Formulier voor de overdracht van scheepsafvalstoffen Ship waste transfer form

Formulier voor de overdracht van scheepsafvalstoffen Ship waste transfer form

Naam van het ontvangende bedrijf Name of the receiving company VIHB-nummer VIHB number Postcode en adres Area code and address

Formulier S1 Bewijs van afgifte / Form S1 Proof of waste disposal. Bestemd voor het afgevende schip / For discharging vessel Het ingevulde formulier 5 jaar aan boord bewaren. The completed and signed form must kept on board for 5 years.

1 S-nummer File number 2 Naam afgevend schip Name of discharging vessel Naam scheepsagent/reder Name shipping agent/owner Postcode/adres Area code/address Zeeschip* IMO-nummer Seagoing vessel IMO number Binnenschip* Scheepsnummer Inland craft Vessel registration no. 3 EuralAfvalcode Naam van het afval code Waste code Common name of waste

/

S Vlag Flag

Roepletters Call sign Brandmerk

Bruto tonnage Gross tonnage

Hoeveelheid** Quantity

Naam, nr. of kenteken van ontvangstmiddel Name, no. or registration no. of the receptionvessel

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I D / I Tijdstip gereed afgifte (uu:mm) Time completion of discharge (hh:mm)

Handtekening ontdoener Signature of discharger

Naam Name Functie Function


* Aankruisen wat van toepassing is. Tick what is applicable. versie 2.0

/ kg

Tijdstip aanvang afgifte (uu:mm) Time start of discharge (hh:mm) Gemeente, haven of havennr. Municipality, port or port number

7 Handtekening ontvanger Signature of receiver

Direct Indirect***

m3 / kg

m3 4 Datum van afgifte (d/m/j) Date of discharge (d/m/y) 5 Vaarwegnummer Waterway number 6 Ruimte voor aanvullende gegevens Supplementary remarks

Verwijderwijze Removal option

Art. 4672 - Uitgave

** Omcirkelen wat van toepassing is. Cirkel what is applicable.

*** Omcirkelen wat van toepassing is. Alleen verplicht in de Havenregio Rotterdam-Rijnmond. Cirkel what is applicable. Mandatory only in Rotterdam Port area.

www.beurtvaartadres.nl - Tel. 088-55 22 111



Formulier S2 / Form S2 Bestemd voor de havenmeester / For the harbourmaster


/

S Vlag Flag





D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg






/ kg



Direct Indirect***

m3 / kg



Art. 4672 - Uitgave






Formulier S3 / Form S3 Bestemd voor de Ontvanger van het afval / For the waste receiver


/

S Vlag Flag





D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg






/ kg



Direct Indirect***

m3 / kg



Art. 4672 - Uitgave






Formulier S4 / Form S4 Bestemd voor de verwerker / For the waste processor Dit formulier aan de verwerker overhandigen bij indirecte financiering van afvalstoffen van zeeschepen in de Havenregio Rotterdam-Rijnmond.


/

S Vlag Flag





D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg

D / I

m3 / kg






/ kg



Direct Indirect***

m3 / kg



Art. 4672 - Uitgave




Toelichting op het S-formulier Bij afgifte van afval dat aan boord is ontstaan, moet het S-formulier worden ingevuld. Dit formulier is in overeenstemming met voorschriften krachtens de Wet milieubeheer en de vigerende Havenverordening. Het formulier kan tevens worden gebruikt als vervoersdocument bij vervoer van gevaarlijke stoffen en voor aangifte aan de douane van het in het vrije verkeer brengen van afvalstoffen van buiten de EU. Bestemming van de doorslagvellen van het S-formulier Direct bij de overdracht van de afvalstoffen wordt de gehele formulierset ingevuld en ondertekend. Zorg ervoor dat alle gegevens en de handtekeningen goed doordrukken op alle doorslagen. Het S-formulier heeft 4 doorslagvellen: S1 Dit is het bewijs van afgifte en dient 5 jaar aan boord van het afgevende schip bewaard te worden. S2 Binnen 8 dagen na de overdracht van de afvalstoffen van zeeschepen stuurt de ontvanger S2 naar de Havenautoriteit van de haven waar de overdracht plaatsvond. S3 Dit is de wettelijk verplichte begeleidingsbrief bij vervoer naar het adres linksboven. Bij inzameling geldt dat S3 aan boord van het inzamelmiddel moet blijven zolang de bijbehorende afvalstoffen aan boord zijn. Daarna bewaart de ontvanger S3 5 jaar in zijn administratie. S4 Als de ontvanger afval afkomstig van een zeeschip heeft ingezameld en dat afval valt onder de indirecte financieringsregeling van de Havenregio Rotterdam-Rijnmond, overhandigt hij S4 aan de verwerker. Toelichting per rubriek 1 S-nummer - De ontvanger geeft elk afzonderlijk S-formulier een apart S-nummer. De posities voor de '/S' vormen de inrichtingcode, de posities na de 'S' vormen een door de ontvanger zelf te bepalen uniek volgnummer. 2 afgevend schip – Vul van een binnenschip het scheepsnummer (7-cijferig) of het brandmerknummer in. Vul van een zeeschip het IMO-nummer of de roepletters (call sign) in. Vul van een zeegaand vissersvaartuig het scheepsnummer (gemeenteletter(s) + nummer) in bij 'zeeschip'. Is het een vissersvaartuig dat op binnenwateren vist, dan de gegevens invullen achter 'binnenschip'. 3 afvalstoffen - Vul in de kolom Euralcode de meest passende 6-cijferige code in uit de Regeling Europese afvalstoffenlijst. Geef met een asterisk * aan of het een gevaarlijke afvalstof betreft. Kies een afvalcode uit de lijst hiernaast. Vul de naam van het afval zo duidelijk mogelijk in. Vul bij ontvangstmiddel de naam, kenteken of het nummer van het inzamelvaartuig, het schoonmaakvaartuig, de (tank)auto of de waltank in waarin de afvalstof na ontvangst is opgeslagen. Wanneer verschillende afvalstoffen zijn ingenomen met hetzelfde ontvangstmiddel, op de volgende regels 'idem' invullen. Vul bij verwijderwijze in hoe de afvalstoffen door de ontvanger zelf zullen worden behandeld. Meestal kan volstaan worden met een van de hiernaast vermelde verwijderwijzen. Raadpleeg anders de complete lijst van verwerkingswijzen verkrijgbaar bij de meldingsinstantie. Omcirkel bij direct/indirect de I als de afgegeven afvalstof valt onder een regeling van indirecte financiering en de D als de afgifte van de afvalstof direct door de ontdoener of diens agent moet worden betaald. Let op: omcirkeling van de I of D is alleen verplicht in de Havenregio Rotterdam-Rijnmond. Hieraan kunnen geen rechten worden ontleend. 4 Tijdstippen in Nederlandse lokale tijd invullen. 5 Vul hier het 7-cijferige vaarwegnummer van Rijkswaterstaat of de naam van de gemeente, de haven of het havennummer in. 7 Het S-formulier is alleen geldig als het volledig is ingevuld en ondertekend door daartoe gemachtigde functionarissen van het afgevend schip (ontdoener) en de ontvanger.

Wanneer de afvalstof een gevaarlijke stof is volgens het ADNR of ADR, kan de ontvanger het S-formulier gebruiken als vervoerdocument gevaarlijke stoffen. In de vrije ruimte (vak 6) vult de ontvanger dan in: de aanduiding 'Afval', gevolgd door UN-nummer, ADR/ADNR-transportbenaming, etiketnummer(s) en verpakkingsgroep. Bij schepen die het douanegebied van de Gemeenschap binnenkomen moet na het aanbrengen bij de douane, aan de in het schip aanwezige en voor lossen bestemde scheepsafvalstoffen en/of de ladingresiduen, een douanebestemming worden gegeven. Door inlevering van een exemplaar of fotokopie van het door de ontvanger ondertekende S-formulier kan de aangifte tot plaatsing onder de douaneregeling ‘brengen in het vrije verkeer’ worden gedaan. Een kopie van dit formulier moet (zonodig per fax) voor of gelijktijdig met de aangifte als bedoeld in artikel 43 van het Communautair Douanewetboek (aangifte tot inklaring) bij de douane worden ingeleverd. Op de aangifte tot inklaring IMO-FAL 1 wordt in vak 17 het nummer en de datum van afgifte van het S-formulier opgenomen. Codelijsten bij vraag 3 Afvalcode

Naam afval

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 98

afgewerkte olie bilgewater/lenswater ladingrestant olie ballastwater olie waswater olie brandstofresten/-sludge ladingrestant chemicaliën ballastwater chemicaliën waswater chemicaliën sanitair afval restanten droge lading koelvloeistof schroefasvet poetsdoeken oliefilters fipozakken oliehoudende emballage staal oliehoudende emballage kunststof accu’s batterijen tl-buizen brandblussers verfresten oplosmiddelen overig KGA/KCA huishoudelijk afval voedselrestanten glas papier plastic autobanden/rubber koelkasten wit- en bruingoed elektronicaschroot grof vuil en stuwmateriaal overige afvalstoffen

Marpol Annex (zeevaart) I I I I I I II II II IV V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V

Meest voorkomende verwijderwijzen A01 inzamelen of bewaren om later af te geven aan een ander bedrijf D01 chemisch-fysisch scheiden D03 destilleren F07 verbranden met terugwinning energie (bijstoken)

Formulier voor de overdracht van scheepsafvalstoffen Ship waste transfer form

Recommend Documents