jenis Kepindahan / Kind of Movement Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

8. Status KK Bagi yang Tidak Pindah / Family Card Number Status For Those Who Didn’t Move Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 7 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau 1 No. 2  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

9. Status KK Bagi Yang Pindah / Family Card Number Status For Those Who Move Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 7 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. 2 ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 10. Keluarga Yang Pindah / The Family Who Move Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) …………………. NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

1

1

0

6

0

4

0

3

4

Noah Spenser

11-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

6

6

0

6

6

7

3

5

7

3

Diana Hamilton

26-06-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

2

0

5

9

3

7

0

8

4

Tony Harrison

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

5

0

1

0

9

7

7

7

4

5

Ana Harrison

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

2

8

1

1

0

1

5

4

3

2

Tom Harrison

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

206

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG ORANG ASING DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA (F-1.58) A. UMUM 1. 2. 3.

4.

Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak. Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. Pencabutan KTP/SKTT di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP/SKTT selama KTP/SKTT baru belum diterbitkan. Penerbitan KK dan KTP di Daerah Tujuan dilakukan sesuai prosedur yang berlaku.

B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL / ORIGIN TERRITORY DATA 1.

NIK Pemohon / Number of Population Identity Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh : 3 1 7 4 0 8 1 1

1

0

6

0

3

7

2.

Nama Lengkap / Full Name Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Noah Spenser

3.

Nomor Kartu Keluarga / Family Card Number Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh : 3 1 7 5 0 7 0

7

0

3

0

7

4

0

1

5

3

4

4.

Nama Kepala Keluarga / Head of Family Name Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Noah Spenser

5.

Alamat / Address Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota, provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : Jl. TMP. Kalibata No. 3

0

RT

0

3

RW

0

1

8

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

b.

Kecamatan

Kode Pos 6.

Rawajati Pancoran

1

2

7

5

c. Kab/Kota

Jakarta Selatan

d. Provinsi

DKI Jakarta

0

Telepon

0

2

1

7

9

0

2

1

4

0

Nomor & Tgl KITAS/KITAP / Number and Date of TSPC/PSPC Ditulis nomor dan tanggal, bulan, tahun penerbitan KITAS/KITAP yang dimiliki dan masih berlaku.

DATA KEPINDAHAN / The Movement Data 1.

Alasan Pindah / The Reason of Moving Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 : 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 (satu). Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 (tujuh) dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 (tujuh). Contoh 2 : 7. Lainnya perubahan alamat karena pemekaran wilayah 7

2.

Alamat Tujuan Pindah / Destination Moving Address Ditulis sesuai alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota, provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

0

RW

2

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Kode Pos

4

0

5

1

0

Telepon

0

Bandung Jawa Barat 2

2

2

0

0

0

2

4

0

207

3. Klasifikasi Pindah / Moving Clasification Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia terkait dengan pengisian pada butir 2. Contoh : yaitu antar provinsi. 2 4. Nama Sponsor / Sponsor’s Name Ditulis nama lembaga atau perorangan yang mensponsori kedatangannya di Indonesia Contoh : Thomas Peterson 5. Tipe Sponsor / Sponsor’s Type Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang mensponsori kedatangannya di Indonesia adalah perorangan 4 6. Alamat Sponsor / Sponsor’s Address Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab/kota, provinsi, kode pos dan telepon. Contoh : 0

RT

Jl. TMP. Kalibata No. 3

0

3

RW

0

1

8

Dusun/Dukuh/Kampung a.

Desa/Kelurahan

Rawajati

c. Kab/Kota

b.

Kecamatan

Pancoran

d. Provinsi

Kode Pos 7.

1

2

7

5

Telepon

0

0

Jakarta Selatan DKI Jakarta 2

1

7

9

0

2

1

4

0

Jenis Kepindahan / Kind of Movement Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh : Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3

8. Status KK Bagi yang Tidak Pindah / Family Card Number Status For Those Who Didn’t Move Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 7 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau 1 No. 2  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada.

3

karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain

9. Status KK Bagi Yang Pindah / Family Card Number Status For Those Who Move Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 7 (Jenis Kepindahan). Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." (No. 1 atau No. ). Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2 10. Keluarga Yang Pindah / The Family Who Move Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) …………………. NO

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

NIK

09. Famili lainnya 10. Pembantu

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

1

1

0

6

0

4

0

3

4

Noah Spenser

11-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

6

6

0

6

6

7

3

5

7

3

Diana Hamilton

26-06-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

2

0

5

9

3

7

0

8

4

Tony Harrison

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

5

0

1

0

9

7

7

7

4

5

Ana Harrison

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

2

8

1

1

0

1

5

4

3

2

Tom Harrison

-

0

4

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

208

DATA DAERAH TUJUAN 1. NIK Pemohon / Number of Population Identity Ditulis NIK Pemohon di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Contoh : 3 1 7 4 0 8 1 1 1 0 6

0

3

7

1

5

2. Nama Pemohon / Applican’t Name Ditulis Nama Pemohon di Daerah Tujuan secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Noah Spenser 3. Nomor Kartu Keluarga Ditulis Nomor KK di Daerah Tujuan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.  Jika pemohon numpang KK, maka nomor KK yang ditulis adalah nomor KK yang ditumpangi;  Jika pemohon membuat KK baru, maka kolom ini dikosongkan, selanjutnya diisi oleh petugas setelah KK baru diterbitkan. 4. Nama Kepala Keluarga Pemohon Di Daerah Asal / Head of Family Name Ditulis Nama Kepala Keluarga Pemohon di Daerah Asal secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Noah Spenser 5. Status KK Bagi Yang Pindah / Card Number Status for the moving one Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban.  Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga", atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3  Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru" (No. No. ). 2

atau

1

6. Tanggal Kedatangan / Arrival Date Ditulis tanggal, bulan dan tahun kedatangan di daerah tujuan pada kotak yang tersedia. Contoh : 0 6 0 8 2 0 0 7 7. Alamat / Address Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada), RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kab./kota dan provinsi. Contoh : RT

Jl. G. Gede No. 2

0

0

RW

2

0

0

1

Dusun/Dukuh/Kampung

8.

a.

Desa/Kelurahan

Pasir Kaliki

c. Kab/Kota

Bandung

b.

Kecamatan

Cimahi Utara

d. Provinsi

Jawa Barat

Keluarga Yang Datang / Family who Arrive Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK Penduduk yang datang.  Elemen data ini digunakan untuk validasi data (mengecek antara keluarga yang pindah dengan keluarga yang datang) agar jangan sampai ada elemen data yang tidak sama sehingga isiannya sama dengan elemen data No. 10 pada DATA KEPINDAHAN.  Jika ada anggota keluarga yang tidak jadi pindah sedangkan pada elemen data No. 10 (DATA KEPINDAHAN) nama tersebut ditulis maka petugas meminta kepada pemohon untuk menyelesaikannya di Daerah Asal serta merubah daftar nama yang pindah pada DATA KEPINDAHAN elemen data No. 10 dan dibawa lagi ke Daerah Tujuan. Hal ini sangat penting agar jangan sampai ada penduduk yang tidak terdaftar dalam KK.  Jika dalam perjalanan ada yang meninggal dunia maka pemohon mengurus dulu Surat Kematian sebagai tambahan persyaratan pelaporan kedatangan. Contoh : NO

NIK

NAMA

MASA BERLAKU KTP s/d

SHDK

1.

3

1

7

5

0

7

1

1

1

0

6

0

4

0

3

4

Noah Spenser

11-10-2008

0

1

2.

5

1

0

2

0

1

6

6

0

6

6

7

3

5

7

3

Diana Hamilton

26-06-2008

0

3

3.

3

1

7

5

0

7

2

2

0

5

9

3

7

0

8

4

Tony Harrison

-

0

4

4.

7

5

0

1

0

2

5

0

1

0

9

7

7

7

4

5

Ana Harrison

-

0

4

5.

3

1

7

5

0

7

2

8

1

1

0

1

5

4

3

2

Tom Harrison

-

0

4

Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga (SHDK) diisi dengan menuliskan nomor : 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya (sebutkan) ………………….

05. Menantu 06. Cucu

07. Orang Tua 08. Mertua

09. Famili lainnya 10. Pembantu

Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 (sebelas) dan menuliskan SHDK pada butir 11 (sebelas).

209

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI (F-1.59)

(Digunakan untuk pemohon dan pengikut yang terdaftar dalam KK yang sama) • Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM. • Untuk kolom pilihan harap di tulis kode angka sesuai pilihan jawaban tersedia. misalnya : Nomor 5. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian. • Tanda *) : ditulis oleh petugas. Diisi oleh Pemohon : 1. NIK : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan pemohon yang akan pindah. 2. Nama Lengkap Pemohon : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lainnya tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 3. Nomor Kartu Keluarga : ditulis dengan Nomor Kartu Keluarga dimana pemohon dimaksud pada nomor 2 tercatat. 4. Nama Kepala Keluarga : ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 3 diatas. 5. Jenis Kelamin : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon) 6. Tempat Lahir : ditulis nama Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan yang berasngkutan. 7. Tanggal Lahir : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan yang bersangkutan. 8. Agama : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan agama/kepercayaan pemohon). 9. Status Perkawinan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon). 10. Alamat terakhir : ditulis alamat terakhir pemohon di Indonesia. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT/RW, disertai dengan kode pos dan nomor telepon/HP (jika ada). 11. Pindah ke Negara (nama negara tujuan) : ditulis nama negara yang menjadi tujuan pindah. 12. Alasan pindah : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan alasan pindah). 13. Rencana Pindah Tanggal : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun rencana pindah pemohon. 14. Bidang Pekerjaan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon).

contoh : untuk TKI yang bekerja sebagai Penata Laksana Rumah Tangga, ditulis dengan kode angka (12).

15. Pengikut/Anggota Keluarga **) : pada kolom yang tersedia, ditulis data pengikut/anggota keluarga secara berurutan mulai dari No, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Status Hubungan dengan Kepala Keluarga/Pemohon (nomor 4) **) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud pada nomor 15 adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP dan tercatat dalam KK yang sama dengan pemohon.. Pada sudut kiri bawah ditandatangani oleh Pemohon, sudut kanan bawah ditandatangani oleh Lurah / Kepala Desa dan tengah bawah ditandatangani oleh Camat.

210

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI (F-1.60) (Surat Keterangan ini digunakan untuk penduduk WNI)

•

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM.

•

Untuk kolom pilihan harap diisi sesuai pilihan jawaban tersedia. misalnya : Nomor 5. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Diisi oleh Pemohon : 1. NIK : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan pemohon yang akan pindah. 2. Nama Lengkap Pemohon : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lainnya tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 3. Nomor Kartu Keluarga : ditulis dengan Nomor Kartu Keluarga dimana pemohon dimaksud pada nomor 2 tercatat. 4. Nama Kepala Keluarga : ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 3 diatas. 5. Jenis Kelamin : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon) 6. Tempat Lahir : ditulis nama Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan. 7. Tanggal Lahir : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan. 8. Agama : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan agama/kepercayaan pemohon). 9. Status Perkawinan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon). 10.

Alamat Sebelumnya (di Indonesia) : ditulis alamat terakhir pemohon di Indonesia sebelum ke luar negeri, Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari / Jorong atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW. a. Desa/Kelurahan : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain dimana pemohon berdomisili. b. Kecamatan : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain dimana pemohon berdomisili c. Kode Pos : ditulis kode pos wilayah pemohon d. Nomor Telepon/HP : ditulis nomor telepon/HP pemohon (jika ada)

11.

Negara tujuan : ditulis nama negara yang menjadi tujuan pindah.. a. Alamat : ditulis dengan nama kota atau sebutan lain di negara tujuan tempat yang bersangkutan berdomisili. b. Penanggung Jawab : ditulis nama penanggung jawab pemohon (Perorangan atau Perusahaan)

12.

Alasan pindah : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan alasan pindah).

13.

Rencana Pindah : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun rencana pindah.

14.

Bidang Pekerjaan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon). contoh : untuk TKI yang bekerja sebagai Penata Laksana Rumah Tangga, ditulis dengan kode angka (12).

15.

Pengikut/Anggota Keluarga **) : ditulis jumlah pengikut/anggota keluarga pada kotak tersedia. a. Jika pengikut/anggota keluarga dimaksud tercatat dalam KK yang sama dengan pemohon, maka data pengikut/anggota keluarga ditulis pada kolom table a (ditulis secara berurutan sesuai No, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Hubungan dengan Pemohon). b. Jika pengikut/anggota keluarga dimaksud tercatat dalam KK yang berbeda dengan pemohon, maka data pengikut/anggota keluarga ditulis pada table b (ditulis secara berurutan sesuai No, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Nomor Kartu Keluarga dan Nama Kepala Keluarga, Tempat dan Tanggal Lahir, Alamat Kepala keluarga dan Hubungan dengan Pemohon) **) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud pada nomor 15 a dan b adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP.

Surat Keterangan ini ditanda-tangani oleh Pemohon, Petugas dan Kepala Instansi Pelaksana.

211

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN DATANG dari LUAR NEGERI (F-1.61) (Surat Keterangan ini digunakan untuk penduduk WNI)

• • •

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM. Untuk kolom pilihan harap ditulis sesuai pilihan jawaban. misalnya : Nomor 5. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian. Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Ditulis oleh pemohon : 1. NIK : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan pemohon yang datang dari luar negeri (jika ada). 2. Nama Lengkap Pemohon : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lainnya tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama . 3. Nomor Kartu Keluarga (KK) : ditulis dengan Nomor Kartu Keluarga dimana pemohon dimaksud pada nomor 2 tercatat. 4. Nama Kepala Keluarga : ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 3 diatas. 5. Jenis Kelamin : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon). 6. Tempat Lahir : ditulis nama Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lainnya, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan. 7. Tanggal Lahir : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan. 8. Status Perkawinan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon). 9. Golongan Darah : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan golongan darah pemohon). 10. Agama : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan agama/kepercayaan pemohon). 11. Nama Ibu Kandung : ditulis nama lengkap ibu kandung pemohon. 12. Nama Ayah Kandung : ditulis nama lengkap ayah kandung pemohon. 13. Alamat sekarang / tujuan (di Indonesia) : ditulis alamat tujuan domisili di Indonesia. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari / Jorong atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW. a. Desa/Kelurahan : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain tujuan pemohon berdomisili b. Kecamatan : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain tujuan pemohon berdomisili c. Kode Pos : ditulis kode pos wilayah tujuan pemohon d. Nomor Telepon/HP. : ditulis nomor telepon/HP pemohon (jika ada) 14. Dokumen Perjalanan : ditulis dengan kode angka ada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan dokumen perjalanan yang dimiliki) lengkap degan nomor, tanggal, bulan dan tahun dokumen perjalanan pemohon. 15. Tanggal Kedatangan : ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun kedatangan pemohon di Indonesia. 16. Pindah dari Negara : ditulis dengan nama negara tempat pemohon berdomisli sebelumnya. 17. Alamat terakhir di Luar negeri : ditulis alamat terakhir pemohon (nama kota atau sebuatan lain) di luar negeri. 18. Alamat sebelumnya (di Indonesia) : ditulis alamat sebelumnya di Indonesia. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari / Jorong atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW. 19. Alasan pindah dari Luar Negeri : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan alasan pindah). 20. Bidang Pekerjaan/Kegiatan di Luar Negeri : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon di luar negeri). Contohnya : TKI yang bekerja sebagai PLRT, dipilih kode angka 12. 21. Pengikut/Anggota Keluarga **) : pada kolom yang tersedia, ditulis data pengikut/anggota keluarga secara berurutan mulai dari No., Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, dan Hubungan dengan Pemohon. **) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud pada nomor 21 adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun atau belum memiliki KTP. Surat Keterangan ini ditandatangani oleh yang bersangkutan/pemohon, Petugas dan Kepala Instansi Pelaksana tujuan domisili.

212

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS (F-1.62) (Formulir ini digunakan untuk Orang Asing yang memiliki izin tinggal terbatas)

•

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM.

•

Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia. misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Ditulis oleh pemohon : 1.

NIK / Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan Pemohon (jika ada).

2.

Nama Lengkap Pemohon / Full name : ditulis nama lengkap pemohon sesuai nama yang tercantum pada Paspor atau dokumen lain.

3.

Jenis Kelamin / Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon).

4.

Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen kependudukan/keimigrasian yang dimiliki pemohon.

5.

Tanggal Lahir / Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen kependudukan/keimigrasian.

6.

Kewarganegaraan / Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.

7.

Status Perkawinan / Marital Status : ditulis dengan kode angka pada kotak yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon).

8.

Bidang Pekerjaan / Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon).

9.

Nomor dan Tanggal Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis sesuai dengan nomor dan tanggal paspor pemohon yang masih berlaku.

10. Masa Berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis sesuai dengan masa berlaku paspor pemohon. 11. Nomor KITAS / KITAS Number : ditulis dengan nomor KITAS pemohon yang masih berlaku. 12. Dikeluarkan tanggal/ Issued on : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun penerbitan KITAS. 13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal/ Permitted to stay in Indonesia until : ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya izin tinggal. 14. Pengikut/Anggota Keluarga / Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia ditulis jumlah dan pada kolom yang tersedia ditulis data pengikut/anggota keluarga secara berurutan mulai No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Status Hubungan dengan Pemohon (nomor 2). **) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 14 adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun. Pada sudut kanan bawah formulir ditandatangani oleh Pemohon dan sudut kiri bawah mengetahui Kepala Instansi Pelaksana.

213

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL/SKTT (F-1.63) Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) untuk Penduduk Orang Asing Tinggal Terbatas SKTT diterbitkan berdasarkan hasil isian Formulir Pendaftaran Penduduk Tinggal Terbatas (POA-Tas), diisi dengan HURUF CETAK. Bagian Depan : Pada bagian atas tecetak Gambar Garuda Lambang Negara Kesatuan Republik Indonesia dan tulisan REPUBLIK INDONESIA, SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL, TEMPORARY RESIDENTIAL CARD Pada bagian bawah tergambar Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bagian belakang : Pada bagian atas tercetak nama PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA/ PROVINCE AND REGENCY/CITY dimana pemohon bertempat tinggal. 1.

NIK/ Number of Population Identity : diisi sesuai nomor induk kependudukan pemohon ( yang pernah dimiliki).

2.

Nama/ Name : diisi nama lengkap pemohon (gelar akademik, kebangsawanan, keagamaan diisi dibelakang nama ) sesuai dengan isian PP-Tas/Paspor.

3.

Jenis Kelamin/ Sex : diisi sesuai jenis kelamin pemohon.

4.

Tempat dan Tanggal Lahir/ Place and Date of Birth : diisi sesuai Tempat Lahir, Tanggal, Bulan dan Tahun lahir pemohon.

5.

Kewarganegaraan/ Nationality : diisi sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.

6.

Pekerjaan/ Occupation : diisi sesuai dengan pekerjaan pemohon.

7.

Alamat/ Address : diisi lengkap sesuai alamat pemohon dalam isian PP-Tas (Nama Jalan atau Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari atau yang sejenis/setingkat), dilengkapi dengan nomor rumah, RT/RW (jika ada)

8.

Kelurahan/Desa/ Village : diisi nama desa/kelurahan (setingkat/sejenis) tempat pemohon berdomisili.

9.

Kecamatan/ Distric : diisi nama kecamatan tempat pemohon berdomisili.

10. Nomor KITAS/ KITAS number : diisi sesuai nomor KITAS yang dimiliki pemohon. 11. Masa Berlaku SKTT s.d./ Expire date : diisi sama dengan tanggal berakhirnya KITAS 12. Tanggal SKTT : diisi sesuai tanggal penerbitan SKTT. Pada bagian kanan terdapat foto pemohon/pemegang kartu. Pada sudut kiri bawah SKTT ini ditandatangani oleh yang bersangkutan (Pemegang), pada sudut kanan bawah SKTT ini ditanda tangani dan disahkan oleh Kepala Dinas/Badan/Kantor Kabupaten/Kota.

214

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP

(F-1.64)

(Formulir ini digunakan untuk orang asing yang memiliki izin tinggal tetap)

•

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM.

•

Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Ditulis oleh pemohon : 1.

NIK/ Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan Pemohon.

2.

Nama Lengkap Pemohon/ Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan nama yang tertulis pada SKTT atau Izin Tinggal Tetap atau Paspor atau dokumen lainnya.

3.

Jenis Kelamin/ Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon)

4.

Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.

5.

Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.

6.

Kewarganegaraan/ Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.

7.

Status Perkawinan/ Marital Status : ditulis kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon).

8.

Bidang Pekerjaan/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon).

9.

No. & Tgl. SKTT/ Number and Date of Temporary Residential Card : ditulis sesuai dengan nomor dan tanggal diterbitkannya SKTT.

10.

Masa berlaku SKTT s/d. / Expire date of SKTT : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku SKTT.

11.

No. & Tgl. Izin Tinggal Tetap (KITAP)/ Number and Date of KITAP : ditulis dengan nomor dan tanggal diterbitkannya Izin Tinggal Tetap (KITAP).

12.

Masa berlaku KITAP/ Expire date of KITAP : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku KITAP.

13.

No. & Tgl. Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis dengan nomor dan tanggal paspor pemohon.

14.

Masa berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku paspor pemohon.

15.

Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia ditulis jumlah anggota keluarga, dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan data pengikut mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Hubungan dengan Pemohon. **) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 15 adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.

Pada sudut kanan bawah formulir ditandatangani oleh Pemohon dan sudut kiri bawah mengetahui Kepala Instansi Pelaksana.

215

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KETERANGAN PINDAH ke LUAR NEGERI (F-1.65)

(Formulir Keterangan ini digunakan untuk Orang Asing yang memilik izn tinggal terbatas atau izin tinggal tetap)

•

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM.

•

Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia misalnya : untuk jenis kelamin laki-lakim, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Tanda *) : ditulis oleh petugas

Ditulis oleh pemohon : 1.

NIK / Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan pemohon yang akan pindah (jika ada).

2.

Nama Lengkap Pemohon / Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai nama yang tertulis pada SKTT/KTP/Paspor.

3.

Jenis Kelamin / Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon).

4.

Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain, tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.

5.

Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.

6.

Kewarganegaraan / Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.

7.

Alamat terakhir di Indonesia/ Address : ditulis alamat terakhir pemohon di Indonesia sebelum ke luar negeri. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari / Jorong atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) dan RT/RW. a. Desa/Kelurahan/ Village : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain tempat pemohon berdomisili b. Kecamatan/ District : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain tempat pemohon berdomisili c. Kode Pos/ Postal Code : ditulis sesuai kode pos wilayah pemohon d. Nomor Telepon/ Phone Number : ditulis nomor telepon pemohon (jika ada)

8.

Pindah ke Negara/ Migrate to State : ditulis sesuai nama negara tujuan.

9.

Bidang Pekerjaan (Indonesia)/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai bidang pekerjaan pemohon di Indonesia).

10. Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia ditulis jumlah anggota keluarga dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan data pengikut/anggota keluarga mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Hubungan dengan Pemohon (nomor 2). **) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud nomor 10 adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun. Pada sudut kiri bawah formulir ini ditanda-tangani dan dicap oleh petugas, pada sudut kanan bawah ditanda tangani oleh pemohon.

216

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PENGANTAR PERMOHONAN PENERBITAN BUKU PAS LINTAS BATAS (F-1.66) •

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM.

•

Untuk kolom pilihan harap ditulis sesuai dengan kode angka pilihan jawaban. Contoh : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Ditulis oleh Pemohon : 1.

NIK : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan pemohon.

2.

Nama Lengkap Pemohon : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.

3.

Jenis Kelamin : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon).

4.

Tempat Lahir : ditulis nama Kab./Kota tempat pemohon lahir sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki ditulis sesuai dengan pengakuan.

5.

Tanggal Lahir : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan.

6.

Alamat : ditulis alamat pemohon di Indonesia. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT/RW. a. Desa/Kelurahan : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain. b. Kecamatan : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain.

7.

Pekerjaan : ditulis pekerjaan pemohon.

8.

Status Perkawinan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon).

9.

Kewarganegaraan : ditulis kewarganegaraan pemohon.

10. Agama : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan agama/kepercayaan pemohon). 11. Nomor Kartu Keluarga : ditulis dengan Nomor Kartu Keluarga dimana pemohon tercatat. 12. Nama Kepala Keluarga : ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 11 diatas. 13. Pengikut/Anggota Keluarga **) : pada kolom yang tersedia, ditulis data pengikut/anggota keluarga secara berurutan mulai No. Urut, NIK, Nama, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Status Hubungan dengan Pemohon (nomor 2). **) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 13 adalah anak yang berusia dibawah 16 tahun yang ikut pemohon (sebagai orang tua atau walinya) atau belum memiliki KTP, terdaftar dalam Kartu Keluarga (KK) yang sama dengan pemohon (orang tua atau walinya) atau menurut ketentuan Instansi yang berwenang pengikut yang bersangkutan tidak diizinkan memperoleh Pas Lintas Batas. Surat Pengantar Permohonan ini ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah dan di ketahui Camat setempat, serta diberi tanda/Cap Kantor.

217

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK PEMILIK BUKU PAS LINTAS BATAS

(F-1.67)

• •

Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM. Untuk kolom pilihan harap ditulis sesuai dengan kode angka pilihan jawaban, Contoh : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Tanda *) : ditulis oleh petugas.

Ditulis oleh Penduduk : 1.

NIK Penduduk : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan.

2.

Nama Lengkap Penduduk : ditulis nama penduduk secara lengkap sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama.

3.

Jenis Kelamin : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin penduduk).

4.

Tempat Lahir : ditulis nama Kabupaten/Kota tempat penduduk lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lainnya, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan.

5.

Tanggal Lahir : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir penduduk sesuai Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lainnya, bagi yang tidak memiliki dokumen ditulis sesuai dengan pengakuan.

6.

Alamat : ditulis alamat penduduk di Indonesia. Alamat ditulis secara lengkap dengan nama jalan atau Dusun / Dukuh / Kampung / Lingkungan / Banjar / Nagari atau sebutan lain, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT/RW. a. Desa/Kelurahan : ditulis nama desa/kelurahan atau sebutan lain. b.

Kecamatan : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain.

7.

Pekerjaan : ditulis dengan pekerjaan penduduk.

8.

Status Perkawinan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan).

9.

Kewarganegaraan : ditulis dengan kewarganegaraan yang bersangkutan.

10.

Agama : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan agama/kepercayaan penduduk).

11.

Nomor & Tanggal Pas Lintas Batas : ditulis dengan nomor dan tanggal penerbitan Pas Lintas Batas.

12.

Masa Berlaku Pas Lintas Batas : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya masa berlaku Pas Lintas Batas.

13.

Tanggal Keluar Wilayah NKRI : bagi penduduk WNI yang akan keluar wilayah NKRI, maka ditulis tanggal, bulan dan tahun keluar pada kotak kosong yang tersedia.

14.

Tanggal Masuk Wilayah NKRI : bagi penduduk WNI yang masuk wilayah NKRI, maka ditulis tanggal, bulan, tahun masuk wilayah NKRI pada kotak yang tersedia.

15.

Keperluan : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan keperluan penduduk).

16.

Nomor Kartu Keluarga : ditulis dengan Nomor Kartu Keluarga dimana penduduk tercatat.

17.

Nama Kepala Keluarga : ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai yang tercantum dalam Kartu Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 16 diatas.

18.

Pengikut/Anggota Keluarga **) : pada kolom yang tersedia, ditulis data pengikut secara berurutan mulai No. Urut, NIK, Nama, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Status Hubungan dengan Kepala Keluarga (nomor 17). **) Pengikut/Anggota Keluarga dimaksud nomor 18 adalah anak yang berusia dibawah 16 tahun atau belum memiliki KTP dan terdaftar dalam Kartu Keluara (KK) yang sama dengan penduduk (penduduk sebagai orang tua atau walinya) atau menurut ketentuan Instansi yang berwenang pengikut yang bersangkutan tidak diizinkan memperoleh Pas Lintas Batas.

Formulir Pendataan ini ditandatangani oleh Petugas Pendaftar Penduduk, serta diberi tanda/Cap Kantor.

218

PETUNJUK PENGISIAN BUKU HARIAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING (BUKU HARIAN) DI DESA/KELURAHAN (KODE BK-1.01)

1. Nomor

:

Daftar nomor urut sesuai dengan urutan pencatatan peristiwa.

2. Hari/

:

Ditulis sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pendaftaran

Tanggal

Peristiwa Kependudukan atau Peristiwa Penting. Contoh : Senin, 18 Mei 2009

3. Nama

:

Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir

Lengkap

atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar

Pemohon

kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Khoiril Ilman

4. NIK

:

Ditulis sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon. Contoh : 3175071010604034

5. Alamat

:

Ditulis alamat tetap sesuai KK/KTP pemohon lengkap dengan nama jalan atau kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kota dan provinsi. Contoh : Jln. Swakarsa No. 24 Rt. 001/03 Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

6. Keperluan

:

Ditulis sesuai dengan jenis Peristiwa Kependudukan atau Peristiwa Penting yang dilaporkan oleh pemohon. Contoh : Membuat KTP

7. Hasil

:

Pelayanan

Ditulis dengan hasil pelayanan di desa/kelurahan. Contoh : Pengisian Formulir Permohonan KTP

8. Kode Arsip

:

Ditulis sesuai dengan tata cara kode arsipan yang berlaku.

9. Keterangan

:

Ditulis Hal-hal yang memerlukan keterangan. Contoh :

Apabila dokumen persyaratan diragukan keabsahannya setelah

diverifikasi

Keterangan

dan divalidasi, maka

pada

kolom

diisi Dokumen diragukan keabsahannya.

Apabila sudah sesuai maka dibawa oleh petugas ke kecamatan.

219

PETUNJUK PENGISIAN BUKU MUTASI PENDUDUK (BMP) PENDUDUK WNI DI DESA/KELURAHAN (KODE BK-1.02)

1. Nomor Urut

: Daftar nomor urut keluarga sesuai dengan nomor urut Kartu Keluarga dalam Buku Induk Penduduk.

2. Nomor KK 3. Nama

: Ditulis sesuai dengan nomor Kartu Keluarga (KK).

Kepala : Ditulis nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat

Keluarga

Kenal Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Rianto Adi Prayoga

4. lAlamat

: Ditulis alamat tetap sesuai KK/KTP pemohon lengkap dengan nama jalan atau kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kota dan provinsi. Contoh : Jl. Rawajati No. 5 Rt. 005 Rw. 03 Kalibata Jakarta Selatan DKI Jakarta

5. Nomor

: Daftar nomor urut sesuai dengan urutan pencatatan peristiwa.

6. Nama Lengkap : Ditulis dengan nama lengkap anggota keluarga yang mengalami Pemohon

peristiwa yang menyebabkan perubahan jumlah penduduk (Lahir, Mati, Pindah dan Datang). Contoh : Maulana Malik Prayoga

7. NIK

: Ditulis sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon. Contoh : 3175072608084567

8. Jenis Kelamin

: Ditulis sesuai jenis kelamin penduduk, L untuk laki-laki atau P untuk Perempuan. Contoh : L

9. Peristiwa Yang Menyebabkan

: Ditulis dengan Tgl – Bln – Thn terjadinya peristiwa. Contoh : Lahir

26 – 08 - 2008

Perubahan Jmh Pddk Kolom 5 s/d 8 10. Kode Arsip

: Ditulis sesuai dengan tata cara kode arsipan yang berlaku.

220

PETUNJUK PENGISIAN BUKU INDUK PENDUDUK (BIP) PENDUDUK WNI DI DESA/KELURAHAN (KODE BK-1.03)

1.

Nomor Urut

: Daftar nomor urut sesuai dengan urutan pencatatan.

2.

Nomor KK

: Ditulis sesuai dengan nomor Kartu Keluarga (KK).

3.

Nama Kepala

: Ditulis nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan

Keluarga

Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Rianto Adi Prayoga

4.

Alamat

: Ditulis alamat tetap sesuai KK/KTP pemohon lengkap dengan nama jalan atau kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta

nomor

RT

dan

RW,

kelurahan/desa/sebutan

lain,

kecamatan/distrik, kabupaten/kota dan provinsi. Contoh : Jl. Rawajati No. 5 Rt. 005 Rw. 03 Kalibata Jakarta Selatan DKI Jakarta 5.

Nomor

: Daftar nomor urut sesuai dengan urutan pencatatan.

6.

Nama Lengkap : Ditulis nama anggota keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Contoh :

Rianto Adi Prayoga Puspa Maulana Malik Prayoga

7.

NIK

: Ditulis Nomor Induk Kependudukan (NIK) anggota keluarga. Contoh :

3175071005724035 3175076606744036 3175072608084567

8.

Tempat Lahir

: Ditulis kabupaten/kota tempat pemohon lahir sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran anggota keluarga. Contoh :

Jakarta Jakarta Jakarta

221

9.

Tgl/Bln/Thn

: Ditulis sesuai dengan ltanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Contoh :

10 - 05 - 1972 26 - 06 - 1974 26 - 08 - 2008

10.

Jenis Kelamin

: Ditulis sesuai jenis kelamin penduduk, L untuk laki-laki atau P untuk Perempuan. Contoh : L P L

11.

SHDK

: Ditulis sesuai dengan status hubungan keluarga setiap anggota keluarga dalam hubungannya dengan kepala keluarga yaitu : 1. Kepala Keluarga, 2. Suami, 3. Istri, 4. Anak, 5. Menantu, 6. Cucu, 7. Orang Tua, 8. Mertua, 9. Famili, 10. Pembantu dan 11. Lainnya. Contoh :

01 Kepala Keluarga 03 Istri 04 Anak

12.

Agama/

: Ditulis sesuai dengan agama/kepercayaan yang dianut anggota

Kepercayaan

keluarga.

Terhadap

Contoh : Islam

Tuhan YME

Islam Islam

13.

Kewargane garaan

: Ditulis sesuai dengan status kewarganegaraan anggota keluarga. Contoh : Indonesia Indonesia Indonesia

14.

Pendidikan Terakhir

: Ditulis sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki anggota keluarga. Contoh : Sarjana (S1) Sarjana (S1) Tidak/Belum Sekolah

15.

Pekerjaan

: Ditulis sesuai dengan pekerjaan anggota keluarga sekarang. Contoh : Guru PNS Tidak/Belum Bekerja

222

16.

Nama Orang

: Ditulis dengan nama lengkap Ayah Kandung sesuai dengan Surat

Tua Kandung

Kenal Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar

Ayah

akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Budiman Sumitro Danandjojo Rianto Adi Prayoga

17.

Nama Orang

: Ditulis dengan nama lengkap Ibu Kandung sesuai dengan Surat

Tua Kandung

Kenal Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar

Ibu

akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Sumiyatin Marianah Puspa

223

PETUNJUK PENGISIAN BUKU HARIAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING (BUKU HARIAN) DI KECAMATAN (KODE BK-1.04)

1. Nomor

: Daftar nomor urut sesuai dengan urutan pencatatan peristiwa.

2. Hari/

: Ditulis sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pendaftaran Peristiwa

Tanggal

Kependudukan atau Peristiwa Penting. Contoh : Senin, 18 Mei 2009

3. Nama Lengkap

: Ditulis nama secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Khoiril Ilman

4. NIK

: Ditulis sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon. Contoh : 3175071010604034

5. Alamat

: Ditulis alamat tetap sesuai KK/KTP pemohon lengkap dengan nama jalan atau kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kota dan provinsi. Contoh : Jln. Swakarsa No. 24 Rt. 001/03 Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

6. Keperluan

: Ditulis sesuai dengan jenis Peristiwa Kependudukan atau Peristiwa Penting yang dilaporkan oleh pemohon. Contoh : Membuat KTP

7. Hasil Pelayanan

: Ditulis dengan hasil pelayanan di kecamatan. Contoh :

Camat menandatangani

Formulir Permohonan Pembuatan

KTP. 8. Kode Arsip

: Ditulis sesuai dengan tata cara kode arsipan yang berlaku.

9. Keterangan

: Ditulis Hal-hal yang memerlukan keterangan. Contoh :

Dibawa oleh petugas kecamatan ke Instansi Pelaksana di Kabupaten/Kota

224

PETUNJUK PENGISIAN BUKU HARIAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN DAN PERISTIWA PENTING (BUKU HARIAN) DI KABUPATEN/KOTA (KODE BK-1.05)

1. Nomor

:

Daftar nomor urut sesuai dengan urutan pencatatan peristiwa.

2. Hari/ Tanggal

:

Ditulis sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun pendaftaran Peristiwa Kependudukan atau Peristiwa Penting. Contoh : Senin, 18 Mei 2009

3. Nama

:

Ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal

Lengkap

Lahir atau Akta Kelahiran tanpa pencantuman gelar akademis, gelar

Pemohon

kebangsawanan atau gelar agama. Contoh : Khoiril Ilman

4. NIK

:

Ditulis sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) pemohon. Contoh : 3175071010604034

5. Alamat

:

Ditulis alamat tetap sesuai KK/KTP pemohon lengkap dengan nama jalan atau kampung atau Dusun/Dukuh/sebutan lain atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa/sebutan lain, kecamatan/distrik, kabupaten/kota dan provinsi. Contoh : Jln. Swakarsa No. 24 Rt. 001/03 Pondok Kelapa Duren Sawit Jakarta Timur

6. Keperluan

:

Ditulis sesuai dengan jenis Peristiwa Kependudukan atau Peristiwa Penting yang dilaporkan oleh pemohon. Contoh : Membuat KTP

7. Hasil

:

Pelayanan

Ditulis dengan hasil pelayanan di kabupaten/kota. Contoh : KTP

8. Kode Arsip

:

Ditulis sesuai dengan tata cara kode arsipan yang berlaku.

9. Keterangan

:

Ditulis Hal-hal yang memerlukan keterangan.

225

226

: diisi nama bulan pelaporan.

: diisi tahun berjalan.

BULAN

TAHUN

Ditandatangani oleh Petugas Kantor Perwakilan RI Negara tujuan.

Kolom 10 : diisi sesual keperluan.

Kolom 8 : diisi alamat pelapor di negara tujuan (Kota, Negara Bagian dan Negara) dimana pelapor berdomisili Ko lo m 9 : d i is i na m a n e g a ra t uj ua n p i nd a h b i la ya n g be r s a n gk u t a n pin da h a n t a r n ega ra .

Kolom 7 : diisi alamat pelapor di Indonesia (alamat ditulis sesuai dengan alamat yang tercantum pada SKPLN N a m a D e s a / Ke lu ra ha n , Ke ca m a t a n d a n Ka bu pa t e n / Kot a ).

Ko l o m 6 : d i i s i n o m o r Pa s p o r m i l i k p e l a p o r.

Ko l o m 5 : d i i s i n o m o r S K P L N m i l i k p e l a p o r.

Ko l o m 4 : d i i s i n a m a l e n g k a p p e l a p o r s e s u a i n a m a p a d a S K P L N / PA S P O R .

Ko l o m 3 : d i i s i N o m o r In d u k Ke p e n d u d u k a n ( N I K ) p e l a p o r

Ko lo m 2 : d i is i t a ng g a l , b u la n d a n t a hun s a a t pe la pora n .

Ko l o m 1 : d i i s i n o m o r s e s u a l u r u t a n p e l a p o ra n .

: diisi nama Negara tempat Perwakilan RI berada.

NEGARA

PERWAKILAN RI : diisi nama Perwakilan RI dimana pelaporan dilakukan.

(Diisi oleh petugas kantor Perwakilan RI)

BUKU REGISTER WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI (BK-1.06)

PETUNJUK PENGISIAN

227

Untuk kolom pilihan ditulis sesuai dengan kode angka pilihan jawaban, Contoh : Untuk jenis Kelamin laki-laki, ditulis kode angka 1 pada kotak isian.

•

Buku ini ditanda tangani oleh petugas pendaftar Pos Lintas Batas atas nama Kepala Instansi Pelaksana serta diberi tanda/Cap Dinas.

11. Keterangan : ditulis sesuai keperluan, misalnya kalau ada pengikut maka ditulis pengikut atau anggota keluarga, dan lainnya.

10. Keperluan : ditulis sesuai keperluan pemohon (Kunjungan Keluarga, Kegiatan Sosial/Hiburan, Keperluan Keagamaan, Usaha, Tugas Pemerintah dan lain-lain yang disetujui oleh kedua belah pihak didalam MoU)

9. Alamat : ditulis sesuai alamat terakhir pemohon/penduduk dan ditulis secara lengkap dengan nama jalan (jika ada), Nama Desa atau Kampung dan atau sejenis serta Kecamatan atau Distrik dan atau sejenis.

8. Nomor & Tanggal Pas Lintas Batas : ditulis nomor dan tanggal Pas Lintas Batas yang masih berlaku.

7. Tanggal Masuk Wilayah NKRI : bagi penduduk WNI yang masuk wilayah NKRI, maka pada kolom tersedia ditulis tanggal, bulan dan tahun masuk wilayah NKRI,

6. Tanggal Keluar Wilayah NKRI : bagi penduduk WNI yang akan keluar dari wilayah NKRI, maka pada kolom tersedia ditulis tanggal, bulan dan tahun keluar wilayah NKRI,

5. Tempat & Tanggal Lahir : ditulis sesuai tempat dan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon pada kolom yang tersedia.

4. Jenis Kelamin : ditulis kode angka pada kolom yang tersedia (sesuai pilihan jenis kelamin pemohon).

3. Nama Lengkap : ditulis nama lengkap penduduk sesuai KTP atau dokumen lain yang dimiliki.

2. NIK : ditulis sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki pemohon.

1. Nomor Urut : ditulis sesuai nomor urut Penduduk yang akan ditulis dalam Buku Pendaftaran Penduduk Pelintas Batas.

B. Kolom Isian :

5. Tahun : ditulis tahun pelaksanaan pendaftaran.

4. Nama TPI : ditulis nama Tempat Pemeriksaan Imigrasi

3. Desa / Kelurahan : ditulis nama Desa/Kelurahan atau sebutan lain dimana Pos Lintas Batas berada

2. Kecamatan : ditulis nama kecamatan atau sebutan lain dimana Pos Lintas Batas berada

1. Kabupaten / Kota : ditulis nama Kabupaten/Kota dimana Pos Lintas Batas berada

A. Baris Isian :

Ditulis oleh Petugas :

Untuk Kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR/KAPITAL dengan menggunakan TINTA HITAM;

•

PETUNJUK PENGISIAN BUKU PENDAFTARAN PENDUDUK PELINTAS BATAS (BK-1.07)

FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENCATATAN SIPIL

228

Kode . F-2.01 KODE. F-2.01 Pemerintah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

: : :

Kode Wilayah

:

Ket : Lembar Lembar Lembar Lembar

1 2 3 4

: : : :

UPTD/Instansi Pelaksana Untuk yang bersangkutan Desa/Kelurahan Kecamatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga BAYI / ANAK 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tempat dilahirkan 4. Tempat kelahiran 5. Hari dan Tanggal lahir 6. Pukul 7. Jenis kelahiran 8. Kelahiran ke 9. Penolong kelahiran 10. Berat bayi 11. Panjang bayi IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

6. 7. 8.

Kewarganegaraan Kebangsaan Tgl Pencatatan Perkawinan

AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

6. 7.

Kewarganegaraan Kebangsaan

: : : : 1. Laki-Laki : 1. RS/RB 2. : : Hari : : 1. Tunggal 2. : 1. 2. 3. 4. 2. : 1. Dokter : Kg : Cm

2. Perempuan Puskesmas 3. Polindes Tgl

1. WNI

: Tgl

Thn

2.

Bln

PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Alamat

: : : : : :

SAKSI I 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

: : : : :

SAKSI II 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

: : : : :

1. WNI

Tahun 1. Laki-laki a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

5. Lainnya

Thn 5. Lainnya

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

WNA Thn

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : :

Bln

Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 ……………… Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan :

4. Rumah

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

2.

WNA

2. Perempuan c. Kab/Kota d. Provinsi

Tahun a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

Tahun a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi ………………, …………………. 20…..

Mengetahui : Kepala Desa/Lurah

Pelapor

(…………………………………..)

( …………………..……………… )

229

Kode. F-2.02 KODE F-2.02 Pemerintah Kabupaten/Kota Provinsi

: :

Kode Wilayah

:

Ket :

Lembar 1 Lembar 2

: Instansi Pelaksana. : Untuk yang bersangkutan.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (WARGA NEGARA INDONESIA) Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga BAYI / ANAK 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tempat dilahirkan 4. Tempat kelahiran 5. Hari dan Tanggal lahir 6. Pukul 7. Jenis kelahiran 8. Kelahiran ke 9. Penolong kelahiran 10. Berat bayi 11. Panjang bayi IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

6. 7. 8.

Kewarganegaraan Kebangsaan Tgl Pencatatan Perkawinan

AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

6. 7.

Kewarganegaraan Kebangsaan

: : : : 1. Laki-Laki : 1. RS/RB 2. : : Hari : : 1. Tunggal 2. : 1. 2. 3. 4. : 1. Dokter 2. : Kg : Cm

2. Perempuan Puskesmas 3. Polindes Tgl

1. WNI

Thn

2.

Bln

PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Alamat

: : : : : :

SAKSI I 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

: : : : :

SAKSI II 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

: : : : :

1. WNI

Tahun 1. Laki-laki a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

5. Lainnya

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

WNA Thn

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : :

5. Lainnya

Thn

Bln

Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 ……………… Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : : Tgl

4. Rumah

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

2.

WNA

2. Perempuan c. Kab/Kota d. Provinsi

Tahun a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

Tahun a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

………………, …………………. 20….. Mengetahui : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota (…….…………………………………..)

Pelapor

( …………………..……………… )

230

Kode . F-2.03 KODE F-2.03 Pemerintah Kabupaten/Kota Provinsi

: :

Kode Wilayah

:

Ket :

Lembar 1 Lembar 2

: Instansi Pelaksana. : Untuk yang bersangkutan.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (ANAK YANG TIDAK DIKETAHUI ASAL-USULNYA)

BAYI / ANAK 1.

Nama

:

2.

Jenis kelamin

:

3.

Tempat kelahiran

:

4.

Hari dan Tanggal lahir

: Hari

5.

Pukul

:

6.

Berat bayi

:

7.

Panjang bayi

:

1. Laki-Laki

2. Perempuan Tgl

Bln

Thn

Kg Cm

PELAPOR 1.

NIK

:

2.

Nama lengkap

:

3.

Umur

:

4.

Jenis Kelamin

:

5.

Pekerjaan

:

6.

Alamat

:

Tahun 1. Laki-laki

2. Perempuan

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

SAKSI I 1.

NIK

:

2.

Nama lengkap

:

3.

Umur

:

4.

Pekerjaan

:

5.

Alamat

:

Tahun

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

SAKSI II 1.

NIK

:

2.

Nama lengkap

:

3.

Umur

:

4.

Pekerjaan

:

5.

Alamat

:

Tahun

a. Desa/Kelurahan

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

………………, …………………. 20….. Mengetahui :

Pelapor

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

(……………………………………………..)

( …………………..……………… )

231

Kode. F-2.04 KODE F-2.04 Pemerintah Kabupaten/Kota Provinsi

: :

Kode Wilayah

:

Ket :

Lembar 1 Lembar 2

: Instansi Pelaksana. : Untuk yang bersangkutan.

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (ORANG ASING) Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga BAYI / ANAK 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tempat dilahirkan 4. Tempat kelahiran 5. Hari dan Tanggal lahir 6. Pukul 7. Jenis kelahiran 8. Kelahiran ke 9. Penolong kelahiran 10. Berat bayi 11. Panjang bayi IB 1. 2. 3. 4. 5.

U NIK Nama lengkap Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Alamat

6. 7.

Kewarganegaraan Tgl Pencatatan Perkawinan

AY 1. 2. 3. 4. 5.

AH NIK Nama lengkap Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Alamat

6.

Kewarganegaraan

PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Alamat

: : : : 1. Laki-Laki : 1. RS/RB : : Hari : : 1. Tunggal : 1. 2. 3. 4. : 1. Dokter Kg : : Cm

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : Tgl

Bln

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

: : : : : :

Tahun 1. Laki-laki

: : : : :

Bln

Thn

2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 ……………… 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya

Thn

5. Lainnya

5. Lainnya

Umur

c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Thn

Umur

c. Kab/Kota d. Provinsi

: : : : :

2. Perempuan

c. Kab/Kota d. Provinsi

Tahun

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan SAKSI II 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

Tgl

4. Rumah

:

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan SAKSI I 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

2. Perempuan 2. Puskesmas 3. Polindes

c. Kab/Kota d. Provinsi

Tahun

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

………………, …………………. 20….. Mengetahui : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

Pelapor

(…………………………………..)

( …………………..……………… )

232

Kode F-2.05 Kode : F-2. .05 KJRI ………………….. Tanggal

No. Agenda

Petugas

....................................................................... ...................................................................... Phone …………………Fax …………………..

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN Nama Lengkap Bayi

No.

Tempat, Hari, Tanggal lahir

(huruf cetak)

1.

Tempat Lahir :

Data Bayi

Tgl

Hari

Bln

Thn

Jenis Kelamin

Berat dan Panjang Bayi

1. Laki laki 2. Perempuan

......Kg ..... Ons .................Cm

Kelahiran ke : Anak ke

Jenis Kelahiran : a. Tunggal

b. Kembar 2

c. Kembar 3.

Tempat Kelahiran a. Rumah Sakit

b. Rumah

:

d. Kembar 4. e. Lainnya

Nama Rumah Sakit dan Alamat Lainnya c. Lainnya

Nomor dan Tgl Surat Kelahiran dari Rumah Sakit

Bukti Pencatatan Kelahiran Nomor Bukti Pencatatan

Tanggal Penerbitan

NIK dan Nama Lengkap Ibu

Tanggal Lahir dan Umur

(huruf cetak)

2.

Bln

Tgl

Data Ibu

3.

Bln

Nomor Akta

Agama

Instansi/lembaga yang mengeluarkan

Thn

NIK dan Nama Lengkap Ayah

Tanggal Lahir dan Umur

(huruf cetak)

Tgl

Data Ayah Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia)

Nomor Paspor

4.

Umur

Kewarganegaraan

Tanggal Pencatatan Perkawinan Tgl

Thn

Pekerjaan

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs)

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia)

Nomor Paspor

Diterbitkan oleh

Bln

Thn

(huruf cetak)

Umur

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs)

Kewarganegaraan

NIK dan Nama Lengkap Pelapor

Pekerjaan

Hubungan dengan bayi

Agama

Tanda Tangan Pelapor

Data Pelapor 5. Data Saksi

NIK dan Nama Saksi I

Tanda Tangan Saksi I

NIK dan Nama Saksi II

Tanda Tangan Saksi II

233

Kode. F-2.06 Kode : F-2.06

........................………………………………………….

SURAT BUKTI PENCATATAN KELAHIRAN WARGA NEGARA INDONESIA NOMOR. ........................................

Pada hari ini ,.................................. tanggal ..................................................................., telah tercatat dalam Daftar Kelahiran Warga Negara Indonesia di ............................................ di ............................................ Berdasarkan Akta ............................................................................................................ nomor ........................................................... tanggal .................................................................. bahwa di ...................................................................................................................................... pada hari ..................... tanggal ....................................... jam ............... waktu .......................... telah lahir seorang anak bernama :.............................................................................................. anak ke .........., laki-laki/perempuan dari suami isteri / luar nikah : ............................................. ............................................................ nama ayah ...................................................................... Penduduk ........................................... Bukti diri : KTP dengan NIK ............................................ Alamat : ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... dan ............................................................ nama ibu ......................................................................... Penduduk ........................................... Bukti diri : KTP dengan NIK ............................................ Alamat : ....................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

an. Kepala Perwakilan Republik Indonesia

......................................... Konsul Protokol dan Konsuler

234

Kode : F-2 .07

Kode . F-2.07

KJRI ………………….. Tanggal

No. Agenda

Petugas

...................................................................... ....................................................................... Phone …………………Fax …………………..

FORMULIR PENCATATAN KELAHIRAN NO

Nama Lengkap Bayi

1.

Jenis Kelamin

Tempat, Hari, Tanggal lahir

(huruf cetak)

1. Laki laki 2. Perempuan

Tempat Lahir :

Data Bayi

Hari

Tgl

Bln

Thn

Kelahiran ke : Anak ke

Jenis Kelahiran : a. Tunggal b. Kembar 2

c. Kembar 3.

Tempat Kelahiran

Berat dan Panjang Bayi ..... Kg .....Ons ................. Cm

:

d. Kembar 4. e. Lainnya

Nama Rumah Sakit dan Alamat

a. Rumah Sakit b. Rumah c. Lainnya Nomor dan Tanggal Surat Kelahiran dari Rumah Sakit

NIK dan Nama Lengkap Ibu

Tanggal Lahir dan Umur

(huruf cetak)

2.

Bln

Tgl

Data Ibu

Kewarganegaraan

Tanggal Pencatatan Perkawinan Tgl

3.

Bln

Nomor Akta

Agama

Instansi/lembaga yang mengeluarkan

Thn

NIK dan Nama Lengkap Ayah

Tanggal Lahir dan Umur

(huruf cetak)

Tgl

Data Ayah Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia)

Nomor Paspor

4.

Umur

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs)

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia)

Nomor Paspor

Thn

Pekerjaan

Bln

Thn

(huruf cetak)

Umur

Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs)

Kewarganegaraan

NIK dan Nama Lengkap Pelapor

Pekerjaan

Hubungan dengan bayi

Agama

Tanda Tangan Pelapor

Data Pelapor 5. Data Saksi

NIK dan Nama Saksi I

Tanda Tangan Saksi I

NIK dan Nama Saksi II

Tanda Tangan Saksi II

235

Kode. F-2.08 Pemerintah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

: : :

KODE F-2.08 Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI (WARGA NEGARA INDONESIA) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap NIK Umur Pekerjaan Alamat

: : : : :

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan si bayi

: ………………………………………………………………………………………….

Melaporkan bahwa pada : Hari : …………………………………………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………………………………………. Pukul : …………………………………………………………………………………………. Bertempat di : …………………………………………………………………………………………. Telah lahir bayi : laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar*) ….. dalam keadaan mati setelah dikandungnya selama …. bulan disebabkan karena : ………………………………………. Dari seorang Ibu Nama lengkap NIK Tanggal lahir/umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Istri dari : Nama lengkap NIK Tanggal lahir/umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat

: : : : : :

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

…………………., …………………… 20 Pelapor,

( …………………………………….)

236

Kode . F-2.09 Kode : F - 2.09 Pemerintah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota

: : :

Kode Wilayah

:

Ket :

Lembar Lembar Lembar Lembar

1 2 3 4

: : : :

Untuk yang bersangkutan UPTD/Instansi Pelaksana Desa/Kelurahan Kecamatan

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI (WARGA NEGARA INDONESIA) No. : …………………………… Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga

: :

YANG LAHIR MATI 1. Lamanya dalam kandungan 2. Jenis kelamin 3. Tanggal lahir 4. Jenis kelahiran 5. Anak ini lahir yang ke 6. Tempat dilahirkan 7. Penolong kelahiran 8. Sebab lahir mati 9. Yang menentukan 10. Tempat kelahiran

: : : : : : : : : :

IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

6. Kewarganegaraan 7. Kebangsaan 8. Tgl Pencatatan Perkawinan AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

1. Tgl 1. 1. 1. 1.

Bulan Laki-Laki

2. Perempuan Bln Thn Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 3. Ketiga 4. ……….. Kesatu 2. Kedua RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya

1. Dokter

2. Bidang/Perawat

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : : Tgl

1. WNI

Thn

: :

2.

Bln

PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Alamat

: : : : : :

1. WNI

Tahun 1. Laki-laki

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

4. Kepolisian

5. Lainnya 5. Lainnya 5. Lainnya

Umur

c. Kab/Kota d. Provinsi WNA Thn

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

6. Kewarganegaraan 7. Kebangsaan

3. Tenaga Kes.

5. Lainnya

Thn

Umur

c. Kab/Kota d. Provinsi 2.

WNA

2. Perempuan

c. Kab/Kota d. Provinsi ………………, …………….. 20…. an. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota Kepala Desa/Lurah

( ………………………………… )

237

Kode. F-2.10 Pemerintah Kabupaten/Kota Provinsi

:

Kode : F-2.10 :

Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI (ORANG ASING) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap NIK Umur Pekerjaan Alamat

: : : : :

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Hubungan dengan si bayi

: ………………………………………………………………………………………….

Melaporkan bahwa pada : Hari : …………………………………………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………………………………………. Pukul : …………………………………………………………………………………………. Bertempat di : …………………………………………………………………………………………. Telah lahir bayi : laki-laki/perempuan*) tunggal/kembar*) ….. dalam keadaan mati setelah dikandungnya selama …. bulan disebabkan karena : ………………………………………. Dari seorang Ibu Nama lengkap NIK Tanggal lahir/umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat

: : : : : : :

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Istri dari : Nama lengkap NIK Tanggal lahir/umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat

: : : : : :

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

…………………., …………………… 20 Pelapor,

( …………………………………….)

238

Kode . F-2.11 Kode : F - 2.11 Pemerintah Kab / Kota Provinsi

: :

Kode Wilayah

:

Ket : Lembar 1 Lembar 2

: Untuk yang bersangkutan : Instansi Pelaksana

SURAT KETERANGAN LAHIR MATI (ORANG ASING)

No. : ………………………. Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga

: :

YANG LAHIR MATI 1. Lamanya dalam kandungan 2. Jenis kelamin 3. Tanggal lahir 4. Jenis kelahiran 5. Anak ini lahir yang ke 6. Tempat dilahirkan 7. Penolong kelahiran 8. Sebab lahir mati 9. Yang menentukan 10.Tempat kelahiran

: : : : : : : : : :

IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

6. Kewarganegaraan 7. Tgl Pencatatan Perkawinan AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

1. Tgl 1. 1. 1. 1.

Bulan Laki-Laki

2. Perempuan Bln Thn Tunggal 2. embar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 Kesatu 2. Kedua 3. Ketiga 4. ……….. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah Dokter 2. Bidang/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya

1. Dokter

2. Bidang/Perawat 3. Tenaga Kes. 4. Kepolisian

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : Tgl

Bln

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

6. Kewarganegaraan

:

PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Alamat

: : : : : :

Tahun 1. Laki-laki a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Thn

5. Lainnya 5. Lainnya 5. Lainnya 5. Lainnya

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

2. Perempuan c. Kab/Kota d. Provinsi ………………, …………….. 20…. Kepala Dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota

( …………………………………………….. )

239

Kode. F-2.12

Kode : F-2.12 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

:.........................

DINAS/KANTOR

:......................... Kode Wilayah :

FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

7.

Pendidikan Terakhir

8.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

9.

Bln

1. 4. 7. 9.

Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I Strata II 10. Strata III 2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Anak ke

12.

Status Perkawinan Sebelum Nikah

13.

Perkawinan Yang Ke

14.

Istri Yang Ke (bagi yang poligami)

15.

Kewarganegaraan

16.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

1. Belum kawin

2. Kawin

3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

2. WNA

II. DATA AYAH DARI SUAMI 17.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

18.

Nama Lengkap

19.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

20.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

21.

Tempat/Tanggal Lahir

22.

Alamat

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos a. Desa/Kelurahan

RW

Telepon c. Kab./Kota

b. Kecamatan 23. Pekerjaan

5. Budha

8. Lainnya

d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

III. DATA IBU DARI SUAMI 24.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

25.

Nama Lengkap

26.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

27.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

28.

Tempat/Tanggal Lahir

29.

Alamat

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Bln RT

Kode Pos

5. Budha

8. Lainnya Thn RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

240

30

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

IV. DATA ISTRI 31.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

32.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

33.

Nomor Paspor

34.

Nama Lengkap

35.

Tempat/Tanggal Lahir

36.

Alamat

Tgl

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

9. Strata II

39.

RW

Telepon

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 38.

Thn

RT Kode Pos

37

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

40. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

41. Anak ke 42. Status Perkawinan Sebelum Nikah

1. Blm Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

43. Perkawinan Yang Ke 44. Kewarganegaraan

1. WNI

2. WNA

45. Kebangsaan (bagi WNA)

V. DATA AYAH DARI ISTRI 46.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

47.

Nama Lengkap

48.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

49.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

50.

Tempat/Tanggal Lahir

51.

Alamat

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

52. Pekerjaan

5. Budha

8. Lainnya

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VI. DATA IBU DARI ISTRI 53.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

54.

Nama Lengkap

55.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

56.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

57

Tempat/Tanggal Lahir

58.

Alamat

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

Tgl

Bln RT

Kode Pos

59. Pekerjaan

2. Kristen

5. Budha

8. Lainnya

Thn RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

241

VII. DATA SAKSI DATA SAKSI I 60.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

61.

Nama Lengkap

62.

Tempat/Tanggal Lahir

63.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

Tgl

64.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

65.

Alamat

2. Kristen

Bln

Thn

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

8. Lainnya

RT Kode Pos

5. Budha

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

66. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

DATA SAKSI II 67.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

68.

Nama Lengkap

69.

Tempat/Tanggal Lahir

Tgl

70. Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

71.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

72.

Alamat

Thn

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

RT Kode Pos

73

2. Kristen

Bln

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VIII. DATA PERKAWINAN 74.

Tanggal Pemberkatan Perkawinan

75.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln Tgl

Thn

Bln

Thn

76. Pukul 77. 78.

Agama/Penghayat

1. Islam

2. Kristen

Kepercayaan

6. Khonghucu

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

79. Nama Badan Peradilan 80. Nomor Putusan Penetapan Pengadilan 81.

Tanggal Putusan Penetapan Pengadilan

Tgl

Bln

Thn

82. Nama Pemuka Agama/Pghyt Kepercayaan 83. Ijin Perwakilan bagi WNA / Nomor 84. Jumlah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan 85. Nama Anak

1. 2 3. 4. 5. 6.

86. No, Tgl. Akta Kelahiran 1. No.

Tgl.

2. No.

Tgl.

3. No.

Tgl.

4 No.

Tgl.

5 No.

Tgl.

6 No.

Tgl.

242

DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 87.

Persyaratan Surat Keterangan Perkawinan dari Pemuka Agama / Penghayat Kepercayaan / Salinan Penetapan Pengadilan Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Surat Keterangan dari Desa/Kelurahan Fotocopy KTP/KK yang Dilegalisir Pejabat yang Berwenang Pas Photo Berdampingan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 2 (dua) orang saksi yang telah berusia 21 tahun keatas Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Anak yang akan diakui / disyahkan. Fotocopy Akta Perceraian/Kematian jika yang bersangkutan telah pernah kawin Ijin dari Komandan bagi anggota TNI/POLRI Perjanjian Perkawinan STMD dari Kepolisian Surat ijin dari Isteri bagi yang berpoligami. Surat ijin dari Pengadilan Negeri bagi yang berpoligami. Surat ijin dari Perwakilan Negara Asing yang bersangkutan Paspor / dokumen Keimigrasian SKTT dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

88.

Nomor Akta Perkawinan

89.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

90.

Tanggal Cetak Kutipan Akta

Tgl

Bln

Thn

91. Nama Petugas Entri Data 92.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn 93. ……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala 94……………………………………………….

95

Petugas Pencatat

96 (Nama Jelas/NIP)

Pelapor

97 (Nama Jelas/NIP)

(Nama Jelas)

243

Kode. F-2.13

Kode : F-2.13 KEDUBES R.I.

:......................... :......................... Kode Negara :

FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 7.

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 8. 9.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir IX JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Anak ke

12.

Status Perkawinan Sebelum Nikah

13.

Perkawinan Yang Ke

14.

Istri Yang Ke (bagi yang poligami)

15.

Kewarganegaraan

16.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

1. Belum kawin

2. Kawin

3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

2. WNA

II. DATA AYAH DARI SUAMI 17.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

18.

Nama Lengkap

19.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

20.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

21.

Tempat/Tanggal Lahir

22.

Alamat

2. Kristen

Tgl

Kode Pos

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

Telepon

Negara 23. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir IX JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

III. DATA IBU DARI SUAMI 24.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

25.

Nama Lengkap

26.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

27.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

28.

Tempat/Tanggal Lahir

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

244

29.

Alamat

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

30. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir IX JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

IV. DATA ISTRI 31.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

32.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

33.

Nomor Paspor

34.

Nama Lengkap

35.

Tempat/Tanggal Lahir

36.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 37. Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 38. 39.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

40. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir IX JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

41. Anak ke 42. Status Perkawinan Sebelum Nikah

1. Blm Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

43. Perkawinan Yang Ke 44. Kewarganegaraan

1. WNI

2. WNA

45. Kebangsaan (bagi WNA)

V. DATA AYAH DARI ISTRI 46.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

47.

Nama Lengkap

48.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

49.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

50.

Tempat/Tanggal Lahir

51.

Alamat

2. Kristen

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Kode Pos

3. Katholik

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

Telepon

Negara 52. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir IX JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VI. DATA IBU DARI ISTRI 53.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

54.

Nama Lengkap

55.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

56.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

57.

Tempat/Tanggal Lahir

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

245

58.

Alamat Kode Pos

Telepon

Negara 59. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir IX JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VII. DATA PERKAWINAN 60.

Tanggal, bulan, tahun akta perkawinan dan nomor

Tgl

61.

Negara / Lembaga Penerbit Akta

61. 62.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

62. Pukul 63. 63. 64. Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

2. Kristen

6. Khonghucu

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

64. 65. Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan 66. 65. Jumlah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan 67. Nama Anak 66.

1. 2 3. 4. 5. 6.

68. No, Tgl. Akta Kelahiran 1. No. 67.

Tgl.

2. No.

Tgl.

3. No.

Tgl.

4 No.

Tgl.

5 No.

Tgl.

6 No.

Tgl.

VIII. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 68. 69.

Persyaratan Bukti Pencatatan Perkawinan/Akta Perkawinan dari negara setempat. Akta Kelahiran Copy KTP/KK suami dan isteri bagi penduduk Indonesia Pas Foto Berdampingan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar Paspor / dokumen Keimigrasian

69. Nama Petugas Entri Data 70. 70. 71.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

(Nama Jelas/NIP)

Thn 71. 72. ……………………….., ………………………….

Mengetahui, Pejabat Konsuler 72………………………………………………. 73.

74 73

Bln

Petugas Pencatat

75 74

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor

76 75

(Nama Jelas)

246

Kode . F-2.14 KODE : F-2.14

CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA SURAT BUKTI PENCATATAN PERKAWINAN DI LUAR NEGERI Nomor:…………. Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………, Saya…………………..Pejabat Pencatat………………………………….., telah menerima laporan perkawinan , antara : Nama Suami NIK Nomor Paspor Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu

: : : : : : : : : Dengan

Nama Isteri NIK Nomor Paspor Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama Alamat Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu

: : : : : : : : :

Yang Perkawinan tersebut telah dilaksanakan pada tanggal……………………..…………………………,Nomor Akta……………………..yang diterbitkan oleh………………………………………………… dan telah tercatat dalam daftar perkawinan WNI Surat bukti pencatatan perkawinan ini bukan merupakan akta perkawinan. ……….……………………….., 20 … KEPALA KONSULAT JENDERAL FOTO 4 x 6 BERDAMPINGAN SUAMI ISTERI

………………………………….. 247

Kode. F-2.15

Kode : F-2.15 KEDUBES R.I.

:......................... :......................... Kode Negara :

FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN LUAR NEGERI I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 7.

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 8. 9.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Anak ke

12.

Status Perkawinan Sebelum Nikah

13.

Perkawinan Yang Ke

14.

Istri Yang Ke (bagi yang poligami)

15.

Kewarganegaraan

16.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

1. Belum kawin

2. Kawin

3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

2. WNA

II. DATA AYAH DARI SUAMI 17.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

18.

Nama Lengkap

19.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

20.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

21.

Tempat/Tanggal Lahir

22.

Alamat

2. Kristen

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Kode Pos

3. Katholik

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

Telepon

Negara 23. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

III. DATA IBU DARI SUAMI 24.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

25.

Nama Lengkap

26.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

27.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

28.

Tempat/Tanggal Lahir

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

248

29.

Alamat Kode Pos

Telepon

Negara 30. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

IV. DATA ISTRI 31.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

32.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

33.

Nomor Paspor

34.

Nama Lengkap

35.

Tempat/Tanggal Lahir

36.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 37. Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 38. 39.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

40. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

41. Anak ke 42. Status Perkawinan Sebelum Nikah

1. Blm Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

43. Perkawinan Yang Ke 44. Kewarganegaraan

1. WNI

2. WNA

45. Kebangsaan (bagi WNA)

V. DATA AYAH DARI ISTRI 46.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

47.

Nama Lengkap

48.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

49.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

50.

Tempat/Tanggal Lahir

51.

Alamat

2. Kristen

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Kode Pos

3. Katholik

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

Telepon

Negara 52. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VI. DATA IBU DARI ISTRI 53.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

54.

Nama Lengkap

55.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

56.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

57.

Tempat/Tanggal Lahir

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Bln

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya Thn

249

58.

Alamat Kode Pos

Telepon

Negara 59. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VII. DATA SAKSI DATA SAKSI I 60.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

61.

Nama Lengkap

62.

Tempat/Tanggal Lahir

63.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

Tgl

64.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

65.

Alamat Kode Pos

2. Kristen

Bln

Thn

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Telepon

Negara 66. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

DATA SAKSI II 67.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

68.

Nama Lengkap

69.

Tempat/Tanggal Lahir

70.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

Tgl

71.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

72.

Alamat Kode Pos

2. Kristen

Bln

Thn

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Telepon

Negara 73. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir X JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VIII. DATA PERKAWINAN 74.

Tanggal Pemberkatan Perkawinan

75.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln Tgl

Thn Bln

Thn

76. Pukul 77. 78.

Agama/Penghayat

1. Islam

2. Kristen

Kepercayaan

6. Khonghucu

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

79.

Nama Pengadilan

80.

Nomor Putusan Penetapan Pengadilan

81.

Tanggal Putusan Penetapan Pengadilan

Tgl

Bln

Thn

82. Nama Pemuka Agama / Penghayat Kepercayaan 83. Ijin Kedutaan bagi WNA / Nomor 84. Jumlah Anak Yang Telah Diakui dan Disahkan 85. Nama Anak

1. 2 3. 4. 5. 6.

250

86. No, Tgl. Akta Kelahiran 1. No.

Tgl.

2. No.

Tgl.

3. No.

Tgl.

4 No.

Tgl.

5 No.

Tgl.

6 No.

Tgl.

IX. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 87.

Persyaratan Surat Keterangan tentang terjadinya perkawinan di negara setempat Akta Kelahiran Copy KTP/KK suami dan isteri bagi penduduk Indonesia Pas Foto Berdampingan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar 2 (dua) orang saksi yang telah berusia 21 tahun keatas Akta Kelahiran Anak yang akan diakui / disyahkan. Akta Perceraian/Kematian jika yang bersangkutan telah pernah kawin Ijin dari Komandan bagi anggota TNI/POLRI Perjanjian Perkawinan STMD dari Kepolisian Surat ijin dari Isteri bagi yang berpoligami. Surat ijin dari Pengadilan Negeri bagi yang berpoligami. Surat ijin dari Perwakilan Negara Asing yang bersangkutan Paspor / dokumen Keimigrasian

88.

Nomor Akta Perkawinan

89.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

90.

Tanggal Cetak Kutipan Akta

Tgl

Bln

Thn

91. Nama Petugas Entri Data 92.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

(Nama Jelas/NIP)

Thn 93. ……………………….., ………………………….

Mengetahui, Pejabat Konsuler 94……………………………………………….

95

Bln

Petugas Pencatat

96

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor

97

(Nama Jelas)

251

252

NO

TANGGAL

KODE : F-2.16

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA ISTERI

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA SUAMI

: : : : : : : :

: : : : : : : :

DATA PERKAWINAN

DATA PELAPORAN PERKAWINAN WNI DI LUAR NEGERI KONSULAT JENDERAL : .................. BULAN : . . . . . . . . TAHUN : . . . . . . . . .

KETERANGAN

KONSULAT JENDERAL

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

BUKTI PENCATATAN PERKAWINAN DITERBITKAN OLEH NO,TGL,BLN,TH PENERBITAN AKTA

Kode. F-2.16

Kode : F-2.17

Kode . F-2.17

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………. DINAS/KANTOR

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nama Lengkap

4.

Tempat/Tanggal Lahir

5

Alamat

Tgl

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 10. Strata III 7.

Thn

RT Kode Pos

6

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

8.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

9.

Pekerjaan

2. Kristen

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

10.

Perkawinan Yang Ke

11.

Istri Yang Ke (bagi yang poligami)

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. DATA AYAH DARI SUAMI 14.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

15.

Nama Lengkap

16.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

17.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

18.

Tempat/Tanggal Lahir

19.

Alamat

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

8. Lainnya

Bln

Thn

RT Kode Pos a. Desa/Kelurahan

RW

Telepon c. Kab./Kota

b. Kecamatan 20. Pekerjaan

5. Budha

d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

III. DATA IBU DARI SUAMI 21.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

22.

Nama Lengkap

23.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

24.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

25.

Tempat/Tanggal Lahir

26.

Alamat

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan Tgl

Bln RT

Kode Pos

27. Pekerjaan

2. Kristen

5. Budha

8. Lainnya Thn RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

253

IV. DATA ISTRI 28.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

29.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

30.

Nama Lengkap

31.

Tempat/Tanggal Lahir

32.

Alamat

Tg

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

33. Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

4. SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 8. Diploma IV/Strata I 9. Strata II

35.

Thn

RT Kode Pos

34.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

6. Diploma I/II 10. Strata III

2. Kristen

7.

Akademi/Diploma III/S.Muda

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

36. Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

37. Perkawinan Yang Ke 38. Kewarganegaraan

1. WNI

2. WNA

39. Kebangsaan (bagi WNA)

V. DATA AYAH DARI ISTRI 40.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

41.

Nama Lengkap

42.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

43.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

44.

Tempat/Tanggal Lahir

45.

Alamat

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

Tgl

8. Lainnya

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

46. Pekerjaan

5. Budha

Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

VI. DATA IBU DARI ISTRI 47.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

48.

Nama Lengkap

49.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

50.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

51.

Tempat/Tanggal Lahir

52.

Alamat

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

Tgl

Bln RT

Kode Pos

53. Pekerjaan

2. Kristen

5. Budha

8. Lainnya

Thn RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir VIII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

254

VII. DATA PERKAWINAN YANG DIBATALKAN 54.

Tgl Perkawinan ( Pemberkatan / Penghayat Kpcy/PN ) Tgl

55.

Nomor Akta dan tanggal Tgl

56. Keputusan Pengadilan 57.

1. PA

Nomor, tanggal, bulan dan tahun

2.

PN

Tgl

3.

PTA

Bln

Thn

Bln

Thn

4.

Bln

PTN

5.

MA

Thn

58. Alasan pembatalan 59……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor 60……………………………………………….

61

Petugas Pencatat

62 (Nama Jelas/NIP)

Pelapor

63 (Nama Jelas/NIP)

(Nama Jelas)

255

Model : F-2.18

Model : F-2.18

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERKAWINAN Nomor :…………. Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam register akta perkawinan nomor…………………………………………… tentang pembatalan perkawinan antara : Nama Suami NIK. Nomor Paspor Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama/Penghayat Kepercayaan Alamat Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu

: : : : : : : : :

Dengan Nama Isteri NIK. Nomor Paspor Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama/Penghayat Kepercayaan Alamat Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu

: : : : : : : : :

Pembatalan perkawinan ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan (PN / PTN / MA) ……………………. nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang menetapkan pembatalan perkawinan dari pasangan tersebut dan mengembalikan status dari masing-masing pasangan tersebut pada status semula yakni sebagai…………………….. Surat Keterangan pembatalan perkawinan ini bukan merupakan akta pembatalan perkawinan. ………………………………., ………… 20 …… KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL …………………………………..

256

Kode . F-2.19

Kode : F - 2.19 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

:.........................

DINAS/KANTOR

:......................... Kode Wilayah :

FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

9. Strata II

9.

RW

Telepon

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 8.

Thn

RT Kode Pos

7.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Perceraian Yang Ke

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. DATA ISTRI 14.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

15.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

16.

Nomor Paspor

17.

Nama Lengkap

18.

Tempat/Tanggal Lahir

19.

Alamat

Tgl

Pendidikan Terakhir

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab./Kota d. Propinsi 1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 21.

Thn

RT Kode Pos

20.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

22.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerjaan

24.

Kewarganegaraan

25.

Kebangsaan (bagi WNA)

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88 1. WNI

2. WNA

257

III. DATA PERCERAIAN 26. Yang Mengajukan Perceraian

1. Suami

2. Istri

27. Nomor Akta Perkawinan 28.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

29. Tempat Pencatatan Perkawinan 30. Nomor Putusan Pengadilan 31.

Tanggal, Bulan, Tahun Keputusan Pengadilan

Tgl

32. Nama & Tgkt Peradilan yg memutus perkara

Bln

Thn

1. Pengadilan Negeri

2. Pengadilan Agama

3. Pengadilan Tinggi Negeri 4. Pengadilan Tinggi Agama

5. Mahkamah Agung

33. Tempat kedudukan/lembaga Peradilan 34. Nama lembaga Peradilan yang Menerbitkan Putusan Perceraian 35. Sebab Perceraian

1. Berbuat zina

2. Pemabuk/Pemadat

3. Penjudi

4. Meninggalkan pasangan lebih 2 thn tanpa izin/alasan yang sah 5. Hukuman penjara diatas 5 thn atau lebih berat 6. Melakukan kekejaman 7. Mendapat cacat badan/penyakit 8. Perselisihan/pertengkaran terus menerus 36.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln

Thn

IV. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 37

Nomor Akta Perceraian

38

Tanggal Akta Perceraian

39

Tanggal Cetak Kutipan Akta Perceraian

40

Nama Petugas Entri Data

41

Tanggal Entri Data

Tgl

Bln Tgl

Thn Bln

Thn NIP

Tgl

Bln

Thn

42………………….., …………………………. Mengetahui, Kepala

Petugas Pencatat

Pelapor

43………………………………………….

44

45 (Nama Jelas/NIP)

46 (Nama Jelas/NIP)

(Nama Jelas)

258

Kode . F-2.20

Kode : F-2.20 KEDUBES R.I.

:......................... :......................... Kode Negara :

FORMULIR PELAPORAN PERCERAIAN LUAR NEGERI I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 7.

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 8. 9.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Perceraian Yang Ke

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. DATA ISTRI 14.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

15.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

16.

Nomor Paspor

17.

Nama Lengkap

18.

Tempat/Tanggal Lahir

19.

Alamat

Tgl

Pendidikan Terakhir

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab./Kota d. Propinsi 1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 21.

Thn

RT Kode Pos

20.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

22.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

24.

Jumlah Anak

Orang

25.

Yang Bertanggung jawab dalam Pemeliharaan Anak

1. Suami

2. Istri

3. Kesepakatan Suami/Istri 26.

Kewarganegaraan

27.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

259

III. DATA PERCERAIAN 28. Yang Mengajukan Perceraian

1. Suami

2. Istri

29. Nomor Akta Perkawinan 30.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

31. Tempat Pencatatan Perkawinan 32. Nomor bukti pencatatan /akta perceraian 33.

Tanggal, Bulan,Tahun bukti pencatatan perceraian

Tgl

Bln

Thn

34. Negara yang menerbitkan bukti pencatatan perceraian 35. Nama Lembaga Peradilan yang Menerbitkan Putusan Perceraian 36. Sebab Perceraian

1. Berbuat zina

2. Pemabuk/Pemadat

3. Penjudi

4. Meninggalkan pasangan lebih 2 thn tanpa izin/alasan yang sah 5. Hukuman penjara diatas 5 thn atau lebih berat 6. Melakukan kekejaman 7. Mendapat cacat badan/penyakit 8. Perselisihan/pertengkaran terus menerus 37.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln

Thn

V. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 38.

Nomor pelaporan perceraian LN

39.

Tanggal pelaporan perceraian LN

Tgl

Bln

Thn

40. Nama Petugas Entri Data 41.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn

42…………………….., …………………………. Mengetahui, Pejabat Konsuler

Petugas Pencatat

Pelapor

43…………………………………………….

44

(Nama Jelas/NIP)

45

(Nama Jelas/NIP)

46

(Nama Jelas)

260

Kode . F-2.21 KODE : F-2.21

CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA SURAT BUKTI PENCATATAN PERCERAIAN DI LUAR RI Nomor:…………. Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………., Saya……………………..Pejabat Pencatat , telah menerima laporan perceraian, antara : : NIK Nomor Paspor : : Tempat tanggal lahir Pekerjaan : Agama/Penghayat kepercayaan : : Alamat : Kewarganegaraan : Nama Ayah Nama Ibu Dengan NIK : Nomor Paspor : Tempat tanggal lahir : Pekerjaan : Agama/Penghayat kepercayaan : Alamat : Kewarganegaraan : Nama Ayah : Nama Ibu Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada tanggal……………………………., Nomor Akta …………………………………….yang diterbitkan oleh……………………….dan telah tercatat dalam daftar perceraian WNI Surat bukti pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta perceraian. …………………………….., 20…….. KEPALA KONSULAT JENDERAL

………………………………….. 261

Kode. F-2.22

Kode : F-2.22 KEDUBES R.I.

:......................... :......................... Kode Negara :

FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 7.

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 8.

Agama/Kepercayaan

1. Islam

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III 2. Kristen

6. Khonghucu 9.

6. Diploma I/II

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Perceraian Yang Ke

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. DATA ISTRI 14.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

15.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

16.

Nomor Paspor

17.

Nama Lengkap

18.

Tempat/Tanggal Lahir

19.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 20.

Pendidikan Terakhir

1. 4. 7. 9.

Tidak/Belum Sekolah 2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat SLTP/Sederajat 5. SLTA/Sederajat 6. Diploma I/II Akademi/Diploma III/S. Muda 8. Diploma IV/Strata I Strata II 10. Strata III

21.

Agama

1. Islam

2. Kristen

6. Khonghucu

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha 8. Lainnya

22.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

24.

Jumlah Anak

Orang

25.

Yang Bertanggung jawab dalam Pemeliharaan Anak

1. Suami

2. Istri

3. Kesepakatan Suami/Istri 26.

Kewarganegaraan

27.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

262

III. DATA PERCERAIAN 28. Yang Mengajukan Perceraian

1. Suami

2. Istri

29. Nomor Akta Perkawinan 30.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

31. Tempat Pencatatan Perkawinan 32. Nomor Surat Keterangan terjadinya perceraian di negara setempat 33.

Tanggal, Bulan,Tahun Surat Keterangan terjadinya

Tgl

Bln

Thn

perceraian di negara setempat 34. Tempat Lembaga Peradilan negara yang menerbitkan surat keterangan terjadinya perceraian 35. Nomor Akta Perceraian 36. Nama Pengadilan 37. Sebab Perceraian

38.

1. 4. 5. 6. 8.

Berbuat zina 2. Pemabuk/Pemadat 3. Penjudi Meninggalkan pasangan lebih 2 thn tanpa izin/alasan yang sah Hukuman penjara diatas 5 thn atau lebih berat Melakukan kekejaman 7. Mendapat cacat badan/penyakit Perselisihan/pertengkaran terus menerus

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln

Thn

IV. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 39.

Nomor Akta Perceraian

40.

Tanggal Akta Perceraian

Tgl

Bln

Thn

41.

Tanggal Cetak Kutipan Akta

Tgl

Bln

Thn

42. Nama Petugas Entri Data 43.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn

44…………………….., …………………………. Mengetahui, Pejabat Konsuler

Petugas Pencatat

Pelapor

45…………………………………………….

46

47 (Nama Jelas/NIP)

48 (Nama Jelas/NIP)

(Nama Jelas)

263

264

NO

TANGGAL

KODE : F-2.23

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA ISTERI

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA SUAMI

: : : : : : : :

: : : : : : : :

DATA PERCERAIAN

DATA PELAPORAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI KONSULAT JENDERAL : .................. BULAN : . . . . . . . . TAHUN : . . . . . . . . .

KETERANGAN

KONSULAT JENDERAL

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

BUKTI PENCATATAN PERCERAIAN DITERBITKAN OLEH NO,TGL,BLN,TH PENERBITAN AKTA

Kode. F-2.23

Kode . F-2.24

Kode : F-2.24 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

:.........................

DINAS / KANTOR

:......................... Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nomor Paspor

4.

Nama Lengkap

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

Kode Pos

Bln

Thn

Telepon

Negara 7.

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 8. 9.

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

10.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

11.

Perceraian Yang Ke

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. DATA ISTRI 14.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

15.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

16.

Nomor Paspor

17.

Nama Lengkap

18.

Tempat/Tanggal Lahir

19.

Alamat

Tgl

Pendidikan Terakhir

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab./Kota d. Propinsi 1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 21.

Thn

RT Kode Pos

20.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

22.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir V JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

24.

Jumlah Anak

Orang

25.

Yang Bertanggung jawab dalam Pemeliharaan Anak

1. Suami

2. Istri

3. Kesepakatan Suami/Istri 26.

Kewarganegaraan

27.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

265

III. DATA PERCERAIAN 28. Yang Mengajukan Perceraian

1. Suami

2. Istri

29. Nomor Akta Perkawinan 30.

Tanggal Akta Perkawinan

Tgl

Bln

Thn

31. Tempat Pencatatan Perceraian 32. Nomor Akta Perceraian 33.

Tanggal, Bulan,Tahun Akta Perceraian

Tgl

Bln

Thn

34. Nama Pengadilan yang Menerbitkan Putusan Perceraian 35. Sebab Perceraian

1. Berbuat zina

2. Pemabuk/Pemadat

3. Penjudi

4. Meninggalkan pasangan lebih 2 thn tanpa izin/alasan yang sah 5. Hukuman penjara diatas 5 thn atau lebih berat 6. Melakukan kekejaman 7. Mendapat cacat badan/penyakit 8. Perselisihan/pertengkaran terus menerus 36.

Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor

Tgl

Bln

Thn

IV. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 37.

Nomor surat bukti pelaporan/pencatatan LN

38.

Tanggal surat bukti pelaporan/pencatatan LN

Tgl

Bln

Thn

39.

Tanggal cetak surat bukti pelaporan/pencatatan LN

Tgl

Bln

Thn

40. Nama Petugas Entri Data 41.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn

42…………………….., …………………………. Mengetahui, Pejabat Konsuler

Petugas Pencatat

Pelapor

43…………………………………………….

44

45 (Nama Jelas/NIP)

46 (Nama Jelas/NIP)

(Nama Jelas)

266

Kode . F-2.25

KODE : F-2.25

DINAS/KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN/KOTA SURAT BUKTI PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN WNI DI LUAR NEGERI Nomor:…………. Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun…………, Saya……………………….Pejabat Pencatat……………………………………………….., telah menerima laporan perceraian luar negeri, antara NIK Nomor Paspor Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama/Penghayat kepercayaan Alamat Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu

: : : : : : : : Dengan

NIK Nomor Paspor Tempat tanggal lahir Pekerjaan Agama/Penghayat kepercayaan Alamat Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu

: : : : : : : :

Perceraian tersebut telah dilaksanakan pada tanggal……………………………………………………..Nomor Akta………………………………….yang diterbitkan oleh………………………………………….dan telah dtercatat dalam daftar perceraian luar negeri di………………… Surat keterangan pelaporan/pencatatan perceraian ini bukan merupakan akta perceraian. ……………………………., ……………….20…. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

………………………………….. 267

Model : F-2.26

Model : F-2.26 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PEMBATALAN PERCERAIAN I. DATA SUAMI 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nama Lengkap

4.

Tempat/Tanggal Lahir

5.

Alamat

Tgl

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 7.

Thn

RT Kode Pos

6.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

8.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

9.

Pekerjaan

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

7. Penghayat Kepercayaan

5. Budha

8. Lainnya

Lihat tata cara pengisian formulir IV JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88

10.

Perceraian Yang Ke

11.

Perkawinan Yang Ke

12.

Istri Yang Ke (bagi yang poligami)

13.

Kewarganegaraan

14.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. DATA ISTRI 15.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

16. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 17.

Nama Lengkap

18.

Tempat/Tanggal Lahir

19.

Alamat

Tgl

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 21.

Thn

RT Kode Pos

20.

Bln

Agama/Penghayat

1. Islam

Kepercayaan

6. Khonghucu

22.

Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan

23.

Pekerjaan

24.

Status Sebelum Menikah

25.

Perkawinan Yang Ke

26.

Jumlah Anak

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

2. Kristen

3. Katholik

7. Penghayat Kepercayaan

4. Hindu

5. Budha

8. Lainnya

Lihat tata cara pengisian formulir IV JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 88 1. Belum Kawin

2. Kawin

3. Cerai Hidup

4. Cerai Mati

Orang

268

27.

Yang Bertanggung jawab dalam Pemeliharaan Anak

1. Suami

2. Istri

3. Kesepakatan Suami/Istri 28.

Kewarganegaraan

29.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

III. DATA PEMBATALAN PERCERAIAN 30. Yang Mengajukan Pembatalan Perceraian 31.

32.

1. Suami

2. Istri 3. Keluarga 4. Pejabat

Nomor, tgl. bulan, tahun Akta Perkawinan Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Nomor, tgl, bulan, tahun Akta Perceraian

33. Tempat Pencatatan Perkawinan 34. Nomor Keputusan Pengadilan 35.

Tanggal, Bulan, Tahun Keputusan Pengadilan

Tgl

36. Nama lembaga peradilan yang mengeluarkan putusan

Bln 1. PN

Thn 2. PTN

3. MA

37. Tempat Lembaga Peradilan 38. Tanggal, Bulan, Tahun Pendaftaran Perceraian dari LN 39. Alasan pembatalan perceraian

Tgl

Bln

Thn

40………………….., …………………………. Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor

Petugas Pencatat

Pelapor

41………………………………………….

42

43 (Nama Jelas/NIP)

44 (Nama Jelas/NIP)

(Nama Jelas)

269

Model : F-2.27

Model : F-2.27

SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PERCERAIAN Nomor :…………. Pada hari ini …….tanggal………bulan………..tahun………….telah tercatat dalam register Perceraian nomor…………………………………………… tentang pembatalan Perceraian antara : Nama Suami : NIK. : Nomor Paspor : : Tempat tanggal lahir : Pekerjaan Agama/Penghayat kepercayaan : Alamat : Kewarganegaraan : : Nama Ayah Nama Ibu Dengan Nama Isteri : NIK. : Nomor Paspor : Tempat tanggal lahir : Pekerjaan : Agama/Penghayat kepercayaan : Alamat : Kewarganegaraan : Nama Ayah : Nama Ibu Pembatalan Perceraian ini berdasarkan penetapan putusan pengadilan ………. (PN / PTN / MA) nomor……tanggal…..bulan ……tahun……..yang menetapkan pembatalan Perceraian pasangan tersebut dan menetapkan kembali status perkawinan pasangan tersebut sebagai suami istri yang sah sebagaimana yang tercatat pada kutipan akta perkawinan Nomor…………………….. yang diterbitkan pada tanggal ……………………..…………………….. oleh ……………………..………………… Surat Keterangan pembatalan perceraian ini digunakan sebagai dokumen syah. ………………………………., ………… 20 …… KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL …………………………………..

270

Kode . F-2.28 KODE F-2.28

Pemerintah Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten / Kota :

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : ………………………………………………………………… Nama lengkap NIK : ………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Hubungan dengan yang mati

: …………………………………………………………………

Melaporkan bahwa : Nama lengkap NIK Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Agama Alamat

: ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada : Hari Tanggal Kematian Pukul Bertempat di Penyebab kematian Bukti kematian

: ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

……………., ……………… 20… Pelapor,

( …………………………………….)

271

Kode. F-2.29 KODE F-2.29

Pemerintah Desa / Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Kode Wilayah

Ket :

Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana Lembar 3 Untuk Desa/Kelurahan Lembar 4 Untuk Kecamatan

:

SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. : ……………………………………………………. Nama Kepala Keluarga Nomor Kepala Keluarga

: :

JENAZAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Jenis kelamin 4. Tanggal lahir / umur 5. Tempat lahir 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat

: : : : : : :

9. 10. 11. 12.

Anak ke Tanggal kematian Pukul Sebab Kematian

13. Tempat kematian 14. Yang menerangkan AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

SAKSI I 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

1. Laki-Laki Tgl 1. Islam

Bln

2. Perempuan Thn

2. Kristen

3. Katolik

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan 1, 2, 3, 4, ……….. : Tgl Bln Thn : : 1. Sakit biasa / tua 2. Wabah Penyakit 4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri : : 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan : : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : : : Tgl : :

Bln

Thn

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

3. Kecelakaan 6. Lainnya 3. Kepolisian

4. Lainnya

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan SAKSI II 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

Umur Kode Prov. Kode Kab. 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

Umur

c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi ………………, …………………. 20 Kepala Desa/Lurah

( ……………………………… )

272

Kode . F-2.30 Pemerintah Kabupaten/Kota

KODE : F - 2.30

:

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : ………………………………………………………………… Nama lengkap NIK : ………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………… Pekerjaan : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… Hubungan dengan yang mati

: …………………………………………………………………

Melaporkan bahwa : Nama lengkap NIK Jenis kelamin Tanggal lahir/umur Agama Alamat Kewarganegaraan

: ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada : Hari Tanggal kematian Pukul Bertempat di Penyebab kematian Bukti kematian

: ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

……………., ……………… 20… Pelapor,

( …………………………………….)

273

Kode. F-2.31 KODE F-2.31 Pemerintah Kabupaten/Kota :

Kode Wilayah

Ket :

Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksana

:

SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. : ……………………………………………………. Nama Kepala Keluarga Nomor Kepala Keluarga

: :

JENAZAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Jenis kelamin 4. Tanggal lahir / umur 5. Tempat lahir 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat

: : : : : : :

9. 10. 11. 12 13

Kewarganegaraan Anak ke Tanggal kematian Pukul Sebab Kematian

14 Tempat kematian 15. Yang menerangkan AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat 6. Kewarganegaraan IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat 6. Kewarganegaraan PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

SAKSI I 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

: : : :

1. Laki-Laki Tgl 1. Islam

Bln

2. Perempuan Thn

2. Kristen

3. Katolik

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kab/Kota d. Provinsi

1. 2. 3. 4. ……………… Tgl Bln

: :

2. Wabah Penyakit 5. Bunuh Diri

3. Kecelakaan 6. Lainnya

1. Dokter

2. Tenaga Kesehatan

3. Kepolisian

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan 1. WNI 2. WNA : : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Bln

Thn

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

4. Lainnya

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan SAKSI II 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat

Thn

1. Sakit biasa / tua 4. Kriminalitas

: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan 1. WNI 2. WNA

: : : Tgl : :

Umur Kode Prov. Kode Kab. 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya

Umur

c. Kab/Kota d. Provinsi

Thn

Umur c. Kab/Kota d. Provinsi ………………, …………………. 20 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota …………………..

( ……………………………… )

274

F-2 .32. F-2.32

KJRI …………………..

Tanggal

No. Agenda

Petugas

………………………………………………….. ………………………………………………… Phone …………………Fax …………………..

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN IDENTITAS JENAZAH NIK

Tempat Lahir

O Laki-laki O Perempuan O Kawin

Nama

Tanggal Lahir / Umur

Alamat Lengkap dan Nomor Telpon Di Indonesia

Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Di Negara Setempat

O Tidak Kawin

Agama/Kepercayaan

Foto Alm/Almah Telephone

Fax

Tanggal Kematian

Telephone

Fax

Meninggal Di a. Rumah Sakit

b. Rumah

Nama Ibu Kandung c. Lainnya

Sebab Kematian

Nama Rumah Sakit dan Alamat atau Alamat lainnya

Nomor & Tgl. Surat Kematian

Surat Pendukung Lainnya

Instansi/Lembaga Yang Menerbitkan

Bukti Pencatatan

Tanggal

Nomor

Diterbitkan Oleh

Paspor/Surat Perjalanan yang Meninggal Nomor

Dikeluarkan Oleh

Jenis

Validitas paspor

Tanggal, Jam, tujuan, Nomor Maskapai Yang Digunakan untuk kembali Ke Indonesia Tanggal Jam Tujuan Nomor Maskapai Nama Maskapai Dilanjutkan ke : PELAPOR NIK

No. Paspor/ID/KTP RI

Tanda Tangan pelapor

NIK Saksi I

Nama Saksi I

Tanda Tangan Saksi I

NIK Saksi II

Nama Saksi II

Tanda Tangan Saksi II

Nama Hububungan dengan Alm/almh

275

F-2.33 F-2.33

CONSULATE GENERAL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA ………………………………………….

SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor : .....................................

Kepada Semua yang Berkepentingan Konsulat Jenderal Republik Indonesia di ………………….. menerangkan bahwa : Nama Jender Tempat/Tgl Lahir/Usia Paspor RI No. Dikeluarkan oleh Alamat Indonesia

: : : : : :

.............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ………………(berlaku s.d. …………………………) ………………………………………………………… …………………………………………………………

Dinyatakan meninggal dunia pada tanggal …………….............., karena meninggal akibat……………………………………..…., berdasarkan Surat Keterangan Kematian No. ………………. dari ……………………………., Kota ………………, Propinsi ………………………. Berdasarkan Surat Keterangan No. ………………, dari …………………………………. Jenazah Alm/ah ……………………telah diperabukan pada tanggal …………………. Menurut keputusan keluarga (sesuai yang dilaporkan sdr/i ……..……………,hubungan keluarga …………………………) sesuai ijin Pemerintah ……………… No. …….…….., jenazah/abu jenazah akan dibawa pulang ke ………… dengan menggunakan penerbangan ......................., No …………. (ETA ........................ pukul ………..) KJRI ……………. berterima kasih kepada semua pihak terkait guna mempermudah dan melancarkan pemulangan abu jenazah almarhumah dan proses administrasi kematian di Indonesia oleh pihak keluarga. Penerbitan surat keterangan kematian dan pengesahan dokumen-dokumen kematian terkait oleh KJRI …………….. yang dibuat rangkap 6 (enam) dapat menjadi acuan pencatatan dan pengurusan kematian oleh keluarganya kepada pihak yang berwenang terkait di Indonesia. ………………, ………………........ An. Kepala Perwakilan RI

…………(nama)………... ........... (jabatan)...........

........................ ( alamat lengkap Consulate General ) ....................... .................................................................................................. 276

F-2.34 F-2 .34

KJRI …………………..

Tanggal

No. Agenda

Petugas

………………………………………………….. ………………………………………………… Phone …………………Fax …………………..

FORMULIR PENCATATAN KEMATIAN IDENTITAS JENAZAH Tempat Lahir

NIK

O Laki-laki O Perempuan O Kawin

Nama

Tanggal Lahir / Umur

Alamat Lengkap dan Nomor Telpon Di Indonesia

Alamat Lengkap dan Nomor Telepon Di Negara Setempat

O Tidak Kawin

Agama/Kepercayaan

Foto Alm/Almah Telephone

Fax

Tanggal Kematian

Telephone

Fax

Meninggal Di a. Rumah Sakit

b. Rumah

Nama Ibu Kandung c. Lainnya

Sebab Kematian

Nama Rumah Sakit dan Alamat atau Alamat lainnya

Nomor & Tgl. Surat Kematian

Surat Pendukung Lainnya

Instansi/Lembaga Yang Menerbitkan Paspor/Surat Perjalanan yang Meninggal Nomor

Dikeluarkan Oleh

Jenis

Validitas paspor

Tanggal, Jam, tujuan, Nomor Maskapai Yang Digunakan untuk kembali Ke Indonesia Tanggal Jam Tujuan Nomor Maskapai Nama Maskapai Dilanjutkan ke : PELAPOR NIK

NO. Paspor/ID/KTP RI

Tanda Tangan pelapor

Nama Saksi I

Tanda Tangan Saksi I

Nama Saksi II

Tanda Tangan Saksi II

Nama Hububungan dengan Alm/almh NIK Saksi I NIK Saksi II

277

Kode. F-2.35

Kode: F-2.35 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR/BADAN

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK I. DATA ANAK 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nama Lengkap

3.

Tempat/Tanggal Lahir

4.

Jenis kelamin

5.

Alamat

Tgl 1. Laki-laki

Thn

2. Perempuan RT

Kode Pos

6.

Bln

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b. Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

1. Islam 4. Hindu

7.

Nomor Akta Kelahiran

8.

Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran

9.

Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran

2. Kristen 5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

Tgl

Bln

7. ......................

Thn

II. DATA IBU (Kandung) 10.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

11.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

12.

Nomor Akta Perkawinan

13.

Nama Lengkap

14.

Tempat/Tanggal Lahir

15.

Alamat

Tgl

Thn

RT Kode Pos

16.

Bln

a.

Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b.

Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

17.

Pekerjaan

18.

Kewarganegaraan

19.

Kebangsaan (bagi WNA)

RW

Telepon

1. Islam

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

6. Khonghucu

7 .......................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

III. DATA AYAH (Kandung) 20.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

21.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

22.

Nomor Akta Perkawinan

23.

Nama Lengkap

24.

Tempat/Tanggal Lahir

25.

Alamat

Tgl

Bln RT

Kode Pos Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b.

Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

27.

Pekerjaan

RW

Telepon

a. 26.

Thn

1. Islam

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

6. Khonghucu

7. .......................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84

278

28.

Kewarganegaraan

1. WNI

29.

Kebangsaan (bagi WNA)

2. WNA

IV. DATA IBU (orang yang mengangkat) 30.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

31.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

32.

Nomor Akta Perkawinan

33.

Nama Lengkap

34.

Tempat/Tanggal Lahir

35.

Alamat

Tgl

Thn

RT Kode Pos

36.

Bln

RW

Telepon

a.

Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b.

Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

37.

Pekerjaan

38.

Kewarganegaraan

39.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. Islam

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

6. Khonghucu

7. ........................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

V. DATA AYAH (orang yang mengangkat) 40.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

41.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

42.

Nomor Akta Perkawinan

43.

Nama Lengkap

44.

Tempat/Tanggal Lahir

45.

Alamat

Tgl

Thn

RT Kode Pos

46.

Bln

RW

Telepon

a.

Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b.

Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

47.

Pekerjaan

48.

Kewarganegaraan

49.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. Islam

2. Kristen

3. Katholik

4. Hindu

5. Budha

6. Khonghucu

7. .......................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

VI. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 50

Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan

51.

Tanggal Putusan/Penetapan Pengadilan

52.

Nama Lembaga Pengadilan yang memutuskan/menetapkan

53.

Tempat Lembaga Peradilan

54.

Nama Petugas Entri Data

55.

Tanggal Entri Data

Tgl

Bln

Thn

NIP Tgl

Bln

Thn 56……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor 57. ......................................

58

(Nama Jelas/NIP)

Petugas Pencatat

59

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor

60

(Nama Jelas)

279

Kode. F-2.36

Kode: F-2.36 Kode: F-2.36 KEDUTAAN BESAR RI KEDUTAAN BESAR RI KONJEN RI KONJEN RI KONSULAT RI KONSULAT RI NAMA NEGARA NAMA NEGARA

: : : :

………………………………………………………. ………………………………………………………. ………………………………………………………. ……………………………………………………….

: ………………………………………………………. : ………………………………………………………. Kode Negara : Kode Negara :

FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK WNA OLEH WNI DI LUAR NEGERI WNA OLEH WNI DI LUAR NEGERI I. DATA ANAK I. DATA ANAK 1. Nama Lengkap 1. Nama Lengkap 2. Tempat/Tanggal Lahir 2. Tempat/Tanggal Lahir 3. Jenis kelamin 3. Jenis kelamin 4. Alamat Negara Asal 4. Alamat Negara Asal

1. Laki-laki 1. Laki-laki

Tgl Tgl 2. Perempuan 2. Perempuan

1. 1. 4. 4.

2. 2. 5. 5.

5. 5.

Agama/Kepercayaan Agama/Kepercayaan

6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9.

Anak ke Anak ke Nomor Akta Kelahiran Nomor Akta Kelahiran Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran

II. DATA IBU (Kandung) II. DATA IBU (Kandung) 10. Nama Lengkap 10. Nama Lengkap 11. Tempat/Tanggal Lahir 11. Tempat/Tanggal Lahir 12. Nomor Akta Perkawinan 12. Nomor Akta Perkawinan 13. Alamat 13. Alamat 14. 14.

Agama/Kepercayaan Agama/Kepercayaan

15. 15. 16. 16. 17. 17.

Pekerjaan Pekerjaan Kewarganegaraan Kewarganegaraan Kebangsaan Kebangsaan

: : : : : : : :

Agama/Kepercayaan Agama/Kepercayaan

22. 22. 23. 23. 24. 24.

Pekerjaan Pekerjaan Kewarganegaraan Kewarganegaraan Kebangsaan Kebangsaan

Kristen Kristen Budha Budha

Thn Thn

3. Katholik 3. Katholik 6. Khonghucu 7. .................... 6. Khonghucu 7. ....................

Tgl Tgl

Bln Bln

Thn Thn

Tgl Tgl

Bln Bln

Thn Thn

1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ............................ 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ............................ : Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 : Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 : : : :

III. DATA AYAH (Kandung) III. DATA AYAH (Kandung) 18. Nama Lengkap 18. Nama Lengkap 19. Tempat/Tanggal Lahir 19. Tempat/Tanggal Lahir 20. Alamat 20. Alamat 21 21

Islam Islam Hindu Hindu

Bln Bln

: : : : : : : :

Tgl Tgl

Bln Bln

1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. : Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN : Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN : : : :

IV. DATA IBU (orang tua angkat) IV. DATA IBU (orang tua angkat) 25. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 25. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 26. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 26. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 27. Nomor Paspor 27. Nomor Paspor 28. Nama Lengkap 28. Nama Lengkap 29. Tempat/Tanggal Lahir 29. Tempat/Tanggal Lahir 30. Alamat di Luar Negeri : 30. Alamat di Luar Negeri :

Tgl Tgl

Bln Bln

Thn Thn

........................... ........................... No. 1 s/d 84 No. 1 s/d 84

Thn Thn

280

31.

Alamat di Indonesia

RT

Kode Pos

32.

RW

Telepon

a.

Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b.

Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu 33.

Pekerjaan

34.

Status Perkawinan

: 1.

35.

Nomor Paspor RI

:

5. Budha

3. Katholik

6. Khonghucu

7.

............................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 Kawin

2.

Blm Kawin

3.

Janda

4.

Duda

V. DATA AYAH (orang tua angkat) 36.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

37.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

38.

Nomor Paspor

39.

Nama Lengkap

40.

Tempat/Tanggal Lahir

41.

Alamat di Luar Negeri

42.

Alamat di Indonesia

Tgl

Thn

:

RT

Kode Pos

43.

Bln

RW

Telepon

a.

Desa/Kelurahan

c.

Kab./Kota

b.

Kecamatan

d.

Propinsi

Agama/Kepercayaan

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

44.

Pekerjaan

45.

Status Perkawinan

:

46.

Nomor Paspor RI

:

3. Katholik 6. Khonghucu

7.

............................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1.

Kawin

2.

Blm Kawin

3.

Janda

4.

Duda

IV. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 47

Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan

48.

Tanggal Putusan/Penetapan Pengadilan

49.

Nama Lembaga Peradilan

50.

Tempat Lembaga Peradilan

51.

Nomor Surat Pengangkatan Anak (LN)

52.

Tanggal Surat Pengangkatan Anak (LN)

53.

Lembaga yang mengeluarkan (LN)

54.

Nama Petugas Entri Data

55.

Tanggal Entri Data

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

56……………………….., …………………………. Petugas Pencatat

Mengetahui, Kepala Perwakilan RI ................

57.

Konsuler

58.

(Nama Jelas)

Pelapor

59.

(Nama Jelas)

281

Kode. F-2.37 Kode: F–2.37 KEDUTAAN BESAR RI

: ……………………………………………………….

KONJEN RI

: ……………………………………………………….

KONSULAT RI

: ……………………………………………………….

NAMA NEGARA

: ………………………………………………………. Kode Negara :

SURAT KETERANGAN PENGANGKATAN ANAK WNA OLEH WNI DI LUAR NEGERI No. ........................................

Kepada Semua Yang Berkepentingan

Duta Besar/Konsulat Jenderal/Konsulat Republik Indonesia di............................., menerangkan bahwa anak laki-laki/perempuan bernama...................................................... lahir di............................. tanggal.......................... bulan.............................. tahun.................... Nomor Akta Kelahiran......................................... anak kandung pasangan suami/istri dari ..........................dan.................... berdasarkan Surat Putusan/Penetapan Pengangkatan Anak dari Pengadilan........................................ Tahun..................

dan/atau

dari........................................

Surat

Nomor.......................... Tanggal.............. Keterangan

Pengangkatan

Anak

Negara..............................................

Nomor..........................

Tanggal............................... Tahun.............................telah diangkat

oleh pasangan

suami/istri..........................dan ..............................yang beralamat di..................................... Rt........................Rw.......................Desa/Kelurahan...........................

Kecamatan................

Kab/Kota.......................................Provinsi............................................ ……………………….., ………………………….

Dikukuhkan di.................. Pada tanggal...........................200.. Kepala Dinas/Kantor/Badan .............................................................

Kepala Perwakilan Republik Indonesia ............................................................

282

Kode . F-2.38

Kode: F-2.38 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PENGAKUAN ANAK I. DATA ANAK 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nama Lengkap

3.

Tempat/Tanggal Lahir

4.

Jenis kelamin

5.

Alamat

Tgl 1. Laki-laki

Thn

2. Perempuan RT

Kode Pos

6.

Bln

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Agama/Kepercayaan

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

7.

Anak ke

8.

Nomor Akta Kelahiran

9.

Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran

10.

Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran

3. Katholik 6. Khonghucu

7. ........................

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

II. DATA IBU 11.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

12. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 13.

Nama Lengkap

14.

Tempat/Tanggal Lahir

15.

Alamat

RT Kode Pos

16.

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Agama/Kepercayaan

17.

Pekerjaan

18.

Kewarganegaraan

19.

Kebangsaan (bagi WNA)

RW

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

7. ...................

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

III. DATA AYAH (yang mengakui anak) 20.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

21. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 22.

Nama Lengkap

23.

Tempat/Tanggal Lahir

24.

Alamat

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

25.

Pendidikan Terakhir

:

26.

Agama/Kepercayaan

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

7. ..................

283

27.

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84

28.

Kewarganegaraan

29.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

IV. DATA SAKSI I 30.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

31.

Nama Lengkap

32.

Tempat/Tanggal Lahir

33.

Alamat

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

V. DATA SAKSI II 34.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

35.

Nama Lengkap

36.

Tempat/Tanggal Lahir

37.

Alamat

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

VI. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 38.

Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan ( bagi Ibu WNA)

39.

Tanggal Putusan/Penetapan Pengadilan

40.

Nama Lembaga Peradilan

41.

Tempat Lembaga Peradilan

Tgl

Bln

Thn

42. Nama Petugas Entri Data 43.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn

44……………………….., …………………………. Saksi I

45.

(Nama Jelas/NIP)

Saksi II

46.

Pelapor

(Nama Jelas/NIP)

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor

48.

(Nama Jelas/NIP)

47.

(Nama Jelas)

Petugas Pencatat

49.

(Nama Jelas/NIP)

284

Kode . F-2.39

Kode: F-2.39

SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat

: : : : : :

dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya : Nama NIK Jenis kelamin Tempat/tanggal lahir Nomor Akta Kelahiran Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran Dinas Kab/Kota Yg Menerbitkan Akta Kelahiran Alamat Dinas Dukcapil

: : : : : : :

yang merupakan anak kandung dari seorang ibu : Nama NIK Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Nomor Kartu Tanda Penduduk Alamat

: : : : :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini

………………..,………………200... Menyetujui Ibu Kandung Anak

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

………………………………..

………………………………..

285

Kode. F-2.40

Kode: F-2.40 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ………………………………………………………. : ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ……………………………………………………….

Kode: F-2.40 DINAS/KANTOR

Kode Wilayah : Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK I. DATA ANAK 1.

FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

I. DATA ANAK 2. 1. 3. 2. 4. 3. 5. 4.

Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Nama Lengkap Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Alamat RT Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Kode Pos Telepon 5. Alamat RT a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota Kode Pos Telepon b. Kecamatan d. Propinsi a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota 6. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik b. Kecamatan d. Propinsi 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 6. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 7. Nomor Akta Kelahiran 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. 8. Anak ke 7. Nomor Akta Kelahiran 9. Nomor Akta Kelahiran 8. Anak ke 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tgl Bln 9. Nomor Akta Kelahiran 11. Dinas Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran Tgl Bln

Thn Thn

RW RW

........... ...........

Thn Thn

11. DATA Dinas Kab/Kota II. IBU yg menerbitkan Akta Kelahiran 12.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

II. DATA IBU

13. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 12. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 14. Nama Lengkap 13. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 15. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn 14. Nama Lengkap 16. Alamat RT RW 15. Tempat/Tanggal Lahir Tgl Bln Thn Kode Pos Telepon 16. Alamat RT RW a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota Kode Pos Telepon b. Kecamatan d. Propinsi a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota 17. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik b. Kecamatan d. Propinsi 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ................ 17. Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 18. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. ................ 19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 18. Pekerjaan Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 20. Kebangsaan (bagi WNA) 19. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA 21. Nomor Akta Perkawinan 20. Kebangsaan (bagi WNA)

III. DATAAkta AYAH 21. Nomor Perkawinan 22.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

III. DATA AYAH

23. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 22. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 24. Nama Lengkap 23. Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK) 25. Tempat/Tanggal Lahir 24. Nama Lengkap 26. Alamat 25. Tempat/Tanggal Lahir Kode Pos 26. Alamat a. Desa/Kelurahan Kode Pos b. Kecamatan a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

Telepon Telepon

Tgl

Bln

Thn

Tgl

RT Bln

Thn RW

RT c. Kab./Kota

RW

d. Propinsi c. Kab./Kota d. Propinsi

286

27.

Agama

28.

Pekerjaan

29.

Kewarganegaraan

30.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

7. ...............

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

31. Nomor Akta Perkawinan

IV. DATA SAKSI I 32.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

33.

Nama Lengkap

34.

Tempat/Tanggal Lahir

35.

Alamat

Tgl

Thn

RT Kode Pos

36.

Bln

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84

V. DATA SAKSI II 37.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

38.

Nama Lengkap

39.

Tempat/Tanggal Lahir

40.

Alamat

Tgl

Thn

RT Kode Pos

41.

Bln

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pekerjaan

Lihat tata cara pengisian formulir VII JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84

VI. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 42. Nama Petugas Entri Data 43.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn

44……………………….., …………………………. Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor

45

(Nama Jelas/NIP)

Petugas Pencatat

46

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor

47

(Nama Jelas)

287

Kode. F-2.41

Kode: F-2.41 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN NAMA I. DATA 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3. 4. 5.

Nama Lama Nama Baru Nomor Akta Kelahiran

6.

Tempat/Tanggal Lahir

7.

Alamat

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

8.

Kewarganegaraan

9.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

II. ORANG TUA / WALI (BAGI YANG DIBAWAH UMUR) 10.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

11.

Nama Lengkap

12.

Tempat/Tanggal Lahir

13.

Alamat

Tgl

Bln

Thn

RT Kode Pos

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan c. Kab./Kota b. Kecamatan d. Propinsi Lihat tata cara pengisian formulir IV JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84

14.

Pekerjaan

15.

Kewarganegaraan

16.

Kebangsaan (bagi WNA)

1. WNI

2. WNA

III. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 17. Nomor Keputusan Pengadilan 18.

Tanggal, Bulan, Tahun Keputusan Pengadilan

Tgl

Bln

Thn

19. Lemb.Peradilan yg mengeluarkan Keputusan 20. Tempat Lembaga Peradilan 21. Nama Petugas Entri Data 22.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

Bln

Thn 23……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor

Petugas Pencatat

Pelapor

24………………………………………………. 25.

(Nama Jelas/NIP)

26.

(Nama Jelas/NIP)

27.

(Nama Jelas)

288

Kode . F-2.42

: F - 2.42

Kode Propinsi Pemerintah Kab. / Kota Dinas/Kantor

: : :

Kode Wilayah

:

FORMULIRFORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN PELAPORAN PERUBAHANKEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN WNAWNI MENJADI WNI DI WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA WNA MENJADI DI WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DATA DASAR 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

:

2. Nomor Kartu Keluarga

:

3. Nama

:

4. Jenis kelamin

:

5. Alamat

:

1. Laki-laki

2.

Perempuan

Jalan RT

RW

Desa/Kel.

Kec.

Kab.Kota

Prop. 6. Agama

:

7. Nomor Akta Kelahiran

:

Kode Pos 1. Islam

8. Tanggal Akta

:

Tgl

9. Tempat/Tanggal lahir

:

Tempat

10. Pekerjaan*)

:

11. Pendidikan**)

:

2. Kristen

3. Katholik

Bln

4. Hindu

5. Budha

6. Lainnya

Thn Tgl

Bln

Thn

Bln

Thn

DATA KEIMIGRASIAN 12. Alamat Negara Asal

:

13. Kebangsaan

:

14. Kewarganegaraan

:

15. Status Keimigrasian

:

16. No/Tgl.Kitas/Kitab

:

17. Nomor Paspor

:

Tgl

18. Mulai tinggal di Indonesia

:

Tgl

19. Alamat tinggal di Indonesia

:

Jalan

Bln

RT

Thn RW

Desa/Kel.

Kec.

Kab.Kota

Prop.

Kode Pos DATA KEWARGANEGARAAN

20. Nomor Keppres/Kep. Menkumham

:

21. Tanggal Keppres/Kep. Menkumham

:

22. Nomor Berita Acara Sumpah

:

Tgl

Bln

Thn

23. Tanggal Sumpah

:

Tgl

Bln

Thn

24. Tanggal penyerahan kutipan Keppres

:

Tgl

Bln

Thn

25. Alasan Perubahan

:

1. Permohonan Pewarganegaraan

Kepala Dinas/Kantor

Umur

2. Perkawinan (Psl 19 UU No. 12/2006) Pelapor

26. ……………………………..

27.………………………..

28. Tanggal Pemasukan Data

: Tgl

29. Paraf Petugas

:

Bln

Thn

form.pwg1

289

Kode. F-2.43

Kode : F- 2.43 Prov. : Kab / Kota :

Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN UNTUK MEMILIH KEWARGANEGARAAN BAGI PENDUDUK WARGA NEGARA GANDA TERBATAS ( UU Nomor 12 Tahun 2006 Pasal 6 dan Perpres. Nomor 25 Tahun 2008 Pasal 95 )

1 . Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2 . Nomor Kartu Keluarga

:

3 . Nama Lengkap

:

4 . Jenis Kelamin

:

5 . Agama

:

6 . Alamat

:

1 Laki-laki

RT

2 Perempuan

RW

Kel. Kec. Kab. Prov. Kode Pos 7 . Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Tgl.

Bln.

Thn.

Bln.

Thn.

8 . Nomor Akta Kelahiran

:

9 . Tanggal Akta

:

Tgl.

:

1. W N I

10 . Kewarganegaraan yang menjadi Pilihan

2. W N A ………………………..

Kepala Dinas / Kantor

Pelapor

11. ( Nama Jelas ) 13. Tanggal Pemasukan Data

12. ( Nama Jelas ) Tgl.

Bln.

Thn.

14. Paraf Petugas

290

Kode . F-2.44 : F- 2 . 44 Kode Prov. : Kab / Kota :

Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN BAGI ORANG PEMUKIM KETURUNAN ASING YANG TELAH MEMPEROLEH KEWARGANEGARAAN INDONESIA

1 . Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2 . Nomor Kartu Keluarga

:

3 . Nama Lengkap

:

4 . Jenis Kelamin

:

5 . Agama

:

6 . Alamat

:

1 Laki-laki

RT

2 Perempuan

RW

Kel. Kec. Kab. Prov. Kode Pos 7 . Tempat Tanggal Lahir

: :

8 . Nomor Akta Kelahiran

:

9 . Tanggal Akta

:

10 . Nomor Keputusan

Tgl.

Bln.

Thn.

Tgl.

Bln.

Thn.

:

Menteri Hukum dan HAM Perolehan Kewarganegaraan Indonesia

Kepala Dinas / Kantor

Pelapor

11. ( Nama Jelas ) 13. Tanggal Pemasukan Data

12. ( Nama Jelas ) Tgl.

Bln.

Thn.

14. Paraf Petugas

291

Kode

:

Propinsi

:

Kedutaan Besar

:

Konjen

:

Kode. F-2.45

F - 2. 45

Kode Negara

:

FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN KEWARGANEGARAAN WNI MENJADI WNA DI LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

DATA DASAR 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

:

2 Nomor Kartu Keluarga (KK) 3. Nama Lengkap

:

4. Jenis kelamin

:

5. Alamat asal

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

Jalan RT

RW

Desa/Kel.

Kec.

Kab.Kota

Prop.

Kode Pos

6. Agama

:

1. Islam

7. Nomor Akta Kelahiran

:

8. Tanggal Akta Kelahiran

:

Tgl

9. Tempat/Tanggal lahir

:

Tempat

10. Nomor Paspor R.I

:

11. Kewarganegaraan Baru

:

12. Nomor Paspor Baru

:

13. Tanggal Pengeluaran Paspor Baru

:

14. Alamat Baru

:

Tgl

2. Kristen

Bln

3. Katholik

4. Hindu

6. Lainnya

Thn Tgl

Bln

5. Budha

Bln

Thn

Thn

…………………………….

Mengetahui

Yang Menyatakan

Keduataan besar R.I 15.

di……………………..

16.

( Nama Pejabat ). ( Nama Jabatan ).

17.

(

) Nama Lengkap

292

Kode : F-2.46

Kode . F-2.46

SURAT PERMOHONAN PELEPASAN KEWARGANEGARAAN Nama Negara, ………….., ……….

Perihal

: Melepaskan Kewarganegaraan R.I

Lampiran

: ……..

Kepada Yth : Bapak Kepala Bidang Konsuler Kedutaaan Besar Republik Indonesia Di Nama Negara

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:…………………………………………………

Nomor Paspor

: ………………………………………………

Nomor KTP

: ………………………………………………

Surat WNI/SBKRI

: ………………………………………………

Nomor Akta Kelahiran

: ………………………………………………

Tempat & tanggal lahir

: ……………………………………………… ………………………………………………

Alamat di Indonesia

: ..................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada KBRI………….untuk melepaskan kewarganegaraan RI. Permohonan ini saya buat atas kesadaran dan kemauan sendiri, bukan karena bujukan atau paksaan dari siapapun atau pihak manapun. Pada saat ini saya tidak memiliki hutang, tidak sedang menghadapi tuntutan hukum maupun terikat kewajiban hukum lainnya berdasarkan hukum dan peraturan Pemerintah RI. Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan hukum kepada saya, maka saya akan bersedia memberikan

keterangan

serta

menyelesaikannya

meskipun

saya

bukan

lagi

berkewarganegaraan RI. Demikian untuk menjadi perhatian Hormat saya meterai (… nama jelas………)

293

Kode : F- 2.47

Kode. F-2.47 KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA NEGARA……………………

SURAT KETERANGAN PELEPASAN KEWARGANEGARAAN INDONESIA ( A NOTIFICATION LETTER OF INDONESIAN CITIZENSHIP RENUNCIATION )

1.

Nama lengkap

: ………………………………………………………….

2.

NK/No. KTP

:… …………………………………………………………

3.

Alamat asal

: Jalan……………………………………………………… RT……………..RW…………Kab/Kel………………… Kec………………..Kab/Kota…………………………… Prop……………………………..Kode Pos…………….

4.

Tempat/tgl. Lahir

: Tempat……………Tgl…………Bln…………Tahun….

5.

No. Akte Kelahiran

: ……………………………………………………

6.

No. Paspor R.I

:……………………………………………………

7.

Kewarganegaraan baru

:………………………………………………………….

8.

No. Paspor baru

:………………………………………………………..

9.

Alamat baru

:……………………………………………………………..

Telah melepas Negara………….

Kewarganegaraan

Republik

Indonesia

menjadi

Warga

Demikian untuk menjadi perhatian

Pejabat Pencatat Sipil Pada Kantor Perwakilan Negara R.I Di ……….

( Nama jelas/ cap stempel )

294

Kode . F-2.48

Kode: F-2.48 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PERISTIWA PENTING LAINNYA I. DATA 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nama Lengkap

4.

Nomor Akta Kelahiran

5.

Jenis Kelamin Lama

6.

Jenis Kelamin Baru

7.

Tempat/Tanggal Lahir

8.

Alamat

Tgl

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 10.

Thn

RT Kode Pos

9.

Bln

Agama/Kepercayaan

11.

Pekerjaan

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

7. .................

Lihat tata cara pengisian formulir III JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

II. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas

14. Nomor Keputusan Pengadilan

15.

Tanggal, Bulan, Tahun Keputusan Pengadilan

Tgl

Bln

Thn

16. Lemb.Peradilan yg mengeluarkan Keputusan 17. Tempat Lembaga Peradilan 18. Nama Petugas Entri Data 19.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

(Nama Jelas/NIP)

Thn 20……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor 21……………………………………………….

22.

Bln

Petugas Pencatat

23.

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor

24.

(Nama Jelas)

295

Kode: F-2.49 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ……………………………………………………….

Kode. F-2.49

Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PEMBETULAN AKTA I. DATA 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Nama Lengkap

4.

Nomor Akta yang akan dibetulkan

5.

Tempat/Tanggal Lahir

6.

Alamat

Tgl

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Agama/Kepercayaan

8.

Jenis Kelamin

9.

Kewarganegaraan

10.

Thn

RT Kode Pos

7.

Bln

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha 1. Laki-Laki

1. WNI

3. Katholik 6. Khonghucu

7. ........................

2. Perempuan

2. WNA

Kebangsaan (bagi WNA)

II. ORANG TUA / WALI (BAGI YANG DIBAWAH UMUR) 11.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

12.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

13.

Nama Lengkap

14.

Tempat/Tanggal Lahir

15.

Alamat

Tgl

Agama/Kepercayaan Pendidikan Terakhir

c. Kab./Kota d. Propinsi

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

20.

7. ........................

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 18. Pekerjaan 19. Kewarganegaraan

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

17.

Thn

RT Kode Pos

16.

Bln

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

9. Strata II 10. Strata III Lihat tata cara pengisian formulir IV JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI 2. WNA

Kebangsaan (bagi WNA)

III. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 21.

Nomor Akta yang dibetulkan/ditarik

22. Nama Petugas Entri Data 23.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

(Nama Jelas/NIP)

Thn 24……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor 25………………………………………………. 26

Bln

Petugas Pencatat 27

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor 28

(Nama Jelas)

296

Kode . F-2.50

Kode: F-2.50 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

: ……………………………………………………….

DINAS/KANTOR

: ………………………………………………………. Kode Wilayah :

FORMULIR PELAPORAN PEMBATALAN AKTA I. DATA 1.

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2.

Nomor Kartu Keluarga (Nomor KK)

3.

Akta yang dibatalkan

4.

Nomor Akta Yang dibatalkan

5.

Nama Lengkap

6.

Jenis Kelamin

7.

Tempat/Tanggal Lahir

8.

Alamat

Tgl

RW

Telepon

a. Desa/Kelurahan

c. Kab./Kota

b. Kecamatan

d. Propinsi

Pendidikan Terakhir

1. Tidak/Belum Sekolah

2. Belum Tamat SD 3. SD/Sederajat

4. SLTP/Sederajat

5. SLTA/Sederajat

7. Akademi/Diploma III/S. Muda 9. Strata II 10.

Thn

RT Kode Pos

9.

Bln

Agama/Kepercayaan

11.

Pekerjaan

12.

Kewarganegaraan

13.

Kebangsaan (bagi WNA)

6. Diploma I/II

8. Diploma IV/Strata I

10. Strata III

1. Islam

2. Kristen

4. Hindu

5. Budha

3. Katholik 6. Khonghucu

7. .........................

Lihat tata cara pengisian formulir IV JENIS PEKERJAAN No. 1 s/d 84 1. WNI

2. WNA

III. DATA ADMINISTRASI Hanya Diisi oleh petugas 14. Nomor Keputusan Pengadilan 15.

Tanggal, Bulan, Tahun Keputusan Pengadilan

Tgl

Bln

Thn

16. Lemb.Peradilan yg mengeluarkan Keputusan 17. Tempat Lembaga Peradilan 18. Nama Petugas Entri Data 19.

Tanggal Entri Data

NIP Tgl

(Nama Jelas/NIP)

Thn 20……………………….., ………………………….

Mengetahui, Kepala Dinas/Kantor 21……………………………………………….

22.

Bln

Petugas Pencatat

23.

(Nama Jelas/NIP)

Pelapor

24.

(Nama Jelas)

297

298

NO

TANGGAL

TEMPAT LAHIR

Nama NIP.

Mengetahui : ....................................

NAMA

HARI, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN (L / P)

ANAK KE

TEMPAT KELAHIRAN (RUMAH SAKIT/RUMAH/LAINNYA) NOMOR, NAMA RUMAH ALAMAT TANGGAL SAKIT/RUMAH/ LAINNYA

DATA BAYI

NAMA IBU / NIK

NAMA AYAH / NIK ALAMAT

NOMOR

TANGGAL

DITERBITKAN OLEH

BUKTI PENCATATAN

Nama NIP.

KETERANGAN

BK-2.01

........................................, ....................................... 2009 Petugas Registrasi

IDENTITAS IBU DAN AYAH

DAFTAR KELAHIRAN WARGA NEGARA INDONESIA KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA ...................................... DI.................... BULAN ........................................ TAHUN ..................

KODE : BK-2.01

299

NO

KODE : BK-2.02

Nama NIP

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

KETERANGAN

Nama NIP

: : : : : : : :

: : : : : : : :

BUKTI PENCATATAN DITERBITKAN OLEH NO,TGL,BLN,TH PENERBITAN AKTA

DI . . . . . . . . . . . . . . .

Petugas Registrasi

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA ISTERI

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA SUAMI

DATA PERKAWINAN

DAFTAR PERKAWINAN WARGA NEGARA INDONESIA ( WNI ) KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA .................. BULAN : . . . . . . . . TAHUN : . . . . . . . . .

Mengetahui Konsul Protokol dan Konsuler

TANGGAL

KODE : BK-2.02

300

NO

KETERANGAN

KODE : BK-2.03

Nama NIP

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

BUKTI PENCATATAN DITERBITKAN OLEH NO,TGL,BLN,TH PENERBITAN AKTA

Nama NIP

: : : : : : : :

: : : : : : : :

DATA PERCERAIAN

TAHUN : . . . . . . . . .

Petugas Registrasi

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA ISTERI

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA SUAMI

BULAN : . . . . . . . .

DAFTAR PERCERAIAN WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI KABUPATEN/KOTA

DINAS/KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

Mengetahui Kepala Dinas / Kantor

TANGGAL

KODE : BK-2.03

301

NO

KODE : BK-2.04

Nama NIP

. . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .

KETERANGAN

Nama NIP

: : : : : : : :

: : : : : : : :

BUKTI PENCATATAN DITERBITKAN OLEH NO,TGL,BLN,TH PENERBITAN AKTA

DI . . . . . . . . . . . . . . .

Petugas Registrasi

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA ISTERI

NIK Nomor Paspor Nama Lengkap Tempat Tgl Lahir Alamat Agama Kewarganegaraan Kebangsaan

DATA SUAMI

DATA PERCERAIAN

BUKU DAFTAR PERCERAIAN WARGA NEGARA INDONESIA ( WNI ) KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA .................. BULAN : . . . . . . . . TAHUN : . . . . . . . . .

Mengetahui Konsul Protokol dan Konsuler

TANGGAL

KODE : BK-2.04

302

1

2

3

NIK

4

NAMA

nama nip

Mengetahui : Konsul Protokol Dan Konsuler

NO TANGGAL

5

6

JENIS KELAMIN AGAMA 7

ALAMAT

IDENTITAS JENAZAH

8

9

TANGGAL SEBAB KEMATIAN KEMATIAN 10

NAMA IBU KANDUNG 11

NOMOR 12

TANGGAL

14

KETERANGAN

BK - 2.05

nama nip

Petugas Registrasi

………………., …………………………………

13

DITERBITKAN OLEH

BUKTI PENCATATAN

DAFTAR KEMATIAN WARGA NEGARA INDONESIA KONSULAT JENDERAL REPUBLIK INDONESIA ………………….………………. DI ……….. BULAN ………………………………………………… TAHUN ………………………………………………….

KODE : BK-2.05

303

Tmpt Lahir

*) Surat Keterangan Pengangkatan Anak

Nama

Tgl Lahir

: .................................................

NAMA NEGARA

Nama Ibu

Nama Ayah

Orang Tua Kandung

: .................................................

KONSULAT R.I.

Anak Angkat

: .................................................

KONSULAT JENDERAL R.I.

No.

: .................................................

KEDUTAAN BESAR R.I.

Nama Ibu

NIK Ibu

Nama Ayah

Orang Tua Angkat NIK Ayah

SKPA Negara Setempat Nomor Tanggal

*)

KODE NEGARA : Penetapan Pengadilan Nomor Tanggal

DAFTAR PENGANGKATAN ANAK DI LUAR WILAYAH NKRI

*)

SKPA Perwakilan RI Nomor Tanggal

Kode Arsip

BK-2.06 KODE : BK-2.06

304

NO

JENIS

:

Paraf Petugas

AGAMA

: Tgl............................Bln...........................Tahun...........................

KELAMIN

ALAMAT TGL LAHIR

TEMPAT

( UU Nomor 12 Tahun 2006 Pasal 41, Per Pes Nomor 28 Tahun 2008 Pasal 95 )

PENDUDUK WARGA NEGARA GANDA TERBATAS

BUKU PELAPORAN UNTUK MEMILIH KEWARGANEGARAAN BAGI

Tanggal Pemasukan Data

NAMA

LENGKAP

NOMOR

KTP / KK

: ........................

: ........................

KABUPATEN/KOTA

BK - 2.07

PROVINSI

KODE

NO AKTA KELAHIRAN

KEWARGANEGARAAN YANG MENJADI PILIHAN

(

Nama jelas

)

Kepala Dinas / Kantor Kependudukan dan catatan Sipil Kabupaten / Kota

AKTA

TANGGAL

Kode Wilayah : .......................

KET

KODE : BK-2.07

305

NO

KODE

BK - 2.08

NAMA LENGKAP

JENIS

KELAMIN

BUKU DAFTAR PENCATATAN PEROLEHAN KEWARGANEGARAAN

AGAMA

ALAMAT TGL LAHIR

TEMPAT SK MENTERI HUKUM DAN HAM

NOMOR

BAGI ORANG PEMUKIM KETURUNAN ASING DI WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

(

)

KEPALA DINAS / KANTOR KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KABUPATEN / KOTA

AKTA KELAHIRAN

NOMOR KTP / KK /

KET

KODE : BK-2.08

306

BK - 2.09

NO

NAMA LENGKAP

NIK / No. KTP

KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA NEGARA : ...........................................................

KODE

ALAMAT ASAL

NO AKTA KELAHIRAN

TEMPAT TGL LAHIR

No. PASPOR RI

BUKU KETERANGAN PELEPASAN WARGA NEGARA INDONESIA

BARU

KEWARGANEGARAAN BARU

No. PASPOR

(

)

Pejabat Pencatatan Sipil Pada Kantor Perwakilan Negara RI Di ....................................................

ALAMAT BARU

KET

KODE : BK-2.09

CP-2.01

CP-2.01

CATATAN PINGGIR PEMBATALAN PERKAWINAN PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA PERKAWINAN

Berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri………………, Nomor…………, tanggal………. bulan…….tahun……….., bahwa perkawinan……………. dengan…………………… telah batal.

………….,……………,,200 Pejabat Pencatatan Sipil Kab/Kota………………… ----------------------------------NIP…………………………

307

CP-2.02 CP-2.02

CATATAN PINGGIR AKIBAT PEMBATALAN PERCERAIAN PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA PERKAWINAN Berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri………………, Nomor…………, tanggal………. bulan…….tahun……….., bahwa perceraian……………. dengan…………………… telah batal . ………….,……………,,200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………… ----------------------------------NIP…………………………

CATATAN PINGGIR PEMBATALAN PERCERAIAN PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA PERCERAIAN Berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri………………, bahwa Nomor…………, tanggal………. bulan…….tahun……….., perceraian……………. dengan…………………… telah batal . ………….,……………,,200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………… ----------------------------------NIP…………………………

308

NIP………………………… CP-2.03

CP-2.03

CATATAN PINGGIR AKIBAT PERCERAIAN PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA PERKAWINAN Berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri………………, Nomor…………, tanggal………. bulan…….tahun……….., bahwa perkawinan……………. dengan…………………… telah putus.

………….,……………,,200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………… ----------------------------------NIP…………………………

309

CP-2.04 PENULISAN CATATAN PINGGIR PADA AKTA AKIBAT PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Catatan Pinggir : ( Pada Akte Akibat Perubahan Status Kewarganegaraan WNA-WNI ) Berdasarkan Petikan Keputusan Presiden RI Nomor …………. Tahun …………… Tanggal ………….. dan Berita Acara Sumpah/Janji setia Nomor ……….Tahun ……… Tanggal …………… Nama ……………….Warga Negara …………………… menjadi Warga Negara Republik Indonesia

Kota, tgl, bulan,

Thn

Kepala Instansi Penyelenggaraan Kependudukan dan Catatan Sipil

Nama, Jabatan Cap

310

CP-2.05 PENULISAN CATATAN PINGGIR PADA AKTA AKIBAT PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Catatan Pinggir : ( Pada Akta Akibat Perubahan Status Kewarganegaraan WNI – WNA ) Berdasarkan Pengesahan Pelepasan Kewarganegaraan RI oleh Kepala Perwakilan RI .........................................Nomor ................... Tahun ................... Tanggal .................. Nama .................................. menjadi Warga Negara ............................

Kota, tgl, bulan,

Thn

Kepala Instansi Penyelenggaraan Kependudukan dan Catatan Sipil

Nama, Jabatan Cap

311

CP-2.06 PENULISAN CATATAN PINGGIR PADA AKTA AKIBAT PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Catatan Pinggir : ( Pada Akta Akibat Penegasan Status Kewarganegaraan RI Bagi Orang Pemukiman Keturunan Asing )

Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor …………. Tahun …………… Tanggal ………….. Nama …………… menjadi Warga Negara Indonesia

Kota, tgl, bulan,

Thn

Kepala Instansi Penyelenggaraan Kependudukan dan Catatan Sipil

Nama, Jabatan Cap

312

CP-2.07 PENULISAN CATATAN PINGGIR PADA AKTA AKIBAT PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Catatan Pinggir : ( Pada Akta Akibat Perolehan Status Kewarganegaraan RI bagi Anak Berkewarganegaraan Ganda, sebelum terbitnya Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang Kewarganegaraan RI )

Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor …………. Tahun …………… Tanggal ………….. Nama …………… menjadi Warga Negara Indonesia

Kota, tgl, bulan,

Thn

Kepala Instansi Penyelenggaraan Kependudukan dan Catatan Sipil

Nama, Jabatan Cap

313

CP – 2.08 CP-2.08 PENULISAN CATATAN PINGGIR PADA AKTA AKIBAT PERUBAHAN STATUS KEWARGANEGARAAN

Catatan Pinggir : Pada Akta Akibat Perubahan Status Kewarganegaraan RI Karena Perkawinan ( Pasal 19 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 )

Berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan HAM Nomor …………. Tahun …………… Tanggal ………….. Nama …………… menjadi Warga Negara Indonesia

Kota, tgl, bulan,

Thn

Kepala Instansi Penyelenggaraan Kependudukan dan Catatan Sipil

Nama, Jabatan Cap

314

KODE : CP-2.09

Kode : CP-2.09

CATATAN PINGGIR PENGANGKATAN ANAK Berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri/Pengadilan Agama…..… Nomor……….  tanggal……… bulan…….. tahun…….., bahwa anak laki‐laki/perempuan bernama…………… Nomor Akta Kelahiran……… tanggal …… bulan …… tahun ….  anak kandung dari suami istri bernama ………… dengan………, adalah anak angkat sah dari suami istri bernama……… dengan……… …..……….., ……..….….. 200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………

NIP……………….

KODE : CP-2.10

Kode : CP-2.10

CATATAN PINGGIR PENGAKUAN ANAK PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA KELAHIRAN Berdasarkan Akta Pengakuan Anak Nomor………....…  tanggal………bulan…….…. tahun…….. yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota ……… bahwa anak Laki‐ laki/perempuan bernama …………………… Nomor Akta Kelahiran ……………  tanggal …….… bulan …… tahun …. anak kandung dari seorang perempuan bernama ……….…telah diakui sebagai anak kandung oleh laki‐laki bernama …………..… …………….., ….…….…….200                                         Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………

NIP……………….

315

KODE : CP-2.11

Kode : CP-2.11

CATATAN PINGGIR PENGESAHAN ANAK PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA KELAHIRAN Berdasarkan Akta Perkawinan Nomor…. tanggal…… bulan……. tahun……. yang  diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota…….. telah diikuti pula dengan pengesahan anak laki‐laki/ perempuan bernama ……..…….  Nomor Akta Kelahiran……… tanggal ……. bulan … tahun …. sehingga menjadi anak sah pasangan suami istri bernama ………….. dengan …………. …………….., …………….. 200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………

NIP…………………….

KODE : CP-2.12

Kode : CP-2.12

CATATAN PINGGIR PENGESAHAN ANAK PADA REGISTER AKTA PEKAWINAN JIKA PENCATATAN PENGESAHAN  DILAKSANAKAN SETELAH PENCATATAN PERKAWINAN ORANG TUA  Berdasarkan Pelaporan Pengesahan Anak tanggal …….. bulan …… tahun …….  dari pemohon bernama ……………. bahwa anak laki‐laki/perempuan bernama ………………… Nomor Akta Kelahiran………… tanggal …….… bulan …… tahun ….  telah menjadi anak sah pasangan suami istri bernama ……….. dengan………….  …………., ……………….. 200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………

NIP…………………….

316

KODE : CP-2.13

Kode : CP-2.13

CATATAN PINGGIR PENGESAHAN ANAK PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA KELAHIRAN JIKA PENGESAHAN  ANAK DILAKUKAN SETELAH PENCATATAN PERKAWINAN ORANG TUA Berdasarkan pencatatan pengesahan anak tanggal ……. bulan …… tahun ……. dalam bentuk catatan pinggir pada Register Akta Perkawinan Nomor……….tanggal……  bulan…..tahun….. yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota ………….. bahwa anak laki‐laki/perempuan bernama ………… Nomor Akta Kelahiran …………… tanggal …….… bulan …… tahun …. telah menjadi anak sah pasangan suami istri bernama ……….. dengan………….  ………., ….………….. 200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota………………

NIP……………………..

KODE : CP-2.14

Kode : CP-2.14

CATATAN PINGGIR PERUBAHAN NAMA PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA PENCATATAN SIPIL

Berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri …..……….…… Nomor…………. tanggal…. bulan…….. tahun….… bahwa nama………….…..  Akta Kelahiran Nomor………… tanggal…… bulan……. tahun…. telah berubah nama menjadi …..…………. ……………, …………..……. 200 Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota……………… NIP………………….

317

KODE : CP-2.15

Kode : CP-2.15

CATATAN PINGGIR PERUBAHAN PERISTIWA PENTING LAINNYA PADA REGISTER DAN KUTIPAN AKTA PENCATATAN SIPIL Berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri ………..… Nomor………. tanggal………  bulan…….. tahun……..….. bahwa nama……………….  Akta Kelahiran Nomor …………..  tanggal ..… bulan…… tahun……...telah merubah jenis kelamin dari …………….  menjadi……..…………. …..………, ….…..……… 200  Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota……………… NIP……………………

KODE : CP-2.16

Kode : CP-2.16

CATATAN PINGGIR PEMBATALAN AKTA  PENCATATAN SIPIL PADA REGISTER AKTA PENCATATAN SIPIL

Berdasarkan Penetapan Pengadilan Negeri ………..….. Nomor………. tanggal……  bulan……. tahun……..….. bahwa Akta ……………… … Nomor ……….. tanggal ..….  bulan…… tahun…….. yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota ……………… telah dibatalkan karena ………… …………., ……….…..…… 200  Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota……………… NIP……………….

318

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENCATATAN SIPIL

319

1

I. Umum.

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (Kode : F-2.01) KODE : F - 2.01

1. Formulir Surat Keterangan Kelahiran (Kode F-2.01) adalah formulir yang disediakan di Desa/Kelurahan sebagai bukti pelaporan kelahiran untuk Warga Negara Indonesia yang peristiwa kelahiran di tempat domisili ibunya. 2. Formulir (Kode F-2.01) : terdiri dari rangkap 4 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk UPTD/Instansi Pelaksana. b. Lembar 2 untuk yang bersangkutan. c. Lembar 3 untuk Desa/Kelurahan. d. Lembar 4 untuk Kecamatan. 3. Formulir (Kode F-2.01) diisi oleh pelapor atau petugas registrasi di Desa/Kelurahan dan ditanda tangani oleh Pelapor dan Kepala Desa/Lurah. 4. Pengisian formulir (Kode F-2.01) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. 5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

II. Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1. Pemerintah Desa/Kelurahan, diisi nama Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran 2. Kecamatan, diisi nama Kecamatan yang wilayahnya meliputi Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran. 3. Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. 4. Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya Desa/Kelurahan. Data Keluarga 1. Nama Kepala Keluarga, diisi nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua bayi/anak. 2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak. Data Bayi /Anak 1. Nama, diisi nama lengkap bayi/anak (tidak boleh disingkat). 2. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3. Tempat dilahirkan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian dilingkari angka pilihan ybs. 4. Tempat kelahiran, diisi nama kota atau kabupaten tempat kelahiran bayi. 5. Hari dan Tanggal Lahir, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. 6. Pukul, diisi pukul/waktu kelahiran bayi. 7. Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 8. Kelahiran ke, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 9. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 10. Berat bayi, ditulis berat bayi. 11. Panjang bayi, diisi panjang bayi. Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi alamat lengkap ibu si bayi, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Tgl. Pencatatan perkawinan, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan ayah bayi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur pelapor. 4. Jenis kelamin, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 5. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, diisi alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. DATA SAKSI

1. 2. 3. 4. 5.

Data Saksi I. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I (tidak boleh disingkat). Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

Data Saksi II. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi II (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah 4. Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

IV. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. .

320

KODE : F - 22.02

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (Kode : F-2.02) I.

Umum. 1. Surat Keterangan Kelahiran (Kode F-2.02) adalah formulir yang disediakan di Instansi Pelaksana (Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota) sebagai bukti pelaporan kelahiran untuk Warganegara Indonesia yang peristiwa kelahiran di luar domisili ibunya; 2. Formulir (Kode F-2.02) : terdiri dari rangkap 2 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk Instansi Pelaksana. b. Lembar 2 untuk yang bersangkutan, sebagai tanda bukti pelaporan kelahiran. 3. Formulir (Kode F-2.02) diisi oleh pelapor dan ditanda tangani oleh Pelapor dan Kepala Instansi Pelaksana. 4. Pengisian formulir (Kode F-2.02) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. 5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

II.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1. 2. 3.

Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota tempat pelayanan pelaporan kelahiran Provinsi, diisi nama Provinsi yang wilayahnya meliputi Kabupaten/Kota bersangkutan. Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya Kabupaten/Kota.

Data Keluarga

1.

2.

Nama Kepala Keluarga, diisi pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua bayi/anak.

Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak.

Data Bayi /Anak 1. Nama, diisi nama lengkap bayi/anak (tidak boleh disingkat). 2. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3. Tempat dilahirkan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian dilingkari angka pilihan ybs. 4. Tempat kelahiran, diisi nama kota atau Kabupaten tempat kelahiran bayi. 5. Hari dan Tanggal Lahir, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. 6. Pukul, diisi pukul/waktu kelahiran bayi 7. Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 8. Kelahiran ke, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 9. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 10. Berat bayi, ditulis berat bayi. 11. Panjang bayi, diisi panjang bayi Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ibu bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Kebangsaan, diisi apabila ibu bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ibu bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). 8. Tgl. Pencatatan perkawinan, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah bayi (tidak boleh disingkat) 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan ayah bayi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Kebangsaan, diisi apabila ayah bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ayah bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur pelapor. 4. Jenis kelamin, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs 5. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. DATA SAKSI

Data Saksi I. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I. (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur Saksi I. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap saksi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi

Data Saksi II. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi II (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur saksi II. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap saksi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

321

KODE : F - 2.03 3

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (Kode : F-2.03) I.

Umum.

1.

2. 3. 4. 5. II.

Formulir Surat Keterangan Kelahiran (Kode F-2.03) adalah formulir yang disediakan di Instansi Pelaksana (Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota) bukti pelaporan kelahiran untuk anak yang tidak diketahui asal-usulnya atau keberadaan orang tuanya. Formulir (Kode F-2.03) : terdiri dari rangkap 2 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk Instansi Pelaksana. b. Lembar 2 untuk yang bersangkutan. Formulir (Kode F-2.03) diisi oleh pelapor dan ditanda tangani oleh Pelapor dan Kepala Instansi Pelaksana. Pengisian formulir (Kode F-2-03) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota tempat pelayanan pelaporan kelahiran. 2. Provinsi, diisi nama Provinsi yang wilayahnya meliputi Kabupaten/Kota bersangkutan. 3. Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya Kabupaten/Kota. Data Bayi /Anak 1. Nama, diisi nama lengkap bayi/anak (tidak boleh disingkat). 2. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3. Tempat kelahiran, diisi nama kota atau kabupten tempat kelahiran bayi. 4. Hari dan Tanggal Lahir, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. 5. Pukul, diisi pukul/waktu kelahiran bayi 6. Berat bayi, ditulis berat bayi. 7. Panjang bayi, diisi panjang bayi Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur pelapor. 4. Jenis kelamin, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 5. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. DATA SAKSI Data Saksi I. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur saksi I. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap saksi, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi

Data Saksi II. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi II. (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur saksi II. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap saksi, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

322

4

PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN (Kode : F-2.04) KODE : F - 2.04 I.

Umum. 1. Formulir Surat Keterangan Kelahiran (Kode F-2.04) adalah formulir yang disediakan di Instansi Pelaksana (Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota) bukti pelaporan kelahiran untuk orang asing yang peristiwa kelahiran meliputi : a. di tempat domisili ibunya; b. di luar domisili ibunya; c. orang asing pemegang ijin kunjungan; 2. Formulir (Kode F-2.04) : terdiri dari rangkap 2 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk Instansi Pelaksana. b. Lembar 2 untuk yang bersangkutan. 3. Formulir (Kode F-2.04) diisi oleh pelapor dan ditanda tangani oleh Pelapor dan Kepala Instansi Pelaksana. 4. Pengisian formulir (Kode F-2-04) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. 5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

II.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. a. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota tempat pelayanan pelaporan kelahiran. b. Provinsi, diisi nama Provinsi yang wilayahnya meliputi Kabupaten/Kota bersangkutan. c. Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya Kabupaten/Kota. Data Keluarga

1.

Nama Kepala Keluarga, diisi pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua bayi/anak.

2.

Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak.

Data Bayi /Anak 1. Nama, diisi nama lengkap bayi/anak (tidak boleh disingkat). 2. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3. Tempat dilahirkan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian dilingkari angka pilihan ybs. 4. Tempat kelahiran, diisi nama kota atau kabupten tempat kelahiran bayi. 5. Hari dan Tanggal Lahir, diisi hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. 6. Pukul, diisi pukul/waktu kelahiran bayi 7. Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 8. Kelahiran ke, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 9. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 10. Berat bayi, ditulis berat bayi. 11. Panjang bayi, diisi panjang bayi Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ibu bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Kebangsaan, diisi apabila ibu bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ibu bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). 8. Tgl. Pencatatan perkawinan, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi/anak (16 digit numerik) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah bayi/anak (tidak boleh disingkat) 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan ayah bayi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 7. Kewarganegaraan, diisi sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 8. Kebangsaan, diisi apabila ayah bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ayah bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur pelapor. 4. Jenis kelamin, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 5. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat /ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. DATA SAKSI 1. 2. 3. 4. 5.

Data Saksi I. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I (16 digit numeric) Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I (tidak boleh disingkat). Umur, diisi/ditulis umur saksi I. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). Alamat diisi/ditulis alamat lengkap saksi, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

Data Saksi II. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi II (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur saksi II. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan saksi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap saksi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

323

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN (Kode : F-2.05) I.

KODE : F - 2.05

Petunjuk Umum. 1. 2. 3. 4. 5.

II.

Formulir pelaporan Kelahiran (Kode F-2.05) adalah formulir isian yang disediakan di Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri untuk pelaporan kelahiran Warganegara Indonesia yang telah dicatatkan oleh Instansi yang berwenang di Negara setempat. Formulir Model : (Kode F-2.05) terdiri dari 1 lembar. Formulir (Kode F-2.05) diisi oleh pelapor dan ditandatangani oleh pelapor dan saksi. Pengisian Formulir (KodeF-2.05) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. KJRI, diisi nama tempat KJRI berada, beserta alamat lengkap, nomor telephone dan faks. Tanggal, diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat menerima pelaporan kelahiran. No. Agenda, diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan kelahiran yang dimliki KJRI di negara setempat. Petugas, diisi tanda tangan petugas registrasi KJRI di negara setempat. No. 1. Data Bayi Nama Lengkap Bayi, diisi nama lengkap yang diberikan kepada bayi. Tempat, Hari, Tanggal Lahir Tempat Lahir, diisi nama kota di Negara tempat kelahiran bayi. Hari/Tgl/Bln/Thn, diisi nama hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. Jenis kelamin, dipilih angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Berat dan Panjang Bayi……… Kg, ……Ons, diisi berat bayi.……… Cm, diisi panjang bayi. Kelahiran ke, diisi keterangan anak keberapa bayi dilahirkan (menurut urutan kelahiran satu ayah dan satu ibu). Anak ke, diisi keterangan anak keberapa bayi dilahirkan (menurut urutan kelahiran satu ayah dan satu ibu) Jenis kelahiran, dipilih huruf sesuai pilihan, kemudian lingkari huruf pilihan ybs. Tempat Kelahiran, dipilih huruf sesuai dengan pilihan, kemudian lingkari huruf pilihan ybs. Nama Rumah Sakit dan Alamatnya, diisi nama dan alamat Rumah Sakit tempat bayi dilahirkan Nomor dan Tanggal Surat Kelahiran dari Rumah Sakit, diisi nomor dan tanggal, bulan dan tahun diterbitkannya surat keterangan kelahiran dari Rumah Sakit tempat bayi dilahirkan.

Bukti Pencatatan Kelahiran, Nomor Bukti Pencatatan, diisi nomor penerbitan pencatatan kelahiran dari Intansi yang berwenang di Negara setempat.

Tanggal penerbitan, diisi tanggal bulan dan tahun penerbitan pencatatan kelahiran dari Instansi yang berwenang dari Negara setempat. Diterbitkan oleh, diisi nama Instansi yang berwenang di negara setempat yang menerbitkan bukti pencatatan kelahiran bayi. No. 2. Data Ibu. NIK dan Nama Lengkap Ibu, diisi Nomor Induk Kependudukan (16 digit numeric) dan ditulis nama lengkap ibu bayi Tanggal lahir dan Umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran ibu bayi dan umur Ibu bayi. Pekerjaan, diisi jenis pekerjaan ibu bayi (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia), diisi alamat lengkap tempat tinggal Ibu bayi di Indonesia, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi, serta ditulis nomor telepon rumah. Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs), diisi alamat lengkap tempat tinggal ibu bayi di Negara ybs, dan diisi nomor telepon yang bisa dihubungi. Nomor Paspor, diisi nomor yang tertera dalam paspor Ibu bayi. Kewarganegaraan, diisi kewarganegaraan Ibu bayi. Agama, diisi agama yang dianut Ibu bayi Tanggal Pencatatan Perkawinan, diisi tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Nomor Akta, diisi nomor yang tertera dalam akta perkawinan ibu bayi Instansi/lembaga yang mengeluarkan, diisi nama Instansi/lembaga yang mengeluarkan akta perkawinan ibu bayi. No. 3. Data Ayah. NIK dan Nama Lengkap Ayah, diisi Nomor Induk Kependudukan (16 digit numeric) dan ditulis nama lengkap Ayah bayi Tanggal lahir dan Umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran Ayah bayi dan umur Ayah bayi. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan Ayah bayi (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia), diisi alamat lengkap tempat tinggal Ayah bayi di Indonesia, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi, serta ditulis nomor telepon rumah. Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs), diisi alamat lengkap tempat tinggal Ayah bayi di Negara ybs, dan diisi nomor telepon yang bisa dihubungi. Nomor Paspor, diisi nomor yang tertera dalam paspor Ayah bayi. Kewarganegaraan, diisi kewarganegaraan Ayah bayi. Agama, diisi agama yang dianut Ayah bayi No. 4. Data Pelapor.

NIK dan Nama Lengkap Pelapor, diisi Nomor Induk Kependudukan Pelapor (16 digit numeric) dan ditulis nama lengkap Pelapor.

Hubungan dengan bayi, diisi hubungan pelapor dengan bayi Tanda Tangan Pelapor, diisi tanda tangan oleh Pelapor.

No. 5. Data Saksi. NIK dan Nama Saksi I, diisi Nomor Induk Kependudukan dan nama lengkap Saksi I Tanda Tangan Saksi I, diisi tanda tangan oleh Saksi I NIK dan Nama Saksi II, diisi Nomor Induk Kependudukan dan nama lengkap Saksi II Tanda Tangan Saksi II, diisi tanda tangan oleh Saksi II III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

324

KODE : F - 2.06 PETUNJUK PENGISIAN SURAT BUKTI PENCATATAN KELAHIRAN WNI (Kode : F-2.06) I.

Petunjuk Umum. 1.

2. 3. II.

Surat Bukti Pencatatan Kelahiran Warga Negara Indonesia (Kode F-2.06) adalah Surat Bukti Pencatatan Kelahiran Warga Negara Indonesia yang disediakan di Kantor Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri sebagai keluaran (out put) dari pelaporan kelahiran Warga Negara Indonesia yang telah dicatatkan oleh Instansi yang berwenang di Negara setempat dan telah dilakukan pencatatan dalam Daftar Kelahiran WNI. Surat Bukti Pencatatan Kelahiran WNI (Kode F-2.06) terdiri dari 1 lembar asli untuk yang bersangkutan Surat Bukti Pencatatan Kelahiran Warga Negara Indonesia (Kode F-2.06) diisi oleh petugas registrasi dan ditandatangani pejabat konsuler di Perwakilan Republik Indonesia di Negara setempat.

Petunjuk Pengisian. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Dibawah lambang burung Garuda , ditulis Counsulate General of the Repbulic of Indonesia atau disesuaikan dengan kop surat KJRI atau Kedubes yang bersangkutan. Nomor , diisi nomor Surat Bukti Pencatatan Kelahiran Warga Negara Indonesia Pada hari ini, diisi hari pelaporan kelahiran di KJRI setempat. tanggal, diisi tanggal, bulan dan tahun pelaporan di KJRI setempat telah tercatat dalam Daftar Kelahiran WNI di ……, diisi nama negara tempat Kantor Perwakilan RI berada. di …, diisi nama kota tempat Kantor Perwakilan RI berada. Berdasarkan Akta…, diisi nama akta/certificate kelahiran bayi yang diterbitkan oleh Instansi yang berwenang di Negara setempat. Nomor ……, diisi nomor akta/certifikat kelahiran bayi Tanggal ……, diisi tanggal, bulan dan tahun penerbitan akta/certificate kelahiran bayi. Bahwa di…, diisi nama Negara tempat kelahiran bayi. Pada hari ......, diisi nama hari Tanggal …, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. Jam……, diisi jam kelahiran bayi Waktu……, diisi waktu Negara yang bersangkutan Telah lahir seorang anak bernama : …, diisi nama lengkap bayi. Anak ke …….., diisi anak keberapa bayi yang dilahirkan (menurut urutan kelahiran satu ayah dan satu ibu) Laki-laki/perempuan dari suami isteri/luar nikah ……, ditulis dengan mencoret salah satu tulisan laki-laki / perempuan sesuai dengan pilihan Dan mencoret salah satu tulisan suami isteri / luar nikah sesuai dengan pilihan kemudian diisi nama lengkap ayah bayi (apabila anak yang lahir dari suami isteri). Penduduk …, diisi nama Kota/Kabupaten tempat domisili ayah bayi Bukti diri : KTP dengan NIK …, diisi Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada KTP ayah bayi (16 digit numeric) Alamat : ………., diisi alamat lengkap ayah bayi Dan ……, diisi nama lengkap ibu bayi. Penduduk ……, diisi nama kota/kabupaten tempat domisili ibu bayi Bukti diri : KTP dengan NIK ………, diisi Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada KTP ibu bayi (16 digit numeric) Alamat : ....., diisi alamat lengkap ibu bayi. an. Kepala Perwakilan Republik Indonesia, diisi nama pejabat konsuler yang berwenang menandatangani Surat Bukti Pencatatan Kelahiran WNI beserta NIPnya.

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

325

KODE : F - 2.07 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN KELAHIRAN (Kode : F-2.07)

I.

Petunjuk Umum. 1. Formulir pencatatan Kelahiran (Kode F-2.07) adalah formulir isian yang disediakan di Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri untuk pencatatan kelahiran Warga Negara Indonesia, yang apabila di Negara setempat tidak melaksanakan pencatatan kelahiran bagi orang asing. 2. Formulir Model : (Kode F-2.07) terdiri dari 1 lembar 3. Formulir (Kode F-2.07) diisi oleh pelapor dan ditandatangani oleh pelapor dan saksi. 4. Pengisian Formulir (KodeF-2.07) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. 5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

II.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. KJRI………, diisi nama tempat KJRI berada, berserta alamat lengkap, nomor telephone dan faks. Tanggal, diisi tanggal, bulan dan tahun pada saat menerima pelaporan kelahiran. No. Agenda, diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan kelahiran yang dimliki KJRI di negara setempat. Petugas, diisi tanda tangan petugas registrasi KJRI di negara setempat. No. 1. Data Bayi Nama Lengkap Bayi, ditulis nama yang diberikan kepada bayi. Tempat, Hari, Tanggal Lahir Tempat Lahir, diisi nama kota di Negara tempat kelahiran bayi. Hari/Tgl/Bln/Thn, diisi nama hari, tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi. Jenis kelamin, dipilih angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Berat dan Panjang Bayi ……… Kg, …… Ons, diisi berat bayi.……… Cm, diisi panjang bayi. Kelahiran ke, diisi kelahiran anak keberapa bayi dilahirkan (menurut urutan kelahiran satu ayah dan satu ibu). Anak ke, diisi keterangan anak keberapa bayi dilahirkan (menurut urutan kelahiran satu ayah dan satu ibu yang hidup) Jenis kelahiran, dipilih huruf sesuai pilihan, kemudian lingkari huruf pilihan ybs. Tempat Kelahiran, dipilih huruf sesuai dengan pilihan, kemudian lingkari huruf pilihan ybs. Nama Rumah Sakit dan Alamatnya, diisi nama dan alamat Rumah Sakit tempat bayi dilahirkan Nomor dan Tanggal Surat Kelahiran dari Rumah Sakit, diisi nomor dan tanggal, bulan dan tahun diterbitkannya Surat Keterangan Kelahiran dari Rumah Sakit tempat bayi dilahirkan. No. 2. Data Ibu. NIK dan Nama Lengkap Ibu, diisi Nomor Induk Kependudukan (16 digit numeric) dan nama lengkap ibu bayi Tanggal lahir dan Umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran ibu bayi dan umur Ibu bayi. Pekerjaan, diisi jenis pekerjaan ibu bayi (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia), diisi alamat lengkap tempat tinggal Ibu bayi di Indonesia, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi, serta ditulis nomor telepon rumah. Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs), diisi alamat lengkap tempat tinggal ibu bayi di Negara ybs, dan diisi nomor telepon yang bisa dihubungi. Nomor Paspor, diisi nomor yang tertera dalam paspor Ibu bayi. Kewarganegaraan, diisi kewarganegaraan Ibu bayi. Agama, diisi agama yang dianut Ibu bayi Tanggal Pencatatan Perkawinan, diisi tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Nomor Akta, disi nomor yang tertera dalam akta perkawinan ibu bayi Instansi/lembaga yang mengeluarkan, Diisi nama Instansi/lembaga yang mengeluarkan akta perkawinan. No. 3. Data Ayah. NIK dan Nama Lengkap Ayah, diisi Nomor Induk Kependudukan (16 digit numeric) dan nama lengkap Ayah bayi Tanggal lahir dan Umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran Ayah dan umur Ayah bayi. Pekerjaan, diisi jenis pekerjaan ibu bayi (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Indonesia), diisi alamat lengkap tempat tinggal Ayah bayi di Indonesia, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi, serta ditulis nomor telepon rumah. Alamat Tempat Tinggal dan Nomor Telepon (di Negara ybs), diisi alamat lengkap tempat tinggal Ayah bayi di Negara ybs, dan diisi nomor telepon yang bisa dihubungi. Nomor Paspor, diisi nomor yang tertera dalam paspor Ayah bayi. Kewarganegaraan, diisi kewarganegaraan Ayah bayi. Agama, diisi agama yang dianut Ayah bayi No. 4. Data Pelapor. NIK dan Nama Lengkap Pelapor, diisi Nomor Induk Kependudukan (16 digit numeric) dan nama lengkap Pelapor. Hubungan dengan bayi, diisi hubungan pelapor dengan si bayi Tanda Tangan Pelapor, diisi tanda tangani oleh Pelapor. No. 5. Data Saksi. NIK dan Nama Saksi I, diisi Nomor Induk Kependudukan dan nama lengkap Saksi I Tanda Tangan Saksi I, diisi tanda tangan oleh Saksi I NIK dan Nama Saksi I, diisi Nomor Induk Kependudukan dan Nama Lengkap Saksi II Tanda Tangan Saksi II, diisi tanda tangan oleh Saksi II

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

326

KODE : F - 2.08 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI (Kode : F-2.08) I.

5

Petunjuk Umum. 1. 2.

Formulir Pelaporan Lahir Mati (Kode F-2.08) adalah formulir isian yang disediakan di Desa/Kelurahan untuk pelaporan lahir mati Warga Negara Indonesia. Formulir (Kode F-2.08) : terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh Pelapor.

II. Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. a. Pemerintah Desa/Kelurahan, diisi nama Pemerintah Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan lahir mati b. Kecamatan, diisi nama Kecamatan yang wilayahnya meliputu Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan lahir mati. c. Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. d. Kode Wilayah, diisi petugas di Desa/Kelurahan. Data Pelapor 1. Nama lengkap, diisi nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat) 2. NIK, diisi/ditulis NIK pelapor (16 digit numeric) 3. Umur, Ditulis umur pelapor . 4. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Hubungan dengan si bayi, ditulis hubungan pelapor dengan si bayi yang lahir mati. Data Bayi Yang Lahir Mati 1. Hari, ditulis hari kelahiran si bayi yang lahir mati 2. Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran di bayi yang lahir mati. . 3. Pukul, ditulis waktu kelahiran si bayi yang lahir mati. 4. Bertempat di, ditulis tempat kelahiran si bayi yang lahir mati (diisi dengan nama Kota atau Kabupaten wilayah tempat kelahiran si bayi yang lahir mati). . 5. Telah lahir bayi laki-laki/perempuan **) coret yang tidak diperlukan Misalnya : Untuk jenis kelamin bayi laki-laki, coret kata perempuan dan sebaliknya. Untuk kelahiran tunggal di coret kata kembar, dan sebaliknya. 6. Kemudian, setelah kata “dikandungya selama”, ditulis lamanya waktu janin berada dalam kandungan. Selanjutnya, setelah kata “disebabkan karena”, ditulis penyebab kelahiran dalam keadaan mati. Data Ibu. 1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap ibu bayi yang lahir mati (tidak boleh disingkat) 2. NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan Ibu si bayi yang lahir mati 3. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur Ibu si bayi yang lahir mati 4. Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan Ibu si bayi yang lahir mati 5. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan Ibu si bayi yang lahir mati (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap Ibu si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. Data Ayah. 1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap ayah bayi yang lahir mati (tidak boleh disingkat) . 2. NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan ayah si bayi yang lahir mati 3. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur ayah bayi yang lahir mati 4. Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan ayah si bayi yang lahir mati 5. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan ayah si bayi yang lahir mati (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

327

KODE : F - 2.09 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN LAHIR MATI (Kode : F-2.09) I.

Umum. 1. Formulir Surat Keterangan Lahir Mati (Kode F-2.09) adalah formulir isian yang disediakan di Desa/Kelurahan sebagai bukti pelaporan lahir mati untuk Warganegara Indonesia 2. Formulir (Kode F-2.09) terdiri dari rangkap 4 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk Keluarga yang bersangkutan. b. Lembar 2 untuk UPTD/Instansi Pelaksana. c. Lembar 3 untuk Desa/Kelurahan. d. Lembar 4 untuk Kecamatan. 3. Formulir (Kode F-2.09) diisi oleh petugas registrasi di Desa/Kelurahan dan ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah atas nama Instansi Pelaksana.. 4. Pengisian formulir (Kode F-2-09) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. 5. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

II.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1. Pemerintah Desa/Kelurahan, diisi nama Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran 2. Kecamatan, diisi nama Kecamatan yang wilayahnya meliputi Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kelahiran. 3. Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. 4. Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya Desa/Kelurahan.

6

Nomor : diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan kelahiran pada BHPPK di Desa/Kelurahan yang bersangkutan. Data Keluarga 1. Nama Kepala Keluarga, diisi pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua bayi/anak. 2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak. Data Anak Yang Lahir Mati 1. Lamanya dalam kandungan, diisi/ditulis lamanya waktu janin dalam kandungan. 2. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3. Tanggal lahir, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi yang lahir mati. 4. Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut 5. Anak ini lahir yang ke, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 6. Tempat dilahirkan, diisi/ditulis tempat kelahiran bayi yang lahir mati (nama kota atau nama kabupaten tempat/wilayah kelahiran bayi yang lahir mati.). 7. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 8. Sebab lahir mati, diisisi/ditulis penyebab kematian bayi. 9. Yang menentukan, diisi/ditulis angka/kode yang menerangkan kematian bayi, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 10. Tempat kelahiran, diisi/ditulis nama kota atau nama ibukota kabupaten tempat kelahiran yang lahir mati. Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayi/anak (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu bayi/anak (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). Artinya pekerjaan ibu bayi adalah mengurus rumah tangga. 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ibu si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Kebangsaan, diisi apabila ibu bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ibu bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). 8. Tgl. Pencatatan perkawinan, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan ayah bayi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, isikan angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Kebangsaan, diisi apabila ayah bayi berkewarganegaraan asing. Apabila ayah si bayi WNI, diisi tanda garis mendatar (-). Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor (16 digit numerik) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur pelapor. 4. Jenis kelamin, diisikan angka angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs 5. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

328

KODE : F - 2.10 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN LAHIR MATI (Kode : F-2.10)

7

I. Petunjuk Umum.

1. Formulir Pelaporan Lahir Mati (Kode F-2.10) adalah formulir isian yang disediakan di Instansi Pelaksana untuk pelaporan lahir mati Orang Asing. 2. Formulir (Kode F-2.10) : terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh Pelapor.

II. Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. a. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Pemerintah Kabupaten/Kota tempat pelayanan pelaporan lahir mati b. Provinsi, diisi nama Provinsi yang wilayahnya meliputi Kabupaten/Kota bersangkutan. c. Kode Wilayah, diisi petugas di Instansi Pelaksana. Data Pelapor 1. Nama lengkap, diisi nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat) 2. NIK, diisi/ditulis NIK pelapor (16 digit numeric) 3. Umur, Ditulis umur pelapor Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 4. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 5. Hubungan dengan si bayi, ditulis hubungan pelapor dengan si bayi yang lahir mati. Data Bayi Yang Lahir Mati 1. Hari, ditulis hari kelahiran si bayi yang lahir mati 2. Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran di bayi yang lahir mati. 3. Pukul, ditulis waktu kelahiran si bayi yang lahir mati. 4. Bertempat di, ditulis tempat kelahiran si bayi yang lahir mati (diisi dengan nama Kota atau Kabupaten wilayah tempat kelahiran si bayi yang lahir mati). 5. Telah lahir bayi laki-laki/perempuan **) coret yang tidak diperlukan Misalnya : Untuk jenis kelamin bayi laki-laki, coret kata perempuan dan sebaliknya. Untuk kelahiran tunggal di coret kata kembar, dan sebaliknya. 6. Kemudian, setelah kata “dikandungya selama”, ditulis lamanya waktu janin berada dalam kandungan. Selanjutnya, setelah kata “disebabkan karena”, ditulis penyebab kelahiran dalam keadaan mati. Data Ibu. 1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap ibu bayi yang lahir mati (tidak boleh disingkat) 2. NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan Ibu si bayi yang lahir mati 3. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur Ibu si bayi yang lahir mati 4. Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan Ibu si bayi yang lahir mati 5. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan Ibu si bayi yang lahir mati (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap Ibu si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. Data Ayah. 1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap ayah bayi yang lahir mati (tidak boleh disingkat) . 2. NIK, ditulis 16 digit numeric Nomor Induk Kependudukan ayah si bayi yang lahir mati 3. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur ayah bayi yang lahir mati 4. Kewarganegaraan, ditulis kewarganegaraan ayah si bayi yang lahir mati 5. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan ayah si bayi yang lahir mati (lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi yang lahir mati, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

329

KODE : F - 2.11 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN LAHIR MATI (Kode : F-2.11) I.

8

Umum. 1. 2. 3. 4. 5.

II.

Formulir Surat Keterangan Lahir Mati (kode F2.11) adalah formulir isian yang disediakan di Instansi Pelaksana (Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota) sebagai bukti pelaporan lahir mati untuk Orang Asing. Formulir : (Kode F2.11) terdiri dari rangkap 2 (kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk Keluarga yang bersangkutan. b. Lembar 2 untuk Instansi Pelaksana. Formulir (F2.11) diisi oleh petugas pada Instansi Pelaksana (Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota dan ditanda tangani oleh Pelapor dan Kepala Instansi Pelaksana. Pengisian formulir (Kode F2-11) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. Untuk kelahiran kembar, setiap bayi menggunakan satu formulir.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. a. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota tempat pelaporan lahir mati. b. Provinsi, diisi nama Provinsi yang wilayahnya meliputi Kabupaten/Kota bersangkutan. c. Kode Wilayah, diisi Nomor Kode Wilayahnya Kabupaten/Kota. Nomor : diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan lahir mati pada BHPPK di Instansi Pelaksana. Data Keluarga 1. Nama Kepala Keluarga, isikan pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga orang tua bayi/anak 2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor Kartu Keluarga sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga orangtua bayi/anak. Data Anak Yang Lahir Mati 1. Lamanya dalam kandungan, diisi/ditulis lamanya waktu janin dalam kandungan. . 2. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 3. Tanggal lahir, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi yang lahir mati. 4. Jenis kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut 5. Anak ini lahir yang ke, diisi angka sesuia pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 6. Tempat dilahirkan, diisi/ditulis tempat kelahiran bayi yang lahir mati (nama kota atau nama kabupaten tempat/wilayah kelahiran bayi yang lahir mati.). . 7. Penolong kelahiran, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 8. Sebab lahir mati, diisi/ditulis penyebab kematian bayi. . 9. Yang menentukan, diisi angka/kode yang menerangkan kematian bayi, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 10. Tempat kelahiran, diisi/ditulis nama kota atau nama kabupaten tempat kelahiran yang lahir mati. Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu bayi (16 digit numerik) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ibu bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka jenis pekerjaan (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ibu si bayi, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 7. Tgl. Pencatatan perkawinan, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun perkawinan ibu bayi. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah bayi (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah bayi (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal Lahir/umur, diisi/ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur ayah bayi. 4. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan ayah bayi (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap ayah si bayi, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi angka sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Pelapor (16 digit numeric). 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur Pelapor (16 digit numerik). 4. Jenis kelamin, diisi angka 1 untuk laki-laki dan angka 2 untuk perempuan, kemudian lingkari angka pilihan ybs 5. Pekerjaan, diisi dua digit angka/kode jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). 6. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

330

KODE : F - 2.12 Kode : F - 2.12 1 2

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

3

Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 2 3

Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN Data Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami NomorPaspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nama lengkap diisi nama asli suami Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) Diisi sesuai urutan anak ke … Status perkawinan sebelum menikah diisi dengan nomor kode pilihan sebelum nikah Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami

II. 17 18 19 20 21 22 23

Data Ayah dari Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami *)

III. 24 25 26 27 28 29 30

Data Ibu dari Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu dari suami Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *)

I.

IV. Data Istri 31 Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri 32 Nomor 31 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 16 (kecuali untuk pengisian data suami nomor 14 tidak ada dalam data istri) V. Data Ayah dari Istri 46 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari Istri 47 Nomor 47 sampai dengan nomor 52 diisi sama dengan tata cara pengisian data ayah dari suami sebagaimana diuraikan pada nomor 18 sampai dengan nomor 23 VI. Data Ibu dari Istri 53 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri 54 Nomor 54 sampai dengan nomor 59 diisi sama dengan tata cara pengisian data ibu dari suami sebagaimana diuraikan pada nomor 25 sampai dengan nomor 30 VII. Data Saksi Data Saksi I 60 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki 61 Nama lengkap diisi nama asli 62 Tempat / tanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal , bulan dan tahun kelahiran 63 Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/kepercayaan yang dianut 64 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 65 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 66 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Data Saksi II 67 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki 68 Nomor 68 sampai dengan nomor 75 diisi sama dengan tata cara pengisian data saksi I sebagaimana diuraikan pada nomor 61 sampai dengan nomor 66

331

VIII. 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86

Data Perkawinan Tanggal pemberkatan perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor Pukul diisi pada jam saat pencatatan perkawinan Tunduk Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Nama pengadilan negeri diisi sesuai dengan Kab/Kota Diisi sesuai nomor penetapan pengadilan negeri Diisi sesuai dengan tanggal penetapan pengadilan negeri Nama Pemuka Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nama Pemuka Agama/kepercayaan yang mengesahkan perkawinan. Ijin Kedutaan untuk perkawinan WNA diisi sesuai dengan Negara Asal WNA Jumlah anak yang telah diakui dan disahkan diisi jumlah anak hubungan sebelum perkawinan disahkan Nama anak diisi sesuai dengan nama akta kelahirannya Nomor, tanggal akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan

IX. 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Data Administrasi Persyaratan diisi sesuai dengan persyaratan pendukung dengan memberi tanda V Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta perkawinan Tanggal akta perkawinan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tanggal cetak kutipan akta diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun yang tertulis dalam kutipan akta Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan nama petugas entri data Tanggal entri data tanggal, bulan, tahun saat dilakukan entri data Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor

X. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

332

Kode : F - 2.13 Kode : F - 2.13 Kode : F - 2.13 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR Kode : F - 2.13 TATA CARA FORMULIR 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak denganPENGISIAN menggunakan tinta hitam KODE : F - 2.13 Kode : F - 2.13 TATA CARA FORMULIR 1 Untuk kolom pilihan isian, harap cetak dengan menggunakan tinta hitam 2 harapdiisi diisidengan pilihan hurup saja misalnya untukPENGISIAN : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak 1 2 1 2 3 1 2 3 2 3 3 3 1 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3 3 I. I. I. I. I.

1 2 1 3 2 1 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 7 6 5 4 3 8 7 6 5 4 9 8 7 6 5 10 9 8 7 6 11 10 9 8 7 12 11 10 9 8 13 12 11 10 9 14 13 12 11 10 15 14 13 12 11 16 15 14 13 12 16 15 14 13 16 15 14 16 II.15 16 II.17 17 II.18 19 17 II.18 20 19 18 II.17 21 20 19 18 17 22 21 20 19 18 23 22 21 20 19 23 22 21 20 23 22 21 23 III.22 23 III.24 24 III.25 26 25 III.24 27 26 25 III.24 28 27 26 25 24 29 28 27 26 25 30 29 28 27 26 30 29 28 27 30 29 28 30 29 IV. 30 31 IV. 32 31 IV. 32 31 IV. V.32 31 IV. V.46 32 31 47 V.46 32 46 V.47 46 V.47 47 46 47 VI.

53 VI. 54 53 VI. 54 53 VI. 54 53 VI. 54 53 54 VII.

60 VII. 61 60 VII. 62 61 60 VII. 63 62 61 60 VII. 64 63 62 61 60 65 64 63 62 61 66 65 64 63 62 67 66 65 64 63 68 67 66 65 64 68 67 66 65 68 67 66 68 67 VII. 68 69

TATA CARA FORMULIR isian,pelaporan harap dengan cetak dengan menggunakan tinta hitam Untuk kolom pilihan harapdiisi diisi pilihan hurup saja misalnya untukPENGISIAN : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir perkawinan TATA CARA FORMULIR Untuk kolom isian, harap diisi dengan cetak dengan menggunakan hitam pilihan harap diisi pilihan hurup saja misalnya untukPENGISIAN : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka pada kotak pengisian formulir perkawinan Setelah formulir inipelaporan diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugastinta Kantor Dinas Kependudukan dan1Catatan Sipil Untuk kolom isian, harap diisi dengan cetak diserahkan dengan hitam pilihan harap diisi pilihan hurup saja misalnya untuk menggunakan : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka pada kotak pengisian formulir perkawinan Setelah formulir inipelaporan diisi dan ditandatangani harap ke Pertugastinta Kantor Dinas Kependudukan dan1Catatan Sipil Untuk kolom pilihan harap pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka pada kotak pengisian formulir perkawinan Setelah formulir inipelaporan diisi dandiisi ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan1Catatan Sipil pengisian formulir perkawinan harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Setelah formulir inipelaporan diisi dan ditandatangani PENGISIAN DATAkeLOKASI Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan Pertugas PELAPORAN Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil PENGISIAN DATA LOKASI Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporanPELAPORAN peristiwa perkawinan dibuat PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Dinas/kantor Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayahdiisi diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat PENGISIAN PELAPORAN Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimanaFORMULIR laporan perkawinan dibuatPERKAWINAN LUAR NEGERI Data Suami PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI Nomor Induk Kependudukan PENGISIAN diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Data Suami FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI Nomor KK diisi dengan nomordiisi kartu KK yang dimiliki oleh suami Induk Kependudukan sesuai KTP yang dimiliki suami Data Suami PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI Nomor Paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Data Suami PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI Nama lengkap nama asli suami Nomor Paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Data Suami Tempat / tanggal lahir diisiasli dengan nama tempat, tanggal, bulan, Nama nama suami Nomor Paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suamitahun kelahiran Nomorlengkap KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos,bulan, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, Nama lengkap diisi nama asli suami Nomor Paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suamitahun kelahiran Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Pendidikan terakhir diisidiisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos,bulan, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, ditamatkan Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahir dengan nama tempat, tanggal, tahun kelahiran Nama lengkap diisi nama asli suami Nomor Paspor diisi dengan nomordiisi paspor yang dimilikinomor oleh suami Agama/ Penghayat Kepercayaan sesuai dengan kode pilihan Agama yangyang dianut Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal ditamatkan Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Tempatlengkap / tanggal lahir diisiasli dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama diisi nama suami Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok /pendidikan Lembaga /formal Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yangyang dianut Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat ditamatkan Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahirdengan diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Pekerjaan diisi sesuai nomor pilihan jenis pekerjaan suami *) / Organisasi Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok /pendidikan Lembaga Agama/ Penghayat Kepercayaan diisikode sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yangyang dianut Pendidikan terakhir diisiatau sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat formal ditamatkan Alamat diisi nama jalan kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Anak diisi urutan anak ke …kode pilihan Pekerjaan diisisesuai sesuai dengan nomor jenis pekerjaan *) / Organisasi NamaKe Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok /pendidikan Lembaga Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode suami pilihan Agama yangyang dianut Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat formal ditamatkan Status perkawinan sebelum menikah diisi dengan nomor kode pilihan sebelum nikah Anak Ke diisi urutan anak ke …kode pilihan Pekerjaan diisisesuai sesuai dengan nomor jenis pekerjaan suami *) / Organisasi Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kodeke pilihan Agama dianut Perkawinan yang ke ……… anak diisi menunjukan urutan perkawinan berapa yang yang dilakukan oleh suami Status perkawinan sebelum menikah diisi nomor kode pilihan sebelum Anak Ke diisi urutan ke … Pekerjaan diisisesuai sesuai dengan nomor kodedengan pilihan jenis pekerjaan suami *) / nikah Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga Organisasi Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami Status perkawinan sebelum menikah diisi dengan nomor kode pilihan sebelum nikah Anak Ke diisi sesuai urutan anak ke … Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami StatusKe perkawinan sebelum menikah diisi dengan nomor kode pilihan sebelum nikah Anak diisi (bagi sesuai urutan anak ke … Kebangsaan WNA) diisi sesuai dengan bangsa suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor suku kode pilihan status kewarganegaraan suami Istri yang ke yang … (bagi yang poligami) diisi dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Perkawinan ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami Status perkawinan sebelum menikah diisisesuai dengan nomor kode pilihan sebelum nikah Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami Istri yang ke yang … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Perkawinan ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami kewarganegaraan suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status Data Ayah dari Suami Kebangsaan (bagi WNA) diisidiisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan sesuai KTPsuku yangbangsa dimiliki suami oleh Ayah dari suami Data Ayah dari Suami Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami Data Ayah dari Suami Agama/ Penghayat Kepercayaan sesuai dengan nomoroleh kode pilihan Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Nomor Induk Kependudukan diisi diisi sesuai KTP yang dimiliki Ayah dariAgama suami yang dianut Data Ayah dari Suami Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami yang dianut Data Ayah dari Suami Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh AyahNama dari suami Alamat diisi nama jalandiisi ataudengan kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahir nama tempat, tanggal, bulan, kelahiran Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode tahun pilihan Agama yang dianut Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis Ayah dari suami Alamat diisi nama jalan ataudengan kampung, RT,tempat, RW, Kode pos, Nopekerjaan Telp, Nama Desa/Kel, Kec,*)Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahir diisi nama tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec,*)Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal Penghayat lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama Organisasi Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec,*)Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihanpos, jenis pekerjaan Ayah dari suami Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode No Telp, Nama Desa/Kel, Kec,*)Kab/Kota dan Prov. Data Ibu dari Suami Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami *) Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami Data Ibu dari Suami Nama lengkap diisi dengan nama asli IbuKTP dari yang suamidimiliki oleh Ibu dari suami Nomor Induk diisi sesuai Data Ibu dariKependudukan Suami Agama/ Penghayat Kepercayaan sesuai nomoroleh kode Agama yang dianut Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu daridengan suamidimiliki Nomor Induk diisi diisi sesuai KTP yang Ibupilihan dari suami Data Ibu dariKependudukan Suami Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu dari suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami Data Ibu dari Suami Tempat /Penghayat tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama lengkap Organisasi Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Nama diisiPenghayat dengan nama asli Ibu dari suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami Alamat diisi namalahir jalandiisi atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. TempatOrganisasi /Penghayat tanggal dengan nama tempat, tanggal, bulan, kelahiran Nama Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kodetahun pilihan Agama yang dianut Nama lengkap diisi dengan nama asli kode Ibu dari suami Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor pilihan jenispos, pekerjaan IbuNama dari suami *) Kec, Kab/Kota dan Prov. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode No Telp, Desa/Kel, Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Pekerjaan diisi sesuai nomor kode pilihan jenis pekerjaan IbuNama dari suami *) Kec, Kab/Kota dan Prov. Alamat diisi nama jalandengan atau kampung, RT, RW, Kode No Telp, Desa/Kel, Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis namapos, Kelompok / Lembaga / Organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *) Alamat namalahir jalandiisi atau kampung, RT, RW, Kode pos,bulan, No Telp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Tempatdiisi / tanggal dengan nama tempat, tanggal, tahun kelahiran Pekerjaan sesuai nomor kode jenispos, pekerjaan IbuNama dari suami *) Kec, Kab/Kota dan Prov. Alamat diisidiisi nama jalandengan atau kampung, RT, pilihan RW, Kode No Telp, Desa/Kel, Data Istri Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *) Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Data Istri Nomor 32 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Data Istri pada nomor 2kependudukan sampai dengan nomor 16 (kecuali untuk pengisian data suamidata nomor 14 tidak ada dalamdiuraikan data istri) 32 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara pengisian suami sebagaimana Nomor induk diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Data Istri Data Ayah dari Istri pada nomor 2 sampai dengan nomor 16 (kecuali untuk pengisian data suami nomor 14 tidak ada dalam data istri) Nomor 32 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Data Istri Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari Istridata Data Ayah dari Istri pada nomor 2 sampai dengan nomor 16 (kecuali untuk pengisian data suami nomor 14 tidak ada dalam data istri) Nomor 32 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara pengisian suami sebagaimana diuraikan Nomor induk kependudukan diisi sesuai yang dimiliki Nomor 47 sampai dengan nomor 52 diisiKTP sama dengan tataistri caraAyah pengisian data ayah dari suami sebagaimana Nomor Induk diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh dari Istri Data Ayah dari Istri pada nomor 2Kependudukan sampai dengan nomor 16 (kecuali untuk pengisian data suami nomor 14 tidak ada dalamdiuraikan data istri) Nomor 32 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan nomor 18 sampai nomor 23 dimiliki Nomor 47pada sampai dengan nomor dengan 52 diisi KTP sama dengan tataoleh caraAyah pengisian data ayah dari suami sebagaimana Induk sesuai yang Istri Data Ayah dari Istri pada nomor 2Kependudukan sampai dengandiisi nomor 16 (kecuali untuk pengisian datadari suami nomor 14 tidak ada dalam data istri) diuraikan nomor 18 sampai nomor 23 dimiliki Nomor 47pada sampai dengan nomor 52 diisi KTP sama dengan tataoleh caraAyah pengisian data ayah dari suami sebagaimana Nomor Induk Kependudukan diisi dengan sesuai yang dari Istri Data Ayah dari Istri diuraikan nomor 18 sampai nomor 23 dimiliki Nomor 47pada sampai dengan nomor 52 diisi KTP sama dengan tataoleh caraAyah pengisian data ayah dari suami sebagaimana Nomor Induk Kependudukan diisi dengan sesuai yang dari Istri diuraikan nomor 18 sampai nomordengan 23 Nomor 47pada sampai dengan nomor dengan 52 diisi sama tata cara pengisian data ayah dari suami sebagaimana Data Ibu dari Istri diuraikan pada nomor 18 sampai dengan nomor 23 Nomor Induk diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri Data Ibu dariKependudukan Istri Nomor 54 sampai diisi KTP samayang dengan tataoleh caraIbu pengisian Nomor Induk Kependudukan diisi 59 sesuai dimiliki dari Istridata ibu dari suami sebagaimana Data Ibu dari Istridengan nomor diuraikan pada nomor 25 sampai dengan nomor 30 Nomor 54 sampai dengan nomor 59 diisi sama dengan tata cara pengisian Induk diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istridata ibu dari suami sebagaimana Data Ibu dariKependudukan Istri diuraikan pada nomor 25 sampai nomor 30 dimiliki Nomor 54 sampai dengan nomor 59 diisi KTP sama dengan tataoleh caraIbu pengisian Nomor Induk Kependudukan diisi dengan sesuai yang dari Istridata ibu dari suami sebagaimana Data Ibu dari Istri diuraikan pada nomor 25 sampai nomor 30 dimiliki Nomor 54 sampai dengan nomor 59 diisi KTP sama dengan tataoleh caraIbu pengisian Nomor Induk Kependudukan diisi dengan sesuai yang dari Istridata ibu dari suami sebagaimana diuraikan nomor 25 sampai nomordengan 30 Nomor 54pada sampai dengan nomor dengan 59 diisi sama tata cara pengisian data ibu dari suami sebagaimana Data Perkawinan diuraikan pada nomor 25 sampai dengan nomor 30 Tanggal pemberkatan perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Data Perkawinan Negara / pemberkatan Lembaga penerbit Akta : sebutkan nama Negara / lembaga penerbit Akta Tanggal perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Data Perkawinan Hari, tanggal, bulanpenerbit dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor Negara / Lembaga Akta : sebutkan nama Negara / lembaga penerbit Akta Tanggal pemberkatan perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Data Perkawinan Pukul diisi pada jampenerbit saattahun pencatatan perkawinan Hari, tanggal, bulan dan melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor Negara / Lembaga Akta : sebutkan nama Negara / lembaga penerbit Akta Tanggal pemberkatan perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Data Perkawinan Tunduk Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang Pukul diisi pada jam saat pencatatan perkawinan Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat dianut melapor Negara / pemberkatan Lembaga penerbit Akta : sebutkan nama Negara / lembaga penerbit Akta Tanggal perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Tunduk Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama Pukul diisi pada jam saattahun pencatatan perkawinan Hari, tanggal, bulan dan melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahunyang saat dianut melapor Negara / Lembaga penerbit Akta : sebutkan nama Negara / lembaga penerbit Akta Jumlah anak yang telah diakui dan disahkan diisi jumlah anaknomor hubungan sebelum perkawinan disahkan Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Tunduk Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan kode pilihan Agama yang dianut Pukul diisi pada jam saattahun pencatatan perkawinan Hari, tanggal, bulan dan melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor Nama Organisasi anak diisi sesuai nama akta kelahirannya Jumlah anak yang telahdengan diakui dan disahkan diisi jumlah anaknomor hubungan perkawinan Nama Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Tunduk Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan kodesebelum pilihan Agama yang disahkan dianut Pukul diisi pada akta jam saat pencatatan perkawinan Nomor, tanggal kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan Nama anak diisi sesuai dengan nama akta kelahirannya Jumlah anak yang telah diakui dan disahkan diisi jumlah anaknomor hubungan perkawinan Nama Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi TundukOrganisasi Agama/ Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan kodesebelum pilihan Agama yang disahkan dianut Nomor, tanggal akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan Nama anak diisi sesuai dengan nama akta kelahirannya Jumlah anak yangPenghayat telah diakuiKepercayaan dan disahkanditulis diisi jumlah anak hubungan sebelum perkawinan disahkan Nama Organisasi nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Nomor, tanggal akta kelahiran sesuai nomoranak akta hubungan kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan Nama diisi sesuai dengan nama aktadengan kelahirannya Jumlahanak anak yang telah diakui diisi dan disahkan diisi jumlah sebelum perkawinan disahkan Nomor, tanggal kelahiran sesuai nomor akta kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan Nama anak diisiakta sesuai dengandiisi nama aktadengan kelahirannya Data Administrasi Nomor, tanggal kelahiran diisi sesuai dengan nomordengan akta kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan Persyaratan diisiakta sesuai dengan persyaratan pendukung memberi tanda V

333

VII. 69 70 71 72 73 74 75 76

Data Administrasi Persyaratan diisi sesuai dengan persyaratan pendukung dengan memberi tanda V Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan nama petugas entri data Tanggal entri data tanggal, bulan, tahun saat dilakukan entri data Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan Diisi sesuai dengan nomenklatur Pejabat Konsuler Diisi sesuai dengan nama, NIP Pejabat Konsuler Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor

IX. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

334

Kode : F - 2.15 Kode : F - 2.15 Kode : F - 2.15

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

KODE : F - 2.15

1 1 2 1 2 2 3 3 3

TATA CARA Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak denganPENGISIAN menggunakan FORMULIR tinta hitam TATA CARA FORMULIR isian, harap cetak dengan menggunakan tinta hitam Untuk kolom pilihan harapdiisi diisidengan pilihan hurup saja misalnya untukPENGISIAN : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak isian,pelaporan harap dengan cetak dengan tinta hitam Untuk kolom pilihan harapdiisi diisi pilihan hurup saja misalnya untuk menggunakan : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir perkawinan Untuk kolom pilihan harap pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka pada kotak pengisian formulir perkawinan Setelah formulir inipelaporan diisi dandiisi ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan 1Catatan Sipil pengisian formulir perkawinan harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Setelah formulir inipelaporan diisi dan ditandatangani Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 1 2 1 2 3 2 3 3

PENGISIAN DATA LOKASI Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporanPELAPORAN peristiwa perkawinan dibuat PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Dinas/kantor Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayahdiisi diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN I. Data Suami PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yangFORMULIR dimiliki suami I. 1 Data Suami PENGISIAN PELAPORAN PERKAWINAN KK diisi dengan nomordiisi kartu KK yang oleh suami 1 Data Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP dimiliki yang dimiliki suami I. 2 Suami 3 diisi dengan nomor paspor yangdimiliki dimiliki olehsuami suami 2 Nomor diisi dengan nomor kartu KK yang oleh 1 NomorPaspor Nomor KK Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami 4 diisi nama asli suami 3 NomorPaspor dengan nomor paspor yangdimiliki dimilikioleh olehsuami suami 2 Nama Nomorlengkap KK diisidiisi dengan nomor kartu KK yang 5 / tanggal diisiasli dengan nama yang tempat, tanggal, 4 Nama lengkap diisilahir nama suami 3 Tempat NomorPaspor diisi dengan nomor paspor dimiliki olehbulan, suami tahun kelahiran 6 diisi nama jalan atau kampung, RT,tempat, RW, Kode pos,bulan, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 5 Tempat / tanggal diisi dengan tanggal, tahun kelahiran 4 Alamat Nama lengkap diisilahir nama asli suaminama 7 Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan 6 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 5 Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 8 Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan yangyang dianut 7 Pendidikan diisi atau sesuai dengan nomor kode pilihan pendidikan formal ditamatkan 6 Agama/Penghayat Alamat diisi terakhir nama jalan kampung, RT, RW, Kode pos, tingkat No Tilp, Namaagama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 9 Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 8 Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yangyang dianut 7 Nama Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal ditamatkan 10 diisi sesuai denganKepercayaan nomor pilihan jenis pekerjaan *) 9 Nama Organisasi Penghayat ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 8 Pekerjaan Agama/Penghayat Kepercayaan diisikode sesuai dengan nomor kode suami pilihan agama yang dianut 11 urutan anak ke …Kepercayaan 10 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) 9 Diisi Namasesuai Organisasi Penghayat ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 12 perkawinan sebelum menikah kode pilihan sebelum nikah 11 Diisi sesuai urutan anak ke … 10 Status Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor diisi kodedengan pilihan nomor jenis pekerjaan suami *) 13 yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami 12 Status perkawinan sebelum menikah diisi dengan nomor kode pilihan sebelum nikah 11 Perkawinan Diisi sesuai urutan anak ke … 14 yang ke yang … (bagi yang poligami) diisi dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi 13 Istri Perkawinan kesebelum ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami 12 Status perkawinan menikah diisisesuai dengan nomor kode pilihan sebelum nikah 15 diisi sesuai dengan nomor kode pilihan statusurut kewarganegaraan suami 14 Istri yang ke yang … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor istri yang sekarang dinikahi 13 Kewarganegaraan Perkawinan ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami 16 (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami 15 Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami 14 Kebangsaan Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi 16 (bagi WNA) diisi sesuai suami kewarganegaraan suami 15 Kebangsaan Kewarganegaraan diisi sesuai dengandengan nomor suku kode bangsa pilihan status 16 Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami II. Data Ayah dari Suami Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami II.17 Nomor Data Ayah dari Suami lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami 17 Nama Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami II.18 Data Ayah dari Suami 19 dengan nomor oleh kodeAyah pilihan agama 18 Nama diisikepercayaan dengan nama aslisesuai Ayah dari suami 17 Agama/penghayat Nomorlengkap Induk Kependudukan diisidiisi sesuai KTP yang dimiliki dari suamiyang dianut 20 Kepercayaan nama kelompok/lembaga/organisasi 19 Agama/penghayat kepercayaan diisi dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 18 Nama Nama Organisasi lengkap diisiPenghayat dengan nama aslisesuai Ayahditulis dari suami 21 / tanggal Penghayat lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun agama kelahiran 20 Nama Organisasi Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 19 Tempat Agama/penghayat kepercayaan diisinama sesuai dengan nomor kode pilihan yang dianut 22 diisi nama Penghayat jalandiisi ataudengan kampung, RT,tempat, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 21 Tempat / tanggal lahir nama tanggal, bulan, tahun kelahiran 20 Alamat Nama Organisasi Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 23 pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode jenis pekerjaan Ayah dari suami 22 Alamat diisi nama jalan ataudengan kampung, RT,tempat, RW, pilihan Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec,*)Kab/Kota dan Prov. 21 Jenis Tempat / tanggal lahir diisi nama tanggal, bulan, tahun kelahiran 23 pekerjaan diisi sesuai nomor jenisNo pekerjaan Ayah dari suami 22 Jenis Alamat diisi nama jalan ataudengan kampung, RT, kode RW, pilihan Kode pos, Tilp, Nama Desa/Kel, Kec,*)Kab/Kota dan Prov. 23 Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami *) III. Data Ibu dari Suami Induk diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami III.24 Nomor Data Ibu dariKependudukan Suami lengkap diisi dengan nama asli IbuKTP dari yang suamidimiliki oleh Ibu dari suami 24 Nama Nomor Induk diisi sesuai III.25 Data Ibu dariKependudukan Suami 26 dengan nomor oleh kodeIbu pilihan 25 Nama diisikepercayaan dengan nama aslisesuai IbuKTP dari suamidimiliki 24 Agama/penghayat Nomorlengkap Induk Kependudukan diisidiisi sesuai yang dari agama suami yang dianut 27 Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 26 Agama/penghayat kepercayaan diisi dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 25 Nama Nama Organisasi lengkap diisiPenghayat dengan nama aslisesuai Ibu dari suami 28 / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 27 Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 26 Tempat Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 29 diisi namalahir jalandiisi atau kampung, RT, RW, Kode No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 28 Tempat / tanggal dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 27 Alamat Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis namapos, kelompok/lembaga/organisasi 30 diisi sesuai nomor kode pilihan jenispos, pekerjaan IbuNama dari suami *) Kec, Kab/Kota dan Prov. 29 Alamat nama jalandengan atau kampung, RT, RW, Kode No Tilp, Desa/Kel, 28 Pekerjaan Tempatdiisi / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 30 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *) Kec, Kab/Kota dan Prov. 29 Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, 30 Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *) IV. Data Istri 31 Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri IV. Data Istri 31 sampai dengan nomor 45 diisiKTP sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan 32 31 Nomor Nomor induk kependudukan diisi sesuai yang dimiliki istri IV. Data Istri pada nomor 2kependudukan sampai dengan nomor 16 KTP (kecuali untuk pengisian suamidata nomor 14 tidak ada dalamdiuraikan data istri) 31 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara data pengisian suami sebagaimana 32 31 Nomor Nomor induk diisi sesuai yang dimiliki istri V.32 Data dari Istri pada Ayah nomor 2 sampai dengan nomor 16 (kecuali untuk pengisian suamidata nomor 14 tidak ada dalamdiuraikan data istri) Nomor 31 sampai dengan nomor 45 diisi sama dengan tata cara data pengisian suami sebagaimana Nomor Induk sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah Istrinomor 14 tidak ada dalam data istri) V.46 Data dari Istri dengandiisi pada Ayah nomor 2Kependudukan sampai nomor 16 (kecuali untuk pengisian datadari suami Nomor 47 sampai dengan nomor diisi KTP samayang dengan tataoleh caraAyah pengisian data ayah dari suami sebagaimana 46 Data Nomor Induk Kependudukan diisi 52 sesuai dimiliki dari Istri V.47 Ayah dari Istri diuraikan nomor 18 sampai nomor 23 dimiliki 47pada sampai dengan nomor 52 diisi KTP sama dengan tataoleh caraAyah pengisian data ayah dari suami sebagaimana 47 46 Nomor Nomor Induk Kependudukan diisi dengan sesuai yang dari Istri diuraikan nomor 18 sampai nomordengan 23 47pada sampai dengan nomor dengan 52 diisi sama tata cara pengisian data ayah dari suami sebagaimana 47 Nomor diuraikan pada nomor 18 sampai dengan nomor 23 VI. Data Ibu dari Istri 53 Nomor Induk diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri VI. Data Ibu dariKependudukan Istri 54dari sampai diisi KTP samayang dengan tataoleh caraIbu pengisian 54 53 Nomor Nomor Induk Kependudukan diisi 59 sesuai dimiliki dari Istridata ibu dari suami sebagaimana VI. Data Ibu Istridengan nomor diuraikan nomor 25 sampai nomor 30 dimiliki Nomor 54pada sampai dengan nomor 59 diisi KTP sama dengan tataoleh caraIbu pengisian 54 Nomor 53 Induk Kependudukan diisi dengan sesuai yang dari Istridata ibu dari suami sebagaimana diuraikan nomor 25 sampai nomordengan 30 54pada sampai dengan nomor dengan 59 diisi sama tata cara pengisian data ibu dari suami sebagaimana 54 Nomor diuraikan pada nomor 25 sampai dengan nomor 30 VII. Data Saksi VII. Data Saksi I 60 Nomor IndukI Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki Data Saksi Saksi VII. Data 61 lengkap diisi nama aslidiisi sesuai KTP yang dimiliki 60 Nama Nomor IndukI Kependudukan Data Saksi 62 / tanggal diisiasli dengan tempat, tanggal , bulan dan tahun kelahiran 61 Nama diisilahir nama 60 Tempat Nomorlengkap Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki 63 diisi sesuai dengan nomor kode, bulan pilihandan agama/kepercayaan 62 Tempat / tanggal diisi dengan tempat, tanggal tahun kelahiran yang dianut 61 Agama/kepercayaan Nama lengkap diisilahir nama asli 64 Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 63 Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/kepercayaan 62 Nama TempatOrganisasi / tanggal Penghayat lahir diisi dengan tempat, tanggal , bulan dan tahun kelahiran yang dianut 65 diisi nama Penghayat jalan atau kampung, RW,kode Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 64 Nama Organisasi Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 63 Alamat Agama/kepercayaan diisi sesuai denganRT, nomor pilihan agama/kepercayaan yang dianut 66 sesuai nomor kode jenispos, pekerjaan 65 Alamat diisidiisi nama jalandengan atau kampung, RT,pilihan RW, Kode No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. 64 Pekerjaan Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi 66 sesuai nomor kode jenispos, pekerjaan 65 Pekerjaan Alamat diisidiisi nama jalandengan atau kampung, RT,pilihan RW, Kode No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Data Saksidiisi II sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan 66 Pekerjaan 67 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki Data Saksi II 68 sampai dengan nomor diisi KTP samayang dengan tata cara pengisian data saksi I sebagaimana diuraikan 68 67 Nomor Nomor Induk diisi 73 sesuai dimiliki Data Saksi II Kependudukan pada nomor 61 sampai dengan nomor 66KTP 68 sampai dengan nomor 73 diisi samayang dengan tata cara pengisian data saksi I sebagaimana diuraikan 68 67 Nomor Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai dimiliki pada nomor 61 sampai dengan nomor 66sama dengan tata cara pengisian data saksi I sebagaimana diuraikan 68 sampai dengan nomor 73 diisi 68 Nomor pada nomor 61 sampai dengan nomor 66

335

VIII. 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86

Data Perkawinan Tanggal pemberkatan perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan perkawinan Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor Pukul diisi pada jam saat pencatatan perkawinan Tunduk Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Nama pengadilan negeri diisi sesuai dengan Kab/Kota Diisi sesuai nomor penetapan pengadilan negeri Diisi sesuai dengan tanggal penetapan pengadilan negeri Nama Pemuka Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nama Pemuka Agama/kepercayaan yang mengesahkan perkawinan. Ijin Kedutaan untuk perkawinan WNA diisi sesuai dengan Negara Asal WNA Jumlah anak yang telah diakui dan disahkan diisi jumlah anak hubungan sebelum perkawinan disahkan Nama anak diisi sesuai dengan nama akta kelahirannya Nomor, tanggal akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta kelahiran serta tanggal, bulan, tahun pembuatan

IX. 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Data Administrasi Persyaratan diisi sesuai dengan persyaratan pendukung dengan memberi tanda V Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta perkawinan Tanggal akta perkawinan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tanggal cetak kutipan akta diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun yang tertulis dalam kutipan akta Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan nama petugas entri data Tanggal entri data tanggal, bulan, tahun saat dilakukan entri data Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan Diisi sesuai dengan nomenklatur Konsuler Diisi sesuai dengan nama, NIP Pejabat Konsuler Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor

X. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

336

KODE : F - 2.17 Kode : F - 2.17 1 2

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

3

Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 2 3

Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN Data Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nama lengkap diisi nama suami Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) Perkawinan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Kewarganegaraan dipilih WNI atau WNA Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami

II. 14 15 16 17 18 19 20

Data Ayah dari Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari suami Nama lengkap diisi dengan nama asli Ayah dari suami Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Jenis pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ayah dari suami *)

III. 21 22 23 24 25 26 27

Data Ibu dari Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari suami Nama lengkap diisi dengan nama asli Ibu dari suami Agama/penghayat kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan Ibu dari suami *)

I.

IV. Data Istri 28 Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri 29 Nomor 29 sampai dengan nomor 39 diisi sama dengan tata cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 (kecuali untuk pengisian data suami nomor 11 tidak ada dalam data istri) V. Data Ayah dari Istri 40 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ayah dari Istri 41 Nomor 41 sampai dengan nomor 46 diisi sama dengan tata cara pengisian data ayah dari suami sebagaimana diuraikan pada nomor 15 sampai dengan nomor 20 VI. Data Ibu dari Istri 47 Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki oleh Ibu dari Istri 48 Nomor 48 sampai dengan nomor 53 diisi sama dengan tata cara pengisian data ibu dari suami sebagaimana diuraikan pada nomor 22 sampai dengan nomor 27

337

VII. 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Data Perkawinan yang dibatalkan Tanggal perkawinan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pemberkatan/ surat perkawinan penghayat kepercayaan / penetapan PN Nomor akta ditulis : Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal bulan, dan tahun saat melapor Keputusan Pengadilan diisi sesuai peradilan yang menetapkan pembatalan Hari, tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai dengan tanggal bulan, dan tahun keputusan peradilan yang menetapkan Alasan pembatalan disisi sesuai alasan dalam pengajuan pembatalan perkawinan Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor

VIII. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

338

Kode : F - 2.19 Kode : F - 2.19 Kode : F - 2.19

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR TATA 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetakCARA denganPENGISIAN menggunakan FORMULIR tinta hitam TATA 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetakCARA denganPENGISIAN menggunakan FORMULIR tinta hitam

KODE : F - 2.19

2 1 2 2 3 3 3

Untuk harapdiisi diisidengan pilihan hurup saja misalnya untuk menggunakan : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak Untuk kolom kolom pilihan isian, harap cetak dengan tinta hitam Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan Setelah formulir inipelaporan diisi dan ditandatangani diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil pengisian formulir perkawinan harap Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 1 2 1 2 3 2 3 3

PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana Sipil laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Dinas/kantor Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayahdiisi diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

I. I.1 I.1 2 1 2 3 2 3 4 3 4 5 4 5 6 5 6 7 6 7 8 7 8 9 8 9 10 9 10 11 10 11 12 11 12 13 12 13 13 II. II. 15 II. 15 16 15 16 16 III. III. 26 III. 26 27 26 27 28 27 28 29 28 29 30 29 30 31 30 31 31 32 32 33 32 33 34 33 34 35 34 35 36 35 36 36

PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN

PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN Data Suami PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN Data Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Data Suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP dimiliki yang dimiliki suami Nomor diisi dengan nomordiisi kartu KK yang oleh suami Nomor KK Induk Kependudukan sesuai KTP dimiliki yang dimiliki suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang oleh suami Nomor KK paspor dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nomor diisidiisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nama diisi dengan nama asli suami Nomorlengkap paspor diisi nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nama lengkap diisi nama asli suami Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, kelahiran Nama lengkap diisi nama asli suaminama tempat, tanggal, bulan, tahun Tempat / tanggal tahun kelahiran Alamat diisi nama lahir jalandiisi ataudengan kampung, RT,tempat, RW, Kode pos,bulan, No Telp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tanggal, tahun kelahiran Alamat diisi terakhir nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp,pendidikan nama Desa/Kel, dan Prov. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat formal Kec, yang Kab/Kota ditamatkan Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, nama Desa/Kel, dan Prov. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal Kec, yang Kab/Kota ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan dituliskode nama Kelompok / Organisasi Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor pilihan agama// Lembaga yang dianut Nama Organisasi Penghayat ditulis nama Kelompok Lembaga / Organisasi Pekerjaan diisi sesuai denganKepercayaan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompok / Lembaga / Organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihanurutan jenis pekerjaan suami *) dilakukan oleh suami Perceraian yang ke ……...diisi yang menunjukan perceraian ke berapa yang Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) dilakukan oleh suami Perceraian yang kediisi ……...diisi yang menunjukan urutan perceraian ke berapa yang Kewarganegaraan sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Perceraian yang kediisi ……...diisi yang menunjukan urutan perceraian ke berapa yang suami dilakukan oleh suami Kewarganegaraan sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai suami kewarganegaraan suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengandengan nomor suku kode bangsa pilihan status suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami Data Istri Data Istri Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Data Istri Nomor induk16kependudukan diisi sesuai KTP dimiliki istri cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor urut sampai dengan nomor urut 25 yang diisi sama dengan Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP dimiliki istri cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor urut 16 sampai dengan dengan nomor urut 25 yang diisi sama dengan pada nomor 2 sampai nomor 13 Nomor urut 16 sampai dengan nomor urut 25 diisi sama dengan cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 Data Perceraian Data Yang Perceraian mengajukan perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Data Perceraian Yang mengajukan perceraian diisi sesuai dengan Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomorkode yangpilihan tertulis sesuai dengan akta perkawinan Yang mengajukan perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomor yang dengan perkawinan Tgl, bulan, tahun akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl,tertulis bulan sesuai dan tahun yangakta tertulis dalam akta perkawinan Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomor yang sesuai dengan perkawinan Tgl, bulan, tahun akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl,tertulis bulan dan tahun yangakta tertulis dalam akta perkawinan Tempat pencatatan perceraian diisi sesuai dengan tempat pencatatan perceraian dilaksanakan Tgl, bulan, tahun akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tempatsurat pencatatan perceraian diisi sesuai dengan tempatdengan pencatatan perceraian dilaksanakan Nomor keterangan panitera Pengadilan diisi sesuai Nomor surat keterangan panitera Pengadilan Tempat pencatatan perceraian diisi sesuai dengan tempatdengan pencatatan perceraian dilaksanakan Nomor surat keterangan panitera Pengadilan diisi sesuai Nomor surat keterangan panitera Pengadilan Tanggal, bulan, tahun surat keterangan panitera pengadilan diisi sesuai dengan nomor, tanggal, bulan, tahun surat keterangan Nomor surat keterangan panitera Pengadilan diisi sesuai dengan Nomor surat keterangan panitera Pengadilan Tanggal, bulan, tahun surat keterangan panitera pengadilan diisi sesuai dengan nomor, tanggal, bulan, tahun surat keterangan panitera Pengadilan Tanggal, bulan, tahun surat keterangan panitera pengadilan diisi sesuai dengan nomor, tanggal, bulan, tahun surat keterangan panitera Pengadilan Nama & Pengadilan Tingkat Peradilan yang memutus perkara diisi sesuai dengan nomor kode pilihan panitera Nama & Tingkat Peradilan yang memutus perkara diisi sesuai dengan nomor kode pilihan Tempat Peradilanyang diisi memutus sesuai dengan lokasi Pengadilan Nama & Lembaga Tingkat Peradilan perkara diisi keberadan sesuai dengan nomor kode pilihan Tempat Lembaga Peradilan diisimenerbitkan sesuai dengan lokasi keberadan Pengadilan Nama lembaga peradilan yang Putusan Perceraian diisi sesuai dengan lokasi keberadaan Pengadilan Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai dengan lokasi keberadan Pengadilan Nama lembaga peradilan yang menerbitkan Putusan Perceraian diisi sesuai dengan lokasi keberadaan Pengadilan Sebab lembaga perceraian diisi sesuai kode pilihan Nama peradilan yangdengan menerbitkan Putusan Perceraian diisi sesuai dengan lokasi keberadaan Pengadilan Sebab perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor Sebab perceraian diisi Hari, tanggal, bulan dansesuai tahundengan melaporkode diisi pilihan sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor

IV. Data Administrasi IV. Data Administrasi 37 Nomor akta perceraian diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta perceraian IV. Data Administrasi 37 Nomor aktadan yang tertulis dalam akta perceraian 38 Tanggalakta aktaperceraian perceraiandiisi diisisesuai sesuaidengan dengannomor tgl, bulan tahun yang tertulis dalam akta perceraian 37 Nomor diisi sesuai dengan nomor aktadan yang tertulis dalam akta perceraian 38 Tanggal Tanggalakta aktaperceraian perceraian diisi sesuai dengan tgl,tanggal, bulan tahun yang tertulis dalam aktakutipan perceraian 39 cetak kutipan akta diisi sesuai dengan bulan, tahun yang tertulis dalam akta 38 Tanggal akta perceraian diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam aktakutipan perceraian 39 Tanggal cetak kutipan aktadiisi diisisesuai sesuaidengan denganNama tanggal, bulan,Entri tahun yang tertulis dalam akta 40 Nama Petugas Entri Data Petugas Data 39 Tanggal cetak kutipan akta diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun yang tertulis dalam kutipan akta 40 Nama Petugas Entridiisi Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 41 Tanggal Entri Data sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 40 Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 41 Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan tahun saat dilakukan Entri Data 42 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saatdan pengisian formulir perceraian 41 Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan tahun saat dilakukan Entri Data 42 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saatdan pengisian formulir perceraian 43 Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor 42 Diisi Diisi sesuai sesuai dengan dengan nomenklatur tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian 43 Dinas/Kantor 44 Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 43 Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor 44 Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 45 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 44 Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala 45 Diisi sesuai dengan nama, NIP PetugasDinas/Kantor Pencatat 46 Diisi sesuai dengan nama pelapor 45 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 46 Diisi sesuai dengan nama pelapor 46 Diisi sesuai dengan nama pelapor V. Jenis Pekerjaan *) V. Jenis Pekerjaan *) A. B. Profesi Mandiri Selain V. Umum Jenis Pekerjaan *) A. Umum B. Pegawai Profesi Mandiri Selain Negeri Sipil A. Umum B. Pegawai Profesi Mandiri Selain Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 2 Pelajar/Mahasiswa Mengurus rumah tangga 25 Tukang Tukang batu listrik 48 Anggota Anggota DPR RI 71 Akuntan Konsultan 3 26 49 DPD 72 Dokter 2 Mengurus rumah tangga 25 Tukang listrik 48 Anggota DPR RI 71 Konsultan 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter 4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 3 Pensiun Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang Tukang kayu batu 49 Anggota Anggota BPK DPD 72 Bidan Dokter 4 27 50 73 Bidan 5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 4 Pensiun 27 Tukang kayu 50 Anggota BPK 73 Bidan 5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 5 Pegawai Negeri Sipil 28 Tukang sol sepatu 51 Presiden 74 Perawat 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 6 Kepolisian Tentara Nasional Indonesia 30 29 Tukang Tukang jahit las/pandai besi 52 Anggota Wakil Presiden 75 Psikiater/psikolog Apoteker 7 RI 53 Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 7 Kepolisian RI 30 Tukang jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 8 Perdagangan 31 Penata rambut 54 Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar televisi 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 10 Peternak 33 Penata busana 56 Gubernur 79 Pelaut 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar 10 Nelayan/perikanan Peternak 33 Mekanik Penata busana 56 Wakil Gubernur 79 Peneliti Pelaut radio 11 34 57 Gubernur 80 10 Peternak 33 Penata 56 Gubernur 79 Pelaut 11 Nelayan/perikanan 34 Mekanikbusana 57 Wakil Gubernur 80 Peneliti 12 35 58 81 11 Industri Nelayan/perikanan 34 Tukang Mekanikgigi 57 Bupati Wakil Gubernur 80 Sopir Peneliti 12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir 13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang 12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir 13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 Pialang 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 14 Karyawan Transportasi 37 Paraji Tabib 60 Wakil Walikota 83 Pedagang Paranormal 15 swasta 38 61 Walikota 84 Pedagang 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 16 Karyawan BUMN 39 Perancang busana 62 Anggota DPRD Propinsi 85 Perangkat Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Buruh Karyawan Honorer 41 Pendeta Imam masjid 64 Guru Dosen 87 Pekerjaan Biarawati selain No.1 s/d 19 harian lepas 42 65 88 18 Karyawan Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 19 Buruh harian lepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Biarawati Pekerjaan selain No.1 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . s/d . 19 Buruh harian lepas 42 Pendeta 65 Guru 88 Pekerjaan selain No.1 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . s/d . 21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . . 21 Buruh nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara 22 Buruh Buruh nelayan peternakan 45 Wartawan Ustadz/mubaligh 68 Pengacara Notaris 21 / perikanan 44 67 22 Buruh peternakan 45 Ustadz/mubaligh 68 Notaris 23 rumah tangga 46 masak 69 22 Pembantu Buruh peternakan 45 Juru Ustadz/mubaligh 68 Arsitek Notaris 23 Pembantu rumah tangga 46 Juru masak 69 Arsitek 23 Pembantu rumah tangga 46 Juru masak 69 Arsitek

339

Kode : F - 2.20 Kode Kode :: F F -- 2.20 2.20

KODE : F - 2.20

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR TATA CARA CARA PENGISIAN PENGISIAN FORMULIR FORMULIR TATA 1 cetak dengan menggunakan tinta TATA 1 Untuk Untuk kolom kolom isian, isian, harap harap diisi diisi dengan dengan hurup hurup cetakCARA denganPENGISIAN menggunakan FORMULIR tinta hitam hitam 1 2 1 2 2 2 3 3 3 3

Untuk kolom kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak menggunakan tinta Untuk harap diisi pilihan saja untuk :: Kewarganegaraan WNI isian, cetak dengan dengan tinta hitam hitam Untuk kolom pilihan pilihanharap harapdiisi diisidengan pilihan hurup saja misalnya misalnya untuk menggunakan Kewarganegaraan WNI cukup cukup dituliskan dituliskan angka angka 1 1 pada pada kotak kotak Untuk kolom pilihan harap pilihan pengisian formulir pelaporan perkawinan Untuk kolom pilihan harap diisi diisi pilihan saja saja misalnya misalnya untuk untuk :: Kewarganegaraan Kewarganegaraan WNI WNI cukup cukup dituliskan dituliskan angka angka 1 1 pada pada kotak kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan pengisian formulir pelaporan perkawinan Setelah formulir ini diisi pengisian formulir perkawinan harap Setelah formulir inipelaporan diisi dan dan ditandatangani ditandatangani harap diserahkan diserahkan ke ke Petugas Petugas Kantor Kantor Dinas Dinas Kependudukan Kependudukan dan dan Catatan Catatan Sipil Sipil Setelah Setelah formulir formulir ini ini diisi diisi dan dan ditandatangani ditandatangani harap harap diserahkan diserahkan ke ke Petugas Petugas Kantor Kantor Dinas Dinas Kependudukan Kependudukan dan dan Catatan Catatan Sipil Sipil

1 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 3

PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kab/Kota Kab/Kota diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan perkawinan dibuat dibuat Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi Kantor Dinas Kependudukan dan yang mencatat perkawinan Pemerintah diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana Sipil laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantorKab/Kota diisi lokasi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Kode wilayah wilayah diisi diisi Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota dimana dimana laporan laporan perkawinan perkawinan dibuat dibuat Kode

I. I. I.1 I. 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10 10 11 10 11 11 12 11 12 12 13 12 13 13 13 II. II. II. 14 II. 14 14 15 14 15 15 15

PENGISIAN PENGISIAN DATA DATA LOKASI LOKASI PENCATATAN PENCATATAN

PENGISIAN PENGISIAN FORMULIR FORMULIR PELAPORAN PELAPORAN PERCERAIAN PERCERAIAN LUAR LUAR NEGERI NEGERI PENGISIAN Data PENGISIAN FORMULIR FORMULIR PELAPORAN PELAPORAN PERCERAIAN PERCERAIAN LUAR LUAR NEGERI NEGERI Data Suami Suami Data Suami Suami Nomor Induk Data Nomor Induk Kependudukan Kependudukan diisi diisi sesuai sesuai KTP KTP yang yang dimiliki dimiliki suami suami Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang suami Nomor diisi dengan kartu KK oleh Induk Kependudukan sesuai KTP dimiliki yang dimiliki dimiliki suami Nomor KK KK diisi dengan nomor nomordiisi kartu KK yang yang dimiliki oleh suami suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami suami Nomor paspor dengan nomor paspor Nama diisi nama suami Nomor paspor diisi diisi nomor paspor yang yang dimiliki dimiliki oleh oleh suami suami Nama lengkap lengkap diisi dengan nama asli asli suami Nama lengkap diisi nama asli suami Tempat // tanggal diisi dengan Nama diisilahir nama suaminama Tempatlengkap tanggal lahir diisiasli dengan nama tempat, tempat, tanggal, tanggal, bulan, bulan, tahun tahun kelahiran kelahiran Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat nama jalan atau kampung, RT, RW, pos, No nama Desa/Kel, Tempat / tanggal nama tanggal, tahun kelahiran Alamat diisi diisi nama lahir jalandiisi ataudengan kampung, RT,tempat, RW, Kode Kode pos,bulan, No Telp, Telp, nama Desa/Kel, Kec, Kec, Kab/Kota Kab/Kota dan dan Prov. Prov. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp, nama Kec, Kab/Kota dan Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat formal yang ditamatkan Alamat diisi terakhir nama jalan kampung, RW, Kode pos, No Telp,pendidikan nama Desa/Kel, Desa/Kel, dan Prov. Prov. Pendidikan terakhir diisi atau sesuai dengan RT, nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal Kec, yang Kab/Kota ditamatkan Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang Pendidikan terakhir diisi Agama/kepercayaan diisisesuai sesuaidengan dengannomor nomorkode kodepilihan pilihantingkat agamapendidikan yang dianut dianutformal yang ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Kepercayaan ditulis nama Kelompok // Organisasi Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor pilihan agama// Lembaga yang dianut Nama Organisasi Penghayat Penghayat Kepercayaan dituliskode nama Kelompok Lembaga Organisasi Nama Penghayat Kepercayaan ditulis Kelompok // Lembaga Pekerjaan diisi dengan nomor jenis *) Nama Organisasi Organisasi Penghayat ditulis nama nama Kelompoksuami Lembaga // Organisasi Organisasi Pekerjaan diisi sesuai sesuai denganKepercayaan nomor kode kode pilihan pilihan jenis pekerjaan pekerjaan suami *) Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) Perceraian yang ke yang perceraian ke Pekerjaan dengan nomor kode pilihanurutan jenis pekerjaan *) dilakukan Perceraiandiisi yangsesuai ke ……...diisi ……...diisi yang menunjukan menunjukan urutan perceraiansuami ke berapa berapa yang yang dilakukan oleh oleh suami suami Perceraian yang yang ke kediisi ……...diisi yang menunjukan menunjukan urutan perceraian ke berapa berapa yang yang suami dilakukan oleh oleh suami suami Kewarganegaraan sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Perceraian ……...diisi yang urutan perceraian ke dilakukan Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan suami Kebangsaan diisi suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengandengan nomor suku kode bangsa pilihan status Kebangsaan (bagi (bagi WNA) WNA) diisi sesuai sesuai dengan suku bangsa suami kewarganegaraan suami Kebangsaan Kebangsaan (bagi (bagi WNA) WNA) diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan suku suku bangsa bangsa suami suami

III. III. III. 28 III. 28 28 29 28 29 29 30 29 30 30 31 30 31 31 32 31 32 32 33 32 33 33 34 33 34 34 35 34 35 35 36 35 36 36 37 36 37 37 37

Data Data Istri Istri Data Nomor induk Data Istri Istri Nomor induk kependudukan kependudukan diisi diisi sesuai sesuai KTP KTP yang yang dimiliki dimiliki istri istri Nomor urut induk15kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Nomor sampai nomor urut 27 diisi dengan diisi sesuai KTP dimiliki istri cara Nomor induk urut 15kependudukan sampai dengan dengan nomor urut 27 yang diisi sama sama dengan cara pengisian pengisian data data suami suami sebagaimana sebagaimana diuraikan diuraikan Nomor urut 15 sampai dengan nomor urut 27 diisi sama dengan pada 2 Nomor urut 15 sampai dengan dengan nomor nomor 13 urut 27 diisi sama dengan cara cara pengisian pengisian data data suami suami sebagaimana sebagaimana diuraikan diuraikan pada nomor nomor 2 sampai sampai dengan nomor 13 pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 Data Data Perceraian Perceraian Data Perceraian Yang mengajukan Data Yang Perceraian mengajukan perceraian perceraian diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan kode kode pilihan pilihan Yang mengajukan mengajukan perceraian diisi sesuai sesuai dengan kode pilihan Nomor diisi dengan nomor yang tertulis Yang perceraian diisi dengan Nomor akta akta perkawinan perkawinan diisi sesuai sesuai dengan nomorkode yangpilihan tertulis sesuai sesuai dengan dengan akta akta perkawinan perkawinan Nomor akta diisi dengan nomor yang tertulis sesuai dengan akta perkawinan Akta diisi dengan tgl, dan tahun yang akta perkawinan Nomor akta perkawinan perkawinan diisi sesuai sesuai nomor sesuaidalam dengan akta perkawinan Akta perkawinan perkawinan diisi sesuai sesuai dengandengan tgl, bulan bulan dan yang tahuntertulis yang tertulis tertulis dalam akta perkawinan Akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tempat pencatatan perkawinan diisi sesuai dengan tempat pencatatan perkawinan Akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tempat pencatatan perkawinan diisi sesuai dengan tempat pencatatan perkawinan dilaksanakan dilaksanakan Tempatbukti pencatatan perkawinan diisi sesuai sesuai dengan tempat pencatatan perkawinan dilaksanakan Nomor pencatatan // akta diisi sesuai dengan Nomor akta Tempat pencatatan perkawinan diisi dengan pencatatan perkawinan dilaksanakan Nomor bukti pencatatan akta perceraian perceraian diisi sesuaitempat dengan Nomor bukti bukti akta perceraian perceraian Nomor bukti pencatatan / akta perceraian diisi sesuai dengan Nomor bukti akta perceraian Tanggal, bulan, tahun percraian diisi dengan tanggal, bulan, tahun akta perceraian Nomor bukti pencatatan / akta perceraian diisi sesuai Nomor bukti akta perceraian Tanggal, bulan, tahun akta akta percraian diisi seusi seusi dengandengan tanggal, bulan, tahun akta perceraian Tanggal, bulan, tahun percraian diisi dengan tanggal, bulan, tahun akta perceraian Negara menerbitkan pencatatan perceraian sesuai Negara yang menerbitkan Tanggal, bulan, tahun akta aktabukti percraian diisi seusi seusi dengandiisi tanggal, tahun akta perceraianputusan Negara yang yang menerbitkan bukti pencatatan perceraian diisi sesuaibulan, Negara yang menerbitkan putusan Negara yang menerbitkan bukti pencatatan perceraian diisi sesuai Negara yang menerbitkan putusan Nama Peradilan yang memutus percerian diisi sesuai peradilan yang memenerbitkan putusan perkara Negara yang menerbitkan bukti pencatatan perceraian diisi sesuai Negara yang menerbitkan Nama Peradilan yang memutus percerian diisi sesuai peradilan yang memenerbitkan putusanputusan perkara Nama Peradilan yang memutus percerian diisi sesuai peradilan yang memenerbitkan putusan Sebab perceraian diisi sesuai kode pilihan Nama percerian sesuai peradilan yang memenerbitkan putusan perkara perkara Sebab Peradilan perceraianyang diisimemutus sesuai dengan dengan kodediisi pilihan Sebab perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Hari, bulan dan tahun melapor diisi sesuai Sebab perceraian diisi Hari, tanggal, tanggal, bulan dansesuai tahundengan melaporkode diisi pilihan sesuai dengan dengan hari, hari, tanggal, tanggal, bulan bulan dan dan tahun tahun saat saat melapor melapor Hari, Hari, tanggal, tanggal, bulan bulan dan dan tahun tahun melapor melapor diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan hari, hari, tanggal, tanggal, bulan bulan dan dan tahun tahun saat saat melapor melapor

IV. IV. IV. 38 IV. 38 38 39 38 39 39 40 39 40 40 41 40 41 41 42 41 42 42 43 42 43 43 44 43 44 44 45 44 45 45 46 45 46 46 46

Data Data Administrasi Administrasi Data Administrasi Administrasi Nomor surat Data Nomor surat bukti bukti pelaporan pelaporan diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan nomor nomor pelaporan pelaporan dari dari luar luar negeri negeri Nomor surat bukti pelaporan diisi sesuai nomor pelaporan dari negeri Tanggal surat bukti pelaporan perceraian diisi dengan tgl, dan tahun Nomor sesuai dengan dengan nomor pelaporan dari luar luar Tanggalsurat suratbukti buktipelaporan pelaporandiisi perceraian diisi sesuai sesuai dengan tgl, bulan bulan dan negeri tahun yang yang bukti bukti pelaporan pelaporan luar luar negeri negeri Tanggal surat bukti pelaporan perceraian diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data Tanggal surat bukti pelaporan perceraian diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang yang bukti bukti pelaporan pelaporan luar luar negeri negeri Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data Nama Petugas PetugasData Entridiisi Data diisi sesuai sesuai dengan Nama Petugas Entri Data Tanggal sesuai dengan tanggal, bulan dan saat dilakukan Nama Entri Data diisi Nama Entri Data Tanggal Entri Entri Data diisi sesuai dengandengan tanggal, bulanPetugas dan tahun tahun saat dilakukan Entri Entri Data Data Tanggal Entri Data sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun dilakukan Entri Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian Tanggal Entri Data diisi diisi sesuai dengan tanggal, bulan tahun saat saat dilakukan Entri Data Data Diisi sesuai sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saatdan pengisian formulir perceraian Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian nomenklatur Konsuler Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian Diisi sesuai dengan nomenklatur Konsuler Diisi sesuai sesuai dengan nama, nomenklatur Konsuler Diisi Konsuler Konsuler Diisi sesuai dengan dengan nomenklatur nama, NIP NIP Pejabat Pejabat Konsuler Diisi sesuai dengan nama, NIP Pejabat Konsuler Petugas Pencatat Diisi Diisi sesuai sesuai dengan dengan nama, nama, NIP NIP Pejabat PetugasKonsuler Pencatat Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat nama pelapor Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor Diisi sesuai dengan nama pelapor Diisi sesuai dengan nama pelapor

V. V. Jenis Jenis Pekerjaan Pekerjaan *) *) V. Jenis Pekerjaan V. Jenis Pekerjaan *) *) A. Umum A. Umum A. A. Umum Umum 1 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10 10 11 10 11 11 12 11 12 12 13 12 13 13 14 13 14 14 15 14 15 15 16 15 16 16 17 16 17 17 18 17 18 18 19 18 19 19 20 19 20 20 21 20 21 21 22 21 22 22 23 22 23 23 23

Belum/tidak Belum/tidak bekerja bekerja Belum/tidak bekerja Mengurus tangga Belum/tidak bekerja Mengurus rumah rumah tangga Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pensiun Pegawai Pensiun Pegawai Negeri Negeri Sipil Sipil Pegawai Negeri Tentara Indonesia Pegawai Negeri Sipil Sipil Tentara Nasional Nasional Indonesia Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Kepolisian RI Perdagangan Kepolisian RI Perdagangan Perdagangan Petani/pekebun Perdagangan Petani/pekebun Petani/pekebun Peternak Petani/pekebun Peternak Peternak Nelayan/perikanan Peternak Nelayan/perikanan Nelayan/perikanan Industri Nelayan/perikanan Industri Industri Konstruksi Industri Konstruksi Konstruksi Transportasi Konstruksi Transportasi Transportasi Karyawan Transportasi Karyawan swasta swasta Karyawan swasta BUMN Karyawan Karyawan swasta BUMN Karyawan BUMN BUMD Karyawan Karyawan BUMN BUMD Karyawan Honorer BUMD Karyawan Karyawan BUMD Honorer Karyawan Honorer Buruh lepas Karyawan Honorer Buruh harian harian lepas Buruh harian lepas tani Buruh harian lepas Buruh tani // perkebunan perkebunan Buruh tani / perkebunan // perikanan Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan nelayan perikanan Buruh nelayan // perikanan peternakan Buruh perikanan Buruh nelayan peternakan Buruh peternakan Pembantu rumah Buruh peternakan Pembantu rumah tangga tangga Pembantu Pembantu rumah rumah tangga tangga

24 24 24 25 24 25 25 26 25 26 26 27 26 27 27 28 27 28 28 29 28 29 29 30 29 30 30 31 30 31 31 32 31 32 32 33 32 33 33 34 33 34 34 35 34 35 35 36 35 36 36 37 36 37 37 38 37 38 38 39 38 39 39 40 39 40 40 41 40 41 41 42 41 42 42 43 42 43 43 44 43 44 44 45 44 45 45 46 45 46 46 46

Tukang Tukang cukur cukur Tukang cukur listrik Tukang Tukang cukur listrik Tukang listrik Tukang batu listrik Tukang batu Tukang batu batu kayu Tukang Tukang kayu Tukang kayu sol Tukang Tukang kayu sol sepatu sepatu Tukang sol sepatu las/pandai Tukang sepatu besi Tukang sol las/pandai besi Tukang las/pandai besi jahit Tukang besi Tukang las/pandai jahit Tukang jahit Penata Tukang jahit Penata rambut rambut Penata rambut Penata rambut Penata rias rias Penata rias busana Penata Penata rias busana Penata Mekanik Penata busana busana Mekanik Mekanik Tukang Mekanik Tukang gigi gigi Tukang Seniman Tukang gigi gigi Seniman Seniman Tabib Seniman Tabib Tabib Paraji Tabib Paraji Paraji Perancang Paraji Perancang busana busana Perancang busana Penterjemah Perancang busana Penterjemah Penterjemah Imam masjid Penterjemah Imam masjid Imam masjid Pendeta Imam masjid Pendeta Pendeta Pastur Pendeta Pastur Pastur Wartawan Pastur Wartawan Wartawan Ustadz/mubaligh Wartawan Ustadz/mubaligh Ustadz/mubaligh Juru Ustadz/mubaligh Juru masak masak Juru Juru masak masak

47 47 47 48 47 48 48 49 48 49 49 50 49 50 50 51 50 51 51 52 51 52 52 53 52 53 53 54 53 54 54 55 54 55 55 56 55 56 56 57 56 57 57 58 57 58 58 59 58 59 59 60 59 60 60 61 60 61 61 62 61 62 62 63 62 63 63 64 63 64 64 65 64 65 65 66 65 66 66 67 66 67 67 68 67 68 68 69 68 69 69 69

Promotor Promotor acara acara Promotor acara Anggota RI Promotor acara Anggota DPR DPR RI Anggota DPR RI Anggota DPD DPR Anggota DPD RI Anggota DPD DPD BPK Anggota Anggota BPK Anggota Presiden Anggota BPK BPK Presiden Presiden Wakil Presiden Wakil Presiden Presiden Wakil Anggota Mahkamah Wakil Presiden Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Konstitusi Anggota Mahkamah Konstitusi Kabinet Anggota Konstitusi Anggota Mahkamah Kabinet /Kementerian /Kementerian Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Duta Besar Gubernur Duta Besar Gubernur Gubernur Wakil Gubernur Gubernur Wakil Gubernur Wakil Gubernur Gubernur Bupati Wakil Bupati Bupati Wakil BupatiBupati Wakil Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Bupati Walikota Walikota Wakil Walikota Wakil Walikota Walikota Wakil Anggota DPRD Wakil Walikota Walikota Anggota DPRD Propinsi Propinsi Anggota DPRD Propinsi Kab/Kota Anggota Anggota DPRD DPRD Propinsi Kab/Kota Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Anggota Dosen DPRD Kab/Kota Dosen Guru Dosen Guru Guru Pilot Guru Pilot Pilot Pengacara Pilot Pengacara Pengacara Notaris Pengacara Notaris Notaris Arsitek Notaris Arsitek Arsitek Arsitek

B. B. Profesi Profesi Mandiri Mandiri Selain Selain B. Profesi Selain Negeri B. Pegawai Profesi Mandiri Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil Sipil Pegawai Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil 70 70 Akuntan Akuntan 70 Akuntan 71 Konsultan 70 71 Akuntan Konsultan 71 Konsultan 72 Dokter 71 Konsultan 72 Dokter 72 Dokter 73 72 Dokter 73 Bidan Bidan 73 Bidan 74 73 Perawat Bidan 74 Perawat 74 Perawat 75 Apoteker 74 Perawat 75 Apoteker 75 Apoteker 76 75 Psikiater/psikolog Apoteker 76 Psikiater/psikolog 76 Psikiater/psikolog 77 Penyiar 76 77 Psikiater/psikolog Penyiar televisi televisi 77 Penyiar televisi 78 77 Penyiar televisi 78 Penyiar radio radio 78 Penyiar radio 79 Pelaut 78 79 Penyiar Pelaut radio 79 Pelaut 80 79 Peneliti Pelaut 80 Peneliti 80 Peneliti 81 Sopir 80 Peneliti 81 Sopir 81 Sopir 82 81 Pialang Sopir 82 Pialang 82 Pialang 83 82 Pialang 83 Paranormal Paranormal 83 Pedagang Paranormal 84 83 Paranormal 84 Pedagang 84 Pedagang 85 84 Perangkat Pedagang Desa 85 Perangkat Desa 85 Perangkat Desa 86 Kepala 85 Desa 86 Perangkat Kepala Desa Desa 86 Kepala Desa 87 Biarawati 86 Biarawati Kepala Desa 87 87 Biarawati 88 Pekerjaan 87 88 Biarawati Pekerjaan selain selain No.1 No.1 s/d s/d 88 selain No.1 87 …….. .. .. .. s/d .. 88 Pekerjaan Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan sebutkan …….. 87 87 sebutkan sebutkan …….. …….. .. .. .. ..

340

Kode Kode :: F F -- 2.22 2.22

KODE : F - 2.22

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR TATA 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetakCARA denganPENGISIAN menggunakan FORMULIR tinta hitam 1 2 2

Untuk cetak dengan tinta hitam Untuk kolom kolom isian, pilihanharap harapdiisi diisidengan pilihan hurup saja misalnya untuk menggunakan : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan pengisian formulir perkawinan harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil 3 Setelah formulir inipelaporan diisi dan ditandatangani 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 1 2 2 3 3 I. I.1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13

PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN

PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Pemerintah diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana Sipil laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantorKab/Kota diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan yang mencatat perkawinan Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI DATA SUAMI DATA SUAMI Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Nomor KK Induk Kependudukan sesuai KTP dimiliki yang dimiliki suami Nomor diisi dengan nomordiisi kartu KK yang oleh suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nomor paspor diisi nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nama lengkap diisi dengan nama asli suami Nama lengkap diisilahir nama suaminama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Tempat / tanggal diisiasli dengan Tempat / tanggal nama tanggal, tahun kelahiran Alamat diisi nama lahir jalandiisi ataudengan kampung, RT,tempat, RW, Kode pos,bulan, No Telp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Alamat diisi terakhir nama jalan kampung, RW, Kode pos, No Telp,pendidikan nama Desa/Kel, dan Prov. Pendidikan diisi atau sesuai dengan RT, nomor kode pilihan tingkat formal Kec, yang Kab/Kota ditamatkan Pendidikan terakhir diisi Agama/kepercayaan diisisesuai sesuaidengan dengannomor nomorkode kodepilihan pilihantingkat agamapendidikan yang dianutformal yang ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor pilihan agama/ Lembaga yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan dituliskode nama Kelompok / Organisasi Nama Organisasi Penghayat ditulis nama Kelompoksuami / Lembaga / Organisasi Pekerjaan diisi sesuai denganKepercayaan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) Pekerjaan dengan nomor kode pilihanurutan jenis pekerjaan *) dilakukan oleh suami Perceraiandiisi yangsesuai ke ……...diisi yang menunjukan perceraiansuami ke berapa yang Perceraian yang kediisi ……...diisi yang menunjukan urutan perceraian ke berapa yang suami dilakukan oleh suami Kewarganegaraan sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Kewarganegaraan diisi sesuai dengandengan nomor suku kode bangsa pilihan status Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai suami kewarganegaraan suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami

II. II. 14 14 15 15

DATA ISTRI DATA ISTRI Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Nomor diisi sesuai KTP dimiliki istri cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor induk urut 15kependudukan sampai dengan nomor urut 27 yang diisi sama dengan Nomor urut 15 sampai dengan nomor urut 27 diisi sama dengan cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 pada nomor 2 sampai dengan nomor 13

III. III. 28 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38

DATA PERCERAIAN DATA PERCERAIAN Yang mengajukan perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Yang perceraian diisi sesuai dengan Nomormengajukan akta perkawinan diisi sesuai dengan nomorkode yangpilihan tertulis sesuai dengan akta perkawinan Nomor akta perkawinan diisi sesuaidiisi dengan nomor yang sesuai dengan perkawinan Tgl, bulan, tahun akta perkawinan sesuai dengan tgl,tertulis bulan dan tahun yangakta tertulis dalam akta perkawinan Tgl, bulan, tahun akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tempat pencatatan perkawinan diisi sesuai dengan tempat pencatatan perkawinan dilaksanakan Tempat pencatatan perkawinan diisi diisi sesuai dengan tempat pencatatan perkawinan dilaksanakan Nomor surat keterangan perceraian sesuai dengan Nomor akta perceraian di negara setempat Nomor surat keterangan perceraian dengan tanggal, Nomor akta perceraian di negara setempat Tanggal, bulan, tahun akta percraian diisi diisi sesuai seusi dengan bulan, tahun akta perceraian Tanggal, bulan, tahun akta percraian diisi seusi dengan tanggal, bulan, tahun akta perceraian Tempat Lembaga Peradilan Negara yg menerbitkan surat keterangan diisi sesuai Negara yang memenerbitkan Tempat Lembaga Peradilan Negaradengan yg menerbitkan surat keterangan diisi sesuai Negara yang memenerbitkan Nomor akta perceraian diisi sesuai yang tertera dlm akta perceraian NomorPeradilan akta perceraian diisi sesuai dengan tertera dlm putusan akta perceraian Nama diisi sesuai peradilan yang yang memenerbitkan perkara Nama Sebab Peradilan perceraiandiisi diisisesuai sesuaiperadilan pilihan yang memenerbitkan putusan perkara Sebab perceraian diisi Hari, tanggal, bulan dansesuai tahunpilihan melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor

IV. IV. 39 39 40 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46 47 47 48 48

DATA ADMINISTRASI DATA ADMINISTRASI Nomor akta perceraian diisi sesuai dengan nomor akta perceraian Nomor akta aktadan perceraian Tanggal aktaperceraian perceraiandiisi diisisesuai sesuaidengan dengannomor tgl, bulan tahun yang bukti perceraian Tanggal diisi sesuai dengan tgl,tanggal, bulan dan tahun yangyang buktitertulis perceraian Tanggal akta cetakperceraian kutipan akta diisi sesuai dengan bulan, tahun dalam kutipan akta Tanggal cetak kutipan aktadiisi diisisesuai sesuaidengan denganNama tanggal, bulan,Entri tahun yang tertulis dalam kutipan akta Nama Petugas Entri Data Petugas Data Nama Petugas Entridiisi Data diisi sesuai Nama Entri Data Tanggal Entri Data sesuai dengandengan tanggal, bulanPetugas dan tahun saat dilakukan Entri Data Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan tahun saat dilakukan Entri Data Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saatdan pengisian formulir perceraian Diisi tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian Diisi sesuai sesuai dengan dengan tempat, nomenklatur Konsuler Diisi Konsuler Diisi sesuai sesuai dengan dengan nomenklatur nama, NIP Pejabat Konsuler Diisi Diisi sesuai sesuai dengan dengan nama, nama, NIP NIP Pejabat PetugasKonsuler Pencatat Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor Diisi sesuai dengan nama pelapor

V. JENIS PEKERJAAN *) V. JENIS PEKERJAAN *) A. Umum A. Umum 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23

Belum/tidak bekerja Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pensiun Pegawai Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Kepolisian RI Perdagangan Perdagangan Petani/pekebun Petani/pekebun Peternak Peternak Nelayan/perikanan Nelayan/perikanan Industri Industri Konstruksi Konstruksi Transportasi Transportasi Karyawan swasta Karyawan Karyawan swasta BUMN Karyawan Karyawan BUMN BUMD Karyawan Karyawan BUMD Honorer Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh / perikanan Buruh nelayan peternakan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Pembantu rumah tangga

24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 39 39 40 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46

Tukang cukur Tukang Tukang cukur listrik Tukang batu listrik Tukang Tukang Tukang batu kayu Tukang Tukang kayu sol sepatu Tukang sepatu besi Tukang sol las/pandai Tukang besi Tukang las/pandai jahit Tukang jahit Penata rambut Penata Penata rambut rias Penata Penata rias busana Penata Mekanikbusana Mekanik Tukang gigi Tukang Senimangigi Seniman Tabib Tabib Paraji Paraji Perancang busana Perancang busana Penterjemah Penterjemah Imam masjid Imam masjid Pendeta Pendeta Pastur Pastur Wartawan Wartawan Ustadz/mubaligh Ustadz/mubaligh Juru masak Juru masak

47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 53 53 54 54 55 55 56 56 57 57 58 58 59 59 60 60 61 61 62 62 63 63 64 64 65 65 66 66 67 67 68 68 69 69

Promotor acara Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD DPR RI Anggota Anggota Anggota DPD BPK Anggota Presiden BPK Presiden Wakil Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Konstitusi Anggota Mahkamah Kabinet /Kementerian Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Duta Besar Gubernur Gubernur Wakil Gubernur Wakil BupatiGubernur Bupati Wakil Bupati Wakil Bupati Walikota Walikota Wakil Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota Anggota DPRD DPRD Propinsi Kab/Kota Anggota Dosen DPRD Kab/Kota Dosen Guru Guru Pilot Pilot Pengacara Pengacara Notaris Notaris Arsitek Arsitek

B. Profesi Mandiri Selain B. Pegawai Profesi Mandiri Selain Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil 70 Akuntan 70 71 Akuntan Konsultan 71 Dokter Konsultan 72 72 73 Dokter Bidan 73 74 Bidan Perawat 74 75 Perawat Apoteker 75 76 Apoteker Psikiater/psikolog 76 77 Psikiater/psikolog Penyiar televisi 77 78 Penyiar Penyiar televisi radio 78 79 Penyiar Pelaut radio 79 Pelaut 80 Peneliti 80 81 Peneliti Sopir 81 82 Sopir Pialang 82 83 Pialang Paranormal 83 84 Paranormal Pedagang 84 85 Pedagang Perangkat Desa 85 Desa 86 Perangkat Kepala Desa 86 Kepala Desa 87 Biarawati 87 88 Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 88 Pekerjaan selain No.1 87 sebutkan …….. . . . s/d . 87 sebutkan …….. . . . .

341

Kode :: F Kode F --- 2.24 2.24 Kode Kode :: F F - 2.24 2.24

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR TATA CARA CARA PENGISIAN PENGISIAN FORMULIR FORMULIR TATA 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta TATA 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetakCARA denganPENGISIAN menggunakan FORMULIR tinta hitam hitam 1 Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam

KODE : F - 2.24

2 1 2 2 2 3 3 3 3

Untuk harap diisi pilihan saja untuk :: Kewarganegaraan WNI isian, harap cetak dengan tinta hitam Untuk kolom kolom pilihan pilihan harapdiisi diisidengan pilihan hurup saja misalnya misalnya untuk menggunakan Kewarganegaraan WNI cukup cukup dituliskan dituliskan angka angka 1 1 pada pada kotak kotak Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan pengisian formulir pelaporan perkawinan Setelah formulir ini diisi pengisian formulir perkawinan harap Setelah formulir inipelaporan diisi dan dan ditandatangani ditandatangani harap diserahkan diserahkan ke ke Petugas Petugas Kantor Kantor Dinas Dinas Kependudukan Kependudukan dan dan Catatan Catatan Sipil Sipil Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Petugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 3

PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa PENGISIAN DATA LOKASI PENCATATAN Pemerintah Kab/Kota Kab/Kota diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan perkawinan dibuat dibuat Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana Sipil laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi Kantor Dinas Kependudukan dan yang mencatat perkawinan Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana Sipil laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Catatan yang mencatat perkawinan Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Dinas/kantor Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayahdiisi diisilokasi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

I. I. I.1 I.1 1 2 1 2 2 3 2 3 3 4 3 4 4 5 4 5 5 6 5 6 6 7 6 7 7 8 7 8 8 9 8 9 9 10 9 10 10 11 10 11 11 12 11 12 12 13 12 13 13 13 II. II. II. 14 II. 14 14 15 14 15 15 15 III. III. III. 28 III. 28 28 29 28 29 29 30 29 30 30 31 30 31 31 32 31 32 32 33 32 33 33 34 33 34 34 35 34 35 35 36 35 36 36 36

PENGISIAN PENGISIAN DATA DATA LOKASI LOKASI PENCATATAN PENCATATAN

PENGISIAN PENGISIAN FORMULIR FORMULIR PELAPORAN/PENCATATAN PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN PERCERAIAN LUAR LUAR NEGERI NEGERI PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI Data Suami PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN/PENCATATAN PERCERAIAN LUAR NEGERI Data Suami Data Suami Nomor Induk Data Suami Nomor Induk Kependudukan Kependudukan diisi diisi sesuai sesuai KTP KTP yang yang dimiliki dimiliki suami suami Induk Kependudukan diisi sesuai KTP dimiliki yang dimiliki suami Nomor diisi dengan kartu KK oleh Induk Kependudukan sesuai KTP dimiliki yang dimiliki suami Nomor KK KK diisi dengan nomor nomordiisi kartu KK yang yang oleh suami suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami KK diisidiisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nomor paspor dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nomorlengkap paspor diisi dengan nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nama diisi nama suami Nomorlengkap paspor diisi nomor paspor yang dimiliki oleh suami Nama diisi dengan nama asli asli suami Nama lengkap diisi nama asli suami Tempat // tanggal diisi dengan Nama diisilahir nama suaminama Tempatlengkap tanggal lahir diisiasli dengan nama tempat, tempat, tanggal, tanggal, bulan, bulan, tahun tahun kelahiran kelahiran Tempatdiisi / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat nama jalan atau kampung, RT, RW, pos, No nama Desa/Kel, Tempatdiisi / tanggal nama tanggal, tahun kelahiran Alamat nama lahir jalandiisi ataudengan kampung, RT,tempat, RW, Kode Kode pos,bulan, No Telp, Telp, nama Desa/Kel, Kec, Kec, Kab/Kota Kab/Kota dan dan Prov. Prov. Alamat diisi terakhir nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Telp,pendidikan nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat formal yang ditamatkan Alamat diisi terakhir nama jalan kampung, RW, Kode pos, No Telp,pendidikan nama Desa/Kel, dan Prov. Pendidikan diisi atau sesuai dengan RT, nomor kode pilihan tingkat formal Kec, yang Kab/Kota ditamatkan Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang Pendidikan terakhir diisi Agama/kepercayaan diisisesuai sesuaidengan dengannomor nomorkode kodepilihan pilihantingkat agamapendidikan yang dianut dianutformal yang ditamatkan Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/ Lembaga yang dianut Nama Organisasi Kepercayaan ditulis nama Kelompok // Organisasi Agama/kepercayaan diisi sesuai dengan nomor pilihan agama/ Lembaga yang dianut Nama Organisasi Penghayat Penghayat Kepercayaan dituliskode nama Kelompok Organisasi Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama Kelompoksuami / Lembaga / Organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) Nama Organisasi Penghayat ditulis nama Kelompoksuami / Lembaga / Organisasi Pekerjaan diisi sesuai denganKepercayaan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami *) dilakukan oleh suami Perceraian yang ke ……...diisi yang menunjukan urutan perceraian ke berapa yang Pekerjaan diisi dengan nomor kode pilihanurutan jenis pekerjaan *) dilakukan oleh suami Perceraian yangsesuai ke ……...diisi yang menunjukan perceraiansuami ke berapa yang Perceraian yang kediisi ……...diisi yang menunjukan urutan perceraian ke berapa yang suami dilakukan oleh suami Kewarganegaraan sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Perceraian yang kediisi ……...diisi yang menunjukan urutan perceraian ke berapa yang suami dilakukan oleh suami Kewarganegaraan sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan Kebangsaan (bagi (bagi WNA) WNA) diisi sesuai sesuai dengan suku bangsa suami kewarganegaraan suami Kewarganegaraan diisi sesuai dengandengan nomor suku kode bangsa pilihan status suami Kebangsaan diisi suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami Data Data Istri Istri Data Istri Nomor induk Data Istri Nomor induk kependudukan kependudukan diisi diisi sesuai sesuai KTP KTP yang yang dimiliki dimiliki istri istri induk15kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor sampai nomor urut 27 diisi dengan Nomor urut urut sampai dengan dengan nomor urut 27 yang diisi sama sama dengan induk15kependudukan diisi sesuai KTP dimiliki istri cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan Nomor urut 15 sampai dengan nomor urut 27 diisi sama dengan cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 Nomor urut 15 sampai dengan nomor urut 27 diisi sama dengan cara pengisian data suami sebagaimana diuraikan pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 pada nomor 2 sampai dengan nomor 13 Data Data Perceraian Perceraian Data Perceraian Yang mengajukan Data Yang Perceraian mengajukan perceraian perceraian diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan kode kode pilihan pilihan Yang mengajukan perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Nomor akta diisi dengan nomor yang tertulis Yang mengajukan perceraian diisi sesuai dengan Nomor akta perkawinan perkawinan diisi sesuai sesuai dengan nomorkode yangpilihan tertulis sesuai sesuai dengan dengan akta akta perkawinan perkawinan Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomor yang sesuai dengan perkawinan Tgl, bulan, bulan, tahun akta perkawinan perkawinan diisi sesuai dengan tgl,tertulis bulan dan dan tahun yangakta tertulis dalam akta akta perkawinan perkawinan Nomor aktatahun perkawinan diisi sesuaidiisi dengan nomor yang tertulis sesuai dengan akta perkawinan Tgl, akta sesuai dengan tgl, bulan tahun yang tertulis dalam Tgl, bulan, tahun akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tempat pencatatan perceraian diisi sesuai dengan tempat pencatatan perceraian dilaksanakan Tgl, bulan, tahun akta perkawinan diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang tertulis dalam akta perkawinan Tempat pencatatan perceraian diisi sesuai dengan tempat pencatatan perceraian dilaksanakan Tempatakta pencatatan perceraian diisidengan sesuai dengan tempat pencatatan perceraian dilaksanakan Nomor perceraian diisi Nomor perceraian Tempatakta pencatatan perceraian diisidengan sesuai dengan tempat pencatatan perceraian dilaksanakan Nomor perceraian diisi sesuai sesuai Nomor akata akata perceraian Nomor akta perceraian diisipercraian sesuai dengan Nomor akatatanggal, perceraian Tanggal, bulan, tahun akta diisi seusi dengan bulan, Nomor akta perceraian diisipercraian sesuai dengan Nomor akatatanggal, perceraian Tanggal, bulan, tahun akta diisi seusi dengan bulan, tahun tahun akta akta perceraian perceraian Tanggal, bulan, tahun akta percraian diisi seusi denganperadilan tanggal,yang bulan, tahun akta perceraian Nama Peradilan yang percerian diisi memenerbitkan putusan Tanggal, bulan, tahun akta percraian diisi seusi denganperadilan tanggal,yang bulan, tahun akta perceraian Nama Peradilan yang memutus memutus percerian diisi sesuai sesuai memenerbitkan putusan perkara perkara Nama Peradilan yang memutus percerian diisi sesuai peradilan yang memenerbitkan putusan perkara Sebab perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Nama Peradilan percerian sesuai peradilan yang memenerbitkan putusan perkara Sebab perceraianyang diisimemutus sesuai dengan kodediisi pilihan Sebab perceraian diisi sesuai dengan kode pilihan Hari, bulan dan tahun melapor diisi sesuai Sebabtanggal, perceraian diisi Hari, tanggal, bulan dansesuai tahundengan melaporkode diisi pilihan sesuai dengan dengan hari, hari, tanggal, tanggal, bulan bulan dan dan tahun tahun saat saat melapor melapor Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor Hari, tanggal, bulan dan tahun melapor diisi sesuai dengan hari, tanggal, bulan dan tahun saat melapor

IV. IV. Data Data Administrasi Administrasi IV. Data Administrasi 37 surat IV. Data Administrasi 37 Nomor Nomor surat bukti bukti pelaporan pelaporan diisi diisi sesuai sesuai dengan dengan nomor nomor pelaporan pelaporan dari dari luar luar negeri negeri 37 Tanggal Nomor surat bukti pelaporan diisi sesuai dengan nomor pelaporan dari luar negeri 38 surat bukti pelaporan perceraian diisi dengan tgl, dan tahun 37 Tanggal Nomor surat sesuai dengan nomor pelaporan dari luar 38 suratbukti buktipelaporan pelaporandiisi perceraian diisi sesuai sesuai dengan tgl, bulan bulan dan negeri tahun yang yang bukti bukti pelaporan pelaporan luar luar negeri negeri 38 Tanggal surat bukti pelaporan perceraian diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang bukti pelaporan luar negeri 39 cetak kutipan akta diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun yang tertulis dalam kutipan akta 38 Tanggal surat bukti pelaporan perceraian diisi sesuai dengan tgl, bulan dan tahun yang bukti pelaporan 39 cetak kutipan akta diisi sesuai dengan tanggal, bulan, tahun yang tertulis dalam kutipan akta luar negeri 39 Nama Tanggal cetak kutipan aktadiisi diisisesuai sesuaidengan denganNama tanggal, bulan,Entri tahun yang tertulis dalam kutipan akta 40 Petugas Entri Petugas Data 39 Nama Tanggal cetak kutipan aktadiisi diisisesuai sesuaidengan denganNama tanggal, bulan,Entri tahun yang tertulis dalam kutipan akta 40 Petugas Entri Data Data Petugas Data 40 Tanggal Nama Petugas Entridiisi Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 41 Entri sesuai dengan tanggal, bulan dan saat dilakukan 40 Tanggal Nama Petugas Entridiisi Data diisi sesuai Nama Entri Data 41 Entri Data Data sesuai dengandengan tanggal, bulanPetugas dan tahun tahun saat dilakukan Entri Entri Data Data 41 Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 42 Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian 41 Diisi Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan tahun saat dilakukan Entri Data 42 sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saatdan pengisian formulir perceraian 42 Diisi sesuai dengan nomenklatur tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian 43 Konsuler 42 Diisi sesuai dengan nomenklatur tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir perceraian 43 Konsuler 43 Diisi sesuai dengan nama, nomenklatur Konsuler 44 NIP Konsuler 43 Diisi sesuai dengan nama, nomenklatur Konsuler 44 NIP Pejabat Pejabat Konsuler 44 Diisi sesuai dengan nama, NIP Pejabat Konsuler 45 Petugas Pencatat 44 Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pejabat Konsuler 45 Pencatat 45 Diisi sesuai dengan nama nama,pelapor NIP Petugas Pencatat 46 45 Diisi sesuai dengan nama nama,pelapor NIP Petugas Pencatat 46 46 Diisi sesuai dengan nama pelapor 46 Diisi sesuai dengan nama pelapor V. V. Jenis Jenis Pekerjaan Pekerjaan *) *) V. Jenis Pekerjaan *) A. Umum B. V. Umum Jenis Pekerjaan *) A. B. Profesi Profesi Mandiri Mandiri Selain Selain A. Umum B. Pegawai Profesi Mandiri Selain Negeri A. Umum B. Pegawai Profesi Mandiri Selain Negeri Sipil Sipil Pegawai Negeri Sipil Pegawai Negeri Sipil 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 Promotor acara 70 Akuntan 1 Belum/tidak bekerja 24 Tukang cukur 47 PromotorDPR acara 70 Akuntan 2 rumah tangga 25 48 RI 71 1 Mengurus Belum/tidak bekerja 24 Tukang listrik cukur 47 Anggota PromotorDPR acara 70 Konsultan Akuntan 2 Mengurus rumah tangga 25 listrik 48 Anggota RI 71 Konsultan 2 Pelajar/Mahasiswa Mengurus rumah tangga 25 Tukang batu listrik 48 Anggota DPD DPR RI 71 Dokter Konsultan 3 26 49 72 2 Pelajar/Mahasiswa Mengurus rumah tangga 25 Tukang batu listrik 48 Anggota DPD DPR RI 71 Dokter Konsultan 3 26 49 72 3 Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang batu 49 Anggota DPD 72 Dokter 4 27 50 73 3 Pensiun Pelajar/Mahasiswa 26 Tukang kayu batu 49 Anggota BPK DPD 72 Bidan Dokter 4 Pensiun 27 kayu 50 BPK 73 Bidan 4 Pegawai Pensiun Negeri Sipil 27 Tukang sol kayu 50 Presiden Anggota BPK 73 Perawat Bidan 5 28 sepatu 51 74 4 Pegawai Pensiun Negeri Sipil 27 Tukang sol kayu 50 Presiden Anggota BPK 73 Perawat Bidan 5 28 sepatu 51 74 5 Tentara PegawaiNasional Negeri Sipil 28 Tukang las/pandai sol sepatu besi 51 Wakil Presiden 74 Apoteker Perawat 6 Indonesia 52 Presiden 75 5 Tentara PegawaiNasional Negeri Sipil 28 Tukang las/pandai sol sepatu besi 51 Wakil Presiden 74 Apoteker Perawat 6 Indonesia 29 29 52 Presiden 75 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 6 Tentara Nasional Indonesia 29 Tukang las/pandai besi 52 Wakil Presiden 75 Apoteker 7 Kepolisian RI 30 jahit 53 Anggota Mahkamah Konstitusi 76 Psikiater/psikolog Psikiater/psikolog 7 Perdagangan Kepolisian RI 30 Penata Tukang rambut jahit 53 Anggota Kabinet Mahkamah Konstitusi 76 Penyiar Psikiater/psikolog 8 31 54 /Kementerian 77 televisi 7 Perdagangan Kepolisian RI 30 Penata Tukang rambut jahit 53 Anggota Kabinet Mahkamah Konstitusi 76 Penyiar Psikiater/psikolog 8 31 54 /Kementerian 77 televisi 8 Petani/pekebun Perdagangan 31 Penata rias rambut 54 Duta Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar radio televisi 9 32 55 Besar 78 8 Petani/pekebun Perdagangan 31 Penata rias rambut 54 Duta Anggota Kabinet /Kementerian 77 Penyiar radio televisi 9 32 55 Besar 78 9 Petani/pekebun 32 Penata rias 55 Duta Besar 78 Penyiar radio 10 Peternak 33 busana 56 Gubernur 79 Pelaut 9 Petani/pekebun 32 55 Besar 78 10 Peternak 33 Penata rias busana 56 Duta Gubernur 79 Penyiar Pelaut radio 10 Nelayan/perikanan Peternak 33 Mekanik Penata busana 56 Wakil Gubernur 79 Peneliti Pelaut 11 34 57 Gubernur 80 10 Nelayan/perikanan Peternak 33 Mekanik Penata busana 56 Wakil Gubernur 79 Peneliti Pelaut 11 34 57 Gubernur 80 11 Industri Nelayan/perikanan 34 Tukang Mekanikgigi 57 Bupati Wakil Gubernur 80 Sopir Peneliti 12 35 58 81 11 Industri Nelayan/perikanan 34 Tukang Mekanikgigi 57 Bupati Wakil Gubernur 80 Sopir Peneliti 12 35 58 81 12 Industri 35 Tukang gigi 58 Bupati 81 Sopir 13 Konstruksi 36 Seniman 59 Wakil Bupati 82 12 Konstruksi Industri 35 Seniman Tukang gigi 58 Wakil BupatiBupati 81 Pialang Sopir 13 36 59 82 Pialang 13 Transportasi Konstruksi 36 Tabib Seniman 59 Walikota Wakil Bupati 82 Paranormal Pialang 14 37 60 83 13 Transportasi Konstruksi 36 Tabib Seniman 59 Walikota Wakil Bupati 82 Paranormal Pialang 14 37 60 83 14 Transportasi 37 Tabib 60 Walikota 83 Paranormal 15 swasta 38 61 Walikota 84 14 Karyawan Transportasi 37 Paraji Tabib 60 Wakil Walikota 83 Pedagang Paranormal 15 Karyawan swasta 38 Paraji 61 Wakil Walikota 84 Pedagang 15 Karyawan BUMN swasta 38 Perancang Paraji 61 Anggota Wakil Walikota 84 Perangkat Pedagang Desa 16 39 busana 62 DPRD Propinsi 85 15 Karyawan BUMN swasta 38 Perancang Paraji 61 Anggota Wakil Walikota 84 Perangkat Pedagang Desa 16 39 busana 62 DPRD Propinsi 85 16 Karyawan BUMD BUMN 39 Penterjemah Perancang busana 62 Anggota DPRD Kab/Kota Propinsi 85 Kepala Perangkat Desa 17 40 63 86 Desa 16 Karyawan BUMD BUMN 39 Penterjemah Perancang busana 62 Anggota DPRD Kab/Kota Propinsi 85 Kepala Perangkat Desa 17 40 63 86 Desa 17 Karyawan BUMD 40 Penterjemah 63 Anggota DPRD Kab/Kota 86 Kepala Desa 18 Honorer 41 Imam masjid 64 Dosen 87 Biarawati 17 Karyawan Honorer BUMD 40 Imam Penterjemah 63 Dosen Anggota DPRD Kab/Kota 86 Biarawati Kepala Desa 18 41 masjid 64 87 18 Buruh Karyawan Honorer 41 Pendeta Imam masjid 64 Guru Dosen 87 Pekerjaan Biarawati selain No.1 s/d 19 harian lepas 42 65 88 18 Buruh Karyawan Honorer 41 Pendeta Imam masjid 64 Guru Dosen 87 Pekerjaan Biarawati selain No.1 s/d 19 harian lepas 42 65 88 19 Buruh tani harian lepas 42 Pastur Pendeta 65 Pilot Guru 88 87 Pekerjaan selain No.1 20 // perkebunan 43 66 sebutkan …….. .. .. .. s/d .. 19 Buruh tani harian lepas 42 Pastur Pendeta 65 Pilot Guru 88 87 Pekerjaan selain No.1 s/d 20 perkebunan 43 66 sebutkan …….. 20 Buruh tani / perkebunan 43 Pastur 66 Pilot 87 sebutkan …….. . . . . 21 nelayan / perikanan 44 Wartawan 67 Pengacara 20 Buruh nelayan tani / perkebunan 43 Wartawan Pastur 66 Pengacara Pilot 87 sebutkan …….. . . . . 21 / perikanan 44 67 21 Buruh peternakan nelayan / perikanan 44 Ustadz/mubaligh Wartawan 67 Notaris Pengacara 22 45 68 21 Buruh peternakan nelayan / perikanan 44 Ustadz/mubaligh Wartawan 67 Notaris Pengacara 22 45 68 22 Buruh peternakan 45 Ustadz/mubaligh 68 Notaris 23 rumah 46 masak 69 22 Pembantu Buruh peternakan 45 Juru Ustadz/mubaligh 68 Arsitek Notaris 23 Pembantu rumah tangga tangga 46 Juru masak 69 Arsitek 23 Pembantu rumah tangga 46 Juru masak 69 Arsitek 23 Pembantu rumah tangga 46 Juru masak 69 Arsitek

342

KODE : F - 2.26 Kode : F - 2.26 1 2

TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

3

Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

1 2 3

Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perkawinan dibuat Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perkawinan Kode wilayah diisi Kabupaten/Kota dimana laporan perkawinan dibuat

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PEMBATALAN PERCERAIAN DATA SUAMI Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki suami Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh suami Nama lengkap diisi nama suami Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan suami IV. Jenis pekerjaan Perceraian yang ke ……… diisi menunjukan urutan perceraian ke berapa yang dilakukan oleh suami Perkawinanan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh suami Istri yang ke … (bagi yang poligami) diisi sesuai dengan nomor urut istri yang sekarang dinikahi Kewarganegaraan dipilih WNI atau WNA Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa suami

II. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

DATA ISTRI Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki istri Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki oleh istri Nama lengkap diisi nama istri Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prov. Pendidikan terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan Agama/Penghayat Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut Nama Organisasi Penghayat Kepercayaan ditulis nama kelompok/lembaga/organisasi Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan istri IV. Jenis pekerjaan Status sebelum menikah diisi sesuai pilihan Perkawinanan yang ke ……… diisi menunjukan urutan perkawinan ke berapa yang dilakukan oleh istri Jumlah anak diisi sesuai jml anak Yang bertanggung jawab dalam pemeliharaan anak disi sesuai pilihan Kewargenegaraan diisi sesuai pilihan Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa istri

III. 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

DATA PEMBATALAN PERCERAIAN Yang mengajukan pembatalan perceraian diisi sesuai pilihan Nomor tgl, bln, th akta perkawinan ditulis : sesuai dengan yang tercantum dlm akta perkawinan Nomor tgl, bln, th akta perceraian ditulis : sesuai dengan yang tercantum dlm akta perceraian Tempat pencatatan perkawinan diisi sesuai dg tempat akta perkawinan Nomor keputusan pengadilan diisi sesuai tempat terjadinya putusan pengadilan setempat Tgl, bln, th keputusan pengadilan ditulis : sesuai dengan terjadinya keputusan pengadilan setempat Nama lembaga peradilan yang mengeluarkan putusan diisi sesuai pilihan Tempat lembaga peradilan diisi sesuai terjadinya putusan lembaga peradilan Tanggal, bulan dan tahun pendaftaran diisi sesuai dengan tanggal bulan, dan tahun keputusan peradilan yang menetapkan Alasan pembatalan disisi sesuai alasan dalam pengajuan pembatalan perkawinan Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan perkawinan Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat Diisi sesuai dengan nama pelapor

I.

343

IV. Jenis Pekerjaan *)

B. Profesi Mandiri Selain

A. Umum

Pegawai Negeri Sipil

1

Belum/tidak bekerja

22

Buruh peternakan

2

Mengurus rumah tangga

23

Pembantu rumah tangga 44

43

Pastur

64 Dosen

Wartawan

65 Guru

3

Pelajar/Mahasiswa

24

Tukang cukur

45

Ustadz/mubaligh

66 Pilot

4

Pensiun

25

Tukang listrik

46

Juru masak

67 Pengacara 68 Notaris

5

Pegawai Negeri Sipil

26

Tukang batu

47

Promotor acara

6

Tentara Nasional Indonesia 27

Tukang kayu

48

Anggota DPR RI

69 Arsitek

7

Kepolisian RI

28

Tukang sol sepatu

49

Anggota DPD

70 Akuntan

8

Perdagangan

29

Tukang las/pandai besi

50

Anggota BPK

71 Konsultan

9

Petani/pekebun

30

Tukang jahit

51

Presiden

72 Dokter

10

Peternak

31

Penata rambut

52

Wakil Presiden

73 Bidan

11

Nelayan/perikanan

32

Penata rias

53

Anggota Mahkamah Konstitusi

74 Perawat

12

Industri

33

Penata busana

54

Anggota Kabinet /Kementerian

75 Apoteker

13

Konstruksi

34

Mekanik

55

Duta Besar

76 Psikiater/psikolog

14

Transportasi

35

Tukang gigi

56

Gubernur

77 Penyiar televisi

15

Karyawan swasta

36

Seniman

57

Wakil Gubernur

78 Penyiar radio

16

Karyawan BUMN

37

Tabib

58

Bupati

79 Pelaut

17

Karyawan BUMD

38

Paraji

59

Wakil Bupati

80 Peneliti

18

Karyawan Honorer

39

Perancang busana

60

Walikota

81 Sopir

19

Buruh harian laepas

40

Penterjemah

61

Wakil Walikota

82 Pialang

20

Buruh tani / perkebunan

41

Imam masjid

62

Anggota DPRD Propinsi

83 Paranormal

21

Buruh nelayan / perikanan

42

Pendeta

63

Anggota DPRD Kab/Kota

84 Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

344

1 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN (Kode : F-2.28) I.

Petunjuk Umum. 1. Formulir Pelaporan Kematian (F2.28) adalah formulir isian yang disediakan di Desa/Kelurahan untuk pelaporan kematian Warganegara Indonesia 2. Formulir (F2.28) terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh Pelapor.

II.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. a. b. c. d.

Pemerintah Kab/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang Wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. Kecamatan, diisi nama Kecamatan yang Wilayahnya meliputu Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan Kematian. Desa/Kelurahan, diisi nama Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan Kematian. Kode Wilayah, diisi oleh petugas di Desa/Kelurahan.

Data Pelapor 1. Nama lengkap, diisi nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat) 2. NIK, diisi /ditulis Nomor Induk Kependudukan. pelapor 3. Umur, Ditulis umur pelapor 4. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Hubungan dengan yang mati, ditulis hubungan pelapor dengan yang mati. Data Jenazah 1. Nama lengkap, ditulis nama lengkap jenazah (tidak boleh disingkat) 2. NIK, ditulis Nomor Induk Kependudukan jenazah. 3. Jenis kelamin, diisi/ditulis laki-laki apabila jenis kelamin yang meninggal (jenazah) laki-laki atau perempuan apabila jenis kelamin perempuan. 4. Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur jenazah. 5. Agama, ditulis agama yang dianut jenazah 6. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). 7. Alamat, ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 8. Hari, ditulis hari peristiwa kematian. 9. Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun peristiwa kematian. 10. Pukul, ditulis waktu peristiwa kematian. 11. Bertempat di, ditulis tempat peristiwa kematian terjadi (nama kota atau nama ibukota Kabupaten). 12. Penyebab kematian, ditulis apa penyebab kematian (lihat daftar/tabel berikut : Pilihan :

1. 3. 5.

Sakit biasa/usia tua Kecelakaan Bunuh diri

2. 4. 6.

Wabah Penyakit Kriminalitas Lainnya

13. Bukti kematian, diisi/ ditulis surat yang menerangkan kematian (misalnya Dokter, Polisi dan sebagainya) dan tuliskan Nomor serta tanggal surat tersebut. III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

345

2 PETUNJUK PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN (Kode : F-2.29) I.

Petunjuk Umum 1. 2.

3.

II.

Formulir Surat Keterangan Kematian (F2.29) adalah formulir yang diterbitkan oleh Desa/Kelurahan sebagai formulir keluaran (output) tahap I dari proses pelaporan kematian untuk Warga Negara Indonesia. Formulir (F2.29) terdiri dari 4 lembar (rangkap 4 kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk yang bersangkutan sebagai bukti pelaporan atau Surat Keterangan Kematian Sementara. b. Lembar 2 untuk UPTD/ Instansi Pelaksana (sebagai formulir data entry). c. Lembar 3 untuk arsip Desa/Kelurahan. d. Lembar 4 untuk Kecamatan Formulir (F2.29) diisi oleh petugas di Desa/Kelurahan dan ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah. Pengisian formulir (F2.29) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam.

4. Petunjuk Pengisian Data Wilayah Administrasi Pemerintahan.

1. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. 2. Kecamatan, diisi nama Kecamatan yang wilayahnya meliputi Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kematian. 3. Desa/Kelurahan, diisi nama Desa/Kelurahan tempat pelayanan pelaporan kematian. 4. Kode Wilayah, diisi oleh petugas di Desa/Kelurahan yang bersangkutan sesuai daftar/table kode wilayah. Nomor : Diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan kematian pada BHPPK di Desa/Kelurahan yang bersangkutan. Data Keluarga 1.

Nama Kepala Keluarga, isikan pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga jenazah.

2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga jenazah. Data Jenazah 1. NIK, ditulis NIK jenazah (16 digit numeric) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap jenazah (tidak boleh disingkat). 3. Jenis kelamin, diisi/ditulis angka/kode jenis kelamin jenazah, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 4. Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah 5. Tempat lahir, diisi/ditulis tempat kelahiran jenazah (nama kota atau ibukota kabupaten). Kemudian isikan kode wilayah Provinsi dan kode wilayah Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 6. Agama, diisi agama yang dianut jenazah. 7. Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Anak ke, diisi/ditulis angka/kode urutan kelahiran jenazah dari satu ayah dan satu ibu pada kotak yang tersedia, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. Tanggal kematian, ditulis tanggal bulan dan tahun kematian. Pukul, diisi pukul/waktu peristiwa kematian. Sebab kematian, diisi dengan salah satu angka yang dianggap benar dari pilihan yang terdapat pada formulir, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. Tempat kematian, ditulis nama kota atau ibukota kabupaten tempat kematian terjadi Yang menerangkan, diisi/ditulis angka pilihan yang benar dari daftar yang tertera pada formulir, kemudian lingkari angka pilihan tersebut.

Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah jenazah. 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah jenazah (tidak boleh disingkat). 3. Umur, ditulis umur ayah jenazah 4. Pekerjaan, diisi / ditulis dua digit angka jenis pekerjaan yang benar (Lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5.

Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ayah jenazah., termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

5.

Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ibu jenazah, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu jenazah. 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu jenazah (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur ibu jenazah. 4. Pekerjaan, diisi / ditulis dua digit angka jenis pekerjaan yang benar (Lihat daftar/table jenis pekerjaan).

Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah 4. Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. DATA SAKSI

1. 2. 3. 4. 5.

Data Saksi I. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I (tidak boleh disingkat). Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

1. 2. 3. 4. 5.

Data Saksi II. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi II (tidak boleh disingkat). Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

346

3 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN (Kode : F-2-30) I.

Petunjuk Umum. 1. Formulir Pelaporan Kematian (F2.30) adalah formulir isian yang disediakan oleh Instansi Pelaksana / Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota untuk pelaporan peristiwa meliputi : a. Kematian Orang Asing b. Kematian Warganegara Indonesia diluar domisili. 2. Formulir (F2.30) terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh Pelapor.

II.

Petunjuk Pengisian. Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. Pemerintah Kab/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang Wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. Data Pelapor 1. Nama lengkap, diisi nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat) 2. NIK, diisi /ditulis Nomor Induk Kependudukan. Pelapor 3. Umur, Ditulis umur pelapor 4. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, ditulis alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Hubungan dengan yang mati, ditulis hubungan pelapor dengan yang mati. Data Jenazah 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13.

14. 15. 16. 17. 18.

Nama lengkap, ditulis nama lengkap jenazah (tidak boleh disingkat) NIK, ditulis Nomor Induk Kependudukan jenazah.

Jenis kelamin, diisi/ditulis laki-laki apabila jenis kelamin yang meninggal (jenazah) laki-laki atau perempuan apabila jenis kelamin perempuan.

Tanggal lahir/Umur ditulis tanggal, bulan dan tahun kelahiran atau umur jenazah. Agama, ditulis agama yang dianut jenazah Alamat, ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

Kewarganegaraan, ditulis WNI kalau penduduk asli Indonesia, dan WNA kalau si jenazah orang asing dan sebutkan asal negaranya.

Hari, ditulis hari peristiwa kematian. Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun peristiwa kematian. Pukul, ditulis waktu peristiwa kematian. Bertempat di, ditulis tempat peristiwa kematian terjadi (nama kota atau nama ibukota Kabupaten). Penyebab kematian, ditulis apa penyebab kematian (lihat daftar/tabel berikut : Pilihan :

1. 3. 5.

Sakit biasa/usia tua Kecelakaan Bunuh diri

2. 4. 6.

Wabah Penyakit Kriminalitas Lainnya

19. Bukti kematian, diisi/ ditulis surat yang menerangkan kematian (misalnya Dokter, Polisi dan sebagainya) dan tuliskan Nomor serta tanggal surat tersebut. III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

347

4 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN (Form : F-2.31) I.

Petunjuk Umum 1.

2. 3. 4.

II.

Formulir Pelaporan Kematian (F2.31) adalah formulir yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana/Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota) sebagai formulir keluaran (output) tahap I dari proses pelaporan peristiwa kematian meliputi : a. Kematian Orang Asing b. Kematian Warga Negara Indonesia diluar domisili. Formulir (F2.31) terdiri dari 2 lembar (rangkap 2 kertas NCR), masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk yang bersangkutan sebagai bukti pelaporan atau Surat Keterangan Kematian Sementara. b. Lembar 2 untuk UPTD/ Instansi Pelaksana atau untuk unit perekaman data (sebagai formulir data entry). Formulir (F2.31) diisi oleh petugas di Instansi Pelaksana/Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota) dan ditanda tangani oleh Kepala Instansi Pelaksana. Pengisian formulir (F2.31) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam.

Petunjuk Pengisian Data Wilayah Administrasi Pemerintahan. 1. Pemerintah Kabupaten/Kota, diisi nama Kabupaten/Kota yang wilayahnya meliputi Kecamatan bersangkutan. 2. Kode Wilayah, diisi oleh petugas di Desa/Kelurahan yang bersangkutan sesuai daftar/table kode wilayah. Nomor : Diisi nomor sesuai nomor pendaftaran pelaporan kematian pada BHPPK di Instansi Pelaksana yang bersangkutan. Data Keluarga 1.

Nama Kepala Keluarga, isikan pada kolom yang tersedia nama Kepala Keluarga sesuai nama dalam Kartu Keluarga jenazah.

8. 9. 10.

Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

2. Nomor Kartu Keluarga, diisi nomor KK sesuai yang tertulis dalam Kartu Keluarga jenazah. Data Jenazah 1. NIK, ditulis NIK jenazah (16 digit numerik) 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap jenazah (tidak boleh disingkat). 3. Jenis kelamin, diisi/ditulis sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. 4. Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah 5. Tempat lahir, diisi/ditulis tempat kelahiran jenazah (nama kota atau ibukota kabupaten). Kemudian isikan kode wilayah Provinsi dan kode wilayah Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 6. Agama, diisi agama yang dianut jenazah. 7. Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Kewarganegaraan, diisi angka/kode kewarganegaraan jenazah, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. Anak ke, diisi/ditulis angka/kode urutan kelahiran jenazah dari satu ayah dan satu ibu pada kotak yang tersedia, kemudian lingkari angka pilihan tersebut. 11. Tanggal kematian, diisi tanggal bulan dan tahun peristiwa kematian si jenazah. 12. Pukul, diisi waktu/jam jenazah meninggal 13. Sebab kematian, diisi angka sesuai pilihan yang benar, kemudian lingkari angka pilihan yang benar tersebut. 14. Tempat kematian, diisi nam kota atau Kabupaten tempat peristiwa kematian. 15. Yang menerangkan, diisi angka sesuai pilihan yang benar, kemudian lingkari angka pilihan yang dimaksud. Data Ayah. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ayah jenazah. 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ayah jenazah (tidak boleh disingkat). 3. Umur, ditulis umur ayah jenazah 4. Pekerjaan, diisi / ditulis dua digit angka jenis pekerjaan yang benar (Lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ayah jenazah., termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Data Ibu. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan ibu jenazah. 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap ibu jenazah (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi/ditulis umur ibu jenazah. 4. Pekerjaan, diisi / ditulis dua digit angka jenis pekerjaan yang benar (Lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat diisi/ ditulis alamat lengkap ibu jenazah, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. 6. Kewarganegaraan, diisi sesuai pilihan, kemudian lingkari angka pilihan ybs. Data Pelapor. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan pelapor 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap pelapor (tidak boleh disingkat). 3. Umur, diisi umur pelapor. 4. Pekerjaan, diisi angka/nomor kode/urut jenis pekerjaan pelapor (lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi alamat lengkap pelapor, termasuk RT, RW Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi. DATA SAKSI

1. 2. 3. 4. 5.

Data Saksi I. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi I Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi I (tidak boleh disingkat). Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

Data Saksi II. 1. NIK, diisi/ditulis Nomor Induk Kependudukan Saksi II 2. Nama lengkap, diisi/ditulis nama lengkap Saksi II (tidak boleh disingkat). 3. Tanggal lahir/umur, diisi tanggal, bulan dan tahun kelahiran serta umur jenazah 4. Pekerjaan, diisi 2 digit angka/kode jenis pekerjaan jenazah (lihat daftar/table jenis pekerjaan). 5. Alamat, diisi/ditulis alamat lengkap jenazah, termasuk RT, RW,Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Propinsi.

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian lepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televise Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. . . . .

348

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN (Kode : F-2.32) I.

Petunjuk Umum 1. 2.

II.

Formulir Pelaporan Kematian (F.2-32) adalah formulir isian yang disediakan di KJRI untuk pelaporan kematian Warga Negara Indonesia. Formulir (F.2.32) terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh pelapor.

Petunjuk Pengisian Data Wilayah Administrasi 1. KJRI, ditulis nama negara tempat KJRI berada beserta alamat lengkap 2. Tanggal, ditulis tanggal bulan dan tahun pencatatan pelaporannya 3. No. Agenda, ditulis nomor urut/agenda sesuai yang berlaku di KJRI setempat. 4. Petugas, ditulis nama lengkap petugas register beserta tanda tangannya Identitas Jenazah 5. NIK, ditulis NIK jenazah yang terdiri dari 16 digit angka 6. Tempat lahir, ditulis nama Kabupaten/Kota tempat peristiwa kelahiran terjadi, 7. Jenis kelamin, pilih yang sesuai dengan jenis kelamin jenazah dengan cara mencontreng tanda di depannya. Status perkawinan, pilih status perkawinan jenazah dengan cara mencontreng tanda di depannya 8. Nama, ditulis nama lengkap dari jenazah 9. Tanggal lahir dan Umur, ditulis tanggal, bulan dan tahun peristiwa kelahiran jenazah dan umur jenazah, 10. Agama / Kepercayaan, ditulis agama/kepercayaan yang dianut oleh jenazah 11. Alamat lengkap dan nomor telepon di Indonesia, ditulis alamat lengkap tempat tinggal jenazah sewaktu di Indonesia. 12. Telephon, diisi nomor telephon jenazah sewaktu di Indonesia 13. Fax, diisi nomor fax jenazah sewaktu di Indonesia 14. Alamat lengkap dan nomor telepon di negara setempat, ditulis alamat tempat tinggal jenazah selama berada di negara yang bersangkutan 15. Telephon, diisi nomor telepon jenazah selama berada di negara setempat 16. Fax, diidi nomor fax jenazah selama berada di negara setempat 17. Foto Alm/almh, ditempelkan foto berwarna alm/almh dengan ukuran 3x4 18. Tanggal kematian, dituliskan tanggal terjadinya peristiwa kematian 19. Meninggal di, diisi dengan melingkari huruf yang sesuai dengan tempat peristiwa kematian terjadi 20. Nama Ibu kandung, ditulis nama lengkap dari ibu kandung jenazah 21. Sebab kematian, ditulis penyebab kematian jenazah 22. Nama Rumah sakit dan alamat atau alamat lainnya, ditulis nama rumah sakit dan alamat lengkapnya bilamana jenazah meninggal ketika berada di rumah sakit atau tempat lainnya 23. Nomor dan tanggal surat kematian, ditulis nomor surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh rumah sakit 24. Instansi/lembaga yang menerbitkan, ditulis nama instansi/lembaga yang menerbitkan surat keterangan kematian. 25. Surat Pendukung lainnya, ditulis nomor surat keterangan lainnya yang dapat dilampirkan sebagai pendukung dokumentasi 26. Bukti pencatatan tanggal, diisi tanggal, bulan dan tahun pencatatan kematian jenazah di negara setempat 27. Nomor, diisi nomor Bukti Pencatatan kematian jenazah 28. Diterbitkan oleh, diisi nama lembaga/instansi yang menerbitkan Bukti Pencatatan kematian tersebut Paspor/Surat Perjalanan yang Meninggal 29. Nomor, ditulis nomor paspor jenazah 30. Jenis, ditulis jenis paspor yang digunakan oleh alm/almh (paspor turis, paspor untuk keperluan studi 31. Dikeluarkan oleh, ditulis nama instansi dan negara yang mengeluarkan paspor 32. Validitas paspor, ditulis tanggal masa berlakunya paspor milik jenazah 33. Tanggal, jam, tujuan, nomor Maskapai yang digunakan untuk kembali ke Indonesia Tanggal ditulis tanggal keberangkatan jenazah ke Indonesia Jam ditulis waktu keberangkatan jenazah (berdasarkan waktu negara setempat) Tujuan, diisi tujuan negara yang akan disinggahi maskapai yang digunakan. Nomor ditilis nomor maskapai yang digunakan untuk membawa jenazah

Nama maskapai ditulis nama maskapai penerbangan yang digunakan untuk membawa jenazah kembali ke Indonesia

Dilanjutkan ke ditulis nama negara yang akan menjadi tujuan jenazah

Pelapor 34. NIK, ditulis nomor NIK pelapor yang terdiri dari 16 digit angka 35. Nama, ditulis Nama lengkap orang yang melapor kan peristiwa kematian 36. No. Paspor/ID/KTP RI, ditulis nomor paspor/ID/KTP RI bilamana yang melaporkan adalah WNI 37. Tanda tangan pelapor, diisi dengan tanda tangan oleh pelapor 38. Hubungan dengan alm/almh, ditulis hubungan kekerabatan pelapor dengan jenazah 39. NIK Saksi I, ditulis nomor NIK saksi I yang terdiri dari 16 digit angka 40. Nama Saksi I, ditulis nama lengkap orang yang menjadi saksi I 41. Tanda Tangan Saksi I, diisi dengan tanda tangan saksi I 42. Nik Saksi II, ditulis nomor NIK saksi II yang terdiri dari 16 digit angka 43. Nama Saksi II, ditulis nama lengkap orang yang menjadi saksi II 44. Tanda Tangan Saksi II, diisi dengan tanda tangan saksi II III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. .

349

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN (Kode : F-2.33) 1.

Petunjuk Umum 1. Formulir Surat Keterangan Kematian (F2-33) adalah formulir isian yang diterbitkan oleh KJRI untuk pelaporan kematian Warga Negara Indonesia. 2. Formulir (F2.33) terdiri dari 2 rangkap masing-masing untuk : a. Lembar 1 untuk yang bersangkutan sebagai bukti pelaporan atau Surat Keterangan Kematian. b. Lembar 2 untuk arsip instansi pelaksana 3. Formulir (F.2-33) diisi oleh petugas dan ditanda tangani oleh KJRI.

2.

Petunjuk Pengisian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Consulate General Of The Republic of Indonesia, ditulis nama negara tempat KJRI berada beserta alamat lengkap Nomor, ditulis nomor surat keterangan kematian, ditulis nama negara KJRI Nama, ditulis nama lengkap jenazah Jender, ditulis jenis kelamin jenazah Tempat/Tgl. Lahir/Usia, ditulis tempat lahir, tanggal bulan dan tahun lahir dan umur jenazah Paspor RI No, ditulis nomor paspor RI Dikeluarkan oleh,ditulis nama Instansi yang mengeluarkan paspor Alamat Indonesia, ditulis alamat tempat tinggal jenasah di Indonesia sesuai dengan KTP Jenazah Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun sesuai tanggal meninggalnya Akibat .., ditulis alasan atau sebab-sebab meninggal Nomor ...., ditulis nomor surat keterangan kematian dari Instansi yang mengeluarkan surat keterangan kematian Dari ......, ditulis nama Instansi/Rumah Sakit yang mengeluarkan surat keterangan kematian Kota ...., ditulis nama kota tempat Instansi yang mengeluarkan surat kematian Propinsi ....,ditulis nama propinsi Instansi yang mengeluarkan surat kematian Nomor .......,ditulis nomor surat keterangan perabuan Dari ........., ditulis nama instansi yang mengeluarkan surat keterangan perabuan Alm/ah ....., ditulis nama jenazah Tanggal ....., ditulis tanggal surat keterangan perabuan Sdr/Sdri ....,ditulis nama yang melaporkan Hubungan keluarga .........., ditulis hubungan keluarga dengan alm/ah Pemerintah...., ditulis nama negara yang memberikan ijin jenazah/abu jenazah dibawa ke Indonesia Nomor .....,ditulis nomor surat ijin jenazah/abu jenazah dibawa ke Indonesia Ke ……ditulis negara tujuan Penerbangan …,ditulis nama maskapai penerbangan yang digunakan Nomor …,ditulis nomor maskapai penerbangan Tanggal …, ditulis tanggal penerbangan ETA ......,ditulis perkiraan kedatangan dinegara tujuan KJRI ….., ditulis nama kota konsulat jenderal berada Ditulis tempat, tanggal, bulan dan tahun dikeluarkan Surat Keterangan Kematian Ditulis nama dan NIP pejabat yang menanda tangani surat keterangan Ditulis nomenklatur jabatan yang menandatangani surat keterangan

III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. .

350

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN KEMATIAN (Kode : F-2.34) I.

Petunjuk Umum 1. 2.

Formulir Pencatatan Kematian (F2-34) adalah formulir isian yang didisediakan oleh KJRI untuk pelaporan kematian Warga Negara Indonesia. Formulir (F2.34) terdiri dari 1 lembar untuk diisi dan ditanda tangani oleh pelapor dan para saksi.

II. Petunjuk Pengisian Data Wilayah Administrasi 1. KJRI, ditulis nama negara tempat KJRI berada beserta alamat lengkap 2. Tanggal, ditulis tanggal bulan dan tahun pencatatan pelaporannya, 3. No. Agenda,ditulis nomor urut/agenda sesuai yang berlaku di KJRI setempat. 4. Petugas, ditulis nama lengkap petugas register beserta tanda tangannya Identitas Jenazah 5. NIK, ditulis NIK jenazah yang terdiri dari 16 digit angka, 6. Tempat lahir, ditulis nama Kabupaten/Kota tempat peristiwa kelahiran terjadi, 7. Jenis kelamin, pilih yang sesuai dengan jenis kelamin jenazah dengan cara mencontreng tanda di depannya Status perkawinan,pilih status perkawinan jenazah dengan cara mencontreng tanda di depannya 8. Nama, ditulis nama lengkap dari jenazah, 9. Tanggal lahir / Umur, ditulis tanggal, bulan dan tahun peristiwa kelahiran jenazah Agama/Kepercayaan,ditulis agama/kepercayaan yang dianut oleh jenazah, 10. Alamat lengkap dan nomor telepon di Indonesia, ditulis alamat lengkap tempat tinggal jenazah sewaktu di Indonesia. 11. Telephon, diisi nomor telephon jenazah sewaktu di Indonesia 12. Fax, diisi nomor fax jenazah sewaktu di Indonesia 13. Alamat lengkap dan nomor telepon di negara setempat, ditulis alamat tempat tinggal jenazah selama berada di negara yang bersangkutan, 14. Telephon, diisi nomor telepon jenazah selama berada di negara setempat. 15. Fax, diisi nomor fax jenazah selama berada di negara setempat. 16. Foto Alm/almh, ditempelkan foto berwarna alm/almh dengan ukuran 3x4, 17. Tanggal kematian, dituliskan tanggal terjadinya peristiwa kematian 18. Meninggal di, dipilih menghitamkan bulatan yang tersedia sesuai dengan tempat peristiwa kematian terjadi, 19. Nama Ibu kandung, ditulis nama lengkap dari ibu kandung dari jenazah, 20. Sebab kematian, ditulis penyebab kematian jenazah, 21. Nama Rumah sakit dan alamat lainnya, ditulis nama rumah sakit dan alamat lengkapnya bilamana jenazah meninggal ketika berada di rumah sakit atau tempat lainnya, 22. Nomor dan tanggal surat kematian, ditulis nomor dan tanggal, bulan dan tahun surat keterangan kematian yang dikeluarkan oleh rumah sakit 23. Instansi/lembaga, ditulis nama instansi/lembaga yang menerbitkan surat keterangan kematian, 24. Surat Pendukung lainnya, ditulis nomor surat keterangan lainnya yang dapat dilampirkan sebagai pendukung dokumentasi, Paspor/Surat Perjalanan yang Meninggal 25. Nomor, ditulis nomor paspor jenazah, 26. Jenis, ditulis jenis paspor yang digunakan oleh alm/almh (paspor turis, paspor untuk keperluan studi) 27. Dikeluarkan oleh, ditulis nama instansi dan negara yang mengeluarkan paspor, 28. Validitas paspor, ditulis tanggal masa berlakunya paspor milik jenazah, 29. Tanggal, jam, tujuan, nomor Maskapai yang digunakan untuk kembali ke Indonesia, dilanjutkan ke. Tanggal ditulis tanggal keberangkatan jenazah ke Indonesia Jam ditulis waktu keberangkatan jenazah (berdasarkan waktu negara setempat) 30. Tujuan, ditulis tujuan negara yang akan disinggahi maskapai penerbangan, 31. Nomor ditulis nomor maskapai yang digunakan untuk membawa jenazah Nama maskapai ditulis nama maskapai penerbangan yang digunakan untuk membawa jenazah kembali ke Indonesia, Dilanjutkan ke ditulis nama negara yang akan menjadi tujuan jenazah, Pelapor 32. NIK, ditulis nomor NIK pelapor yang terdiri dari 16 digit angka, 33. Nama, ditulis Nama lengkap orang yang melapor kan peristiwa kematian, 34. No. Paspor/ID/KTP RI, ditulis nomor paspor/ID/KTP RI bilamana yang melaporkan adalah WNI, 35. Tanda tangan pelapor, kolom diisi dengan tanda tangan pelapor, 36. Hubungan dengan alm/almh, ditulis hubungan kekerabatan pelapor dengan jenazah 37. NIK saksi I, ditulis nomor NIK saksi I yang terdiri dari 16 digit angka, 38. Nama saksi I, ditulis nama lengkap orang yang menjadi saksi I, 39. Tanda tangan saksi I, kolom diisi dengan tanda tangan saksi I, 40. Nik saksi II, ditulis nomor NIK saksi II yang terdiri dari 16 digit angka, 41. Nama Saksi II, ditulis nama lengkap orang yang menjadi saksi I, 42. Tanda Tangan Saksi II, kolom diisi dengan tanda tangan saksi II, III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan Buruh peternakan Pembantu rumah tangga

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek

70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88

Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala Desa Biarawati Pekerjaan selain No.1 s/d 87 sebutkan …….. .

351

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.35 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1. Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana peristiwa dilaporkan 2. Dinas/Kantor/Badan diisi lokasi Dinas/Kantor/Badan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK

I. Data ANAK 1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan anak yang bersangkutan 2. Nama lengkap diisi nama asli anak sesuai dengan akta kelahiran. 3. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode jenis kelamin anak 5. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 6. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/Kepercayaan yang dianut 7. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 8. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi sesuai tanggal, bulan dan tahun penerbitan akata kelahiran. 9. Dinas/Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran di isi nama Dinas kabupaten/kota yang menerbitkan akta kelahiran anak. II. Data IBU (Kandung) 10. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ibu kandung 11. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki 12. Nomor Akta Perkawinan diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta perkawinan. 13. Nama lengkap diisi nama asli ibu sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 14. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 15. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 16. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/Kepercayaan yang dianut 17. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) 18. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan ibu 19. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa ibu III. Data Ayah (Kandung) 20. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ayah kandung 21 sampai dengan nomor urut 29 diisi sama dengan cara pengisian data ibu kandung sebagaimana diuraikan pada nomor 11 sampai dengan nomor 19 hanya data ibu diganti dengan data ayah IV. Data Ibu (orang yang mengangkat) 30. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ibu angkat 31. Nomor urut 31 sampai dengan nomor urut 39 diisi sama dengan cara pengisian data ibu kandung sebagaimana diuraikan pada nomor 11 sampai dengan nomor 21 hanya data ibu diganti dengan data ibu angkat V. Data Ayah (orang yang mengangkat) 40. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ayah angkat 41. Nomor urut 41 sampai dengan nomor urut 49 diisi sama dengan cara pengisian data ibu kandung sebagaimana diuraikan pada nomor 11 sampai dengan nomor 21 hanya data ibu diganti dengan data ayah angkat VI. JData Administrasi 50. Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan diisi sesuai dengan Putusan/Penetapan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap 51. Tanggal, bulan dan tahun Putusan/Penetapan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Putusan/ Penetapan Pengadilan 52. Nama Lembaga Pengadilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan 53. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat/lokasi peradilan yang mengeluarkan putusan/penetapan 54. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 55. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 56. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pengangkatan anak 57. Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor 58. Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 58. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 60. Diisi sesuai dengan nama pelapor VII. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

352

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.36 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1. Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana peristiwa dilaporkan 2. Dinas/Kantor/Badan diisi lokasi Dinas/Kantor/Badan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan

PENGISIAN FORM PELAPORAN PENGANGKATAN ANAK WNA OLEH WNI DI LUAR NEGERI

I. Data ANAK 1. Nama lengkap diisi nama asli anak sesuai dengan akta kelahiran. 2. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 3. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode jenis kelamin anak 4. Alamat Negara Asal diisi nama alamat pada negara asal anak angkat 5. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/Kepercayaan yang dianut 6. Anak ke di isi nomor urut anak tersebut dari ibu dan ayah kandung 7. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 8. Tanggal/Bulan?tahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi sesuai tanggal, bulan dan tahun penerbitan akata kelahiran. 9. Dinas/Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran di isi nama Dinas kabupaten/kota yang menerbitkan akta kelahiran anak. II. Data IBU (Kandung) 10. Nama lengkap diisi nama asli ibu sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 11. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 12. Nomor Akta Perkawinan diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta perkawinan. 13. Alamat diisi nama alamat pada negara asal ibu kandung anak angkat 14. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/Kepercayaan yang dianut 15. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) 16. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan ibu 17. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa ibu III. Data Ayah (Kandung) 18. Nama lengkap diisi nama asli ayah sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 19. Nomor 19 sampai dengan nomor urut 24 diisi sama dengan cara pengisian data ibu kandung sebagaimana diuraikan pada nomor 11 sampai dengan nomor 17 hanya data ibu diganti dengan data ayah IV. Data Ibu (orang yang mengangkat) 25. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ibu angkat 26. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki 27. Nomor Paspor disi nomor paspor yang dimiliki oleh ibu angkat 28. Nama lengkap diisi nama ibu angkatsesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan dan keagamaan 29. Tempat / tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 30. Alamat di luar negeri disi sesuai dengan alamat tempat tinggal di luar negeri. 31. Alamat di Indonesia diisi nama jalan, kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 32. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/Kepercayaan yang dianut 33. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan 34. Status Perkawinan diisi sesuai nomor status perkawinan ibu angkat. 35. Nomor Paspor RI disi nomor paspor RI yang dimiliki oleh ibu angkat V. Data Ayah (orang yang mengangkat) 36. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ayah angkat 37. Nomor 37 sampai dengan nomor urut 46 diisi sama dengan cara pengisian data ibu angkat sebagaimana diuraikan pada nomor 26 sampai dengan nomor 35 hanya data ibu diganti dengan data ayah VI. Data Administrasi 47. Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan diisi sesuai dengan Putusan/Penetapan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap 48. Tanggal Putusan/Penetapan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Putusan/Penetapan Pengadilan. 49. Nama Lembaga Pengadilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan 50. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat/lokasi peradilan yang mengeluarkan putusan/penetapan 51. Nomor Surat Pengangkatan Anak di isi sesuai nomor Surat Pengangkatan Anak yang diterbitkan di luar negeri. 52. Tanggal Surat Pengangkatan Anak di isi sesuai tanggal, bulan dan tahun Surat Pengangkatan Anak. 53. Lembaga yg mengeluarkan di isi sesuai nama Lembaga Perwakilan RI yang mengeluarkan Surat Pengangkatan Anak. 54. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 55. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 56. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan pengangkatan anak 57. Diisi sesuai dengan nama, NIP Pejabat Konsuler yang menerbitkan Surat Keterangan Pengangkatan Anak 58. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 59. Diisi sesuai dengan nama pelapor VII. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

353

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.38 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1. Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa perceraian dibuat 2. Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil yang mencatat perceraian

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PENGAKUAN ANAK

I. Data ANAK 1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan anak yang bersangkutan 2. Nama lengkap diisi nama asli anak sesuai dengan akta kelahiran. 3. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran sesuai akta kelahiran. 4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode jenis kelamin anak 5. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 6. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/kepercayaan yang dianut 7. Anak ke diisi sesuai nomor urut kelahiran anak ke berapa dari ibu dan ayah kandung 8. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 9. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi sesuai tanggal, bulan dan tahun penerbitan akata kelahiran. 10. Dinas/Kab/Kota yg menerbitkan Akta Kelahiran di isi nama Dinas kabupaten/kota yang menerbitkan akta kelahiran anak. II. Data Ibu 11. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan ibu kandung 12. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki 13. Nama lengkap diisi nama asli ibu sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 14. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 15. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 16. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 17. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) 18. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan ibu 19. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa ibu III Data Ayah (yang mengakui) 20. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan ayah yang mengakui 21. Nomor 21 sampai dengan nomor urut 34 diisi sama dengan cara pengisian data ibu kandung sebagaimana diuraikan pada nomor 12 sampai dengan nomor 19 hanya data ibu kandung diganti dengan data ayah yang mengakui. IV Data Saksi I 30. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan Saksi I 31. Nama lengkap diisi nama asli saksi I sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 32. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 33. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop V Data Saksi II Nomor 34 sampai dengan nomor 37 diisi sama dengan cara pengisian data Saksi I sebagaimana diuraikan pada 30 sampai nomor 33 hanya data Saksi I diganti dengan data Saksi II. VI. Data Administrasi 38. Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan diisi sesuai dengan Putusan/Penetapan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, jika ibu kandung WNA sedangkan ayah yang mengakui WNI 39. Tanggal, bulan dan tahun Putusan/Penetapan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Putusan/ Penetapan Pengadilan 40. Nama Lembaga Pengadilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan 41. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat/lokasi peradilan yang mengeluarkan putusan/penetapan 42. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 43. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 44. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pengakuan anak 45. Diisi sesuai nama lengkap dan NIP Saksi I 46. Diisi sesuai nama lengkap dan NIP Saksi II 47. Diisi sesuai nama lengkap pelapor. 48. Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor dan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 49. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat. VII. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

354

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.40 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan kepada Petugas Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1. Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pelaporan peristiwa pengesahan anak dilaksanakan 2. Dinas/kantor diisi lokasi Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatat peristiwa pengesahan anak

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PENGESAHAN ANAK

I. Data ANAK 1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan anak yang bersangkutan 2. Nama lengkap diisi nama asli anak sesuai dengan akta kelahiran. 3. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran sesuai akta kelahiran. 4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode jenis kelamin anak 5. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 6. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/kepercayaan yang dianut 7. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 8. Anak ke diisi sesuai nomor urut kelahiran anak ke berapa dari ibu dan ayah kandung 9. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 10. Tanggal/Bulan/Tahun Penerbitan Akta Kelahiran diisi sesuai tanggal, bulan dan tahun penerbitan akta kelahiran. 11. Dinas Kab/Kota menerbitkan akta kelahiran disi sesuai nama Dinas kab/kota yang menerbitkan akta kelahiran tersebut II. Data Ibu 12. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan ibu kandung 13. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki 14. Nama lengkap diisi nama asli ibu sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 15. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 16. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 17. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 18. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) 19. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan ibu 20. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa ibu 21. Nomor akta perkawinan diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta perkawinan. III Data Ayah 22. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan ayah kandung 23. Nomor 23 sampai dengan nomor urut 31 diisi sama dengan cara pengisian data ibu kandung sebagaimana diuraikan pada nomor 13 sampai dengan nomor 21 hanya data ibu diganti dengan data ayah IV Data Saksi I 32. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan Saksi I 33. Nama lengkap diisi nama asli saksi I sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 34. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 35. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 36. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) V Data Saksi II Nomor 37 sampai dengan nomor 41 diisi sama dengan cara pengisian data Saksi I sebagaimana diuraikan pada 32 sampai nomor 36 hanya data Saksi I diganti dengan data Saksi II. VI. Data Administrasi 42. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 43. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 44. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pelaporan pengesahan anak ini 45. Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor dan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 46. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat. 47. Diisi sesuai dengan nama pelapor VII. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

355

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.41 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1. Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana peristiwa dilaporkan 2. Dinas/Kantor/Badan diisi lokasi Dinas/Kantor/Badan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN NAMA

I. DATA 1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang melakukan perubahan nama 2. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki yang bersangkutan 3. Nama lama diisi nama lama yang bersangkutan sebelum melakukan perubahan nama sesuai pada akta kelahiran. 4. Nama Baru diisi nama baru yang bersangkutan setelah melakukan perubahan nama berdasarkan penetapan pengadilan. 5. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 6. Tempat/Tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 7. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 8. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan yang bersangkutan. 9. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa yang bersangkutan. II. Orang Tua/Wali (bagi yang di bawah Umur) 10. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang dimiliki ayah/ibu kandung atau wali yang sah. 11. Nama lengkap diisi orang tua/wali sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 12. Tempat/tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 13. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 14. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) 15. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan 16. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa ayah/ibu kandung atau wali yang sah. III. Data Administrasi 17. Nomor Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan mengenai perubahan nama yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. 18. Tanggal, bulan dan tahun Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Putusan/Penetapan Pengadilan 19. Lembaga Peradilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan perubahan nama 20. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan perubahan nama 21. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 22. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 23. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pela[poran perubahan nama 24. Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor 25. Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 26. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 27. Diisi sesuai dengan nama pelapor IV. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

356

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F – 2.42 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, haraf diisi pilihan saja misalnya untuk pekerjaan belum/tidak bekerja cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perubahan kewarganegaraan WNA menjadi WNI 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas dinas/kantor kependudukan dan catatan sipil.

I. Data Dasar

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN KEWARGANEGARAAN WNA MENJADI WNI WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

1. 2. 3. 4. 5.

Nomor Induk Kependudukan diisi KTP yang melaporkan Perubahan Kewarganegaraan Nomor KK diisi dengan Nomor Kartu KK yang dimiliki si Pelapor Nama lengkap diisi nama asli pelapor Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis kelaminnya Alamat diisi nama jalan/kampung RT,RW, Nama Desa/Kel , Kec, Kab/Kota dan Provinsi serta Kode Pos 6. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama yang dianut 7. Nomor akte kelahiran, diisi dengan nomor akte kelahiran yang dimiliki. 8. Tanggal akte diisi tanggal, bulan, dan tahun dikeluarkannya akte kelahiran. 9. Tempat/tanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran. 10. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan pekerjaan pelapor. 11. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan tingkat pendidikan formal yang ditamatkan. II. Data Keimigrasian 12. Alamat Negara asal diisi nama jalan si pelapor di Negara yang lama 13. Kebangsaan diisi dengan kebangsaaan sebelumnya 14. Kewarganegaraan diisi dengan kebangsaaan sebelumnya 15. Status keimigrasian, diisi dengan jelas ijin yang dikeluarkan oleh imigrasi 16. No/Tgl/Kitas/Kitab diisi dengan jelas nomor Kitas/Kitab yang masih berlaku dan tanggal, bulan, tahun dikeluarkannya Kitas/Kitab. 17. Nomor Paspor diisi dengan jelas nomor paspor yang dimiliki dari kewarganegaraan yang lama. 18. Mulai tinggal di Indonesia, diisi dengan jelas tgl, bln dan thn sejak tinggal di Indonesia. 19. Alamat tinggal di Indonesia diisi dengan Jln, Rt.Rw, desa/Kel, Kec, Kab/Kota, Prov dan Kode Pos di Indonesia. III. Data Kewarganegaraan 20. Nomor Keppres diisi dengan jelas Nomor Keppres yang mengabulkan permohonan menjadi Warga Negara Indonesia. 21. Tanggal Keppres diisi dengan jelas tanggal, bulan dan tahun, ditetapkannya Keppres yang mengabulkan permohonan menjadi Warga Negara Indonesia. 22. Nomor Berita acara Sumpah diisi dengan jelas Nomor Berita Acara Sumpah dari Pengadilan Negeri yang mengambil Sumpah. 23. Tanggal Berita Acara Sumpah diisi dengan jelas tanggal, bulan dan tahun pengambilan sumpah. 24. Tanggal penyerahan Kutipan Keppres diisi dengan jelas tanggal, bulan dan tahun diterimanya kutipan Keppres. 25. Alasan perubahan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan alasan perubahan. 26. Diisi dengan tanda tangan, nama kepala Dinas/Kantor. 27. Pelapor, diisi tanda tangan dan nama pelapor 28. Tanggal pemasukan data diisi dengan tanggal, bulan dan tahun saat pengisian data. 29. Paraf petugas, diisi dengan paraf petugas mencatat.

357

Jenis Pekerjaan * ) B. Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/ Mahasiswa Pensiunan PNS TNI Kepolisian RI Perdagangan Petani/Pekebun Peternak Nelayan/Perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan Swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian Lepas Buruh tani/perkebunan Buruh nelayan/perikanan Buruh Peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata Busana Mekanik Tukang gigi

B. Profesi Mandiri selain PNS 36. Seniman 37. Tabib 38. Paraji 39. Perancang Busana 40. Penterjemah 41. Imam masjid 42. Pendeta 43. Pastur 44. Wartawan 45. Ustadz/Mubaligh 46. Juru masak 47. Promotor acara 48. Anggota DPRRI 49. Anggota DPD 50. Anggota BPK 51. Presiden 52. Wk. Presiden 53. Anggota Mahkamah Konstutusi 54. Anggota Kabinet/ Kementerian 55. Duta besar 56. Gubernur 57. Wk. Gubernur 58. Bupati 59. Wk. Bupati 60. Walikota 61. Wk. Walikota 62. Anggota DPRD Prov 63. Anggota DPRD Kab/Kota 64. Dosen 65. Guru 66. Pilot 67. Pengacara 68. Notaris 69. Arsitek

70. Akuntasi 71. Konsultan 72. Dokter 73. Bidan 74. Perawat 75. Apoteker 76. Psikiater/psikolog 77. Penyiar Televisi 78. Penyiar radio 79. Pelaut 80. Peneliti 81. Supir 82. Pialang 83. Paranomal 84. Pedagang 85. Perangkat Desa 86. Kepala desa 87. Biarawati 88. Pek. Selain 1 s.d 68 sebutkan…….

II. Jenis Pendidikan * ) 1. Tidak/belum sekolah 2. Belum tamat SD 3. SD/sederajat 4. SLTP/sederajat 5. SLTA/sederajat 6. Diploma I/II 7. Akademi/Diploma III Sarjana muda 8. Diploma IV/Strata I 9. Strata II 10. Strata III

358

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F – 2.43 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, harap diisi pilihan saja misalnya untuk agama Islam cukup dituliskan angka saru pada kotak pengisian formulir pelaporan, perubahan kewarganegaraan WNI menjadi WNA di Luar Negeri. 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangni, harap diserahkan ke petugas/pejabat kedutaan besar/kantor perwakilan RI yang berada di Negara dimana si Pelapor Memperoleh kewarganegaraan baru PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN 1 Kedutaan besar, diisi sesuai kedutaan besar RI yang berada di Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan yang baru. 2 Konjen diisi sesuai konjen RI yang berada dinegara dimana si pelapor mendapatkan Kewarganegaraan baru. PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN UNTUK TETAP MENJADI WARGA NEGARA INDONESIA ( BAGI PENDUDUK WARGANEGARA GANDA TERBATAS ) 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK), diisi sesuai KTP yang melaporkan Perubahan Kewarganegaraan. 2. Nomor Kartu Keluarga cukup jelas. 3. Nama lengkap diisi nama asli pelapor 4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis kelaminnya. 5. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihanagama yang dianut. 6. Alamat asal diisi nama Jalan/kampong RT, RW, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan provinsi serta Kode Pos di Indonesia dari si Pelapor. 7. Tempat/tanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran. 8. Nomor akte kelahiran, diisi dengan nomor akte kelahiran yang dimiliki. 9. Tanggal akte diisi tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya akte kelahiran. 10. Kewarganegaraan yang menjadi pilihan diisi dengan nomor kode pilihan jenis kewarganegaraan yang menjadi pilihan. 11. Diisi dengan tanda tangan, nama Kepala Dinas. 12. Diisi dengan tanda tangan dan nama pelapor. 13. Tanggal pemasukan data, diisi dengan tanggal, bulan dan tahun saat pengisian data 14. Paraf petugas, diisi dengan paraf petugas pencatat.

359

PETUNJUK PETUNJUKPENGISIAN PENGISIANFORMULIR FORMULIRKODE KODE: :FF––2.45 245 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR 1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan huruf cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan, harap diisi pilihan saja misalnya untuk agama Islam cukup dituliskan angka satu saru pada kotak pengisian formulir pelaporan, perubahan kewarganegaraan WNI menjadi WNA di Luar Negeri. 3. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas/pejabat kedutaan besar/kantor perwakilan RI yang berada di Negara dimana si Pelapor Memperoleh kewarganegaraan baru PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN 1. Kedutaan besar, diisi sesuai kedutaan besar RI yang berada di Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan yang baru. 2. Konjen diisi sesuai konjen RI yang berada dinegara dimana si pelapor mendapatkan Kewarganegaraan baru. PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERUBAHAN KEWARGANEGARAAN WNI MENJADI WNA DI LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK), diisi sesuai KTP yang melaporkan Perubahan Kewarganegaraan. 2. Nomor Kartu Keluarga (KK), cukup jelas 3. Nama lengkap diisi nama asli pelapor 4. Jenis kelamin diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis kelaminnya. 5. Alamat asal diisi nama Jalan/kampung RT, RW, Nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan provinsi serta Kode Pos di Indonesia dari si Pelapor. 6. Agama diisi sesuai dengan nomor kode pilihanagama yang dianut. 7. Nomor akte kelahiran, diisi dengan nomor akte kelahiran yang dimiliki. 8. Tanggal akte diisi tanggal, bulan dan tahun dikeluarkannya akte kelahiran. 9. Tempat/tanggal lahir diisi dengan tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran. 10. Nomor Paspor RI diisi dengan nomor Paspor yang dikeluarkan oleh Negara RI atas nama si pelapor. 11. Kewarganegaraan baru, diisi dengan kewarganegaraan baru dari si pelapor. 12. Nomor paspor baru, diisi dengan nomor paspor baru dari Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru. 13. Tanggal pengeluaran Paspor baru, diisi sesuai dengan nomor Paspor yang dimiliki dari kewarganegaraan yang baru. 14. Alamat baru, diisi dengan alamat baru di Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru. 15. diisi dengan kedutaan besar RI yang berada di Negara dimana si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru. 16. Diisi dengan nama pejabat, nama jabatan yang menandatangani formulir di kedutaan besar RI di Negara si pelapor memperoleh kewarganegaraan baru. 17. Yang menyatakan, diisi dengan si pelapor yang telah memperoleh kewarganegaraan baru dan menyatakan melepas kewarganegaraan RI

360

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.48 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1. Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam 2. Untuk kolom pilihan harap diisi pilihan saja misalnya untuk : Kewarganegaraan WNI cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian formulir pelaporan perkawinan 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN

1. Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana peristiwa dilaporkan 2. Dinas/Kantor/Badan diisi lokasi Dinas/Kantor/Badan Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang mencatatkan

PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PERISTIWA PENTING LAINNYA

I. DATA 1. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan yang melakukan peristiwa penting lainnya/ perubahan jenis kelamin. 2. Nomor KK diisi dengan nomor kartu KK yang dimiliki yang bersangkutan 3. Nama lengkap diisi nama asli sesuai kutipan akta kelahiran tanpa gelar akademis, kebangsaan atau keagamaan 4. Nomor akta kelahiran diisi sesuai dengan nomor akta yang tertulis dalam akta kelahiran anak. 5. Jenis Kelamin lama diisi jenis kelamin lama yang bersangkutan sebelum melakukan peristiwa penting lainnya. 6. Jenis Kelamin Baru diisi jenis kelamin baru yang bersangkutan berdasarkan penetapan pengadilan. 7. Tempat/Tanggal lahir diisi dengan nama tempat, tanggal, bulan, tahun kelahiran 8. Alamat diisi nama jalan atau kampung, RT, RW, Kode pos, No Tilp, nama Desa/Kel, Kec, Kab/Kota dan Prop 9. Pendidikan Terakhir diisi sesuai dengan nomor kode pilihan pendidikan terakhir 10. Agama/Kepercayaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan agama/Kepercayaan yang dianut 11. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan *) 12. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan status kewarganegaraan yang bersangkutan. 13. Kebangsaan (bagi WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa yang bersangkutan. II. Data Administrasi 15. Nomor Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan Nomor Putusan/Penetapan Pengadilan mengenai perubahan jenis kelamin yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. 16. Tanggal, bulan dan tahun Keputusan Pengadilan diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun Putusan/Penetapan Pengadilan 17. Lembaga Peradilan diisi nama lembaga pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan perubahan jenis kelamin 18. Tempat Lembaga Peradilan diisi sesuai tempat pengadilan yang mengeluarkan putusan/penetapan perubahan jenis kelamin 19. Nama Petugas Entri Data diisi sesuai dengan Nama Petugas Entri Data 20. Tanggal Entri Data diisi sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan Entri Data 21. Diisi sesuai dengan tempat, tanggal, bulan, tahun saat pengisian formulir pela[poran perubahan nama 22. Diisi sesuai dengan nomenklatur Dinas/Kantor 23. Diisi sesuai dengan nama, NIP Kepala Dinas/Kantor 24. Diisi sesuai dengan nama, NIP Petugas Pencatat 25. Diisi sesuai dengan nama pelapor III. Jenis Pekerjaan *) A. Umum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Belum/tidak bekerja Mengurus rumah tangga Pelajar/Mahasiswa Pensiun Pegawai Negeri Sipil Tentara Nasional Indonesia Kepolisian RI Perdagangan Petani/pekebun Peternak Nelayan/perikanan Industri Konstruksi Transportasi Karyawan swasta Karyawan BUMN Karyawan BUMD Karyawan Honorer Buruh harian laepas Buruh tani / perkebunan Buruh nelayan / perikanan

B. Profesi Mandiri Selain Pegawai Negeri Sipil 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Buruh peternakan Pembantu rumah tangga Tukang cukur Tukang listrik Tukang batu Tukang kayu Tukang sol sepatu Tukang las/pandai besi Tukang jahit Penata rambut Penata rias Penata busana Mekanik Tukang gigi Seniman Tabib Paraji Perancang busana Penterjemah Imam masjid Pendeta

# # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #

Pastur Wartawan Ustadz/mubaligh Juru masak Promotor acara Anggota DPR RI Anggota DPD Anggota BPK Presiden Wakil Presiden Anggota Mahkamah Konstitusi Anggota Kabinet /Kementerian Duta Besar Gubernur Wakil Gubernur Bupati Wakil Bupati Walikota Wakil Walikota Anggota DPRD Propinsi Anggota DPRD Kab/Kota

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

Dosen Guru Pilot Pengacara Notaris Arsitek Akuntan Konsultan Dokter Bidan Perawat Apoteker Psikiater/psikolog Penyiar televisi Penyiar radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

361

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.49 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PEMBETULAN AKTA 1. 2. 3.

Formulir diisi oleh pelapor Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam Untuk kolom pilihan harap diisi dengan angka saja misalnya untuk :Jenis kelamin cukup dituliskan angka 1 pada kotak pengisian

4.

Setelah formulir diisi agar dibubuhkan tandatangan, apabila tidak bisa tanda tangan maka dibubuhkan cap jempol tangan kiri

5.

Harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

PENGISIAN DATA LOKASI PELAPORAN LOKASI PELAPORAN 1 Kode wilayah Kabupaten/Kota dan Provinsi diisi oleh petugas dimana laporan pembetulan akta dibuat 2 Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa pembetulan akta dibuat 3 Dinas kantor diisi lokasi kantor dinas kependudukan dan catatan sipil yang mencatat pembetulan akta PENGISIAN FORMULIR PELAPORAN PELAPORAN PEMBETULAN AKTA PENGISIAN FORMULIR PEMBETULAN AKTA I.

Data yang membatalkan akta 1. Nomor induk kependudukan diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan yang bersangkutan 2. Nomor KK diisi sesuai dengan kartu KK yang dimiliki 3. Nama lengkap diisi nama asli sesuai dengan yg tercantum pada akte kelahiran 4. Nomor Akta Kelahiran diisi sesuai dengan nomor yang tercantum pada Kutipan Akta Kelahiran yang dimiliki 5. Tempat/Tanggal lahir ditulis sesuai dengan tempat lahir serta tanggal, bulan dan tahun lahir 6. Alamat diisi nama jalan atau kampung atau dusun/kelurahan dilengkapi dengan nomor rumah serta RT, RW 7. Agama diisi dengan angka pada kotak sesuai nomor kode agama yang dianut atau diisi jika diluar ke 6 agama tsb 8. Jenis kelamin diisi dengan angka sesuai nomor kode jenis kelamin 9. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor status kewarganegaraan pelapor 10. Kebangsaan (bagi WNA ) diisi sesuai dengan suku bangsa pelapor

II

Data Orang Tua/Wali ( Bagi yang dibawah umur ) 11. Nomor Induk Kependudukan diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan yang bersangkutan 12. Nomor KK diisi sesuai dengan kartu KK yang dimiliki 13. Nama lengkap diisi nama sesuai kutipan akta kelahiran wali 14. Tempat/tanggal lahir ditulis sesuai dengan tempat lahir dan tanggal lahir pada kutipan akta kelahiran 15. Alamat diisi nama jalan atau kampung atau dusun/kelurahan dilengkapi dengan nomor rumah serta RT, RW 16. Agama diisi sesuai nomor kode agama yang dianut atau diisi jika diluar ke 6 agama tersebut 17. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode tingkat pendidikan formal yang ditamatkan 18. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan orang yang membatalkan akta…*) 19. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor status kewarganegaraan wali 20. Kebangsaan (WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa

III. Data Administrasi 21. Nomor Akta yang dibetulkan diisi sesuai dengan nomor kutipan akta yang dibetulkan 22. Nama Petugas entri data diisi dengan nama dan NIP petugas yang melaksanakan entri data 23. Tanggal , diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan entri data. 24. Tanggal pelapor diisi tempat tanggal, bulan dan tahun pelapor menandatangani formulir pelaporan yang telah diisi. 25/26. Tanda tangan dan nama jelas Kepala Dinas/Kantor diisi setelah pemohon menyerahkan formulir pelaporan pembatalan akta membubuhkan tanda tangan pada tempat yang tersedia dan menuliskan nama jelasnya 27. Tanda tangan petugas entri data diisi dengan nama dan NIP petugas yang melaksanakan entri data 28. Tanda tangan dan nama jelas pelapor diisi setelah pemohon mengisi formulir pelaporan pembatalan akta pemohon membubuhkan tanda tangan pada tempat yang tersedia dan menuliskan nama jelasnya

362

IV. Jenis Pekerjaan *)

B. Profesi Mandiri Selain

A. Umum

Pegawai Negeri Sipil

1

Belum/tidak bekerja

22

Buruh peternakan

Pastur

64 Dosen

2

Mengurus rumah tangga

23

Pembantu rumah tangga 44

43

Wartawan

65 Guru

3

Pelajar/Mahasiswa

24

Tukang cukur

45

Ustadz/mubaligh

66 Pilot

4

Pensiun

25

Tukang listrik

46

Juru masak

67 Pengacara

5

Pegawai Negeri Sipil

26

Tukang batu

47

Promotor acara

68 Notaris

6

Tentara Nasional Indonesia 27

Tukang kayu

48

Anggota DPR RI

69 Arsitek

7

Kepolisian RI

28

Tukang sol sepatu

49

Anggota DPD

70 Akuntan

8

Perdagangan

29

Tukang las/pandai besi

50

Anggota BPK

71 Konsultan

9

Petani/pekebun

30

Tukang jahit

51

Presiden

72 Dokter

10

Peternak

31

Penata rambut

52

Wakil Presiden

73 Bidan

11

Nelayan/perikanan

32

Penata rias

53

Anggota Mahkamah Konstitusi

74 Perawat

12

Industri

33

Penata busana

54

Anggota Kabinet /Kementerian

75 Apoteker

13

Konstruksi

34

Mekanik

55

Duta Besar

76 Psikiater/psikolog

14

Transportasi

35

Tukang gigi

56

Gubernur

77 Penyiar televisi

15

Karyawan swasta

36

Seniman

57

Wakil Gubernur

78 Penyiar radio

16

Karyawan BUMN

37

Tabib

58

Bupati

79 Pelaut

17

Karyawan BUMD

38

Paraji

59

Wakil Bupati

80 Peneliti

18

Karyawan Honorer

39

Perancang busana

60

Walikota

81 Sopir

19

Buruh harian laepas

40

Penterjemah

61

Wakil Walikota

82 Pialang

20

Buruh tani / perkebunan

41

Imam masjid

62

Anggota DPRD Propinsi

83 Paranormal

21

Buruh nelayan / perikanan

42

Pendeta

63

Anggota DPRD Kab/Kota

84 Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

363

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KODE : F-2.50 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PEMBATALAN AKTA 1. 2.

Formulir diisi oleh pelapor Untuk kolom isian, harap diisi dengan hurup cetak dengan menggunakan tinta hitam

3.

Untuk kolom pilihan harap diisi dengan angka saja misalnya untuk :Jenis kelamin cukup dituliskan angka 1 pada kotak

4.

Setelah formulir diisi agar dibubuhkan tandatangan, apabila tidak bisa tanda tangan maka dibubuhkan cap jempol tangan kiri

5.

Harap diserahkan ke Pertugas Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

pengisian

PENGISIAN DATA LOKASI LOKASI PELAPORAN PENGISIAN PELAPORAN 1 Kode wilayah Kabupaten/Kota dan Provinsi diisi oleh petugas dimana laporan pembatalan akta dibuat 2 Pemerintah Kab/Kota diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana laporan peristiwa pembatalan akta dibuat 3 Dinas kantor diisi lokasi kantor dinas kependudukan dan catatan sipil yang mencatat pembatalan akta PENGISIANFORMULIR FORMULIR PELAPORAN PEMBATALAN AKTAAKTA PENGISIAN PELAPORAN PEMBATALAN I.

Data yang membatalkan akta 1. Nomor induk kependudukan diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan yang bersangkutan 2. Nomor KK diisi sesuai dengan kartu KK yang dimiliki / KK ayah 3. Nama lengkap diisi nama asli sesuai dengan yg tercantum pada akte kelahiran 4. Nomor Akta Kelahiran diisi sesuai dengan nomor yang tercantum pada Kutipan Akta Kelahiran yang dimiliki 5. Tempat/Tanggal lahir ditulis sesuai dengan tempat lahir serta tanggal, bulan dan tahun lahir 6. Alamat diisi nama jalan atau kampung atau dusun/kelurahan dilengkapi dengan nomor rumah serta RT, RW 7. Agama diisi dengan angka pada kotak sesuai nomor kode agama yang dianut atau diisi jika diluar ke 6 agama tsb 8. Jenis kelamin diisi dengan angka sesuai nomor kode jenis kelamin 9. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor status kewarganegaraan pelapor 10. Kebangsaan (bagi WNA ) diisi sesuai dengan suku bangsa pelapor

II

Data Orang Tua/Wali ( Bagi yang dibawah umur ) 11. Nomor induk kependudukan diisi sesuai KTP yang dimiliki 12. Nomor KK diisi sesuai dengan kartu KK yang dimiliki 13. Nama lengkap diisi nama sesuai kutipan akta kelahiran wali 14. Tempat/tanggal lahir ditulis sesuai dengan tempat lahir dan tanggal lahir pada kutipan akta kelahiran 15. Alamat diisi nama jalan atau kampung atau dusun/kelurahan dilengkapi dengan nomor rumah serta RT, RW 16. Agama diisi sesuai nomor kode agama yang dianut atau diisi jika diluar ke 6 agama tersebut 17. Pendidikan diisi sesuai dengan nomor kode tingkat pendidikan formal yang ditamatkan 19. Pekerjaan diisi sesuai dengan nomor kode pilihan jenis pekerjaan orang yang membatalkan akta…*) 19. Kewarganegaraan diisi sesuai dengan nomor status kewarganegaraan wali 20. Kebangsaan (WNA) diisi sesuai dengan suku bangsa

III. Data Administrasi 21. Nomor Akta yang dibetulkan diisi sesuai dengan nomor kutipan akta yang dibetulkan 22. Nama Petugas entri data diisi dengan nama dan NIP petugas yang melaksanakan entri data 23. Tanggal , diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pelaksanaan entri data. 24. Tanggal pelapor diisi tempat tanggal, bulan dan tahun pelapor menandatangani formulir pelaporan yang telah diisi. 25. Paraf petugas, diisi/diparaf oleh petugas pelaksana pengentri data 26. Tanda tangan dan nama jelas pelapor diisi setelah pemohon mengisi formulir pelaporan pembatalan akta pemohon membubuhkan tanda tangan pada tempat yang tersedia dan menuliskan nama jelasnya

364

IV. Jenis Pekerjaan *)

B. Profesi Mandiri Selain

A. Umum

Pegawai Negeri Sipil

1

Belum/tidak bekerja

22

Buruh peternakan

Pastur

64 Dosen

2

Mengurus rumah tangga

23

Pembantu rumah tangga 44

43

Wartawan

65 Guru

3

Pelajar/Mahasiswa

24

Tukang cukur

45

Ustadz/mubaligh

66 Pilot

4

Pensiun

25

Tukang listrik

46

Juru masak

67 Pengacara

5

Pegawai Negeri Sipil

26

Tukang batu

47

Promotor acara

68 Notaris

6

Tentara Nasional Indonesia 27

Tukang kayu

48

Anggota DPR RI

69 Arsitek

7

Kepolisian RI

28

Tukang sol sepatu

49

Anggota DPD

70 Akuntan

8

Perdagangan

29

Tukang las/pandai besi

50

Anggota BPK

71 Konsultan

9

Petani/pekebun

30

Tukang jahit

51

Presiden

72 Dokter

10

Peternak

31

Penata rambut

52

Wakil Presiden

73 Bidan

11

Nelayan/perikanan

32

Penata rias

53

Anggota Mahkamah Konstitusi

74 Perawat

12

Industri

33

Penata busana

54

Anggota Kabinet /Kementerian

75 Apoteker

13

Konstruksi

34

Mekanik

55

Duta Besar

76 Psikiater/psikolog

14

Transportasi

35

Tukang gigi

56

Gubernur

77 Penyiar televisi

15

Karyawan swasta

36

Seniman

57

Wakil Gubernur

78 Penyiar radio

16

Karyawan BUMN

37

Tabib

58

Bupati

79 Pelaut

17

Karyawan BUMD

38

Paraji

59

Wakil Bupati

80 Peneliti

18

Karyawan Honorer

39

Perancang busana

60

Walikota

81 Sopir

19

Buruh harian laepas

40

Penterjemah

61

Wakil Walikota

82 Pialang

20

Buruh tani / perkebunan

41

Imam masjid

62

Anggota DPRD Propinsi

83 Paranormal

21

Buruh nelayan / perikanan

42

Pendeta

63

Anggota DPRD Kab/Kota

84 Pekerjaan selain No.1 s/d No. 83

sebutkan ………

365

PETUNJUK PENGISIAN BUKU DAFTAR KELAHIRAN WARGA NEGERA INDONESIA (di Perwakilan RI di Luar Negeri)(Kode : BK-2.01) I.

II.

Petunjuk Umum. 1. Buku Daftar Kelahiran Warga Negera Indonesia (Kode BK-2.01) adalah Buku Daftar Kelahiran yang disediakan di Kantor Perwakilan Republik Indonesia di Luar Negeri untuk pelaporan kelahiran Warganegara Indonesia yang telah dicatatkan oleh Instansi yang berwenang di Negara setempat. 2. Bukti Pencatatan adalah Bukti Pencatatan Kelahiran Warga Negara Indonesia di luar negeri, berupa : a. Akta/Certificate kelahiran WNI yang diterbitkan oleh Instansi yang berwenang di Negara setempat, dan b. Surat Bukti Pencatatan Kelahiran WNI dari Negara setempat yang diterbitkan oleh Perwakilan Republik Indonesia. 3. Buku Daftar Kelahiran WNI (Kode BK-2.01) terdiri dari lembaran (1 buku berisi 50 lembar) 4. Buku Daftar Kelahiran WNI (Kode BK-2.01) diisi oleh petugas registrasi dan diketahui oleh pejabat dari Konsul Protokol dan Konsuler. 5. Pengisian Buku (Kode BK-2.01) menggunakan huruf cetak dengan tinta warna hitam. Petunjuk Pengisian. Konsulat Jenderal Republik Indonesia ……… di ………..:, diisi nama Negara tempat KJRI berada dan nama kota Bulan …………………. Tahun ……………..: diisi bulan dan tahun pada saat dilakukan pencatatan pelaporan kelahiran WNI. No., diisi nomor sesuai urutan pencatatan pelaporan kelahiran WNI. Tanggal, diisi tanggal pada saat pelaporan kelahiran WNI. DATA BAYI Nama, diisi nama lengkap bayi Tempat lahir , diisi nama kota/wilayah tempat dilahirkan bayi Hari, tanggal lahir : diisi nama hari dan tanggal, bulan dan tahun kelahiran bayi Jenis Kelamin : diisi jenis kelamin bayi Anak Ke : diisi Anak ke berapa, menurut urutan kelahiran satu ayah dan satu ibu Tempat kelahiran (Rumah Sakit/Rumah/Lainnya) Nomor dan Tanggal : diisi nomor dan tanggal diterbitkannya surat keterangan kelahiran Nama Rumah Sakit : diisi nama rumah sakit/rumah/lainnya tempat kelahiran bayi Alamat : diisi alamat Rumah Sakit tempat kelahiran bayi. Identitas Ibu dan Ayah Nama Ibu / NIK, ditulis nama lengkap Ibu bayi dan Nomor Induk Kependudukannya. Identitas Ayah , Nama Ayah/ NIK : ditulis Nama lengkap Ayah bayi dan Nomor Induk Kependudukannya Alamat : diisi alamat lengkap Ibu atau Ayah bayi. BUKTI PENCATATAN Nomor , diisi nomor akta/certificate/Surat Bukti Pencatatan Kelahiran WNI Tanggal , diisi tanggal diterbitkannya akta/certificate/Surat Bukti Pencatatan Kelahiran WNI Diterbitkan oleh, diisi Instansi/lembaga yang berwenang di Negara setempat yang menerbitkan akta/certificate/Surat Bukti Pencatatan Kelahiran WNI KETERANGAN Diisi/ditulis bila ada keterangan tambahan Mengetahui :………….……………..diisi nama jabatan pada Perwakilan Republik Indonesia yang berhak menandatangani Nama dan NIP, diisi nama dan NIP pejabat yang berhak menandatangani …………, ……………, 20.....Petugas Registrasi, diisi nama kota, tanggal, bulan dan tahun pelaporan kelahiran Nama dan NIP, diisi nama dan NIP Petugas Registrasi

366

PETUNJUK PENGISIAN BUKU / DAFTAR KEMATIAN WARGA NEGARA INDONESIA KJRI ....................(Kode : BK-2.05) I.

Petunjuk Umum 1. 2.

II.

Buku / Daftar Kematian Warga Negara Indonesia (BK.2-02) adalah Buku/Daftar yang disediakan di KJRI untuk pelaporan kematian Warga Negara Indonesia. Buku / Daftar (BK.2-02) berisi 100 lembar untuk diisi dan ditandatangani oleh petugas registrasi setiap bulannya.

Petunjuk Pengisian Data Wilayah Administrasi 1. 2. 3. 4. 5. 6.

KJRI ...., ditulis nama negara tempat KJRI berada Di ......, ditulis nama propinsi tempat KJRI berada Bulan ....., ditulis nama bulan saat pendaftaran dilakukan Tahun .......,ditulis tahun saat pendaftaran dilakukan Kolom (1) Nomor, ditulis nomor urut Kolom (2) Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun pencatatan dilakukan

Identitas Jenazah 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Kolom (3) NIK , ditulis Nomor Induk Kependudukan Jenazah Kolom (4) Nama, ditulis nama lengkap jenazah Kolom (5) Jenis Kelamin, ditulis jenis kelamin jenazah Kolom (6) Agama, ditulis Agama Jenazah Kolom (7) Alamat, ditulis Alamat tempat tinggal jenazah Kolom (8) Tanggal Kematian, ditulis tanggal, bulan dan tahun kematian Kolom (9) Sebab Kematian, ditulis sebab kematian Kolom (10) nama ibu Kandung, ditulis nama ibu kandung jenazah

Bukti Pencatatan 15. 16. 17. 18. 19.

Kolom (11) Nomor, ditulis nomor bukti pencatatan Kolom (12) Tanggal, ditulis tanggal, bulan dan tahun bukti pencatatan dikeluarkan Kolom (13) Diterbitkan oleh, ditulis Instansi yang menerbitkan bukti pencatatan Kolom (14) Keterangan, ditulis hal-hal yang perlu dicatat namun tidak tercakup pada kolom yang ada ............,............., ditulis Nama Kota, tanggal bulan dan tahun daftar kematian dibuat

Petugas Registrasi 20. Nama dan NIP, ditulis Nama dan NIP Petugas Registrasi yang menandatangani 21. Nama dan NIP, ditulis Nama dan NIP Konsuler yang menandatangani

367