Purpose of this form Doelstelling van dit formulier

MOD

Income and assets Inkomen en bezittingen

IA

Your partner Uw partner

Purpose of this form Doelstelling van dit formulier This form is part of your claim for an Australian payment. Dit formulier is onderdeel van uw betalingsaanvraag. The Australian Government Department of Human Services recognises both opposite-sex and same-sex relationships. This includes de facto relationships and relationships registered under Australian state or territory law. You must answer all questions and provide all requested information about your partner, even if your partner has never been to Australia or is not claiming or receiving an Australian pension. Het Australische Department of Human Services erkent relaties van zowel verschillend als gelijk geslacht. Dit omvat tevens de facto-relaties en volgens Australische wetgeving geregistreerde relaties. U moet alle vragen beantwoorden en alle gevraagde informatie over uw partner leveren, ook als uw partner nooit in Australië is geweest of geen Australisch pensioen aanvraagt of ontvangt.

For more information Voor meer informatie

You can call the Department of Human Services in Australia direct (free of charge) on 0800 0224 364 (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in the Netherlands. If this service is not available call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Please leave your name, your Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including country and area code). Information online – If you would like further information on Centrelink services and payments, you can go to our website humanservices.gov.au www.

Bel het Department of Human Services in Australië rechtstreeks (gratis) op 0800 0224 364 (tussen 08:00 en 17:00 uur Australische Eastern Standard-tijd, maandag t/m vrijdag). Deze dienst is mogelijk niet vanaf alle plaatsen in Nederland bereikbaar. Als dat het geval is, bel dan het Department of Human Services op +61 3 6222 3455. U kunt collect call bellen, als deze service beschikbaar is. Als u buiten deze uren belt, kunt u een bericht achterlaten. Wij bellen u dan later terug. Spreek uw naam, uw Australische Centrelink Reference Number (CRN) en uw telefoonnummer in (met landnummer en kengetal). Informatie online – Als u meer informatie wilt over diensten en betalingen van Centrelink, kunt u naar onze website op humanservices.gov.au gaan. www.

What else you will need to provide Wat wij verder nog van u nodig hebben

The Department of Human Services may not be able to pay you until you provide this form and the documents requested. Please provide documents relating to your, and your partner’s investments and/or income, as requested in this form (e.g. investment certificates/share certificates). Het Department of Human Services kan u misschien pas betalen als u dit formulier hebt ingevuld en de gevraagde documenten hebt overlegd. Dien de in dit formulier gevraagde documenten betreffende investeringen en/of inkomsten van u en uw partner in (bijv. certificaten van investeringen of aandelen).

Mod(iA)NL.1402

1 of 32

Filling in this form Dit formulier invullen

Please use black or blue pen. with a tick

Mark boxes like this

or .

Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. You do not need to answer the questions in between. If you need more space for answers, use a separate sheet. Gebruik een zwarte of blauwe pen. Markeer vakjes als

met een vinkje

Ga wanneer u een vakje ziet als tussenliggende vragen overslaan.

of met .

Ga naar 5 verder naar de vraag met dat nummer. U kunt de

Gebruik een afzonderlijk blad als u meer ruimte nodig hebt voor uw antwoorden.

Returning your form(s) Uw formulier(en) opsturen

If you are claiming an Australian Age Pension: • Take your completed Income and assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation to your local SVB Office. Your SVB Office will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The SVB Office will forward Mod (IA), PART 2 and any supporting documentation to the Department of Human Services, International Services in Australia. OR • Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA If you send original documents the Department of Human Services, International Services will copy these and return the original documents to you. If you are claiming Australian Disability Support Pension: Place your completed Income and Assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation in an envelope and post to: UWV AG Verdragen Postbus 2620 6401 MB Heerlen UWV will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The UWV Office will forward Mod (IA) and PART 2 and any supporting documentation to the Department of Human Services, International Services in Australia. If you wish to contact UWV office phone 088-888982001 (+31 88 898 2001 from outside The Netherlands) or fax 045-5729805 (+31 45 5729805 from outside The Netherlands). If you need advice call the Department of Human Services, International Services direct (free of charge) on 0800 0244 364 (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in the Netherlands. If this service is not available call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call.

Mod(iA)NL.1402

2 of 32

Uw formulier(en) opsturen

Als u een Australisch pensioen wilt aanvragen: • Dien uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australisch pensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in bij uw plaatselijke SVB-kantoor. Uw SVB-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet, dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Uw SVB-kantoor stuurt Mod(IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende documentatie door naar het Department of Human Services, International Services in Australië. OF • Verzend Mod(IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende documentatie naar: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA Als u originele documenten opstuurt, zal het Department of Human Services, International Services deze kopiëren en de originele documenten aan u terugsturen. Als u een arbeidsongeschiktheidsuitkering wilt aanvragen: Doe uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australisch pensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in een envelop en stuur deze naar: UWV AG Verdragen Postbus 2620 6401 MB Heerlen Uw UWV-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Het UWV-kantoor stuurt Mod (IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende informatie door naar het Department of Human Services, International Services in Australië. Mocht u het UWV willen bereiken kunt u opbellen via 088-888982001 (+31 88 898 2001 van buiten Nederland), of faxen naar 045-5729805 (+31 45 5729805 van buiten Nederland). Bel voor advies rechtstreeks (gratis) met het Department of Human Services, International Services op 0800 0244 364 (tussen 08:00 en 17:00 uur Australian Eastern Standard tijd, maandag t/m vrijdag). Deze dienst is mogelijk niet bereikbaar vanuit alle plaatsen in Nederland. Als dat het geval is, bel dan het Department of Human Services op +61 3 6222 3455. U kunt collect call bellen, als deze service beschikbaar is. Als u buiten deze uren belt, kunt u een bericht achterlaten. Wij bellen u dan later terug.

Mod(iA)NL.1402

3 of 32

7

Personal details Persoonlijke gegevens

1

Your name Uw naam Mrs Mr Mevr. De heer Family name Achternaam

Miss Mej.

Ms Mw.

If you are CURRENTLY in a relationship, we require your partner’s details to assess your entitlement. Indien u MOMENTEEL een relatie hebt, hebben wij de gegevens van uw partner nodig om uw rechten te kunnen beoordelen.

Other Anders

8 First given name Voornaam

Is your partner also claiming Australian pension? Vraagt uw partner ook een Australisch pensioen aan? No You must still answer all the questions about them. Nee U moet toch de vragen betreffende hem/haar beantwoorden.

Second given name Tweede voornaam

Yes Ja

9 2

3

Please read this before answering the following questions. Lees dit eerst voordat u de volgende vragen beantwoordt.

Your sex Uw geslacht Male Man Female Vrouw

/

Is your partner using this form or a separate form for a claim or to provide their details? Gebruikt uw partner dit of een afzonderlijk formulier voor een aanvraag of om zijn/haar gegevens te verstrekken? This form Dit formulier Separate form Afzonderlijk formulier

Your date of birth Uw geboortedatum Day/dag Month/maand

Go to next question Ga naar de volgende vraag

Year/jaar

10 Your partner’s name

/

De naam van uw partner

4

Your Centrelink Reference Number (if known) Uw Centrelink referentienummer (indien bekend)

Mrs Mr Mevr. De heer Family name Achternaam

5

Your contact details Uw contactgegevens

First given name Voornaam

It is important that you include the complete number (including country and area codes) as we may need to contact you on this number. Het is belangrijk dat u het volledige nummer opgeeft (incl. landnummer en kengetal), omdat wij u op dit nummer moeten kunnen bereiken. Country Land

6

(

)

Area code ( kengetal

Miss Mej.

Ms Mw.

Second given name Tweede voornaam

)

11 Your partner’s sex

Do you have a partner (married, registered partner, or de facto of the opposite-sex or same-sex)? Heeft u een partner (getrouwd, geregistreerde partner, of de facto van het andere of gelijke geslacht)? No Go to 14 Nee Ga naar 14 Yes Go to next question Ja Ga naar de volgende vraag

Het geslacht van uw partner Male Man Female Vrouw

CLK0Mod(iA)NL 1402

Mod(iA)NL.1402

4 of 32

Other Anders

12 Your partner’s date of birth

14 Continued Vervolg

Geboortedatum van uw partner Day/dag Month/maand Year/jaar

/

1 Name of employer

/

Naam van werkgever

13 Do you give your partner permission to make enquiries on your behalf with the Department of Human Services? Geeft u uw partner toestemming om namens u inlichtingen bij het Department of Human Services in te winnen? You can change this authority at any time. Ik heb begrepen dat ik deze toestemming op elk moment kan intrekken.

Address Adres

Country Land

Job description Functieomschrijving

No Nee Yes Ja

Workplace (if different from your employer’s address) Werklocatie (indien anders dan uw werkever’s adres)

Earnings Inkomsten

Who works for this employer? Wie werkt voor deze werkgever? Your partner You Uw partner U Type of work Soort werkzaamheden Full-time Fulltime Part-time How many hours do you work? Parttime Hoeveel uur werkt u?

14 Do you (and/or your partner) CURRENTLY receive any income from work? Ontvangt u (en/of uw partner) MOMENTEEL inkomen uit arbeid? No Go to 16 Nee Ga naar 16 Give details in the next column Yes Vermeld de gegevens in de volgende kolom Ja AND EN

per week per week

Please attach a copy of your most recent payslip(s). Gelieve een afschrift van uw meest recente loonstrookje(s) aan te hechten.

Amount earned before tax and other deductions Per week verdiend bedrag vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per week per week

Amount earned annually including all bonuses and additional payments, before tax and other deductions Jaarinkomen inclusief alle bonussen en overige uitkeringen, vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per year per jaar

Currency/Valuta

Do you plan to stop working soon? Bent u van plan om binnenkort te stoppen met werken? No Yes Date you plan to stop working Nee Ja Datum waarop u van plan bent te stoppen met werken Day/dag Month/maand Year/jaar

/

Mod(iA)NL.1402

5 of 32

/

14 Continued

15 Do you (and/or your partner) receive a fringe benefit

Vervolg

provided by this employer? Ontvangt u (en/of uw partner) enig ander inkomen van een werkgever of enige andere bron?

2 Name of employer Naam van werkgever

Fringe benefit means a benefit you receive as part of your earned income but not as a wage or salary (e.g. use of a car as part of a salary package). Bijkomende vergoedingen (fringe benefits) betekent inkomen dat u geniet als onderdeel van uw looninkomsten maar niet in de vorm van loon of salaris (bijv. gebruik van een auto als onderdeel van een salarispakket).

Address Adres

Country Land

No Nee Yes Ja

Job description Functieomschrijving Workplace (if different from your employer’s address) Werklocatie (indien anders dan uw werkever’s adres) Who works for this employer? Wie werkt voor deze werkgever? Your partner You Uw partner U Type of work Soort werkzaamheden Full-time Fulltime Part-time How many hours do you work? Parttime Hoeveel uur werkt u? per week per week

Amount earned before tax and other deductions Per week verdiend bedrag vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per week per week

Amount earned annually including all bonuses and additional payments, before tax and other deductions Jaarinkomen inclusief alle bonussen en overige uitkeringen, vóór aftrek van belasting en andere aftrekposten per year per jaar

Currency/Valuta

Do you plan to stop working soon? Bent u van plan om binnenkort te stoppen met werken? No Yes Date you plan to stop working Nee Ja Datum waarop u van plan bent te stoppen met werken Day/dag Month/maand Year/jaar

/

/

If you (and/or your partner) work for more than 2 employers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u (en/of uw partner) voor meer dan 2 werkgevers werkzaam is/zijn. Mod(iA)NL.1402

6 of 32

Go to next question Ga naar de volgende vraag Please attach documents which indicate the type of fringe benefit and its value. Voeg documenten bij die het soort bijkomende vergoedingen en de waarde ervan aangeven.

16 Please read this before answering the following questions.


Lees dit eerst voordat u de volgende vragen beantwoordt.


If you are claiming an Age Pension, you do NOT need to answer questions 17 to 19. Go to 20 If you are claiming a different payment. Go to next question Als u een ouderdomspensioen aanvraagt, hoeft u de vragen 17 t/m 19 NIET te beantwoorden. Ga naar 20 Als u een andere betaling aanvraagt: Ga naar de volgende vraag

Address Adres

17 In the last 12 months, have you (and/or your partner) stopped

Country Land

working for any employers (including self-employment)? Bent u (en/of uw partner) in de afgelopen 12 maanden gestopt met werken voor een of meer werkgevers (met inbegrip van werken als zelfstandige)? No Go to 20 Ga naar 20 Nee Yes Give details below Ja Vermeld gegevens hieronder AND EN Please attach details which confirm you have stopped working for an employer (e.g. letter from employer). Sluit bewijs bij dat u gestopt bent met werken voor de desbetreffende werkgever (bijv. een brief van de werkgever).

Who stopped this work? You Wie beëindigde het werken? U Date last worked Laatste werkdag Day/dag Month/maand Year/jaar

/

Date last paid Laatste loonbetaling Day/dag Month/maand Year/jaar

/

/

If you (and your partner) stopped work with more than 2 employers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij als u (en uw partner) bij meer dan 2 werkgevers uw werkzaamheden hebt beëindigd.

18 Have you (and/or your partner) received any redundancy payments since 20 September 2006? Heeft u (en/of uw partner) na 20 september 2006 een afvloeiingspremie ontvangen? Go to next question No Ga naar de volgende vraag Nee Yes Please attach details which confirm the Ja redundancy payment (e.g. letter from employer). Sluit bewijs bij voor deze afvloeiingspremie (bijv. een brief van de werkgever).


Address Adres

19 Have you (and/or your partner) received any leave

Country Land

You Who stopped this work? Wie beëindigde het werken? U Date last worked Laatste werkdag Day/dag Month/maand Year/jaar

/

Mod(iA)NL.1402

/


/

entitlement payments? Heeft u (en/of uw partner) uitbetalingen van vakantierechten ontvangen? No Go to next question Ga naar de volgende vraag Nee Yes Please attach details which confirm the Ja leave entitlement payments (e.g. letter from employer). Sluit bewijs bij voor de uitbetaling van vakantierechten (bijv. een brief van de werkgever).


Date last paid Laatste loonbetaling Day/dag Month/maand Year/jaar

/

/

7 of 32

Household contents Waarde huishoudelijke bezittingen

Life insurance policies Levensverzekeringspolissen

20 Please read this before answering the following question.

21 Do you (and/or your partner) have any life insurance

Lees dit eerst voordat u de volgende vraag beantwoordt.

policies that can be cashed in? Heeft u (en/of uw partner) levensverzekeringspolissen die verzilverd kunnen worden?

Market value is what you would get if you sold your household contents and personal effects. It is not the replacement or insured value. Household contents include: • all normal furniture such as soft furnishings (e.g. curtains) • electrical appliances (other than fixtures such as stoves and built-in items) • antiques and works of art. Personal effects include: • jewellery for personal use • hobby collections (e.g. stamps, coins). Marktwaarde betreft de ontvangsten die u zou hebben bij verkoop van uw huishoudelijke en persoonlijke bezittingen. Dus niet de vervangingswaarde of verzekerde waarde. Huishoudelijke bezittingen omvatten: • alle gewone huisraad zoals zachte bekleding (bijvoorbeeld gordijnen) • elektrische apparatuur (behalve roerend goed zoals fornuizen en ingebouwde apparaten) • antiek en kunstobjecten. Persoonlijke bezittingen omvatten: • sieraden voor persoonlijk gebruik • hobbyverzamelingen (bijv. postzegels, munten).

Do NOT include details of life office or friendly society insurance bonds in this question. You will be asked about these in a later question. Vermeld bij deze vraag GEEN gegevens over koopsompolissen of obligaties van een levensverzekeringsmaatschappij of 'friendly society’. Hierover wordt verderop een vraag gesteld. No Nee Yes Ja

Please attach the policy document and the latest statement for each policy listed below. Voeg de polis bij en het meest recente betalingsafschrift voor elke hieronder vermelde polis.

1 Name of insurance company Naam van verzekeringsmaatschappij

What is your estimate of the net market value of your (and your partner’s) normal household contents and personal effects? Wat is de geschatte netto waarde van uw (en uw partners) normale huishoudelijke en persoonlijke bezittingen? Amount Bedrag

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN

Currency Valuta

Policy number Polisnummer

Surrender value Afkoopwaarde

Currency Valuta

Owned by: In bezit van: You Your partner U Uw partner

2 Name of insurance company Naam van verzekeringsmaatschappij

Mod(iA)NL.1402

8 of 32



Currency Valuta


21 Continued

22 Continued

Vervolg

Vervolg

3 Name of insurance company

1 Make (e.g. Ford)

Model (e.g. Laser) Model (bijv. Laser)

Merk (bijv. Ford)

Naam van verzekeringsmaatschappij



Year jaar

Market value Huidige marktwaarde

Currency Valuta


Amount owing Verschuldigd bedrag

Currency Valuta

Your share Uw aandeel

4 Name of insurance company

%

Naam van verzekeringsmaatschappij

2 Make (e.g. Ford) Policy number Polisnummer Currency Valuta


%


Merk (bijv. Ford)


Partner’s share Aandeel van uw partner

Year jaar



Currency Valuta

If you need more space, attach a separate sheet with details.

Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten.


Vehicles Voertuigen

%

3 Make (e.g. Ford)


%


Merk (bijv. Ford)

22 Do you (and/or your partner) own any motor vehicles, boats, caravans or trailers? Bezit u (en/of uw partner) motorvoertuigen, boten, caravans of aanhangers? Do NOT include a vehicle, boat, caravan or trailer in which you live. Vermeld NIET een boot, caravan of trailer waarin u woont. No Nee Yes Ja

Mod(iA)NL.1402

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details in the next column Vermeld de gegevens in de volgende kolom

Year jaar



Currency Valuta


%


%

If you need more space, attach a separate sheet with details. Indien u meer ruimte nodig heeft, gelieve bijzonderheden op een aparte bladzijde aan te hechten.

9 of 32

23 Continued

Bank accounts Bankrekeningen

Vervolg

3 Name of institution

23 Give details of all your (and/or your partner’s) bank

Naam van instelling

accounts, including term deposits, joint accounts and accounts you hold under any other name, inside and outside Australia. Verstrek bijzonderheden omtrent al uw (en/of uw partners) bankrekeningen, met inbegrip van spaarrekeningen, gemeenschappelijke rekeningen, en rekeningen die u in of buiten Australië onder een andere naam heeft lopen. Please attach the latest statement for each account. Voeg voor elke rekening het laatste afschrift bij.

Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer Account balance Saldo Currency Valuta

1 Name of institution Naam van instelling

Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s)

Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer

4 Name of institution

Account balance Saldo

Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant)

Naam van instelling

Currency Valuta Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s)

Account number Rekeningnummer Account balance Saldo Currency Valuta

2 Name of institution Naam van instelling

Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s)

Type of account (e.g. savings, cheque) Soort rekening (bijv. Spaarrekening of rekening courant) Account number Rekeningnummer


Account balance Saldo Currency Valuta Name of account holder(s) Naam van rekeninghouder(s)

Mod(iA)NL.1402

10 of 32

Bonds and debentures Effecten en obligaties

Money on loan Geleend geld

24 Do you (and/or your partner) have any bonds or debentures?

25 Do you (and/or your partner) have money on loan to another

Bezit u (en/of uw partner) obligaties of heeft u geld uitgeleend aan iemand? Include investments inside and outside Australia. Do NOT include friendly society bonds or life insurance bonds. You will be asked about these in a later question. Vermeld investeringen binnen en buiten Australië. GEEN 'friendly society’ obligaties of koopsompolissen opgeven. Hierover wordt verderop een vraag gesteld.

Include all loans, whether they are made to family members, other people or organisations or trusts. Vermeld alle leningen, ongeacht of ze bij familieleden, derden, organisaties of trusts zijn aangegaan.


No Nee Yes Ja


No Nee Yes Ja

person or organisation? Hebt u (en/of uw partner) van een andere persoon of organisatie geld geleend?

Please attach a document which gives details for each loan (if available). Voeg een document bij met gegevens over iedere lening (indien beschikbaar).

Please attach the latest statement for each investment listed below. Voeg voor elke hieronder vermelde investering het laatste afschrift bij.

1 Who did you lend the money to? Aan wie heeft u geld geleend?

1 Type of investment Soort investering Date lent Datum lening

Amount lent Geleend bedrag

Day/dag Month/maand Year/jaar

Name of company Naam van bedrijf

/

/

Current balance of loan Currency Huidig saldo van leningen Valuta Current amount invested Currency Huidig bedrag geinvesteerd Valuta Your share Uw aandeel

%


%

Lent by you Geleend door u

%

Lent by your partner Geleend door uw partner

%

2 Who did you lend the money to?

2 Type of investment

Aan wie heeft u geld geleend?

Soort investering Date lent Datum lening

Name of company Naam van bedrijf


/

Partner’s share % Aandeel van uw partner

%


Mod(iA)NL.1402

/

Current balance of loan Currency Huidig saldo van leningen Valuta

Current amount invested Currency Huidig bedrag geinvesteerd Valuta Your share Uw aandeel

Amount lent Geleend bedrag

11 of 32

Lent by you Geleend door u

%

Lent by your partner Geleend door uw partner

%

If you (and/or your partner) have more than 2 loans, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) meer dan twee leningen heeft.

26 Continued

Shares Aandelen

Vervolg

2 Name of company

26 Do you (and/or your partner) own any shares, options, rights, convertible notes, warrants or other securities LISTED on any stock exchange, inside or outside Australia? Bezit u (en/of uw partner) aandelen, opties, rechten, converteerbare aandelen, warrants of andere obligaties die zijn GENOTEERD op een Australische of overzeese aandelenbeurs?

Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Soort aandeel/belegging (bijv. gewoon aandeel, optie)

Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Huidige marktwaarde (indien aandeel NIET genoteerd staat ASX* code (if known) ASX* code (indien bekend) op Australische aandelenbeurs)

Include shares traded in exempt stock markets. * ASX means Australian Stock Exchange. Vermeld aandelen die op vrijgestelde effectenmarkten zijn verhandeld. * ASX betekent Australian Stock Exchange.


No Nee Yes Ja

Naam van bedrijf

Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs)

Please attach the latest statement(s) detailing your share holding for each share listed below. Voeg het(de) meest recente afschrift(en) met gegevens over uw aandelenbezit bij voor elk hieronder vermeld aandeel.


%

Number of shares or other securities Aantal aandelen of waardepapieren Partner’s share Aandeel van uw partner

%

3 Name of company Naam van bedrijf





Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Your share Uw aandeel

Mod(iA)NL.1402

%



Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (indien aandeel NIET genoteerd staat op Australische aandelenbeurs) Your share Uw aandeel

%

12 of 32

%


%


27 Do you (and/or your partner) own any shares, options or rights issued in a PUBLIC company NOT listed on any stock exchange, inside or outside Australia? Bezit u (en/of uw partner) aandelen, opties of enig recht op aandelen in een NAAMLOZE VENNOOTSCHAP die NIET op een Australische of overzeese aandelenbeurs genoteerd staan?

Managed investments and superannuation Investering onder management en pensioengelden

28 Do you (and/or your partner) have any managed

Include shares traded in exempt stock markets. Vermeld aandelen die op vrijgestelde effectenmarkten zijn verhandeld.


No Nee Yes Ja

Please attach the latest statement(s) detailing your share holding for each share listed below. Voeg het(de) meest recente afschrift(en) met gegevens over uw aandelenbezit bij voor elk hieronder vermeld aandeel.


Type of shares Soort aandelen

Number of shares Aantal aandelen

Current market value Huidige marktwaarde

investments? Bezit u (en/of uw partner) beleggingen in trusts? Include investment trusts, personal investment plans, life office and friendly society bonds. Do NOT include life insurance policies or superannuation and rollover investments. *APIR is a commonly used code for fund managers in Australia to identify individual financial products. Vermeld beleggingen in trusts, persoonlijke investeringsplannen, levensverzekeringen en 'friendly society bonds. Vermeld GEEN levensverzekerings-polissen of bedrijfspensioenen en rollover-investeringen. * APIR is een veelvuldig gebruikte code van fondsmanagers om diverse financiële producten te onderscheiden. No Nee Yes Ja

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details below Vermeld gegevens hieronder AND EN Please attach documents which show details for each investment listed below. Voeg documenten bij die gegevens voor elke hieronder vermelde investering aantonen.

Currency Valuta



Partner’s share % Aandeel van uw partner

% Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust)


Type of shares Soort aandelen

Number of shares Aantal aandelen

Current market value Huidige marktwaarde Your share Uw aandeel

Type of product/option (e.g. balanced, growth) Soort product/optie (zoals balanced, growth)

Number (if applicable) APIR* code (if known) Nummer (indien van APIR* code (indien bekend) toepassing)

Currency Valuta

%


%


Mod(iA)NL.1402

13 of 32

Current market value of investment Huidig marktwaarde


Currency Valuta

%


%

28 Continued


Vervolg



Answer this question only if you are over age pension age. If you have a partner, your partner should answer this question only if over age pension age. This question relates to Australian funds ONLY. Include any money held in a Self Managed Superannuation Fund (SMSF) and Small APRA Fund (SAF) only if these are a complying fund. These are funds in the accumulation phase from which payments are not being made. Beantwoord deze vraag alleen als u de pensioengerechtigde leeftijd hebt bereikt. Als u een partner hebt, hoeft uw partner deze vraag alleen te beantwoorden als hij/zij de pensioengerechtigde leeftijd heeft bereikt.

Name of product (e.g. investment trust) Naam van product (bijv. investeringstrust)


Number (if applicable) APIR* code (if known) Nummer (indien van APIR* code (indien bekend) toepassing) Current market value of investment Huidig marktwaarde


Currency Valuta

%


%

Deze vraag heeft ALLEEN betrekking op Australische fondsen. Inclusief geld belegd in een Self Managed Superannuation Fund (SMSF) en Small APRA Fund (SAF) alleen als het een complying fund betreft. Dit zijn fondsen die zich in accumulatiefase bevinden en van waaruit geen uitbetalingen worden gedaan.


Do you (and/or your partner) have any money invested in approved deposit funds, deferred annuities, or superannuation funds (where you do not receive a superannuation pension from the fund)? Heeft u (en/of uw partner) geïnvesteerd in goedgekeurde deposito’s of uitgestelde lijfrente (waarbij u geen bedrijfspensioen uit het fonds ontvangt)?


No Nee Yes Ja


Number (if applicable) APIR* code (if known) Nummer (indien van APIR* code (indien bekend) toepassing) Current market value of investment Huidig marktwaarde


Please attach documents which show details for each fund listed below. Voeg documenten bij die gegevens voor elke hieronder vermeld fonds aantonen.

Currency Valuta

%


%


Mod(iA)NL.1402

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details on the next page Vermeld de gegevens op de volgende bladzijde AND EN

14 of 32

29 Continued

Income stream products Fontes de rendimento

Vervolg

1 Name of company


Naam van bedrijf



An income stream is a regular series of payments which may be made for a lifetime or fixed period by a financial institution or employer subject to Australian prudential regulations. Where the income stream is from a country other than Australia it will be assessed differently than if it were from a source inside Australia. Hiermee wordt bedoeld regelmatige uitkeringen die u gedurende het leven of bepaalde periode ontvangt via een financiële instelling of werkgever die onder Australische financiële reglementen vallen. Als de regelmatige bron van inkomsten uit een ander land dan Australië komt, dan zal deze anders beoordeeld worden dan wanneer deze uit een bron in Australië zou komen.


Number (if applicable) APIR code (if known) Nummer (indien van APIR code (indien bekend) toepassing) Current market value of investment Huidig marktwaarde


%

Currency Valuta Partner’s share Aandeel van uw partner

%




Number (if applicable) APIR code (if known) Nummer (indien van APIR code (indien bekend) toepassing) Current market value of investment Huidig marktwaarde


%

Currency Valuta Partner’s share Aandeel van uw partner

%


Mod(iA)NL.1402

15 of 32

Do you (and/or your partner) receive income from income stream products? Heeft u (en/of uw partner) een regelmatige bron van inkomsten? No Go to next question Nee Ga naar de volgende vraag Yes Give details on the next page Ja Vermeld de gegevens op de volgende bladzijde AND EN Please attach your latest schedule of information for each income stream product you currently hold. (A schedule is a document usually given to a customer by the product provider showing details of the investment purchased such as purchase price, payment frequency etc.) Gelieve het meest recente informatieschema inzake elke regelmatige inkomstenbron aan te hechten. (Een schema is een document dat gewoonlijk aan een klant wordt overhandigd door de productleverancier, waarin details worden uiteengezet inzake het aangekochte beleggingsproduct zoals aankoopprijs, regelmaat van uitbetaling enz.)

30 Continued

30 Continued

Vervolg

Vervolg

1 Please indicate which kind of income stream product

2 Please indicate which kind of income stream product

you (and/or your partner) receive: Geef aan welke vorm van inkomen u (en/of uw partner) ontvangt: Allocated pension Toegewezen pensioen Rollover immediate annuity Rollover onmiddellijke lijfrente Superannuation pension (defined benefit) Bedrijfspensioen (bepaalde uitkering) Allocated annuity Toegewezen lijfrente Ordinary annuity Normale lijfrente Superannuation pension Bedrijfspensioen Other (give details below) Ander (vermeld gegevens hieronder)

you (and/or your partner) receive: Geef aan welke vorm van inkomen u (en/of uw partner) ontvangt: Allocated pension Toegewezen pensioen Rollover immediate annuity Rollover onmiddellijke lijfrente Superannuation pension (defined benefit) Bedrijfspensioen (bepaalde uitkering) Allocated annuity Toegewezen lijfrente Ordinary annuity Normale lijfrente Superannuation pension Bedrijfspensioen Other (give details below) Ander (vermeld gegevens hieronder)

Received by: Ontvangen door:

You U


Received by: Ontvangen door:

You U

Income stream provider’s details Gegevens leverancier inkomstenbron Provider’s name Naam leverancier

Income stream provider’s details Gegevens leverancier inkomstenbron Provider’s name Naam leverancier

Provider’s address Adres leverancier

Provider’s address Adres leverancier

Country Land


Country Land

If you (and/or your partner) receive income from more than 2 providers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) inkomen ontvangt van twee of meer instanties.

Mod(iA)NL.1402

16 of 32

31 Continued

Other investments Andere investeringen

Vervolg

31 Do you (and/or your partner) have any money invested in, or do you receive income from, any other investments not declared elsewhere on this form? Heeft u (en/of uw partner) belegd in, of ontvangt u inkomen uit andere investeringen die niet elders in dit formulier zijn opgegeven? Include all investments inside and outside Australia not declared elsewhere on this form. Do NOT include real estate inside or outside Australia, private trusts, private companies or business. You will be asked about these in later questions. Met inbegrip van alle binnenlandse en buitenlandse niet eerder genoemde investeringen. Vermeld GEEN onroerend goed in of buiten Australië, particuliere trusts of particuliere bedrijven. Hierover worden verderop vragen gesteld. No Nee Yes Ja

2 Name of investment Naam van investering

Name of organisation/company Naam van organisatie/bedrijf

Income received in last 12 months Current value of investment Inkomsten ontvangen Huidige waarde Van Gedurende afgelopen investering 12 maanden

Currency Valuta

Partner’s share Your share Aandeel van Uw aandeel uw partner %



Please attach documents which show details for each investment listed below. Voeg documenten bij die gegevens voor elke hieronder vermelde investering aantonen.





Currency Valuta



Currency Valuta

%



Mod(iA)NL.1402

%

%

17 of 32

32 Continued

Gifting Geschenken

Vervolg

32 In the last five years have you (and/or your partner) given away, sold for less than their value, or surrendered a right to, any cash, assets, property or income? In de afgelopen vijf jaar, heeft u (en/of uw partner) geld, bezit, eigendom of inkomen geschonken? Include forgiven loans and shares in private companies. Vermeld kwijtgescholden leningen en aandelen in particuliere bedrijven.

(e.g. money, care, second home, land, farm) Wat gaf u weg of verkocht u voor minder dan marktwaarde (bijv. geld, auto, huis, grond, boederij)

Date given or sold Datum van weggave tweede verkoop

What it was worth Wat was het waard


/

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details below Vermeld gegevens hieronder

No Nee Yes Ja

2 What you gave away or sold for less than its value

/

Amount you received for the item Wat ontving u ervoor

Currency Valuta

1 What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Wat gaf u weg of verkocht u voor minder dan marktwaarde (bijv. geld, auto, huis, grond, boederij)





No Nee

% Yes Ja

3 What you gave away or sold for less than its value

/

Amount you received for the item Wat ontving u ervoor


Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Was dit een gift aan een Special Disability Trust (SDT)?


/

%

(e.g. money, care, second home, land, farm) Wat gaf u weg of verkocht u voor minder dan marktwaarde (bijv. geld, auto, huis, grond, boederij)

Currency Valuta Partner’s share % Aandeel van uw partner


No Nee

%




/

Yes Ja

/

Amount you received for the item Wat ontving u ervoor Your share Uw aandeel

Currency Valuta

%



No Nee

% Yes Ja


Mod(iA)NL.1402

18 of 32

33 Continued

Other pension-type payments from outside Australia Andere soorten betalingen van buiten Australië

Vervolg

33 Do you (and/or your partner) receive income from outside Australia? Ontvangt u (en/of uw partner) inkomsten van buiten Australië? Include: • payments for retirement or old age • payments for disability or invalidity • payments for widowhood or survivorship • payments for children • superannuation payments • payments for war injury • payments for war service • payments as a war widow • war restitution payments • compensation payments • other pensions, benefits or allowances from outside Australia. Vermeld: • Betalingen voor pensioen of ouderdom • Betalingen voor handicap of invaliditeit • Betalingen aan nabestaande • Betalingen voor kinderen • Betalingen van bedrijfs pensioen • Betalingen voor oorlogsletsel • Betalingen voor militaire dienst • Betalingen als oorlogsweduwe • Oorlogsschadeloosstellingen • Andere buitenlandse schadeloosstellingen • Andere pensioenen, uitkeringen of toelagen van buiten Australië. No Nee Yes Ja

1 Type of payment Soort betaling

Paid in name of Betaald op naam van

Authority paying it Instantie die betaalt

Country paying it Land dat betaalt

Reference number Kenmerk

Amount of payment before deductions Currency of payment Bedrag vóór inhoudingen Valuta

How often paid? Hoe vaak uitbetaald

Received by: Ontvangen door: Your partner You U Uw partner


Paid in name of Betaald op naam van

Authority paying it Instantie die betaalt

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details in the next column Vermeld de gegevens in de volgende kolom AND EN

Country paying it Land dat betaalt

Please attach the most recent document showing payment details for each of the pensions, benefits or allowances paid (e.g. pension certificate). Sluit het meest recente document bij met betalingsgegevens van de pensioenen, uitkeringen of toelagen die u ontvangt (bijv. pensioenbewijs).

Reference number Kenmerk

Amount of payment before deductions Currency of payment Bedrag vóór inhoudingen Valuta

How often paid? Hoe vaak uitbetaald

Received by: Ontvangen door: You Your partner U Uw partner

If you (and/or your partner) have more than two types of payments, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) meer dan twee types betalingen ontvangt.

Mod(iA)NL.1402

19 of 32

34 Will you (and/or your partner) be claiming any pension, benefit, allowance, superannuation, compensation or similiar payment in the next 12 months? Zult u (en/of uw partner) enige vorm van pensioen, uitkering, toelage, lijfrente, compensatie of soortgelijke betaling ontvangen in de komende twaalf maanden?

Money from boarders and lodgers Inkomen van Kostgangers en Onderhuurders

35 Do you (and/or your partner) receive money from any boarders or lodgers living with you? Ontvangt u (en/of uw partner) geld van kostgangers of onderhuurders die bij u inwonen?


No Nee Yes Ja

Include boarders or lodgers who live with you or in accommodation at the property you live in (e.g. granny flat). Do NOT include family members (e.g. son, daughter, parent). Vermeld kostgangers of huurders die bij u wonen of in een accommodatie bij u in het gebouw wonen (bijvoorbeeld een bejaardenflat). Vermeld GEEN familieleden (bijv. zoon, dochter, ouder).


Country claiming from Land waar u de betaling aan gaat vragen

When are you going to claim? Wanneer gaat u de aanvraag indienen? Day/dag Month/maand Year/jaar

/

/

No Nee Yes Ja

Who is claiming this payment? Wie maakt aanspraak op deze betaling? Your partner You U Uw partner

1 Name of boarder or lodger Naam kostganger of onderhuurder

Relationship to you (e.g. friend, cousin) Relatie t.o.v. u (bijv, kennis, neef)



/

/

Amount paid for board or lodging Bedrag betaald aan Currency kostgeld of huur elke week Valuta

Who is claiming this payment? Wie maakt aanspraak op deze betaling? You Your partner U Uw partner

How often paid Hoe vaak betaald?

If you (and/or your partner) have more than two types of payments, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) meer dan twee types betalingen ontvangt.

Mod(iA)NL.1402

Number of meals you provide each day Aantal maaltijden per dag door u verzorgd each day cada dia

Country claiming from Land waar u de betaling aan gaat vragen

When are you going to claim? Wanneer gaat u de aanvraag indienen?


Date boarder or lodger started paying Datum waarop kostganger of onderhuurder begon met betalen Day/dag Month/maand Year/jaar

/

20 of 32

/

35 Continued

Lump sum payment Bedrag ineens

Vervolg

2 Name of boarder or lodger

36 In the last 12 months, have you (and/or your partner)

Naam kostganger of onderhuurder


received a lump sum payment that is not declared elsewhere on this form? Heeft u (en/of uw partner) over de afgelopen 12 maanden een bedrag ineens ontvangen dat niet elders op dit formulier gedeclareerd is?

Number of meals you provide each day Aantal maaltijden per dag door u verzorgd

Do NOT include compensation, insurance or damages lump sum payments. You will be asked about these in a later question. Vermeld GEEN betalingen ineens betreffende compensatie, verzekering of schade Hierover wordt verderop een vraag gesteld.

each day cada dia



Date boarder or lodger started paying Datum waarop kostganger of onderhuurder begon met betalen


No Nee Yes Ja

1 Type of lump sum Soort bedrag ineens


/

/

3 Name of boarder or lodger

Amount paid Bedrag betaald

Currency Valuta

Date paid Datum uitbetaling

Payment received by: Betaling onvangen door: You Your partner U Uw partner

Naam kostganger of onderhuurder


Number of meals you provide each day Aantal maaltijden per dag door u verzorgd


/

2 Type of lump sum

each day cada dia

Soort bedrag ineens



Date boarder or lodger started paying Datum waarop kostganger of onderhuurder begon met betalen


Currency Valuta




/

/

3 Type of lump sum Soort bedrag ineens


/

/

/

If you (and/or your partner) have more than 3 boarders or lodgers, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of) uw partner drie of meer kostgangers of huurders heeft.


Currency Valuta




/

/

If you (and/or your partner) have more than 3 lump sum payments, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) drie of meer betalingen van een som ineens ontvangt. Mod(iA)NL.1402

21 of 32

37 Continued

Other payments Andere uitbetalingen

Vervolg

37 Do you (and/or your partner) receive any income from other sources? Ontvangt u (en/of uw partner) inkomsten uit andere bronnen? Include income from: • gratuities • other government departments (e.g. study allowance, War Widow’s/ Service Pension) • match or sporting payments • other payments made from inside or outside Australia • any other income you have not included elsewhere on this form. Note: Income includes any payment in kind, such as non-monetary payments for services. Do NOT include compensation or damages payments. You will be asked about these in a later question. Vermeld inkomen uit: • geschenken • andere overheidsinstellingen (bijv. studietoelage, oorlogsweduwe of militair pensioen) • wedstrijd- of sportinkomen • andere uitkeringen uit Australië of het buitenland • andere nog niet eerder in dit formulier genoemde bronnen. N.B.: inkomen houdt ook in betalingen in natura, zoals betaling in natura voor diensten. Vermeld GEEN compensatie- of schadebetalingen. Hierover wordt verderop een vraag gesteld. No Nee Yes Ja

Go to next question Ga naar de volgende vraag Give details in the next column Vermeld de gegevens in de volgende kolom AND EN


Who pays it Wie betaalt het

Amount received before tax and other deductions Bedrag ontvangen vóór belasting en andere Currency aftrekposten Valuta

How often paid Hoe vaak betaald

Paid to: Betaald aan:

If part of amount is for children – how much Indien gedeelte van bedrag voor kinderen hoeveel

You U



Who pays it Wie betaalt het

Amount received before tax and other deductions Bedrag ontvangen vóór belasting en andere Currency aftrekposten Valuta

Please attach documents which show details of the payment (e.g. statement from other Government departments). Voeg documenten bij die gegevens over de uitbetalingen aantonen (bijv. verklaring van andere overheidsinstellingen).

How often paid Hoe vaak betaald

Paid to: Betaald aan:

If part of amount is for children – how much Indien gedeelte van bedrag voor kinderen hoeveel

You U


If you (and/or your partner) have more than 2 other payments, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) meer dan twee andere betalingen ontvangt.

Mod(iA)NL.1402

22 of 32

Cash holdings Contante bezittingen

Property Onroerend goed

38 Do you (and/or your partner) have any cash holdings?

40 Do you (and/or your partner) own or partly own any

Beschikken u (en/of uw partner) over contante bezittingen? Include notes and coins you have in a safety deposit box, or you are holding instead of putting it into a bank account, or someone else is looking after for you. Do NOT include cash you have for shopping and other day to day expenses. Vermeld bankbiljetten en muntgeld opgeslagen in een kluis, door u gehouden in plaats van op een bankrekening gezet, of door iemand anders voor u bewaard. Vermeld GEEN huishoudgeld of geld voor andere dagelijkse uitgaven.


No Nee Yes Ja

Total amount Totaal bedrag

Currency Valuta


%


No Nee Yes Ja

Go to next question Ga naar de volgende vraag You will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). A separate form must be used for each property. If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Real Estate details formulier (Mod R) invullen en bijvoegen. Voor elk onroerend goed-object moet een apart formulier worden gebruikt. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

%

Compensation Compensatie

39 Are you (and/or your partner) receiving or entitled to claim an insurance payout, damages, or compensation (if made wholly or partly in respect of lost earnings or lost capacity to earn resulting from personal injury)? Ontvangt u (en/of uw partner) of hebt u recht op het aanvragen van verzekeringsgeld, schadevergoeding of schadeloosstelling (geheel of deels aangevraagd wegens inkomstenderving of wegens letsel waardoor u geen inkomsten meer kunt verdienen)? No Go to next question Ga naar de volgende vraag Nee Yes You will need to complete and attach Ja a Compensation and damages form (Mod C). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Compensation and damages formulier (Mod C) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

Mod(iA)NL.1402

property inside or outside Australia, other than the home in which you live? Bent u (en/of uw partner) geheel of gedeeltelijk eigenaar van onroerend goed in of buiten Australië, anders dan het huis waarin u woont?

23 of 32

42 Are, or have you (and/or your partner), been involved in a

Private trust/private company/business Particulier trust/besloten vennootschap/bedrijf

41 Are, or have you (and/or your partner), been involved in a private trust? Bent u (en/of uw partner) betrokken of betrokken geweest bij een particuliere trust? You may be, or have been: • a trustee • an appointor • a beneficiary or have: • made a loan to a private trust • made a gift of cash, assets, or private property to a private trust in the last five years • relinquished control of a private trust since 1 January 2002 • a private annuity • a life interest • an interest in a deceased estate. U bent of bent geweest: • beheerder • appointor • begunstigde of heeft u: • een lening gedaan aan een particuliere trust • in de afgelopen vijf jaren een schenking gedaan in de vorm van contanten, bezittingen of onroerend goed aan een particuliere trust • het beheer opgegeven van een particuliere trust sinds 1 januari 2002 • een particuliere lijfrente • levenslang vruchtgebruik • een belang in een nalatenschap. No Nee Yes Ja

Go to next question Ga naar de volgende vraag You will need to complete and attach a Private Trust form (Mod PT). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Private Trust formulier (Mod PT) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

Mod(iA)NL.1402

24 of 32

private company? Bent u (en/of uw partner) betrokken of betrokken geweest bij een particulier bedrijf? You may be, or have been: • a director • a shareholder or have: • made a loan to a private company • transferred shares in a private company since 1 January 2002 • made a gift of cash, assets or property to a private company in the last five years. U bent of bent geweest: • directeur • aandeelhouder/houdster of heeft u: • een lening gedaan aan een vennootschap • aandelen overgemaakt aan een vennootschap • in de afgelopen vijf jaren een schenking gedaan in de vorm van contanten, bezittingen of onroerend goed aan een particulier bedrijf. No Nee Yes Ja

Go to next question Ga naar de volgende vraag You will need to complete and attach a Private Company form (Mod PC). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Private Company formulier (Mod PC) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

43 Are you (and/or your partner) involved in any type of

Other assets Overige bezittingen

business? Bent u (en/of uw partner) betrokken bij enige vorm van bedrijfsactiviteiten?

44 Do you (and/or your partner) own or partly own any other assets not previously mentioned on this form? Bent u (en/of uw partner) eigenaar of gedeeltelijk eigenaar van ander bezit, dat nog niet eerder op dit formulier ter sprake is gekomen?

Include: • farming • self-employed • sole-trader • partnership • sub-contractor. Vermeld: • landbouw • zelfstandige • zelfstandig ondernemer • maatschap • onderaannemer. No Nee Yes Ja

Include assets inside or outside Australia. Vermeld activa binnen of buiten Australië. No Nee Yes Ja


1 Description of asset Beschrijving van bezitting

Go to next question Ga naar de volgende vraag You will need to complete and attach a Business details form (Mod F). If the business owns real estate you will also need to complete and attach a Real estate details form (Mod R) for each property. If you do not have these forms, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U dient een formulier voor Bedrijfsgegevens (Mod F), in te vullen en bij te voegen. Als het bedrijf onroerend goed bezit, dient u voor elk onroerend goed ook een formulier voor Gegevens omtrent onroerend goed (Mod R) in te vullen en bij te voegen. Als u deze formulieren niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

Current market value Huidig marktwaarde

Currency Valuta

You U

Asset owned by: Bezitting eigendom van:




Currency Valuta

You U






Currency Valuta

You U


If you (and/or your partner) have more than 3 other assets, attach a separate sheet with details. Voeg een afzonderlijk blad met gegevens bij indien u (en/of uw partner) meer dan 3 activa bezit.

Mod(iA)NL.1402

25 of 32

Accommodation Huisvesting

Your principal home Uw woonhuis

45 Which of the following best describes where you live?

46 Is your principal home, or the land on which your principal

Wat is de beste omschrijving van uw huisvesting? In a home you (and/or your partner) own This includes paying it off (mortgage). Een huis dat in uw bezit is (en/of in dat van uw partner) Dit is ook van toepassing wanneer u het nog afbetaalt (hypotheek).

Go to 46 Ga naar 46

In a place where you pay private rent or board and lodging Een onderkomen waarvoor u particuliere huur of kost en inwoning betaalt

Go to 60 Ga naar 60

In a retirement village Een bejaardencentrum

Go to 50 Ga naar 50

In accommodation which you have the right to use free for life Such as a granny flat to use for life. Een onderkomen waarvoor u toestemming heeft om er uw leven lang gratis te wonen Zoals een zg. granny flat, een zelfstandige woonruimte waar u uw leven lang mag wonen.

Go to 52 Ga naar 52

In a residential aged care home (nursing home or hostel) which provides nursing care Een verzorgingstehuis voor bejaarden waar verpleegkundige zorg aanwezig is

Go to 53 Ga naar 53

home stands, used for commercial (business) purposes? Wordt uw woonhuis, of de grond waarop uw woonhuis staat, voor commerciële (zakelijke) doeleinden gebruikt? No Nee Yes Ja

Go to 48 Ga naar 48 Go to next question Ga naar de volgende vraag

47 Have you previously told Centrelink about your principal home, or the land on which it stands, which is used for commercial (business) purposes? Heeft u Centrelink eerder op de hoogte gesteld van uw woonhuis, of de grond waar het op staat, dat voor commerciële (zakelijke) doeleinden gebruikt wordt? No Attach a copy of the latest balance sheet, Nee profit and loss statements, tax returns and your (and/or your partner’s) latest personal tax return. Sluit een kopie bij van de meest recente balans, winst-en-verliesrekening, belastingaangifte en uw (en/of uw partners) meest recente privé belastingaangifte. Yes Ja

Go to next question Ga naar de volgende vraag

48 Is the land on which your principal home stands more than

Other (give details below) Anders (vermeld gegevens hieronder)

Go to 60 Ga naar 60

two hectares (five acres) in area? Heeft de grond waarop uw hoofdwoning staat een oppervlakte van meer dan twee hectare groot? No Go to next question Nee Ga naar de volgende vraag Yes You will need to complete and attach a Ja Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Real Estate details formulier (Mod R) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

Mod(iA)NL.1402

26 of 32

49 Is the land on which your principal home stands on more than one title? Staat de grond waarop uw woonhuis staat op meer dan één eigendomsakte? No Go to 60 Nee Ga naar 60 Yes You will need to complete and attach a Ja Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Real Estate details formulier (Mod R) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services.

Life interest Levenslang vruchtgebruik

52 Did you pay a sum of money or transfer any assets to

www.

another person in return for this accommodation for life? Heeft u een som geld betaald of bezittingen aan iemand anders overgedragen in ruil voor levenslang vruchtgebruik van deze huisvesting? No Go to 60 Nee Ga naar 60 Yes Give details below Ja Vermeld gegevens hieronder Name of person or organisation Naam van persoon of organisatie

www.

Go to 60 Ga naar 60

Address Adres

Retirement village Bejaardencentrum

50 Did you pay an entry contribution for your accommodation

Date paid/transferred Datum van betaling/overdracht

in the retirement village? Heeft u een deelnamebedrag betaald voor uw accommodatie in het bejaardencentrum? No Go to next question Nee Ga naar de volgende vraag Yes Give details below Ja Vermeld gegevens hieronder How much? Hoeveel?

Country Land


/

/


Currency Valuta

Currency Valuta

OR OF What asset was transferred Welke bezittingen heeft u overgedragen

51 Do you still own your former home? Is uw vorige huis nog steeds in uw bezit? No Nee Yes Ja

Market value of assets Huidig marktwaarde van bezittingen

Go to 60 Ga naar 60 You will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Real Estate details formulier (Mod R) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services. www.

www.

Go to 60 Ga naar 60

Mod(iA)NL.1402

27 of 32

Go to 60 Ga naar 60

Currency Valuta

Residential aged care home (nursing home or hostel) which provides nursing care Verzorgingstehuis voor bejaarden waar verpleegkundige zorg aanwezig is

58 Did your partner leave your former home more than two years ago? Heeft uw partner uw voormalige woning langer dan twee jaar geleden verlaten? No Go to 60 Nee Ga naar 60 Yes You will need to complete and attach a Ja Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Real Estate details formulier (Mod R) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services.

53 On what date did you move into your accommodation in the nursing home or hostel? Op welke datum bent u naar uw accommodatie in het bejaardentehuis of pension verhuisd? Day/dag Month/maand Year/jaar

/

www.

/

54 Do you still own your former home? Is uw vorige huis nog steeds in uw bezit?


No Nee Yes Ja

www.

Go to 60 Ga naar 60

55 Do you have a partner? Heeft u een partner?

59 Did you leave your former home more than two years ago? Heeft u uw voormalige woning langer dan twee jaar geleden verlaten? No Go to next question Ga naar de volgende vraag Nee Yes You will need to complete and attach a Ja Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website humanservices.gov.au or call the Department of Human Services. U moet een Real Estate details formulier (Mod R) invullen en bijvoegen. Als u dit formulier niet hebt, ga dan naar onze website humanservices.gov.au of neem telefonisch contact op met het Department of Human Services.


No Nee Yes Ja

56 Does your partner still live in your former home? Woont uw partner nog steeds in uw vorige huis?

www.

Go to next question Ga naar de volgende vraag Go to 60 Ga naar 60

No Nee Yes Ja

www.

57 What date did your partner leave your former home? Wanneer heeft uw partner uw vorige huis verlaten? Day/dag Month/maand Year/jaar

/

Mod(iA)NL.1402

/

28 of 32

60 Continued

Checklist Checklist

Vervolg

60 Use this checklist to remind you which documents you must attach. Gebruik deze checklist om u eraan te herinneren welke documenten moeten worden bijgevoegd. If you are unsure, check the question to see if you should attach the documents. Wanneer u daar niet zeker van bent, kunt u bij de vraag controleren of u documenten moet bijvoegen. Your You partner U Uw partner Most recent payslip(s) (If you answered Yes at question 14) Meest recente betalingsbewijzen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 14)

Latest statements for bonds and debentures (If you answered Yes at question 24) Meest recente afschriften voor obligaties en uitgeleend geld (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 24) Loan contract and latest statements (If you answered Yes at question 25) Leencontract of meest recente overzichten (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 25) Latest statements for shares listed on a stock exchange (If you answered Yes at question 26) Meest recente afschriften van op een aandelenbeurs genoteerde aandelen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 26)

Documents which show details of fringe benefits (If you answered Yes at question 15) Documenten die gegevens over bijverdiensten aantonen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 15)

Latest statements for shares NOT listed on a stock exchange (If you answered Yes at question 27) Meest recente afschriften van NIET op een aandelenbeurs genoteerde aandelen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 27)

Documents which show details of stopped working for an employer (If you answered Yes at question 17) Documenten met gegevens over ‘gestopt met werken voor een of meer werkgevers’ (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 17)

Documents which show details of managed investments (If you answered Yes at question 28) Documenten die gegevens over beleggingen in trusts aantonen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 28) Latest statements which show details of approved deposit funds, deferred annuities and superannuation funds (If you answered Yes at question 29) Meest recente afschriften die gegevens aantonen over goedgekeurde deposito's of uitgestelde lijfrente (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 29)

Documents which show details of redundancy payments (If you answered Yes at question 18) Documenten die gegevens over afvloeiingspremies aantonen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 18) Documents which show details of leave entitlement payments (If you answered Yes at question 19) Documenten die gegevens over verlofgeld aantonen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 19)

Latest schedule of information for income stream products (If you answered Yes at question 30) Meest recent overzicht van regelmatige bronnen van inkomsten (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 30)

Latest insurance policy documents and latest statements (If you answered Yes at question 21) Meest recente documenten verzekeringspolis en betalingsafschriften (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 21)

Documents which show details of other investments (If you answered Yes at question 31) Documenten die gegevens over andere investeringen aantonen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 31)

Latest bank account statements (If required at question 23) Meest recente bankafschriften (Indien gevraagd bij vraag 23)

Mod(iA)NL.1402

29 of 32

Your You partner U Uw partner


Your You partner U Uw partner

Documents which show details of payments from outside Australia (If required at question 33) Documenten die gegevens over uitkeringen in of buiten Australië aantonen (Indien gevraagd bij vraag 33) Documents which show details of other payments (If you answered Yes at question 37) Documenten die gegevens over andere betalingen aantonen (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 37) A Compensation and damages form (Mod C) (If you answered Yes at question 39) Een Compensation and damages formulier (Mod C) (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 39) A Real estate details form (Mod R) (If you answered Yes at questions 40, 43, 48, 49, 51, 58 and 59) Een Real Estate details formulier (Mod R) (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 40, 43, 48, 49, 51, 58 en 59) A Private Trust form (Mod PT) (If you answered Yes at question 41) Een Private Trust formulier (Mod PT) (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 41) A Private Company form (Mod PC) (If you answered Yes at question 42) Een Private Company formulier (Mod PC) (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 42) A Business details form (Mod F) (If you answered Yes at question 43) Een Business details formulier (Mod F) (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 43) A copy of the latest balance sheet, profit and loss statements, tax returns and your (and/or your partner’s) latest personal tax return (If you answered Yes at question 47) Een kopie van de meest recente balans, winst-en-verliesrekening, belastingaangifte en uw (en/of uw partners) meest recente privé belastingaangifte. (Indien u Ja heeft geantwoord op vraag 47)

Mod(iA)NL.1402

30 of 32

61

IMPORTANT INFORMATION BELANGRIJKE INFORMATIE

Statement Verklaring

Privacy and your personal information Your personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services. This information is required to process your application or claim. Your information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law. You can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage your personal information, including our privacy policy at humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy from the department.

62 Statement

www.

Privacy en uw persoonlijke gegevens Uw persoonlijke gegevens worden wettelijk beschermd, onder meer door de Privacy Act van 1988, en worden door het Australische overheidsdepartement van Sociale Zaken verzameld met het oog op de beoordeling en het beheer van betalingen en diensten. Deze gegevens zijn vereist voor de verwerking van uw aanvraag of claim. Uw gegevens kunnen door het departement worden gebruikt of aan derden doorgegeven ten behoeve van research, onderzoek of voor zaken waarbij u met het gebruik akkoord bent gegaan of waar het wettelijk is vereist of toegestaan. U kunt meer informatie krijgen over de manier waarop het Department of Human Services uw persoonlijke informatie beheert, inclusief ons privacybeleid, op humanservices.gov.au/privacy of een exemplaar aanvragen bij het departement. www.

I declare that: • the information I have given on this form is correct. I understand that: • giving false or misleading information is a serious offence. • the Australian Government Department of Human Services can make relevant enquiries necessary to ensure I receive the correct entitlement. Verklaring Ik verklaar dat: • de informatie die ik heb verstrekt volledig en juist is. Ik heb begrepen dat: • het opzettelijk verstrekken van onjuiste of misleidende informatie een ernstige overtreding is. • het Department of Human Services van de Australische overheid de benodigde informatie kan inwinnen, zodat ik het juiste uitkeringsrecht krijg.

Your signature Uw handtekening

Date Data Day/dag Month/maand Year/jaar

/

/

Your partner’s signature Handtekening van partner

Date Data Day/dag Month/maand Year/jaar

/

Mod(iA)NL.1402

31 of 32

/

What to do now Wat u nu te doen staat If you are claiming an Australian Age Pension: • Take your completed Income and assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation to your local SVB Office. Your SVB Office will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The SVB Office will forward Mod (IA), PART 2 and any supporting documentation to the Department of Human Services, International Services in Australia. OR • Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA

Als u een Australisch pensioen wilt aanvragen: • Dien uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australisch pensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in bij uw plaatselijke SVB-kantoor. Uw SVB-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet, dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Het SVB-kantoor stuurt Mod(IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende documentatie door naar het Department of Human Services, International Services in Australië. OF • Verzend Mod(IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende documentatie naar: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA

If you send original documents the Department of Human Services, International Services will copy these and return the original documents to you.

Als u originele documenten opstuurt, zal het Department of Human Services, International Services deze kopiëren en de originele documenten aan u terugsturen.

If you are claiming Australian Disability Support Pension:

Als u een arbeidsongeschiktheidsuitkering wilt aanvragen:

Place your completed Income and Assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation in an envelope and post to:

Doe uw ingevulde formulier Inkomsten en bezittingen (Mod (IA)), uw Aanvraag voor Australisch pensioen (DEEL 2) en eventuele ondersteunende documentatie in een envelop en stuur deze naar:

UWV AG Verdragen Postbus 2620 6401 MB Heerlen UWV will copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The UWV Office will forward Mod (IA) and PART 2 and any supporting documentation to the Department of Human Services, International Services in Australia. If you wish to contact UWV office phone 088-888982001 (+31 88 898 2001 from outside The Netherlands) or fax 045-5729805 (+31 45 5729805 from outside The Netherlands).

UWV AG Verdragen Postbus 2620 6401 MB Heerlen Uw UWV-kantoor maakt een kopie van de originele documenten en zendt deze naar u terug. De aanvraagformulieren hoeven niet te worden gekopieerd. Zorg wanneer u dit wel doet dat u de kopie behoudt en niet het origineel. Het UWV-kantoor stuurt Mod (IA), DEEL 2 en eventuele ondersteunende informatie door naar het Department of Human Services, International Services in Australië. Mocht u het UWV willen bereiken kunt u opbellen via 088-888982001 (+31 88 898 2001 van buiten Nederland), of faxen naar 045-5729805 (+31 45 5729805 van buiten Nederland).

If you need advice call the Department of Human Services, International Services direct (free of charge) on 0800 0244 364 (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in the Netherlands. If this service is not available call the Department of Human Services on +61 3 6222 3455. You may reverse charges through your local operator if they provide this service.

Bel voor advies rechtstreeks (gratis) met het Department of Human Services, International Services op 0800 0244 364 (tussen 08:00 en 17:00 uur Australian Eastern Standard tijd, maandag t/m vrijdag). Deze dienst is mogelijk niet bereikbaar vanaf alle plaatsen in Nederland. Als dat het geval is, bel dan het Department of Human Services op +61 3 6222 3455. U kunt collect call bellen, als deze service beschikbaar is.

If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call.

Als u buiten deze uren belt, kunt u een bericht achterlaten. Wij bellen u dan later terug.

Mod(iA)NL.1402

32 of 32

Purpose of this form Doelstelling van dit formulier

Recommend Documents